Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Риносинусогенные внутричерепные осложнения

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

Л/<Г

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н. Н. БУРДЕНКО

МУХАМЕДЖАНОВ Насер Закирович

УДК 616.831 +616.216.-002.3.-07(085 + 089)

РИНОСИНУСОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

(вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики)

14.00.28 — нейрохирургия 14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Москва — 1989 г.

Работа выполнена в ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР, в научно-исследовательском институте медицинской реабилитации и физической терапии им. Н. А. Семашко и в Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Лебедев, доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Дайняк, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Л. К. Брагина.

Ведущая организация — Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова МЗ РСФСР

Защита состоится «.....»........1989 г.

в ..... часов на заседании специализированного совета

Д 001.26.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5.

Справки по телефону: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии АМН СССР (ул. Фадеева, 5).

Автореферат разослан «.....»...... 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета, член-корреспондент АМН СССР,

профессор Ф. А. Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТОКА РАБОТЫ

, Актуальность теш. Риносинусогешше внутричерепные осложнения довольно часто встречаются в нейрохирургической, оториноларинголо-гической и неврологической практике.Среди всех оториноларингодоги-чесанх внутричерепных осложнений они составляют около 1С$(В.С.Кузнецов ,А.Б.Морозов,1972;А.В.Фотин о соавт.,1976;М.Я.Козлов,1985 и др.).Частота различных форм риносинусогенных внутричерепных осложнений колеблется: абсцессы головного мозга наблюдаются относительно редгсо(Н.С,Благовещенская,1972;Л.Б.ДаЗняк с соавт. ,1975;В.Г.Пальчук о соавт.,1977;Б.В.Шевркгин, 1985 и др.), в то время как церебральшэ сфахновдятиСлептоменингиты)1встречаются очень часто,но редко своевременно диагностируются(Н. С. Ечагов ещенская,1976; С.Д.Мадьяроэ,1987 а др.).В связи с тем.что больные с различными формами риносннусо -гешшх внутричерепных осложнений поступают в различные по профилю лечебные учреждения достоверно судить об истинной частота их трудно. Вдасте с тем,за последние годы наметалась отчетливая тенденция к росту этих ослозне!гай(А«В.®отин с соавт.,197С;Б.В.йеврыГлп,1985 а др.),которые обычно поражаю? лиц колодсго(преимущзствегою от 18 до 45 лет),самого активного и трудоспособного в социальном аспекте, возраста.Данные осложнения часто приводя? s инзалидазедяз н летальности батышх.Твк.напргааер летальность больных при риносинусоген -пых абсцессах головного мозга колеблется от 19,4$ до 70,2»(Л.Б.Да$-SCT о ооаат., 1975,*В. Т.Пальчун о соазт. ,1977; С . Arseai , А .V . Gui -roa ,1982 а др.),У больные о воспалот<уц»нкнд забодзваншаш головного козгз н его оболочек,при целенаправленном обследовашщ состоя -них екааоносовшс пазух,параназальяыз синузты выявляются очень чао-то(0.Н.(^яол0за,Х,Ы.Какилов,1972;Н.С.й1бГовещенская,1976,1Э85;Н.Д. Парфенова, 1982 и др.). Язя,по дааншд Н,С.ЕлаговещенсяопС1978), при церебральных арахноидитах у 60% больных баян обпаруяопа езркто про-твшвдяе екцукта.а по А.А.Цоляревско!!<7(1ЭбЭ)-у В0,7%. В.^Ростоцкая о соевт. (1937) при абсцессах головного могга у де?ей а 36? поб-л-яепаях вшшикш парапазалькно сянуиты.

В дальнейшем, иа для краткости будем обозначать нозодогнчео-пуэ единицу "церебральные арахкоздпгниептдаенгнгитн)" как "арахноидиты головного иозга" или "цоребрагьаиа арахнолдита", твйрдо подразумевал пря этой нх пдеяигшость.

В литературе имеются многочисленные исследования,посвященные вопросам диагностики и лечения различных воспалительных антракра-ннальных процессов различного генеза.в том числе и риносвдусоген-нш.(Н.М.Мадгвдов, 1970;Н. С. Благовещенская, 1972,1988 {Л.Б.КраЛтман, Л. Б.Лгхтерман ,1978; А. А. Дртарян, Т.Й.Перцева, 1982; А.Н.Коновалов „В.Н. Корцаешсо,1985;Е.Л.Начерет с соавт.,1985;Н.В.Верещагин с соавт. „ 1986;Ю.И.Головченко с соавт.,1986;А.П.Ромаданов с соавт.,1986;В.В. Лебедел,Л.Д„Еыковников, 1987; Е. И. 1Усев с соавт. ,1988;И„Л.Кручшш1а„ 1989; СеЬгшио в,а. ,1982 и др.).К сожалению,в большинстве оду<5~ лшовашшх работ освещаются лишь отдельные частные вопросы внутричерепных осложнений при параназальных сииуитах шл они рассматриваются вместе наряду с интракраниалышми воспалительными процессами различного генеза.С другой стороны,риносинусогенные внутричерепные осложнения изучаются раздельно нейрохирургами,оториноларингологами, неврологами. В связи с этим до настоящего времени отсутствуют единые критерии по ранней диагностике и комплексному лечению различных нсгнойных и гнойных форм данных осложнений,не раскрыты патогенетические механизмы возникновения их с учетом роли иммунной системы,не разработаны характерные для кавдой формы риносинусотенных внутричерепных осложнений иммуноцитохимические,рентгено-радио-лагические признаки(кошшотерно-томографические,магнитно-резонано-но-тоыографические„гамма-топографические) ,не разработаны сринцшш комплексного лечения и профилактических мероприятий больных этой группы с комбвдировашыы проведением рзшо- а нейрохирургических вмешательств,а таете нкмунокорригирухщей терапии.

Исходя иг изложенного»нам представлялось перспективным проведение анализа результатов обследования в двух наиболее часто встречающихся и клшшчеезш различно протекающих групп с негнойными (церебральные арахноидиты) в гно£ныш(абсцессн головного ¡аззга) формата ркносянусогенных внутричерепных осложнений, которые имеют много отличительны! двффереациальш-даагностических яризнаков(клиничес -кях,шцуноцитох1шическзх ж ренггено-радиологических).С другой стороны, практическим ЛОР-врачод,нейрохирургам и неврологам до настоящего времени шло знакош рентгено-радиолого-кшунала-ические признаки данных осложнений о использованием ряда современных методов диагностики.

Цель и задачи исследования, Цеяьэ настоящей работы является разработка научно-обоснованной рацгоаальной системы обследования больных с ринссицусогешааш внутрйчерепяыми ослохненвяыа с пршв -пением ряда информативных,объективных и щадядд методов исследова-

кая для повышения эффективности ранней диагностики,выбора хомплекса рациональной терапии и профилактических мероприятий с оценкой ре -эультатов проводимого ршю- и нейрохирургического,а таете консервативного юдаунокорригирупщего лечения.

Для достижения указанной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить этиологии риносинусогенных внутричерепных осложнений путем определения микробиологического пейзажа околоносовых пазух как в аэробных,тая и в анаэробных условиях с выявлением рота анаэробных бактерий в их развитии.

2. Исследовать патогенез заболевания с использование« ряда современных в&мунологич еских методов исследования и выяснить особей гости наганных реакций при риносинусогенных церебральных арахноидитах

в абсцессах головного мозга.

3. Провести анализ клинического течения различных форм ржне'са-стсогешшх внутричерепных осложнений на бозцдоы верлфнявроввннсм юшнзчвсаои материале.

4. Определить возможности использования Елинико-регнгено-^эада-йлаго-аьэдуиоцитохимических пркзнакоз эеболсзнгая с разработкой дифференциально-диагностических критериев при различных форшх риносинусогенных внутричерепных осложнений.

5. Уточнить эффективность существующих ршю- и нейрохзфурги -ческга методов лечения и разработать более оптимальные п адекватные ег.аз- н патогенетически обоснованные консервагазныо комплексы..

6. Разработать принципы медицинской реабилитации больных о ри-аоснцусогешпдан внутричерепными осложнениями,а также профилактические мероприятия» сетагаодиа числа этих осложнений шш рецидивов заболевания«

Основные научные положения,, вынослив на завету

1. В этислстга риносинусогенных внутричерепных ослознгцай ваа-воэ место занимает характер микрофлоры окояоноеовцх пазух при пара-вазадсьшгх синуитах.в частности анаэробные бактерак,

2. При риносинусогенных внутричерепных ослогяенкях пгрусения клеточного метаболизма в фагоцитоза в иейтрофильных лейкоцигов крова, а также кщуннаго статуса приобретав? ведущее патогенетическое значение в формировании этих оележнешгй.

3. Для каждой формы ркносянуссгенннх внутричерепных осложнений Емезтея характерные 1Шшгко^енетено^адзолого-4!шуЕОцетохЕкаческие признаки, пошгавдае в уточнзкзи днагкоза я прогнозе заболевания.

4. Одшга зэ путей улучшения асгодсз ркносянусагенных внутрете-

репных осложнений может служить разработка этио- и патогенетически обоснованного комплекса лечебных и профилактических мероприятий,нап-равленного на ускоренную санацию пораженных околоносовых пазух н повышение сопротивляемости организма больных путем коррекции нарушенных иммунологических показателей.

Научная новизна. Комплексное изучение характера микрофлоры в околоносовых пазухах при риносинусотенных внутричерепных осложнениях позволило выяснить роль анаэробных бактерий в их развитии.

Целенаправленное комплексное изучение иммунного статуса боль -ных с риносинусогенными внутричерепными осложнениями дало возмог -вооть установить роль юмунитета в патогенезе заболевания.Полученные результаты имеет большое научно-теоретическое значение в понимании патофизиологических механизмов при риносицусогенных внутричерепных осложнениях и могут быть соложены в основу разработки атио-и патогенетически обоснованной терапии о применением противоагиэроб-ных и иммунокорригирующих препаратов в комплексе лечения »той группы больных.

Получены новые данные,позволяющие установить влияние вчутрихжв-точных ферментов и фагоцитарной функции нейгрофилышх лейкоцитов крови на состояние защитных реакций организма больных о риносинусогенными внутричерепными осложнениями.

Установлена взаимосвязь между характером цитохимических и иыцу-нологических нарушений и формой и степенью тяжеоти заболевания, что имеет важное прогностическое значение.

Доказано,что риносинусогенные внутривенные осложнения относятся к вторичным иммунодефицитным заболеваниям,протекающим нередко о аутоиммунным компонентом. Деление больных в той группы по характеру в глубине нарушенных иммунологичеоких показателей на группы риска в группы нвдунодефицитов позволили получить принципиально новую информацию о закономерностях функционирования пыцукяой системы при данных осложнениях.Обнаруженные особенности иммунологического дисбаланса при различных формах заболевания дали возможность разработать прогностические тесты и профилактические мероприятия о обоснованием правомочности включения в комплекс лечения больных нммунокоррзгируюгда препаратов.

Разработаны способы приготовления блох-препаратов основания черепа вместе о околонооовымя пазух шш с отвода козга(Авт.сэдд. СССР К 1416109 и положительное решение на заявку в 4341175/14-184080 от 26 августа 1988г.).позволяющие сохранить естественные топогр^фо -

акатоютческие взалмоогношения костных структур.мягких тканей,сосудов и нервов указанной области,а т атасе ствола мозга.

Изготовлена дренаяная трубка для верхнечеластной ца^ухи,позволяющая осуаествлять длительное дренирование пазуха о минимальным поврездением слкзистоЗ оболочки полости поса(приоритетная справка Л 4490165/14-142067 от 4 октября 1988г.).

Разработаны дифференциально-диагностические признаки негнойных и гнойна форм риносинусогенных внутричерепных осложнений(цитахимп-чеетие.шя^унатогичесме.рентгено^адиологические).На большом клиническом материале определены особенности клинического течения данных осложнений в различных возрастных группах,изучены результаты ряно-п нейрохирургического лечения.

Разработан комплекс лечебных мероприятий при риносинусогенных внутричерепных осложнениях,направленный на ускоренную санацию пора-генных скояоносових пазух с применением протнвоанаэробных препаратов сочетающийся с длительным дренированием и оксигенациеЗ пазух носа, а тшоте целенаправленную коррекцию нарушенных иммунологкческнх показателей с использованием ктя^ностиьуляторов.

Практическая значимость. Определена этиологическая роль анаэ -робких бактерий при риносинусогенннх внутричерепных осложнениях.

Выяснены патогенетические механизма развития риносинусогеннцх внутричерепных осложнений при парапазалыах сикуатах о определением ведущей реши шмугаюЯ систем.

Выявлены прагноотнчееккэ и дифференциально-диагностические кря-терпн прп различных форках указанных ослогшензй, основанные на клиника— яммуноцитохимическлх параметрах п рентгено-радкологических признаках.

Разработан когепявко этиотропно обоснованной терашн с применением протнвоанаэробных препаратов,что повышает эффективность прово-дшего лечения и сокращает сроки пребывания больных.

Разработан патогенетически обоснованный кошшекс лечебных мероприятий с использованием игдунокорригирующих препаратов,что улучпает результаты лечешл и снижает чполо рецидивов забодввензя.

Внедрение в практику. Результата исследования внедренц в практику Инскиута нейрохирургии вм.акад.Н.Н.Огрданно АШ СССР,НИИ кади-щяской реабилитации и физической терашш пм.Н.А.Секазко МЗ УзССР и Ташкентского государственного медицинского института.Они используются в учебном процессе на кафэлрах п лурсяз аайрохлрургит н оторино-ягфЛЕГолагш! 1йакентсяого,Сг1«ркаддсксго и Андкканского государственных медицинских институтов,а также на курсах специализации по

отспеврологии МЗ СССР.

По результатом проведенного исследования опубликованы ¡38 печатных работ,в том числе методические рекомендаций eng две методически рекомендации одобрены к изданию - Ученым советом Института нейрохирургии им.акадгН.Н.5урдеш:о Щ СССР SO сентября 1988г. и УМС-ом &53 УзССР 30 декабря 1988г.).Получены авторское свидетельство на способ приготовления блок-препарата основания черепа вместе о околсео« совымн пазухами,! положительное решение в I приоритетная опрая&а на предполагаемые изобретения.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании Ученого Совета Института нейрохирургии ш.1.акад,Н, Но Бурденко АМН СССР 18 апреля 1989г.Диссертацнонная работа веслуиана и обсуждена также на заседании »»отделенческой конференции НИИ медицинской реабилитация с физической терапта им.Н.А.Семаико МЗ УзССР 15 декабря 1988го в га заседании кафедры оториноларингологии Ташкентского государственного медацинсяого института 13 января 1989г.

Материалы диссертации были представлены ж обсуждалисьs -на заседаниях секции отоневрологов Московского общества огоранола-рвшгологов (1985,1986,1987);

-на объединенном Пленуме Всесоюзного общеотва невросатологов и паг-хиатров и Всессюзного общества физиотерапевтов н курортологов (Тсс« кент,1985);

-ка заседашавг реещ-йяихаясхого общества яевродагоишчш и психиатров УзбекиетенаСТазкент, 1985,1986) j

-на II съезде невропатологов,пснхяатрсш и наЁрохидургоа Латвийской ССР(Рига,1985);

-га заседаниях Проблемной коыиесш: Иасгшгуга нейрохирурги ки.акад. Ы.Но%рденко АШ СССР(Москва01986,1987)5

-на иазншой конференции "Реабилитация бсжьяша нервво-асахЕческимз заболеваниям и ажаголЕзиом™(Ленинград, IS8S); -«а I Всесоюзной симпозиуме "Кошшгерная гошграфая в icmasate" (Москва,1987)j

--ка шз^чно-иражашескоа конференцш "Авдуальныеззопроса воеаноС ренетеноюгрн® В4А ш.СоМ.Еа5оза(1еншград,1987); -аа I съезде кезропатолсгоБ.псахиагроз^сшгагров-зарткогоз н наС-рохЕрургов Еааа2етела(Ашаг-Ата,1987);

-на зональной нцучЕо-практшйской конференции оторЕЕоларшгаяагсэ в выездной вецгчвоИ сескш ШШ ухв,гораа и Hoca(Hp^scii,I987){ -иа II съезде невропатологов и псютагров Узбектс?ена( Тежет, 1987);

-на заседании научной конференции Института нейрохирургии да.аяад» П.Н.Еурденко АМН СССР(Москва,1988); -па заседании научного общества нейрохирургов г.Москвы и Москов -екой области(Москва,1988);

~ка П Всесоюзном съезде оторю1сларищ,ологов{1Сшш1ев,1988).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, б удаЭоэаклэчеиЕЯ,выводов,указателя литературы и приложения.В первой глазе представлен сбзор литературы по теш диссертация,Во второй глава дана характеристика материала я приводятся методы собственных ,1сследоэаззЙ.В посладувщзх главах работы излагаются вопросы патогенеза ряносвнуоогешшх внутричерепных ослокпениЯ(глаЕа Ш) «клиника и даагйосгпка параназаяьтк сзцуитов(глаза П) »клиника и диагностика рЕзоскцуссгетшх внутрэтэрешшх ослоаненнйСглава 7) .комплексное лз-~2!жз п профилактика ргтосЕиусогетшх внутричерепные оояссп'.ошйСгла-за Л).В заключении подаедены итоги носледсзаниЗ.

Содерхагшэ диесергациз изложено на етрвнвцск тгшгописиаго ?£кога,в литературный указатель включено 204 нг^лзнозглпй отачеег -зекккх к 218 Ексетршшых ното'ашков.Етлветратшша материал пред -ставлен 28 гайлЕЦиег а 98 рпсг^шга

СОДЕРЖАНИЕ РЖ)Ш Характеристика на&авдегщй к кзгеди ксскздозания

Работа ссясваяа на результатах комплексного взогзекая данных йбслодовашгя 379 бояышх(203 муячш п 173 аеиззя) з дозрасте от 5,5 г.-зсяцез до 68 яэ9,Кз 1Ш 151 бйшгоЗ неходкая па стедаоиарисм ле-эдшш з Иясгагуте аейрсяярурягг н-г.ешдоН,¡иЕурдггс.о ДОГ ОХ?,П2-з ПЛИ кздкщтской ргабзлзтгцзз а фпзнчзсгоа гсрзгпл: пм,,Н,Л.Се«азяо Ш УзСС? а ИЗ башшг авЗжгкаггг» а ДО? гишнв йЕЯЕешгскаг'О гогу-дсретоэзяого шдав&сзсго 247(65,5$) бета них бит рнпо-

етусетешшэ керебраяыше фасноздан.и у 43С 12,-Ьшксттуса?ез» кза сйсцзсга гоесзесро гюгга,,дгт рсзргзсгки р/ца ¡шшкгэ-дкггеззкх-«гзогах сереагсурсэ с^ояздсз&'гксь 83{2Х ¡,5^) баланс е йазаягг&Еагшз гк5унясмз,сро«зг£ягю без агжЕп-лнбо зяр'рз'герепгах ссяегв®пя8.

Еезаз бшшшн прозсдагобЬ'Еогяиезекоэ сбс&еЕозеннз.ззжачежйо в егбя арсзо аезрогогячвоксго^о^е^оаогетасксго л офтаамопезрсяо-гвчасясго ряя ЕЕсгрргзпгагьнЕ я леборагортж ьгзгодоэ пссяедовгяшг {вд&шса I).

РеЕЕгенсгргфш «жаяезсосвшг пазух а 1®ея2сгрЕфм ярозодкяасз» на реотгееозсвом азпйрего "зш ?35Э "(Вз^ет) Лневиозгщефаясгргфш произэодпяас» на аппарате "Явйев^лаеврв® фзрет "552 я(®раяцся).Ая-гвегрофяческое иселодеовгпяс проявлялось на сериогрофах ферм "¿Ьяжаз"

Таблица I

Общее число больных,обследованных специальными инструментальными и лабораторными методами

Группы исследования ----- •Параназапь- "ные синуиты » Церебральные арахноидиты Абсцессы головного мозга Всего:

Рентгенография околоно- • •

совых пазух 83 247 43 379

Краниография 56 247 49 332

Пнзвмоэнцефадография * 132 7 139

Абсцессографдя * - 6 6

Ангиография 131 27 158

Электроэнцефалография 44 145 42 231

Эхоэнцефалоскопия 52 137 44 233

Компьютерная томография » Z! 21 48

Магнитно-резонансная •

томография 18 2 20

Гаша-топография голов- »

ного мозга • 24 19 43

Бактериологические «

исследования 83 30 39 . 152

Цитохимические исследо- •

вания ' 23 36 7 66

Фагоцитоз • 28 7 35

Иммунологические ис- •

следования • 21 • 87 7 115

(ФРГ) з "Philips "(Нвдегрлавды) . Электроэнцефалография выполнялась на приборах "О.Т„Е. Ы.оше<11с& "(Италия)," NiHoa Koaden "(Япония) и "Medicох "(Венграя). Эхоэнцефалоскопия осуществлялась на приборах "Эхоскоп акушерский ЭСМ~01" и "ЭХО-И". Компьютерная тошгрефая производилась на приборах "HD -8000" фзфмы "CGE "(Франция) в "Delta -Scan-150 " фярш " Technicer "(США) с матрицей 25бх256.Магштю-резо-паноная годаэдафия проводилась на МР-тоаографе " Aoutecaa " фарш " Xnotrumaatariuii "(Финляндия) с напряженностью поля 0,02 Пасла,годинной среза 10 т и разрезешгеа 2 ¡»¡(штрвда 256г128).Гшма-гспссгр&-фия головного мозга прозодилась па сцкетилляцеошой гаьала-ка^ре

ФО-П о высокочувствительным коллиматором в 5 стандартных проекциях О использовании« в качестве радаофармпрепарата m тс- пертехнетат»

Изучение микрофлоры в аэробных усяовдях осуществлялось во общепринятой методике.Бактериологические исследования микрофлоры околоносовых пазух проводились методом индикации строгих анаэробов о по-КОЩЗЬК) дисков.

Исследования цитохимических компонентов нейтрофильных лейкоцитов йровн проводились по общепринятым методикам:активность щелочной фосфатазн определялась методом азосочетания(Ь.з.Кар1сгсг ,1955),по -роксвдазн-бензвдшговвд мегодомфгайаи - Knoll ,1918) ¡цитохротксшв-зн о помопцда Ci -НЛДй-реакциа(Г.И.Роскин-|!Г.З.Левш1сон,19ЭТ),а содержания гликогена с помсщю ЗДЗ - или щк^реакщшС^о.Но-езсзаза ,1946) а длпкдов-окраской Суданом чернаго"Вя(Я.Б.1Ъльдман,1948).

ФагоцЕтарная функция пе&грофилышх лейкоцитов крови изучалась катодом А.И.Кзанова-Б.А«чухлов1ша(1967) с суточной культурой кшвч-Еой палочка штамма 42а,

Изучение иммунного сгазуоа осуществлялось петодом определения Т-розеткообразу»щпх лимфоцитсз( U.Joadal ©.а. ,1972),ТГ и %-лпифо-» ЮТОВ (0. Ноге tta s.a. ,1977) .Б-розеткообраэуварс лейкоцитов ф.". Коп -des а.а. ,1Э73),тг»дуногло0улгнов классов А,М и Q( G.Mancinl a.s. , 1265).Количество зрелых ТцтафгцитозСОКТЗ^'л),Т-хедшеров/тщктороэ (0КТ4+л) я Т-супрессоров/цитотоксачесггп: лгай-сцзтов (0К78+л) определялись ка проточном цитофлзооршгетре " spootran- Q4 фирма " Ortho jWtegaoatic System "(США) о пригекегшем шяокяональннх азтетея серии ОКТ той as флрш.Просчет Т-клетои для ОКТЗ корреларуется нолл-чэством Г-клвтох,определяемый методом E-PQX, 0ХТ4-Гг.^т-§ощгтгст г 01И8-Т, -лпфогита'.и.

Нзготовлепо 8 блок-препаратов основания черепа шестз с ояоко-яссовша пазузк.я о поелэдукцгм кигфопрепарированием и ¿етсрофотогра-фзровшшеа камерой "ЗеЕгт-19" на ЧернрмЗолув Е8гатгвц?з пленку 65ед.

Тгстйлагтесяла исследования операщгопзого материала для нзуче-кая сроков форгагрсэаши капсула абсцессов головасто мозга прозеда-дгса у 21 больного.

Дня оценил достоверности результатов псследозапвя фактический йатервал подвергали статистической обработке о вычислением среднего {фвфкэтнчвсксго(И),средней оязбст среднего орг$аохзческаго{»л),стандартного оскяоЕшша(^) »достеряоозд различай во гфгогерга Огьгдевта яри 9Е$ зерояггсстп вкхада ястлязпго знеэеаая средаого врг^ггэтпчэо-Ecro(t><0,05) а дсозрзгедхяагс at?Tepai5sa{atl,54 и V&2i),

РЕЗУЛЫШ ИССЛЕДОВАНИЯ И Ж ОБСУВДЕНИК

В этиологии параназалышх синуитов и их внутричерепных осдожне-ний важное значение играет характер микрофлоры в околоносовшс пазухах. При целенаправленной бактериологическом исследовании микрофлоры пазух носа у 116 больных в 53$ случаев высевались анаэробные бактерии^ больных с параназашшми синуитами,протекавших без каких-либо осложнений они обнаруживались в 45,7?,а при риносинусогенных внутричерепных осложнениях - в 78,8/5 случаев.

Наиболее часто высевались следующие формы анаэробных неклоотри-

диальных бактерий: Bncteroid.ee ГгаеШв в 12,2$ случаев, ВаоъегоАЛвв тв1ап1повеп1оив -в 9,75$,УиаоЪасЪег1ит пис1еа-Ыш НЗ 7,3$ И др. ИЗ аэробных бактерий обычно высевались следующие виды:золотистый ота-филококк в 12,8$ случаев,эпидермалышй стафилококк-в П$,пиагенный стрептококк-в 9,14$ и др.Следует отметить,что анаэробные бактерии в 29$ случаев бшш ввделены в чистой культуре,в остальных-в ассоциации о аэробной микрофлорой.

1кой,содержащий анаэробные бактерии часто был зеленый,грязно -серый или цвета "мясных помоев",нередко со зловонным запахом.

Характер микрофлоры абсцессов головного мозга были исследованы у 39 больних.При первичном посеве гноя из очага у 21 больного были выделены золотистые стафилококки,у 10-шюгешше стрептококки и у 4-пеидентифицируемые виды кокков.В 4 наблюдениях посев оставался стерильным, что необходимо рассматриваться как следствие несовершенства используемых бактериологических исследований(К. И.Харитонова о соавт., 1986) .Характер микрофлоры при абсцессах головного мозга у взрослых л детей ничем не отличался.

Распространению инфекции из околоносовых пазух в полость черепа

способствует тесная анатомо-топографическая близость,общность кровеносной и лимфатической систем.В связи о эиш.нами разработал способ приготовления блок-препарата основания черепа вместе с околоиосовыш пазухами,позволяющй сохранить естественные толографо-алатомнческие взаимоотношения костных структур,мягких тканей,сосудов п нервов.Данный способ позволяет экспериментально показать тесную взаимосвязь анатомических образований полости носа и его пазух с образованиями основания черепа,и тем самым обосновать возможные пути распространения риносинусогенной инфекции штракраниаггьно.

Кроме анатомо-топсграфическшс условий в развитей риносинусогенных внутричерепных осложнений большую роль играет тонная система.

Результаты наших исследований показали, что у больных этой груп.-» ш наступай? нарушения как неспецифическях факторов защитник нспщв-фи-ческой иммунной реактивности организма, а таете нарушения клеточного метаболизма в нейтрофильных лейкоцитов крови(риоЛ).

ЧММММЛГ1* Mi

А Б

Рис.1. Цитохимические (А) п пьйудологнчоскноСЕ) показателя у обследованных бодышх.

По оси ординат - цптоеямпчйспио- п вмиупологичеокпв показатели, по oes абсцисс - обследованные группы: ПС-паралазальныв сппуита, Пи-риносипусогешам цоребрвлыпге вратоадиты, РАГМ-рипосвпусогокпма абопвссы головного мозга.

Е»-полочная фосфатаза,ПК-пвроксидазп,ЦХ-цигогроиокеядаза,ГЛ-гликог9п, ЛЯ-дипяди.B-FOK - розэткообразугацвв Т-хпмфоцитм,EAC-MíC - В-розвтко-образукщяв лимфоциты, Eí - Т-хвлпорм, То - T-oynpftcoopsí.Jj - якмупо-глобулнкы.

7 всех больных статистически достоверно повышалась активность ЗелсчпоЗ фосфатазы:особенно выраженное её повншенпе отмечалось при гбсцессах головного :;озга(в 8-9 раз по сравнению с нормой),а у большое с паролазальпыш елнуитака я церебральными арахноидитами в меньше Я стоягшз(в 2 раза).Важным являлось достоверное повышение показа-

геля фоофатазной активности нейтрофиловвШН) при ргьосгпусотенных ыутричерепных осложнениях не только в средних,но и в индивидуальны значениях.Известно,что одни из гидролитических ферментов щелочной фосфатазыСфоофомоноэстераза I) является катализатором расщепления ыоноэфиров фосфорной кислоты.С другой стороны,ОДНИМ 33 источников щелочной фосфатазы является костная система. Этим объясняется повышение её активности при деструкция* лобной кости вследствие чего, в кровяное русло поступает большое количество этого фермента,а так-ао ускорение процессов расщепления фосфорной кислоты,играющее важное значение в процессах клеточного метаболизма.

Активность дыхательных ферментов (цитохромоксддазы и перок сида-аы) .участвующих в окислительно-восстановительных процессах изменялась по разному:при параназалышх синуитах активность цитохромоксл-. дазы достоверно снижалась,а при риносинусогенных внутричерепных ос-логнениях-повыиаиась,особенно вырахенно при абсцессах головного моз-га.Тогда как,активность пероксидазы при сияуитах и абсцессах мозга повышалась,а при церебральных арахноидитах-снихалась.Повышение аж -тивности пероксидазы при синуитах,как и при абсцессах мозга было связано о тем,что обследовалиоь больные с гнойными формами парана-залышх синуатов.Нарушение клеточного дыхания при риносинусогешшх - внутричерепных осложнениях объяснялось реакцией ободочек и вещества головного мозга, а также образований гипоталадаческой области на воспалительные и гнойно-некротические процессы.

Содержание гликогена во всех грушах больных повышалось,особенно значительно при гнойных цроцесса^что указывало на нарушение энергетического метаболизма клеток у этой груцшы больных.

Содержание дипидов при синуитах и абсцессах головного мозга статистически достоверно снижалось,тогда как при церебральных арах-нопдитах-умеренно повышалось,что указывало па нарушение проницаемости клеточных мембран.

Большое научно-практическое значение имело изучение фагоцитарной функции нейтрофЕЛьных лейкоцитов крови.При риносинусогенныхшут-рнчерепных осложнениях показатели фазы поглощения фагоцатоза{фагоц2-тарная активность и фагоцитарный индекс) повышалась,особенно существенно при абсцессах головного мозга. 1Ьгда как,показатель фазы переваривания фагоцитоза(показатель завершенности фагоцитоза) у этой группы больных сникал ся(рис.2).Это объяснялось о одной сторона вышеуказанными ферментативно-обменнншг^неруЕенЕшгЕ вцутра каатоа крова, о другой-болызим количеством антигенного материала шш перегрузкой

фагоцитов при риноснцусогенннх внутричерепных осложнениях .особенно при абсцессах головного мозга.

Анализ результатов иммунологических исследований показал,что характер изменений показателей иммунного статуса больных различных групп был различным.При риносинусогенных внутричерепных осложнениях в отличие от параназалымх синуитов содержание концентрации иммуноглобулинов класса II повышалось, тогда как у последних-оно снижалось. Содержание субпопуляций Т-лимфоцитоз(Т-хелперы и Т-супрессоры) при церебральных арахноидитах одномоментно снижалось,а при синуитах-чзсло Т-супрессоров повышалось при снижении числа Т-хелперов.В остальном,все другие т.тиунологическке показатели у этой группы большое имели однонаправленность в своих изменениях.

Изучение полученных иммунологических данных, в процентном отно-вении по сравнению с исходными показателями, обнаружило,что самые существенные изменения отмечались при абсцессах головного мозга. Так, содерзашге Т-шг.фпдтов(Е-РОК) при церебральных арахноидитах и абсцессах головного мозга снизалось соответственно на 21,91$ и 26,83$ (рис.2),а при сЕнуетах-только на 14,1%.Содержание В-дим$оцЬтов (ЕАС-РОК) во всех грушах снижалосьгв меньшей степени при церебраль-етх арвхноядитах(на 31,71$) и э большей степени-при гнойных еннуг-тах и абсцессах головного мозга(ка 36,72$ а 42,31$) .Концентрация иммуноглобулинов класса А повышалась у всех болыщх:при аараяазальтсс егшуитах она повышалась лишь па 6,77$,в то время как при церебральных арахноидитах н абсцессах головного мозга соответственно на 74,2$ а 81,4$.Концентрация иьвлуноглобуликов класса М при еннуитах скисалась на 59,85$, а при церебральных г^ахноддитах и абсцессах головного иозга-повкаалась соответственно на 83,42$ н 88,4$.КовдентрЕЦия иммуноглобулинов класса С* у всех больных стлалась :в меньшей степени при церебральных арахло2дотах(на 37,07$) в в большей степени при «шунтах а абсцессах головного козга(соответственно аа 49,16$ и 40,4$). Эти данные указывали на то,что при параназалышх сищситах и их внутричерепных ослогненЕяг наступает дефект иммунной система с развитием вшзунодефицита.

Большое каучпо-теорэтнческоэ значение имело изучешга соотнсяс— ииЗ содержания субпопуляций Т-лигд^оцнтов'.Число Т-хелперсэ при пара-вазалыаа синуитазс снижалось на 64,45$ при одновременном . . повышении Т-супрессоров на 43,18$, Т&сой характер изменений наиболее полно отображает йяиунещефзцитнов заболевание:высокая функциональная активность супрессорикх Т-алетой не позволяет развиться адекватному

Шдл

■■ПМг1Д1Г

|И

гцл

П . ПППМ,пп,.

ПОлп

пп

щм м т ги м юф/ • г, % ш

Рас. 2. Характеристика изменений цитохииических г иыцуналогических показателей у обследованных больных.

По оси ординат - уровень показателей в процентах,по оси абсцисс -название показателей (светлые гистограшш-поадшенве, теиныв-поивжаиие). ПО - параназалЫше синуиты.РЦА - риносинусогенные церебральны* арахноидиты, РАГМ - риносинусогвнкые абсцессы головного мозга. ФА -фагоцитарная активность,ФИ - фагоцитарный иадеко.ПЗФ - показатель завершенности фагоцитоза(остальные сокращения как ял рва. 1).

имиунно&дг ответу,что указывает на преобладание тафекции.В отличие от вех при церебральных арахноидитах отмечалось снижение обоих показателей: Т-хелперов на 74,7^ н Т-супрессоров на 67,5#.Характер этих изменений указывает на наянчяе интоксикации я стресса в основе заболев вания.Данные литературы по изучению титров циркулирующих в крови аутоантитад при церебральных арахноидитах (Н. М.Мадтадов о соавт., 1978;С. Д.Мадьяров,1387 и др.) в результаты наших исследований подтверждают концепцию об аутоиммунной природе заболевания.

Важное прогностическое значение в определение характера в степени тяжести патологического процесса имело условное деление больных по глубине нарушений шезунаяогичзснцх показателей па группы рио-

на и группы иммунодефиците®.В группы риска относили лиц,у которых показатели лекат в интервале !,Й,5<!> и ,а в группы тя^унодефи-цитов-за пределом . Анализ показал,что по мере ухудшения тя -жести заболевания число больных в группе тмуводефиштов увеличивалось.В зависимости от формы и степени тяжести заболевания увеличивалось также число больных,у которых одновременно нарушались иммунологические показатели по 3 и более компонентам,в то время как у каждого отдельного донора-ло 1-2 показателям.Чем большее число нарушенных иммунологических показателей,тем вырахеннее иммунодефицит, и тем тяжелее протекало заболевание.

Изучение сроков формирования капсулы при риносинусагенных абсцессах головного мозга показало,что для её сформирования требовалось в среднем от 2 до 4 недель .Целенаправленный анализ сроков формирования капсула абсцесса головного мозга в зависимости от характера микрофлоры показал,что при высевании из содержимого гнойника з мозге стафилококков его капсула даже при непродолжительном сроке заболевания била хорошо офоршрованной.в то время как, при стрептококковом ебсцессе мозга,несмотря на довольно длительный срок заболе^ания( около 4 месяцев) .капсула абсцесса мозга имела только преимущественно грануляционный слой,Это подтверждает даппне длтературы(А.П.Ромодант, 1978?К.ИДаритонова с соавт.,1986 ;В.В, Лебедев, Л. Д. Бшсозтксв, 1987 и др.).

У всех обследованных больных была разлячнно поразения околоносовых пазух п носа:у 261 больного встречаюсь гайлсриты.у 29-фронти-ты,у 5-этмоидиты,у З-сфвкоидиты,у в-фронто-отмовдкгы,у 8-фронто-тай-мориты,у ЗХ-фронто-этмоидпк-айморнты^ 1-фроЕто-этмоздо-сфепоидит, у 30-гайморо-этнеидитн,у 1-га£>.:оро-сфеноядпт,у 1-гайморо-этмоидп-офеноидит.у 1-абсцесс правой половины носа и гнойный этмоидит,у I-вбсцесс перегородки носа и у одной девочки был фурункул носа н "яч-кень".

У большинства больных с параназалышми сипунтамя нарушалось носовое дыхание(у 289).которое в 276 наблюдениях сочеталось с выделениями из носа серозного или гнойного характера.У 78 больных отмечались боли в проекции пораженных пазух.

В 271 наблюдение силуэты развивались всяедсиже простудного фак-тора,гриппа или катара верхних днхательнах путей.у 18-заболеваний зубов. Значительно реже в развитии синуитов имели значения травмы лица в челюсти.У 61 больного точно установить первопричину заболевания было невозможно.

Давность заболевания синуитами у большинства больных была до 6 лет(у Э26),от 6 до 15 лет-у 47 и лишь у 4 бальных больше чем 15 лет.У 306 бальных были хронические формы параназалышх синуитов и только у 71-острые или подострые.

Следует отметить,что несмотря на наличие у больных оинуита, в 96 наблюдениях у них отсутствовали какие-либо риноскопические изменения в посу.а у остальных больных отмеча~лись яркие риноскопические изменения.При этом у 176 больных обнаружено гнойное и у 107-серозное выделения из носа.

Чаще всего встречались как изолированные,так и сочетанные пора?-жещщ верхнечелюстных шш лобных пазух(у 368 боль'шх).

В диагностике параназалышх синуитов большое значение играли рентгенологические методы исследования.При целенаправленном проведении рентгенографии околоносовых пазух у 297 больных были обнаружены интенсивно равномерное шш неравномерное понижения прозрачности пазух,у 42-усиление рисунка в окружности границ пазух,у 38-уровень жидкости,у 4-остеомы лобных пазух и у 3 больных обнаруживалось пио-цукоцеле.

Большие возможности в точной диагностике поражений околоносовых пазух играли современные метода-компьютерная и магнитно-резонансная тоыографик.На компьютррных томограммах для синуитов ¿ило характерно повышение плотности в проекции пораженной пазухи,а на ыагнитно-резо-наленнх томограммах воспалительные процессы в пазухах носа выглядели визуально как бы наполненным контрастным веществом из-за резкого повышения сигнала по Т2, .На компьютерных и магнитно-резонансных томо-грашах четко видны все контуры пораженных пазух носа, их форма и конфигурация, что значительно упрощала диагностику синуитов,особенно при зтыоидиФах ели сфеноидитах,а также пиоадуксделе пазух носа.

У 296 из 379 больных были различные риносинусогенные внутричерепные осложнения,в том числе у 247-церебральные арахноидиты и у 49-абсцессы головного мозга.

В наших наблюдениях все больные с церебральными арахноидитами были в хронической форме.По преиъепцественной локализации церебральные арахноидиты разделены на следующие традиционные формы:а)базаль-ние-у 129 больных; б)конвекситальные-у 92; в)заднэй черепной ямки-у 26 больних.В отличие от них риносинусогенные абсцессы головного мозга локализовались только рувратенториальпо:в лобной доле мозга у 26 больных (в том числе у 7 - шожествешше юш многокамерные абсцео-сы) .височной доле-у 2(1) ,теменной доле-у 2(1) ,лсбно-тешнно-аатылоч~

ной областя~у 1(1),лобно-височной области-у 2,лобно-теменной области-у 5,височно-теменной области-у 2,тсменно-височно-эатылочной области-у 1,а также у 5 болышх эпидуралыше и у 3-субдуральные абсцессы в области лобной доли мозга.

Больные преимущественно базальным церебральным арахноидитом предъявляли жалобы на головную боль различной интенсивности,нередко л сочетании с тошнотой и рвотой,в ряде наблюдений с головокружением. Чаще отмечались поражения II и 711 черепных нервов.В связи с тем, что у большинства болышх были оптпкохиазмальные арахноидиты,то часто отмечались снижения остроты зрения(в пределах от 0,8 до полной слепоты).концентрическое сужение полей зрения и скотомы.У 42 больных выявлялась застойные явления на глазном дне,у 41-побледнение дисков зрительных нервов,из них у 27 с отеком.У 3 бальных была выявлена ги-посмия или аносмия.У большинства больных при экспериментальных вестибулярных пробах нистагм бил заторможенным на фоне вырааенних вегетативных реакций.

При преимущественно конвекситальных церебральных арахноидитах больные жаловались па головную боль сжимающего и давящего •характера, которые обычно усиливались при физической или психической нагрузке. Из очаговых симптомов чаще вссго выявлялись нарушения двЕЕения(у 26 больных) в виде гемипареза,нередко в сочетании с гемкгипестезией (у 15).асимметрия сухожильных рефлексов (у 84).У большинства боль-пых даппой группы в анамнезе или во-рремя наблюдений отмечались эпн-припадкя.Нарушения координации и статики встречались редко.У части бодыщх отмечались жалобы на плохой сон.бпструю утомляемость,снижение памяти.

При церебральных арахноидитах преимущественно задней черепной ягяси головные боли носили сжимающий и давящий,иногда пульсирующий характер и часто сопровождались головокружением,тошнотой я рвотой. На первый план выступали симптомы готертензш.при этом помимо гнцер-тензиошшх головных болей отмечались вынужденное положение головы я туловщаСу 6 больных) .выраженные застойные диски зрительных нервов па глазном дне (у 14) .гипертензионпые экспериыент&тышз вестибулярные реакции (у 16),гипертензионно-гидроцефалькые прапиографпческие измен&-ния(у 15) и приступы брунсовских атак(у 3).Из черепных нервов чаще всего страдали У,УП,УШ и У1,что объяснялось прешфцественным поражением образований мостомозжечкового угла.

В клинике риносинусогеникх абсцессов головного мозга отмечались 4 группы синдромокс?,яшекса:ин$екцаснно-токспческяе,гшертензио;шо-общемозговые,очаговые и вторнчяо-днслскацгонпые.

Из инфекционно-токсических симптомов при абсцессах головного мозга встречались менингеальные(у 34 из 49 больных) .повышение температуры тела(у 27).воспалительные изменения в кровиСу 33) и спинномозговой Ж1ЩКОСТИ(у 31).

Из гшертензионных симптомов наиболее часто отмечались Головине болн(у 38 больных),рзоты(у 22),застойные диски зрительных нервов (у 27) и кращгографкческие изменения(у 31).

Из локальных неврологических симптомов при абсцессах мозга об-* наружнвались двигательные(у 29 больных) и чувствительные (у 12) рас-стройства.У 7 больных были нарушения речи в виде моторной,сенсорной но амлестической афазии,в 7 наблвдениях-эпилептитеские припадки фокального типа.Из черепных нервов чаще всего поражались обонятельный (у 12 больных),зрительный(у 24),тройяичный(у 32),отводявдй(у 14) и лицевой(у 23).

При абсцессах головного мозга определялись также вторичные дислокационные симптомы :у 32 больных выявлялось сшшение роговичных рефлексов,у 22-споцтаякый нистагм различной степени,у 24-ограничение взора вверх и в стороны.Реже наблюдались нарушения функции мозжечка и стволовые судороги,в основном у детей.

Клиническое течение абсцессов головного мозга проявлялось тремя вариантами: типичным, опухслеподобным и молниеносным.У 34 больных было типичное болезни с наличием в анамнезе хронического гнойного сицув-та я выраженных инфекционно-токсических симптомов наряду с гипертен-зионными и очаговыш.В 12 наблюдениях отмечалось оцухолеподобное течение заболевания с наличием на фоне прогрессивно возрастающей внутричерепной гипертензии, локальных неврологических симптомов при относительно скудном или практическом отсутствии инфекционно-токсических сшштомов.У 3 больных с абсцессами головного мозга было молниеносное течение болезни с быстрым развитем гшертензионных и очаговых симптомов на фоне повышения температуры тела.

Клиническая картина и развитие заболевания в различиях возрастных группах при абсцессах головного мозга имели много особенностей, что отражено в таблице 2.

В диагностике риносинусогенных внутричерепных осложнений важная роль принадлежала различным электрофизиологическим и ренггено-радиологическим методам исследования.

Эхоэгщефалография или зхоэяцефалоскогом(ЭгоЭс). При церебральных арахноидитах при наличии гштертензсошо-гидроцефального синдрома на ЭхоЗС отмечалось рашцйплеггае,увеличение оышштудн латеральных

1&блица 2

Отличительные особенности развития заболевания и клиники риносинусогешшх абсцессов головного мозга у взрослых и детей

Абсцессы мозга у взрослых

Абсцессы мозга у детей

Встречаются часто,особенно в возрасте от_16 ао_4Е> лет.__

Чаще развиваются вследствие фронтитов,либо при оочетан-ных скнуитах.как правило,на Фоне хронических синуитсв.

Встречаются более редко,особенно у детей £аннег2 возраста,.____

Чаще возникают после хронических гайморитов и этмовдетов. Могут развиваться и после острых синуитов,а также при наличие гнойничковых заболеваний носа.

Чаще контактный путь инфицирования.

Чаще гематогенно-метастатический путь распространения инфекции

Чаще наблюдаются одиночные абсцессы мозга.

Более часто встречаются множественные и многокамерные абсцессы мозга.

Размеры абсцессов обычно небольшие до 40-60 мл,изредка до 100-160 мл гноя(в среднем 60-80 мл гноя).

Абсцессы достигают нередко очень больших размеров до 100-300 мл гноя (в среднем 140-160 мл).

Наряду с внутримозгавнми абсцессами мозга нередко встречаются эпи- и субдуралыше

Чаще абсцессы бывают интрацеребраль-ныма.роже-эпвдуральше и субдураль-ниа абсцесса. .

Общее состояние больных страдает не так резко,особенно в более ранние срокя заболевания.

Общее состояние детей обычно страдает раньше и более резко;дети вялы, обезвожены,ко после удаления пли опорожнения содержимого абсцесса состояние у них быстрее улучшается.

Гппертензионный синдром проявляется краниографяческя вторичными изменениями в об-, ласти турецкого седла в виде порозяости спинки,иногда расширения входа в него;застой-ннми изменениями на глазном дне;тоничностью эксперпмен-

У детей раннего возраста более выражен гпдроцефалъно-гзшертензиокный синдром:резко увеличиваются размеры гояовы;икеется увеличенЕе.выбуханне п напрязенпе большого родничка;краш1-ографически определяется расхоядение черешшх швов,истончение костей свода черепа. Головные болн н застойные яв-

продолжение

тальногс вестибулярного нис-Более выражены головные боли,у некоторых больных отмечаются упорные рвоты.

ления на глазном дне менее выражены. У детей раннего возрастало I года) они могут вообще отсутствовать.Иногда локальные изменения в костях свода черепа проявляются в виде неравномерного, асимметричного выбухания костей черепа, преигцущественно на стороне локализации абсцесса мозга.

Более отчетливо выражены.

Менее всажена, непостоянная,лабильна.

Инфекционно-токсические симптомы менее вьражены.

Очаговая неврологическая симптоматика более отчетливо выражена.

эхо-сигналов .увеличение их пульсации.В ряде наблюдений . этот метод определял расширение Ш желудочка при наличии гидроцефалии.При церебральных арахноидитах смещение М-эхо сигнала не превышало 2-3 мм.

В диагностике абсцессов головного мозга большое значение имело смещение срединных структур на ЭхоЗС,более чем на 8-4 мм,что указывало на наличие объемного образования в мозге.Величина смещения М-эхо сигнала от средней линии зависала от локализации и размера объемного процесса,множественности и многокамерности абсцесса мозга, выраженности отека мозга и внутричерепной гипертензки.Наибольшее смещение М-эхо отмечалось при абсцессах лобно-теыенной и лобно-ви-сочной областей(от 5 до 17 ш) »несколько меньше - при абсцессах лобной доли мозга,а также при эпи- и субдуралышх абсцессах(от 3 до 14 ш).Средняя величина смещения срединных структур Ы-охо при абсцессах головного мозга равнялась 6,35^0,33 мм при норме до 2,5 мм.

йдёктроэнцефалографияОЭГ). При церебральных арахноидитах изменения на ЭЭГ зависшш от локализации преимущественного поражения оболочек мозга:при конвекситальных арахноидитах на ЭЗГ регистрировались эпилептиформные разряды разной выраженности,остроконечные и медленные волны,пароксизмы медленной активности невысокой амплитуды, различной степени выраженности основного ритма, распространенного на все отделы аяьс&а-рлтма нлн преобладания синхронной к асинхронной бе-та-активности.При базалышх арахноидитах,преимущественно оптико-хи-

азмадьной локализации на ЭЗГ определялись уплощения,преобладания альфа-ритма невысокой амплитуды,сглаженности зональных различна,билатеральные вспышки,в основном в лобных отведениях.При арахнпидитах преимущественно задней черепной ямки на ЭЭГ во всех отведениях регистрировались медленная дельта и тета-активности как диффузно,тах и в виде пароксизмов или нормальная кривая.При проведении ЭЗГ на фоне гкпервентиляции у II больных с церебральными арахноидитами отмечалась повышенная реактивность на гицервенталяциз.

При абсцессах головного мозга на ЭЭГ были характерны обсемозго-вые изменения в виде диффузного замедления корковых потенциалов п оочетания медленных форм активности,иногда с эпилептоидными компо-нентами.У 12 больных общемозговые признаки на ЭЭГ были выражены умеренно в виде дизритмии корковых потенциалов,у 6-определялись легкие диффузные изменения ирритативного характера и у 8-сризнаки раздражения стволовых структур.

У 37 из 42 больпых о абсцессами голодного мозга,которым производилась ЭЭГ,были обнаружены локальные изменениям 16 больных в виде очага медленных волн,у 4-сочетания дельта-волн и эпилептоядной активности и у 17-преобладания патологических изменений на стороне поражения.

У 16 больных с абсцессами головного мозга очаг патологической активности на ЭЭГ точно соответствовал зоне поражения,у остальных-ом имел более широкую зону.Повторное исследование на ЭЗГ на фоне де-гидратационной терапии ещё у 9 больпых позволило четко локализовать очаг поражения.

Научно-практическая ценность исследования биоэлектрической активности мозга возрастает,когда ЭЗГ проводится в динамике:по мере развития абсцесса головного мозга.Изменения на ЭЗГ в отличие от характера клинического течения заболеваяия.который после инкапсуляции абсцесса мозга кохет относительно регрессировать,прогрессивно усияи-ВБВ?ся{и найдаденпя).

Краниография. Прз церебральных арахноидитах краниографическоэ исследование нередко (у 26 бальных) выявляло отделыше разлитые пологие пальцевые вдавлежш.у 46-немнсгочислеш1ко мелко или крупноточечные петрифякаты.З 57 наблюдениях на враннагреммах отмечались костные признаки .укз^квеЕще на гвдроцефалиэ шш гияертензиэ.У 12 больншс с церебралышьи арахноидитами на Ергяипграьашх определялось увеличение просзета деписйческзх вег,появление аознх дашгоячеежах какалсв,а у детей нередко пшмя.-ссь уплотнепне(спяероз) краев зенечзого шва.Пря арахноидитах задней чгрзпно£ ямш од крошограмша отмечалась зькрур-

лешхость к порозность верхушек пирамвд височных костей с обеих сто-рон(у 7 б ель них), сишотричное или одностороннее расширение просвета внутреннего слухового прохода(у 4) и неровность или истонченность края большого затылочного отверстияСу 5).

При абсцессах головного мозга на обзорных »радиограммах выявлялись признаки повышения внутричерепного давления в виде усиления рисунка пальцевых вдавлений о гвдрсцефальным компонентом,особенно у де.ой и подростков, и порозно.стю турецкого седла у взрослых (у 17 больных).Нередко отмечалось латеральное,реже-кзади а книзу смещение обыэ-вествлекного шишковидного тела.У 4 бальных выявлялось обызвествление калсулы абсцесса похожее на яичную скорлупу,у 3-истоячение костной пластинки с локальным выбуханием всех слоев кости по тицу "часового стеклышка".

ПиевмоэкцефалограЗг)кя(НЭГ). При пнеЕШэнцефалаграфическом исследовании у больных с церебральными арахноидитами малочисленные суба-рахновдалыше пространства по своду мозга выглядшш суженными,дефор-мяровапнимв либо практически не заполнялись воздухом (кислородом) .При кистозной форме церебрального арахноидита отмечалось расширение суб-арахновдалышх пространств на фоне слипчивого процесса,причем кис-тозный или слшгапий процесс преобладал на одной из сторон.При этом на ПЭГ обнаруживалось симметричное или асимметричное расширение боковых желудочковжелудочек из обычной иелевидной формы превращался в овальную или почти в округлую форьу.Иногда,Ш желудочек,активно увеличиваясь в каудальнои направлении,приобретал яйцевидную форму. При развитии локальной атрофии вещеогва мозга на ПЭГ выявлялось неравномерное расширение бокового желудочка,подтягивание его кнаружи. На ПЭГ хорошо контрастировали«, мелкие в крупные, одиночные и множественные кистозные полости,которые нередко сообщались с отделами желудочковой системы(у 28 больных).

Пневмоциотернография(ПЦГ). Большое акаченно ПЦГ имела при церебральных арахноидитах базального расположения,на которой хорошо визуализировались небольшие округлые кясты.При слипчавой форме церебрального арахноидита на ПЦГ имелось резкое расширение понт1пто2,шжнож-ховой и хиазмальных цистерн,при этом разграничительные коптуры мезду нш® стриались п они выглядили в виде единой большой полости.В ряде наблюдений на ПЦГ пре- и поотхиазмальныз цистерны не заполнялись юз-духсм.

ЛбсцесоогркЕая. Во всех случаях она способствовала определению места расположения,размеров и формы абсцесса головного мозга.

Следует отаетить,чтотщрэ внедрения в клиническую практику современных объективных и щадящих рентгенологических методоз исследова-ния-компыотерная и магнитно-резонансная томографии,пневмографические исследования и абсцессография все реже используются.

Церебральная ангиография. При церебральных арахноидитах она указывала ча явления гидроцефалии в виде напряженности.развернутости магистральных артерий,глубоких вен мозга н их ветвей. Плательный анализ ангиограш выявлял бедность ветвлений артериальных стволов.У 13 больных с церебральными арахноидитами на ангиограшах отмечен "обрыв" корковых артериальных ветвей,в 28 наблюдениях-докальннй спазм артерий.

При абсцессах головного мозга каротидная ангиография во всех случаях позволила уточнить локализацию объемного процесса,а в ряде наблюдений поставить правильный клинический диагноз.Для абсцесса головного мозга на ангиограчмах характерным было смещение магистральных сосудов и наличие бессосудистой зоны,^каймленная смещенными в разные стороны артериями и глубокими венами мозга.

В 6 ангиографических наблвдениях отмечалось контрастирование наружного слоя капсулы абсцесса мозга обычно овальной или колъцывд-ной форш,причем плотность сети сосудов нарас-ала к венозной фаза, границы становились четкими,а выраженность просветвления з центре оставалась неизменной.В 5 случаях на ангиограммах выявлялось увеличение ялотности(сгуи.ение) мелких сосудов вокруг бессооудпстой зоны, среди которых можно было выделить отдельные более крупные сосуды, фрагментарно окаймляющие гбсцесс мозга.В отдельных наблюдениях по контуру абсцесса мезга проходила тонкая вена,нередко образующая по-дукольцо.В 3 случаях на- ангиограшах обнаруживался "симптом ряби" (концентрически расположенные нежные контрастные линии),в 2-раднеа контрастирование дренахных ген при удлинении времена венозной фазы. Пра рецядявз заболезаяия да ангиограшах кроме смещения сосудов отмочило сь подтягивание их в проляпо.

Компьютерная тошгрзфзя(КТ). КТ-признаяа при церебральных арахноидитах слабо выразеншне было получено прямых рентгенологических признаков изменений плотности в мозговом веществе,при йтом онза в оо-новном характеризовалась неравномерным расшрснием субарясновдаль-глх пространств л бояозах щелей мозга.

Дяя абэдэсса головного мозга на КТ в аксиальных плоскостях было типично наличие округлого „плотного в ззвде кольца, либо как описано в литература "керсна-эффект" Tejar о чеганма яснтура'а.В завнолмости

от давности фэрмировазия абсцесса мозга капсула его визуально на КТ была различпой толщины. На КТ четко можно было видеть наличие выра-яегаюй перкфокальной реакцли в виде отека вещества мозга.преимущест-вснно на стороне поражения,особенно выраженный вблизи абсцесса. С помощью КГ можно било обнаружить многокамерные,либо множественные абсцессы мозга,расположекннЕ на отдалении от пораженных пазух носа. По д.иппл.г КТ можно было судить о состоянии желудочковой системе,их рс мерах.деформации и смещении.

При динамическом исследовании на КТ после операции можно было судить о характере репаратнвных процессов в мозге на месте бывшего вмешательства и на отдаленки.где впоследствио имелась обычно атрофии вещества мозга с заполнением э^ой области лнквором,нередко развивалась порэкцефагаш.Отек мозга и смещение желудочковой системы исчезали,

Магштгяонэезопансная томография(МРТ). При церебральных арахноидитах на МРТ не отмечнно изменение характера сигнала Тг и Тг .однако она четко выявляя форму и характер поражения околопосовых пазух помогала выбору правильной тактики лечения.

На МРТ абсцессы головного мозга выгладили в виде значительного повышения сигнала в место их локализации.

1Уитла-топог1а*ия головного мозга(1"ЕГМ). При церобральцых арахноидитах радиологическая картина на ГШ! характеризовалась патологическим накоплением радиофармпрепарата(РСП) длф|узного характера,прн этом оно было средней клн слабой интснснвностп.негомогенного характера и нечетко отграничивалось от округающей мозговой гкани.Нередко диффузное налошгение РЯ1 имело не только кснвекситальное в базальноэ расположение,но к захватывало медиальные отделы большое полушарий мозга.

Для абсцессов головного моэга было характерно очаговое накопление РСП,нередко со значительным его накоплением по крав очага н с кенмшм-в центре.Во всех наблюдениях очаги были значительной кнген-сотности,гомогенного характера,о четкими контурами,одутлой еле иея-равкшгой форан,.

Результаты проведенных исследований показали,что раносинусаген-пые абсцессы головного мозга н церебральные Сфахновдиты имеэт ряд отличительных особенностей,помогаздне п дифференциальной диагностике (таблица 3).

Ткж: образон.на основазши дадзшх шплатчеош: обследовалгй ж ряда дополнительных методов исследования стало возможным установить

Таблица 3

Дифференцяально-дзагвастическяе признаки рнЕосшзусогеышх абсцессов головного мозга и церебральных арахноидитов

Абсцессы головного мозга

Встречаются редко. .

В этиологии важное значение имеют хронические гнойные фронтиты или палисинуиты.

Формируются контактным или гема-тогенно-метастатическим путем распространения инфекции из пораженных пазух носа интракраниаль-но.

Могут развиваться как остро,так я постепенно;течение непредсказуо-мое-в любой период заболевания может наступить быстрое ухудшение состояния больного.

В клинической картияэ заболевания ведущими являются обгцекозговые гшхертензионные симптомы,а также выраженные инфекциоино-токспчес-кие,очаговые я вторично-дисдока-ционше симптомы.

Активность цалочпой фосфатазы повивается з 8-9 раз, активность ци-тсхромоксвдазн и пероксидазы, а также содержание гликогена повц-изэтся в 2 раза,в го зрела как содержание игсхдов нзвначнтвльио снпзазтсл.

Церебральные арахноидиты

Очень частое заболевание.

Чаще возникают после хронических гнойных гайморитов.

Развиваются на фоне неспецифических инфекциошю-аллергичес-ких факторов и нейроаллергии при параназальных сикуитах.

Развпаются подостро о переходом в хроническую форыу.

Клинические проявления характеризуются сочетанием обцемозговшс расстройств,чаще обусловленных гипертензпей, реже-внутричерепной гшотензией,и сиглптомов,отражающих преимущественное поражение оболочек мозга.Менингеальные симптомы практически отсутствуют; плссцитоз в ликворе бывает только в период обострения болезни.

Активность щелочной фосфатазы, цнтохромокслдазы.и содержание липидов я гликогена повышаются незначительно,а активность пе-роксэдгзн сяя&азтся.

продолжение

Фагоцитарная функция нейтрофкль-них лейкоцитов крови нарушается, при этом её переваривающая способность существенно снижается.

Фагоцитоз нарушается нерезко.

Отмечается резкое прогрессирующей нарушение иммунитета:снижается число Т- и Б-лим$оцитов,а также концентрация имиуноглобу-линов класса С при повышении иммуноглобулинов классов А и Ы.

Дефект иммунной системы проявляется в меньшей степени.При исследовании содержания субпопуляций Т-ллмфсцитов(Т-хелпвры и Т-супрео-соры) отмечается одномоментное снижение их содержания.

На ЗхоЗС отмечается даецепла срединных отруктур более чек ва 3-4 км.

Смещение М-ехо сигнала не превышает 2-3 ии.

На ЭЭГ при хорошо развитой капсуле и незначительной перифокальной. реакции определяется четкий очаг патологической активности на фоне общемозговых изменений,

Данные ЭЭГ зависят от преимущественной локализации поражения оболочек мозга;она объективизирует состояние общемозговых изменений.

На КТ обнаруживается округлая, плотная в виде "кольца" тень о четкими контурами.

На КТ проявляются отсутствием изменений плотности в веществе шз-га;видны расширенные или облитерп-рованные субарахноидалыше пространства по своду в ооповашш мозга.

На МРТ в месте локализации або-цеоса мозга отмечается значительное повышение сигнала.

На МРТ изменений характера сигнала нет.

На ТОМ для абсцесса мозга характерно наличие радиологического признака "симптома пирожка" (значительное накопление радиофармпрепарата по краю очага г меньшее в центре).

На ГТШ отмечается сроднее или слабое патологическое накопление радиофародрвпарата диффузного характера и большой распространенности.

правильный топический а нозологический дпагпоз при рипосшс'согенных внутричерепных осложнениях,что помогало выбору адекватной тактики лечения.

Лечение больных о риносинусогенндаи внутричерепными осложнениями было комплексным,включающее в себя преаде всего проведения раз -личных рияо- и нейрохирургических вмешательств.

Во всех случаях добивались устранения первичного воспалительного очага в околоносовых пазухах,обусловившего развитие внутричереп-го осложнения.Санация пораженных пазух носа осуществлялась путем применения следующих ринохирургических вмешательств: пункции верхнече-. люотнах пазух (у 223 больных) »ревизия лобных пазух (у 19), радикальная гайморотомия(у 54) .радикальная фронтоэтмондотомияСу 12) .радикальная фронтоэтмовдагайморотомия(у 9) .вскрытие клеток решетчатого лабиринта (у 7) а у одного больного о церебральным арахноидитом п воспалительным процессом в клиновидной пазухе производилась пункция пазухи о помощью электронно-оптического преобразователя.

У 21 больного с риносинусогенныыи церебральными арахноидитами и у 43 бальных о параназальнымя синуитами,протекавших без каких-либо осложнений наряду о другими методами лечения проводилась разработанная этиотроняо обоснованная терапиягдлитальж дренирование и окси-генация верхнечелюстных пазух с местным и общим медикаментозным ле-че}шем.На весь срок лечения в верхнечелюстную пазуху устанавливалась дренажная трубка с фиксатором,через которую пазуха промывалась теплым стерильным физиологическим раствором,затем в пазуху вводили 20 ил(Ю0 мг) истратила в антибиотик,чувствительный к аэробной микрофлоре. Оксдгенация верхнечелюстной пазухи проводилась ежедневно один раз о продолжительностью 15-20 минут.Кроме того,больные принимала также перорально метронидазол(по 0,25x3 раза в день в течение 7-Ю даей).

На фоге данного коиизасяого дочэиш у больных вышеуказанной группы п ->отио регресса клинических проявлений заболевания отмечалась нормализация активности щелочной фосфатаэы.пэроксэдазы и содержания гликогена а нейтрофаюшх лейкоцитоз крова.Это указывало на повышайте функцаг несяецифичеезшх факторов защиты организма больных.Одновременно о этим нормализовались такяэ показатели гуморального звена иммунитета'.

НеЙрохирургнчэскнв виещательства производилась у 79 больных о церебраяьятгз арахноздаташ и у 48 больных с абсцессами головного мозга.

Прк церебральных арахноидитах осуществлялись нейрохирургические вмешательства при.отсутствии эффекта от применения только консервативных методов лечения.У 72 больных с оптикохиазмалышии арахноидитами производилась разьединение спаек указанной области,у 4 большее с арахноидитом задней черепной ямки при развития закрытой гидроцефалии-раз'ьединение спаек и вскрытие киот а области большой цистерна,в том числе у одного бального с рассечением нижнего отдела червя мозжечка и у 4 бальных с конвекситальным арахноидитом при наличие арахноядальной кисты производилось её вскрытие с опорожнением содержимого кисты.

У ЗЭ нз 49 больных с абсцессами головного мозга было осуществлено тотальное удаление вместо с капсулой,в том числе у 30 взрослых и у 9 детей.При проведении данного метода лечения у 32 больных <26 взрослых к 6 детей) были однокамерные абсцессы мозга,у 4(2 и 2)-кногоквмерные и у 3(2 и I)-множественные вбшессы.При этом методе леченая вое больные,за исключением одного,который умер от анафилактического кока.вшшсались домой с улучшением состояния. Îïskhm обра-зом.при тотальном удалении абсцесса головного мозга летальность была ишшмаяьяой(2«€8#).

При яшблшировашюм методе лечепш1(когда пункция абсцесса коз-га предшествовала тотальному его удалению, а в одном наблюдениЕ-прч рецвдлве заболевания иункционный метод лечения проводился после тотального удаления абсцесса).примененного у 6 больных (у 5 детей н у одного взрослого) после установления диагноза сразу же начинали проводить моцнув антибактериальную и противовоспалительную терапию породу с пункцией абсцесса. Все болыше при поступлении пах оделись в тяг ел ом состояний.У всех бальных абсцессы имели б мыта с размеры,-: у одного больного был ■ ■ множественный абсцесс мозга. Пря прозеденкп комбинированного метода лечения все 6 больных выписались домой с регрессом неврологических симптомов и улучшением общего состоятся.

Пункциопный метод лечения применен у 3 больных с абсцессаш головного козга,в том числе у 2 детей в у одного взрослого. Во всех этих наблюдениях абсцессы бшш больших размеров г глубоко располагались ,в двух случаях-шшгокамернышг. Общее состояние больных было тяжелым из-за сопутствующего иениягоэнцефалита.Благодаря проведена® данного метода лечения под контролем КТ,оба ребенка выздоронели.при этом им проводилась неоднократные пункции с повторным отсасыванием гноя в промыванием полости абсцесса дезинфицирующим раствором и введением анткбкотвквв.У взрослого больного данный метод был есполь-

зевая с диагностической и лечебной целью, однако несмотря на все предпринятые меры, он умер вследствие гнойного энцефалита.

Лишь в одяом наблюдение,оперативное вмещательстео не проводилось из-за того.что больной с абсцессом головного мозга был некура-б шпыни.

Тес-жм образом, общая летальность при риносинусагенних абсцессах головного мозга составила 6,12^,

Если при абсцессах головного мозга йедуким методом лзчения является оперативное вмешательство,то у основной части больпых с це-ребралышьэ ервхновдэтема.на первый план выступата консорзативпыа метода.

При церебратъшдс арахноидитах лечение было направлено,помимо устранения фактора, обусловившего данное заболевание,на ликвидацию воспалительного процесса в оболочках мозга,улучшение обменных и регенеративна* процессов,рассасизание фиброзной ткани,формировавшейся в резидуаяьнш периоде болезни.

Учитывая тот ф£кт,что в литературе существует много способов гопсврватявного лечения церебральных арахноидитов,однако ни один из пах не приводит з псдноцу выздоровлению больтсс.а также на основа-шш результатов проведенных иимуноцитохиыичео.:их исследований у этой гр!уппы больных,был разработан патогенетически обоснованный комплекс лэченая о обязательна назначением иммуностимулирующих препаратов.

С этой целью у 26 больных с церебральными арахноидитами проводилась азрозолътврапая с гидрокортизон-ацетатом с помощью портативного,либо стационарного зпгалятора через нос в теплом виде, ежедневно а течение 15-20 кинут, послэ полной санации околоносовых пазух. На гуро леченая назначали гидрокортизон-ацетата по 0,33 мг/нг веса тела больного в убывающей дозз.ДеепыЗ метод лечения проводился прз хронз-чзсках н часто реоддтаируюг^г формах церебральных арахноидитов о вн-р&звппш; аллергнчзсднй ксапоЕентом.Аяалнз эффективности аэрозольто-ргдап с тзсфокортязоЕ-ецегатом у этой группы больных проведен путем изучения цщ^охзйгчестЕ поклзателяй и фагоцитарной функции нойтро-фздъннх 'дейшдатсв крови,Прз згой обмечалась нормализация активности щелочной фосфатазы ^ еодзрзапая глздсгека при отсутствии динамики ос«?аяьшсс показа?елей. Это гребовачо поиска другого, еп^ более эффектного л0ченш1,улучв;£вд5го функция тз^аной системы.

С этой цаяъэ пс.г разработана ттрЛ'СгзЕвтзчеаш обоснованная ра^-цколальязя терапия а Ескалояеа проводаюго лечения с применением ки-МУЕСЕорркгирувиег-о прет<зрс«э<вца1шна.Л)Зннма метод яечеукя проведен

у 82 больных с церебральными арахпоидаагги.При вюа больные данной группы прпчпишш раствор тималина внутрйшшечко во I ил ехеднвЕяо (на курс 5-7 инъекций) под контролем состояния пшукяого сгатуса.В процессе этого леченая у больных отмечалась коррекция ш^уиенных иьа^унологическЕХ показателей,проявляющаяся прегде всего, в клеточной авеке Емц5гнитета(рас.З).

Ркс.Э, йшагшка ®аунолагических показателен у бальных с рано-сануоогенныма церебральными арахноидитами до и посла лечапиа о при-«гнетшем цшалЕпа( сокращения, как па рис. 1Б).

Следует отметить,что поело комплексного лечения о прЕменсшзш •патина у больных о церебральными арахноэдптада наряду с пормаягезй-хшй показателей даг^укшгета отмечался п регресс неврологической ешнтоматшш.

Анамнестические данные проанализированы у 114 больных с церебральными арахнопдаташ и у 28 больных о абсцессами головного шага. Больные о церебральными арахноидитами наблюдались от 3 до 9 лет, а больные с абсцессами головного иозга-от 6 посяяев до 14 лот.

Из 34 больных о церебральными арахноидита:®;,когорта кроетводп-ляся. нейрохирургические вкеиатсяьства у 15 окдача«Ес& впата&алоо

улучаете неврологического статуса,улучшендо-у 14 и у 5-без изменнй. Из 80 Польша о церебральными арохноидитша,г?оторш прозсщюгась только консервативные метода леченая значительное улучшение било отмочено у 42 больных,улучаение-у 17,без изменений-у 16,а а 5 наблвде-шях у болышх наступало прогрессирование неврологической симптоматики заболевания.

7 больных о абсцессами головного мозга после нейрохирургических зиещательств в 9 наблюдениях отмечен практическое выздоровление,в 8-сохранялись двигательные расстройства в виде moho- vum гемипараза и в 12 случаях отмечалась эпилептические припадки(в одном наблюдение з сочетании о двигательными расстройствами).

Все наблюдаемы! больные социально адапткрованы:дети учатся,взрослые работают,некоторые из них имеют сети.

Профилактические мероприятия при риносилусогешшх внутричерешшх осложнениях заключались в систематическом,активном а длительном юс лечении с учетом этио- я патовенетяческих особенностей заболевания. Лечение параназальных спнуитов,являющихся причиной развития этих осложнений, одновременно было и профилактической мерой.Проведение лечения синуитов с применением противоанаэробных препаратов и иммунокор-рлгирующнх средств значительно повышало эф$е.._*£Внооть терапии а сокращало сроки пребывания больных в стационаре.

К профилактическим мероприятиям относился также динамический контроль за бальными вышеуказанной группы с использованием ректгено-радиалогических и тацогоцитохимяческих методов исследования,позволяв-цза своевременно определись развитие рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В основе развитая рнносгшусогенных внутричерепных ослозаеняа лезет гроияческкз воспалительные процессы околоносовых пазух.В этиологии внутричерепных осяскненай параназшгьншс сияуитсв наряду с агроб-поЗ инфе/лдаай внявлево важное значение анаэробных бактерий,'Частота

ах высеванзя из скояоиосозых пазух находится в прямой зависимости от формы,длительности и тяжести ваболеваякя:при полнсануитах и хроническая рецвдшшрухщах сзнуяямх они высеваются в 45,1%,а при развитии внутричерепных осдскявнт&£ - в 70,8^ случаев. '

2. В патогенезе рнвосинуосгопннх впутрнчереснах осложнений веду-сзи является трутеппе фукщгз ихдушгой састезд больного.хЕомвлзясиая саанка позволяет отпеота детнуа патоасаив к вторичный нэдгнодефздвт-аш еоетоячш1,8'*рея®о прзтекащеа с едгтош^уиннм кошонентоу.

При этом происходят диспропорция показателей клеточного н гуморального звеньев иммунитета; снижается число Т-дим$оцитов и их субпо-пуляцк!1,В-лш.фоцйтов и концентрация иммуноглобулинов классаповивается концентрация иммуноглобулинов классов А и У, что особенно рзк-ко выражено при абсцессах головного мозга. "

Профиль вгадмосвязи имгиунологических параметров при синустах к кх внутркчорежгых осложнениях раэличен:при риносгнусотенных внутри-чс _ гита осложнениях одномоментно происходят снижение содержания субпопуляций Г-1ШСй$оцитов и вовызение конценорадж иммуноглобулинов клао-са I',в. при синунтах повышается число Т-супрзесоров при одновременном сотжении числа Т-хелнеров и концентрации юкунсглобулккоа класса М.

3. Прн риаосинуесгенных внутричерепных осложнениях нарушается клеточный истайолизм и фагоцитарная функция нейтрофильннх леСкоцнтш крови,что отчетливо проявляется прн абсцессах головного мозга и в мепызей степени при церебральных арахноидитах:при абсцессах мозга повышается активность щелочной фосфатазы в 8-9 раз.цнтохромокевдазы.ш-роксадази и содержание гликогена в 2 раза;уменкиается содержание дп-падов на 7,б£.Прз церебральных арахноидитах всо цитохимические показатели повышаются,за исключением активности пероксцдазы,которая даже насколько снижается.

У втой группы бояьшгх нарушается переваривающая фаза фатошгтозл нейтрофЕльных лейкоцитов крови,что проявляется а низком уровне показателя завершенности фагсцатоза.пренцущзствешю прн абсцессах Ь'озга.

4. Характер и глубина нарушений клеточного метаболизма и та5гн2~> та та при синуитах и их внутричерепных ослохневвях згшгеет от характера п жести патологического процесса,что позволяет юс попользовать

в дифференциальной диагностике и в качестве прсгносггческсго крпто-рия оценки тяжести состояния больного.

5. В клинике церебральных арахноидитов отмечаются сочетание сб-ЩсМОЕГйвых наруиеннй,чаще связанных о внутричерепной гппертеизиой, реже-с ликворпой гппотензией.я симптомов,отражающих преицпцэстаеЕнув локализацию обояочечного ироцесса.Прн абсцессах головного мозга на первый план выступают общемозговые(гипертензпоЕНке)симптомы наряду с Быраженныка вдфекцпонпо-соксэтвскиыа,очаговыми с вторично-днедокаца-оншгмн неврологическима евмптомаш.

6. Дачные ЭЭГ при церебральных ершюццит объективизируют состояние общемозгозых езмэнсеяё п угочнгаг локаигзацнз преимущественно поражения оболочек коагй.Прс абсцесоге головного кезга наряду с оценкой ебц«козгогш гзмепепке ЭЗР шргдеакет <?-<зр;-5 к *чншу пергзхення.

характеризуя компенсаторные всзматности головного мозга. Па ПЭГ в ди-яшляо при формирования янхапсулярного абсцесса нарастают местные, четао отграниченные изменения, дате при улучшении общего состояния большого з обратного развития обада неврологических симптомов пора-гения мозга.

7. В диагностике рикосинусогенных внутричерепных осложнений ведущих является комплекс ректгено-радиологических методов исследования.

Краниография выявляет гипертензионно'-гвдроцефальние изменения в костях черепа.

Лнгисграфическая картина абсцессов головного мозга характеризуется бессосудестой зоной,либо дополнительной сосудистой сетьэ»

Пневмоэнцефалография и пневмоцистернографкя являются решающими 8 диагностике церебральных арахноидитов.

Абсцессография определяет локализацию .размеров п форма абсцео-ооз головного мозга.

Аксиальная компьютерная томография уточняет топику,величину або-пвссадояггану его капсулы,перифокальный отек а отношение абсцесса к окружающим структурам головного ноэгаДеребралыше арахноидиты на компьютерных томограммах проявляются отсутствием изменений плотности вещества мозга при расширении шш облитерацщ. субарахноццалышх прос-гранств по своду а основанию мозга.

Абсцессы головного мозга на магнитно-резонансных томограммах проявляются значительны» повышением сигнала в месте ш расположения. Магпптво-резоназсная томография точно диагностирует спнуиты,являющихся первичиыа очагса инфекции.

Радиологическая картина абсцессов головного мозга на гаииа-топо-графая характеризуется очагом аотологического накопления радиофари-претнрага значительной интенсивности,нередко очзга имеют белее значительное накопление радиофаргарепарата по краю а в меньшей степени.

При церебральных арахноидитах обнаруживается патологическое накопление радиофаршгрепарата даф^гэл«1® • ха^оагзра слабой нлз средней шгееисззности я бэп четяях границ,

8, Лечензо рнлоелнусогешпк внутричерепных осложнений необходимо проведать комплексно с учетом етао- а патогенетических механизм®, клшшеокнх форм а стадии эабожзглля. Радикальны:,1 мэтодоч лечения ебехоесов головасто ыогга считаем, тотальное их удаление.Рпно~и нвй-рохврургиче ензз вмещагалг-ехза пообходиш сочетать о коноервативзой теркшюй.

ПрояшоояазроЗнкэ £грепараг«(цатроЕадегол и его прошзводаше) п

гвдунокорригкрующзй препарг.т(тшлалия) .целесообразно включать в ксгэ-леке лечебных мероприятий как средства этао- и патогенетического воздействия в рашгие сроки заболевания« Рациональна* представляется ж , применение в ко15пксксе с антибактериальной н протЕэовоспажигальЕо® герагшв£„

Э. Для.контроля эффективности результатов проводимого комшссгк& кого лечения рсносинусогешшх внутричерепных осложнений цаяесосбраа»» ко иользовать кроме полного клиничеакого обследования,пехазазеда елзточного метаболизма нейгрофальных лейкоцитов крозя к ищпшка'в с?£.г/со болышх.а s31(хо дашше регтгево-радЕСйагдчеыст: мзгодоз по~ следоатаяСкоьзьютернад в мяткитно-резонаясгая а'оиографпя.гедаа-гоао-грйфия головного мозга).

10. Профилактика рийооапусагеиннх внутричерепных оойскганий еэо~ тоат ез систематического неврологического контроля 6аяьшгх,оааащт пораженных околоносовых пазух,периодического ш^сдмошотескаго a ректгено-радиологического контроля,проведения консервативней терашш с применением при необходимости иидунокорркгирующих препаратов,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Риносицусогегашо абсцесс;; мозга.-Зестн.оториполертгЕ'ОЯопшо-I385.-i,f5.-c.33-S8UoBM„ о Н.С.Елеговещзнской)«

2. Гй\ма-топографля а диагностике ршюсацусогецшх гбоцессов козга.-Мед.радаамгия.-1985» -$11,-е,49-50(оовм.с Т,М.Ко$ашз1кевой).

3. ЛекозЕмотершзий в лечении озгохиазашЕ&ЕЫХ аэшгавдЕтоз рше-сашусотенного гекева.-Е кн.гйшгеееша mssj®2 дечешш SEdcssBsiisS нервной сио1сги,-!Г&лкент,-.1935|-о,244-245{со2.у<,е Е,Д,Шрфеясво:В,В.5. Еайдип)«

4.Роль параыазальпьп; «азуигоа в развкмш цервбрашш epgxnosss-гоа«-В на. sAKsyaabimo вопроси зеврологт,пшж!щ>т а пзйреошрургта,,-Psra.-I985.HJ,2e3-S67(ooBis.o ШС.Еяатоэзщепсяой)»

5. Диагностика в яочензе ара риношщуоателпнх ебецешк troara ка ооврвмзшгои ешге, -¿^пш.уппых вгорловшс в коеовьз <Jacas£s£o~2836»~ &1,~е«48~53(еозУоО Н.СоБяегозсыапской.ГоЛ^Хкбнбозка)»

б0 1]р7ДЕоог2 s сшгбкз s двапюсжйкэ оагсжаазгшЕьнаго арахкоядя-т рщоошзуоагеаасго гошод-Взоггтг «фигззйзазгаг ;

о,Б7-б8(оова<,е П. CsEsaPcscssacsofi, О.Н.&зхаяовсй),

7. Ззачошо passes дагетюешев в ушешда.гечгщз оптевхезаааь-' ¡шх рввосинуосгвзша ■

£5.-с,37-40(ссш.с H,C.EH8ro2€a№cso3tO.H,Casc£OBc£,H^IIap.i)3EOBce).

8. Реебиязтадал больных о сптохиазмаяыакн арахноидите, ля риноси-нусогеняого генеза.-В кнЛРеабшштшия больных аорвно-певхдческимн бгмЗолевштями я алкоголиз1£ом.-Л.-Х9861-с.Х55-166{совм.с К.С.Елагове-Ё5эаскоЗ,Н.Д.Парфэновой).

9 о К диагностике и лзченкз рзносицувзгепных церебрзльша арахис-гдатов.-^урн. невропатологии и психиатрии нм.Корсакова»-1986.-Н2.-о.1782-1785Ссовм.с Я.С. Еласовещзнской).

10. Абсцесс лобной доли мозга у большого с остеомой лобной аазу-га,-15грп.уон«х,горловых и носовых болезней.-1387.-М.-с.59-6Ксовы, о Н.С.Етаговецзнской).

11, Равняя диагностика п комплексное дечениз абсцессов мозга ри-аосшзусогенной этзологии.-Курн,невропатологии а психиатрии эл.Корса-£коа.-1Э87.-$2. -с. 188-190.

120Рш!ос!шусогенный церебральный арахноидит;-Вест, оторяноларап-гояогиио -1987. -ЙЗ. -с. 39-43,

13. Раднопуклздни диагностика риноси.(усогекных воспалительных црсцесссв головного мозга.-таг,! 29.-1Э87.-1М.~с.З-6(совм,с Н.С.Елзго-агцепскоЗ, Т.М.Котелышковой.Е.Я. Щарбалсвсй).

14» Диагностика з лечеше церебральных лептомеякнглтов риносину-согэнного генеза.-Лед.дуря.Узбекиотаяа.-1987. -0.47-49.

15. Компьвтррно-яоиографическио пркззакз рияосянуоогешшх вбецео-ооз головного иозга.-В кн.¡Компьютерная томография в клинике.-1987,-0» 10-12(оовм.о А.А. ЗУмановой). •

16, Диагностическая роль некоторых цитохимических показателей лейкоцитов крови пра рино^илусагепных церебральных лептомешшгзтах.-В аз. :Ь!а?ер. зональной зв^чно-иравтичесяоа конф. и сессии ШИН уха, горда и носа ИЗ РС5СР.-К87.-Ч.1.-с.119-121(оовм.с.И.А.КплЕчев!С!).

17. Кл2пако-1сс.*,5Ш!тернс-гомагр^лче2кзэ сопоставления пра ршосг-ВдгесгеЕКЮС абсцессах головаого козга.-таи зе.-с,121-124(совм.с Н.С. Еиетсвепенской, Д. А. Занозой).

18, ¡Ошшосочцптмззшчесаая характеристика эффективности аэрозоля гсщрохартизока ац-зтата в ксмшгехсо фззиобшанеопроцедур у больных це-р'ебралзшйа леа^тжкшгатали.-Матгр.П съезда невропатологов а вевхп-г.?ров Узбекястана.-Х987.-о.171-174(совм.о С.Т.Надаимнтдиновым,И.А.Ка-.-этевиа, Б. X. Лр:фэе еяов ш!, Г. Я. Икре.чсз ым).

ЗЭ. Севрегйпй': могйда деэгпосгеки огсгешшх и рянсшщуссгзшшх ебсзессоз ког^а.-ка.ав.-с,Г?4^Г?6{саау.с Я.Д.Нщ!ааизазиы,Л.Г.1!7о-

20. О дггягпоо-жэ з дапепиз цзребрзга?яз арахц&хдягсл рияосннусо-

генного генеза.-В кн.:1 съезд невропатологов,нейрохирургов »психиатров .психиатров-наркологов Казахстана.-1987,-Алма-Ата,-с.227-229.

21, Рентгенологическая диагностика риносинусогенных абсцессов голодного мозга.-В кн.:Актуальные вопросы военной рентгеколоиш.-Й.-1287.-с.103-104.

22. Характеристика иммунного статуса у больных рипосинусогещшмг церебральным лелгоменингитом.-в кн. :Актуалыше вопросы иммунологии Кс. jht.-I987.-o, 118-119(совм.с М„А.Вайман,Ш,Я.Зшсйрходааевшл„Е.Д. Аркфдаановым, Л. Г. Буссоль ,Х. А. З&щулаговым).

23„Характеристика некоторых дитсдакическая показателей дейкоцн-усв крози при воспалительных заболеваниях сколоиосовых пазух.-яам ео ге„-с.120-122, (со»!'..с К.Д.Маразизовым.Л.Г.^Уссоль.М.А.Вайлан.К.А. ХсдааавоЙ).

24. Радиологическая диагностика базалышх воспалительных процессов головного шзгаСараадовдити.орахноэнцефалиты) при параназельшк ■ сннуптах.-Дурн.невропатологии п психиатрии ш.Корсакова,-1988.-ч№2,-с.41-43(совм, с Е.Я.Щербаковой, Т.М.Котелыиковой) „

25. Совершенствование методов диагностики отогенньк к рпиоонцу-согешшх абсцессов головного мозга.-Вестп.отсриколарилгологни.-1988.-&3.~с.27~Б2(совм,с КД.М^азизовцм.Л.Гофссель.КЛ^ХодршевоЙс,

26. Церебральные лептменлпгкты при так называем: "стерильных", парапазашшх сицултах.-там £е.-1988.-$4<,-с.46-49{с0ВМо0 М.АеВайман, Л. Г. Дуссель,К.Д.Миразиссвш,К. АДодааезой).

27. Диагностическое значение иммунологических методов исследования при риносищгсогеннш церебральном арахноидите.-тш ке.-Г988.-й5.-с.З-€(совм.с Н.С.Елаговещенско2рА0ВоСимоновой).

28. Абсцессы головного мозга риносизусогеннаго цроасхгадетш,-Кйд.яурн,Узбекистана,-1Э88.-й5,,-е.39-41„

29. Риносинусогзшшй воспалительный цроцесе,протокавщк2 как опухоль орбаты.-В5ст.оторинолорцнгодогии.-19880-й6.-о.59-60(совм0о Н.С. Бяаговещенской,В.АЛерекаевым).

30«, Состояние именного статуса у больных риноспнусогенкш церебральным арахноидитом.-В кн.:IX съезд оториколарЕниожзгов СССР.-Кшд-нэв.-1988.-о.502-503.

31. Кошлекспое лечение с применением физических факторов при цвребраяышх лептоаешжгитах п хориоэпевдкыатитах.-!.'етод,рекоу.-Т&п-кешг.-1988,- 18с.(совы.с Н .М.Ыадаидовкл,Е,Х.Арсфдаановки,Г,Я»Нкра-мовей,И.А.Киличввыы).

32. Кошыэторпая томография в двегностзео н тактзхе лбчешя абс-

цвссов ваага.-Вавр.ае{!ропфургвз1 гм.%рдевко.-ВЗЭ.-Э1.-с« 25-27 (огац.о П.С.Благоз«явнояойвВ,Н.Ксртгоисо,А«А, ЗгыановоЯ)е

ЗЭ.йойшмсрвав тсеаграфия, радионуклцдоая гогка-?спагрс4ля0еа-гнагрсфзя в двагвоогвна абсцессов головного гюзга ризосазуосгеиного проясхоздэгзя.-воога. оторгнояерннтолагил.-ТЭбЭ. -$2. -о. 10-13 (совы, о П»01Елагозащйнаяо8,А.А. фмавовой,В.Я.Щгрбаковой, ?.М.Котвдьшповой).

84, Радяоцухлцдная гадааг-топографая головного шага в диегностя-~а воспалительных процессов детей я взрослых. Ч5ад.реднодагпя,,-1939.-£3.-с.3-б(саги,о 2.Я,Шзрбахово£,Ф.И.Лясо,Т.И.НотелыгаясвойрЗ.Н.УбаЗ-дуляаевой),

35. % вопросдг о фэр*сровйЗЕН аспсулы прн риносЕпусагсзтшх або-дэсоах голозпсго вогга.-З вн. г&алеасаторно-ариспособзтвлышэ процесса эяутр гняах орт сняв в юшшке в аксперЕменте.-Тшангнт.-ХЭСЭ.с. (сета.с.и.А.ВаТ5^,П.Л.Ц7осаль,Г.<5.Добровольск1а1,Л.1.НЕпулш»оЗ).

36. Особенности риносинусотенных абсцессов головного цозга у вгроохых в датей. -Заото.оториноларингологчн.-1989.-*4.-о. (осгы.о П.С.Еаагсзег^исхоа).

37. Роль км^гваоЗ саотеки э развития рнносннусотенных внутричерепных ослоаненла(ебоцвоо,врахновдЕт).-Вепр.нейрохнрургяп вм.1^рдеа-зо. -1989. -84. -о. .-(оовы.о Н.С.Едагсшс4УНсксй).

38. РЕнослнуосгещшэ абсцессы головного ыоага(вопроси этиолсгнн, ватсгеиева в даегаостака аа современной этвде) .-Метод.рехсм.-И.-1Э89 (' оонм. о.Н. С. ЕЛаговсченокра»!1. А. Грабовым, В. И. РсотоцкоЙ, В. Я. Щэрбп-еозоЯ,А.А. фцонсвоЗ-а почата).

" "СПИСОК ИЗОБРЕТШИЙ ПО ШЕ ДИСОТТ/ДДО I, Своооб првготовленвл бдои-срвпарата основания черепа. -Автор-езоз свидетель отао СССР й 1416109(оовм. о С.Н.Ешпсовыа,В.Е.Остряолшл, В. А*Чорезаеэш),

Сйоссб ярЕГотовлеазя зреяарата отзола шаг а.-Получено волоха-уельнов реэегшв ГЬсксазз обретений СССР о* 26 августа 1988г. на заявку 3 4341Т?5/14-184680(е«га.о С.У.Елипжовыы.С.В.Тахшгпзшм.Г.А.Габибозым).

3» Дрепптеал грубт дяя зергаечеетстноЗ пазух.-Заявка находятся £Э рзаазотревзя а 1Ъсаеггя8эЗрзтеш1Й СССР,прзорвтетяая справка й 0 44Э0135/14-14206?(есзм,о &А»Ей?^-1,К,ДД^ф£лггаозыа).