Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности клиники отогенного и риносинусогенного абсцесса мозга и лептоменингита при комбинированном лечении с применением контрикала

Р и О 3 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА и НОСА

ЦД 616.831—002.3—02:616.28 + 616.216 + 616.831.9—0021—085.355

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОТОГЕННОГО И РИНОСИНУСОГЕННОГО АБСЦЕССА МОЗГА И ЛЕПТОМЕНИНГИТА ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОНТРИКАЛА

На правах рукописи

ПАНИН ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

(14.00.04 — болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Рязанском медицинском институте имени академика И. П. ПАВЛОВА.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. М. ТАЛЫШИНСКИИ.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ю. И. УХОВ. Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Н. С. БЛАГОВЕЩЕНСКАЯ

2. доктор медицинских наукМ. П. НИКОЛАЕВ.

Ведущее учреждение — Московский Государственный медицинский Университет имени Н. И. ПИРОГОВА.

Защита диссертации состоится « с*— 1 по? г

в ^ часов на заседании специализированного совета Д 084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа МЗ РСФСР по адресу: 125101, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук ^ Г. А. АЧКАСОВА

Автореферат разослан «__!£.».

1992 г.

• 11Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

*сМифвТшьность проблемы. Частота возникновения отогенных и эиносинубогенных внутричерепных осложнений в настоящее время вставляет 0,43—5% (Пальчун В. Т. и др., 1977; Пискунов С. 3., "ельфанд М. И., 1982; Курилин И. А. и др., 1974, 1983; Зеленьков

H. В., Кашеварова 3. И., 1984; Скопипа Э. Л. и др., 1990; и 1983) и не имеет тенденции к снижению. Они относятся к категории тяжелых форм патологии и сопровождаются высокой леталь-гостью.

Одной из причин неблагоприятных исходов у больных ото-рипо-лнусогенным абсцессом мозга и лептоменингитом являются набу-:ание и отек головного мозга, которые приводят к смещению и ■щемлению его ствола в большом затылочном отверстии или в ще-ш мозжечкового намета (Белецкий В. К., 1958; Авророва О. П., 970; Дайняк Л. Б. и др., 1975; Фейгин Г. А., Свирский Р. П., 1978; благовещенская Н. С., Мухамеджанов Н. 3., 1985; Арсени К-, Кон-тантинеску А., 1978).

Для снижения внутричерепной гипертензии наряду с хирурги-еской декомпрессией мозга традиционно применяются осмотиче-кие диуретики, салуретики, кортикостероиды и препараты (барби-ураты, оксибутират натрия), обладающие церебропротективным .ействием (Кандель Э. И., Чеботарева Н. М., 1972; в.,

987). Осмодиуретики оказывают мощное, но кратковременное ги-отензивное действие за счет обезвоживания неповрежденных отелов мозга, что может вызвать его дислокацию и ущемление Бакай Л., Ли Д., 1969). Применение лазикса целесообразно лишь ри повышенной осмолярности крови, обусловленной гипериатрие-ией (Васин Н. Я. и др., 1984). Данные об эффективности корти-остероидов при отеке мозга весьма противоречивы (Даниленко

I. В., Шевага В. П., 1971 ^ 1975; Пацошиньски 3., рохаля Т., Ксепжкевич Б., Корыцки О., 1979). При применении арбитуратов и оксибутирата натрия необходимо учитывать их епрессивное действие на центральную гемодинамику и дыхание Маневич А. 3., 1982). Таким образом, остается актуальным воп-ос о совершенствовании методов лечения больных с ото-рипосипу-огепными внутричерепными осложнениями.

Согласно современным представлениям, схему лечения набуха-ия и отека мозга необходимо строить с позиций общего влияния екарств на организм, принимая во внимание преобладающий пато-?нетический механизм процесса (Квитницкий-Рыжов Ю. Н., 1988).

патогенезе набухания и отека мозга основное значение придаётся арушению церебральной микроциркуляции и иммунным факторам

фЯТ*««^

с освобождением биологически активных веществ (Коновалов йг. I Кандель Э. И., 1981; Мчедлишвили Г. И., 1985). По даиШ'й И". Ганнушкиной (1974), выраженность отека и лейкоцитарур^.д фильтрации в мозге при его травмах и сосудистых заболев'ани зависит от иммунологической реактивности организма и метаб лизма биологически активных веществ (кининов, гистамина, серот шша). У больных с отогенными и рипосинусогенными внутричере ными осложнениями были выявлены аутоаллергические сдвиги изменения иммунного статуса (Чуйкин С. В., 1982; Мухамеджан II. 3., 1988). Однако, до сих пор при лечении больных ото-ринос пусогеппым абсцессом мозга и лептоменингитом не учитывает состояние каллнкреин-кшшновой системы крови, которая отве ственна за сохранение гомеостаза в организме и играет болыи} роль в развитии гнойно-воспалительных, аллергических и сое дистых заболеваний (Чернух А. М., 1979).

С учетом этих обстоятельств, нам представлялось перспекти иым изучить активность калликреин-кининовой системы крови связи с изменениями в мозговой ткани, симптомами абсцесса моз и леитомсшшгпта, а также влияние на них поливалентного ингиб тора протеиназ контрикала на ранних стадиях заболеваний.

Цель работы. Совершенствование методов лечения болыи ото-риносннусогенным абсцессом мозга и лептоменингитом.

Задачи исследования. 1. Изучить активность калликреин-к шшовой системы крови, изменения в мозговой ткани и состоян: животных, а также влияние на них поливалентного ингибито] протеиназ контрикала в динамике экспериментального абсцес' мозга и лептомешшгнта с помощью морфологических и биохим ческих исследований.

2. Исследовать зависимость клинических симптомов от акти ности калликреип-кншшовой системы крови у больных ото-рин синусогенпым абсцессом мозга и лептоменингитом, и у больных обострением хронического гнойного среднего отита и сипуита различные периоды заболевания.

3. Изучить особенности клинического течения абсцесса мозг лептомепингита и оцепить результаты комбинированной тераш больных с данными заболеваниями в условиях применения контр кала.

Научная новизна. 1. У животных с абсцессом мозга впервь выявлена зависимость изменений в мозговой ткани от активное каллнкреин-кшшновой системы крови.

2. На экспериментальной модели абсцесса мозга и лептомени гита впервые показана целесообразность применения поливален

то ингибитора протеиназ контрикала с целью уменьшения вы-1женности ранних дисциркуляторных и дистрофических наруше-[й в мозговой ткани.

3. На основании изучения симптоматики и ряда клипико-лабо-торных показателей у больных с внутричерепными осложнениями у больных с обострением хронического гнойного среднего отита шпунта впервые отмечено участие кинипов в патогенезе ото-рино-пусогенпого абсцесса мозга и лептомепингита. Выявлены новые 1кты, объясняющие одну из возможных причин тяжести течения ютальных исходов при этой патологии.

4. Разработан новый, более эффективный метод лечения боль-х ото-риносипусогепным абсцессом мозга и лептомешшгитом с именением контрикала.

Практическая значимость. 1. Полученные клинико-морфоло-4еские и биохимические данные об участии кинипов в развитии грого воспаления, набухания и отека мозговой ткани имеют важ-е значение для проведения патогенетической терапии больных >риносинусогепным абсцессом мозга и лептомешшгитом.

2. Применение контрикала на ранних стадиях абсцесса мозга 1ептоменингита повышает эффективность общепринятых методов гашя больных и снижает сроки их пребывания в стационаре. Внедрение в практику. Разработанная нами методика патогене-1еского лечения больных ото-риносинусогенным абсцессом мозга тептоменингитом, включающая применение контрикала, исполь-;тся в ЛОР-клиниках Рязанского, Курского, Воронежского мединских институтов и Мордовского государственного университета. Отделом здравоохранения Рязанского облисполкома издано ме-^ическое письмо «Применение контрикала у больных с отоген-ми и риносинусогенными внутричерепными осложнениями».

Результаты исследований применяются в учебном процессе при 2нии лекций и проведении практических занятий со студентами клинике оториноларингологии Рязанского медицинского инсти-га имени академика И. П. Павлова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Апробация работы. Основные результаты работы доложены на пференции клиники оториноларингологии Рязанского медицин-эго института имени академика И. П. Павлова (1987, 1988), на-ю-практической конференции оториноларингологов Рязанской гсасти (1987), объединенной научной конференции клиники ото-ноларингологии, кафедр гистологии, топографической анатомии >перативной хирургии и заседании Рязанского отделения Всерос-ккого общества оториноларингологов (1989), па клинической 1ференции МНИИ уха, горла и носа (1989).

Объем работы и ее структура. Текст диссертации изложен ] 143 страницах машинописи и состоит из оглавления, введет: IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и ук зателя литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком, фотогр фисй и 12 таблицами. Указатель литературы включает 144 пазв ния работ отечественных и 71 иностранных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Зависимость изменении в мозговой тк а ни и общего состоял животных от активности калликреин-кипиновой системы крови динамике экспериментального абсцесса мозга и лептоменингит уменьшение выраженности дистрофических и дисциркуляторных г менепий в мозговой ткани, улучшение состояния животных при J чении контрикалом.

2. Участие кшпшов в патогенезе ото-риносннусогенпых внутр черепных осложнений и зависимость клиники абсцесса мозга лептомснингита от активности калликреип-кининовой систед крови.

3. Влияние коптрикала на особенности клинического точен ото-рипосинусогеппого абсцесса мозга и лептомснингита и peзyJ таты комбинированного лечения больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования. Экспериментальные нссле; ' ваиия проводили па 22 взрослых беспородистых собаках с масс тела от 7 до 24 кг. 18-ти животным (1-я и 2-я группы) под внутр венным барбитуратовым наркозом после резекционной трепанац чешуи височной кости в вещество височной доли мозга вводи 0,2 мл 0,1% раствора норадреналина и смесь суточных культ стафилококка штамма 209, кишечной палочки штамма М-17 ( 500 млн. микробных тел в 0,1 мл изотонического раствора XJ рида натрия) и 0,1 мл гомологичной сыворотки крови. После э' го рану послойно зашивали. 10-ти животным (2-я группа) из 18-каждые 24 часа внутривенно капелыю вводили контрикал из р; чета 1000 АтрЕ на 1 кг массы тела. Три собаки из 1-й груп (8 животных) погибли, остальных забивали впутрисердечным в: дением 30—40 см3 воздуха через 3 часа, 2, 6 и 12 суток от нача эксперимента. Таким образом, на каждый срок эксперимента и] ходилось от 2-х до 4-х не леченых и леченых животных. Объект исследования были кровь и головной мозг. В крови изучали акт] ность кишшазы в мкг/мл/мин (по Суровикиной М. С., 1973) и 1 гибитора калликреииа в мкг/мл/час (по Суровикиной М. С., <3 миной Е. Е., 1981), определяли концентрацию фибриногена в (по Рутберг), общего белка в г/л (на дисперсионном рефраю

гтре), белковых фракций в % (методом электрофореза на бума:), ионов калия и натрия в ммоль/л (на пламенном фотометре АЖ-1), ее морфологический состав и СОЭ в мм/час (Меньшиков . В., 1987). Фронтальные срезы головного мозга толщиной 5 мм отографировали па фоне мерной линейки, что позволяло макро-:опически оцепить степень асимметрии, набухания и деформации )лушарий. Срезы мозга толщиной 20 мкм окрашивали гематокси-1Н-ЭОЗИНОМ, тионином по Нисслю, путем постановки Шик-реакции ) Мак-Мапусу и импрегнации элементов микроглии серебром по втоду В. К. Белецкого (Елисеев В. Г. и др., 1967). Для объективи-ции степени набухания мозга использовали пейрогистологическую ¡тодику определения состояния хромотропиой субстанции перика-юна нейроцитов (Белецкий В. К., 1962; Галкина Ы. С., Ухов Ю. И., 79). Указанные методы дали возможность оцепить обзорную карпу патологических процессов, исследовать состояние нейроцитов, судов микроциркуляторного русла и провести полуколичествеп-ю оценку дистрофического процесса в коре полушарий мозга, -шамику компонентов калликреин-кипиповой системы крови и из- , :нения в мозговой ткани у животных 1-й группы сравнивали с та-выми во 2-й группе. Тяжесть течения экспериментального абсцес-мозга у животных обеих групп оценивали по двум показателям: тальность и продолжительность комы. 4-м животным производили ентичные вмешательства, но без инфицирования мозга (3-я груп-— контроль). Их забивали через 3 часа от начала эксперимента.

Наблюдали 19 больных ото-риносинусогенным абсцессом мозга лептоменингитом (1 группа). У 9 из них имелся абсцесс больших лушарий мозга, у 1 —" абсцесс мозжечка и у 9 — лептоменипгит. /жчин было 16, женщин —3. Возраст шести больных колебался 11 до 20 лет, шести—от 23 до 34, трех—от 44 до 48, четырех— 51 до 60 лет.

Отогепные внутричерепные осложнения возникли у 7 больных 1едствие обострения хронического гнойного мезоэпитимпапита, у -при оперированном гнойном среднем отите и у 1 — при остром энном среднем отите. Причиной риносинусогепных впутричереп-х осложнений у 8 больных явилось обострение хронического )йного фронтита, этмоидита, гайморита, сфеноидита, у 1 —ост-й гнойный фронтит и у 1 — острый гнойный этмоидит.

При обследовании больных использовали общеклинические, ото-шларингологические и рентгенологические методики. Всех боль-х консультировали терапевт, невропатолог, офтальмолог, а при )бходимости — нейрохирург и инфекционист. Ликворпое давле-1 измеряли методом манометрии во время люмбалыюй пункции, шагпостике внутричерепных осложнений применяли одномерную

ультразвуковую энцефалографию (Эхо-ЭГ) с помощью отечеств! пого прибора Эхо-11 и пункцию мозга.

Активность калликреип-кининовой системы крови изучали ] тем определения кшшназы, ингибитора калликреина и свободы кииинов в нг/мл (Суровикипа М. С., 1971). Оценка изменений у] запных показателей в совокупности с особенностями клшшчеси симптомов в динамике заболевания дала возможность выяв! связь между активностью калликреип-кининовой системы кров} течением абсцесса мозга и лептомеиингита. Состояние калликре1 кининовой системы крови исследовали до и через 15—30 сут после санирующей операции у 10 больных с обострением хро1 ноского гнойного мезоэгштимпаннта и фронтита, этмоидита (2 гр; па). Это способствовало выяснению роли кпнинов в патоген« ото-риносинусогенных внутричерепных осложнений. Определи содержание фибриногена, общего белка, белковых фракций, ног калия н натрия сыворотки крови, фнбрннолитическую активно* плазмы в час., время рекальцификации в сек., толерантность плаз: к гепарину в сек., морфологический состав крови и СОЭ в мм/ч Бактериологическому анализу подвергали отделяемое из уха, щ даточных пазух поса и абсцесса мозга.

Больным с отогепнымп внутричерепными осложнениями выгк няли срочную расширенную радикальную операцию на височг кости (при хроническом гнойном среднем отите) или ант] мастоидотомшо (при остром гнойном среднем отите) с обиажени твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. П риноснпусогенных внутричерепных осложнениях производи экстраназальпое вскрытие пораженных пазух и обнажали тверд мозговую оболочку передней черепной" ямки. Лечение абсц сов мозга осуществляли пункциями. Медикаментозная терап включала антибиотики (в соответствии с чувствительностью м] робной флоры), препараты, уменьшающие набухание и отек гол< пого мозга, и нормализующие метаболические, гемоциркуляторн нарушения в мозговой ткани. Применяли лазикс (20 мг), глюке (40% — 20,0 мл) с 2 ед. инсулина, АТФ (1,0 мл), кокарбоксилг (100 мг), витамины В[ (6%—1,0 мл) и Б6 (2,5%— 1,0 мл), аскор( новую кислоту (5%—2,0 мл), никотиновую кислоту (2,5%—1,0 м. панангпн (10 мл), эуфиллин (2,4%—10 мл), проводили ингаляц увлажненного кислорода. Кроме этого пяти больным вводили м; нитол (15%—500,0 мл), преднизолон (30 мг) и оксибутират натр (50 мг/кг). Трем больным производили интубацию трахеи и искус венную вентиляцию легких.

Для снижения активности калликреип-кининовой системы к] ви всем больным с 1-го дня операции по поводу внутрпчерепн осложнений каждые 12 часов внутривенно капельно вводили к( трикал (10—40 тыс. АтрЕ на 500,0 мл) изотопического раство

орида натрия. Его отменяли при улучшении состояния больных снижении активности калликреин-кининовой системы крови. |едняя продолжительность лечения коитрикалом у больных сцессом мозга составила 13 суток, у больных лептомепнпгитом— уток.

Изучили особенности клинического течения абсцесса мозга у Зольных и гнойного лептомепингита у 5 больных, которым лече-е коитрикалом не проводилось (архивный материал ЛОР-клики— 3 группа больных). У больных абсцессом мозга исследовав динамике (до и через 10—15 суток после операции) величину ещения М-эха при эхоэпцефалографии, давление в спинномозго-ч канале, концентрацию фибриногена, лейкоцитоз, СОЭ, фибри-литическую активность плазмы, время рекальцификации и толе-ттности плазмы к гепарину. Высчитывали длительность обнару-ния гноя в полости абсцесса мозга, продолжительность головной И1 и сроки лечения больных в стационаре. У больных лсптоме-[гитом оценивали в динамике (до и через 5—10 суток после опе-дии) ликворное давление, цитоз спинномозговой жидкости, лсй-1Итоз крови и СОЭ. Кроме этого у них учитывали продолжи-(ыюсть головной боли и менингеальпых симптомов, а также дли-1ыюсть пребывания в клинике. Сравнительный анализ динамики шических симптомов и лабораторных показателей у больных 3 групп позволил оценить влияние контрикала на клиническое ение абсцесса мозга и лептомепингита.

Учитывая высокую летальность больных ото-рнпосинусогенным :цессом мозга и лептомепингитом и связанные с этим народно-яйственные потери от преждевременной смертности, нами про-ена ориентировочная оценка экономического эффекта сохране-[ жизни выздоровевших трудоспособных больных в рублях по -оду Э. Н. Кулагиной (1982).

Цифровые данные при клинических и лабораторных исследова-[х обрабатывали статистически методами А. М. Меркова и Е. Полякова (1974), при морфологических исследованиях — па М' в базовом вычислительном центре (начальник — В. И. Сус-:) Рязанского радиотехнического института (ректор — В. К. >бин).

Результаты исследований и их обсуждение. Клиническому приютно контрикала у больных ото-риносинусогенным абсцессом га и лептомепингитом предшествовали экспериментальные ис-дования. В эксперименте наблюдения за динамикой абсцесса га и лептомепингита в течение 12 суток выявили прямую зави-ость между активностью калликреин-кининовой системы крови зменениями в мозговой ткани, состоянием животных. Через юа после инфицирования мозга у собак обнаружено повышение

(Р<0,001) среднего уровня кшпшазы и снижение среднего уров! ингибитора калликреина (Р<0,001) по сравнению с их исходны»* значениями. Средине-уровни указанных показателей также дост верно отличались от таковых у собак 3 группы, у которых провод лось аналогичное хирургическое вмешательство, по без инфицнр ваиня мозга. Это указывает па участие кпнинов в патогенезе гно но-некротнческого поражения мозга и его оболочек. На всем о тальном протяжении эксперимента средние уровни кшпшазы и и гибитора калликреина были низкими, что создавало благоприятш условия для накопления кпнинов.

При патоморфологическом исследовании в мозговой ткани течение первых 6 суток эксперимента выявлялись деструктивн дисциркуляторные и гпойно-нпфильтративные процессы. В течет 6—12 суток эксперимента развивалась стадия иммуно-резорбти пых процессов, которая характеризовалась лимфоцитарной и фильтрацией, трансформацией мнкроглиоцитов в фагоцнтирующ: «пенистые» клетки и ослаблением диффузных дистрофических пр цессов в нейроцнтах коры обоих полушарий мозга. Через 12 сут< после инфицирования мозга отчетливо проявлялась стадия колл бнровапия очага поражения и замещения его грапуляцпоши тканью.

У животных с абсцессом мозга и лептоменингитом, леченш контрикалом, средние уровни кшпшазы и ингибитора калликрен на всем протяжении эксперимента были достоверно выше, чем животных без лечения. В результате этого у леченых жнвотш предотвращалась чрезмерная гпперпродукция кипниов и, можно п лагать, уменьшалось их повреждающее действие в очаге rnoñi некротического воспаления мозговой ткани. В соответствии с выи сказанным, при лечении контрикалом выраженность дисцирку^ торных и дистрофических изменений в обоих полушариях моз при всех сроках эксперимента была меньше, чем без применен препарата. Это подтверждается уменьшением как глубины, так тяжести ы'икроциркуляторных нарушений. Средняя степень наС хания нейроцитов у слоя коры обоих полушарий мозга у лечен! животных была достоверно меньше, чем не у леченых на всем пр тяжении эксперимента. При исследовании морфологического cocí ва крови и ее некоторых биохимических показателей обнаружш что через 6 суток после инфицирования мозга у собак па фоне j чения средние значения СОЭ (Р<0,01), лейкоцитов (Р<0,01), ф! риногена (Р<0,05) и «^-глобулинов (Р<0,01) были ниже, чем животных без аналогичного лечения.

Анализ результатов эксперимента показал, что средняя продс жителыюсть комы после нанесения инфицированной травмы м< га у собак, леченных контрикалом, была меньше (Р<0,05), чем

кивотных, которым его не вводили. В группе леченых животных 10 собак) не наблюдалось летальных исходов, тогда как из 8 не [еченых 3 собаки погибли. Таким образом,,при лечении полива-[ентным ингибитором протеиназ контрикалом собак с абсцессом юзга и лептоменипгитом снижается активность калликреин-кини-овой системы и выраженность воспалительных изменений в крови, менынастся степень дисциркуляториых и дистрофических нару-лении в мозговой ткани и быстрее улучшается их общее состояние о сравнению с животными, не получавшими данного препарата. )то указывает па участие кининов в развитии острого воспали-ельного. набухания и отека мозговой ткани и обосновывает приме-еппе'коптрпкала приданной патологии.

Клинические исследования показали, что в патогенезе ото-ри-осннусогенпых внутричерепных осложнений важное значение име-т активация калликреин-кипиповой системы крови. Это подтверж-ается результатами сравнения активности калликреин-кининовой истемы крови у больных абсцессом мозга, лептоменипгитом и у ольных пеосложпенным хроническим гнойным средним отитом и ииуитом. Так, у больных с внутричерепными осложнениями кон-ентрация свободных кининов была достоверно выше, а активность ипиназы и ингибитора калликреина достоверно ниже, чем у боль-ых с хроническим гнойным заболеванием среднего уха и прида-эчных пазух носа. Наши наблюдения выявили прямую зависимость ежду тяжестью течения внутричерепных осложнений и актив-остыо калликреин-кининовой системы крови. У больных с выра-;енпыми симптомами абсцесса мозга и лептоменингита и значи-ельпой внутричерепной гипертензией имели место повышение кон-ентрации свободных кининов, снижение активности кининазы и нгибитора калликреина. В стадии клинического улучшения наблю-али снижение содержания свободных кининов и повышение сред-их уровней кининазы и ингибитора калликреина. Низкие показали кининазы, ингибитора калликреина и свободных кининов без гндепции к повышению на фоне проводимого лечения отмечались рц крайне тяжелом течении заболевания, которое у одной больной окончилось летальным исходом.

Полученные данные в эксперименте и клинике позволили рас-ирить знания о патогенезе ото-риносинусогенного абсцесса мозга лептоменингита и дополнить известную схему лечения таких )льных с учетом состояния калликреин-кининовой системы крови, начальной и явной клинической стадиях указанных заболеваний, ¡ряду с общепринятым хирургическим и медикаментозным лече-[ем, целесообразно проводить антикининогеназную терапию.

Хирургическое вмешательство включало в себя срочную элими. цшо гнойного очага из среднего уха или пораженных придаточ-

ных пазух.носа с "широким обнажением твердой мозговой оболочю передней, средней или задней черепных ямок. При атипичном pao положении абсцесса мозга по отношению к первичному источник} инфекции в проекции расположения гнойника дополнительно про изводилась резекционная краниотомия. Это же вмешательство вы подняли для дренирования обширных экстра-субдуральны> абсцессов и удаления кариозной кости. В ЛОР-клинике Рязанскогс медицинского института имени академика И. П. Павлова общепри пятым является лечение больных абсцессом мозга пункциями. Этс объясняется тем, что ото-риносинусогенные абсцессы мозга имеют преимущественно острое течение и слабо отграничиваются от окру жающей ткани соединительнотканной капсулой. Данный метод лечения особенно показан при расположении гнойника вблизи жи зненно важных структур головного мозга. Лишь у отдельных боль ных, когда повторными пункциями не достигали желаемого резуль тата, прибегали к вскрытию абсцесса и частичному иссечению егс капсулы в зоне инцизни. Это имело место при длительно протекав ших, инкапсулированных абсцессах мозга.

После операции всем больным продолжали этиотропную (анти биотики) и патогенетическую терапию (препараты, нормалйзующи< сосудистые, метаболические и иммунные нарушения в мозгово{ ткани). Одновременно под контролем компонентов калликреип-ки ниновой системы крови назначали коптрикал. Проведенное целе направленное исследование влияния контрикала па основные кли нические симптомы, лабораторные показатели крови и ликвора ч больных ото-рипосинусогенным абсцессом мозга и лептоменинги том дало следующие результаты. При анализе данных бактериоло гического исследования гноя абсцессов мозга выявили сииженш частоты высеваемости золотистого стафилококка у больных, лечен пых контрикалом и антибиотиками. Использование одних толькс антибиотиков у больных 3 группы не оказывает существенной влияния на характер бактериограммы.

У больных абсцессом мозга, леченных контрикалом, чере 10—15 суток после хирургического вмешательства среднее значе ние смещения М-эха при эхоэнцефалографии и средний уровен ликворного давления были ниже (Р< 0,01), нежели в 3 групп больных. Это, видимо, является результатом уменьшения перифс кального энцефалита, набухания и отека, так как средняя npofloj жительность обнаружения гноя в полости абсцесса мозга при л< чении пункциями и дренированием у сравниваемых больных был примерно одинаковой. Средняя длительность пребывания больног абсцессом мозга на койке в 1 группе составила 78,2±7,9 дня, i 2 группе — 94± 13,6 дня.

У больных лептоменингитом, леченных контрикалом, чер<

5—10 суток после операции средние уровни ликворного давления и цитоза спинномозговой жидкости были достоверно ниже, чем у больных 3 группы. Средняя продолжительность менингеальных симптомов и пребывания больного на койке при применении кон-грикала составили 6,8±0,6 дня и 44,2±3,7 дня, тогда как в 3 группе больных они соответственно были 13,4±2,4 дня и 64±5,5 дня (различия достоверны). При сравнении таких показателей и симптомов как лейкоцитоз крови, СОЭ, концентрация фибриногена, фиб-эинолитическая активность плазмы, толерантность плазмы к гепарину, продолжительность головной боли у больных абсцессом мозга и лептомепингитом 1 и 3 групп достоверного различия не обнаружено. Таким образом, при включении коптрикала в комплекс патогенетической терапии больных абсцессом мозга и лептомепингитом троисходит быстрая нормализация основных клинико-лаборатор-1ых показателей и снижается средняя продолжительность их стационарного лечения. На основании полученных экспериментальных I клинических данных можно полагать, что положительное тера-1Свтическое действие препарата связано с торможением активности тротеиназ (в том числе кинипогеназ) и снижением интенсивности шннпообразования, что в свою очередь уменьшает выраженность ■нойно-иекротического процесса и сосудистых нарушений в мозго-зой ткани.

В результате проведенного комбинированного лечения выздо-ювело 18 из 19 больных. После выписки из стационара клиники и 1ечения в условиях поликлиники к прежней трудовой деятельности [риступили 14 больных, за исключением 2 пенсионного возраста и ! с приступами эпилептиформных судорог, признанных инвалидами I группы. Экономический эффект сохранения жизни больных тру-10способного возраста составил 438198 рублей.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные абсцесс мозга и лептоменингит у собак опровождались снижением среднего уровня ингибитора калликреи-а плазмы крови. Средний уровень кининазы плазмы крови в пер-ые сутки развития заболевания был высоким, а в последующем нижался. У животных, леченных коптрикалом, средние уровни нгибитора калликреина и кининазы плазмы крови при всех сроках ссперимента были высокими (Р<0,05), уменьшалась длительность эматозного состояния (Р<0,05) и не наблюдалось летальных ис-)дов. Значительное снижение активности ингибитора калликреина кининазы плазмы крови при отсутствии тенденции к их повышено указывает на неблагоприятное течение болезни.

2. Сравнительный анализ морфологических изменений показал

меньшую выраженность ранних днсциркуляторных и дистроф1 ческих нарушений в мозге у леченых животных по сравнению с г лечеными. Это подтверждается уменьшением как глубины и т: жести перифокального изменения микрососудистого русла, так степени набухания нейроцитов коры головного мозга (Р<0,05) пр всех сроках наблюдения.

3. У больных в явной клинической стадии ото-риносинусогенн< го абсцесса мозга и лептоменингита средний уровень свободны кининов был выше (Р<0,01), а активность ингибитора калликреии и кининазы плазмы крови ниже (Р<0,05), чем у больных с нео< ложненным хроническим гнойным средним отитом и синуитог Улучшение общего состояния больных с уменьшением выраже! ности симптомов внутричерепной гипертензии сопровождалось сш жением концентрации свободных кининов, повышением средни уровней ингибитора калликреина и кининазы плазмы крови.

4. Введение контрикала больным ото-риносипусогенным абсце< сом мозга в до- и раннем послеоперационном периодах в доз 10—40 тыс. АтрЕ каждые 12 часов (в среднем 13 суток) сопрово» далось уменьшением давления в спинномозговом канале и величг ны смещения срединных структур головного мозга при эхоэнцефг лографии, тогда как у больных абсцессом мозга без применени контрикала в аналогичные сроки не наблюдалось подобной динг мики вышеуказанных показателей (Р<0,05).

5. У больных ото-риносинусогенным лептоменингитом примет ние контрикала (в среднем 7 суток) приводило к более значител! ному снижению ликворного давления (Р<0,05) и уменьшению щ тоза спинномозговой жидкости, чем у больных лeптoмeнингитo^ нелеченных контрикалом. Средняя продолжительность менигеал! ных симптомов и пребывания больного на койке при лечении ко! трикалом были меньше (Р<0,05), чем у больных, не получавши данного препарата.

6. Целенаправленная коррекция киииногенеза контрикалом пр ото-риносинусогенном абсцессе мозга и лептоменингите на ранни стадиях заболеваний повышает эффективность общепринятых м< тодов хирургического и медикаментозного лечения больных. Отсу ствие у них увеличения активности ингибитора калликреина и га ниназы плазмы крови указывает на неблагоприятный исход заб< левания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ото-риносинусогенным абсцессом мозга и лепт менингитом наряду с общепринятыми методами клинического и л бораторного обследования рекомендуется определять активное кининовой системы крови, что может иметь прогностическое зн

ение. Низкая активность ингибитора калликреина и кининазы лазмы 'крови при отсутствии тенденции к повышению указывает а неблагоприятный исход заболевания.

2. С целью повышения эффективности лечения больных ото-цносинусогенным абсцессом мозга и лептоменингитом в комплекс грапевтических мероприятий, проводимых в острой стадии завоеваний, рекомендуется применять антикининовые препараты, в астности, — контрикал. Лечение контрикалом больных лептоме-ингитом рекомендуется проводить в среднем 7 суток в дозе )—40 тыс. АтрЕ каждые 12 часов внутривенно капельно, больных эсцессом мозга — в аналогичной дозировке в среднем 13 суток.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль кининовой системы в патогенезе гнойных внутричерег ных процессов. — В кн.: Нейроинфекция и беременность. — Pf зань, 1985. — С. 96—98.

2. К вопросу реабилитации больных с отогенными и риносин} согенными внутричерепными осложнениями. — В кн.: 2 Плену правления Казахского научного общества оториноларингологов. -Алма-Ата, 1986. — С. 129—130.

3. Репаративные процессы в тканях головного мозга после о( ширной инфицированной травмы. — В кн.: Гистогенез и регснерг ция. — Ленинград, 1986. — С. 75—76 (в соавт. с Ю. И. Уховым

4. Применение контрикала у больных с риносинусогенным внутричерепными осложнениями. — В кн.: Современные методы д1 агностики и лечения. — Курск, 1987. — С. 92—94.

5. Состояние кининовой системы у больных с отогенными и р] носинусогенными внутричерепными осложнениями. — Вестник от< риноларингологии. — Москва, 1987. — С. 78.

6. Интенсивная терапия больных с риносинусогенными внутр: черепными осложнениями. — В кн.: IX съезд оториноларингологе СССР. — Кишинев, 1988. — С. 414—416 (в соавт. с В. Ф. Косенко

7. Психические нарушения у больных с отогенными и риносин согенными внутричерепными осложнениями. — В кн.: Организащ помощи и лечение психических заболеваний. — Рязань, 1988. С. 49—53.

8. Экспериментальное обоснование применения контрикала п] инфицированной черепно-мозговой травме. — В кн.: Актуальш вопросы морфологии (Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда ан томо-гистологов и топографо-анатомов Украинской ССР. — Чс новцы, 1990. — С. 337 (в соавт. с Ю. И. Уховым).

Заказ № 1426

Шацкая типография

Тираж 150 экз.