Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Медикаментозная реабилитация больных с оториногенными внутричерепными осложнениями

На правахрукописи

ШПОТИН АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

БОЛЬНЫХ С ОТОРИНОГЕННЫМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

14.00.04 -Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно -клинический центр оториноларингологии Министерства здравоохранения Российской федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.П. Николаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Добротин доктор медицинских наук, профессор В.М. Аксенов Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на заседании

/

Диссертационного совета Д 208.059. 01. при Государственном учреждении Научно - клинический центр оториноларингологии Министерства здравоохранения Российской федерации по адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, 15, ФУ «Медбиоэкстрем» поликлинический корпус Клинической больницы №86, 6 этаж, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Научно - клинический центр оториноларингологии Министерства здравоохранения Российской федерации.

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

2005 г. Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Проблема диагностики и лечения оториногенных внутричерепных осложнений (ОРВЧО) остается актуальной в настоящее время (Благовещенская Н.С., 1992; Муратов Н.И., Воронкин В.Ф. 1994, 1995; Панин В.И., 1995; Дербенева М.Л., 1996, Гаджимирзаев ГА, 1999; Митин Ю.В., Цимбалюк В.И, 1999; Воронкин В.Ф., Сергеев М.М., 2000; Сергеева А.П., 2001; Борзов А.В., 2003 и др.). Это обусловлено не уменьшающейся частотой ОРВЧО, большой частотой встречаемости атипично протекающих форм, трудностью их ранней диагностики и недостаточной эффективностью лечения, высокой степенью инвалидизации и смертности пациентов при ОРВЧО (Долгов А.М., 2000; Дерюгина О.В., 2001; Григорьев В.И., 2001; Николаев М.П., Борзов А.В., 2002). Среди вторичных гнойных менингитов внутричерепные осложнения, вызванные патологией ЛОР-органов (отиты, синуситы) составляют от 30 до 50 % (Лобзин B.C., 1983; Деконенко Е.П., Кареткина Г.Н, 2000). В структуре ЛОР-патологии удельный вес оториногенных внутричерепных осложнений составляет от 2 до 8%, а летальность колеблется в широком спектре от 5 до 58% (Аксенова Л.А., 1974; Великсон Г.М. 1984, 1995; Митин Ю.В., Цымбалюк В.И, 1999; Воронкин В.Ф., Сергеев М.М., 2000, Мамматова Т.Ш., Расулова А.К., 2000).

Существенное значение в патогенезе менингитов имеет гиперпродукция цереброспинальной жидкости, нарушение внутричерепной гемодинамики, непосредственное токсическое действие возбудителя инфекции на вещество мозга. Также повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, происходит повреждение эндотелия мозговых капилляров, нарушается микроциркуляция, развиваются метаболические расстройства, усугубляющие гипоксию мозга. По данным ряда авторов, около 7090% больных, перенесших терминальные состояния различной степени тяжести и состояния гипоксии мозга (что характерно и для большинства больных, перенесших ОРВЧО), в последующем имеют неврологическую патологию различной степени выраженности.

Среди основных видов оториногенных внутричерепных осложнений на первом месте стоит вторичный гнойный менингит, на втором - абсцессы мозга и мозжечка, на третьем - синустромбоз и сепсис. Клинические исследования больных с оториногенными внутричерепными осложнениями и оториногенным сепсисом показывают, что в результате воспалительного процесса происходит нарушение многих функций организма. В частности происходит нарушение функционирования ряда важнейших систем центральной

нервной системы: лимбической, гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной, стресс-лимитирующей системы и др., которые регулируют приспособительные процессы в организме и поддерживают гомеостаз. Изучение причин, приводящих к гибели пациентов с ОРВЧО, указывает, что одной из наиболее частых причин летального исхода является развитие отека мозга на фоне полиорганной недостаточности. Смерть наступает на фоне нарушения функций различных органов, несмотря на то, что лечение приводило к полной элиминации инфекционного агента из организма (клинически и лабораторно подтвержденное).

Патогенетические особенности течения оториногенных внутричерепных осложнений приводят в отдалённом периоде к развитию вторичных осложнений в виде кохлео-вестибулярной, сосудистой и нейровегетативной патологии (вестибулопатии, энцефалопатии, нейросенсорные расстройства, меньероподобный синдром, цефалгические состояния и пр.), что приводит к увеличению сроков временной нетрудоспособности и повышает затраты на лечение. Ухудшается качество жизни, а часть больных остается инвалидами.

Исходя из патогенеза заболевания, процессы, протекающие в головном мозге при гнойном воспалении оболочек и вещества мозга, могут приводить к развитию гемодинамических нарушений и изменению реологических свойств крови, что вызывает ишемическое поражение головного мозга (особенно выраженные при наличии сопутствующей патологии - атеросклероз, артериальная гипертония и д.т.). Таким образом, становится очевидной задача первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения у больных с ОРВЧО. Также необходимо использование в остром периоде заболевания нейропротективной метаболической терапии. Это способствует улучшению микроциркуляции и гемореологии, восстановлению когнитивных функций и межнейронных связей, стабилизации баланса соматической и вегетативной нервных систем, нормализации гомеостаза.

Основные тенденции в лечении оториногенных внутричерепных осложнений направлены на более детальное исследование этиологических и патогенетических факторов развития заболевания, совершенствование диагностики, разработку новых хирургических методик. Интенсивная терапия при ОРВЧО направлена в основном на борьбу с отеком-набуханием головного мозга. В существующей литературе встречаются единичные работы, касающихся проблемы вторичной профилактики, улучшения качества жизни и медико-социальной реабилитации больных перенёсших

оториногенные внутричерепные осложнения, что указывает на актуальность изучения данной проблемы.

Цель исследования разработка патогенетически обоснованной, адекватной медикаментозной реабилитационной терапии больных с оториногенными внутричерепными осложнениями в раннем послеоперационном периоде, направленной на профилактику церебральных и кохлеовестибулярных осложнений.

Задачи:

1. Определить структуру церебральных осложнений у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями.

2. Установить особенности клинического течения церебральных осложнений у лиц данной категории в остром и отдаленном периоде.

3. Разработать диагностический алгоритм для раннего выявления церебральных осложнений.

4. Разработать методику медикаментозной реабилитационной терапии больных с оториногенными внутричерепными осложнениями.

5. Провести сравнительный анализ отдалённых результатов лечения больных с оториногенными внутричерепными осложнениями пролеченных рутинными методами и по предложенной методике.

Научная новизна исследования

Впервые изучены клинические особенности и структура вторичной церебральной патологии у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями в остром и отдалённом периоде. Разработаны основные принципы медикаментозной реабилитационной терапии и методы комплексной инструментально-лабораторной диагностики для раннего выявления церебральных осложнений.

Теоретическая значимость работы

Выявлены механизмы патогенеза церебральных осложнений у больных с ОРВЧО, обоснован подход к проведению нейропротективной терапии, усовершенствована и дополнена современная тактика проведения интенсивной и реабилитационной терапии, дополнены методы функциональной диагностики, разработаны принципы диспансеризации.

Практическая ценность работы

Разработанная система диагностики и профилактики позволила улучшить прогноз у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями, сократить число и предупредить развитие в отдалённом периоде тяжелой церебральной патологии, снизить степень инвалидизации.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы ЛОР отделений ПСБ им. С.П. Боткина, ГКБ №59 и ГКБ №67 (г. Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На 49-ой научно-практической конференции молодых ученых (г. Санкт-Петербург, 2001);

2. На 10-ой юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы (г. Москва, 2002);

3. На научно-практической конференции посвященной 80-летию со дня рождения Д.И. Тарасова (г. Москва, 2003 г.);

4. На Ш научно-практической конференции молодых ученых, ММА им. Сеченова (г. Москва, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и приложение.

Работа изложена на 106 страницах, включая 12 таблиц и 9 рисунков и 3 диаграммы. Список литературы содержит 117 библиографических источников, из них 81 отечественных и 36 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Церебральная патология развивается у больных, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения, в 70-90% случаев

2. Использование шкал количественной оценки состояния больных (Глазго, Гусева-Скворцовой и др.) дает возможность проводить точную динамическую оценку состояния больных с ОРВЧО.

3. Применение методов нейровизуализации и нейрофизиологии позволяет проводить раннюю диагностику церебральных осложнений и осуществлять своевременную коррекцию проводимой терапии.

4. Нейропротективная метаболическая терапия позволяет сократить частоту церебральных осложнений и снизить степень неврологического дефицита у больных, перенесших ОРВЧО.

5. Проведение диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ОРВЧО, позволит сократить число больных, страдающих тяжелой органической церебральной патологией в отдаленном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика больных, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения (клинико-катамнестическое

исследование).

По архивным материалам ГКБ им. СП. Боткина с 1997 по 2000 года и по материалам НИИ НХ им. Н.Н. Бурденко РАМН было набрано 33 человека, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения, пролеченных стандартными методами и выписанных с клиническим выздоровлением (санированный очаг воспаления, нормализация лабораторных анализов крови и ликвора). Среди больных, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения, преобладают пациенты среднего возраста от 30 до 59 лет, около 2/3 больных составили мужчины. Соотношение рино- и отогенных внутричерепных осложнений в 1 группе 18 и 15 больных соответственно. Из них 16 больных перенесли менингит, 9 - менингоэнцефалит и 8 больных абсцесс мозга (суб-, эпидуральный абсцесс, межполушарная эмпиема, абсцесс мозга). Все больным было проведено оперативное лечение и медикаментозная терапия по общепринятым стандартам.

При катамнестическом исследовании особое внимание уделяли степени нарушения сознания в момент поступления больных с ОРВЧО в стационар. Угнетение сознания от оглушения до комы объединены в общую группу - гипоксические состояния; нормой приняты состояния, при которых сознание сохранялось ясным. Тяжесть состояния больных при поступлении и в послеоперационный период потребовала нахождения 18 пациентов в отделении реанимации от суток до месяца, а у 4 больных состояние требовало проведение

ИВЛ от 2-3 суток до нескольких недель. Лишь у 15 больных состояние при поступлении позволило находиться в отделении общего профиля. В дальнейшем пять больных были повторно госпитализированы в отделение неврологии с диагнозом: последствия перенесенного вторичного гнойного менингоэнцефалита. Двум больным было проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование нейрохирургами в связи с окклюзионной гидроцефалией.

Характеристика больных с оториногенными внутричерепными осложнениями, пролеченных в клинике по разработанной методике (собственные исследования)

С 2000 по 2003 года на базе 25 ЛОР отделения ГКБ им. СП. Боткина проведены клинические исследования и лечение 32 больных с оториногенными внутричерепными осложнениями. Исходя из целей исследования, была набрана группа из больных с благоприятным исходом (больные с летальным исходом в исследование не входили). Как и среди больных 1 группы отмечали преобладание пациентов среднего возраста, чаще мужчин (~2/3). Соотношение рино- и отогенных внутричерепных осложнений во 2 группе 17 и 15 больных соответственно. Смешанный характер внутричерепной патологии отмечался у 5 больных (при осложнениях на фоне гнойного гаймороэтмоидита в форме тубоотита или катарального среднего отита). Клиническая картина при поступлении больных в приемное отделение в большинстве случаев имела стертый характер. Основными являлись симптомы интоксикации, общемозговые и оболочечные симптомы (нарушение сознания, субфебрильная температура тела, головная боль, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Оториногенный характер внутричерепной патологии диагностирован после консультации оториноларинголога и проведения дополнительных исследований, либо установлен на догоспитальном этапе. После установления диагноза при риногенном характере процесса во всех случаях в первые сутки проводили оперативное вмешательство (радикальная операция на верхнечелюстных пазухах со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, фронтотомия). При отогенном характере воспаления, вызванном обострением хронического среднего отита, также во всех случаях проводили расширенную антромастоидотомию. В случаях острого воспаления среднего уха проводили парацентез барабанной перепонки и при получении гнойного отделяемого также проводили антромастоидотомию. При отсутствии отделяемого из уха после парацентеза больным оперативное лечение откладывали на фоне интенсивной терапии до проведения компьютерно-томографического

исследования. Отсутствие костно-деструктивных изменений височных костей на КТ ГМ при остром среднем отите позволяло ограничиваться консервативной терапией. В отделении реанимации находились 16 больных из 2 группы, трое больных находились на искусственной вентиляции легких. В двух случаях при длительной ИВЛ (более 3-4 суток) больным накладывали трахеостому. Уровень сознания и динамика его восстановления не коррелировала со сроками проведения оперативного лечения.

Методы исследования больных с оториногенными внутричерепными осложнениями

Для получения предварительных данных о состоянии здоровья больных 1 группы, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения, нами была составлена анкета-опросник. Опросник составлен с целью оценки результатов лечения на основании изучения мнения самих больных о качестве их жизни в связи с заболеванием (health-related quality oflive). Анкета-опросник состоит из 15 пунктов и включает вопросы относительно слуховой, вестибулярной функций, двигательной сферы и самооценки физического и психоэмоционального состояния.

По результатам анкетирования больным было проведено оториноларингологическое, отоневрологическое и неврологическое обследование, электроэнцефалография. При наличии признаков внутричерепной гипертензии больные были консультированы нейрохирургом и офтальмологом, проводили компьютерную томографию головного мозга.

Оториноларингологическое обследование осуществлялось стандартными и эндоскопическими методами для исключения латентно текущего воспалительного процесса, как в височной кости, так и в околоносовых пазухах. При нарушении слуховой функции больным проводили исследование слуха: шепотной речью, камертональное исследование, тональная пороговая аудиометрия и акустическая импедансометрия. При патологии вестибулярного аппарата больным проводили вестибулярные пробы: калоризацию, пробу на кресле Барани, глицериновый тест.

Отоневрологическое исследование проводили стандартными методами: определяли оптокинетический нистагм, наличие и характер спонтанного и экспериментального нистагма при термокалоризации и на кресле Барани, определяли обонятельную и вкусовую чувствительность, исследовали черепные нервы. При дефекте барабанной перепонки больным проводили воздушную калоризацию и прессорную пробу.

Неврологическое обследование проводил невролог стандартными методами. Особое внимание уделяли состоянию высшей нервной деятельности (когнитивные функции) и оценке степени неврологического дефицита.

Больные 2 группы были обследованы стандартными методами. При поступлении всем больным были проведены общие клинические исследования, оториноларингологическое, отоневрологическое и неврологическое обследование, электроэнцефалография, реоэнцефалография или допплерографию сосудов головного мозга. При подозрении на объемный процесс больные были консультированы нейрохирургом и офтальмологом, проводили эхоэнцефалографию, компьютерную или магниторезонансную томографию головного мозга.

Из лабораторных методов исследований особое внимание уделяли результатам бактериоскопии и биохимии цереброспинальной жидкости, микробиологическим исследованиям патологического отделяемого уха, носа и околоносовых пазух, в том числе и интраоперационно. Проводили определение коагулограммы для своевременной диагностики тромбоза сосудов и контроля над используемыми прямыми антикоагулянтами.

Оториноларингологическое, отоневрологическое и неврологическое обследование больных проводили аналогично, как и в 1 группе. Неврологический статус оценивали по шкале Гусева-Скворцовой (1991), которая позволяла проводить динамическую оценку состояния больных и эффективность проводимого лечения. Оценивали неврологический статус больных при поступлении, в динамике процесса и исход от 0 (смерть мозга) до 49 баллов (норма). Результаты лечения и реабилитации оценивали по классам социально-бытовой активности (Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский, 1979).

Методы рентгенодиагностики у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями

Всем больным, поступившим в стационар с подозрением на вторичную гнойную внутричерепную патологию, выполняли рентгенографию черепа, обзорную рентгенографию грудной клетки и околоносовых пазух (в двух проекциях). Пациентам при выявлении патологии уха дополнительно выполняли рентгенографию сосцевидных отростков по Шюллеру и Майеру.

Во многих случаях, особенно при острой патологии или незначительных изменениях со стороны околоносовых пазух и среднего уха, рентгенография околоносовых пазух и височных костей была не достаточно информативна. В этих случаях для установки диагноза и решения вопроса об оперативном лечении больным

проводили компьютерную томографию головного мозга. Компьютерную томографию проводили на томографе Ctmax (General Electric, США) и «Siemens Somatron CRX», в аксиальной и фронтальной проекциях. В ряде случаев выполнялась реконструкция по серии томограмм.

Компьютерная томография позволяла получать подробные изображения органов, выявить заболевание на ранней стадии его развития, локализовать патологический процесс и его взаимосвязь с окружающими органами. Ограничения диагностических возможностей метода могут быть связаны с очень малыми размерами очага патологического процесса и ранними стадиями воспалительных изменений. Это наиболее актуально при диагностике объемных процессов в головном мозге, особенно на ранних этапах формирования очага энцефалита. В таких случаях больным проводили компьютерную, либо магнито-резонансную томографию головного мозга с контрастным усилением.

Нейрофизиологические методы исследования

Функциональную диагностику состояния ЦНС осуществляли с помощью электроэнцефалографии. Электроэнцефалография проводилась на электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр» (ООО «НейроСофт», Россия) и нейрокартографе (Научно-медицинская фирма MBN, Россия). ЭЭГ применяли для исследования функциональной активности мозга. Регистрируемая активность коры головного мозга, отражает взаимодействие активирующих (ретикулярная формация среднего мозга и преоптические ядра переднего мозга) и тормозящих (нижние отделы моста мозга, продолговатый мозг и неспецифические ядра таламуса) структур мозга с корой больших полушарий. Это позволило оценить функциональные нарушения ЦНС (невротические, психические, эмоциональные, поведенческие, когнитивные и психосоматические нарушения) и степень их тяжести у больных после перенесенной нейроинфекции.

Электроэнцефалографию проводилась на

электроэнцефалографе и нейрокартографе аналогично, как и больным 1 группы. Отличие заключалось в динамической оценке изменений на электроэнцефалограмме на фоне лечения. ЭЭГ исследование проводили при поступлении и перед выпиской из стационара. При наличии патологических изменений на ЭЭГ электроэнцефалографию повторяли через 1-2 месяца после выписки больных.

Реоэнцефалографию проводили в окципито-мастоидальном и фронто-мастоидальном отведениях, что отражает состояние кровообращения в вертебробазилярной и каротидной системах. Это

наиболее важно, поскольку кровоснабжение ушного лабиринта обеспечивается из вертебробазилярной системы и нарушение кровоснабжения может быть дополнительным неблагоприятным фактором в развитии сенсоневральной тугоухости у больных с отогенными внутричерепными осложнениями.

При появлении очаговых неврологических изменений у больных с ОРВЧО кроме КТ ГМ проводили УЗДГ для исключения ишемических нарушений. Ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга осуществляли на аппарате «Сономед» (ООО «НейроСофт», Россия)'. Определяли тонус и эластичность сосудов, кровенаполнение отделов головного мозга, что позволяло установить степень выраженности гемодинамического компонента и проводить дифференциальную диагностику с нарушением мозгового кровообращения иной этиологии.

Методика реабилитационной терапии в комплексном лечении оториногенных внутричерепных осложнений

Все больные с оториногенными внутричерепными осложнениями получали базисную терапию.

Основными медикаментозными средствами, используемыми при внутричерепной гнойной патологии, являются антибактериальные препараты. При тяжелом состоянии больному назначают одновременно 2-3 антибактериальных препарата, причем сначала антибиотики широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микрофлоры. Менингиты при заболеваниях ЛОР-органов могут быть вызваны различными микроорганизмами (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, M. catarrhalis, S:pyogenes гр. A, S. aureus и др.), в том числе мультирезистентными. При отитах большое значение имеют также микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae. В случае если менингит является осложнением хронического отита (синусита), необходимо учитывать возможность инфицирования анаэробными микроорганизмами. [9] В зависимости от многих факторов микрофлора при внутричерепной патологии значительно отличается.

Проводимая нами антибактериальная терапия заключалась в назначении больным препаратов двух-трех групп парентерально (внутримышечно, внутривенно): полусинтетические пенициллины (бензилпенициллин в дозе от 24 млн. ЕД/сут., ампициллин 12 г/сут.) и/или цефалоспорины Ш-IV поколения (цефтриаксон 4 г/сут., цефтазидим б г/сут.), метронидазол 1000 мг/сут. В качестве препаратом резерва использовались фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин 1200 мг/сут.). Продолжительность антибактериальной терапии

определяли по клиническим данным, анализам периферической крови и результатам повторного исследования СМЖ.

Параллельно назначали антигрибковые препараты внутрь (нистатин 2000 ЕД/сут.) или парентерально (флуконазол ЮОмг/сут).

Базисная инфузионная терапия была направлена на дезинтоксикацию, дегидратацию, нормализацию гемореологии и коррекцию водного и электролитного баланса. Объем трансфузии в среднем составлял 1,5-2,0 литра и осуществлялся под контролем диуреза и показателей периферической крови.

В первые трое суток больные получали дезинтоксикационную терапию. Использовали низкомолекулярные коллоидные растворы (гемодез 200-400 мл/сут.) и препараты с комбинированным механизмом действия (реамберин 1,5% - 800 мл/сут.). С целью борьбы с отеком мозга и дегидратации назначали осмотические диуретики (реоглюман 5% - 400-800 мл/сут., маннитол 10% - 250мл), салуретики (лазикс 40-60 мг, диакарб 250-500 мг/сут) и кортикостероиды (дексаметазон 0,2-0,4 мг/кг). Кортикостероиды являются мембраностабилизаторами, защищающими клеточные стенки от повреждения и способствующие восстановлению гематоэнцефалического барьера. С целью улучшения реологических свойств крови и нормализации водно-электролитного баланса проводилась управляемая гемодилюция (снижение Ш до 30-35%). В качестве инфузионных средств и основы для введения прочих лекарственных средств использовали раствор Рингера, реополиглюкин или 5% раствор глюкозы.

Для снижения психомоторного возбуждения и купирования вегетативных реакций назначали реланиум по 2,0 1-2 раза в сутки. В случаях неэффективности реланиума для купирования психомоторного возбуждения назначали галоперидол (5-10 мг в/м). Реланиум также способствует снижению энергетических потребностей мозга, что оказывает положительный эффект в условиях гипоксемии.

При риске развития тромбоэмболических осложнений больным назначали антиагреганты и антикоагулянты (аспирин, гепарин, фраксипарин). Применение фраксипарина возможно также в условиях, когда не возможен постоянный мониторинг за коагулограммой.

Для нормализации гемореологии и предупреждения развития ишемических нарушений назначали вазоактивные препараты. Современные вазоактивные средства обладают комплексным действием. Происходит повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга, нормализация реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение микроциркуляции.

Больные получали пентоксифиллин (100-200 мг/сут) начиная с 4 суток, после отмены введения низкомолекулярных декстранов.

Следующим звеном патогенетической терапии является нейропротекция. Нейропротективная терапия направлена на восстановление нейротрансмиссии и восстановления метаболизма нервных клеток. С момента поступления больные получали глиатилин по 1000 мг/сут. Метаболическую защиту мозга осуществляли назначением пирацетама, актовегина или церебролизина. Больным назначали витамины группы В, аскорбиновую кислоту и й-токоферола ацетат для нормализации витаминного обмена и антиоксидантной защиты.

Больным, находящимся в бессознательном состоянии или с нарушением глотательной функции обеспечивали адекватное энтеральное и парентеральное питание.

Методика лечебных и реабилитационных мероприятий предусматривала поэтапное их применение. Назначение препаратов, направленных на поддержание гомеостаза, функциональной активности центральной нервной активности и регуляцию гемореологии проводили по схеме приведенной в таблице 1. В комплексе реабилитационных мероприятий использовали физиолечение. Больным с осложнениями в виде периферических парезов и параличей лицевого нерва и пирамидной недостаточностью назначали сеансы гипербарической оксигенации. ГБО назначали в количестве от 5 сеансов и более в зависимости от тяжести патологии и эффекта от проводимой терапии.

При выписке всем больным, по данным лабораторных и клинических исследований, были даны рекомендации по дальнейшему амбулаторному лечению.

Всем больным, перенесшим оториногенные внутричерепные осложнения рекомендовали прием глиатилина (восстановление когнитивных функций) в дозе 400 мг*3 р/день в течение 2-3 недель, церебролизин (регуляция мозгового кровообращения и венозного оттока) 100 мг*3 р/д и нейромультивит (восстановление витаминного обмена и нервно-мышечного проведения) 1т*3 р/д. Продолжительность амбулаторного лечения составляла от 1 до 3 месяцев. Данные сроки определяли исходя из повторного проведения клинико-лабораторных исследований, назначаемых в эти сроки и по результатам которых проводили коррекцию терапии.

Повторно через 1-3 месяца проводили осмотр оториноларинголога и невролога, инструментальные (при риногенных осложнениях - эндоскопия) и электрофизиологические (ЭЭГ) исследования. В зависимости от тяжести интракраниального процесса (при менингоэнцефалите и абсцессе головного мозга) назначали КТ

ГМ. При сенсоневральной тугоухости через 3 месяца повторно проводили аудиометрию.

Рекомендована постановка всех больных на диспансерный учет оториноларингологом и неврологом (раз в пол года в первый год, далее, при отсутствии отрицательной динамики или обострений заболевания - один раз в год). При наличии психоэмоциональных нарушений рекомендовано наблюдение психоневрологом.

Таблица 1. Схема реабилитационной терапии при оториногенных внутричерепных осложнениях

Первые сутки после операции или в постреанимацонный период Период стабилизации вегетативных функций Подострый период Отдалённый период (амбулаторный)

Антиоксиданты и витамины группы В (Аскорбиновая кислота, токоферол, мильгамма)

Препараты,усиливающиеметаболические процессымозга (Глиатилин, церебролизин)

Препараты, снижающие энергетические потребности мозга (Реланиум, диприван) Препараты, снижающие энергетические потребности мозга (Уменьшение дозы, отмена) Антигипоксанты (Актовегин, солкосерил)

Сеансы ГБО Физиотерапия

Ингибиторы прапеолиза (Контрикал,гордокс)

Антиагреганты и вазодилататоры (Пентоксифиллин)

Антикоагуляты (Гепарин, фраксипарин)

Мембраностабилизаторы (Кортикостероиды, эуфиллин) Ноотропные препараты (Пирацетам)

Дыхательные аналептики и мембраностабилизаторы (Эуфиллин, сульфокамфокаин) Диспансерное наблюдение отоларинголога, невролога и психоневролога, санаторно-курортное лечение

Аудиометрия, вестибулометрия, КТГМ, МРТГМ, ЭЭГ, РЭГ или УЗДГв динамике.

Результаты обследования илечения.

Проведенное катамнестическое исследование больных 1 группы (п=33) позволило получить предварительные результаты по состоянию здоровья и социальных последствиях, перенесенного заболевания. По данным анкетирования больных 1 группы лишь семеро по всем пунктам анкеты ответили отрицательно, указывая на полное восстановление всех функций. Двадцать шесть больных предъявляли разнообразные жалобы.

Двадцать два пациента указывали на сохранившуюся периодическую или постоянную головную боль различной локализации, чаще в области затылка и в виде обруча. Большая часть больных отмечает связь возникновения головной боли с метеоусловиями и изменением положения тела. Периодическое головокружение отмечали 22 человека. При чем этот симптом в равной степени проявлялся у больных, перенесших как отогенные, так и риногенные внутричерепные осложнения и имел периодический характер. У 14 больных имелись жалобы на шум в голове и ушах. Шум в голове носил периодический характер и имел связь с физическими нагрузками и нервно-психическим состоянием. В состоянии покоя шум в ушах отмечали пятеро больных. Практически все больные, перенесшие отогенные внутричерепные осложнения, отмечают снижение слуха на стороне оперированного уха. Качество сна (засыпание, частые пробуждения, бессонница, патологический сон и т.п.) оценили как неудовлетворительное 13 пациентов. Пятеро больных указывали на эпизоды дезориентации в месте и времени. На частые перемены настроения, раздражительность, обидчивость и прочие нарушения психоэмоционального статуса указали 13 человек. Снижение трудоспособности или невозможность заниматься прежней профессиональной деятельностью отметили 18 человек. Однако лишь у 3 больных установлена группа инвалидности по общему заболеванию. Периодическое наблюдение оториноларингологом и неврологом проходили 8 больных. Повторные госпитализации (обострение отита/синусита, рецидив менингита, неврологическая патология и пр.) имели место у 18 больных. Общая самооценка состояния здоровья в целом была удовлетворительной (3-4 балла - 13, и 5 баллов - 20 человек соответственно). Результаты катамнестического исследования больных контрольной группы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты катамнестичесюэго исследования

Параметры Здоровые Есть изменения

1. Жалобы 7 26

2. Головная боль 11 22

3. Головокружение 11 22

4. Шум (в голове/в ушах) 19 14

5. Тугоухость 23 10

6. Качество сна 20 13

7. Дезориентация (во времени/личности) 28 5

8. Эмоциональная лабильность 20 13

9. Трудоспособность 15 18

10. Инвалидность 30 3

И. Диспансеризация 8 25

12. Обострения 15 18

13. Самооценка 20 13

При оториноларингологическом осмотре больных с обострением ЛОР-патологии госпитализировано 5 человек. Трое больных из числа вошедших в 1 группу были госпитализированы в ЛОР-отделение с рецидивирующим менингитом и хроническим базальным арахноидитом на фоне обострения хронического отита. Двое больных госпитализированы с хроническим фронтитом для проведения облитерации лобной пазухи. У остальных пациентов из первой группы на момент осмотра со стороны ЛОР-органов острой патологии выявлено не было. При отоневрологическом осмотре отмечали нарушение горизонтального оптокинетического нистагма. У пациентов, перенесших риногенный менингит, отмечали нарушение обоняния вплоть до аносмии. У больных, перенесших отогенный менингит, имела место гиперрефлексия при калорической пробе с выраженными вегетативными реакциями, снижение вкусовой чувствительности на половине языка (на стороне больного уха). При вращательной пробе на кресле Барани выраженных вестибулярных нарушений выявлено не было. Полученные результаты свидетельствуют о компенсированности функции периферических вестибулярных структур и преобладании общемозговых изменений.

При осмотре невролога получены следующие результаты: у пятерых пациентов (15%) неврологической патологии выявлено не было, энцефалопатия смешанного генеза различной степени диагностирована у 19 (58%) больных перенесших ОРВЧО. Основными симптомокомплексами, сопровождающими энцефалопатию были астенический (астеноневротический) синдром (18/81%),

интеллектуально-мнестические расстройства (13/60%) и рассеянная очаговая микросимптоматика (8/36%). Гидроцефалия диагностирована у двух больных (6%). Диагноз хронический арахноидит поставлен трем больным (9%). Эпилептический синдром диагностирован в четырех случаях (12%). Результаты неврологического осмотра больных контрольной группы представлены на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Результаты неврологического осмотра больных контрольной группы

Клинические исследования, проведенные во второй группе больных (п=32), выявили по исходу симптомов острой нейроинфекции схожую неврологическую симптоматику с больными 1 группы. В большинстве случаев диагностировали астенический синдром (эмоциональная лабильность, утомляемость, общая слабость и пр.) и интеллектуально-мнестические расстройства. Однако на фоне проводимой нейропротективной метаболической терапии эта симптоматика была менее выраженной и к моменту выписки сохранилась у 15 пациентов (47%). У двоих больных с гнойным менингоэнцефалитом выявлена пирамидная недостаточность (тетрапарез в одном случае и гемипарез во втором). Они были переведены для продолжения лечения в отделение неврологии. Трое больных, имевших при поступлении явления периферического пареза лицевого нерва, выписаны с полным восстановлением функции мимической мускулатуры и вкусовой чувствительности.

В целом результаты микробиологических исследований в первой и второй группе показали низкую эффективность стандартных микробиологических исследований. Так в группе больных с отогенным

характером внутричерепного процесса возбудитель не был верифицирован в 17 случаях, а при риногенном процессе - у 13 больных (диаграмма 2, 3). Одним из факторов отрицательного результата при микробиологическом исследовании являлось то, что все больные получали антибактериальную терапию до поступления в стационар.

Диаграмма 2. Результаты микробиологического исследования при отогенных внутричерепных осложнениях в 1 и 2 группах (п=15+15)

Ü-J

По результатам микробиологического исследования биологических сред при отогенных внутричерепных осложнениях основным этиологическим агентом явились - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa.

Диаграмма 3. Результаты микробиологического исследования при риногенных внутричерепных осложнениях в 1 и 2 группах (п= 18+17)

В этиологии риногенных внутричерепных осложнениях большую роль играл Pseudomonas aeruginosa, и несколько реже высевали Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Klebsiella pneumoniae.

Динамику изменения неврологического статуса у больных 2 группы определяли по шкале Гусева-Скворцовой (1991) от 0 (смерть мозга) до 49 баллов (норма). Оценивали состояние (неврологический статус) при поступлении, динамику процесса на 7-10 сутки и исход заболевания при выписке.

При поступлении больных с оториногенными внутричерепными осложнениями (основная группа) лишь 10 человек практически не имели неврологического дефицита (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига), что соответствовало 37-49 баллам по шкале Гусева-Скворцовой. Основная масса больных (18 пациентов) имела неврологический дефект средней степени - нарушение сознания от оглушения до сопора, положительный симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, периферический парез лицевого нерва (у трех больных), пирамидные знаки с явлениями асимметрии мышечного тонуса, атаксию, нарушения при пробе на адиадохокинез, анизорефлексию, гипалгезию, нарушение функции тазовых органов и трофики, элементы моторной

афазии (33-36 баллов). Более выраженный неврологический дефект имелся лишь у четырех больных - от 12 до 25 баллов по шкале, поступивших в состоянии от сопора до комы П-Ш. На 7-10 сутки после поступления на фоне проводимой терапии лишь у трех больных степень неврологического дефекта оценивалась ниже 37 баллов, а через 14 дней - у двух больных (сознание ясное, геми- и тетрапарез с явлениями контрактуры, симптом орального автоматизма, патологические стопные знаки, моторная афазия, трофические нарушения, пролежни). Эти больные были переведены в отделение неврологии для дальнейшего лечения. Результаты представлены в таблице на диаграмме 4.

Диаграмма 4. Динамика неврологического статуса у больных 2 группы по шкале Гусева-Скворцовой (1991 г.)

1

1

!

ч

\

\

1 сутки 7-10 сутки исход

037-49 б«лло| 10 2« 30

026-37 баллов 18 2 2

■ 13-25 6«лпо 2 1 0

■ 0-12 бш»1 2 0 0

Результаты лечения (исход) больных 2 группы оценивали по классам социально-бытовой активности (Е.В. Шмидт, ТА. Макинский, 1979) (Таблица №11) от 1 до 5 баллов. Из больных основной группы 30 больных выписаны с клиническим выздоровлением (возвращение к труду и полная независимость от окружающих), что соответствовало 1 баллу по шкале Шмидта-Макинского. Одна больная после перенесенного риногенного менингоэнцефалита выписана с клиническим выздоровлением, но с ограничениями профессиональной деятельности (2 балла). Одна больная выписана со значительными нарушениями социальной и бытовой активности (5 баллов).

Электроэнцефалографическое исследование больных 1 группы показало нарушение биоэлектрической активности головного мозга. У всех больных имелись общемозговые изменения: дезорганизация а-ритма, межполушарная асимметрия, высокий процент медленно-волновых компонентов (А- и 0-волны) либо односторонние, либо билатерально синхронно. По результатам ЭЭГ отмечали поражение стволовых и диэнцефальных структур головного мозга, снижение порога судорожной готовности коры головного мозга. У больных с эписиндромом регистрировались спайк-волны. Полученные результаты характерны'для арахноидита, нарушения ликвородинамики и эписиндрома. Особенно значительные нарушения ЭЭГ регистрировали при окклюзии ликворных путей и нарушении ликвородинамики. В зависимости от локализации спаечного процесса наблюдали или регулярную медленную активность, или пароксизмы медленноволновой активности, которые имели или генерализованный характер, или полушарную локализацию.

В ЭЭГ больных 2 группы с менингитами и менингоэнцефалитами в начальной стадии заболевания отмечали грубые нарушения биоэлектрической активности. В остром периоде отмечали редукцию альфа-ритма с преобладанием медленных ритмов. Медленные ритмы в большем числе исследований у больных с абсцессом головного мозга регистрировали в пораженом полушарии, либо диффузно. Выраженность медленных волн соответствовала нарастанию внутричерепной гипертензии. При менингоэнцефалите отмечали пароксизмы эпиактивности, клонические изменения, снижение порога судорожной готовности.

На фоне проводимой нейропротективной терапии у больных 2 группы отмечали восстановление нормальной биоэлектрической активности (а- и р- ритма) и редукцию патологических Д- и 0-волн.

Сравнение результатов лечения больных с оториногенными внутричерепными осложнениями традиционным и разработанным методами

Проведение сравнительного анализа методов лечения и исходов у больных 1 и 2 групп показало высокую диагностическую значимость комплексного подхода к ведению больных с ОРВЧО -использование компьютерных методов рентгенодиагностики (КТ ГМ, МРТ ГМ), нейрофизиологических методов исследования (ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ и др.) и количественной оценки состояния больных по шкалам (шкала Глазго, Гусева-Сворцовой и др.).

Сроки госпитализации по заболеванию в 1 и 2 группах в среднем составляли от 2-3 недель (при менингитах) до 3 месяцев

(суммарно при абсцессах мозга и продолжении лечения в неврологии или нейрохирургии). Однако по качеству восстановления функций ЦНС во второй группе удалось достичь лучших результатов (Таблица 2). Результаты нейрофизиологических исследований указывают на более полное восстановление нормальной биоэлектрической активности и отсутствие патологической активности коры головного мозга.

Таблица 2. Сравнение исхода ОРВЧО по динамике восстановления неврологического статуса

По результатам исследований, отсутствие неврологического дефекта и полное восстановление церебральных функций достигнуто у 15 больных (47%) в основной группе и в пяти случаях (15%) в контрольной группе. Различной степени выраженности неврологические расстройства после перенесенного гнойного оториногенного внутричерепного процесса выявлены у 17 (53%) больных основной группы в сравнении с 28 (85%) - в контрольной группе.

Диспансерное наблюдение и лечение, проведенное в отдаленном периоде за больными 2 группы, показало наличие стойкой положительной динамики с нивелированием психоневрологического дефекта.

Таким образом, проведенное нами исследование, показало высокую эффективность реабилитационной терапии основанной на комплексном подходе к проблеме оториногенных внутричерепных осложнений. Необходимой и неотъемлемой частью реабилитации является адекватность проводимой терапии с учетом не только

оториноларингологической патологии, но и имеющегося неврологического дефекта, правильная интерпретация которого и патогенетически обоснованная терапия позволяет значительно улучшить прогноз у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями.

Выводы:

1. Церебральные осложнения возникают у больных, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга) в 85% случаев. В отдаленном периоде у больных, перенесших ОРВЧО, выявляют энцефалопатию смешанного генеза в 67% в виде астено-невротического синдрома в 81%, интелектуально-мнестических расстройств в 60% и пирамидной недостаточности в 36%. Судорожные расстройства сознания имеют место у 12% пациентов. Возможен переход ОРВЧО в хронический процесс - арахноидит, рецидивирующий менингит и гидроцефалия (до 15%).

2. Предрасполагающим фактором к возникновению церебральных осложнений являются состояния гипоксии мозга в остром периоде (оглушение, сопор, кома), распространение воспаления на ткань мозга (энцефалит, абсцесс), выраженные гемореологические нарушения (синустромбоз, ишемия). При поступлении больных с ОРВЧО нарушение уровня сознания отмечается в более чем 68% случаев, что усугубляет тяжесть течения и провоцирует развитие неврологических осложнений. В остром периоде заболевания отмечается лабильность гемореологических характеристик и биоэлектрической активности коры и подкорковых структур головного мозга.

3. Длительность гипоксического состояния в остром периоде ОРВЧО отрицательно влияет на регресс неврологической симптоматики и прогноз исхода.

4. В обязательный набор инструментальных методов обследования должны быть включены современные средства нейровизуализации и нейрофизиологические методы. В остром периоде ОРВЧО применение КТ ГМ и МРТ ГМ позволяет осуществлять не только раннюю диагностику и дифференциальный диагноз внутричерепной патологии, но и своевременно выявлять ее распространенность, абсцедирование и присоединение ишемических поражений. В отдаленном периоде методы нейровизуализации помогают контролировать исход заболевания. Реоэнцефалография наиболее эффективна при мониторинге больных в коматозном состоянии и при внутричерепной гипертензии. При ишемических нарушениях показано проведение доплеровского исследования сосудов

головного мозга. Электроэнцефалография отражает биоэлектрические процессы, протекающие в структурах головного мозга, степень, распространенность и, косвенно, локализацию патологического очага. По изменению ЭЭГ-картины можно оценить динамику восстановления биоэлектрической активности головного мозга. Количественной оценка состояния (шкала Глазго, шкала Гусева-Скворцовой) позволяет проводить объективную (клиническую) оценку состояния больных в динамике на фоне проводимой терапии.

5. В патогенезе течения острых заболеваний нервной системы ключевое значение имеет патологическая и физиологическая гибель значительной части популяции зрелых дифференцированных нейронов при экзогенных и эндогенных влияниях. Клеточная гибель в зрелой нервной ткани приводит к формированию морфологического дефекта, клинически проявляющегося энцефалопатией. Существование физиологического пути клеточной гибели при развитии гипоксического каскада подразумевает возможность ингибирования механизмов реализации клеточной деградации на ранних этапах терапевтического вмешательства.

6. Нейропротективная метаболическая терапия осуществляет трофогенное, саногенетическое влияние, активизирует холинергические образования и служит естественной защитой нервной ткани.

7. Включение в схему лечения больных с ОРВЧО разработанной схемы диагностики и лечения позволяет сократить в полтора раза (с 85% до 53%) число неврологических осложнений в отдаленном периоде заболевания.

Практические рекомендации:

1. Проведение компьютерной томографии головного мозга обязательно в первые сутки при поступлении больных с подозрением на гнойный внутричерепной процесс оториногенного характера, а при очаговых неврологических изменениях - в динамике заболевания.

2. Магниторезонансная томография головного мозга показана больным с ОРВЧО при несоответствии клинических данных и результатов КТ ГМ для верификации диагноза.

3. Реоэнцефалографию сосудов головного мозга необходимо проводит у больных с ОРВЧО, находящихся в коматозном состоянии в режиме мониторинга до восстановления витальных функций и нормализации ее показателей.

4. Электроэнцефалографическое исследование проводят в подостром периоде заболевания, в динамике (для контроля проводимой терапии) и перед выпиской больных.

5. Оценку состояния больных с момента поступления осуществляют по шкале Гусева-Скворцовой.

6. Клинические критерии для начала проведения медикаментозной реабилитационной терапии - «выход» из комы; выполнение команд; стабилизация неврологического статуса.

7. Больные, перенесшие оториногенные внутричерепные осложнения, подлежат обязательному диспансерному наблюдению оториноларингологом и неврологом. Через 1-3 месяца после выписки больным показано проведение ЭЭГ, а у лиц, перенесших энцефалит или абсцесс мозга - КТ ГМ и повторный осмотр оториноларинголога и невролога. По результатам исследований определяется необходимость повторного проведения данных исследований. Диспансерное наблюдение проводят 2 раза в год в течение 5 лет. Дальнейшее наблюдение данных больных определяется индивидуально.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексная методика оценки неврологического статуса у больных, перенесших отогенные внутричерепные осложнения // Современные вопросы клинической отиатрии / Мат. тез. 10-ой юбил. конф. оторинолар. г. Москвы - М. 2002, - С.96-98.

2. Медикаментозная реабилитация больных с отогенными внутричерепными осложнениями // Нов. оторинол. логопат. - 2002. -№3(31).-С.106-108.

3. Вторичная профилактика неврологических осложнений у больных с отогенными внутричерепными осложнениями // Проблема реабилитации в оториноларингологии / Мат. всерос. конф. - Самара, 2003.-С.91.

4. Неврологические нарушения у больных с внутричерепными осложнениями // там же. - С.92.

5. Роль физических методов исследования в диагностике и лечении церебральных осложнений отогенных менингоэнцефалитов // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины / Сб. тез. -М.,2004.-С.221.

6. Медикаментозная реабилитация больных с оториногенными внутричерепными осложнениями // Пособие для врачей. - М., 2004 -с.20. (соавт. Николаев М.П.)

Типография ООО «Телер» 127299, Москва, улю Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 24 03.2005 г. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. Бумана 1,5 п л Заказ № 333765

2 2 ДПР 7005 /

ЦП// 852

\ = к ï У

Актуальность исследования

Менингиты - группа заболеваний, характеризующихся поражением мозговых оболочек и воспалительными изменениями цереброспинальной жидкости. По составу форменных элементов в ликворе и этиологии менингиты могут быть гнойными или серозными, первичными или вторичными, а по характеру течения - острыми, хроническими, иногда молниеносными.

Проблема диагностики и лечения оториногенных внутричерепных осложнений остается актуальной и в настоящее время [8, 17, 20, 28, 56, 61, 76, 84, 88, 108, 119]. Это обусловлено не уменьшающейся частотой ОРВЧО, большой частотой встречаемости атипично протекающих форм [9, 10, 21, 25, 28, 30, 38, 47, 71, 82], трудностью их ранней диагностики и недостаточной эффективностью лечения, высокой степенью инвалидизации и смертности пациентов при ОРВЧО.

Среди вторичных гнойных менингитов внутричерепные осложнения, вызванные патологией JIOP-органов (отиты, синуситы) составляют от 30 до 50 % [9, 17, 38, 44, 66]. В структуре JlOP-патологии удельный вес оториногенных внутричерепных осложнений составляет от 2 до 8%, а летальность при этой патологии колеблется от 5 до 58% [1, 7, 9, 14, 17, 19, 35, 31,36,37,41,55,56,58, 67, 117].

Существенное значение в патогенезе менингитов имеет гиперпродукция цереброспинальной жидкости, нарушение внутричерепной гемодинамики, непосредственное токсическое действие возбудителя инфекции на вещество мозга. Также повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, происходит повреждение эндотелия мозговых капилляров, нарушается микроциркуляция, развиваются метаболические расстройства, усугубляющие гипоксию мозга. По данным ряда авторов [2, 46, 69, 75], около 70-90% больных, перенесших терминальные состояния различной степени тяжести и состояния гипоксии мозга (что характерно и для большинства больных, перенесших ОРВЧО), в последующем имеют неврологическую патологию различной степени выраженности.

Среди основных видов оториногенных внутричерепных осложнений на первом месте стоит вторичный гнойный менингит, на втором - абсцессы мозга и мозжечка, на третьем - синустромбоз и сепсис [8, 14, 17, 44, 66]. Клинические исследования больных с оториногенными внутричерепными осложнениями и оториногепиым сепсисом показывают, что в результате воспалительного процесса происходит нарушение многих функций организма. В частности, нарушается функционирование ряда важнейших систем центральной нервной системы - лимбической, гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной, стресслимитирующей системы и других, регулирующих приспособительные процессы в организме и поддерживающих его гомеостаз [4, 31, 70, 78].

Изучение причин, приводящих к гибели пациентов с ОРВЧО, указывает, что одной из наиболее частых причин летального исхода является развитие отека мозга на фоне полиорганной недостаточности. Смерть наступает на фоне нарушения функций различных органов, несмотря на то, что лечение приводило к полной элиминации инфекционного агента из организма (клинически и лабораторно подтвержденное).

Патогенетические особенности течения оториногенных внутричерепных осложнений приводят в отдалённом периоде к развитию вторичных осложнений в виде кохлео-вестибулярной, сосудистой и нейровегетативной патологии (вестибулопатии, энцефалопатии, сенсоневральныерные расстройства, меньероподобный синдром, цефалгические состояния и пр.), что увеличивает сроки временной нетрудоспособности и повышает затраты на лечение пациентов [26, 31, 38, 42, 53, 56, 66, 69]. Ухудшается качество жизни, часть больных остается инвалидами.

Исходя из патогенеза заболевания, процессы, протекающие в головном мозге при гнойном воспалении оболочек и вещества мозга, могут приводить к развитию гемодинамических нарушений и изменению реологических свойств крови, что вызывает ишемическое поражение головного мозга (особенно выраженные при наличии сопутствующей патологии — атеросклероз, артериальная гипертония и д.т.). Таким образом, становится очевидной задача первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения у больных с ОРВЧО. Также необходима разработка схем лечения с использованием в остром периоде заболевания нейропротективной метаболической терапии, которая способствует улучшению микроциркуляции и реологических свойств крови, восстановлению когнитивных функций и межнейронных связей, стабилизации баланса соматической и вегетативной нервных систем, нормализации гомеостаза [4, 26, 53,68, 80].

Основные тенденции в лечении оториногенных внутричерепных осложнений направлены на более детальное исследование этиологических и патогенетических факторов развития заболевания, совершенствование диагностики, разработку новых хирургических методик. Интенсивная терапия при ОРВЧО направлена в основном на борьбу с отеком-набуханием головного мозга. В существующей литературе встречаются единичные работы, касающихся проблемы вторичной профилактики, улучшения качества жизни и медико-социальной реабилитации больных, перенёсших оториногенные внутричерепные осложнения, что указывает на актуальность изучения данной проблемы.

Цель исследования

Целью данного исследования является разработка патогенетически обоснованной, адекватной медикаментозной реабилитационной терапии больных с оториногенными внутричерепными осложнениями в раннем послеоперационном периоде, направленной на профилактику церебральных и кохлеовестибулярных осложнений.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Определить структуру церебральных осложнений у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями.

2. Установить особенности клинического течения церебральных осложнений у лиц данной категории в остром и отдаленном периоде.

3. Разработать диагностический алгоритм для раннего выявления церебральных осложнений.

4. Разработать методику медикаментозной реабилитационной терапии больных с оториногенными внутричерепными осложнениями.

5. Провести сравнительный анализ отдалённых результатов лечения больных с оториногенными внутричерепными осложнениями пролеченных рутинными методами и по предложенной методике.

Научная новизна исследования

Впервые изучены клинические особенности и структура вторичной церебральной патологии у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями в остром и отдалённом периоде. Разработаны основные принципы медикаментозной реабилитационной терапии и методы комплексной инструментально-лабораторной диагностики для раннего выявления церебральных осложнений.

Теоретическая значимость работы

Выявлены механизмы патогенеза церебральных осложнений у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями, обоснован подход к проведению нейропротективной терапии, усовершенствована и дополнена современная тактика проведения интенсивной и реабилитационной терапии, дополнены методы функциональной диагностики состояния церебральных функций на фоне интракраниального гнойного процесса, разработаны принципы диспансеризации.

Практическая значимость работы

Разработанная система диагностики и профилактики позволила улучшить прогноз у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями, сократить в полтора раза (с 85% до 53%) число неврологических осложнений в отдаленном периоде заболевания и предупредить развитие тяжелой церебральной патологии.

Внедрение в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в практику работы оториноларингологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №67 и ГКБ №59 (г. Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На 49-ой научно-практической конференции молодых ученых (г. Санкт-Петербург, 2001);

2. На 10-ой юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы (г. Москва, 2002);

3. На научпо-практической конференции посвященной 80-летию со дня рождения Д.И. Тарасова (г. Москва, 2003 г.);

4. На III научно-практической конференции молодых ученых, ММА им. Сеченова (г. Москва, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 -в центральной печати. Опубликовано пособие для врачей «Медикаментозная реабилитация больных с оториногенными внутричерепными осложнениями».

Положения, выносимые на защиту

1. Церебральная патология развивается у больных, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения, в 70-90% случаев

2. Использование шкал количественной оценки состояния больных (Глазго, Гусева-Скворцовой и др.) дает возможность проводить точную динамическую оценку состояния больных с ОРВЧО.

3. Применение методов нейровизуализации и нейрофизиологии позволяет проводить раннюю диагностику церебральных осложнений и осуществлять своевременную коррекцию проводимой терапии.

4. Нейропротективная метаболическая терапия позволяет сократить частоту церебральных осложнений и снизить степень неврологического дефицита у больных, перенесших ОРВЧО.

5. Проведение диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ОРВЧО, позволит сократить число больных, страдающих тяжелой органической церебральной патологией в отдаленном периоде.

Объём и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Церебральные осложнения возникают у больных, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга) в 85% случаев. В отдаленном периоде у больных, перенесших ОРВЧО, выявляют энцефалопатию смешанного генеза в 67% в виде астено-невротического синдрома в 81%, интелектуально-мнестических расстройств в 60% и пирамидной недостаточности в 36%. Судорожные расстройства сознания имеют место у 12% пациентов. Возможен переход ОРВЧО в хронический процесс - арахноидит, рецидивирующий менингит и гидроцефалия (до 15%).

2. Предрасполагающим фактором к возникновению церебральных осложнений являются состояния гипоксии мозга в остром периоде (оглушение, сопор, кома), распространение воспаления на ткань мозга (энцефалит, абсцесс), выраженные гемореологические нарушения (синустромбоз, ишемия). При поступлении больных с ОРВЧО нарушение уровня сознания отмечается в более чем 68% случаев, что усугубляет тяжесть течения и провоцирует развитие неврологических осложнений. В остром периоде заболевания отмечается лабильность гемореологических характеристик и биоэлектрической активности коры и подкорковых структур головного мозга.

3. Длительность гипоксического состояния в остром периоде ОРВЧО отрицательно влияет на регресс неврологической симптоматики и прогноз исхода.

4. В обязательный набор инструментальных методов обследования должны быть включены современные средства нейровизуализации и нейрофизиологические методы. В остром периоде ОРВЧО применение КТ ГМ и МРТ ГМ позволяет осуществлять не только раннюю диагностику и дифференциальный диагноз внутричерепной патологии, но и своевременно выявлять ее распространенность, абсцедирование и присоединение ишемических поражений. В отдаленном периоде методы нейровизуализации помогают контролировать исход заболевания. Реоэнцефалография наиболее эффективна при мониторинге больных в коматозном состоянии и при внутричерепной гипертензии. При ишемических нарушениях показано проведение доплеровского исследования сосудов головного мозга. Электроэнцефалография отражает биоэлектрические процессы, протекающие в структурах головного мозга, степень, распространенность и, косвенно, локализацию патологического очага. По изменению ЭЭГ-картины можно оценить динамику восстановления биоэлектрической активности головного мозга. Количественной оценка состояния (шкала Глазго, шкала Гусева-Скворцовой) позволяет проводить объективную (клиническую) оценку состояния больных в динамике на фоне проводимой терапии.

5. В патогенезе течения острых заболеваний нервной системы ключевое значение имеет патологическая и физиологическая гибель значительной части популяции зрелых дифференцированных нейронов при экзогенных и эндогенных влияниях. Клеточная гибель в зрелой нервной ткани приводит к формированию морфологического дефекта, клинически проявляющегося энцефалопатией. Существование физиологического пути клеточной гибели при развитии гипоксического каскада подразумевает возможность ингибирования механизмов реализации клеточной деградации на ранних этапах терапевтического вмешательства.

6. Нейропротективная метаболическая терапия осуществляет трофогенное, саногенетическое влияние, активизирует холинергические образования и служит естественной защитой нервной ткани.

7. Включение в схему лечения больных с ОРВЧО разработанной схемы диагностики и лечения позволяет сократить в полтора раза (с 85% до 53%) число неврологических осложнений в отдаленном периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение компьютерной томографии головного мозга обязательно в первые сутки при поступлении больных с подозрением на гнойный внутричерепной процесс оториногенного характера, а при очаговых неврологических изменениях - в динамике заболевания.

2. Магниторезонансная томография головного мозга показана больным с ОРВЧО при несоответствии клинических данных и результатов КТ ГМ для верификации диагноза.

3. Реоэнцефалографию сосудов головного мозга необходимо проводить у больных с ОРВЧО, находящихся в коматозном состоянии в режиме мониторинга до восстановления витальных функций и нормализации ее показателей.

4. Электроэнцефалографическое исследование следует проводить в подостром периоде заболевания, в динамике (для контроля проводимой терапии) и перед выпиской больных.

5. Оценку состояния больных с момента поступления по шкале Гусева-Скворцовой дает возможность объективизировать динамику течения заболевания.

6. Клинические критерии для начала проведения медикаментозной реабилитационной терапии — «выход» из комы; выполнение команд; стабилизация неврологического статуса.

7. Больные, перенесшие оториногенные внутричерепные осложнения подлежат обязательному диспансерному наблюдению оториноларингологом и неврологом. Через 1-3 месяца после выписки больным показано проведение ЭЭГ, а у лиц, перенесших энцефалит или абсцесс мозга - КТ ГМ и повторный осмотр оториноларинголога и невролога. По результатам исследований определяется необходимость повторного проведения данных исследований. Диспансерное наблюдение проводят 2 раза в год в течение 5 лет. Длительность наблюдения данных больных определяется индивидуально.

8. Схема медикаментозной терапии больных с оториногенными внутричерепными осложнениями:

I. Базисная терапия:

1. Массивная антибактериальная терапия (рекомендуется применять комбинацию из 2-3 антибиотиков широкого спектра действия и высокой проницаемостью ГЭБ: цефалоспорины 3-го поколения (цефабол, цефтриабол), пенициллины, метронидазол)

2. Фунгицидные средства (флуконазол, предупреждение дисбактериоза и грибковых осложнений).

3. Дезинтоксикационная терапия (Гемодез).

4. Управляемая гемодилюция (Реополиглюкин, реомакродекс, снижение гематокрита до 35%, дегидратация, предотвращение отека-набухания клеток мозга).

5. Гормональная терапия (Дексаметазон, восстановление ГЭБ, дегидратация, мембраностабилизация)

6. Витамины группы В (Мильгамма)

II. Сосудистая терапия:

1. Антиагреганты (Пентоксифиллин, улучшение мозгового кровообращения и реологических свойств крови)

2. Антиоксиданты (Аскорбиновая кислота, а-токоферола ацетат, блокируют повреждающее действие свободных радикалов кислорода)

3. Антикоагулянты (Гепарин, фраксипарин, противотромботическое действие)

III. Нейропротективная терапия:

1. Ноотропы (Пирацетам, церебролизин, улучшают память, интеллектуальные функции).

2. Антигипоксанты (Актовегин, солкосерил, повышают устойчивость мозга к гипоксии (кислородному голоданию), уменьшают проявления неврологических расстройств, активируют восстановительные процессы в мозге при повреждениях)

3. «Нейромедиаторы» (Глиатилин, способствует увеличению линейной скорости кровотока на стороне поражения, нормализует пространственно-временные характеристики, спонтанную биоэлектрическую активность мозга, а также способствует более быстрому и полному регрессу очаговой неврологической симптоматики и восстановлению сознания).

IV. Лечебное питание

Адекватное питание больных, находящихся в бессознательном состоянии.