Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности тактики неотложных лечебно-диагностических мероприятий при сочетании гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха на современном этапе

РГБ С \

На правах рукописи

1 5 ЯНВ 2004

БОРЗОВ АНДРЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГНОЙНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПРОЦЕССОВ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И УХА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

(14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2003 год

Работа выполнена в Московском Научно-клиническом центре оториноларингологии Министерства здравоохранения Российской федерации и Городской клинической больнице имени С.П.Боткина.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор НИКОЛАЕВ Михаил Петрович. Официальные оппоненты:

1. ШЕВРЫГИН Борис Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ.

2. ПЕТРОВСКАЯ Алла Николаевна, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация: Санкт - Петербургский научно - исследовательский институт уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «____________»_______________________ 2003 года в_________часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 059. 01 при ГУ Московский Научно-клинический центр оториноларингологии МЗ РФ по адресу: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНКЦО МЗ РФ.

i

Автореферат разослан «___________» _______________________2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Е.М.Зеленкин

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Наиболее тяжелыми и грозными осложнениями воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха являются гнойные внутричерепные процессы - менинппы, энцефалиты, абсцессы различной локализации и тромбозы мозговых синусов. Количество их не снижается, лишь колеблется из года в год, некоторые из осложнений имеют тенденцию к росту, в том числе и за счет появления атипичных, сочстанных и молниеносных форм (Великсон Г.М. с соавт., 1995). Увеличилось количество комбинированных форм отогенных внутричерепных осложнений (Воронкин В.Ф. с соавт., 2000).

Распространенность нктракраниальных осложнений воспалительной патологии околоносовых пазух и уха различна по сведениям разных авторов (Гаджимирзаев Г.А., 1999, Ратнев Н.Г. с соавт., 1998).

При классической тактике лечения отогенных и риногенных внутричерепных осложнений во главу её ставится немедленное хирургическое вмешательство на воспаленном ЛОР - органе (Jones R.L., 1995, Помухина А.Н., 1998). Такой подход к лечению отогенных и риногенных внутричерепных процессов сложился еще в XIX веке и был оправдан уровнем развития медицины. Скудность диагностических возможностей того времени заставляла рассматривать любое сочетание каких-либо воспалительных изменений в околоносовых пазухах и ухе с гнойной внутричерепной патологией как имеющее причинно-следственную связь, и, как правило, воспалительная ЛОР патология всегда считалась причиной гнойного интракраниального процесса, а её хирургическое устранение - всегда оправданным. Поскольку такая тактика была единственным способом спасения жизни больного, то вопрос о возможности отсрочки операции, об обязательной интенсивной предоперационной медикаментозной подготовке и её приоритетной роли не дискутировался.

Появление и широкое применение в медицине антибиотиков, рентгеновской компьютерной томографии, современных микробиологических и лабораторных методик, появление и развитие реанимации и интенсивной терапии улучшило диагностику и результаты лечения больных с указанной сочетанной патологией. Несмотря на это, смертность от отогенных и риногенных гнойных внутричерепных процессов остается высокой (свыше 30%) (Дерюгина О.В. с соавт., 2002).

Высокая смертность от отогенных и риногенных внутричерепных осложнений обусловливает необходимость постоянного совершенствования тактики и методов диагностики и лечения. В последние годы появились работы, в которых утверждается,

что интенсивная терапия может привести во многих случаях к отказу от операции при сочетании острого отита с менингитом на фоне острой вирусной инфекции и можно ограничиться лишь парацентезом барабанной перепонки (Гарюк Г.1., 1999). Также существует возможность длительной предоперационной подготовки в отделениях реанимации и интенсивной терапии у больных с отогенными и риногенными внутричерепными осложнениями в тех случаях, когда велик риск анестезиологического пособия (Гаджимирзаев Г.А., 2003).

Причиной гнойных внутричерепных процессов могут быть различные очаги воспаления, иногда остающиеся нераспознанными. Нередко очагов воспаления несколько, в том числе и в ЛОР органах, особенно на фоне или в результате вирусной инфекции. В таких клинических ситуациях синусит и отит может и не быть причиной интракраниальной патологии (Березнюк В.В. с соавт., 1999). Тем не менее, обнаружение воспаления в околоносовых пазухах или ухе может привести к предположению о его ведущей роли в генезе гнойных внутричерепных процессов и принятию решения о необходимости немедленного хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение нередко начинается во время или после операции.

Регресс гнойного внутричерепного процесса после экстренной хирургической санации воспаления в ЛОР органах может быть воспринят как подтверждение не только значимости оперативного вмешательства, но и верности определения источника интракраниальной патологии. Однако это может быть результатом одновременно проводимой мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, способной подавить воспаление и в других очагах, которые могут быть не выявлены, но при этом являться истинной причиной гнойного воспаления внутри черепа (Титов М.В., 1990).

Таким образом, наряду с тем, что нередко гнойные внутричерепные процессы возникают как осложнение воспаления в околоносовых пазухах и ухе, возможны случаи, когда при сочетании указанных заболеваний причинно-следственные связи между ними могут отсутствовать (Richardson М.Р., 1997).

Мнение о том, что воспалительные процессы в околоносовых пазухах или ухе обязательно являются причинным фактором гнойной внутричерепной патологии при их сочетании, широко распространено среди клиницистов и патологоанатомов. Это способствует тому, что уже само наличие факта операции на ЛОР органах, даже диагностического и не обнаружившего гнойного воспаления, приводит к оформлению заключительного диагноза таким образом, что в качестве основного диагноза избирается ЛОР патология, гнойный внутричерепной процесс рассматривается как осложнение, а

другие воспалительные очаги, если они диагностируются, определяются как сопутствующие.

Согласно существующим воззрениям, чем раньше произведена хирургическая санация воспаления в ЛОР органах, тем лучше результат лечения. Кроме того, тяжелое общее состояние многих больных с сочетанной патологией также требует незамедлительного лечения. Все это создает дефицит времени для принятия оптимального решения. В этих условиях многие врачи-оториноларингологи идут на операцию даже в тех случаях, когда связь между ЛОР и интракраниальной патологией не прослеживается, поскольку это определено существующей схемой лечения. Такие аспекты, как нанесение необоснованной хирургической травмы и риск анестезиологического пособия, считаются несущественными.

Таким образом, вопросы тактики неотложных врачебных мероприятий при сочетании гнойной внутричерепной и ЛОР патологии остаются сложными и требуют дальнейшей разработки. В этой связи, представляется актуальным рассмотрение отогенных и риногенных внутричерепных осложнений как одного из видов сочетания воспаления в околоносовых пазухах и ухе с гнойной интракраниальной патологией. На этой основе возможно установление особенностей тактики неотложных лечебных мероприятий для всех видов сочетания воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и гнойных внутричерепных процессов, создание схемы таких мероприятий для использования её в ситуациях, когда на первых этапах лечения причинно-следственную связь между указанными заболеваниями установить не удается.

Все изложенное и предопределило проведение настоящих исследований.

Цель исследования.

Целью данного исследования является:

- разработка адекватной лечебно - диагностической тактики при сочетании внутричерепных гнойных процессов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и уха.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать клиническую, морфологическую, этиопатогенетическую связь между выраженностью воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и внутричерепных гнойных процессов, определяемую по распространенности и степени проявлений признаков воспаления, наличию и объему патологического отделяемого.

2. Выявить прогностически неблагоприятные факторы в течении сочетания воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха с гнойной внутричерепной патологией.

3. Разработать комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий на предоперационном этапе у больных с сочетанием гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха.

4. Обосновать хирургическую тактику лечения больных с указанными заболеваниями в зависимости от вида сочетанной патологии.

5. Оценить клиническую эффективность разработанной тактики лечения больных по показателям летальности.

Научная новизна работы.

Установлено отсутствие четкой зависимости между распространенностью, степенью выраженности и характером воспаления в околоносовых пазухах и ухе и внутричерепных структурах при их сочетанной патологии.

Выявлены прогностические факторы неблагоприятного течения сочетания воспалительной интракраниальной и ЛОР патологии.

Обосновано отсроченное хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах и ухе (до 6 часов после поступления пациента в ЛОР клинику).

Доказана приоритетная роль интенсивной предоперационной терапии в ряду неотложных лечебных мероприятий у больных с сочетанием гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха, что обеспечивает благоприятный исход сочетанной патологии.

Практическая значимость работы и реализация результатов.

Определена тактика неотложных лечебно-диагностических мероприятий на первых этапах нахождения в клинике пациентов с сочетанным воспалением в околоносовых пазухах и ухе и гнойной интракраниальной патологией.

Определена тактика хирургического лечения больных в зависимости от вида сочетанной ЛОР и интракраниальной патологии.

Результаты работы внедрены в Московской Городской Клинической больнице имени С.П.Боткина, а также ЛОР клинике Ивановской государственной медицинской академии, МНКЦО МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные материаты диссертации доложены и обсуждены:

- на Научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа: «Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии» (Москва, 2000 г., сентябрь),

- на 10-й Юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы (Москва, 2002 г., июнь),

- на Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Москва, 2002 г., ноябрь),

- на Научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» (Москва, 2003 г., май),

- на Московском Научно-практическом обществе оториноларингологов (2003 г.,

июнь).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 108 библиографических источников, из них 45 отечественных и 63 зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 16 таблицами и 24 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предоперационная интенсивная терапия сочетанных воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха с гнойной внутричерепной патологией снижает летальность.

2. Прогностическими критериями неблагоприятного исхода названной патологии являются: возраст пациентов старше 60 лет; длительное нарушение сознания вплоть до комы; отсутствие положительной клинической динамики на фоне нормализации показателей спинномозговой жидкости; снижение гемоглобина и увеличение СОЭ в анализах крови.

3. Необходима отсрочка хирургического вмешательства на околоносовых пазухах, ухе при сочетании их воспаления с гнойной иктракраниальной патологией (до 6 часов после поступления пациента в ЛОР стационар) для уточнения характера патологического процесса и проведения интенсивной предоперационной терапии.

Содержание работы.

Проанализированы результаты лечения 52 пациентов с сочетанием воспалительной патологии околоносовых пазух и уха и гнойных внутричерепных процессов, находившихся на стационарном лечении в клинических отделениях Городской клинической больницы имени С.П.Боткина за период с 1997 по 2002 год. Диагноз заболевания ставился на основании физикальных, инструментальных, лабораторных, рентгенологических и бактериологических методов исследования.

По исходу заболевания все пациенты были разделены на две группы: выздоровевшие и умершие.

Среди выздоровевших интракраниальная патология одинаково часто сочеталась как с воспалением уха, так и околоносовых пазух, но у мужчин она встречалась значительно чаще (92,3 % и 69,2 %), чем у женщин (7,7 % и 30,8 %).

Среди умерших пациентов интракраниальная патология чаще сочеталась с воспалением уха (73 %), которое одинаково часто встречалось среди мужчин и женщин, сочетание с заболеваниями околоносовых пазух чаще отмечено у мужчин (71,4 %) (диаграмма 1).

Я Мужчины с рнногенными осложнениями

33%

^ ■Женщины с рнногенными В осложнениями

Р ® Мужчины с отогеннымн осложнениями

—----■>% к

35% н Женщины с отогеннымн осложнениями

Диаграмма 1.

Распределение пациентов по полу и в зависимости от генеза

интракраниальной патологии.

Заболеваемость изучаемой сочетанной патологией была наиболее высокой в возрасте от 40 до 60 лет (42,3 %), наибольшая смертность отмечена среди пациентов старше 60 лет (100 %). (диаграмма 2)

до 2® лет 20-40 лет 40-60 лет старше 60 лет

■ всего В умершие

Диаграмма 2.

Взаимоотношения между возрастом пациентов и летальностью при сочетапии гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых

пазух и уха.

При анализе лечебно-диагностических мероприятий выделено три этапа - 1) догоспитальный, 2) этап пребывания пациента в непрофильном, чаще всего инфекционном стационаре и 3) этап нахождения больного в многопрофильном стационаре с ЛОР отделением. Отмечено, что сразу в многопрофильный стационар в 1,5 раза чаще поступали больные с сочетанием интракраниальной патологии и заболеваний уха, чем с сочетанием внутричерепных гнойных процессов и воспаления в околоносовых пазухах.

Сроки пребывания в многопрофильном стационаре отражают тяжесть патологии. В течение 1 суток летальный исход наступал у 11,5 % пациентов с сочетанием внутричерепных гнойных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха, до 10 суток погибали еще 19,2 %, до 30 суток не доживали еще 13,5 % заболевших. Среди выживших больных сроки пребывания в стационаре в 89 % случаев превышают 20 суток.

У больных с сочетанной патологией воспалительный процесс в ухе был острым в 72 % случаев, в пазухах - в 85 %, обострение хронического воспаления выявлено соответственно в 28 % и 15 % случаев.

Выраженность воспаления в околоносовых пазухах и внутримозгоаых структурах оценивалась по их распространенности, степени развития признаков воспаления, наличию и объему патологического содержимого. При исследовании больных с гнойной патологией околоносовых пазух установлено, что в 20 % пораженной была одна околоносовая пазуха, в 15 % случаев несколько пазух с одной стороны, в 65 % случаев процесс был двусторонним, в том числе и в форме пансинусита. Внутричерепным процессом, сочетавшимися с воспалением околоносовых пазух, в 40 % случаев был

гнойный менингит, в 15 % случаев - разлитой гнойный менингоэнцефалит, в 25 % случаев разлитая гнойная патология мозга сочеталась с очаговыми изменениями в нем, в 20 % случаев очаговые изменения внутричерепных структур не сопровождались разлитым гнойным воспалением оболочек и вещества мозга.

Внутричерепные процессы при сочетании с патологией уха были следующие: гнойный менингит - у 56 % больных, гнойный менингоэнцефалит - у 13 %, гнойный менингит и гнойный вентрикулит - у 6 %, гнойный менингит и менингоэнцефалит с очаговыми гнойными процессами - у 25 %.

В случаях с летальным исходом число пациентов с разлитой гнойной внутричерепной патологией в 3 раза превышало число таковых среди выздоровевших. Процент очаговых гнойных процессов в тканях мозга у выздоровевших пациентов и в случаях с летальным исходом практически одинаков. Таким образом, распространенность гнойной патологии во внутричерепных тканях при сочетании с воспалительными заболеваниями уха играет ведущую роль в танатогенезе и определяет высокий процент летальности.

Степень утраты сознания свидетельствовала о степени тяжести поражения мозга и имела немалую диагностическую и прогностическую ценность. Среди выздоровевших больных в сознании поступали в стационар 42 %, в состоянии ступора, сопора и комы соответственно 27 %, 27 % и 4 %. В случаях с летальным исходом в сознании поступали всего 12 % пациентов, в состоянии ступора и сопора соответственно 27 % и 15 %, значительная часть доставлялась в состоянии комы - 46 %. Таким образом, степень утраты сознания при поступлении пациента в многопрофильный стационар можно расценивать как один из прогностических признаков исхода указанного заболевания, (диаграмма 3 и 4.)

Диаграмма 3.

Состояние сознания при поступлении в специализированный стационар у

выздоровевших больных.

и

I Сознание В Ступор Ш Сопор Ш Кома

Диаграмма 4.

Состояние сознания при поступлении в специализированный стационар у больных в случаях, закончившихся летальным исходом.

Сознание было реже сохранено у пациентов с сочетанием интракраниальной патологии и воспалительных заболеваний уха, чем околоносовых пазухах (16 % и 45 % соответственно).

Изучение динамики сознания у выздоровевших больных и в случаях с летальным исходом, позволяет определить одну из прогностических характеристик в течении изучаемой сочетанной патологии. Среди выздоровевших больных в 93 % случаев к пятому дню пребывания в стационаре сознание восстанавливалось, если оно было нарушено. В случаях с летальным исходом, наоборот, к четвертому дню пребывания в стационаре 89 % заболевших утрачивают сознание до комы.

В клиническом статусе обследованной группы больных центральное место занимало сочетание менингеального синдрома с признаками патологии ЛОР органов. Основным признаком, позволяющим заподозрить риногешюе происхождение гнойного внутричерепного процесса, является наличие отделяемого в полости носа. В половине случаев таковым являлся гной, в остальных - сукровичный или слизистый секрет.

Гиперемия барабанной перепонки или гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, после удаления которого обнаруживается перфорация барабанной перепонки, позволяют заподозрить отогенное происхождение внутричерепной патологии.

Изучение лабораторного исследования крови и спинномозговой жидкости у пациентов с сочетанной патологией показало, что важным диагностическим и прогностическим моментом является соотношение динамики клинических и лабораторных показателей. Для благоприятного течения заболевания характерно соответствие нормализации клинического состояния пациента - улучшение общего состояния, восстановление сознания, снижение температуры тела - и лабораторных показателей его крови (снижение лейкоцитоза, СОЭ, уменьшение сдвига в лейкоцитарной формуле) и спинномозговой жидкости (снижение процентного содержания нейтрофилов,

снижение и исчезновение цитоза). Если на фоне санации ликвора не происходит улучшения общего состояния пациента, или оно ухудшается (сознание утрачивается до комы, растет температутра тела, становится невозможным самостоятельное дыхание), прогноз течения заболевания становится неблагоприятным, особенно в случаях снижения гемоглобина и возрастания СОЭ в анализах крови.

Микробиологические исследования не выявили отчетливого преобладания какой-либо флоры в очагах воспаления. Одинаково часто идентифицировались Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, стрептококки, энтерококки, стафилококки, а также микроорганизмы рода Acinetobacter

В большинстве случаев (75 % для отогенных и 91,6 % для риногенных осложнений) микрофлора, выделенная из воспаленных ЛОР органов, не совпадала с микрофлорой, полученной из внутричерепных тканей. Это свидетельствует о том, что причинно-следственные связи при сочетании интракраниальных гнойных процессов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и уха неоднозначны, (диаграмма 5)

Пациенты с риногенными процессами Пациенты с отогенными процессами

■ Несовпадение Я Совпадение ■ Несовпадение В Совпадение

Диаграмма 5.

Совпадение микрофлоры, выделенной из внутричерепных тканей и

околоносовых пазух и уха.

Целесообразность проведения микробиологических исследований диктовалась и необходимостью назначения адекватной антибиотикотерапии. Наиболее часто отмечена чувствительность выделенной флоры к цефалоспоринам третьего и четвертого поколений, фторхинолонам и карбапенемам.

Большую роль в диагностическом процессе у больных с сочетанием интракраниальной и воспалительной ЛОР патологии играет рентгенологическое обследование. На современном этапе решение о хирургическом вмешательстве на

воспаленном ЛОР органе, как предполагаемом источнике гнойного внутричерепного процесса, необходимо принимать лишь после исследования черепа с помощью компьютерной рентгеновской томографии. Принятие решения без данного исследования нежелательно, так как могут быть выявлены внутричерепные процессы, при которых хирургическая санация воспаления в ЛОР органе может быть отложена.

Компьютерная томография позволяет проследить динамику развития и регресса гнойных внутричерепных очагов.

Проанализирована динамика развития гнойных внутричерепных очагов у восьми пациентов с острыми гнойными синуситами, (таблица 1)

Таблица 1.

Динамика развития гнойных внутричерепных очагов у больных с гнойными

риносинуситами.

№ Срок санации ОНП после поступления пациента Срок обнаружения ВЧГО после поступления пациента в клинику, его характер, динамика Срок санации ВЧГО

1 До 6 часов 4 сутки - эмпиема межполушарной щели, 11 сутки -нарастание межполушарной эмпиемы 13 сутки

2 3 сутки 6 сутки - эмпиема межполушарной щели 6 сутки

3 До 6 часов 11 сутки - эмпиема межполушарной щели, умеренная Не было

4 1 сутки 1 сутки - эмпиема межполушарной щели 1 сутки

5 1 сутки 1 сутки - формирующийся абсцесс лобной доли, 11 сутки - признаки сформировавшегося абсцесса 13 сутки

6 До 6 часов 2 сутки - гиподенсивная зона в правой лобной области, 8 сутки - скопление жидкости субдурально в лобной доле справа и передних отделах межполушарной щели, 18 сутки - эмпиема лобной области справа и межполушарной щели 21 сутки

7 До б часов 3 сутки - субдуральная эмпиема теменно-височной области, 18 сутки - субдуральная эмпиема и абсцесс лобной области слева, 22 сутки - ещё один абсцесс лобной области слева 3 сутки 18 сутки 22 сутки

8 3 сутки 13 сутки - множественные абсцессы лобно-височно-теменной области 15 сутки

Примечание: 1. ОНП - околоносовые пазухи. 2. ВЧГО - внутричерепной гнойный

очаг.

Выявлено, что срочная санация околоносовых пазух не приводит к регрессу гнойных интракраниальных очагов и их развитие может продолжаться. Таким образом, можно согласиться с мнением И. А. Качкова (2000 год), что роль гнойного воспаления в околоносовых пазухах представляется не как депо инфекции, распространяющейся далее

в полость черепа, а скорее как тригтерный, пусковой механизм, способствующий через воздействие медиаторов воспаления нарушению кровообращения в ткани мозга, снижению иммунной защиты внутричерепных структур, с последующим развитием гнойного воспаления.

В основе медикаментозного лечения сочетания гнойных внутричерепных процессов с воспалительной патологией околоносовых пазух и уха лежит комплекс антибактериальной, противоотечной и дезинтоксикационной терапии. Для лечения пациентов, истории болезни которых явились материалом данного исследования, до получения результатов бактериологического исследования антибиотик выбирался эмпирически, наиболее часто пенициллин. Следующим этапом антибиотикотерапии была смена препарата соответственно результатам бактериологического анализа.

Изучено влияние предоперационной терапии на результаты лечения среди выздоровевших пациентов и в случаях с летальным исходом, (таблица 2)

Таблица 2.

Корреляция исхода заболевания с предоперационным лечением у больных с отогенными и риногенными внутричерепными осложнениями.

Случаи, закончившиеся выздоровлением Случаи, закончившиеся летальным

исходом

Возраст Предоперационное Возраст Предоперационное

Пол лечение Пол лечение

16 М + + + 16Ж + + +

18 М + + + 17 М отс

18 М + 19 М + +

19 М + + + 25 М +

22 М + 32 М + + +

24 М + + + 35 М отс

27 М отс 40 М +

30 М + + + 41 Ж отс

30 м + + + 45 М + + +

37 М + + + 52 М +

39 М неизвестно 53 Ж отс

40 М + + + 55 М отс

41 М + + + 56 М + + +

44 М + + + 60 Ж отс

44 М + + + 61 ж отс

46 М + + + 64Ж отс

47 Ж отс 66 м + +

47 М + + + 66 м отс

48 Ж + + + 66 ж + + +

50 Ж + + + 66 м отс

51Ж + + 66 ж отс

51 М + 68 Ж отс

52 М отс 71 Ж + + +

52 М отс 71 М отс

Случаи, закончившиеся выздоровлением Случаи, закончившиеся летальным неходом

Возраст Пол Предоперационное лечение Возраст Пол Предоперационное лечение

54 Ж + + + 73 М отс

56 М отс 90 Ж отс

Примечание: 1. + - только антибиотики, ++ - антибиотики в сочетании с гормональной терапией, +++ - антибиотики в сочетании с гормональной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией, отс - отсутствие. 2. Полужирным шрифтом выделены данные больных с риногеннъши внутричерепными процессами.

Из таблицы следует, что предоперационное лечение получали 76,9 % выздоровевших пациентов, в случаях с летальным исходом предоперационное лечение получали только 42,3 % больных. Остальным пациентам предоперационная терапия не проводилась в связи с экстренностью хирургического вмешательства. Таким образом, предоперационная антибактериальная терапия, особенно в сочетании с дезинтоксикационными и дегидратационными мероприятиями, повышает выживаемость больных в 1,8 раза и в этой связи должна быть приоритетной среди неотложных лечебных мероприятий при сочетании воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха с гнойной внутричерепной патологией.

При сочетании внутричерепных гнойных процессов с гнойным воспалением в околоносовых пазухах и ухе хирургическое лечение указанной ЛОР патологи является неотъемлемой частью неотложных лечебных мероприятий в том случае, если между ними отчетливо прослеживается причинно-следственная взаимосвязь.

При риносинусогенных внутричерепных процессах главным видом хирургического вмешательства является синусо- или полисинусотомия, соответственно количеству вовлеченных в воспалительный процесс пазух. Объем операции определяется хирургическими находками. Изолированное воспаление верхнечелюстной пазухи может быть санировано путем пункций, при отсутствии эффекта дренирование может производиться через эндоназальную антростому.

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством на ухе является антромастоидотомия. В том случае, если по ходу операции обнаруживаются патологические изменения, объем операции должен быть максимально расширен, до полного удаления патологических тканей и отделяемого.

Обнажение твердой мозговой оболочки хирургическим путем безусловно показано при наличии уже имеющегося в результате патологического процесса дефекта костных

тканей, отделяющих оболочку от операционной полости. В остальных случаях обнажение твердой мозговой оболочки оправдано лишь при наличии клинических, рентгенологических или эхоэнцефалоскопических признаков, указывающих на возможность образования эпи- или субдурального гнойного очага в зоне оперативного доступа. По данным историй болезни, в группе выздоровевших пациентов твердая мозговая оболочка хирургическим путем обнажалась в два раза реже, чем в группе пациентов с летальным исходом,

Хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах и ухе при сочетании их воспаления с гнойной интракраниальной патологией в течение 6 часов после поступления пациента в ЛОР стационар может не оказать влияния на благоприятный исход заболевания. Число пациентов, прооперированных в ранние сроки (до 6 часов) после поступления, в случаях, закончившихся выздоровлением и летальным исходом, практически одинаково - 53,8% и 50% соответственно, (диаграмма 6)

Сроки хирургического вмешательства у выживших больных. Сроки хирургического вмешательства у больных в случаях, закончившихся летальпым исходом.

Ш до 6 часов ■ 6-12 часов 4% гз°/.-- ■ 12-24 часа ■ свыше 24 часов ■ не оперирован ■ до 6 часов ■ 6-12 часов 19% Л 12-24 часа 15%ЧН НР500/0 4%12% В свыше 24 часов ■ не оперированы

Диаграмма 6.

Исход заболевания по отношении к срокам хирургического вмешательства.

Сравнение интраоперационных находок и данных аутопсии в случаях, закончившихся летально, показывает, что распространенность гнойного процесса на мозговых оболочках и в ткани мозга может не соответствовать распространенности гнойного процесса в околоносовых пазухах и ухе. В связи с этим можно предположить, что в ряде случаев воспалительные процессы в ЛОР органах и внутри черепа развиваются автономно и независимо друг от друга.

Проведенный анализ историй болезни пациентов с сочетанием воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и внутричерепных гнойных процессов позволил обосновать тактику неотложных лечебно-диагностических мероприятий, которая базируется на том, что между этими патологическими состояниями может отсутствовать причинно-следственная связь. Поэтому в случаях, когда эта связь отчетливо не прослеживается, экстренное хирургическое лечение воспаления в ЛОР органах должно осуществляться только при наличии безусловных показаний. В остальных случаях операция может быть отложена. Приоритетной становится интенсивная медикаментозная терапия, на фоне которой проводится установление генеза гнойного внутричерепного процесса с максимальным использованием всех диагностических возможностей, включая обязательное проведение рентгеновской компьютерной томографии черепа. Немаловажными принципами хирургического лечения, особенно у пациентов с нарушением сознания и в возрасте старше 60 лет, являются обязательная интенсивная предоперационная подготовка и минимизация хирургической травмы (возможность санации изолированного воспаления в верхнечелюстной пазухе без радикальной операции, необязательность обнажения твердой мозговой оболочки при операциях на ухе без достаточных к тому показаний).

Внедрение в практику ургентной ЛОР службы Московской Городской Клинической больницы имени С.П. Боткина разработанного лечебно-диагностического алгоритма для сочетания воспалительной патологии околоносовых пазух, уха и внутричерепных гнойных процессов в течение последних четырех лет позволило снизить показатели летальности от отогеииых и риногенных гнойных внутричерепных процессов с 77,8 % до 50 %.

Выводы.

1. На современном этапе гнойная интракраниальная патология, сочетанная с воспалительными процессами в околоносовых пазухах и ухе, остается тяжелым заболеванием, приводящем в 50% случаев к летальному исходу.

2. Неблагоприятными прогностическими факторами течения указанной патологии являются:

- возраст пациентов старше 60 лет,

- нарушение сознание до комы,

- отсутствие улучшения сознания в течение 5-6 суток после поступления в стационар,

- отсутствие положительной клинической динамики при нормализации показателей спинномозговой жидкости, особенно на фоне снижения гемоглобина и увеличения СОЭ в анализах крови.

3. Распространенность воспалительного процесса в околоносовых пазухах в большинстве случаев (75%) не соответствует распространенности воспаления во внутричерепных тканях при их сочетании.

4. Хирургическая санация воспаления в околоносовых пазухах не приводит к немедленному регрессу сочетанных с ним гнойных внутричерепных очагов.

5. В большинстве случаев (75 % для сочетания гнойных внутричерепных процессов с воспалением в околоносовых пазухах и 91,6% для сочетания с воспалением в ухе) микрофлора, выделяемая из воспаленных ЛОР органов и из внутричерепных структур, не совпадает.

6. Интенсивная предоперационная терапия, включающая высокие дозы антибиотиков, гормональную, дезинтоксикационную и дегидратационную терапию, в 1.8 раза повышает выживаемость больных.

7. Отсроченное хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах, ухе при сочетании их воспаления с гнойной интракраниальной патологией (до 6 часов после поступления пациента в ЛОР стационар) необходимо для уточнения характера патологического процесса и проведения интенсивной предоперационной терапии.

8. Безусловным показанием к экстренной операции при сочетании гнойных внутричерепных процессов с воспалением в околоносовых пазухах является наличие гнойного воспаления в пазухах, прилегающих к передней черепной ямке, при сочетании интракраниальной патологии и заболеваний уха - хронический эпитимпанит и острый гнойный средний отит.

9. Хронический мезотнмпанит и острый нсгнойный средний отит, особенно если последний из них сопровождается геморрагическими или буллезнымн изменениями барабанной перепонки, не являются показаниями к срочной операции в сочетании с гнойными внутричерепными процессами.

10. Обнажение твердой мозговой оболочки хирургическим путем показано при наличии костного дефекта в результате патологического процесса, а также при наличии признаков эпи- или субдурального гнойного очага в зоне оперативного доступа. В других случаях обнажение твердой мозговой оболочки не является фактором, улучшающим выживаемость: в группе выздоровевших пациентов твердая мозговая оболочка хирургическим путем обнажалась в два раза реже, чем в группе пациентов с летальным исходом.

Практические рекомендации.

1. При поступлении в приемное отделение многопрофильной клиники пациента с подозрением на разлитой гнойный внутричерепной процесс к его обследованию должен быть в обязательном порядке привлечен врач-оториноларинголог. При обнаружении признаков воспаления в околоносовых пазухах или ухе, врач-оториноларинголог должен осуществлять неотложные лечебные и диагностические мероприятия у данного пациента, направленные на уточнение характера и объема патологического процесса в ЛОР органах.

2. После диагностики разлитого гнойного внутричерепного процесса должно быть незамедлительно начато лечение: парентеральное введение антибиотиков, гормональных препаратов и других средств. Эмпирическую антибиотикотерапию можно начать с пенициллина или ампициллина в высоких дозах (400 мг/кг веса в сутки и 200 мг/кг веса в сутки соответственно). При наличии в анамнезе аллергии на антибиотики группы пенициллина, или, если сбор анамнеза невозможен, могут быть введены антибиотики других групп. По возможности указанная антибиотикотерапия дополняется назначением цефтриаксона в дозе от 4 г/сут.

4. При подозрении на воспаление верхнечелюстных пазух обязательно производится их пункция, так как она является ценным малоинвазивным диагностическим и лечебным методом.

5. При наличии признаков острого воспаления в ухе обязательным диагностическим методом является парацентез барабанной перепонки.

6. На современном этапе решение о хирургическом вмешательстве на воспаленном ЛОР органе, как предполагаемом источнике гнойного внутричерепного процесса, необходимо принимать лишь после того, как использованы все диагностические возможности лечебного учреждения, и особенно исследование черепа с помощью компьютерной рентгеновской томографии. Принятие решения без данного исследования крайне нежелательно, так как могут быть выявлены внутричерепные процессы, при которых хирургическое лечение может увеличить риск неблагоприятного исхода, например, внутримозговые кровоизлияния.

7. При невозможности выполнения диагностических мероприятий в полном объеме хирургическое лечение оправдано при наличии безусловных показаний к нему. Ими являются:

- Хронический эпитимпанит. Если эпитимпанит двусторонний, с холестеатомой, показано двустороннее хирургическое вмешательство.

- Острый гнойный средний отит. Если процесс двусторонний, то от операции лучше воздержаться до получения результатов тщательного биохимического исследования крови пациента, с целью поиска и коррекции обменных нарушений, таких, например, как сахарный диабет. Если обменные нарушения исключены, также возможно двустороннее хирургическое вмешательство на среднем ухе.

- Гнойное воспаление в околоносовых пазухах, прилегающих к черепным ямкам -лобных, решетчатых и пазухах основной кости.

8. Лечение гнойного воспаления в верхнечелюстных пазухах может быть осуществлено путем их опорожнения от гноя и последующего дренирования с помощью пункций или через эндоназальную антростому.

10. Объем операции определяется в зависимости от операционных находок, при этом немаловажен опыт оперирующего хирурга. Обнажение твердой мозговой оболочки нежелательно, если нет клинических и рентгенологических признаков эпи- или субдурального абсцесса в зоне операции.

11. В случае необходимости одновременного опорожнения внутримозговых абсцессов и санации околоносовых пазух или уха, первым этапом, как правило, производится нейрохирургическая операция, доступом через здоровую ткань мозга. Возможно проведение первым этапом ЛОР операции, но только в том случае, если абсцесс имеет плотную капсулу и не контактирует с желудочками мозга.

Уважаемые господа!

Прошу заменить ранее высланный автореферат в связи с внесенными изменениями. Заранее благодарю, А.В.Борзов.

Актуальность исследования.

Наиболее тяжелыми осложнениями воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха являются гнойные внутричерепные процессы -менингиты, энцефалиты, абсцессы различной локализации и тромбозы мозговых синусов. Количество их не снижается, лишь колеблется из года в год, некоторые из осложнений имеют тенденцию к росту, в том числе и за счет появления атипичных, сочетанных и молниеносных форм (5, 30, 102). Увеличилось количество комбинированных форм отогенных внутричерепных осложнений (102).

Распространенность интракраниальных осложнений заболеваний околоносовых пазух и уха различна по сведениям разных авторов (9, 11, 15, 35, 36, 73, 102).

При классической тактике лечения отогенных и риногенных внутричерепных осложнений во главу её ставится немедленное хирургическое вмешательство на воспаленном ЛОР - органе (33, 73). Такой подход к лечению отогенных и риногенных внутричерепных процессов сложился еще в позапрошлом веке и был оправдан на том уровне развития медицины. Скудность диагностических возможностей того времени заставляла рассматривать любое сочетание каких-либо воспалительных изменений в околоносовых пазухах и ухе с гнойной внутричерепной патологией как имеющее причинно-следственную связь, и, как правило, воспалительная ЛОР патология всегда считалась причиной гнойного интракраниального процесса, а её хирургическое устранение - всегда оправданным. Поскольку такая тактика была единственным способом начать спасение жизни больного, то вопрос о возможности отсрочки операции, об обязательной интенсивной предоперационной медикаментозной подготовке и её приоритетной роли не дискутировался.

Появление и широкое применение в медицине антибиотиков, рентгеновской компьютерной томографии, современных микробиологических и лабораторных методик, появление и развитие реанимации и интенсивной терапии улучшило диагностику и результаты лечения больных с указанной сочетанной патологией. Несмотря к, а это, смертность от отогенных и риногенных гнойных внутричерепных процессов остается высокой (свыше 30%) (17).

При классической тактике лечения отогенных и риногенных внутричерепных осложнений во главу её ставится немедленное хирургическое вмешательство на воспаленном ЛОР - органе (33, 73). Такой подход к лечению отогенных и риногенных внутричерепных процессов сложился еще в XIX веке и был оправдан уровнем развития медицины. Скудность диагностических возможностей того времени заставляла рассматривать любое сочетание каких-либо воспалительных изменений в околоносовых пазухах и ухе с гнойной внутричерепной патологией как имеющее причинно-следственную связь, и, как правило, воспалительная ЛОР патология всегда считалась причиной гнойного интракраниального процесса, а её хирургическое устранение - всегда оправданным. Поскольку такая тактика была единственным способом спасения жизни больного, то вопрос о возможности отсрочки операции, об обязательной интенсивной предоперационной медикаментозной подготовке и её приоритетной роли не дискутировался.

Появление и широкое применение в медицине антибиотиков, рентгеновской компьютерной томографии, современных микробиологических и лабораторных методик, появление и развитие реанимации и интенсивной терапии улучшило диагностику и результаты лечения больных с указанной сочетанной патологией. Несмотря на это, смертность от отогенных и риногенных гнойных внутричерепных процессов остается высокой (свыше 30%) (17).

Высокая смертность от отогенных и риногенных внутричерепных осложнений обусловливает необходимость постоянного совершенствования тактики и методов диагностики и лечения. В последние годы появились работы, в которых утверждается, что интенсивная терапия может привести во многих случаях к отказу от операции при сочетании острого отита с менингитом на фоне острой вирусной инфекции и можно ограничиться лишь парацентезом барабанной перепонки (12). Также существует возможность длительной предоперационной подготовки в отделениях реанимации и интенсивной терапии у больных с отогенными и риногенными внутричерепными осложнениями в тех случаях, когда велик риск анестезиологического пособия (8).

Причиной гнойных внутричерепных процессов могут быть различные очаги воспаления, иногда остающиеся нераспознанными. Нередко очагов воспаления несколько, в том числе и в ЛОР органах, особенно на фоне или в результате вирусной инфекции. В таких клинических ситуациях синусит и отит может и не быть причиной интракраниальной патологии (1). Тем не менее, обнаружение воспаления в околоносовых пазухах или ухе может привести к предположению о его ведущей роли в генезе гнойных внутричерепных процессов и принятию решения о необходимости немедленного хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение нередко начинается во время или после операции.

Регресс гнойного внутричерепного процесса после экстренной хирургической санации воспаления в ЛОР органах может быть воспринят как подтверждение не только значимости оперативного вмешательства, но и верности определения источника интракраниальной патологии. Однако это может быть результатом одновременно проводимой мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, способной подавить воспаление и в других очагах, которые могут быть не выявлены, но при этом являться истинной причиной гнойного воспаления внутри черепа (40).

Таким образом, наряду с тем, что нередко гнойные внутричерепные процессы возникают как осложнение воспаления в околоносовых пазухах и ухе, возможны случаи, когда при сочетании указанных заболеваний причинно-следственные связи между ними могут отсутствовать (96).

Мнение о том, что воспалительные процессы в околоносовых пазухах или ухе обязательно являются причинным фактором гнойной внутричерепной патологии при их сочетании, широко распространено среди клиницистов и патологоанатомов. Это способствует тому, что уже само наличие факта операции на ЛОР органах, даже диагностического и не обнаружившего гнойного воспаления, приводит к оформлению заключительного диагноза таким образом, что в качестве основного диагноза избирается ЛОР патология, гнойный внутричерепной процесс рассматривается как осложнение, а другие воспалительные очаги, если они диагностируются, определяются как сопутствующие.

Согласно существующим воззрениям, чем раньше произведена хирургическая санация воспаления в ЛОР органах, тем лучше результат лечения. Кроме того, тяжелое общее состояние многих больных с сочетанной патологией также требует незамедлительного лечения. Все это создает дефицит времени для принятия оптимального решения. В этих условиях многие врачи-оториноларингологи идут на операцию даже в тех случаях, когда связь между ЛОР и интракраниальной патологией не прослеживается, поскольку это определено существующей схемой лечения. Такие аспекты, как нанесение необоснованной хирургической травмы и риск анестезиологического пособия, считаются несущественными.

Таким образом, вопросы тактики неотложных врачебных мероприятий при сочетании гнойной внутричерепной и ЛОР патологии остаются сложными и требуют дальнейшей разработки. В этой связи, представляется актуальным рассмотрение отогенных и риногенных внутричерепных осложнений как одного из видов сочетания воспаления в околоносовых пазухах и ухе с гнойной интракраниальной патологией. На этой основе возможно установление особенностей тактики неотложных лечебных мероприятий для всех видов сочетания воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и гнойных внутричерепных процессов, создание схемы таких мероприятий для использования её в ситуациях, когда на первых этапах лечения причинно-следственную связь между указанными заболеваниями установить не удается.

Все изложенное и предопределило проведение настоящих исследований.

Цель исследования.

Целью данного исследования является:

- разработка адекватной лечебно - диагностической тактики при сочетании внутричерепных гнойных процессов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и уха.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать клиническую, морфологическую, этиопатогенетическую связь между выраженностью воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и внутричерепных гнойных процессов, определяемую по распространенности и степени проявлений признаков воспаления, наличию и объему патологического отделяемого.

2. Выявить прогностически неблагоприятные факторы в течении сочетания воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха с гнойной внутричерепной патологией.

3. Разработать комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий на предоперационном этапе у больных с сочетанием гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха.

4. Обосновать хирургическую тактику лечения больных с указанными заболеваниями в зависимости от вида сочетанной патологии.

5. Оценить клиническую эффективность разработанной тактики лечения больных по показателям летальности.

Научная новизна работы.

Установлено отсутствие четкой зависимости между распространенностью, степенью выраженности и характером воспаления в околоносовых пазухах и ухе и внутричерепных структурах при их сочетанной патологии.

Выявлены прогностические факторы неблагоприятного течения сочетания воспалительной интракраниальной и ЛОР патологии.

Обосновано отсроченное хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах и ухе (до 6 часов после поступления пациента в ЛОР клинику).

Доказана приоритетная роль интенсивной предоперационной терапии в ряду неотложных лечебных мероприятий у больных с сочетанием гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха, что обеспечивает благоприятный исход сочетанной патологии.

Практическая значимость работы и реализация результатов.

Определена тактика неотложных лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с сочетанием гнойных внутричерепных процессов и воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха.

Определена тактика хирургического лечения в зависимости от вида сочетанной патологии.

Результаты работы внедрены в Московской Городской Клинической больнице имени С.П.Боткина, а также ЛОР клинике Ивановской государственной медицинской академии, ГУ НКЦО МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на Научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа: «Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии» (Москва, 2000 г., сентябрь); на 10-й Юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы (Москва, 2002 г., июнь); на Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Москва, 2002 г., ноябрь); на Научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» (Москва, 2003 г., май); на Московском Научно-практическом обществе оториноларингологов (2003 г., июнь).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предоперационная интенсивная терапия сочетанных воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха с гнойной внутричерепной патологией снижает летальность.

2. Прогностическими критериями неблагоприятного исхода названной патологии являются: возраст пациентов старше 60 лет; длительное нарушение сознания вплоть до комы; отсутствие положительной клинической динамики на фоне нормализации показателей спинномозговой жидкости; снижение гемоглобина и увеличение СОЭ в анализах крови.

3. Необходима отсрочка хирургического вмешательства на околоносовых пазухах, ухе при сочетании их воспаления с гнойной интракраниальной патологией (до 6 часов после поступления пациента в ЛОР стационар) для уточнения характера патологического процесса и проведения интенсивной предоперационной терапии.

12

Выводы.

1. На современном этапе гнойная интракраниальная патология, сочетанная с воспалительными процессами в околоносовых пазухах и ухе, остается тяжелым заболеванием, приводящем в 50% случаев к летальному исходу.

2. Неблагоприятными прогностическими факторами течения указанной патологии являются:

- возраст пациентов старше 60 лет,

- нарушение сознание до комы,

- отсутствие улучшения сознания в течение 5-6 суток после поступления в стационар,

- отсутствие положительной клинической динамики при нормализации показателей спинномозговой жидкости, особенно на фоне снижения гемоглобина и увеличения СОЭ в анализах крови.

3. Распространенность воспалительного процесса в околоносовых пазухах в большинстве случаев (75%) не соответствует распространенности воспаления во внутричерепных тканях при их сочетании.

4. Хирургическая санация воспаления в околоносовых пазухах не приводит к немедленному регрессу сочетанных с ним гнойных внутричерепных очагов.

5. В большинстве случаев (75 % для сочетания гнойных внутричерепных процессов с воспалением в околоносовых пазухах и 91,6% для сочетания с воспалением в ухе) микрофлора, выделяемая из воспаленных ЛОР органов и из внутричерепных структур, не совпадает.

6. Интенсивная предоперационная терапия, включающая высокие дозы антибиотиков, гормональную, дезинтоксикационную и дегидратационную терапию, в 1.8 раза повышает выживаемость больных.

7. Отсроченное хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах, ухе при сочетании их воспаления с гнойной интракраниальной патологией (до 6 часов после поступления пациента в ЛОР стационар) необходимо для уточнения характера патологического процесса и проведения интенсивной предоперационной терапии.

8. Безусловным показанием к экстренной операции при сочетании гнойных внутричерепных процессов с воспалением в околоносовых пазухах является наличие гнойного воспаления в пазухах, прилегающих к передней черепной ямке, при сочетании интракраниальной патологии и заболеваний уха - хронический эпитимпанит и острый гнойный средний отит.

9. Хронический мезотимпанит и острый негнойный средний отит, особенно если последний из них сопровождается геморрагическими или буллезными изменениями барабанной перепонки, не являются показаниями к срочной операции в сочетании с гнойными внутричерепными процессами.

10. Обнажение твердой мозговой оболочки хирургическим путем показано при наличии костного дефекта в результате патологического процесса, а также при наличии признаков эпи- или субдурального гнойного очага в зоне оперативного доступа. В других случаях обнажение твердой мозговой оболочки не является фактором, улучшающим выживаемость: в группе выздоровевших пациентов твердая мозговая оболочка хирургическим путем обнажалась в два раза реже, чем в группе пациентов с летальным исходом.

Практические рекомендации.

1. При поступлении в приемное отделение многопрофильной клиники пациента с подозрением на разлитой гнойный внутричерепной процесс к его обследованию должен быть в обязательном порядке привлечен врач-оториноларинголог. При обнаружении признаков воспаления в околоносовых пазухах или ухе, врач-оториноларинголог должен осуществлять неотложные лечебные и диагностические мероприятия у данного пациента, направленные на уточнение характера и объема патологического процесса в ЛОР органах.

2. После диагностики разлитого гнойного внутричерепного процесса должно быть незамедлительно начато лечение: парентеральное введение антибиотиков, гормональных препаратов и других средств. Эмпирическую антибиотикотерапию можно начать с пенициллина или ампициллина в высоких дозах (400 мг/кг веса в сутки и 200 мг/кг веса в сутки соответственно). При наличии в анамнезе аллергии на антибиотики группы пенициллина, или, если сбор анамнеза невозможен, могут быть введены антибиотики других групп. По возможности указанная антибиотикотерапия дополняется назначением цефтриаксона в дозе от 4 г/сут.

4. При подозрении на воспаление верхнечелюстных пазух обязательно производится их пункция, так как она является ценным малоинвазивным диагностическим и лечебным методом.

5. При наличии признаков острого воспаления в ухе обязательным диагностическим методом является парацентез барабанной перепонки.

6. На современном этапе решение о хирургическом вмешательстве на воспаленном ЛОР органе, как предполагаемом источнике гнойного внутричерепного процесса, необходимо принимать лишь после того, как использованы все диагностические возможности лечебного учреждения, и особенно исследование черепа с помощью компьютерной рентгеновской томографии. Принятие решения без данного исследования крайне нежелательно, так как могут быть выявлены внутричерепные процессы, при которых хирургическое лечение может увеличить риск неблагоприятного исхода, например, внутримозговые кровоизлияния.

7. При невозможности выполнения диагностических мероприятий в полном объеме хирургическое лечение оправдано при наличии безусловных показаний к нему. Ими являются:

- Хронический эпитимпанит. Если эпитимпанит двусторонний, с холестеатомой, показано двустороннее хирургическое вмешательство.

- Острый гнойный средний отит. Если процесс двусторонний, то от операции лучше воздержаться до получения результатов тщательного биохимического исследования крови пациента, с целью поиска и коррекции обменных нарушений, таких, например, как сахарный диабет. Если обменные нарушения исключены, также возможно двустороннее хирургическое вмешательство на среднем ухе.

- Гнойное воспаление в околоносовых пазухах, прилегающих к черепным ямкам - лобных, решетчатых и пазухах основной кости.

8. Лечение гнойного воспаления в верхнечелюстных пазухах может быть осуществлено путем их опорожнения от гноя и последующего дренирования с помощью пункций или через эндоназальную антростому.

10. Объем операции определяется в зависимости от операционных находок, при этом немаловажен опыт оперирующего хирурга. Обнажение твердой мозговой оболочки нежелательно, если нет клинических и рентгенологических признаков эпи- или субдурального абсцесса в зоне операции.

11. В случае необходимости одновременного опорожнения внутримозговых абсцессов и санации околоносовых пазух или уха, первым этапом, как правило, производится нейрохирургическая операция, доступом через здоровую ткань мозга. Возможно проведение первым этапом ЛОР операции, но только в том случае, если абсцесс имеет плотную капсулу и не контактирует с желудочками мозга.