Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Риносинусогенные церебральные арахноидиты (клиника, диагностика, лечение и профилактика)

РГБ Ой

__ .-л«*

2 3 0\П >Зио

На правах рукописи

ГУЩИН Анатолий Николаевич

РИНОСИНУТХНЕШШЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ арахноидиты ( клиника, дна1жх7гика, ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА )

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание .ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995 г

Работа выполнена в Тнец'жой (¡однцинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, 1 ¡г*; }<ессор Л.Н.Гордиешо

Официалы к*: ели юненты : Голубев В.Л., д.м.н., М|х*|*х:оор; Завалишин И.А., д.м.н. , працх.чхф.

Ведущее учреждение 1\><х11н..:кий 1 хх:уда[:>стве1н1ый медицинский университет им Н.И.Нир'м^ьа.

Защита диссертации сосюитсл .....................

в .... часов на заседпнии диссергациошкх'о совета Д.074.05.СМ. Н{« Моокоыгкой медицинской ^академии им. и.м.Сеченова (ХШШ, Москва, ул. Б.Пироговская, д. 2/6).

О диссертацией можно ознакомиться в библиш'еко академии.

Авторе*}* ;рат ра:к х:л < .и........................ 1 Ш!л •.

Ученый секретарь ДИССергаЦИОПНОГО СОВ^та .Ц. О'Д] ЛЬ. (И. доктор медицинских паук.

ПР01< ¿ССОР А. Д. ( >1 НА Л к*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуадьнсхдъ теш.

Церебральные арахноидиты (ЦА) остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, их удельный вес по отношению ко всем заболеваниям нервной системы по данньи различных авторов колеблется в пределах 4-8% (В.С.Лобзин, 1983). Отмечается тенденция к росту ЦА (Н.М.Маджидов, 1975; М.А.Фокин и соавт., 1979; С.П.Алексеев, 1986 и др.), особенно у лиц молодого наиболее трудоспособного возраста, что приводит к увеличению временной и стойкой нетрудоспособности

Среди различных этиологических факторов, приводящих к развитию ЦА, значительная роль отводится риносинуси-там. lio сводным данным отечественной литературы (Е.Л.Мачерет и соавт., 1985) риносинусогенная этиология достоверно устанавливается в 13,1% случаев всех ЦА.

Риносинусогенные церебральные арахноидиты (ЩА) в последние годы встречаются чаще, чем все другие внутричерепные осложнения параназальных синуситов (Н.С.Благовещенская, 1986). Сложилось мнение, что реальная частота ЩА значительно выше, чем это обнаруживается в клинической практике (3.И.Кордова, 1966; Н.С.Б&аговеще1К>-кая, 1972; Н.3.Мухамеджанов, 1987).

Широкая распространешость риносинуситов в популяции (до 10%) и относительно высокая вероятность развития ЩА (от 6 до 14%) свидетелыггцукгг о необходимости детального изу*юния патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики ЩА

В имеющихся i ¡ем! юго» шсленных исследованиях с ограниченным числом наблюдений затрагивались лишь отдельные аспекты проблеял РЦА, при этом не получили достаточного отражения многое вопросы теоретического и практического значения. В «астиоеги, отсутствуют четкие представления о взаимосвязи первичного инфекционного очага в придаточных пазухах носа с процессами, происходящими в оболочках и веществе гоноиюго мозга, недостаточно изучены

наиболее характерные клинические особенности и варианты течения НДА, известные методы диагностики малоинформативны и не учитывают специфики данного заболевания. Решение всех этих проблем имеет безусловную значимость с точки зрения гювыпения качесгва диагностики, шбора правильной тактики лечения и наиболее эффективных мер профилактики ЩА, что имеет не только важное медицинское, но и социальное значение.

Цель роботы - изучение клинических особенностей и вариантов течения ЩА в зависимости от характера патологического процесса в придаточных пазухах носа с уточнением лежащих в их основе патогенетических механизмов и с разработкой более информативных методов диагностики, оптимальной тактики лечения и профилактики РЦА.

Задачи исследования:.

1. Выяснение особенностей клинических проявлений ЩА в зависимости от локализации, характера и преобладающей стороны воспалительного процесса в придаточных пазухах носа.

2. Сопоставление клинических данных и результатов дополнительных методов исследования с уточнением преимущественной локализации пгггалогического процесса в оболочках и веществе головного мозга, поиск критериев ранней диагностики РЦА.

3. Выделение отдельных клинико-топических фор« ЕЦА с уточнением клинических особенностей и частоты встречаемости.

4. Разработка более информативных методов диагностики РЦА.

5. Решение вопросов тактики лечении с уточнением показаний для консервативного и оперативного лечения ршюсинусита, выработка наиболее эффективна мер щхзфи-лактики РЦА.

Шуи! он _ люмш1ии

- шюрило на большой клиническом материале (142

наблюдения) подроблю проанализированы результаты комплексного обследования и лечения больных ЩА;

- детально изучены клинические особенности ЩА при одностороннем и двустороннем риносицусите, выявлена зависимость клинических проявлений ЩА от локализации, характера и длительности течения риносинусита;

- выявлены закономерности локализации патологического процесса в оболочках и веществе головного мозга, выделены основные клинико-топические формы ЩА;

- впервые при ЕЦА была широко применена с диагностической и лечебной целью замедленная направленная пневмознцефалография (ПЭГ);

- разработан принципиально новый способ укладки больного на рентгеноиюгическом столе, что дает возможность при проведении ПЭГ создать дополнительное депо воздуха в мозговых оболочках передней черепной ямки, сконструировано специальное устройство, позволяющее зафиксировать голову больного в необходимом положении н предотвратить отток воздуха из полости черепа в спи-налыюе субарахноидалыюе пространство;

. - определены основные направления и этапы комплексного лечения ЩА, выработаны конкретные показания для консервативного и оперативного лечения риносинусита, намечен объем профилактических мероприятий.

Подученные в работе данные, уточняищие механизм развития ЕЦА, его патогенетические и клинические особенности, свидетельствуют о 1юэ«жности использования результатов настоян ¡его исследования в качестве важных диагностических критерюв как для уточнения диагноза на ранних стадиях заболевания, так и для оценки степени тяжести ЕЦА. Детальное изучай ¡о вариантов течения ЩА с выделением отдельных- клшшко 'юпических фо{*| и данные исследования динамики происходящих в оболочках и веществе тлопного мозга изноионии могут оказать существенную помощь при реыеннн опросов окспег/гного ха{эакте-ра, u/m определении влдлюшних нащодиюшш лечебных ме-

роприятий, для последующи оценки результатов лечения и прогноза дальнейшего развития заболевания. Внедрение в практику нового способа укладки больного при проведении лневмоэнцефалографии позволяет заметао повысить качество диагностики и лечения ЩА и за счет этого предотвратить развитие тяжелых прогредиештшх форм данного заболевания.

Внедрение Результатов шбсш в практику г

Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены и применяются в практической работе неврологического отделения областной клинической больницы г. Твери и в неврологических отделениях городских больниц при обследовании и лечении бальных с патологией мозговых оболочек. Предложешодй комплекс мероприятий по профилактике ЕЦА используется поликлиническими оторино-ларингологическими и невролошческими службами города и области. Материалы исследования включены в программу обучения клинических ординаторов и врачей-интернов, а также в программу цикла усовершенствования врачей невропатологов и оторш юларщ 1гож)ГО1!.

1. Клинические особе! шости ЩА в значительной степени зависят от локализации, ха1зактера и преобладающей стороны риносинусита.

2. Патологические изменении в оболочках и веществе головного >юзга при ЩА всегда нмзаг диффузный характер с преимущественной локализацией 15 передней черепной ямке, особенно на стороне риносинусита шш на стороне более пораженной пазухи.

3. Диагностика 1ЦА долшга основываться на всесторонне анализе юиишческих данных и результатов допол-ншодышх методов исследовании, в сложных и поясных случаях с даш^хггичоской цел ¡л а нес*>ход11но исполыювать 1шо1икх^щ(>]ологра>14да с допол11ше.«1лиАг1 контраетироваш&м нозт^хх «.оболочек не^днеп чо{Х.цаюй инки.

4. С1*лшре;й;11нан диагностика ЩА„ проведение коми-

лексной этиологи'юской и патогенетической терапии, а также профилактические мероприятия сзюсобстцуюг снижению процента тяжелых прогрессиругацих форм дашюго заболевания, медицинской и социальной реабилитации больных.

Форм» внедрения: .. - '

1. №1структивно-методическое письмо по обследованию и лечению больных риносннусогенными церебральньми арахноидитами. - Тверь, 1992 (разослано невропатологам и оторшюиюрингологам города и области).

2. Разработаны и внедрены в практику 2 рационализаторских предложения: "Способ укладки больного при проведении пневмоэнцефалогра|ии" (Н 1477) и "Устройство для укладки больного щи проведении пневмоэнцефалогра-фии" (И 1478).

3. Получено авторское свидетельство на "Устройство для укладки больного при проведении пневмоэнцефалогра-фии" (регистрационный номер N 1808308 от 10.10.92 по заявке N 4892087).

Материалы диссертации дайожены и обсуздены на заседаниях областного научного общества невропатологов и психиатров в 1992 и 1993 гг., на научно-практических семинарах и конференциях врачей невропатологов и агорн-ноларингологов области в 1993 и 1994 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 не чатных работ (список приводится в конце автореферата).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения /оставленных задач обследовано 14А больных РЦА, у которых mxyv диагноз был достоверно ус танонлен. С<хг.-ди о^Зирш кодичестил церебральных aiwxuou дитов (1146) частага РЦА составила 12,3%.

В большинстве случаев (125 из 142) диагностака РЦА шла в направлении уточнения згтологии арахноидита. При последовательной осмотре и • комплексном обследовании 150 больных с различшми формами риносш ¡у сигов диагноз ЕЦА был установлен в 8,5% случаев (у 17 больных), при этом гаойные внутричерепные осложнения встречались лишь в единичных наблюдениях (гнойный менингит - 1, абсцесс головного мозга - 1, синустрсмбоз - 2).

Возраст больных Щ& находился в пределах от 15 до 62 лет, женщин было 89, мужчин - 53. Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.

Обследование всех больных ЩА проводилось в условиях стационара и было комплексным.

Оюриноларингологические методы исследования включали переднюю риноскопию, рентгенографию придаточных пазух носа, контрастную синусограДию (по показаниям), эхосинусоскопию, проколы с промыванием пазух и посевом их содержимого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Неврологическое обследование больных проводилось по традиционным методикам. Более подробно изучалась функция обоняния, при этом использовался набор пахучих веществ с различной степенью ольфакторной активности (H.Ganz, 1987).

Всем больным проводились основные лабораторные и биохимические исследования. Для уточнения состояния иммунной системы при РЦА определилось содержание основных классов иммуноглобулинов сыворотки крови. Изучался клеточный состав и содержание белка в ликворе, давление СШ из.ча|>ллось в положении лека.

Широко использовались нейрофизиологи<1£ские методы исследования: {хлхлщсфлло! т-а^ш (ЮГ), аяекачххащефа-логра^ш (ЭОГ), а также з.тоэнцсфалоскошш (Эно-ЭС), которые щюводились по стандартам мегшдикаы (Л.Р.Зевков, М.АЛЪнкнн, 19Ш).

При исследовании шсшен нервной деятельности за основ/ B'-üj'iu известныз экспоринитчАлиючюихолюпноч.чше

тести (С.Я. Рубинштейн, 1962), при этом подробно изучалось состояние памяти, взимания и умственной работоспособности.

Для оценки достоверности полученных результатов они сравнивались по каздану из основных методов исследования у болышх РЦА и у практически здоровых лиц аналогичного пана и возраста. Математическая обработка проводилась по обычной методике с определением различий по критеразо Сгыодента.

Шйрорентгенологические методы исследования служили основой для уточнения диагноза РЦА. Всем бальным проводилась обзорная рентгенография черепа в двух проекциях, при возможности - КТ-сканирование головного мозга. Важная роль отводилась методу замедленной направленной пневг^эзщефалографяи без выпускания ликвора. Кроме общепринятых способов укладки больного при проведении ПЭГ использовался специально разработанный новей способ, поз воляющий создать дополнительное депо воздуха в ба-зальных субарахншдальных пространствах передней черепной ямки. Для практического осуществления предложенного способа было сконструировано устройство (авт. свид. Н 1808308) для укладки больного в необходимом положении с запрокинутой назад головой. Конструкция устройства позволяет зафиксировать голоду больного с соблюдением требуемых параметров угла укладки и провести боковые рентгеновские снимки, при этом предотвращается отток воздуха из полости черепа в спинальное субарахноидалыюе пространство.

При проведении анализа полученных результатов сравнивалась информативность 1СГ-тхл:огт»мм и пнешоэнцефа-дограмм, полученных при использовании различных способов укладам. Уточнялся характер и нреш^уществетгая локализация патологических изменений в оболочках и веществе головного мозга," отмечались наиболее типичные проявления и вариации течения 14 (Л.

НВЗУЛЬТА'Щ ИССЗДОВАНЩ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что из всех риносздусогенных внутричерепных осложнений ЩА встречается наиболее часто (8,5%), превосходя по частого все гнойные осложнения шесте взятые (2,62).

Причиной развития ЩА у всех больных послужил хронический риносинусит. Оболочечно-мозговая симптоматика всегда возникала на фоне одного из обострений хронического риносицусита или сразу же после него. Клинические проявления ЩА, в свою очередь, нарастали в связи с обострением воспалительного процесса в придаточных пазухах носа. Из этого следует, что первичный очаг ии^к-ции является не только источником, но и вдддерашвакщим фактором существования ЩА.

Средний возраст больных составил 34,3±3,6 года, количество женщин оказалось выше,чем мужчин (62,7% против 37,32), преобладания работников физического или умственного труда отмечено не было.

До локализации патологического процесса в придаточных пазухах носа больные ЩА распределялись следующим образом: с поражением верхнечелюстных и решетчатых пазух - 122 ( 86%), с множественным поражением пазух - .14 (9,8%), с поражением лобных пазух - 6 (4,2%). По характеру патологического процесса наблюдались следующие формы риносинусита: гнойный - 85 (59,9%), гнойно-поли-гозный - 18 (12,7%), гаойно-кистозный - 10 (7%), пани-пазный - 27 (19%), кистозный - 2 (1,4%). Двусторонний риносинусит выявлен у 99 (69,7%) больных ЩА, в том числе у 49 - с преимуществе« шм поражением пазух носа на одной из сторон, односторонний риносинусит обнаружен у 43 ( 30,3%). Длительность течения риносинусита у бальных ЩА (по зафиксировашшм данным) была самой различной и в среднем составила 10,5±2,34 года. Несколько быстрее И [А развивался при гнойных рилосинуситах (9,7±2,18 и 14,3±2,54 года, р>0,05), чем при ноишпозных и киспххи1их.0;укхгюрошше риносинуситы несколько быстрее приводили к развитию ЩА, чем двусгга^юшше

(9,2+2,25 и 12,5±2,41 года, р>0,05). Шесте с тем, локализация патологического процесса в придаточных пазухах носа не оказывала существенного влияния на быстроту развития ЩА, которая, по-видимому, определяется иммунологической реактивностью организма.

Дня уточнения зависимости клинических проявлений ЩА от стороны риносинусита все больные были разделены на три группы.

Первую группу (I) составили больные ЕЦА с односторонним риносинусигом <43 человека), вторую (II) - больные с двусторонним поранением придаточных пазух носа, преимущественно на одной из сторон (49), третью (III) -больные с двусторонним риносинуситом без четкого преобладания стороны поражения (50).

'Среди основных клинических особенностей ЩА в первую очередь следует сшутить постепенное начало заболевания, наблюдавшееся у 130 (91,5%) больных, незначительную выраженность головней боли и других общемозго-шх симптомов. Головная боль в большинстве случаев была слабой интенсивности и не отличалась постоянством, относительно редко больные жаловались на тошноту (43,6%) или рвоту (10,5%). По-видимому, это является результатом локализации патологического процесса при ЩА вдалеке от основных путей циркуляции ликвора.

Клинические проявления ЩА . отличались выраженным полиморфизмом, что указывало на диффузный характер процесса в мягких мозговых оболочках и веществе мозга. Сравнение частоты встречаемости отдельных неврологических симптомов позволило сделать предварительные выводы о преимущественной локализации патологического процесса. Так например, различные нарушения обоняния были ш-явлены у 102 (71,8%) больных ЩА, нарушения периферического зрения - у 107 (75,3%), причем наиболее выраженные изменения и в том,- и в другом случае отмечались у больных II и III групп. И обонятельные, и зрительные нарушения в большинстве наблюдений были двусторошшми и преобладали на стороне риносинусита у больных I группы и на стороне более пораженной пазухи у больных II груп-

пн.

Очень часто выявлялась патолошя и со стороны тройничного нерва, особенно, его I и II ветвей. Характерная для локализация головной боли щ)еи14унэстванда в области надбровий отмечалась в 126 (88,7%) наблюдение, болезненность щи пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва - в 118 (83,1%), нарушения чувствительное™ на лице - в 60 (42,2%). Лицевые боли при ВД& отличались постоянством и незначительной выраженностью, интенсивные боли по типу приступов невралгии тройничного нерва имели место у 9 (6,3%) больных, причем во всех случаях - на стороне риносинусита или более пораженной пазухи.

Значительно реве выявлялись симптомы поражения оболочек задней черепной ямки и оболочек конвекситаяьной поверхности головного мозга. Так например, различньге мозжечковые симптомы были обнаружены у 43 (30,3%) больных, нарушения вкуса - у 62 (43,7%), симптоматическая эпилепсия - у 12 (8,4%).

Более высокий процент поражения обонятельного, зрительного и тройничного нервов свидетельствует о преимущественной локализации патологического процесса при ЕЦД в мозговых оболочках передней и средней черепных ямок. О более точной локализации можно было говорить только после ее подтверждения данными дополнительных методов исследования, прежде всего ЮГ и КТ.

IIpi рассмотрении особенностей клинических проявлении РЦА но отдельным клинически группам были обнаружены некоторое закономерности: - у больных I группы в начальных стадиях заболевания обычно отмечалось поражение корешков черепных нервов (1,11,III,V,VI,IX) на стороне риносинусита, а на противопадошюй стороне выявлялись пиранидшю наруигошш и цеаггралышй парез лицевого нерва. При laaipocTpniiGHHn процесса по оболочкам основания мозга uni оделялось уже двустороннее по]>ахение черепных нервов и пирамидной сиеюш, однако и в 'jtoh «.ихучае черепные норш стоддаш прош4уш,ч;ствашо на сторона риносинусита.

- у больных II группч всегда выявлялось двустороннее порааение черепных нервов и пирамидной системы, но с наибольшей пыраненкостыо патологии черепных нервов на стороне пораженной пазухи, а пирамидных сммптств - на пропшополошюй сторона.

- у больных III группы такпе имело »«сто двустороннее пораяеше черепных нервов и пирамидной смстекы, причем в большинстве случаев оно было равномерным.

Ванное значение для уточнения диагноза ЩА имели результаты дополнительных методов исследования, однако специфические для данной патологии изменения обнаруди-Еались далеко не всегда.

При изучении лейкоцитарной формулы крови чаще всего выявлялся лгафзцмтоз (от 40 до 54%) - у 43 (30,3%) II зозинсфшшя (от 6 до 15%) - у 32 (22,5%) больных ЩА. В 30% наблюдении отмечалась днспротеинемия, при этси в типичных случаях соотношение А/Г увеличивалось за счет снижения процентного содерзания al и а2-глобулинов.

При сравнении уровня содержания иммуноглобулинов сыворотки крови у больных ЩА обнаружено повышение количества иммуноглобулинов класса А (3,54+0,42, в контроле - 2,09+0,23, р<0,01), а также иммуноглобулинов imacca И (1,82+0,19 и 1,31±0,16, р<0,05). Содержание иммуноглобулинов класса G было повышено незначительно (18,27+1,33 и 14,72+0,98, р>0,05). Отучалось небольшое преобладание иммуноглобулинов 1слассов А и G у больных ЕЦА с односторошжм синуситом (р>0,05). Увеличение продукции иммуноглобулинов свидетельствует об аллергической настроенности организма и активности имнунопатоло-гических реакции, что указывает на казную роль аутоиммунного механизма в патогенезе ЩА.

Ликвор исследовался у 103 больных, повышение давления СЖ было выявлено у 80 (77,6%), небольшой плеоцитоз (от 6 до 20 лимфоцитов в 1 мкл) - у 23 (28,5%), повышение количества белка (во всех случаях не более 0,66%«.) -у И (10,7%)-

Е\г;оэицо{алог131а(1з1я в нолушарных отведениях быш про-иодена 110 больш»), из них у 87 (70%) выявлен пшерто-

нический тип ЮГ и лишь у 23 (21%) - нормотонический. у больных РЦ& обнаружено снижение пульсового кровенаполнения (1,12Щ0Д0, в контроле - 1,56+0,08, р<0,01), по-Еьгоание тонуса мозговых сосудов (72,944,3 и 54,0±3,2, Р<0,01) и затруднение венозного оттока (78,3&4,0 и 65,4+3,5, р<0,05). У пациентов из I и II групп отмечалось незначительное преобладание показателе пульсового кровенаполнения на стороне синусита или на стороне пораженной пазухи (р>0,05). При увеличении длительности течения заболевания .наблюдалось постепенное снижение пульсового кровенаполнения ( до 2 лет - 1,41+0,10, свыше 10 лет - 1,01±0,09, р<0,05), показатели тонуса мозговых сосудов и состояния венозного оттока существенно не изменялись (р>0,05).

Электроэнцефалографические исследования проводились у 97 больных. В начальных стадиях Щй чаще отмечалось снижение амплитуды биопотенциалов, заострение и деформация основного ритма, признаки дизнцефальной дисфункции. У больных с длительным течением заболевания преобладала медленноволновая активность в виде тета- и дельта-волн. Наиболее выраженные нарушения корковой ритмики наблюдались в лобных и височных отведениях, особенно на стороне синусита у больных I группы и на стороне более пораженной пазухи у больных II группы. Следует отметить, что очаговые нарушения биоэлектрической активности во всех случаях выявлялись на фоне диффузных общемозговых изменений.

Эхоэнцефалоскопия была проведена 119 больным. Смещение срединного эхо-сигнала имело место лишь в одном наблюдении, было довольно значительным (5-6 мм), причем в сторону преимущества и юй локализации патологического процесса в оболочках и веществе головного мозга. Такое смещение среда цшых структур явилось результатом развития ш^жешшх локальных атро^мческих изменений и уменьшения объема пораженного полушария головного мозга, что Шло подтверждено данными КТ.

Рапличььк: нарушении высшей нервной деятельности выявились у 13Н (93%) баиьных РЦА. Чаще всего отмечалось

снижение памяти, шимания, уметвешюй работосшсобнос-та. Нередко наблюдалась замедленность мишвегаш, эмоциональная неустойчивость на фоне пониженной активности. Результаты психоэкспериментальных исследований у больных ЩА указывали на сжижение объема памяти (5,7210,24, в контроле - 6,5±0,19, р<0,05>, снижение объема восприятия (6,64±0,47 и 8,1±0,20, р<0,05), снижение внимания и быстроты реакции с увеличении! времени поиска чисел по таблицам Щульте (61,7±5,83 и 41,3*5,10, р<0,05), снижение умственной работоспособности с увеличением количества сшибок при выполнении корректурной пробы (46,3+5,77 и 20,215,77, р<0,001). Таким образом, у больных ЩА констагшровано значительное снижение работоспособности, повышенная утомляе<чость, замегшое сниае-ние продуктивности, качества и точности работы.

При исследовании вегетативных функций различные нарушения были выявлены у 129 (90,8%) больных ЩА. В большинстве случаев удавалось обнаружить вегетативную лабильность, асимметрию артериального давления и кожной температуры. Нередко наблюдалась ортостатаческая гипотония, головокружение при перемене положения тела, ак-рогипергидроз. По результата^ всех вегетативных проб был сделан вывод о наличии у больных ЩА заметных нарушений вегетативного баланса с некоторьгм преобладанием парасимпатического тонуса.

При рентгенографии черепа у 57 (40%) больных ЩА отмечались неспецкфические признаки повышения внутричерепного давления в виде усиления пальцевых вдавлений (22) или сосудистого рисунка (35).

Диагностическая ценность рентгенологического исследования значительно увеличивалась при введении воздуха в подпаутинные пространства и желудочки головного мозга. Пневмдэнцефалография была проведена 60 больным, при этом в 30 случаях, дополнительно использовался разработанный нами ноши способ укладки г'олокы больного с целыо контрастирования мозговых оболочек передней черепной ямки.

Пневмоэш1рфалографп'юекая картина РЦА отличалась

некоторым своеобразием. Расширение боковых желудочков было обнаружено в 48 (80%) случаях, увеличение размеров III желудочка - в 8 (13,3%), расширение сильвиева водопровода - в 3 (5%). По характеру патологических изменений в мягких мозговых оболочках в большинстве наблюдений преобладали явления слипчивого или слипчиво-кис-тозного арахноидита, в ряде случаев отмечалась выраженная атрофия коры головного мозга (при длительном течении заболевания). В большинстве наблюдений все вышеуказанные проявления ЩА преобладали на стороне риносинусита (у больных I группы) или на стороне более пораженной пазухи (у больных II группы).

Цри анализе пневмоэнцефалографических данных отмечена определенная закономерность, заключающаяся в наличии разлитого диффузного арахноидита с преимущественным поражением оболочек основания головного мозга с преобладанием в передней черепной ямке.

При сравнении диагностической ценности пнешюэнце-фалограмм, выполненных с использованием различных способов укладки, не вызывало сомнений преимущество новой методики, специально разработанной для контрастирования мозговых оболочек передней черепной ямки. При использовании предложенного нами способа патологические изменения в мягких мозговых оболочках были выявлены у всех 30 больных, традиционный способ укладки позволил обнаружить патологию лишь у 21 из них. Таким образом, диагностическая ценность метода ПЭГ при использовании нашей методики увеличилась на 30%.

При сравнении ш ^юрмачнш ¡ости данных ГЮГ и КТ головного мозга отмечены их примерно равные возможности в отношении обнаружения гидроцефалии и атрофических изменена вещества мозга и преимущество ПЭГ .в случаях с преобладанием слинчивих изменений в мягких мозговых оболочках.

Учитывая увеличившиеся диагностические возможности моди^цнрованно!*) метода ПЭГ", иашо реко**ендовать его для применения с диагностической целью в слоквих и неясных случаях при нодоз1«.;ш1и на патологию шгких *-юз!Х>-

вых оболочек.

Проведенный анализ всех результатов дополнительных методов исследования показан, что и при диффузном пора-гении оболочек и вещества головного мозга наблюдается преобладание патологического процесса в мягких мозговых оболочках передней черепной ямки.

На основании данных комплексного обследования можно было выделить следующие основные топические формы ЩА:

- диффузный церебральный арахноидит (ДЦА) с преимущественным поражением мозговых оболочек передней черепной ямки - 95 больных;

- ДЦА с преимущественным поражением мозговых оболочек средней черепной ямки - 28 больных;

- ДЦА преимущественно конвекситальной локализации с симптоматической эпилепсией - 12 больных;

- ДЦА преимущественно краниоспинальной локализации - 7 больных.

Как видно из классификации, за ее основу взято выделение основного клинического синдрома. При отсутствии такого синдрома учитывалась вся совокупность клинических данных и результатов дополнительных методов исследования.

На основании анализа средней длительности течения заболевания при различных клинико-топических формах ЩА был сделан вывод о тем, что первоначально патологические изменения в мягких мозговых оболочках локализуются в передней черепной ямке, откуда процесс в дальнейшем распросгрш шется по оболочкам -мозга диффузно. Однако, и при диффузном ЩА сохраняется преимущественная локализация патологического процесса в мозговых оболочках передней черепной ямки. При этом, по клинической картине ЩА может проявляться и в виде других топических форм с присущими им характерными симптомами. Так, 111*1 наличии выраженных лицевых болей или онтикохиазмалыюго синдрома РЦА относили к клинико---топической форме с преимущественным поражением нозтошх оболочек средней черепной ямки. Вое случаи Р1[А с сим!г 1 \.лаггической зпиленсией омис-сепи к топической форю с 1]]х.нмущс-стпенним поглаже-

ниен мозговых оболочек конвекситалыюй локализации. Наличие симптомов поражения шейных корешков и проводниковых мозжечковых нарушений на фоне сенситивной атаксии указывало на преимущественное поражение мозговых оболочек краниоспиналыюй локализации.

Выделение отдельных клинико-топических форм ЗД& представляется целесообразным для определения тактики диагностических и лечебных мероприятий. Уточнение диагноза с указанием его формы может оказать помощь и при решении вопросов экспертного характера.

Комплексное лечение РЦА проводилось с учетом клинических особенностей и характера течения заболевания. Первостепенное значение придавалось санации очага инфекции в придаточных пазухах носа. Шли разработаны конкретные показания для консервативного и оперативного лечения риносинусита, а также основные направления и этапы дальнейших лечебных мероприятий.

Консервативные методы лечения риносинусигга использовались в случаях с преобладанием рефлекторно-сосудис-тых реакций, обусловленных воздействием первичного очага инфекции. Основными критериями преобладания подобного типа реакций были выраженность вегетативно-сосудистых нарушений, нестойкость очаговых неврологических симптомов, отсутствие прогредиентности в течении РЦА.

Оперативные методы лечения риносинусита применялись у больных с преимущественно Ш1фекционно-аллергическим механизмом воздействия очага инфекции на головной мозг и его оболочки. Важнейшими критериями подобного типа реакций считались относительная стойкость очаговых неврологических симптомов и прогредиентное течение ВДА. К объективным признакам активности шфэкционно-аллерги-ческого процесса относили также наличие - ли1-4оцитоза, эозшюфнлии; диспротеинемии, увеличение содержании им-муноглобули июв сиъоротшi кроыi. Oí мретилioe вмешатель -стио проводилось так*« и в случаях неэффективности консервативного ло'юшш РИНОСИНУСИia. ВОЩХХЗЫ тактики хи~ руршческого Jit;4i;iuiii (последователгпость, oúum, сторона onojiriiyui) i iíi ¡: <jílj'í • i ^ i i w l j j ¿ i с; i > гхитлтшо нещюнатолслиж и

оторшюагарингологом. Их тесное. взаимодействие было особенно необходимо при согласовании основных этапов лечебных мероприятий у больных ЩА с двусторонними рино-сину ситами.

За весь период нашего наблюдения было прооперировано 48 (33,8%) больных: гайморотомия выполнена у 28, гайнороэтмоидотомия - у 16, фронтотомия - 7 4. Кроме того, для улучшения функции носового дыхания 27 пациентам были проведены интраназалыше операции: септотсмия, конхотомия, палипотомия.

Одновременно или сразу же после санации придаточных пазух носа всем бодьньм проводилось патогенетическое лечение ЩА, основу которого составляли дезинфекционные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, дегид-ратационные и рассасывающие препараты. Широко использовались биостимуляторы и препарата, улучшающие функцию мозга, при наличии показаний применялись вазоактивные препараты, вегетокорректоры, адаптогены. При выраженных инфекционно-аллергических проявлениях назначались глю-кокорггикоиды и другие иммунсмодуляторы. Из физических методов лечения использовался электрофорез с йодистым калием. При хроническом течении РЦА проводились повторные курсы лечения. По показаниям назначались антикон-цульсанты, препараты из группы карбамазепина, аналгети-ки. В большинстве случаев отмечался положительный эффект от проведения ПЭГ, особенно у больных с симптоматической эпилепсией.

После проведенного комплексного лечения значительное 'улучшение наступило у 38 (26,7%) больных, улучшение отмечалось у 84 (59,1%), незначительное улучшение или отсутствие эффекта - у 20 (14,2%).

Катамнестические дат иле бшш изучены у 55 больных РЦА (от 1-до 3 лет' после проведенного лечения). Стойкое значительное улучшение наступило у 11 (20%) бальных, улучшение - у 32 (58,2%), шзначительное улучшение или без улучшения - у 5 (9%), ухудшение - у 7 (11,8%).

Следует отметить, чю даже при полной санации при-дачочшлк пазух носа наблюдались случаи обост^ния ЩА

как неспецифического процесса и оболочках и веществе головного мозга вследствие вирусных инфекций, переохлаждений и других факторов, ослаблящих защитные силы организма.

Профилактические мероприятия при ЩА должны быть направлены на активное лечение остдох и хронических ри-носинуситов, на проведение периодических неврологических осмотров ' больных хроническими рш юсинуситами с целью выявления первых признаков ЩА с последующим комплексным лечением и диспансеризацией при обязательном участии невропатолога и оториноларинголога.

Изложенные особенности патогенеза, клиники, диагностики, . лечения и профилактики ЩА могут оказать существенную помощь в практической работе врачей невропатологов и оториноларингологов. Использование на практике результатов и выводов данного исследования может дать значительный эффект и принести экономическую выгоду за счет повышения качества диагностики и лечения, так как при этом сокращаются сроки временной нетрудоспособности и выход на инвалидность.

ВЫВОДЫ

1. Риносинусогенный церебральный арахноидит (ЩА) является наиболее частым неиюйным внутричерепным осложнением хронических параназальных синуситов; Быстрота развития ЩА обусловлена иммунологической реактивностью организма, которая определяем ха])актер течения ряюси-нусита.

2. Основными клшшческш-и* особенностями РЦА являют ся: постепенное начало заболевания, незначительная выраженность общемозговых симптомов, частое вовлечение в процесс обонятельного, зрительного и тройничного нер-шв, выраженность психастенических нарушений, зависимость клинических проявлений Н{А от мокшшзш^ш и ха рактер 'К;ЧеШШ рИ1КХ;1ШуС'1Ш).

3. Симптомы по(лшешш чесаных нервов и пи] валидных путей iij'it iil/i пис-ш- чугкую зависимость от стороны |ипю-синуса-га.

4. Клинические проявления ЩЛ отличаются выражением полиморфизмом, что указывает на диффузный характер процесса в мягких мозговых оболочках и веществе мозга.

5. Шраженность патологических изменений в оболочках и веществе головного мозга при ЩА преобладает на стороне риносинусита или более пораженной пазухи, преимущественней локализацией диффузного процесса являются мозговые оболочки передней черепной ямки.

6. На фоне диффузного церебрального арахноидита выделены основные клинико-топические формл ЕЦА: с преимущественным поражением мозговых оболочек передней черепной ямки (66,9%), с преимущественным поражением мозговых оболочек средней черепной ямки (19,7%), преимущественно конвекситальной локализации (8,4%), преимущественно краниоспинальной локализации (5%).

7. Диагностическая ценность метода ПЭГ при ЩА значительно повышается при использовании специальной укладки для контрастирования мозговых оболочек передней черепной ямки.

8. Основой успешного лечения больных ЩА является санация очагов инфекции в придаточных пазухах носа с последующим проведением комплексной патогенетической и симптоматической терапии.

9. Первичная профилактика ЩА должна быть направлена на активное лечение рииосинуситов и диспансеризацию всех больных хроническими риносинуситами с целью ранней диагностики и своевременного лечения ЩА.

Список опубликованных работ по теме диссертаиии.

1. Риносинусогешаые церебральные арахноидита по данньм клиники нерв!шх болезней //Тезисы докладов 1-ой научно-11рактической конференции молодых медиков Нечер-ноземья.-1990. -с.39-40.

2. 0 вегетатавно-сосу'дасшх нарушениях при ршоси-нусогенных церебральных арахноидитах //Тезисы докладов Всесоюзного рабочего совещании конференции невропатологов Узбекистана.-1991.-е.40.

3. ('ххлшше кровенаполнения и 'тонуса мозгошх со-

судов при риносинусогенных церебральных арахноидитах по данньм реоэнцефалографии //Тещей докладов конференции "Новые метода диагностики и лечения в клиниках Тверской области".-1991. -с.118-120.

4. Диагностические пневмоэнцефалографические исследования при риносинусогенных церебральных арахноидитах //Тезисы докладов конференции "Новые метода диапюстики и лечения в клиниках Тверской области" . -1991 . -с . 120-122 .

5. Эпилептический синдром при риносинусогенных церебральных арахноидитах //Материалы пленума правления Российского общества неврологов.-Иркутск, 1992.-с.83-85.

6. Эхоэнцефалографические параллели при хронических риносинуситах и риносинусогенных церебральных арахноидитах //Тезисы докладов конференции "Паучно-практичес-кие аспекты совершенствования диагностики, лечения и реабилитации в клиниках Тверской области" .- 1992 . -с . 40-42 .

7. Состояние высших мозговых функций у больных ри-1юсинусоленными церебральндои арахноидитами по данным психологических тестов //Тезисы докладов конференции "Научно-практич&еские аспекты совершенствования диагностики, лечения и реабилитации в клиниках Тверской области" . -1992 . -с .42-44 .

8. Особенности данных эхоэнцефалоскопии при локальных атрофических изменениях в веществе больших полушарий головного мозга //Тезисы докладов конференции "Достижения и перспективы совершенствования специализированной медицинской помощи населению Тверской области" .-1993.-с.79-81 (совместно с Б.М.Тихомировым).

9. Церебральный арахноидит у больных с хроническим риносинуситом //иестник саюрш1сашршцкшэ1Ии.-1994.-Н 2, с.20-22.

10. Клинические особенности риюсинусогенного церебрального арахноидита с преицущестшшилм поражением передней *1ерепной ямки //Журнал невропатологии и психиатрии им: С.С.Корсакова.-1995.-N 2, с.23-27.