Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов

ФГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им проф. А. Л ПОЛЕНОВА

СИДОРОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОПТИКО-ХИАЗМАЛЬНОГО ЛЕПТОМЕНИНГИГА МЕТОДОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИНТРАКАРОТИДНОЙ ИНФУЗИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

14 00.28 - нейрохирургия 14 00 13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03056132

На правах рукописи

Санкт-Петербург 2007

003056192

Работа выполнена в Инстигуте мозга человека Российской академии наук в отделении нейрохирургии №2

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Можаев Станислав Васильевич

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Кондаков Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

Ведущая организация Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состбится «_ /О ъгЪП/ЖЛсЯ/ 2007 года в «/&» час на заседании диссертационного совета Д 208/077 01 при Российском научно-исследо-вательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « (э » _20071

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Среди заболеваний ЦНС, приводящих к потере зрения и тяжелой инвали-дизации, особо следует выделить оптико-хиазмальный лептоменингит Эта патология длительное время продолжает занимать лидирующее место в нозологической структуре причин слепоты и слабовидения (Южаков A.M. с соавт., 1991, Либман Е С1996, Kato М et al, 1997 и мн. др ) Ранняя диагностика, своевременное патогенетическое лечение и последующая реабилитация зрения у больных с оптико-хиазмальным лептоменингитом имеет важное социальное значение, так как сокращает сроки инвалидности и возвращает к труду главным образом лиц молодого трудоспособного возраста (Соколова О.Н ,1990)

Основным методом лечения оптико-хиазмального лептоменингита со времени его описания аргентинскими врачами Balado и Satanowsky в 1929 г. был хирургический (Маляревскии A.A., 1963, 1968, Чугунов Г.М., 1970). Однако лечение оказывалось часто неэффективным, так как операцию производили только после окончания воспалительного процесса, когда уже развивалась атрофия зрительного нерва Это делало невозможным полное выздоровление или значительно задерживало восстановление зрительных функций Также операция у больных в острой и подострой стадиях болезни могла вызвать обострение менингоэнцефалита и привести к ухудшению состояния пациентов и понижению зрительных функций, а иногда даже представляла угрозу для жизни.

Применение протеолитических ферментов, таких как папаин, лекозим, путем электрофореза для лечения данной патологии позволяло исключить в ряде случаев оперативное вмешательство (Татарченко П.Ю. и соавт., 1972; Парфенова Н Д, 1982, Карасева Т А , 1983)

Внедрение в практику методики чрескожной электростимуляции зрительных нервов (Хилько В А , Шандурина А.Н и соавт, 1984: Балязин В А , Еремина О П , Бубнова Г Я , 1990, Арифджанов Б X., 1992, Гущин А.Н., 1995) также обеспечило возможность в определенной мере улучшить зрительные функции при рассматриваемом заболевании

Но эти методы имеют существенный недостаток, так как их применение Возможно только в хронической стадии заболевания во избежание обострения воспалительного процесса.

Значительным прогрессом в лечении воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек явился метод длительной интракаротидной инфузии лекарственных веществ, предложенный Н С Дралюк(1969, 1971) Для лечения всех стадий невротической формы оптико-хиазмального лептоменингита этот метод впервые был применен С В Можаевым (1978). Автором было показано, что интракаротидная инфузия лекарственных веществ значительно улучшает результаты лечения и позволяет отказаться от хирургического лечения неври-тической формы этой нозологии (Можаев С В , 1980,1990)

Несмотря на достигнутые успехи в области лечения данного заболевания, проблема восстановления зрения у больных с оптико-хиазмальным лептоме-нингитом до настоящего времени остается до конца не решенной, так как на сегодняшний день не существует единого мнения о стратегии ведения таких пациентов Во многом это связано с недооценкой клиницистами важности выделения невритической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального лепто-менингита, имеющих разный патогенетический механизм развития Именно данный фактор обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выбору методов терапии при различных формах и стадиях данного заболевания

В связи с вышеизложенным оценка эффективности лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита с применением длительной интра-каротидной инфузии лекарственных препаратов остается достаточно актуальной и нуждается в дальнейшем изучении

Цель исследования

Оценить эффективность длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при лечении различных форм оптико-хиазмального лептоменингита

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины невритической и кистозно слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита

2 Уточнить показания к применению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при различных формах данного заболевания

3 Оценить влияние длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов на функциональное состояние зрительного пути у больных с невритической и кисгозно-слшг-швой формами исследуемой нозологии

4 Изучить иммунологические показатели в динамике у пациентов с невритической и кистозно-слипчивой формами заболевания после применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов

5 Провести анализ качества жизни и социально-трудовой адаптации у больных с различными формами оптико-хиазмального лептоменингита после хирургического и консервативного лечения в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения

Научная новизна

Обоснована необходимость выделения невритической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита с целью дальнейшего оптимального выбора метода лечения

По данным позитронно-эмиссионной томографии головного мозга впервые определена локализация изменений метаболизма фтордезоксиглюкозы при данной патологии, представленная первичной и ассоциативной зрительной ко-

Впервые показано, что длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов создает условия для нормализации функционального состояния зрительного пути при различных формах заболевания, что подтверждается данными элеюфофизиологических методов исследования и позитронно-эмиссионной томографией головного мозга

Установлено, что после применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при различных формах оптико-хиазмального лепто-менингита регрессируют признаки иммунодисфункции

Доказано, что сокращение сроков нетрудоспособности, улучшение показателей социально-бытовой адаптации и повышение уровня качества жизни происходит в отдаленном периоде наблюдения только у тех пациентов, в лечении которых применяли длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов

Практическая значимость

На основании особенностей нейроофтальмологических симптомов и результатов функциональных, лабораторных и нейровизуализирующих методов исследования уточнены и дополнены критерии диагностики невритической, а также кисточно-слипчнвой формы оптико-хиазмального лептоменингита Сопоставление этих данных дает более широкое представление о клиническом течении заболевания и возможностях дальнейшего лечения таких больных.

Полученные новые объективные данные оценки степени влияния длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов на функциональное состояние зрительного пути с помощью позитронно-эмиссионной томографии и зрительных вызванных потенциалов обосновывают целесообразность использования этого метода при невритической и кистозно-слипчивой формах заболевания При этом показана важность дифференцированного подхода к лечению различных форм оптико-хиазмального лептоменингита с применением длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов

Положения, выносимые на защиту

1 Особенности клинической картины с учетом данных интраскопических (магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии головного мозга), электрофизиологических (показателей зрительных вызванных потенциалов, электролабильности зрительных нервов) и лабораторных (ликворологических, иммунологических) методов исследования позволяют выделить невритическую и кистозно-слипчивую формы оптико-хиазмального лептоменингита, которые требуют различного подхода к выбору метода лечения, обеспечивающего наилучшие результаты

2 Своевременное применение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при невритической форме оптико-хиазмального лептоменингита позволяет значительно улучшить зрительные функции, сократить

б

сроки нетрудоспособности, повысить качество жизни и социально-бытовую адаптацию данной категории больных

3 Лечение кистозно-слипчивой формы оптико-хиазмального лептоменин-гита необходимо начинать с открытого оперативного вмешательства, а в последующим проводить длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов

Внедрении результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения №2 Института мозга человека РАН, а также в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад ИП Павлова, кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования

Апробация работы

Основные положения проведенного исследования апробированы в нейрохирургическом отделении №2 Института мозга человека РАИ, на заседаниях Ученого совета Института мозга человека РАН, кафедр неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Результаты исследования и выводы доложены на международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005), изложены в сборниках научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), «Полсновские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные проблемы клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2006), в материалах IX Всероссийского съезда неврологов (Ярославль, 2006), IV съезда нейрохирургов России (Москва, 2006), «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2006)

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них в журнале, рекомендованном списком ВАК (1), в материалах конференций и съездов (8), в которых отражены современные подходы к диагностике и оценке клинических проявлений различных форм оптико-хиазмального лептоменингита, а также представлены результаты лечения данной патологии методом длительной ин-тракаротидной инфузии лекарственных препаратов

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Диссертация включает в себя 15 таблиц и 42 рисунка Список литературы состоит из 250 источников, из них 175 отечественных и 75 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Представленная работа основана на анализе результатов клинических исследований, выполненных на базе нейрохирургического отделения №2 Института мозга человека РАН и офтальмологического отделения ГБ №2 с 1992 по 2006 год В основу положены данные обследования и лечения 122 больных с оптико-хиазмальным лептоменингитом.

Возраст пациентов колебался от 11 до 54 лет, из них в возрасте до 20 лет было 30 (24,6%), от 21 до 30 лет - 55 (45,1%), от 31 до 40 лет - 27 (22,1%) и старше 41 лет - 10 (8,2%) человек. Средний возраст дебюта заболевания составил 28,2±7,5 лет. Из 122 больных мужчин было 83 (67%), женщин - 39 (33%)

На основании классификаций А А Маляревского (1963), А В Рудченко (1969), Г М. Чугунова (1970), К.Я Оглезнева (1972), О Н Соколовой (1990) были выделены невритическая и кистозно-слипчивая формы оптико-хиазмального лептоменингита У больных е невритической формой установлены подострая стадия (давность заболевания - 3-6 месяцев) и хроническая (давность заболевания - свыше 6 месяцев) Кистозно-слипчивая форма не имела стадий Длительность заболевания при этой форме составила более 6 месяцев (табл 1)

Больные, в лечении которых применяли длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов, были включены в основную группу (65 наблюдений - 53,2%) Пациенты, получавшие медикаментозное лечение теми же лекарственными препаратами традиционными способами, составили контрольную группу (57 человек - 48,8%) В основной и контрольной группах исследования значимых различий по полу, возрасту, зрительным дефектам и степени тяжести заболевания выявлено не было

Таблица 1

Распределение больных по формам и стадиям оптико-хиазмального лептоменингита

Группа наблюдения Форма и стадия заболевания Количество наблюдений

невритическая кистозно-слипчивая

лодострая хроническая

абс ч % абс ч % абс ч % абс ч %

Основная 24 19,6 23 18,9 18 14,7 65 53,2

Контрольная 23 18,9 19 15,6 15 12,3 57 46,8

Всего 47 38,5 42 34 5 33 27 122 100

Обследование пациентов проводили в трех временных периодах, включающих момент поступления в стационар, через один месяц после лечения и спустя 1-14 лет после ею проведения Применяли комплексное обследование больных, которое включало- оценку неврологического статуса и соматического

состояния; шкалу балльной оценки неврологического дефицита Хачинского (Hachinsky J et al, 1975); методы офтальмологического исследования (визомет-рию, периметрию, офтальмоскопию), ликворологическое исследование, иммунологическое исследование крови, электрофизиологические методы (зрительные вызванные потенциалы на вспышку, исследование критической частоты слияния мельканий), нейровизуализационные методы (компьютерная или магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография головного мозга); анализ степени инвалидизации по шкале Рэнкин (Rankin J., 1957, Wade D., 2000) и по группам инвалидности; оценку качества жизни с помощью опросника EQ-5D

При оценке данных позитронно-эмиссионной томографии учитывали относительные уровни метаболизма глюкозы головного мозга в областях интереса Относительные скорости метаболизма глюкозы получали как отношение значений накопленной активности радиофармпрепарата в области интереса к референтной области, в качестве которой выбирался мозжечок, сохранный у всех пациентов (Катаева Г В., Коротков А Д., 2003).

Анализ полученных в процессе исследования клинических результатов проводили системой обработки данных STATISTICA for Windows (версия 5 5), выполняя все необходимые статистические описания полученных данных Для сравнения частотных характеристик использовали такие непараметрические методы, как критерии у2, %2 с поправкой Йетса, Фишера. Для сопоставления количественных параметров применяли критерии Манна-Уитни, Вилкоксона и Крускалла-Уоллеса Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05

Анализ результатов клинико-инструментальных методов исследования при невритической и кистозно-слипчивой формах оптико-хиазмального лептоме-нингита до лечения

Результаты комплексного клинического, инструментального и лабораторного обследований позволили уточнить критерии диагностики невритической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита

Ведущими клиническими проявлениями для каждой формы являлись ней-роофтальмологические симптомы. Возникновение и развитие зрительных расстройств у большинства пациентов с невритической формой было острым, чаще двусторонним (80%), а у больных с кистозно-слипчивой - постепенным и развивалось несимметрично на оба глаза Все больные на момент поступления в стационар страдали двусторонним снижением остроты зрения и в большинстве случаев до сотых долей единицы Характер изменений полей зрения зависел от формы и стадии оптико-хиазмального лептоменингита Наличие двусторонних центральных скотом размером 22,5±10,6° с гемианопическим уклоном указывало на поражение папилломакулярных пучков зрительных нервов в интра-

краниальном отделе и было характерно для подострой стадии невритической формы оптико-хиазмальпого лептоменингита

В хронической стадии невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита у большинства пациентов (78,2%) выявлены центральные скотомы размером 21,0±7,7° Сочетание центральных скотом с некоторым сужением периферических границ полей зрения на 12,7±5,4° встретилось в 21,8% наблюдений, что свидетельствовало о более длительном патологическом процессе и совместном поражении папилломакулярных пучков и периферических волокон зрительных нервов

При кистозно-слипчивой форме оптико-хиазмального лептоменингита обычно отмечались асимметричные нарушения периферических границ полей зрения, связанные с поражением перекрещенных волокон зрительных нервов, а также комбинированные дефекты, возникшие из-за воздействия арахноидаль-ных кист и спаек на различные отделы хиазмы и зрительных нервов

У всех пациентов страдало цветовое зрение, и больные плохо различали красный и зеленый объекты, а также наблюдалось сужение полей зрения на эти цвета.

Офтальмоскопические данные, как правило, отражали давность заболевания У больных с невритической формой оптико-хиазмального лептоменингита в подострой стадии преобладали остаточные явления отека воспалительного характера на глазном дне, как признак нисходящего неврита зрительного нерва, а в хронической стадии невритической и кистозно-слипчивой форм - - различная степень побледнения дисков зрительных нервов При кистозно-слипчивой форме у 14% пациентов отмечали застойные явления дисков зрительных нервов, которые свидетельствовали о нарушении ликвороциркуляции в базальных цистернах мозга.

Распространение воспалительного процесса по базальной поверхности мозга за пределы хиазмальной цистерны в область межножковой цистерны с вовлечением в патологический процесс черепных нервов (чаще глазодвигательных) и гипоталамуса сопровождалось появлением неврологической симптоматики в виде общемозговых, очаговых, эндокринных расстройств Наиболее ярко выражены эти симптомы были у больных с кистозно-слипчивой формой оптико-хиазмального лептоменингита В структуре неврологических расстройств общемозговые симптомы преобладали в подострой стадии невритической и кистозно-слипчивой формах, рассеянные очаговые симптомы чаще выявляли в хронической стадии невритической формы и при кистозно-слипчивой форме рассматриваемого заболевания Диэнцефальные нарушения возникали преимущественно при кистозно-слипчивой форме оптико-хиазмального лептоменингита

По шкале Хачинского самый низкий средний балл выявлен у больных с кистозно-слипчивой формой заболевания (108,8±5,9 в основной группе и 109,3±4,9 в контрольной), при норме — 125 баллов У пациентов с хронической стадией невритической формы оценка неврологического дефицита составила

113,4±5,9 и 116,1±4,4 балла в основной и контрольной группах, а в подострой стадии - 118,3±4,5 и И6,3±4,1 соответственно

По результатам ликворологического и ликвородинамического исследований установлено, что наличие незначительного плеоцитоза (8±2 х 109) было характерно в большей степени для подострой стадии невритической формы и в меньшей степени для кистозно-слипчивой формы, а гиперальбуминоз (0,6±0,2 г/л) отмечали примерно в половине наблюдений при обеих формах, однако наиболее высокие его значения определяли при кистозно-слипчивой форме Ликворная гипертензия (200±15 мл водн ст) диагностирована только у больных с кистозно-слипчивой формой оптико-хиазмального лептоменингита

Анализ иммунологических показателей до лечения выявил признаки иммунодефицита, о чем свидетельствовало снижение количества субпопуляцион-ного состава Т-клеточного звена иммунитета (зрелых -СПЗ, Т-\елперов-СБ4, Т-супрессоров-СБВ) преимущественно в подострой стадии невритической формы заболевания При кистозно-слипчивой форме рассматриваемой нозологии отмечена дисфункция гуморального звена иммунитета вследствие снижения количества иммуноглобулинов в Уровень нейросенсибилизации иммуно-цитов к глиальному белку Б100 и основному белку миелина оказался повышенным, что указывало на присутствие аутоиммунного компонента у больных с оптико-хиазмальным лептоменингитом

Решающее значение в диагностике оптико-хиазмального лептоменингита имели нейровтуализирующие методы диагностики, наиболее информативными оказались данные МРТ головного мозга, позволяющие оценить ликворные пространства и состояние зрительных нервов При невритической форме в подострой стадии наблюдались признаки периневральною отека зрительных нервов, а в хронической стадии отмечали расширение субарахноидальных базаль-ных и конвекситальных пространств При кистозно-слипчивой форме заболевания выявлены деформация, расширение базальных цистерн и кистозные полости в базальных субарахноидальных пространствах

Функциональное состояние зрительною пути оценивали по данньм зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), исследования критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ) и позитронно-эмиссионной томографии головного мозга (ПЭТ) При исследовании «фоновых» ЗВП на стандартную вспышк> света у всех 76 пациентов отмечали удлинение пиковой латентности с одновременным снижением амплигуды и волны комплекса Р-100 Показатели электролабильности зрительных нервов по результатам исследования КЧСМ у всех 76 обследуемых были снижены по сравнению с общепринятой нормой Эти данные свидетельствовали о значительных нарушениях функционального состояния зрительного анализатора, причем в большей степени при кистозно-слипчивой форме

При первичном ПЭТ-исследовании у всех 15 больных обнаружено билатеральное снижение метаболизма фтордезоксиглюкозы, меченой фтором-18 (18Р-фтор-дезокси 13-глюкозой) в первичной (17 поле Бродмана) и ассоциативной (18,

и

19 поля Бродмана) зрительной коре затылочной доли головного мозга Дефицит потребления глюкозы достигал 33,1 ^>7% по сравнению с нормальными значениями Наиболее выраженной зоной поражения была латеральная зрительная кора затылочной доли Продолжающиеся длительное время функциональные изменения зрительного анализатора, как показали результаты ПЭТ исследования, отражаются па уровне метаболической активности в зрительной коре Нами была обнаружена значимая корреляционная зависимость между данными ПЭТ и зрительными функциями (г=0,78 для ассоциативной и г=0,66 для первичной зрительной коры, р<0,05).

Сопоставляя данные, полученные на ПЭТ с результатами электрофизиологических исследований, нами установлено, что при оцтико-хиазмальном лепто-менингите происходит поражение как проводящих путей зрительного анализатора, так и его коркового отдела

По шкале Рзнкин до лечения степень нарушения жизнедеятельности у больных всех групп не имела значимых различий (медиана составила 3 балла) и соответствовала умеренному нарушению жизнедеятельности и потребности в некоторой помощи

Методы лечения невритической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального легггоменингига

Выбор метода лечения был основан на представлениях о патогенетических механизмах формирования оптико-хиазмального лептоменингита Так, возникновение невритической формы связано с явлениями базального лептоменингита и переходом па зрительные нервы с последующим нарушением кровообращения в их папилломакуляриых пучках (Авербах М И, 1946, Трон Е.Ж., 1968, Соколова О Н. 1990) Развитие кистозно-слипчивой формы обусловлено разрастанием соединительной ткани и образованием фиброза и гиалиноза мягких мозговых оболочек в результате рецидивов реактивного воспалительного процесса под воздействием специфических или неспецифических факторов по типу парааллергии вследствие нарушения системной иммунологической реактивности (Маджидов Н М , 1972, Старченко А А, Хилько В А , 2001)

В соответствии с этими данными нами уточнены показания к применению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при обеих формах этого заболевания Так показанием для назначения данного метода лечения является наличие невритической формы заболевания с целью купирования воспалительного процесса, улучшения кровообращения и метаболизма

У больных с кистозно-слипчивой формой лечение предполагало восстановление ликвороциркуляции в базальных цистернах, а также ликвидацию компрессионного воздействия арахноидальных спаек и кист на хиазму и зрительные нервы В связи с чем выполняли костно-пластическую трепанацию черепа в лобной области с рассечением спаек и вскрытием кист в хиазмально-селлярной области с последующей длительной интракаротидной инфузией ле-

карственных препаратов для дальнейшей санации и ускорения послеоперационной реабилитации

Длительную интракаротиднуто инфузию лекарственных препаратов проводили путем кагетеризации общей сонной артерии через поверхностную височную артерию по общепринятой методике Для зондирования сосудов применяли рентгеноконтрастные и фторопластовые или "пупочные" гибкие катетеры с рентгенпозитивными метками (при повышенной извитости сосуда), длиной 2025 см и внутренним диаметром 0,6-1,0 мм После проведения катетера, периферический конец подсоединяли к системе для инфузии

Инфузию осуществляли круглосуточно, в течение 10,5±4,0 дней При проведении инфузии применяли патогенетически обоснованную терапию, которая заключалась в предварительном введении сосудорасширяющих и улучшающих реологию крови препаратов Как правило, этими препаратами были папаверин, новокаин и реополиглюкин. Затем производили смену инфу-зата. У больных с подострой стадией невритической формы и после открытого оперативного вмешательства при кистозно-слипчивой форме заболевания ин-фузат включал антибиотик широкого спектра действия (обычно цефалоспори-нового ряда). Все пациенты получали мозговые метаболики (актовегин) для активизации обмена веществ в головном мозге, улучшения трофики и стимуляции процессов регенерации Для профилактики тромбообразования больным вводили гепарин

Ближайшие и отдаленные результаты лечения невритической и кистозно-слипчивой Форм оптико-хиазмального лептомеиингита

Результаты лечения больных с невритической и кистозно-слипчивой формой оптико-хиазмального лептомеиингита оценивали в ближайшем и отдаленном после лечения периодах наблюдения

Анализ динамики зрительных функций при обеих формах оптико-хиазмального лептомеиингита в ближайшем периоде наблюдения показал статистически достоверное повышение остроты зрения от сотых единиц до десятых долей единицы в основной группе по сравнению с контрольной При изучении остроты зрения в отдаленном периоде наблюдения установлено, что после длительной интракаротидной инфузии у слабовидящих пациентов (по классификации ВОЗ острота зрения 0,09-0,2) появилось форменное зрение (0,3 и выше), в то время как в группе контроля значимых изменений остроты зрения не выявлено При этом наиболее существенная динамика во время всех периодов наблюдения прослеживалась у больных с подострой стадией невритической формы оптико-хиазмального лептомеиингита (табл. 2)

Таблица 2

Динамика остроты зрения (М±ш) у больных оптико-хиазмальным лепто-менингитом в основной и контрольной группах в трех периодах наблюдения

Стадия, форма Группа наблюдения Период наблюдения

до лечения бпижайшии после лечения отдалешшй после лечения

Подострая невротическая основная (п=24) 0,04±0,03 0,16±0,16* 0,37±ОД5Х

контрольная(п=23) 0,05±0,03 0,08±0,05 0,14±0,10х

Хроническая невритическая основная(п=23) 0,04±0,04 0,14±0,16* 0,31±0,30х

контрольная (п=19) 0,06±0,06 0,09±0,07 0,11±0,10

Кистозпо-слипчивая основная(п=18) 0,000,06 0,16±0,16* 0,30±0,23х

контрольная (п=15) 0,25±0,20 0,30±0,22 0,32±0Д4

Примечание достоверность различий * — р<0,05 — по сравнению с исходными значениями, ' — р<0,05 — по сравнению со значениями ближайшего периода.

В полях зрения значительный регресс дефектов полей зрения наблюдали у пациентов основной группы В обеих стадиях невротической формы абсолютные центральные скотомы становились относительными и уменьшались в размерах, а при кистозно-слипчивой форме оптико-хиазмального лептоменингита расширялись периферические границы полей зрения Как следует из табл. 3, значимое расширение суммарных полей зрения по 8 меридианам в динамике, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах наблюдения отмечали только у больных в основной группе.

Таблица 3

Динамика суммарных полей зрения в градусах (М±ш) у больных оптико-хиазмальным лептоменингитом в основной и контрольной группах в трех периодах наблюдения

Стадия, форма Группа наблюдения Период наблюдения

до лечения ближайший после лечения отдаленный после лечения

Подострая невритическая основная (п=24) 290,00±125,21 416,17±77,95* 478,67±55,17х

контрольная (г.-23) 326,00±115,82 355,04±115,69 400,95±103,31х

Хроническая невритическая основпая (п=23) 203,82±156,78 280,00±177,39« 331,91±192,80х

контрольная (п=19) 276,11±И9,19 291,66±122,40 314,99±113,88

Кнстозно-слипчивая основная (п=18) 230,83±135,45 32б,94±И5Д4* 415,27±117,99х

контрольная(п=15) 231,33±124,08 248,93±126,85 255,86±131,05

Примечание' достоверность различий. * — р<0,05 — по сравнению с исходными значениями, х — р<0,05 — по сравнению со значениями ближайшего периода

При оценке неврологического статуса по шкале Хачинского в динамике достоверное повышение среднего балла до 116,39±4,72 получено при лечении кистозно-слипчивой формы после комбинированного хирургического способа в ближайшем периоде, а у остальных пациентов статистически значимой динамики неврологического дефицита со временем не выявлено

Регресс общемозговых и диэнцефальных симптомов отмечен у больных, в лечении которых использовали длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов, в отличие от медикаментозного лечения традиционными методиками

Динамика ликворологического исследования после проведения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов свидетельствовала о нормализации клеточного и белкового состава спинно-мозговой жидкости, а также ликворного давления У пациентов контрольной группы такой тенденции не выявлено

В результате лечения интракаротидной инфузией отмечали значимое увеличение (р<0,05) количества субпопуляционного состава Т-клеточного звена иммунитета, иммуноглобулинов О, кроме того происходило снижение степени гиперчувствительности к основным нейроспецифическим антигенам

По данным электрофизиологических исследований (ЗВП и КЧСМ) только после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов у больных было отмечено достоверное увеличение амплитуды и укорочение ла-тентности комплекса Р100, а также улучшение средних значений показателей электрической лабильности зрительных нервов, что свидетельс1вовало об увеличении проведения зрительного возбуждения Также была установлена значимая корреляционная связь зрительных функций и параметров зрительных вызванных потенциалов

После проведения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов через 4—6 недель при ПЭТ исследовании зарегистрирована положительная динамика в виде увеличения метаболизма глюкозы в зрительной коре В шпометаболических зонах произошло нарастание скорости метаболизма глюкозы на 30,2±7,5% относительно исходного состояния Указанное восстановление уровня метаболизма глюкозы объективно свидетельствует о нормализующем воздействии длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов вследствие восстановления взаимосвязей между структурами мозга. Причем наилучшие результаты получены у больных с подострой стадией невритической формы, наряду с этим у пациентов с хронической стадией динамики не наблюдали, а в случаях кистозно-слипчивой формы выявлена тенденция к нормализации метаболизма глюкозы Таким образом, происходило как улучшение зрительных функций, так и повышение скорости метаболизма глюкозы

По шкале Рэнкин с течением времени только у больных с подострой стадией невритической формы в основной группе не выявлено существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов заболевания, а также прослеживалось значимое уменьшение степени инвалидиза-

ции (медиана 1 балл) В наблюдениях с кистозно-слипчивой формой после комбинированного способа лечения отмечалось легкое нарушение жизнедеятельности, неспособность выполнять некоторые прежние обязанности, но со временем появилась возможность справляться с собственными делами без посторонней помощи (медиана 2 балла) У пациентов контрольной группы в ближайшем периоде после лечения сохранялась степень нарушения жизнедеятельности на прежнем уровне независимо от формы и С1адии заболевания (медиана 3 балла) Однако в отдаленном периоде пациенты смогли справляться с собственными делами без посторонней помощи, что, вероятно, связано с адаптацией к имеющемуся дефекту, несмотря на ограничения при выполнении некоторых прежних обязанностей (медиана 2 балла)

Анализ динамики инвалидности после лечения основной группы с подост-рой стадией невритической формы в отдаленном периоде выявил в большинстве наблюдений (70,8%) регрессирование признаков инвалидное ги, а в контрольной группе усиление группы инвалидности (8,7%) В хронической стадии невритической формы в обеих группах наблюдения в отдаленном периоде не изменилась принадлежность к группе инвалидности. Оценка отдаленных результатов у больных с кистозно-слипчивой формой оптико-хиазмалыюго леп-томенингита после комбинированного способа лечения показала, что резко возросло количество трудоспособных лиц (44,4%), после консервативной терапии, напротив, выявлена тенденция к увеличению числа инвалидов (рис 1)

Г

Основная А Контрольная

II——^

Г

Б лижа хил™ Отдаленны* бгижлишучй Отдаленным БлижаДшии Отделенный

Подострая неврктическая Хроническая невр^ггичсская Кистознс-слипчивая

Рис 1 Динамика групп инвалидности у больных оптико-хиазмальным

лептоменингитом в основной и контрольной группах после лечения в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения

При сравнении средних значений суммарного балла качества жизни по шкале ЕС>-5В в отдаленном периоде наблюдения после лечения наилучшие результаты получены у больных с подострой стадией невритической формы оп-тико-хиазмалыюго лептомепингита, а шкже у пациентов с кистозно-слипчивой формой заболевания, в лечении которых использовали длительную интракаро-тидную инфузию лекарственных препаратов, в отличие от пациентов контрольной группы (рис 2) Уровень качества жизни соответствовал зрительным функциям и коррелировал с показателями шкалы Рэнкин, а также группами инвалидности

Рис 2 Средний суммарный балл качества жизни по шкале Е0-5Б в отда лепном периоде наблюдения после лечения у больных с оптико-хиазмальным лептоменингитом в основной и контрольной группах (разница между показателями основной и контрольной группы зна чима-р<0,01)

Таким образом, результаты комплексного динамического исследования подтверждают целесообразность применения длительной интракарогидной ин-фузии лекарственных препаратов и позволяют рекомендовать ее для лечения всех форм и стадий оптико-хиазмального лептоменингита, как наиболее эффективный способ современной малоинвазивной патогенетической терапии

ВЫВОДЫ

1. Невротическая форма оптико-хназмального лептоменингита характеризуется симметричными дефектами центрального поля зрения с гемианопиче-ским уклоном, а кистозно-слипчивая отличается преимущественно периферическими или сочетанием асимметричных центральных и периферических изменений поля зрения Неврологические симптомы выражены наиболее ярко при кистозно-слипчивой форме заболевания, по сравнению с невритической, и чаще представлены общемозговыми, рассеянными очаговыми и диэнцефальными расстройствами

2 Показаниями к применению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов являются обе формы оптико-хназмального лептоменингита Но в лечении невритической формы этот метод следует считать основным, позволяющим получить лучшие результаты при проведении, прежде всего, на более ранних стадиях заболевания Лечение кистозно-слипчивой формы должно быть комбинированным, его необходимо начинать с костнопластической трепанации черепа в лобной области, вскрытия арахноидальных кист и рассечения спаек в хиазмально-селлярной области с последующей длительной интракаротидной инфузией лекарственных препаратов

3 При применении длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов создаются условия для нормализации функционального состояния всего зрительного пути, что подтверждается данпыми электрофизиологических методов исследования (показателями зрительных вызванных потенциалов, электролабильности зрительных нервов) и позитронно-эмиссионной томографии, что способствует дальнейшему улучшению зрительных функций

4 Изучение отдаленных результатов лечения показывает, что после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов процентное соотношение лиц с улучшением зрительных функций оказывалось значительно большим по сравнению с консервативным лечением и составляло в наблюдениях с подострой стадией невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита 91,6% против 47,8%, с хронической стадией невритической формы -73,9% против 42,1% и с кистозно-слипчивой формой - 85,5% против 33,3%

5. После длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов по данным иммунологического исследования происходит нормализация показателей Т-клеточного звена, повышение иммуноглобулинов О и снижение уровня нейросенсибилизации к нейроспецифическим антигенам при обеих формах заболевания.

6 Лечение длительной интракаротидной инфузией лекарственных препаратов уменьшает степень нарушения жизнедеятельности и повышает качество жизни у данной категории больных по сравнению с результатами консервативной терапии Наилучшие показатели по шкале Рэякин и опроснику ЕО-эБ отмечаются у пациентов с подострой стадией невритической формы оптико-

хиазмального лептоменингита, а также у обследованных с кистозно-слипчивой формой

7 Анализ динамики инвалидности у больных после проведения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов выявляет значимое сокращение сроков нетрудоспособности по сравнению с традиционными методиками введения лекарств Количество трудоспособных лиц в основной группе с подострой стадией невритической формы в отдаленном периоде составило 70,8%, против 43,4% в контрольной группе и с хронической стадией невритической формы — 60,8% и 10,5% соответственно В наблюдениях с кистозно-слипчивой формой процент трудоспособных лиц после комбинированного лечения увеличился с 27,7% в ближайшем периоде до 44,4% в отдаленном, в то время как в группе контроля снизился с 40,0% до 33,3% в отдаленном периоде наблюдения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для установления формы и стадии оптико-хиазмального лептоменингита следует проводить комплексное обследование, которое должно включать неврологическое, нейроофтальмологическое, ликворологическое, иммунологическое, электрофизиологическое исследования, а также магнитно-резонансную и позитронно-эмис-сионную томографию головного мозга

Длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов, выполненная на ранних стадиях невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита, существенно восстанавливает зрительные функции за счет повышения осхроты зрения и значительного регресса центральных скотом

Применение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов у больных с кистозно-слипчивой формой рассматриваемого заболевания целесообразно после открытого оперативного вмешательства в виде костнопластической трепанации черепа с рассечением кист и спаек в хиазмально-селлярной области При этом улучшение зрительных функций происходит преимущественно за счет расширения периферических границ полей зрения

Данный способ лечения повышает уровень социально-трудовой адаптации и качества жизни у пациентов при обеих формах оптико-хиазмального лептоменингита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сидорова, Т А Результаты лечения оптико-хиазмального арахноидита длительной интракаротидной инфузией лекарственных веществ / С В Можаев, Т А. Сидорова, З.А Лизунова П Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии сб науч работ —Ростов-на-Дону, 2005 — С 209—210

2 Сидорова, ТА Лечение оптико-хиазмального арахноидита длительной интракаротидной инфузией лекарственных веществ /ТА Сидорова // Санкт-Петербургские научные чтения сб тез - СПб, 2005 - С 65-66

3 -Сидорова, ТА Возможности лучевых методов диагностики оптико-хиазмального арахноидита / С В Можаев, Т А Сидорова // Поленовские чтения: мат всеросс. науч -практ конф - СПб, 2006 - С 204-205

4 Сидорова, ТА Дифференциальная диагнос гика оптико-хиазмального синдрома /ТА Сидорова // Актуальные вопросы неврологии клинической медицины- сб науч работ молодых ученых - СПб, 2006 - С. 56

5 Сидорова, Т А Диагностика различных форм и стадий оптико-хиазмального арахноидита / С В Можаев, Т А Сидорова // Мат IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006 - С 593

6 Сидорова, Т А Офтальмоневрологические особенности различных форм и стадий оптико-хиазмального арахноидита /ТА Сидорова // Актуальные проблемы офтальмологии мат Всеросс науч конф молодых ученых «Федоровские чтения» - Москва, 2006 — С 473-^74

7 Сидорова, ТА Сравнительная характеристика результатов лечения оптико-хиазмального арахноидита / С В Можаев, Т А Сидорова // Мат IV съезда нейрохирургов России - Москва, 2006 - С. 197

8 Сидорова, Т А Влияние длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов на функциональное состояние зрительного пути у больных с оптико-хиазмальным арахноидитом /ТА Сидорова, С В Можаев, А А Скоромец, Е Р Баранцевич // Ученые записки СПбГМУ им И П Павлова. -2006 -Т 13, №3 -С 73-74

9 Сидорова, Т А Клинико-функциональные результаты лечения неври-тической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального арахноидита длительной интракаротидной инфузией лекарственных веществ /ТА Сидорова, С В Можаев, А А Скоромец, Е Р Баранцевич // Актуальные проблемы неврологии мат региональной науч -практ конф неврологов Северо-западного Федерального Округа РФ - Сыктывкар, 2006 - С 66-68.

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 1-03 Бесплатно Подписано в печать 01 03 07 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Актуальность исследования

Среди заболеваний ЦНС, приводящих к потере зрения и тяжелой инва-лидизации, особо следует выделить оптико-хиазмальный лептоменингит. Эта патология длительное время продолжает занимать лидирующее место в нозологической структуре причин слепоты и слабовидения (Южаков A.M. с со-авт., 1991; Либман Е.С., 1996; Kato М. et al., 1997 и мн. др.). Ранняя диагностика, своевременное патогенетическое лечение и последующая реабилитация зрения у больных с оптико-хиазмальным лептоменингитом имеет важное социальное значение, так как сокращает сроки инвалидности и возвращает к труду главным образом лиц молодого трудоспособного возраста (Соколова О.Н., 1990).

Основным методом лечения оптико-хиазмального лептоменингита со времени его описания аргентинскими врачами Balado и Satanowsky в 1929 г. был хирургический (Маляревский А.А., 1963, 1968; Чугунов Г.М., 1970). Однако лечение оказывалось часто неэффективным, так как операцию производили только после окончания воспалительного процесса, когда уже развивалась атрофия зрительного нерва. Это делало невозможным полное выздоровление или значительно задерживало восстановление зрительных функций. Также операция у больных в острой и подострой стадиях болезни могла вызвать обострение менингоэнцефалита и привести к ухудшению состояния пациентов и понижению зрительных функций, а иногда даже представляла угрозу для жизни.

Применение протеолитических ферментов, таких как папаин, лекозим, путем электрофореза для лечения данной патологии позволяло исключить в ряде случаев оперативное вмешательство (Татарченко П.Ю. и соавт., 1972; Парфенова Н.Д., 1982; Карасева Т.А., 1983).

Внедрение в практику методики чрескожной электростимуляции зрительных нервов (Хилько В.А., Шандурина А.Н и соавт., 1984; Балязин В.А., Еремина О.П., Бубнова Г.Я., 1990; Арифджанов Б.Х., 1992; Гущин А.Н., 1995) также обеспечило возможность в определенной мере улучшить зрительные функции при рассматриваемом заболевании.

Но эти методы имеют существенный недостаток, так как их применение возможно только в хронической стадии заболевания во избежание обострения воспалительного процесса.

Значительным прогрессом в лечении воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек явился метод длительной интракаротидной ин-фузии лекарственных веществ, предложенный H.G. Дралюк (1969, 1971). Для лечения всех стадий невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита этот метод впервые был применен С.В. Можаевым (1978). Автором было показано, что интракаротидная инфузия лекарственных веществ значительно улучшает результаты лечения и позволяет отказаться от хирургического лечения невритической формы этой нозологии (Можаев С.В., 1980, 1990).

Несмотря на достигнутые успехи в области лечения данного заболевания, проблема восстановления зрения у больных с оптико-хиазмальным леп-томенингитом до настоящего времени остается до конца не решенной, так как на сегодняшний день не существует единого мнения о стратегии ведения таких пациентов. Во многом это связано с недооценкой клиницистами важности выделения невритической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита, имеющих разный патогенетический механизм развития. Именно данный фактор обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выбору методов терапии при различных формах и стадиях данного заболевания.

В связи с вышеизложенным оценка эффективности лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита с применением длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов остается достаточно актуальной и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования

Оценить эффективность длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при лечении различных форм оптико-хиазмального леп-томенингита.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины невритической и кистоз-но слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита.

2. Уточнить показания к применению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при различных формах данного заболевания.

3. Оценить влияние длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов на функциональное состояние зрительного пути у больных с невритической и кистозно-слипчивой формами исследуемой нозологии.

4. Изучить иммунологические показатели в динамике у пациентов с невритической и кистозно-слипчивой формами заболевания после применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.

5. Провести анализ качества жизни и социально-трудовой адаптации у больных с различными формами оптико-хиазмального лептоменингита после хирургического и консервативного лечения в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Научная новизна

Обоснована необходимость выделения невритической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита с целью дальнейшего оптимального выбора метода лечения.

По данным позитронно-эмиссионной томографии головного мозга впервые определена локализация изменений метаболизма фтордезоксиглюкозы при данной патологии, представленная первичной и ассоциативной зрительной корой затылочных долей, а также установлена взаимосвязь между зонами повреждения и степенью нарушения зрительных функций.

Впервые показано, что длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов создает условия для нормализации функционального состояния зрительного пути при различных формах заболевания, что подтверждается данными электрофизиологических методов исследования и позитронно-эмиссионной томографией головного мозга.

Установлено, что после применения длительной интракаротидной инфу-зии лекарственных препаратов при различных формах оптико-хиазмального лептоменингита регрессируют признаки иммунодисфункции.

Доказано, что сокращение сроков нетрудоспособности, улучшение показателей социально-бытовой адаптации и повышение уровня качества жизни происходит в отдаленном периоде наблюдения только у тех пациентов, в лечении которых применяли длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов.

Практическая значимость

На основании особенностей нейроофтальмологических симптомов и результатов функциональных, лабораторных и нейровизуализирующих методов исследования уточнены и дополнены критерии диагностики невритической, а также кистозно-слипчивой формы оптико-хиазмального лептоменингита. Сопоставление этих данных дает более широкое представление о клиническом течении заболевания и возможностях дальнейшего лечения таких больных.

Полученные новые объективные данные оценки степени влияния длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов на функциональное состояние зрительного пути с помощью позитронно-эмиссионной томографии и зрительных вызванных потенциалов обосновывают целесообразность использования этого метода при невритической и кистозно-слипчивой формах заболевания. При этом показана важность дифференцированного подхода к лечению различных форм оптико-хиазмального лептоменингита с применением длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности клинической картины с учетом данных интраскопиче-ских (магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии головного мозга), электрофизиологических (показателей зрительных вызванных потенциалов, электролабильности зрительных нервов) и лабораторных (ликво-рологических, иммунологических) методов исследования позволяют выделить невритическую и кистозно-слипчивую формы оптико-хиазмального лептоменингита, которые требуют различного подхода к выбору метода лечения, обеспечивающего наилучшие результаты.

2. Своевременное применение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при невритической форме оптико-хиазмального лептоменингита позволяет значительно улучшить зрительные функции, сократить сроки нетрудоспособности, повысить качество жизни и социально-бытовую адаптацию данной категории больных.

3. Лечение кистозно-слипчивой формы оптико-хиазмального лептоменингита необходимо начинать с открытого оперативного вмешательства, а в последующим проводить длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов.

134 ВЫВОДЫ

1. Невритическая форма оптико-хиазмального лептоменингита характеризуется симметричными дефектами центрального поля зрения с гемиано-пическим уклоном, а кистозно-слипчивая отличается преимущественно периферическими или сочетанием асимметричных центральных и периферических изменений поля зрения. Неврологические симптомы выражены наиболее ярко при кистозно-слипчивой форме заболевания, по сравнению с невритической, и чаще представлены общемозговыми, рассеянными очаговыми и диэнцефальными расстройствами.

2. Показаниями к применению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов являются обе формы оптико-хиазмального лептоменингита. Но в лечении невритической формы этот метод следует считать основным, позволяющим получить лучшие результаты при проведении, прежде всего, на более ранних стадиях заболевания. Лечение кистозно-слипчивой формы должно быть комбинированным, его необходимо начинать с костно-пластической трепанации черепа в лобной области, вскрытия арах-ноидальных кист и рассечения спаек в хиазмально-селлярной области с последующей длительной интракаротидной инфузией лекарственных препаратов.

3. При применении длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов создаются условия для нормализации функционального состояния всего зрительного пути, что подтверждается данными электрофизиологических методов исследования (показателями зрительных вызванных потенциалов, электролабильности зрительных нервов) и позитронно-эмиссионной томографии, что способствует дальнейшему улучшению зрительных функций.

4. Изучение отдаленных результатов лечения показывает, что после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов процентное соотношение лиц с улучшением зрительных функций оказывалось значительно большим по сравнению с консервативным лечением и составляло в наблюдениях с подострой стадией невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита 91,6% против 47,8%; с хронической стадией невритической формы — 73,9% против 42,1% и с кистозно-слипчивой формой - 85,5% против 33,3%.

5. После длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов по данным иммунологического исследования происходит нормализация показателей Т-клеточного звена, повышение иммуноглобулинов G и снижение уровня нейросенсибилизации к нейроспецифическим антигенам при обеих формах заболевания.

6- Лечение длительной интракаротидной инфузией лекарственных препаратов уменьшает степень нарушения жизнедеятельности и повышает качество жизни у данной категории больных по сравнению с результатами; консервативной терапии. Наилучшие показатели по шкале Рэнкин и опроснику EQ-5D отмечаются у пациентов с подострой стадией невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита; а: также у обследованных с кистозно-слипчивой формой.

7. Анализ динамики инвалидности у больных после проведения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов выявляет значимое сокращение сроков нетрудоспособности по сравнению с традиционными методиками введения лекарств. Количество ТруДОСПОСОбнЫХ лиц ВОС-новной группе: с подострой стадией невритической формы в отдаленном периоде составило 70;8%^ против.43,4% в контрольной группе и с хронической стадией невритической формы — 60,8% и. 10,5% соответственно. В наблюдениях с кистозно-слипчивой формой процент трудоспособных лиц после комбинированного лечения увеличился с 27,7% в ближайшем периоде до 44,4% в отдаленном, в то время как в группе контроля снизился с 40,0% до 33,3% в отдаленном периоде наблюдения;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для установления формы и стадии заболевания следует проводить комплексное обследование, которое должно включать неврологическое, нейроофтальмологическое, ликворологическое, иммунологическое, электрофизиологическое исследования, а также магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию головного мозга.

Длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов, выполненная на ранних стадиях невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита, существенно восстанавливает зрительные функции за счет повышения остроты зрения и значительного регресса центральных скотом.

Применение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов у больных с кистозно-слипчивой формой рассматриваемого заболевания целесообразно после открытого оперативного вмешательства в виде костно-пластической трепанации черепа с рассечением кист и спаек в хиаз-мально-селлярной области. При этом улучшение зрительных функций происходит преимущественно за счет расширения периферических границ полей зрения.

Данный способ лечения повышает уровень социально-трудовой адаптации и качества жизни у пациентов при обеих формах оптико-хиазмального лептоменингита.

137