Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и лечение посттравматического церебрального арахноидита и гидроцефалии

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л. ПОЛЕНОВА

Р Г Б ОД На правах рукописи

- 5 СЕН 1994

ЕЛИСАВЕТСКИЙ ^ Борис Львович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО АРАХНОИДИТА И ГИДРОЦЕФАЛИИ

14.00.28— Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Касумов Р. Д.

Официальные оппоненты: доктор медицинских] наук, профессор Рябуха Н. П.; доктор медицинских наук Можаев С. В.

Ведущее учреждение: научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Ромоданова А. П. АН Украины.

Защита диссертации состоится « 44, 1994 года

в « » час. на заседании Специализированного Совета Д.084.23.01. в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. Поленова А. Л. (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « 1994 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук Яцук С. Л.

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Необходимость изучения проблемы черепно-мозговой травмы имеет медицинское и социальное значение. Это обусловлено постоянно возрастающей частотой и тяжестью черЬп-но-мозговнх повреждений и смертности пострадавших. По данным эпидемиологических исследования /ЦИЭТИН, 1967/, смерть после тяжелой черепно-мозговой травмы отмечается лишь в 10-12% случаев, гораздо, чаще она приводит к инвалидизации /19%/ и к снижению трудоспособности /47%/ /Зотов Ю.В..' 1988; Касумов Р.Д., 1989/. Поэтому большое внимание исследователей привлекают вопросы лечения последствий черепно-мозговой травмы. Посттравматический церебральный арахноидит является одним из наиболее частых осложнений и составляет до 25% из всех церебральных арахноидитов /Маджидов H.М., 1984; Сачосюк И. 3*.. Мачэрет Е.Л., 1985/. При этом в 30-90% случаев наблюдаются нарушения ликворообращения, нередко у больных развивается посттраЕматическая гидроцефалия /Лобзин B.C., 1983; Си-мерницкий Б.П.. 1989; Хачатрян В. А., 1991. 1994/..Заболевания име- , ют прогредиентное течение с нарастанием очаговых неврологических выпадений и общемозговых симптомов, которые могут быть причиной инвалидизации больных.

Для лечения больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы используются консервативные и хирургические способы лечения. Наряду с компенсацией вегетативно-сосудистых я нейроди-намических нарушений, хирургическая коррекция расстройств ликворообращения справедливо считается обязательным компонентом комплексного лечения больных с посттравматическим церебральным арахноидитом и гидроцефалией. ' .

В настоящее время лечение посттравматического церебрального арахноидита является многокомпонентным /Мачерет Е.Л., Самосюк И.3.. 1985: Маджидов Н.И.. 1984; Jracl G, 1976; Gourle-Devl M., 1974/ и производится по принципу;, от относительно простых методов лечения к более сложным, от консервативных методик - к инвазивным методам, если отсутствует положительный эффект от проводимой ранее терапии /Можаев C.B.. 1Э77/.

Наиболее распространенными и эффективными способами нормализации ликворошфкудяции являются ликворошунтнрувде операции. Их цель - устранение объемной кранио-лере^рлльной диспропорции' путем

выведения избыточной спинно-мозговой жидкости во внечерелные пространства и полости при помощи специальных дренашшх систем /Häkln, Pudenz. Baxtfer. Hoisted/ /Симерницкий Б.П., 1989; Гаспа-рян С. С.. 1985; Хачатрян В. А. ...1991; Häkln. Adams R D. 1965/. Однако. результаты применения этих операций для лечения больных с постравматическ'им церебральным арахноидитом с гигшртензионно-гид-роцефальным синдромом изучены недостаточно. Тактика консервативного лечения посттравматического церебрального арахноидита, показания к хирургическим методам его лечения и прогноз применения различных видов ликворошунтирующих операций в зависимости от особенностей ,клинико-ренгеноЛогических проявлений, заболевания еще далеки от своего окончательного оптимального решения.

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных с посттравматическим церебральным арахноидитом и гидроцефалией. .

Задачи исследования. Изучить клинику, диагностику и лечение больных с посттравматическим церебральным арахноидитом и гидроцефалией. ,

Для достижения, сформулированной цели и решения поставленной задачи было.необходимо: уточнить особенности клинического течения и клиникскрентгенологич.еокого проявления посттравматического церебрального арахноидита и гидроцефалии, оценить состояние ликво-роциркуляции и виды деформации ликворосодержащнх пространств, а также 'результаты применения различных методов лечения обследуемых больных^ разработав предварительно оптимальную тактику и систему лечения. • '

Новое, внесенное в исследование проблемы. С учетом результатов изучения клйнйкити-диагностики, избранных для научного.анализа заболеваний разработана теоретически обоснованная система дифференцированного лечения постт^авматического церебрального, арахноидита и гидроцефалии, включающая в себя нехирургические методы лечения и оптимальную хирургическую тактику; расширены показания для интракаротидной инфузии лекарственных средств в лечении посттравматического церебрального арахноидита.

Практическое значение результатов. Полученные результаты позволили рекомендовать для применения в клинической практике ии'тракаротидную инфузию лекарственных средств через поверхностную височную артерию, предложить оптимальные дозировки и комбинации

лидазн с дексаметазоном, вводимых эндолюмбально. а также' метод, обработки- спинно-мозго.вой жидкости Лазерным лучом для эффективного лечения посттравматического церебрального арахноидита и " достичь улучшения исходов в % случаев. У больных уменьшаются или исчезают полностью клинические проявления заболевания, удлинняЬт-ся периоды ремиссий и восстанавливается в определенной мере общая и профессиональная трудоспособность.

Положения, уточняющие диагностику и тактику хирургического лечения посттравматической гидроцефалии, а также разработанный способ имплантации катетера при проведении • ликворошунтирующих операций, дают возможность улучшить лечение данной группы боль'ных в % случаев. У больных происходит выраженный регресс очаговой неврологической симптоматики в виде исчезновения патологических рефлексов, значительного улучшения интеллектуально-мнестических функций, нарастания силы мышц в паретичных конечностях. Такие больные становятся способными .к самообслуживанию, а после проведения отсроченной краниопластики - к выполнению трудовых навыков.

• Положения, выносимые на защиту.■ ,

1. Показания для интракаротидной • инфузии лекарственных средств при лечении посттравматического церебрального арахноидита должны быть расширены; при этом могут использоваться новые лекарственные вещества в оптимальной для данного больного дозировке и в комбинации с другими лекарственными средствами.

2. Проведение ликворошунтирующих операций у больных с сформировавшимся г1шертензионно:гидроцефальным синдромом приводит к стойкой нормализации внутричерепного давления; при этом .положи-■ тельный ' эффект зависит от длительности существования гипертензи-онно-гидроцефального синдрома.' '

Апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 4 работах; представлены в виде тезисов и обсуждены на научно-практических конференциях /Н.Новгород, 1992; Махачкала, 1993; С-Петер-бург, 1993/ и доложены на Проблемной Комиссии по хирургии травм центральной нервной системы РНХИ им. проф. Поленова А. Л. /1994/.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы /128 отечественных и 50 зарубежных источника/, . приложений. Текст изложен на 135 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 9 рисунками, 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, методы обследования.

Работа основана на анализе комплексного обследования и лечения 142 больных с прсттрав- ' матнческим церебральным арахноидитом и гидроцефалией, находившихся на лечении в отделении травмы центральной' нервной системы Р11ХИ им. проф. Поленова А. Л. с 1991 по 1994 год. Из них женщин - 60 /42,2%/. мужчин - 82 /52,8%/, большинство -люди молодого,.трудоспособного возраста.

Из 142 больных у 106 был выявлен посттравматический арахноидит без гипертензионно-гидроцефального синдрома /74,7%/. у 36 /25.3%/ была посттравматическая гидроцефалия. Распределение больных по лолу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

распределение больных по полу и возрасту.

Последствия ЧМТ/Пол Возраст . Конвекси-талышй церебральный арахноидит ■ Другие формы арахноидита Посттравматическая гидроцефалия Всего

М' Ж М Ж м ж

5 - 14 лет 2 3 - 1 6

15 - 25 лет 3 9 7 2 Ю' 1 32

26 - 35 лет 12 14 8 6 12 . 3 55

36 - 45 лет . 7' 12 5 ' 4 6 1 35

46 - 55 лет 7 5. 2' - 2' 2 -16

Всего 74 32 36 142

В большинстве наблюдений признаки заболевания появились через 3-4 месяца после черепно-мозговой травмы и заболевание длилось от 1 до 5 лет к моменту поступления в РНХИ им. проф.Поленова А.^Л. /табл. г/.

- ? -

Таблица 2

Характеристика больных по длительности заболевания и по срокам возникновения его после черепно-мозговой травмы

По длительности заб-я (в годах) ДО 1 от 1 до 2 от 2 до 3 от 3 до 5 от 5 до 10 Более 10 Всего

Количество больных 23 60 25 18 3 ' 5 142

По срокам возникновения заболевания после травмы 1-2 месяца от 2 до 3-4 месяцев ОТ 4 мес. до 1 года от 1 до 3 лет Более 3 лет • Всего

Количество больных 11 '76 • 14 12 . 15 . 142

Из 142 у 106 больных развился арахноидит, головного мозга различной локализации, в частности, • конвекситальный' - у 74 /51.4%/, базалышП - у 9 /6.3%/, задней черепной ямки - у 12 /8,4%/! диффузный - у 11 больных /7,7%/; у 36 больных /25,3%/ развился гипертензионно-гидроцефальный синдром с ' формированием посттравматической гидроцефалии, в связи с чем им проводилось оперативное вмешательство для нормализации внутричерепного давления.

Ло поступления в институт 22 больным /15.5%/ была произведена декомпрессивняя трепанация черепа по поводу внутричерепной гематомы и/или очагов размозжения головного мозга с удалением кос-теп черепа с последующей пластикой дефекта алло- или аутотранс-плантатом.

В работе использован» общепринятые клинические, инструмент тальшге, электрофпзиологнческие и лабораторные методы обследования нейрохирургических больных. Для оценки состояния ликворопро-дукшш, определения сопротивления ликворорезорбшш, биомеханических свойств мозга использовался инфузионно-яагрузочний тест Порт-ноу и Е.Шевчиковского, описанный Гаспаряном С. С. /1985/. По дан-нгм эхоэнцефалоскопии и компьютерной топографии производилась количественная оценка гидроцефалии путем вычисления индекса Эванса, Шлатенбрандт-Нюрнбергя. бокового желудочка, мозгового плаща. При Незначительном увеличении размеров желудочковой системы использовалась методика Акимова Г.А.. Комиссарепко А. Л. /1977/ расчета "ранновентрикулярних коэффициентов.

Клиника и диагностика посттравматического церебрального арахноидита и гидроцефалии

Клиническая симптоматика, цосттравматического церебрального арахноидита зависит от преимущественной локализации патологического процесса."предшествующего лечения.

При конвекситальном арахноидите клиническая симптоматика зависит от нарушения функций преимущественно лобной, височной.и, в меньшей степени, теменной- долей. Все 74 больних данной группы жаловались на головную боль, которая усиливалась после перенесенной инфекции, . интенсивной умственной нагрузки'или физического переутомления. часто она возникала в ночное время или после сна. У 48 больных выявлялась зона локальной болезненности при перкуссии костей свода черепа, что косвенным образом свидетельствовало о преимущественной локализации патологического процесса. У 26 больных были эпилептические припадки,- которые часто возникали на фоне или после умственной, физической нагрузки, приема-алкоголя, при повышении температуры во время интеркуррентных заболеваний, после легкой травмы головы.

В неврологическом статусе у 29 больных отмечалась грубая неврологическая симптоматика в виде смешанной афазии - у 29, спастического гемипарёза - у 15 больных, что было обусловлено повреждением ткани головного мозга во время черепно-мозговой травмы. У 8 больных отмечался психопатологический синдром, у 12 -неврозоподобный. Эмоциональные расстройства проявлялись раздражительной слабостью, взрывчатостью, повышенной физической и психической утомляемостью, нарушением интеллектуально-мнестических функций в виде снижения памяти и запоминания, торпидности мышления. У всех больных выявлялась лабильность вегетативной нервной системы в виде асимметрии и колебаний артериального давления, нередко в сочетании с приступами пароксизмальной тахикардии, повышенной чувствительностью к изменению погоды; отмечалось дрожание век, тремор пальцев кистей, общий гипергидроз. Расширение вен сетчатки было выявлено у 22 больных.

При базальном арахноидите (оптохиазмальной локализации) основными симптомами в клинике заболевания являлись снижение остро-тй' зрения.и изменение полей зрения. У всех 9 больных было выявлено резкое снижение остроты зрения до 0,1-0,01 на оба или один

глаз, сужение полей зрения, центральные скотомы - у 5, первичная простая атрофия сосков зрительных нервов - у 4 больных. Другие очгавне неврологические симптомы у данной группы больных отсутствовали.

. При арахноидите задней черепной ямки преобладает общемозговая симптоматика. Все 12 больных жаловались на головную боль, которая в начале заболевания локализовалась в области затылка, ир-радиировала по задней поверхности шеи; затем, по мере прогрессировать заболевания, боль стала постоянной, на фоне ее возникали приступы головной боли, часто она возникала или усиливалась утром или в ночное время.' По выраженности преобладала сильная головная боль - у 7 больных, по характеру - постоянная - у 5 и сочетанная

- у 4 больных. У всех больных была тупая распирающая головная боль. Мозжечковые расстройства в' виде гипотонии мышц с понижением сухожильных рефлексов, мелкоразмашистогэ горизонтального нистагма при взгляде в стороны - у 7 больных.

. При диффузном церебральном арахноидите отсутствуют четкие очаговые симптомы, преобладает общемозговая симптоматика. У всех 11 больных была головная боль: приступообразная - у 3, постоянная

- у 6 и сочетанная - у 2 больных. По выраженности головной боли преобладала сильная головная боль - у 6 больных. У 4 больных отмечались эпилептические припадки; парциальные простые - у 2, комплексные парциальные по типу моторных с-потерей сознания - у 2 больных. При офтальмологическом обследовании у 3 больных были отмечены незначительные изменения в виде расширения вен сетчатки.

При анализе краниограмм усиление диплоэтического сосудистого русунка обнаружено у 42 больных с церебральным арахноидитом, пальцевые вдавления - у 52. остеопороз спинки, % клиновидных от-, ростков седла - у 36 пациентов.

При проведении ангйограмм отсутствовали патогномоничные признаки посттравматического арахноидита. У 8 больных было отмечено резкое замедление артериальной и.удлинение венозной фазы, у 10 больных - развертывание магистральных сосудов соответственно расширению боковых желудочков, сужение просвета кровеносных сосудов.

При анализе состояния .ликворосодсржащих пространств, было выявлено, что нормальные размеры желудочковой системы были у 34 больных, незначительное увеличение отмечалось у 53 больных (ин-

деке бокового желудочка LVI 0.32-0,36, индекс мозгового, плаща -BMI - 2,5 - 2.9, при суммарном кефаловентрикулярнсм коэффициенте 0,-5.2 - .4,8), умеренное увеличение размеров желудочковой системы было выявлено всего у 7 больных.-

Клинические проявления посттравматической гидроцефалии весьма стереотипны, хотя и могут отличаться по степени выраженности. ЭТО'- головная боль гипертензионного характера с усилением ее по утрам, с тршнотой,' . рвотой, не приносящей облегчения - у 36 больных; сонливость, вялость - у 32. .тенденция к брадикардии - у 10 .больных. По форме гидроцефалии преобладала внутренняя - 26 больных - над сочеташшми формами - 19 больных, а по степени расширения III желудочка - умеренное и выраженное увеличение размеров (15 и 20 больных, соответственно). Только у 2 больных из 36 лик-ворноё давление находилось на верхних границах нормы, у 34 больных отмечалось повышение ликворного давления, причем значительная ликворная гипертензия была выявлена у 21 больного. У 10 больных с дефектами костей' свода черепа отмечалось выбухание ткани головного мозга в трепанационный дефект. У 5 больных на Фоне■интенсивной головной боли возникали генерализованные судорожные припадки. У 20 человек была выявлена грубая очаговая неврологическая симптоматика: сенсорная и моторная афазия - у 10 человек, гемипареи - у 12 больных. Патологические рефлексы выявлялись у 12 больных. Выраженное увеличение размеров желудочковой системы отмечалось у 20 больны, умеренное увеличение - у 14 больных, незначительное увеличений .размеров желу;№ЧК01юй системы было отмечено всего у 2 больных.

Нехирургические' методы лечения посттравматического _ церебрального арахноидита

Консервативное лечение писттравматичоского церебрального арахноидита проводилось комплексно и было направлено па различные звенья патологического процесса. Оно включало в себя: противовоспалительную терапию, воздействие на микроциркуляторнбе русло, улучшение метаболизма мозговой ткани и борьба с гипоксией, воздействие на ликвор, коррекцию иммунной системы организма, гипербарическую оксигенацию, физиотерапию, симптоматическую терапию.

С целью улучшения результатов лечения арахноидита б отделе-

- и -

пни травмы центральной персоной систем» РНХИ им.проф.Поленова А. Л. разработан и успешно использовался новый способ лечения: комбинированное введение лидазн и дексаметазона эндолюмбально.

Введение лидазы начинали о 4 ед., затем' увеличивалась вдвое с каждым введением и достигала 64 ед. На курс 4-6 инъекций че}зез 2- 3 лня. Ганее об эффективном использовании лидазы при лечении спаечных процессов в оболочках головного мозга сообщали ряд авторов /Сладков И.И.. 1975; Пцук С.Л., 1936/. После проведения люм-бальной пункции, эвакуации 3-4 мл ликвора и введения лидазы вводится 4 мг дексаметазона и сразу же после введения гормона создается "энидуральная пломба" путем введения 5-10 мл физиологического раствора, что препятствует вытеканию назад спинномозговой жидкости и лекарства. Дозировка дексаметазона увеличивается на 4 мг с каждым введением и достигает 1-2 мг. На курс 4-8 процедур. Следует отметить, чтб после сочетанного- введения лидазы с дексамета-зоном у больных не отмечалось постпункционннх реакций. Ланная ме-тодука-применялась у 32 больных. У 23 больных (72%) отмечалась положительная динамика в виде значительного уменьшения интенсивности гол' рных болей или исчезновения их у:э после 1-2 процедур, у остальных больных улучшение в самочувствии наступало после 3-4 инъекций. . При сочетанном введении лидазы с дексаметазоном не отмечалось реактивннх изменений со стороны ликвора. На Фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика по данным ЭЭГ в виде нормализации основного ритма с уменьшением частоты судорожных форм активности.

В комплексе консервативной терапии нами использовался новый .метод иммунокоррекцип, разработанный в отделении травмы центральной нервной системы им. проф.Поленова А.Л.: облучение лазерным' лучом спиномозговой жидкости экстракорпорально или эндолюмбально. При люмбальной пункции в пробирку набирают 5-6 мл ликвора. обрабатывают его лазерным лучом и вводят в субарахноидальное пространство, либо через иглу при люмбальной пункции в субарахноидальное пространство заводится световод и осуществляется облучение лазером спинномозговой жидкости эндолюмбально.. Использовался.гелий -неоновый лазер "Атолл". После 3-4 сеансов обработки ликвора лп.?рром происходят положительные сдвиги в составе спинномозговой жклкооти и периферической крови н виде уменьшения цитоза и нормализации содержания 'белка в спинномозговой жидкости, нормализация

картины периферической крови.

•У 10 больных была использована методика ликворосорбцпи. Нос- ' ле пункции субарахноидального пространства на двух уровнях Ь2-Ь3 и 15-Б! через иглу на уровне-Ь^-Б, производился забор спинномозговой жидкости (5-10 мл), которая затем проходит через специальные фильтры-поглотители и через другую иглу на уровне Ьг-1з спинномозговая жидкость вводится в субарахноидальное пространство. Из 8 больных р конвекситалъным арахноидитом после проведенного курса лечения (3-4 процедуры с интервалом в 3-4 дня) все больные отме-.чали уменьшение интенсивности головных болей, увеличение толерантности к физическим нагрузкам, наблюдались положительная динамика по данным ЭЭГ в виде нормализации основного ритма.

У подавляющего большинства больных с посттравматическим це- ' ребраЛьным арахноидитом консервативная терапия является осноьной и позволяет получить хороший или Удовлетворительный эффект в 80% случаев.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии, появлении и нарастании гипертензианно-гидроцефального синдрома, -больным показано хирургическое лечение.

Хирургические методы лечения нооттравматического церебрального арахноидита и гидроцёфалии.

1. Интракаротидная инфузия лекарственных средств при лечении церебрального арахноидита.

В том случае, когда консервативное лечение не дает желаемого положительного эффекта (что объясняется выраженностью, распространенностью и локализацией патологического процесса, характером консервативной терапии и индивидуальными особенностями ■ нервно-психического состояния больного) . для более адекватного и эффективного воздействия лекарственных средств на сосуды головного мозга, микроциркуляцию и тканевой обмен нами предложена использование интракаротидной инфузии лекарственных средств, при которой создается высокая концентрация их в сосудах и мозговой ткани. „ Ранее методика интракаротидной инфузии лекарственных средств использовалась в РНХИ им. проф. Поленова А.Л. для лечения гнойно-воспалительных заболеваний оболочек головного мозга и при огг

тохиазмальнсм арахноидите /Можаев С.В.. 1978/; мы стали использовать ее при арахноидитах различной локализации.- Катетеризация артерии производится на стороне патологического процесса или (при диффузном арахноидите) на стороне более выраженной пульсации поверхностной височной артерии.

В инфузат включаются следующие лекарственные средства: 0,9% раствор поваренной соли или 5% раствор глюкозы - 500-700 мл, рео-. полиглюкин (реоглюман) - 400-600 мл, раствор новокаина 0,2535-0,5% - 100-150 мл. раствор папаверина 2% - 8-10 мл. раствор эуфиллина 2.4% - Ю мл.1 Состав и дозировка лекарственных- средств в инфузате определялись индивидуально и зависели от фазы патологического процесса, реакции организма на вводимые медикаменты, физико-биохимических свойств ликвора. крови..

При увеличении цитоза в ликворев инфузат вводили антибиотики цефалосгюринового ряда (цефамезин, . цепорекс, "фортас") до 6 грамм в сутки. При отсутствии выраженной судорожной активности головного мозга (но данным ЭЭГ) вводились дериваты аминокислот в значительной дозировке: церебролизнн -до 60 мл/сутки, ноотропные препараты - пирацетам до 30 мл/сутки, а также цитохром;- 2-4 мл. троитал - 5-10 ил или кавитон - 2-4 мл. Объем вводимой жидкости-за сутки не должен превышать 1,3-1,5 литра: увеличение его может принести к ухудшению в состоянии больного. Длительность интроака-ротидной инфузни в зависимости от течения заболевания и эффекта на проводимую терапию составила от 3 до 10-12 суток, в среднем -. 7 суток. В процессе лечения осуществлялся постоянный контроль за состоянием свертывающей системы крови, за составом ликвора. крови. '

Интракаротпдная инфузия применялась нами у 10 больных с кон-векситальным .арахноидитом. Во время проведения инфузии мы не наблюдали каких-либо осложнений, описываемых в литературе (кровотечение из артерии, нагноение раны, тромбирование сиситемы).

Положительные сдвиги, происходившие в клинической картине болезни на фоне ннтракарптпдной инфузии, подтверждались данными Э,')Г. повышением остроты зрения и расширением полей зрения (3 Больных), регрессом очаговой неврологической симптоматики (2 больных), урежепием эпилептических припадков (7'больных) и исчезновении их (1 больной). В итоге мы пришли к выводу, что при неэффективности консервативной терапии церебрального арахноидита

показано проведение интракаротидной инфузии лекарственных средств. Постоянное, воздействие оптимальной концентрации лекарственных средств на сосуды и негуэсредственно ткань мозга способствует улучшению микроциркуляции и обмеМых процессов в тканях головного мозга, к регрессу патологических проявлений посттравматического арахноидита.

2. Ликворошунтирующие операции в лечении посттравматической гидроцефалии. .

При наличии у больного гипертензионно-гидроцефалыюго синдрома (что выявлялось клинически и подтверждалось данными инструментальных методов обследования) выявлялось нарушение лнквороре-зорбции и ликвороциркуляции при проведении инфузионно-нагрузочно-го теста, что являлось показанием для хирургического лечения.

Одним из наиболее эффективных хирургических вмешательств при гидроцефалии, развившейся на почве посттравматического арахноидита, являются ликворошунтирующие операции.

За период с 1985 до 1993 года в отделении травмы центральной нервной системы РНХИ им. проф. Поленова А.Л. было проведено 39 ликворошунтирующих операций (ЛШО) 36 больным /Табл. 3/..

Таблица 3.

Ликворошунтирующие операции за период с 1985 по 1993 годы.

Тип ликворошунтирующей операции Годы Итого

1985-19Э1ГГ. /количеств« 1991-1993ГГ. больных/

Вентрикулоперитонеостомия Люмбоперитонеостомия Вентрикулоатриостомия Вентрикулосинусотрансверзостомия 10. 6 4 ■ 1 и 7 21 13 4 1

Итого 21 18 39

С 1991 г. обследовано 18 больных с последующим проведением ЛШО (собственные наблюдения). При проведении инфузионно-нагрузоч-ного теста у всех больных было выявлено, что уровень ликворопро-

дукщш оставался в пределах нормы, но резко увеличивалось сопротивление ликворорезорбции. Использовались помпы систем Häkln, Puden-./ Baxter. Holaied среднего давления.

Все 18 больных, которым была произведена Л11Ю, в послеоперационном периоде получали профилактическую антиконЪульсивную терапию под контролем ЗЭГ. антибиотики широкого спектра действия: обычно 2 антибиотика, один из них - цефалоспоринового ряда. В раннем послеоперационном периоде мы не отмечали ннфекционно-вос-палнтельных'осложнений, кроме незначительной гипермии кожи в месте послеоперационной рани на голове у 4 больных, но. спустя 3-4 дня после перевязок со спиртовыми компрессами явления гиперемии прошли..

Результаты и их обсуждение.

Анализ результатов лечения посттравматического церебрального арахноидита! и гидроцефалии показал, что . улучшение в состоянии больных, сроки лечения и восстановления трудоспособности находились в определенной зависимости от метода лечения, преимущественной локализации патологического процесса, стадии заболевания.

Лечение церебрального арахноидита 'обычно начиналось о ис; пользования известных групп лекарственных веществ, перечисленных ранее. Наряду с использованием данной консервативной терапии, мы использовали в лечении церебрального арахноидита несколько новых, методик, описанных ранее. •

При комбинированном эндолюмбалыюм введении лидазы и декса-мптазоиа у 23 из 32 больных практически сразу же (после 1-2 процедур) регрессировал или исчез болевой цефалгический синдром. При сочетанном введении лидазы с дексамётазоном не отмечалось реактивных изменений со стороны ликвора: уровень белка и цитоз были в пределах нормы. У И больных не отмечено положительной динамики по данным ЗЭГ, но субъективно больные отмечали улучшение в самочувствии в виде увеличения толерантности к Физичес!, м , умственным нагрузкам, нормализации сна.

Методика обработки ликвора лазерным лучом была применена в лечышп 1В бонышх. После 3-4 сеансов обработки ликвора лазером происходят положительные сдвиги в составе спинномозговой жидкости (нормализуется концентрация белка в лпкворе) и периферической

крови (лейкоциты кровд, „уменьшается СОЭ). Первоначально ми апробировали данную методику на больных с менингитом'и после получения положительного . эффекта от лечения стали использовать данную методику у больных с церебральным арахноидитом. Результаты облучения спинномозговой жидкости лазером представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты облучения спинномозговой жидкости лазером.

Показатели ДО ПОСЛЕ

крови, ликвора облучения облучения

- количество белка

в ликворе (г/л) 0,38 + 0.5 0.28 ¿0.3

- количество клеток

в ликворе (хЮ6/л) 3.2 + 0,5 1.8 + 0.2

- количество лейкоцитов •

в крови ( X Юч/л) 9.6+1,2 ' 6,7 +1,6

- скорость оседания

'эритроцитов (мм/час) 12.6 + 3.5 5,2 ± 1.5

У 10 больных была использована методика ликворосорбцин. Из 8 больных с конвекситальным арахноидитом после проведенного курса лечения (3-4 процедуры с интервалом в 3-4 дня) все больные отмечали резкое уменьшение интенсивности головных болей, увеличение толерантности к Физическим нагрузкам, наблюдалась положительная' динамика-по данным ЭЭГ в виде нормализации основного ритма - у 5 больных (62,5%).

Небольшое количество наблюдений, когда использовались методы ликворосорбцин и обработки ликвора лазерным лучом,. не позволяют сделать обобщающие выводы о безусловной их эффективности; необходимо дальнейшее изучение данных методик лечения.

Комплексное лечение с помощью, вышеперечисленных методов, а также симптоматическая терапия посттравматического церебрального арахноидита позволяют в большинстве случаев устранить или уменьшить интенсивность головных болей,.частоту эпилептических припадков и других проявлений заболевания, продлить ремиссии между обострешшми. замедлить нрогрессированне заболевания.

• Результаты консервативного лечения арахноидита с использованием всех ранее перечисленных методов лечения представлены в таблице 5.

' Таблица 5.

Результаты нехирургического лечения больных ' с церебральным арахноидитом.

Локализация церебрального арахноидита Количество больных Результаты ■ лечения Итого улучшение

без эффекта улучшение в %

абс. в % абс. В % абс. в %

Конвекситальный 74 69.8 18 17,0 56 52,8 ■ 52,8

Базальный 9 7.2 4 2.5 5 4.7 • 4.7

Задней черепной ямки 12 12,8 1" 8.1 '5 4.7 4.7

Диффузный И 10,2 2 2.9 9 7.3 7,3

Всего 106 , 100 31 29,5 70,5 70,5

В тех случаях, когда консервативная терапия церебрального арахноидита не давала существенного улучшения в состоянии больно-' го, производилась интракаротидная инфузия лекарственных беществ (состав инфузата описан ранее).

Интракаротидная инфузия применялась в лечении 10 больных. Непосредственные результаты после лечения характеризовались зна--чителышм улучшением общего состояния, стойким уменьшением или исчезновением головной боли, нормализацией сна, ощущением бодрости и прилива сил. у 7 больных уменьшились эмоционально-психические расстройства. у 3 -уменьшение системного головокружения, атаксии, у 7- больных уменьшилась частота эпилептических припадков, а у 1 они исчезли полностью. Отмечалась также положительная динамика и со стороны зрительного анализатора. У 2 больных произошел. регресс грубой очаговой неврологической ' симптоматики. По данным-ЭЭГ регистрировалось уменьшение диффузных и очаговых патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга, увеличение активирующего влияния неспецифических структур. Данные о результатах лечения данным методом представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты лечения.больных методом интракаротидной инфузии (ИКИ). .

Клинические симптомы/синдромы До ИКИ . /количество больных/ абс. в % -г- После ИКй /к-во больных/ Положительный эффект в %

без эффекта абс. в % частичный регресс симитс абс. в % отсутствие эматики абс. в %

Головная боль 10 100 1 10 4 40 5 50 90%

Нарушения сна. 10 100 2 20 3 30 5 50 80%

Эмоционально-иси-хические расстройства 10 100 3 30 2 20 5 50 70%

Вестибулярный с-м 3 30 1 33,3 - - 2 66,6 .65%

Психастенический с-м • 10 100 2 20 4 40 4 40 80%

Эпилептический ■ с-м 10 100 3 30 6 60 1 10 70%

Очаговая неврологическая симптоматика: патологические рефлексы 6 60 ' 4 66,7 О 33.3 100%

парез/сила в -баллах/. 6 /1-2 60 балла/ 2 33,3 2 33,3 /3-4 балла/ 2 33.3 /5 баллов/ 66%

Учитывая несложную хирургическую технику наложения системы

для интракаротидной йнфузни, отсутствие осложнении при ее правильном проведении и достаточную эффективность, возможно применение ее для лечения иосттравматического церебрального арахноидита • практически в любом нейрохирургическом отделении.

■ У больных с посттравматической гидроцефалией проведение лик-вошунтирующей операции позволило нормализовать внутричерепное давление уже через несколько часов после операции, а спустя 3-4 суток отмечается четкая положительная динамика в клинической картине. У всех больных прекратились головные боли, нормализовался сои. У 10 больных с дефектами костей свода черепа прекратилось выбухание в трепанационный дефект. У больных с нарушением речи

стал нарастать словарный запас, больные стали писать, читать, появилась критика к своему состоянию. У 13 больных отмечен регресс очаговой неврологической симптоматики, у 5 больных с эпилептичес-кпм синдромом, который возникал на фоне подъема внутричерепного давления - приступы исчезли полностью. При отоневрологическом обследовании наблюдался быстрин регресс гипертензионного отонев-рплогического синдрома. В ЭЗГ после операции отмечалось уменьшение патологических диффузных и очаговых изменений биоэлектрической активнойти головного мозга. ЭхоЭС показала уменьшение размеров III желудочка на 3-4 мм в первые 1-2 месяца после операции. При проведении компьютерной томографии выявлялось уменьшение размеров желудочковой системы, увеличесние толщины мозгового плаща, при этом уточнялось стояние конца катетера в желудочке. Сводные данные о результатах ЛШО приведены'в таблице 7. После операции умер 1 больной, что составило 5,6% (больной умер от сопутствующей легочной патологии, архивная история болезни).

Результаты ЛШО зависели от степени и локализации патологических изменений мозга 1г оболочек, ' ликворосодержащих систем и продолжительности, заболевания. J

Тяжелое состояние больного, длительное наличие гипертензион-' но-гндроцефального синдрома снижают эффективность лечения. У суб-компенсированных больных положительный исход лечения наступал реже.

Таким образом. ЛШО способствует нормализации внутричерепного, давления при посттравматической гидроцефалии, что ведет к регрессу общемазговой, в различной степени и очаговой симптоматики, к нормализации психической деятельности и биоэлектрической активности ЭЭГ.

Таблица 7.

Результаты лечения посттравматической гидроцефалии ЛШО.

Клинические симптомы/синдромы До ЛШО После ЛШО Положительный эффект в %

абс . В % без эффекта абс. в % частичный регресс симпт абс. в % исчезновение зма абс. в %

Выбухание в трепана-ционный дефект 10 27,7 - - - 10 100 100%

Головная боль 18 .50- 4 22,2 3 16,6 И 61.2 77,8%

Нарушения сна 16 44,4 5 31,2 2 12,5 9 56.3 68,8%

Эмоционально-психические расстройства 18 50 2: 11. 1 13 72,3 3 16,6 88. 8%

Вестибулярный син-м 18 50 - - 12 66,6 6 33,3 100%

Эпилептический син-м 5 13,8 - - - 5 100 100%

Психастенический с-м 18 50 2 11.1 12 6§,7 4 22,2 88,9%

Очаговая неврологическая симптоматика: патологические рефлексы парез ■ • /сила в баллах/ афазия: моторная сенсорная смешанная 12 33.3 16 44,4 /1-2 балла/ 5. 13.8 3 .8.3 2 5.5 6 5 2 1 50 31,2 40 50 2 16,6 11 68,7 /3-4 балла/ 2 40 1 50 4 1 3 33,3 20 100 50% 68,7% 60% 100% 50%

Офтальмологический синдром: поля зрения -18 50 6 .33.3 12 66,6 _ 66,6%

стушеванность границ дисков зрительных нервов наполнение вен сетчатки 18, 50 3 16,6 15 83,3 - 03. 3%

18 50 4 22.2 14 77.7 - 82.9%

ВЫВОДЫ.

•1. Клиническая симптоматика посттравматического церебрального арахноидита зависит от локализации • патологических изменений. При конвекситальной локализации характерны голобные боли оболог-чечного характера и эпилептический синдром; базальной локализации - раннее развитие зрительных нарушений; задней черепной ямки -преобладание общемозговых симптомов, раннее развитие гипертензи-онно-гидроцефального синдрома.

2. При посттравматическом церебральном арахноидите скорость ликворопродукции н сопротивление ликворорезорбции находятся в пределах нормы; в большей-степени происходит облитерация субарахноидального пространства головного мозга, расширение желудочковой системы незначительно. ' . .. •

3. У больных с посттравматической гироцефалией скорость лик-, воропродукции находится в пределах нормы; сопротивление ликворорезорбции резко увеличивается; ' возникает . выраженная деформация субарахноидального пространства головного мозга и желудочковой системы в виде •сужения и- облитерации субарахноидального пространства головного мозга, резкого расширения желудочковой системы,. уменьшения толщины мозгового плаща.

4. Использование новых методов консервативной терапии /лида-за с дексаметазоном эндолюмбально, облучение ликвора лазерным- лучам. ликворосорбция/ совместно с известной лекарственной терапией, а также интракаротидное введение лекарственных средств улучшают результаты лече'ния посттравматического церебрального арахноидита.

5. При развитии гипертензионно-гидроцефального ' синдрома с формированием гидроцефалии наиболее оптимальным является хирургическое лечение в виде ликворошунтирующей. операции.' Она ведет к нормализации внутричерепного -давления и регрессу общемозговой и в различной степени очаговой симптоматики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

■ 1. Елисаветский Б. Л. Приняты этиологического и хирургического лечения посттравматического арахноидита головного мозга. //Сб. научн. трудов ВМедА.' - СПб., 1993.. - С. 127-128.

2. Зотов Ю. В., Касумов Р. Д.. Зотов В.Ю., Хачатрян В. А., Ели-, саветский Б.Л. Хирургическая тактика лечения посттравматической гидроцефалии. //Сб. научн. трудов НИИТО. - Н. Новгород, 1992. -С. 142-145.

3. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Хачатрян В. А. , Зотов В.Ю., Елисаветский Б. Л. Острая и хроническая посттравматическая гидроцефалия: Диагностика и. хирургическое лечение. //Сб. научн. трудов на-

^ учн.-практич. конф-и. - Махачкала, 1993. - С. 100-103.'

4.Хачатрян В.А., Касумов Р.Д.', Елисаветский Б.Л. Способ имплантации катетера при проведении ликвошунтирующих операций. /При' оритетная справка 23 марта 1993 года.. R