Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ринохирургия назальной ликвореи

На правах рукописи

т УЗ

АНДРОНЕНКОВ Владимир Андреевич

РИНОХИРУРГИЯ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

14.00.04. - болезни уха, горла и носа 14.00.28. - нейрохнрургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор А. С. Киселев, З.д.11. Р. Ф. доктор медицинских наук профессор Б. В. Гайдар

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ревской Ю.К. доктор медицинских наук, профессор Шулев Ю.А.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи

Защита диссертации состоится 18 октября 1999 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д.106.03.03.

в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан___1999 года.

Ученый секретарь диссертационного сонета доктор медицинских наук профессор

А.С.Киселев

рб38

/ "I ^ Я. - 1 0

рб Т 0| ^ ^ !

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Назальная ликворея является одним из тяжелых осложнений, которое возникает при травмах черепа и мозга, а также при некоторых заболеваниях врожденного, опухолевого и воспалительного происхождения.

По литературным данным назальная ликворея (НЛ) встречается 1,5% -6.8% всех черепно-мозговых травм.

Эта проблема в настоящее время приобретает еще большую актуальность, в связи с ростом частоты огнестрельных ранений черепа, как в мирное время, так и в период локальных военных конфликтов (Усанов Е.И., 1992; Хилько В.А. с соавт., 1993; Гайдар Б.В., 1996; Деменков В.Р.,1998), автодорожных травм и травм иного происхождения, (Родионов К.К., Гурчин Ф.А. 1990; Данилевич М.О. 1996; Abdul-Wahid Т., 1985; Ашееп А.А., 1987; Moulay А.,1991). На рост частоты HJI также оказывает влияние расширение хирургических вмешательств при краниобазальных опухолях, располагающихся в области околоносовых пазух.

До настоящего времени не выработана единая тактика лечения больных с этим заболеванием. Продолжает оставаться актуальным вопрос установления точной локализации ликворного свища и разработка щадящих хирургических методов лечения назальной ликвореи.

Некоторые авторы склонных полагать, что основным методом устранеш1я назальной ликвореи является нейрох!грургический, экстра- или интрадуральный, который, однако нельзя однозначно признать "малотравматичным", далее и при условии использования всех атрибутов совремешгай микронейрохнрургии (Самотокнн Б.А., 1947; Бова Е.А., 1968; Пашков В.А., Охлопков В.А. 1994; Гайдар Б.В., 1996; Данилевич М.О., 1996; М. Klinger, 1961, Y. Bering, J. Beks, 1963).

В настоящее время в клинической медицине и в частности в ринологии, отмечается стремление к проведению минимально инвазивных оперативных

вмешательств (Пискунов Г.З., Лопатин A.C. 1997; Козлов B.C., 1997), причем, при соблюдении непременного условия максимальной эффективности его. Это положение требует разработки оптимального алгоритма как диагностических, так и лечебных мероприятий.

К минимально инвазивным способам ликвидации назальной ликвореи справедливо могут быть отнесены и эндоназалъные операции по ее устранению. Однако ринологический эндоназальный метод, отличающийся гораздо меньшей травматичностью нельзя рассматривать как универсальный, что и обусловливает вплоть до настоящего времени не столь всестороннее распостранение (Горохов A.A. Гофман В.Р., 1992), а техника и методика его выполнения остается не достаточно разработанной. Использование в качестве пластических материалов мышечной, жировой, хрящевой и соединительной аутоткани свидетельствуют о высокой вероятности случайного их выбора в каждом конкретном случае и отсутствии достаточной обоснованности их применения (Хилько В.А. с соавт., 1993; Гайдар Б.В., 1996; Горохов A.A. Гофман В.Р., 1992).

В последнее время в литературе появляются сообщения о высокой остеогенной активности губчатой аутоткани, успешно используемой с пластической целью для замещения дефекта в области носа, околоносовых пазух и среднего уха (Диденко В.И., Кюрдиан Г.В., Баженов B.C., 1987; Диденко В.И., Гусаков А. Д., 1996).

Приведенные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования заключалась в усовершенствовании диагностики назальной ликвореи и разработке щадящего (минимально инвазивного), ринохирургического метода ее устранения.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи: 1.Провести клинико-инструментальное исследование рецидивирующей назальной ликвореи.

2.У совершенствовать эндоскопическую методику диагностики локализации ликворного свища с применением современной эндотеле-, вндео-и фототехники.

3. Провести сравнительный анализ различных способов диагностики назальной ликвореи и предложить рациональный алгоритм определения точной локализации ликворного свища, т.е. ликворной фистулотопики.

4. Разработать и предложить новый, щадящий (минимально инвазивный), ринохирургический, метод устранения назальной ликвореи.

5. Сформулировать показания и противопоказания к ринохирургическим вмешательствам.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан новый, щадящий (минимально инвазивный), ринохирургический, метод устранения назальной ликвореи с использованием губчатой аутокости и элементов костного мозга. Проведено клинико-инструментальное изучение особенностей клинической картины

рецидивирующей назальной ликвореи, осложненной развитием множественных менингитов, гидроцефалии, синдромом ликворной гипотензии, пневмоцефалии, позволившее оптимизировать патогенетическое лечение этих страданий.

Проведено сравнительное изучение результатов рииохирургического, метода пластики ликворных свищей с нейрохирургическими методами, установившее конкурентную способность рииохирургического метода в конкретных ситуациях.

Предложены клинические критерии и показания к пластике носового ликворного свтца, основанные на особенностях клинической картины заболевания, фистулотопики (локализации ликворного свища), анатомической особенности строения черепа и околоносовых пазух. Получено обоснование приоритетных направлений пластики ликворных свищей локализованных в передних и средних краниобазальных отделах.

Практическая значимость работы.

Показана возможность ринохирургического и трасэтмоидального метода устранения назальной ликвореи, значительно менее трудоемкого и травматичного, и реконструкции фронто-назо-орбитального комплекса губчатой аутокостью с элементами костного мозга.

Клинические критерии постравматической носовой ликвореи, основанные на клинико-инструментальных особенностях клинической картины и течения заболевания, позволяют быстро и адекватно оценить состояние больного, уточнить клинический диагноз, провести топическую диагностику и целенаправленные хирургическое вмешательство, патогенетическую терапию, что существенно увеличивает надежность устранения ликворного свища (на 20-30%), уменьшает период послеоперационного пребывания пациента в стационаре, в среднем на 10-15 дней.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Основные положения работы доложены: на заседании Санкт-Петербургского JIOP-общества 1996, 1997,1999 г.; на заседании Санкт-Петербургского Хирургического общества Пирогова // 335-е заседание секции пластической хирургии 1998 г.; на Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию А.И. Коломийченко (Киев, 1998); III съезде ринологов (Курск, 1998).

Реализация работы.

Результаты внедрены и применяются в лечебно-диагностической работе клиник нейрохирургии, отоларингологии, офтальмологии и челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской академии, Нейрохирургического института им. Поленова, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, Санкт-Петербургских областной и детской клинических больницах,

а также в процессе подготовки слушателей факультета руководящего медицинского состава, отоларингологов, нейрохирургов, проходящих специализацию и усовершенствование на кафедрах отоларингологии и нейрохирургии Военно-медицинской академии.

Основные положения выносимые на защиту:

Наличие назальной ликвореи определяет направление обследования больного с целью топической диагностики свища. Это последовательные, целенаправленно проводимые диагностические мероприятия, каждое из которых имеет возрастающую степень сложности обследования и повышающуюся диагностическую значимость: (анамнез, жалобы; традиционная эндоскопия; эндоскопия с применением современной фото-,видео-и компьютерной техники; дифференциальная диагностика ринореи и ликвореи; традиционная рентген-диагностика; КТ И МРТ-диагностика; визуализирующие методы диагностики - точная топическая диагностика).

Разработанный эндоскопический метод диагностики локализации ликворного свища с применением современной теле-,видео-,и фототехники повышает достоверность исследования и исключает травматичность манипуляции.

Предложенный ринохирургический метод устранения назальной ликвореи с использованием аутокостных структур является предпочтительным, целесообразным и возможным при локализации ликворного свища в передних и средних кракиобазальных отделах.

Основными преимуществами ринохирургического доступа являются

значительно меньшая трудоемкость и травматичность, по сравнению с

интракраниальными вариантами хирургического пособия. Предлагаемый

метод является единственно возможным при локализации ликворного свища в

области клиновидной кости. Он удовлетворительно переносится больными и

не требует интенсивной терапии в послеоперационном периоде. г»

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 114 листах машинописи, иллюстрирован 9 таблицами и 15 рисунками и состоит из сведения, 5 глав, заключения, 6 выьодов, 3 практических рекомендаций. Библиография включает 157 источников из них 24 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика обследованных и методы исследования.

В ходе проведенного исследования было обследовано 48 человек. Все обследуемые были распределены на три группы. Первую группу составили 16 человек с назальной ликвореей оперировашшх ринохирургическим, трансэтмоидосфеноидальным методом; вторую - 12 человек, оперированных трассептальным способом; третью -20 пациентов оперированных нейрохирургическим, транскраниальным доступом.

Распределение обследованных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных по полу и возрасту _(п=48)

Возраст (года)

Пол 6-15 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Мужчины 2 2 14 15 4 1 1

Женщины - 1 3 3 2 - -

Всего 2 3 17 18 6 1 1

Всем обследуемым с НЛ проводилось общеклиническое, биохимическое обследования, определение сахара в отделяемом из носа, эндоскопическое обследование, ольфактометрию по В.И. Воячеку, исследование респираторной

функции носа. По показаниям проводилась аудиометрия, определение остроты и полей зрения. Рентгенологическое, KT или МРТ исследование околоносовых пазух проводилось в фро1ггальной. аксиальной и сагиттальной укладках. Контрастная рентгенография с омннопаком или с радиофармпрепаратом технецием 99м Тс - цистернемиелография применялась в последние три года.. Отдаленные результаты лечения оценивались как выздоровление, улучшите и без эффекта. К первым относили лиц, у которых отсутствовали клинические проявления назальной ликвореи и нарушения ликвородинамики. В послеоперационном периоде больные обследовались в сроки 1,6, 12 месяцев и 2 года.

Эндоскопический осмотр JIOP-опганов.

Перед JIOP-осмотром проводился обязательный анализ анамнеза и жалоб больных. Устанавливались причины возникновения ликвореи. Эндоскопия ЛОР органов включала.: проведение передней и задней риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, отоскопии. Для выявления точной локализации ликворного свища применялась современная эндоскопическая и компьютерная видеотехника техника.

Эндоскопическое исследование проводилось с использованием жестких риноскопов ("Karl Storz"; "R.Wolf', Германия) диаметром 6 мм. и углом скоса 30° и 70°, гибкого эндоскопа ("Olimpus" Япония) диаметром 6 мм. Визуальные находки при компьютерной эндоскопической риноскопии помогают выработать показания к тому или иному виду оперативного вмешательства при лечении ликвореи.

При передней риноскопии оценивалось состояние слизистой оболочки полости носа, носовых раковин, проходимость носовых ходов, наличие и характер выделений, а при задней риноскопии - состояние слизистой оболочки носоглотки, задних концов носовых рглсовин, патологического отделяемого, проводился дифференциальный диагноз между вазомоторно-аллергическим ринитом и носовой ликвореей.

При фарингоскопии оценивали цвет, влажность слизистой оболочки глотки во всех отделах, а также состояние небных миндалин. Особое внимание обращали на наличие стекающего по задней стенке глотки отделяемого.

Данные эндоскопической картины полости носа особенно важны в случаях с небольшой и скрытой носовой ликвореей. При эндоскопии выявляли также грыжи и ликворные кисты в полости носа, опухолевые разрастания.

При анализе жалоб использовали процентный метод подсчета, а для оценки эндоскопических признаков применялся полуколичественный метод (выраженность признаков определяли в баллах): 3 балла - ярко выраженный признак; 2 - балла - умеренно выраженный признак; 1 балл - слабо выраженный признак; 0 баллов - отсутствие признака.

Диагностически значимой разрешающей способностью по нашему мнению обладают жесткие эндоскопы диаметром 6 мм с углом обзора от 30° до 70°. Необходим достаточно длительный, не менее 20-25 минут, видеомониторинг зоны предполагаемого истечения ликвора для эндовидио-скопического выявления симптома "ликворной дорожки", "растущей капли", мацерации эпителиального покрова. Это помогало выработать показания к тому или иному виду оперативного вмешательства при лечении ликвореи.

Однако эндовидеоскопически точно локализовать ликворный свищ по указанным симптомам удавалось только в 10%

Исследование респираторной функции носа.

Нарушение аэродинамики носа при назальной ликвореи приводит к нарушению его функций как в дооперационном так и в послеоперациошюм периодах. В нашей работе исследовали асимметрию носового дыхания при помощи зеркала Глятцеля, пробы с пушинкой предложенной В.И. Воячеком (1934).

Появившиеся в последние годы электронные приборы с использованием компьютерных программ позволили расширить диапазон исследований.

Для этого при помощи компьютерного риноманометра РС-200 производства фирмы "Atmos" (ФРГ ), работающего по программе " Rhino", измеряли сопротивление в полости носа с каждой стороны .

Обследуемым вставляли поочередно в носовые ходы специальную заглушку, надевали маску для получения герметичности и предлагали сделать несколько обычных вдохов и выдохов, а затем несколько глубоких. Заглушка была соединена с датчиками, которые регистрировали воздушный поток и давление в полости носа. Эти данные поступали в компьютер, программа которого позволяла получить величину носового сопротивления в цифровом и графическом изображении. Аналогично проводили измерения с другой стороны. Время проводимого теста 15 секунд (по установленному таймеру). Измерения проводились в утренние часы. Все полученные результаты помещались в компьютерную базу данных.

Применение компьютерного риноманометра позволило максимально стандартизировать проводимые исследования, что является важным условием при статистической обработке полученных данных.

Лучевые методы диагностики.

Для локализации ликворного свища широко использовались различные лучевые методы диагностики.

При этом рентгенологические исследования околоносовых пазух с

использованием как стандартной носоподбородочной укладки, так и снимков

черепа в боковой носолобной и аксиальной проекциях, исследования

крашюбазальной и области предполагаемого ликворного свшца путем

проведения линейной томографии в носолобной и сагиттальной проекциях с

шагом срезов не более 5 мм., а также прицельная рентгенография решетчатых

пазух оказались малоэффективными. 3*

Компьютерная томография носа и околоносовых пазух проводилась на томографе со спиральным сканированием СОМАТОМ ПЛЮС - 4А, фирмы " Сименс", который обладает высокой разрешающей возможностью дифференцировать как мягкотканиыг, так и костные структуры. Наши исследования позволяют утверждать, что методом выбооа является коронарная проекция, обеспечивающая наилучшее выявление места локализации ликворного свища.

При невозможности точно локализовать ликворный свищ вышеперечисленными рентгенологическими методами, применялись методики, визуализирующие состояние ликворной системы. Одна из них - КТ-цистернография. При люмбальной пункции в пэдоболочечное пространство спинного мозга вводили низкоосмолярные неионные рентгеноконтрастпые вещества (омнипак, ультравист). После экспозиции больного в течение 40 мин - 1. час с возвышенным положением ножного конца (угол 30°), выполнялась КТ головного мозга в коронарной и сагиттальной проекциях с шагом срезов не более 2 мм.. Это позволяло выявлять и костный дефект и ликворную фистулу, через которую истекает цереброспинальная жидкость с диффундированным в ней рентгеноконтрастным веществом. Определяемый в этих случаях рентгенологический симптом «ликворной дорожки» позволял достоверно и четко, локализовать ликворный свищ у 8 (66,67%) обследуемых.

Проводимая, при этом, компьютерная кршшометрия сделала возможным определение даже размеров костного дефекта области краниобазальной фистулы.

С целью топической диагностики ликворного свища в 60% оперированным ринохирургическим методом и 20% оперированным нейрохирургическим методом проведена радиоизотопная диагностика -радионуклидная гамма-цистернография. Введение технеция 99м Тс эндолюмбально и визуализация на гамма-камере и мониторе его распределения в подоболочечном пространстве спинного и головного мозга с подсчетом

активности тампонов, введенных в носовые ходы, позволяет точно подтвердить факт ликвореи. Визуализация на гамма-камере и монниторе "ликвсрной дорожки" в сочетании с повышением (не менее чем пятикратно) активности исследуемых тампонов являлось достоверным признаком ликвореи, однако накопления радиофармпрепарата в реактивно измененных окружающих тканях захватывало более обширную зону, чем ликворный свищ, что затрудняло ликворную фистулотопику.

Данные обследования, проведенные нами, больных с ликворным свищом позволяют рассматривать, что наиболее эффективным методом установления точной локализации ликворного свища является КТ-цистернография с низкоосмолярными неионными рентгеноконтрастными веществами (омнипак, ультравист), которая позволяет в 66,67% обследуемых наиболее точно, по сравнению с другими методиками, топически локализовать ликворный свищ. Проводимая, при этом, компьютерная краниометрия позволяет также определять с большой точностью размеры костного дефекта области кратгобазальной фистулы.

В результате сравнительного анализа различных способов диагностики назальной ликвореи предложен рациональный алгоритм определения точной локализации ликворного свища, т.е. ликворной фистулотопики.

В результате анализа различных способов хирургического лечения назальной ликвореи и ввиду отсутствия конкурентно способного способа ликвидация ликворного свища, в случаях локализации его в области задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи нами разработан щадящий эндоназальный, трансэтмоидосфеноидальный метод пластики носового ликворного свища.

Схема 1. Алгоритм исследовании с целью определения точной локализации ликворного свища.

Проведение эндовидиоскопии предполагаемой зоны локализации свища (Необходим достаточно длительный, не менее 20-2 5 минут, видео мониторинг зоны предполагаемого истечения ликвора для

эндовидиоскопического выявления симптома "ликворной дорожки", "растущей капли", мацерации эпителиального покрова, диагностическая ценность 10%).

4.

[компьютерная или магнитно-резонансная томография с трехмерной реконструкцией (диагностическая ценность 12, 7%)_____

и

радиоизотопная диагностика с Те - 96 (диагностическая ценность 1%, не во всех случаях)

1]

цистернография омниопаком или ультравистом

(диагностическая ценность, наиболее информативна-

66,67%) •

В качестве материала для пластики ликворного свища использовалась губчатая аутокость, взятая из крыла подвздошной кости. Обоснование применения губчатой аутокости для пластики костных дефектов в оториноларингологии представлено в работах В.И. Диденко, Г.В. Кюрдиан, B.C. Баженов (1987); В.И. Диденко, А.Д. Гусаков (1996). При этом авторы рекомендуют для улучшения остеопластлческнх свойств губчатой аутокости отмывать её до половинного содержания костного мозга.

Суть разработанного нами ринохирургического метода заключается в следующем.

Рис. 1 Схема правых половины носа и околоносовых пазух

1. Клетки решетчатого лабиринта.

2. Перегородка носа.

3. Верхняя носовая раковина.

4. Средняя носовая раковина.

5. Полость носа.

6. Нижняя носовая раковина.

7. Правая верхнечелюстная раковина.

8. Правая клиновидная пазуха.

Где:

Схема этапов операции представлена на рисунках 2-4.

Рис.2 Первый этап пластики. Схема правых клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи подготовленных к пластике.

Рис.3 Второй этап пластики. Образовавшаяся единая послеоперационная полость заполняется губчатой аутокостью

Рис.4 Третий этап пластики. Губчатая аутокость уплотняется браншами большого зеркала Киллиана.

Производится эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи на стороне поражения. Обязательно сохраняются костные стенки, образующие указанные околоносовые пазухи. Максимально удаляются костные ячейки и слизистая оболочка, выстилающая решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху. Образовавшаяся, в результате операции, единая костная полость решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, заполняется губчатой аутокостью, взятой из гребня подвздошной кости. Последняя уплотняется браншами большого зеркала Киллиана введенного в полость носа. Операция заканчивается петлевой тампонадой соответствующей половины носа. Основными преимуществами ринохирургического метода по нашему мнению являются меньшая трудоемкость к значительная щаднмость (минимальная инвазивность) операции, при которой нет необходимости в смещении лобных долей головного мозга.

Предлагаемый способ позволяет производить пластику в труднодоступной краниобазальной области, он хорошо переносится больными и не требует интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Нами обобщен опыт трасэтмоидосфеноидалыюй пластики 16 случаев назальной ликвореи у больных в возрасте от 7 до 64 лет. Из 16 больных оперированных ринохирургическим трасэтмоидосфеноидальным методом в 13 случаях имел место стойкий успех пластики ликворного свища при длительности наблюдения от 4 месяцев до двух лет. В одном случае, у больной со слепым огнестрельным краниобазальным ранением, имел место рецидив ликвореи через 2 месяца после операции.

В двух случаях после операции было отмечено улучшение, проявившиеся в уменьшении интенсивности ликвореи. Она стала незначительной, повторялась 1-2 раза в год и самостоятельно прекращалась, после нормализации водно-электролитного обмена.

В ходе исследования нами установлено, что количество рецидивов назальной ликвореи в третьей группе обследованных больных, оперированных нейрохирургическим доступом, составили 15,0%. а в первой и второй группах обследованных, оперированных ринохиругическим доступом, соответственно около 12,2% и 58,3%.

Таким образом, наш метод пластики ликворного свища, сравним по эффективности с нейрохирургическим, но значительно превосходит его по щадимости; трассептальный метод, по сравнению с трасмоидосфеноидальным методом пластики ликворных свищей, значительно менее эффективен. Учитывая опыт по лечению огнестрельной раны, сочетанных и комбинированных повреждений, применение рииохирургического, траеэтмоидального метода пластики ликворных свищей с использованием губчатой аутокости и костного мозга считаем оправданным при наличии строгих показаний к его применению.

ВЫВОДЫ

1 .Для оптимизации установления точной локализации ликвор?гого свиша при назальной ликкореи рационально пользоваться предложенным нами диагностическим алгоритмом, который включает в себя последовательные, целенаправленно проводимые диагностические мероприятия, каждое из которых имеет возрастающую степень сложности обследования и повышающуюся диагностическую значимость.

2. Диагностически значимой разрешающей способность обладают жесткие эндоскопы диаметром 4 мм с углом обзора от 30° до 70°. Необходим достаточно длительный, не менее 20-25 минут, видеомониторинг зоны предполагаемого истечения ликвора.

3.Наибольшей диагностической ценностью при назальной фистулотопике следует считать цистернографию с ннзкоосмолярными неионными рентгеноконтрастными веществами омниопаком или улътравистом в коронарной и сагиттальной проекциях с шагом срезов не более 2 мм., которая выявляет костный дефект и ликворную фистулу в 66,67% обследуемых наиболее информативно, по сравнению с другими методиками.

4.Накопления раднофармпрепарата Те - 96 в реактивно измененных окружающих тканях захватывает более обширную зону, чем ликворный свигц, что затрудняет ликворную фистулотопику.

5.Наиболее надежным способом трансэтмоидосфеноидалыюй ликвидации ликворного свища является пластика губчатой аутокостью с элементами костного мозга, позволяющим в 87,2% случаев добиться прекращения ликвореи.

6.Предложенный нами метод ринохирургический, трасмоэдосфеноидальной пластики ликворных свищей, сравним по эффективности с нейрохирургическим, но превосходит трассепталыгый метод. При этом оба ринохирургическнх метода значительно превосходят

IS

нейрохирургический по шадимости оперативного вмешательства и меньшей трудоемкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для диагностики локализации ликворного свиша целесообразно использовать эндоскопические методы с применением современной волоконной и компьютерной видео- техники, КТ и МРТ в коронарной проекции с электронной сагиттальной реконструкцией лобно-решетчатой и краниобазалыюй зоны. Такая диагностическая комбинация длительный, не менее 20-25 минут, видеомониторинг зоны предполагаемого истечения ликвора, позволяет выявить все предрасполагающие факторы успешного лечения и правильно определить оптимальный метод лечения.

2.При невозможности точно локализовать ликворный свищ вышеперечисленными рентгенологическими методами необходимо применять методики, визуализирующие состояние ликворной системы, КТ-цистернографию с омниопаком или ультравистом.

3.Разработанный новый ринохирургический способ пластики ликворного свища, основанный на сохранении стенок решетчатой кости, клиновидной пазухи с применением губчатой аутокости и костного мозга показан при локализации ликворной фистулы в области средних, задних клеток решетчатого лабиринта и стенок клиновидной пазухи.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. К диагностике носовых ликворных свищей при огнестрельных ранениях/'/Тематический сборник научных работ/ Всероссийская научная конференция/ ВмедА.-СПб., 1996. -С. 57.

2. Ринохирургические аспекты назальной ликвореи.// Актуальные проблемы военной нейрохирургии: Тематический сборник научных работ/ ВмедА.-СПб, 1996.-С. 150.

3. К вопросу ринохирургического лечения при назальной ликвореи. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения проф. А.И. Коломийченко.Украина, Тез. докл.- Киев, 1998,- С. 249253. (соавт. Киселев A.C.)

4. Новый ринохирургический метод устранения назальной ликвореи//335-е заседание секции пластической хирургии. Тез. докл. -СПб: ВмедА, 1998.-С. 12.

5. Новый эндоназальный способ пластики назальной ликвореи.//Российская ринология-1998,- №4. С. 15-16. (соавт. Киселев A.C.)