Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ригидность артериальной стенки в популяционном исследовании: детерминанты и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями

На правах рукописи

005049734

иванов сергей владимирович

ригидность артериальной стенки в популяционном исследовании: детерминанты и связь с сердечнососудистыми заболеваниями.

14.01.05. - кардиология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ФЕВ 2013

Новосибирск - 2012

005049734

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт терапии» Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель: Малютина Софья Константиновна

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Бондарева Зоя Геннадьевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский Университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Нарциссова Галина Петровна доктор медицинских наук, заведующая лабораторией

функциональной и ультразвуковой диагностики ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, 634012, Томск, ул.Киевская, 111а.

Защита состоится « » 7'И^И2013 г. в

часов на заседании

Диссертационного совета Д ОД1.029%! при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН.

Автореферат разослан сЯб^Уу и? 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Кузнецов A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в общей популяции доказала свою эффективность, однако, ее внедрение остается недостаточным. Несмотря на то, что многие факторы риска ССЗ хорошо изучены, постоянно ведется поиск дополнительных индикаторов риска развития неблагоприятных событий еще до возникновения клинических проявлений заболевания или осложнений. Одним из таких параметров является жесткость сосудистой стенки (ЖСС), интерес к изучению которой значительно возрос в последние годы (DeLoach S.S., Townsen R.R., 2008; Laurent S. et al., 2008; Mackenzie I.S. et al., 2002).

Структурные и функциональные свойства сосудистой стенки изменяются с возрастом, и на ранних стадиях ССЗ (Сторожаков Г.И. и соавт., 2005; Gatzka C.D. et al., 1998). Дисфункция эндотелия приводит к нарушению баланса медиаторов сокращения и расслабления сосуда и повышению сосудистого тонуса. Длительное существование эндотелиального дисбаланса способствует гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток, утолщению медиального слоя и нарушению эластических свойств сосуда. Нарушение демпфирующей функции артерий при снижении их эластичности, вызывает ускорение отраженной волны, увеличение постнагрузки на сердце, гипертрофию миокарда левого желудочка, ухудшение коронарной перфузии, а также способствует стабилизации и усугублению артериальной гипертензии (АГ) и развитию атеросклероза (Laurent S. et al., 2008). Таким образом, ЖСС может являться обобщенным показателем, характеризующим сосудистый возраст, и поражение сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, повышение жесткости артериальной стенки в настоящее время рассматривается в числе индикаторов прогноза исходов ССЗ (Laurent S. et al., Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications., 2006).

Увеличение ригидности крупных артерий и феномен отраженной пульсовой волны являются определяющими патофизиологическими факторами увеличения пульсового давления и прогрессирования атеросклероза (Hirai T.et al., 1989).

Основными факторами риска (ФР) ССЗ являются артериальная гипертензия, дислипидемия, наследственная отягощенность, старший возраст, курение, ожирение, низкая физическая активность, сахарный диабет (СД), инсулинорезистентность и ряд других факторов (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice., 2012, Национальные Российские рекомендации по кардиоваскулярной профилактике., 2011). В то же время, имеющиеся данные о влиянии распространенных ФР ССЗ на параметры сосудистой жесткости во многом разноречивы, что, вероятно, обусловлено использованием разных техник и

локализации оценки параметров ЖСС, различием изучаемых групп или популяционных выборок, их объемом.

В настоящее время предложены различные методы оценки эластических свойств артерий. Некоторые из них дороги, требуют сложного оборудования и специализированного персонала (Никитин Ю.П., Лапицкая И.В., 2005). В качестве «золотого стандарта» в настоящее время рассматривается определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice., 2012). В частности, СРПВ может определяться ультразвуковым методом в исследовательской и клинической практике. Вместе с тем, существует потребность в более простых, дешевых, оператор-независимых методиках, таких как, аппланационная тонометрия (O'Rourke, М., Galagher D.E., 1996) и фотоплетизмография (Chowienczyk P.J et al., 1999). Фотоплетизмография позволяет оценивать общее состояние артерий как резистивного, так и мышечного типов. В предыдущих исследованиях показана корреляция фотоплетизмографического индекса SI с СРПВ, доказана хорошая воспроизводимость получаемых результатов (Millasseau S.C. et al., 2002). В связи с этим, фотоплетизмография может использоваться в качестве метода оценки артериальной ригидности в популяции для исследования детерминант повышения ЖСС и ее связи с ССЗ, и выявления группы риска нуждающейся в активной кардиоваскулярной профилактике при массовых обследованиях населения.

Цель исследования:

Изучить показатели жесткости сосудистой стенки с помощью метода фотоплетизмографии, детерминанты их повышения и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями в популяционной выборке.

Задачи исследования

1. Рассчитать средние уровни и референсные нормативы показателей индекса жесткости (SI) и индекса отражения (RI) дигитального объемного пульса по данным фотоплетизмографии в популяционной выборке мужчин 45-69 лет, жителей города Новосибирска.

2. Определить детерминанты жесткости сосудистой стенки в популяционном исследовании.

3. Оценить изменения показателей жесткости сосудистой стенки при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарном диабете в мужской популяции 45-69 лет.

Научная новизна исследования:

1. Показатели жесткости сосудистой стенки по данным фотоплетизмографии впервые изучены в популяционной выборке мужчин 45-69 лет г. Новосибирска и

4

определены референсные критерии индекса жесткости (81 < 9,0 м/с) и индекса отражения (М < 80%).

2. Впервые на отечественном уровне определены популяционные детерминанты фотоплетизмографических индексов жесткости и отражения и их возрастная динамика в мужской выборке.

3. Впервые в Российской популяции показано, что успешный контроль артериального давления (АД) ассоциируется с нормальными показателями сосудистой жесткости 81 и Ы. У нормотоников с высоким нормальным АД показано увеличение индекса отражения Ю при отсутствии изменения индекса жесткости 81 крупных сосудов.

4. Подтверждена ассоциация индекса жесткости с наличием АГ, ИБС и СД.

Положения, выносимые на защиту:

1. Средние значения фотоплетизмографических индексов 81 и Ы в мужской популяционной выборке Новосибирска соответствуют показателям, полученным в большинстве исследований других популяций. Референсные нормативные значения 81 и Ы в группе практически здоровых лиц в изучаемой выборке составили 81< 9,0 м/с и ЯК 80%.

2. Индекс жесткости 81 у обследованных мужчин увеличивается с возрастом. Детерминантами 81 в популяционной мужской выборке являются возраст, уровни систолического артериального давления, глюкозы крови (ГК) и курение. Увеличение 81 ассоциируется с АГ, СД и ИБС. Эффективный контроль АГ ассоциируется с нормальными значениями индекса жесткости 81.

3. Индекс отражения Ы достоверно возрастает у мужчин старше 60 лет. Детерминантами Ш являются САД и частота сердечных сокращений (ЧСС). Эффективный контроль АД ассоциируется с более низкими значениями индекса отражения Ы.

Практическая значимость работы:

1 Разработанные условные нормативы оценки показателей артериальной ригидности 81 и Ш среди мужчин 45-69 лет могут быть использованы при оценке возрастных изменений артериальной ригидности в амбулаторно-клинической практике.

2 Полученные данные о нормальных значениях показателей и Ы при адекватной гипотензивной терапии и нормальных значениях 81 при лечении больных с сахарным диабетом могут служить дополнительным критерием эффективности проводимого лечения и могут быть использованы в практической работе ЛПУ кардиологического и терапевтического профиля, а также диагностических отделений.

3 Повышение индекса отражения Ы1 у лиц с высоким нормальным АД, вероятно, может служить ранним предвестником развития АГ, что применимо к использованию в кардиологической и терапевтической практике.

Лично автором было проведено фотоплетизмографическое исследование. Обработка и анализ данных проводился при консультативной поддержке старшего научного сотрудника НИИ терапии СО РАМН — к.б.н. Веревкина Е.Г.

Внедрение

Результаты диссертации явились фрагментом госбюджетной темы ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН №040 «Эндотелиальная дисфункция, нелипидные маркеры атеросклероза и их роль в развитии терапевтических заболеваний" 2006-2008 гг. Материалы и выводы диссертации используются в работе клиники ФГБУ «НИИ терапии» СОРАМН и в процессе преподавания на кафедре терапии ФПК и ППВ ФГОУ ВПО НГМУ.

Основные результаты исследования доложены: дважды на заседаниях общества врачей функциональной диагностики (Новосибирск, 2006, 2007); Всероссийской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); объединенном митинге Международного Общества Гипертонии (22-й) и Европейского Общества Гипертензии (18-й) (Берлин, 2008); XII конгрессе Европейской ассоциации эхокардиографии (Лион, 2008); 1-м съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), конгрессе Европейского общества кардиологии (Мюнхен, 2008), симпозиуме «Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний» XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2010). VI Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, 2012).

Апробация диссертации

Состоялась 26.06.2012 года на межлабораторном семинаре ФГБУ «НИИ Терапии» СО РАМН.

Публикации

Основные положения диссертации представлены в 13 печатных работах.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 131 страницах печатного текста, содержит 13

таблиц и 13 рисунков. Указатель литературы содержит 224 источника, в том числе 52 отечественных и 171-иностранных.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект и дизайн исследования. В исследовании приняли участие пациенты мужского пола, жители Октябрьского района города Новосибирска. Новосибирск является крупным промышленным центром Западной Сибири с уровнем и структурой смертности близкими к общероссийским данным. Население г. Новосибирска составляет около 1.473.000 человек.

Изучение проводилось в случайной подвыборке мужчин, сформированной на базе популяционной выборки. Первичная репрезентативная выборка была сформирована методом случайных чисел на основе избирательных списков в рамках проекта «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе. Когортное исследование» (НАР1ЕЕ)1 (принципиальные исследователи в Новосибирске - проф. Малютина С.К., акад. РАМН Никитин Ю.П.). Выполнение исследования одобрено этическим комитетом ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, г. Новосибирск (протокол № 1, 14 марта 2002 г.). Перед проведением исследования все пациенты подписали информированное согласие. В 2003-2005 годах было обследовано 9360 мужчин и женщин 45 - 69 лет (отклик 68%).

На втором этапе для оценки ассоциации артериальной ригидности с заболеваниями и факторами риска, была сформирована подвыборка исходя из минимальной их распространённости (т.е. 10% и 20% для СД и ИБС) и для обеспечения 95% достоверности (а = 0,05). Необходимый объём составил 400 человек. Учитывая предполагаемый отклик на втором этапе не менее 90%, случайная подвыборка из 425 мужчин (стратифицированная по пятилетиям) была приглашена для проведения фотоплетизмографического исследования. На этом этапе было обследовано 419 пациентов в возрасте 45 - 69 лет с откликом 98 % от числа приглашенных. Критериями исключения при проведении фотоплетизмографического исследования являлось наличие у пациента мерцательной аритмии или частой экстрасистолии. С учетом наличия критериев исключения у части пациентов, в настоящий анализ было включено 368 мужчин, что составило 88% от числа обследованных.

По своему дизайну выполненная работа является одномоментным популяционным исследованием.

Методы исследования. Фотоплетизмография. Показатели дигитального объемного пульса определяли с помощью прибора Ри^еТгасе, МюгоМссНса1, иК. Пациентам рекомендовалось воздержаться от употребления алкоголя накануне

1 Проект HÂPIEE поддержан грантами фонда Wellcome Trust (064947/Z/01/Z и WT081081AIA) и NIA (7 ROI AG23522-01).

процедуры и от курения в день исследования. Тестирование проводилось в одно и то же время, в горизонтальном положении испытуемого, при температуре воздуха в помещении 22° С. Перед измерением изучаемых параметров пациент отдыхал в горизонтальном положении в течение 30 минут. Датчик помещался на безымянный палец левой руки пациента. Проводились троекратные измерения в автоматическом режиме, с последующим усреднением полученных значений. Анализировали параметры индекса жесткости (81, м/с), (Рис. 1а), связанного со скоростью пульсовой волны в крупных артериях, и индекса отражения (Ы, %) пульсовой волны (Рис. 16).

ATdvp

Показатели внутриоператорской воспроизводимости измерений индексов SI и RI в пределах одной сессии составили 6,5% и 5,4%, а при измерении SI и RI в различных сессиях - 6% и 6% соответственно. Коэффициенты вариации для групп показателей SI и RI в одной сессии составили 27,5% и 12,8%, в разных сессиях -31,2% и 8,5% соответственно. Коэффициенты корреляции для показателей SI и RI в пределах одной сессии составили 0,939 и 0,882 (р<0,001), в разных сессиях - 0,737 и 0,556 (р<0,001) соответственно.

Эпидемиологические методы. В рамках основного скрининга использовались общепринятые эпидемиологические методы оценки ССЗ и ФР: антропометрия, измерение АД, изучение липидного профиля (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП)), измерение уровня глюкозы сыворотки крови, социально-демографическая характеристика, опрос о курении и потреблении алкоголя, опрос об уровне физической активности, опрос о факте гипотензивной, антидиабетической и липидснижающей терапии. Также проводился опрос, направленный на выявление стенокардии напряжения (опросник Rose) и записывалась электрокардиограмма

8

(ЭКГ) в 12-ти отведениях с оценкой изменений по Миннесотскому коду (МК) (Prineas et al., 1982).

Методики базового обследования были стандартизованы и соответствовали требованиями протокола. Измерение АД трижды проводили осциллометрическим автоматическим тонометром OMRON на правой руке, выясняли историю АГ и приема гипотензивных препаратов, рассчитывали средние уровни систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) из трех измерений. АГ устанавливалась при уровнях среднего САД >140 мм рт. ст., и/или среднего ДАД >90 мм рт. ст. (European Society of Hypertension-European society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2003), и/или приеме гипотензивных препаратов в течение 2-х недель, предшествующих опросу.

Индекс массы тела (ИМТ, Кетле-П) вычисляли по формуле:

ИМТ (кг/м2)= вес (кг) / рост2 (м2)

Использовали эпидемиологические критерии ИБС на основе кодирования ЭКГ изменений по МК, опросника Rose и документированного инфаркта миокарда в анамнезе. Все обследованные были распределены на 3 подгруппы:

1. Определенная ИБС: определенный инфаркт миокарда (ИМ) (М.К.1-1 — 12-7), стенокардия напряжения (по опроснику Rose); безболевая ИБС, отличная от ИМ и стенокардии напряжения (МК 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 при отсутствии 3-1, 3-3); документированный ИМ в анамнезе.

2. Возможная ИБС: возможный ИМ (М.К. 1-2-8 — 1-3); возможная ишемия (МК 4-3, 5-3); аритмическая форма ИБС (МК 6-1, 6-2, 7-1, 8-3 при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза для последнего); ишемия в сочетании с гипертрофией левого желудочка (МК 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 в присутствии 3-1, 3-3)

3. Лица без ИБС.

Кровь брали путем венепункции. Перед забором крови пациент воздерживался от приема пищи в течение 12 часов. Хранение сыворотки до выполнения анализов осуществляли в низкотемпературной камере (-70°С) в течение 1-3 месяцев. Концентрация ОХС, ТГ, ХС-ЛВП и глюкозы определялась в сыворотке крови энзиматическим методом. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) рассчитывали по формуле Fridewald. Биохимические исследования выполняли на автоанализаторе "Labsystem" (Finland) в лаборатории биохимии Института терапии СО РАМН (отв. исполнитель - с.н.с. Иванова М.В.).

Критериями наличия у пациента СД служили повышение уровня глюкозы натощак более 7,0 ммоль/л либо проводимая сахарснижающая терапия согласно Европейским рекомендациям по лечению сахарного диабета, преддиабета и сердечно-сосудистых заболеваний (2007).

Опрос о курении проводили по стандартизованному опроснику. Пациента выкуривающего хотя бы одну сигарету в день считали регулярным курильщиком.

Также оценивали частоту и типичную дозу потребления алкоголя, делали перерасчет на потребление алкоголя в граммах этанола.

Статистические методы. Для анализа данных использовали статистический пакет программ SPSS (v. 13.0). Применяли стандартные методы вариационной статистики с расчетом основных показателей описательной статистики (среднее, стандартное отклонение, медиана, 25 и 75 перцентили, стандартная ошибка среднего). Для выявления ассоциаций спектра ФР с изучаемыми показателями жесткости артериальной стенки был проведен линейный регрессионный анализ в серии нестандартизованных, стандартизованных по возрасту и мультивариантных моделей. При формировании мультивариантной базовой модели проводилась предварительная селекция наиболее значимых переменных. В линейном анализе в качестве зависимых переменных тестировали SI и RI. Ковариаты были включены в мультивариантные регрессионные модели как непрерывные или ранжированные показатели. В мультивариантных моделях в число независимых переменных были включены потенциально связанные ковариаты (возраст, САД, ЧСС, ИМТ, ОХС, глюкоза, курение, частота потребления и типичная разовая доза алкоголя (г этанола)).

В случае ненормального распределения показатели трансформировали с помощью десятичного логарифмирования и в дальнейшем использовали трансформированные параметры. Различие для средних оценивали по критерию t-Стьюдента (непарный тест) и F-Фишера, различие пропорций и характер ассоциаций оценивали по критерию х2 Пирсона. Статистическая достоверность всех статистик констатировалась при минимальном уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Жесткость сосудистой стенки, популяционное распределение и факторы

риска ССЗ.

По данным проведенного обследования популяционной группы (п=368) мужчин 45-69 лет, жителей г. Новосибирска, были проанализированы характер распределения и средние значения SI и RI. Для определения типа распределения показателей индексов жесткости и отражения использовали тест Колмогорова-Смирнова с коррекцией по Lilliefors. Была выдвинута нулевая гипотеза о том, что распределение генеральной совокупности значений случайной величины не противоречит нормальному закону распределения с неизвестными средним арифметическим и дисперсией. Распределение показателей SI и RI у мужчин не было нормальным. (Таблица 1) При расчете параметрических статистик далее пользовались логарифмированными значениями SI и RI.

Средняя величина SI в мужской выборке составила 9,5+0,14 м/с, медиана - 8,69 м/с; мода - 5,28 м/с, стандартное отклонение (SD) равнялось 2,62 м/с. Значения 10%-и 90%-ной процентилей SI пришлись, соответственно, на 6,87 и 13,33 м/с. Для показателя RI средняя величина составила 77,3+0,50 %, медиана - 78,67%, мода -

10

78,67%, 5Э составило 8,90 %. Значения 10%- и 90%-ной отрезных точек пришлись, соответственно, на 65,67 и 87,00 %.

Таблица 1.

Характер распределения показателей 81 и Щ в исследуемой популяции (Тест Колмогорова-Смирнова с коррекцией по Лильефорсу).

Статистика п Р

SI 0,141 369 <0,001

RI 0,088 369 <0,001

Для вычисления референсных нормативных показателей SI и RI в изучаемой популяционной выборке 45-69 лет была сформирована группа практически здоровых лиц (без явных сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, ожирения и СД) по данным клинико-инструментального исследования (п=113). В данной группе значения 95%-го доверительного интервала распределения индексов SIuRI составили 9,3 м/с и 78,5%. Соответственно, при округлении до целого значения рабочими критериями повышенных показателей могут считаться 5/>9,0 м/с и ЛГ>80%. Данные показатели соответствуют полученным в некоторых предыдущих исследованиях (Millasseau S.C.et al., 2002; Boos С. J et al., 2007).

Влияние различных факторов риска ССЗ на жесткость сосудистой стенки и отражение пульсовой волны.

В качестве факторов, потенциально детерминирующих сосудистую жесткость, изучались такие ФР, как возраст, САД, ДАД, ИМТ, курение, потребление алкоголя, уровень ОХС и глюкозы сыворотки крови, ЧСС.

В мультивариантных моделях в число независимых переменных были включены следующие ковариаты: возраст, САД, ЧСС, ИМТ, ОХС, глюкоза, частота потребления или типичная разовая доза алкоголя.

По результатам мультивариантного регрессионного анализа обнаружена линейная положительная связь SI с САД (Ь=0,018+0,006, р=0,002), возрастом (Ь=0,102+0,019, р<0,001) и курением (Ь=0,38+0,104, р<0,001), тенденция к ассоциации с уровнем глюкозы (Ь=0,13 7+0,081, р=0,094) и ЧСС (Ь=0,023±0,011, р=0,050). Не выявлено линейной ассоциации SI с ИМТ, ОХС и частотой потребления алкоголя (Таблица 2).

Таблица 2.

Ассоциация 81 с различными факторами риска ССЗ (множественная линейная регрессия, мужчины 45-69 лет, Новосибирск).

Факторы риска Ь ЭЕ Р

Возраст, лет 0,102 0,019 0,000

САД, мм рт. ст. 0,018 0,006 0,002

ЧСС, уд/мин 0,023 0,011 0,050

Индекс массы тела, кг/м2 -0,018 0,033 0,597

ОХС, ммоль/л 0,053 0,120 0,658

Глюкоза крови, ммоль/л 0,137 0,081 0,094

Курение, 4 категории 0,380 0,104 0,000

Частота потребления алкоголя (5 категорий) -0,160 0,113 0,158

Ь - коэффициент регрессии, 8Е - стандартная ошибка Ь. Зависимая переменная: 81

По данным мультивариантного регрессионного анализа обнаружена линейная положительная связь Ы с САД (Ь=0,075+0,017, р<0,001), отрицательная с ЧСС (Ь=-0,495+0,034, р<0,001) и тенденция к ассоциации с уровнем ОХС (Ь=0,59+0,35, р=0,094). (Таблица 3)

Таблица 3.

Ассоциация показателя Ы с различными факторами риска ССЗ (множественная линейная регрессия, мужчины 45-69 лет, Новосибирск).

Факторы риска Ь 8Е Р

Возраст, лет 0,033 0,055 0,554

САД, мм рт. ст. 0,075 0,017 0,000

ЧСС, уд/мин -0,495 0,034 0,000

Индекс массы тела, кг/м2 0,059 0,098 0,549

ОХС, ммоль/л 0,590 0,351 0,094

Глюкоза, ммоль/л -0,069 0,240 0,774

Курение, 4 категории 0,289 0,309 0,351

Типичная разовая доза алкоголя (г этанола) 0,002 0,003 0,551

Ь - коэффициент регрессии, 8Е - стандартная ошибка Ь. Зависимая переменная: Ы

Связь артериальной жесткости с возрастом.

Для анализа связи показателей и Ш с возрастом сравнивали 5 возрастных групп: 45-49 лет, 50-54, 55-59, 60-64 и 65-69 лет. При формировании возрастных групп учитывался фактический возраст на момент обследования. (Таблица 4)

12

Таблица 4.

Средние показатели и Ы в возрастных группах у мужчин 45-69 лет в популяционной выборке г. Новосибирска

Возрастная группа N в^М + БЕ Ш, М ± ЭЕ

(1) 45-49 67 8,4 + 0,29 77,3 ± 1,16

(2) 50 - 54 76 9,0 + 0,29 76,4+1,09

(3) 55 -59 76 9,1+0,29 74,7 ±1,09

(4) 60 - 64 67 10,3 ±0,31 78,2 ±1,16

(5) 65-69 81 10,3 ±0,30 79,4 ±1,04

Всего 367 9,4+ 0,30 77,2± 1,10

р возр - < 0,001 0,052*

*(0,046) при сопоставлении объединенных возрастных групп 45-59 лет и 65-69 лет.

Средний показатель у обследованных мужчин, составлявший 9,5+0,14 м/с, последовательно увеличивался с возрастом от 8,4+0,29 м/с (в пятилетии 45-49 лет) до 10,3+0,30 м/с (в старшем пятилетии 65-69 лет), р<0,001, при этом наибольший рост был отмечен в диапазоне 55-65 лет (Рис. 2а). Величина Ы в обследованной выборке в среднем составила 77,3+0,46%, существенно не менялась в возрастном диапазоне 4560 лет и при дальнейшем увеличении возраста нарастала от 76,5+0,59 % (в объединенной группе 45-60 лет) до 79,4+1,04 % (в возрасте 65-69 лет), р=0,046 (Рис. 26).

12,00

N° 11,00

1Л 10,00

к X 9,00

I 01 8,00 -

га X 7,00

го 6,00

5,00

.......9,0

30.........10.30

8,40

00.....—9,-10»

р<0.001

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Возраст, лет

Рисунок 2а. Возрастной градиент индекса жесткости 81 у мужчин 45 - 69 лет (популяционная выборка, Новосибирск)

При проведении мультивариантного линейного регрессионного анализа выявлена следующая закономерность: обнаружена линейная зависимость 81 от

возраста (b=0,102+0,019, р<0,001). Таким образом, индекс жесткости SI возрастал на 1 м/с при увеличении возраста на 10 лет. Полученный результат согласуется с современными представлениями о старении и соответствует данным литературы. В предыдущих исследованиях индексы, характеризующие сосудистую жесткость, были связаны с возрастом, a SI имел высокую степень корреляции с СРПВ (Millasseau S.C. et al, 2002; Brillante D.G. et al., 2008).

Рисунок 26. Возрастной градиент индекса отражения Ш у мужчин 45 - 69 лет (популяционная выборка, Новосибирск)

В обследованной выборке индекс отражения Ш при проведении мультивариантного линейного регрессионного анализа также увеличивался с возрастом, но его зависимость от возраста в диапазоне 45 - 69 лет у мужчин не носила линейного характера (Ь=0,025+0,055, р=0.651). Эти результаты, возможно, объясняются многоуровневой регуляцией сосудистого тонуса и наличием спонтанных вазомоторных реакций в артериях мышечного типа и подтверждают меньшую степень снижения эластичности артерии мышечного типа с возрастом (Вепейз А.е1 а1., 1993). Тем не менее, в нашем исследовании разница Ы оказалась значимой между возрастными группами младше 60 лет и старше 65 лет (р=0,046), что свидетельствует о снижении эластичности не только крупных, но и более мелких артерий в пожилом возрасте.

Таким образом, полученные данные указывают на акселерацию сосудистого ремоделирования в возрастном диапазоне 55-65 лет, что согласуется с драматическим возрастанием количества ССЗ в данной возрастной группе у мужчин.

Показатели жесткости сосудистой стенки и артериальная гипертензия

В нашем исследовании получена линейная положительная связь с САД как (Ь=0,018+0,006, р=0,002), так и Ш (Ь=0,075±0,017, р<0,001), что подтверждает ассоциацию САД, как с увеличением ЖСС крупных артерий, так и с общим

повышением сосудистого тонуса в исследуемой популяции мужчин в возрасте 45-69 лет. Данные литературы о корреляции САД с СРПВ (Fernandez-Marcos M.J. et al., 2000; Safar M.E.et al., 1987) согласуются с полученными в настоящем исследовании результатами. Взаимосвязь сосудистой жесткости и САД соответствует современным представлениям о гемодинамике и сосудистом ремоделировании, согласно которым САД не только зависит от эластических свойств артерий, но и само является фактором потенцирующим ремоделирование.

Кроме того, мы проводили анализ показателей ЖСС в подгруппах пациентов, в зависимости от наличия или отсутствия АГ, информированности гипертоников о наличии у них АГ, наличия проводимой лекарственной терапии, степени эффективности проводимой лекарственной терапии и уровня АД на момент скрининга.

При проведении анализа все лица с АГ были распределены в 4 группы:

1. Лица с АГ, успешно контролируемой с помощью проводимой гипотензивной лекарственной терапии (ГЛТ).

2. Лица с АГ, которая контролируется неэффективно, несмотря на проводимую ГЛТ.

3. Лица с АГ, который не получают ГЛТ.

4. Лица с АГ, которые не информированы о повышении АД и не получают

ГЛТ.

Среди нормотоников выделяли еще 4 группы:

5. Лица, которые не имеют указаний на повышение АД в прошлом, но у которых на момент скрининга было обнаружено высокое нормальное АД.

6. Лица, которые не имеют указаний на повышение АД в прошлом, у которых на момент скрининга было обнаружено нормальное АД.

7. Лица, имеющие в анамнезе указание на повышение АД в прошлом, у которых на момент скрининга было обнаружено нормальное АД.

8. Лица, имеющие в анамнезе указание на повышение АД в прошлом, у которых на момент скрининга было обнаружено высокое нормальное АД.

В группе гипертензивных мужчин SI был достоверно выше, чем у лиц без АГ 9,9+2,78 м/с против 8,8+2,12 м/с, р<0,001. Это различие сохранялось при стандартизации показателей по возрасту: 9,8+0,17 м/с против 9,0+0,21 м/с, р=0,003, что в целом согласуется и с литературными данными (Hasegawa М. et al., 1997; Ховаева Я.Б.и соавт., 2003; O'Rourke M.F. et al., 1982 ; Simon A.C. et al., 1985; McEniery C.M. et al., 2005).

Рассчитывались нестандартизованные и стандартизованные показатели SI в группах пациентов. Полученные данные представлены в Таблице 5. Наиболее высокие показатели SI были получены для 2 и 3 групп, т.е. для пациентов с АГ, которые лечатся неэффективно, либо не лечатся совсем. Наиболее низкие показатели

15

были отмечены у пациентов с успешно контролируемой медикаментозно АГ, а также у лиц без АГ (группы 1, 5 и 6).

Попарное сравнение в группах выявило достоверные различия показателя 81 между эффективно лечеными гипертониками (группа 1) против нелеченных лиц с АГ (группа 3) и неэффективно леченых лиц с АГ (группа 2). Среднее различие 81 между эффективно леченными и неэффективно лечеными гипертониками составило (М+8Е) 2,0+0,69 м/с, р=0,004, между эффективно леченными и нелеченными - 1,3+0,68 м/с, р=0,045 (Рис. За).

12 10

.....10,5.....

8,6

9,9

.....9",8.....

9,0

5 6

і/і

4

2 0

Эф. контроль АГ Неэффективное Нет лечения АГ (1) лечение АГ (2) (3)

АГ всего НетАГ

р 1-2 = 0,004 р 1-3 = 0,045

р АГ(+) уб АГ(-)=0,003

Рисунок За. Показатели индекса жесткости 81 в группах гипертензивных пациентов и у нормотоников (мужчины 45 - 69 лет, Новосибирск, стандартизованные по возрасту

показатели)

У лиц без АГ показатель Ы составлял 76,3+9,94% и был выше у пациентов с АГ 77,9+8,17%, при этом различие было на уровне тенденции (р=0,089). Стандартизованные по возрасту показатели Ы для лиц без АГ и страдающих АГ составили 76,5+0,76% и 77,8+0,60% соответственно (р=0,161). Таким образом, Щ оказался менее чувствительным показателем, чем 81 и достоверно не различался в гипертензивных и нормотензивных группах.

Для Ш также были рассчитаны нестандартизованные и стандартизованные показатели в восьми группах пациентов (Таблица 5). Попарное сравнение в группах выявило различия показателя Ы между эффективно лечеными гипертониками (группа 1) против нелеченных лиц с АГ (группа 3), неэффективно леченых лиц с АГ (группа 2) и нормотоников с высоким нормальным АД (группа 8), которые составили

соответственно (M+SE): 5,5+2,5 %, р=0,028; 5,7+2,46 %, р=0,021; 7,6±3,23 %, р=0,020 (Таблица 5, Рис. 36).

85,0 80,0

75,0 Е

70,0

65,0

78,5

78,7

1 I

73,0

0,5

Контроль АГ(1) Неэффективное Нет лечения АГ (З)Повышение АД 6 лечение АГ (2) прошлом, высокое

нормальное АД на скрининге (8)

_____________ р 1-2 = 0.021 Р 1-3 = 0,028 р 1-8 = 0,020

77,8

76,5

р АГ(+) VS АГ(-) = 0,161

Рисунок 36. Показатели индекса отражения RI в группах гипертензивных пациентов и у нормотоников (мужчины 45 - 69 лет, Новосибирск, стандартизованные по возрасту

показатели)

Таким образом, показатели SI и RJ у лиц с АГ, которые лечатся неэффективно, либо не лечатся совсем, были наиболее высоки и достоверно отличались от таковых у пациентов с успешно контролируемой АГ. Нормотоники с высоким нормальным АД имели достоверно более высокие показатели RI по сравнению с эффективно леченными гипертониками, что, вероятно, обусловлено повышением сосудистого тонуса у данной группы пациентов как проявления начальных стадий АГ. ЖСС у пациентов с неэффективно контролируемой АГ соответствовала таковой у гипертоников, вообще не получающих терапию. Это подтверждает важность достижения целевых показателей АД для предотвращения сосудистого ремоделирования артерий и согласуется с данными литературы (Benetos А. et al., 2002). Одновременно имеются данные, что снижение ЖСС не может быть достигнуто лишь за счет снижения АД (Stewart A.D. et al., 2006) и, по-видимому, может быть обеспечено путем долговременного снижения пульсатильной нагрузки и напряжения сдвига при эффективном контроле АГ.

Таблица 5.

Средние значения показателей 81 и Ы (нестандартизованные и стандартизованные по возрасту показатели) в зависимости от АГ в

популяционной выборке мужчин 45-69 лет, Новосибирск

№ группы Группы гипертензивных и нормотензивных лиц Обследовано Нестандрартизованные показатели (м/с), М+БО Стандартизованные по возрасту показатели 81 (м/с), М+8Е Нестандрартизованные показатели К! (%), М+ ББ Стандартизованные по возрасту показатели Ш (%) М+ БЕ

Гипертоники

1. АГ, контроль 15 8,7+2,09 8,6+0,63 73,1+7,48 73,0+2,27

2. АГ, неэффективное лечение 68 10,8+3,03 10,5+0,30 78,8+7,59 78,5+1,09

3. АГ, нет лечения 87 10,0+2,86 9,9+0,26 78,7+7,81 78,7+0,94

4. АГ не информированны, нет лечения 54 9,0+2,05 9,0+0,33 77,0+9,22 77,0+1,20

Нормотоники

5. Нет АГ в прошлом, высокое нормальное АД на скрининге 37 9,1+1,79 9,1+0,40 76,9+7,19 76,9+1,45

6. Нет АГ в прошлом, нормальное АД на скрининге 72 8,7+2,35 8,9+0,29 76,4+10,62 76,6+1,05

7. Повышение АД в прошлом, нормальное АД на скрининге 19 8,8+1,68 9,1+0,56 71,8+11,87 72,0+2,03

8. Повышение АД в прошлом, высокое нормальное АД на скрининге 15 8,2+2,32 8,6+0,63 80,2+8,47 80,5+2,29

Всего 367 9,5+2,60 - 77,3+8,93 -

Р - - 0,001 - 0,023

Курение и жесткость сосудистой стенки.

По результатам мультивариантного регрессионного анализа обнаружена связь SI с ранжированным показателем курения (Ь=0,38+0,104, р<0,001, таблица 2) и не выявлено ассоциации RI с курением (Ь=0,289+0,309, р=0,351, таблица 3). Механизмы влияния курения на артериальные сосуды многосторонни, в том числе связаны с нарушением эндотелиальной функции, повышением артериальной жесткости, ускорением атеросклеротического процесса.

Наши результаты соответствуют данным большинства предыдущих исследований (Stefanadis С. et al., 1997; Vlachopoulos С. et al., 2004; Kool M.J. et al., 1993; Liang Y.L. et al., 2001; Tell G.S. et al., 1994). Например, Binder S. и соавт. (2008) при регистрации давления, передаваемого пульсовыми волнами, обнаружили достоверное увеличение как SI, так и RI у курильщиков по сравнению с некурящими. Данное исследование, помимо метода регистрации пульсовых колебаний, отличалось от нашего установкой датчика на лучевую артерию. В нашем же исследовании регистрировали пульсовые колебания более дистальных участков сосудистого дерева. В исследованной нами популяционной выборке SI был связан с курением, отражая снижение эластичности крупных артерий. Отсутствие связи R1 с курением может объясняться меньшим различием базального тонуса сосудов мышечного типа у курящих и некурящих.

Уровень глюкозы крови, сахарный диабет и жесткость сосудистой стенки.

В обследованной популяционной выборке выявлена ассоциация SI с уровнем глюкозы крови. Значения SI были наиболее высоки в четвертой квартили распределения уровня ГК (10,2 ммоль/л в IV квартили против 9,5 ммоль/л в 1 квартили, р=0,046) (Рис. 4).

10,2 I

I 9,2 I 8,9

I

I квартиль II квартиль III квартиль IV квартиль Глюкоза крови (ммоль/л) п 1-4 = О 046

Рис 4. Показатели 81 в зависимости от уровня ГК (поквартальное сравнение; мужчины 45 - 69 лет, Новосибирск; стандартизованные по возрасту показатели)

Полученная связь соответствует данным, демонстрирующим самостоятельный вклад гипергликемии в увеличение риска ССЗ (Ьеукап .В. е1 а1., 2004). Накопление глюкозилированных продуктов в стенках артерий (СЬарреу О. а1., 1997; Акаквшеп К.Е. е( а1., 1993; Brownlee М. й а1., 1988) и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при гипергликемии вызывают развитие гипертрофии и фиброза стенок артерий. Эти изменения определяют влияние гипергликемии на риск ССЗ как у лиц страдающих СД, так и у лиц без СД (Ьеукап Е.В. й а1., 2004).

В изучаемой группе пациентов диагноз СД был установлен у 47 человек (15%) (Таблица 6). 81 был достоверно выше у лиц с СД, чем без СД (10,2+2,83 м/с против 9,4+2,56 м/с, р=0,04), при этом различие сохранялось на уровне тенденции после стандартизации по возрасту: 10,1+0,36 м/с против 9,4+0,139 м/с, р=0,066 (стандартизованные по возрасту показатели). Это согласуется с литературными данными и отражает ускорение процессов сосудистого старения при СД.

Показатель Ы не был достоверно связан с уровнем ГК и наличием СД (Таблица 6). Отсутствие связи И с уровнем ГК и СД может объясняться одновременным балансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих факторов при гипергликемии (Л^сИег и.М. е1 а1., 1998), возможной недостаточной чувствительностью И при легких формах СД. Можно ожидать изменений Ш у больных с клинически значимыми проявлениями микроангиопатии, однако доля таких пациентов в обследованной популяционной выборке незначительна, кроме того изучение лишь базального сосудистого тонуса не может в полной мере отражать активность эндотелия.

Таблица 6.

Средние значения показателей 81 и Ш в группах пациентов страдающих СД и без СД (мужчины 45-69 лет, Новосибирск, нестандартизованные и стандартизованные по

возрасту показатели).

Группы СД Обследовано Нестандартизованные по возрасту показатели Стандартизованные по возрасту показатели

81 (м/с) М+8П М (%) М+8Б 81 (м/с) М+8Е М (%) М+8Е

СД 47 10,2+2,83 78,1+9,59 10,1+0,363 78,0+1,399

Нет СД 321 9,4+2,56 77,0+9,82 9,4+0,139 77,0+0,535

Всего 368 9,5+2,60 77,3+8,90 - -

Р - 0,040 0,441 0,066 0,484

Таким образом, полученные нами данные могут свидетельствовать о том, что снижение эластичности крупных артерий ассоциируется с гипергликемией и СД и, вероятно, предшествует изменениям в дистальных сосудах.

Уровень холестерина крови и жесткость сосудистой стенки.

В нашем исследовании не было обнаружено достоверной связи SI с уровнем ОХС. Это может быть связано с тем, что атеросклероз и артериосклероз нередко сосуществуют, но все же не являются полностью параллельными процессами. Наши данные согласуются с тем фактом, что достоверно не установлена взаимосвязь между гиперхолестеринемией и центральным АД. В то же время в исследовании Brillante D.G., (2008) была отмечена прямая корреляция между SI и ОХС, что несколько отличается от наших данных, и, может быть связано с различиями состава выборок.

Для RI была получена тенденция к ассоциации с уровнем ОХС (р=0,094). Это согласуется с исследованием Brillante D.G., где была установлена достоверная связь RI с уровнем ОХС. Гиперхолестеринемия (ГХС) является важным фактором риска развития атеросклероза. Однако, данные о связи между нарушением липидного обмена и ЖСС противоречивы. У животных ГХС, вызываемая специальной диетой, приводила к начальному уменьшению артериальной жесткости, которая сменялась ее прогрессивным увеличением (Pynadath T.I. et al., 1977; Farrar DJ. et al., 1991). Показано снижение ЖСС после снижения ОХС крови (Farrar D.J. et al, 1991). При изучении ЖСС у пациентов с семейной гиперхолестеринемией (СГХС) получены противоречивые данные (Lehmann E.D. et al., 1992; Toikka J.O. et al., 1999; Pitsavos C. et al., 1998; Mangoni A.A. et al., 1995). Среди пациентов без СГХС многие (Hopkins K.D. et al., 1993; Toikka J.O. et al., 1999; Dart A.M. et al., 1991), но не все (Cameron J.D. et al., 1995) исследования свидетельствуют об обратной связи между ХС-ЛНП или общим холестерином и податливостью аорты. Некоторые авторы не выявили связи между СРПВ и уровнем ОХС (Giral Р. et al., 1994; Filipovsky J. et al., 2005). При изучении ассоциаций различных фракций холестерина с ЖСС также не получено однозначных данных (Wilkinson I.B. et al., 2002; Heffernan K.S. et al., 2009; Toikka J.O. et al., 1999; Giral P. et al., 1994), отмечено влияние пола на ассоциацию между различными липидными показателями и ЖСС (Hopkins K.D. et al., 1993). Противоречия в результатах исследований, вероятно, являются следствием разных техник оценки ЖСС и локализаций разных сосудов, различиями в клинических группах и популяционных выборках.

Оценка связи жесткости сосудистой стенки с ИБС

На основании эпидемиологических критериев все обследованные были распределены на 3 группы ИБС: с «определенной ИБС», с «возможной ИБС» и без ИБС.

SI был достоверно выше у лиц с определенной ИБС по сравнению с группой лиц без ИБС, и после стандартизации по возрасту эти различия сохранялись 9,3+0,147 против 10,1+0,331, р=0,003 (Рис.5). Полученная связь SI с ИБС согласуется с результатами ряда исследований, в которых была показана ассоциация между снижением эластичности сосудов и общей распространенностью

21

атеросклеротического процесса (Hirai Т. et al., 1989; Drechsler D. et al., 2002; Bortolotto L.A. et al., 1999). ЖСС у больных с впервые выявленной ИБС была повышена по сравнению со здоровыми пациентами (van Popele М. et al., 2001; Gatzka C.D. et al., 1998). Связь между ЖСС и атеросклерозом объясняется критической ролью гемодинамических факторов и механических свойств артерий в развитии локальных очагов атеросклеротического поражения.

12 10 8

и

X 6

¡л

4 2 0

9,3

-9,7-

-10Д-

НетИБС(1) Возможная ИБС (2) Определенная ИБС р 1-3 = 0,003 (3)

Рис 5. Индекс жесткости SI сосудистой стенки в зависимости от наличия ИБС, (мужчины 45 - 69 лет, Новосибирск, стандартизованные по возрасту показатели)

В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий показателей RI между группами лиц без ИБС, возможной ИБС и определенной ИБС (77,4% против 75,7% и 77,3%, р>0,05). Отсутствие различий RJ в группах пациентов может свидетельствовать о том, что артериосклероз, равно как и атеросклероз является в большей степени проблемой сосудов относительно крупного калибра. Кроме того, нельзя исключить влияние вазоактивной терапии, которая проводилась у части лиц с ИБС.

Оценка связи ЖСС с ИМТ

В обследованной популяционной выборке мужчин в мультивариантном регрессионном анализе не выявлено ассоциации ИМТ с SI (Ь=-0,018+0,033, р=0,597). и RI (Ь=0,059+0,098, р=0,549). Полученные результаты соответствуют противоречивому характеру имеющихся в настоящее время данных по связи ЖСС с ИМТ. Отчасти это связано с тем, что масса тела являясь одним из ФР риска ССЗ также ассоциируется с большинством других известных ФР. Исследование Zebekakis P.E. (2005) показало зависимость эластических свойств артерий мышечного типа от ИМТ и неоднозначную, зависящую от пола и возраста, связь ИМТ с жесткостью

артерий эластического типа. Wykretovich А. и соавт. (2007) выявили лишь слабую корреляцию между ИМТ и SI и отсутствие корреляции с AI. Тот факт, что в нашем исследовании не обнаружено ассоциации между SI и RI с ИМТ, также может быть связано с небольшим размахом возрастных величин ИМТ в исследуемой выборке мужчин среднего возраста.

Оценка потенциальной связи ЖСС с другими факторами

По результатам мультивариантного регрессионного анализа была обнаружена отрицательная линейная связь RI с ЧСС (Ь=-0,495+0,034, р<0,001) и тенденция к положительной ассоциации SI с ЧСС (Ь=0,023+0,011, р=0,050), что согласуется с рядом литературных данных, касающимися связи сосудистой жесткости и ЧСС (Cunha R.S. et al., 1997; Asmar R.G. et al., 1988; Albaladejo P. et al., 2000). Brillante D.G. и соавт. (2008) обследовав 152 здоровых добровольца с использованием фотоплетизмографа, также обнаружили аналогичный характер ассоциаций индексов SI и RI с ЧСС.

Результаты эпидемиологических исследований демонстрируют, что ЧСС является независимым ФР кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у лиц без исходных ССЗ, пациентов с АГ, с застойной сердечной недостаточностью, ИБС или перенесших ИМ. Одним из возможных механизмов, объясняющих связь между ЧСС и ЖСС, является повреждение и ремоделирование сосудистой стенки в результате воздействия систолического стресса, индуцированного тахикардией. Изменение чувствительности барорецепторов при снижении эластичности сосудистой стенки может сопровождаться увеличением ЧСС и АД. Кроме того, необходимо учитывать фактор гиперсимпатикотонии вызывающей не только неблагоприятные гемодинамические, но и метаболические нарушения (Furlan R. Et al., 1990). Также известно, что ЧСС коррелирует с АД, при этом наиболее сильная корреляция наблюдается с САД (Palatini Р. et al., 1997). Таким образом, полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют об однонаправленном характере изменений ЧСС и сосудистой жесткости, что может быть связано с повышением тонуса симпатической нервной системы. Снижение RI при увеличении ЧСС может отражать уменьшение сосудистого тонуса на фоне увеличения сердечного выброса, что в состоянии покоя может являться элементом физиологической компенсации.

В настоящем исследовании индексы SI и RI не ассоциировались с частотой приема алкоголя (Ь=-0,160+0,113, р=0,158) или типичной разовой дозой (Ь=0,002+0,003, р=0,551). Эти данные согласуются с неоднозначной оценкой влияния алкоголя на сосудистую эластичность в других работах. В целом, в литературе описана дозозависимая U-образная либо J-образная связь ССЗ и смертности с приемом алкоголя, что свидетельствует об определенном протективном действии алкоголя на сердечно-сосудистую систему (Nakanishi N. et al., 2001; Friedman L.A. et al., 1986; Doll R. et al„ 1994; Gaziano J.M. et al., 2000; Wannamethee S.G. et al., 1998).

23

Механизмами подобного протективного действия считают влияние алкоголя на метаболизм липидов (Castelli W.P. et al., 1977; Langer R.D. et al., 1992), снижение уровня фибриногена (Krobot К. et al., 1992) и ингибирования тромбоцитарной активности (Meade T.W. et al., 1985). С другой стороны, алкоголь способствует повышению АД (Klatsky A.L. et al., 1986), увеличивает частоту мозговых инсультов, особенно геморрагических. Влияние алкоголя на ЖСС изучено меньше, данные имеющихся исследований противоречивы, что отчасти связано, вероятно, с половозрастными, популяционными особенностями, стилем потребления алкоголя и взаимовлиянием других факторов риска (Sierksma A. et al., 2004; Nakanishi N. et al., 1998; Mattace-Raso F.U. et al., 2005; Namekata T. et al., 1997; van den Elzen A. et al., 2005).

Таким образом, по данным обследования популяционной выборки мужчин 4569 лет, жителей г. Новосибирска рабочими критериями повышенных показателей могут считаться £/>9,0 м/с и RI>80%. В результате исследования выявлена линейная связь показателя жесткости сосудистой стенки SI с основными факторами риска ССЗ - увеличением САД, возрастом и курением; тенденция к ассоциации с уровнем глюкозы крови и ЧСС. Индекс SI возрастал при АГ, СД и ИБС. Индекс отражения пульсовой волны RI был линейно связан с САД и ЧСС, имел тенденцию к увеличению при повышении ОХС крови. Индекс RI не был связан с СД или ИБС. Оба индекса достоверно снижались при эффективности гипотензивного лечения.

Полученные данные свидетельствуют об ассоциации показателей сосудистой жесткости с увеличением возраста, метаболическими нарушениями и атеросклеротическом поражении артерий, подтверждают изменение вазореактивности и жесткостных свойств сосудистой стенки как органа-мишени при АГ, с преобладанием повышения сосудистого тонуса на ранних стадиях АГ и положительный эффект контроля АД на характеристики сосудистой жесткости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Была обследована случайная популяционная выборка из 419 мужчин в возрасте 45-69 лет. Для характеристики ЖСС определялись показатели дигитального объемного пульса (индексы SI и RI) методом фотоплетизмографии, а также использовались стандартные эпидемиологические методы оценки ССЗ и факторов риска. В анализ включено 368 человек. В обследованной выборке средние значения показателей ЖСС составили для индекса SI - 9,5+0,14 м/с, для индекса RI - 77,3+0,50 %; референсные показатели в условно-здоровой группе составили для индекса SI 9,0 м/с, для RI 80%.

Показатель жесткости SI у обследованных мужчин последовательно увеличивался с возрастом от 8,4+0,29 м/с до 10,3+0,30 м/с (65-69 лет), р<0,001.

Величина индекса отражения пульсовой волны Ы достоверно увеличивалась у мужчин только в возрасте старше 60 лет, р=0,046.

По результатам мультивариантного регрессионного анализа 81 был линейно связан с САД, возрастом, курением и, на уровне тенденции, с уровнем глюкозы крови и ЧСС. Ы был линейно связан с САД, ЧСС и имел тенденцию к ассоциации с уровнем ОХС.

При АГ 81 был достоверно выше, чем у лиц без АГ независимо от возраста, р<0,001. Эффективный контроль АД приводил к нормализации показателя индекса жесткости 81. Показатель Ы имел тенденцию к увеличению у лиц с АГ и среди них был достоверно повышен у нелеченных и неэффективно леченных гипертоников, а также у лиц с высоким нормальным АД по сравнению с эффективно леченными.

В изучаемой выборке индекс был достоверно выше у лиц с СД, чем без этого заболевания (р=0,04), что частично зависело от вклада возраста. При поквартальном сравнении 81 также ассоциировался с увеличением уровня глюкозы крови (р=0,046). Не выявлено достоверных различий показателя Ш в зависимости от наличия СД.

Среди мужчин 45-69 лет с «определенной» ИБС по эпидемиологическим критериям 81 достоверно увеличивался по сравнению с лицами без ИБС независимо от возраста (р=0,003). Для индекса Ы не выявлено достоверных различий в зависимости от наличия ИБС.

Таким образом, в обследованной популяционной выборке мужчин 45-69 (г. Новосибирск) определены средние значения и условные нормативы фотоплетизмографических показателей 81 и Ы, характеризующих сосудистую эластичность. Показано детерминирующее значение увеличения возраста, САД, курения, наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета или ИБС для повышения сосудистой жесткости. Показано положительное влияние эффективно проводимой гипотензивной терапии на характеристики ЖСС.

ВЫВОДЫ

1. В популяционной мужской выборке 45-69 лет (г. Новосибирск) средние значения фотоплетизмографических показателей сосудистой жесткости составили: 81 9,5+0,14 м/с; М 77,3+0,50 %. Референсные нормативные значения 81 и Щ в изучаемой популяционной выборке составили 81<9,0 м/с и Щ<80%.

2. Индекс жесткости 81 у обследованных мужчин последовательно увеличивался с возрастом в диапазоне 45-69 лет (р<0,001), а индекс М возрастал только у мужчин старше 65 лет (р=0,046). Индексы 81 и Ш ассоциируются с факторами риска ССЗ. Детерминантами 81 в популяционной мужской выборке являются САД (р=0,002), возраст (р<0,001) курение (р<0,001), и повышение уровня глюкозы крови. Детерминантами Щ являются САД (р<0,001) и ЧСС (р<0,001).

3. Выявлено увеличение фотоплетизмографического индекса жесткости 81 при АГ (р=0,001). При эффективном контроле АД показатель не отличался от

25

такового у нормотоников. Индекс отражения пульсовой волны RI не различался у гипертензивных и нормотензивных лиц (р=0,089), но при эффективном контроле АД был достоверно ниже, чем у нелеченных или неэффективно леченных гипертоников и лиц с высоким нормальным АД.

4. В обследованной выборке индекс жесткости SI был достоверно выше при СД, чем у лиц без этого заболевания (р=0,04). Не обнаружено ассоциации RI с наличием СД.

5. Индекс жесткости SI увеличивался у лиц с ИБС (р=0,003). Для индекса отражения RI не выявлено достоверной связи с наличием ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эластических свойств артерий при проведении фотоплетизмографии, в качестве условных нормативов могут быть использованы значения SI<9,0 м/с и RI<80%. Превышение данных показателей может свидетельствовать о снижении эластических свойств артерий.

2. Корреляция фотоплетизмографических индексов жесткости и отражения пульсовой волны SI и RI с возрастом, рядом ССЗ (АГ, ИБС, СД) и их факторами риска позволяет рекомендовать включение данных индексов в ряд маркеров сосудистого риска. При этом нормализация показателей SI и RI может служить дополнительным критерием эффективности проводимой гипотензивной терапии.

3. Повышение RI у лиц с высоким нормальным АД, подтверждает целесообразность проведения активной профилактики артериальной гипертензии в данной группе пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов, С.В. Жесткость сосудистой стенки и отражение пульсовой волны в связи с артериальной гипертензией / С.В. Иванов, А.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Бюллетень СО РАМН,- №3 (131). - 2008. - С. 9-12.

2. Рябиков, А.Н. Жесткость артериальной стенки и отражение пульсовой волны: связь с установленными и обсуждаемыми детерминантами сердечнососудистых заболеваний. В книге «Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний» / А.Н. Рябиков, С.К. Малютина, С.В. Иванов; под редакцией академика РАМН, профессора А.И. Мартынова. - Москва: ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА», 2007. - 48 с.

3. Ryabiov, A. The relationship of arterial stiffness and blood pressure control / A. Ryabiov, S. Malyutina, T. Gakhova, M. Ryabikov, S. Ivanov // Joint Meeting of the 22nd Scientific Meeting of the ISH and the 18th European Meeting on Hypertension. - Berlin, Germany. 2008. - PS06/TUE/62.

4. Malyutina, S. Does age gradient of flow-mediated dilation depend on arterial stiffness? / S. Malyutina, A. Ryabiov, M. Ryabikov, S. Ivanov, T. Gakhova, Yu. Nikitin //

26

The XII Congress of the European Association of Echocardiography. - Lion, France. 2008. -51164.

5. Ryabiov, A.N. The relationship of arterial stiffness with hypertension and blood pressure control. / A.N. Ryabiov, S.V. Ivanov, T.A. Gakhova, M.N. Ryabikov, S.K. Malyutina // l8th Scientific Meeting of European Society of Hypertension. - Berlin. 2008 (J Hypertension). -PS31/THU/65.

6. Гахова, T.A. Показатели трансмитрального потока при артериальной гипертензии и сахарном диабете. / Т.А. Гахова, А.Н. Рябиков, С.В. Иванов, М.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». - Новосибирск. 2008. - С. 45.

7. Иванов, С.В. Изменения жёсткости сосудистой стенки в связи с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ИБС / С.В. Иванов, А.Н. Рябиков, Т.А. Гахова, М.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». - Новосибирск. 2008. - С. 85-86.

8. Гахова, Т.А. Скорость продвижения раннего потока наполнения как индикатор диастолической функции левого желудочка при артериальной гипертензии и сахарном диабете / Т.А. Гахова, А.Н. Рябиков, С.В. Иванов, М.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-Москва. 2008. - С. 86.

9. Иванов, С.В. Жесткость сосудистой стенки и отражение пульсовой волны: связь с возрастом / С.В. Иванов, А.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Тез. в сборнике 1 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск.2005. - С. 300-301.

10. Malyutina, S. Arterial stiffness and pulse wave reflection population pattern? Age gradient and determinants. / S. Malyutina, S. Ivanov, A. Ryabikov, M. Bobak // Congress of the European Society of Cardiology 2008: Abstr. - Munich, Germany. 2008 -89483

11. Ryabikov, A. The relationship between arterial stiffness and cardiovascular diseases and diabetes in general population. / A. Ryabikov, S. Malyutina, S. Ivanov, M. Ryabikov, T. Gahova, O. Ukolova, M. Bobak. // Euro Prevent 2011. The European Meeting Place for Science in Preventive Cardiology: Abstr. - Geneva, Switzerland. 2011. - P. 528.

12. Ryabikov, A.N. The relationship between arterial stiffness and cardiovascular diseases and diabetes in general population / A.N. Ryabikov, S.K. Malyutina, S.V. Ivanov, M.N. Ryabikov, T.A. Gakhova, Yu.Yu. Ukolova, M. Bobak // EJPC.2011.Abstracts Europrevent.-Vol.9 (Suppl.).-Geneva, Switzerland. 2011. P. 528.

13. Malyutina, S.K. Age and gender-related gradient of flow-mediated dilation and reference values in East European population / S.K. Malyutina, A.N. Ryabikov, M.N. Ryabikov, S.V. Ivanov, E. Veryovkin // EJPC.2012. Abstracts Book EuroPRevent.-Vol. 9 (Suppl.). -Dublin, Ireland. 2012. -P. 611

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

ГК — глюкоза крови

ГЛТ - гипотензивная лекарственная терапия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖСС - жесткость сосудистой стенки

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела (кг/м )

ИМ инфаркт миокарда

МК - Миннесотский код

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СГХС — семейная гиперхолестеринемия

СД - сахарный диабет

СРПВ — скорость распространения пульсовой волны

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФР - факторы риска

ХС-ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений (уд./мин.)

ЭКГ - электрокардиограмма

- индекс жесткости

III - индекс отражения

Автор выражает благодарность д.м.н., профессору А.Н. Рябикову и к.б.н. Е.Г. Веревкину за консультативную помощь.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 2.0 п.л., тираж 100 экз. заказ № 537 подписано в печать 10.01.13 г.