Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Использование комплексного осциллометрического мониторирования артериального давления и показателей артериальной ригидности для оценки эффекта антигипертензивной терапии

Актуальность проблемы

Высокая распространенность артериальной гипертонии (АГ), ее значение в качестве одного из основных фактор риска (ФР) развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), определяет повышенный интерес к совершенствованию диагностических методов, применяемых у больных АГ.

Контроль артериального давления (АД) до недавнего времени оставался единственным критерием оценки результатов антигипертензивной терапии (АГТ). В настоящее время все большее внимание уделяется поражению органов-мишеней (ПОМ) и определению плейотропных эффектов. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали тесную зависимость между частотой развития ССО и состоянием магистральных сосудов у больных АГ, в т.ч. с показателями артериальной ригидности (АР) [24, 40, 52, 97, 115, 169, 171]. Более того, имеются сведения о том, что АР является более сильным прогностическим ФР у пациентов с АГ, чем каждый из «классических» ФР [61]. В настоящее время измерение АР рассматривается как целесообразный тест для оценки СС риска, в первую очередь для пациентов, у которых ПОМ не выявлено при обычных исследованиях, что отражено в Рекомендациях Европейского Общества по изучению АГ [113].

По-видимому, важное значение может иметь анализ динамики показателей АР на фоне АГТ. Об этом свидетельствует увеличивающиеся число работ, посвященных этой проблеме [36, 39, 52]. Необходимо отметить, что в настоящее время еще не получено строгих обобщенных доказательств прогностического значения изменений АР под действием лечения. Логично предположить, однако, что такие доказательства будут рано или поздно получены, поскольку уже имеются предварительные данные у больных с ХПН [45,80].

Наиболее часто используемые на практике приборы для измерения АР не удобны для динамического наблюдения. Результаты разового измерения показателей АР могут быть подвержены тревожной реакции пациента, аналогично результатам традиционного измерения АД [98].

В этой связи особое внимание заслуживает метод суточного мониторирования артериальной ригидности (СМАР). Как известно, в современной практике наиболее распространены осциллометрические приборы для суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Анализ осциллометрической кривой позволяет, наряду с определением показателей АД, получить ценную дополнительную информацию в отношении жесткости сосудистой стенки. На основе этого принципа работает отечественный амбулаторный СМАД ВРЬаЬ, сохраняющий исходные осциллограммы (сфигмограммы), и компьютерная программа Уазо1епз интегрированная в прибор, позволяющая извлекать из сфигмограмм несколько дополнительных показателей, отражающих жесткость как аорты, так и периферических артерий, а также и сократительную способность миокарда. В дальнейшем для простоты изложения эта группа признаков будет обозначаться термином «показатели ригидности». По данным исследований, проведенных на базе РКМПК, показатели АР, вычисленные с помощью прибора ВРЬаЬ, достоверно коррелировали с параметрами, определенными эталонными методами [26]. Успешно проведено валидационное исследование системы ВРЬаЬ.

Вместе с тем остаются нерешенными многие важные вопросы, связанные с использованием СМАР: воспроизводимость и надежность результатов, информативность в оценке АГТ. Изучение этих проблем в специальном клинико-фармакологическом исследовании и сопоставление результатов, полученных с помощью эталонных методов измерения артериальной жесткости представляется весьма актуальной задачей.

Цель работы: Изучить возможности осциллометрического СМАР в оценке эффекта АГТ у больных АГ 1-2 ст.

Задачи работы

• Оценить воспроизводимость показателей АР при осциллометрическом 24-часовом измерении.

• Определить взаимосвязь показателей СМАД и СМАР с результатами УЗДГ БЦС (сонные, подключичные артерии).

• Оценить циркадные изменения показателей СМАР.

• Изучить индивидуальную информативность показателей АР при суточном измерении в оценке АГТ.

• Проанализировать взаимосвязь между динамикой показателей СМАД и признаков АР на фоне АГТ.

Научная новизна. Всесторонне изучена воспроизводимость и информативность осциллометрического СМАР у пациентов с АГ. Показана независимая информативность показателей СМАР. Получены новые сведения о плейотропных эффектах метопролола и эналаприла при их использовании в целях АГТ. Изучена взаимосвязь показателей СМАР с результатами УЗДГ БЦС.

Практическая значимость. Подробно изучены возможности и ограничения СМАР в оценке АГТ. Исследовано клиническое значение нового метода анализа данных СМАД - вычисления ААБІ.

Положения, выносимые на защиту. СМАР является надежным методом оценки дополнительных эффектов АГТ. На фоне лечения метопрололом и эналаприлом обнаружена статистически достоверная положительная динамика А1х и ASI. При этом динамика dP/dt шах выявлена только на фоне приема метопролола. Результаты анализа РТТ при приеме обоих препаратов были недостоверны вне зависимости от способа измерения. Величина AASI на основании СМАД является перспективным методом оценки АР.

Внедрение. Осциллометрическое СМАР используется отделами первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения и профилактики остеопороза ФГБУ ГНИЦ ПМ. Этот метод может быть внедрен в кардиологическую практику и в клинические исследования АГП.

ГЛАВА V ВЫВОДЫ

1. Показатели осциллометрического 24-часового измерения параметров артериальной ригидности характеризовались удовлетворительной воспроизводимостью, значительно превосходящей воспроизводимость разовых измерений тех же параметров. Данные двух контрольных периодов статистически не отличались ни по одному из показателей. Анализ источников дисперсии также подтвердил хорошую воспроизводимость изученных признаков.

2. Изученные показатели артериальной жесткости: «время распространения пульсовой волны», «индекс аугментации», «индекс ригидности артерий», «амбулаторный артериальный индекс ригидности», «максимальная скорость нарастания артериального давления» взаимосвязаны с показателями УЗ-дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов — «интима-медиа сонных артерий», «диаметр позвоночных артерий», «диастолическая и систолическая скорость позвоночных артерий», «индекс периферического сопротивления позвоночных артерий». Значения коэффициента корреляции составили 0,31- 0,53 (р=0,0001 - 0,0393). Достоверной корреляции между разовыми изменениями этих же показателей и результатами Ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов не выявлено.

3. На фоне лечения метопрололом и эналаприлом выявлена закономерная положительная динамика индекса аугментации и индекса ригидности артерий. Достоверная динамика показателя «максимальная скорость нарастания артериального давления» отмечена только на фоне приема метопролола. Динамика параметров «время распространения пульсовой волны» при приеме обоих препаратов была недостоверна вне зависимости от способа измерения.

4. Показатели суточного монитерирования артериальной ригидности, за исключением показателя «время распространения пульсовой волны» характеризуются статистически достоверной информативностью при оценке эффекта антигипертензивных препаратов. Получены следующие достоверные значения I-критерия: 6,2 для показателя «индекс ригидности артерий»; 3,1 для показателя «индекс аугментации»; 2,6 для показателя «максимальная скорость нарастания артериального давления».

5. Показатель «амбулаторный артериальный индекс ригидности», рассчитывавшийся на основании наклона линейной регрессии диастолического к систолическому артериальному давлению, характеризуется удовлетворительной воспроизводимостью и достоверной информативностью при оценке антигипертензивной терапии (значение 1-критерия составило 5,4).

6. Отмечены закономерные циркадные изменения показателей осциллометрического измерения артериального давления и артериальной ригидности. В частности, для показателей «индекс ригидности артерий» изменение составило 8,5%, «индекс аугментации»- 6,9%, «максимальная скорости нарастания артериального давления»- 8,5%.