Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Результаты разрушающих сфинктер одди оперативных вмешательств и варианты их коррекции

КРАДЁНОВ Алексей Владимирович

РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРУШАЮЩИХ СФИНКТЕР ОДЦИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВАРИАНТЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ОЕЗ

Санкт-Петербург

Г'О

005009999

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Кабанов Максим Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор

Коханенко Николай Юрьевич

Ведущая организация: ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоите ____ арта 2012 г. в 14.00 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «____/, января 2012г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Частота холедохолитиаза при желчнокаменной болезни составляет от 9% до 40% [Полунина Т.Е., 2005; Ильченко А.А., 2006, Нестеренко Ю.А. и др., 2007]. В настоящее время общепризнанной и широко применяемой методикой в лечении холедохолитиаза является эндоскопическая папиллосфинк-теротомня. Однако результаты данного оперативного вмешательства не всегда удовлетворяют исследователей: жалобы пациентов сохраняются и после произведённой манипуляции, одной из причин является выполнение данной манипуляции без учета индивидуальных особенностей миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта [Кузьмичев В.А. и соавт., 2009; Красильников Д.М. и соавт., 2009]. В доступной литературе, несмотря на длительность применения метода, не встретили данных о влиянии миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта на результаты эндоскопической папиллосфипктеротомии.

Таким образом, выявление влияния эндоскопической пагшллосфинкте-ротомии при различном типе миоэлектрической активности желудочнокишечного тракта на ближайшие, отдаленные результаты и качество жизни, развитие осложнений в ближайшие и отдаленные сроки и подбор корригирующей медикаментозной терапии полученных осложнений является актуальным.

Цель исследования: Улучшение результатов эндоскопической папил-лосфинктеротомии у пациентов с холедохолитиазом.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностические и лечебные рекомендации для пациентов с механической желтухой, учитывая тип моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ' ■ •

2. Выделить группу пациентов, которым эндоскопическая папиллос-финктеротомия противопоказана.

3. Определить качество жизни у пациентов, перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию в зависимости от типа моторики двенадцатиперстной кишки.

4. Отследить отдаленные результаты у пациентов перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию с учетом особенностей моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна полученных результатов:

Изучено качество жизни пациентов с холедохолитиазом в зависимости от типа миоэлектрической активности верхних отделов желудочнокишечного тракта до и после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Отработаны лечебно-диагностические рекомендации для пациентов с механической желтухой на фоне холедохолитиаза с учетом моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Разработаны схемы коррекции моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов, перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Доказано, что пациентам с гипомоторным типом желудочно-кишечного тракта эндоскопическая папиллосфинктеротомия противопоказана.

Практическая значимость работы:

На основании полученных в результате исследования данных об особенностях миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта, можно сформулировать представление об общих механизмах возникновения рецидивирующих холангитов и панкреатитов у пациентов после перенесенной эндоскопической папиллосфинктеротомии и их влияния на качество жизни данной группы больных. Эти положения, могут служить обоснованием для отбора группы пациентов, кому эндоскопическая папиллосфинктеротомия противопоказана. Так же возможны подбор и проведение оценки эффективности корригирующей терапии у пациентов с желчнокаменной болезнью в

зависимости от типа моторики желудочно-кишечного тракта при развитии, так называемого, «постхолецистэктомического синдрома» после перенесенной папиллосфинктеротомии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии зависят от типа моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Отказ от ее исследования приводит к развитию осложнений в рассматриваемой группе пациентов.

2. Разработанный комплекс диагностических мероприятий у пациентов с холедохолитиазом позволяет реально оцепить тип моторики верхних отделов желудочно-кишечного траста.

3. Гипомоторный тип двенадцатиперстной кишки является причиной развития холангита у больных с холедохолитиазом перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

4. Пациентам с гипомоторным типом двенадцатиперстной кишки выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии противопоказано. Альтернативным методом хирургического вмешательства является традиционная холедохогомия и литоэкстракция.

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Автор диссертации непосредственно принимал участие в выполнении исследования миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменно)! болезнью, осложненной холедохолитиазом, произвел формирование базы данных и статистическую обработку полученных результатов.

Доля личного участия автора в проведении исследований - 73 % (планирование, организация и проведение исследования, обследование, хирургическое лечение пациентов с холедохолитиазом); в систематизации, анализе и обобщении материала — 100 %.

Апробация и реализация результатов работы:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы прикладной хирургии» (Харьков, 2008г.); XVIII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической ге-патологии» (Москва, 2011 г.)

Основные положения диссертации используются в лечебном процессе на кафедре военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Публикации:

По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы, из которых в рецензируемых ВАК журналах - 1.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и 2 приложений. Список литературы включает 198 источников. Диссертация содержит 20 таблиц и 41 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ \ Основу клинического материала составили наблюдения за 134 пациентами с жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом в период с 2005 по 2010 год, получавшими лечение на кафедре военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова, и 89 «условно здоровыми» добровольцами. Группы были однородными по количеству и возрасту.

Основную группу составили больные - 134 человека. Все они были оперированы. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнялась 83 пациентам, традиционная холедохотомия, литоэкстракция выполнена 51 пациенту. 89 «условно здоровых» добровольцев вошли в контрольную группу: пациенты, ранее не оперированные на органах брюшной полости и не имеющие в анамнезе

хронических заболеваний гегттопанкреатодуоденальной зоны. Это были мужчины и женщины 25 - 45 лет, не курящие, в течение 7 суток не употреблявшие алкоголь и соблюдавшие диету, в которой отсутствовала острая, жирная и жареная пища.

Основными целями применения методов исследования были:

а) исследование качества жизни;

б) мониторинг миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта;

в) оценка качества примененного лечения.

Миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта была оценена методом электрогастроинтестинографии у всех 223 человек основной и контрольной групп с помощью медицинского программно-аппаратного комплекса «Гастроскан-ГЭМ» на до- и послеоперационном этапах.

Выполнена сравнительная оценка миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта контрольной и основной групп, которые были

распределены на 3 подгруппы в зависимости от типа моторики.

00 00

Исследование проводилось в первой половине дня (с 9 до 10 ) натощак, с водной нагрузкой на 10 минуте исследования (200 мл теплой питьевой воды). За 12 часов до проведения электрогастроинтестинографии из комплекса интенсивной терапии нами исключены лекарственные препараты, влияющие на двигательную активность желудочно-кишечного тракта: прокинетики, холиномиметики, антихолинэстеразные препараты, а также энтеральное питание.

Данные обработки выводятся в виде таблиц числовых значений и графиков. Применение в анализе специально разработанных оригинальных алгоритмов, выявляющих связь между электрической и моторной активностью, позволило наглядно представить информацию о состоянии моторики в виде таблиц и графиков, пригодных для клинической интерпретации.

Далее выполнен анализ качества жизни пациентов основной и контрольной групп в зависимости от тина миоэлектрической активности желудочнокишечного тракта. Оценка качества жизни пациентов проводилась при помощи опросников качества жизни SF-36 [Ware J. Е., 1993] и ОГПД (адаптированный опросник для больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, основанном на опроснике для пациентов с хроническим панкреатитом (ВХП) [Багненко С.Ф., 1998]. До и после оперативного вмешательства (через 1 и 6 месяцев) у больных с холедохолитиазом.

"SF-36 Health Status Survey" SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

В ГБУ СПб НИИ СП им И.И. Джанелидзе был разработан и внедрен в практику опросник КЖ «ОГПД» для пациентов с заболеваниями гепатопанкреатодуо-денальной зоны. Данный опросник относится к специфическим опросникам для оценки качества жизни, при этом, его можно использовать у пациентов с любым патологическим процессом данной анатомической области. Наиболее широко мы использовали данную шкапу оценки качества жизни у пациентов с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, доброкачественными заболеваниями поджелудочной железы и внепеченочных желчевыводящих протоках. Опросник ОГПД, включает 44 вопроса с оценкой в баллах. Все вопросы разделены на 7 категорий: восприятие своего здоровья, клинические проявления заболевания, психическое состояние, болевой синдром, физическое состояние, социальная роль и эмоцио-

малыше состояние. Результатом опросника является итоговый индекс, который выражается суммой баллов с минимальным значением - 4, максимальным - 188.

Основной оценкой эффективности лечения служили улучшение качества жизни, которые мы оценивали по опросникам SF -36 и ОГПД через 1,6, 12, 24 месяца после перенесенного оперативного вмешательства и отсутствие выраженных нарушений миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

Все методы обследования пациентов как до, так и после лечебных мероприятий соответствовали Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ - 10), которая применяется в нашей стране с 1999 года и стандартам (протоколам) диагностики и лечения органов пищеварения, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98 г.

При анализе данных применяли методы вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ, значимость различий определяли по Т-критерию Вилкоксона, медианному критерию. Для обработки полученных результатов пользовались пакетами прикладных программ для IBM PS/AT “Statistica 5.5 for Windows” и модулем анализа данных “Microsoft Excel 2000”.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У 89 «условно здоровых» добровольцев была обследована моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта методом электрогастроинте-стинографии. Пациенты были распределены на 3 подгруппы в зависимости от типа миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта: гипо-, нормо- и гипермоторный. Группы были однородными по количеству и возрасту.

В основную группу вошли 134 пациента с осложненной формой желчнокаменной болезни - холедохолитиазом, в сочетании с калькулезным холециститом или холецистэктомией в анамнезе. В зависимости от типа моторики больные

были также распределены на 3 подгруппы. Сравнение производили с группой контроля - «условно здоровыми» добровольцами.

При сравнительном анализе показателей миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта основной и контрольной групп обращало на себя внимание повышение максимальных и средних показателей суммарной мощности в группе пациентов с желчнокаменной болезнью при гипермоторном типе миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта (р<0,05) натощак и после водной нагрузки. Статистически достоверных различий показателей суммарной мощности в основной группе при гипо- и нормомоторном типе миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта не выявлено (р>0,05).

При анализе размаха показателей суммарных мощностей в основной и контрольной группах при гипомоторном типе верхних отделов желудочнокишечного тракта получены статистически достоверные различия (р<0,05) после водной нагрузки. Достоверных различий суммарных показателей мощностей при нормомоторном типе миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта не выявлено (р>0,05).

Учитывая полученные данные в различиях суммарных показателей мощностей при гипо- и гипермоторном типах миоэлектрической активности желудочнокишечного тракта, мы сочли необходимым более детально изучить и провести сравнительный анализ показателей мощностей по отделам желудочно-кишечного тракта.

Выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение показателей мощностей желудка, двенадцатиперстной кишки и подвздошной кишки натощак; желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишки после водной нагрузки; значительное повышение мощности тощей кишки натощак (1,61 при норме до 0,36 мкВ/мин) с последующим выраженным ее снижением (0,09 мкВ/мин) после водной нагрузки при гипомоторном типе миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта в основной группе (Рис. 1).

□ 1 натощак!

норма

!

№/л2^х1 водная | нагрузка норма

натощак

ЖКБ

Рис. 1. Динамика мощностей различных отделов ЖКТ в основной и контрольной группах при гипомоторном типе активности.

При гипермоторном типе миоэлектрической активности желудочнокишечного в основной группе выявлено статистически значимые (р<0,05): повышение мощности толстой кишки натощак; желудка, тощей, подвздошной, толстой кишки - после водной нагрузки; снижение показателей мощности двенадцатиперстной кишки и тощей кишки натощак более чем в 2 раза.

Выполнен анализ коэффициентов координированности в зонах генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса в основной и контрольной группах. Выявлено, что электрическая активность в зонах генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса гастродуоденального перехода при гипомоторном типе миоэлектрической активности статистически достоверно отличалась (р<0,05) в основной и контрольной группах после водной нагрузки. Статистически значимых различий коэффициентов координированности основной и контрольной групп в зоне дуоденоеюнального и илеоцекального переходов при гипомоторном типе выявлено не было (р>0,05).

При сравнении коэффициентов координированности в зонах генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса в основной и контрольной группах при гипермоторике желудочно-кишечного тракта выявлено статистически досто-

"водная

нагрузка

ЖКБ

верное (р<0,05) увеличение электрической активности в зоне гастродуоденального перехода натощак и после водной нагрузки. Так же выявлены достоверные различия (р<0,05) коэффициентов координированности в зонах дуоденоеюналь-ного и илеоцекального переходов натощак. Достоверных различий после водной нагрузки - не выявлено (р> 1,0).

На основании полученных данных, сделан вывод, что у пациентов желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолигиазом, имеющих гипомоторный тип миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта происходит нарушение формирования мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне гастродуоденального перехода.

Из 134 пациентов с холелитиазом лигоэкстракция методом эндоскопической папилосфинктеротомии с последующей лапароскопической холецистэктомией в сроки от 3 до 5 дней была выполнена у 83 больных, «традиционная» холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу - у 51. Пациенты, подвергнутые эндоскопической папиллосфинктеротомии, составили основную группу; «традиционной» холедохолитотомии - контролі,ную. В каждой группе выделены 3 подгруппы в зависимости от особенностей моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (таблица 1).

Таблица 1

Количественное распределение больных но группам в зависимости от типа

моторики и объема оперативного вмешательства

Объем оперативного вмешательства (группы) Тип миоэлектрической активности Всего (чел.)

гипо- гипер- нормо-

ЭПСТ с литоэкстракцией (основная) 17 32 34 83

«Традиционная» холедохолитотомия (контрольная) 13 18 20 51

и

Ни один из перечисленных пациентов не переносил ранее вмешательства на большом дуоденальном сосочке.

Исследование моторной функции в послеоперационном периоде проводили в основной группе через 24 часа и через 2-4 дня (в зависимости от наличия или отсутствия клиники острого послеоперационного панкреатита), в контрольной -через 24 и 72 часа. Обращал на себя внимание высокий процент развития послеоперационного панкреатита в основной группе при гипомоторном типе миоэлек-трической активности желудочно-кишечного тракта.

В основной группе во всех подгруппах через 24 часа при отсутствии клинических проявлений острого послеоперационного панкреатита регистрировалось незначительное усиление миоэлектрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При развитии острого панкреатита после эндоскопической папиллосфинктеротомии через 24 часа отмечалось выраженное снижение показателей тонуса и пропульсивной активности во всех отделах желудочнокишечного тракта. В контрольной группе через 24 часа мы регистрировали промежуточную стабилизацию моторно - эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта. Через 72 часа, обращало на себя внимание то, что, несмотря на диагностированные различные типы миоэлектрической активности желудочнокишечного тракта в дооперационном периоде, тонус и пропульсивная активность по отделам желудочно-кишечного тракта соответствовали исходным показателям.

Был сделан вывод, что ни эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ни «традиционная» холедохолитотомия не оказывают влияние на тип миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта. Несмотря на то, что через 24 часа, после выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии, моторика верхних отделов желудочно-кишечного тракта усиливается, а при развитии послеоперационного панкреатита выражено снижается, в среднем в течение трех суток она возвращается к исходным показателям.

Клинически в основной и контрольной группах при гипомоторном типе миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта на дооперационном этапе обращал на себя внимание наибольший процент пациентов с клиническими проявлениями холангита. Поэтому сочли необходимым выполнить микробиологическое исследование желчи. Микробиологическая оценка обсемененности желчи выполнена у всех пациентов основной и контрольной групп.

Интраоперационно во всех группах производили забор жёлчи из внепечё-ночных жёлчевыводящих протоков: в основной - при выполнении канюляции общего желчного протока во время эндоскопической ретроградной холангиопан-креатикографии, в контрольной - после холедохотомии. Желчь сеяли на селективные питательные среды (кровяной агар, висмут сульфит агар, среда Эндо). Общее количество проб на каждую среду от каждого пациента - 10.

У пациентов, подвергнутых «традиционной лапаротомии» обсемененность желчи отмечена в 8% случаев при нормомоторном типе миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта, в 13% - при гипермоторном и в 19% -при гипомоторном типе. В основной группе при нормомоторном типе миоэлектрической активности отсутствие роста микрофлоры выявлено в 93% случаев, при гипермоторном - в 70% и лишь в 4% при гипомоторике желудочнокишечного тракта.

В течение 2 лет после перенесенного оперативного вмешательства 68% пациентов с гипомоторным типом миоэлектрической активности желудочнокишечного тракта получали стационарное или амбулаторное лечение по поводу острого холангита, при гипермоторном типе - лишь в 6% случаев, при нормомоторной миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта холангитов не отмечено.

Была выполнена сравнительная оценка качества жизни больных холелитиа-зом на до- и послеоперационном этапе с «условно здоровыми» добровольцами при помощи опросников качества жизни 8Р-36 и ОГПД.

Через 1 месяц после «традиционной» холедохолитотомии вне зависимости от типа миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта отмечалось незначительное снижение значений всех показателей качества жизни; через 6 месяцев — значения достоверно не отличались (р>1,0) от показателей «условно здоровых» добровольцев.

Через 6 месяцев после эндоскопической папиллосфинктеротомии выявлены статистически значимые (р<0,05) различия по всем показателям качества жизни в группе пациентов с гипомоторным типом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта и по показателю ролевого функционирования, болевого синдрома в группе больных с гипермоторным типом моторики желудочнокишечного тракта (Рис. 2).

90

ФФ РФ Б ОС ЖА СФ ЭС ПЗ —♦—гипо- • -• - гипер-

Рис. 2. Показатели качества жизни (ЭР-Зб) после ЭПСТ в зависимости от типа МЭА ЖКТ в отдаленном послеоперационном периоде.

Основной жалобой пациентов при тестировании по опросникам качества жизни 8Р-36 и ОГПД являлась боль. Обращало на себя внимание, что с течением времени болевой синдром усиливался, но это было связано не с изменением интенсивности болей, а с частыми рецидивирующими приступами панкреатита или холангита. При этом качество жизни пациентов по всем шкалам опросников становилось ниже, чем в дооперационном периоде (Рис. 3).

90

I ' 1 "условно здоровые" через б мес.

Рис. 3. Показатели качества жизни пациентов с гипомоторным типом миоэлектрической активности ЖКТ через 6 месяцев после эндоскопической литоэкстракции и «условно здоровых» добровольцев (ЭР-Зб).

ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое функционирование, Б - болевой синдром, ОС - общее состояние, ЖА - жизненная активноть, СФ - социальное функционирование, ЭС -эмоциональное состояние, ПЗ - психическое здоровье.

Целью лечения явились коррекция миоэлектрической активности желудочнокишечного тракта с максимальным уменьшением клинических проявлений рецидивирующего панкреатита или холангита, улучшение качества жизни данной группы пациентов.

Показаниями к назначению препаратов домперидон или итоприд был гипо-моторный тип миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта, мебеверин - гипермоторный. Все больные принимали препараты в стандартных дозировках 3 раза в сутки в течение 21 суток. Контрольные обследования выполнялись в начале и по окончанию лечения.

При использовании прокинетиков у пациентов с гипомоторикой желудочнокишечного трака происходило повышение тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки с нормализацией моторно - эвакуаторной функции на фоне и после лечения у 88,8% больных; в 11,2% - изменений не произошло. Клинически

нормализация моторно-эвакуаторной функции проявлялась в уменьшении или отсутствии диспептических жалоб и болевого синдрома.

Мебеверина гидрохлорид использовали при гипермоторном типе миоэлек-трической активности желудочно-кишечного тракта у больных с холелитиазом. При оценке результатов оказалось, что мебеверии также обладает нормализующим действием на сократительную и пропульсивную активность желудочнокишечного тракта.

С целью изучения качества жизни в послеоперационном периоде на фоне приема корригирующей медикаментозной терапии было проведено проспективное исследование двух групп пациентов, перенесших эндоскопическую литоэкс-тракцию. В основную группу вошли пациенты с нарушенной моторно-эвакуаторной функцией желудочно-кишечного тракта, получавшие терапию, направленную на нормализацию миоэлектрической активности. Для создания контрольной группы выполнен ретроспективный анализ историй болезни: были выделили группы, различные по возрасту и полу, в зависимости от сроков после оперативного вмешательства, не получавших корригирующей терапии. В связи с этим обследованы 57 пациентов. Все эти пациенты были приглашены в стационар и обследованы по предложенной ранее схеме. Отдалённые результаты изучали в сроки от 1 месяца до 2 лет. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, а также сопутствующим заболеваниям.

По результатам исследования выявили низкие показатели качества жизни пациентов контрольной группы. При этом в подгруппе с гипомоторикой желудочно-кишечного тракта отмечены более низкие показатели качества жизни по шкалам болевого синдрома, физического состояния, психоэмоционального статуса в сравнении с пациентами, имеющими гипермоторный тип миоэлектрической активности.

На рисунке 4 продемонстрированы показатели качества жизни пациентов основной и контрольной групп с гипомоторным типом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта через б месяцев после оперативного

вмешательства. Обращало на себя внимание статистически достоверное (р<0,05) снижение показателей в контрольной группе больных. В основной группе значения приближались к показателям качества жизни пациентов с нормомоторным типом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта (р>1,0).

; 9о 80 ; 70 60 50 40 30 ! 20 ! ю

Рис. 4. Показатели качества жизни пациентов с гипомоторным типом МЭА ЖКТ через б месяцев после эндоскопической яитоэкстракции в зависимости от наличия или отсутствия корригирующей терапии (БР-Зб).

ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое функционирование, Б - болевой синдром, ОС - общее состояние, ЖА - жизненная активиоть, СФ - социальное функционирование, ЭС -эмоциональное состояние, ПЗ - психическое здоровье.

При анализе качества жизни пациентов с гипермоторным типом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта так же отмечены низкие показатели качества жизни больных, не получавших корригирующую терапию.

Коррекция моторных нарушений в послеоперационном периоде препаратами домперидон, итоприд и мебеверин (в зависимости от вида моторики) значительно снизила болевой синдром, повысила физическую работоспособность, стабилизировала эмоциональное состояние у всех групп пациентов.

Предложенную схему терапии мы повторяли один раз в шесть месяцев, с последующей рекомендацией о дальнейшем наблюдении и лечении у гастроэнтеролога.

ФФ РФ б оз ж сф эс пз

- нормо; мотор ный

без тер ап и и

- на || фоне 1, ■герапЦ

“_____1

Таким образом, на основании полученных данных, сделан вывод, что у пациентов желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, имеющих гипомоторный тип миоэлектрнческой активности и подвергнутых эндоскопической папиллосфинктеротомии, частота развития холангита и панкреатита значительно выше, чем у больных с нормо- или гипермоторикой желудочно-кишечного тракта за счет нарушения формирования мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне гастродуоденального перехода.

Качество жизни пациентов с гипомоторным типом миоэлектрнческой активности желудочно-кишечного тракта подвергнутых эндоскопической папиллос-финктеротомии по всем шкалам опросников ниже, чем у больных с гипер- или нормомоторными типами в послеоперационном периоде. Осложнения эндоскопической папилосфинктеротомии в некоторых случаях с течением времени приводили к инвалидизации пациентов.

Домперидон, итоприд и мебеверин оказывали нормализующее действие на мисэлекгрическую активность желудочно-кишечного тракта, увеличивая или снижая сократительную активность кишечной стенки и улучшая пропульсивную активность желудочно-кишечного тракта. Домперидон и итоприд оказывали стабилизирующий эффект при гипомоторном типе, а мебеверин - при гипермо-ториом типе миоэлектрнческой активности желудочно-кишечного тракта.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты перед предполагаемой эндоскопической папиллосфинктеро-томии должны быть обследованы на предмет нарушений моторики желудочно-кишечного тракта неинвазивными методами. При выявлении моторно-эвакуаторных нарушений им показана медикаментозная коррекция.

2. Пациентам с гипомоторным типом двенадцатиперстной кишки эндоскопическая папиллосфинктеротомия противопоказана. Операция выбора - традиционная холедохотомия и литоэкстракция.

3. Качество жизни у пациентов, после эндоскопической папиллосфинкте-ротомии, с гипомоторным типом верхних отделов желудочнокишечного тракта ниже, чем у пациентов с гипермоторным типом

4. Пациенты, перенесшие эндоскопическую папиллосфинктеротомию должны получать корригирующую медикаментозную терапию, соответствующую выявленному типу моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отдаленном послеоперационном периоде, в зависимости от степени выраженности предъявляемых жалоб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, на дооперационном этапе необходимо изучение миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта.

2. Гипомоторный тип двенадцатиперстной кишки является противопоказанием к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии всвя-зи с развитием холангита в послеоперационном периоде.

3. Всем пациентам с гипо- или гипермоторным типами желудочнокишечного тракта необходимо как в до, так и в послеоперационном периоде назначать медикаментозную терапию с учётом моторно - эва-куаторных расстройств для профилактики так называемого «постхоле-цистэктомического синдрома».

4. При гипомоторном типе рекомендован приём прокинетиков домпери-дона или итоприда, при гипермоторном спазмолитика - мебеверина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багненко С.Ф. Торакоскопическая симпатспланхэктомия в комплексном лечении болевого синдрома / С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, А.В. Крадёнов //Харьковская хирургическая школа. -2008.-Т.29,№2.-С. 76-79.

2. Багненко С.Ф. Чрескожные дренирующие вмешательства в лечении механической желтухи различного генеза у пациентов с разным типом дуоденальной моторики. / С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, А.В. Крадёнов // Харьковская хирургическая школа. - 2009. - Т.ЗЗ, №2.1. -С. 69-70.

3. Багненко С.Ф. Оптимизация тактики лечения больных холедохолитиазом, с целью профилактики развития постхолецистэктомического синдрома / С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, В.А. Бунин, А.В. Крадёнов // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. - 2011. - Т.6, № 2. -С. 36.

4. Багненко С.Ф. Оптимизация тактики лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом / С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, Д.Б. Дегтярев, Д.Р. Пнрлеков, В.А. Бунин, А.В. Крадёнов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. -Т.35, № 3. - С. 35-42.

Подписано в печать27.01.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 82

Типография ВМА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.