Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции

На правах рукописи

ДЕЛЮКИНА Ольга Вадимовна

МОТОРНЫЕ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ОСОБЕННОСТИ БИОХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ЖЕЛЧИ ПРИ БИЛИАРНОМ СЛАДЖЕ, МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ (клинико-фармако-экономическое исследование)

О

14.00 47 - гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003176Т70

Москва 2007

003176770

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор —доктор медицинских наук, профессор Л Б Лазебник)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

А.А. Ильченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

С.Д. Подымова М.Д. Ардатская

Ведущая организация - Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится« 21 » декабря 2007г в « 13 »часов на заседании диссертационного совета Д-850 002 01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Адрес- 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.А Комисаренко

Автореферат разослан « 20 » ноября 2007г

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы и, как правило, диагностируется на стадии сформировавшихся конкрементов Внедрение малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения ЖКБ Однако известно, что в ряде случаев в послеоперационном периоде развиваются осложнения, связанные с оперативным вмешательством, а у 5-40% пациентов развивается постхолецистэктоми-ческий синдром В связи с этим наиболее перспективным направлением в изучении проблемы ЖКБ является диагностика и лечение заболевания на начальной, предка-менной стадии. Кроме того, можно предположить, что материальные затраты на обследование и лечение пациента на ранней стадии заболевания существенно ниже, чем на оперативное лечение и реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде

Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ были сделаны Small D. еще в 1974 году Согласно его классификации выделена стадия биохимических изменений желчи, на которой отмечается рост кристаллов холестерина, что в дальнейшем ведет к формированию желчных камней В 1982 году XX Мансуров предложил выделить начальную стадию ЖКБ, когда имеются лишь изменения физико-химических свойств желчи

В последнее время основное место в диагностике билиарной патологии заняло ультразвуковое исследование, позволяющее выявлять макроскопически видимые изменения желчи, и как показали исследования, коррелирующие с изменениями ее биохимического состава (Вихрова Т В , 2003г, Минушкин О Н, Ардатская М Д, 2007) В результате проведенных исследований было доказано, что билиарный сладж (БС) имеет широкое распространение, часто сочетается с другой патологией желчных путей и является одной из причин развития билиарного панкреатита (Маев И В. с соавт, 2003г) Динамическое наблюдение за больными с БС показало, что у 4-20% пациентов формируются желчные камни При этом секреции желчных кислот (ЖК) и их энтеро-гепатической циркуляции придается особая роль (Максимов В А, 2003 г, Подымова С Д, 2005г) Несмотря на достижения в изучении процессов билиарного литогенеза, ряд вопросов, касающихся причин формирования, обоснованности терапии и выбора лекарственных средств при БС, остаются не ясными Так, не изучено функциональное состояние сфинктерного аппарата билиарного тракта при БС и не определена роль моторных нарушений в формировании БС, в том числе у лиц с нормальной сократительной функцией желчного пузыря (СФЖП), не обоснована целесообразность коррекции билиарных дисфункций при БС, отсутствуют сведения об эффективности фармакотерапии, направленной не только на снижение литогенных свойств желчи, но и улучшающей желчеототок Отсутствуют данные об экономической эффективности ле-

чебных мероприятий на стадии БС и холецистолитиаза Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи данного исследования

Цель работы:

Выявить особенности функционального состояния сфинкгерного аппарата би-лиарного тракта и биохимического состава желчи при билиарном сладже в виде взвеси гиперэхогенных частиц, оптимизировать методы их коррекции

Задачи работы:

1. Дать характеристику моторных нарушений билиарного тракта у больных с били-арным сладжем в виде взвеси гиперэхогенных частиц по данным трансабдоминальной ультрасонографии и этапного хроматического дуоденального зондирования

2. Определить особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже.

3 Установить частоту и степень билиарной недостаточности при билиарном сладже

4 Оценить эффективность лекарственной терапии, направленной на коррекцию дис-холии и моторных нарушений желчных путей при билиарном сладже

5, Рассчитать медико-экономические затраты на лечение пациентов с билиарным сладжем и холецистолитиазом и на основании полученных данных дать экономическое обоснование целесообразности терапии заболевания на стадии билиарного сладжа

Научная новизна работы

Впервые показана роль дисхолии, билиарной недостаточности (БН) и моторной дисфункции сфинкгерного аппарата желчных путей в патогенезе БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (ВГЧ) и обоснована необходимость их коррекции

Доказана эффективность терапии отечественным препаратом энтеросан при БС в виде ВГЧ.

Предложена схема терапии с использованием урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) в сочетании с мебеверином и доказана ее клиническая эффективность в сравнении с монотерапией препаратами УДХК у больных с БС.

Впервые, с применением современных методов медико-экономического анализа доказана экономическая выгода лечения больных на стадии БС Практическая значимость работы Обоснована необходимость коррекции при БС не только дисхолии, но и моторных нарушений сфинкгерного аппарата билиарного тракта, что улучшает клинические результаты лечения больных Предложена наиболее оптимальная схема терапии УДХК в сочетании с миотропным спазмолитиком

Предложена альтернатива препаратам УДХК в виде отечественного препарата энтеросан при лечении больных с БС в виде ВГЧ

Доказано, что активная терапевтическая тактика при БС позволяет не только улучшить качество жизни больных и предотвращает переход предкаменной стадии

ЖКБ на стадию сформировавшихся желчных камней, но и, как следствие, получить значительный экономический эффект для здравоохранения

Внедрение результатов в практику: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии г Москвы и в методических рекомендациях «Этапное хроматическое дуоденальное зондирование», 2004г., «Билиарная недостаточность Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение», 2006г, «Билиарный сладж от патогенеза к лечению», 2006г

Апробация работы

По итогам работы сделаны сообщения на XVIII итоговой конференции молодых ученых ЦНИИГ, 2005г, VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (1-3 февраля 2006г), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (23 марта 2007)г, IX конгрессе «Человек и лекарство» (18 апреля 2007г), 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (16-18 мая 2007г), Национальном конгрессе «Дни гастроэнтерологии в Киеве» (15-16 ноября 2007г) Основные результаты исследований доложены на проблемной комиссии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 25 апреля 2007г Апробация диссертации состоялась 16 октября 2007г

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованного контингента и методы исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 рисунка, 1 клинический пример Библиография включает 172 литературных источников (99 отечественных, 73 зарубежных)

Материалы и методы исследования

Обследовано 120 больных (88 женщин и 32 мужчины, средний возраст 36±12,1года и 44±11,4года), находившихся на обследовании в отделении патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии с 2003 по 2006 год включительно

В исследуемую группу больных включали при обнаружении БС в желчном пузыре на протяжении более 3 месяцев и согласии пациента на проведение исследований Из исследования исключались лица, страдающие сопутствующими заболеваниями ЖКТ (ЯБ желудка или ДПК, хронический панкреатит в фазе обострения, хронический гепатит, а так же лица, у которых по данным ТУС выявлены воспалительные изменения в стенке желчного пузыря или эхографические признаки холестероза, а так же пациенты после успешной литолитической терапиии)

Оценка клинических симптомов проведена у 120 больных БС. Как видно на рис. 1 течение БС сопровождается различными клиническими симптомами, однако наиболее часто, по нашим данным, встречались боль в правом подреберье, тошнота и горечь во рту, которые и были положены в основу анализа клинической симптоматики на фоне проводимой терапии.

80% г^^!—121° ® Боль в правом подреберье

0 тошнота

60% ЩЦ ■ горечь во рту

__В Изжога

4°0/°1 ^Я^ЩВН! 2_. 24% 23% 20% 23 Снижение аппетита

0 Метеоризм Ш Отрыжка

0% Х*^ ^ □ Запоры

Ш Сухосто во рту

Рис.1. Клинические симптомы у больных с билиарным сладжем.

Лабораторное обследование включало общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, амилаза, ГГТП, тимоловая проба, общий белок, холестерин), исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С.

Инструментальное исследование включало: ТУС органов брюшной полости с определением сократительной функции желчного пузыря (СФЖП), ЭГДС с прицельным осмотром фатерова сосочка и этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ).

Ультразвуковое исследование проводили по стандартной методике на эхоска-нере HITACHI EUB-405 plus (Япония) с использованием конвексного датчика электронного сканирования с рабочей частотой 3,5Мгц. у всех пациентов определялась СФЖП.

Для диагностики БС в виде ВГЧ использовали следующие эхографические критерии: точечные, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени, выявляемые при полипозициониом исследовании.

СФЖП оценивали как коэффициент опорожнения (КО) в процентах от исходного объема желчного пузыря (КО = Vi- V2), до и через 40минут после приема стандартного желчегонного завтрака.

СФЖП считали сниженной при КО менее 50%, нормальной — 50-70% и повышенной — 70% и более. Исследование проведено у 60 больных до и после терапии.

ЭХДЗ проводили натощак, двухканальным зондом по стандартной методике. В качестве раздражителя использовали подогретый раствор 33% сернокислой магнезии.

За 14 часов до исследования больной принимал 0,15г метиленовой сини в желатиновой капсуле ЭХДЗ проведено у 60 больных до и после терапии

Согласно задачам работы всем больным было проведено исследование биохимического состава пузырной желчи, полученной при ЭХДЗ Определение суммарных желчных кислот (ЖК) и холестерина (ХС) в желчи проводили методом В П Мирошниченко (Лабораторное дело, 1978г) В последующем на основании полученных результатов вычислялся холато-холестериновый коэффициент

Спектр желчных кислот в желчи методом тонкослойной хроматографии на си-ликагеле в модификации JI.B Крюковой

На основании полученных результатов определяли степень билиарной недостаточности (БН)

Под БН понимали уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя При этом различали 3 степени БН (Максимов В А, Чернышев A JI, 1998)

- легкая степень (суммарный дебит холевой кислоты 0,6-1,2 ммоль/час),

- средняя степень (суммарный дебит холевой кислоты 0,1-0,5 ммоль/час),

- тяжелая степень (суммарный дебит холевой кислоты менее 0,1 ммоль/час)

Проведена оценка клинической эффективности (влияние на динамику клинических симптомов, моторику билиарного тракта, биохимические показатели пузырной желчи и элиминацию БС) энтеросана (по 2 капсулы 3 раза в сутки), УДХК (10 мг/кг массы тела однократно на ночь) и УДХК в сочетании с мебеверином (200 мг 2 раза в сутки) Курс лечения 2 месяца Исследование проведено у 60 больных до и после терапии Группой сравнения выступали 20 человек, сопоставимых по полу, возрасту и длительности заболевания, которые по различным причинам воздержались от лечения

Для расчета экономической эффективности терапии использовали собственные данные результатов лечения БС, а также данные Бюро медицинской статистики Департамента Здравоохранения г Москвы за 2003-2005г, статьи ведущих специалистов

Затраты на лечение при БС, и холецитолитиазе рассчитывали исходя из средней частоты формирования камней при БС

При проведении медико-экономического анализа (МЭА) использовались следующие критерии1

1 Оценка медицинской эффективности

2 Анализ «затраты-эффективность» (CEA-cost-effectiveness analysis)

3 Метод определения "стоимости болезни"

4, Оценка величины общего экономического ущерба 5 Оценка величины предотвращаемых расходов

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с помощью ППП «Statistica 6 0» Количественные данные представлены в

виде среднего значения ± стандартное отклонение (М ± 5). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в %.

Для сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Сравнительный анализ частоты встречаемости исследуемых признаков проводили с помощью критерия %2 и точного критерия Фишера, с построением четырехпольных таблиц (таблицы частот). Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Для определения силы и направленности связи между показателями применяли однофакторный корреляционный анализ, с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г) и его уровня значимости (р). Корреляционную связь считали достоверной при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с задачами исследования у больных с БС изучен характер моторных нарушений билиарного тракта, особенности биохимического состава желчи, частота и степень БН, дана оценка лекарственной терапии энтеросаном, УДХК и УДХК + мебеверин, проведен расчет затрат на лечение больных с БС и холецистоли-тиазом.

Характер моторных дисфункций билиарного тракта при БС

В исследование включены 60 больных с БС. Состояние СФЖП оценивали по данным динамической ультрасонографии, а состояние моторной функции сфинктерного аппарата желчных путей оценивали по данным ЭХДЗ, позволяющее выявлять не только нарушение желчеотделения и типы дискинетических расстройств, но и оценивать функциональное состояние сфинктерного аппарата на протяжении всего билиарного тракта.

В результате проведенных исследований нормальная СФЖП по данным ТУС выявлена у 15 из 60 пациентов (25%), в 7 случаях (11,7%) она была повышена, а у большинства больных - 38 (63,3%) - снижена.

11,7%

И повышенная СФЖП Щ нормальная СФЖП □ сниженная СФЖП Рис. 2. Сократительная функция желчного пузыря у больных с БС

Сравнительный анализ показателей СФЖП и результатов, характеризующих функциональное состояние сфинктерного аппарата желчных путей, полученных при ЭХДЗ представлен в таблице 1.

Таблица1

Характер моторной функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата били__арного тракта у больных с БС (п=60)

Функциональное состояние сфинктерного аппарата СФЖП

Нормальная(п-15) | Сниженная(п=38) | Повышенная(п=7)

Состояние сфинктера Одди

гипотонус 2 (13,3%) 4 (10,5%) 2 (28,6%)

гипертонус 9 (60%) 28 (73,7%) 4 (57,2%)

нормотонус 4 (26,6%) 6(15,8%) 1 (14,3%)

Согласованность работы сфинктеров Люткенса и Одди

диссинергизм 10(66,6%) 26 (68,4%) 4(57,2%)

согласованность 5 (33,4%) 12(31,6%) 3 (42,8%)

Согласованность работы сфинктеров Мирицци и Одди

диссинергизм 12 (80%) 30 (78,9%) 4 (57,2%)

согласованность 3 (20%) 8(21,1%) 3 (42,9%)

Исследования показали, что достоверных различий по частоте различных состояний (гипо-, гипер- и нормотонус) сфинктера Одди в группах с различным функциональным состоянием желчного пузыря выявлено не было (р>0,05). Так, гипотонус сфинктера Одди был выявлен в 13,3% случаев при нормальной СФЖП, в 10,5% при сниженной и 28,6% при повышенной, гипертонус - соответственно в 60%, 73,7% и 57,2%, а нормотонус - соответственно в 26,6%, 15,8% и 14,3%

Однако, в группе пациентов с нормальной СФЖП достоверно чаще встречается гипертонус сфинктера Одди, чем его гипотонус (р=0,011) или нормотонус (р=0,022)

В группе пациентов со сниженной СФЖП гипертонус сфинктера Одди встречается также достоверно чаще, чем гипо- и нормотонус (соответственно р=0,0014 и р =0,0012)

В группе пациентов с повышенной СФЖП различий по частоте гипо-, гипер- и нормотонуса сфинктера Одди выявлено не было (р>0,05)

При анализе согласованности работы сфинктеров Люткенса и Одди в зависимости от функционального состояния желчного пузыря, в целом установлено преобладание частоты диссинергии над согласованностью - соответственно 66,6%, 68,4% и 57,2%, против 33,4%, 31,6% и 42,8% Однако, как показала статистическая обработка результатов исследования, частота диссинергии и согласованности работы сфинктеров Люткенса и Одди в группах с нормальной и повышенной СФЖП достоверно не различались (р=0,71 и р=0,5 соответственно) Только в группе с пониженной СФЖП достоверно чаще отмечали диссинергизм в работе сфинктеров Люткенса и Одди (у 26 из 38 пациентов, 68,4%), чем их согласованность (р=0,0013) Учитывая тот факт, что в целом среди всех билиарных дисфункций преобладает гипертонус сфинктера Одди, а снижение СФЖП выявлено в 63,3% случаев (у 38 из 60) можно предполагать, что дис-

синергизм в работе этих сфинктеров является одной из причин развития гипокинезии желчного пузыря

При анализе согласованности работы сфинктеров Мирицци и Одди установлено, что среди обследованных пациентов также чаще выявляли диссинергию в работе этих сфинктеров, частота которой в различных группах колебалась от 57,2% до 80% Статистическая обработка полученных данных показала, что диссинергизм работы сфинктеров Мирицци и Одди в группах с нормальной и сниженной СФЖП встречается достоверно чаще (р<0,05), чем в группе с повышенной СФЖП, где эти показатели достоверно не различались (р=0,5)

Главенствующее значение в работе сфинктерного аппарата желчных путей принадлежит сфинктеру Одди, как наиболее мощного и способного в связи с этим нарушать работу других сфинктеров, в том числе и опорожнение желчного пузыря В связи с этим, с клинической точки зрения, наибольший интерес представляло изучение состояния СФЖП в зависимости от тонуса сфинктера Одди

Результаты, характеризующие состояние СФЖП в зависимости от тонуса сфинктера Одди представлены в таблице 2

Таблица2

Состояние СФЖП в зависимости от тонуса сфинктера Одди

Функциональное состояние желчного пузыря и сфинктера Одди Число больных(п=60)

Абс %

Нормальная СФЖП + гипотонус сфинктера Одди 2 3,3

Нормальная СФЖП + гипертонус сфинктера Одди 8 13,3

Нормальная СФЖП + нормотонус сфинктера Одци 4 6,7

Сниженная СФЖП + гипотонус сфинктера Одди 4 6,7

Сниженная СФЖП + гипертонус сфинктера Одди 30 50,0*

Сниженная СФЖП + нормотонус сфинктера Одди 6 10,0

Повышенная СФЖП + гипотонус сфинктера Одди 2 |_ 3,3

Повышенная СФЖП + гипертонус сфинктера Одди 3 5,0

Повышенная СФЖП + нормотонус сфинктера Одди 1 1,7

* достоверное различие от других сочетаний, р<0,05

Как видно из таблицы, нормальная СФЖП и нормотонус сфинктера Одди у пациентов с БС выявлены только в 6,7% случаев (у 4 из 60 больных), у остальных (93,3%) отмечалась дисфункция сфинктера Одди. Из дисфункций сфинктера Одди для клиники, как отмечалось ранее, первостепенное значение имеет его гипертонус

Исследования показали, что гипертонус сфинктера Одди может сочетаться с любым состоянием СФЖП, в том числе и с нормальной Однако из всех нарушений СФЖП гипертонус сфинктера Одди статистически достоверно чаще сочетался с гипотонией желчного пузыря - у 30 из 41 больного (73,2%), нормальной СФЖП - у 8 из 41 (19,5%) и только у 3 из 41 пациента (7,3%) гипертонус сфинктера Одди сочетался с повышенной СФЖП

Таким образом, проведенные исследования показали, что различные нарушения

моторной функции желчных путей, включающие гипо- и гипертонус сфинктера Одди,

10

диссинергизм в работе сфинктеров Люткенса и Одди, Мирицци и Одци, выявлены у 93,3% больных с БС

Важно отметить, что из 41 больного с гипертонусом сфинктера Одди у 30 (73,2%) было выявлено снижение СФЖП

Эти данные позволяют утверждать, что гипертонус сфинктера Одди является фактором, способствующим снижению СФЖП. Полученные данные, на наш взгляд, имеют важное клиническое значение, так как обосновывают необходимость коррекции выявленных моторных нарушений билиарного тракта и включения в состав терапии при БС препаратов, способствующих устранению билиарных дисфункций

Характер дисхолии и степень билиарной недостаточности при БС При изучении биохимического состава пузырной желчи 60-ти больных с БС было выявлено, что показатели уровня желчных кислот (ЖК) колеблются в весьма широких пределах, в том числе в ряде случаев превышают нормальные уровни, поэтому средние показатели концентрации ЖК в желчи среди больных с БС не могут в полной мере отражать ее литогенные свойства В связи с этим, для оценки степени дисхолии все пациенты в зависимости от уровня ЖК были распределены на 3 группы в первую вошли 20 человек с высоким содержанием ЖК (более 3000 мг%), во вторую - 13 человек с нормальным содержанием ЖК (1500-3000 мг%), в третью 27 - с низким содержанием желчных кислот (менее 1500 мг%). Далее был проведен анализ содержания желчных кислот (ЖК) и холестерина (ХС) и показателя холаты/холестерин (Х\С) в выделенных группах Полученные результаты представлены в таблице 3

Таблица 3

1 группа (п=20) 2группа (п=13) Згруппа (п=27) норма

ЖК(мг%) 4250 ± 344* 1768±156* 768 ± 66* 1500-3000

ХС(мг%) 1410 ± 139* 784 ± 98* 246 ±35* 200-600

Х/Х 3,1 ±0,31 2,28 ± 0,22 3,0 ±0,25 8,3-10,3

♦различие между группами статистически доставерно (р<0,05)

Как из таблицы 3, более высокому содержанию ЖК в желчи соответствовали и более высокие уровни холестерина При статистической обработке этих показателей установлена положительная сильная корреляционная связь между количеством желчных кислот и содержанием холестерина в желчи (г(коэффициент корреляции)=0,85, р=0,032).

Можно предположить, что одной из причин гиперхолестеринхолии может быть гиперхолестеринемия. По нашим данным она была выявлена у 29 из 60 обследованных больных (48,3%), у остальных уровень ХС в крови был нормальным Эти данные позволяют утверждать, что основные причины дисхолии связаны с нарушением метаболизма ЖК и ХС в гепатоците Другие биохимические показатели крови, характеризующие функциональное состояние печени (билирубин, АЛаТ, АСаТ, ГГТП, ЩФ, об-

11

щий белок, протромбин, глюкоза крови и др) у обследуемых пациентов находились в пределах нормальных величин

Таким образом, результаты, полученные в ходе исследований биохимического состава желчи, позволяют сделать вывод, что образование БС в желчном пузыре происходит на фоне изменений биохимического состава пузырной желчи, свидетельствующих о повышении ее литогенных свойств и сопровождаются нарушениями моторной функции билиарного тракта (чаще в виде гипокинезии желчного пузыря в сочетании с гипертонусом с Одди)

Далее в соответствии с задачами работы был проведен анализ показателей, по которым можно судить о билиарной недостаточности (БН) и оценить ее степень.

Таблица 4

Степень билиарной недостаточности у больных с БС (п=60)

Степень билиарной недостаточности в(%)

Легкая (суммарный дебит холевой кислоты 0,6-1,2 ммоль/час) 30 (50%)

Средняя (суммарный дебит холевой кислоты 0,1-0,5 ммоль/час) 25(41,7%)

Тяжелая (суммарный дебит холевой кислоты менее 0,1 ммоль/час) -

Как видно из таблицы 4 у 91,7% больных (у 55 из 60 больных) отмечалось достоверное снижение суммарного дебита холевой кислоты (менее 1,2 ммоль/час), что согласно классификации В А Максимова (1998г) свидетельствовало о наличии БН.

Из общего числа больных с БН легкая степень выявлена в 54,5% (у 30 из 55 больных), а средняя степень в 45,5% (у 25 из 55 больных)

В связи с тем, что формирование БН определяется двумя факторами (функциональным состоянием гепатоцита и моторной функцией желчных путей), предпринята попытка оценить влияние функционального состояния желчного пузыря на развитие БН в изучаемой группе больных Полученные результаты представлены в таблице 5

Таблица 5

Степень БН у больных с БС в зависимости от состояния СФЖП (п=60)

СФЖП Степень билиарной недостаточности

Отсутствует Легкая Средняя

Повышенная (п=7) 3 (42,9%) 4 (57,1%) 0

Нормальная (п=15) 2(13,3%) 8 (53,3%) 5 (33,3%)

Спиженная (п=38) 0* 18 (47,4%) 20 (52,6%)*

* - достоверные различия от группы е повышенной СФЖП (р<0,05)

В группе с повышенной СФЖП отсутствие БН отмечалось у достоверно большего числа больных, чем в группе с пониженной СФЖП (р=0,025) Частота средней степени БН была достоверно выше в группе со сниженной СФЖП, чем у больных с повышенной СФЖП (р=0,025)

При повышенной СФЖП билиарная недостаточность отсутствовала у 3 пациентов из 7, у остальных отмечена БН только легкой степени.

При нормальной СФЖП у 2-х пациентов БН отсутствовала, а у остальных чаще встречалась БН легкой степени (у 8 больных из 15), чем средняя степень (у 5 больных из 15)

Особый интерес представляла группа пациентов со сниженной СФЖП, в которой БН была выявлена у всех 38 пациентов, из них в 18 наблюдениях диагностирована БН легкой степени, а в 18 - средней

Эти результаты позволяют утверждать, что в формировании БН важная роль принадлежит гипокинезии желчного пузыря, не обеспечивающей адекватный желче-отток

Экспериментальные исследования показывают, что высокое содержание ХС в пузырной желчи может приводить к снижению СФЖП В связи с этим, проанализировано состояние СФЖП в зависимости от концентрации ХС в пузырной желчи С этой целью в зависимости от уровня ХС в пузырной желчи все пациенты были распределены на 3 группы Первую группу составили пациенты с высоким уровнем ХС в пузырной желчи (средний уровень ХС =1410+139 мг%), вторую - со средним уровнем ХС (средний уровень ХС=784+98 мг%), третью - с низким содержанием ХС (средний уровень ХС=246+35 мг%) Полученные результаты представлены в таблице 6

Таблица 6

Состояние СФЖП у больных с БС в зависимости от концентрации холестерина в

пузырной порции желчи (п=60)

СФЖП Содержание холестерина

1 группа (п=20) с высоким уровнем ХС 2 группа (п=13) со средним уровнем ХС 3 группа (п=27) с низким уровнем ХС

нормальная 2(10%) 4(31%) 10(37%)

сниженная 16(80%)* 8 (62%)* 9 (33%)

повышенная 2 (10%) 1 (7%) 8 (30%)

*- достоверные различия по частоте встречаемости от других функциональных состояний желчно-

го пузыря, р<0,05

Как видно из таблицы 6 у пациентов первой и второй групп (повышенные и средние уровни ХС в пузырной порции желчи) наиболее часто отмечалась сниженная СФЖП - соответственно в 80% и 62% Однако, статистическая обработка полученных результатов показала, что у больных с повышенным содержанием ХС в пузырной желчи частота сниженной СФЖП имела высокую достоверную разницу по сравнению с группами со средним и сниженным уровнями ХС (р = 0,000012) Достоверных различий по частоте нормальной и сниженной СФЖП в группе со средним содержанием ХС выявлено не было (р=0,12). Частота сниженной СФЖП была достоверно чаще, чем повышенная у больных этой группы (р=0,0056) У больных с низким содержанием ХС

частоты встречаемости в зависимости от характера нарушения СФЖП значимо не различались (р>0,05).

Таким образом, проведенные исследования с высокой статистической достоверностью показали, что наибольшее количество пациентов в группе с повышенным содержанием ХС в желчи (80%) имели сниженную СФЖП.

Эффективность монотерапии энтеросаном.

Оценка эффективности терапии энтеросаном у больных с БС проводилась по динамике показателей клинических симптомов, биохимического состава желчи и изменению моторных нарушений билиарного тракта.

На фоне монотерапии энтеросаном отмечалась положительная динамика в купировании с болей и диспепсических расстройств. По всем группам клинических симптомов отмечено уменьшение числа больных после лечения, которые предъявляли жалобы (рис.3). Однако, как видно на рисунке, у части пациентов жалобы сохранялись. Статистическая обработка результатов лечения не позволила выявить достоверной разницы в динамике клинических симптомов до и после лечения (р>0,05).

70%-,

Метеоризмд^Жг

/ /Лх4-д йи

Неустойчивый

-

стул \

с™:

аппетита

~~>Горечь во рту

-\>\\\ \ \т

} 1ошнота

. . , -Л I У> Изжога

"Сухость во рту - - До лечения--—После лечения

Рис. 3. Динамика клинических симптомов на фоне монотерапии энтеросаном у больных с билиарным сладжем (п=20).

Сохраняющийся болевой синдром, а также другие симптомы, могли косвенно свидетельствовать о, вероятно, недостаточном влиянии монотерапии энтеросаном на основные звенья патогенеза БС - литогенные свойства желчи и моторные нарушения билиарного тракта.

Динамика биохимических показателей пузырной желчи на фоне монотерапии энтеросаном представлена в таблице 7.

Как показали исследования, на фоне монотерапии энтеросаном отмечено увеличение уровня общего пула ЖК, средние показатели концентрации которых в желчи на фоне лечения увеличились с 2049 ± 956 мг% до 2155 ± 534 мг%., отмечено снижение концентрации ХС в пузырной порции желчи с 787 ± 48 мг% до 655 ± 26 мг%. Од-

нако выявленную положительную динамику можно трактовать лишь как тенденцию, так как статистическая обработка результатов не позволила выявить статистически значимых различий

Таблица 7

Динамика уровней желчных кислот, холестерина и коэффициента Х\Х на фоне

Показатель | до лечения (М ± ш) после лечения (М ± ш)

желчные кислоты (мг%) 2049 ±956 2155 ±534

холестерин (мг%) 787 ± 48 655 ±26

коэффициент х/х 2,48 ± 0,12 3,2 ±0,11*

* - достоверные различия по сравнению со значениями до лечения, р < 0,05

Несмотря на то, что на фоне монотерапии энтеросаном было выявлено повышение общего пула ЖК и снижение уровня ХС в пузырной порции желчи, об изменении литогенных свойств можно судить только по динамике коэффициента Х\Х

Исследования показали, что на фоне терапии энтеросаном наблюдалось увеличение коэффициента Х\Х с 2,48 до 3,2 Статистическая обработка полученных результатов показала достоверность выявленных различий (р<0,05) Следует отметить, что, несмотря на уменьшение литогенных свойств желчи, на фоне лечения энтеросаном, коэффициент Х\Х не достигал нормальных величин.

Для выяснения степени влияния терапии энтеросаном на СФЖП у больных с БС провели исследование этой функции до и после лечения

Таблица 8

| число пациентов

СФЖП Г до лечения после лечения

Нормальная 1 6 чел 8 чел

Сниженная 1 12 чел 10 чел

Повышенная | 2 чел 2 чел

Согласно полученным результатам, при терапии энтеросаном имелась лишь тенденция к нормализации СФЖП, статистически значимых изменений показателей СФЖП отмечено не было У 2 пациентов (10%) со сниженной СФЖП отмечена ее нормализация.

Данные о функциональном состоянии сфинктерного аппарата билиарного тракта после лечения энтеросаном представлены в таблице 9.

Согласно полученным результатам, применение энтеросана оказалось эффективным для ликвидации моторных нарушений сфинктерного аппарата желчных путей лишь у 4 (20%) пациентов. Суммарно нормализация моторной функции билиарного тракта отмечена у 6 пациентов из 20 (30%) У остальных пациентов сохранялись моторные нарушения желчного пузыря и желчных путей

Таблица 9

Динамика функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта до и после терапии энтеросаном по данным ЭХДЗ (п=20)

Состояние сфинктерного Число пациентов (п=20)

аппарата до лечения после лечения

Состояние сфинктера Одди

гипотонус 0 0

гипертонус 13 И

нормотонус 7 9

Согласованность в работе сфинктеров Люткенса и Одди

согласованность 5 7

диссинергизм 15 13

Согласованность в работе сфинктеров Мирицци и Одди

согласованность 2 3

диссинергизм 18 17

Таким образом, в результате проведенных исследований, на фоне приема энте-росана полное устранение симптомов билиарной диспепсии - выявлено у 8 (40%) больных; отмечено достоверное (р<0,05) увеличение коэффициента Х\Х, нормализация функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта - у 6 (30%) пациентов, что обусловило элиминацию БС в виде ВГЧ у 14 из 20 больных (70%)

При контрольной ТУС в группе контроля через 3 месяца БС не элиминировался ни у одного больного.

Эффективность монотерапии УДХК. В соответствии с задачами работы проведена оценка эффективности монотерапии УДХК при БС Оценка эффективности терапии проводилась по ранее приведенным критериям.

Боль

— — До лечения —-После лечения

Рис 4 Динамика клинических симптомов на фоне приема УДХК.

На фоне монотерапии УДХК отмечалась положительная динамика в купировании с болей и диспепсических расстройств По всем группам отмечено уменьшение

16

числа больных после лечения, которые предъявляли жалобы (рис 12) Статистическая обработка результатов лечения позволила выявить достоверное снижение частоты встречаемости таких симптомов как боль и(или) дискомфорт в правом подреберье и ощущение горечи во рту и тошноты после лечения (р<0,05) Однако у части больных сохранялись различные жалобы Для подтверждения или отрицания возможной роли моторных нарушений в происхождении этих симптомов, проведено сравнительное изучение СФЖП при ТУС и функционального состояния сфинкгерного аппарата при ЭХДЗ, у пациентов до и после курса лечения УДХК Динамика СФЖП представлена в таблице 10

Таблица 10 (п=20)

Динамика СФЖП на фоне монотерапии УДХК у больных с БС

СФЖП число пациентов

до лечения после лечения

Нормальная 6 чел 12 чел

Сниженная 12 чел б чел

Повышенная 2 чел. 2 чел

Как видно из таблицы 10 на фоне монотерапии УДХК увеличивалось число больных с нормальной СФЖП, в то время как число пациентов со сниженной - уменьшалось При повышенной СФЖП монотерапия УДХК не оказывала влияния на СФЖП В целом урсотерапия оказала положительный эффект на моторику желчного пузыря у 43% больных (у 6 из 14 с нарушенной СФЖП). Анализируя холецистокине-тический эффект терапии, было отмечено, что КО желчного пузыря увеличился у 11 из 20 пациентов (55%) Показатели функционального состояния сфинктерного аппарата до и после лечения представлены в таблице 11.

Таблица 11

Динамика функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта до и после терапии УДХК по данным ЭХДЗ (п=20)

Состояние сфинктерного Число пациентов (п=20)

аппарата до лечения | после лечения

Состояние сфинктера Одци

гипотонус 4 (20%) 3 (15%)

гипертонус 14 (70%) 8 (40%)

нормотонус 2 (10%) 9 (45%)*

Согласованность в работе сфинктеров Одли и Люткенса

согласованно 5 (25%) 10 (50%)

диссинергизм 15(75%) 10(50%)

Согласованность в работе сфинктеров Мирицци и Одди

согласованно 5 (25%) 10(50%)

диссинергизм 15 (75%) 10 (50%)

* - различия статистически достоверны по сравнению со значениями до лечения, р<0,05

Как видно из таблицы 11, после курса лечения зарегистрировано снижение числа больных с гипо- и гипертонусом сфинктера Одди Увеличение числа больных с нормо-тонусом сфинктера Одди после лечения было статистически достоверным Отмечается снижение больных с диссинергизмом в работе сфинктеров Одди и Люткенса, сфинктеров Одди и Миррицци после лечения УДХК, однако снижение было статистически не достоверно

В группе больных, получавших монотерапию УДХК по окончании лечения отмечена тенденция к нормализации работы сфинктерного аппарата билиарного тракта у 9 больных (45%), однако у 55% (11 человек) сохранялись те или иные функциональные нарушения Проведен анализ биохимических показателей пузырной порции желчи на фоне монотерапии УДХК (табл 12)

Таблица 12

Динамика уровней желчных кислот, холестерина и холато-холестеринового ко-

Показатель (М+т) УДХК (п=20)

До лечения После лечения

Желчные кислоты (мг%) 1988 ±857 2347± 144

Холестерин (мг%) 753 ± 76 462 ±76

Коэффициент холаты/холестерин 2,8 ± 0,32 5,1 ±0,32*

* - достоверное различие по сравнению со значениями до лечения (р < 0,05)

Как показали исследования, на фоне монотерапии УДХК отмечено увеличение уровня общего пула ЖК, средние показатели концентрации которых в желчи на фоне лечения увеличились с 1988 ± 857 мг% до 2347 ± 144 мг%, отмечено так же снижение концентрации ХС в пузырной порции желчи с 753 ± 76 мг% до 462 ± 76 мг% Однако выявленную положительную динамику можно трактовать как тенденцию, так как статистическая обработка результатов не выявила статистически значимых различий

Исследования показали, что на фоне терапии УДХК отмечалась положительная динамика в отношении коэффициента Х\Х, который увеличился с 2,8 до 5,1 (р<0,05)

Таким образом, оценивая эффективность монотерапии УДХК, можно отметить, что у больных с БС она приводила к статистически достоверному уменьшению числа больных с болями и диспепсическими расстройствами, на фоне лечения восстанавливалась моторная функция билиарного тракта, увеличивался КО желчного пузыря, существенно уменьшались литогенные свойства пузырной желчи Ультразвуковое исследование желчного пузыря продемонстрировало полную элиминацию БС после ур-сотерапии у 16 из 20 пациентов (80%)

Эффективность монотерапии УДХК и в сочетании с мебеверином В соответствии с задачами работы проведена сравнительная оценка эффективности монотерапии УДХК и в сочетании с мебеверином Оценка эффективности терапии проводилась по ранее приведенным критериям

Динамика клинических симптомов при БС на фоне разных вариантов лечения представлена на рисунках

Монотераприя УДХК

УДХК в сочетании с мебеверином

Метеоризм Неустойчивый стул

Сниженне аппетита

Отрылж^

Метеортм,

) Тошнота

Неустойчивый стуч

.^орельворту

Снижение аппетита < N

\ 4 -Сухость во рту \

Отрыжка'

-»Горечь во рту

Тошнота

Изжога

--До лечения ■

-После лечення

--До лечення -

-После лечення

Выявлено достоверное снижение частоты встречаемости таких симптомов как боль и(или) дискомфорт в правом подреберье, ощущение горечи во рту и тошноты после обоих вариантов лечения (р<0,05).

Однако, количество больных с болью и (или) дискомфортом в правом подреберье после лечения УДХК было достоверно больше, чем после лечения УДХК в сочетании с мебеверином (р=0,01).

В целом, те или иные симптомы билиарной диспепсии после лечения сохранялись у 30% (у 6 из 20) пациентов, получавших ионотерапию УДХК, в то время как в группе пациентов, получавших УДХК в сочетании с мебеверином, отмечено полное купирование ранее имевшихся симптомов

Можно предположить, что более высокая эффективность терапии в этой группе пациентов обусловлена спазмолитическим действием мебеверина Для подтверждения этого предположения проведено сравнительное изучение СФЖП при ТУС и функционального состояния сфинктерного аппарата при ЭХДЗ, у пациентов обеих групп до и после курса терапии

Таблица 13

Динамика СФЖП на фоне терапии УДХК и УДХК в сочетании с мебеверином у _больных с БС (п=20)

СФЖП число пациентов

УДХК (п=20) УДХК + мебеверин (п=20)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Нормальная б чел 12 чел 6 чел 20 чел

Сниженная Пчел 6 чел 12 чел 0*

Повышенная 2чел 2 чел. 2 чел 0* |

*- достоверные различия по сравнению со значением показателя до лечения, р<0,05

Из представленных данных видно, что монотерапия УДХК была эффективна только в отношении сниженной СФЖП, в то время как при повышенной СФЖП она не оказала влияния. У пациентов, получавших УДХК в сочетании с мебеверином, получен эффект как в отношении сниженной СФЖП, так и в отношении повышенной, что и привело к нормализации СФЖП после лечения у всех больных, в то время как на монотерапии УДХК нормализация наступила только у 43% больных (р<0,05)

Проведен анализ показателей, характеризующих функциональное состояние сфинктерного аппарата желчных путей в обеих группах до и после лечения

Таблица 13

Функциональное состояние сфинктерного аппарата билиарного тракта у больных с БС на фоне терапии УДХК и УДХК в сочетании с мебеверином

Состояние сфинктерного аппарата УДХК (п=20) УДХК + мебеверин (п=20)

Состояние сфинктера Одди

гипотонус 4 (20%) 3 (15%) 5 1.25%) 1 (5%)

гипертонус 14 (70%) 8 (40%) 13 (65%) 0*

нормотонус 2 (10%) 9* (45%) 2 (10%) 19* (95%)

Согласованность в работе сфинктеров Одди и Люткенса

согласованно 5 (25%) 10 (50%) 5 (25%) 19* (95%)

диссинергизм 15 (75%) 10 (50%) 15 (75%) 1 * (5%)

Согласованность в работе сфинктеров Мирицци и Одди

согласованно 5 (25%) 10 (50%) 2 (10%) 19* (95%)

диссинергизм 15 (75%) 10 (50%) 18 (90%) 1 * (5%)

* - различия статистически достоверны по сравнению со значениями до лечения, р<0,05

Как видно из таблицы 13, после обоих вариантов лечения зарегистрировано снижение числа больных с гипо- и гипертонусом сфинктера Одди Однако достоверным такое снижение было только после комплексного лечения УДХК в сочетании с мебеверином (р<0,05) Увеличение числа больных с нормотонусом после лечения было статистически достоверным в обеих группах. Отмечается снижение больных с дис-сениргизмом в работе сфинктеров Одди и Люткенса, сфинктеров Одди и Миррицци после лечения УДХК, однако данное снижение статистически не достоверно В то время как после лечения УДХК в сочетании с мебеверином, частота больных с дисси-нергизмом снижается достоверно (р<0,05) по сравнению с частотой до лечения.

Согласно полученным результатам, применение схемы УДХК+мебеверин позволило купировать нарушения моторики билиарного тракта у 19 из 20 пациентов с БС (95%) Лишь у одного больного сохранился гипотонус сфинктера Одди, и связанный с этим диссинергизм в работе со сфинктерами Люткенса и Мирицци В группе больных, получавших монотерапию УДХК по окончании лечения отмечена тенденция к нормализации в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта, однако у 55% (у 11 из 20 человек) сохранялись те или иные функциональные нарушения Изменения

биохимических показателей желчи в сравниваемых группах на фоне лечения представлены в таблице 14

Таблица 14

Динамика уровней ЖК, холестерина и коэффициента Х\Х на фоне терапии

УДХК и УДХК в сочетании с мебеверином

Показатель (М±т) УДХК (п=20) УДХК + мебеверин(п=20)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Желчные к-ты (мг%) 1988 ±857 2347± 144 2049 ± 956 2425 ±112

Холестерин (мг%) 753 ± 76 462 ±76* 787±98 310 ± 26*

Коэффициент Х\Х 2,8 ± 0,32 5,1 ±0,32* 2,48 ±0,22 7,9 ±0,32*

* - достоверное различие по сравнению со значениями до лечения, р < 0,05

Таким образом, анализ полученных данных показал, что после курса лечения у пациентов обеих групп наблюдается тенденция к нормализации биохимических показателей желчи за счет повышения уровня ЖК, снижения уровня ХС, и, как следствие, повышение коэффициента Х\Х, однако статистически значимых различий в динамике показателей концентрации ЖК при обоих вариантах лечения не получено, тенденция к повышению уровня ЖК после лечения была более выраженной на фоне терапии, включающей УДХК и мебеверин. Логично предположить, что это связано с нормализацией функционального состояния желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, улучшением желчеоттока и, как следствие, более выраженному снижению литогенных свойств пузырной желчи.

Более значительное увеличение коэффициента Х\Х отмечено в группе больных, получающих УДХК в сочетании с мебеверином, по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию УДХК Следует отметить, что после лечения УДХК в сочетании с мебеверином, показатель Х/Х коэффициента практически приближался к нижней границе нормы

Снижение литогенности желчи и улучшение желчеоттока позволяло предполагать и более высокий эффект от терапии в отношении элиминации БС Как показали результаты ТУС у пациентов, получавших УДХК в сочетании с мебеверином, элиминация БС через 2 месяца лечения наступила у 19 из 20 пациентов (95%)

Медико-экономическая эффективность лечения больных на стадии БС и стадии

холепистолитиаза

Проведен анализ медико-экономических показателей у 100 больных с БС (1 группа), леченных в отделении патологии желчных путей НИИ гастроэнтерологии в период с 2003 по 2006 г г, затем проведено вычисление средних затрат на 1 пациента (первая лечебно-диагностическая технология(ЛДТ)). Вторая ЛДТ представляла собой комплекс мероприятий, примененных у 1000 пациентов с холецистолитиазом (вторая группа) Разница в численности сравниваемых групп определяется необходимостью

учета затрат на лечение осложнений и отрицательных последствий холецистэктомии, наблюдающихся у менее 1% пациентов

При диагностике и лечении пациентов 1 группы использовались различные схемы медикаментозного лечения БС, при этом ликвидация БС отмечена в 70-95% наблюдений

У пациентов 2 группы оперативное вмешательство, согласно средним статистическим данным, выполняется в 21% случаев (210 человек), у 12 пациентов (1,2%) развивается острый билиарный панкреатит, требующий оперативного лечения Из 210 операций по поводу холецистолитиаза 152 выполняются эндоскопическим методом, а 58 - по классической методике. Послеоперационная летальность составляет 0,3%.

Стоимость гостиничных услуг в рассматриваемых группах была прямо пропорциональна продолжительности стационарного лечения, а также сроку пребывания пациентов в реанимационном отделении, где стоимость койко-дня максимальна Доли стоимости общеклинических методов диагностики в обеих группах не превышали 0,7% от суммы прямых расходов этого этапа Доля расходов на специальные методы диагностики в обеих группах варьировала от 2,25 до 5,38% в зависимости от стоимости стационарного лечения, однако, сумма этих расходов в 1-й группе была на 22% выше, чем во 2-ой Это обусловлено госпитализациями для оценки эффективности избранного варианта медикаментозного лечения БС и проведением повторных исследований (ТУС, ЭХДЗ, определение биохимического состава желчи и др)

Сравнение уровней прямых расходов и достигнутых клинических эффектов при различных ЛДТ показало, что на одного пациента 1-ой группы затраты составили 21 420,8 рублей, а полученный клинический результат, можно расценивать как положительный (выздоровление отмечено у 70- 95% пациентов) На одного больного 2-ой группы было затрачено 21 339,5 рубля При этом у пациентов с постхолецистэктоми-ческим синдромом качество жизни в 27,5-34,3% наблюдений становится худшим, чем до оперативного вмешательства (С Г.Бурков и др , 2006, Б Ф Шевченко, 2006) Отдельно стоит группа пациентов с явлениями острого панкреатита. Из 10 пациентов умирает 2, у остальных среднее число дней нетрудоспособности составляет 76,3+6,7 Как показано выше, при ЛДТ-1 были достигнуты клинические результаты, лучшие по сравнению с ЛДТ-2

Средний показатель продолжительности временной нетрудоспособности в 1-ой группе составил 17,6 день, во 2-й группе - 41,5 день

Результаты расчетов расходов системы социального страхования показали, что при среднем уровне заработной платы 6 685 рублей (Госкомстат РФ, средние показатели в период с 2001 по 2005г,г), по сравнению с данными по 1-ой группе, суммарный показатель размера выплат во 2-ой группе соответствовал 237,9%

Таким образом, данный показатель во 2-ой группе на 5808,5 (137,9%) рубля превышал таковой в 1-ой группе

Расчет суммы трудовых потерь был произведен с учетом дневного подушевого значения ВВП в 2003 году для работающего населения, равного 331,40 руб.

Совокупные непрямые затраты на стационарном этапе складывались из суммы значений "социальных выплат", и потерь, возникающих вследствие непроизводства продукции (недопроизведенный ВВП, трудовые потери)

Таким образом, непрямые расходы вследствие снижения производительности составили на 1 пациента в 1 группе 10 584,3 руб во 2-ой группе 34 923,1 руб.

Экономический ущерб, связанный с летальностью, рассчитывали по методике, разработанной О Ю Качановым с соавт ,(2006), согласно которой «стоимость жизни» гражданина РФ значительно ниже, чем при использовании других способов ее исчисления, однако именно эти значения наиболее близки к истине Ущерб, понесенный «мегакорпорацией Россия» от смерти одного экономически активного гражданина страны, в среднем составляет 3 665 550 руб

У пациентов 1 группы летальных исходов не было, в то время как во второй группе летальность составила 0,3% Величина экономического ущерба от летальности во 2-й группе в перерасчете на одного пациента составила 3 665 550 х 3 1000 = 10996,5 руб.

В результате проведенных расчетов определили величину затрат на одного больного при лечении пациентов выделенных клинических групп

Для пациентов 1 гр. затраты составили: 21 420 руб (прямые расходы) + 10 584,3 руб. (непрямые расходы) = 32 004 руб.

Для пациентов 2 гр затраты составили.

21 339,5 руб (прямые расходы) + 34 923,1 руб.(непрямые расходы) + 10996,5руб (ущерб, вследствии летальности) = 67 259,1 руб.

Таким образом, применение активной лечебной тактики при БС позволяет сэкономить 35 255 (67 259,1 -32 004) руб в пересчете на одного больного

Можно заключить, что целесообразность лечения при БС обоснована как с медицинской, так и с экономической точки зрения.

Выводы:

По данным трансабдоминальной ультрасонографии и этапного хроматического зондирования у больных с билиарным сладжем в виде взвеси гиперэхогенных частиц нарушения моторной функции билиарного тракта выявлены в 93,3%. Среди всех билиар-ных дисфункций наиболее часто встречается снижение сократительной функции желчного пузыря (в 63,3% случаев), которое в 73,2% сочетается с гипертонусом сфинктера Одди

2 Несмотря на широкий диапазон колебаний уровней желчных кислот в пузырной желчи, у всех больных с билиарным сладжем в виде взвеси гиперэхогенных частиц установлено статистически достоверное снижение холато-холестеринового коэффициента в 3-3,5 раза

3. Билиарная недостаточность у больных с билиарным сладжем в виде взвеси гиперэхогенных частиц выявлена у 91,7% больных, из них легкая степень - в 50,2%, средняя степень - в 49,8% случаев

4 На фоне приема энтеросана элиминация билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц отмечена у 70% больных; положительная динамика в устранении симптомов билиарной диспепсии - в 30%, нормализация функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта - в 20% .

5 При монотерапии УДХК купирование симптомов билиарной диспепсии достигнуто в 95% случаев, нормализация функционального состояния билиарного тракта в 45%, элиминация билиарного сладжа - в 80% А при сочетании УДХК с мебеверином соответственно в 100%, 95% и в 95% соответственно

6 Применение активной терапевтической тактики при билиарном сладже, позволяет в перерасчете на одного пациента сэкономить 35 255 руб бюджетных средств

Практические рекомендации:

1. При назначении терапии больным с БС необходимо учитывать имеющиеся нарушения со стороны сфинктерного аппарата билиарного тракта, которые встречаются у подавляющего большинства пациентов данной группы

2 Медикаментозная коррекция функциональных нарушений сфинктерного аппарата билиарного тракта у больных с билиарным сладжем позволяет купировать не только симптомы билиарной диспепсии, но и клинические симптомы, обусловленные билиарной недостаточностью

3 У больных с билиарным сладжем в форме взвеси гиперэхогенных частиц может быть использован препарат энтеросан «Медминипром» в дозе 0,6г Зраза в день курсом 2 месяца, как альтернатива препаратам УДХК, особенно у тех пациентов, в лечении которых по ряду причин (в том числе и экономических), использование препаратов УДХК не представляется возможным

4 Больным с билиарным сладжем в целях улучшения клинического эффекта литолити-ческой терапии наряду с препаратами УДХК целесообразно назначать миотропные спазмолитики (мебеверин)

5 Активная терапевтическая тактика в отношении больных с билиарным сладжем является не только необходимой в рамках медицинских проблем, но и рациональной в социально-экономическом аспекте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

. Ильченко А А, Вихрова Т В , Орлова Ю Н, Сильвестрова С Ю , Делюкина О В , «Билиарный сладж Современный взгляд на проблему». Гепатология № 6,2005,с 16-22. Ильченко А А, Делюкина О В «Клиническое значение билиарного сладжа» Consilium medicum 2005г №2, с 28-32

Ильченко А А, Делюкина О В «Характер моторных дисфункций билиарного тракта у больных с билиарным сладжем». Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России Москва, 1-3 февраля 2006г,с 122

Ильченко А А, Делюкина О В , Орлова Ю Н Клиническая эффективность энтеросана при билиарном сладже Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России Москва, 1-3 февраля 2006 г, с 123

Ильченко А А, Делюкина О В , Вихрова Т.В. Патогенетические и клинические аспекты предкаменной стадии желчнокаменной болезни. Медицинский вестник, 25 января 2006г. (№3/346), С 14-15.

Ильченко А А , Делюкина О В , Орлова Ю Н «Эффективность препарата Энтеросан у больных с билиарным сладжем». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума"Санкт-Петербург-Гастро 2006", № 1-2,2006г, с 218

Делюкина О В «Моторные нарушения билиарного тракта и их коррекция у больных с билиарным сладжем» Тезисы докладов 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России Москва, 20-23 марта 2007г. с 214

Ильченко А А, Быстровская Е В , Селезнева Э.Я , Делюкина О В , Дрожжина Ю.В «Хронический абдоминальный болевой синдром при билиарной патологии». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №3, 2007,с 15-21 Ильченко А А, Делюкина О В. «Клиническое значение билиарного сладжа» Тезисы докладов на Национальном конгрессе «Дни гастроэнтерологии в Киеве», 15-16 ноября 2007г

0 Методические рекомендации «Этапное хроматическое дуоденальное зондирование» Ильченко А А, Максимов В А, Чернышев A JI, Тарасов К М , Куликов А Г, Каратаев С Д, Бунтин С Е, Зеленцов С Н, Мельников В JI„ Пархоменко Н А, Воробьева И.Н., Делюкина О В . Москва, 2004, с 26

1 Методические рекомендации «Билиарный сладж1 от патогенеза к лечению» Ильченко А А, Вихрова Т В , Орлова Ю.Н, Сильвестрова С Ю , Делюкина О В , Коричева Б С , Москва, 2006, с 42

2. Методические рекомендации «Билиарная недостаточность Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение» Лазебник Л Б, Максимов В А, Ильченко А А, Ми-нушкин О Н , Делюкина О В Москва, 2006, с36

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аслартатаминотрансфераза

БС - билиарный сладж

БН - билиарная недостаточность

ВВП - валовый внутренний продукт

ВГЧ - взвесь гиперэхогенных частиц

ГГТП - у-глутамилтранспептидаза

ЖК - желчные кислоты

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

КО - коэффициент опорожнения

ЛДТ - лечебно-диагностические технологии

МЭА - медико-экономический анализ

ОМС - обязательное медицинское страхование

СФЖП - сократительная функция желчного пузыря

ТУС - трансабдоминальная ультрасонография

УДХК - урсодеоксихолевая кислота

ХС - холестерин

Х/Х - холато-холестериновый коэффициент

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЯБ - язвенная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25 09.2000 г Подписано в печать 20.11 07. Тираж 100 экз Уел пл 1,75 Печать авторефератов (495) 730-47-74, 778-45-60