Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика постхолецистэктомического синдрома у больных острым калькулезным холециститом

На правах рукописи

СЮ34ЭШЬи СЕРОВА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ЯНВ 2010

Красноярск - 2010

003491060

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семёнович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович доктор медицинских наук Волков Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 2010 г. ъ'71/ часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8(391)228-08-60).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1). Автореферат разослан «¿С ¿У 2010 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент д Л.В. Кочетова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АлТ— аланинашшотрансфераза

АсТ - аспартатаминотраясфераза

БДС - большой дуоденальный сосок

ГКХ — гангренозный кальку лёззшй холецистит

ГПДЗ - гепатопанкреатодуоденальная зона

ДНК - дезокенрибонуклеиновая кислота

ДПК —двенадцатиперстная кишка

ДСО - дисфункция сфинктера Одди

ЖКБ -желчнокаме1шая болезнь

КА - кровяной агар

нг/мл — нанограмм/мнллилитр

НГОБ - неферментиругощие грамотрлцателыгые бактерии

ОКХ —острый калькулёзньш холецистит

ООКХ - острый обтурационный калькулёзньш холецистит

ОДКХ - острый деструктивный калькулёзньш холецистит

ОЖП - общий желчный проток

ПЖ — поджелудочная железа

ПХЭС - постхолецистэктомичесиш синдром

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РНК — рибонуклеиновая кислота

СКС - среда для контроля стерильности

СО—сфинктер Одди

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКХ — флегмонозньш калькулёзньш холецистит 1

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХЦК—холецистокишш

ША - кровяной агар Шадлера

ЭПСМ - эндоскопическая папиллосфинктероманометрия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинкгеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

АТСС - American Type Culture Collection (Американская коллекция типовых культур)

CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute (Институт клинических и лабораторных

стандартов)

MRSE - метицшшш-резистентный Staphylococcus epidermidis

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив' позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (В.Б. Максименко, 2006; А.П.Уханов с соавт., 2008; В.И.Малярчук с соавт., 2004; M.Y. Berger et aL 2000; CF. Bellows et al., 2005; B.D. Schirmer et al., 2005).

Примерно четверть населения Земного шара старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни желчного пузыря (П. Ветшев с соавт., 2005; СР. Добровольский с соавт., 2006; А.Н. Токин с соавт., 2008; Ф.Ф. Хамитов с соавт., 2006; A.M. Хаджибаев с соавт., 2009: М. Dietzel et al., 2000: L. Stewart et al. 2005).

Ежегодно в мире выполняется около 3 миллионов операций на желчных путях (преимущественно холецистзктомии). В России выполняется около 120 тысяч холецистэктомий в год, в США — около 700 тысяч, в Великобритании - 45 тысяч, во Франции - 70 тысяч в год (A.A. Ильченко с соавт.. 2002; А.Д. Мясников с соавт., 2000).

Однако холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции, и объединенные понятием постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) (С.Р. Добровольский с соавт., 2008; Б.Б. Осипов, 2004; П.Я. Григорьев с соавт., 2004; Ю-С. Винник с соавт., 2009).

До настоящего времени нет общепринятого определения термина «ПХЭС», нет единой классификации, отсутствуют прогностические маркеры его развития, критерии ранней диагностики, особенно дисфункции сфинктера Одди (ДСО) функциональной природы, существующие схемы лечения ДСО малоэффективны.

Имеются единичные исследования, посвященные вопросам изменения уровня нейропептидов пищеварительного тракта, в том числе холецистокинина (ХЦК), при различной патологии органов гепатобилиарной зоны. Остаётся невыясненным патогенез дисфункции сфшисгера Одди функционального типа после холецистзктомии. Отсутствуют прогностические схемы и критерии развития ДСО функциональной природы после удаления желчного пузыря (Е.В. Ткачеяко, 2006).

В патогенезе ЖКБ существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Однако результаты бактериологических исследований желчи при этой патологии не всегда сопоставимы. Крайне мало работ, посвященных изучению роли анаэробных микроорганизмов при ЖКБ, значение которых в патогенезе осложнённых форм холелитиаза велико. Отсутствуют методы микробиологической экспресс-диагностики возбудителей инфекционного процесса в желчном пузыре. Противоречивы результаты определения чувствительности биликультур к антимикробным химиопрепаратам (A.B. Бородач с соавт., 2008; В.А. Петухов, 2003).

Решение этих проблем может способствовать улучшению результатов лечения больных с острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистзктомии, а также снижению частоты развития постхолецистэктомического синдрома.

Цель исследования:

улучшение результатов лечения больных острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистзктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние холецистзктомии на динамику уровня холецистокинина.

2. Провести анализ качественного и количественного состава микрофлоры биотопов пищеварительного тракта у больных острым калькулёзным холециститом до и после холецистзктомии, определить этиологическую значимость анаэробных микроорганизмов при деструктивных формах острого калькулёзного холецистита.

3. Разработать новые диагностические и прогностические критерии дисфункции

сфинктера Одди функциональной этнологии после холецпстэктомии.

4. Усовершенствовать лечебно-диагностические мероприятия у больных острым калькулёзным холециститом.

5. Повысить эффективность комплексного лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиология после холециспктомии.

Научная новизна

Впервые изучено изменение уровня холецииоклнина у больных острым калькулёзным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом.

Определена роль анаэробных микроорганизмов в развитии деструктивных форм острого калькулёзного холецистита с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и дисбиотических процессов при постхолецистэктомнческом синдроме.

В клшпгческую практику внедрён метод экспресс-диагностики анаэробной инфекции при остром калькулёзном холецистите.

На основании данных о динамике уровня холецистокинина разработаны новые диагностический и прогностический критерии развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецпстэктомии.

Предложена усовершенствованная схема комплексной консервативной терапии при дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после удаления желчного пузыря.

Практическая значимость работы

Изучены особенности течения острого калькулёзного холецистита и постхолецистэктомического синдрома.

Разработан новый прогностический критерий вероятности развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэктомш! и существенно повышена эффективность лечения.

Оптимизирована микробиологическая диагностика при остром калькулёзном холецистите и постхолецистэктомнческом синдроме.

Улучшены результаты лечения больных острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецпстэктомии.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Методы диагностики и лечения внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница №7» города Красноярска, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск» ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая №25» города Новосибирска.

Отдельные фундаментальные и прикладные положения работы включены в учебную программу кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. ВоГгао-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных острым калькулёзным холециститом до и после холецпстэктомии изменяется уровень продукции холецистокинина.

2. При остром калькулёзном холецистите после холецистэктомш! развиваются дисбиотические изменения в биотопах пищеварительного тракта.

3. Существует взаимосвязь между развитием деструктивной формы острого калькулёзного холецистита, спектром и количеством аэробной, факз'льтативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры различных биотопов пищеварительного тракта.

4. Прогнозирование и своевремеш1ая диагностика дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомш позволяет снизить частоту развития постхолецистэктомического синдрома и улучшить результаты лечения пациентов после удаления желчного пузыря.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции

«Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2004. 2005, 2006, 2008 гг.); Международной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы современной медицины 2005» (БГМУ, Минск. 2005 г.); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек п лекарство» (РАГС при Президенте РФ, Москва, 2006 г.); VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, Москва, 2006 г.), Юбилейной международной дистанционной научно-практической конференция молодых учёных и студентов, посвященной 90-летию высшего медицинского образования на Западном Урале и 75-летию Пермской государственной медицинской академии «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2006» (Пермь, 2006 г.); конкурсе лучших хирургических работ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2007 г.); IV Общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (РАЕ, Москва, 2009 г.); Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009 г.): на заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 - в журналах рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора состоит в разработке структуры и последовательности исследования, непосредственного участия на всех этапах работы, выполнении лечебно-диагностических мероприятий у больных с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В начале диссертации приводится список используемых в работе сокращений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 42 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Ю.С. Винник) на базе МУЗ «Городская клиническая больница №7» города Красноярска, кафедре микробиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (заведующая кафедрой - к.б.п., доц. О.В. Перьянова), на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (заведующий ЦНИЛ- д.м.н., проф. Ю.В. Котловский).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений

Набор клинического материала проводился в период с 2003 по 2009 годы. Всего обследовано 214 пациентов обоего пола с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет.

Средний возраст составил — 52,5 "± 1 год. В исследование вошли 166(77,6%) женщин и 48(22,4%) мужчин.

Все больные были разделены на 4 группы.

1 группа - больные ОКХ, которым проводилось традиционное консервативное лечение до и после операции (49 человек).

2 группа - больные ОКХ, у которых предоперационная коррекция осуществлялась селективными спазмолитическими препаратами в качестве дополнения к традиционному консервативному лечению до операции, проводилась этиотропная предоперационная

антнбиотикопрофплактика и рациональная послеоперационная антибиотнкотерапия (76 человек).

3 группа - больные с 11ХЭС функциональной природы - дисфункцией сфинктера Одди Ш типа (36 человек), получавшие традиционную консервативную тералшо.

4 группа - больные с ПХЭС функциональной природы — дисфункцией сфинктера Одди Ш типа (53 человека), получавшие комплексную консервативную терапию по усовершенствованной схеме.

В исследование вошли пациенты с различной длительностью анамнеза желчнокаменной болезни (ЖКБ). С длительность заболевания до 1 месяца было 9(7,2%) больных, до 6 месяцев -20(16%), до 1 года - 28(22,4%), от 1 года до 2 лет - 25(20%), от 2 до 5 лет - 18(14,4%), от 5 до Юлет - 8(6,4%) и более 10 лет- 17(13,6%) пациентов. Больные были оперированы в экстренном

- 74(59,2%) или отсроченном порядке - 51(40,8%); выполнена холецистэктомия без вмешательства на желчных протоках из открытого - 12(9,6%), минилапаротомшго - 40(32%) и видеолапароскопичсского - 73(58,4%) доступов.

В 3 и 4 группе 73(82%) пациента были оперированы в экстренном или отсроченном порядке, 16(18%) - в плановом порядке по поводу хронического калькулёзного холецистита. Время выполнения холецистэкто.мии варьировало в широких пределах. С давностью холецистэктомии до 1 месяца было 14(16%) пациентов, от 1 до 3 месяцев - 9(10%), от 3 до 6 месяцев - 16(18%), от 6 месяцев до 1 года - 11(12%), от 1 года до 5 лет - 17(19%) и более 5 лет

- 22(25%) больных.

У пациентов 1-4 групп изучались анамнестические данные, наличие сопутствующей патолопш, проводилось физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови и мочи, выполнялись инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшшшого пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с осмотром устья большого дуоденального соска (БДС), рентгенография грудной клетки, электрокардиография).

Спектр дополнительных методов исследования у пациентов 1 — 4 групп и сроки их выполнеш!я представлены в таблице 1.

Табл. 1.

Дополнительные методы исследования у пациентов 1—4 групп

Методы исследования Группа исследования Биологический материал Сроки забора

Уровень ХЦК 1 - 2 группы Плазма крови При поступлении до начала лечения; на 1-ые, 5-ые и 9-ые сутки послеоперационного периода

ПЦР - идентификация анаэробной микрофлоры 2 группа Кровь До начала антибактериальной терапии

2 группа Пузырная желчь, биоптат стенки желчного пузыря Интраоперационно

Бактериологический метод 1 - 2 группы Пузырная желчь; биоптат стенки желчного пузыря; желчные конкременты Интраоперационно

' Уровень ХЦК 3-4 группы Плазма крови При поступлении до начала лечения

ПЦР - идентификация анаэробной микрофлоры 4 группа Кровь До начала антибактериальной терапии

Бактериологический метод 3-4 группа Испражнения До начала антибактериальной терапии

Пациенты 1 группы после традиционного консервативного лечения, включающего ограничение приёма -пиши, внутривенные инфузил глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических средств - были оперированы.

В зависимости от времени начала заболевания и выраженности клинических проявлений назначалась эмпирическая антибактериальная терапия цефалоспоринами ГО и IV поколений амияогликозидами или препаратами группы пенициллина.

В послеоперационном периоде больные 1 группы получали стандартную консервативную терапию (инфузнонную, эмпирическую антимикробную, симптоматическую терапию, профилактику тромбоэмболэтеских осложнений антикоагулянтами).

Пациенты 2 группы после стандартного консервативного лечения, дополненного селективными спазмолитическими препаратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально), были оперированы.

Предоперационная антимикробная профилактика назначалась с учётом результатов ПЦР, полученных в течение первых суток с момента поступления в стационар.

В послеоперационном периоде больные 2 группы получали рациональную антимикробную терапию с учётом результатов ПЦР и бактериологического исследования. С третьих суток послеоперационного периода в схему лечения включались селективные спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально).

Все пациенты 1 и 2 групп были оперированы по повод)' деструктивных форм острого калькулезного холецистита в экстренном или отсроченном порядке, преимущественно с использованием видеолапароскопии и минилапаротомного доступа.

Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 1 и 2 груш составила 15,5±0,08 койко-дня к ll,2±0,l койко-дня соответственно.

Больные 3 группы получали традиционное консервативное лечение, включающее ограничение приёма пищи, внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, Нг-шстаминоблокаторы (квамател), внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических препаратов. По показаниям назначалась эмпирическая антимикробная химиотерапия препаратами группы пенициллина или амипогликозидами.

Пациентам 4 группы назначалось комплексная консервативная терапия по усовершенствованной схеме, представленной в таблице 2.

Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 3 группы составила 8,7±0,09 койко-дией, пациентов 4 группы - 6,3±0Д койко-дня.

Клинические и биохимические анализы крови и мочи выполнены в экспресс-лаборатории МУЗ «ГКБ №7» города Красноярска по стандартным методикам.

Исследование уровня ХЦК проводилось с помощью иммунофермептного набора для определения пептида с экстракцией на разделительных колонках С18 Sep (Peninsula Laboratories Inc., США). Расчёт результатов осуществлялся автоматическим методом на аппарате Universal Microplate Reader ELx 800 (BIO-ТЕК INSTRUMENTS INC.) путём подсчёта оптической плотности при длине волны 450 нм.

Выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) проводился по стандартной методике. С целью идентификации микроорганизмов полученную ДНК использовали для проведения ПЦР со специфическими праймерами.

Исследование пузырной желчи и биоптата стенки желчного пузыря, желчных конкрементов, взятых интраоперационно, а также испражнений на дисбактериоз, проводилось согласно требованиям приказа Министерства здравоохранения СССР №535 от 22.04.1985 г. и рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, исследование испражнений на дисбактериоз проводили согласно Приказу Министерства Здравоохранения РФ №231 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» от 09.06.2003 г.

Идентификацию анаэробных микроорганизмов проводили с использованием тест-системы API 20А (BioMerieux, Франция).

Усовершенствованная схема комплексной консервативной _терапии, применявшаяся у больных 4 группы_

Группа препаратом Название препарата Доза Кратность Способ применения Длитель -ность

Селективные спазмолитические средст ва Мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) 200 мг 4 разз в день Перорал ыю 9 дней

Буферные' ангацидные препараты Маалокс / Альмагель 1 пакетик (15 мл) 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 раз на ночь Перорально 7-14 дней

Ферментные препараты Мезим-форте 1 таблетка (минимальная активность липазы 3500 ЕД, амилазы — 4200 ЕД, протеаз — 250 ЕД) 3 раза в день во время еды Перорально 7- 14 дней

фторхинолоны Ципрофлокса-цин 0,5 г 2 раза в день Перорально 7 дней

2 н Л с группы Амоксициллин Канамицин 0,5 г 0,25 г 3 раза в день 2 раза в день Перорально/ внутримышечно 7 дней

V а. с <и з: ко о пенициллина я аминогаико-зиды Амоксициллин / клавулановая кислота 0,625 г 3 раза в день 2 раза в день Перорачьио / внутримышечно 7 дней

ж Канамицин 0,25 г

г х н < группы пенициллина и противопро-тозойные препараты Амоксициллин / клавулановая кислота Метронидазол 0,625 г 0,5 г 3 раза в день 3 раза в день Перорально 7 дней

Пребиотики Лактофильтрум 1,0 г (2 таблетки) 3 раза в день Перорально 14-21 день

Пробиотики Бифидумбакте-рин-форте 2 пакетика (1 пакетик - 5 доз; 1 доза-Ю'КОЕ / мл) 3 раза в день Перорально 5-15 дней

Синбиотики Нормобакт 2 саше 1 раз в день во время еды Перорально 10-14 дней

Бифиформ Комплекс 2 таблетки 1 раз в день во время еды Перорально 10-14 дней

Энтеросорбенты Смекта 3,0 г (1 пакетик) 3 раза в день за 2 часа до еды Перорально 3-7-10 дней

Определение чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам проводилось диско-диффузионным методом на агаре Мюллера - Хинтона в соответствии со стандартами CLS1.

Для определения чувствительности к антимикробным химиопрепаратам анаэробных микроорганизмов использовалась тест-система АТВ ANA (BioMerieiix, Франция).

Прогнозирование и пришиты диагностики дисфункции сфинктера Од;ш функциональной природы после холецистэктомип

До настоящего времени остаётся нерешённым вопрос об установлении диашоза дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомип.

Существующие современные методики, позволяющие с точностью поставить такой диагноз, - эндоскопическая папиллосфинктероманометрия (ЭПСМ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией сфинктера Оддн - являются инвазнвньми, с высоким процентом осложнений в виде острого панкреатита, сложными и трудоёмкими для врача, высокозатратными и требующими для проведения дорогостоящей аппаратуры, имеющейся далеко не во всех лечебных учреждениях.

Неинвазивные методы диагностики, такие как ультрасонография органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с медикаментозной нагрузкой являются косвенными методами подтверждения диагноза.

Серологические маркеры ДСО в клиниках не применяются.

Одним из методов косвенной оценки функционального состояния сфинктера Одди при исключении органической патологии органов ГПДЗ является Определение уровня ХЦК плазмы крови методом иммуноферментного анализа.

Концентрация ХЦК < 0,5 нг/мл косвенно свидетельствует о наличии гипертонуса сфинктерного аппарата билиарной системы, в том числе и сфинктера Одди. А при сочетании этого показателя с характерным! клиническими проявлениями, изменениями биохимических показателей крови во время приступа, отсутствии органической патологии (по данным ультрасонографии и фиброэзофагогастродуоденоскопии) свидетельствует о наличии дисфункции сфинктера Одди функциональной природы.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Microsoft Excel». Результаты приведены в среднем значении со средней квадратичной ошибкой (М±ш). При соответствии данных закону нормального распределения и количестве единиц наблюдения более 30, достоверность различий анализировалась с помощью t-критерия Стьюдента-Фюпера. В малых выборках (количество единиц наблюдения менее 30) достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (Т) для связанных выборок и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (U) - для несвязанных выборок. Для сопоставления выборок по частоте встречаемости явления использован угловой критерий Фишера (<р). Для исследования взаимосвязей между изучаемыми параметрами проводили парный корреляционный анализ по Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностическое значение определения уровня нейропептндов (холецистокиннна) при остром калькулёзном холецистите

При исследовании уровня холецистокинина (ХЦК) группой контроля явились 15 здоровых доноров без патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ).

Средняя концентрация ХЦК в группе контроля составила 0,57±0,023 нг/мл.

У больных острым калькулёзным холециститом (ОКХ) выявлено исходное повышение уровня ХЦК в 4 - 7 раз (норма - 0,5 - 1 нг/мл), что позволяет косвенно судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта при ОКХ и сделать предположение о том, что чем выше уровень ХЦК, тем более напряжённым является ответ нейропептидного звена

регуляции сфинктерного аппарата как до, так и после холецистэктомии.

При анализе данных о концентрадаи ХЦК в плазме крови больных ОКХ выявлена зависимость между уровнем гормона и длительностью ЖКБ. На рисунке 1 отражено повышение уровня ХЦК при длительном анамнезе заболевания.

До операции концентрация ХЦК составила 4,1 Ы0,1 нг/мл. В раннем послеоперационном периоде выявлен относительно стабильный уровень в 1-ые и 5-ые сутки после холецистэктомии - 3.9±0,1 нг/мл и 3,49±0,12 нг/мл соответственно. К 9-ым суткам наблюдения отменено снижение с.-о концентрации до 2,14±0,11 нг/мл (рис. 2).

Концентрация, ' I

добмес. 6мес-1год 1-2года 2-5лет более 5лет ** - р < 0,01 по сравнению с показателями в сроки до б месяцев (при U < икр.)

Рис. 1. Концентрация ХЦК в плазме крови больных 1 и 2 групп с ОКХ при различной длительности анамнеза ЖКБ (п=125)

*** - р < 0,001 по сравнению с показателями до операции (при I > 3,3)

Рис. 2. Концентрация ХЦК в плазме крови больных ОКХ (1 и 2 группа) до операции и в раннем послеоперационном периоде (п=125)

При ЖКБ развиваются дисфункциональные расстройства билиарного тракта и чем больше длительность анамнеза ЖКБ, тем тяжелее функциональные нарушения и тем более вероятно формирование структурных изменений.

Поэтому включение в комплекс диагностических мероприятий у больных острым калькулёзным холециститом исследования уровня ХЦК плазмы крови позволяет с высокой достоверностью судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта.

Результаты микробиологических исследований

Обследовано 125 пациентов с ОКХ, составивших 1 и 2 исследуемые группы.

Морфологически диагностированы следующие формы ОКХ: острый обтурационньш калькулёзный холецистит (ООКХ) - 31 (24,8%). флегмонозньш калькулёзный холецистит (ФКХ) -56(44,8%) и гангренозный калькулёзный холецистит (ГКХ) - 38(30,4%) случаев.

Микробиологическое исследование показало, что высокий процент положительных результатов посевов был получен при ФКХ - 85,7% и ГКХ - 84,2%. При ООКХ высеваемость микроорганизмов составила всего 12.9%. Это свидетельствует о небольшой продолжительности воспалительного процесса в желчном пузыре и отсутствии контаминации данного биотопа.

При ФКХ в монокультурах были выделены из желчи представители семейства Enterobacteriaceae: в 5 пробах были обнаружены ассоциации микроорганизмов, представленные E.faecium и S. epidermidis, Candida albicans и S. epidermidis.

При ООКХ бактериохолия выявлена всего у 4(12,9%) больных, при этом бьши обнаружены Е. coli, E. faecium и Actinomiyces spp.

ГКХ характеризовался выделением из желчи больных Е. coli в три раза чаше, чем Enterococcus spp.

Микробный пейзаж биоптатов по качественному и количественному составу почти не отличался от микрофлоры желчи.

Синегнойная палочка чаще всего выделялась при ФКХ - 20%. Спектр микроорганизмов у пациентов с ФКХ включал также стафилококки (20%), в равных долях — Е. coli и Е. faecium (13,3%); С. albicans. К. pneumoniae. Staphylococcus saprophytics, Moraxella spp. и P. constellatus по 6,6% соответственно.

На поверхности желчных конкрементов значительно чаще обнаруживаются грамположительные кокки, доля которых составила 63,7% (в том числе стафилококки 36,4%. энтерококки 27,3%). По два вида бактерий обнаружены на желчных конкрементах только при ФКХ и представлены ассоциациями Р. aeruginosa и S. epidermidis, С. albicans и S. epidermidis.

Изучение биоматериачов показало высокую степень общей бактериальной обсеменённости (107 - I О8 КОЕ/г) всех образцов при разных гистологических формах ОКХ. но чаще при флегмонозном и гангренозном. Это свидетельствует об этиологической роли выявленных микроорганизмов в развитии воспаления в желчном пузыре.

Удельный вес. микроорганизмов

40 35 30 25 20 15 10 5 0

—-4-4%-

Спектр / микроорганизмов

Рис. 3. Спектр микроорганизмов желчного пузыря при остром калькулёзном холецистите

1 - E.coli, 2 - K.pneumoniae, 3 - E.aerogenes, 4 - C.freundii, 5 - E.faecium, 6 - S.epidermidis, 7 -P.constellatus, 8 - Moraxella spp., 9 - Pseudomonas spp

Наиболее часто культура P. aeruginosa выделялась у больных с ФКХ. При этой форме

ЖКБ из содержимого желчного пузыря и его стенки удалось выделить неспорообразующие анаэробные микроорганизмы в монокультуре - Peptococcus constellatus при тяжёлой клинической картине, обусловленной развитием эмпиемы желчного пузыря и местным гнойным перитонитом.

Однако следует отметить, что при подобной клинической симптоматике, обусловленной не только эмпиемой желчного тзыря, по и перитонитом, перивезикальным и шеечным инфильтратом, перивезикальным абсцессом у 48(85,7%) больных при ФКХ и у 38(100%) пациентов при ГКХ анаэробные микроорганизмы не были выявлены.

Таким образом, бактериологическое исследование показало, что в исследуемых образцах преобладали представители семейства Enterobacteriaceae (61,0%). Второе место среди всех выделенных культур занимают Е. faecium — 14%. Грамположительные кокки также были представлены 5. epidermidis - 7,2% и анаэробными кокками Р. conslellatus -3,6%. Удельный вес Ш ОБ Moraxella spp. it Pseudomonas spp. составил 14,4% (рис. 3).

Желчь, стенка же.лчного пузыря и желчные конкременты у больных различными формами ОКХ инфицированы преимущественно микрофлорой кишечника. При этом очевидна взаимосвязь между гистологической формой воспалительного процесса в желчном пузыре, спектром и количеством микрофлоры.

Исследование микрофлоры желчного пузыря методом ПЦР

При исследовании микрофлоры желчного пузыря методом ПЦР установлено, что при деструктивных формах ОКХ в крови, биоптате стенки желчного пузыря и в желчи обнаруживается ДНК анаэробных микроорганизмов.

Из таблицы 3 видно, что наибольший .процент идентифицированных монокультур анаэробных микроорганизмов получен при исследовании пузырной желчи (86,2%) и биоптата стенки желчного пузыря (92,1%). Это является доказательством патогномоничности получешшх результатов и свидетельствует об отсутствии ложноположительных результатов идентификации этих микроорганизмов при возможном наличии сопутствующих воспалительных процессов в других органах и системах.

Табл. 3.

Идентифицированные монокультуры анаэробных микроорганизмов

Культуры анаэробных микроорганизмов Исследуемые материалы

Кровь Желчь Биоптат

Bacteroides fragilis 5(6,6%) 7(12%) 11(14,5%)

Bacteroides spp. 19(25%) 7(12%) 14(18,4%)

Porphvromanas spp. - -

Prevotella melaninogenica - 4(6,9%) 5(6,6%)

Prevotella spp. - 7(12%) 7(9,2%)

Fusobactrium spp. - 25(43.1%) 33(43,4%)

Всего 24(31,6%) 50(86,2%)** 70(92,1%)**

* - р < 0,05 (при Р>1,64) **-р<0,01 (при Р>2,31)

В монокультуре анаэробы идентифицированы всего в 144(69,6%) образцах. Микробные ассоциации были представлены в 63(30,4%) случаях в 6 комбинациях. При сопоставлетш результатов идентификации анаэробов с гистолопнеской формой ОКХ установлено, что при обследовании 76 больных 2 группы у 6(33,3%) больных катаральным холециститом были идентифицированы культуры Bacteroides Вас1его\&е5 $рр, и

РшоЬааепит зрр. При ФКХ у 26(76,4%) больных был выявлен наиболее разнообразный микробный пейзаж. Таким образом, на первом месте по разнообразию анаэробных

микроорганизмов находится флегмонозный, на втором — гангренозный холецистит.

Роль анаэробных микроорганизмов в развитии осложненных форм ЖКБ

Kv.Tl.Typ LI ana3po6oB Кол-во случаев идентификации (всего) Осложнённые формы ЖКБ (47 больных)

>Е I £ Р а ё ® а .; о. у К в © ( ФКХ, эмпиема j Ж11, местный перитонит | ГКХ, местный перитонит j i ГКХ, перивези-кальный инфильтрат О а Z е* v 1& н. " В 3 — « ^ а 1 ГКХ, перфорация ЖП, местный перитонит

Bacteroides fragilis 23 (33,1%) О (5.9%) - 2 (8.3%) - 1 (4.16%) -

Bacteroides spp. 40 (55,4%) 3 (8,8%) 2 (5,9%) 2 (8,3%) 2 (8,3%) 1 (8,3%) -

Prevotella melaninogenica 9 (13,5%) 2 (5,9%) - - - - -

Prevotella spp. 14 (21,2%) 3 (8,8%) - - - - -

Fusobacterium spp. 58 (86,5%) 4 (11,8%) 3 (8,8%) 2 (8,3%) . - 1 (4,16%) 2 (8,3%)

Bacteroides spp. + Fusobacterium spp. 22 (34,9%) 2 (5,9%) - 1 (4,16%) - 1 (4,16%) -

Bacteroides fragilis + Prevotella spp. + Bacteroides spp. 3 (4,8%) 1 (2,9%) - - -

Bacteroides fragilis + Bacteroides spp. + Prevotella spp. 13 (20,6%) 1 (2,9%) - - - - -

Bacteroides fragilis + Fusobacterium spp. 7 (11,1%) 2 (5,9%) - 1 (4,16%) 1 (4,16%) - -

Prevotella melaninogenica + Fusobacterium spp. и (17,5%) - - 1' (4,16%) - - -

Fusobactrium spp. + Prevotella spp. 7 (11,1%) 1 (2,9%) - 1 (4,16%) - 1 (4.16%) -

Bcero - 26(76,4%) 21(87,4%)

При анализе получеш&гх результатов выявлена взаимосвязь между количеством идентифицированных анаэробов и развитием осложнений ЖКБ. Из 58 больных ФКХ и ГКХ у 47(81%) были выявлены анаэробные микроорганизмы. Именно у этих больных имели место осложнения, представленные в таблице 4.

Во 2 группе было всего 76 больных, из них у 18(23,7%) диагностирован ООКХ (катаральный холецистит), у 58(76,3%) больных - ФКХ и ГКХ с осложнениями. Во всех случаях была идентифицирована аэробная, факультативно-анаэробная и анаэробная микрофлора в монокультуре и в ассоциациях (бактериологическим методом и методом ПЦР).

Во 2 группе в 94,8% случаев аэробная микрофлора была диагностирована бактериологическим методом, анаэробная - в 5,2% случаев. Анаэробы были идентифицированы методом ПЦР у 56,9% больных, что достоверно превышает этот показатель по сравнению с бактериологическим методом. Этиологическая роль в развитии осложненных форм желчнокаменной болезни установлена методом ПЦР в 65,5% случаев, что превышает

аналогичный показатель при катаральном холецистите.

Таким образом, можно предположить, что при наличии анаэробной инфекции, которая очень часто не диагностируется бактериологическим методом, в большом проценте случаев развиваются деструктивные формы ОКХ и его осложнения (табл. 5).

Табл. 5.

Идентификации возбудителен инфекции при осложненных формах ОКХ

Культуры микроорганизмов Метод идентификации возбудителя ООКХ Осложненные формы ЖКБ

Бактериологический метод ПДР

Аэробная микрофлора 55(94,8%) - 13(72,2%) 20(34,5%)'

Анаэробная микрофлора 3(5,2%) 33(56,9%)** 5(27,8%)** 38(65,5%)**

1 - осложнённые формы ЖКБ для аэробной микрофлоры: ФКХ, местный пертонит; ГКХ, местный перитонит; ГКХ, перивезикальный инфильтрат. * —р < 0,05 (при Р>1,64), ** — р < 0,01 (при Р>2,31)

Чувствительность к антибимикробным химионрепаратам микроорганизмов при остром калькулёзном холецистите

Результаты определения чувствительности выделенных культур к антимикробным препаратам показали, что большинство из шк чувствительны к изученным средствам. Среди энтеробактерий резистентность к антимикробным препаратам выявлена только у культу р E.coli. При этом 9% штаммов были устойчивы к амикаципу и гентамицицу, 18% - к спарфлоксацину и ципрофлоксацину.

Штаммы синегнойной палочки были резистентны только к цефоперазону и чувствительны к ампициллину, цефтазидиму, ципрофлоксацину. Штаммы P. putrefaciens были чувствительны ко всем аншешгегнойным препаратам.

При определении чувствительности P. constellatus к антимикробным препаратам выявлено, что все выделенные штаммы этого вида устойчивы к метронидазолу — препарату, часто используемому в клинической практике, и чувствительны к остальным изученным препаратам.

Таким образом, большинство штаммов микроорганизмов, выделенных из различных материалов больных ОКХ, чувствительны к изученным антимикробным препаратам, которые включены в формуляр для эмпирической антимикробной химиотерапии при этой патологии.

Повышение эффективности лечения больных острым налькулезным холециститом

В связи с тем, что уровень ХЦК плазмы крови больных ОКХ превышал нормальные показатели в 4 — 7 раз. у больных 2 группы помимо стандартного консервативного лечения применялась терапия селективными спазмолитическими препаратами (мебеверпна гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день пероралыю). С третьих суток послеоперационного периода в схему лечения так же включались селективные спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид).

Из 125 больных, составивших 1 и 2 группы, 34(27,2%) обратились за медицинской помощью после холецистэктомии в течение первого года. Из них 18(52,9%) составлявших 1 группу и 16(47,1%), составлявши 2 исследуемую группу.

Как видно из таблицы 6, больных, обратившихся повторно за медицинской помощью, во 2 группе было меньше, чем в первой.

Во 2 грз'ппе при идентификации бактерий в монокультуре, учитывая устойчивость выделенного анаэробного микроорганизма (P. constellatus) к часто применяемому в клинической практике метрошщазолу, при деструктивных формах острого холецистита назначались следующие схемы антибактериальной терагпш; цефалоспоршш III - ГУпоколешш с аминогликозидами; ß-лактамные антибиотики с амилогликозидами или фторхинолоны и

аминогликозиды (рис. 4).

При выделении микробных ассоциаций из двух видов культур назначались следуюпце комбинации: цефалоспорины III - IV поколений или фторхинолоны с аминогяикозндамг. цефтриаксон+гентамицин - у 1(33.3%), цефотакс.тм+гентамицин у 1(33,3%), спарфлоксации+амикацин - у 1(33,3%) пациента.

Табл. (.

Частота болевою синдрома при ДСО ТП типа после холецистэктомин

Болевой синдром (ДСО) 1 группа (п=49) 2 группа (п=76)

1 - 9-ые сутки послеоперационного периода 0 0

До 1 месяца 5(27.8%) 3(18,75%)

От 1 до 3 месяцев 3(16,7%) 4(25%)

От 3 до 6 месяцев 4(22,2%) 6(37,5%)

От 6 месяцев до 1 года 6(33,3%) 3(18,75%)

Всего 18(36,7%) 16(21%)*

*-р < 0,05 (при р>1,64)

**-р<0,01 (при Р>2,31)

Ципр+гент Цилр+амик Амп+гент Амп+амик Амокс+амик Амокс+гент Цефт-ьгент Цефт+амик Цефеп4-гент

Рис. 4. Комбинации антимикробных химиопрепаратов у больных 2 группы при идентификации возбудителя в монокультуре

Как видно из таблицы 7, после холецистэктомин из верхне-срединного доступа в 1 группе общее количество осложнений составило 60%, во 2 группе — 14,3%. После малоинвазивной холецистэктомин в I группе отмечены такие осложнения, как серома и инфильтрат послеоперационного рубца, серома ложа желчного пузыря — 7(41%), во 2 группе -серома и инфильтрат послеоперационного рубца — 3(13%).

После лапароскопической холецистэктомин у больных 1 группы сформировались серома послеоперационного рубца, серома и абсцесс ложа желчного пузыря - 5(18,5%), во 2 группе (серома послеоперационного рубца) - 1(2,2%).

Таким образом, у больных 2 группы на фоне применения антимикробных химиопрепаратов по результатам определения чувствительности выделенных микроорганизмов по сравнению с 1 группой (15(30,6%)), был отмечен меньший процент осложнений - 5(6,6%). I

Летальных исходов в 1 и 2 группах больных не было.

Послеоперационные осложнения у больных 1 н 2 групп

1 Осложнения после ХЭ 1-ая группа 2-ая группа

1 Общее кол-во больных 49(100%) 76(100%)

Открытая ХЭ

Количество больных 5(10,2%) 7(9,2%)

Серома п/о рубца 2(40%) 1(14.3%)

Инфильтрат п/о рубпа - -

Абсцесс п/о рубца 1(20%) - '

Серома ложа ЖП - -

Абсцесс ложа ЖП - -

Общин % осложнений при открытой ХЭ 3(60%) 1(14,3%)*

ХЭ из минн-достлпа

Количество больных 17(34,7%) 23(30,3%)

Серома п/о рубца 3(17,6%) 2(8.7%)

Инфильтрат п/о рубца 2(11,7%) 1(4.3%)

Абсцесс п/о рубца - -

Серома ложа ЖП 2(11,7%) -

Абсцесс ложа ЖП - -

Общий % осложнений при ХЭ из мшш-доступа 7(41%) 3(13%)*

Лапароскопическая ХЭ

Количество больных 27(55,1%) 46(60,5%)

Серома п/о рубца 3(11,1%) 1(2,2%)

Инфильтрат п/о рубца - -

Абсцесс п/о рубца - -

Серома ложа ЖП 1(3,7%) -

Абсцесс ложа ЖП 1(3,7%) -

Общий % осложнений при ЛХЭ 5(18,5%) 1(2,2%)**

Общий % осложнений 15(30,6%) 5(6,6%)**

*-р< 0,05 (при Г>1,64)

**-р<0,01 (при Р>2,31)

Результаты определения уровня холецистокшшна при ДХЭС

Результаты исследования уровня ХЦК в различные сроки после холецистэктомии представляют собой определённую закономерность. При исследовашш концентрации ХЦК у больных с ПХЭС выявлена тенденция к снижению уровня этого нейропептида.

В сроки до 1 месяца после операции уровень ХЦК остаётся на нижней границе нормы (0,58±0,05 нх/мл), в последующие сроки отмечается тенденция к снижению ХЦК (рис. 5). Таким образом, уже в первый месяц после холецистэктомии нейропептидное звено реагирует на новые условия функционирования бштиарного тракта снижением уровня ХЦК в связи с отсутствием основной мишени дейсти — желчного пузяря.

У больных 3 и 4 группы при обследовашш не было выявлено органической патологии органов ГПДЗ, не выявлено существенных изменений со стороны лабораторных показателей крови, за исключением умеренного повышения амилазы (до 9,0 мг/с*л) и АлТ и АсТ (до 0,98 ммоль/чхл).

Приведённые данные позволяют разработать критерий прогнозирования развития ДСО 1П типа и свидетельствуют о необходимости проведения профилактики функциональной ДСО у больных в ранние сроки после холецистэктомии.

О 7

Концентрация, иг/мл

0,6

0.5S

"Ч"........... .....................................

V

-------

0,1

5.14»'

......................

Сроки после ХЭ

До1мес. 1-3 мес. 3-6 мес. 6 мес. -1г. 1-5 лет более S лот

** -р < 0,01 по сравнению с показателями в сроки до 1 месяца (при и < икр.)

Рис. 5. Концентрация ХЦК в плазме крови больных 3 и 4 групп с клиническими проявлениями ДСО функциональной этиологии в различные сроки после холецистэктомии (п=89)

Результаты диагностики дисбактериоза при ПХЭС

У всех пациентов 3 и 4 групп при изучении клинико-анамнестических данных были выявлены признаю! дисбактериоза, выраже1шые в разной степени. При исследовании 34 проб -' испражнений, спустя 1 - 12 месяцев после холецистэктомии, установлено,, что у всех обследуемых больных имелись изменения состава мшфофлоры кишечника (табл. 8).

У 6 больных была выявлена третья степень дисбактериоза (17,6%), у 19 - вторая (55,8%), у 8 - первая степень (23,5%), и только у одного пациента дисбактериоза не выявлено.

Таким образом, удаление желчного пузыря практически у всех больных приводит к изменению качественного и количественного состава нормофлоры кишечника, что сопровождается диспептическими явлениями. В первые месяцы после холецистэктомии наблюдаются более выраженные нарушения, поэтому они требует коррекции с использованием пре-, про- и синбиотиков.

Анаэробные микроорганизмы при исследовании крови больных с постхолецистэктомическим синдромом идентифицированы не были.

Табл. 8.

Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника больных после холецистэктомии

Наименование микроорганизма Среднее значение КОЕ/1г испражнений

Норма Полученные результаты

< 60 лег > 60 лет < 60 лет > 60 лет

Bifidobacterium spp. 109-Ю10 108-10' 3,6хЮ?±0,5х107 4,5x10s ±0,4*105

Lactobacterium spp. 107-10* 106-107 3,8x10' ±0,9x10* 3,6х10?±0.6х105

E. coli лактозоне! атцвные <105 <105 1,2X107±0,4X107 1,7х107±0.3х107

E. coli гемолитические 0 0 6Дх107± l.lxlO7 4,2Х105±0,8ХЮ=

Staphylococcus spp. (коагулаэонегатпвные) <=10" <=104 S.ÓXIO'ÍO.SXIO5 3,8x10' ±0,7х106

Дрожжеподобные грибы Candida spp. <=104 <=104 2,0хЮ3±0,Зх103 3,4*10*±0,4x10s

Нефермептнрующие бактерии**//3, aeruginosa) <=104 <=104 S.lxJO'iOJxlO6 3,9Х107±0.8Х107

* - Klebsiella spp., Enterobacter spp., Haíhia spp., Serratia spp., Proteus spp., Morganella spp.,

Providencia spp., Citrobacter spp. h ap.

** - Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. h ap.

Прогнозирование днсфункцни сфинктера Одди

На основании вышеизложенных данных о динамике концентрации ХЦК плазмы крови у больных ОКХ и ПХЭС в различные сроки после операции нами был разработан прогностический критерий развития ДСО после удаления желчного пузыря.

Если проследить изменение концентрации ХЦК от исходного уровня до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также в отдалённые сроки после холсцистэктомии выявляется следующая закономерность. Прослеживается снижение уровня ХЦК более чем в 50 раз - с 4.J 1 до 0,08 иг/мл, начиная с первых суток и в сроки до 5 лет после холецистэктомии.

Из 125 больных, составивших 1 и 2 группы, 34(27,2%) обратились за медицинской помощью после холецистэктомии в течение первого года.

В процессе комплексного обследования у этих больных не было выявлено оргашгческой патолопш со стороны ГПДЗ, клиническая картина соответствовала ДСО функциональной природы, что являлось основанием для диагноза: постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера Одди III типа.

При исследовашга у них уровня ХЦК выявлены колебания от 0,08 до 0,44 нг/мл, средняя концентрация - 0,29=0,02 нг/мл.

Обнаружилась прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции = 0,94) между кратностью снижения уровня ХЦК и развитием ДСО III типа. Чем больше кратность снижения концентрации ХЦК, тем более вероятна дисфункция сфинктера Одди (рис. 6,7).

Кратность 5 снижения ^ ^ уровня ХЦК

4

3,5 3

1,5 -1 -j

0,5 -j [

О -i

Рис. 6. Кратность снижения концентрации ХЦК на 9-ыс сутки послеоперационного периода

Количество 123 случаев, %

130 SO 60 40

О

Рис. 7. Частота развития ДСО III типа после холецистэктомии

Кроме того, выявлена обратная сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции = 0,81) между еннжением. концентрации ХЦК и развитием ДСО III типа. Чем меньше уровень ХЦК, тем более вероятна дисфункция сфинктера Одди.

Прогностический критершт основывается на следующей закономерности: при снижении уровня ХЦК после операции к 9-ым суткам более чем в 2 раза вероятность развития ДСО функциональной природы возрастает на 2,2,6%, что является критерием для своевременного проведения профилактических мероприятий — назначения селективных спазмолитических препаратов в ранние сроки после удаления желчного пузыря.

Результаты применения усовершенствованной схемы комплексной консервативной терапии у больных с дисфункцией сфинктера Одди

При поступлении больные 3 группы предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному-25(69,4%) или панкреатическому типу- 11(30,6%), тошноту-31(86,1%), сухость во рту - 28(77,7%), рвоту желчью - 24(66,6%), диарею - 17(47,2%) или запоры - 13(36,1%). Выявлено повышение амилазы (более 8,1 мг/с*л) в 21(58,3%) случае, АлТ, АсТ (1,36 — 2,04 ммоль/чхд) - в 25(69,4%), уровень ХЦК был снижен в 2 - 4 раза у всех 36 пациентов.

Больные 4 группы предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному - 32(60,4%) или панкреатическому типу - 21(39,6%), тошноту - 50(94,3%), сухость во рту - 47(88,7%), рвоту желчью - 36(67,9%), диарею — 29(54,7%) или запоры — 17(32%). При поступлении выявлено повышение амилазы (более 8,1 мг/ехд) в 28(52,8%) случаях, АлТ, АсТ (1,36 - 2,04 ммоль/чхд) _ в 35(66%), уровень ХЦК был снижен в 2 - 4 раза у всех 53 пациентов.

Как видно из таблицы 9, на фоне применения предложенной схемы лечения у больных 4 группы отмечено купирование болевого синдрома и диспепсии в более ранние сроки по сравнению с больными 3 группы и нормализация биохимических показателей крови.

Табл. 9.

Динамика симптомов и лабораторных показателей в 3 и 4 группах на фоне лечения

Показатели Сутки наблюдения 3 группа (п=36) 4 группа (п=53)

Купирование болевого синдрома 5-ые 11(30,5%) 28(52,8%)*

9-ые 31(86,1%) 52(98,1%)*

Купирование тошноты 5-ые 12(38,7%) 31(62%)*

9-ые 29(93,5%) 50(100%)*

Купирование рвоты 5-ые 21(87,5%) 33(91,6%)

9-ые 24(100%) 36(100%)

Нормализация стула при диарее 5-ые 3(17,6%) 18(62%)**

9-ые 7(41,2%) 29(100%)**

Нормализация стула при запорах 5-ые 1(7,7%) 2(11,8%)

9-ые 2(15,4%) 8(47%)*

Нормализация уровня амилазы, мг/с^л 5-ые 13(61,9%) 12(42,8%)

9-ые 19(90,5%) 26(92,8%)

Нормализация АпТ, АсТ, ммоль/чхл 5-ые 7(28%) 16(45,7%)

9-ые 16(64%) 33(94,3%)**

Нормализация уровня ХЦК, нг/мл 5-ые 0 0

9-ые 0 0

* - р < 0,05 (npnF>l,64); ** - р < 0,01 (при F>2,31)

Таким образом, применение предложенной усовершенствованной схемы комплексного консервативного лечения позволило в более короткие сроки купировать болевой синдром билиарного или панкреатического типа у больных 4 группы, купировать тошноту, нормализовать стул при диарее или запорах, к 9-ым суткам наблюдения в большем проценте случаев происходила нормализация уровня аминотрансфераз.

выводы

1. Определение уровня холецистокинина у больных острым калькулёзным холециститом позволяет судить о тяжести функциональных расстройств билиарного факта. В послеоперационном периоде концентрация холецистокинина плазмы крови прогрессивно снижается, в результате чего развивается дисфункция сфинктера Одди функциональной природы.

2. Микробиологическое исследова1ше у больных острым калькулёзным холециститом позволяет определить спектр микроорганизмов (аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных) и назначать эффективную этиотропную, рациональную антимикробную химиотерапию. Обязательной коррекции с помощью ирсбиотиков, пробиотиков и синбиотиков требует дисбактериоз, развивающийся у 97% больных после холецистэктомии.

3. Одним из ведущих этиологических факторов в развитии деструктивных форм калькулёзного холецистита являются анаэробные микроорганизмы, которые методом полимеразной цепной реакщш идентифицированы у 38(65,5%) больных.

4. Концентрация холецистокинуша 1тже 0,5 нг/мл при отсутствии оргага1ческой патологии со стороны гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди функционального типа. При снижешш уровня холецистокинина на 9-ые сутки послеоперациошюго периода более чем в 2 раза, вероятность развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы возрастает на 22,6%, что требует назначения селективных спазмолитических препаратов.

5. Разработашгая схема комплексной терашш позволяет купировать проявления постхолецистэктомического синдрома функциональной этиологии в более ранние сроки по сравнению с больными, получавшими традиционное консервативное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических мероприятий у больных острым калькулёзным холециститом и иостхолецистэктомическим синдромом необходимо включить определите уровня холецистокинина плазмы крови, позволяющего судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта при желчнокаменной болезни, прогнозировать развитие дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после .холецистэктомии и своевремешю проводить профилактические мероприятия (назначение селективных спазмолитических препаратов).

2. Включение в комплекс диагностических методов полимеразной цепной реакции при остром калькулезном холецистите и посгхолецистэктомическом синдроме позволяет уже в первые сутки идентифицировать микроорганизмы и назначать этиотропную антимикробную профилактику и антимикробную химиотерапию.

3. Наличие дисбактериоза у больных с постхолецистэктомическим синдромом определяет необходимость дополнешм схемы консерватавной терашш пробиотиками, пребиотиками и синбиотиками.

4. Усовершенствовшшая схема комплексной консервативной терапии, включающая применение селективных спазмолитических препаратов, антимикробных препаратов с учётом результатов антибиограммы, антацидных средств, ферментных препаратов, пробиотиков, пребиотнхов, синбиотиков и эптеросорбентов позволяет в более ранние сроки купировать болевой синдром и диспепсию, а также нормализовать биохимические показатели при посгхолецистэктомическом синдроме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Серова, Е.В. Диагностика и методы коррекции постхолецистэктомического синдрома / Е.В.Серова // Межрегиональная студенческая научная конференция, посвященная 60-летию СНО ОрГМА имени Ф.М. Лазаренко: сб. тр. конф. - Оренбург, 2005. - С. 154-155.

2. Серова, Е.В. Способы коррекции постхолецистэктомического синдрома / Е.В.Серова И

. Конгресс студентов и молодых ученых: Тернополь, 2005. - С. 54.

3. Пути оптимизации-консервативного лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии / Е.В.Серова, А.Д.Винокуров, А.ПЧумаченко, М.АЛерегшин II Всероссийская научная конференция «Молодежь и наука—третье тысячелетне» :.сб. тр. конф.-Красноярск, 2005.'-С. 253-256.

4. Серова, Е.В. Варианты лечения постхолецистэктомического синдрома / Е.В.Серова // I Международная (X Всероссийская) пироговская студенческая научная медицинская конференция: с б. тр. конф. -М., 2006.-С. 180.

5. Особенности оксидантного статуса пациентов с острым панкреатитом после холецистэктомии / Е.В.Серова, И.В.Чикишева, В.В.Давыдов и др. // Актуальные вопросы медицины и новые технологии — 2006 им. акад. Б.С.Гракова: сб. тр. конф. — Красноярск, 2006. -С. 234-238.

6. Про- и антиоксидантный статус больных с острым калькулезным холециститом / ЕЛО.Слободана. М.Н.Герасименко, Е.В.Серова и др. // 70-я открытая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 110-летию со дня рождения проф. И.И. Гительзона: сб. тр. конф. - Красноярск, 2006.-С.495-498.

7. Дисбаланс в системе иерекисное окисление липидов — антпоксиданты у пациентов с проявлениями постхолецистэктомтеского синдрома / Е.В.Серова, И.В.Чикишева, В.В.Давыдов и др. // 71-я итоговая межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность»: сб. тр. конф.-Курск, 2006.-С. 157-158.

8. Винник, Ю.С. Дисфункция сфинктера Одди при различных вариантах оперативного лечения желчекаменной болезни / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, Е.В.Серова // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. -№2.-С. 5-6.

9. Серова, Е.В. Постхолецистэктомический синдром: вопросы эпидемиологии и лечения / Е.В.Серова, М.А.Черепшш // VII международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке»: сб. тр. конф. -М., 2006. - С. 453-454.

Ю.Серова, Е.В. Эпидемиология и варианты коррекции постхолецистэктомического синдрома / Е.В.Серова /'/ Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медищшской академии: сб. тр. конф., выпуск. 4. - Тверь, 2006. - С. 221-223.

11. Комплексное лечение осложненной желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / Ю.С.Виншж, Д.В.Черданцев, И.И.Белецкий и др. // Всероссийская научная конференция «Молодежь и наука - третье тысячелетие»: сб. тр. конф. — Красноярск,

2006.-С. 358-364.

12. Серова, Е.В. Роль основных ферментов аптиоксидантной системы в нормализации редокс-равновесия при постхолецистзктомическом синдроме / Е.В.Серова // Вестн. Российского государственного медицинского университета. - 2007. - №2. — С. 128-129. Материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции.

13. Выявление роли микрооргашгзмов в патогенезе и клинических проявлениях острого калькулезного холецистита / Е.В.Серова, Д.Д.Бледнова, Е.Б.Конева и др. // 71-я Международная итоговая студенческая научно-практическая конференция, посвященная 130-летию со дня рождения профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию КрасГМА: сб. тр. конф. - Красноярск,

2007.-С. 500-501.

14. Варианты хирургической коррекции постхолецистэктомического синдрома / Е.В.Серова, М.А.Черепнин, В.В.Карпухин, Р.И.Андреев // 71-я Международная итоговая студенческая научно-практическая конференция, посвященная 130-летию со дня рождения профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию КрасГМА: сб. тр. конф. - Красноярск, 2007. - С. 501-504.

15. Серова, Е.В. Диагностика и печение постхолецистэктомического синдрома / Е.В.Серова, М.А.Черепнин // Сибирское медицинское обозрение. —2007. - Ns3. — С. 44-47.

16. Перекисное окисление липидов и состоят« глутатионового звена антиоксидантной системы при остром калькулёзном холецистите / М.Н.Герасименко, Е.В.Серова,

Е.Ю.Слободина и др. // Всероссийская научная конференция «Молодежь и наука - третье тысячелетие»', сб. тр. конф. - Красноярск, 2007. - С. 361-363.

17. Ашшлова, A.A. Перекисное окисление лмпцдов и состояние антиоксидантной системы у больных с постхолецистэктомическим синдромом в динамике антиоксидантной терапии препаратом мексидол / А.А.Анпилова, М.Н.Гсрасименко, Е.В.Серова // Всероссийская научная конференция «Молодежь и наука - третье тысячелетие»: сб. тр. конф. - Красноярск. 2008. - С. 335-338.

18. Микрофлора биотопов гепатодуоденальной системы при желчнокаменной болезни и г.остхолецистэктомическом синдроме / Е.В.Серова, Л.Е.Розова, В.В.Карпухин и др. // Всероссийская научная конференция «Молодежь и наука - третье тысячелетие»: сб. тр. конф. -Красноярск, 2008. - С. 393-396.

19. Особенности микрофлоры гепатодуоденальной системы у больных с желчнокаменной болезнью и ее значение в развитии постхолецистэктомического синдрома / Е.В.Серова, Л.Е.Розова, В.В.Карпухин и др. // 72-ая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященная 100-летию со дня рождения профессора П.Г. Подзолкова: сб. тр. конф. -Красноярск, 2008. - С. 499-502.

20. Рукосуева, Т.В. Особенности микрофлоры жедчевыводящих путей у больных с желчнокаменной болезнью Актуальные вопросы совремешюй патологии / Т.В.Рукосуева, Е.В.Серова, Л.Е.Розова И Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция патологоанатомов с международным участием к 100-летию проф. П.Г. Подзолкова: сб. тр. конф.-Красноярск, 2008.-С. 338-341.

21.Винник, Ю.С. Вариабельность михробиоцепоза гепатобилиарного тракта у больных с острым калькулезным холециститом / Ю.С.Винник, О.В.Перьянова, Е.В.Серова и др. // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Всероссийская научная конференция с международным участием. Успенские чтения: сб. тр. конф., выпуск 5. -Тверь, 2008.-С. 168-169.

22. Винник, Ю.С. Особенности микрофлоры желудочно-кишечного тракта при различных клинических формах желчнокаменной болезни / Ю.С.Винник, О.В.Перьянова, Е.В.Серова и др. // Всероссийская научная конференция студентов, аспирантов и молодых учёных «Интеллект 2008»: сб. тр. конф., Ч. 2. - Красноярск, 2008. - С. 79-83.

23. Серова, Е.В. Особенности микробного пейзажа желчного пузыря при остром качькулёзном холецистите / Е.В.Серова // Успехи современного естествознащи. - 2009. - №2. -С. 59-61. Материалы IV Общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования».

24. Результаты определения антибиотикорезистентности микрофлоры гепатобилиарной зоны у больных с деструктивными формами калькудёзного холецистита / З.В.Балханов, А.В.Тогошеев, Е.В.Серова и др. // 73-я итоговая студенческая научно-пракпяеекая конференция с международным участием имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвящённая 100-летию со дня рождения академика Л.В. Киренского: сб. тр. конф. — Красноярск, 2009. - С. 55-56.

25. Дисбактериоз, как одно из проявлений патологического симптомокомплекса после холецистэктомии / Л.Е.Розова, Е.В.Серова, З.В.Балханов и др. // 73-я итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвящённая 100-летию со дня рождения академика Л.В. Киренского: сб. тр. конф. -Красноярск, 2009.-С. 530-532.

26. Желчный пузырь, расположенный внепеченочно на длинной брыжейке / Ю.С.Винник, С.В.Миллер, С.П.Мухин, Е.В.Серова JJ Анналы хирургической гепатологии. — 2009. - №3. — С. 111-112.

27. Серова, Е.В. Спорные вопросы в терминологии и классификации постхолецистэктомического синдрома (обзор литературы) / Е.В.Серова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. - Ж4. - С. 333-338.

Патенты, рационализаторские предложения и изобретения

Рационализаторское предложение №2417 от 20.03.2007 г. «Способ функционального ультразвукового исследования желчевыводящих путей».

Справка о приоритете от 22.10.2009 г. но заявке на изобретение Российской Федерации №2009139112/14 (055395) «Способ прогнозирования развития дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии».

Справка о приоритете от 25.11.2009 г. по заявке на изобретение Российской Федерации №2009143714/14 (062176) «Способ диагностики дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии».

Монографин, методические рекомендации

1. Желчнокаменная болезнь и постхолепистэктомический синдром / Ю.С.Винник, Е.В.Серова, C.B. Миллер, О.В. Теплякова - Красноярск, Версо, 2009. - 170 с.

2. Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при остром калькулёзном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме / Ю.С.Винник, Е.В.Серова, C.B. Миллер, О.В. Теплякова - Красноярск, Версо, 2009.— 27 с.

Подписано в печать 28.12.09 Бумага офс. 80г/м2. Формат 84x108 732 Усл.печ.л. 1,34. Тираж 100 экз. Заказ № 3025

Отпечатано в ООО "Версо" 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, 30 к. тел. 235-04-89

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [106, 135, 146, 179, 180, 187, 188, 210, 216, 232, 233].

Острый калькулёзный холецистит (ОКХ) занимает сегодня третье место после острого аппендицита и острого панкреатита в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Пациенты с острым калькулёзным холециститом составляют от 10 до 50% общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями, причём прослеживается определенная тенденция к «старению» этого заболевания [20, 95, 112, 126, 129, 168, 209, 227, 228, 229, 234, 235, 2-38, 242].

Примерно четверть населения Земного шара старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни желчного пузыря. В Швеции холеци-столитиаз регистрируется у 38% населения, во Франции, Италии, Великобритании - у 8, 10 и 25% соответственно [30, 31, 58, 61, 62, 98, 166, 170, 183, 186,212, 230, 236].

За каждое последнее десятилетие число больных увеличивается примерно в два раза [22, 177, 200, 213, 214, 244].

Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты её осложнённых форм [54, 55, 60, 61, 63, 68, 71, 79, 101, 102, 124, 149, 159, 165, 191].

У женщин ЖКБ встречается в 2 - 6 раз чаще, чем у мужчин [25, 137].

В Красноярском крае в 2008 году в структуре острой хирургической патологии больные с острым холециститом составили 20,6%, заняв третье место после острого аппендицита (33,7%) и острого панкреатита (26,5%) [113].

В последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики, во многом обусловленные прогрессом в сфере разработки медицинской техники и фундаментальных наук. Увеличение числа больных ЖКБ связано с внедрением эффективных как неинвазивных, так и инвазивных инструментальных методов диагностики [14, 32, 37, 41, 47, 48, 122, 133, 145, 155, 182, 194, 203, 239, 240, 241].

Ежегодно в мире выполняется около 3 миллионов операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 120 тысяч холецистэктомий в год, в США - в 6 - 7 раз больше (около 700 тысяч), в Великобритании — 45 тысяч в год, во Франции — 70 тысяч в год [30,61,74, 87,88,96, 120].

В последние годы развиваются консервативные методы лечения ЖКБ (литолитическая терапия, экстракорпоральная литотрипсия). Несмотря на малую травматичность и безопасность, эти методы малоэффективны и нерадикальны, а, следовательно, не могут заменить холецистэктомию [38,44, 57,58, 97, 119, 121, 134, 147, 150, 152, 174, 175,206,217].

Однако холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции, и объединенные понятием по-стхолецистэктомический синдром (ПХЭС). При этом оказываются обманутыми надежды пациента на выздоровление после хирургического лечения, снижается качество жизни, возникает опасность развития и прогрес-сирования заболеваний пищеварительной системы, необходимость в частых госпитализациях, снижение трудоспособности, высокие материальные затраты на лечение. Таким образом, ПХЭС также является социально значимой проблемой [80, 131, 143, 156].

Частота ПХЭС увеличивается пропорционально возрастанию количества холецистэктомий, особенно из-за широкого внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов оперативного лечения - лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа [4, 5, 13,23,24, 94].

До настоящего времени нет общепринятого определения термина «ПХЭС», нет единой классификации, отсутствуют прогностические маркеры его развития, критерии ранней диагностики, особенно дисфункции сфинктера Одди (ДСО) функциональной природы, существующие схемы лечения ДСО малоэффективны.

Имеются единичные исследования, посвященные вопросам изменения уровня нейропептидов пищеварительного тракта, в том числе холеци-стокинина (ХЦК), при различной патологии органов гепатобилиарной зоны. Остается невыясненным патогенез дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии. Отсутствуют прогностические критерии и схемы развития ДСО функциональной природы после удаления желчного пузыря [176].

В патогенезе ЖКБ существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Микробиологический аспект развития этой патологии мало изучен. В последние годы всё большее внимание исследователей привлекает вопрос о роли бактериохолии в возникновении заболеваний билиарной системы и её влиянии на исходы оперативных вмешательств. Однако результаты бактериологических исследований желчи при этой патологии не всегда сопоставимы. Крайне мало работ, посвященных изучению роли анаэробных микроорганизмов при ЖКБ, значение которых в патогенезе осложнённых форм холелитиаза велико. Отсутствуют методы микробиологической экспресс-диагностики возбудителей инфекционного процесса в желчном пузыре. Противоречивы результаты определения чувствительности биликультур к антимикробным химиопрепа-ратам [21, 135].

Решение этих проблем может способствовать улучшению результатов лечения больных с острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии, а также снижению частоты развития постхолецистэктомического синдрома.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние холецистэктомии на динамику уровня холеци-стокинина.

2. Провести анализ качественного и количественного состава микрофлоры биотопов пищеварительного тракта у больных острым калькулёзным холециститом до и после холецистэктомии, определить этиологическую значимость анаэробных микроорганизмов при деструктивных формах острого калькулёзного холецистита.

3. Разработать новые диагностические и прогностические критерии дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

4. Усовершенствовать лечебно-диагностические мероприятия у больных острым калькулёзным холециститом.

5. Повысить эффективность комплексного лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые изучено изменение уровня холецистокинина у больных острым калькулезным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом.

Определена роль анаэробных микроорганизмов в развитии деструктивных форм острого калькулёзного холецистита с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и дисбиотических процессов при постхолецистэктомическом синдроме.

В клиническую практику внедрён метод экспресс-диагностики анаэробной инфекции при остром калькулёзном холецистите.

На основании данных о динамике уровня холецистокинина разработаны новые диагностический и прогностический критерии развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэкто-мии.

Предложена усовершенствованная схема комплексной консервативной терапии при дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после удаления желчного пузыря.

Практическая значимость работы

Изучены особенности течения острого калькулёзного холецистита и постхолецистэктомического синдрома.

Разработан новый прогностический критерий вероятности развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэк-томии и существенно повышена эффективность лечения.

Оптимизирована микробиологическая диагностика при остром калькулёзном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме.

Улучшены результаты лечения больных острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Клиническая апробация предложенных лечебно-диагностических мероприятий проведена в I хирургическом отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница №7» города Красноярска.

Методы диагностики и лечения внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница №7» города Красноярска, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск» ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая больница №25» города Новосибирска.

Отдельные фундаментальные и прикладные положения работы включены в учебную программу кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных острым калькулёзным холециститом до и после холецистэктомии изменяется уровень продукции холецистокинина.

2. При остром калькулёзном холецистите после холецистэктомии развиваются дисбиотические изменения в биотопах пищеварительного тракта.

3. Существует взаимосвязь между развитием деструктивной формы острого калькулёзного холецистита, спектром и количеством аэробной, факультативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры различных биотопов пищеварительного тракта.

4. Прогнозирование и своевременная диагностика дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии позволяет снизить частоту развития постхолецистэктомического синдрома и улучшить результаты лечения пациентов после удаления желчного пузыря.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2004, 2005, 2006, 2008 гг.); Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины 2005», посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне (БГМУ, Минск, 2005 г.); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (РАГС при Президенте РФ, Москва, 2006 г.); VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, Москва, 2006 г.); Юбилейной международной дистанционной научно-практической конференции молодых учёных и студентов, посвященной 90-летию высшего медицинского образования на Западном Урале и 75-летию Пермской государственной медицинской академии «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2006» (Пермь, 2006 г.); конкурсе лучших хирургических работ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2007 г.); IV Общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (РАЕ, Москва, 2009 г.); Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009 г.); на заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 — в журналах рекомендованных ВАК.

Издана монография «Желчнокаменная болезнь и постхолецистэкто-мический синдром».

Изданы методические рекомендации «Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при остром калькулёзном холецистите и по-стхолецистэктомическом синдроме».

Зарегистрировано рационализаторское предложение №2417 от 20.03.2007 г. «Способ функционального ультразвукового исследования желчевыводящих путей».

Получена справка о приоритете от 22.10.2009 г. по заявке на изобретение Российской Федерации №2009139112/14 (055395) «Способ прогнозирования развития дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии».

Получена справка о приоритете от 25.11.2009 г. по заявке на изобретение Российской Федерации №2009143714/14 (062176) «Способ диагностики дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии».

Личный вклад автора состоит в разработке структуры и последовательности исследования, непосредственного участия на всех этапах работы, выполнении лечебно-диагностических мероприятий у больных с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В начале диссертации приводится список используемых в работе сокращений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 42 рисунками.

выводы

1. Определение уровня холецистокинина у больных острым каль-кулёзным холециститом позволяет судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта. В послеоперационном периоде концентрация холецистокинина плазмы крови прогрессивно снижается, в результате чего развивается дисфункция сфинктера Одди функциональной природы.

2. Микробиологическое исследование у больных острым кальку-лёзным холециститом позволяет определить спектр микроорганизмов (аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных) и назначать эффективную этиотропную, рациональную антимикробную химиотерапию. Обязательной коррекции с помощью пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков требует дисбактериоз, развивающийся у 97% больных после холецистэктомии.

3. Одним из ведущих этиологических факторов в развитии деструктивных форм калькулёзного холецистита являются анаэробные микроорганизмы, которые методом полимеразной цепной реакции идентифицированы у 38(65,5%) больных.

4. Концентрация холецистокинина ниже 0,5 нг/мл при отсутствии органической патологии со стороны гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди функционального типа. При снижении уровня холецистокинина на 9-ые сутки послеоперационного периода более чем в 2 раза, вероятность развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы возрастает на 22,6%, что требует назначения селективных спазмолитических препаратов.

5. Разработанная схема комплексной терапии позволяет купировать проявления постхолецистэктомического синдрома функциональной этиологии в более ранние сроки по сравнению с больными, получавшими традиционное консервативное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических мероприятий у больных острым калькулёзным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом необходимо включить определение уровня холецистокинина плазмы крови, позволяющего судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта при желчнокаменной болезни, прогнозировать развитие дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэктомии и своевременно проводить профилактические мероприятия (назначение селективных спазмолитических препаратов).

2. Включение в комплекс диагностических мероприятий полиме-разной цепной реакции при остром калькулёзном холецистите позволяет уже в первые сутки идентифицировать микроорганизмы и назначать этио-тропную антимикробную профилактику и антимикробную химиотерапию.

3. Наличие дисбактериоза у больных с постхолецистэктомическим синдромом определяет необходимость дополнения схемы консервативной терапии пробиотиками, пребиотиками и синбиотиками.

4. Усовершенствованная схема комплексной консервативной терапии, включающая применение селективных спазмолитических препаратов, антимикробных препаратов с учётом результатов антибиограммы, ан-тацидных средств, ферментных препаратов, пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и энтеросорбентов позволяет в более ранние сроки купировать болевой синдром и диспепсию, а также нормализовать биохимические показатели при постхолецистэктомическом синдроме.