Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности диагностики и хирургической коррекции стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей

На правахрукописи

БЕСЕДИН ГЕОРГИЙ СЕМЕНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО И ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОТОКОВ У ДЕТЕЙ

14.0035 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Соколов Юрий Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гумеров Аитбай Ахметович кандидат медицинских наук Алянгин Владимир Георгиевич

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский

заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450068, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450068, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «_£А> г.

Ученый секрет арь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Р.Т. Нигматуллин

университет

Защита диссертации состоится

0>ъ$г

Ш7 91

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается увеличение числа

детей, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения (А.М.Запруднов и соавт., 2003; R.A.Brown et al., 1994). Одну из наиболее сложных для диагностики и лечения группу больных составляют дети с заболеваниями и аномалиями панкреатобилиарной. системы (А.И.Ленюшкин, 2002;

ный холестаз и рецидивирующий панкреатит развиваются на фоне врожденных и приобретенных стенозов дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков (A. Guitron et al., 1998;.R. Hsu et al., 2000; U. Poddar et al., 2001). Отсутствие четких диагностических критериев нередко приводит к задержке передачи подобного рода больных от педиатров к хирургам и, вследствие этого, к развитию необратимых изменений в смежных органах начального отдела пищеварительного тракта (Г. М. Лукоянова и соавт., 1995; A. Al-Salem et al., 1997; Т. Tagge et al., 1997; P. Prasil et al., 2001). В связи с этим возникает необходимость в дальнейшем внедрении в педиатрическую практику современных инструментальных методов исследования и разработке четких диагностических алгоритмов, которые помогут своевременно выявлять данную категорию больных.

Ведущую роль в поддержании интегральности панкреатобилиарной системы отводят большому дуоденальному сосочку и сфинктеру Одди (Ю.А. Несте-ренко и соавт., 1993; P. Funch-Jensen, 1990; J. Becker, 1993). Однако при установлении показаний к хирургическому лечению и определению объема оперативных вмешательств у детей с хирургическими заболеваниями панкреатоби-лиарной системы практически не учитывается морфофункциональное состояние большого дуоденального сосочка, периампулярной зоны и сфинктера Одди. В клиническую практику не внедрены такие методы дооперационной оценки замыкательной функции сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, как эндоскопическая манометрия сфинктера Одди (J. Toouli, 1996; М. Guelrad et al., 1999). Недостаточно изучена морфология врожденных и приобретенных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей.

Широкое внедрение в клиническую практику у взрослых больных с холе-дохолитиазом и рецидивирующим панкреатитом получили открытые и внутри-просветные вмешательств на большом дуоденальном сосочке - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика и эндоскопическая папиллосфинктерото-мия (У. Лейшнер, 2001; Е. Fogel et al., 2002; R. Jakobs et al., 2002). В детской хирургии практически не определены показания и не разработана техника открытых и внутрипросветных оперативных вмешательств при стенозах дисталь-ного отдела общего желчного и панкреатического протоков, не прослежен характер возможных послеоперационных осложнений, не уточнены варианты их коррекции.

В литературе продолжает дискутироваться роль стенозов устья добавочного дуоденального сосочка в развитии панкреатической гипертензии у детей с «разделенной» поджелудочной железой (O'Rourke et al., 1998; A. Dalvi et al., 2001). До сих пор не уточнены эффективность и отдаленные результаты вмеша-

J.L.Grosfeld et al., 1994;). В ряде клинических наблюдений у детей внепеченоч-

тельств на большом и(или) малом дуоденальных сосочках при данном пороке развития (Ж ШеЫей III et а1., 2000; L. Li et а1., 2001).

Недиагностированные или неустраненные в ходе первичных вмешательств стенозы большого дуоденального сосочка во многом обуславливают развитие так называемого «постхолецистэктомического синдрома» (Ю.Ф. Нестеренко и соавт., 1990; Е.А. Рыжов и соавт., 2003; I. 8сИоепешапп, I. Zeidler, 1997). Применение таких миниинвазивных оперативных вмешательств, как эндоскопическая папилло- и вирсунготомия, позволит эффективно корригировать желчную и панкреатическую гипертензию у больных с рецидивом болей после холеци-стэктомии.

С учетом актуальности проблемы диагностики и хирургической коррекции стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей нами определены цели и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить диагностику и хирургическую коррекцию стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей путем оптимизации применения инструментальных методов исследования и разработки рациональной хирургической тактики.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить частоту встречаемости и особенности клинических проявлений врожденных и приобретенных стенозов большого и(или) малого дуоденальных сосочков у детей; разработать алгоритмы их дооперационной диагностики, внедрить методы оценки функционального состояния сфинктера Одди.

2. Изучить морфологические признаки врожденных и приобретенных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей.

3. Определить показания и уточнить технику открытых и внутрипросвет-ных вмешательствам при стенозах большого и(или) малого дуоденальных сосочков.

4. Исследовать частоту и уровень бактериохолии, оценить выраженность холангита при возникновении обструкции на уровне дистального отдела холе-доха и большого дуоденального сосочка.

Научная новизна. Впервые среди детей с аномалиями и хроническими заболеваниями панкреатобилиарной системы выделена группа больных с врожденными и приобретенными стенозами дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков. Показано, что наличие стенозирующих поражений большого и(или) малого дуоденальных сосочков приводит к развитию желчной и панкреатической гипертензии и во многом определяет клиническую симптоматику.

Впервые установлено, что в основе врожденных стенозов дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков могут лежать структурные аномалии большого дуоденального сосочка: гипоплазия, гипертрофия перегородки, мембрана выводного канала, эктопия устья, а также такие тканевые пороки, как нейрофиброматоз, аденоматозная трансформация и эктопия ткани поджелудочной железы. На основании данных инструментальных методов ис-

следования доказана высокая частота сочетанных билиарных мальформаций, аномалий поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

В работе показано, что частота и уровень бактериохолии нарастают по мере усугубления нарушений оттока желчи и наиболее выражены у детей со стенозами большого дуоденального сосочка. Степень бактериохолии прямо коррелирует с выраженностью морфологических признаков холангита, установленными при исследовании биоптатов печени.

Впервые у детей определены показания и разработана техника открытых и внутрипросветных вмешательств на дистальных отделах общего желчного и панкреатического протоков, прослежен характер возможных ранних и поздних осложнений и предложены способы их коррекции.

Практическая значимость. Выделение особенностей клинического течения стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей, разработка алгоритма их диагностики с включением в программу обследования дуодено-скопии и ЭРХПГ расширяют возможности педиатров и детских хирургов для раннего выявления данной категории больных.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической тензометрии сфинктера Одди позволяет диагностировать стенозирующие поражения БДС на ранних стадиях билиарной и панкреатической гипертензии.

В работе показано, что выбор хирургической тактики у детей с дисталь-ными стенозами общего желчного и панкреатического протоков определяется характером локального поражения большого и(или) малого дуоденальных сосочков, а также наличием сочетанных аномалий и заболеваний органов дуоде-нопанкреатобилиарной области.

Показана эффективность трансдуоденальных и транспапиллярных вмешательств, при коррекции септальных стенозов и аденоматозных поражений большого дуоденального сосочка, а также для купирования панкреатической гипертензии у детей с «разделенной» поджелудочной железой. Продемонстрирована возможность применения и малая травматичность внутрипросветных эндоскопических вмешательств у детей с гипоплазией, мембраной выводного канала и фиброзом большого дуоденального сосочка.

Показана необходимость в симультанных или этапных оперативных вмешательствах у детей с сочетанными аномалиями или сопутствующими заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей обусловлены врожденными структурными аномалиями большого и(или) малого дуоденальных сосочков, а также приобретенными на фоне холангита, холедохолитиаза или дуоденостаза фиброзными и воспалительно-дегенеративными изменениями большого дуоденального сосочка, характеризуются высокой частотой сочетанных аномалий и сопутствующих хирургических заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной области.

2. Дуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкретогра-фия являются наиболее информативными методами диагностики стенозов большого и(или) малого дуоденальных сосочков. На ранних стадиях желчной и панкреатической гипертензии у детей применение эндоскопической тензометрии сфинктера Одди позволяет расширить возможности диагностики дисталь-ных стенозов желчного и панкреатического протока и объективизировать показания к их хирургической коррекции.

3. Характер поражения большого и(или) малого дуоденального сосочков, а также наличие сочетанных аномалий и заболеваний органов дуоденопанкреа-тобилиарной области определяют выбор хирургической тактики у детей с дис-тальными стенозами общего желчного и панкреатического протоков. Из-за малой травматичности внутрипросветные эндоскопические вмешательства являются методом выбора при коррекции врожденных и приобретенных стенозов большого дуоденального сосочка у детей. Оптимальным следует считать этапное применение внутрипросветных и лапароскопических (минилапаротомных) вмешательств.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Ассоциации хирургов г. Перми и Пермской области (1996, 2001); на Научной сессии ПГМА (1998, 1999, 2000, 2001); на научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (Пермь, 1998); на II Международном конгрессе Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» (Кондопога, 1998); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии» (Москва, 1998); на Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004); на 6-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004).

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и хирургической коррекции стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей внедрены в практику хирургических отделений ГДКБ № 15 г. Перми, Пермской областной детской клинической больницы, межрайонного центра детской хирургии городской больницы № 1 г. Березники Пермской области.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедр детской хирургии и патологической анатомии ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, получено 1 свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации, указатель литературы,

включающий 105 отечественных и 125 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 6 таблицами и 70 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 527 детей и подростков с хроническими заболеваниями и аномалиями начального отдела пищеварительного тракта. В результате комплексного клинико-биохимического и инструментального обследования (табл. 1) с применением ультрасонографии (517), ФЭГДС (464), динамической гепатобилисцинтиграфии (103), релаксационной дуоденографии (95), дуоденоскопии и ретроградной холангиопанкреатографии (249), также эндоскопической тензометрии сфинктера Одци (34) хирургические заболевания дуоденопанкреатобилиарной области были диагностированы у 313 (59,4%) детей.

Табл. 1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования у детей с хроническими заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной области.

_Методы исследования_(п)

клинико-лабораторные тесты 527

энзимодиагностика

(ГГТП, щелочная фосфатаза, амилаза, липаза) SOI Ультрасонография 517 ФЭГДС 464 гепатобилисцинтиграфия с ""Тс-ХИДА (МЕЗИДА) 103 компьютерная томография 48 релаксационная дуоденография 95 эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 249 эндоскопическая тензометрия сфинктера Одди_34_

Из 313 больных с хирургическими заболеваниями и аномалиями дуодено-панкреатобилиарной области стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков были установлены у 37 (11,8%) пациентов. Возраст больных был от 4 до 16 лет (средний возраст - 14,0 ± 0,5 лет); соотношение мальчиков и девочек - 1:1,2 (табл. 2).

С целью решения поставленных в работе задач, наряду с изучением анамнеза, жалоб и объективных симптомов, был применен комплекс лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования включали: общий анализ крови и мочи; определение содержания билирубина и его фракций унифицированным методом диазореакции по Ендрассику-Гроффу, активности АлАТ и АсАТ по Райтману, а-амилазы по Каравею, липазы, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспеп-тидазы и холинэстеразы в кинетическом режиме с использованием коммерче-

ских тест систем производства фирм «Ольвекс» и «Humen».

Табл. 2. Возрастной состав оперированных больных с дистальными стенозами желчного и панкреатического протоков.

возраст в годах 4-6 7-9 10 -13 14-16 всего

число больных 2 (5,4%) 3 (8,1 %) 5 (13,5 %) 27 (72,9 %) 37 (100%)

Ультрасонографию органов брюшной полости выполняли по стандартной методике на аппаратах «Toshiba 140А» (Япония) и «Logiq 400 CL» (США) с использованием конвексных и секторных датчиков 3,5 и 5 Мгц.

ФЭГДС выполняли по общепринятой методике с применением фиброгастроскопа «Olympus GIF-XP20».

Рентгеноконтрастное исследование начальных отделов желудочно-кишечного тракта проводили с использованием рентген-установок РД-550/6 и EDR-750 (Венгрия) и усилителей рентгеновского изображения. Для уточнения топографии ДПК выполняли эндоскопическую или зондовую релаксационную дуоденографию.

Компьютерную томографию проводили на томографе GE "Sytec-3000i" толщиной среза 2-4 мм и шагом сканирования 3 мм. Динамическую гепатоби-лисцинтиграфию "Тс-ХИДА (МЕЗИДА) выполняли на гамма-камере МВ-9101/А (Венгрия).

Для дуоденоскопии и ЭРХПГ применяли дуоденоскопы «Olympus» JF 20 и «Fujinon» 7FD-XL2 с боковой оптикой и наружным диаметром 8,5 мм.

При эндоскопической тензометрии сфинктера Одди давление в зоне БДС регистрировали специальным тензодатчиком аппарата инвазивного измерения давления «TEMED 451» (Польша). Кривая измерения давления выводилась на осциллоскоп через фильтр нижних частот с частотой среза 20 Гц, запись манометрических параметров производилась на самописце Н-301.

Бактериологические исследования интраоперационных проб пузырной и протоковой желчи выполняли по общепринятой методике.

Морфологические исследования включали изучение биопсийного и ин-траоперационного материала: пункционных и инцизионных биоптатов печени, биоптатов большого и малого дуоденальных сосочков. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону; эластические волокна выявляли орсеином; ретикулярные волокна определяли импрегнацией азотнокислым серебром по Футу. Для выявления гликозаминглика-нов проводили окраску альциановым синим и ШИК-реакцию.

Для изучения особенностей морфологических проявлений холангита вы-

подняли морфометрическое исследование в биоптатах печени относительной плотности нейтрофильных гранулоцитов, подсчет которых проводили в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х 900.

Материал для электронно-микроскопических исследований фиксировали в 2,5% глютаровом альдегиде на фосфатном буфере (рН=7,2) с последующей до-фиксацией в 1% четырехокиси осмия, дальнейшим обезвоживанием в батарее спиртов и заключением в аралдит по стандартной методике. Полутонкие срезы готовили с помощью ультратома фирмы «LKB» (Швеция) и окрашивали мети-леновым синим, Азуром II и основным фуксином. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу. Просмотр материала осуществляли на просвечивающем электронном микроскопе JEM 100X (Япония) при увеличениях от 1500 до 20000.

Статистическую обработку проводили с использованием критерия Стью-дента и непараметрического метода Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Клиника и диагностика стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков

При анализе клинических симптомов течения заболевания было установлено, что больные длительное время (в среднем - 6,5 ± 0,5 лет) наблюдались педиатрами и детскими гастроэнтерологами с диагнозами: «дискинезия желче-выводящих путей», «хронический гастродуоденит», «хронический гепатит». Отсутствие настороженности педиатров в отношении данной патологии привело к тому, что 12 (32,4%) больных поступили в хирургическую клинику в экстренном порядке с обострением холецистита или панкреатита.

Ведущими проявлениями стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей являлись панкреатический и холестатический синдромы. Клиническое течение стенозов БДС у детей имело неуклонно рецидивирующий характер и в ряде клинических наблюдений сопровождалось развитием тяжелых осложнений.

С целью оценки анатомо-функционального состояния дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков была разработана диагностическая программа, состоящая из трех последовательных этапов. Выбор диагностических методов проводился индивидуально с учетом данных, полученных в ходе предыдущих этапов обследования.

На первом (предварительном) этапе были применены такие инструментальные методы, как ультрасонография и гепатобилисцинтиграфия С "Тс-ХИДА (МЕЗИДА).

При ультрасонографии расширение внутри- или внепеченочных желчных протоков удалось зарегистрировать только у 19 (51,4%) детей. Неравномерное расширение (от 3,5 до 8 мм) диаметра гепатикохоледоха отмечено у детей с

первичными стенозами БДС. При вторичных стенозах БДС диаметр желчного протока достигал 3,5-4 мм, из них ни в одном из случаев конкременты в просвете холедоха обнаружены не были. Обращало внимание значительное (до 8 мм) расширение желчных протоков у 2 детей со стенозами БДС, развившимися на фоне декомпенсированного дуоденостаза.

Проведение эхографии позволило выявить грубые структурные изменения паренхимы ПЖ у 19 (51,4%) детей. Наиболее выраженные изменения при этом отмечены у больных с «разделенной» ПЖ и ПХЭС, что подтверждало наличие у них индуративного панкреатита. Расширение до 3 - 4 мм панкреатического протока было зарегистрировано только у 3 (8,11%) больных.

При динамической гепатобилисцинтиграфии, выполненной у 12 (32,4%) детей, нарушения функционального состояния печени были отмечены у 3 больных. Поздняя визуализация ЖП установлена у 6, снижение КНЖ отмечено у 3, «отключенный» ЖП имелся у 2 обследованных детей. Изменение формы и контуров ЖП, увеличение его размеров, нарушение наполнения («двугорбость» кривой) были выявлены у 3 больных. Эти данные свидетельствовали о наличии имеющихся воспалительных изменениях в билиарной системе. Дисфункция СО была выявлена в 6 случаях, из них гипертоническое состояние СО отмечено у 4, а гипотоническое состояние -у 2 детей. В большинстве наблюдений (10 детей) было значительно (от 45 до 113 мин.) удлинено Тдпк, что свидетельствовало о затруднении оттока желчи в ДПК.

На втором (основном) этапе обследования выполняли эндоскопическую ревизию большого и малого дуоденальных сосочков, а также проводили прямое рентгеноконтрастное исследование желчных и панкреатических протоков.

Показаниями к дуоденоскопии и ЭРХПГ считали:

1) признаки внепеченочного холестаза с повышением в крови активности

ГТТП и щелочной фосфатазы;

2) симптомы рецидивирующего панкреатита с подтвержденными эпизодами гиперамилаземии при исключении других причин заболевания;

3) механическую желтуху;

4) расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков или признаки

холедохолитиаза, установленные при УЗИ или КТ;

5) УЗИ- и КТ-признаки кистозных образований в проекции ПЖ;

6) постхолецистэктомический синдром.

При дуоденоскопии врожденные стенозы БДС были установлены у 21 (56,8%) больного. Гипоплазия БДС с сужением эксцентрически расположенного устья отмечена у 2 детей. Гиперпластические полипы и аденомы БДС, при которых сосочек был значительно (до 1-1,5 см) увеличен в размерах, имел «грибообразную» или конусовидную форму и резко суженный выводной канал, были обнаружены у 7 детей. Из них у одного ребенка аденома располагалась эксцентрично, охватывала устье выводного канала, что вызывало сужение последнего. Аномальное строение БДС, устье которого было разделено врожденной мембраной и представляло два выводных канала, сообщающихся в ампуле,

было установлено в одном случае. В другом наблюдении при «разделенной» ПЖ БДС имел аномальную вытянутую форму с двумя устьями, разделенными утолщенной перегородкой. Эктопия БДС в дистальном направлении имелась у одной больной.

Врожденный фиброз тканей БДС с выраженным сужением устья протока или гипертрофией перегородки отмечены у 6 больных. Из них стеноз выходного отдела панкреатического протока, который открывался в папилле отдельным устьем, был установлен в одном наблюдении.

Вторичные изменения БДС выявлены у 16 (43,2%) детей. Из них у 12 больных на фоне выраженного эрозивно-язвенного дуоденита имелись признаки папиллита: отек и гиперемия слизистой оболочки в области сосочка. Фиброз БДС и признаки септального стеноза с сужением устья панкреатического протока были установлены у 4 детей. Рубцовый стеноз БДС, при котором сосочек выглядел деформированным и имел белесоватый цвет, диагностирован у 3 детей с декомпенсированным дуоденостазом и ПХЭС.

Большое диагностическое значение имела эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая была осуществлена однократно у 29 детей, двукратно - у 6 больных, три и более процедур были произведены в 4 случаях. Всего было выполнено 53 исследования.

При оценке холангиопанкреатограмм особое внимание уделяли состоянию дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков, определению степени супрастенотической дилатации гепатикохоледоха и протока ПЖ, а также выявлению сочетанных аномалий панкреатобилиарной системы.

В группе врожденных стенозов БДС сужение дистального отдела холедоха в виде «писчего пера» отмечено у 16 больных, из них у 3 зона стеноза захватывала и интрамуральный отдел ОЖП. Супрастенотическое булавовидное расширение до 8 мм холедоха в ретродуоденальном отделе имелось у 10 детей, дила-тация гепатикохоледоха от 10 до 12 мм отмечена у 5 больных. Выраженное веретенообразное расширение более 15 мм установлено в одном случае первичного фиброза БДС. При септальных стенозах у 7 детей отмечено сужение в виде «писчего пера» устья вирсунгова протока со значительным (до 5 мм) расширением протока на уровне головки ПЖ. При этом главный панкреатический проток иногда имел неровные мелкозазубренные контуры и извитой ход.

Дефект наполнения в дистальном отделе холедоха с ровными контурами и одновременным дефектом наполнения просвета ДПК в проекции дуоденального сосочка были отмечены у 5 больных с аденоматозными поражениями БДС. Иногда выявлялся изгиб выводного канала БДС.

При врожденных стенозах БДС различные аномалии строения панкреатических протоков выявлены у 7 детей. Дилатированный панкреатический проток, который делал петлеобразный изгиб, а также имел извитой просвет и неровные контуры был контрастировав в одном случае. Заполнение множества мелких вентральных протоков в нижнемедиальном секторе головки железы с

появлением паренхиматозной фазы контрастирования было получено у одного больного. Удвоение вирсунгова или санториниева протоков установлено в 2 случаях.

В 2 случаях «разделенной» ПЖ при введении контраста в БДС либо вообще не контрастировалась система панкреатических протоков, либо происходило заполнение только вентрального протока, который представлял собой изолированную ветвь в нижнемедиальном секторе головки, не имевшую сообщения с дорзальным протоком тела и хвоста железы. При дуоденоскопии в этих случаях всегда определялся добавочный сосочек, устье которого бло сужено, что в наших наблюдениях не позволило контрастировать дорзальный панкреатический проток.

В группе больных с вторичными стенозами БДС практически во всех случаях на рентгенограммах определялось сужение дистального отдела холедоха в виде «писчего пера». В случаях вторичных стенозов БДС умеренное расширение до 8 мм в диаметре, гепатикохоледоха отмечено у 4 детей, выраженное расширение от 8 до 12 мм - имелось у 8 больных. При этом дилатация захватывала только долевые печеночные протоки в 10 случаях и распространялась до уровня сегментарных протоков у 2 детей. Протяженное конусовидное сужение интрамурального отдела холедоха с выраженной (более 15 мм) дилатацией желчных протоков отмечены в одном наблюдении рубцового стеноза БДС. Характерным холангиографическим признаком у больных со стенозом БДС являлся значительно увеличенный атоничный желчный пузырь, что отмечено в 16 случаях.

Признаки холедохолитиаза выявлены у 7 детей: одиночный, подвижный дефект наполнения в просвете дистального отдела холедоха - у 5, множественные дефекты наполнения - у 2 больных. При этом обрыв контрастного вещества в виде полулуния в дистальном отделе желчного протока отмечен в 4 случаях.

При постхолецистэктомическом синдроме наибольшие изменения касались главного протока ПЖ, который на всем протяжении был дилатирован, имел неровные зазубренные контуры, местами плохо контрастировался. Всегда было выражено супрастенотическое расширение гепатикохоледоха.

Третий (уточняющий) этап обследования предполагал применение таких дополнительных методов, как эндоскопическая тензометрия сфинктера Одди, компьютерная томография и релаксационная дуоденография.

При эндоскопической тензометрии сфинктера Одди, выполненной 34 больным, признаками стеноза БДС являлось 3-х кратное повышение базального давления в зоне сфинктера и увеличение градиента давлений между БДС и ДНК (табл. 3). Тензометрия помогла в диагностике стенозирующих поражений БДС, особенно на ранних стадиях билиарной и панкреатической гипертензии.

Табл. 3. Показатели тензометрии сфинктера Одди (в см водн. ст.) у детей с ДПБА

Исследуемый Контроль Стенозы БДС

показатель__п=16 п=18

Базальное давление

сфинктера Одди (см 19,63±2,47 62,04±11,38» водн. ст.)

Градиент БДС/ДПК 9,28±2,47 42,10±12,79+*

* - р<0,05 по сравнению с контролем; ** - р<0,05 по сравнению с контролем.

Компьютерная томография (8) и релаксационная дуоденография (11) служили вспомогательными методами диагностики, уточняющими характер патологических изменений паренхимы ПЖ и анатомии ДПК.

Внедрение в клиническую практику четкой алгоритмизированной программы диагностики (рис. 1) у детей с хроническими заболеваниями дуодено-панкреатобилиарной области позволило в ранние сроки выявлять больных со стенозами БДС и своевременно выставлять показания к хирургическому лечению.

Рис. 1. Алгоритм диагностики дистальных стенозов общего желчного и панкреатических

протоков у детей

На основании проведенного клинико-инструментального обследования детей стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков можно было разделить на две группы (табл. 4).

Табл. 4. Распределение больных по группам.

Группа Характер патология п

I группа Первичные (врожденные) стенозы БДС и МДС 21 (56,8%)

фиброз БДС, гипертрофия перегородки,

стеноз устья протока ПЖ (септальный стеноз) 7

аденома, хористома БДС 7

фиброз БДС и дистального отдела ОЖП 3

гипоплазия БДС 2

мембрана выводного канала БДС 2

II группа Вторичные (приобретенные) стенозы БДС 16 (43,2%)

папиллит, фиброз БДС 8

папиллит, фиброз БДС, септальный стеноз 4

рубцовый стеноз БДС и дистального отдела ОЖП 4

Всего 37 (100%)

В 21 (56,8%) случае первичного стеноза большого и(или) малого дуоденальных сосочков не отмечено каких либо фоновых заболеваний, которые могли бы послужить причиной стенозирующего поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков. Это позволило нам отнести данные состояния к врожденным стенозам БДС.

Вторичные стенозирующие поражения БДС у 16 (43,2%) больных развились на фоне холедохолитиаза и гнойного холангита (9), а также декомпенси-рованного дуоденостаза (4). В эту группу были отнесены также 3 больных с по-стхолецистэктомическим синдромом, развитие которого было связано с неди-агностированными или неустраненными в ходе первичных вмешательств, стенозами БДС у детей с калькулезным холециститом. В основе возникновения стенозов у больных 2-ой группы лежали эрозивно-язвенный дуоденит и папил-лит, а также рубцовые изменения БДС и дистального интрамурального отдела холедоха.

При анализе клинического материала было установлено, что больные со стенозами дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков представляли неоднородную категорию больных, различавшихся не только по генезу поражений большого и малого дуоденальных сосочков (врожденные, приобретенные), но также по характеру сочетанных дуодено-

панкреатобилиарных аномалий.

Различные билиарные аномалии были установлены у 30 (81,1%) детей: си-фонопатии (5), перегородки ЖП (3), аномалии фиксации ЖП (2), гипоплазия ЖП (1), стеноз пузырного протока (10), удлинение и аномальный ход пузырного протока (5), компрессия пузырного протока кольцевидной пузырной артерией (1), киста пузырного протока с аберрантным печеночным протоком (1). Из них калькулезный холецистит диагностирован у 14 (37,8%) больных, «отключенный» ЖП имелся у 3 больных.

Сопутствующие аномалии ДПК были установлены у 8 (21,6%) детей и включали: артериомезентериальную компрессию ДПК (3), гиперфиксацию ДПК и дуоденоеюнального перехода (2), синдром Ледда (1), компрессию ДПК аберрантной панкреатодуоденальной артерией (1) или неполной кольцевидной ПЖ(1).

Аномалии панкреатических протоков отмечены у 7 (18,9%) детей: «расщепленная» ПЖ (3), удвоение санториниева или вирсунгова протоков (2), рассыпной тип строения вентрального протока ПЖ (1), дупликационная аномалия (винтообразный ход) главного панкреатического протока (1). Наряду с этим у 5 (13,5%) детей отмечены также структурные аномалии добавочного дуоденального сосочка: гипоплазия сосочка (2), удвоение устья (1), дистальная эктопия МДС (1), аденома МДС (1).

Сочетанные аномалии органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса должны учитываться при выборе вида оперативного вмешательства и определения объема хирургической коррекции у детей со стенозирующими поражениями дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков.

Хирургическая коррекция дистальных стенозов общего желчного и панкреатического протоков

Выбор хирургической тактики у детей со стенозирующими поражениями дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков определялся характером локального поражения большого и(или) малого дуоденальных сосочков, а также наличием сочетанных аномалий и заболеваний органов дуо-денопанкреатобилиарной области.

Всего 37 больным было выполнено 60 различных оперативных вмешательств (табл. 5).

Показаниями к открытым трансдуоденальным вмешательствам на большом и(или) малом дуоденальных сосочках у детей считали:

1) гиперпластические поражения (аденома, хористома) БДС;

2) сочетанный стеноз добавочного дуоденального сосочка у детей с «разделенной» ПЖ;

3) сочетание стеноза БДС с хронической дуоденальной непроходимостью.

Относительным показанием к трансдуоденальным транспапиллярным вмешательствам на БДС являлся септальный стеноз БДС с фиброзом перегородки сосочка и устьевым стенозом панкреатического протока.

Табл. 5. Вцды оперативных вмешательств у детей с врожденными и приобретенными стенозами БДС и МДС ¡(п=37).

_вид операции_п_

Трансдуоденальные вмешательства на БДС н МДС: 15

папиллосфинктеропластика БДС, ХЭ 3

иссечение аденом, сфинктеропластика БДС, ХЭ 4

папиллосфинктеропластика БДС, Септэктомия, вирсунгопластика, ХЭ 5

папиллосфинктеропластика БДС, папиллотомия МДС, ХЭ 3

Холедохоеюноанастомоз с выключенной по Ру-петлей 1

из них дополнены:

рассечением связки Трейтца 2

дуоденоегоноанастомозом 3

операцией Ледда 1

антрумэктомией по Ру 2

Внутрипросветные вмешательства на БДС: 26

эндоскопическое папиллосфинктеротомия 21

эндоскопическая папилло- и вирсунготомия 3

эндоскопическое иссечение мембраны БДС 2

из них дополнены:

минилапаротомной ХЭ 5

лапароскопической ХЭ__5_

Всего (операций)__60

Трансдуоденальные и транспапиллярные вмешательства на большом и(или) малом дуоденальных сосочках были выполнены 14 (37,8%) больным с септальными стенозами и устьевыми поражениями главного панкреатического протока (5), аденомами БДС (4), Рубцовыми стенозами БДС и дистального отдела холедоха (2) и «разделенной» ПЖ (3).

После поперечного рассечения стенки ДПК патологически измененный сосочек прошивали нитью-держалкой и подтягивали в рану. Предварительно внимательно под бинокулярной лупой осматривали устье сосочка, чтобы уточнить локализацию наружного отверстия вирсунгова протока и избежать повреждения последнего. Затем рассекали переднюю стенку БДС на 11—12 часах на протяжении 1-1,5 см, что позволяло полностью пересечь циркулярный мышечный слой ампулы. При обнаружении с медиальной стороны вирсунгова протока устье последнего интубировали ниппельным катетером. Рассеченные слизистые БДС и ДПК поэтапно сшивали по окружности отдельными узловыми

швами нитью PDS 6/0.

В случаях аденоматозных полипов БДС вначале производили циркулярное иссечение сосочка вместе с аденоматозной тканью, а затем выполняли типичную папиллосфинктеропластику.

При гипертрофии перегородки БДС и стенозе устья панкреатического протока выполняли транспапиллярную септэктомию и вирсунгопластику. Для этого после папиллотомии иссекали фиброзную перегородку между протоками, продольно рассекали на глубину до 0,5 см наружную стенку панкреатического протока, которую сшивали по полуокружности со слизистой ДПК.

Во всех случаях трансдуоденальных вмешательств на БДС симультанно была выполнена ХЭ. В одном случае в ходе выполнения папиллосфинктеро-пластики вследствие насильственной тракции зондом, проведенным через культю пузырного протока в ДПК, возник продольный разрыв боковой стенки холе-доха. Вмешательство было закончено боковым швом желчного протока и холе-дохостомией по Керу. Необходимость во временной декомпрессии билиарного тракта по Прадери возникла в другом случае.

При «разделенной» ПЖ оперативные вмешательства были направлены на устранение стеноза добавочного сосочка и восстановление нормального оттока панкреатического сока из дорзального протока, а также улучшение условий оттока панкреатического сока из вентрального сектора ПЖ. В этих случаях у больных при дуоденоскопии выявлялся функционирующий МДС, а при катетеризации БДС контрастировался только вентральный проток, дренирующий часть головки, или вообще отсутствовало заполнение контрастом протоковой системы ПЖ. После канюляции МДС у детей с «разделенной» ПЖ ретроградно контрастировался расширенный до 3-4 мм дорзальный панкреатический проток, который не имел сообщения с вирсунговым протоком, что подтверждало диагноз и служило показанием к выполнению трансдуоденальной папиллото-мии добавочного сосочка.

Ревизию малого дуоденального сосочка производили через продольную дуоденотомию в средней трети нисходящей ветви. После канюляции сосочка зондом поэтапно клиновидно иссекали переднюю стенку МДС на глубину 0,81 см, последовательно сшивая слизистые панкреатического протока и ДПК отдельными узловыми швами нитью PDS 7/0. Во всех случаях папиллотомия добавочного дуоденального сосочка была дополнена ХЭ и вмешательствами на БДС, из них трансдуоденальная папиллосфинктеропластика использована у 2 больных, эндоскопическая папиллотомия применена первым этапом у одного ребенка.

Ранние осложнения (обострение холангита) после открытых вмешательств на БДС возникли у 2 (12,5%) детей.

В наблюдении протяженного поражения дистального отдела холедоха предпочтение было отдано обходному билиодигестивному анастомозу с вы-

ключенной по Ру петлей тощей кишки.

Показаниями к внутрипросветным эндоскопическим вмешательствам на БДС считали:

1) первичные стенозы БДС и дистального отдела холедоха;

2) гипоплазию БДС;

3) врожденную мембрану выводного канала БДС;

4) вторичные рубцовые стенозы БДС и дистального отдела ОЖП с умеренным (не более 1,5 см) расширением гепатикохоледоха.

Стенозы дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков были устранены эндоскопическими внутрипросветными вмешательствами у 21 (56,8%) больного. Из них приобретенные рубцовые стенозы БДС и дистального отдела холедоха имелись у 8, врожденный фиброз или гипоплазия БДС - у 8, гипертрофия перегородки БДС с устьевым стенозом панкреатического протока - у 3, мембрана выводного канала сосочка - у 2 детей.

Использовали два варианта эндоскопической папиллотомии. При первом варианте папиллотом со струной вводили в ампулу БДС на 11-12 часах, натягивали струну в виде «тетевы» и производили поэтапное рассечение крыши сосочка на глубину до 1,5 см с использованием «коагулирующего» и «режущего» режимов. Эффективность ЭПСТ оценивали по активному поступлению из канала сосочка желчи и панкреатического секрета, а также ориентировались на данные контрольной холангиопанкреатографии.

В случаях резкого сужения выводного канала БДС и невозможности погружения в него папиллотомической петли использовали торцевой папиллотом, с помощью которого производили сначала «слепое» рассечение свода БДС, а затем процедуру выполняли обычным способом. Подобная техника ЭПСТ была применена в 5 случаях.

Показаниями к эндосокопической вирсунготомии являлись устьевые стенозы главного панкреатического протока. Эндоскопическая вирсунготомия по поводу врожденного стеноза устья панкреатического протока была выполнена через 7-10 дней после ЭПСТ у 3 детей. В этих случаях папиллотомическую петлю вводили на глубину до 3 — 4 мм в устье вирсунгова протока и на режиме «резания» выполняли рассечение в восходящем направлении передней стенки панкреатического протока.

Эндоскопическое рассечение врожденной мембраны выводного канала БДС произвели у 2 детей. В этих случаях отмечалось аномальное строение БДС, устье которого было разделено врожденной мембраной и представляло два выводных канала, сообщающихся в ампуле. Папиллотомическую петлю вводили в одно из устьев сосочка и рассекали мембрану в направлении добавочного устья с использованием «режущего» режима тока.

В ходе выполнения внутрипросветных вмешательств в одном случае возникло умеренное кровотечение из области папиллосфинктеротомии, которое

было купировано консервативными мероприятиями.

Этапная миниапаротомная или лапароскопическая холецистэктомия были выполнены вторым этапом через 7-14 дней после ЭПСТ у 10 (47,6%) больных. Показаниями к ним служили сочетанные аномалии ЖП и(или) пузырного протока, а также случаи калькулезного холецистита.

Ранний послеоперационный период после внутрипросветных вмешательств по сравнению с трансдуоденальными операциями характеризовался более мягким течением. В 2 случаях (7,4%) после выполнения ЭПСТ отмечено развитие панкреонекроза, что потребовало повторных оперативных вмешательств.

Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 1 до 7 лет изучены у 35 (94,6%) оперированных больных. Из них стационарно обследовано 13,9% больных и амбулаторно - 83,3% детей. Наряду с опросом детей и их родителей, проводили стандартные клинико-лабораторные и биохимические тесты. Были использованы такие инструментальные методы исследования, как УЗИ органов брюшной полости (35), ФЭГДС (15), динамическая ГБСГ с 99т Тс-МЕЗИДА (6), КТ (3). Показания к повторному рентгеноконтрастному исследованию желчных и панкреатических протоков были выставлены у 4 больных. Результаты обследования оценивали по трехбальной системе.

Хорошим отдаленным результатом у 30 (85,7%) больных считали отсутствие жалоб или объективных клинических и лабораторно-инструментальных признаков заболеваний органов брюшной полости или поздних осложнений и неблагоприятных последствий хирургической коррекции стенозов БДС.

Удовлетворительным результат лечения признавали в случаях, когда после оперативного вмешательства больные отмечали явное улучшение самочувствия, но периодически у них возникали патологические состояния, подтвержденные инструментальными методами, не требующие проведения интенсивной консервативной терапии или повторных операций. Удовлетворительные отдаленные результаты были достигнуты у 3 (8,6%) больных и определялись дисфункцией сфинктера Одди, хроническим гастродуоденитом и дискинезией ДПК.

Неудовлетворительным результатом лечения, который зарегистрирован у 2 (5,7%) больных, считали случаи рестеноза БДС после открытой (1) и внутри-просветной коррекции (1), потребовавшие проведения повторных оперативных вмешательств.

Таким образом, внедрение рациональной хирургической тактики, а также уточнение техники открытых и внутрипросветных вмешательств у детей с дис-тальными стенозами общего желчного и панкреатического протоков позволили добиться в отдаленные сроки хороших и удовлетворительных результатов у 93,4% оперированных больных, что значительно улучшило результаты хирургической коррекции аномалий и заболеваний дуоденопанкреатобилиарной области у детей.

Морфофункциональное состояние гепатобилиарной системы у детей с дистальными стенозами общего желчного и панкреатического протоков

Проведенные гистологические и ультраструктурные исследования биопта-тов большого и малого дуоденальных сосочков свидетельствовали о том, что в основе врожденных и приобретенных стенозов дистального отдела общего желчного панкреатического протоков у детей лежат различные патологические процессы. При первичных стенозах БДС преобладали врожденные изменения в виде тканевых дисплазий. Нарушения тканевой дифференцировки были представлены полиповидной гиперплазией дуоденальных желез, очагами адено-миоматоза, цистоаденомами, эктопией панкреатической ткани, миоматозом и фибромиоматозом сосочка, а также признаками нейрональной дисплазий с формированием невриномоподобных структур. Вторичные стенозы БДС характеризовались развитием эрозивного и язвенного папиллита, а также фибропла-стическими и склеротическими изменениями тканей сосочка.

Для оценки степени выраженности холангита у 61 оперированного больного с панкреатобилиарными аномалиями проведены морфометрические исследования печеночных биоптатов, в ходе которых изучили содержание НГ в синусоидах (интрасинусоидальная фракция НГ), между гепатоцитами (интергепа-тоцитарная фракция НГ) и в очагах деструкции печеночной паренхимы (микроабсцессы и флегмонозная инфильтрация). Все обследованные больные были разделены на 3 группы: 1) аномалии ЖП и пузырного протока (п=27); 2) кисты холедоха (п=18); 3) стенозы БДС (п=16) (табл. 6).

Табл. 6. Средние показатели (Mim) количества НГ в ткани печеночных долек (10 полей зрения; х 900) в различных группах больных

группы НГ, нг2 НГз всего НГ

1 группа (п=27) 2,7±0,8 0,4±0Д 0 3,2±0,9

2 группа (п=18) 11,1±1,9* 7,8±3,3* 13,3±8,4* 32,1±И,0*

3 группа (п=16) 13,8±2,1* 21,6±9,1* 14,8±4,6* 50,3±13,7*

Примечания:

НГ) - интрасинусоидальная фракция НГ; НГг - интергепатоцитарная фракция НГ; НГз -скопления НГ в очагах деструкции печеночной ткани. р<0,05 по сравнению с 1 группой.

Микробиологические исследования пузырной и протоковой желчи были выполнены у 60 детей с аномалиями и заболеваниями органов панкреатобили-арной системы. При оценке бактериохолии обследованные больные были разделены на 3 группы: 1) аномалии ЖП и пузырного протока (п=29); 2) кисты холедоха (п=16); 3) стенозы дистального отдела холедоха и БДС (п=15).

Бактериальное обсеменение желчи аэробной флорой выявлено у 34 больных (56,6%). Преобладающим компонентом в 20 случаях являлась грамотрица-тельная флора, кокковая флора обнаружена в 17 пробах. В подавляющем большинстве наблюдений бактерии выделялись в виде монокультуры, лишь у 3 детей обнаружены ассоциации энтеробактерий и неферментирующей флоры.

Среди грамотрицательной флоры преобладали энтеробактерии, а именно Enterobacter agglomerans (6), Echerichia coli (4), Klebsiella spp (3), Proteus vulgaris (2) и Proteus mirabilis (1). Реже обнаруживали неферментирующие грам отрицательные бактерии (Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter lvofïi, Pseudomonas putida) и грамотрицательные кокки (непатогенный представитель рода Neisseria). Грамположительная флора была представлена золотистым (9) и эпи-дермальным (6) стафилококками.

I и III

Рис. 2. Частота бактериохолии и структура микрофлоры желчи

Частота микробного обсеменения билиарного тракта зависела в первую очередь от проходимости магистральных, желчных протоков. Если в первой группе частота обнаружения бактерий составляла менее 10%, то во второй она была - 31%, а в третьей - 80% (рис. 2). Аналогичная связь прослеживалась и с уровнем микробного обсеменения желчи. В первой группе, где не отмечалось признаков холестаза, регистрировался лишь скудный рост микрофлоры. При возникновении анатомо-функциональных предпосылок для нарушения оттока желчи уровень бактериохолии возрастал.

Полученные в результате морфометрических и микробиологических исследований данные свидетельствовали о ведущей роли микробного фактора в прогрессировании гнойного холангита по мере нарастания обструкции желчных протоков и развития билиарной гипертензии. Больные со стенозирующими поражениями дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков составляют группу риска в плане возможного развития гнойно-септических осложнений, что подтверждает преимущество применения у детей миниинва-зивных внутрипросветных вмешательств на БДС.

выводы

1. Стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков отмечаются у 11,8% детей и подростков с аномалиями и хирургическими заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной системы. В большинстве клинических наблюдений стенозы большого и малого дуоденальных сосочков сочетаются с другими аномалиями: билиарными мальформация-ми - у 81,1%, пороками двенадцатиперстной кишки - у 21,6% и аномалиями поджелудочной железы - у 18,9% больных.

2. Первичные (врожденные) стенозы большого и(или) малого дуоденальных сосочков обусловлены гипоплазией папиллы, гипертрофией перегородки, мембраной выводного канала, эктопией устья, а также тканевыми пороками -такими, как фибромиоматозом, аденоматозной трансформацией или эктопией в сосочек панкреатической ткани. Вторичные (приобретенные) стенозы большого дуоденального сосочка развиваются вследствие гнойного холангита, холедохо-литиаза, а также декомпенсации дуоденостаза и проявляются фиброзом тканей сосочка, эрозивным и язвенным папиллитом.

3. Полученные при ультрасонографии и гепатобилисцинтиграфии с "Тс-ХИДА (МЕЗИДА) данные позволяют заподозрить наличие дистального стеноза общего желчного и панкреатического протоков и являются показанием к эндоскопической ревизии большого и малого дуоденальных сосочков, а также прямому рентгеноконтрастному исследованию панкреатобилиарной системы. Эндоскопическая тензометрия сфинктера Одди расширяет возможности диагностики стенозирующих поражений большого дуоденального сосочка у детей, особенно, на ранних стадиях желчной и панкреатической гипертензии.

4. Выбор вида и объема хирургической коррекции у детей с дистальными стенозами общего желчного и панкреатического протоков определяется характером локального поражения большого и(или) малого дуоденальных сосочков, а также наличием сочетанных аномалий и заболеваний органов дуоденопан-креатобилиарной области. Трансдуоденальные и транспапиллярные вмешательства являются эффективными методами коррекции септальных стенозов и аденоматозных поражений большого дуоденального сосочка, а также стенозов добавочного дуоденального сосочка при «разделенной» поджелудочной железе, тогда как внутрипросветные эндоскопические вмешательства могут применяться у детей с гипоплазией, мембраной выводного канала и рубцовым стенозом папиллы.

5. Частота и уровень бактериохолии, а также морфологические признаки гнойного холангита нарастают по мере усугубления обструкции магистральных желчных протоков и наиболее выражены у детей со стенозами большого дуоденального сосочка. Последние составляют группу риска в плане возможного развития в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений, что подтверждает преимущество применения для коррекции дистальных стенозов холедоха и большого дуоденального сосочка миниинвазивных внутрипросвет-ных вмешательств.

6. Разработанная диагностическая и хирургическая тактика у детей со сте-нозирующими поражениями дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков позволяет достигнуть в отдаленные сроки хороших и удовлетворительных результатов у 94,3% оперированных детей и, таким образом, значительно улучшить результаты лечения детей с аномалиями и заболеваниями панкреатобилиарной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к дуоденоскопии и эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии являются: клиника внепеченочного холестаза с повышением в крови активности гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфата-зы; клинические симптомы рецидивирующего панкреатита с подтвержденными эпизодами гиперамилаземии при исключении других причин заболевания; механическая желтуха; расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков или признаки холедохолитиаза, установленные при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии; УЗ-признаки кистозных образований в проекции поджелудочной железы; постхолецистэктомический синдром.

2. При подозрении на стеноз дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков в ходе выполнения дуоденоскопии необходима тщательная ревизия большого и малого дуоденальных сосочков с визуальной оценкой их локализации, размеров и формы, а также инструментальной ревизией проходимости выводных каналов сосочков.

3. При эндоскопической тензометрии сфинктера Одди информативным признаком стенозирующего поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков следует считать 3-х кратное повышение базального давления в зоне сфинктера Одди и увеличение градиента давлений между большим дуоденальным сосочком и двенадцатиперстной кишкой.

4. Компьютерная томография и релаксационная дуоденография служат вспомогательными методами диагностики, используемые для уточнения характера изменений поджелудочной железы, а также для выявления причин сопутствующего дуоденального стаза.

5. Наилучшие результаты хирургической коррекции у детей с «разделенной» поджелудочной железой могут быть получены после симультанной трансдуоденальной папиллотомии большого и добавочного дуоденальных сосочков.

6. У детей с сочетанными устьевыми стенозами дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков первым этапом следует выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию, а через 7-10 дней применять эндоскопическую вирсунготомию.

7. В случаях сочетанных заболеваний или аномалий панкреатобилиарной системы рационально этапное применение миниинвазивных вмешательств: эн-

доскопической папилло- и вирсунготомии с последующим выполнением лапароскопической или минилапаротомной холецистэктомии. Во всех наблюдениях сочетанных аномалий двенадцатиперстной кишки, наряду с устранением стеноза большого дуоденального сосочка, необходима симультанная коррекция дуоденальной непроходимости.

8. Диагностика «постхолецистэктомического синдрома» у детей должна включать применение всего комплекса инструментальных методов исследования с обязательным проведением повторного рентгеноконтрастного исследования желчных и панкреатических протоков. При выявлении стенозов большого дуоденального сосочка или устьевого стеноза вирсунгова протока эффективным способом коррекции является отсроченная эндоскопическая папилло - и вирсунготомия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беседин Г.С. Врожденные кистозные расширения желчных протоков у детей/ Ю.Ю. Соколов, А.Г. Ермашов, И.С. Никулина, Г.С. Беседин // Пермский медицинский журнал.-1996.-№1._С.45-49.

2. Беседин Г.С. Применение гепатикоеюностомии в билиарной хирургии у дете / Ю.Ю. Соколов, А.С. Осмоловский, И.И. Тупицина, Г.С. Беседин // Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте.- Пермь, 1998.- С. 34-35.

3. Беседин Г.С. Ретроградная холангиопанкреатография в диагностике пороков развития желчного пузыря и желчевыводящих протоков у детей / Ю.Ю. Соколов, А.Г. Ермашов, Г.С. Беседин, И.С. Никулина //1998.- Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте.-Пермь, 1998.-С. 102-103.

4. Беседин Г.С. Применение интраоперационной фиброхолангиоскопии у детей с кистами гепатикохоледоха / Ю.Ю. Соколрв, Г.С. Беседин, С.В. Юрков, А.В. Чупраков // Современные проблемы эндохирургии и перспективы её развития,- М., 1998,- С. 67-68.

5. Беседин Г.С. Ретроградная холангиопанкреатография в диагностике пороков развития билиарной системы у детей / Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин, С.В. Юрков, А.В. Чупраков // Современные проблемы эндохирургии и перспективы её развития.- М, 1998.- С. 69-70.

6. Беседин Г.С. Диагностика и хирургическое лечение холелитиаза у детей / Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин // Проблемы современной детской хирургии.- Челябинск, 1999.- С. 5152.

7. Беседин Г.С. Хирургическое лечение врождённых аномалий желчного пузыря и желчевыводящих протоков у детей / Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин, Е.Ф. Григорьева, А.В. Чупраков // Детская гастроэнтерология - 1999. - М, 1999.- С. 179.

8. Беседин Г.С. Оптимизация программы обследования детей с аномалиями билиарной системы / Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин // Материалы научной сессии ПГМА 2000 года.-Пермь, 2000- С. 205.

9. Беседин Г.С. Ретроградная холангиопанкреатография в диагностике пороков развития билиарной системы у детей / Г.С. Беседин // Молодые ученые - навстречу третьему тысячелетию: Тезисы докл. научно-практич. конфер. - Пермь, 2000. - С. 33 - 34.

10. Беседин Г.С. Способ пластики внутрипеченочных желчных протоков при наложении гепатикоеюноанастомоза / Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин, Г.Г. Фрейнд // Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 73200000151 от 14.12.2000 г.

11. Беседин Г,С. Хирургическая тактика у дегей с врождёнными киртозными расширениями и стенозами гепатикохоледоха / Ю.Ю. Соколов, Г.Г. Фрейнд, Е.Ф. Григорьева, Г.С.

Беседин // Детская гастроэнтерология-2000. - М., 2000.- С. 186.

12. Беседин Г. С. Анатомические варианты пороков и аномалий развития панкреатоби-лиарной области / Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии.- М.-Пермь, 2000- С. 86-87.

13. Беседин Г.С. Хирургическая тактика при врожденных кистозных расширениях и стенозах гепатикохоледоха / Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин // Настоящее и будущее детской хирургии: Матер, конфер.- М., 2001- С. 243-244.

14. Беседин Г.С. Комплексная лучевая диагностика холедохоцеле у ребенка / Ю.Ю. Соколов, Т.А. Чиркина, В.А. Лапушкин, Г.С. Беседин // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2001.- № 3- С. 98-100.

15. Besedin G. S. Surgical treatment of chronic relapsing pancreatitis in children /Yu. Yu. Sokolov, G. Freind, G. Besedin // Hepatogastroenterology. Suppl. 1.- 2001.- Vol. 48,-November.-P. CCCIII (303).

16. Беседин Г.С. Аномалии развития панкреатобилиарной системы и их хирургическое лечение у детей / Ю.Ю. Соколов, Г.С.Беседин, Г.Г.Фрейнд // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы VII Конгресса педиатров России.- М., 2002.- С. 286.

17. Беседин Г.С. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и тензометрия сфинктера Одди у детей с панкреатобилиарными аномалиями / Г.С. Беседин, Ю.Ю.Соколов //Хирургия гепатопанкреатобилиарной зоны у детей: Тез. Докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии. - Пермь, 2003. - С. 18-20.

18. Беседин Г.С. Коррекция дистальных стенозов общего желчного и панкреатического протоков у детей и подростков /Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин, О.А. Бочарова //Хирургия ге-патопанкреатобилиарной зоны у детей: Тез. Докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии. - Пермь, 2003. - С. 21 - 23.

19. Беседин Г.С. Холецистэктомия у детей с аномалиями желчного пузыря и пузырного протока /Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин, СВ. Юрков, И.М. Валиулин //Хирургия гепатопан-креатобилиарной зоны у детей: Тез. Докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии. - Пермь, 2003. - С. 209 - 211.

20. Беседин Г.С. Хирургическая коррекция врожденных кистозных расширений и стенозов гепатикохоледоха /Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин, И.И. Тупицина //Хирургия гепато-панкреатобилиарной зоны у детей: Тез. Докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии. - Пермь, 2003. - С. 211 - 214.

21. Беседин Г.С. Отдаленные результаты хирургической коррекции дуоденопанкреато-билиарных аномалий у детей /Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин, О.А. Бочарова, Ю.В. Артемьева //Хирургия гепатопанкреатобилиарной зоны у детей: Тез. Докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии. - Пермь, 2003. - С. 217 - 222.

22. Беседин Г.С. Трансдуоденальные и внутрипросветные вмешательства на дисталь-ных отделах общего желчного и панкреатического протоков у детей /Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин, О.А. Бочарова // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: Матер. Российской научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С. 173 - 174.

23. Беседин Г.С. Информативность эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-то-графии и тензометрии сфинктера Одди у детей с билиарными аномалиями / Ю.Ю. Соколов, Г.С. Беседин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. III Российского конгресса. - М., 2003. - С. 430.

24. Беседин Г.С. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у детей со стенозами большого дуоденального сосочка / Ю.Ю. Соколов, Г.Г. Фрейнд, Г.С. Беседин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. III Российского конгресса. - М., 2003. -С. 430.

25. Беседин Г.С. Рентгеноанатомия врожденных кистозных расширений жделчных протоков у детей / Ю.Ю. Соколов, И.С. Никулина, Г.С. Беседин // Матер, научной сессии. -Пермь - Ижевск, 2004. - С. 313 - 315.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза; АсАТ - аспартатаминотрансфераза; БДС - большой дуоденальный сосочек; ГБСГ - гепатобилисцинтиграфия; ДПК - двенадцатиперстная кишка; ЖП - желчный пузырь;

КНЖ - коэффициент наполнения желчного пузыря;

КТ - компьютерная томография;

МДС - малый дуоденальный сосочек;

НГ - нейтрофильный гранулоцит;

ОЖП - общий желчный проток;

ПДФ - показатель двигательной функции желчного пузыря;

ПЖ - поджелудочная железа;

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром;

СО - сфинктер Одди;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия;

ХДН — хроническая дуоденальная непроходимость;

ХЭ- холецистэктомия;

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 24.09.2004. Формат 60X84/16. Набор компьютерный. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Заказ № 652/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т.(3422) 198-033

• 1 8 0 6 4

РНБ Русский фонд

2005-4 16392

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается увеличение числа детей, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения (А.М.Запруднов и соавт., 2003; R.A.Brown et al., 1994). Одну из наиболее сложных для диагностики и лечения группу больных составляют дети с заболеваниями и аномалиями панкреатобилиарной системы (А.И.Ленюшкин, 2002; J.L.Grosfeld et al., 1994;). В ряде клинических наблюдений у детей вне-печеночный холестаз и рецидивирующий панкреатит развиваются на фоне врожденных и приобретенных стенозов дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков (A. Guitron et al., 1998; R. Hsu et al., 2000; U. Poddar et al., 2001). Отсутствие четких диагностических критериев нередко приводит к задержке передачи подобного рода больных от педиатров к хирургам и, вследствие этого, к развитию необратимых изменений в смежных органах начального отдела пищеварительного тракта (Г. М. Лукоянова и соавт., 1995; A. Al-Salem et al., 1997; Т. Tagge et al., 1997; P. Prasil et al., 2001). В связи с этим возникает необходимость в дальнейшем внедрении в педиатрическую практику современных инструментальных методов исследования и разработке четких диагностических алгоритмов, которые помогут своевременно выявлять данную категорию больных.

Ведущую роль в поддержании интегральности панкреатобилиарной системы отводят большому дуоденальному сосочку и сфинктеру Одди (Ю.А. Нестеренко и соавт., 1993; P. Funch-Jensen, 1990; J. Becker, 1993). Однако при установлении показаний к хирургическому лечению и определению объема оперативных вмешательств у детей с хирургическими заболеваниями панкреатобилиарной системы практически не учитывается морфофункциональ-ное состояние большого дуоденального сосочка, периампулярной зоны и сфинктера Одди. В клиническую практику не внедрены такие методы доопе-рационной оценки замыкательной функции сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, как эндоскопическая манометрия сфинктера Одди (J. Toouli, 1996; М. Guelrud et al., 1999). Недостаточно изучена морфология врожденных и приобретенных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей.

Широкое внедрение в клиническую практику у взрослых больных с хо-ледохолитиазом и рецидивирующим панкреатитом получили открытые и внутрипросветные вмешательств на большом дуоденальном сосочке - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика и эндоскопическая папиллосфинк-теротомия (У. Лейшнер, 2001; Е. Fogel et al., 2002; R. Jakobs et al., 2002). В детской хирургии практически не определены показания и не разработана техника открытых и внутрипросветных оперативных вмешательств при стенозах дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков, не прослежен характер возможных послеоперационных осложнений, не уточнены варианты их коррекции.

В литературе продолжает дискутироваться роль стенозов устья добавочного дуоденального сосочка в развитии панкреатической гипертензии у детей с «разделенной» поджелудочной железой (O'Rourke et al., 1998; A. Dalvi et al., 2001). До сих пор не уточнены эффективность и отдаленные результаты вмешательств на большом и(или) малом дуоденальных сосочках при данном пороке развития (W. Neblett III et al., 2000; L. Li et al., 2001).

Недиагностированные или неустраненные в ходе первичных вмешательств стенозы большого дуоденального сосочка во многом обуславливают развитие так называемого «постхолецистэктомического синдрома» (Ю.Ф. Нестеренко и соавт., 1990; Е.А. Рыжов и соавт., 2003; J. Schoenemann, J. Zeidler, 1997). Применение таких миниинвазивных оперативных вмешательств, как эндоскопическая папилло- и вирсунготомия, позволит эффективно корригировать желчную и панкреатическую гипертензию у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

С учетом актуальности проблемы диагностики и хирургической коррекции стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей нами определены цели и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить диагностику и хирургическую коррекцию стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей путем оптимизации применения инструментальных методов исследования и разработки рациональной хирургической тактики.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить частоту встречаемости и особенности клинических проявлений врожденных и приобретенных стенозов большого и(или) малого дуоденальных сосочков у детей; разработать алгоритмы их дооперационной диагностики; внедрить методы оценки функционального состояния сфинктера Одди.

2. Изучить морфологические признаки врожденных и приобретенных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей.

3. Определить показания и уточнить технику открытых и внутрипрос-ветных вмешательствам при стенозах большого и(или) малого дуоденальных сосочков.

4. Исследовать частоту и уровень бактериохолии, оценить выраженность холангита при возникновении обструкции на уровне дистального отдела хо-ледоха и большого дуоденального сосочка.

Научная новизна. Впервые среди детей с аномалиями и хроническими заболеваниями панкреатобилиарной системы выделена группа больных с врожденными и приобретенными стенозами дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков. Показано, что наличие стенозирующих поражений большого и(или) малого дуоденальных сосочков приводит к развитию желчной и панкреатической гипертензии и во многом определяет клиническую симптоматику.

Впервые установлено, что в основе врожденных стенозов дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков могут лежать структурные аномалии большого дуоденального сосочка: гипоплазия, гипертрофия перегородки, мембрана выводного канала, эктопия устья, а также такие тканевые пороки, как нейрофиброматоз, аденоматозная трансформация и эктопия ткани поджелудочной железы. На основании данных инструментальных методов исследования доказана высокая частота сочетанных билиарных мальформаций, аномалий поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

В работе показано, что частота и уровень бактериохолии нарастают по мере усугубления нарушений оттока желчи и наиболее выражены у детей со стенозами большого дуоденального сосочка. Степень бактериохолии прямо коррелирует с выраженностью морфологических признаков холангита, установленными при исследовании биоптатов печени.

Впервые у детей определены показания и разработана техника открытых и внутрипросветных вмешательств на дистальных отделах общего желчного и панкреатического протоков, прослежен характер возможных ранних и поздних осложнений и предложены способы их коррекции.

Практическая значимость. Выделение особенностей клинического течения стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей, разработка алгоритма их диагностики с включением в программу обследования дуо-деноскопии и ЭРХПГ расширяют возможности педиатров и детских хирургов для раннего выявления данной категории больных.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической тензометрии сфинктера Одди позволяет диагностировать стенозирующие поражения БДС на ранних стадиях билиарной и панкреатической гипертензии.

В работе показано, что выбор хирургической тактики у детей с дисталь-ными стенозами общего желчного и панкреатического протоков определяется характером локального поражения большого и(или) малого дуоденальных сосочков, а также наличием сочетанных аномалий и заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной области.

Показана эффективность трансдуоденальных и транспапиллярных вмешательств, при коррекции септальных стенозов и аденоматозных поражений большого дуоденального сосочка, а также для купирования панкреатической гипертензии у детей с «разделенной» поджелудочной железой. Продемонстрирована возможность применения и малая травматичность внутрипросвет-ных эндоскопических вмешательств у детей с гипоплазией, мембраной выводного канала и фиброзом большого дуоденального сосочка.

Показана необходимость в симультанных или этапных оперативных вмешательствах у детей с сочетанными аномалиями или сопутствующими заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной области.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Ассоциации хирургов г. Перми и Пермской области (1996, 2001); на Научной сессии ПГМА (1998, 1999, 2000, 2001); на научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (Пермь, 1998); на И Международном конгрессе Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» (Кондопога, 1998); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии» (Москва, 1998); на Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004); на 6-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004).

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и хирургической коррекции стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей внедрены в практику хирургических отделений ГДКБ № 15 г. Перми, Пермской областной детской клинической больницы, межрайонного центра детской хирургии городской больницы № 1 г. Березники Пермской области.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедр детской хирургии и патологической анатомии ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, получено 1 свидетельство на интеллектуальный продукт.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 105 отечественных и 125 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 6 таблицами и 70 рисунками.

выводы

1. Стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков отмечаются у 11,8% детей и подростков с аномалиями и хирургическими заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной системы. В большинстве клинических наблюдений стенозы большого и малого дуоденальных сосочков сочетаются с другими аномалиями: билиарными мальформациями - у 81,1%, пороками двенадцатиперстной кишки - у 21,6% и аномалиями поджелудочной железы - у 18,9 % больных.

2. Первичные (врожденные) стенозы большого и(или) малого дуоденальных сосочков обусловлены гипоплазией папиллы, гипертрофией перегородки, мембраной выводного канала, эктопией устья, а также тканевыми пороками - такими, как фибромиоматозом, аденоматозной трансформацией или эктопией в сосочек панкреатической ткани. Вторичные (приобретенные) стенозы большого дуоденального сосочка развиваются вследствие гнойного холангита, холедохолитиаза, а также декомпенсации дуоденостаза и проявляются фиброзом тканей сосочка, эрозивным и язвенным папиллитом.

3. Полученные при ультрасонографии и гепатобилисцинтиграфии с "тТс-ХИДА (МЕЗИДА) данные позволяют заподозрить наличие дистального стеноза общего желчного и панкреатического протоков и являются показани-. ем к эндоскопической ревизии большого и малого дуоденальных сосочков, а также прямому рентгеноконтрастному исследованию панкреатобилиарной системы. Эндоскопическая тензометрия сфинктера Одди расширяет возможности диагностики стенозирующих поражений большого дуоденального сосочка у детей, особенно, на ранних стадиях желчной и панкреатической гипертензии.

4. Выбор вида и объема хирургической коррекции у детей с дистальны-ми стенозами общего желчного и панкреатического протоков определяется характером локального поражения большого и(или) малого дуоденальных сосочков, а также наличием сочетанных аномалий и заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной области. Трансдуоденальные и транспапиллярные вмешательства являются эффективными методами коррекции септаль-ных стенозов и аденоматозных поражений большого дуоденального сосочка, а также стенозов добавочного дуоденального сосочка при «разделенной» поджелудочной железе, тогда как внутрипросветные эндоскопические вмешательства могут применяться у детей с гипоплазией, мембраной выводного канала и рубцовым стенозом папиллы.

5. Частота и уровень бактериохолии, а также морфологические признаки гнойного холангита нарастают по мере усугубления обструкции магистральных желчных протоков и наиболее выражены у детей со стенозами большого дуоденального сосочка. Последние составляют группу риска в плане возможного развития в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений, что подтверждает преимущество применения для коррекции дис-тальных стенозов холедоха и большого дуоденального сосочка миниинва-зивных внутрипросветных вмешательств.

6. Разработанная диагностическая и хирургическая тактика у детей со стенозирующими поражениями дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков позволяет достигнуть в отдаленные сроки хороших и удовлетворительных результатов у 94,3% оперированных детей и, таким образом, значительно улучшить результаты лечения детей с аномалиями и заболеваниями панкреатобилиарной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к дуоденоскопии и эндоскопической ретроградной хо-лангиопанкреатографии являются: клиника внепеченочного холестаза с повышением в крови активности гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы; клинические симтомы рецидивирующего панкреатита с подтвержденными эпизодами гиперамилаземии при исключении других причин заболевания; маханическая желтуха; расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков или признаки холедохолитиаза, установленные при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии; УЗ-признаки кис-тозных образований в проекции поджелудочной железы; постхолецистэкто-мический синдром.

2. При подозрении на стеноз дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков в ходе выполнения дуоденоскопии необходима тщательная ревизия большого и малого дуоденальных сосочков с визуальной оценкой их локализации, размеров и формы, а также инструментальной ревизией проходимости выводных каналов сосочков.

3. При эндоскопической тензометрии сфинктера Одди информативным признаком стенозирующего поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков следует считать 3-х кратное повышение базального давления в зоне сфинктера Одди и увеличение градиента давлений между большим дуоденальным сосочком и двенадцатиперстной кишкой.

4. Компьютерная томография и релаксационная дуоденография служат вспомогательными методами диагностики, используемые для уточнения характера изменений поджелудочной железы, а также для выявления причин сопутствующего дуоденального стаза.

5. Наилучшие результаты хирургической коррекции у детей с «разделенной» поджелудочной железой могут быть получены после симультанной трансдуоденальной папиллотомии большого и добавочного дуоденальных сосочков.

6. У детей с сочетанными устьевыми стенозами дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков первым этапом следует выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию, а через 7-10 дней применять эндоскопическую вирсунготомию.

7. В случаях сочетанных заболеваний или аномалий панкреатобилиар-ной системы рационально этапное применение миниинвазивных вмеша-тельст: эндоскопической папилло- и вирсунготомии с последующим выполнением лапароскопической или минилапаротомной холецистэктомии. Во всех наблюдениях сочетанных аномалий двенадцатиперстной кишки, наряду с устранением стеноза большого дуоденального сосочка, необходима симультанная коррекция дуоденальной непроходимости.

8. Диагностика «постхолецистэктомического синдрома» у детей должна включать применение всего комплекса инструментальных методов исследования с обязательным проведением повторного рентгеноконтрастного исследования желчных и панкреатических протоков. При выявлении стенозов большого дуоденального сосочка или устьевого стеноза вирсунгова протока эффективным способом коррекции является отсроченная эндоскопическая папилло - и вирсунготомия.