Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома

На правах рукописи

ЧИКИШЕВА ИННА ВИКТОРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003070551

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Селезов Евгений Афанасьевич кандидат медицинских наук, доцент Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г Москва)

Защита диссертации состоится "_"_2007 г в_>_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 037 02 при ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

(660022, Россия, г Красноярск, улица Партизана Железняка, 1, тел. 8-3912-20-13-95)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

(660022, Россия, г Красноярск, улица Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л В

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АБА

АлТ

АсТ

БДС

ДСО

ЖКБ

ПХЭС

ЭПСТ

ЭРХПГ

УЗИ

американской ассоциацией анестезиологов

аланинаминотрансфераза

аспартатаминотрасфераза

большой дуоденальный сосок

дисфункция сфинктера Одди

желчнокаменная болезнь

постхолецистэктомический синдром

эндоскопическая папиллосфинктеротомия

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ультразвуковое исследование

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последнее десятилетие во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных желчнокаменной болезнью (Брискин Б.С с соавт, 1997, Clavien РА et al, 1992) В России, по данным разных авторов, этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения (Ильченко А А , 2004, Петухов В А, 2003) Холелитиаз остается хирургической проблемой, а холецистэк-томия является единственным радикальным методом лечения Ежегодно в Российской Федерации выполняется до 110 тысяч холецистэктомий (Ермолов А С , 2004; Савельев В С с соавт, 1999) Внедрение в повседневную клиническую практику ультразвуковой диагностики, новых способов хирургического лечения желчнокаменной болезни позволили улучшить результаты лечения больных холелитиазом (Винник Ю С с соавт , 2003, Тимошин А Д с соавт, 1999) Но, несмотря на все достижения, остаются пациенты, которых операция не избавляет от страданий (Гостищев В К с соавт., 1999, Ермолов А С , 1998, Ситенко В M с соавт , 1972) Частота постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), поданным ведущих отечественных и зарубежных хирургических клиник, колеблется от 5% до 15% (Виноградов В В с соавт, 1989, Гальперин Э И с соавт, 1988, Савченко Ю П с соавт., 2000, Rabenstein Т, 2002) Логично предположить, что изменение технологий хирургического лечения должно сказаться на количественных и качественных характеристиках постхолецистэктомического синдрома (Меграбян Р А с соавт., 1994, .Ярема И В с соавт, 1998, Balón H R et al, 1997) Исследований, посвященных оценке ПХЭС с точки зрения особенностей перенесенной хирургической операции, нет

В последние два десятилетия достигнуты существенные успехи в изучении процессов желчеобразования и желчевыделения Доказана значимость функциональных расстройств билиарного тракта в патогенезе желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома (Ильченко А А с соавт, 2002, Маев И В с соавт , 2006, Тупицына Т Ю , 2006) Между тем, большинство из существующих на сегодняшний день классификаций постхолецистэктомического синдрома не включают разделов, посвященных дисфункции желчевыводящих путей, возникающей после холецистэктомии

Далека от разрешения проблема диагностики постхолецистэктоми-ческих функциональных нарушений билиарного тракта (Бурков С Г , 2004, Пауткин Ю Ф , 1967, Berger M Y 2000, Vitale G С et al, 1993). В связи с этим отсутствует патогенетический подход к назначению консервативной терапии у пациентов с ПХЭС неорганической этиологии Нет единых взглядов на вопросы хирургического лечения пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (Майстренко H А , 2000, Ма-

лярчук В И. с соавт, 2002) В повторных операциях нуждаются, в основном, больные, имеющие органические причины нарушения желчеоттока, сопровождающиеся механической желтухой и желчными свищами (Гальперин Э И с соавт, 1988, Малярчук В И с соавт, 2004, Чернов В Н с соавт, 1996) Проведение повторных операций у этой категории пациентов сопряжено с высоким риском (Shield S J. etal, 1996). Большинство хирургов считают, что в этой ситуации особенно важно соблюдение принципа малоинвазивности вмешательства (Бобров О.Е с соавт., 1992, Ермолов А С , 1998, Шаповальянц, С Г. с соавт, 1991) Видеолапароскопические операции, в силу определенных причин, пока не получили широкого распространения для лечения пациентов с ПХЭС Представляет определенный интерес оценка эффективности повторных вмешательств на желчевыводящих путях из минидоступа, а также разработка принципов комбинированного (с применением эндоскопических манипуляций) лечения этой категории больных (Lennot J Р et al, 1993; Chung S , 1998)

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с постхолецистэктомичес-ким синдромом функциональной и органической этиологии.

Задачи исследования

1 Исследовать причины постхолецистэктомического синдрома в зависимости от анамнеза желчнокаменной болезни и технологии выполнения холецистэктомии Предложить клиническую классификацию постхолецистэктомического синдрома, учитывающую основные клинические проявления и этиологию ПХЭС.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику ультразвуковой способ дифференциальной диагностики функциональных и органических причин нарушения желчеоттока у пациентов с постхолецистэкто-мическим синдромом.

3. Сформулировать показания к консервативному лечению пациентов с ПХЭС, оценить эффективность патогенетической консервативной терапии

4. Провести анализ результатов эндоскопических пособий, хирургических операций из открытого, минилапаротомного доступов и комбинированных вмешательств у больных с постхолецистэктомическим синдромом

Научная новизна работы

Впервые изучены причины постхолецистэктомических расстройств у пациентов, перенесших оперативное вмешательство из открытого, минилапаротомного и видеоэндоскопического доступов Проведен сравнительный анализ этиологии ПХЭС в зависимости от продолжительности анамнеза и клинической формы желчнокаменной болезни

Предложена новая классификация ПХЭС, которая учитывает основные клинические проявления, этиологию постхолецистэктомичес-кого синдрома, позволяет формулировать развернутый диагноз, а также планировать лечебные и диагностические мероприятия

Разработан оригинальный способ функциональной сонографии для диагностики различных вариантов дисфункции сфинктера Одди

Предложены критерии отбора пациентов с ПХЭС, нуждающихся в консервативном лечении Проведена оценка эффективности патогенетической терапии, которая предполагает восстановление желчеоттока, гепатопротекцию, коррекцию экзокринной недостаточности поджелудочной железы, восстановление кишечного биоценоза

Изучены результаты эндоскопических операций, хирургических вмешательств из открытого и минилапаротомного доступов, а также сочетан-ного применения эндоскопических и хирургических технологий у больных с ПХЭС Исследованы продолжительность операции, объем крово-потери, характер интра- и послеоперационных осложнений, летальность после открытых и минидоступных вмешательств Обоснована целесообразность применения минидоступа для выполнения восстановительных и реконструктивных операций на жел-чевыводящих путях Практическая значимость

Предложена новая классификация, построенная с учетом основных клинических проявлений и этиологии ПХЭС, которая дает возможность оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм у этой категории пациентов

Внедрение в клиническую практику метода функциональной сонографии желчевыводящих путей позволило решить вопрос о необходимости консервативной, эндоскопической или хирургической коррекции ПХЭС

Доказана высокая эффективность патогенетической консервативной терапии у больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди неорганической этиологии

Оптимизация хирургической тактики за счет применения малоин-вазивных вмешательств способствовала снижению количества осложнений, летальности и улучшению результатов хирургического лечения пациентов с постхолецистэктомическим синдромом Внедрение результатов работы в практику Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г Красноярска, клинике института медицинских проблем Севера СО РАМН и другие лечебные учреждения города Красноярска Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре

общей хирургии КрасГМА Издано пособие для врачей "Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома Современный взгляд на проблему".

Основные положения, выносимые на защиту

1 На отдаленные результаты холецистэктомии влияют длительность анамнеза желчнокаменной болезни, а также технология и объем хирургического вмешательства Внедрение малоинвазивных операций на желчевыводящей системе сопровождается количественными и качественными изменениями этиологии постхолецистэктомического синдрома Заболевания большого дуоденального сосочка являются самой частой причиной ПХЭС

2 У больных с ПХЭС следует использовать метод функциональной сонографии желчевыводящих путей для определения варианта дисфункции сфинктера Одди и решения вопроса о необходимости медикаментозной или эндоскопической коррекции проходимости папиллы

3 Патогенетическая терапия способствует восстановлению желче-оттока, функции печени, кишечного биоценоза, компенсирует экзок-ринную недостаточность поджелудочной железы, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с ДСО неорганической этиологии

4 Для хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома следует шире использовать операции из минидоступа Минидо-ступная технология позволяет выполнить адекватную санацию желчевыводящих путей, наложить холедоходуоденоанастомоз, дает возможность снизить число послеоперационных осложнений и летальность у пациентов с ПХЭС.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизаветы Ивановны Тарамино "Современные технологии в многопрофильной больнице" (Красноярск, 2004), конференции им академика Б С Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии" (Красноярск, 2004,2005,2006), научно-практической конференции российской ассоциации эндоскопической хирургии "Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии" (Красноярск, 2004), втором сибирском конгрессе "Человек и лекарство" (Красноярск, 2004), пятом российском научном форуме "Хирур-гия-2004" (Москва, 2004); первом конгрессе московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" (Москва, 2005), всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и

молодых ученых "Молодежь и наука - третье тысячелетие" (Красноярск, 2006), 71-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых "Молодежная наука и современность" (Курск, 2006), 7-й тихоокеанской научно-практической конференция студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины" (Владивосток, 2006), 734-м заседании Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2006) Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ Зарегистрированы в КрасГМА 2 рационализаторских предложения Личный вклад автора

Автор разработала дизайн исследования, выполнила часть операций у больных с постхолецистэктомическим синдромом, провела набор, систематизацию, статистическую обработку материала, а также анализ и интерпретацию результатов исследований Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед наук, профессор Ю С Винник)

Глубоко признательна научному руководителю профессору Ю.С Виннику, профессору Д В Черданцеву, доценту О В Первовой за помощь и содействие в проведении работы Материал и методы

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии на базе муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница №7 г Красноярска". Набор клинического материала проводился в период с 2002 по 2006 годы Обследовано 144 пациента, страдающих постхолецистэктомическим синдромом, проживающих в городе Красноярске и его пригородах Мужчин было 29, женщин - 115 Возраст больных колебался от 32 до 75 лет, основная часть относилась к кате-гории лиц трудоспособного возраста

В исследование вошли пациенты с жалобами на абдоминальные боли, диспепсические расстройства, наличие желчного свища, желтухи после выполненной ранее холецистэктомии из открытого, видеолапароскопического или минилапаротомного доступов Все были опериро-

ваны в экстренном или отсроченном порядке по поводу острого калькулез-ного холецистита У всех больных проведена экспертиза истории болезни на момент хирургического лечения желчнокаменной болезни, выяснены способ проведения холецистэктомии, особенности интраоперационной диагностики состояния желчевыводящих путей и послеоперационный диагноз, подтвержденный гистологическим исследованием препарата

На первом этапе обследования пациентов выясняли наличие признаков нарушения желчеоттока, устанавливали причину билиарной гипер-тензии Для ответа на эти вопросы изучали клинико-анамнестические данные, проводили физикапьное обследование пациентов, анализировали результаты клинического и биохимического анализов крови, ультразвукового и рентгенологического исследования желчевыводящих путей В зависимости от потребности пациентов в консервативной, эндоскопической или хирургической коррекции постхолецистэктомического синдрома больные были разделены на 5 групп, представленных в таблице 1

Пациенты 1-й группы (42 человека) по результатам комплексного обследования не имели органических причин нарушения желчеоттока, были госпитализированы в хирургическое отделение с приступом абдоминальных болей по билиарному или панкреатическому типу и получали традиционное лечение, включающее ограничение приема пищи в течение суток, внутривенное введение смеси Сальникова (по 400 мл 2 раза в сутки), подкожное введение платифиллина (по 0,5 мл 0,2% раствора 2 раза в сутки), внутривенно - квамател (по 20 мг, разведенных в 5 мл воды для инъекций, 2 раза в сутки)

Табчица №1

Распределение больных по группам исследования

№ группы Количество больных Диагноз Способы хирургического лечения

1 42 Постхолецистэктомический синдром, ДСО неорганической и смешанной этиологии Традиционная консервативная терапия

2 45 Постхолецистэктомический синдром, ДСО неорганической и смешанной этиологии Патогенетическая консервативная терапия

3 21 Постхолецистэктомический синдром, органические заболевания БДС Эндоскопическая коррекция

4 17 Постхолецистэктомический синдром с механической желтухой и желчными свищами Хирургическая коррекция с помощью операций из открытого доступа

5 19 Постхолецистэктомический синдром с механической желтухой и желчными свищами Хирургическая коррекция с помощью операций из минидоступа

Всего 144 больных с постхолецистэктомическим синдромом

Больные 2 группы (45 человек) также не имели органических причин, препятствующих поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку Предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области, правом подреберье и диспепсические расстройства Исходная клиническая тяжесть состояния, возрастные, половые характеристики пациентов 1 и 2 групп существенно не отличались Больные 2 группы получали патогенетическое лечение, направленное на устранение функциональных нарушений желчеотгока, восстановление моторики ки-шеч-ника, устранение ферментативной недостаточности, коррекцию кишечного биоценоза, гепатопротекцию Программа лечения пациентов

2 группы включала коррекцию пищевого поведения, однократное внутривенное введение смеси Сальникова, назначение препаратов, обеспечивающих снижение тонуса сфинктера Одди (дюспаталин капсулы ретард, по 1 капсуле 2 раза в сутки за 20 минут до еды в течение 14 дней), ферментотерапию (креон 10000 по 1 капсуле во время еды в течение 2 недель), восстановление функции печени (гепабене по 1 капсуле 3 раза в сутки после еды), селективную деконтаминацию толстого кишечника (ципрофлоксацин 250 мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки после еды в течение 5-7 дней), после завершения курса антибиоти-котерапии назначали пребиотики и пробиотики (линекс по 1 капсуле

3 раза в сутки после еды в течение 1 недели в сочетании у пациентов с диареей с хилак-форте по 40 капель 3 раза в сутки в течение 1 недели, а у пациентов с запорами с дюфалаком по 5 миллилитров 3 раза в сутки до еды)

У пациентов 3 группы (21 человек) в результате проведенного комплексного обследования выявлены органические причины нарушения желчеотведения, которые локализовались в терминальном отделе били-арного тракта Самой частой причиной ПХЭС была дисфункция сфинктера Одди органической этиологии, реже встречались резидуальный холедохолитиаз и парапапиллярные дивертикулы Основным методом лечения больных 3 группы была эндоскопическая папиллосфинктеро-томия. У пациентов с механической желтухой операцию выполняли по срочным показаниям после кратковременной предоперационной подготовки Для профилактики постпапиллотомических осложнений до и после проведения ЭПСТ назначали подкожное введение 100 миллиграммов сандостатина С целью премедикации за 3 0 минут до операции вводили 1 мл раствора бускопана, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл раствора реланиума и 1 мл 1% раствора димедрола

ЭПСТ выполняли с помощью дуоденоскопа JF-1T10 фирмы "Olympus" (Япония) Эндоскопы этой серии снабжены оптикой с обратным обзором под углом 150, что позволяет уверенно визуализиро-

вать большой дуоденальный сосочек Для электрохирургических манипуляций в области БДС использовал^ аппарат серии PSD также выпускаемый фирмой "Olympus" (Япония) Выбор конструкции папил-лотома зависел от техники предполагаемого вмешательства Для ка-нюляционной ЭПСТ применяли демлинговские папиллотомы, для неканюляционной - игольчатые папиллотомы

Для лечения больных 4 группы (17 человек) применялись хирургические операции из лапаротомного доступа В эту группу вошли пациенты с резидуальным холедохолитиазом, осложненным механической желтухой и холангитом, протяженными стриктурами холедо-ха, резидуальным холедохолитиазом, когда размеры конкрементов превышали 15 миллиметров в диаметре при отсутствии возможности фрагментации камней; а также при конкрементах, вклиненных в терминальном отделе холедоха, которые не удалось удалить эндоско-пи-ческим способом

Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию параметров гомеостаза и снижение риска хирургического вмешательства Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальным наркозом Оценка тяжести состояния и анестезиологического риска проводилась с помощью шкалы, разработанной Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) В большинстве случаев пациентам выполнялась супрадуоденальная холедохото-мия, ревизия и, при необходимости, санация холедоха По показаниям производилась интраоперационная холангиография Операцию завершали наружным дренированием желчевыводящих путей по Керу или Вишневскому в тех случаях, когда не было сомнений в проходимости терминального отдела билиарного тракта Показаниями к завершению холедохотомии наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову послужили сужение терминального отдела холедоха протяженностью более 25 миллиметров, травматичное извлечение конкрементов из терминального отдела холедоха, а также большой парапапиллярный дивертикул, препятствующий желчеоттоку. У больных с ятрогенными стриктурами холедоха был наложен холедо-хоеюноанастомоз с брауновским соустьем на сменном транспеченочном дренаже

Больные 5 группы (19 человек) оперированы из минидоступа Показания к хирургическому лечению ПХЭС у больных 5 группы существенно не отличались от тех, которые были упомянуты в отношении 4 группы пациентов Среди больных 5 группы не было больных со стриктурами холедоха, нуждающихся в реконструктивных операциях У пациентов 5 группы также оценивалась степень анестезиологичес-

кого риска по шкале ASA Большинство больных оперированы под перидуральной или спинномозговой анестезией Общее обезболивание потребовалось у пациентов, в отношении которых была предпринята конверсия

Минидоступные операции выполнялись с помощью набора инструментов производства фирмы "Лига-7" (Россия) и инструментов оригинальной конструкции, разработанных в клинике кафедры общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии Основной этап оперативного вмешательства предполагал холедохото-мию, восстановление проходимости желчевыводящих путей и решение вопроса о необходимости наружного или внутреннего дренирования холедоха

Лабораторные методы исследования

Клинические и биохимические исследования крови проведены в экспресс-лаборатории муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница №7" г Красноярска (врач-лаборант О А Борзых) Клинический анализ крови выполнялся по традиционной методике Из биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатинина, билирубина, активность амилазы, щелочной фосфатазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы (АлТ, АсТ) рутинными методами Забор крови для исследований у пациентов 1 и 2 групп производился в момент госпитализации пациентов, а также на 5 и 8 сутки пребывания в стационаре, у больных 3, 4 и 5 групп в 1, 3, 5 и 15 сутки наблюдения

Инструментальные методы исследования Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) была выполнена всем пациентам в течение первых суток пребывания в стационаре Исследование проводили натощак

Обзорное УЗИ органов брюшной полости было проведено всем больным с помощью аппарата фирмы "Aloka" (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц У части пациентов для решения вопроса о функциональной или органической природе нарушения желчеот-тока выполнена функциональная сонография по оригинальной методике

В процессе исследования оценивалась ширина общего желчного протока Считали, что проток не расширен в случаях, когда внутренний диаметр не превышал 6 миллиметров, сомнительно расширен -диаметр 7-8 миллиметров, умеренно расширен 9-10 миллиметров и безусловно расширен - 11-15 миллиметров Кроме диаметра обращали внимание на наличие в просвете желчевыводящих путей пузырьков газа (аэробилия) и конкрементов

При ПХЭС нередко наблюдаются изменения в поджелудочной железе, чаще всего в виде хронического воспалительного процесса Обращали внимание на эхоплотность паренхимы поджелудочной железы и ширину вирсунгова протока Главный панкреатический проток считали расширенным при внутреннем диаметре свыше 5 миллиметров

Фиксировали наличие сонографических признаков патологии печени, оценивали величину правой и левой доли, эхоплотность, размеры селезенки, наличие расширения воротной и селезеночной вен, а также присутствие жидкости в свободной брюшной полости

В зависимости от конкретной клинической ситуации использовали различные варианты прямого контрастирования желчевыводящих путей. У пациентов с функционирующим желчным свищем выполнялась фистулография

У всех пациентов с механической желтухой, а также у больных, которым проводилась дифференциальная диагностика функциональных или органических нарушений в области БДС была предпринята попытка выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкре-атографии

Статистическая обработка материала

Математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ "Statistica 7.0" с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине Нормально распределяемые показатели приведены в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой (М±т) Достоверность различий анализировалась с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера Кроме того, в малых выборках достоверность различий оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (Т) для связанных выборок и критерия Вилкок-сона-Манна-Уигни (U) для несвязанных выборок Для исследования взаимосвязей между изучаемыми параметрами проводили парный корреляциионный анализ по Пирсону Результаты и их обсуждение

На первом этапе исследования мы попытались выяснить, существуют ли какие-либо особенности постхолецистэктомического синдрома у больных, перенесших холецистэктомию из различных доступов Причинами обращения за медицинской помощью у большинства пациентов были приступы болей билиарного типа и диспепсия, вызванные функциональными нарушениями, возникающими в билиарном тракте после холецистэкгомии Однако ни одна из существующих на cei одняшний день классификации ПХЭС не включает раздела, посвя-

щенного постхолецистэктомическим функциональным расстройствам билиарного тракта Это обстоятельство побудило нас разработать собственную классификацию постхолецистэктомического синдрома Предложенная классификация универсальна и может использоваться как хирургами, так и терапевтами Она учитывает причины постхолецистэктомического синдрома, ориентирует врача на определенный лечебно-диагностический алгоритм

За основу при создании новой классификации взяли классификацию проф Э И.Гальперина и соавт. (1988 г ) и дополнили ее несколькими принципиальными, на наш взгляд, положениями Добавлен раздел "Классификация по основным клиническим проявлениям", он предполагает разделение пациентов на 3 основных группы - больные, имеющие наружный желчный свищ, пациенты с механической желтухой и больные с жалобами на билиарные боли и диспепсию Пациенты 1 и 2 групп нуждаются в быстрой и точной диагностике и, как правило, хирургическом лечении Третья группа больных с ПХЭС - это лица, которые после холецистэктомии испытывают абдоминальные боли, диспепсию, обусловленные транзиторной билиарной или панкреатической гипертензией и синдромом нарушенного пищеварения Это наиболее многочисленная группа пациентов Потребность в хирургических методах лечения у больных 3 группы существенно меньше

Второй раздел предложенной классификации построен по анатомическому принципу и посвящен конкретным заболеваниям, которые могут быть причиной постхолецистэктомического синдрома Принципиальным отличием от классификации проф Э.И Гальперина и соавт является выделение в отдельный раздел патологических состояний большого дуоденального сосочка. Патология БДС является весьма распространенной причиной постхолецистэктомического синдрома, причем все чаще хирурги склоняются к мнению, что нарушения оттока желчи и панкреатического секрета связаны с функциональной реакцией БДС на удаление желчного пузыря. Ни одна из использующихся на сегодняшний день в хирургии классификаций ПХЭС, кроме предложенной нами, не учитывает необходимость определения функциональных или органических причин патологии сфинктера Одди

Дизайн всей последующей работы был построен с учетом оригинальной классификации ПХЭС Из 144 больных, которые находились под нашим наблюдением наружные желчные свищи встречались лишь у 2 пациентов (1,4%), механическая желтуха - у 41 (28,5%) Самой частой причиной механической желтухи (53,7%) были заболевания большого дуоденального сосочка, в 43,9% желтуха была обусловлена патологией желчных протоков и в 2,4% - подпеченочным абсцессом

Абдоминальные боли и диспепсия стали причиной госпитализации у 70,1% больных Причем 97% этих пациентов имели нарушения жел-чеоттока на уровне большого дуоденального сосочка Самой частой причиной (70,4%) билиарной гипертензии была дисфункция сфинктера Одди неорганической этиологии (спазм сфинктера)

По мнению большинства хирургов, существенное влияние на частоту ПХЭС имеет продолжительность анамнеза желчнокаменной болезни Однако единого мнения в отношении зависимости заболеваемости функциональной патологией билиарного тракта от продолжительности анамнеза ЖКБ нет Проведенные исследования позволили выяснить, что 76,1% пациентов из числа тех, кого оперировали в течение 1 года после установления диагноза желчнокаменной болезни, страдали от дисфункции сфинктера Одди билиарного типа неорганической этиологии С нашей точки зрения эти данные имеют принципиальное значение, так как определяют категорию пациентов, нуждающихся в проведении консервативных лечебных мероприятий для профилактики ПХЭС Больные, с анамнезом ЖКБ более 5 лет, чаще имели органические причины нарушения желчеоттока на уровне БДС - 92,8%, для пациентов, с анамнезом холелитиаза более 6 лет была характерна патология холедоха и общего печеночного протоков - 56% Стаж холелитиаза - это не единственный фактор, влияющий на причины ПХЭС Определенное значение, с учетом особенностей подготовки, технологии выполнения, имеет и способ холецистэктомии Среди пациентов, находившихся под нашим наблюдением, холецис-тэктомия из лапаротомного доступа была выполнена в 27,1% случаев, из минидоступа - в 38,2%, из видеолапароскопического - в 34,7% По объему основного этапа операции пациенты, перенесшие лапаротом-ные и минидоступные вмешательства были сравнимы У больных, оперированных видеолапароскопическим способом, не производились вмешательства на холедохе

Самой частой причиной постхолецистэктомического синдрома у пациен-тов, оперированных из лапаротомного доступа, стала дисфункция сфинктера Одди неорганической этиологии - 24 больных (61,5%) У пациентов, оперированных из минилапаротомного и видеолапароскопического доступов, функциональные нарушения большого дуоденального сосочка встречались достоверно реже Существенных отличий по частоте дисфункции сфинктера Одди смешанной этиологии у пациентов, которых оперировали из различных доступов, не обнаружено. ДСО органической этиологии чаще встречалась у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию - 18% При сравнении результатов минилапаротомных и лапароскопических операций

оказалось, что после эндоскопических вмешательств стеноз БДС встречался существенно чаще - 7,2% и 18% соответственно

В случаях, когда пациенты были оперированы с использованием открытого и минидоступа, частота этих заболеваний была приблизительно равной Сравнение суммарных показателей, демонстрирующих общую долю патологии большого дуоденального сосочка в структуре постхолецистэктомического синдрома при различных вариантах выполнения холецистэктомии, достоверных отличий величин не обнаружило Заболевания БДС были самой частой причиной ПХЭС вне зависимости от доступа, из которого была выполнена холецистэктомия

- у 82% больных, оперированных из лапаротомного доступа, у 81,8%

- при использовании минидоступа и у 86% - при операциях из видеолапароскопического доступа Не отмечено достоверных статистических отличий при анализе частоты резидуального и рецидивного холе-дохолитиаза, а также количества случаев, когда холедохолитиаз был осложнен холангитом при разных вариантах холецистэктомии После малоинвазивных вмешательств отмечено 2 случая ятрогенной стриктуры холедоха, у пациентов, оперированных открытым способом, повреждения холедоха не встречались

Такие результаты обусловлены, на наш взгляд, различной тяжестью операционной травмы и разными возможностями интраопераци-онной диагностики при использовании традиционного, минилапаро-томного или видеоэндоскопическою доступов Классический лапаро-томный доступ сопровождается повреждением большого объема мягких тканей, сопряжен с выраженными нейрогуморальными сдвигами на организменном уровне, в этой ситуации в сфинктерном аппарате БДС снижается чувствительность к холецистокинину в большей степени, чем при малоинвазивных способах операции Отсутствие возможности адекватной интраоперационной ревизии билиарного тракта объясняет большую частоту органических причин нарушения проходимости БДС у пациентов, перенесших видеолапароскопическую холецистэктомию Разная этиологическая структура патологии БДС определяет отличия в последующей тактике ведения пациентов У больных, перенесших лапароскопические операции, была выше потребность в эндоскопических и хирургически способах коррекции ПХЭС, после открытых и минидоступных операций чаще была необходима консервативная терапия

Интересные закономерности позволил установить анализ причин ПХЭС у пациентов с различным объемом основного этапа операции Пациентов разделили на 3 группы - изолированная холецистэктомия, холецистэктомия в сочетании с дренированием холедоха и холецис-

тэктомия в сочетании с санацией, дренированием брюшной полости После изолированной холецистэктомии достоверно чаще встречалась дисфункция сфинктера Одди неорганической этиологии - (59,6%), а после холецистэктомии в сочетании с холедохотомией - ДСО органической этиологии (23,8%) Нарушение проходимости терминально-го отдела билиарного тракта в сочетании с резидуальным холедохолити-азом были причиной ПХЭС, в основном, после изолированной холецистэктомии. Такие результаты объясняются тем, что удаление желчного пузыря вызывает дискоординацию процесса желчевыделения с эпизодами транзиторной билиарной гипертензии, которая становится причиной абдоминальных болей у пациентов с постхолецистэктоми-ческой ДСО неорганической этиологии Органическая патология БДС более характерна для пациентов с холецистохолангиолитиазом, перенесших холедохотомию При холедохолитиазе патологический процесс выходит за пределы желчного пузыря Мелкие конкременты травмируют большой дуоденальный сосок, способствуют возникновению воспаления, фиброза, приводящих к нарушению проходимости папил-лы Определенное значение, видимо, имеет травматизация папиллы во время зондирования желчевыводящих путей С другой стороны, стеноз папиллы в сочетании с резидуальным холедохолитиазом встретился именно у пациентов, перенесших изолированную холецистэктомию и был обусловлен недостаточным дооперационным и интраоперацион-ным обследованием пациентов

В свое время Кер настаивал на том, что при каждой холецистэктомии следует производить холедохотомию для ревизии протоков В то время не было рентгенологических и ультразвуковых методов обследования С тех пор возможности хирургов в плане диагностики и лечения существенно расширились, но все-таки у части больных, несмотря на тщательное обследование до операции, интраоперационную ревизию билиарного тракта развивается ПХЭС, обусловленный заболеваниями общего печеночного и желчного протоков В общей сложности у 11 больных (52,4%), которые были оперированы на желчном пузыре и хо-ледохе, причины постхолецистэктомического синдрома были связаны с патологией желчевыводящих протоков, а у больных после изолированной холецистэктомии этот показатель составил лишь 7,6%

С учетом большого количества больных, перенесших холецистэктомию, становится актуальной разработка систем стратификации риска развития ПХЭС Полученные данные позволяют утверждать, что при прогнозировании результатов операции следует учитывать длительность анамнеза желчнокаменной болезни, а также технологию и объем хирургического вмешательства Внедрение малоинвазивных

вмешательств на желчевыводящей системе сопровождается количественными и качественными изменениями этиологии постхолецистэк-томического синдрома

Проведенные исследования подтвердили данные о том, что самой частой причиной ПХЭС является патология большого дуоденального сосочка Из обследованных нами 144 больных заболевания БДС диагностированы у 115 пациентов (79,8%) Принципиальной следует считать проблему определения природы дисфункции, так как пациенты с неорганическими нарушениями нуждаются в консервативной терапии, а больные с органической патологией - в эндоскопической или хирургической коррекции проходимости сфинктера Предложенный нами метод функциональной сонографии желчевыводящих путей основан на оценке изменений диаметра холедоха в ответ на введение различных фармакологических препаратов. После обзорной ультрасоногра-фии с измерением ширины холедоха подкожно вводили прозерин для повышения тонуса сфинктера Одди, с целью стимуляции желчеотделения пациенты выпивали 100 миллилитров теплого 20% раствора сорбита У большинства пациентов после этого происходило расширение холедоха в результате повышения давления в желчевыводящих путях Затем больные принимали атропиноновокаиновый коктейль для снижения тонуса сфинктера Одди У пациентов, страдающих ДСО неорганической этиологии (спазм), происходило расслабление сфинктера, что сопровождалось восстановлением оттока желчи и уменьшением диаметра холедоха При органическом поражении сфинктера (стеноз) холедох оставался расширенным Результаты, полученные с помощью функциональной сонографии желчевыводящих путей, проверены с помощью ЭРХПГ у 15 пациентов

Большинство пациентов, перенесших холецистэктомию, нуждаются в патогенетической консервативной терапии, которая должна способствовать восстановлению нормального процесса пищеварения при утраченном желчном пузыре С учетом патогенеза постхолецистэкто-мического синдрома консервативное лечение должно быть направлено на восстановление желчеоттока, функции печени, кишечного биоценоза и коррекцию экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Нами были изучены результаты консервативного лечения 87 больных с постхолецистэктомическим синдромом, обусловленным дисфункцией сфинктера Одди неорганической и смешанной этиологии Пациенты были разделены на 2 группы Первую группу составили 42 человека, получавших стандартную консервативную терапию Во вторую группу вошло 45 больных, которым было назначено патогенети-

ческое консервативное лечение В обеих группах более чем у половины пациентов удалось купировать болевые ощущения в течение первой недели пребывания в стационаре К моменту выписки жалобы на абдоминальные боли предъявляли приблизительно равное количество больных 1 и 2 групп Этот факт доказывает, что обе схемы лечения позволяли снять спазм сфинктера Одди и уменьшить билиарную ги-пертензию Однако жалобы на диспепсические расстройства оставались примерно у 50% больных 1 группы к исходу 1 недели наблюдения и у трети больных к моменту выписки У пациентов 2 группы отмечалась положительная динамика в отношении симптомов дис-пеп-сии к исходу 1 недели пребывания в стационаре и лишь у 15-20% больных имелись диспепсические расстройства на 14 сутки наблюдения У больных 2 группы быстрее нормализовалась активность алани-наминотрансферазы, уменьшался диаметр холедоха Приведенные данные доказывают, что только комплексное воздействие на разные механизмы патогенеза ПХЭС позволяет восстановить желчеотток и нормализовать процесс пищеварения у пациентов с ДСО неорганической этиологии

Консервативное лечение было неэффективно у 5 пациентов 1 группы (11,9%) и у 7 больных (15,6%) 2 группы с ДСО смешанной этиологии В отсроченном порядке этим пациентам была выполнена эндоскопическая папиллос-финктеротомия с хорошим клиническим эффектом Консервативная терапия (традиционная или патогенетическая) не оказывает существенного влияния на течение патологического процесса в случаях, когда дисфункция сфинктера Одди вызвана органическими причинами У пациентов 2 группы были лучше отдаленные результаты лечения, лишь у 7 больных (15,2%) возникла необходимость в повторной госпитализации в течение года после выписки из стационара

Стремительное развитие внутрипросветной эндоскопии, разработка и внедрение в клиническую практику эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих путях, появление в арсенале хирургов возможности выполнения операций из лапароскопического и минилапаротомного доступов существенно изменили тактические подходы к лечению больных с ПХЭС Эти методы получили название малоинвазивных, так как их отличает высокая эффективность при существенном снижении травматичности

Под нашим наблюдением находился 21 больной с постхолецистэк-томиче-ским синдромом, потребовавшим выполнения эндоскопических операций для восстановления желчеоттока (3 группа) Самыми частыми показаниями к проведению эндоскопических операций была

ДСО органической этиологии, а также сочетание дисфункции сфинктера Одди с холедохолитиазом Постхолецистэктомический синдром сопровождался механической желтухой у 13 больных 3 группы (61,9%), еще 5 пациентов (23,8%) указывали на эпизоды желтухи в анамнезе, остальные предъявляли жалобы на абдоминальные боли и диспепсические расстройства Все больные имели признаки билиар-ной гипертензии по данным функционального ультразвукового исследования Несмотря на определенные технические сложности у большинства больных удалось выполнить канюляционную ЭПСТ В остальных случаях потребовалось рассечение папиллы торцевым папил-лотомом Не удалось восстановить пассаж желчи эндоскопическим способом у 2 пациентов, еще у 2 больных возникли серьезные осложнения (деструктивный панкреатит и желудочно-кишечное кровотечение) которые потребовали повторных эндоскопических и хирургических вмешательств Летальных исходов после ЭПСТ не было Отдаленные результаты в течение 1 года удалось проследить у 15 больных Жалоб на боли пациенты не предъявляли, диспепсические расстройства не беспокоили, эпизодов желтухи не было Наш опыт использования ЭПСТ для восстановления пассажа желчи у больных с ПХЭС подтвердил высокую эффективность и относительную безопасность этого метода у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, обусловленным органической патологией больного дуоденального сосочка и холедохолитиазом

Оперативное лечение пациентов с постхолецистэктомическим синдромом представляет достаточно сложную проблему хирургии желче-выводящих путей Хирургические вмешательства, которые выполняются у больных с ПХЭС, могут быть различными как по своей идее, так и по степени технической сложности, они проводятся на желчных протоках, фатеровом соске, печени, поджелудочной железе и других органах. В большинстве случаев хирургические вмешательства направлены на восстановление желчеотведения и делятся на 2 большие группы - восстановительные операции, которые направлены на коррекцию пассажа желчи через естественные желчевыводящие пути и реконструктивные, предполагающие создание новых анатомических взаимоотношений органов для поступления желчи в пищеварительный тракт Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома потребовалась у 36 больных, которые составили 4 и 5 группы Принципиальным для нас был вопрос об эффективности применения технологии минидоступа для повторных операций на желчевыводя-щих путях у больных с ПХЭС Больные 5 группы были оперированы с помощью инструментов оригинальной конструкции, разработанных

Таблица №2

Распределение больных 4 и 5 групп в зависимости от объема хирургического вмешательства

Причина ПХЭС Объем хирургического вмешательства 4 группа (п=17) 5 группа (п=19)

ДСОорг этиологии, резидуальный холедохоли-тиаз ЭПСТ, лапаротомия, холе-дохолитотомия, дренирование холедоха 3 (17,6%) 3 (15,8%)

ДСОорг этиологии, резидуальный холедохоли-тиаз Лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха 1 (5,9%) 2 (10,5%)

Резидуальный холедохо-литиаз Лапаротомия, холедохоли-тотомия, дренирование холедоха 4 (23,5%) 4 (21%)

Стриктура терминального отдела холедоха Лапаротомия, холедохо-дуоденостомия 3 (17,6%) 2 (10,5%)

Ятрогенная стриктура холедоха Билиодигестивный анастомоз на сменном транспеченочном дренаже 2 (11,7%) -

Остаточный желчный пузырь с конкрементом Лапаротомия, холецистэк-томия 1 (5,9%) -

Резидуальный холедохо-литиаз, гнойный холангит ЭПСТ, назобилиарное дренирование, лапаротомия, холедохолитотомия 2 (11,7%) 3 (15,8%)

Резидуальный холедохо-литиаз, наружный желчный свищ ЭПСТ, холедохолитотомия 1 (5,9%) -

ДСО органической этиологии, наружный желчный свищ ЭПСТ, лапаротомия, бужи-рование холедоха через пузырный проток, дренирование по Холстеду-Пиковскому - 1 (5,2%)

Парапапиллярный дивертикул, резидуальный холедохолитиаз Лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха - 3 (15,8%)

Подпеченочный абсцесс, сдавление холедоха, механическая желтуха Лапаротомия, вскрытие абсцесса - 1 (5,2%)

Итого 17 (100%) 19 (100%)

на кафедре общей хирургии КрасГМА, которые позволяют создать более благоприятные условия для проведения хирургического вмешательства (табл. №2)

У большинства пациентов 4 и 5 групп основным клиническим проявлением ПХЭС была механическая желтуха Одномоментные операции проведены у 11 пациентов (64,7%) 4 группы и 12 больных (63,1%) 5 группы, остальным пациентам для коррекции ПХЭС потребовались

двухэтапные вмешательства Первым этапом выполняли эндоскопическое восстановление проходимости дистальных отделов желчевыво-дящих путей, второй (абдоминальный) этап был направлен на окончательную радикальную санацию билиарного тракта

Продолжительность операций в 4 и 5 группах была приблизительно равной. Минидоступные операции сопровождались меньшей кро-вопотерей, больным 5 группы требовалось меньше времени для восстановления витальных функций, поэтому у них был менее продолжительный срок пребывания в реаниматологическом отделении.

Частота осложнений - это одна из наиболее важных характеристик любо-го хирургического вмешательства У пациентов 5 группы несколько чаще встречались интраоперационные осложнения, все они были устранены во время операции и не оказали существенного влияния на ее исход Послеоперационные осложнения, связанные с техническими погрешностями, с равной частотой встречались в обеих группах У пациентов 5 группы было достоверно меньше гнойно-воспалительных осложнений Мы склонны объяснять этот факт менее выраженным иммуносупрессорным воздействием минидоступных операций Осложнения, связанные с декомпенсацией хронических заболеваний с равной частотой встречались в обеих группах Расширение доступа потребовалось у 2 больных (10,6%) 5 группы Умер 1 больной 4 группы с несостоятельностью холедохоеюноанастомоза, летальность составила 5,9% Среди больных 5 группы летальных исходов не зафиксировано

ВЫВОДЫ

1 Самой частой причиной постхолецистэктомического синдрома является дисфункция сфинктера Одди - до 80% от общего количества обследованных больных ДСО неорганической этиологии чаще встречается у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью не более 1 года, перенесших холецистэктомию из лапаротомного доступа без ревизии желчевыводящих путей У больных, имеющих длительный анамнез желчнокаменной болезни, оперированных видеолапароскопическим способом, а также подвергшихся вмешательствам на холедо-хе велика вероятность дисфункции сфинктера Одди органической этиологии. У 15,3% больных причиной ПХЭС стали заболевания общего печеночного и желчного протоков Вариант оперативного доступа не оказывает существенного влияния на частоту постхолецистэктомического синдрома, обусловленного заболеваниями желчных протоков Риск развития этой патологии зависит от качества до- и интраопера-ционного обследования пациентов, а также техники вмешательства на желчевыводящих путях

2 Использование оригинального способа функциональной соног-рафии желчевыводящих путей, основанного на динамической оценке изменений диаметра холедоха, позволяет с высокой точностью (до 93,4%) верифицировать причину билиарной гипертензии, связанную с патологическими изменениями большого дуоденального сосочка.

3 Пациентам с постхолецистэктомическим синдромом, обусловленным дисфункцией сфинктера Одди неорганической этиологии, следует назначать патогенетическую терапию, направленную на восстановление желчеоттока, функции печени, кишечного биоценоза, коррекцию экзокринной недостаточности поджелудочной железы Такой подход обеспечивает хорошие ближайшие клинические результаты лечения у 85% больных, отдаленные - у 75%

4 Эффективным методом лечения дисфункции сфинктера Одди органической этиологии являются эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке В ситуациях, когда по определенным причинам устранение причины ПХЭС чреспапиллярным доступом невозможно целесообразна тактика, когда первым этапом выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия для декомпрессии билиарно-го тракта, а вторым - радикальная санация желчевыводящих путей абдоминальным холедохеальным доступом Применение минидоступа для повторных операций на желчевыводящих путях позволяет, при сохранении радикальности вмешательства, снизить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения ПХЭС в сравнении с традиционными открытыми операциями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При формулировке диагноза у больных с постхолецистэктомическим синдромом следует учитывать основные клинические проявления ПХЭС (желтуха, желчный свищ, абдоминальные боли) и конкретное заболевание, ставшее причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни С целью профилактики постхолецистэктомического синдрома хирургическое вмешательство по поводу холелитиаза целесообразно выполнять как можно в более ранние сроки, предпочтительно малоинвазивным способом (минидоступ или лапароскопия) после комплексного обследования пациента Больным, перенесшим открытую холецистэктомию, показана профилактическая медикаментозная терапия, направленная на устранение билиарной гипертензии, обусловленной ДСО неорганической этиологии

2 Необходимо помнить, что наиболее распространенной причиной ПХЭС являются заболевания большого дуоденального сосочка Для диагностики патологии БДС следует использовать функциональную

сонографию желчевыводящих путей, позволяющую определить потребность пациента в консервативном или хирургическом лечении

3 Схема патогенетического консервативного лечения ПХЭС должна включать селективный спазмолитик (дюспаталин), антибиотик (ципрофлоксацин), ферментный препарат (креон), гепатопротектор (гепабене), пробиотик (линекс) и пребиотики (дюфалак, хилак-форте).

4 Эндоскопическая и хирургическая коррекция ПХЭС показана пациентам с органическими заболеваниями желчевыводящих путей (ДСО органической этиологии, холедохолитиаз, желчные свищи, стриктуры терминального отдела холедоха, ятрогенные стриктуры холедоха) При локализации патологии на уровне БДС предпочтительно применение эндоскопических вмешательств, в случае распространения процесса на проксимальные отделы билиарного тракта - комбинированные способы восстановления желчеотгока и одномоментные минидоступные операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома /ЮС Винник, Д В Черданцев, О П Первова И.В Чикишева // Современные технологии в многопрофильной больнице Тр науч -практ конф - Красноярск, 2004 - С 40-42

2 Коррекция дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию /ИВ Чикишева // Сборник научных статей, посвященный конференции им академика Б С.Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004" - Красноярск, 2004 - С 272-278

3 Коррекция окислительного стресса у больных, перенесших холецистэктомию / И.В Чикишева // Сборник научных статей, посвященный конференции им. академика Б С Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004" - Красноярск, 2004 - С 278-281

4. Частота и варианты коррекции дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию разными способами /ЮС-Винник, Д В Черданцев, В В Давыдов, И В Чикишева и др // Материалы научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии "Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии" - Красноярск, 2004 - С 28-31

5 Коррекция постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди мебеверином /ЮС Винник, И В Чикишева, В В Давыдов, В Д Дугаров // Материалы второго сибирского конгресса "Человек и лекарство" - Красноярск, 2004 - С 107-108

6 Эпидемиология и коррекция дисфункции сфинктера Одди у больных пожилого и старческого возраста, перенесших холецистэктомию / Ю С Винник, Д В Черданцев, И В Чикишева и др // Материалы 5 Российского научного форума "Хирургия-2004" - Москва, 2004 - С 29-30

7 Особенности постхолецистэктомического синдрома при разных вариантах холецистэктомии и возможные пути коррекции /ЮС Винник, И В.Чикишева, В В Давыдов и др // Сибирский медицинский журнал - 2004 - №1 - С.24-27

8 Диагностика и лечение постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди /ЮС Винник, Д В Черданцев, И В Чикишева и др / / Анналы хирургиче-ской гепатологии -2004 - №2 - С 114-115

9 Дисфункция сфинктера Одди после разных вариантов холецистэктомии /ИВ Чикишева, В В Давыдов, Ю С Винник, Д В Черданцев // Тезисы докладов Первого конгресса московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" - Москва, 2005. - С 56-57

10 Постхолецистэктомический синдром при разных вариантах холецистэктомии /МИ Гульман, Ю.С Винник, И В Чикишева и др // Сибир-ский медицинский экспресс -2005 - №1 - С 17-19

11 Дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии Диагностика и варианты коррекции /ИВ Чикишева // Сборник научных статей, посвященный конференции им академика Б С Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2005". - Красноярск, 2005 - С 52-59

12 Эпидемиология постхолецистэктомического синдрома при разных вариантах холецистэктомии и возможные пути коррекции / ЮС-Винник, И В Чикишева, В В Давыдов и др // Омский научный вестник - 2005 - №2 - С 46-48

13 Особенности постхолецистэктомического синдрома после разных вариантов холецистэктомии / Д В Черданцев, О В Первова, И В-Чикишева и др // Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана "Совре-менные хирургические технологии" - Красноярск, 2006 - С 416-422

14 Оксидантный статус пациентов с острым панкреатитом после холецистэктомии /ЕВ Серова, И В Чикишева, В В Давыдов и др // Сборник материалов всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Молодежь и наука - третье тысячелетие" - Красноярск, 2006 - С 446-448

15 Дисбаланс в системе перекисное окисление липидов - антиок-сиданты у пациентов с проявлениями постхолецистэктомического синдрома /ЕВ Серова, И В Чикишева, В В Давыдов и др // Сборник

материалов всероссийской науч-ной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Молодежь и наука - третье тысячелетие" -Красноярск, 2006 - С 448-449

16 Особенности оксидантного статуса у больных с постхолецис-тэктомическим синдромом /ЕВ Серова, И В Чикишева, В В Давыдов // Сборник научных статей, посвященный конференции имени академика Б С Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии" - Красноярск, 2006 - С.234-238

17 Некоторые причины нарушения желчеоттока у больных, перенесших холецистэктомию / И.В Чикишева, В.В.Давыдов, В Д Дугаров и др // Сборник научных статей, посвященный конференции имени академика Б С Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии" - Красноярск, 2006 - С.267-272

18 Влияние способа холецистэктомии на возникающие дисфункции сфинктера Одди /ЮС Винник, Д В Черданцев, И В Чикишева и др. // Эндоскопическая хирургия - 2006 - №2 - С 28-29

19 Дисбаланс в системе перекисное окисление липидов - антиокси-данты у пациентов с проявлениями постхолецистэктомического синдрома /ЕВ Серова, И В Чикишева, В В Давыдов и др // Материалы 71-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых "Молодежная наука и современность" - Курск, 2006 - С.48

20. Состояние процессов перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы плазмы крови больных с постхолецистэктоми-ческим синдромом /ЕВ Серова, И.В Чикишева, В В Давыдов и др. // Материалы 7-й Тихоокеанской научно-практической конференция студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины" - Владивосток, 2006 - С 59

Рационализаторские предложения

1 "Способ функционального ультразвукового исследования жел-чевыводящих путей". Удостоверение на рационализаторское предложение № 2435 от 12 12 2006 г, выдано ГОУ ВПО КрасГМА Росздра-ва (соавт. В В Давыдов, В Д Дугаров, О В Злаказов и др)

2 "Способ консервативного лечения больных с постхолецистэкто-мическим синдромом". Удостоверение на рационализаторское предложение № 2436 от 12 12.2006 г , выдано ГОУ ВПО КрасГМА Росздра-ва (соавт В.В Давыдов, В Д Дугаров, О.В Злаказов и др )

Методические рекомендации

1 Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома Современный взгляд на проблему / сост. Ю С Винник, Д В Черданцев, И В.Чикишева и др - Красноярск: Знак, 2007 - 41 с.

Отпечатано в ЦОП «Принтрэйд» г.Красноярск, ул Парижской Коммуны,33, оф 515 тел 23-46-45 Тираж 100 экз.