Клинико-лучевые особенности функционального билиарного расстройства сфинктера Одди

Бакушкин, Игорь Александрович

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-лучевые особенности функционального билиарного расстройства сфинктера Одди

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бакушкин, Игорь Александрович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лучевые особенности функционального билиарного расстройства сфинктера Одди

На правах рукописи 0034782Ыа

БАКУШКИН Игорь Александрович

КЛИНИКО-ЛУЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО БИЛИАРНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат О ИТ 2009

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003478299

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.

Кирова» МО РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Гриневич Владимир Борисович Доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Баранов Виталий Леонидович Доктор медицинских наук Лежнев Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_» октября 2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «_» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

Акту альность проблемы

Диагностика билиарной дисфункции сфинктера Одди является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено прогрессирующим ростом заболеваемости функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что в ближайшие 15-20 лет в мире примерно на 30-50% возрастет заболеваемость болезнями пищеварительного тракта, преимущественно за счет патологии, в основе которой лежат стрессовые, дискинетические и метаболические механизмы (Ильченко A.A., 2002; Дерипаекина A.B., 2004; Russo M.W. и соавт., 2004). Диагностика билиарной дисфункции сфинктера Одди сопряжена с трудностями интерпретации клинических проявлений заболевания и недостаточно высокой специфичностью результатов лабораторных и инструментальных исследований (Минушкин О.Н., 2004; Di Girolamo M. и соавт., 1997; Hobson A.R., Aziz Q., 2004). До настоящего времени не сформированы единые взгляды на трактовку структурно-функциональных изменений органов гепатобилиарного и панкреатодуоденального континуума, обнаруживаемых с помощью лучевых методов исследования (Минько Б.А. и соавт., 2001; Drossman D.A., 2005).

Изучению проблемы функциональных расстройств билиарного тракта посвящено много исследований, воплощенных в Римские I (1994), II (1999) и III критерии (2006) (Lonovics J. и соавт., 1995; Thompson W.G. и соавт., 2002; Drossman D.A., 2006). Прогресс в диагностике заболевания сопровождался стремлением к ограничению числа инвазивных процедур и хирургических вмешательств у пациентов с данной патологией, что обусловлено как развитием лучевой диагностики с внедрением малоинвазивных методик обследования, лишенных побочных эффектов, так и частыми осложнениями после инвазивных диагностических процедур (Rolny R. и соавт., 1991; Sugawa С. и соавт., 2001; Quigley Е.М.М., 2005). В свою очередь, успехи в диагностике заболевания привели к совершенствованию консервативных и малоинвазивных методик лечения билиарной дисфункции сфинктера Одди (Гриневич В.Б., 1998; Sugawa С. и соавт., 2001; Galligan J.J., Vanner S., 2005).

Однако на практике диагностика функциональных билиарных нарушений сфинктера Одди базируется на выявлении характерной клинической

симптоматики, данных клинико-биохимического исследования, а также на результатах УЗИ брюшной полости (Laing F.C., 1998; Hahn P.F., 1999). С учетом того, что манометрия большого дуоденального сосочка в клинической практике широкого внедрения не нашла, а эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография сопряжена с частыми осложнениями, сложилась ситуация, при которой диагноз заболевания многими врачами устанавливался преимущественно методом исключения (Лейшнер У., 2001; Dean R.S. и соавт., 1991; Herman S. и соавт., 1998).

В настоящее время в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы все большее значение приобретает магнитно-резонансная томография, позволяющая с высоким разрешением визуализировать билиарный тракт на всем протяжении. Совершенствуются технические и программные возможности метода, в клиническую практику внедряются специальные магнитно-резонансные контрастные средства (Кармазановский Г.Г., Шимановский H.JL, 2006; Dahlström N. и соавт., 2007), одно из которых (примовист) является органоспецифическим и в процессе магнитно-резонансной томографии выделяется с желчью и поступает в 12-перстную кишку, что открыло новые возможности в функциональной оценке билиарного тракта (Holzapfel К. и соавт., 2007; Ратников В.А., 2008).

Таким образом, отсутствие специфической клинической симптоматики билиарной дисфункции сфинктера Одди, недостаточная информативность имеющихся лабораторных и инструментальных методов диагностики, и в этой связи большое количество диагностических ошибок обуславливают необходимость поиска новых подходов в диагностике вариантов течения билиарной дисфункции сфинктера Одди, прежде всего, на основе внедрения в клиническую практику комплексной магнитно-резонансной томографии с использованием примовиста.

Цель исследования

Совершенствование диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди путем внедрения комплексного клинико-биохимического и ультразвукового исследований, применения новых технологий магнитно-резонансной томографии гепатобилиарной системы.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости типов билиарной дисфункции сфинктера Одди, изучить особенности их клинических проявлений.

2. Выявить наиболее характерные лабораторные признаки и определить дифференциально-диагностические критерии типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

3. Разработать методику магнитно-резонансной томографии гепатопанкреатодуоденальной области с применением магнитно-резонансного контрастного средства «Примовист» для дифференциальной диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

4. Выделить наиболее характерные лучевые признаки типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

5. Разработать алгоритм клинико-лучевой диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

Научная новизна

Впервые показано, что клинико-лаборагорные проявления типов билиарной дисфункции сфинктера Одди, обусловленные характером функциональных изменений билиарного тракта, наиболее эффективно обнаруживаются с помощью комплексной магнитно-резонансной томографии гепатопанкреатодуоденальной области с использованием примовиста.

Впервые предложены клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии типов билиарной дисфункции сфинктера Одди на основе углубленного анализа анамнеза заболевания, особенностей болевого, диспептического и астеновегетативного синдромов, а также проявлений холестаза.

Установлено, что билиарная дисфункция сфинктера Одди III типа на современном этапе является наиболее часто встречаемым вариантом течения заболевания.

Доказано, что результаты ультразвукового исследования имеют важное значение для построения на их основе дальнейшего алгоритма клинико-лучевой диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

Впервые установлено, что современная дифференциальная диагностика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди должна включать комплексную магнитно-резонансную томографию с использованием примовиста.

Дополнена клинико-лучевая, в том числе магнитно-резонансная, семиотика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

Практическая значимость

Разработан комплекс клинических, лабораторных, инструментальных и лучевых признаков, позволяющих определить тип билиарной дисфункции сфинктера Одди. Предложены клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии вариантов течения заболевания.

Показано, что в диагностике вариантов течения билиарной дисфункции сфинктера Одди важное значение имеет сопоставление результатов клинико-биохимического, инструментального и комплексного лучевого исследований. Объем и последовательность их применения зависят от типа заболевания.

Впервые разработана методика комплексного магнитно-резонансного исследования гепатопанкреатодуоденальной области с применением магнитно-резонансного контрастного средства «Примовист». Предложены дифференциально-диагностические критерии типов билиарной дисфункции сфинктера Одди по данным магнитно-резонансной томографии.

Разработан оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики билиарной дисфункции сфинктера Одди с учетом варианта течения заболевания.

Уточнены показания для применения комплексной магнитно-резонансной томографии гепатопанкреатодуоденальной области в диагностике билиарной дисфункции сфинктера Одди, дифференциальной диагностике форм заболевания и в определении стратегии лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

]. Имеется взаимозависимость между клинико-лабораторными проявлениями билиарной дисфункции сфинктера Одди и характером функциональных изменений билиарного тракта.

2. Предложенный объем клинико-лабораторных и лучевых методов исследования, в том числе комплексная магнитно-резонансная томография, позволяет определить тип билиарной дисфункции сфинктера Одди. Наиболее часто встречающимся вариантом течения билиарной дисфункции сфинктера Одди является III тип заболевания.

3. Комплексная магнитно-резонансная томография по разработанной методике с использованием приЬшвиста является высоко информативным

методом изучения состояния гепатопанкреатодуоденалшой зоны, определения типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

4. Клинико-лучевая диагностика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди включает в себя на первом этапе анализ анамнестических данных, результатов клшшко-лабораторных и инструментальных исследований. Ультразвуковое исследование билиарной системы остается методом первичной лучевой диагностики, составляет основу для построения алгоритма дальнейшего обследования и динамического наблюдения больных. Комплексная магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике I типа билиарной дисфункции сфинктера Одди.

Личное участие автора в исследовании

Автор лично подготовил аналитический обзор и список литературы, сформулировал цель и задачи исследования. Автор участвовал в выполнении клинических и инструментальных исследований, систематизировал данные комплексного лучевого обследования, лично выполнил качественный и количественный анализ результатов УЗИ и МРТ, самостоятельно произвел математико-статистический анализ полученных данных, разработал алгоритм обследования больных функциональным билиарным расстройством сфинктера Одди.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники 2-ой кафедры (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, гастроэнтерологических отделений, отделений ультразвуковой, эндоскопической и лучевой диагностики 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева, ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», внедрены в учебный процесс на 2-ой кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы

Материалы настоящего исследования доложены на следующих конференциях и съездах: Тринадцатой и Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделях (г. Москва, 2007, 2008); Четырнадцатой и Пятнадцатой Российской конференциях «Гепатология сегодня» (г. Москва, 2008, 2009); Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008, 2009); Научно-

практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (г. Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 23 работы, 12 из которых в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 статьи и 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 292 источника (из них 129 отечественных и 163 зарубежных авторов), приложений. Текст сопровожден клиническим примером, иллюстрирован 24 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследований

В период с 2005 по 2008 год проведено комплексное клинико-лучевое обследование 125 больных дисфункцией сфинктера Одди билиарного типа, которые проходили обследование и лечение в клинике кафедры гастроэнтерологии / 2-ой кафедры (терапии усовершенствования врачей), рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в отделениях 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева, клинико-диагностической поликлинике и отделении МРТ НИИ онкологии им. H.H. Петрова.

Возраст больных находился в пределах от 25 до 74 лет и составил в среднем 47,3±6,5 лет. Среди обследованных пациентов были 57 женщин (45,6%) и 68 мужчин (54,4%). Контрольную группу составили 17 пациентов (12 мужчин и 5 женщин), у которых клиническими, лабораторными и лучевыми исследованиями заболевания гепатобилиарной системы и панкреатодуоденальной области были исключены. Их средний возраст составил 21,3±2,5 года.

В работе использовали диагностические критерии, рекомендованные II и III Римскими консенсусами, а также Международной классификацией болезней (МКБ-10). В соответствии с указанными критериями, больные были распределены

на три группы с учетом тина билиарной дисфункции сфинктера Одни. Из 125 обследованных больных у 73 пациентов (58,4%) был выявлен III тип БДСО, реже встречались II тип - 39 пациентов (31,2%) и 1 тип БДСО - 13 больных (10,4%).

Возраст больных БДСО Г типа был достоверно большим (р<0,05), чем у пациентов с БДСО II и III типов. Характерно, что в группах пациентов с I и II типами БДСО преобладали женщины, в группе с Ш типом - мужчины (р<0,05). Большинство обследованных больных (92,8%) были работоспособного возраста (не старше 55 лет), причем практически половина пациентов (49,6%) имели возраст от 30 до 45 лет. Следует отметить, что тенденция к усилению клинико-лучевой симптоматики БДСО (от третьего к первому типу) с возрастом имела прямую сильную достоверную зависимость (г=0,84, р<0,01).

У большинства пациентов анамнез заболевания был не более пяти лет (84,8%). Больше половины больных БДСО I типа (53,8%) имели длительность заболевания более 5 лет. В то же время, большинство пациентов с III типом БДСО (67,1%) отметили, что с момента появления первых характерных жалоб прошло не более двух лет (в среднем, 1,1±0,27 года).

До проведения клинико-инструменталыюго и лучевого обследования все пациенты были осмотрены гастроэнтерологом или терапевтом (по показаниям консультированы хирургом) с оценкой общего состояния и выявлением наиболее характерных клинических проявлений заболевания. Клиническое обследование включало детальное выявление жалоб, тщательный сбор анамнеза, при котором особое внимание уделяли выявлению признаков, характерных для БДСО, изучению данных медицинской документации, физикальному обследованию, заполнению анкеты. Также всем пациентам проведено комплексное клинико-биохимическое обследование.

ФГДС выполнили всем больным по общепринятой методике, особое внимание обращали на наличие желчи в просвете 12-перстной кишки и ее цвет, скорость ее истечения, оценили моторную активность желудка и 12-перстной кишки. Фракционное дуоденальное зондирование выполнили 47 пациентам (33%) по методике получения пяти фракций с анализом объема получаемой желчи, а также времени ее выделения. Полученную желчь исследовали микроскопическим и биохимическим методом.

Всего в процессе работы выполнено 242 лучевых исследования. ЭРХПГ применили у 21,6% больных для визуализации билиарных (и основном) и

панкреатических протоков с целью дифференциальной диагностики I типа БДСО. Исследование выполняли с применением видеодуодсноскопа EVIS EXERA TJF 160 VR с боковой оптикой. ЭРХПГ завершили малоинвазивной манипуляцией -ЭПСТ у 10 больных I типом БДСО по традиционной методике с использованием папиллотома струнного типа.

Ультразвуковое исследование выполнили всем пациентам, использовали сканеры «Elegra» (Siemens, Германия) и «Logic - 400» (GE, США), работающих в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz по стандартной методике. Сократительную функцию желчного пузыря оценивали через 30-45 мин после приема стандартного завтрака, при этом изучали размеры и площадь максимального сечения желчного пузыря, диаметры долевых и внепеченочных желчных протоков. Рентгеновская компьютерная томография выполнена 35 больным БДСО (28%) с применением томографов «Somatom Emotion» и «Somatom Emotion Duo» (Siemens, Германия). В процессе обследования использовали общепринятые методики исследования, адаптированные к спиральному компьютерно-томографическому сканированию.

Высокопольную магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполнили 55 больным (44%) и 13 пациентам контрольной группы (76,5%). Исследования проводили на MP-томографах «Magnetom Symphony», «Magnetom Sonata» (Siemens, Германия) и «Signa Excite» (GE, США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. В рамках комплексной МРТ выполнено 189 методик исследования больным БДСО и 48 методик - пациентам контрольной группы. Пациентам выполнена традиционная МРТ с получением Т1- и Т2-ВИ в разных проекциях, а также бесконтрастная МРХПГ по методике толстого блока (TSE). МРХПГ по методике тонких срезов (HASTE) выполнена 42,4% больных БДСО, динамическое контрастное усиление - 12 пациентам (9,6%) с БДСО.

Разработана методика МРТ гепатобилиарной системы с использованием органоспецифического MP-контрастного вещества средства «Примовист» (Bayer Schering Pharma), что позволило дать не только структурную оценку билиарного тракта, но и оценить его функциональное состояние. С этой целью контрастная МР-холангиография была выполнена 14 больным БДСО (11,2%) и 8 пациентам контрольной группы (47,1%). Методика MP-визуализации гепатобилиарной системы с использованием примойиста была разработана применительно к задачам исследования. Примовист вводили мануально со скоростью 1,5-2 мл/сек в

дозе 0,1 мл (25 мкмоль) на 10 кг массы тела. Исследование обеспечило получение изображений печени в неспецифическую внеклеточную фазу циркуляции МРКС, в специфическую гепатоцитарную фазу, а также позволило визуализировать внутри-и внепеченочные желчные протоки (начиная с 8-10 мин после введения примовиста).

После получения первичных изображений для разметки использовали импульсную последовательность (ИП) получения Т2-ВИ в корональной плоскости, что позволило точно позиционировать срезы для получения преконтрастных серий двумерных Т1-ВИ в аксиальной плоскости как без подавления сигнала от жировой ткани (FS), так и с FS. Затем вводится примовист и с 5-ти секундным интервалом в среднем на 20, 40, 60 и 120 секундах повторяются серии ИП FLASH получения Т1-ВИ без FS (TR=180-210 мс, ТЕ<8 мс, FA=80°, толщина срезов - 5-6 мм, FoV min в зависимости от конституции, ТА<22 сек). Далее выполняются серии ИГ1 с получением Т2-ВИ в ортогональных проекциях и МРХПГ по методикам толстого блока и тонких срезов. Примерно к 10 мин исследования повторяется ИП FLASH получения Т1-ВИ без FS и выполняется ИП FLASH с FS, которая повторяется на 20 мин обследования.

Отсроченные изображения в гепатоцитарную (специфическую) фазу получали на 20, 30, 60 мин исследования после введения примовиста с использованием FLASH с FS протоколов получения Т1-ВИ в трех ортогональных проекциях. Именно в эту фазу наибольшее внимание было уделено изучению билиарного тракта, анализу динамики поступления примовиста в протоки, желчный пузырь и 12-перстную кишку. Установлено, что максимально информативными с точки зрения изучения желчных протоков являются корональные MP-томограммы с толщиной срезов не более 4 мм, а также без интервала между ними. Заключительным этапом исследования являлась качественная и количественная оценка полученных изображений с помощью программного обеспечения MP-томографа, для чего применяли пакеты программ постпроцессорного анализа.

Статистический анализ полученных результатов основывался на сопоставлении данных клинического и лабораторно-инструментального обследования, а также 187 параметров комплексного лучевого исследования. Для статистического анализа использованы пакеты прикладных программ Statistica 7.0

и SPSS 13.0 for Windows, адаптированные для решения меднко-биологических задач (Боровиков В.И., 2001; Бююль А., 2001).

На этапе разведочного статистического анализа были вычислены характеристики распределений для всего массива данных и для отдельных диагностических групп, построены одномерные графики и гистограммы для выявления выбросов и проверки нормальности распределений. При помощи t-критерия Сгьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни сравнили параметры распределений изучаемых показателей в норме и при патологии и произвели оценку значимости их различий. В результате этого этапа из массива данных был выделен набор информативных признаков, перспективный для построения объяснительных моделей и моделей дифференциальной диагностики. Корреляционный анализ выявил наличие достоверных сильных связей и дал основание предполагать наличие сложной структуры подпространства информативных признаков. Результаты анализа таблиц сопряженности признаков позволили предположить наличие внутренней структуры данных и сформулировать гипотезу о существовании подмножеств случаев (подгрупп, соответствующих типам БДСО в общей массе пациентов), достаточно однородных по возрасту, полу, длительности анамнеза заболевания, кпинико-биохимическим, инструментальным и характерным лучевым признакам.

Применение этапного магематико-статистического подхода к анализу результатов комплексного клинико-лучевого исследования было направлено не только на проведение традиционного статистического анализа, выявление наиболее информативных признаков и критериев типов БДСО, но и на поиск новых подходов к дифференциальной диагностике заболевания, на разработку новых диагностических моделей на основе современных методов визуализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинпко-биохимические и инструментальные признаки БДСО

Особенности клинических проявлений у больных БДСО заключались в том, что частота приступов билиарной боли была наибольшей у больных с I типом БДСО и достоверно превышала этот показатель у пациентов с III типом нарушений (4,3±1,21 и 1,3±0,53 эпизодов соответственно), причем каждый второй приступ боли у пациентов I типа БДСО приводил к обращению за неотложной медицинской помощью, что было в 2,5-3 раза чаще, чем при втором к особенно

третьем типах заболевания (р<0,05). Приступ билиарной боли был достоверно продолжительнее при I типе, чем при III типе (2,2±0,59 и 0.7±0,32 часа соответственно). Кроме того, при I типе ЬДСО у пациентов в межприступные периоды достоверно чаще сохранялся дискомфорт и неприятные ощущения в правом подреберье и эпигастрии (р<0,05).

Основными причинами, приведшими пациентов к госпитализации, явились погрешности в диете, употребление алкоголя и стресс. При I типе БДСО даже незначительные погрешности в диете оказались основным фактором и вызвали обострение более чем у половины больных (53,8%).

При этом, для 1 типа БДСО более характерными были сочетание боли с тошнотой и рвотой - у 11 (84,6%), а также ночные боли, приводящие к пробуждению - у 10 (76,9%) больных. II тип БДСО характеризовался преобладанием болей, иррадиирующих в спину и/или в правую лопатку - у 21 (53,8%) пациента. У больных с III типом БДСО чаще выявляли боли с иррадиацией в спину и/или в правую лопатку - 41 (56,2%) пациент.

Практически у половины пациентов (45,6%) отмечались эпизоды горечи во рту, у 39,2% - снижение аппетита. При 1 типе заболевания спектр выявленных симптомов диспепсии был наиболее полным, частота проявлений была достоверно выше (р<0,05). Анализ результатов корреляционного анализа позволил выявить достоверную обратную сильную зависимость между типом БДСО и частотой проявлений диспептического синдрома: чувством горечи во рту (г -0,87; р<0,01) и снижением аппетита (г=-0,84; р<0,05), что подтвердило клинические представления об усилении клинических проявлений от третьего к первому типу БДСО.

У подавляющего большинства пациентов с БДСО выявлены признаки астеновегетативного синдрома, причем повышенная утомляемость отмечена у 105 (84,0%) больных, физическая слабость - у 98 (78,4%) и повышенная тревожность - у 88 (70,4%) больных. Такие проявления, как слабость и повышенная утомляемость достоверно чаще выявлялись у больных I типом БДСО (р<0,05), в то время как повышенная тревожность у пациентов БДСО 111 тина встречалась гораздо чаще, чем в остальных группах (р<0,05).

Тахикардия выявлена у подавляющего числа больных БДСО - у 92 (73,6%) больных. При этом тахикардия достоверно чаше отмечалась при I и III типах заболевания - у 10 (76,9%) и 65 (89,1%) пациентов соответственно, чем у больных

со II типом (17 (43,6%) пациентов). Увеличение печени но данным объективного обследования достоверно чаще выявляли у пациентов с I типом - 5 (38,5%), чем у больных с Ш типом нарушений - 15 (20,6%) соответственно. Болезненность при пальпации в правом подреберье также достоверно чаще отмечали больные 1 типом БДСО (11 (84,6%)) по сравнению с пациентами со II и III типами заболевания (24 (61,6%) и 35 (48,0%) больных соответственно). Субиктеричность слизистых оболочек и кожи, выявленная при объективном обследовании пациентов в момент поступления больных, явилась достаточно специфическим признаком, причем степень и частота ее выраженности более значимы были у больных I типом БДСО (12 (92,3%) пациентов).

По данным клинико-биохимического обследования установлено, что общее содержание лейкоцитов в периферической крови больных I типом БДСО (9,4±0,9х10Тл) было достоверно выше этого показателя как в контрольной группе (6,1±0,9х10%) и у пациентов со И и III типами БДСО (7,2±1,1х10% и 6,3±0,85х109/л соответственно) (р<0,05). Выявленные изменения количества лейкоцитов и ее формулы у больных с БДСО I типа сочетались с достоверным увеличением СОЭ до 19,3±5,4 мм/час.

К наиболее часто встречающимся биохимическим признакам БДСО 1 и II типов следует отнести двукратное повышение содержания прямого билирубина в сыворотке крови, установленное у 11 пациентов с 1 типом (84,6%) и 15 (38,5%) -со II типом БДСО. Большинство больных БДСО III типа имели нормальные показатели активности AJ1T и ACT (79,5% и 83,6% соответственно), при этом лишь у 15 больных (20,5%) определялось повышение активности АЛТ до двух норм и у 12 (16,4%) - аналогичное повышение активности ACT. Наибольшее количество пациентов с увеличением активности АЛТ и ACT более двух норм диагностировано соответственно у 9 (69,2%) и 7 (53,9%) БДСО 1 типа, что было достоверно чаще, чем в двух других группах (р<0,05).

Активность 1ДФ находилась в пределах нормы у большинства больных БДСО II и 111 типа - у 30 (76,9%) и 68 (93,2%) пациентов соответственно. В то же время, более чем у половины больных I типом БДСО активность ЩФ превысила показатель двойной нормы, что было достоверно чаще, чем в двух других группах (р<0,05). Количество пациентов с нормальной активностью ГГТП значимо отличалось при разных типах течения БДСО. Так. нормальная активность ГГТП выявлена у 61 (83,6%) больного БДСО III типа, у 10 (25,7%) - II типа, что было

достоверно чаще, чем при 1 типе (р<0,05). При этом активност ь ГГТП в пределах от двух до трех норм отмечена у большинства больных I типом заболевания (9 (69,2%) пациентов) и у трети больных II типом БД СО (р <0,05). И лучение абсолютных показателей активности ГГТП показало, что средние значения ее были достоверно выше у больных БДСО I типа (147,5±39,1 Е/л) и II типа (115,3±28,6 Е/л), чем у пациентов с III типом заболевания (49,5± 14,3 Е/л) и у лиц контрольной группы (33,1±9,5 Е/л) (р<0,05). Отмечено, что ГГТП является более тонким признаком дифференцировки типов БДСО, что нашло подтверждение в процессе дальнейшего математико-статистического анализа. Уровень активности ГГТП был прямо пропорционален таким клиническим симптомам как продолжительность приступов (r=0,64; р<0,01), чувство горечи во рту (г-0,82; р<0,01), субиктеричность кожи и слизистых оболочек (г=Ч),88; р<0,01). Среди биохимических показателей активность ГГТП находилась в прямой зависимости средней силы от содержания прямого билирубина (г=0,75; р<0,01), активности ACT (г=0,59; р<0,05), АЛТ (г- 0,61; р<0,05), ЩФ (r=0,55; р 0.05).

По результатам ФГДС у большинства пациентов отмечены эндоскопические признаки умеренно выраженного дуоденита в виде наличия отечности складок (60%), ярко-розового цвета слизистой оболочки (54,4%), подчеркнутости и бархатистости складок (38,4%), снижения их высоты (29,6%), крупяного налета (13,6%), незначительной гиперемии большого дуоденального сосочка (9,6%). Все указанные симптомы имели минимальную или умеренную степень выраженности, носили неспецифический характер. Наиболее значимым эндоскопическим феноменом, позволяющим предположить наличие БДСО, было отсутствие в просвете 12-перстной кишки желчи и ее следов при условии отсутствия выраженных структурных изменений со стороны 12-перстной кишки (как в луковице, так и в залуковичном отделе). Минимальные и умеренные проявления дуоденита по данным ФГДС были выявлены у 42 (57,5%) больных БДСО III типа, отсутствие желчи на момент начала исследования - у 15 (20,6%). В процессе манипуляции поступление обычного количества желчи в 12-перстную кишку было отмечено у 12 из 15 больных.

При БДСО К типа признаки дуоденита отмечались реже - у 15 (38,5%) больных. Однако при сопоставимой частоте отсутствия желчи в просвете 12-перстной кишки (9 больных (23,1%)), установлен другой вариант реакции на

манипуляцию: у 4 пациентов (10,3%) выделения желчи в течение 5-7 мин так и не наступило, а у 5 (12,8%) - быстро выделилось большое количество желчи.

Совершенно иная картина имело место у больных БДСО I типа. Так, признаки дуоденита и отсутствие желчи выявлены у большинства пациентов (10 (84,6%) и 9 (76,2%) соответственно). В процессе исследования у 8 пациентов (61,5%) желчь так и не выделилась, что подтвердило более выраженные функциональные изменения большого дуоденального сосочка.

По данным фракционного дуоденального зондирования выявлено достоверное увеличение продолжительности этапа базальной секреции желчи (до 26,3±3,9 мин) при БДСО I типа по сравнению с показателями у больных БДСО III типа (20,1±1,7 мин) и в контрольной группе (18,3±1,5 мин) (р<0,05). При этом определялась тенденция к умеренному уменьшению объема выделяемой желчи при БДСО I типа по сравнению с контрольной группой (р>0,05). Длительность латентного периода желчеотделения после введения раздражителя, соответствующая фазе закрытого сфинктера Одди, также достоверно больше была у больных с I типом БДСО (9,1±1,2 мин), чем у пациентов остальных групп (р<0,05), что могло быть следствием гипертонуса сфинктера Одди. Длительность фазы латентного периода желчеотделения находилась в прямой достоверной зависимости средней силы от количества приступов, потребовавших госпитализации (г=0,66; р<0,05), чувства горечи во рту (г=0,78; р<0,05), содержанию прямого билирубина (г=0,67; р<0,05).

Лучевая семиотика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди

По данным УЗИ гепатомегалию достоверно реже выявляли у пациентов с БДСО III типа - у 10 (13,7%) больных, чем при II и I типах заболевания (14 (35,8%) и 6 (46,2%) больных соответственно) (р<0,05). Также было установлено, что при III типе БДСО гепатомегалия была незначительной, преимущественно за счет толщины правой доли (12,4±1,23 см), в то время как при I типе также отмечали увеличение кранио-каудального размера органа (15,8±1,7 см).

Выявлено более частое (р<0,05) повышение эхогенности паренхимы как печени, так и поджелудочной железы у пациентов с I типом заболевания (5 (38,5%) больных) по сравнению с больными III типом заболевания (2 (2,7%) пациента). Феномен дистального затухания эхосигнала был отмечен во всех группах больных, однако гораздо чаще он имел место при 1 и II типах БДСО (4

(30,6%) и 5 (22,8%) больных) но сравнению с III типом (3 (4,1%) пациентов). К тому же степень выраженности феномена была значительно меньшей при III типе заболевания (до 1/5 толщины правой доли).

При исследовании желчного пузыря удалось выявить достоверно большую длину и ширину органа (8,4±1,7 и 3,8±0,9 см соответственно) при I типе БДСО по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы (6,4±0,15 и 2,35±0,66 см соответственно) (р<0,05). Характерной особенностью желчного пузыря у больных БДСО было изменение формы органа за счет наличия изгибов и деформаций в области шейки, выявленных у 22 больных (21,2%), в области тела -у 19 (18,3%) и дна-у 6 пациентов (5,8%).

Диаметр правого печеночного протока у больных БДСО I типа составил 0,41±0,03 см, что было больше, чем в остальных группах (р<0,05). Аналогичная тенденция установлена и в отношении общего печеночного протока, диаметр которого при I типе БДСО составил 0,56±0,05 см, что было достоверно больше (р<0,05), чем в контрольной группе (0,22±0,02 см), а также при II и III типах заболевания (0,24±0,03 и 0,24±0,04 см соответственно).

Наиболее характерными оказались изменения общего желчного протока (ОЖП), оценить который удалось в основном в проксимальных его отделах. Так в контрольной группе его диаметр составил 0,4±0,02 см, у больных БДСО III типа -0,41±0,09 см, что было меньше, чем при БДСО II типа (0,7±0,19 см) и особенно I типа заболевания (1,0±0,18 см) (р<0,05). При анализе частоты превышения диаметра ОЖП более 0,8 см установлено, что при I типе БДСО это имело место у всех больных, при II типе отмечено у 24 (61,5%) пациентов.

Сравнительный анализ результатов изучения диаметра общего желчного протока по данным УЗИ, ЭРХПГ и PK'Г у одних и тех же пациентов позволил выявить ряд особенностей. Результаты УЗИ и РКТ в оценке диаметра ОЖП в проксимальном отделе были сопоставимы при всех грех типах БДСО. ЭРХПГ выполняли только пациентам с БДСО 1 и II типа. Отмечено, что по данным ЭРХПГ диаметр ОЖП был больше: при II типе заболевания в среднем на 0,15 см, при I типе - на 0,22 см.

При проведении проб с пищевой нагрузкой в группе больных БДСО II типа была установлена тенденция к расширению ОЖП через 30-45 мин после пробного завтрака до 0,81 ±0,04 см (р>0,05). При динамической ультразвуковой оценке функции ЖП фракция выброса в контрольной группе и при 111 типе БДСО

составили 56,3^2,53% и 54,4±4,21%, а при II и I типах БДСО были несколько ниже 50,9±4,64% и 42,2±3,75% (р>0,05). В соответствии с этим отмечено некоторое увеличение времени максимального сокращения ЖП у больных БДСО I и II типов (48,3±5,28 и 43,4±4,63 мин соответственно) по сравнению с БДСО III типа и контрольной группой (40,5±5,25 и 39,2±5,11 мин) (р>0,05). Вероятно, такой характер выявленных изменений соответствует именно группе пациентов БДСО и позволяет проводить дифференциальную диагностику с больными функциональными заболеваниями желчного пузыря.

Математико-статистический анализ полученных результатов позволил установить особенности взаимозависимостей такого ультразвукового симптома как диаметр общего желчного протока с другими клинико-лабораторными и инструментальными симптомами у больных БДСО. В частности, диаметр ОЖП находился в сильной прямой достоверной взаимозависимости от следующих клинических симптомов: длительности анамнеза билиарной боли (г=0,82; р<0,01), продолжительности приступов (г—0,80; р<0,05). Установлена прямая взаимозависимость средней силы между диаметром ОЖП и чувством горечи во рту (г=0,71; р<0,05), количеством приступов боли, потребовавших госпитализации (г=0,64; р<0,01), уровнем прямого билирубина (г=0,75; р<0,01), активностью ГГТП (r=0,79; р<0,05), ACT (г=0,68; р<0,05) и АЛТ (г=0,65; р<0,01).

Кроме этого выявлена взаимозависимость диаметра ОЖП и гепатомегалии (г=0,77; р<0,01), диаметра общего печеночного протока (г=0,87; р<0,01), объема ЖП натощак (г=0,68; р<0,05), длительности фазы латентного периода выделения желчи при фракционном дуоденальном зондировании (г=0,65; р<0,05).

Математико-статистический анализ результатов исследования показал, что комплексное ультразвуковое исследование в диагностике БДСО обладает чувствительностью 84,8% и специфичностью - 88,2%.

При анализе полученных MP-изображений удалось оценить не только линейные размеры, но и интегральные показатели печени, в частности площади максимальных сечений, что имеет важное значение в процессе динамического наблюдения пациентов с БДСО. Площадь аксиального сечения печени была достоверно больше у больных БДСО I типа (за счет увеличения толщины правой доли), а ширина печени у пациентов с I и II типами БДСО была больше, чем в контрольной группе и при III типе БДСО (р<0,05).

Изучение показателя средней интенсивности сигнала (ИС) от печени позволило выявить тенденцию к его повышению на аксиальном Т2-ВИ (до 485,4±34,2 ед.) и снижению на аксиальном Tl+FS-ВИ (до 281,1±17,4 ед.) при Ш типе заболевания по сравнению с контрольной группой (438,1±30,5 ед. и 293,1±15,2 ед. соответственно). Вероятно, это явилось отражением тенденции к диффузному расширению внутрипеченочных протоков.

Корреляционный анализ взаимозависимости линейных размеров печени показал, что у больных БДСО существует достоверная (р<0,01) положительная связь средней силы (г=0,541) между площадью аксиального сечения печени и толщиной правой доли, шириной печени и диаметром ОЖП по данным УЗИ (г=0,652) и ЭРХПГ (г=0,718). Это подтверждает сложный механизм формирования патологии гепатобилиарной системы.

Использование органоспецифического магнитно-резонансного контрастного средства «Примовист» у 8 (47,1%) пациентов контрольной группы позволило изучить особенности функционального состояния билиарного тракта в норме. Использование примовиста в процессе динамической МРТ позволило качественно изучить состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, количественно оценить временные параметры поступления препарата с желчью в протоки, желчный пузырь и 12-перстную кишку. В частности, при анализе Tl+FS-ВИ было установлено, что в норме визуализация внутрипеченочных протоков начинается на 10-11 минуте после внутривенного введения примовиста. Повышение ИС от общего печеночного протока определяется на 11-12 мин исследования, ОЖП - на 13-14 мин. В это же время отмечается повышение ИС от желчи в желчном пузыре. Повышение интенсивности сигнала от содержимого 12-перстной кишки свидетельствует о поступлении в нее примовиста вместе с желчью. В норме среднее время поступления примовиста в 12-перстную кишку составило 17,1±1,14 мин.

По данным МРТ было выявлено, что при 1 типе БДСО ЖП имеет достоверно большую длину и ширину по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы (р<0,05). Диаметры левого и правого печеночных протоков находились в пределах 0,2-0,4 см и достоверно не отличались в исследованных группах. В то же время диаметр общего печеночного протока у больных БДСО 1 типа в проксимальном и дистальном отделе составил 0,56±0,05 см и 0,61 ±0,05 см соответственно, что было больше, чем в остальных группах (р- 0,05).

По данным MPT наиболее существенными явились изменения общего желчного протока, особенно у больных I и II типом БДСО. Так в контрольной группе его диаметр в проксимальной части составил 0,37-0,04 см, в средней трети - 0,41 ±0,03 см, в дистальном отделе - 0,29=0,05 см. При III типе БДСО диаметр ОЖП составил в среднем 0,4 см, что достоверно не отличалось от контрольной группы (р>0,05). У больных II типом БДСО общий желчный проток был расширен равномерно во всех отделах, при этом диаметр его составил в проксимальном отделе 0,71±0Д5 см, в средней трети - 0,83±0,2 см (достоверно больше, чем в контрольной группе и у больных III типом БДСО, р<0,05), в дистальном отделе -0,72±0,16 см. У пациентов с 1 типом БДСО отмечено наиболее значимое расширение ОЖП в средней трети (1,2±0,1 см) и в дистальном отделе - до 1,0±0,2 см. У всех больных этой группы диаметр ОЖП был более 0,8 см.

Результаты исследования динамики пассажа желчи при динамической МРТ с использованием примовиста представлены в таблице 1.

Таблица 1

Временные параметры пассажа желчи на фоне использования примовиста, Х+тх, мин

Параметр Тип дисфункции Контрольная группа (п=8)

I (п=5) II (п=5) III (п=4)

Поступление примовиста в ОПП 15,7±1,54 13,5±1,23 12,1±1,1 11,1 ±0,55*

Поступление примовиста в ОЖП 21,2±1,45 17,3±1,56 14,6±1,33 13,3±1,02*

Поступление примовиста в 12-перстную кишку 36,2±2,12 21,2±1,23* 18,7±1,5* 17,Ш,14*

Примечание: * - различия с группой больных БДСО I типа статистически достоверны (р<0,05).

Как представлено в таблице 1, использование примовиста позволило выявить существенные изменения в динамике желчевыделения у больных БДСО. Так время поступления примовиста в общий печеночный проток в контрольной группе составило 11,1 ±0,55 мин, при III и II типах БДСО выявлена тенденция к удлинению периода визуализации ОПП, а при I типе БДСО это время достоверно больше, чем в контрольной группе - 15,7±1,54 мин (р<0,05). Общий желчный

проток в контрольной группе визуализирован в среднем на 13,3± 1,02 мин, при Ш типе - на 14,6±1,33 мин, при 11 типе БДСО - на 17,3±1,56 мин. Достоверно большее время (21,2±1,45 мин) отмечено до начала повышения ИС от ОЖГ1 при I типе БДСО (р<0,05). Однако наиболее важным параметром, отражающим состояние билиарного тракта при БДСО, явилось время поступления примовиста в 12-перстную кишку. В норме оно составило 17,1±1,14 мин, несколько больше было при Ш и (I типах БДСО (18,741,5 и 21,2±1,23 мин соответственно). При I типе заболевания у 3 больных время поступления примовиста составило 36,2±2,12 мин, а у 2 пациентов в течение 60 мин исследования повышения ИС на Т1-ВИ от 12-перстной кишки не отмечено (примовист в 12-перстную кишку не поступил).

Математико-статистический анализ полученных результатов позволил установить особенности взаимозависимостей такого MP-симптома как диаметр общего желчного протока в его средней трети с изученными клинико-лабораторными и инструментальными симптомами у больных БДСО. Так диаметр ОЖП находился в прямой достоверной взаимозависимости от длительности анамнеза билиарной боли (г=0,91; р<0,01) и продолжительности приступов (г=0,87; р<0,01), чувством горечи во рту (г=0,75; р<0,01), уровнем прямого билирубина (г=0,82; р<0,01), активностью ГТТП (r=0,83; р<0,05), ACT (г=0,70; р<0,05) и АЛТ (г=0,69; р<0,01). Также установлена взаимозависимость диаметра ОЖП в средней трети и признаками дуоденита по данным ФГДС (г=0,75; р<0,01), диаметра ОЖП по данным УЗИ (г 0,97; р<0,01), длительности фазы латентного периода выделения желчи при фракционном дуоденальном зондировании (г=0,69; р<0,05).

Анализ результатов комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с БДСО позволил сделать вывод о том, что наиболее характерными MP-признаками заболевания являются расширение желчных протоков (преимущественно ОЖП), изменение ИС от желчи, удлинение времени выделения желчи в протоки и 12-перстную кишку. Математико-статистический анализ результатов исследования показал, что комплексная MPТ в диагностике БДСО обладает чувствительностью 92,7% и специфичностью - 100%.

С учетом полученных результатов исследования, высоких показателей диагностической эффективности комплексной МРТ предложен алгоритм диагностики БДСО и определения стратегии лечения (рис. I).

Рис. 1. Рекомендуемый алгоритм клинико-лучевой диагностики вариантов течения и стратегии лечения БДСО.

Как представлено на рисунке 1, на этапе базового клинического и клинико-лабораторного обследования необходимо изучить анамнез, провести тестирование с помощью анкеты, изучить показатели функциональных печеночных тестов, включая ГГТП, исключить повышение активности амилазы. После уточнения характера боли и выявления поддерживающих критериев функциональных билиарных расстройств сфинктера Одди выполняется инструментальная диагностика.

Обязательными инструментальными исследованиями предлагаем считать ФГДС и УЗИ, воз,можно также применение PKT. Следует признать не вполне рентабельным включение в диагностический алгоритм МРТ, использование которой оправдано на этом этапе только при очевидных признаках желтухи. При условии выявления структурных изменений гепатопанкреатобилиарной системы совершенно очевидно, что речь о функциональных изменениях билиарного тракта уже не идет, требуется дополнительное обследование больных и назначение соответствующего лечения.

При диаметре ОЖП менее 0,8 см, наличии характерной боли и отсутствии изменений функциональных печеночных тестов диагностируется БДСО III типа и назначается патогенетическая терапия. Даже при диаметре ОЖП менее 0,8 см, наличии характерной боли и повышении печеночных тестов при двух эпизодах диагностируется БДСО II типа, также требующая консервативного лечения. Менее благоприятным по нашим данным является вариант БДСО II типа, при котором ОЖП расширен более 0,8 см, что сочетается с наличием билиарной боли.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди I типа диагностируется при диаметре ОЖП 0,8 см и более, наличии билиарной боли и повышении активности печеночных тестов. Согласно предложенному нами алгоритму, при обследовании пациентов с БДСО I типа, а также больных БДСО II и III типов без эффекта от консервативного лечения следует выполнять комплексную МРТ с примовистом. Показанием к выполнению ЭПСТ считали отсутствие поступления примовиста в 12-перстную кишку в течение 40 мин.

Вполне очевидными преимуществами предложенного алгоритма являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и осложнений, функциональность, а также выполнение исследования в условиях физиологического покоя гепатобилиарной системы.

ВЫВОДЫ

1. Билиарная дисфункция сфинктера Одди по данным комплексного клинико-лучевого исследования имеет три варианта течения. Наиболее частым является III тип заболевания (диагностирован у 58,4% обследованных). II тип билиарной дисфункции сфинктера Одди выявлен у 31,2%, I тип - у 10,4% больных.

2. Характерными клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями вариантов течения билиарной дисфункции сфинктера Одди являются: при I типе - длительный анамнез заболевания (8,8±2,14 года), частые продолжительные приступы болей с тошнотой и рвотой, сопровождающиеся горечью во рту и явлениями метеоризма, отсутствием желчи в просвете 12-перстной кишки при эндоскопическом исследовании, облигатным повышением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы. При И типе анамнез заболевания менее продолжительный (5,9±1,13 года), отмечаются боли с иррадиацией в спину и правую лопатку, умеренные проявления диспептического синдрома, увеличение содержания прямого билирубина и гамма-глютамилтранспептидазы. При III типе билиарной дисфункции сфинктера Одди анамнез заболевания минимален (1,1±0,27 года), умеренные боли с иррадиацией в спину и правую лопатку сочетаются с незначительными отклонениями биохимических показателей крови и эндоскопическими проявлениями дуоденита.

3. Ультразвуковое исследование следует считать методом первичной лучевой диагностики билиарной дисфункции сфинктера Одди. Ключевым ультразвуковым признаком заболевания, составляющим основу дальнейшей диагностики и выделения типа билиарной дисфункции сфинктера Одди, является диаметр общего желчного протока в проксимальном отделе, составляющий 0,8 см. Чувствительность метода в диагностике заболевания составила 84,8%, специфичность - 88,2%.

общего желчного протоков, увеличение размеров желчного пузыря, повышение индексов соотношений интенсивности сигнала от желчи, увеличение времени поступления примовиста в 12-перстную кишку (более 40 мин); при /I типе - увеличение ширины печени, расширение общего желчного протока более чем у половины больных, замедление поступления примовиста в 12-перстную кишку (от 20 до 40 мин). При III типе билиарной дисфункции сфинктера Одди диаметры внепеченочных желчных протоков не изменены, время поступления примовиста в них достоверно не увеличено.

5. Комплексная магнитно-резонансная томография с использованием магнитно-резонансного контрастного средства «Примовиет» является наиболее информативным неинвазивным методом дифференциальной диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди и обладает чувствительностью 92,7% и специфичностью - 100%.

6. Алгоритм диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди должен включать в себя на первом базовом этапе анализ анамнестических данных, результатов клинических, лабораторных, особенно функциональных печеночных тестов, инструментальных исследований. Ультразвуковое исследование продолжает оставаться методом первичной лучевой диагностики изменений билиарного тракта. Магнитно-резонансная томография с использованием примовиста должна применяться для дифференциальной диагностики I и II типов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди объем лабораторного обследования необходимо дополнять определением активности гамма-глютамилтранспептидазы.

2. В протоколах эндоскопического обследования пациентов с билиарной дисфункцией сфинктера Одди необходимо отражать информацию о наличии или отсутствии желчи в просвете 12-перстной кишки, времени ее поступления в процессе исследования.

3. Показаниями к проведению магнитно-резонансной томографии у больных билиарной дисфункцией сфинктера Одди следует считать диаметр общего желчного протока более 0,8 см (по данным ультразвукового исследования) и отсутствие клинического эффекта от консервативного лечения.

4. Использование комплексной магнитно-резонансной томографии для диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди должно включать получение Т1- и Т2-взвешенных изображений гепатопанкреатодуоденальной области в трех плоскостях и бесконтрастную магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию, которые следует дополнять методикой получения Т1-взвешенных изображений гепатобилиарной системы в гепатоцитарную фазу с подавлением сигнала от жировой ткани на фоне введения примовиста. Разработанная методика исследования показана для верификации билиарной дисфункции сфинктера Одди I типа.

5. Основным показанием к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии по данным магнитно-резонансной томографии следует считать отсутствие поступления примовиста в 12-перстную кишку в течение периода 40 мин и более.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бакушкин И.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта с позиции лучевой диагностики / И. А. Бакушкин, В.Б. Гриневич, В.А. Ратников, С.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук, Т.Ю. Быкова // Материалы Всеросс. конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С.38-39.

2. Быкова Т.Ю. К вопросу о состоянии гастродуоденальной слизистой оболочки при заболеваниях гепатопанкреатобилиарного тракта / Т.Ю. Быкова, В.А. Ратников, В.Б. Гриневич, И.А. Бакушкин, Б.Х. Самедов, В.А. Корнилов // Материалы Всеросс. конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 71.

3. Бакушкин И.А. Особенности клинического течения дисфункции сфинктера Одди, сочетающейся с нарушениями кишечного микробиоценоза / И.А. Бакушкин, В.Б. Гриневич, С.Н. Мехтиев, В.А. Ратников, Ю.А. Кравчук, Т.Ю. Быкова // Росс. журн. гастроэнтер., гепатолог., колопроктолог. - 2007. - T. XVII, № 5 - С. 50.

4. Быкова Т.Ю. Современные возможности верификации дисфункции билиарного тракта / Т.Ю. Быкова, И.А. Бакушкин, В.А. Ратников, В.Б. Гриневич, С.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук, С.К. Скульский, Б.Х. Самедов // Росс. журн. гастроэнтер., гепатолог., колопроктолог. - 2007. - T. XVII, JV» 5. - С. 102.

5. Бакушкин И.А. Использование пребиотиков в комплекной терапии дисфункции сфинктера Одди, протекающей с нарушениями кишечного микробиоценоза / И.А. Бакушкин, В.Б. Гриневич, С.Н. Мехтиев, В.А. Ратников, Ю.А. Кравчук, В.А. Корнилов // Росс. журн. гастроэнтер., гепатолог., колопроктолог. - 2007. - T. XVII, № 5. - С. 158.

6. Бакушкин И.А. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди: клинико-лучевая характеристика / И.А. Бакушкин, В.А.

Ратников, С.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук // Росс. жури, гастроэнтер., гепатолог. и колопроктолог. - 2008. - Т. XVIII, №1. - С. 68.

7. Кравчук Ю.А. К вопросу о клинических особенностях функционального бшпшрного расстройства сфинктера Оддн / Ю.А. Кравчук, II.A. Бакушкин, В.Б. Гриневич, С.Н. Мехтиев, В.А. Ратников, В.А. Корнилов // Росс. жури, гастроэнтер., гепатолог. и колопроктолог. -2008. - Т. XVIII, Л® 1. - С.75.

8. Ратников В.А. Лечебные и диагностические эффекты бускопана по данным лучевых методов исследования / В.А. Ратников, И.А. Бакушкин,

B.Б. Гриневич, С.Н. Мехтиев, Я.А. Лубашев, Б.Х. Самедов, Ю.А. Кравчук, А.Я. Латышева // Росс. журн. гастроэнтер., гепатолог. и колопроктолог. - 2008. - Т. XVIII, № 1. - С. 83.

9. Бакушкин И.А. Лучевые особенности функционального бштиарного расстройства сфинктера Одди / И.А. Бакушкин, В.А. Ратников, В.Б. Гриневич, Ю.А. Кравчук, С.Н. Мехтиев, С.К. Скульский // Мед. визуализация. - 2008. -Спец. выпуск. - С. 30.

10. Ратников В.А. Современные подходы к лучевой диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.А. Ратников, АЛО. Васильев, Я.А. Лубашев, И.А. Бакушкин // Мед. визуализация. - 2008. -Спец. выпуск. - С. 233-234.

11. Ратников В.А. Методика магнитно-резонансного исследования гепатобилиарной системы с использованием примовиста/ В.А. Ратников, И.И. Семенов, П.И. Крживицкий, О.И. Пономарева, И.А. Бакушкин, С.К. Скульский, К.В. Жданов, С.А. Алентьев // Мед. визуализация. - 2008. - Спец. выпуск.-С. 234-235.

12. Бакушкин И.А. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди: современное состояние проблемы / И.А. Бакушкин, В.Б. Гриневич, В.А. Ратников // Росс. журн. гастроэнтеролог., гепатолог. и колопроктолог. - 2008. - Т. XVIII, № 5. - С. 112.

13. Гриневич В.Б. Современные подходы к изучению функционального состояния сфинктера Одди / В.Б. Гриневич, И.А. Бакушкин, В.А. Ратников // Росс. журн. гастроэнтеролог., гепатолог. и колопроктолог. - 2008. - Т. XVIII, № 5. - С. 177.

14. Васильев А.Ю. Современные возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике механической желтухи / А.Ю. Васильев, В.А. Ратников, И.А. Бакушкин // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 29-34.

15. Бакушкин И.А. Клинические особенности функционального билиарного расстройства сфинктера Одди / И.А. Бакушкин, В.А. Ратников,

C.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук // Материалы конф. «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению». - СПб.: Изд-во СПб ун-та, 2008.-С. 212-213.

16. Гриневич В.Б. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди, ассоциированное с кишечным дисбактериозом: клинико-лучевые особенности / В.Б. Гриневич, И.А. Бакушкин, В.А. Ратников, С.Н. Мехтиев,

ЮЛ. Кравчук // Материалы конф. «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению». - СПб.: Изд-во СПб ун-та, 2008. - С. 242.

17. Бакушкин И.А. К вопросу о клинико-лучевой диагностике функционального билиарного расстройства сфинктера Одди / И.А. Бакушкин, В.Б. Гриневич, В.А. Ратников // Тез. Всеросс. конф. «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». - М.: Изд-во г-ля Бурденко,2008.-С. 345.

18. Бакушкин И.А. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди: подходы к диагностике / И.А. Бакушкин, В.Б. Гриневич, В.А. Ратников, Я.А. Лубашев, Б.Х. Самедов // Росс. жури, гастроэнтеролог., гепатолог. и колопроктолог. - 2009. - Т. XIX, № 1. - С. 85.

19. Гриневич В.Б. Новые возможности диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области / В.Б. Гриневич, В.А. Ратников, Я.А. Лубашев, И.А. Бакушкин, В.А. Кащенко // Росс. журн. гастроэнтеролог., гепатолог. и колопроктолог. - 2009. - Т. XIX, JV» 1. - С. 90.

20. Ратников В.А. Магнитно-резонансная томография с применением гадоксетовой кислоты: новые возможности диагностики заболеваний гепатобилиарной системы / В.А. Ратников, И.А. Бакушкин, С.К. Скульский, П.И. Крживицкий, О.И. Пономарева, С.А. Алентьев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - № 4. - С. 85-95.

21. Бакушкин И.А. Лучевая диагностика билиарной дисфункции сфинктера Одди / И.А. Бакушкин, В.А. Ратников, В.Б. Гриневич, Я.А. Лубашев // Мед. визуализация. - 2009. - Спец. выпуск. - С. 49-50.

22. Ратников В.А. Примовист в изучении гепатобилиарной системы: оптимизация методики магнитно-резонансного исследования / В.А. Ратников, И.И. Семенов, И.А. Бакушкин, П.И. Крживицкий, О.И. Пономарева, С.К. Скульский // Мед. визуализация. - 2009. - Спец. выпуск. - С. 330.

23. Гриневич В.Б. Клинико-лучевая характеристика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди (Учебно-методическое пособие) / В.Б. Гриневич, И.А. Бакушкин, В.А. Ратников, С.К. Скульский. - СПб., 2009. - 117 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АЛТ - алашшамкнотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БДСО - билиарная дисфункция сфинктера Одли

ГГТП - гамма-глутамнлтранснептидаза

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - желчный пузырь

ИП - импульсная последовательность

ИС - интенсивность сигнала

KB - контрастное вещество

MP — магнитно-резонансный

МРКС - магнитно-резонансное контрастное средство

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

ОЖП - общий желчный проток

ОПП - общий печеночный проток

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СО - сфинктер Одди

TI-ВИ - Т1-взвешенное изображение

Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение

УЗ - ультразвуковой

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ЭПСТ - эндоскопическая напиллосфинктерогомия

12 -пк - 12-перстная кишка

FA - угол наклона вектора намагниченности

FS - подавление сигнала от жировой ткани

FLASH - быстрая последовательность получения Т1-ВИ

HASTE МРХПГ - методика МРХПГ с получением тонких срезов

T1+FS - взвешенное по Т] изображение с подавлением сигнала от жировой ткани

ТА - продолжительность импульсной последовательности

ТЕ - время эхо

TR - время повторения

TSE МРХПГ - методика МРХПГ с получением толстого блока

Подписано в печать 08.09.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 675

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Бакушкин, Игорь Александрович :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БИЛИАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ - АКТУАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы).

1.1. История и актуальность проблемы, анатомофизиологические особенности строения сфинктера Одди.

1.2. Современные подходы к классификации функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

1.3. Клинические и клинико-биохимические проявления билиарной дисфункции сфинктера Одди.

1.4. Современные диагностические методики верификации билиарной дисфункции сфинктера Одди.

1.5. Состояние проблемы лечения билиарной дисфункции сфинктера Одди.

1.6. Нерешенные задачи клинико-лучевой диагностики билиарной дисфункции сфинктера Одди.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Традиционные методы клинико-лабораторной, инструментальной и лучевой диагностики дисфункции сфинктера Одди билиарного типа.

2.2.2. Методика магнитно-резонансной томографии гепатобилиарной системы с примовистом.

2.2.3. Методы статистического анализа результатов исследования

ГЛАВА III. КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ БИЛИАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ.

3.1. Особенности клинических проявлений у больных билиарной дисфункцией сфинктера Одди.

3.2. Результаты клинико-биохимического обследования.

3.3. Эндоскопические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки с учетом типа дисфункции.

3.4. Данные фракционного дуоденального зондирования.

ГЛАВА IV. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ТИПОВ БИЛИАРНОЙ

ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ.

4.1. Результаты комплексного ультразвукового исследования.

4.2. Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Бакушкин, Игорь Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Диагностика билиарной дисфункции сфинктера Одди является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено прогрессирующим ростом заболеваемости функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что в ближайшие 15-20 лет в мире примерно на 30-50% возрастет заболеваемость болезнями пищеварительного тракта, преимущественно за счет патологии, в основе которой лежат стрессовые, дискинетические и метаболические механизмы [34, 42, 251]. Диагностика билиарной дисфункции сфинктера Одди сопряжена с трудностями интерпретации клинических проявлений заболевания и недостаточно высокой специфичностью результатов лабораторных и инструментальных исследований [67, 172, 191]. До настоящего времени не сформрованы единые взгляды на трактовку структурно-функциональных изменений органов гепатобилиарного и панкреатодуоденального континуума, обнаруживаемых с помощью лучевых методов исследования [68, 170].

Изучению проблемы функциональных расстройств билиарного тракта посвящено много исследований, воплощенных в Римские I (1994), II (1999) и III критерии (2006) [171, 224, 275]. Прогресс в диагностике заболевания сопровождался стремлением к ограничению числа инвазивных процедур и хирургических вмешательств у пациентов с данной патологией, что обусловлено как развитием лучевой диагностики с внедрением малоинвазивных методик обследования, лишенных побочных эффектов, так и частыми осложнениями после инвазивных диагностических процедур [247, 250, 263]. В свою очередь, успехи в диагностике заболевания привели к совершенствованию консервативных и малоинвазивных методик лечения билиарной дисфункции сфинктера Одди [26, 179, 200, 263].

Однако на практике диагностика функциональных билиарных нарушений сфинктера Одди базируется на выявлении характерной клинической симптоматики, данных клинико-биохимического исследования, а также на результатах УЗИ брюшной полости [183, 212]. С учетом того, что манометрия большого дуоденального сосочка в клинической практике широкого внедрения не нашла, а эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография сопряжена с частыми осложнениями, сложилась ситуация, при которой диагноз заболевания многими врачами устанавливался преимущественно методом исключения [55, 165, 186].

В настоящее время в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы все большее значение приобретает магнитно-резонансная томография, позволяющая с высоким разрешением визуализировать билиарный тракт на всем протяжении. Совершенствуются технические и программные возможности метода, в клиническую практику внедряются специальные магнитно-резонансные контрастные средства [45, 162], одно из которых (примовист) является органоспецифическим и в процессе магнитно-резонансной томографии выделяется с желчью и поступает в 12-перстную кишку, что открыло новые возможности в функциональной оценке билиарного тракта [95, 194].

Цель исследования

Задачи исследования

Определить частоту встречаемости типов билиарной дисфункции сфинктера Одди, изучить особенности их клинических проявлений.

4. Выделить наиболее характерные лучевые признаки типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

5. Разработать алгоритм клинико-лучевой диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

Научная новизна

Впервые показано, что клинико-лабораторные проявления типов билиарной дисфункции сфинктера Одди, обусловленные характером функциональных изменений билиарного тракта, наиболее эффективно обнаруживаются с помощью комплексной магнитно-резонансной томографии гепатопанкреатодуоденальной области с использованием примовиста.

Практическая значимость

Показано, что в диагностике вариантов течения билиарной дисфункции сфинктера Одди важное значение имеет сопоставление результатов клиниког биохимического, инструментального и комплексного лучевого исследований. Объем и последовательность их применения зависят от типа заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имеется взаимозависимость между клинико-лабораторными ' проявлениями билиарной дисфункции сфинктера Одди и характером функциональных изменений билиарного тракта.

3. Комплексная магнитно-резонансная томография по разработанной методике с использованием примовиста является высоко информативным методом изучения состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны, определения типов билиарной дисфункции сфинктера Одди.

4. Клинико-лучевая диагностика типов билиарной дисфункции сфинктера Одди включает в себя на первом этапе анализ анамнестических данных, результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Ультразвуковое исследование билиарной системы остается методом первичной лучевой диагностики, составляет основу для построения алгоритма дальнейшего обследования и динамического наблюдения больных. Комплексная магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике I типа билиарной дисфункции сфинктера Одди.

Личное участие автора в исследовании

Реализация результатов исследования

Апробация работы

Материалы настоящего исследования доложены на следующих конференциях и съездах:

• Тринадцатой и Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделях (г. Москва, 2007, 2008);

• Четырнадцатой и Пятнадцатой Российской конференциях «Гепатология сегодня» (г. Москва, 2008, 2009);

• Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008, 2009);

• Научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 2008);

• Научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (г. Москва, 2008);

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лучевые особенности функционального билиарного расстройства сфинктера Одди"

Результаты исследования показали, что МРТ в диагностике БДСО обладает чувствительностью 92,7% и специфичностью - 100%, что легло в основу оптимизации диагностического алгоритма БДСО (рис. 15).

Как представлено на рисунке 15, на этапе базового клинического и клинико-лабораторного обследования необходимо изучить анамнез, провести тестирование с помощью анкеты, изучить показатели функциональных печеночных тестов, включая ГГТП, исключить повышение активности амилазы. После уточнения характера боли и выявления поддерживающих критериев функциональных билиарных расстройств сфинктера Одди выполняется инструментальная диагностика.

Рис.15. Рекомендуемый алгоритм клинико-лучевой диагностики вариантов течения и стратегии лечения БДСО.

С учетом диагностических возможностей лечебного учреждения обязательными инструментальными исследованиями предлагаем считать ФГДС и УЗИ, а также PKT. Следует признать не вполне рентабельным включение в диагностический алгоритм МРТ, использование которой оправдано на этом этапе при очевидных признаках желтухи. Это вполне согласуется с мнением отечественных [67, 79, 86, 92] и зарубежных исследователей [156, 170, 198]. При условии выявления структурных изменений гепатопанкреатобилиарной системы совершенно очевидно, что речь о функциональных изменениях билиарного тракта уже не идет, требуется дополнительное обследование больных и назначение соответствующего лечения.

Ключевым признаком, на основании которого предлагается построение алгоритма диагностики типов БДСО, является диаметр общего желчного протока 0,8 см по данным УЗИ (МРТ). При диаметре ОЖП менее 0,8 см, наличии характерной боли и отсутствии изменений функциональных печеночных тестов диагностируется БДСО III типа и назначается патогенетическая терапия.

Даже при диаметре ОЖП менее 0,8 см, наличии характерной боли и повышении печеночных тестов при двух эпизодах диагностируется БДСО II типа, также требующая консервативного лечения. Необходимо отметить, что менее благоприятным по нашим данным является вариант БДСО II типа, при котором ОЖП расширен более 0,8 см, что сочетается с наличием билиарной боли.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди I типа диагностируется при диаметре ОЖП 0,8 см и более, наличии билиарной боли и повышении активности печеночных тестов. Следует отметить, что именно комплексная МРТ - наиболее точный метод определения диаметра протока на всем протяжении в физиологических условиях.

Согласно предложенному нами алгоритму, при обследовании пациентов с БДСО I типа, а также больных БДСО II и III типов без эффекта от консервативного лечения следует выполнять комплексную МРТ с примовистом. Показанием к выполнению ЭПСТ считали отсутствие поступления примовиста в 12-перстную кишку в течение 40 мин.

Вполне очевидно, что предложенный алгоритм определенным образом перекликается с классификацией Milwaukee [170], согласно которой основополагающими признаками БДСО I типа кроме боли и повышения функциональных печеночных проб были данные ЭРХПГ (диаметр ОЖП более 12 мм и замедление выделения контрастного препарата в 12-перстную кишку). Однако, следует отметить вполне очевидные преимущества предлагаемого нами алгоритма: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и осложнений, функциональность, а также выполнение исследования в условиях физиологического покоя гепатобилиарной системы.

В целом, результаты выполненного исследования подтвердили высокую актуальность проблемы диагностики и выделения типов БДСО, а также высокую диагностическую эффективность комплексной МРТ с использованием примовиста, практическую ценность предложенных клинико-лучевых критериев дифференциальной диагностики типов заболевания.

2. Характерными клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями вариантов течения билиарной дисфункции сфинктера Одди являются: при I типе - длительный анамнез заболевания (8,8±2,14 года), частые продолжительные приступы болей с тошнотой и рвотой, сопровождающиеся горечью во рту и явлениями метеоризма, отсутствием желчи в просвете 12-перстной кишки при эндоскопическом исследовании, облигатным повышением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы. При II типе анамнез заболевания менее продолжительный (5,9±1,13 года), отмечаются боли с иррадиацией в спину и правую лопатку, умеренные проявления диспептического синдрома, увеличение содержания прямого билирубина и гамма-глютамилтранспептидазы. При III типе билиарной дисфункции сфинктера Одди анамнез заболевания минимален (1,1±0,27 года), умеренные боли с иррадиацией в спину и правую лопатку сочетаются с незначительными отклонениями биохимических показателей крови и эндоскопическими проявлениями дуоденита.

4. Характерными лучевыми признаками билиарной дисфункции сфинктера Одди по данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии и использованием примовиста при I типе заболевания явились: гепатомегалия, расширение общего печеночного и общего желчного протоков, увеличение размеров желчного пузыря, повышение индексов соотношений интенсивности сигнала от желчи, увеличение времени поступления примовиста в 12-перстную кишку (более 40 мин); при II типе - увеличение ширины печени, расширение общего желчного протока более чем у половины больных, замедление поступления примовиста в 12-перстную кишку (от 20 до 40 мин). При III типе билиарной дисфункции сфинктера Одди диаметры внепеченочных желчных протоков не изменены, время поступления примовиста в них достоверно не увеличено.

5. Комплексная магнитно-резонансная томография с использованием магнитно-резонансного контрастного средства «Примовист» является наиболее информативным неинвазивным методом дифференциальной диагностики типов билиарной дисфункции сфинктера Одди и обладает чувствительностью 92,7% и специфичностью - 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бакушкин, Игорь Александрович

1. Авдеев В.Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки / В.Г. Авдеев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. - 1997. - № 5. - С. 8388.

2. Акберов Р.Ф. Современные методы лучевой диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Р.Ф. Акберов, И.И. Камалов // Казан, мед. журн. 1998. - Т. 79, № 3. - С. 181-184.

3. Аносов Н.А. Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии / Н.А. Аносов, М.А. Асатурян, А.Г. Атаев и др. СПб.: Элби, 2004. - 271 с.

4. Араблинский А.В. Лучевая диагностика острого панкреатита / А.В. Араблинский, P.M. Черняков, А.Н. Хитрова, Е.Г. Богданова // Мед. визуализация. 2000. - № 1. - С. 2-14.

5. Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов / П.В. Банифатов // CONSILIUM MEDICUM. 2002. - № 1. - С. 26-29.

6. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли / Е.К.Баранская // Гастроэнтерология. 2005. - № 14. - С. 65-80.

7. Бахтиозин Р.Ф. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии / Р.Ф. Бахтиозин, Р.К. Джорджикия, А.Н. Чугунов и др. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - Т. 3, №3.-С. 35.

8. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии: Диагност., дифференц.-диагност. возможности. / С.С. Бацков 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Б.и., 1998. - 167 с.

9. Биссет Р.А.Л. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ. / Р.А.Л. Биссет, А.Г. Хан. — Витебск: Белмедкнига, 1997. — 253 с.

10. Болезни печени и желчевыводящих путей: Рук-во для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. 2-е изд. - М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2005. - 536 с.

11. Боровиков В.И. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере / В.И. Боровиков. СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

12. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы / Ю.А. Брюховецкий // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2 т. / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1996. - Т. 1. - С. 94139.

13. Бурков С.Г. Клинико-эхографические параллели действия бускопана при болезнях желчевыделительной системы / С.Г. Бурков, Е.К. Баранская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатологии, колопроктологии. — 1997. — Т. 8, № 4. — С. 89-92.

14. Бююль A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей / А. Бююль, П. Цефель. СПб.: ООО «ДиаСофтЮП», 2001. - 608 с.

15. Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / А.Ю. Васильев, В.А. Ратников. М.: Медицина, 2006. - 200 с.

16. Васильев К.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных протоков / К.В. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т. 9, № 3. - С. 18-24.

17. Васильев Р.Х. Дилатация стриктуры терминального отдела общего желчного протока / Р.Х. Васильев, В.М. Халчевский // Хирургия. 1987. — № 2. -С. 110-113.

18. Вехновская И.З. Качество жизни больных дисфункцией желчного пузыря, сфинктера Одди и хроническим бескаменным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук / И.З. Вехновская. Уфа, 2006. - 150 с.

19. Власов П.В. Лучевая диагностика болезней печени и желчевыводящих путей / П.В. Власов, П.М. Котляров // Вестн. рентгенологии и радиологии. -1996. -№3.-С. 33-46.

20. Внутренние болезни: В 2 т. / Под ред. А. И. Мартынова, H.A. Му-хина, В. С. Моисеева, A.C. Голявйча. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - Т. 2. - 648 с.

21. Галкин В.А. Современные методы диагностики дискинезий желчного пузыря и некалькулезного холецистита / В.А. Галкин // Терапевт, архив. -2001.-Т. 73, № 8 С. 37-38.

22. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. -3-е изд., доп. и перераб. / П.Я. Григорьев, Э.П.Яковенко. -М.: Медицина, 1996. -515 с.

23. Гриневич В.Б. Клинико-морфологическая характеристика синдрома неязвенной диспепсии / В.Б. Гриневич, Е.И. Ткаченко, С.П. Мелкумов, Ю.П. Успенский // Терапевт, архив. 1995. - Т. 67, № 2. - С. 30-33.

24. Гриневич В.Б. Эрозивные состояния гастродуоденальной области / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 5. - С. 149-153.

25. Гриневич В.Б. Клиническое обоснование применения и эффективность нексиума в комплексной терапии хронического панкреатита /В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, И.Г. Пахомова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2002. - № 1 - С. 20-22.

26. Губергриц Н.Б. Новые возможности лечения хроническогорецидивирующего холецистопанкреатита / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, Ю.А. Загоренко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7, № 5. - С. 119-120.

27. Гурова Н.Ю. МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы / Н.Ю. Гурова // Мед. визуализация. 1999. - № 1. - С. 34-39.

28. Дейнега В.Г. Оценка сократительной функции желчного пузыря и ультразвуковые признаки хронического бескаменного холецистита при ультразвуковом исследовании / В.Г. Дейнега, В.В. Медведев, Л.М. Полищук // Врачеб. дело. 1992. -№ 6. - С. 103-106.

29. Дергачев А.И. Лучевая диагностика желчевыводящей системы перед лапароскопической холецистэктомией. Ч. 1: Ультразвуковые методы / А.И. Дергачев, А.Р. Бродский // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2000. - № 2. -С. 55-64.

30. Дергачев А.И. Лучевая диагностика желчевыводящей системы перед лапароскопической холецистэктомией. Ч. 2: Неультразвуковые методы / А.И. Дергачев, А.Р. Бродский // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2000. — № 3. — С. 48-56.

31. Дергачев А.И. Абдоминальная эхография / А.И. Дергачев, П.М. Котляров. М.: Элекс Ком, 2005. - 350 с.

32. Дерипаскина A.B. Дисфункция сфинктера Одди: оптимизация диагностики и терапии: Дисс. . канд. мед. наук / A.B. Дерипаскина. — Ростов-на-Дону, 2004. -185 с.

33. Егиев В.Н. Эндоскопические папиллосфинктеротомии так ли они нужны? / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, А.И. Валетов // Мат. Междунар. конф. «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». — М., 1995. — С.170-171.

34. Ермолаев В.А. Панкреатит в сочетании с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей / В.А. Ермолаев, В.А. Баскаков // Хирургия. 1996. - № 11. - С. 60-62.

35. Зайцева O.B. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: современный взгляд на проблему / О.В.Зайцева, А.Н. Вовк // Consilium medicum. Педиатрия. 2003. - № 2. - С. 26-29.

36. Захаров В.В. Значение ультразвукового и рентгенологического методов при выполнении лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Захаров В.В. СПб., 2002. - 28 с.

37. Зима П.И. Осложнения после папиллосфинктеротомии / П.И. Зима, Т.А. Лютфалиев, Н.И. Кравченко // Актуальные вопросы хирургии и осложнений в хирургической гастроэнтерологии. М., 1980. - С. 123-124.

38. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения /

39. A.Р. Златкина. М.: Медицина, 1994. - 336 с.

40. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология нового века: проблемы диагностики /

41. B.Т. Ивашкин, O.A. Буеверов, Т.Л. Лапина // Терапевт, арх. 2001. - Т. 73, № 8.-С. 33-36.

42. Ильченко A.A. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта / A.A. Ильченко // Consilium-medicum. 2002. - Вып.1., приложение. - С. 20-23.

43. Кабанова И.Н. Клиническое значение радионуклидных исследований в диагностике хронических запоров: Дисс. д-ра мед. наук / И.Н. Кабанова. — М., 1998.-234 с.

44. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография основа мощи современной рентгенологии // Мед. визуализация. — 2005. - № 6. - С. 139-143.

45. Касейро А. Новые магнитно-резонансные контрастные вещества для диагностики очаговых поражений печени / А. Касейро // Мед. визуализация. -2001.-№2-С. 108-113.

46. Климов П.К. Механизмы регуляций функций желчевыделительнойсистемы / П.К. Климов. JI.: Наука, 1969. - 159 с.

47. Клыкова Е.В. Состояние моторики желудка и двенадцатиперстной кишки и оценка эффективности различных схем лечения больных с функциональной диспепсией: Дисс. канд. мед. наук / Е.В. Клыкова. М., 2002.- 158 с.

48. Комаров Ф.И. Боли в животе / Ф.И. Комаров, A.A. Шептулин // Клин, медицина. 2000. - № 1. - С. 46-50.

49. Кочнев О.С. Осложнения папиллосфинктеротомии и пути их устранения / О.С. Кочнев, В.Н. Биряльцев // Хирургия. 1988. - №12. - С. 87-91.

50. Краковский А.И. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия при повторных операциях на желчных путях / А.И. Краковский, А.Ф. Попов // Хирургия.- 1985,-№ 1.-С. 15-18.

51. Краковский А.И. Дозированная папиллосфинктеропластика при помощи контактной операционной холангиографии с корректной сеткой / А.И. Краковский, JI.A. Герасимов // Хирургия. 1985. - № 4. - С. 134-137.

52. Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ООО «Издат. Дом «М-Вести», 2001. -458 с.

53. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей: Пер. с нем.. / У. Лейшнер. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 259 с.

54. Лемешко З.А. Пути совершенствования ультразвуковых исследований в гастроэнтерологии / З.А. Лемешко // Материалы Невского радиологического форума. СПб., 2003. - С. 266-267.

55. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей / Л.Д.

56. Линденбратен. -М.: Медицина, 1980. 516 с.

57. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): 2-е изд., перераб. и доп. / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. М.: Медицина, 2000. - 672 с.

58. Логинов A.C. Новое в диагностике и лечении желчнокаменной болезни / A.C. Логинов // Терапевт, арх. 2001. - Т. 73, № 2. - С. 5-6.

59. Майстренко H.A. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей / H.A. Майстренко, А.И. Нечай. СПб.: Специальная Литература, 1998. - 264 с.

60. Майстренко H.A. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия / H.A. Майстренко, В.В. Стукалов // Холедохолитиаз. СПб.: Специальная Литература, 2000. - С. 217-231.

61. Мак Нелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. / П.Р. Мак Нелли. СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский диалект»; 1998. - 1023 с.

62. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностике ранних стадий патологического процесса / Ю.Х. Мараховский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994. - Т. 4, № 4. — С. 619.

63. Мартынова Н.В. Экономическая эффективность в радиологии (обзор литературы) / Н.В. Мартынова, Н.В. Нуднов // Мед. визуализация. 2004. - № 5.-С. 98-104.

64. Мартынова Н.В. Определение диагностической эффективности современных методов визуализации / Н.В. Мартынова, Н.В. Нуднов, И.А. Головина, Е.В. Атясова // Мед. визуализация. — 2005. — №1. С. 140-144.

65. Милонов О.Б. Комплексное исследование во время операций на желчных путях / О.Б. Милонов, А.Д. Тимошин. М.: Медицина, 1981. - 168 с.

66. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы / О.Н. Минушкин. — М., 2004. 23 с.

67. Минько Б.А. Комплексная лучевая диагностика заболеванийподжелудочной железы / Б.А. Минько, B.C. Пручанский, Л.И. Корытова. -СПб.: Гиппократ, 2001. 135 с.

68. Миронов С.П. Радионуклидная холецистография / С.П. Миронов, Ю.Н. Касаткин. М., 1984. - 12 с.

69. Митьков В.В. Ультразвуковое исследование печени / В.В. Митьков, Ю.А. Брюховецкий // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2 т. / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1996. - Т. 1. — С. 2793.

70. Михайлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии: Руководство для врачей / А.Н. Михайлов. Минск: Выш. шк., 1994. - 646 с.

71. Нечай А.И. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках / А.И. Нечай, В.В. Стукалов, И.А. Нечай // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 4-6.

72. Нуднов Н.В. Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов / Н.В. Нуднов, Г.Г. Кармазановский. — М.: Рус. врач, 2001.-112 с.

73. Опанасюк Н.Д. Особенности желчевыделительной функции печени у больных после холецистэктомии / Н.Д. Опанасюк, П.С. Федишин, Б.Е. Есипенко и др. // Врачеб. дело. 1988. - № 4. - С. 42-44.

74. Осипова Н.Ю. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза / Н.Ю. Осипова, Г.Г. Кармазановский, Ю.Г. Старков, E.H. Солодилина // Мед. визуализация. — 2004.-№5.-С. 29-33.

75. Охлобыстин A.B. Современная тактика лечения хронического панкреатита / A.B. Охлобыстин // CONSILIUM MEDICUM. 2001. - ТА, № 6. - С. 292-295.

76. Охлобыстин A.B. Заболевания поджелудочной железы / A.B. Охлобыстин // CONSILIUM MEDICUM, Приложение. 2002. - С. 26-31

77. Панцырев Ю.М. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха / Ю.М. Панцырев, A.A. Будзинский, В.И. Ноздрачев и др. //

78. Хирургия. 1990. -№10. - С. 3-8.

79. Панцырев Ю.М. Эндоскопическая ультросонография в диагностике болезней поджелудочной железы / Ю.М. Панцырев, С.Ю. Орлов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 3. — С. 6-14.

80. Педь В.И. Функционально-морфологические, антроповозрастные и ультрасонографические аспекты оценки и коррекции нарушений функционального состояния желчевыводящей системы: Дисс. . д-ра мед. наук / Педь В.И. СПб., 2002. - 278 с.

81. Перминова Г.И. Осложнения после эндоскопической литоэкстракции и их профилактика / Г.И. Перминова, A.A. Соколов, А.И. Валетов, Н.В. Затонская // Сб. тр. Росс. симпозиума «Осложнения эндоскопическойхирургии». М., 1996. - С. 210-212.

82. Писарев А.Г. Ультразвуковой мониторинг желчегонной терапии у детей с гипомоторной дискинезией желчного пузыря на фоне вирусных гепатитов / А.Г. Писарев, Н.С. Васюкова // Дет. инфекции. 2005. — Т. 4, № 4. - С. 68-71.

83. Подымова С.Д. Болезни печени: Рук. для врачей. — 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2005. - 709 с.

84. Портной Л.М. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и проблема диагностики патологии гепатопанкреатодуоденальной области / Л.М. Портной, Л.Б.Денисова, Е.В. Уткина и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии.- 2001. №4. - С 14-24.

85. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. — М.: Видар, 2001. 224 с.

86. Портной Л.М. Каковы пути кардинального снижения лучевых нагрузок, получаемых гражданами Российской Федерации при проведении им диагностических лучевых исследований / Л.М. Портной // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2003. - № 6. - С. 4-10.

87. Портной Л.М. Роль компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения Российской Федерации / Л.М. Портной, В.Ю. Семенов, А.Г. Крушинский // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 2004. -№ 3. — С. 4-15.

88. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Т. 1 / М. Прокоп, М. Галански. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 416 с.

89. Проскурина М.Ф. Роль различных лучевых методов в диагностике некоторых осложнений после традиционных и видеоскопических абдоминальных операций / М.Ф. Проскурина, А.Л. Юдин // Мед. визуализация. -2005.-№4.-С. 61-69.

90. Ратников В.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике терапевтической патологии гепатопанкреатобилиарной системы / В.А. Ратников // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2002. — №2.-С. 17-22.

91. Ратников В.А. Высокопольная (1,5Т) магнитно-резонансная томография в диагностике неопухолевых заболеваний печени и желчных путей. Дисс. . д-ра мед. наук / Ратников В.А. СПб., 2003. - 404 с.

92. Ратников В.А. Избранные лекции по лучевой диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта / В.А. Ратников. СПб.: ВМедА, 2006. - 76 с.

93. Ратников В.А. Примовист: необходимо и достаточно // Мед. визуализация. 2008. - Спец. вып. - С. 235.

94. Ринкк П.А. Перспективы развития контрастных средств для МРтомографии / П.А. Ринкк, В.Е. Синицын // Мед. визуализация. 1996. — № 1- С. 17-30.

95. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. П.Е.С.Пальмера: Пер. с англ. Женева: ВОЗ; М.: Медицина, 2000. - XVIII, 334 с.

96. Саврасов В.М. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: (Метод. Рекомендации) / М-во здравоохранения СССР, Четвертое гл. упр. / В.М. Саврасов, JI.K. Соколов, H.H. Малкерова, В.В. Лукьянов. -М.: Б.и., 1988. 33 с.

97. Свиридов Н.К. Магнитно-резонансные контрастные средства в диагностике патологии печени / Н.К. Свиридов, П.М. Котляров // Мед. визуализация. 1998. - № 3. - С. 54-56.

98. Свиридов Н.К. Возможности трансабдоминальной сонографии желудочно-кишечного тракта / Н.К. Свиридов, Ю.К. Наполов, E.H. Болотова // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 2004. №4. - С. 50-53.

99. Сергеев П.В. Искусственное контрастирование при магнитно-резонансной томографии / П.В. Сергеев, О.В. Панов, C.B. Егорова и ДР- Н Вестн. рентгенологии и радиологии. 1997. - № 1. — С. 45-52.

100. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 256 с.

101. Смаков C.B. Преимущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков» / C.B. Смаков, Н.К. Ардабаев. Тула, 1991. - С. 88-89.

102. Соколов A.A. Острый панкреатит после ЭРХПГ / A.A. Соколов, Г-И. Перминова // Сб. тр. Росс, симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М., 1998. - С. 78-79.

103. Соколов Л.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Л.К. Соколов, О.Н. Минушкин, JVL

104. Саврасов, C.K. Терновой. М.: Медицина, 1987. - 278 с.

105. Старков Ю.Г. Эндоскопическая ультрасонография новые возможности диагностики в хирургической клинике / Ю.Г.Старков, К.В. Шишин, E.H. Солодинина // Мед. визуализация. - 2004. - № 5. - С.80-86.

106. Третьяков A.A. Роль эндоскопических и рентгенконтрастных методов исследования в диагностике желтух / A.A. Третьяков, Г.Б. Бохман // Хирургия. 1993. — № 5. - С. 32-34.

107. Тютин JI.A. Диагностические возможности контрастной магнитно-резонансной томографии / JI.A. Тютин, Е.К. Яковлева // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. - № 4. - С. 13-16.

108. Урсова Н.И. Диагностический алгоритм и рациональная терапия функциональных нарушений билиарной системы у детей / Н.И. Урсова // Детская гастроэнтерол. и нутрициол. 2004. - № 3. — С. 152-155.

109. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. М.: Медицина, 1998. - 352 с.

110. Харченко В.П. Современная комплексная диагностика панкреатобилиарного рака, осложненного синдромом желтухи / В.П. Харченко, Т.А. Лютфалиев, М.А. Кунда // Вестн. рентгенологии и радиологии. -2000.-№4.-С. 30-33.

111. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. — 2-е изд., испр. / Д.М. Хендерсон. М.; СПб.: Бином: Нев.диалект, 1999. - 285 с.

112. Хомерики Н.М. Новые, патогенетически обоснованные, подходы к терапии хронического панкреатита / Н.М. Хомерики // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - № 1 - С. 152.

113. Хофер М. Ультразвуковая диагностика. Базовый курс / М.Хофер // Ред.

114. В.А. Костюченко. -М.: Мед. литература, 2003. 47 с.

115. Храпов A.A. Томография в медицинской диагностике: Уч.-метод. пособие / A.A. Храпов. СПб., 2004. - 130 с.

116. Цыб А.Ф. Ультразвуковая дифференциальная диагностика желтух / А.Ф. Цыб, А.И. Дергачев // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1990. № 2. — С. 32-39.

117. Чернякевич С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии / С.А. Чернякевич // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. 1998. - № 2. — С. 33-39.

118. Шалимов A.A. Хирургия печени и желчевыводящих путей. / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло и др. Киев: Здоров'я, 1993. — 508 е.:

119. Шаповальянц С.Г. Прогноз и профилактика осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии / С.Г. Шаповальянц, В.А. Бурова,, Р.Ю. Тронин и др. // Сб. тр. Росс, симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М., 1998. - С. 94- 98.

120. Шахиджанова C.B. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при заболеваниях печени: Обзор лит. / C.B. Шахиджанова // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1999. № 5. — С. 45-54.

121. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: Гэотар Медицина, 1999. - 859 с.

122. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пуританский, Т.В. Шевякова. М., 2001. - 400 с.

123. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 2-е изд., доп. / Б.И. Шулутко, C.B. Макаренко. СПб.: Элби-СПб, 2004. - 800 с.

124. Эве К. Функции желудочно-кишечного тракта. Физиология человека / К. Эве, У. Карбах. -М.: Изд-во «Мир», 1997. С. 740-783.

125. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях: Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров / Под ред. В.И. Кувакина. СПб.: Б.и., 2000. - 140 с.

126. Яковенко Э.П. Нарушения механизмов желчеобразования и методы их коррекции / Э.П. Яковенко // Consilium-medicum. Экстра-выпуск. 2003. — С. 3-6.

127. Ярема И.В. Технические аспекты ретроградной панкреатикохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии / И.В. Ярема, А.Г. Карцев, И.Ю. Яковенко, А.А. Сергейко // Мат. 2-го Моск. конгресса эндоскоп, хирургии. М., 1997. - С. 360-362.

128. Abdominal and pelvic MRI / Ed. by A.Heuck, M. Reiser. Berlin etc.: Springer, 2000. - 326 p.

129. Adamek H.E. Value of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) / H.E. Adamek, M. Weitz, H. Breer et al. // Endoscopy. 1997. - Vol. 29, №8.-P. 741-744.

130. Alstrup N. Transduodenal excision of tumours of the ampulla of Vater / N. Alstrup, F. Burcharth, C. Hauge, T. Horn // Acta Chirurgica. 1996. - Vol. 162, № 12.-P. 961-967.

131. Andrade-Barreto O.A. Diagnostic radiology in the technological era. Comparison between two models / O.A. Andrade-Barreto, L. Villa-Caballero // Gac. Med. Мех. -2005. Vol. 141, № 5. - P.425-429.

132. Anderson T.M. Experience with sphincterotomy and sphincteroplasty in pancreatobiliary surgery / T.M. Anderson, H.A. Pitt, W.P. Longmire //Ann. Surg. — 1985. Vol. 201, № 4. - P. 399-406.

133. Andersen J.R. Randomized trial of endoscopic endoprothesis versus operativet ibypass in malignant obstructive jaundice / J.R. Andersen, S.M. Sorensen, A. Kruse et al. // Gut. — 1989. — Vol. 30, № 11.-P. 1132-1135.

134. Bar-Meir S. Nitrate therapy in a patient with papillary dysfunction / S. Bar-Meir, Z. Halpern, E. Bardan // Am. J. Gastroenterol. 1983. - Vol. 78, № l. - P. 9495.

135. Barish M.A. MR cholangiopancreatography: Techniques and clinical applications / M.A. Barish, J.A. Soto // Am. J. Roentgenol. 1997. - Vol. 169, № 5. -P.1295-1303.

136. Barish M.A. MR imaging of the hepatobiliary and pancreatic ducts / M.A. Barish // Categorical course in diagnostic radiology: Body MR / Ed. by S.M. McCarty. Oak Brook, IL: S.n., 1999. - P. 59-66.

137. Barloon T.J. Diagnostic imaging to identify the cause of jaundice / T.J. Barloon, G.R. Bergus, A.M. Weissman //Am. Fam. Physician. 1996. - Vol. 54, №' 2. -P.556-562.

138. Baron R.L. Computed tomography of the bile ducts / R.L. Baron // Semin. Roentgenol.-1997.-Vol. 32, № l.-P. 172-187.

139. Bearcroft P.W.P. Magnetic resonance cholangiopancreatography / P.W.P. Bearcroft, D.J. Lomas // Gut. 1997. - Vol. 41, № 1. - P. 135-137.

140. Becker C.D. MR-cholangiopancreatography: technique, potential indications and diagnostic of benign, postoperative and malignant conditions. / C.D. Becker, M. Grossholz, G. Mentha, F. Terrier // Eur. Radiol. 1997. - Vol. 7, № 5. - P. 865-874.

141. Behar J. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders / J. Behar, E. Corazziari, M. Guelrud et al. // Gastroenterology. 2006. - Vol. 130, № 9. — P-1498-1509.

142. Benson M.D. Ultrasound of the hepatobiliary-pancreatic system / M.D. Benson, M. R. Gandhi // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 1. - P. 166-170.

143. Bergmann J.J. Long-term follow up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age / J.J. Bergmann, S. Van der Mey, E.A. Rauws //Gastrointest. Endosc. 1996. - Vol. 44, № 6. - P. 643-649

144. Bhasin D.K. Recurrence of biliary symptoms after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in patients with gallbladder stones / D.K. Bhasin, N.S. Mallu // Gastrointest. Endosc. 2002. - Vol. 55, № 3. - P. 451-453.

145. Bilbao M.K. Complications of retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a study of 10,000 cases / M.K. Bilbao, C.T. Dotter, T.G. Lee, R.M. Katon // Gastroenterology. 1976. - Vol. 70, № 2. - P. 314-320.

146. Bret P.M. Magnetic resonance cholangiopancreatography / P.M. Bret, C. Reinhold // Endoscopy. 1997. - Vol. 29, № 6. - P. 472-486.

147. Brugge W. Gallbladder dyskinesia in chronic acalculous cholecystitis / W. Brugge, D. Brand, H. Atkins et al. // Dig. Dis. Sei. 1986. - Vol. 31, № 3. - P. 461467.

148. Bruins S.W. Needle-knife sphincterotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of Ticiency and complications // S.W. Bruins, M.N. Schoeman, J.A. Disario // Endoscopy. 1999. - Vol. 28, № 4. - P. 334-339.

149. Bruno M. J. Endoscopic ultrasonography / M. J. Bruno // Endoscopy. — 2003. -Vol. 35, №7.-P. 920-932.

150. Carboni M. Transduodenal sphincterotomv in laparoscopic era / M. Carboni, P. Negro, L. D'Amore et al. // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, № 10 - P. 1357 -1359.

151. Chan Y.L. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography / Y.L. Chan, A.C. Chan, W.W. Lam et al. //

152. Radiology. 1996. - Vol. 200, № 1. - P. 85-89.

153. Choi J.-Y. Magnetic resonance cholangiography: comparison of two- and three-dimensional sequences for assessment of malignant biliary obstruction / J.-Y. Choi, M.-J. Kim, J.M. Lee et al. // Eur. Radiol. 2008. - Vol. 18, № 1. - P. 78-86.

154. Christensen M. Complications of ERCP: a prospective study / M. Christensen, P. Matzen, S. Schulze, J. Rosenberg // Gastrointest. Endosc. 2004. - Vol. 60, № 8. -P. 721-731.

155. Contini S. Reliability of ultrasounds in detecting common bile duct stones before biliary surgery: A retrospective analysis / S. Contini, R. Dallavalle, G. Campanella // Panminerva Med. 1997. - Vol. 39. № 2. - P. 106-110

156. Contractor Q.Q. Abnormal common bile duct sonography. The best predictor of choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy / Q.Q. Contractor, M. Boujemla, T.Q. Contractor et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1997. - Vol. 25, № 2. -P. 429-432.

157. Coppola R. Analysis of complications of endoscopic sphincterotomy for biliary stones in a consecutive series of 546 patients / R. Coppola, M.E. Riccioni, S. Ciletti et al. // Surg. Endosc. 1995. - Vol. 11, № 2. - P. 129-132.

158. Dahlstrom N. Contrast-enhanced magnetic resonance cholangiography with Gd-BOPTA and Gd-EOB-DTPA in healthy subjects / N. Dahlstrom, A. Persson, N. Albiin et al.// Acta Radiol. 2007. - Vol. 48, № 3. - P. 362-368.

159. Dalton C.B. Perceptions of physicians and patients with organic and functional gastroenterological diagnoses / C.B. Dalton, D.A. Drossman, M.D. Hathaway, S.I. Bangdiwala // J. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 2, № 1. -p. 121-126.

160. Dean R.S. Sphincter of Oddi (SO) manometry and ultrasound fatty meal test in patients with suspected SO dyskinesia: a comparison of test results / R.S. Dean, J.E. Geenen, E.T. Stewart et al. // Gastroenterology. 1991. - Vol. 100, № 3. - P. 314.

161. Delgado-Aros S. Visceral hypersensitivity / S. Delgado-Aros, M. Camilleri // J. Clin. Gastroenterol. 2005. - Vol. 39, № 1. - P. 194-203.

162. Drossman D.A. Challenges in the physician-patient relationship: feeling "drained" / D.A. Drossman // Gastroenterology. 2001. - Vol. 121, № 6. - P. 10371038.

163. Drossman D.A. The "organification" of functional GI disorders: implications for research / D.A. Drossman // Gastroenterology. 2003. - Vol. 124, № 1. — P- 6-7.

164. Drossman D.A. Cognitive-behavioral therapy vs. education and desipramine vs. placebo for moderate to severe functional bowel disorders / D.A. Drossman, B.B. Toner, W.E. Whitehead et al. // Gastroenterology. 2003. - Vol. 125, № 1. — P- l9" 31.

165. Drossman D.A. Functional GI disorders: what's in a name? / D.A. Drossman // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128, № 6. - P. 1771-1772.

166. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process / D.A. Drossman // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130, № 5. P. 13771390.

167. Di Girolamo M. Papillary stenosis: Differential diagnosis with MR-cholangiography by using a cholecystokinetic drug / M. Di Girolamo, A. Laghi, D. Lomanto et al. // Abstr. 10th European Congress of Radiology. Amsterdam, 1997 -P. 427.

168. Eracleous E. Complementary role of helical CT cholangiography to MR cholangiography in the evaluation of biliary function and kinetics / E. Eracleous, M.

169. Genagritis, N. Papanicolaou et al. // Eur. Radiol. 2005. - Vol. 15, № 10. - P. 21302139.

170. Forrest D. Everything's up-to-date in ultrasound / D. Forrest, D. Isaacs, B. Gallet // Mo. Med. 2005. - Vol. 102, № 2. - P. 124-126.

171. Fulcher A.S. Benign diseases of the biliary tract: evaluation with MR cholangiography / A.S. Fulcher, M.A. Turner // Semin. Ultrasound, CT, MR. 1999. -Vol. 20, №2.-P. 294-303.

172. Fulcher A.S. MR Cholangiography: technical advances and clinical applications / A.S. Fulcher, M.A. Turner, G.W. Capps // RadioGraphics. 1999. -Vol. 19, № l.-P. 25-41.

173. Fulcher A.S. MR Pancreatography: a useful tool for evaluating pancreatic duct. Technical advances and clinical applications / A.S. Fulcher, M.A. Turner // RadioGraphics. 1999. - Vol. 19, № 1. - P. 5-24.

174. Galligan J.J. Basic and clinical pharmacology of new motility promoting agents 1. / J J. Galligan, S. Vanner // Neurogastroent. Motil. 2005. - Vol. 17, № 4. -p. 643-653.

175. Gallix B.P. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis / B.P. Gallix, D. Regent, I.M. Bruel // Abdom. Imaging. 2001. -Vol. 26, № l.-P. 21-27.

176. Georgopoulos S.K. Comparison of magnetic resonance and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in malignant pancreatobiliary obstruction / S.K. Georgopoulos, L.H. Scwartz, W. R. Jarnagin et al. // Arch. Surg. 1999. - Vol. 134, №9.-P. 1002-1007.

177. Guit G.L. Preliminary evaluation of the clinical value of MRCP in relation toabdominal ultrasound and ERCP / G.L. Guit, J. Ferwerda, W. Dekker, M.J. Bruno // Eur. Radiol. 1997. - Vol. 7, № 5 - P. 772.

178. Hahn P.F. Biliary system, pancreas, spleen and alimentary tract / P.F. Hahn // Magnetic resonance imaging / Ed. by D.D. Stark, W.G. Bradley, Jr. ed. - St. Louis etc.: Mosby, 1999.-Vol. 1.-P. 471-501.

179. Hamilton I. Acute pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography / I. Hamilton, D.J. Lintott, J. Rothwell et al. // Clin. Radiol. 1983. - Vol. 34, № 3. - P. 543-546.

180. Hatano S. Evaluation of MRCP compared to ERCP in the diagnosis of biliary and pancreatic duct / S. Hatano, S. Kondoh, T. Akijama, K. Okita // Nippon Rinsho. 1998. - Vol. 56, № 11. - P. 2874-2879.

181. Herman S. Frequency of abnormal sphincter-of-Oddi manometry compared with clinical suspicion of sphincter-of-Oddi dysfunction / S. Herman, F.F. Troiano, R.H.Hawes et al. // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 86, № 5. - P.586-590.

182. Heitkemper M. Women with irritable bowel syndrome: differences inpatients' and physicians' perceptions. / M. Heitkemper, E. Carter, V. Ameen et al. // Gastroenterol. Nurs. 2002. - Vol. 25, № 1. - P. 192-200.

183. Hellerhoff K. I. MPCP before interventional ERCP: A prospective study in pancreatobiliary disease / K.I. Hellerhoff, H. Helmberger, T. Roesch et al. // Eur. Radiol. 2001. - Vol. 11, № 2. - P. 133.

184. Hepatobiliary and pancreatic radiology: Imaging and intervention / Ed. by G.S. Gazelle et al. New York etc.: Thieme, 1998. - 889 p.

185. Hintze R.E. Clinical significance of magnetic resonance MR cholangiopancreatography (MRCP) compared to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) / R.E. Hintze, A. Adler, W. Veltzke et al. // Endoscopy.-1997.-Vol. 29, № l.-P. 182-187.

186. Hobson A.R. Brain imaging and functional gastrointestinal disorders: has it helped our understanding? / A.R. Hobson, Q. Aziz // Gut. 2004. - Vol. 53, № 6. -P. 1198-1206.

187. Hobson A.R. Real-time imaging of human cortical activity evoked by painful esophageal stimulation / A.R. Hobson, P.l. Furlong, S.F. Worthen et al. // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128, № 4. - P. 610-619.

188. Hogan W.J. Sphincter of Oddi: Physiology and pathophysiology / W.J. Hogan // Regulatory Peptide Letter. 1991. - Vol. 111, № 1. - P. 23-28.

189. Holzapfel K. Contrast-enhanced magnetic resonance cholangiography using gadolinium-EOB-DTPA. Preliminary experience and clinical applications / K. Holzapfel, C. Breitwieser, C. Prinz et al. // Radiology. 2007. - Vol. 47, № 5. - P. 536-544.

190. Hong C. Multiplanar reformat display technique in abdominal multidetector row CT imaging / C. Hong, R. Bruening, UJ. Schoepf et al. // Clin. Imaging . -2003. Vol. 27, № 2. - P. 119-123.

191. Hunt D.R. Common bile duct stones in non-dilated bile ducts? An ultrasound study / D.R. Hunt // Australas. Radiol. 1996. - Vol. 40, № 3. - P. 221-222.

192. Imaging in hepatobiliary and pancreatic diseases. A practical clinical approach / Ed. by D.J. van Leeuwen et al. New York etc.: Harcourt Publishers Ltd, 2000. — 525 p.

193. Irie H. Optimal MR cholangiopancreatographic sequence and its clinical application / H. Irie, H. Honda, T. Tajima et al. // Radiology. 1998. - Vol. 206, № 2.-P. 379-387.

194. Irie H. Pitfalls in MR cholangiopancreatographic interpretation / H. Irie, H. Honda, T. Kuroiwa et al. // RadiGraphics. 2001. - Vol. 21, № 1. - P. 23-37.

195. Irvine E.J. Design of treatment trials for functional gastrointestinal disorders / E.J. Irvine, W.E. Whitehead, W.D. Chey et al. // Gastroenterology. 2006. - Vol. 130, №9.-P. 1538-1551.

196. Jaffe P.E. Endoscopic ultrasonography: Current indications and applications / P.E. Jaffe//Dig. Dis. 1995.-Vol. 13, № l.-P. 39-53.

197. Jain S.K. Pigtail stents: an alternative in the treatment of difficult bile duct stones / S.K. Jain, R. Stein, M. Bhuva, M.J. Goldberg // Gastrointest. Endosc. —2000. Vol. 52, № 4. - P. 490-493.

198. Jeong Y.K. Breath-hold thick-slab acquisition RARE MR-cholangiopancreatography in the evaluation of pancreaticobiliary diseases / Y.K. Jeong, M.-G. Lee, J.S. Kim, et al. // Am. J. Roentgenol. 1997. - Vol. 168, № 3, Suppl.-P. 78.

199. Johnson G.K. Evaluation of post-ERCP pancreatitis: potential causes noted during controlled study of differing contrast media / G.K. Johnson, J.E. Geenen, J.F. Johnson et al. // Gastrointest. Endosc. 1997. - Vol. 46, № 3. - P. 217-222.

200. Jones M.P. Brain-gut connections in functional GI disorders: anatomic and physiologic relationships / M.P. Jones, J.B. Dilley, D. Drossman, M.D. Crowell // Neurogastroent. Motil. 2006. - Vol. 18, № 1. - P. 91-103.

201. Kawamoto S. MDCT of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: evaluation of features predictive of invasive carcinoma / S. Kawamoto, L.P. Lawler, K.M. Horton et al. // Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 186, № 3. - P. 687-695.

202. Kelly E. MR-cholangiopancreatography using HASTE sequences / E. Kelly, R. Fintan // Clin. Radiol. 1999. - Vol. 9, № 6. - P.588-594.

203. Khalid T.R. Using MR cholangiopancreatography to evaluate jatrogenic bile duct injury / T.R. Khalid, V.J. Casillas, B.M. Montalvo et al. // Am. J. Roentgenol.2001.-Vol. 177, №6.-P. 1347-1352.

204. Kondo H. Potential pitfalls of MR cholangiopancreatography: right hepatic arterial impression of the common hepatic duct / H. Kondo, M. Kanematsu, Y. Shiratori et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1999. - Vol. 23, № 1. - P. 60-62.

205. Kullman E. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography patients with jaundice and suspected biliary obstruction / E. Kullman, K. Borch, E. Tarpila et al. // Acta. Chir. Scand. 1994. - Vol. 150, № 4. - P. 657-663.

206. Kwon A. Spiral computed tomography scanning after intravenous infusion cholahgiography for biliary duct anomalies / A. Kwon, S. Uetsuji, T. Ogura et al. // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 174, № 4. - P. 396-401.

207. Laing F.C. The gallbladder and bile ducts / F.C. Laing // Diagnostic ultrasound / Ed. by C.M.Rumack et al. 2nd ed. - St. Louis etc.: Mosby, 1998. -Vol. 1.-P. 175-224.

208. Larkin C.J. Precut sphincterotomy: indications, pitfalls and complications / C.J. Larkin, K. Huibtegtse // Curr. Gastroenterol. Rep. 2001. - Vol. 3, № 2. - P. 147-153.

209. Lauschke H, Choledochus revision in the age of endoscopic papillotomy. Indications and outcome / H. Lauschke, M. Kaminski, B. Veffurth et al. // Zentralbl. Chir. 2001. - Vol. 126, № 3. - P. 364-368.

210. Leander P. Liver-specific contrast media for MRI and CT: Experinental studies / P. Leander Molmô: S.n., 1995. - 36 p.

211. Lecesne R. Techniques of magnetic resonance cholangiopancreatography: History, current status and perspectives / R. Lecesne, J. Drouillard, P. Tacurel et al. //1. Radiology. 1997. - Vol. 78, № 9. - P. 623-627.

212. Lee M.G. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography-compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography / M.G. Lee, H.J. Lee, M.H. Kirn et al. // Radiology. 1997. - Vol. 202, № 3. - P. 663-669.

213. Levy R.L. Costs of care for irritable bowel syndrome patients in a healthmaintenance organization / R.L. Levy, M. Von Corff, W.E. Whitehead et al. // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96, № 6. - P. 3122-3129.

214. Liberopoulos K. MR cholangiopancreatography (MRCP) versus ERCP in jaundice patients / K. Liberopoulos, Z. Nikolakopoulou, V. Ntelis et al. // Abstr. 10th European Congress of Radiology. Amsterdam, 1997. - P. 302.

215. Lillemoe K.D. Current management of benign bile duct strictures / K.D. Lillemoe, H.A. Pitt, J.L. Cameron // Adv. Surg. 1992. - Vol. 25, № 1. - P. 119173.

216. Lin G. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in management of patients recovering from acute biliary pancreatitis in the laparoscopic era / G. Lin, A. Halevy, G. Girtler et al. // Surg. Endose. 1997. — Vol.11, №4. -P. 371-375.

217. Locke G.R. Familial association in adults with functional gastrointestinal disorders / G.R. Locke, A. Zinsmeister, N.J. Talley et al. // Mayo. Clin. Proc. 2000. -Vol. 75, №5.-P. 907-912.

218. Longstreth G.F. Severe irritable bowel and functional abdominal pain syndromes: managing the patient and health care costs / G.F. Longstreth, D.A. Drossman // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 3, № 2. - P. 397-400.

219. Lonovics J. Sphincter of Oddi dyskinesia / J. Lonovics, B. Velosy, L. Madasy // The papilla of Vater. Budapest: Melania, 1995. - P. 125-163.

220. Makinen A.M. Long-term effects of transduodenal sphincterotomy: symptoms and hepatobiliary function / A.M. Makinen, T. Frey, V. Tarjanmaa, A. Hannoinen // Hepatogasraenterology. 1998. - Vol. 145, № 12. - P. 1436-1441.

221. Martin R.C. Cost comparison of endoscopic stenting vs. surgical treatment for unresectable cholangiocarcinoma / R.C. Martin, G.C. Vitale, D.N. Reed et al. // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16, № 4. - P. 667-670.

222. Martinez-Noguera A. Ultrasound of the pancreas: update and controversies / A. Martinez-Noguera, E. Montserrat, S. Torrubia at al. // Eur. Radiol. 2001. - Vol. 11, №8.-P. 1594-1606.

223. Matos C. Pancreatic duct morphologic and functional evaluation with dynamic MR pancreatography after secretin simulation / C. Matos, T. Matens, J. Deviere et al. // Radiology. 1997. - Vol. 203, № 2. - P. 435-441.

224. Memel D.S. The biliary tract / D.S. Memel, D.M. Balfe, R.C. Semelka // Computed body tomography with MRI correlation / Ed. by J.K.T.Lee et al. — 3rd ed. Philadelphia; New York: Lippincot-Raven publ., 1998. - Vol. 2. - P. 779-844.

225. Meyenberger C. Dilatation of the common bile duct: what does endoscopic sonography contribute? / C. Meyenberger, P. Bertschinger, H.P. Wirth et al. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1994. - Bd. 124, H. 15. - S. 642-648.

226. Mitchel D.G. Liver / D.G. Mitchel, R.C. Semelka // Magnetic resonance imaging / Ed. by D.D.Stark, W.G. Bradley, Jr. 3rd ed. - St. Louis etc.: Mosby,1999.-Vol. l.-P. 439-470.

227. Mittelstaedt C.A. Ultrasound of the bile ducts / C.A. Mittelstaedt // Semin. Roentgenol.-1997.-Vol. 32, № l.-P. 161-172.

228. Miyazaki T. MR cholangiopancreatography using HASTE (half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) sequences / T. Miyazaki, Y. Yamashita, T. Tsuchigame et al. // Am. J. Roentgenol. 1996. - Vol. 166, № 9. - P. 1297-1303.

229. Morana G. Contrast agents for hepatic MRI / G. Morana, E. Salviato, A. Guarise // Cancer Imaging. 2007. - Vol. 7, Spec. N A. - S. 24-27.

230. Moreaux J. Traditional surgical management of common bile duct stones: a prospective study during a 20-year experience / J. Moreaux // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 169, № 2. P. 220-226.

231. Morimoto K. Biliary obstruction: evaluation with three-dimensional MR cholangiography / K. Morimoto, M. Shimoi, T. Shirakawa et al. // Radiology. ,-1992. Vol. 183, № 2. - P. 578-580.

232. Murray C.D. Effect of acute physical and psychological stress on gut autonomic innervation in irritable bowel syndrome / C.D. Murray, J. Flynn, L. Ratcliffe et al. // Gastroenterology. 2004. - Vol. 127, № 6. - P. 1695-1703.

233. Nitz W.R. Fast and ultrafast non-echo-planar MR imaging techniques / W.R. Nitz // Eur. Radiol. 2002. - Vol. 12, JNb 12. - P. 2866-2882.

234. Norton S.A. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones / S.A. Norton, D. Alderson // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84, № 10. - P. 1366-1369.

235. Pai C.G. Precut papillotomy using needle knife fashioned from discarded standard papillotomes / C.G. Pai // Indian J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 19, № 3. -P. 116-118.

236. Pavone P. MR cholangiography (MRC) in the evaluation of CBD stones before laparoscopic cholecystectomy / P. Pavone, A. Laghi, D. Lomanto et al. // Surg. Endoscopy-Ultrasound and Interventional Techniques. 1997. - Vol. 11, № 10.-P. 982-985.

237. Pavone P. MR cholangiopancreatography: techniques, results and clinical indications. / P. Pavone, R. Passariello. Berlin etc.: Springer, 1997. - 175 p.

238. Pavone P. MRI of the biliary and pancreatic ducts / P. Pavone, A. Laghi, C. Catalano et al. // Eur. Radiol. 1999. - Vol. 9, № 8. - P. 1513-1522.

239. Plock J.A. Contrast-enhanced computed tomography in acute pancreatitis: does contrast medium worsen its course due to impaired microcirculation? / J.A. Plock, J. Schmidt, S.E. Anderson et al. // Arch. Surg. 2005. - Vol. 390, № 2. - P. 156-163.

240. Primovist. Product monograph. Schering AG. Berlin, 2005. - P. 1-40.

241. Quigley E.M.M. Irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease: interrelated diseases? / E.M.M. Quigley // Chines. J. Dig. Dis. 2005. - Vol. 6, № 1. -P. 122-132.

242. Rinck P.A. Magnetic resonance in medicine. The basic textbook of the European Magnetic Resonance Forum. 4th ed. / P.A. Rinck - Berlin, Vienna: Blackwell, 2001.-252 p.

243. Rolny R. Clinical features, manometric findings and endoscopic therapy results in Group I patients with sphincter-of-Oddi dysfunction / R. Rolny, J.E. Geenen, W.J. Hogan, R.R. Venu // Gastrointest. Endosc. 1991. - Vol. 43, № 1. -P. 37-52.

244. Russo M.W. Digestive and liver disease statistics, 2004 / M.W. Russo, J.T. Wei, M.T. Thiny et al. // Gastroenterology. 2004. - Vol. 126, № 7. - P. 1448-1453.

245. Sai J. MRCP. Early diagnosis of pancreatobiliary diseases / J. Sai, J. Ariyama Tokyo etc.: Springer-Verlag, 2000. - 155 p.

246. Saito M. Long-term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis with cholecystolithiasis / M. Saito, T. Tsuvuguchi, T. Yamaguchi et al. //Gastrointest. Endosc. 2000. - Vol. 51, № 5. - P. 540-545.

247. Saito Y. A. The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: a systematic review. / Y.A. Saito, P. Schoenfeld, G.R. Locke // Am. J. Gastroenterol. -2002. Vol. 97, № 6. - P. 1910-1915.

248. Schneider G. MRI of the liver / G. Schneider, L. Gracioli, S. Saini. Milano: Springer-Verlag, 2003. - 295 p.

249. Schwarz A. Biliary and gastric bypass or stenting in nonresectable periampullary cancer: analysis on the basis of comtrolled trial / A. Schwarz, H.G. Beger// Int. J. Pancreatol. 2000. - Vol. 27, № 1. - p. 51-58.

250. Shaffer E.A. Control of gallbladder motor function / E.A. Shaffer // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - Vol. 14. Suppl. 2. - P. 2-8.

251. Semelka R.C. The liver and biliary system / R.C. Semelka, D.G. Mitchel, C. Reinhold // Magnetic resonance imaging of the body / Ed. by C.B.Higgins et al. — 3rd ed. Philadelphia; New York: Lippincott-Raven publ. - 1997. - P. 591-639.

252. Soto J.A. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP / J.A. Soto, E.K. Yucel, M.A. Barish et al. // Radiology. 1996. - Vol. 199, № 1.-P. 91-98.

253. Steen H. Good MRI images: to Gad or not to Gad? / H. Steen, V. Schwenger // Pediatr. Nephrol. 2007. - Vol. 22, № 10. - P. 1239-1242.

254. Stockberger S.M. Intravenous cholangiography with helical CT: comparison with endoscopic retrograde cholangiography / S.M. Stockberger, J.L. Wass, S. Sherman et al. // Radiology. 1994. - Vol. 192, № 3. - P. 675-680.

255. Sue B. Surgery vs endoscopy as primal treatment in symptomatic patients with suspected common bile duct stones: a multicenter randomized trial / B. Sue, J. Escat, D. Cherqui // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, № 7. - P. 702-708.

256. Sugawa C. Endoscopic sphincterotomy for stenosis of the sphincter of Oddi / C. Sugawa, D.H. Park, C.E. Lucas, D. Higuchi // Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15, № 9.-P. 1004-1007.

257. Sugiyama M. Diagnosis of anomalous pancreatobiliary junction: value of magnetic resonance cholangiopancreatography / M. Sugijama, M. Baba, Y. Atomi // Surgery. 1998. - Vol. 123, № 2. - P. 391-397.

258. Sugiyama M. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90 years of age and older / M. Sugiyama, Y. Atomi // Gastrointest. Endosc. 2000. -Vol. 52, №2.-P. 187-191.

259. Tache Y. Corticotropin releasing factor receptor antagonists: potential future therapy in gastroenterology? / Y. Tache // Gut. 2004. - Vol. 53, № 5. - P. 919-921.

260. Tack J. Functional gastroduodenal disorders / J. Tack, N.J. Talley, M. Camilleri et al. // Gastroenterology. 2006. - Vol. 130, № 8. - P. 1466-1479. «

261. Takehara Y. Can MRCP replace ERCP? / Y. Takehara // J.Magn. Reson. Imaging. 1998. - Vol. 8, № 3. - P. 517-534.

262. Taoruel P. Anatomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR cholangiopancreatography / P. Taoruel, P.M. Bret, C. Reinhold et al. // Radiology. -1996. Vol. 199, № 2. - P. 521-526.

263. Taourel P. Role cholangiopancreatography in biliary and pancreatic ducts diseases / P. Taourel, C. Calvet, R. Lecesne et al. // I. Radiology. 1997. - Vol. 78, №9.-P. 615-621.

264. Tennoe B. Magnetic resonance tomography of biliary and pancreatic ducts / B. Tennoe, M.G. Stiris, R. Dullerud et al. // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1999. - Vol. 119, №22.-P. 3252-3256.

265. Thompson C.A. Contrast agent approved for liver imaging / C.A. Thompson //

266. Am. J. Health. Syst. Pharm. 2008. - Vol. 65, № 8. - P. 1490.

267. Thompson W.G. Classification of functional gastrointestinal disorders / W.G. Thompson // Motility. 1994. - Vol. 25, № 1. - P. 10-12.

268. Torsoli A. Frequencies and cyclic pattern of the human sphincter-of-Oddi phasic activity / A. Torsoli, E. Corazziari, F.L. Habib et al. // Gut. 1986. - Vol. 427, №5.-P. 363-369.

269. Trias M. Prospective evaluation of a minimally invasive approach in the high-risk patient / M. Trias, E.M. Targarpina, E. Ros et al. // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, №6.-P. 632-635.

270. Turner M.A. The cystic duct: normal anatomy and disease processes / M.A. Turner, A.S. Fulcher // RadiGraphics. 2001. - Vol. 21, № 1. - P. 3-22.

271. Van Epps K. MR cholangiopancreatography using HASTE sequences / K. Van Epps, F. Regan // Clin. Radiol. 1999. - Vol. 54, № 9. - P. 588-594.

272. Van Hoe L. Atlas of cross-sectional and projective MR cholangiopancreatography. / L. Van Hoe, D. Vanbeckevoort, W. Van Steenbergen — Berlin etc.: Springer, 2001. XXVII, 429 p.

273. Varghese J.C. Role of MR-cholangiopancreatography in patients with failed or inadequate ERCP / J.C. Varghese, M.A. Farell, G. Coutney et al. // Am. J. Roentgenol. — 1999. — Vol. 173,№6.-P. 1527-1533.

274. Vrachlictis T.G. MR cholangiopancreatography (MRCP) / T.G. Vrachlictis, A. Shirkhoda, K.G. Bis // Crit. Rev. Diagn. Imaging.- 1997. Vol. 38, № 4. - P. 295-323.

275. Wallner B.K. Dilated biliary tract: evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequences / B.K. Wallner, K.A. Schumacher, W. Weidenmaier et al. // Radiology. 1991. - Vol. 181, № 3. - P. 805-808.

276. Watanabe Y. Diagnostic pitfalls of MR-cholangiopancreatography in the evaluation of the biliary tract and gallbladder / Y. Watanabe, M. Dohke, T. Ishimori et al. // RadioGraphics. 1999. - Vol.19, № 2. - P. 415-429.

277. Whitehead W.E. Factor analysis of bowel symptoms in U.S. and Italian populations. / W.E. Whitehead, G.A. Bassotti, O. Palsson et al. // Dig. Liver. Dis. -2003. Vol. 35, № 4. - P. 774-783.

278. Withers C.E. The liver / C.E. Withers, S.R. Wilson // Diagnostic ultrasound / Ed. by C.M.Rumack et al. 2nd ed. - St. Louis etc.: Mosby, 1998. - Vol. 1. - P.87-154.

279. Wyatt S.H. Biliary tract obstruction: the role of spiral CT in detection and definition of disease / S.H. Wyatt, E.K. Fishman // Clin. Imaging. 1997. - Vol. 21, № l.-P. 27-34.

280. Yaguez L. Brain response to visceral aversive conditioning: a functional magnetic resonance imaging study 1. / L. Yaguez, S. Coen, L.J. Gregory et al. // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128, № 6. - P. 1819-1829.

281. Zeman R.K. Gallbladder and bile duct imaging. / R.K. Zeman, M.I. Burell-NewYork: Churchill-Livingstone, 1997.-P.3 6-46.