Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Результаты нейромедиаторной и метаболической терапии с применением суперселективной катетеризации церебральных сосудов у пациентов в вегетативном состоянии

На правах рукописи

ЧАЧХАЛИЯ МЗИЯ ХИУДАРОВНА

РЕЗУЛЬТАТЫ НЕИРОМЕДИАТОРНОИ И МЕТАБОЛИЧЕСКОМ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СУПЕРСЕЛЕКТИВНОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

005543050

Санкт-Петербург 2013

005543050

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ в отделении хирургии сосудов головного мозга

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Панунцев Владимир Согомонович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кондратьев Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты: Щербук Юрий Александрович

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Скоромец Тарас Александрович доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии нервных и психических заболеваний ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН»

Защита диссертации состоится « 013г. в «/час. на

заседании диссертационного совета Д 208.007.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Вегетативное состояние - вариант выхода из комы, клинически проявляющийся отсутствием каких бы то ни было признаков когнитивных функций при сохранении ритма сна и бодрствования, с полной или частичной сохранностью вегетативных функций организма, обеспечивающихся гипоталамусом и структурами ствола головного мозга. В. Jennett и F. Plum в 1972 году предложили термин «вегетативное состояние», который приобрел четкие клинические критерии и стал официальным для юристов и страховых компаний во многих странах мира.

Признаками перехода из вегетативного состояния в состояние «малого сознания» являются: фиксация взора и перевод взгляда по просьбе, а также слежение за предметами, выполнение пациентом простых команд, показывание языка, сжимание и разжимание кисти, удержание предметов в руке, возможность получения ответа на вопрос «да/нет» жестами или словами, произнесение разборчивых слов, а также устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы, плач или улыбка в ответ на эмоционально значимые раздражители. Появление реакции пробуждения, как правило, сопровождается восстановлением сознания.

Наиболее часто вегетативное состояние развивается при ЧМТ, также при ишемии мозга, в результате остановки сердца, длительных коллапсах, асфиксии различного генеза; цереброваскулярных повреждениях, обусловленных обширными кровоизлияниями, инфарктами мозга и субарахноидальными кровоизлияниями; инфекциями ЦНС; опухолями ЦНС, экзогенными и эндогенными интоксикациями и т.д. Последние три десятилетия характеризуются неуклонным ростом черепно-мозгового травматизма (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998; Крылов В.В., 2000; Скоромец Т.А., 2002; Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2002; Берснев В.П., Щербук Ю.А., 2004; Яковенко И.В., 2010).

В течение последних десятилетий в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова разрабатывается концепция вегетативного состояния, основанная на патологической доминанте (Бехтерева Н.П., 1978; Крыжановский Г.Н., 1997). Разрабатывается также система комплексного лечения этого тяжелейшего контингента пациентов с длительными нарушениями сознания на основе современных данных нейровизуализации, электроэнцефалографии, методов исследования и изучения патофизиологических механизмов (Кондратьев А.Н., Кондратьева Е.А. и соавт., 2005,2008).

Применение бензодиазепинов показало свою эффективность в реабилитации пациентов в вегетативном состоянии (Кондратьева Е.А., 2003, 2004, 2005).

Единый протокол (стандарты) медикаментозной терапии для лечения пациентов в вегетативном состоянии не разработан до настоящего времени, что, очевидно, в значительной степени обусловлено различием этиопатофизио-логических механизмов, лежащих в основе первичного поражения мозга. До настоящего времени обсуждается целесообразность назначения различных

медикаментозных препаратов у пациентов в вегетативном состоянии. За внешней схожестью клинических проявлений вегетативного состояния лежат различные этиологические причины, что создает сложность для проведения рандомизированных исследований.

Следует отметить, что несмотря на то, что число пациентов в вегетативном состоянии постоянно растет во всем мире, специализированных центров, занимающихся фундаментальным изучением этой проблемы и лечением пациентов в вегетативном состоянии, насчитываются единицы (Jennet В., 2002).

В научной литературе, посвященной проблеме вегетативного состояния, основной акцент уделяется выбору фармакологического препарата, но в то же время не обсуждается путь введения.

Внутриартериальная инфузия (ВИ) лекарственных средств через наружную сонную артерию используется в нейрохирургии при лечении внутричерепных инфекционных осложнений - менингитов, оптохиазмальных арахноидитов, а также при проведении химиотерапии, при лечении септических тромбозов кавернозного синуса (Дралюк Н.С., 1969; Можаев C.B. с соавт., 1977, 1983, Касумов Р.Д., 1986, 1989; Гургенидзе Н.Д., 1997). Использование артериального доступа через НСА имеет свои особенности - доступ травматичен, т.к. необходима артериосекция, велика вероятность инфекционных осложнений, тромбоза артерий и т.д.

Несмотря на различные методы лечения пациентов в ВС, результаты оставляют желать лучшего. Большая часть пациентов остается глубокими инвалидами и нуждается в постоянном уходе.

Предложенный метод продленной суперселективной внутриартериальной инфузии комплекса лекарственных препаратов (фосфокреатин, цитиколин, нимодипин) является принципиально новой методикой в лечении этого контингента пациентов.

В доступной нам литературе мы не нашли данных об использовании продленной суперселективной ВИ у пациентов в вегетативном состоянии. Поэтому представляется актуальной разработка метода лечения пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС) с использованием суперселективной внутриартериальной инфузии выше перечисленных препаратов.

Можно полагать, что данный способ введения медикаментозных препаратов может значительно улучшить эффективность их действия, т.к. при суперселективном внутриартериальном введении создается наибольшая концентрация препаратов в максимально пораженных зонах - мишенях, запуская саногенетические механизмы преодоления устойчивого патологического состояния у пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС).

Цель исследования

Повысить эффективность медикаментозного лечения пациентов с длительными нарушениями сознания путем разработки методики продленной суперселективной внутриартериальной инфузии препаратов в головной мозг.

Задачи исследования

1. Разработать способ проведения длительной внутриартериальной инфузии церебральных сосудов с помощью суперселективной катетеризации.

2. Изучить динамику клинических данных и функциональных методов исследований: ПЭТ с фтордезоксиглюкозой и ЭЭГ - исследования, а также нейровизуализационных методов (СКТ, МРТ, высокопольной MP + трактография) у пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС), на фоне терапии, проводимой с помощью продленной суперселективной катетеризации церебральных артерий и традиционной внутривенной.

3. Оценить эффективность медикаментозной терапии с применением продленной суперселективной внутриартериальной инфузии церебральных сосудов в сравнению с традиционной внутривенной у пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС) с учетом динамики клинических данных и структурно-функциональных изменений мозга (по данным ПЭТ, ЭЭГ).

Научная новизна

Разработан способ суперселективной внутриартериальной инфузии комбинации препаратов нейромедиаторной и метаболической терапии (фосфокреатина, цитиколина, нимодипина) в сосуды головного мозга.

Впервые установлено, что суперселективная внутриартериальная инфузия лекарственных препаратов статистически достоверно приводит к увеличению метаболизма глюкозы (по данным ПЭТ) преимущественно в одноименном сосудистом бассейне (патент РФ № 2464976 от 27.10.2012).

Практическая значимость

Разработанный способ введения медикаментозных препаратов путем продленной суперселективной внутриартериальной инфузии позволил достоверно повысить эффективность медикаментозной терапии у пациентов с длительными нарушениями сознания, как по клиническим, так и по результатам нейровизуализационных методов (ПЭТ).

Положения, выносимые на защиту

1. Суперселективная внутриартериальная инфузия препаратов через микрокатетер, введенный в церебральные артерии выбранного (предпочтительного) бассейна, статистически достоверно способствует увеличению метаболизма глюкозы головного мозга (по ПЭТ) в сравнении с внутривенным введением.

2. Восстановление сознания наблюдается достоверно чаще (58,1%) в основной группе пациентов при проведении внутриартериальной инфузии по сравнению с внутривенным введением препаратов по традиционной методике в контрольной группе.

3. Разработанная нами методика внутриартериального введения комбинации лекарственных препаратов у пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС), проводимая в условиях отделения интенсивной терапии (нейрореанимации), не сопровождается нежелательными реакциями, как на органном (головной мозг), так и на системном уровнях; проведение внутриартериальной инфузии оптимально в течение 7 суток.

Личный вклад автора

В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования автором лично изучены отдаленные результаты хирургического лечения 31 пациента основной группы с длительными нарушениями сознания (ВС и МС), и традиционного внутривенного медикаментозного лечения 30 пациентов контрольной группы. Вклад автора в сборе материала составил 95%, в обработку - более 90%. Автором непосредственно произведена обработка первичного материала, написание текста диссертации, а также произведены нейрохирургические операции - суперселективная катетеризация церебральных артерий для внутриартериальной инфузии из 31 (100%) - у 29 (93,5%) пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС), более 68 различных оперативных вмешательств (самостоятельных - более 46, остальные - в качестве ассистента).

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения хирургии сосудов головного мозга ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ; в учебно-педагогический процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ; в практическую работу нейрохирургического отделения №1 ФГБУ науки «Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой» РАН.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийских научно - практических конференциях Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013); IV съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (2012); внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СЗГМУ им. И. И.Мечникова МЗ РФ (2013); ФГБУ науки «Института мозга человека им. Н. П. Бехтеревой» РАН.

Публикации

Опубликовано 15 печатных работ, из них 9 по теме диссертационной работы, и 2 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ. Получен патент № 2464976 «Способ лечения пациентов в вегетативном состоянии» от 27 октября 2012 года.

В работах изложены особенности клинического течения, освещены вопросы выбора тактики лечения таких пациентов на основании тщательного анализа, даны интегрированные оценки результатов хирургического лечения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 129 источников, из них 73 - отечественных, 56 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основе работы лежат результаты обследования и лечения 61 пациента с длительными нарушениями сознания различной степени: вегетативное состояние (ВС) и малое сознание (MC), проходивших лечение в отделении анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ с января 2007 по декабрь 2012 года, из которых 31 пациенту проведена продленная суперселективная внутриартериальная инфузия медикаментозных препаратов.

Контрольную группу составили 30 пациентов, которые получали внутривенную медикаментозную терапию тех же препаратов, и которым не проводилось ВИ. Длительность ВС составляла не менее 4 месяцев на момент госпитализации.

Все пациенты до перевода в институт в остром периоде лечились в других стационарах после повреждения головного мозга различной этиологии (табл.1), находились в коме с последующим выходом в вегетативное состояние (ВС), и поступили в отделение анестезиологии и реанимации института уже после длительной и малоэффективной медикаментозной терапии. До поступления в институт 30 пациентам было проведено сочетанное хирургическое и медикаментозное лечение. Самому младшему пациенту было 2,4 года, самому старшему пациенту 58 лет.

Всем пациентам проведен полный комплекс нейрохирургического обследования, включающий осмотр анестезиолога-реаниматолога, невролога, нейрохирурга, офтальмолога и других специалистов. Также проводились клинический и биохимический анализы крови с определением основных показателей, люмбальная пункция с исследованием биохимического состава ликвора; выполнены нейровизуализационные методы обследования — MPT, МР-трактография 29 пациентам; ПЭТ с фтордезоксиглюкозой; регистрация ЭЭГ с функциональными и фармакологическими пробами.

Во время проведения ВИ и после ее окончания всем пациентам выполнялся регулярный мониторинг неврологического статуса, контроль ЭЭГ. После проведения ВИ выполнялось повторное ПЭТ-исследование с фтордезоксиглюкозой. Особый акцент в данной работе был сделан на исследовании метаболизма головного мозга с помощью ПЭТ, улучшении нейродинамики коры, оцениваемой по данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ), их динамику после инфузии. Полученные данные статистически обрабатывались.

Для обследования всех пациентов использовались исследования клинических и биохимических свойств крови и ликвора, которые проводились на биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus, Roche (Швейцария, 2009г.) и на микроскопе Leica DM 1000 (Германия, 2005); нейровизуализационные методы обследования проводились с помощью МСКТ «Brilliance 6-S - Phillips», MPT «Signa Excite Medical System»; ПЭТ с фтордезоксиглюкозой, томограмма «SCANDY-TRONIX», регистрация ЭЭГ с функциональными и фармакологическими пробами на ангиографическом комплексе «Phillips-integris»

и на цифровом 42 - канальном электроэнцефалографе «Мицар» ФСР № 209-05049 от 29 марта 2012 (Санкт-Петербург).

Для сравнения групп важным показателем является этиология заболевания, представленная в табл. 1.

Таблица 1

Этиологические причины развития вегетативного состояния

Этиология Основная группа Контрольная группа Итого

абс. % абс. % абс. %

ЧМТ 16 51,6% 10 33,3% 26 42,6%

Постгипоксическая 10 32,3% 10 33,3% 20 32,8%

Нейроинфекция 2 6,4% 3 10,0% 5 8,2%

ОНМК 3 9,7% 7 23,4% 10 16,4%

Всего 31 100% 30 100% 61 100%

Согласно табл. 1, из общего числа наблюдений превалирует ЧМТ - 42,6%, затем постгипоксическая этиология - 32,8% наблюдений, ОНМК - 16,4% и последствия нейроинфекции - 8,2% пациентов. Тяжесть состояния пациентов в основной и контрольной группах была одинакова.

Распределение пациентов по полу и возрасту в исследуемых группах показаны в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст/пол Основная группа (п=31) Контрольная группа(п=30) Всего (п=61)

муж. (п=17) жен. (п=14) муж. (п=15) жен. (п=15)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

до 20 лет 5 29,3% 2 14,3% 4 26,7% 1 6,7% 12 19,7%

21-30 лет 8 47,1% 8 57,2% 4 26,7% 10 66,6% 30 49,2%

31-40 лет 0 0,0% 3 21,4% 3 20,0% 2 13,3% 8 13,1%

41-50 лет 2 11,8% 0 0,0% 2 13,3% 1 6,7% 5 8,2%

старше 50 лет 2 11,8% 1 7,1% 2 13,3% 1 6,7% 6 9,8%

Итого 17 54,8% 14 45,2% 15 50,0% 15 50,0% 61 100%

Из табл. 2 видно, что наибольшее число пациентов (49,2%) составили молодые люди в возрасте от 21 до 30 лет, 19.7% пациентов были в возрасте до 20 лет, старше 50 лет - 9,8%. Таким образом, наиболее трудоспособная категория (от 21 до 50 лет) составляет 70,5% наблюдений, что подчеркивает высокую социальную значимость проблемы лечения пациентов с ВС. В основной группе средний возраст составлял 27,4±2,3 (от 2,5 до 57) года, в контрольной группе 28,6±2,1 (от 13 до 58) лет.

Клинико-неврологическое исследование

Клинико-неврологическое исследование проведено у 61 пациента с учетом данных неврологического статуса, шкал оценки уровня сознания и неврологического дефицита. Два раза в сутки оценивался соматический, неврологический статус, уровень сознания; степень спастичности по шкале Ашворта при поступлении, до и после ВИ в основной группе, и контрольной группе до лечения и после лечения.

Распределение пациентов по тяжести состояния

По тяжести состояния, которое объективизировалось длительностью комы, предшествовавшей развитию вегетативного состояния, в основной и контрольной группах все пациенты достоверно не отличались (Р»0,05). Состояние уровня сознания до лечения обеих групп отражены в табл. 3

Таблица 3

Состояние уровня сознания пациентов до лечения (п=61)

Уровень сознания Основная группа Контрольная группа Итого

абс. % абс. % абс. %

Вегетативное состояние 27 87,0% 21 70,0% 48 78,7%

Малое сознание 4 13,0% 9 30,0% 13 21,3%

Всего 31 100% 30 100% 61 100%

Согласно табл. 3, оценка уровня сознания пациентов при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации института (из общего числа 61 пациент) в ВС было 48 (78,7%) и в состоянии МС 13 (21,3%) пациентов, которые прошли курс длительного и безуспешного медикаментозного лечения до поступления в отделение анестезиологии и реанимации. В основной группе состояние сознания имело тенденцию (Р<0,08) к более тяжелому варианту: ВС у 27 (87,0%) и в состоянии МС - у 4 (13,0%) пациентов. В контрольной группе в ВС был 21 (70,0%) пациент и 9 (30,0%) - в МС. Эти различия были статистически недостоверными (Р»0,05), что позволяло говорить о сопоставимости групп.

При поступлении пациентов осматривал нейроофтальмолог, особое внимание обращалось на состояние глазного дна (отек или атрофия дисков зрительных нервов, спазм артерий, расширение вен и т.д.), характеристика нарушений представлена в табл. 4.

Таблица 4

Характеристика нейроофтальмологических нарушений

Нейроофтальмологические нарушения Основная группа (п=14) Контрольная группа (п=12) Итого

абс. % абс. % абс. %

Побледнение дисков зрительных нервов (ЗН) 9 64,3 5 41,7 14 53,8

Атрофия ЗН 2 14,2 1 8,3 3 11,6

Сужение артерии на глазном дне 2 14,2 1 8,3 3 11,6

Простая атрофия 0 0,0 4 33,4 4 15,3

Расширение сосудов 1 7,2 1 8,3 2 7,7

Всего 14 100% 12 100% 26 100%

Данные табл. 4 показывают, что при осмотре нейроофтальмологом патология была выявлена у 14 (48,3%) пациентов из основной группы и у 12 (46,6%) - из контрольной. Отмечались изменения на глазном дне в виде побледнения дисков зрительных нервов, атрофии зрительных нервов, поражения хиазмы, что являлось отражением тяжести перенесенной травмы головного мозга, а также простая атрофия и расширение сосудов на глазном дне.

Питание пациентов обеих групп осуществлялось через назогастральный зонд или гастростому. В основной группе за время госпитализации достоверно чаще у 67,7% пациентов было зондовое питание и у 32,2% - через гастростому (Р<0,05). В контрольной группе 63,3% пациентов получали зондовое питание и через гастростому - 36,7% пациентов. Каждому пациенту питание подбиралась индивидуально реаниматологом в зависимости от энергетических затрат по принятой в отделении анестезиологии и реаниматологии практике.

Характеристика лабораторных методов исследований

К лабораторным методам исследования относились клинические и биохимические анализы крови с определением основных показателей. Эти исследования проведены всем пациентам основной и контрольной групп до и после ВИ.

Таблица 5

Результаты клинических анализов крови основной и контрольной групп

(до лечения)

Основная группа (п=31) Контрольная группа (п=30)

Показатели М ± m min - max М ± m min -max

Эритроциты( 1012/л) 4,6 ±0,15 3,3 - 6,8 5,53 ± 0,94 2,2-31

Лейкоциты (109/л) 8,96 ± 0,7 4-19 10,74 ±0,75 5-19

СОЭ (мм/ч) 25,9 ± 2,8 8-57 32,5 ± 3,9 3-80

Гемоглобин (г/л) 121,1 ±2,8 88-138 114,8 ± 3,2 64 - 140

Как видно из табл. 5, до лечения количество лейкоцитов и СОЭ значительно выше у пациентов обеих групп, и гемоглобин в контрольной группе ниже нормы.

Таблица 6

Биохимические показатели крови основной и контрольной групп (п=61)

Показатели Основная группа (п=31) Контрольная группа(п=30)

до ВИ доВИ до лечения после лечения

абс. % абс. % абс. % абс. %

Глюкоза (ммоль/л) 5,8 1 5,1 1,0 6,1 5 5,7 4,6-

±0,3 -13 ±0,2 -6 ±0,2 -9 ±0,3 12

Мочевина(ммоль/л) 6,3 1,7 6,5 1,6 8,2 2,1 6,2 2-

±1,8 -52 ±1,7 -61 ±2,2 -58 ±0,72 15,9

Креатинин(мкм оль/л) 50,4 16 54,4 0 50,4 12 59,4 5,7

±4,8 -119 ±3,9 -110 ±4,6 -147 ±10,5 -252

Общий белок (г/л) 68,2 24 72,0 54 65,7 27 72,5 56-92

±2,6 -93 ±1,6 -91 ±2,8 -88,4 ±2,7

Билирубин(мкмоль/л 18,8 2,9 8,4 0 17,0 5 9,4 2,2-

±5,1 -106 ±1,3 -18 ±4,6 -117 ± 1,1 19

АЛТ (Ед/л) 58,2 4,2 39,3 4 55,7 2 38,1 4-154

±7,9 -161 ±5,1 -118 ±12,4 -341 ±6,7

ACT (Ед/л) 30,1 4 25,94 12 39,0 6,4 32,7 ± 5-129

±2,2 -56 ±1,9 -49 ±7,6 -239 5,2

Как следует из табл. 6, в обеих группах в конце курса лечения было отмечено достоверное снижение глюкозы (Р<0,05) и АЛТ (Р<0,05) - (Р<0,01), а концентрация креатинина (Р<0,05) у отдельных пациентов увеличилась.

Характеристика нейровизуализационных методов исследований

В нашей работе выполнено СКТ - исследование 46 (75,4%) пациентам. В основной группе 23 (74,2%) пациентам, и 23 (76,6%) пациентам из контрольной группы. У 15 пациентов выявлялись гидроцефалия, атрофические изменения коры головного мозга. Кистозно-глиозные изменения имели место у 10 пациентов, в большей степени у пациентов из контрольной группы. У 13 пациентов ПГЭ. Дефект черепа выявлен у 8 пациентов, где по плану была произведена пластика дефекта титановой пластиной. При сложных и обширных дефектах черепа с помощью СКТ - методики и ЗБ-реконструкции по индивидуальному заказу для пациента изготавливалась титановая пластина.

МРТ исследование в основной группе выполнено 27 (87,1%) пациентам, из них 17 (54,8%) пациентам MP + трактография, в контрольной группе МРТ -исследование выполнено 26 (86,6%) пациентам, а 12 (40,0%) дополнительно и трактография.

Таблица 7

Структурные изменения головного мозга, выявленные на МРТ -исследовании

Структурные изменения Основная группа (п=27) Контрольная группа (п=26)

Постгипоксическая энцефалопатия (ПГЭ) 10 (32,2%) 10(33,3%)

Гидроцефалия (сообщающаяся, смешанная) 10 (32,2%) 7 (23,3%)

Рубцово-атрофические изменения ГМ 3 (9,7%) 7 (23,3%)

Смешанная гидроцефалия 4 (13,0%) 8 (26,6%)

Диффузное аксональное повреждение мозга 2 (6,4%) 2 (6,6%)

Геморрагические очаги в лобных долях 4(13,0%) 3 (10,0%)

Кистозно-спаечный процесс ствола - 2 (6,6%)

Постишемические изменения лобных долей 5 (16,1%) 5 (16,6%)

Кистозно-глиозные изменения ГМ 7 (22,5%) 13 (43,3%)

Данные табл. 7 показывают, что при МРТ-исследовании частота выявленных изменений головного мозга не зависела от этиологии вегетативного состояния. Тем пациентам, у которых обнаружены признаки гипертензионной гидроцефалии, проведены ликворошунтирующие операции (ЛШО) с положительной динамикой в виде уменьшения выраженности гидроцефалии, исчезновения перивентрикулярного отека головного мозга. Некоторым пациентам, причиной вегетативного состояния у которых явилась ЧМТ с диффузным аксональным повреждением, выполнены две - три ЛШО. За время госпитализации в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова пациентам обеих групп при наличии показаний были проведены оперативные вмешательства (табл. 8).

Согласно табл. 8, из всех выше перечисленных оперативных вмешательств за время госпитализации у пациентов чаще всего проводились ликворошунтирующие операции и пластика дефектов черепа в обеих группах.

Таблица 8

Виды проведенных оперативных вмешательств за время госпитализации

Виды операции Основная группа п=31) Контрольная группа (п=30)

Пластика дефекта черепа титановой сеткой 4(12,9%) 4 (13,3%)

Пластика пролежней 3 (9,6%) 2 (6,6%)

Ликворошунтирующие операции (ЛШО) 7 (22,6%) 10 (33,3%)

Удаление вдавленного перелома черепа 2 (6,4%) 2 (6,6%)

Репозиция костей голени 0 2 (6,6%)

Установка кава-фильтра 2 (6,4%) 0

Эмболизация АВМ 0 1 (3,3%)

Всего 18 21

Высокопольная МР + трактография

Высокопольное МРТ - исследование в основной группе выполнено 27 (87,1%) пациентам, из них 17 (54,8) пациентам МР + трактография, в контрольной группе 26 (86,6%) пациентам и 12 (40,0%) пациентам из них МР + трактография. У 3 пациентов из основной группы выявлено полное разрушение трактов и у 5 из контрольной группы - повреждение трактов, ствола, мозолистого тела. По данным МРТ (в том числе с применением ДВИ) убедительных данных статистически достоверных зависимости динамики фокуса постгипоксических изменении и использованием ВИ отмечено не было.

Позитронно-эмиссионная томография

При оценке данных позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) критерием являлась оценка уровня метаболизма фтордезоксиглюкозы до и после внутриартериальной инфузии. Исследование ПЭТ с фтордезоксиглюкозой проводили 36 пациентам; до и после ВИ - 27 (87,1%) пациентам основной группы, а в контрольной группе в связи с высокой себестоимостью ПЭТ-обследование провести удалось всего 9 (30,0%) пациентам из 30.

Бензодиазепиновый тест

Обязательным было проведение фармакологической пробы с внутривенным болюсным введением препаратов бензодиазепинового ряда: диазепама (реланиума или седуксена) или дормикума. Врач анестезиолог-реаниматолог и врач функциональной диагностики проводили бензодиазепиновый тест. Обязательным условием было наличие возможности проведения мероприятий интенсивной терапии и реанимации, включая искусственную вентиляцию легких. Для введения препарата заранее устанавливался катетер в центральную или периферическую вену. Объем ЭЭГ-исследований определялся в зависимости от характера патологического процесса. Однако, несмотря на тяжесть контингента пациентов, необходимо отметить, что за весь период нашей работы осложнений не отмечено. Метод практически не имеет противопоказаний, а данные обследования просты в интерпретации.

Проба считалась положительной, если исходный паттерн, чаще дезорганизованной полиморфной низкоамплитудной активности, сменялся паттерном синхронизированной регулярной альфа - длиннопериодной бета-

активности достаточной амплитуды. Лекарство вводилось дробно: диазепам по 2,5 мг, а дормикум 1мг на фоне постоянного мониторирования ЭЭГ, так как в ряде случаев перестройки выявлялись прямо «на игле». При отсутствии перестроек вводился очередной болюс, вновь через 3-4 минуты регистрировалась ЭЭГ. Далее до максимальной дозы 15-20 мг диазепама, 5-7,5мг дормикума (для дормикума однократная доза - 2,5 мг, максимальная - 15 мг), при этом проводилась оценка дозозависимых перестроек. Дозы бензодиазепинов уменьшались у ослабленных пациентов и у пациентов с низкой массой тела, у детей использовались возрастные дозы. При положительной пробе по протоколу ведения пациентов в ВС в схему комплексной консервативной терапии назначался препарат бензодиазепинового ряда в индивидуально подобранной дозировке.

Проба считалась отрицательной, если при введении препарата до максимальной дозы перестроек фоновой ЭЭГ не происходило.

В нашей практике осложнения при ведении пациентов по выше указанной схеме отсутствовали, в том числе избыточное действие бензодиазепинов при расчёте адекватной дозы, и введение анексата (флюмазенила) не требовалось.

Если проба была положительной и введение анексата подтверждало, что перестройка паттерна ЭЭГ обусловлена действием бензодиазепина, то подбиралась минимальная доза препарата, вызывающая такую перестройку по выше приведённой схеме. При этом учитывался период полувыведения препарата и факторы, влияющие на его метаболизм, кумуляцию, элиминацию. В неосложненных случаях в первые сутки лечения минимальная разовая доза диазепама вводится каждые 6 часов, дормикума каждые 4 часа или в ряде случаев - инфузоматом. Титрование дозы на фоне планового введения препаратов бензодиазепинового ряда повторялось через 2-3 суток.

.Для анализа клинических данных, полученных в процессе нашего исследования, мы использовали интегрированную систему статистического анализа и обработки данных STATISTICA for Windows (версия 9). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. Анализ представленных в работе частотных характеристик исследуемых показателей проводился с помощью

непараметрических методов %2, yf с поправкой Йетса, критерия Пирсона, критерия Фишера. Сравнение изучаемых количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка динамики исследуемых показателей в группах выполнялась с помощью критериев знаков Вилкоксона и Фридмана.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основные критерии отбора пациентов к проведению ВИ:

- длительное нарушение сознания;

- перестройка ЭЭГ на введение бензодиазепинов;

- отсутствие воспалительного процесса;

- отсутствие судорожного синдрома.

Критерии исключения:

- наличие гнойно-септических осложнений;

- полиорганная недостаточность;

- внутричерепная гипертензия;

- выраженные нарушения ликвородинамики;

- стойкие изменения гормонального фона;

- грубые изменения свертывающей системы.

Выбор сосудистого бассейна (каротидный бассейн более пострадавшего полушария, ВББ - при наличии устойчивой стволовой дисфункции) обсуждался на консилиуме.

У 23 пациентов выполнена катетеризация внутренней сонной артерий (ВСА), и 8 пациентам - позвоночной артерии. Разработан комплекс препаратов для инфузионной смеси.

Комбинация вводимых препаратов была не случайна. Выбор препаратов обусловлен прежде всего их доказанной возможностью накопления в головном мозге, а также участием в нейромедиаторных процессах, компенсирующих возникшие нарушения в результате повреждающих факторов, и запускающих саногенетические механизмы восстановления функций. На наш взгляд, сочетание нимодипина, фосфокреатина и цитиколина позволяет наиболее физиологично воздействовать на процессы метаболизма структур головного мозга и коры, что подтверждается по данным ПЭТ.

Внутриартериальная инфузия проводилась непрерывным микроструйным введением нимотопа (нимодипин), неотона (фосфокреатин), цераксона (цитиколин) с параллельной постоянной инфузией гепарина с помощью инфузомата. Длительность инфузии составляла до 7 суток.

Использовали микрокатетеры диаметром 1,8 - 2,3F, для суперселективной катетеризацию церебральных артерий Prowler Plus (Codman), Prowler Plus Select, Magic STD (Bait), Prowler 14, Excelsior. По микропроводнику кончик катетера устанавливали на уровне кавернозного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) у входа в костный канал или дистальных ветвях ВСА, в позвоночные артерии (ПА) - на уровне V3 -сегмента.

Оперативное лечение

Методика установки длительной суперселективной ВИ

Операция проводилась под внутривенной седацией - аналгезией на спонтанном дыхании с инсуфляцией увлажненного кислорода. Пунктировалась и

катетеризировалась одна периферическая вена, проводилась внутривенная инфузия 0,9% раствором NaCl. Вводная анестезия осуществлялась внутривенно: пропофол в дозе 1,0-1,5 мг/кг с медленным титрованием дозы, диазепам 10 мг, фентанил 100 мкг. Поддержание анестезии: пропофол 1,0-2,0 мг/кг/ч внутривенным дозатором. Выполнялся неинвазивный мониторинг витальных функций аппаратом Nihon Kohden: АД, Пульс, ЭКГ, Sp02. По окончании операции прекращалась внутривенная седация-аналгезия, пациент транспортировался в отделение анестезиологии-реанимации в сопровождении анестезиологической бригады.

Подготовка к проведению продленной суперселективной ВИ включала гигиеническую обработку паховой области и верхней трети бедра справа или слева. После ограничения операционного поля стерильным операционным материалом производилась местная анестезия 0,5% новокаина, затем надсекалось кожа в проекции бедренной артерии и на 4 см ниже пупартовой складки (варьирует в зависимости от анатомических особенностей). Иглой Сельдингера пунктировалась бедренная артерия дистальнее сосудисто-нервного кольца, заводился проводник, и удалялась канюля иглы Сельдингера. По последнему в бедренную артерию устанавливали интродьюсер, который промывали физиологическим раствором с гепарином.

Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) устанавливали ангиографический катетер до уровня ВСА, либо в У2-сегмент ПА.

Производилась ангиография, затем через ангиографический катетер Head Hunter проводился обменный микропроводник Agility 0.010 inches или 0.014 inches длиной 300 см до У4-сегмента позвоночной артерии (ПА), либо во внутреннюю сонную артерию (ВСА). По микропроводнику в сонную либо позвоночную артерию заводился микрокатетер Prowler plus, который устанавливался на уровне вУЗ-ссгментс ПА, либо в кавернозной части ВСА.

Производилась ангиография через микрокатетер для окончательной идентификации положения кончика микрокатетера. Интродьюсер удалялся из бедренной артерии. Гемостаз проводился прижатием в течение от 20 до 45 минут. В связи со значительной длительностью инфузии возникла необходимость разработки надежной фиксации микрокатетера к передней поверхности бедра для предупреждения случайного смещения, извлечения и поломки катетера. Асептическая повязка на область надреза кожи, груз на область пункции в течение 5-6 часов. Микрокатетер соединялся с инфузоматом для дозированной инфузии лекарственных препаратов.

Больной транспортировался на каталке в отделение реанимации для проведения внутриартериапьной инфузии лекарственных препаратов согласно принятому плану (протоколу) лечения. Через установленный микрокатетер с помощью инфузионного насоса (инфузомата) производилась длительная инфузия препаратов: фосфокреатин, цитиколин, нимодипин. Параллельно для профилактики тромбообразования, также дозатором, вводился гепарин натрия 5 000 Ед в сутки.

Рис. 1. Схематическое изображение системы ВИ: а) 1 - место пункции бедренной артерии и установка микрокатетера; 2 - микрокатетер; 3 - микрокатетер подсоединенный к инфузомату; б) ангиография; в) схематическое расположение кончика микрокатетера в кавернозной части ВСА и в УЗ-сегменте ПА; г) идентификация кончика микрокатетера в кавернозной части ВСА по окончании операции; д) инфузомат со шприцами с лекарственными препаратами.

Вводились препараты дозатором непрерывно:

1. Фосфокреатин 1г + Sol. Na С1 0,9%- до 50,0 (2часа) со скоростью 25мл/час,

2. Цитиколин 5г + Sol. Na С1 0,9%- до 50,0 (5часов) со скоростью Юмл/час,

3. Нимодипин 10 мг (50 мл) в течение Ючасов со скоростью 5мл/час.

Параллельно также дозатором вводится гепарин натрия 5 000 Ед в Sol. NaCl 0,9% до 50,0% со скоростью 2мл/час для профилактики тромбирования катетера. Во время смены шприцов с фармакологическими препаратами инфузия гепарина не прекращалась. Общий объем инфузата составлял от 250 до 300 мл в сутки.

При проведении длительной ВИ необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, не допускать перерывов при введении препаратов, обеспечить круглосуточное наблюдение дежурного медперсонала. Проводилось микроструйное непрерывное введение с длительностью инфузии 6,1±0,3 суток (от 2 до 8). В табл. 9 указано число наблюдений с установкой катетера в ВСА и ПА.

Согласно табл. 9, установка микрокатетера во внутреннюю сонную артерию произведена 23 (74,2%) пациентам; 8 (25,8%) - в позвоночную артерию. Контрольная группа получала стандартную медикаментозную терапию тех же препаратов внутривенно.

ЛГГЕРИ«

Таблица 9

Число наблюдений с установкой микрокатетера во ВСА и ПА

Церебральные артерии Число наблюдений %

ВСА 23 74,2%

ПА 8 25,8%

Всего 31 100,0%

Для проведения продленной суперселективной инфузионной внутриартериапьной терапии использовалась система микрокатетеров - в 21 (67,8%) случае использовали катетеры Prowler Plus Select, в 5 (16,1%) случаях катетер Prowler 14 и в 5 (16,1%) случаях - Exelsior.

Целенаправленную периоперационную антибактериальную терапию пациентам не назначали, но ряд пациентов получал антибиотики по соматическим показаниям.

Динамика уровня сознания

Во время проведения ВИ, а также после ее окончания у пациентов основной группы проводился тщательный мониторинг неврологического статуса, динамика состояния сознания пациентов являлась ведущим показателем в нашей работе. Характеристика состояния сознания до лечения в основной и контрольной группах пациентов приведена ниже в табл. 10, при этом в основной группе до лечения состояние сознания имело тенденцию (Р<0,08) к более глубокому нарушению. После проведения суперселективной ВИ мы наблюдали противоположную картину: в основной группе характеристики уровня сознания улучшились в сравнении с контрольной группой (Р»0,05). При этом оценка динамики состояния сознания в основной группе показывала его достоверные (Р<0,001, по критериям Вилкоксона и Фридмана) изменения в лучшую сторону, в то время как в контрольной группе достоверного улучшения не выявлено (Р»0,05).

Таблица 10

Состояние сознания в исследуемых группах до и после внутриартериальной

инфузии (Р»0,05)

Уровень сознания Основная группа (п=31) Контрольная группа (п=30)

ДоВИ После ВИ До лечения После лечения

Вегетативное состояние 27 87,1% 13 41,9% 21 70,0% 17 56,7%

Ммалое сознание 4 12,9% 18 58,1% 9 30,0% 13 43,3%

Согласно табл. 10, после ВИ в основной группе 18 (58,1%) пациентов вышли в состояние малого сознания, а в контрольной группе 9 (30,0%), несмотря на то, что при поступлении в этой группе преобладали пациенты в состоянии малого сознания, повышение уровня сознания в основной группе было достоверно выше (Р<0,05). До ВИ 27 (87,1%) пациентов оставались в ВС и 4 (12,9%) пациента - в состоянии малого сознания. После ВИ 13 (41,9%) пациентов остались в ВС, а 18 (58,1%) пациентов перешли в состояние малого сознания.

В контрольной группе до лечения 21 (69,0%) пациент был в ВС и 9 (31,0%) пациентов - в состоянии МС. Неврологический статус в контрольной группе

также оценивался до лечения и после лечения. После лечения 17 (56,6%) пациентов остались в ВС, у 13 (43,3%) пациентов наблюдалось расширение до уровня МС.

Для второго этапа лечения характерна стабилизация неврологической картины, вегетативных показателей, ЭЭГ, установление отчетливой смены сна и бодрствования с пребыванием большей части светового дня с открытыми глазами. После клинической и электрофизиологической стабилизации повышенной активности диэнцефальных отделов головного мозга прекращалось введение нейролептика.

При адекватной терапии в большинстве случаев реакции, свидетельствующие о восстановление сознания, регистрировались на третьей неделе лечения. Больной начинал следить глазами за движущимся предметом, выполнял простые команды. При появлении элементов «малого сознания» проводилась регистрация ЭЭГ. Сроки восстановления сознания колебались. Так, в наших наблюдениях максимальный срок введения бензодиазепина до восстановления сознания и поддержания паттерна ЭЭГ составил два месяца, тепень спастичности определяли по шкале Ашворта. Динамика индекса Ашворта после лечения приведена в табл. 11.

Таблица 11

Динамика индекса Ашворта

_(Р<0,001)__

Группы До лечения После лечения"

М ± m min max М ± m min -max

Основная группа 3,07 ±0,11 2-5-4 2,50± 0,15 1 -4

Контрольная группа 3,03 ±0,18 1 -4 2,83 ±0,17 1 - -4

Как видно из табл. 11, после лечения индекс Ашворта в основной группе достоверно снизился (Р<0,001 по критериям знаков, Вилкоксона и Фридмана), в то время как в контрольной группе, несмотря на некоторое его уменьшение после лечения, статистически достоверного снижения не выявлено (Р»0,05).

Магнитно-резонансная томография и МР-трактография МРТ — исследование в основной группе выполнено 27 (87,1%) пациентам; из них 17 (54,8) пациентам MP + трактография, в контрольной группе МРТ -исследование выполнено 26 (86,6%) пациентам и 12 (40,0%) пациентам из них -MP + трактография. После внутриартериальной инфузии отмечается уменьшение зон гипоксических изменений при МРТ - исследовании. Положительной динамики при трактохрафии не установлено.

Позитронно-эмиссионная томография после внутриартериальной инфузии ПЭТ-исследование в динамике выполнено 27 (87,1%) пациентам основной группы, где улучшение метаболизма глюкозы после ВИ наблюдалось у 17 (63,0%) пациентов преимущественно в зоне, соответствующей катетеризированному бассейну, в том числе при катетеризации ПА наблюдалось диффузное увеличение метаболизма в стволе головного мозга. У 10 (37,0%) обследованных динамики метаболизма по данным ПЭТ не выявлено. Также ПЭТ-

а) б)

Рис. 1. ПЭТ пациентки Т. 21 года, и/б 1287-10 до и после ВИ.

а) гипометаболизм в коре обеих лобных долей, левой височной доле, в области задних стыков, в мозжечке; б) на 12-е сутки после ВИ. Положительная динамика в виде увеличения метаболизма на 25% в коре височных долей, в правой лобной, левых височно-теменной и затылочных долях

исследование выполнено 9 (30,0%) больным из 30 в контрольной группе, где увеличение метаболизма глюкозы до стандартного лечения (без ВИ) не отмечалось. После лечения повторные исследования были затруднены у пациентов контрольной группы в связи с высокой себестоимостью исследования. У 2 из 9 обследованных выявлено увеличение метаболизма глюкозы, у остальных 7 пациентов изменений метаболизма глюкозы по результатам анализа ПЭТ не получено, что сочеталось с отсутствием динамики в неврологическом статусе: при наблюдении в течение не менее 6 месяцев пациенты оставались в ВС.

ПЭТ с фтордезоксиглюкозой до и после ВИ отражены на рис. 1

У пациентов с положительной динамикой по данным ПЭТ появились первые признаки малого сознания - фиксация взгляда, выполнение простых заданий в период от 2 недель до 3 месяцев после инфузии. Несмотря на небольшое число ПЭТ - исследований в контрольной группе, статистическое сравнение частоты увеличения метаболизма глюкозы в основной и контрольной группе выявляет тенденцию к достоверному различию, р=0,08 по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (специальная модификация критерия, хи-квадрат для малых групп). Данный факт обосновывает необходимость включения ПЭТ в стандарт исследования пациентов в ВС. При этом по критерию Фишера в основной группе мы имели достоверное (Р=0,008) превалирование доли пациентов с увеличением метаболизма, а в контрольной группе увеличение метаболизма было достоверно реже по критерию Фишера.

Электроэнцефалографические изменения после внутриартериальной инфузии

Результаты исследований ЭЭГ в динамике: положительные перестройки ЭЭГ, коррелировавшие с расширением сознания (контакт с пациентом) соответствовали появлению на ЭЭГ сдвига частотного спектра от медленной

дельта - и тета- активности в сторону альфа-диапазона с нарастанием амплитудных значений. При этом выявлялось нивелирование очаговых изменений и межполушарной асимметрии, появление реакции активации при фотостимуляции. В остальных случаях регистрировалась низкоамплитудная ЭЭГ. Во всех наблюдениях у пациентов без положительной динамики по уровню сознания характерной особенностью паттернов ЭЭГ была низкоамплитудная дезорганизованная ЭЭГ, отсутствие перестроек ЭЭГ при ФС.

Сроки появления перестроек биоэлектрической активности мозга отражены в табл. 12.

Таблица 12

Сроки появления перестроек на ЭЭГ во время лечения в обеих группах

Сроки появления изменений ЭЭГ Основная группа (п=31) Контрольная группа (п=30)

абс. % абс. %

1 сутки 3 9,7% 0 0,0%

до 3 суток 13 41,9% 6 20,0%

более 3 суток 4 12,9% 8 26,7%

нет изменений 11 35, 5% 16 53,3%

Всего 31 100% 30 100%

Как видно из табл. 12, сроки появления перестроек на ЭЭГ во время ВИ в основной группе были достоверно (Р<0,05) более ранними, чем в контрольной

группе.

Таблица 13

Динамика ЭЭГ до и после лечения в основной и контрольной группах (п=61)

Группы Динамика изменений ЭЭГ абс. %

основная (п=31) без изменений (до ВИ) 11 35,5%

положительная динамика (после ВИ) 20 64,5%

Всего 31 100%

контрольная (п=30) без изменений (до лечения) 16 53,3%

положительная динамика (после лечения) 14 46,7%

Всего 30 100%

Согласно табл. 13, до лечения группы по структуре динамики ЭЭГ не различались. После ВИ в основной группе динамика ЭЭГ у 64,5% пациентов была положительной (Р<0,08), при этом оценка динамики состояния сознания в основной группе показывает его достоверные (Р<0,05) по критериям знаков Вилкоксона и Фридмана изменения в лучшую сторону, в то время как в контрольной группе (46,7%) достоверных улучшений не выявлено (Р»0,05).

Динамика электроэнцефалограммы до и после ВИ отражены на рис. 2

... „^ . . . rW:

'.'"/V '

:a):

6)

Рис.2. ЭЭГ пациентки Я. 24 лет, и/б 324. Диагноз: Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы. ВС. а) до ВИ; б) После ВИ нарастание альфа-индекса. Вышла в «малое сознание», доступна контакту

В ходе лечения пациентов систематически оценивали состояние неврологического статуса, глазного дна, проводилась регистрация ЭЭГ. После ВИ повторяли исследование ПЭТ с фтордезоксиглюкозой, с целью выявления положительной динамики в виде увеличения метаболизма глюкозы по данным ПЭТ.

Итак, в проведенном исследовании показана достоверная эффективность применения продленной суперселективной внутр-артериальной инфузии (ВИ) в комплексе лечения пациентов с длительными нарушениями сознания (вегетативное состояние, малое сознание) различной этиологии в сравнении с контрольной группой при доказанности безопасности метода. Эффективность методики подтверждена исполь-зованием статистических методов обработки всего материала. Разработана рецептура инфузата и схема его введения. Обоснованы критерии выбора бассейна ВИ на основании выявления максимальных структурно-функциональных изменений по данным нейровизуализационных методов (КТ, высокопольная МРТ+ трактография), ПЭТ с фтордезоксиглюкозой и ЭЭГ с функциональными и фармакологическими пробами. Оригинальность предложенной методики подтверждена патентом.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ продленной суперселективной внутриарте-риальной инфузии нейромедиаторных и метаболических препаратов в артерии головного мозга у пациентов с длительными нарушениями сознания (патент РФ № 2464976 от 27.10.2012) приводит к статистически достоверной (Р<0,05) положительной динамике восстановления сознания более чем в 50% наблюдений.

2. Основными критериями выбора бассейна для внутриартериальной инфузии явились наличие максимальных структурно-функциональных изменений по данным нейровизуализации (КТ, МРТ), ПЭТ и ЭЭГ. При диффузном аксональном поражении (ДАП) ствола травматической этиологии

предпочтительнее постановка внутриартериального катетера в одну из позвоночных артерий (ВББ), при диффузном постгипоксическом поражении целесообразно катетеризировать ВСА доминантного полушария.

3. Показаниями для проведения лечения пациентов с длительными нарушениями сознания с использованием методики суперселективной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов следует считать отсутствие положительной динамики при проведении традиционного медикаментозного лечения, а также выявление на ПЭТ зон снижения метаболизма глюкозы.

4. Одним из прогностически значимых методов оценки функционального состояния головного мозга является положительная динамика ЭЭГ с использованием бензодиазепинового теста в ходе лечения пациентов с применением суперселективной внутриартериальной инфузии.

5. Суперселективная внутриартериальная инфузия статистически достоверно в 68% наблюдений способствовала нормализации метаболизма глюкозы по данным ПЭТ преимущественно в бассейне катетеризированного сосуда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод продленной суперселективной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов может быть рекомендован как метод выбора при лечении пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, MC).

2. Выбор сосудистого бассейна для внутриартериальной инфузии зависит от результатов нейровизуализационных методов обследования.

3. Оптимальные сроки проведения внутриартериальной инфузии не должны превышать 7 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чачхалия, М.Х. Результаты нейромедиаторной, метаболической терапии с применением суперселективной катетеризации ВСА у больных в вегетативном состоянии (предварительное сообщение) / М.Х. Чачхалия, В.А. Пак, B.C. Панунцев и соавт. // Всерос. науч.-практ. конф.: Поленовские чтения - СПб., 2009. - С. 393-394.

2. Чачхалия, М.Х. Результаты нейромедиаторной, метаболической терапии у пациентов в вегетативном состоянии / М.Х. Чачхалия, Е.А. Кондратьева, Д.Е. Софрин и др. // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. - 2009. - Т. 168. - № 6. - С. 109114.

3. The results of the neuromediator therapy utilizing super-selective cerebral arteries catheterization of the patients in the vegetation state / A.K. Kondratyev, E.Kondratyeva M. ChachKhaliia et al. // Europ j anaesthesiol. - 2010. - Vol. 27, suppl. 46.

4. Чачхалия, М.Х. Результаты лекарственной терапии с применением суперселективной катетеризации церебральных артерии у больных в вегетативном состоянии / Е.А. Кондратьева, B.C. Панунцев, М.Х. Чачхалия и др. // Анестезиол. и реаниматол.- 2011. - № 2. - С. 50-52.

5. Чачхалия, М.Х. Результаты нейромедиаторной, метаболической терапии с применением суперселективной катетеризации сосудов головного мозга у больных в вегетативном состоянии / М.Х. Чачхалия, В.А. Пак, B.C. Панунцев и соавт. // Российский нейрохир. форум: «Сосудистая нейрохирургия». -Екатеринбург, 2011,- С. 21-22.

6. Пат. 2464976 Российская Федерация, МПК А61КЗ1/132. Способ лечения пациентов в вегетативном состоянии / М.Х. Чачхалия, А.Н. Кондратьев, B.C. Панунцев и др.; заявители и патентообладатели Федеральное государственное учреждение "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора A.JI. Поленова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU). - № 2011141628, заявл. 13.10.2011; опубл. 27.10.2012.- Бюл. № 30.-С.93.

7. Чачхалия, М.Х. Сопоставление динамики ЭЭГ, ПЭТ и уровня сознания пациентов с длительными нарушениями сознания на фоне медикаментозной терапии с использованием продленной суперселективной внутриартериальной инфузии церебральных сосудов / М.Х. Чачхалия, И.Я. Яковенко, В.Н. Боровикова // Клиническая нейрофизиология: Науч.-практ. конф. с междунар. участием -СПб., 2013.-С. 151-152.

8. Чачхалия, М.Х. Целесообразность внутриартериальной инфузии пациентам с длительными нарушениями сознания / М.Х. Чачхалия, И.Я. Яковенко, Е.А. Кондратьева и соавт. // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2013. - Т. 4.

9. Чачхалия, М.Х. Эффективность использования длительной суперселективной ВИ у пациентов в вегетативном состоянии / М.Х. Чачхалия, В.А. Пак, B.C. Киселев и соавт. // Эфферентная тер. - 2013. - Т. 19. - С.73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИ

ВББ

ВС

ВСА

ДАП

дви

МРТ МР-

внутриартериальная инфузия вертебробазилярный бассейн вегетативное состояние внутренняя сонная артерия диффузное аксональное повреждение диффузно-взвешенное изображение магнитно-резонансная томография

трактография

магнитно-резонансная трактография малое сознание позвоночная артерия позитронно-эмиссионная томография фотостимуляция электроэнцефалограмма

МС

ПА

ПЭТ

ФС

ЭЭГ

Подписано в печать 21.11.13 Формат 60х84'/,6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 47/11_печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)