Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Рентгенэндоваскулярное лечение сосудистых заболеваний головного мозга с применением технологий трехмерного наведения

На правах рукописи

Гегенава Борис Борисович

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕХНОЛОГИЙ ТРЕХМЕРНОГО

НАВЕДЕНИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005552001

2 8 АВГ 2014

Москва —2014

005552001

Работа выполнена в отделении ангиографии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Вишнякова Мария Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент, профессор

Коков Леонид Сергеевич

заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы

руководитель отделения лучевой диагностики ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко» Российской Академии Медицинских Наук

на заседании диссертационного совета Д208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ (121552 Москва, ул. 3-ая Черепковская, д.15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «РКНПК» Минздрава РФ

Автореферат разослан « » 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета.

кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

доктор медицинских наук

Кротенкова Марина Викторовна

Защита диссертации состоится « 23 » 2014 года

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва интракраниальных аневризм (ИА) или артериовенозных мальформаций (АВМ) сосудов головного мозга являются чрезвычайно важной медико-социальной проблемой. Около 20% всех нарушений мозгового кровообращения носят геморрагический характер с внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием (САК). При этом, чаще поражается наиболее активная и трудоспособная часть населения в возрасте от 40 до 65 лет [Caplan L.R., 2009].

Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния (около 80%) является разрыв И А, второй по частоте причиной САК (до 10%) является разрыв ABM [Becske Т., Lutsep H.L., 2011]. Кровоизлияние вследствие разрыва ИА или АВМ может носить крайне тяжелые клинические последствия. В результате САК 72% больных погибают или становятся инвалидами [Vespa P.M., Gobin Y.P., 1999]. При этом, 10-15% больных погибают до госпитализации, около 25% пациентов - в первые 24 часа, вне зависимости от наличия или отсутствия медицинской помощи. Смертность госпитализированных пациентов составляет 40% в течение первого месяца.

Повторное кровоизлияние является одним из самых грозных осложнений и приводит к летальности в 51 — 80% случаев. Более 1/3 выживших пациентов страдают от выраженного неврологического дефицита. Когнитивные расстройства отмечаются даже у многих пациентов с благоприятным клиническим течением САК. Таким образом, лечение должно быть направлено на скорейшее снижение риска повторного кровоизлияния [Becske Т., Lutsep H.L., 2011].

С 70-х годов прошлого века началась эпоха рентгенэндоваскулярного лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Учитывая сложную и многовариантную анатомию церебральных сосудов, для более эффективного проведения эндоваскулярного вмешательства необходимы не только тщательное предоперационное изучение анатомии поражения, но и возможность использования этой крайне важной информации непосредственно во время операции. Это позволяет во время вмешательства более эффективно и безопасно проводить навигацию эндоваскулярного инструментария

з

суперселективной катетеризации необходимых сосудистых структур и последующем выполнении корректной эмболизации. Такая возможность появляется благодаря использованию технологий трехмерного наведения. Они основываются на создании композитных изображений, на которых виртуальная трехмерная модель сосуда накладывается на двухмерное рентгеноскопическое изображение в реальном режиме времени. В международной литературе встречаются единичные публикации о применении технологий трехмерного наведения в интервенционной нейрорадиологии. Актуальность и медико-социальная значимость проблемы лечения пациентов с ИА и АВМ, а так же открывающиеся перспективы использования навигации для интервенционных вмешательств требуют оптимизации и внедрения в повседневную практику технологий трехмерного наведения при эндоваскулярном лечении сосудистых заболеваний головного мозга (ИА и АВМ).

Цель исследования

Изучить возможности технологий трехмерного наведения и их клиническую эффективность при рентгенэндоваскулярном лечении сосудистых заболеваний головного мозга.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальные принципы построения диагностических изображений (ангиографических моделей) для трехмерного наведения в процессе эндоваскулярных лечебных вмешательств.

2. Разработать методику рентгенэндоваскулярного лечения интракраниальных аневризм с использованием технологий трехмерного наведения.

3. Разработать методику рентгенэндоваскулярного лечения АВМ сосудов головного мозга с использованием технологий трехмерного наведения.

4. Оценить преимущества эндоваскулярного лечения ИА и АВМ сосудов головного мозга с применением технологий трехмерного наведения по сравнению с эндоваскулярным лечением с применением технологии двухмерного наведения.

Научная новизна

Впервые в России разработана методика рентгенэндоваскулярного лечения ИА и АВМ сосудов головного мозга с применением технологий трехмерного наведения в реальном режиме времени, а также научно обоснована возможность использования результатов предоперационной. КТ-ангиографии (КТА) и трехмерной ротационной ангиографии (ЗДРА) для построения виртуальных сосудистых моделей и последующего создания необходимых композитных изображений.

В ходе исследования впервые проведено сравнительное изучение эффективности и безопасности технологий трехмерного наведения и традиционной технологии двухмерного наведения в инвазивной нейрорадиологии при лечении ИА и АВМ.

Практическая значимость

В ходе исследования разработаны и детально изложены методики рентгенэндоваскулярного лечения пациентов с ИА и АВМ головного мозга с применением технологий трехмерного наведения. Составлен универсальный протокол предоперационной лучевой диагностики и использования этих данных во время вмешательства, позволяющий повысить эффективность и безопасность эндоваскулярного вмешательства, при сокращении продолжительности процедуры, уменьшении лучевой нагрузки и объема используемого контрастного вещества.

Подробно изучены особенности применения технологий трехмерного наведения при эндоваскулярной эмболизации и даны рекомендации по их использованию при церебральных сосудистых заболеваниях (ИА и АВМ). Показаны преимущества технологий трехмерного наведения по ряду актуальных параметров по сравнению с технологией двухмерного наведения.

Положения, выносимые на защиту

1. КТА и ЗДРА являются надежными диагностическими инструментами для проведения рентгенэндоваскулярного лечения церебральных сосудистых заболеваний с помощью технологий трехмерного наведения.

2. При построении виртуальных сосудистых моделей ИА и АВМ по данным КТА и ЗДРА должны быть учтены основные анатомические характеристики заболеваний, позволяющие корректно спланировать и эффективно использовать технологии трехмерного наведения в процессе рентгенэндоваскулярного вмешательства.

3. Рентгенэндоваскулярное лечение церебральных сосудистых заболеваний с применением технологий трехмерного наведения превосходит традиционную методику выполнения аналогичных процедур по эффективности результатов, а также по ряду параметров, обеспечивающих безопасность и комфорт для пациента, включая уменьшение объема используемого во время вмещательства РКС, продолжительности навигации и количества осложнений.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в работу отделения ангиографии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Апробация работы

Материалы работы доложены на 12 конференциях регионального, Российского и международного уровня, посвященных актуальным вопросам лучевой диагностики и рентгенэндоваскулярных методов лечения.

Апробация состоялась 20 марта 2014 года на совместной научной конференции сотрудников отделений: рентгенологического,

нейрохирургического, неврологического; кафедр: лучевой диагностики и неврологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»

Публикации

Изложенные в диссертации результаты полностью отражены в 7 опубликованных научных работах, 3 из которых в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад диссертанта Личный вклад автора состоит в подготовке обзора данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, в разработке структуры исследования, постановке задач исследования, сборе исходного клинического материала, формировании и определении численности групп, анализе данных ангиографического исследования группы сравнения, проведении и описании рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения пациентов групп трехмерного наведения, статистической обработке результатов исследования. Автором самостоятельно сформулированы выводы и практические рекомендации. Диссертанту принадлежит авторство и соавторство при подготовке публикаций по теме диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 88 рисунков, 10 таблиц. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит библиографические сведения о 204 публикациях, из них 29 работ отечественных авторов, 175 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных

В основу работы вошли результаты обследования и рентгенэндоваскулярного лечения сосудистых заболеваний головного мозга (ИА и АВМ) у 90 человек, выполненных в отделениях ангиографии, компьютерной и магнитно - резонансной томографии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в течение 2010-2013 годов. 90 пациентам было выполнено 103 эндоваскулярных лечебных вмешательства (69 - при ИА и 34 -при АВМ) (Рис. 1). Возраст больных колебался от 21 до 73 лет (средний 45

лет±12,6 лет). В исследование вошло 62 (60.2%) эмболизации у женщин и 41 (39.8%) эмболизация у мужчин.

Рис. 1. Распределение процедур по нозологиям.

Все выполненные вмешательства при ИА и АВМ были разделены на три группы в зависимости от варианта навигации, который был использован для суперселективной катетеризации необходимого участка церебральных артерий. В I группу - сравнения (38 вмешательств - 37%) вошли исследования, при которых применялась технология двухмерного наведения. Во II и III группы вошли исследования, при которых применялись технологии трехмерного наведения (65 процедур - 63%) (Табл. 1).

Табл. I Характеристика процедур по группам.

Группа Нозология Возраст (средний) Пол

ИА АВМ Мужской Женский

Группа сравнения 22 (58%) 16 (42%) 21-72 (44±13,7) 14 (37%) 24(63%)

Группа ЗДРА-наведения 31 (63%) 18 (37%) 22-73 (44±12) 18 (37%) 31(63%)

Группа КТА-наведения 16 - 26-71 (50±1 1) 9 (56%) 7(44%)

Всего (3 группы) 69 (67%) 34 (33%) 21-73 (45±12,6) 41 (39,8%) 62 (60,2%)

Методы исследования и рентгенэндоваскулярного лечения

Среди 90 больных, которым в дальнейшем было проведено рентгенэндоваскулярное лечение ИА и АВМ, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография была выполнена в 55 случаях. Компьютерная томография (КТ) была проведена в 52 случаях, магнитно-резонансная томография (МРТ) - в 3 случаях. Перед лечебным нейроэндоваскулярным вмешательством было выполнено 24 диагностические церебральные ангиографии.

Применение технологии двухмерного наведения при рентген-эндоваскулярном лечении сосудистых заболеваний головного мозга

В первой группе (сравнения, 38 вмешательств) для продвижения эндоваскулярных инструментов по церебральным сосудам и выполнения эндоваскулярных лечебных вмешательств использовали технологию двухмерного наведения. Активация двухмерной навигации на рабочей панели ангиографа осуществлялась после выбора нужной проекции и центрации изображения на ангиографическом мониторе. При активизации программы двухмерного наведения и включении рентгеноскопии происходило вычитание из навигационного изображения фоновых структур (кости черепа), после чего вводилось от 5 до 10 мл РКС. При повторном включении рентгеноскопии мы получали двухмерное навигационное изображение, состоящее из фиксированной «маски» с церебральными сосудами и рентгеноскопического изображения эндоваскулярного инструментария в реальном времени.

Применение технологии ЗДРА-наведения при рентген-эндоваскулярном лечении сосудистых заболевании головного мозга.

Во вторую группу вошло 49 эндоваскулярных вмешательств по лечению пациентов с ИА и АВМ с использованием для наведения данных трехмерной ротационной ангиографии (ЗДРА) - ЗДРА-наведение. Перед проведением ЗДРА мы выбирали на ангиографе необходимую диагностическую программу и устанавливали начальную и конечную точки положения С-дуги. Выбор программы зависел от технических особенностей сканирования, обусловленных наличием (или отсутствием) в рентгеноперационной аппарата

9

ИВЛ. При выполнении операции под местной анестезией мы использовали программу 3DRA-prop scan, при которой ротационное движение покрывает 240° по круговой траектории со скоростью движения дуги 55° в секунду. При этом на экране монитора отображалось время сканирования, составляющее в среднем около 4 секунд, что позволяло выбрать объем и скорость введения РКС. Для получения адекватных трехмерных изображений церебральных сосудов с «тугим» контрастированием вводилось 12 мл РКС со скоростью 3 мл/сек. Перед съемкой катетер заполнялся контрастом и выставлялась задержка на инжекторном шприце 1.5-2 секунды.

Программу 3DRA-roll scan мы применяли в случаях проведения процедуры в условиях общей анестезии (наличие аппарата ИВЛ и дыхательных контуров затрудняло движение С-дуги в плоскости prop-scan). При 3DRA-roll scan С-дуга устанавливалась в боковом положении («nurse position»).

Диапазон движения С-дуги при программе 3DRA-roll scan составляет 180°, продолжительность вращения - около 8 секунд. Соответственно, при скорости введения РКС 2 мл/сек, его объем составлял 16 мл. Дальнейший алгоритм выполнения процедуры не отличался от описанного выше.

Данные ротационной ангиографии в обоих случаях посылались на рабочую станцию, где происходила реконструкция трехмерной модели церебральных сосудов и ее детальное изучение.

При активации программы ЗДРА-наведения происходило автоматическое совмещение трехмерной модели церебральных сосудов с С-дугой ангиографа и рентгеноскопией в реальном режиме времени.

Применение технологии КТА-наведения при рентген-эндоваскулярном лечении сосудистых заболевании головного мозга.

В третью группу вошло 16 исследований, при проведении которых технология КТА-наведения использовалась для окклюзии ИА. Технология КТА-наведения основывалась на использовании данных предоперационной КТ-ангиографии, как субстрата для трехмерного наведения. Данные КТА передавались на трехмерную рабочую станцию, где происходила реконструкция трехмерной модели церебральных сосудов. Для ее

синхронизации с реальными данными пациента выполнялось бесконтрастное ротационное сканирование. Техника ротационного сканирования соответствовала программам 3DRA-prop scan и 3DRA-roll scan, описанным выше; отличие заключалось в отсутствии необходимости введения РКС. Данные ротационного сканирования на трехмерной рабочей станции совмещались с данными КТА. После совмещения активизировалась программа КТА-наведения и синхронизация трехмерной сосудистой модели с С-дугой ангиографа и рентгеноскопией. Полученное при совмещении композитное изображение, так же как и при ЗДРА-наведении, полностью синхронизировано с перемещениями С-дуги в реальном режиме времени.

В качестве сравнительных критериев различных технологий навигации учитывались следующие параметры: 1) продолжительность вмешательства — определялась как время от его начала до полного завершения, которое фиксировалось в операционном журнале при каждой операции; 2) продолжительность навигации - определялось, как время от начала навигации до суперселективной катетеризации и ангиографии из полости ИА или артерии, питающей АВМ; 3) продолжительность рентгеноскопии; 4) эффективная доза облучения; 5) объем рентгеноконтрастного средства.

Для выявления различий показателей применяли дисперсионный анализ, предназначенный для проверки гипотез о наличии связи между интересующим признаком и исследуемым фактором, а также для установления силы влияния этих факторов и взаимодействий между ними. В данной работе интересующими признаками являлись параметры, по которым сравнивались технологии навигации (продолжительность вмешательства, продолжительность навигации, продолжительность рентгеноскопии, эффективная доза облучения, объем используемого контрастного средства). Исследуемыми факторами были технологии навигации - двухмерное наведение, ЗДРА-наведение и КТА-наведение. В основе дисперсионного анализа лежит разбивка общей дисперсии на части и определение, какие части дисперсии зависят от общих для всех групп условий, от исследуемого фактора или от случайных причин. Значимость различия между группами наблюдений определяли с помощью F-критерия Фишера.

Для проведения расчетов и построения графиков использовали свободно распространяемый язык статистического анализа данных R, версия 3.0.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С применением технологий трехмерного наведения (ЗДРА-наведение + КТА-наведение) выполнено 65 лечебных эндоваскулярных вмешательств у 62 пациентов. Проведено 47 окклюзий ИА отделяемыми металлическими спиралями и 18 эмболизаций АВМ композицией NBCA и липиодола. В 52 (80%) случаях эмболизация ИА и АВМ выполнялась в плановом порядке, в 13 (20%) случаях - по экстренным показаниям.

При сравнении эффективности эмболизации по группам отмечено, что радикальность эндоваскулярного лечения была выше в группах с применением трехмерного наведения (ЗДРА- и КТА-наведение). Так, эффективная окклюзия ИА в первой группе (сравнения) была достигнута в 50% случаев, в то время как во второй и третьей группах 68% и 69%, соответственно. Полная эмболизация АВМ при использовании двухмерного наведения была достигнута в 6% вмешательств, при использовании ЗДРА-наведения этот показатель составил 35%.

При эндоваскулярном лечении ИА и АВМ с применением трехмерного наведения, также была отмечена тенденция к уменьшению количества осложнений (Рис. 2).

30НА-1Ш СТА-IIМ БЕЗ 301*М Способ нейронавигации

Рис. 2. Сравнение групп по частоте осложнений.

Результаты сравнительного анализа применения методов навигации при лечении сосудистых заболеваний головного мозга

Продолжительность вмешательства. Достоверных межгрупповых различий в продолжительности исследования обнаружено не было (р=0,984), несмотря на то, что для активизации трехмерного наведения необходимо дополнительно выполнить определенную последовательность действий (ротационная ангиография, совмещение и активизация трехмерного наведения). Так, средняя продолжительность исследования для групп ЗДРА-наведения, КТА-наведения и группы сравнения составила 110,8±41,6, 108,7±35,2 и 110,3±41,2 минут, соответственно. Мы так же изучили изменение показателей параметров сравнения по мере накопления опыта использования технологий трехмерного наведения (65 эмболизаций). Для группы КТА-наведения продолжительность исследования незначительно уменьшилась: уровень значимости тренда (тенденции) - 0,05 (Рис.3).

2012 2013

Год исследования

Рис. 3. Изменение показателей продолжительности исследования I группе КТА-наведения по годам.

Продолжительность навигации. Несмотря на отсутствие сокращения продолжительности исследования, удалось достичь реального сокращения времени, необходимого для суперселективной катетеризации пораженного участка церебральных сосудов. В результате применения однофакторного дисперсионного анализа было найдено статистически достоверное снижение продолжительности навигации (р<0.001) (Рис.4).

ЗОЯА-ЯМ СТА-ЯМ БЕЗ ЗОЯМ Способ нейромавигации

г 8

и

а

а а о о сз ¡Р

оо О о о с ¡11 Оп о па аа о

с 0 а

г ЗОЙА-ЯМ СТА-ЯМ г- БЕЗ ЗОЯМ

Способ нейромавигации

Рис. 4. Сравнение трех групп по продолжительности навигации.

В результате проведенных попарных сравнений было найдено достоверное отличие в средней продолжительности навигации между группой

ЗДРА-наведения (24,1±13,2 мин) и группой КТА-наведения (42,9±23,4 мин), уровень значимости р=0,005.

Также средняя продолжительность навигации значимо различалась для группы ЗДРА-наведения и группы сравнения (49,7±27,6 мин), р<0,001. В тоже время достоверного различия между группой КТА-наведения и группой сравнения выявлено не было (р=0,282).

Кроме этого, было найдено статистически достоверное уменьшение продолжительности навигации по мере накопления опыта использования технологии: ЗДРА-наведения (р=<0,001) и КТА-наведения (р=0,014) (Рис. 5).

ЗОНА-ЯМ

СТА-ЯМ

2011 2012 2013

Год исследования

2012 2013

Год исследования

Рис. 5. Изменение показателей продолжительности наведения в группе ЗДРА-наведения и КТА-наведения по годам.

Продолжительность рентгеноскопии. Достоверных межгрупповых различий в продолжительности рентгеноскопии найдено не было (р=0,353). Средняя продолжительность рентгеноскопии для групп ЗДРА-наведения, КТА-наведения и группы сравнения составила 31±18,2, 25, 3± 11,9 и 27, 5±12,2 минут, соответственно.

Эффективная доза облучения. Отмечается уменьшение показателей при использовании трехмерного наведения, однако, достоверных межгрупповых различий обнаружено не было (р=0,745). Эффективная доза облучения для

групп ЗДРА-наведения, КТА-наведения и группы сравнения составила 12,25±7,74, 10,75±8,41 и 13,88±18,21 мЗв, соответственно.

Объем РКС. В результате применения однофакторного дисперсионного анализа было найдено статистически достоверное снижение объема используемого контрастного средства в группах с использованием трехмерного наведения (р<0.001) (Рис. 6).

301?А-[*М СТА-ШЙ БЕЗ ЗОЯМ Способ нейронавигации

5 8 1 I

Б

я

5 8

5 СЧ1

£

I 8

£ В .о ю О

о

сша

о

а

О аш с

% а даа

о о

ЗШЕ по Г»Ш2

<4 а

ш о

ЗОЧА-Ш СТА-ВМ БЕЗ ЗОЯМ

Способ нейронавигации

Рис. б. Сравнение трех групп по объему используемого РКС.

Как видно из рисунка, для группы сравнения (без трехмерного наведения) средний объем используемого рентгеноконтрастного средства (156,8±82,4 мл) был достоверно больше (р<0,001), чем для групп ЗДРА-наведения и КТА-наведения (79,7±47,6 и 57,5±30,9 мл, соответственно). В тоже время средний объем используемого рентгеноконтрастного средства для групп ЗДРА-наведения и КТА-наведения достоверно не различался (р=0,21).

Прослеживается тенденция к уменьшению объема вводимого РКС по мере накопления опыта использования технологий трехмерного наведения: коэффициент наклона прямой достоверно значимо отличается от нуля - для ЗДРА-наведения (р<0,001) и для КТА-наведения (р=0,005) (Рис. 7).

30КА-1Ш

2011 2012 2013

Год исследования

СТА-ЛМ

2012 2013

Год исследования

Рис. 7. Изменение показателей объема используемого РКС в группе ЗДРА-наведения и КТА-наведения по годам.

Сравнивая различные технологии наведения, использованные в работе, можно констатировать, что каждая из них имеет свои преимущества и ограничения.

Технология двухмерного наведения уже длительное время находится на вооружении у интервенционных нейрорадиологов и зарекомендовала себя, как простой и надежный инструмент при интервенционных лечебных вмешательствах. К достоинствам метода относится простота его применения, недостатком является сложность поддержания адекватной навигации на протяжении всей операции. Любое движение пациента приводит к ухудшению качества навигационного изображения.

Изменения проекции С-дуги или изменения размера изображения приводят к грубой деформации и искажению навигационного изображения. При всех перечисленных ситуациях необходимо выполнить навигацию заново, что требует дополнительного введения РКС и затраты времени. Другим недостатком метода при сложной анатомии поражения является суперпозиция церебральных артерий, затрудняющая адекватную объемную визуализацию анатомии поражения.

Технологии трехмерного наведения гораздо стабильнее. Так, при изменении положения головы пациента можно восстановить синхронизацию

трехмерного и рентгеноскопического компонентов композитного изображения с помощью ручной коррекции без дополнительного введения РКС (Рис. 8).

Рис. 8. Применение ручной коррекции для восстановления адекватности трехмерного наведения: А - «испорченное» наведение из-за движения головы пациента; Б - результат ручной коррекции трехмерного наведения.

Трехмерное наведение обеспечивает возможность контроля взаимоотношения эндоваскулярного инструментария и просвета сосуда, что крайне актуально при имплантации спирали и позволяет избегать выпадения витков спирали в просвет церебрального сосуда (Рис. 9).

Рис. 9. А - протрузия витков спирали в просвет артерии при эмболизации ИА ВС А, которая видна благодаря использованию трехмерного наведения; Б - тот же больной: после перезаведения спирали протрузия устранена.

На трехмерном мониторе, который показывает композитное изображение, можно менять увеличение изображения независимо от основного ангиографического монитора. Такая возможность позволяет значительно увеличить изображение на трехмерном мониторе для прицельной манипуляции проводником, а на основном ангиографическом мониторе - задать наименьшее увеличение для контролирования проксимального отдела ВСА. Синхронизированные изображения с разным увеличением помогают при проведении проводника по церебральным сосудам контролировать выталкивание проводникового катетера из ВСА или образование петли микрокатетера (Рис. 10).

1. _ / >СГ/ ' В —1 >т-?

При использовании технологии ЗДРА-наведения в любой момент вмешательства сохраняется возможность применить традиционные методы навигации: дополнительно ввести контраст или воспользоваться двухмерной навигацией (Рис. 11).

Рис. 10. А —увеличенное изображение

ЗДРА-наведения на мониторе трехмерной станции в операционной; Б - образование петли микрокатетера в

просвете ВСА (стрелка), видимое на основном ангиографическом мониторе; В - устранение петли микрокатетера (стрелка).

Рис. 11. Пример одновременного использования трехмерного и двухмерного наведений для эндоваскулярного лечения аневризмы ВСА: стрелка 1 -монитор с ЗДРА-наведением; стрелка 2 - монитор с двухмерным наведением: стрелка 3 -монитор с нашивной, основной рентгеноскопией.

Активизированное КТА-наведение по своим характеристикам и преимуществам схоже с ЗДРА-наведением: его так же надо активизировать однократно; при изменении проекции С-дуги или увеличения, композитное изображение изменяется соответственно. КТА-наведение также позволяет контролировать взаимоотношение витков спирали со стенкой аневризмы и ее шейкой во время имплантации или дополнительно использовать двухмерное наведение.

Преимуществом КТА-наведения перед ЗДРА-наведением является то, что при его активизации достаточно бесконтрастного ротационного сканирования для совмещения С-дуги с данными КТА, то есть отсутствует необходимость использования РКС.

Другим преимуществом КТА-наведения является визуализация всех церебральных сосудов, что при вмешательствах на разных церебральных бассейнах позволяет отказаться от повторной навигации и дополнительного введения РКС.

ВЫВОДЫ:

1. Использование технологий трехмерного наведения повышает эффективность рентгенэндоваскулярного лечения интракраниальных аневризм (ИА) и артериовенозных мальформаций (АВМ) сосудов головного мозга. Так, радикальность окклюзии ИА увеличилась на 20%, радикальность эмболизации АВМ возросла в 6 раз, частота осложнений после эндоваскулярного лечения пациентов с ИА и АВМ снизилась на 12%.

2. Виртуальные сосудистые модели ИА и АВМ, построенные по данным КТА и ЗДРА с учетом основных анатомических характеристик заболеваний, позволяют корректно спланировать операцию и эффективно использовать технологию трехмерного наведения в процессе рентгенэндоваскулярного вмешательства.

3. При эндоваскулярном лечении интракраниальных аневризм технология ЗДРА-наведения может применяться при любой локализации и анатомии поражения. КТА-наведение более эффективно использовать при окклюзировании аневризм передней мозговой артерии, передней соединительной артерии, средней мозговой артерии и супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии.

4. При эндоваскулярной эмболизации артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга технология ЗДРА-наведения может применяться для суперселективной катетеризации дистальных отделов афферентных артерий любой анатомии и локализации. При крупных АВМ технология ЗДРА-наведения может быть оптимизирована сочетанием с технологией двухмерного наведения.

5. Технологии трехмерного наведения при рентгенэндоваскулярном лечении интракраниальных аневризм и артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга в сравнении с двухмерным наведением обеспечивают достоверное уменьшение объема используемого во время вмешательства РКС и сокращение продолжительности навигации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с подозрением на наличие интракраниального кровоизлияния следует придерживаться специального алгоритма лечебно-диагностических мероприятий. Необходимо подтвердить наличие кровоизлияния, определить его характер и распространенность, установить причину кровоизлияния, при наличии ИА или АВМ - детализировать анатомию поражения для выбора тактики лечения.

2. При диагностированных с помощью КТ- или MP- ангиографии ИА или АВМ катетерную ангиографию церебральных сосудов необходимо выполнять лишь в тех случаях, когда данных КТА или МРА недостаточно для оценки анатомических особенностей, имеющих критическое значение для выбора тактики оперативного вмешательства.

3. Во время нейроинтервенционных вмешательств с применением технологий трехмерного наведения, можно одновременно использовать двухмерное наведение для лучшего ориентирования по церебральным сосудам при сложной сосудистой анатомии или при гигантских мальформациях.

4. При использовании технологий трехмерного наведения целесообразно на трехмерном мониторе выставить большое увеличение, чтобы прицельно манипулировать инструментами в просвете сосуда; на мониторе с нативной рентгеноскопией следует выставить наименьшее увеличение, чтобы контролировать положение проводникового катетера в проксимальном просвете ВСА и исключить выталкивание катетера или образование петли м и кро катетером.

5. При использовании трехмерного наведения, периодически необходимо выполнять контрольное введение малых доз РКС, чтобы своевременно выявлять и устранять такие серьезные осложнения как ангиоспазм или тромбоз просвета сосуда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вишнякова М.В., Ващенко A.B., Демидов И.Н., Гегенава Б.Б., Денисова Л.Б. Эндоваскулярное лечение сосудистой патологии с применением трехмерной навигации. Первый опыт // Российский электронный журнал лучевой диагностики, 2011, т.1, №3. С.44-53.

2. Гегенава Б.Б. Эндоваскулярное лечение интракраниальных аневризм с применением трехмерного наведения // Медицинская визуализация, 2012, №3. С.51-58.

3. Гегенава Б.Б., Демидов И.Н., Ващенко A.B., Вишнякова М.В. Использование технологии 3-D roadmapping при эндоваскулярных лечебных вмешательствах // Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Современные технологии: III международная научно-практическая конференция. Тезисы. СПб, 2012. С.68-69.

4. Гегенава Б.Б., Ващенко A.B., Демидов И.И., Сташук Г.А., Вишнякова М.В. Рентгеноэндоваскулярное лечение церебральных аневризм с использованием техники КТ-наведения // Российский электронный журнал лучевой диагностики, 2012, т.2, №2. Приложение: Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012», С.153-154.

5. Гегенава Б.Б., Демидов И.Н., Ващенко A.B., Вишнякова М.В., Эндоваскулярная эмболизация АВМ головного мозга с применением технологии 3D-roadmapping // Невский радиологический форум 2013. Сб. научных работ. СПб, 2013. С. 108.

6. Гегенава Б.Б., Вишнякова М.В., Киселев A.M., Ващенко A.B., Демидов И.Н., Вишнякова М.В. (мл.). Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга с применением технологии трехмерного наведения // Альманах клинической медицины. 2013., №29. С.3-7.

7. Вишнякова М.В., Ващенко A.B., Денисова Л.Б., Демидов И.Н., Вишнякова М.В. (мл)., Гегенава Б.Б. Рентгенэндоваскулярное лечение интракраниальных аневризм и артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга с применением технологии трехмерного наведения // Диагностическая и интервенционная радиология. 2014, т. 8, №2. С.44-52.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABM - артериовенозная мальформация

ВСА — внутренняя сонная артерия

ИА — интракраниальная аневризма

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИКК - интракраниальное кровоизлияние

КТ - компьютерная томография

КТА - КТ-ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРА - МР-ангиография

РКС - рентгеноконтрастное средство

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ЗДРА - трехмерная ротационная ангиография

3DRA - 3D- rotational angiography (трехмерная ротационная ангиография)

3DRA-RM - 3DRA-roadmapping (3 ДРА-наведение) CTA-RM - CTA-roadmapping (КТА-наведение) NBCA - n-butyl-2-cyanoacrylate (п-бутил-2-цианакрилат)

Подписано в печать 19.06.2014

Формат А5. Тираж 100 Экз. Заказ №6403. В ООО «КопиМастерЦентр» 105062, г. Москва, ул. Машкова, д. 17 Тел. 8(495)956 62 63