Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Оптимизация тактики эмболизации труднооперабельных артериовенозных мальформаций головного мозга

ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им проф А Л ПОЛЕНОВА»

На правах рукописи

БУХАЕВ ИГОРЬ МАЙОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЭМБОЛИЗАЦИИ ТРУДНООПЕРАБЕЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14 00 28 - нейрохирургия 14 00 16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069133

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова в отделении хирургии сосудов головного мозга и ГУЗ Городской Мариинской больнице Санкт-Пет ербурга

Научные руководители доктор медицинских наук

Никитин Павел Иванович

доктор биологических наук Семенютин Владимир Борисович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Спиридонова Валентина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Тюкавин Александр Иванович

Ведущая организация Военно-медицинская академия

им С М Кирова

Защита состоится «_»_____ 2007 г в «_» час на

заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирур1 ическом институте им проф A JI Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАК ГЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение больных с артериовенозными мальформациями головного мозга (АВМ) является одной из ведущих проблем хирургии сосудов головного мозга Частота встречаемости больных с АВМ составляет до 1 на 100000 населения (А1-ShahiR, Warlow С, 2001) Клинически АВМ проявляются до третьей декады жизни кровоизлияниями в 51-56% случаев, генерализованными и парциальными эпилептическими припадками - 27-33% и 8-12%, постоянным неврологическим дефицитом - 6-9%, прогрессирующим неврологическим дефицитом - 4-6%, хроническими головными болями - 12-16% (Hofmeister С et al, 2000) Открытые хирургические вмешательства с полным удалением АВМ остаются лучшим способом лечения ботьных, однако, несмотря на развитие микрохирургической техники, не все АВМ могут быть удалены таким путем (Гайдар Б В с соавт, 1994, Зубков ЮН с соавт, 1997, Никитин ПИ, 2000, deOhveiraE t al, 1997, Hassler W , Hejazi N , 1998) По данным аналитического исследования на основе баз данных 3 независимых центров Европы и Америки в функционально значимых зонах головного мозга АВМ локализовались в 69-74% наблюдений, глубокие дренирующие вены наблюдались у 52-59% больных (Hofmeister С et al, 2000)

Разработанные в последние годы микрокатетеры и эмболизаты позволили производить ¿мболизацию ранее недоступных компартментов АВМ (Лысачев А Г , 1989, Никитин П И , 2000, Свистов Д В с соавт, 2002; Widlus D М et al, 1988, Guterman LR et al 1993) Однако большие и/или глубинные АВМ вызывают значительные трудности при хирургическом лечении из-за 1) шунтирования большого количества крови, 2) расположения в функционально значимой зоне Для снижения риска ишемических осложнений при одномоментном выключении АВМ из кровообращения, разработана стратегия хирургического лечения АВМ, предполагающая постепенное сокращение потока через АВМ с помощью многоэтапных эмболизаций, проводимых перед удалением мальформации ( Spetzler R F, Zabramski J М , 1988) Учитывая большое значение перестройки внутричерепного кровообращения после эмболизации коаднартмента

ABM, ряд авторов стали применять мониторинг контроля некоторых показателей церебральной гемодинамики на операции Предложено проводить мониторинг линейной скорости кровотока (ЛСК) в магистральных мозговых сосудах (Гайдар ЬВ с соавт, 1994, Fuentes J M et al, 1988) Другие авторы считают наиболее информативным инграоперационное измерение давления крови (ДК) в приводящих сосудах (Jungreis С A et al, 1989, HandaT С et al, 1993) Эти исследования позволяют оценить динамику кровотока через АВМ при проведении эндоваскулярных операций и, следовательно, полноту выключения ее из кровообращения (НикитинП И, 2000, Свистов Д В и соавт, 2002, Petty G W et al, 1990, Chioffi F С et al, 1992, Fong L V et al, 1992 Fleischer L H et al, 1993)

Наряду с вышеизложенным, сложности вызывает и расположение в функционально значимых зонах головного мозга Для снижения осложнений, связанных с ишемией головного мозга после эмболизации таких АВМ, предложена предварительная оценка функционального значения афферентных сосудов с помощью барбитуратов короткого действия (Лысачев А Г, 1989, Rauch RA et al, 1992) Кратковременное развитие очаговой неврологической симптоматики указывает на функциональное значение этого сосуда Вместе с тем, проведение данного теста имеет существенные ограничения в условиях седации и анальгезии

При моделировании церебральной гемодинамики у больных с АВМ головного мозга показана зависимость ДК в афферентных сосудах от степени шунтирования (объемного кровотока через АВМ) (Gao Е et al, 1997) Установлена зависимость диаметра афферентного сосуда от объемной скорости кровотока через него и сопоставлены полученные данные с транскраниальной допплерографией (Nornes H , Grip А , 1980)

Все вышеизложенное позволяет говорить о значительных успехах эндоваскулярного лечения больных с церебральными АВМ, однако остаются неясными как частные вопросы контроля радикальности выключения АВМ и оценки функционального значения афферентных сосудов при расположении АВМ в функционально значимых зонах головного мозга, так и вопросы усовершенствования интраоперационного мониторинга гемодинамики головного

мозга и ABM, а также тактики проведения самой эмболизации Эти вопросы требуют дальнейшей разработки и совершенствования

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с труднооперабельными АВМ головного мозга посредством оптимизации интраоперационной хирургической тактики за счет применения интраоперационного мониторинга показателей давления крови и кровотока в сосудах головного мозга и АВМ

Задачи исследования

1 Разработать на основе изучения показателей внутричерепного кровообращения способ оценки функционального значения афферентных сосудов труднооперабечьных АВМ головного мозга

2 Оптимизировать тактику многоэтапных суперселективных эмболизации труднооперабельных АВМ

3 Оценить эффективность предложенной тактики хирургического лечения больных с труднооперабельными АВМ

Научная новизна

Впервые разработан, научно обоснован и применен способ оценки функционального значения афферентного сосуда АВМ Высокая эффективность данною метода подтвержден положительным решением о выдаче патента на изобретение «Способ определения функционального значения сосуда артериовенозной мальформации головного мозга » (Патент Российской федерации на изобретение № 2245670 от 10 02 2005) Доказана возможность снижения послеоперационной инвалидизации больных с церебральными АВМ за счет впервые разработанного и примененного способа оценки функционального значения афферентного сосуда АВМ

Разработана тактика хирургического лечения ботьных с церебральными АВМ, расположенными в функционально значимых зонах головного мозга, основанная на применении многоэтапных внутрисосудистых вмешательств включающих в себя интраоперационный мониторинг показателей внутричерепного кровообращения, определение функционального значения афферентного сосуда и

контроль радикальности выключения компаргментов АВМ из кровообращения

Практическая значимость исследования

Результаты исследования показали целесообразность применения нового метода оценки функционального значения афферентного сосуда АВМ перед проведением эмболизации Оригинальная тактика проведения эмболизаций АВМ, основанная на принципах разделения оперативною вмешательства на этапы в зависимости от функционального значения афферентного сосуда, и контроля полноты выключения АВМ из кровообращения позволяет избежать опасных ишемических осложнений и последующей инвалидизации пациентов с артериовенозными мальформациями

Положения, выносимые на защиту

1 При проведении многоэтапных внутрисосудистых вмешательств на труднооперабельных АВМ, расположенных в функционально важных зонах головного мозга, для контроля перестройки внугричерепного кровообращения и радикальности выключения мальформации из кровообращения необходимо выделять этапы определения приоритетного бассейна, суперселективной катетеризации главного афферентного сосуда с определением гемодинамических показателей до проведения эмболизации с оценкой функционального значения главного афферентного сосуда приоритетного бассейна

2 Наиболее эффективным и простым способом определения функционального значения афферентных сосудов АВМ является способ измерения давления в них непосредственно перед эмболизацией и оценки его величины с помощью модечьных расчетов

Внедрение результатов в практику

Предложенная система диагностики и хирургического лечения больных с АВМ головного мозга, расположенными в функционально значимых зонах головного мозга, внедрена в практику работы отделения хирургии сосудов головного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им проф A JI Поленова, городской Мариинской больницы Санкг-

Петербурга, клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова, а также включена в учебный процесс Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Военно-медицинской академии им С М Кирова

Апробация работы

Получен патент Российской федерации на изобретение «Способ определения функционального значения сосуда артериовенозной мальформации головного мозга» (Патент Российской федерации на изобретение № 2245670 от 10 02 2005)

Основные научные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, одна из них в журнале, рекомендованном списком ВАКа, в которых обосновано применение и доказана информативность метода оценки функционального значения афферентного сосуда артериовенозной мальформации, приведена сравнительная оценка групп больных с труднооперабельными АВМ, которая показывает эффективность разработанной тактики хирургического лечения больных с церебральными АВМ, расположенными в функционально значимых зонах головного мозга, отмечена обоснованность применения многоэтапных внутрисосудистых вмешательств, включающих в себя интраоперационный мониторинг показателей внутричерепного кровообращения, обращено внимание на важность определения функционального значения афферентного сосуда и контроль возможной радикальности выключения компартментов АВМ из кровообращения, что позволяет избежать опасных ишемических осложнений

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 111 съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), VII конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамике (Швейцария, Берн, 2002), 111 съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), УШ конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамике (Испания, Аликанте, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003)

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками Список литерагуры включает 99 источников 18 отечественных и 81 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методы обследования В работе проведен анализ результатов лечения 36 больных с труднооперабельными ABM (III—V градация по Spetzler-Martm) головного мозга, находившихся на лечении в РНХИ им проф A JI Поленова и в отделении нейрохирургии городской Мариинской больницы Санкт-Петербурга с 1999 по 2005 гг, которым перед проведением суперселективной змболизации АВМ определяли функциональное значение афферентного сосуда Среди обследованных преобчадали мужчины 20 (56%), женщин было 16 (44%) Возраст пациентов варьировал от 15 до 50 лет, средний возраст составил 32,5 года

Большинство (58,8%) труднооперабельных АВМ располагались исключительно в полушариях большого мозга, 25,2% - в долях большого мозга и распространялись на подкорковые структуры, 11,2% - в подкорковых структурах и стволе мозга, 5,6% — в мозжечке и распространялись на ствол мозга

По классификации Spetzler-Martm (1986) 12 больных имели градацию III, 17 - градацию IV и 7 - градацию V

По типу клинического течения АВМ больные были распределены согласно классификации Ю Н 3>бкова и соавт (1990) геморрагический тип течения был у 14 (38,9%) пациентов, эпилептический - 14 (38,9%), ишемический - 3 (8,3%), а смешанный выявлен у 5 (13,9%) обследованных

Методы исследования

Все пациенты обследованы по стандартной диагностической схеме, принятой в нейрохирургических стационарах Комплексное обследование больных составляло оценку неврологического статуса, осмотр неироофтальмологом, отоларингологом, электроэнцефалографию, церебральную ангиографию, доппчерографию сосудов головного мозга, магнитно-резонансную томографию и ангиографию, компьютерную юмографию Лабораторное исследование включало клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи Во время проведения внутрисосудистых вмешательств осуществляли билатеральный мониторинг линейной скорости кровотока (ЛСК) в афферентных сосудах ипси- и магистральных артериях контралатерального полушария в сочетании с прямым измерением давленш. крови (ДК) в афферентных сосудах при постоянном контроле системного артериального давления (САД) в общей сонной или бедренной артериях с помощью системы Multi Dop X (DWL, Германия) по программе TCD-7, микрокатетеров Magic 1,2-1,8 F фирмы Bait (Франция) и мингографа М-34 (Siemens-Elerna, Швеция)

Функциональное значение афферентных сосудов АВМ перед проведением эмбочизации определяли с помощью барбитуратового теста (модифицированной пробы Wada), включающего суперсетекшвное введение в афферентный сосуд барбитуратов короткого действия (30-50 мг тиопентала натрия) При появлении неврологической симптоматики (положительный барбитураговый тест (БТ)) эмболизацшо АВМ через этот афферентный сосуд не проводили

Объем АВМ определяли по серийным ангиограммам с учетом коэффициента рентгеновского увеличения (Кандель Э И и соавт, 1985) по формуле

Г/ _4 А

'Авм — —х сгхох. с t где а, Ь, с- полуоси эллипса.

Для удобства оценки результатов хирургического лечения степень выключения АВМ из кровообращения оценивали по объему выключенной части АВМ Частичным считали выключение АВМ из кровообращения до 75%, субтогальным - от 76% до 99%, тотальным - 100% объема АВМ

С) перселективные эмболизации АВМ производили через микрокатетеры Magic 1 2-1.81 (Bait, Франция) по модифицированной схеме-алгоритму П И Никитина и соавт (2000) (рис !)

Рис 1 Схеча-алгортм проведения эндоваскулярных вмешательств при тр\днооперабельных АВМ головного мозга

Модификация данной схемы была направлена на снижение инвалидизации и повышение радикальности выключения мальформаций Для этого наряду с проведением многоэтапных суперселективных эмболизаций порций АВМ отдельно выделяти этапы определения приоритетного бассейна, суперселективнои ка1егеризации iчавного афферентного сосуда с определением гемодинамичских показателей до проведения эмболизации оценки функциональною значения 1 чавного афферентного сосуда приоритетного бассейна После эмбочизации для контроля выключения компартмента АВМ из кровообращения проводили повторное измерение ДК в том же сегменте афферентного сосуда с помощью повторной катетеризации Оперировано 36 больных, которым произведено 51 эндо-влск_\ лярпос вмешательство, из них 34 пациентам выполнено 47 суперселекшвных эмбочизаций У 2 больных суперсечективные эмболизации не были проведены, так как в процессе обследования па операции выявлено, что сосуды, через которые планировалось провес ж эмболизацию, ягляются функционально значимыми В

один этап оперировано 22 больных, в два этапа - 11 пациентов, а 1 больному выполнено 3 эмболизации

Обследованные больные были раздетены на две группы Так, в основную группу вошли 18 (50%) наблюдений, которым при проведении операций проводили мониторинг системной и церебральной гемодинамики, а контрольную группу гоже составили 18 (50%) пациентов, оперированных без мониторинга

Статистическую обработку потученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (СепетлиевД, 1968, Юнкеров В И, Григорьеве Г, 2005) При вычислениях применяли стандартные пакеты программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v 7 0, Statistica for Windows v 5 0 и др) Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных вчияний) принимали равным 0,05

Результаты исследования

Для получения расчетных величин ДК и объемного кровотока в различных сосудах АВМ применили модель Е Gao et al (1997) В модели величины давления в этих сосудах были рассчитаны для АВМ с индексом кровотока 500 и 1000 мл/мин и составили 37 и 18ммрт ст соответственно Исходя из того, что в наших наблюдениях расчетные величины индекса кровотока были в пределах от 149 до 677 мл/мин, нами предпринята попытка определить зависимость давления в афферентных сосудах, кровоснабжающих исключительно АВМ, от индекса кровотока

Дтя этого применили метод наименьших квадратов (Мацкевич И II, СвиридГП, 1993), который состоит в минимизации квадрагов отклонения значений выбранной функции у = f(x) от наблюдаемых значений

ОЛ - /01))2 1 (у2 - Д*2))2 + О'з - /Оз))2 = F mm

В результате проведенных вычислений давление в афферентных сосудах (ВРа), кровоснабжающих АВМ, можно определить по формуле

ВРа =71 /147l0°° мм рт ст, Индекс кровотока (FVI) в сосудах вычисляли по следующей формую

FVI = 0,25 я D" V 60 (mji/mhh), где D - диаметр сосуда в см, V- средняя JICK в см/с Среднюю ЛСК рассчитывали по формуле

v=k fmax(cM'c) где - средняя максимальная линейная скорое ib кровотока, определяемая при усреднении огибающей при ТКДГ,

к - коэффициент, учитывающий распределение скоростей по площади поперечного сечения сосуда в данном счучае к = 0 75, а средняя JiCK

V= 0,75 Кта„ (см/с)

Расчетные величины давления крови в афферентных сосудах (ВРа) в зависимости от индекса кровотока (FV1), рассчитанные на основании данных, полученных на модели Gao Е et al (1997) представлены в табл 1

Таблица 1

Значения расчетных величин давления крови в афферентных сосудах (BPd) и индекса кровотока (FV1)

FVI (л/мин) 0 0,1 02 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

ВРа (мм рт с г ) 71 61 53 46 39 34 29 25 22 20 18

Испочьзуя расчетную зависимость давления в афферентных сосудах от индекса кровотока, можно определить давление в афферентных сосудах, соо1ветству»щее рассчитанному индексу кровотока, и сопоставить эти величины с измеренными прямым способом через микрока1етер, установленный в афферентный сосуд Учитывая определенный разброс значений системного артериального давления, оценивали также относительные изменения измеренного и расчетного давлений Измерения давления крови в афферентных сосудах проводили во время выполнения барбитурагового теста В зависимости от соотношения расчетного (ВРа)

и и ¡меренного (ДКа) значения давления крови в афферентных сосудах ботьные были pa-аде 1ены на две группы Первую составили пациенты, у кошрых ДКа/САД (системное артериальное давление крови) было меньше BPa/SBP (расчетное значение среднего системного артериального давления) В модели задано расчетное значение среднего системного артериального давления (SBP) = 80 мм рт ст Во второй группе наблюдений величина ДКа,'САД превышала расчетные значения

Суперселективную эмбочизацию через тестируемый афферентный сосуд проводили тотько при отрицательном барбитуратовом 1естс (БТ) В то же время в послеоперационном периоде все же имечи место неврологические осложнения

В 4 набпюдеииях при положительном ЬТ ДК в афферентных сосудах бычо в пределах от 56 до 73 мм рт ст, что составило от 51% до 81% от системного артсриачъною давления (САД) Диаметр афферентных сосудов не превышал 3 мм (2,0-2,6 мм) Линейная скорость кровотока (ЛСК) в начальных сегментах артерии приоритетного бассейна составила 137 г 31 см/с Расчетная величина индекса кровобтока в этих артериях составила 446 ±91 мл/мин В соответствии с расчетными величинами и результатами барбитуратового теста данные афферентные сосуды частично кровоснабжачи функционально значимые мозговые структуры, поэюм) эмболизацию АВМ через эти афферентные сосуды не проводили

В 23 счучаях БТ бьп отрицательным из них у 19 обсчедоваиных измеренное давчение крови в афферентном сос>де было в пределах от 11 до 37ммрт ст (23,6±8,0 мм pi ст), -по составило от 17 до 53% (32,0±10,5%) от САД В соответствии с расчетными данными полученными на модечи Е Gao et al (1997) и ¡меренная вечичина ДК оказалась ниже давления в эксклюзивных афферентных сосудах кровоснабжающих только АВМ Таким образом во всех 19 случаях вечичина ДК в афферентных сосудах указывала на низкое их функциональное значение Разброс значений ДК в афферентных сосудах возможно связан с различным объемным кровотоком через исследуемые афферентные сосуды, а также с тем, что афферентные сос>ды АВМ возможно питают и функционально незначимые зоны мозга что подтверждается данными барбитуратового теста Проведение эмболизации АВМ (полное выключение из кровообращения

компартмента ABM через обсаедованные афферентные сосуды) у 18 оперированных не вызвало остожнений в послеоперационном периоде У 1 больного, несмотря на отрицательный барбитуратовый тест и давление крови в афферентном сосуде, соответствующие низкому функциональному значению, после суперселективной эмболизации данного компартмента имело место осложнение, свидетельствующее о функциональном шачении данного сосуда

В 4 набчюдениях при отрицательном барбитуратовом тесте измеренная величина давтения крови в афферентных сосудах превышала расчетную ветчину (рис 2) Данные мониторинга внутричерепной гемодинамики указывали на то, что афферентный сосуд был функционально значим давление крови в афферентных сосудах было в пределах от 23 до 55 мм рт ст , что составило от 33 до 76% от системною артериального давления Диаметр афферентных сосудов был в нредспах 2,5-3,7 мм Средняя линейная скорость кровотока в начальных сегментах артерии приори!егного бассейна находилась в пределах от 96 до 152 смА. Расчетная величина индекса кровотока в этих артериях менялась в предечах от 349 до 677 мч/мин Несмотря на это, учитывая ведущее значение барбитуратового теста в определении показаний для выполнения оперативною вмешательства, во всех 4 случаях была выполнена суперселективная эмболизация В каждом из этих наблюдений проведение эмболизации АВМ привело к полному выключению из кровообращения компартмента АВМ через обследованные афферентные сосуды В раннем послеоперационном периоде (через 3-4 часа после операции) у трех из чепырех больных наблюдачи нарастание неврологичсскои симптоматики в виде гемипареза, моюрной афазии и гемианопсии Развитие указанных осложнении, возможно, связано с влиянием анестезии или индивидуальной чувствительностью бочьного к барбитуратам при проведении барбитуратового теаа

Следуе1 отметить, чю у 1 больного без неврологических осложнений после проведения су персе тективной эмболизации величина давления крови в афферентных сосудах незначительно превышала расчетную величину

На рис 2 иредставтена расчетная экспоненциальная зависимость давления от индекса кровотока и измеренные величины давления крови в афферентных

сосудах АВМ головного мозга при суперселекгивной катетеризации афферентных сосудов

Í 100 : 90

0 -—-------

О 100 200 300 400 500 600 700 800

Рис 2 Относительные величины ДК и расчетные значения FVI в афферентных сосудах Экспонента - зависимость ВРа от FVI, полученная после расчетов параметров на модели Е Gao et al (1997)

Условные обозначения кружки - положительный БТ, квадраты -отрицательный БТ, заштрихованные квадраты - отрицательный БТ с послеоперационными осложнениями.

Средние данные регистрируемых и расчетных показателей при различных результатах барбитуратового теста представлены на рис 3 Средняя величина давления крови в афферентных сосудах достоверно отличалась При сравнении зтго показатстя в группе больных с отрицательным барбитуратовым тестом (22,8 ± 7,5 мм рт ст) с соответствующей величиной в группе больных с положительным барбитуратовым тестом (66 0 ± 7,4 мм рт ст) была выявлена

наибольшая достоверность различий между ними - р < 5,1 х 10

ÜÜ

l V 1 (\]j[^>[n[[ \ IU i ДК (мм |и Л1.' - отрицательный Ь I Й - lio.i;>/Kii ic.i!,ili.l и ï> Г

G- лт{)нивте.1ьный ЬТ t. ...................... -п [.'.t. Ж.ч; им МП

1'ис. 3. Средние данные да ни спи и крови (ДК) и индекса кровотока в афферентных сосудах при различных результатах б арб иду расового теста (Б'Г).

При сравнении criйойич-ельных велйяин этого показателя достоверность отличий была еще выше. В группе пациенте? с отрицательным барбитурата вы м тестом давление крови н афферентных сосудах было также достоверно выше (р < 0.01ДШ) у обследованных с ti осле oí re рацп он нь!ми осложнениями (45,0 ± 7.6 мм jür i-i.) и itetyinecTBCifBO отличалось от величин, подучШпых у больных ü положительным 1>Г (р>;й|05), Л о с п тер пых различий и расчетных величинах индекса к рот лока в артериях приоритетного бассейна не выявлено tP > 0.4J.

Сравнительный ai шиз резутьтатов определения, функционального значения афферентных сосудов АВМ по даШп.ии барбшуратового теста и давления крови в афференгных сосудах в системе интраоперяцийнного мониторинга показывает, что величина ДК и афферентных сосудах по своей информативности превышает оаропгуратош.ш тест. Использование ДК в афферентные сосудах для оценки un функционального значения обладает, на наш взгляд, рядом преимуществ, к которым можно oí нести пропое, надежное и быстрое получение количественных данных о функциональном значении афферентного сосуда АВМ, отсутствие

противопоказаний при любой локализации АВМ, возможность использования на любой стадии анестезии

1аким образом в системе интраопсрационного мониторинга внутричерепной гемодинамики величина ДК в афферентном сосуде АВМ может быть рекомендована для оценки не только радикального выключения АВМ, но и его функционального значения Применение системы интраоперационного мониторинга, включающей в себя измерение ДК в афферентных сосудах у больных с АВМ головного мозга различной локализации позволяет существенно снизить количество осчожнений повышающих риск инвалидизации ботьных при проведении суперселективных эмболизаций через афферентные сосуды

Совпадение результатов барбитуратового теста с результатами супсрселективной эмбошзации ЛВМ в основной группе отмечено в 19 наблюдениях в 4 случаях они не совпали У них после суперсенегативной эмболизации компартментов АВМ из афферентных сосудов в двух наблюдениях нароста пирамидная симптоматика, в одном случае развилась правосторонняя полная гемианопсия, у одггого пациента отмечено углубление правостороннего гемипареза В 4 наблюдениях барбитураговый тест был положителен и суперселективные эмболизации не проведены

В контрольной группе совпадение результатов барбитуратового тес г а с результатами суперселетстивной эмболизации компартментов АВМ отмечали в 20 наблюдениях Лолноотрицатечьньш барбтпуратовьтй тест выявигш у 4 больных, суперселективчые эмболизации у них привела к нарастанию неврологической симптоматики в виде развития гемипареза, тетрапареза, ствочовой симптоматики и гсмианопсии Таким образом, барбиту ратовый тест оказался ложно негагивным в 17% случаях

Сравнивая результаты лечения больных с АВМ при проведении супсрселективных эмболизаций, счедует отметить, что, с одной стороны, количество осложнений приблизительно одинаково, что в какой-то степени подтверждает достаточность количества наблюдений для проведения сопоставлений С другой стороны, более тяжелые остожнения, которые привели к инвалидизации больных в контрольной группе, могут указывал ь на преимущество

проведения суперселективной эмболизации под контролем отдельных инфоромативных физиологических показателей, характеризующих систему мозгового кровообращения в условиях АВМ и позволяющих более точно оценивать функциональное значение афферентных сосудов Употребление данных, порученных при измерении ДК в афферентных сосудах, а тем более сочетания двух таких методов как барбитуратовый тест и давление крови в афферентном сосуде, позволяет снизить процент осложнений после проведения суперселективной эмболизации с 17% до 5% (табл 2)

Таблица 2

Виртуальная зависимость процента осложнений от способа оценки функционального значения афферентных сосудов

Способ диагностики Эмболизации (абс ч) Осложнения (абс ч) %

Барбитуратовый тест 23 4 17

Измерение давления крови 20 1 5

Комбинация двух методов 20 1 5

Результаты дискриминантно1 о анализа с оценкой эффективности решающих правит оценки функционального значения афферентных сосудов представлены в габл 3 Определяли следующие показлели эффективности диагностики (Юнкеров В И, Григорьев С Г, 2005) Представленные в ней данные свидетельствуют о большей информативности определения функциональною значения афферентного сосуда по давление крови, чем барбитуратовый тест

Таблица 3

Резутьтагы оценки эффективности определения функционального значения афферентных сосудов (в %)

Способ диагностики Ч С Б ЛО ЛП

Барбнтуратовьтй гесг 50,0 100 85,2 50,0 0

ДК в афферентных сосудах 87,5 94,7 96,3 12,5 5,3

Комбинация двух методов 87,5 100 96,3 12,5 0

Ч- чувствительность, С - специфичность, Ь - безошибочность, ЛО -ложноогрицательный ответ, ЛП- ложнололожитетьный ответ

Таким образом, в системе интраоперационного мониторинга внутричерепной гемодинамики величина ДК в афферентном сосуде АВМ может быть использована для оценки не только радикального выключения АВМ, но и его ф\ нкционального значения Применение системы интраоперационного мониюринг а, включающей в себя шмерсние ДК в афферентных сосудах у больных с АВМ готовною мозга различной локализации, позволяет существенно снизить количество осчожнений, повышающих риск инвалидизации больных при проведении суперселективных эмботизации через афферентные сосуды

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения, включающий оценку преходящей неврологической симптоматики и инвалидизации, проведен в двух группах оперированных больных (табл 4) В основную группу вошли 18 пациентов (27 катетеризаций афферентного сосуда), которым во время оперативного течения (23 суперселективных эмботизации компаргменгов АВМ из афференшых сосудов) проводили ишраоперацнонный моншоршп сиыемною ар|ериального давления, линейной скорости кровотока и давления крови в афферентном сосуде Функциональное значение афферентных сосудов определяли по данным барбитуратoboi о теста и давлению крови в афферентных сосудах Контроль степени выключения АВМ из кровообращения проводили по данным мониторинга линейной скорости кровотока и давлению крови

Таблица 4

Соотношение ближайших и отдаленных результатов лечения больных после суперселекгивных эмболизаций (ССЭ) АВМ

Группы больных ССЭ Неврологическая симптоматика

Нет (п-39) Есть (п=8)

Преходящие нарушения Инвалидизация

Основная 23 19 82,6 2 25,0 2 25,0

Контрольная 24 20 83,3 1 12,5 3 37,5

Всего 47 39 83 3 37,5 5 62,5

В контрольную группу вошли также 18 больных (24 катетеризации афферентного сосуда, 24 суперселекгивных эмболизаций компартментов АВМ), у которых функциональное значение афферентных сосудов определяли только по данным барбитурагового теста, а контроль выключения АВМ проводили только по данным ангиографии

В каждой группе нарастание или развитие неврологической симптоматики наступило в результате суперселективных эмболизаций у 4 больных Во всех случаях причиной инвалидизации оказалось выключение функционально значимых сосудов У 2 пациентов основной группы после суперселективной эмболизации имела место неврологическая симптоматика в виде пирамидной недостаточности и не выраженных признаков внутричерепной гипертензии, которые регрессировали у одного больного через 2 мес, у другого пациента через 4 мес У одного оперированною контрольной группы аналогичные неврологические выпадения регрессировали через 1 мес

Качество жизни оценивали по шкале ADL (Белова А Н , 2004) Соотношение качества жизни инвалидизированных больных основной и контрольной групп представтено в табл 5

Таблица 5

Соотношение качества жизни инвалидизированных больных

Группы наблюдений Абсолютное число Индекс активности (ADL)

В С D Е

Основная 2 1 1 - -

Контрольная 3 - 1 1 1

Всего 5 1 2 1 1

Выраженная неврологическая симптоматика (общемозговая и грубая очаговая неврочогическая симптоматика) сохранялась более 8 мес у 2 больных основной и 3 пациентов контрольной группы

Таким образом, сравнивая результаты лечения больных с АВМ при проведении ССЭ, следует отметить, что с одной стороны количество осложнений приблизительно одинаково, что в какой-то степени подтверждает достаточность количества наблюдений для проведения сопоставлений С другой стороны, более тяжелые осложнения, которые привели к инвалидшации больных в контрольной группе, могут указывать на преимущество проведения ССЭ под контролем некоторых физиологических показатетей, характеризующих систему мозгового кровообращения в условиях АВМ и позволяющих более точно оценивать функциональное значение афферентных сосудов

ВЫВОДЫ

1 Суперселективная эмболизация компартмента труднооперабельной артериовенозной мальфорчации приводит к достоверному снижению линейной скорости кровотока и повышает давление крови в афферентном сосуде, через который осуществляется эмболизация

2 В системе шгграоперационного мониторинга внутричерепной гемодинамики величина давления крови в афферентном сосуде после предварительных расчетов на модели может быть применена для его функциональной оценки в плане кровоснабжения функционально значимых зон головного мозга и артериовенозной мальформации

3 Применение системы интраоперационного мониторинга, включающей в себя измерение давление крови в афферентных сосудах у больных с артериовенозными мальформациями, распространяющимися на функционально значимые зоны головного мозга, позволяет оптимизировать тактику суперселективной эмболизации, в результате чего может быть снижено количество послеоперационных осложнений

4 Одновременное применение барбитуратового теста и давления крови в афферентном сосуде для оценки его функционального значения позволяет существенно снизить количество ложноотрицательных ответов и значительно уменьшить процент осложнений суперселективной эмболизации компартмента труднооперабельной артериовенозной мальформации головного мозга с 17% до 5%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для исключения эмболизации функционально значимого сосуда и предотвращения инвалидизации больного при эмболизации компартмента АВМ с потоком ог 200 до 500 мл/мин предлагается измерять давление крови в афферентных сосудах мальформации для определения их функциональною значения

Для ботее точной диагностики функционального значения афферентного сосуда и оптимизации тактики суперселективных эмболизаций компартментов АВМ с потоком более 500 мл/мин необходимо измерять давление крови в афферентных сосудах и сопоставлять с данными математической модели АВМ

Для повышения точности диагностики и уменьшения числа осложнений при эмболизации компартмента АВМ с потоком до 200 мл/мин предлагается одновременное использование барбигуратового геста и измерение давленич крови в афферентном сосуде для оценки его функционального значения

СПИСОК РАБО Г, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бухаев, И М Интраоперационныи мониторинг внутричерепной гемодинамики при эндоваскулярком выключении из кровообращения артериовенозных мальформации головного мозга / В Б Семешотин, П И Никитин, ИМ Бухаев и соавт //Рос нейрохир -Т 8,№3 -2002 - С 7

2 Бухаев, И М Интраоперационная оценка функционального значения афферентных сосудов артериовенозных мальформаций головного мозга / В Б Семенютин, IIИ Никитин, И М Бухаев и соавт // Материалы III съезда нейрохир Росс -СПб, 2002 -С 365-366

3 Bukhaev, IM Functional significance of afferent vessels of cerebral arteriovenous malformations intraoperative assessment / V В Semenyutm, P I Nikitin, I M Bukhaev et al //J cerebr diseases -2002 - Vol 13, Suppl 4 -P 40-41

4 Бухаев И M Значение интраоперационного мониторинга внутричерепного кровообращения для оптимизации тактики суперселективной эмболизации труднооперабельных АВМ головного мозга / В Б Семенютин, П И Никитин, И M Бухаев // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии Материалы Всеросс науч -практ конф - СПб , 2003 -С 292-293

5 Бухаев, И M Интраоперационлый мониторинг внутричерепной гемодинамики при эндоваскулярном выключении из кровообращения АВМ головного мозга / В Б Семенютин, П И Никитин, И M Бухаев // Маз ер i ал и III з 1зду нейрохф Укр -Кшв, 2003 -С 162

6 Бухаев, И M Способ оценки выключения из кровообращения артериовенозной мальформации головного мозга /ПИ Никит™, В С Панунцев, В Б Семенютин и соавт //Пат на изобретение №2199944, Бюл№7,2003 -1с

7 Bukhaev, IM Cerebral hemodynamics in endovascular exclusion of arteriovenous malformation from blood circulation functional significance of afferent vessels Abs / V В Semenyutm, P I Nikitm, Bukhaev I M // J Cerebr diseases -2003 -№16, Suppl 2 -P 9

8 Бухаев, И M Способ определения функционального значения сосуда артериовенозной мальформации головного мозга / В Б Семенютин, П И Никитин, С К Сергиенко и соавт // Пат на изобретение № 2245670, Бюл № 4, 2005 - I с

9 Бухаев, И M Возможности мониторинга внутричерепной гемодинамики при эндоваскулярном выключении из кровообращения артериовенозных мальформаций головного моз!а / В Б Семенютин, П И Никитин, В И Антонов и соавт //Per кровообращ и микроциркул -2006 -Т 19, №3 —С 4-12

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 5-04 Бесплатно Подписано в печать16 04 07 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»