Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Ангиографическая диагностика и рентгенэндоваскулярная окклюзия артерио-венозных ангиодисплазий таза и нижних конечностей

с-3 "5Г О)

•-и

с^-т-

О"}

* На правах рукописи.

ЦЫГАНОВ Игорь Степанович

АНГИОГТАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РНПТЕВЭИД0ЙАСКУЛЯИ1АЯ ОККЛЮЗИЯ АРТЕРШ-ШШЯИ АШТЮДНСПЛАЗИЯ ТАЗА н нижних КШЕЧНЮСТЕЙ.

14.00.44 - сердечно-сосудистая жир, «. 14.00.19 - лучевая диагностика и лу ля терапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой стелен», кандидата медицинских наук.

Москва - 1996.

Работа выполнена в Институте хирургии иы. А. В. Вишневского

РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Коков Л. С., доктор медицинских наук, Дая В.Н.

I

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Прокубтаскнй В.И., доктор медицинских наук, профессор кунгурцев В. В.

Ведущая организация - Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Яащита состоится .."............. 1996 г.

в ...... часов на заседании диссертационного совета Д.001.19.01

в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 113811, Москва. Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан .."............. 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Бу-гапаш Н. Ы.

ОБЩАЯ X А РА К ТЕР И С I И К А РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОВЛЕШ. Проблема лечения ангиодисплазий является одним из наиболее сложных разделов клинической аягиоло-

л

гии. До настоящего времени нет единого мнения среди клиницистов по основным вопросам этиологии, патогенеза, классификации, тактики и методов лечения.

Количество ангиодисплазий среди всех видов заболеваний сосудов составляют около 5Z. Причем больные с ангиодисплазиями таза и нижних конечностей составляют половину от общего числа лиц, страдающих этим заболеванием (Шалимов A.A. с соавт., 1982).

Несмотря на разнообразие хирургических приемов и методов, результаты традиционного оперативного лечения длительное время оставались неудовлетворительными. В последние два десятилетия был предложен ряд новых подходов в лечении артерио-венозных ангиодисплазий таких, как склеротерапия, криотерапия, лучевая терапия, электрокоагуляция и рентгензндоваскулярная окклюзия. Наиболее эффективным оказался метод рентгензндоваскулярной окклюзии, вызвавший наибольший интерес специалистов (Аничков М.Н. с соавт., 1979, 1980; Волынский ¡0.Д. с соавт., 1979, 1992, 1994; Рабкин И.Х., 1980; Шалимов A.A. с соавт., 1982; Раповка В.Г., 1984; Дан В.Н., Van Dongen et al., 1985; Т.Riles, 1992).

Однако, несмотря на определенные успехи, ряд важных вопросов по-прежнему не нашли своего решения. Так, не выяснены пути и механизмы реваскуляризации при артерио-венозных ангиодиспла-зиях таза и нижних конечностей после хирургического лечения и рентгензндоваскулярной окклюзии, не в полной мере разработана ангиографическая диагностика. Требует усовершенствования тактика и техника проведения ангиографии и рентгензндоваскулярной окклюзии питающих сосудов. Все эти нерешенные вопросы позволили нам поставить следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с артерио-венозными ангиодисплазиями таза и нижних конечностей, на основе разработки и внедрения в клиническую практику комплекса методов ангиографической диагностики и рентгензндоваскулярной окклюзии.

Задачи исследования•

1. Усовершенствовать методику проведения артериографичес-кого исследования при артерио-венозных ангиодисплаздях таза и нижних конечностей.

2. На основании данных, полученных при ангиографическом исследовании, изучить источники и характер кровоснабжения артерии- венозных ангиодисплазий таза и нижних конечностей и разработать лнгиографическую классификацию ангиодисплазий.

3. Определить показания и противопоказания к рентгенэндо-васкулярной окклюзии на основе изучения данных ангиографии и ультразвуковой допплерографии.

4. Усовершенствовать тактику и технику рентгенэндоваску-лярной окклюзии с помощью селективной и суперселективной транс-кятетерной эмболизации артерий, питающих ангиодисплааию.

5. Изучить причины осложнений при транскатетерной внутри-сосудистой эмболизации и найти пути их предупреждения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Использование селективной и суперселективной артериографии при артерио-венозных ангиодисплазиях таза и нижних конечностей значительно повысило диагностическую значимость ангиографического исследования. Выявлены основные пути васкуляризации ангиодисплазии, величины ее распространения и глубины проникновения в ткани. На основании полученных анги-ографичрпких данных изучена ангиоархитектоника артерио-венозных ангиодисплазий, что позволило наиболее полно диагностировать все характерные признаки поражения, форму заболевания, и выбирать правильную тактику лечения.

Использование ангиографических данных и методов ультразвуковой допплерографии показало, что усовершенствованная тактика и техника рентгенэндоваскулярной окклюзии питающих ангиодисплазии артерий гидрогелем приводит к выраженному лечебному эффекту, снижению скорости и объема артериального кровотока и его перераспределению, значительному уменьшению интраоперационной кровопотери.

На основе комплексного обследования больных, анализа отдаленных. результатов хирургического и рентгензндоваскулярного лечения разработаны показания и противопоказания к транскатетерной окклюзии артерий, питающих ангиодисплазии, определены критерии. позволяющие выбирать только хирургические, комбинирован-

ные или только рентгенэндоваскулярные вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработанный метод селективной и суперселективной катетеризации артерий 2-го и 3-го порядка для проведения артериографии поаволяет получить наиболее информативную ангиографическую картину поражения при арте-рио-венозных ангиодисплазиях таза и нижних конечностей. Это помогает в дальнейшем выработать правильную тактику лечения.

Селективная и суперселективная катетеризация артерий для эмболизации в значительной степени повысили эффективность рент-генэндоваскулярной окклюзии питающих ангиодисплазию артерий. Впервые предложены рекомендации для предупреждения осложнений, связанных с рефлоксом эмболиаирующего материала при артерио-венозных ангиодисплазиях таза и нижних конечностей.

Предложенные меры профилактики транскатетерной внутрисосу-дистой эмболизации позволяют избежать* осложнений, связанных с рентгенэндоваскудярной окклюзией.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы применяются в практике отделения рентгенэндоваскулярной хирургии и отделения хирургии сосудов Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, кяфедры детской хирургии РГМУ, отделения рентгенэндоваскулярной хирургии Республиканской детской клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены на Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии, Москва, 1992 г.; на научной конференции "Хроническая критическая ишемия конечности", Москва - Тула, 1994 г.; на международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва, 1995 г.; на научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию Института хирургии им.А.В.Вишневского "Актуальные проблемы хирургии", Москва, 1995 г.

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах в центральной печати и сборниках научных конференций. из них 4 за рубежом.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ. Работа изложена на.....

страницах машинописного текста, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 153 отечественных и 100 эарубеж-

I! "Г' 'ШИКПВ.

к

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБДОДЕНИЙ.

В Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН с 1979 по 19У4 год находилось на обследовании и лечении 112 больных с артерио-венозными ангиодисплазиями таза и нижних конечностей в ¡п.чрлсте от 7 лет до 51 года. Женщин - 61 (54,5%), мужчин - 51 (45.5%). Из них 83 патента (74,1%) были лица молодого возраста от 11 до ГС» лет.

Все больные предъявляли характерные жалобы на боли - у 92 (81,1%) пациентов, нарушение функции конечности в 25 (22,37.) наблюдениях, гипертрофия и удлинение конечности - у 96 (85.8%) больных.

Расширение поверхностных вен в области таза и нижних конечностей при клиническом исследовании отмечены у 76 (67,9%) больных.

Нарушение регионарной гемодинамики у больных с артерио-венозными 'И 11 • подиоплаллями приводило к развитию трофических нарушений и коже и мягких тканях в виде гиперкератоза, гипергидроза и гипорнигмонтации. У 25 (22,3%) пациентов, преимущественно с пораженном лметальных отделов нижних конечностей, имелись трофические язвы. В 31 случае отмечались эпизоды кровотечения рецидивирующего характера.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведано ультразвуковое обследование у 16 больных от 15 дп : С-.: лет г распространенным и тотальным поражением артерио-венозной лнгиодисплазией таза и нижних конечностей при макрофис-тулезной форме. Величина линейной скорости кровотока (ЛСК) в пораженной конечности по бедренным артериям составляла 48,13+-9.4" см/сек., при величине ЛСК в здоровой - 15,06+-4.41 см/сек. Объемная скорость кровотока (ОСК) по бедренной артерии в пораженной конечности также была резко увеличена -¡95Ь,е,:и-267,67 мл/мин. На здоровой конечности ОПК составляла ¡'."1ивМЛ/МИН.

Таким образом, показатели ОСЖ и ЛСК были значительны при всех локализациях поражения у больных с высоким артерио-венозным сбросом и низким периферическим сопротивлением, т.е. у больных с млкрофиптуж'зной формой артерио-венозных соустий. Эти

результаты совпали и с данными рентгенконтрастной ангиографии.

Использование комплекса ультразвуковых методов исследования открывает большие возможности для правильной оценки состояния гемодинамики артерий, на основании которых можно заподозрить участие артерий в кровоснабжении артерио-венозных ангио-дисплазий таза и нижних конечностей.

ТРАНСКУТАНШЖ ОЯРЕЯЕЕНКЕ НАПРЯЖЕНИЯ КНСШРОДА.

В процессе лечения нами обследовано 15 пациентов в возрасте от 8 до 43 лет с артерио-венозными ангиодисплазиями таза и нижних конечностей.

У 12 пациентов, имевших макрофистулезную форму поражения с выраженным увеличением объемной скорости кровотока, зафиксировано резкое снижение показателя 1сР02. Величина ОСК в пораженной конечности составляла 2782,7+-642,5 мл/мин и резко отличалась от значений ОСК в здоровой конечности (240,4+-25,3 мл/мин). Транскутанное напряжение кислорода на стопе было резко сниженным и составляло в среднем 16,2+-4,2 мм.рт.ст.; в симметричной точке здоровой нижней конечности 53.8+-3.6 мм.рт.ст. Разница составила составила 37,6 мм.рт.ст.

У трех больных с микрофистулезной формой поражения объемная скорость кровотока на больной конечности составляла 823.4+-84.2 мл/мин., на здоровой 152.7+-32.6 мл/мин. Показатель 1сЮ2 на стопе пораженной конечности составлял 45,5+-3,2 мм.рт.ст., а в симметричной точке на здоровой нгасней конечности равнялся 67,0+-2,3 мм.рт.ст. Разница составила 21,5 мм.рт.ст. и была меньшей, чем у пациентов с макрофистулезной формой.

Таким образом, пациенты с макрофистулезной формой артерио- венозной ангиодисплазии нияних конечностей имели наибольшие нарушения гемодинамики, проявлящиеся в резке»! нарушении кровообращения дистальнее соустий с выраженной ишемией. После рент-гензндоваскулярной окклюзии было отмечено увеличение показателей (-про;-', которое сопровождалось снижением величины ОСК и ЛСК.

АНГКОИЧНКЕСКАЯ ДЙАПЮСТЙЯД АРТЕРИЬ ВЕНОЗНЫХ АНГЙОДНСПЛА-

ЗИЙ ТАЗА а ННШШХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

При первичной артериографии у больных с артерио-венозной формой ангиодисплазии таза и нижних конечностей с вовлечением в процесс двух клинически выявленных анатомических сегментов

(стопа, голень, бедро, таз) или диффузном поражении, проводили полную артериографию таза и нижних конечностей. При ограниченном поражении, когда ангиоматозный процесс занимает один сегмент, объем поражения не вызывает сомнения клинически, и подтвержден другими методами исследования, мы проводили селективную артериографию данного сегмента или области, не подвергая пациента излишней лучевой и лекарственной нагрузке. В своей работе мы пользовались общей, селективной и суперселективной ангиографией.

Артериографию при распространенном и диффузном поражении таза и нижних конечностей начинали с терминального отдела аорты и подвздошных артерий таза, затем поэтапно проводили контрастирование диотальных сегментов конечности. Далее выполнялась селективная или суперселективная артериография для выявления основного лртерио-венозного сброса в определенном сегменте конечности или в бассейне магистральной артерии.

За период с 1979 по 1994 годы в отделении эндоваскулярной хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского произведено 237 артериографических исследования по Сельдингеру на различных этапах обследования и лечения у 112 больных с артерио-венозными ангиодисплаэиями таза и нижних конечностей. У 95 (84,8%) пациентов при ангиографическом исследовании диагностирована макро-фистулезная форма^ микрофистулезная выявлена у 17 (15,2%) больных (табл. 1).

Проводя дифференциальную диагностику артерио-венозных ан-гиодисплазий между макрофистулезной и микрофистулеэной формами, мы пришли к выводу, что какдая из этих форм имеет свои ангиог-рафические особенности:

1. Макрофистулезная форма:

- раннее контрастирование отводящих вен на 1 - 2 секунде.

резкое расширение приводящих артерий к ангиодисплззии (вплоть до аневризм приводящих артерий),их извитость, расширение и анамальная извитость артерий второго и третьего порядка,

хорошо визуализируемые на ангиограм&е сосудистые перетоки между магистральными артериями, быстрое и большое скопление контрастного вещества в

зонах артерио-венозного сброса,

- снижение интенсивности контрастирования дистальнее артерио-венозных соустий,

- расширение и дефорз^адия венозного русла.

Микрофистулеэная форма:

- относительно раннее контрастирование венозного русла (на 3-5 секунде),

- расширение и удлинение артерий второго и третьего порядка, ко менее шраженное чем при иакрофистулах,

- виракенная характерная ангиографическая картина ги-первас!сулирнзации (артериализации) ичгких тканей, типа "вуали", в зоне поражения без четких границ.

Та&гща 1.

Распредеетгсгэ багьнш с гретрд>-гйпоз;пля| гнгкодпсплазтшн таза я няязшз по:кжгоотеЛ по хояасзацпя поракенкя.

Область поражения Микрофисту-леэная форма Макрофисту-лезная форма ВСЕГО Количество артериографий

Таз 2 20 22 40

Таз + бедро 1 12 13 29

Таз + нижняя конечность 3 9 12 32

Н/конечность (без таза) 4 22 26 46

'Бедро 3 5 6 9

Голень+стопа 4 23 27 68

Стопа 2 4 6 13

ИТОГО: 17 95 112 237

Для правильной выработки плана обследования и лечения мы предложили рабочую классификацию артерио-венозных ангиодиспла-зий таза и нижних конечностей. Эта классификация, в первую очередь, учитывает ангиографические признаки артерио-венозных ан-гиодисплазий таза и нижних конечностей: 1. По локализации:

- локальные - когда поражение занимает менее одной анатомической области или органа и нет выраженных изменений со стороны питающих ангиоматоз сосудов, ограниченные - поражение ангиоматозным процессом тканей и органическое поражение питающих ангиодисплазшо магистральных артерий в пределах одной анатомической области,

распространенные - ангиоматоэный процесс занимает две или более анатомические области. Ангиографическая картина органического поражения магистральных артерий питающих ангиодисллаэио. Диффузное распространение янгиоматозного процесса,

тотальное поражение - когда артерио-венозная ангио-дисплазия полностью вовлекает в патологический процесс всю анатомическую часть тела или конечность.

2. По форме артерио-венозных соустий: • макрофистулезная,

- микрофистулезная.

На основании результатов проведенных исследований мы можем заключить, что только проведение контрастных ангиографических исследований позволяет наиболее полно выявить ангиографические признаки, характеризующие локализацию, объем и различные формы артерио-венозных ангиодисплазий. Это способствует правильному Формированию клинического диагноза и помогает применить оптимальную тактику лечения в каждом отдельном случае. В зависимости от .локализации и распространенности ангиодисплазии зависит и объем литографического , вмешательства. Артериографию при тотальных и распространенных поражениях таза и нижних конечностей нужно всегда начинать с общей первичной артериографии терминального отдела аорты, подвздошных артерий таза и бедер. После тщательного ангиографического анализа и уточнения стороны поражения, производится поэтапная селективная и суперселективная артершграфия для выявления локализации основного артерио-венозного сброса в определенном сегменте конечности или в бассейне мш'истральной артерии.

У больных с артерио-венозными ангиодисплазиями таза и бед-рл<4',' пациентов) имеется несколько путей кровоснабжения - конт-рл.тг*»раяьин*> артерии иг? непораженной ангиодисплазией стороны, и.

гемилатерапьные сосуды, питающие ангиомагозный процесс из магистральных артерий бедра. В кровоснабжении ангиодисплаэии при такой локализации, могут участвовать висцеро-висцеральные и пннцрро-париетальные сосудистые анастомозы.

Основным источником кровоснабжения артерио-венозных ангиодисплаэии на бедре (6 больных) является глубокая бедренная артерия. .) также артерии подвздошо-общебедренного сегмента на пораженной стороне.

Полная первичная артериография нижней конечности производилась 26 (23,2%.) пациентам с тотальным поражением нижних конечностей и 27 (24,1%) больным с распространенным поражением голени и стопы. Именно такой объем исследования позволяет наиболее точно диагностировать размеры ангиоматозного процесса у этой категории больных. Кроме того, при анализе ангиографичес-^ кой картины у больных с артерио-венозной ангиодисплазией голени и стопы магистральные артерии в большинстве случаев имели физиологическую извитость, но почти всегда по диаметру были больше артерий контрлатеральной стороны. У незначительного числа больных имелась выраженная извитость магистральных артерий, а в некоторых случаях были выявлены аневризмы. Степень извитости артерий 2-го и 3-го порядка значительно возрастает, что косвенно показывает на изменение строения сосудистой стенки в периферическом сосудистом русле при врожденных пороках развития сосудистой системы.

Сравнивая взрослую и детскую группы пациентов с артерио веноянши ангиодисплазиями с данной локализацией мы отметили менее выраженные ангиографические изменения у детей, по-видимому. вследствие низкой активности ангиоматозного процесса. В период полового созревания механизмы развития ангиодисплазий получают дополнительный фактор, воздействующий на активность ангиоматозных изменений, что приводит к прогрессировангао заболевания и выраженным клиническим проявлениям.

Особенностью ограниченных поражений при артерио-венозных ангиодисплазиях стопы (6 больных или 5,4%) является прямое анастомозирование магистральных артерий на стопе напрямую через относительно крупные анастомозы. Таким образом, в кровоснабжении ангиодисплаэии участвуют две крупные магистральные артерии, в большей или меньшей степени вовлеченные в ангиоматозннй про-

цесс.

У 95 (84,82) больных бала выявлена макрофгютулезная форма, а 17 (15.2%) пациентов страдали микрофистулезнон формой поражения.

Таким образом, артериография при артерио-венозных ангио-дисплазиях тага и нижних конечностей является наиболее информативным методом диагностики врожденных пороков развития сосудов.

РЕНТГЕНШЩОВАСКУЛЯРНАЯ №ШЯ АРТЕРШЬШЮЗШЗС АНГЙО-

ДШ1ЛАЗЙЙ ТАЗА И НШШ КОНЕЧНОСТЕЙ.

За период с 1979 по 1994 год в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии Института хирургии им.А.В.Вгагаевского выполнено 118 рентгенэндоваскулярных окклюзии (РЭО) артерии у 57 пациентов с артерио-венозными ангиодисплазиями таза и нижних конечностей (табл. 2).

После выполнения диагностического этапа - ангиографическо-го исследования и оценки ангиоархитектоники по показаниям выполнялась рентгензндоваскулярная окклюзия артерий питающих ан-гиодисплазию.

Очень важным моментом в проведении ангиографического исследования, и далее, многоэтапных транскатетерных эмболизаций мы считаем выбор доступа, так как от него зависит качество выполнения ангиографии, что крайне ваяно для оптимальной диагностики и выработки тактики лечения, степень травматичности манипуляций и, главное, эффективность рентгенэндоваскулярной окклюзии. В своей работе мы использовали как ретроградную, так и антеград-ную катетеризацию бедренных артерий по Сельдингеру. В случаях локализации ангиодисплазии дистальнее бедренной артерии, мы чаще прибегали к антеградному введению катетера. Это позволяло достаточно легко и свободно манипулировать им в сосудистом русле, выполнять селективные и суперселективные катетеризации магистральных артерий и их ветвей 2-3 порядка, как на диагностическом этапе, гак и при эмболизации.

Для проведения рентгенэндоваскулярной эмболизации нами заранее подготавливались ангиографические катетеры. Используемым для эмболизации катетерам придавались определенные формы изгибов, позволяющие избирательно катетеризировать окклюзируемые сосуды.

В начале работы чаще выполняли одномоментную селективную

Та&оща 2.

РЭО магистральных зртсрий у 57 Сшзнш: артерио-венозиоЯ ангкодисплааквй таза н нняння конечностей

МАГИСТРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ правая левзя ВСЕГО

1. Внутренняя подвздошная артерия 9 11 20

д. срамная артерия 4 3 7

6. запирательная артерия 2 2 4

в. верхняя ягодичная артерия - 2 2

г. нижняя ягодичная артерия 1 1 2

2. Глубокая бедренная артерия 1 3 4

3, Еетви глубокой бедренной артерии - 2 2

4. Поверхностная бедренная артерия - 1 1

5. В^тви поверхност. бедренной артер. 1 2 3

6. Подколенная артерия - - -

7. Ретви подколенной артерии 1 10 И

8. Передняя большеберцовая артерия 9 7 16

9. Ветви передней большеберц. артер. - ' 1 1

10. Задняя большеберцовая артерия 12 8 20

11. Малоберцовая артерия 9 4 13

12. Ветви малоберцовой артерии - 1 1

13. Артерия тыла стопы 2 1 3

14. Латеральная артерия подошвы 4 3 7

15. Медиальная артерия подошвы - 1 1

ИТОГО: 55 63 118

эмболизацию магистральных артерий, питающих зону поражения ан-гиодисплазией. Это требовало большой рентгеновской нагрузки, приводило к интоксикации, вследствие одномоментного введения значительного количества эмболизирующего материала и выраженной локальной ишемии. При этом оставались функционирующие коллате-рали из бассейнов других крупных артерий. Как правило, окклюзия в конечном итоге была не эффективной. В дальнейшем возникала реваскуляризация и реканализация. Развивался "рецидив" заболевания.

В последнее время транскагетерную эмболизацию мы начинали с периферических сегментов, питающих ангиодисплазию артерий, в большинстве случаев в первую очередь окклюэировали артерии 2-го и 3-го порядка. Затем катетер поступательно извлекался по мере окклюзии сосуда до полной обтурации просвета артерии, питающей артерио-венозную ангиодисплазию. Контроль за эффективностью окклюзии производили по следующим признакам: когда введение эмболического материала требовало дополнительного усилия - это показывало, что эмболизируемый сосуд окклюзирован, и при помощи рентгеноскопии, когда на экране четко визуализировался симптом "стояния контраста".

В качестве эмболизирующего материала в своей работе мы в основном использовали калиброванные цилиндрические эмболы из гидрогеля диаметром 0,5 - 0,65 - 0,75 - 1,0 мм. и длиной 1,0 -1,5 см. В некоторых случаях применяли сферические эмболы из гидрогеля диаметром 0,4 - 0,6 мм., а также гемостатическую губку и спирали типа Гиантурко. От последних в дальнейшем мы отказались, так как спирали, изготовленные из металла, в некоторых случаях, приводили к пролежням сосудистой стенки, инфицированию и кровотечению. Сферы из гидрогеля мы применяли с особой осторожностью, из-за возможности проникновения их в венозную систему и далее в легочную артерию.

Применявшиеся нами калиброванные цилиндрические эмболы из гидрогеля хорошо фиксировались в просвете сосуда, не смещались при введении последующих порций эмболов и возможность их миграции через артерио-венозную фистулу исключалась.

Диаметр эмболического материала мы подбирали на основании данных ранее проведенного ангиографического исследования, оценки и изучения ангиоархитектоники поражения. Для эмболизации ар-

терий 2-го и 3-го порядка, дисталышх сегментов магистральных артерий мы сначала использовали цилиндрические эмболы диаметром 0,5 мм. и длиной 1,0 - 1,5 см. Постепенно увеличивали диаметр до 0,75 и 1,0 мм, в зависимости от диаметра просвета используемого в отдельнсж случае катетера. Количество вводимых цилиндрических эмболов из гидрогеля варьировало в зависимости от поставленной задачи и результатов интраоперационного контроля от 10 до 300. Во всех случаях после эмболизации проводилась контрольная артериография.

Если одноэтапная рентгенэндоваскулярная окклюзия не приводила к желаемому результату и требовалась дальнейшая коррекция заболевания этим методом, транскатетерную эмОавизацип у каждого больного проводили в несколько этапов, повторяемых с интервалами в 15 - 30 дней. В ходе каждого этапа, после оценки ангиоар-хитектоники и кровообращения в очаге поражения, окклюзии подвергали одну иэуприводящих артерий или ее ветви. Целью каждой серии вмешательств являлась полная окклюзия определенного участка артерии или всего сосуда полностью в зависимости от этапа лечения.

Повторные эмболизации требовались для окклюзии оставшихся артерий, участвующих в питании ангиодисплазии, и дополнительных анастомозов, кровоснабжавдих очаг ангиоматоэных тканей. Эти вмешательства мы проводили через 3-6 месяцев.

Таким образом, основополагающими принципами успешного применения РЭО при лечении артерио-венозных ангиолисплазий на сегодняшний день являются:

1. Наиболее полное ангиографичесиое исследование с последующим тщательным изучением аигиоархитектоники поражения.

2. Обязательное использование неинвазивных методов обследования, таких как ультразвуковая допплерографая и дуплексное сканирование артерий, вовлеченных в ангиоматозный процесс.

3. Определение транскутанного напряжения кислорода в тканях, расположенных дистальнее или непосредственно над патологическим процессом.

• 4. Изучение коагулографических данных у пациентов с артерио- венозными ангиодисплазиями до РЭО и в послезмболизационном периоде.

5. Строгая эгапность в применении РЭО питающих артерий.

6. Селективная и суперселективная катетеризация и эмболи-зация артерий участвующих в кровоснабжении ангиодисплазии, причем окклюзия наиболее дистальных сегментов сосудов.

7. Тщательный отбор и строгая последовательность введения эмболизирующего материала.

8. Непосредственный и динамический ангиографический контроль после выполнения каждого этапа РЭО.

Я. Пристальное наблюдение за пациентами в послеэмболизаци-оннпм периоде.

Поэтапная селективная и суперселективная окклюзия периферических и магистральных артерий, питающих ангиодисплазии, приводила к клиническому улучшению, снижению скорости и объема артериального кровотока и его перераспределению. Наш опыт показал, что наиболее эффективным эмболизирующим материалом является гидрогель. Калиброванные эмболы из гидрогеля не вызывали воспаления в сосудистой сгенке или периваз алыюй ткани.

При диффузных поражениях артерио-венозной ангиодисплазией таза И (19,3%) пациентов (изолированное поражение),таза и бедра 7 (12.3%) транскатетерная окклюзия гидрогелем питающих артерий и хирургические вмешательства различной степени сложности могут наиболее радикально влиять на выздоровление пациентов с врожденной патологией сосудов (табл. 3).

Пациенты с тотальным поражением артерио-венозной ангиодисплазией таза и нижних конечностей, как с поражением сосудов таза, четверо (7%) больных, так и без вовлечения таза в патологический процесс - 8 (14%) наблюдении, являлись наиболее сложными и тяжелыми больными, требующими многократных ангиографи-ческих контрольных исследований, многоэтапных транскагетерных эмболизаций и хирургических вмешательств. Эти больные должны постоянно наблюдаться. Кроме того, у больных с тотальным поражением, быстрее чем у пациентов с ограниченным поражением, возникают сначала функциональные, а затем и необратимые изменения со стороны сердечной деятельности. Выбор метода лечения зависит от степени клинических проявлений и осложнений заболевания. В зависимости от локализации ангиодисплазии, изменений магистральных артерий и артерий 2-го и 3-го порядка меняется и тактика последовательности суперседективной эмбодизации питающих ан-гиодисплазию артерий. Применение транскатетерной внутрисосудис-

той окклюзии, как основного метода в лечении ангиодисплазий, не исключает дополнительные хирургические вмешательства в виде различных паллиативных операций и интраоперацибнной сосудистой змболизации. Применение хирургической коррекции в сочетании с РЭО артерий, питающих артерио-венозную ангиодисплазию, является, основннм принципом лечения пациентов с обширными диффузными осложненными формами врожденных нарупеяий сосудистой системы.

Тз&зща 3.

Распределеикз Солы:»п с артер5я>-воксз11ггст шпгходгяягаззгаип таза и нгсязгаз иог:ечг:ссге£1 по форка я хояасэдгцпа порягшсп и нояячестпо РЭО вуяэдзгкшыа в каждой группе.

Область поражения Микрофистулезная форма Макрофисту-лезная форма Всего больных Количество РЭО

Т;» 1 10 И 16

Таз + бедро - 7 7 15

Таз + нижняя конечность - 4 4 18

Нижняя конечность (без таза) - 8 8 18

Бедро - 1 1 1

Голень + стопа 1 21 22 43

Стопа 2 2 4 7

ИТОГО: 4 53 57 118

При ретроспективном анализе мы пришли к выводу, что только поэтапная селективная и суперселективная зндовзскулярная окклюзия артерий, питающих ангиоматозные ткани на голени и стопе, дает положительный эффект.

После проведенной рентгензндоваскулярной окклюзии за больными проводилось тщательное наблюдение. Осматривалось место пункции и область, где проводилась эмболизация. Контролировалась свертывающая система крови. Изучались коагулометрические показатели, данные ультразвуковых методов исследования.

При контрольном исследовании отмечалось значительное сни-

жение ЛСЖ и ОСК по бедренной артерии на стороне поражения в послеэмболизационном периоде. Степень снижения зависела от объема проведенной эмболизации, величины ангиодисплазии и локализации ангиоматозного процесса.

Анализ результатов данных ультразвуковых методов исследования. проведенный у 8 пациентов с артерио-венозными ангиодисп-лазиями нижних конечностей до РЭО и в послеэмболизационный период (после 3-х этапов РЭО), показал значительное снижение ЛСК и ОСК по бедренной артерии на пораженной конечности. В то же время, величина ЛСК и ОСК по бедренной артерии на здоровой конечности несколько возрастали, что указывало на перераспределение кровотока. По полученным данным можно судить об эффективности РЭО при артерио-венозных ангиодисллазиях (табл. 4).

Использование комплекса ультразвуковых методов исследования до РЭО и контроль в послеэмболизационный период позволяли правильно оценивать в динамике результаты проведенного лечения и эффективность транскатетерной окклюзии в ближайший и отдаленный период.

НЕПРЕДНАМЕРЕННЫЕ РЕАКЦИИ, ОПАСНОСТИ И ОСЯОЙНЕННЯ АНГИОГРА-

ФНЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕтГГЕКЭНДОВАСКУЛЯРШЙ ОИШШ1,

ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И УСТРАНЕНИЕ.

Осложнения и реакции при ангиографическом исследовании и рентгенэндоваскулярной окклюзии артерио-венозных ангиодисплазий мы разделили на две категории. Первая - общие осложнения, связанные с проведением катетеризации и введением контрастного вещества в сосудистое русло. Вторая категория связана непосредственно с транскатетерной змболизацией артерий, участвующих в кровоснабжении артерио-венозной ангиодисплазии.

Среди осложнений пункции и катетеризации бедренной артерии наблюдали гематомы мягких тканей у 8 пациентов, в виде незначительного пропитывания кровью кожи и подкожно-жировой клетчатки. Немаловажную роль в развитии этих осложнений играет нарушение свертываемости крови у больных с ангиодисплазиями (табл. 5).

Спазм бедренного сегмента и периферических магистральных артерий конечности наблюдался у 11 пациентов, преимущественно у детей.

В группу тяжелых осложнений вошли: 1) тромбоз бедренной артерии в мосте пункции и длительного стояния катетера или инт-

Таблица 4.

Изменение ЛСК и ОСК до РЭО и после 3-х этапов транс,кате териой эмбалюацни (N=8, при Р=0,05).

Пораженная конечность Здоровая конечность

До РЭО После 3-х РЭО До РЭО После 3-х РЭО

ж:к ОСК ЛСК ОСК ЛСК ОСК ЛСК ОСК

43,8 + -9.2 2278,1 +-649,8 24,4 +-6,3 1291.8 +-417,9 12,5 +-3,7 285,8 +-182,5 16,9 +-4,2 316,8 +-163,8

Таблица 5.

Геакцни и ослояиенпя ангиографического исследования и рпнттенэндоваскулярной ояилязки при артерио-веноаных анги-одисплазиях таза и нижней конечности.

т ОСЛОЖНЕНИЯ 1 категория 2 категория ВСЕГО

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Гематомы 8 . 8 Л Е Г К И Е

Спазм ' 11 11

Аллергическая реакция 3

Тромбог о Г} Т Я Я Е Л ы Е

Отлом проводника 1 1

Гангрена 1 1

Рефлюкг эмсюлов 1 1

В С Е Г п.- 25 1 1 27

родъюсера - 2-е больных, 2) прокалывание сосудистой стенки отломком проводника - 1 больной.

Всем бальным этой группы бьшо произведено открытое хирургическое вмешательство на сосудах с удалением тромба или инородного тела и восстановлением кровотока.

Аллергические реакции на введение контрастного вещества возникли в трех наблюдениях в виде кожной сыпи и одышки. Тяжелых проявлений аллергии не бьшо. Легкие аллергические реакции купировались медикаментозно.

Вторую категорию осложнений мы разделили на два вида. К первым отнесли осложнение, связанное с ишемией тканей при транскатетерной эмболизации, которая привела к некрозу эмболи-зированной области- Второй вид осложнений вызван рефлэксом эм-болизирующего материала в сосуды, невовлеченные. в патологический процесс.

Для предупреждения шпемических осложнений РЭО мы придерживались следующих правил:

Тщательное изучение ангиографической архитектоники зоны предполагаемой окклюзии, с цель» выявления артерий, кровоснаб-жающих артерио-венозную ангиодисплазио, с учетом предшествующих этапов эмболизации и возможности компенсаторного коллатерального кровообращения.

2. РЭО артерий, питающих ангиоматозные ткани, дазшна проводиться специально калиброванными эмболами, изготовленными в лабораторных условиях, прошедших клинические испытания и разрешенных к применению в клинике.

3. Калиброванные эмболы не должны вызывать нарушения микроциркуляции в тканях. Поэтому, траяскатетерную эмболизацию необходимо начинать цилиндрическими калиброванными эмболами с диаметром не менее 0,5 мм., для предотвращения нарушения кровообращения дистальнее артерий 4-го порядка. Заканчивать окклюзия следует калиброванными цилиндрическими рентгенконтрастными эм-болами из гидрогеля диаметром 1,0 мм. для визуального и динамического контроля места нахождения эмболов в сосуде.

4. РЭО должна осуществляться при помощи суперселективной транскатетерной катетеризации дистальных сегментов питающих артерий и поэтапной эмболизации вплоть до окклюзии магистральных артерий по строгим показаниям.

Ь. П интрачмбапизационном и послезмболизационном периоде н^бходим постоянный контроль за свертывающей системой крови с цг'.лью своевременной диагностики и коррекции нарушений гемостаза нл протяжении 15 дней, а в периодах между этапами РЭО более тщательное изучение коагулологических показателей и их коррекция.

Правильный отбор больных с артерио-венозной ангиодисплази-ей нижних конечностей, тщательное изучение ангиографической архитектоники и соблюдение правил и мер профилактики, предложенных выше, позволили избежать осложнений при проведении селективной и суперселективной ангиографии и рентгенэндоваскулярной эмболизации у пациентов, страдаюзщх врожденными дефектами сосудов.

выводи.

1. Артериография позволяет наиболее полно выявить ангиог-рафические признаки, характеризующее локализацию, объем и различные формы артерио-венозных ангиодисплазий, способствует правильному формированию клинического диагноза, тактики лечения, оценке его результатов.

Р.. Использование комплекса ультразвуковых методов исследования позволяет правильно оценить состояние артерий, их участие в кровоснабжении артерио-венозных ангиодисплазий таза и нижних конечностей до начала лечения и на различных его этапах.

3. Транскутанное определение напряжения кислорода является объективным показателем для оценки степени ишемии тканей, расположенных дистальнее патологических соустий, и служит надежным критерием для оценки эффективности рентгенэндоваскулярной эмболизации и оперативного лечения у больных с артерио-венозными ангиодисплазиями газа и нижних конечностей.

4. Транскатетерная внутрисосудистая змболизация артерий при артррио-венозных ангиодисплазиях таза и нижних, конечностей является эффективным методом лечения больных с этой врожденной сосудистой патологией, и может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе хирургических лечебных мероприятий.

5. Адаптация периферической гемодинамики после РЭО проходит в два этапа: в раннем послезмболизационном периоде - сниже-

ние объемной и линейной скорости кровотока в магистральных артериях пораженной конечности и увеличение этих показателей на здоровой конечности; в отдаленном периоде - на пораженной конечности происходит незначительное, но статистически достоверное увеличение кровотока в магистральных артериях, которое тем более выражено, чем больше объем ангиодисплазии. На здоровой конечности показатели кровотока возвращаются к норме.

6. ИЗО - должна осуществляться поэтапно с учетом путей и объема коллатерального кровоснабжения артерио-венозной ангиодисплазии, начиная с дистальных сегментов питающих артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При тазовой локализации и артерио-венозных ангиодисплазии расположенных до средней трети бедра предпочтительнее ретроградный способ катетеризации бедренной артерии с контрлатеральным проведением катетера.

2. При дистальных формах артерио-венозной ангиодисплазии следует употреблять антеградный способ катетеризации бедренной артерии.

3. При первичной артериографии у больных с артерио-венозной формой ангиодисплазии таза и нижних конечностей с вовлечением в процесс двух или более анатомических сегментов конечности должна проводиться полная артериография таза и нижних конечностей.

4. При ограниченном и локальном поражении, когда ангиома-тозннй процесс занимает один сегмент, проводится селективная артериография данного сегмента или области, не подвергая пациента излишней лучевой и лекарственной нагрузке.

5. Транскатетерная эмболизация должна начинаться с периферических сегментов артерий, питающих ангиодисплазию. В первую очередь должны быть окклюзированы артерии 2-го и 3-го порядка. Поэтапная селективная и суперселективная РЭО позволяет добиться стойкого лечебного эффекта.

6. При распространенных формах ангиодисплазии, РЭО следует применять как один из важнейших этапов в хирургическом лечении заболевания.

7. РЭО артерий, питающих ангиоматоэные ткани, должна про-

водится специально калиброванными эмболами, изготовленными в лабораторных условиях, прошедшими клинические испытания и разрешенными к применению в клинике.

В. Использование рентгенконтрастного эмбояизирующего материала представляет возможность контролировать- местонахождение эмболов и уровень окклюзии сосудистого русла без проведения ангиографии. на основе анализа обычных рентгенограмм.

9. В интраэмболизащювном и послеэмболизационном периоде необходим постоянный контроль за свертывающей системой крови с целью своевременной диагностики и коррекции нарушений гемостаза на протяжении 15 дней, а в периодах между этапами РЭО более тщательное изучение коагулологических показателей и их коррекция.

10. Правильный отбор больных с артерио-венозными ангио-дисплазиямн таза и нижних конечностей, пщтельное изучение ан-гиографической архитектоники и соблюдение правил и мер профилактики, позволяют избежать осложнений при проведении селективной и суперселективной ангиографии и РЭО у пациентов, страдающих врожденными дефектами сосудов.

СПИСОК

основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рентгензндоваскулярные методы лечения артерио-венозных анги-одисплазий таза и нижних конечностей // Материалы международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии. Москва. 1992. - с. 132 - 134 (соавт. Ю.Д.Волынский, В.Н.Дан, Л.С.Коков, В.В.Голома, П.В.Мальцев, М.И.Титова, М.В.Пурецкий).

2. Критическая ишемия конечностей у больных с артерио-венозными ангиодисплазиями // Материалы научной конференции: "Хроническая критическая ишемия конечности". Москва - Тула. 1994. - с. 85 -86 (соавт. В.Н.Дан, Л.С.Коков, С.А.Цыгельников).

3. 'Гранскатетерная сосудистая окклюзия гидрогелем артерио-ве-нозных мальформаций таза и нижних конечностей // Материалы международной конференции: "Новое в хирургии". Ташкент. 1994. - с. 57 - 58 (соавт. Ю.Д.Волынский, Л.С.Коков, В.В.Голома, А.А.Ада-мян, М.И.Титова, М.В.Пурецкий).

4. Транокатотерная окклюзия гидрогелем артерио-венозных маль-

формаций таза и нижних конечностей // Материалы научной конференции: "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения". Москва. 1994. - с. 41 - 42 (соавт. К).Д.Волынский, В.Н.Дан, ЛJJ.Коков, В. В.Голома, А. А.Адамян, М.И.Титова, М.В.Пурецкий, П.В.Мальцев).

5. Дуплексное сканирование при исследовании больных с посттром-бофлебетическим синдромом нижних конечностей // Материалы международной конференции: "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии". Ангиология и сосудистая хирургия. 2. Москва. 1995. - с. 16 (соавт. Р.М.Григорян, Н.И.Кокова, И.В.Шутихина, П.В.Оапе.пкин).

i\. Комбинированное хирургическое лечение аргерио-венозных анги-одисплазий конечностей с язвенно-некротическими изменениями // Материалы международной конференции: "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии". Ангиология и сосудистая хирургия. Москра. 1095. - с. 20 (соавт. В.Н.Дан, Л.С.Коков, С.А.Цы-гелъникои, В.В.Голома).

7. Ангиографическая диагностика и рентгенэндоваскулярная окклюзия в лечении артерио-венозных ангиодисплазий таза и нижних конечностей // Материалы международной конференции:"Новые направления в .ангиологии и сосудистой хирургии". Ангиология и сосудистая хирургия. Москва. 1995. - с. 106 (соавт. Л.О.Коков, Ю.Д.Волынский, В.Н.Дан, В.В.Голома).

О. Рентгенэндоваскулярная окклюзия гидрогелем артерио-венозных ангиодисплазий таза и нижних конечностей // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервеициональной радиологии. Центр эндохирургии и литотрипсии. Москва. 1995. - с. 115 (соавт. Л.С.Коков, В.В.Голома, В.Н.Дан, С.А.Цыгельников, М.И.Титова, А.А.Адамян).

9. Ангиографическая диагностика и рентгенэндоваскулярная окклюзия гидрогелем врожденных артерио-венозных ангиодисплазий голени, стопы // Материалы международной конференции. ЦССХ им.А.Н.Бакулева. 1995. - с. 45 (соавт. Л.С.Коков, В.Н.Дан, В.В.Голома, С.А.Цыгельников).

10. Комбинированное хирургическое лечение диффузных форм артерио- венозных ангиодисплазий верхних конечностей // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию Института хирургии им.А.В.Вишневского

РАМН. Москва. 1995. - с. 87 (соавт. С.А.Цыгельников, И.В.Шути-хинл, В.Ю.Сатрапинский).

11. Диагностика артерио-венозных ангиодисплазий таза и нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. 6. - с. 59 - 61 (соавт. Л.С.Коков, В.В.Голома, В.Н.Дан).

12. Применение рентгеноконтрастного средства lodixanol(визипак) V больных с выраженной ишемией конечностей // Вестник рентгенологии и радиологии. Материала VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов, г.Владимир. 1996. - с. 178 - 179 (соавт. Л.С.Коков, И.В.ДоСросельская).

13. Transcateter hydrogel embolization of arterlо-venous malformation (AVM) in the pelvis and lover extremities // Annual Meeting1 and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. Crete. 1994. - p. 40 - 41 (соавт. Yu.Volinsky, L.Kokov, V.Goloma, A.Adamyan, M.Titova, M.Puretzky, P.Maltzev).

14. Application of therapeutic embolization by means of hydro-gel in. multiprofile clinic // 2-nd International Workshop on Interventional Radiology. Prague. 1995. - p. 87 (соавт. A.Adamyan, L.Kokov, V.Dan, O.Voronkova, N.Trostenyuk, E.Guseinov, D.Horak, К.Gumargal i eva).

15. Vessel occlusion of arterio-venous malformation (AVM) in the pelvis and lover extremities // 100 years X-ray. Interventional Radiology Meeting. Warna. 1995. - p. 53 (соавт. L.Kokov, V.Dan, V.Roloma, E.Guseinov, A.Adamyan, M.Titova).

16. Combined Treatment of Arteriovenous Malformations of the Foot // 45th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery. Venice, Italy. Cardiovascular Surgery. 1996. - P. 35 (соавт. V.H.Dan, L.S.Kokov, S.A.Tsygelnikov, P.V.Sarigin).

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати И .96 Заказ j g 7

Тираж 1 00 экз