Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндоваскулярное хирургическое лечение артериовенозных мальформаций головного мозга

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

/РО?

М"

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК 616.8-089 + 616.133.3-089.819.1

ЛЫСАЧЕВ Анатолий Григорьевич

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦЙЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 — нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора' медицинских наук

с-Л

МОСКВА—1989

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР.

О ф и ц и а л ь н ы е оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

К. Я■ Оглезнев

Э. И. Злотник

Л. К■ Брагина

Ведущая организация —

Киевский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт нейрохирургии МЗ УССР.

Защита состоится „__"_ 1989 г. в-часов

на заседании специализированного совета № Д 001.26.01 по присуждению ученой степени до.ктора медицинских наук при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институте нейрохирургии АМН СССР, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5. С п р а в к и по телефону: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии АМН СССР (ул. Фадеева, 5).

Автореферат разослан „_"_ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

Ф. А. Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Современное успешное развитие цереброваску-[ярной нейрохирургии связано с внедрением в практику микро-:ирургического и эндоваскулярного методов операций. Одной из [роблем, разрабатываемых в сосудистой нейрохирургии, является ;ирургическое лечение артериовенозных мальформаций (АВМ) оловного мозга. Это заболевание впервые проявляется, как пра->нло, у молодых людей в возрасте 20—30 лет и, не являясь опу-олевым процессом, несет угрозу для жизни в 70% из-за внутри-срепных кровоизлияний, в 35% наблюдений приводит к леталь-:ому исходу. У многих больных вызывает инвалидность и значи-сльное ограничение трудоспособности (10. М. Филатов, 1972; >. А. Самотокин, В. А. Хилько, 1973, И. И. Набешко, 1982; >001, 1962, Perret, Nishioka, 1966, Jomin, 1985). Удаление АВМ яв-:яется методом выбора в лечении больных с небольшими и сред-:ими по размерам АВМ, при этом значительно снижена леталь-ость и инвалидность после операции (Э. И. Злотник, И. И. На-|Сшко, 1982; Ю. М. Филатов, 1982, 1988; Wolpert, Stein, 1980; Hein, 1984).

Однако, не все сосудистые мальформации головного мозга мо-ут быть радикально оперированы. Удаление крупных АВМ, осо-ichho расположенных в функционально важных зонах мозга, соп-1Яжено с повышением инвалидности больных после операции Spetzler a. Martin, 1986; Hagashima, Yang, 1988). Анализ дан-ых литературы, как и опыт Института нейрохирургии im. акад. H. Н. Бурденко АМН СССР на протяжении 25 лет подзывает, что в среднем, 50% АВМ не оперируется (А. Н. Конова-юв, Ю. М. Филатов, 1981; Moody, 1970; 'Forster, 1972, Kunc, 1974, 'erret, 1975, Wilson, 1979. К настоящему времени проблема хи-»ургнческого лечения АВМ сводится, по существу, к проблеме :ирургического лечения подобных АВМ. Для группы больных с ¡еоперабельными АВМ повышается значение других методов ле-ения, в частности, эндоваскулярных, как единственно возможных |ли в сочетании с протонной терапией, интракранпальными опе-1ациями (Ф. А. Сербиненко и др. 1988; Hosobuchi, Fabrikant, .yman, 1987, Halhach et al, 1988).

Эндоваскулярные методы лечения АВМ: свободная эмболиза ция (Luessenhop, 1962—1984; В. А. Хилько, 1964, 1982) и баллон катетерные методики (Ф. А. Сербиненко, 1972, 1982)—являются i настоящее время основными методами лечения больных с неопера бельными АВМ. Недостатком этих методик является трудност; тотального выключения АВМ из мозгового кровообращения, та) как сохраняются артериовенозные шунты, что вызывает ретроград иое коллатеральное контрастирование АВМ. Необходимо разра батывать более радикальные внутрнсосудистые операции. Одиид нз перспективных направлений является внутрисосудистое тром бнроваиие АВМ клеевыми композициями, которые могут облите рировать артериовенозные шунты мальформации. Такая задача < использованием клеевых композиций для внутрисосудистого тром бирования АВМ ставится впервые в отечественной нейрохирургии.

Для осуществления внутрисосудистого тромбироваиня маль формаций необходимо разработать методику суперселективной ка тетернзации мозговых сосудов, включая подкорковые сосуды. I литературе практически отсутствуют данные по прижизненном; изучению строения и гемодинамики самой АВМ. В настоящее врс мя эти данные могут быть получены только при суперселектив ной катетеризации и ангиографии сосудов АВМ. Представления < строении функционирующей АВМ являются необходимой анато мической предпосылкой для разработки и проведения внутрисосу дистого тромбирования и развития других методик эндоваскуляр ной хирургии АВМ.

Несмотря на длительный период применения эндоваскулярны: операций (свободная эмболизация, окклюзия баллоном афферент ных сосудов АВМ) нет теоретически разработанных принципо. проведения этих операций, включающих дооперационный прогноз определения уровня окклюзии или тромбирования афферентны: сосудов АВМ. Возможное развитие неврологических нарушении i эндоваскулярной хирургии АВМ оценивается только при времен нон окклюзии сосуда и не может быть учтено на доонерационно> этапе для выработки тактики лечения. По этим же причинам не научно обоснованной трактовки динамики состояния больного ка] в момент операции, так и в послеоперационном периоде. Разработка вопросов обоснования уровня катетеризации и выключения со судов, прогноза операций в отношении динамики неврологическо го состояния больного, трактовки неврологической симптоматик: представляет исключительную практическую значимость. Новы подход к этой проблеме, используемый в работе, основан на ана лизе клинико-ангиографических корреляций во время и поел операций с использованием современных анатомических класси фикаций деления сосудов, данных, полученных при суперселектив ной катетеризации и ангиографии мозговых сосудов.

Методика суперселективной катетеризации сосудов, их времен ная или постоянная окклюзия, суперселектнвное введение фарма кологических средств создает методологическую возможность нзу 2

ЧатЬ локализацию И организацию Церебральных функции, что имеет непреходящее, научное и практическое значение.

Эидоваскулярная хирургия, особенно метод внутрисосудисто-го тромбирования имеет свои особенности в зависимости от локализации АВМ и источников их формирования, вариантов делений магистральных мозговых сосудов, строения АВМ. Эти вопросы не нашли отражения в известной литературе и подлежат изучению.

Одним из основных вопросов является сравнение эффективности лечения больных с АВМ головного мозга эндоваскулярными методами с результатами естественного течения заболевания в сопоставимой группе неоперированных больных. Сравнительный анализ результатов в указанных группах больных позволит оцепить целесообразность проведения различных видов эндоваску-лярных операций у больных с разными формами АВМ по клиническому течению, гемодинамическим и морфологическим признакам. Важно также определить роль эндоваскулярных операций в группе неоперабельных больных в переводе их в группу, доступную для применения других видов хирургического и протонного лечения. Подобных исследований в мировой литературе нет. Сравнительный анализ выделенных групп больных определит целесообразность различных видов эндоваскулярных операций не только в отношении прогноза отдельных симптомов заболевания, но и дальнейшего клинического течения заболевания, социально-трудовой и бытовой адаптации больных.

Цель и задачи. Разработать более радикальный и эффективный метод внутрисосудистого тромбирования АВМ и анатомо-функциональный принцип эндоваскулярных операций на основе :уперселективной катетеризации и суперселективной ангиографии :осудов мозга.

В процессе исследования решались следующие задачи: разработать методику и катетеризациоиные системы для супер-:елективной катетеризации мозговых сосудов и источников форми-ювания АВМ, позволяющую достичь необходимого уровня катетеризации сосудов;

методом суперселективной катетеризации, ангиографии изу-шть строение и гемодинамику АВМ, являющихся предпосылкой VIя развития эндоваскулярной хирургии АВМ;

разработать метод внутрисосудистого тромбирования АВМ с фименением отечественных клеевых полимерных композиций;

оцепить основные параметры реакции организма (состояние ■вертывающей системы крови, реакцию ликвора, крови) на внут-шсосудистое тромбирование АВМ отечественными клеевыми ком-юзициями в сравнении с реакцией при использовании известных ромбирующих веществ — раствора тромбина, гемостатической убки;

изучить неврологическую симптоматику окклюзии или тромбн-ювания мозговых сосудов па разных уровнях при АВМ;

на основе клииико-ангнографической корреляции иеврологичес-:ой симптоматики, изучения строения и гемодинамики АВМ сфор-

мировать анатомофункциональный принцип проведения эндовас кулярных операций, включающий поэтапное прогнозирование тактику операций;

разработать особенности внутрисосуднстого тромбировани АВМ различной локализации;

разработать критерии оценки течения заболевания с учето: динамики неврологического состояния больного и операционны осложнений, рецидивов повторных внутричерепных кровоизлиянш степени тромбирования АВМ, возможности применения други методов лечения после эндоваскулярных операции, а также соци алыго-трудовои и бытовой адаптации больных;

провести анализ течения заболевания в сопоставимой групп кооперированных больных;

оценить эффективность эндоваскулярной окклюзии баллопо; источников формирования АВМ в отдаленные сроки;

дать сравнительный анализ результатов хирургического лече ння больных с АВМ эндоваскулярными методами (окклюзия ба.>: лоном, внутрисосудистое тромбирование) с результатами тсченл заболевания в группе неоперированных больных.

Научная новизна. Разработаны оригинальные конструкции кг: тетеров и приемы, которые обеспечивают суперселективную кате теризацию мозговых сосудов 2—3—4—5 порядка, включая boj синчатые и подкорковые сосуды и позволяющие осуществить внуч рисосудистое тромбирование АВМ.

С помощью суперселективпой катетеризации и ангиографи получены новые данные о строении и формировании АВМ: пока заны размер и форма сосудов, образующих строму АВМ, формирс ванне первичных дренажных вен, секторальное строение мальфор маций и гемодинамика внутри АВМ. Выделено 7 вариантов фор мирования АВМ, имеющих практическое значение в хирурги АВМ.

С использованием метода временной и постоянной окклюзи сосудов баллоном, супреселективной пробы с введением в катете ризованный сосуд амитала натрия, внутрисосуднстого тромбирс вания АВМ выделены неврологические синдромы окклюзии ил тромбирования мозговых сосудов на разных уровнях при ABJV Выявленные неврологические синдромы подтверждают и допо/ няют классические представления о локализации и организаци функций мозга.

На основе современных микроанатомических исследований данных, полученных при суперселективной ангиографии мозговы сосудов, предложена практическая ангиографическая классифика ция деления средней мозговой артерии на корковые артерии, ре гионарные и более крупные артериальные стволы. Выделены край нис варианты деления передней мозговой артерии коррелирующие ся с результатами внутрисосуднстого тромбирования АВМ в бае сейне передней мозговой артерии. Эти классификации обеспечг вают идентификацию регионарных стволов и корковых артери

'О ангиограммам до и во время операции и возможность исполь-ования единой терминологии в сосудистой нейрохирургии.

На основании клинико-ангиографическпх корреляций и изучения функционального значения регионарных стволов и корковых ртерий обоснован допустимый уровень окклюзии и тромбирова-гия сосудов при АВМ.

С учетом изученного строения и формирования АВМ, а также эункциональной значимости регионарных стволов и корковых [ртерий сформирован анатомо-функциональный принцип эндо-¡аскулярных операций, обеспечивающий поэтапное прогнозиро-ание операции, включая прогноз на дооперацнонном периоде.

Разработан метод внутрисосудистого тромбирования АВМ с использованием отечественных клеевых композиций. На нашем ма-ериале метод позволил добиться тотального выключения АВМ из :ровообращения в 12,7%, а в 20% наблюдений перевести крупные [еопсрабельные АВМ в группу, пригодную для применения других 1етодов лечения — протонной терапии, интракраниального уда-гения.

Впервые для внутрисосудистого тромбирования использованы 1течественные контрастные клеевые композиции МК-6 и МК-7. Литографический контроль в отдаленном периоде показал стой-;ость эффекта тромбирования.

Впервые в мировой практике проведен сравнительный анализ >езультатов лечения больных с АВМ методом окклюзии афферентных сосудов баллоном н внутрисосудистого тромбирования с ре-[ультатами длительного наблюдения сопоставимой группы нео-[ерированных больных. Анализ выявил преимущества эндоваску-1ярного хирургического лечения больных, уточнил показания к фименению разных эндоваскулярных методик.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Суперселективная катетеризация и ангиография мозговых ■осудов и сосудов АВМ — основной метод для прижизненного изу-1сния строения и гемодинамики мальформаций и мозговых сосу-тов и осуществления эндоваскулярных операций, в том числе внутрисосудистого тромбирования АВМ.

Выделено семь вариантов формирования АВМ. Строение и варианты формирования АВМ являются анатомической предпосылкой проведения эндоваскулярных операций и развития методов эндоваскулярной хирургии АВМ.

2. Суперселективная катетеризация сосудов, их временная или постоянная окклюзия или тромбирование, применение фармакологических проб позволили изучить основные неврологические проявления окклюзии или тромбирования сосудов на разных уровнях при АВМ.

3. На основе выделенного строения и формирования АВМ, изучения функциональной значимости регионарных стволов и корковых артерий с учетом возможностей коллатерального кровоснаб-

жения при различных методах эндоваскулярных окклюзий разработан анатомо-функциональный принцип проведения операций обеспечивающий поэтапное прогнозирование исходов.

4. Внутрисосудистое тромбирование позволяет тотально выключить^ кровообращения всю или часть АВМ различных локализаций. Тромбирование АВМ отечественными контрастными клеевыми композициями обладает стойким эффектом, подтвержденным ангиографическим исследованием в отдаленном периоде. Однако необходимы дальнейшие разработки по улучшению их свойств при использовании в качестве тромбирующего вещества при внут-рисосудистом применении.

5. Сравнительный анализ эндоваскулярного хирургического лечения больных с АВМ головного мозга с результатами длительного наблюдения группы неоперированных больных показывает, что эндоваскулярные методики имеют преимущества по сравнению с консервативным лечением и являются оправданными, снижая риск повторных кровоизлияний, выраженность эпилептического синдрома, улучшая клиническое течение заболевания и способствуя социально-трудовой и бытовой адаптации больных. Полученные результаты позволяют предполагать дальнейшее увеличение роли эндоваскулярных методик в комплексном лечении больных с АВМ головного мозга.

Практическая значимость. Разработан более эффективный метод эндоваскулярных операций при АВМ — внутрисосудистое тромбирование с использованием отечественных клеевых композиций. Применение этого метода позволило в группе неоперабельных АВМ добиться у 12,7% тотального выключения АВМ из кровотока, у 20% больных — значительно уменьшить размер и перевести в группу, пригодную для применения протонной терапии или интракраниального удаления.

Разработан анатомо-функциональный принцип проведния эндоваскулярных операций при АВМ в зависимости от источников формирования, локализации и строения. Эти принципы определяют очередность выключения афферентных сосудов, уровень окклюзии, объем оперативного вмешательства, этапность операций. При соблюдении выработанных принципов проведения эндоваскулярных операций может быть достигнута максимальная их радикальность и снижение осложнений.

Изучена функциональная значимость регионарных стволов и корковых артерий, что должно учитываться при трактовке изменений функций мозга, регистрируемых методами нейрохирургического комплекса.

Применение метода внутрисосудистого тромбировапия АВМ позволило, в сравнении с группой неоперированных больных, в 6 раз уменьшить риск повторных внутричерепных кровоизлияний и снизить летальность от повторных кровоизлияний в 7,2 раза. Положительный эффект на течение эпилептического синдрома получен в 68,6% наблюдений. Клиническое течение заболевания стало более благоприятным у 62,7% больных. 6

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета [нститута нейрохирургии АМН СССР 20.12.1988 г. Материа-ы диссертации были представлены и обсуждались: па научных онференциях Института нейрохирургии АМН СССР (1977, 980, 1984, 1986, 1988), на Всесоюзных съездах нейрохирур-эв (Москва, 1976, Таллинн, 1982, Ленинград, 1988); на конферен-ии Венгерского нейрохирургического общества (Хевиз, 1980); на Европейских курсах по нейрохирургии (Братислава, 1981); на Со-етско-германском симпозиуме (Берлин, 1982, 1986); на Респуб-иканских съездах и конференциях нейрохирургов и певропатоло-эв (Иркутск, 1983; Каунас, 1983; Тарту, 1984); на заседаниях на-чного общества нейрохирургов Москвы и Московской области 1982, 1988); на научно-практических конференциях (Свердловск, 978; Москва, 1981; Тула, 1984); на Всесоюзном семинаре на 1ДНХ «Применение в здравоохранении полимерных материалов и зделий из них», Москва, 1985; на городских выставках и ВДНХ о разделу «Здравоохранение».

Тематика данного исследования входит в План Всесоюзной 1роблемы «Нейрохирургия» с 1975 года.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, бзора литературы по проблеме, 7 глав, отражающих результаты обственных исследований, обсуждения полученных данных, зак-ючения, выводов, указателя литературы и приложения. Она из-ожена на 300 страницах собственного текста, содержит 65 рисун-ов и 39 таблиц. Указатель литературы включает 284 источника, з которых—74 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика материала

Работа основана на анализе результатов наблюдения и лече-ия 415 больных с АВМ головного мозга, находившихся на обсле-овании в сосудистом отделении НИИ нейрохирургии им акад. I. Н. Бурденко АМН СССР с 1970 по 1985 годы: группа неопери-ованных больных включала 180 человек, у 125 больных произве-ена эндоваскулярная окклюзия афферентных сосудов АВМ бал-оном, внутрисосудистое тромбирование мальформаций произво-илось у 110 больных.

Локализация АВМ в анализируемых группах больных пред-гавлена в таблице 1.

Наиболее частой локализацией АВМ были центральные извн-ины, височно-затылочная область, подкорковые узлы и АВМ, аспространяющиеся на мозолистое тело. В группе неоперироваи-ых больных из-за размеров или локализации АВМ с учетом нев-ологического состояния больных АВМ были признаны радикаль-о неоперабельными в 74,4% наблюдений. В 25,6% случаев боль-ые воздерживались от предлагаемой интракраниальной операции, феди больных, подвергшихся эндоваскулярным операциям, у 1,5% мальформации были крупными, более 4 см диаметром.

Таблица 1

Локализация ABM

Группы больных Неопернро-ванные больные Внутрисосу-дистое тром-бирование

Локализация АВМ Окклюзия баллоном

Область центральных извилин Теменная Височно-затылочная Мозолистое тело Подкорковые узлы Вена Г а лен а Задняя черепная ямка Тврдая мозговая об. 58 (32,2%) 22 (12,2%) 27 (15,0%) 21 (11,7%) 36 (20.0%) 2 (1,1%) ¡4 (7.8%) 50 (40,0%) 12 (9,6%) 20 (16,0%) 19 (15,2%) 13 (10,4%) 3 (2,4%) 4 (3,2%) 4 (3,2%) 30 (27,3%) 12 (10,9%) 17 (15,5%) 13 (11,8%) 14 (12,7%) 4 (3,6%) 20 (18,2%)

Всего 180 (100%) 125 (100%) 110 (100%)

Практически все мальформации были признаны неоперабельными интракраниальным доступом. Так, в группе больных, подвергшихся внутрисосудистому тромбированию, в 51,8% АВМ признаны неоперабельными из-за размеров, поражавших 2—3 области мозга, и у 48,2% больных АВМ признаны неоперабельными из-за локализации и размеров с учетом неврологического состояния больного. В группе больных, оперированных эндоваксулярными методами, у 42,7% больных отсутствовали грубые неврологические расстройства, у 22,6% больных были выраженные двигательные нарушения, в основном, после перенесенных кровоизлияний. Головная боль наблюдалась у 20% больных. Однако основными клиническими проявлениями заболевания были рецидивирующие внутричерепные кровоизлияния и эпилептический синдром (табл. 2).

Таблица 2

Частота кровоизлияний и эпилептического синдрома

Группы больных Кровоизлияния Эпилептический синдром

Кооперированные больные 74,3% 30.7%

(п-180) 68,4% 45,6%

Окклюзия баллоном

(п-125) 32,0%

Виутрисосудистое тромбирование 65,1 %

(п-110)

Всем оперированным больным производилось селективное ан-гиографическое исследование до и непосредственно после операции. Контрольное ангиографическое исследование осуществлялось через 10—12 дней после операции и у 40,2% больных прове-8

депо через год и в более отдаленные сроки. В комплекс методик оценки состояния больных входили изучение свертывающей системы крови, компьютерно-томографические исследования. Основным методом оценки состояния больных был клинический, включающий неврологический и нейропсихологическнй динамический контроль.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Суперселективная катетеризация мозговых сосудой

Под суперселективной катетеризацией сосудов понимается катетеризация ветвей магистральных артерий — внутренней, наружной сонных, позвоночной, основной. Селективная катетеризация по Сельдингеру позволяет производить суперселективную катетеризацию лишь ветвей наружной сонной артерии. Для суперселектив-пой катетеризации мозговых сосудов и наиболее дистальной катетеризации ветвей наружной сонной артерии были разработаны специальные навигационные системы. В 80% наблюдений суперселективная катетеризация осуществлена безбаллонными катетерами. На дистальной части безбаллонного катетера устанавливается металлический маркер в форме цилиндра или шарика.

У 125 больных произведена суперселективная катетеризация 275 сосудов на разных уровнях (табл. 3).

Таблица 3

Суперселективная катетеризация сосудов

Катетеризированный сосуд и уровень катетеризации

Количество сосудов

Глазная артерия Передняя ворсинчатая артерия Задняя версинчатая артерия Лентикулостриарные артерии

Ветви наружной сонной артерии

60 10 14 12 12

Средняя мозговая артерия: уровень М-3 уровень М-4 уровень М-5

25 21

58

Передняя мозговая артерия уровень А-3 уровень А-4 уровень А-5

17 2о 11

Задняя мозговая артерия: уровень Р-2 уровень Р-3

7

ь

ВСЕГО

275

Для улучшения качества суперселективной ангиографии и внутрисосудистого тромбирования АВМ замедление шунтирующего кровотока в афферентном сосуде производилось дополнительным балл он-катетером.

В системе наружной сонной артерии наиболее часто катетеризировались дистальные отделы затылочной артерии. По методу Сельдингера в условиях патологической извитости сосудов при АВМ дистальная катетеризация этой артерии невозможна. При внутрисосудистом тромбировании АВМ дистальная часть катетера должна быть установлена за вертебро-затылочным анастомозом во избежание попадания тромбирующего материала в вертеб-ро-базиллярную систему. При необходимости мелкие оболочные сосуды подвергались дополнительной свободной эмболизации.

Осуществлена суперселективная катетеризация 215 мозговых сосудов, большинство из которых являлись афферентными сосудами АВМ. В 88% наблюдений изгибы сифона преодолены безбаллонными катетерами, у 11 больных потребовалось использование разных приемов, наиболее эффективным из которых являлось применение неразделяемого баллон-катетера. Наиболее дистальная катетеризация глазной артерии, передней ворсинчатой, задней ворсинчатой артерий достигалось «шариковым» безбаллонным катетером. В лентикулостриарных артериях, как правило, катетер удавалось установить вблизи устья. В связи с этим тромбирова-ние лентикулостриарных артерий производилось па фоне временной окклюзии основного ствола средней мозговой артерии. Стрио-таламические артерии от сегмента А-1 передней мозговой артерии катетеризировались через противоположную внутреннюю сонную-переднюю соединительную артерии. Катетеризация ветвей средней мозговой артерии на уровне корковых артерий осуществлена в 55,8% наблюдений, на уровне регионарных стволов — в 29,5%. При катетеризации корковых ветвей средней мозговой артерии необходимо преодолеть ее изгибы на уровне покрышки до сегмента М-4, от которого чаще начинаются корковые артерии к задним отделам полушария мозга. Передняя мозговая артерия катетеризирована до сегментов А-4 и А-5, расположенных проекционно за линией коронарного шва. Катетеризация задней мозговой артерии производилась трансфеморальпым доступом либо через внутреннюю сонную — заднюю соединительную артерии.

Метод суперселективной катетеризации и ангиографии применен для изучения строения и гемодинамики АВМ, проведения имитирующего теста с амиталом натрия (суперселективная проба Вада) для оценки функционального значения регионарных стволов и корковых артерий.

Строение и гемодинамика АВМ

Сведений об анатомическом строении АВМ мало. При патоло-гоанатомическом исследовании исключается поток крови через АВМ, что характеризует их при жизни больного. Гистологические

данные, в основном, сводятся к описанию тонкостенных извитых артерий, вен и сосудов промежуточного строения, различных диаметра и формы, пронизывающих мозговое вещество (А. П. Бур-луцкий, И. А. Бродская, 1967; Hamby, 1958). Суперселективиая ангиография как афферентных сосудов, так и самой мальформа-ции является, пожалуй, единственной методикой прижизненного изучения строения и гемодинамики АВМ. Представления об анатомии функционирующей АВМ определяют дальнейшее развитие эндоваскулярных методов хирургического лечения АВМ.

При суперселективной ангиографии сети мальформации выявлены разнообразные по форме, диаметру и пространственной ориентации сосуды. Сосуды АВМ концентрируются в виде небольших клубочков-сплетений, которые могут быть связаны между собой относительно длинными единичными анастомозами диаметром до 0,1 мм. Или же, напротив, количество этих связей может быть большим, и тогда участок АВМ представляет более или менее равномерную сеть этих сосудов. В некоторых наблюдениях сплетения сосудов анастомозами связаны с небольшими лакунами. Наиболее часто в сети АВМ присутствуют спиралеобразные тонкие сосуды, имеющие продольную ориентацию и заканчивающиеся в местах их скопления дренирующей веной. Эти дренирующие вены, во много раз превосходящие по диаметру артериальные сосуды сети АВМ, начинаются в различных участках общего сосудистого клубка АВМ (первичная дренажная вена), а затем, сливаясь с другими дренажными венами, так же первичными, образуют вены следующих порядков вплоть до корковых, которые видны на обычных ангиограммах и при интракраниальных операциях на конвекснталыюй или в глубинной части мозга.

В одних случаях АВМ представляет множество сосудистых сплетений с возникновением в разных участках первичных дренажных вен, в других — размер сплетений значительно больший и имеются более крупные первичные дренажные вены. В одной и той же мальформации, сформированной несколькими сосудами, можно обнаружить разные по степени шунтирования и дренирования участки. Благодаря раннему возникновению дренажных вен, не удается контрастировать крупного объема участки мальформации, несмотря на возможные анастомозы между этими участками (секторами) АВМ.

Полученные при суперселективной ангиографии данные подтверждают, что только жидкие вещества с определенным временем полимеризации могут достаточно дисталыю проникать в стро-му АВМ п что из разных афферентных сосудов можно тромбиро-вать только часть АВМ, причем эти части (секторы) мальформации не просто прилежат друг к другу, а переплетены между собой. Существующие анастомозы между секторами настолько тонки, а возникновение первичных дренажных вей столь раннее, что переток по анастомознрующим сосудам недостаточен для контрастирования всей АВМ из одного афферентного сосуда. Сектор

мальформации представлен секторальной артерией, сетью патологических сосудов и дренирующей секторальной веной. Небольшие АВМ, формирующиеся единичными афферентными сосудами (например, единичной корковой артерией, передней ворсинчатой артерией) могут состоять из одного сектора, т. е. являться одно-секторальными. Такую мальформацию удается тромбировать тотально.

Обычно ангиографическое селективное исследование позволяет составить лишь приблизительное представление о «внутреннем» строении АВМ. При многоканальном формировании АВМ селективной ангиографией контрастируется часть ее из каждого сосудистого бассейна. Наиболее четко при обычной селективной ангиографии секторальное формирование определяется при экстра-интракраниальных АВМ, которые формируются как мозговыми, так и экстракраниальными сосудами. Такое независимое формирование участков из внутренней и наружной сонных артерий позволяет первоначально производить выключение мальформации из любого бассейна. Представления о секторальном строении мальформации подтверждаются и при введении тромбирующих веществ во время интракраниальных операций в афферентные сосуды максимально близко к АВМ: лишь в редких случаях удается обли-терировать АВМ полностью (Vinuela, Debrun, Fox, Drake, 1983). В эндоваскулярной хирургии это имеет значение как для выбора афферентного сосуда для катетеризации, так и для определения оптимального уровня введения тромбирующего вещества: тромби-рование будет более эффективно с уровня начала формирования АВМ, а не на уровне собственно стромы АВМ.

На основании еуперселективного исследования строения выделены следующие варианты формирования АВМ перечисленными выше патологическими сосудами.

1. Конечносформированные АВМ — артериальный сосуд заканчивается формированием АВМ. При любой локализации эти мальформации благоприятны для эпдоваскулярного хирургического лечения н в ряде наблюдении могут быть тотально тромбированы, несмотря на большие размеры (АВМ с распространением па мозолистое тело, на конвскснталыюй поверхности мозга, в том числе в функционально важных зонах, в подкорковых узлах). На нашем материале такие мальформации наблюдались v 33,6% больных, из них тотально или субтотально удалось тромбировать у 19 больных (51,4%).

2. Параллелыюсформированные АВМ — от афферентного - сосуда на одном уровне с нормальными корковыми артериями отходят патологические сосуды АВМ. Наиболее часто такое строение имеют мальформации мозолистого тела, диффузные «островковые» мальформации конвекситалыюй поверхности мозга. Этот вариант формирования наблюдается в 31,8% случаев. При таких маль-формациях секторальное строение АВМ выражено менее отчетливо. Выявление подобного типа строения АВМ раскрывает один из принципов микрохирургического удаления — необходимость сох-

ранения афферентного ствола, от которого отходят нормальные мозговые сосуды. В эндоваскулярной же нейрохирургии при таком строении АВМ локальная окклюзия этого сосуда на уровне маль-формации приводит к выключению дистальпого отдела сосуда. В связи с этим, при выборе эндоваскулярного метода необходимо оценить функциональную значимость его, соотнести прогнозируемые неврологические дефекты с ожидаемой эффективностью операции, а во время эндоваскулярной операции использовать имитирующие тесты выключения сосуда — временную окклюзию баллоном и суперселективную пробу Вада.

3. Наиболее часта смешанная по формированию группа АВМ, которые состоят из конечно- и параллельносформированных частей. Особенно важно выявлять этот вариант формирования АВМ в функционально важных зонах —■ речевой, двигательной. Тром-бирование или окклюзия конечносформированной части АВМ может быть бессимптомна, выключение же параллельно-сформированной части вместе с афферентным сосудом может вызвать грубые дефекты. В связи с этим после каждого этапа эндоваскулярной операции необходима серийная ангиография и оценка ее данных, а при необходимости—суперселективная ангиография афферентного сосуда. С учетом прогнозируемого неврологического дефекта может быть тромбирована и параллельносформированная часть АВМ, либо окклюзирован сосуд баллоном, либо может быть принято решение о другом методе лечения (протонная терапия).

4. Фистульные АВМ — группа АВМ, сформированных по типу прямых фистул: 1—2 артерии проходят без деления в мешковидную полость, которая затем дренируется расширенной веной. Такую морфологическую форму обнаруживал А. П. Бурлуцкин (2 наблюдения из 12), 1969. Мы наблюдали троих больных с фистульными АВМ и во всех случаях окклюзией баллоном они были тотально выключены из кровообращения. Некоторые авторы (Parkinson, 1980; Raybaud et al., 1987) к фистульным АВМ относят АВМ вены Галена. Необходимо подчеркнуть, что на нашем материале (7 наблюдений) первичные АВМ вены Галена редко Имеют однозначно фистульное строение: наряду с наличием симметричного двустороннего прямого шунтирования, вокруг расширенной вены Галена выявляется типичная сеть патологических сосудов из многочисленных перфорирующих артерий. В связи с этим окклюзией баллоном более крупных прямо шунтирующихся в вену Галена сосудов не удается выключить АВМ из кровотока (7 наблюдений). Методом внутрисосудистого тромбирования удалось тотально тромбировать АВМ вены Галена у ребенка 5 лет.

5. Комбинированные по источникам формирования АВМ (12%).

Они формируются как мозговыми, так и экстрамозговыми сосудами. Они локализуются преимущественно в височно-затылоч-ной области. Практически все крупные мальформации этой локализации имеют такое строение. На первый взгляд такие мальформации представляются особенно огромными и неоперабельными даже эндоваскулярнымн методами. Необходимо селективное нзу-

чение строения мальформации для принятия окончательного решения. На основании исследования мозгового кровотока до и после эмболизации ветвей наружной сонной артерии в качестве первого этапа эндоваскулярного лечения комбннированых АВМ былс показано, что первоначальная эмболизация ветвей наружной сонной артерии безопасна. Из системы наружной сонной артерии наиболее крупным афферентным сосудом является затылочная артерия с двух сторон. Для ее тромбирования наиболее эффективно использование клеевых композиций (МК-6 и МК-7).

6. Анастомозпрующне АВМ (чаще твердой мозговой оболочки). Основанием для выделения этого варианта явился тот факт, что сеть АВМ, ее форма и пути дренирования идентичны как при контрастировании наружной сонной артерии, так и из оболочечиых ветвей внутренней сонной артерии. Аиастомозирующие АВМ встречаются на основании черепа. Практическая важность выделения этой группы заключается в том, что в ряде наблюдений возможно их полное тромбирование через ветви наружной сонной артерии; оболочечные ветви внутренней сонной артерии чаще недоступны для катетеризации, а их эмболизация представляет большую опасность.

7. Близким к этому типу, но более часто встречающимися, являются АВМ твердой мозговой оболочки в области синусов. В отечественной литературе эта патология известна под названием ар-териосинусных или окципитосинусных соустий (П. И. Падалко, 1971; Ф. А. Сербиненко, 1975). Экстракраниальные сосуды из системы наружной сонной и вертебральной артерий расширены и перед впадением в дуральные синусы образуют патологическую сеть в твердой мозговой оболочке. Нередко так же участие в ней ветвей твердой мозговой оболочки из системы внутренней сонной артерии. Внутрисосудистое тромбирование этих АВА4 может быть как самостоятельная операция либо сочетаться с их свободной эм-болизацией.

Современная концепция патофизиологии мозгового кровообращения при АВМ базируется на представлении о морфологических изменениях в АВМ — отсутствие в АВМ капиллярного барьера и наличие артеривепозных шунтов, определяющих величину шунтирующего кровотока (Hamby, 1958, Kaplan et al.. 1961). Объемный мозговой кровоток при АВМ увеличивается в 3—4 раза по сравнению с нормой (Shenkin et al, 1948, Э. И. Кандель, Э. М. Ни-колаенко, 1969, 1971). Отношение величин шунтирующего и эффективного (полезного) кровотока составляет от 18 до 56% (А. П. Ро-моданов с соавт., 1972). Очевидно, что величина шунтирующего кровотока через АВМ зависит от строения самой мальформации, вариантов ее формирования различными мозговыми сосудами. Относительно роли последних двух фактов в литературе почти нет данных. Наши исследования показали, что перфузия мозгового вещества и распределение значений регионарного мозгового кровотока зависит от локализации АВМ, источников ее формирования, обусловливающих условия мозговой гемодинамики. Так, при

крупных ABM усредненный полушарпый мозговой кровоток существенно не отличается в зависимости от расположения маль-формации и ее размеров и в большинстве наблюдений был суб-

компенсированным — от 36,1 ±2,8 до 43,2±3,1 мл 100 - . Однако,

мин

при больших АВМ наступает перераспределение регионарного мозгового кровотока, что, очевидно, обеспечивает длительную компенсацию функций мозга, и это находит отражение в клинической картине заболевания: нередко компенсированное состояние больного, в том числе высших корковых функций, несмотря на значительные размеры мальформаций. Клинические корреляции с данными исследования регионарного мозгового кровотока свидетельствуют, что обкрадывающее влияние АВМ на мозговое кровообращение проявляется, прежде всего, в зонах смежного кровоснабжения мозга на отдалении от мальформации. Эндоваксулярная окклюзия афферентных сосудов АВМ повышала кровоток на 50% по сравнению с исходным, максимально в зонах смежного кровоснабжения. Такие изменения регионарного мозгового кровотока мы связываем с изменениями перфузионного кровотока, наступающими после окклюзии афферентных сосудов и уменьшения степени артериовенозного шунтирования. Если обсуждаемые выше вопросы до 70-х годов имели больше теоретическое значение, то в последние годы гемодинамические аспекты церебральных АВМ приобрели практическое значение (Halbach, Hiqashida, Yang etal, 1988). Преобразование шунтирующего кровотока при АВМ в пер-фузионпый считается благоприятным и необходимым результатом операции, в частности, при наличии синдрома обкрадывания. Однако, в силу утраты мозговыми сосудами при АВМ ауторегуляци-Diinon реакции, после окклюзии, эмболизации или тромбирования АВМ мозговые сосуды подвергаются резкому увеличению перфу-зпонной нагрузки. В этих случаях возникает чрезмерная перфузия окружающей ткани (феномен прорыва нормального перфузионного давления, Spetzler, 1979), что может привести к развитию вазогепного отека и даже паренхиматозных кровоизлияний в вещество мозга. В связи с развитием внутрисосудистых операций, позволяющих одномоментно значительно уменьшить или ликвидировать артеривенозное шунтирование и резко изменить мозго-иую гемодинамку, эти вопросы необходимо учитывать как вовремя операции, так и в послеоперационном ведении больных.

При эндоваскулярной окклюзии баллоном афферентных сосудов АВМ сохраняется морфологическая основа шунтирования — арте-риовепозные шунты, наступает коллатеральное контрастирование АВМ и перестройка кровоснабжения мозга. Уже в исходном состоянии могут быть артерии, вторично вовлеченные в артериове-нозное шунтирование через АВМ. Как показали данные суперсе-лектнвной ангиографии, результаты окклюзии афферентных сосудов баллоном и внутрнсосудистого тромбирования важно выделить афферентные артерии, формирующие АВМ, и вторично вовлеченные в шунтирование артерии. При внутрисосудистом тромбиро-

ваиии заполняются тромбирующим веществом артериовеноз-ные шунты, с тотальным или частичным выключением АВМ из кровообращения. Мозговое кровообращение восстанавливается и приближается к более нормальному, естественному варианту мозговой циркуляции, нет переключения регионов мозга на коллатеральный путь кровоснабжения. В связи с этим, внутрисосудис-тое тромбирование необходимо начинать через тот афферентный сосуд, который формирует всю или большую часть АВМ. Вторично вовлеченные в артериовенозное шунтирование артерии после достаточно полной ликвидации артериовенозных шунтов отключаются от контрастирования АВМ.

Таким образом, изучение строения АВМ, вариантов их формирования методом суперселективной ангиографии объясняет сложность тотального выключения их из кровообращения эндоваску-лярными методами. Эти исследования позволили выделить и ряд существенных положений, важных для более радикального лечения: необходимость терапевтического воздействия на уровне артериовенозных шунтов, учет секторального строения АВМ и характер образования первичных дренажных вен, вариантов формирования, учет наступающих изменений мозговой динамики после операций на АВМ.

Анатомо-функциональный принцип проведения и прогноза эндоваскулярных операций

Попытки разработать принципы проведения эндоваксулярных операций при АВМ предпринимались с момента первых внутрисо-судистых операций. При свободной эмболизации АВМ полистироловыми змболами выделены группы АВМ по гемодинамическому принципу (ЬиезэепЬор, 1964, Б. А. Самотокин, В. А. Хилько, 1973), для контроля во время операции изучался полушарный кровоток, насыщение венозной крови кислородом (Э. И. Кандель, 1969; Э. М. Николаенко, 1971). Тем не менее, эти данные не гарантировали и не прогнозировали развития осложнений. Самым важным был вопрос определения момента, когда необходимо было прекратить введение эмболов («проблема последнего эмбола»).

При эндоваскулярных операциях на афферентных сосудах АВМ с помощью баллон-катетера появились более надежные признаки прогнозирования выключения артерий во время операции — временная функциональная окклюзия сосуда баллоном. Эта методика обеспечивает прогноз во время операции и не может быть использована до и после операции. При окклюзии баллоном сосуда подключается коллатеральный кровоток в зону выключенного сосуда, что также изменяет ценность прогностических критериев. В гене-зе развития неврологических нарушений и изменений функций мозга важно определить функциональную значимость окклюзиро-ванного сосуда. При внутрисосудистом тромбировании АВМ это положение приобрело особое значение, так как возможность коллатерального кровоснабжения в бассейне тромбированной арте-

рйи ограничена. Возникла необходимость в разработке методики, имитирующей возможные нарушения в зоне тромбированного сосуда. Для этой цели разработана методика суперселектнвиого введения в катетеризированный сосуд амитала натрия или других барбитуратов (суперселективная проба Вада). Однако в условиях шунтирующей патологии эта методика также имеет ограничения по прогностическим возможностям, так как не удается достичь локальной концентрации вещества на длительное время для получения адекватного действия препарата и, следовательно, достоверного прогноза. Совпадение результатов суперселективиой пробы Вада с результатами тромбирования сосуда было в 63,6%, а совпадение результатов окклюзии баллоном и тромбирования — в 58,3% наблюдений. Все перечисленные методы функциональной оценки мозгового сосуда обладают частным характером прогнозирования, не позволяющим на дооперацнонном этапе прогнозировать исход выключения сосуда и планировать тактику эндовас-кулярных операций. Но эти методы, особенно временная и постоянная окклюзия сосуда баллоном, подтвердили несомненную связь возникновения определенной неврологической симптоматики с ок-клюзируемым сосудом и уровнем его окклюзии. Это привело нас к изучению связи между анатомическим уровнем окклюзии и его функциональной значимости, что позволило разработать анато-мо-функциональный принцип прогноза и проведения эндоваску-лярных операций при АВМ. С этой целью была проанализирована возникшая неврологическая симптоматика в соответствии с уровнем временной или постоянной окклюзии сосуда (окклюзия баллоном, внутрисосудистое тромбирование) у 220 больных. Уровень окклюзии передней, средней, задней и других артерий определялся по разработанной ангиографической классификации на основе современных микроанатомических исследований.

В системе передней мозговой артерии мы придерживаемся деления ее на сегменты (А-1—А-5) и выделения корковых ветвей: передней, средней, задней внутренних лобных артерий, парацент-ральной, верхней и нижней внутренних теменных артерий (Perlmutter a. Rhoton, 1978). В ориентировке основных зон их кровоснабжения могут служить поля Бродмана на медиальной поверхности полушария мозга: теменные ветви — поля 7,23 и задние отделы лимбической системы, парацентральная артерия — поле 4, задняя внутренняя лобная артерия — дополнительную моторную зону (поле 6) премоторной коры на медиальной поверхности полушарий и средние отделы лимбической области, средняя внутренняя лобная артерия с центром кровоснабжения поля 8 префрон-тальной коры и. дополнительной моторной зоны — поле 6, передняя внутренняя лобная артерия — медиально фронтальную и пре-фронтальиую кору. Мозолистое тело кровоснабжается короткими ветвями от перикаллезной артерии, а также длинными артериями мозолистого тела, отходящими от передней мозговой артерии на уровне колена мозолистого тела. В таблице 4 представлена частота возникновения основных неврологических симптомов при ок-

2-427 17

клюзии или тромбировании АВМ на разных уровнях. Следует меть в виду, что выраженность и длительность неврологических симптомов, их клиническая окраска была разной в зависимости от метода выключения и уровня окклюзии и обусловлена резервом коллатерального кровоснабжения зоны окклюзированной артерии.

Таблица 4

Неврологическая симпотоматика при включении передней мозговой артерии

на разных уровнях

Уровень окклюзии Неврологич. наруш. Число б-пых Психо-патол. 1 Двига-тельн. Чувств, наруш. Речевые наруш. Вегетат. 1 | Под-i корков Пракс. наруш.

Верхняя и нижняя

внутр. теменные 17 — — / — — — —

Парацентральная

артерия 6 — 5 4 1 — 1

Задняя внутренняя 15 4 1 7

лобная а. 15 4 9 9

Средняя внутрен- 17 14

няя лобная а. 8 5 .') 4 2 /

Уровень А[—Л2 20 10 10 4 7 9 7 —

Всего 75 100% 21 29,3% 44 58,6% 29 3S,6% 22 29,3% 22 29,3% 10 13,3% 15 2096

В рамках автореферата мы имеем возможность изложить лишь основные черты неврологических синдромов.

Как следует из таблицы 4, выключение передней мозговой артерии угла А[—А2 характеризовалось превалированием вегетативных, подкорковых и двигательных расстройств. Явления растормо-жеиности и эйфории были присущи не только раннему послеоперационному периоду, но и возникали непосредственно на операции после окклюзии сосуда баллоном. Двигательные расстройства носили черты как пирамидного, так и экстрапирамидного дефицита. Вегетативные нарушения были наиболее выражены при окклюзии медиальных отделов А, сегмента и передней соединительной артерии. Они проявлялись крупной дрожыо, гипергидрозом и на протяжении последующих дней — фебрилитетом. Речевые расстройства характеризовались подкорковой дизартрией, а при левосторонней окклюзии — в сочетании с элементами динамической афазии. Для правосторонней окклюзии было характерно игнорирование дефектов.

Для выключения более дистальных отдлов передни мозговой артерии на уровне средней и задней внутренних лобных артерий характерным было возникновение двигательных нарушений в противоположных конечностях, причем не только в ноге, но и в руке. При тромбировании правой передней мозговой артерии с этого

уровня развивалась слабость в стопе, распространялась быстро к проксимальным отделам ноги, в руке двигательные выпадения распространялись от плеча к кисти. При включении левой передней мозговой артерии в большей степени страдала рука. Однако, даже если сила в правой руке оставалось сохранной, она была грубо дезавтоматизированной, апрактичной. Выявлялось разобщение произвольного и непроизвольного уровней организации движений, больше страдала организация движений на непроизвольном уровне. Наблюдалось застывание конечностей из-за утраты программы действия, были выраженные нарушения динамического праксиса. Возникали непостоянные чувствительные нарушения, преимущественно сложных форм чувствительности, но с быстрым регрессом. Трудности пространственного характера выявлялись в нарушениях счетных операций. Наблюдалось игнорирование стимулов во всех модальностях в противоположной половине пространства, чаще пр'и выключении правой передней мозговой артерии. Речевые расстройства при выключении левой переднй мозговой артерии проявлялись в форме динамической афазии, справа — корковой дизартрией. Вегетативные проявления, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, были минимальными.

При распространении тромбоза в проксимальном направлении с вовлечением средней и передней внутренних лобных артерий более отчетливо проявлялись признаки поражения префронталыюй коры. Возникала общая замедленность больных, утрата инициативы до полной аспонтанности. В двигательной сфере выступал персевераторный синдром. Оживлялась оральная активность, хватательные и позно-тонические рефлексы. Появлялись подкорковые гиперкинезы и изменения тонуса смешанного характера. При левостороннем выключении наблюдались личностные дефекты (при распространении тромбоза до уровня А2 сегмента). Они проявлялись эмоциональной тупостью, безразличием, приметивностью. При этом больные были формально ориентированы в оружающем. Выключение правой передней мозговой артерии этого уровня проявлялось аспонтанностыо, снижением критики и игнорированием дефектов.

Выключение передней мозговой артерии на уровне парацент-ральиой артерии сопровождалось двигательными расстройствами в противоположной ни(жней конечности, а иногда и в руке, в ряде наблюдений присоединялись нарушения динамического праксиса. Выключение передней уозговой артерии на уровне теменных ветвей вызывало нарушение примущественно сложных видов чувствительности, оптико-пространственные нарушения, которые касались двигательной, зрительной сторон, игнорирование стимулов в противоположной половине пространства. При левосторонней локализации встречались элементы семантической афазии.

Для эндоваскулярной нейрохирургии важным является разработка принципов эндоваскулярпых вмешательств в бассейне средней мозговой артерии так как значительное число АВМ формируется ветвями этого бассейна. Актуальна задача обоснования

уровня катетеризации и последующей окклюзии или тромбирова-нни ветвей средней мозговой артерии и прогноза их выключения. Основываясь па современных микроанатомических исследованиях (Gibo, Carvere et al., 1981) мы также придерживаемся выделения основного ствола Mi, соответствующего сфеноидальному сегменту средней мозговой артерии, который делится на два или три первичных ствола — М2: верхний, кровоснабжающий лобную и теменную доли, и нижний, височный. Первичные стволы соответствуют островковому сегменту средней мозговой артерии. Далее следует оперкулярнып сегмент М3 средней мозговой артерии и на уровне свободного края покрышек выделяется сегмент М4, где начинается наибольшее деление средней мозговой артерии на регионарные стволы и корковые артерии М5.

В системе средней мозговой артерии исходным моментом для идентификации сосуда и определения его функциональной значимости и соответственно уровня окклюзии мы исходим из выделения регионарного ствола соответственно цитоархитектоничсским областям. Регионарные стволы делятся на корковые артерии. Регионарный ствол кровоснабжает соответствующую цитоархитек-тоническую область и имеет одноименное с областью кровоснабжения название. Название стволов, предшествующих регионарному, складывается из названия составляющих его регионарных или других стволов. Регионарный ствол может делиться на 2—3 и более корковых артерий. По порядковому делению регионарные стволы могут быть вторичными, третичными и даже четвертичными, но их количество постоянно и соответствует количеству выделяемых цитоархитектоническнх областей. (12). Соответственно выделяем 12 регионарных артериальных стволов:

орбитальный и фронтальный, которые, как правило, начинаются одним общим стволом — орбитофронтальным; префронтальный; прецентралышй; центральный; ангулярный; височио-затылочный; задневисочный; среднсвисочный; нередневисочный и полярнови-сочный, которые также начинаются одним общим артериальным стволом. Правомочность ангиографпческого выделения и идентификации регионарных стволов и их корковых артерий доказывается суперселективной ангиографией изолированно первичных, вторичных, третичных, регионарных стволов и корковых артерий.

Функциональная значимость стволов и корковых артерии изучена при окклюзии или тромбированин АВМ в бассейне средней, задней мозговой и подкорковых сосудов у 175 больных (табл. 5).

Функциональная акклюзия баллоном основного ствола Mi сопровождалась развитием грубых неврологических дефектов у 11 из 15 больных (78,5%). Они проявлялись быстрым развитием у больного сопорозного состояния, тотальной афазии и грубых двигательных и чувствительных расстройств в контрлатеральных конечностях. У 4 больных, у которых не развилась симптоматика, при ангиографпческом исследовании выявлено, что были выключены проксимальные отделы вторичных стволов (нижнего височного ствола справа). 20

Таблица 5

Неврологическая симптоматика при окклюзии сосудов на разных уровнях

Неврол. наруш. Уровень ОККЛЮЗИИ Число б-ных Психо-патол. Двигат. Чувствительные Речевые Под-корк Зрит. коИСТРУ к. Геми-аноп-сия Дис-прак-сня Игно-рир

Основной ствол М-1 15 11 9 3 6 2 _ _ _ _

Орб;;тофронта лышй лреф- 2 1

ронтальный 4 2 1 — — — — 1

Прецентральный 10 3 4 — 5 — — — — —

Центральный 17 — 11 4 5 — — — — —

Прецентр — центральный 8 15 — 6 2 3 — — — — —■

Теменной — — 3 1 — — — — 4

Центрально-теменной 27 — 14 13 10 — 1 — 7 1

Ангулярный 13 — — 1 12 — 1 — — —

Височно-затылочный 15 — 1 1 2 — 1 — — —

Передняя врсинчатая а. 9 — (5 3 5 1 2 2 2 —

Ленту.'кулострнарная а. 12 — 7 3 3 — — — — —

Задняя мозг. а. 25 — 6 3 3 — 2 10 3 6

Всего 175 16 9,1"/» 66 37,7 96 37 21,1% 56 32% 4 2,3% 5 2,8% 12 6,8% 15 8,6% 8 4,6%

На нашем материале выключение ветвей орбитофронтальио-ирефронтального ствола средней мозговой артерии сопровождалось снижением произвольной активности, замедленностью реакций, негативизмом, иногда с элементами агрессивности, иерсевера-торным синдромом в двигательной и речевой сферах. В единичных наблюдениях развивался мгновенный парез кисти, по быстропре-ходящий, более часто отмечались явления апраксии, элементы моторной афазии, отчуждения смысла слов, затруднения понимания логико-грамматических конструкции и выполнения арифметических задач.

Окклюзия и особенно тромбирование прецентрального ствола чаще включала развитие умеренно выраженного пареза лицевого нерва центрального характера и оральной апраксии, вплоть до моторной афазии, возникала слабость кисти. Не зафиксировано четких нарушений чувствительности при сохранной проходимости теменного регионарного ствола. Психомоторная симптоматика представлялась единичными двигательными и речевыми персеверациями.

Выключение центрального регионарного ствола, нескольких его корковых ветвей или, особенно, в сочетании с прецентральным стволом (или его ветвями) почти всегда сопровождалось брахно-фациальным гимепарезом, речевыми расстройствами преимущественно моторного характера при левосторонней окклюзии, или грубой корковой дизартрией, грубыми нарушениями орального прак-сиса, реже возникали расстройства болевой чувствительности.Частота возникновения указанной симпотоматики при окклюзии этого уровня достигала 87,5%. В связи с высокой функциональной значимостью не производилось одновременного тромбирования корковых артерий прецентрального и центрального регионарных стволов.

Выключение отдельных корковых ветвей регионарного теменного ствола может быть бессимптомным, особенно передней теменной артерии. В этих наблюдениях негрубо и мозаично страдала болевая чувствительность, которая быстро восстанавливалась. При тромбировании же задних теменных корковых артерий закономерно страдали сложные виды чувствительности, нарушалась пространственная и кинестетическая основа организации движений (что выявлялось в виде диспраксип), обнаруживались дефекты оптико-пространственного восприятия, проявлявшиеся особенно при понимании вербально представленных пространственных отношений, нарушения зрительно-конструктивной деятельности, имевших в своей основе распад пространственных анализов и синтезов, легкие элементы моторной и семантической афазии. Выявлялись пространственные ошибки в счете, дефекты слухо-речевой и оптико-пространственной памяти. При правосторонней локализации процесса превалировали двусторонние нарушения чувствительности, трудности ориентировки в реальном пространстве и при оперировании реальными пространственными представлениями, конструктивная апраксия, в основе которых лежали не только рас-

пад пространственных синтезов, но и расстройства зрительного восприятия.

Во всех случаях окклюзии или тромбирования АВМ с уровня центрально-теменного ствола возникали грубые неврологические дефекты, включающие двигательные расстройства, преимущественно брахио-фациального типа, параллельно с расстройствами различных видов чувствительности, с диспраксическими явлениями, игнорированием, пространственным нарушениями, расстройствами зрительного гнозиса. Нередко возникали и речевые дефекты, которые имели сложный эфферентно-афферснтный характер. Сочетание пирамидных расстройств с нарушением высших корковых функций теменных структур формировало неврологический дефект более грубым, трудным для реабилитации.

Грубые речевые нарушения акустнко-мнестического характера возникали при окклюзии или тромбировашш ангулярнон артерии и задней теменной корковой ветви. При выключении же только ангулярпой артерии и сохранении задней группы теменных артерий речевые расстройства регрессировали быстрее, а при ангио-графическом исследовании выявились коллатерали между угловой и задней группой теменных или височных артерий. Сочетание выключения ангулярной артерии с задними височными корковыми артериями также вызывало сложные и грубые речевые расстройства с доминирующим акустико-мнестическим характером нарушений. Напротив, выключение единичных корковых ветвей к средне-задней височной области может не привести к речевым расстройствам.

Необходимо подчеркнуть, что какой бы первично не возникал дефект (двигательный, речевой, зрительный) дополнительное нарушение кровообращения в теменной доли, а так ¿ке в префрон-тальных отделах лобной доли приводило к усложнению этого дефекта. Это еще раз подтверждает роль третичных ассоциативных образований мозга, как специфически присущих человеку.

Высока закономерность возникновения специфических невро-лологических расстройств при нарушении кровообращения в специализированных по локализации функций областей мозга, расположенных как на латеральной, так и на медиальной поверхности полушарий — премоторной зоны на медиальной поверхности, сенсо-моториой зоны, специфической речевой зене — теменно-ви-сочно-затылочной, теменно-затылочной (бласти. Таким образом, в ангноневрологии не выявляется незначгмых функциональных регионов: артериальные стволы обеспечивают взаимное функционирование разных уровней целых функциональных систем, а регионарные артериальные стволы—функционирование регионарной функциональной зоны. Эти данные подтверждают современные классические представления о локализации и организации функций мозга, которые наиболее четко отражены в работах Penfiekl, и А. Р. Лурия.

Окклюзия, реже тромбирование, задней мозговой артерии сопровождалось развитием гомонпмной гемианопеип почти во всех случаях, а также часты симптомы поражения затылочио-теменных

структур мозга (нарушение зрительного восприятия, игнорирование контралатерального поля зрения, нарушение конструктивного праксиса и т. п.). Следует обратить внимание, что развитие двигательных нарушений возникало при распространении тромбоза на сегмент Р, и заднюю соединительную артерию (развивался синдром типа синдрома Вебера).

Окклюзия баллоном передней ворсинчатой артерии при АВМ могла сопровождаться развитием выраженных неврологических симптомов. Тромбирование АВМ через переднюю ворсинчатую артерию почти всегда вызывало грубые нарушения во всех модальностях — двигательной, чувствительной, зрительной, психической, речевой; хотя в единичных наблюдениях мы получали выпадения лишь в одной модальности — гемианопсии или двигательные нарушения. Тромбирование лентикулостриарных артерий сопровождалось нарушениями преимущественно в двигательной модальности. Показана высокая функциональная значимость подкорковых сосудов, задней соединительной, передней ворсинчатой артерий, что в сочетании с особенностями формирования АВМ подкорковых структур обосновывает использование внутрисосудистого тром-бирования АВМ в единичных случаях с учетом неврологического состояния больного и заставляет предпочесть другие методы лечения— окклюзию баллоном в сочетании с протонной терапией.

Приведенные данные клинической ангионеврологии не являются исчерпывающими, но, в основном, отчерчивают синдромы выключения сосудов на разных уровнях и позволяют использовать их для поэтапного прогноза в процессе эндоваскулярпого лечения больных с АВМ. Уровнь катетеризации должен быть до корковых сосудов, с сохранением и предупреждением окклюзии регионарных и тем более крупных стволов магистральных артерий головного мозга. При определении объема оперативного вмешательства необходимо учитывать возможность коллатерального кровоснабжения зоны окклюзируемой артерии.

Окклюзия баллоном афферентных сосудов АВМ

Материал по практическому применению баллон-катетера в лечении больных с АВМ головного мозга позволил обобщить полученные результаты. Были получены закономерности ангиогра-фической перестройки мозговой гемодинамики после эндоваску-лярной окклюзии баллоном афферентных сосудов АВМ в зависимости от локализации и характерных источников ее формирования.

Крупные АВМ, расположенные в лобно-височной области, формировались ветвями средней мозговой артерии. Дополнительное участие в их формирование принимали передняя ворсинчатая артерия и лентикулостриарные, что несомненно указывало на распространение АВМ на подкорковые структуры. АВМ задне-височ-но-затылочной области формируются ветвями средней и задней мозговых артерий, ворсинчатыми артериями и нередко экстракраниальными сосудами наружной сонной и вертебральной артерии.

фтерии всех трех сосудистых бассейнов вместе с подкорковыми осудамн формируют крупные АВМ заднелобно-теменной области. 1ри этой локализации также может выявляться часть АВМ, сфор-ированная артериями твердой мозговой оболочки. Афферентные осуды мальформации нельзя рассматривать только как источники юрмирования АВМ. От них отходят ветви, по которым крово-набжается мозговое вещество, даже если по данным обзорной нгиографии создается впечатление полного шунтирования кро-отока по этим сосудам. Это положение наглядно подтверждено ри суперселективной ангиографии и ангиографии, выполненной а фоне окклюзии баллоном афферентных сосудов АВМ.

После окклюзии баллоном основных афферентных сосудов роисходит переключение контрастирования мальформании че-ез корковые анастомозы, которые максимально были выражены зонах смежного кровоснабжения сосудистых бассейнов, особенно теменной и теменно-затылочной областях. При ангиографнчес-ом исследовании в отдаленные сроки после операции (через год более) подтверждалось окольное контрастирование АВМ за счет новь образовавшихся сосудов типа' Моя-Моя вокруг окклюзиро-анного баллоном участка афферентного сосуда. Соответственно меньшалаеь степень редукции кровотока через мальформацию, остигнутая непосредственно после операции.

Исследование мозговой гемодинамики, по данным измерения сгионарного кровотока, свидетельствуют об обкрадывающем влияли АВМ на мозговой кровоток, особенно до операции. С другой тороны, в клинической картине известна, длительная компенса-ия мозговых функций у больных с крупными АВМ. Полученные анные частично раскрывают механизм этой длительной компен-ации. Прежде всего, несмотря на значительное артериовенозное 1унтирование крови через АВМ, кровоснабжение мозгового ве-^ства осуществляется преимущественно из одноименной с маль-юрмацией сонной артерии. Очевидно с увеличением объема АВМ овышается и сопротивление кровотоку через нее как за счет избиения конфигурации сосудов, так и возникновения в АВМ тур-улентного потока крови, т. е. за счет изменения в АВМ гемоди-амики. Все это до определенного времени препятствует переходу оражеиного полушария на коллатеральный путь кровоснабжения. 1одключение коллатерального способа кровоснабжения ставит ораженное полушарие в условия с меньшими потенциальными озможностями адаптации к нагрузочным ситуациям.

Вторым этапом компенсации мозгового кровотока при больших ,ВМ может быть перераспределение регионарного мозгового ровотока в зависимости от исходных источников формирования vBM. Наиболее низкие значения полушарного кровотока иаблю-ались при АВМ в бассейне средней мозговой артерии изолировано или в сочетании с бассейном задней мозговой артерии (36,1 ± -2,8—37,0±2,3 мл 100 г/мин). При АВМ с большим числом аф-)ерентпы.х сосудов, локализующихся в теменной области, нару-

25

шения мозгового кровотока оказались менее выраженными (42,2± ±3,1 млЮОг/мин). При АВМ в бассейне средней мозговой артерии без или в сочетании с задней мозговой артерией перфузион-ное давление максимально снижается в конечных ветвях средне! мозговой артерии, питающих мозговое вещество в лобной и те менной областях. В соответствии с этим, в лобной и теменно{ областях, т. е. на значительной поверхности полушария, регио нарный мозговой кровоток был максимально снижен. Напротив при АВМ лобно-теменной локализации снижение перфузионноп давления наступает преимущественно в области расположен»? мальформации (39,8±3,8 мл 100 г/мин), а перфузия остальных от делов полушария длительное время остается субкомпенсирован ной. Именно поэтому, на наш взгляд, при АВМ лобно-теменно! локализации получены более высокие значения регионарного моз гового кровотока. Наиболее ранние и лабильные изменения мозго вого кровотока наблюдались в зонах смежного кровообращения Обкрадывающее влияние мальформаций на мозговой кровоток i его декомпенсация, прежде всего, проявляется в зонах смежной кровоснабжения, что подтверждается и клинической симптомати кой (Л. И. Московичуте, Ф. А. Сербиненко, А. Г. Лысачев и др. 1982). После окклюзии баллоном афферентных сосудов АВМ моз говой кровоток повышается ".о всему полушарию, но особенно яв но (на 50%) в зонах смежного кровоснабжения на отдалении о АВМ (А. Г. Лысачев, 1978, 1982).

Данные этого раздела исследования позволяют до окклюзи] баллоном афферентных сосудов АВМ прогнозировать ангиогра фический эффект окклюзии в раннем послеоперационном и отда ленном периодах, а также изменения условий кровоснабжени: мозга. При наличии многоканального формирования выключит АВМ из кровообращения окклюзией афферентных сосудов неуда ется. АВМ функционирует за счет коллатерального кровотока вторично вовлекаются в артериовенозное шунтирование корковы сосуды других бассейнов, сохраняется множество мелких сосудо; недоступных окклюзии, а в отдаленном периоде выявляется сет вновь образованных сосудов. Основная причина функционирова ния АВМ после операции заключается в. том, что окклюзия аффс рентных сосудов не ликвидирует артериовенозные шунты. Тольк выключение самих артериовенозных шунтов может быть с хирур гической точки зрения операцией радикальной для всей или част АВМ. Окклюзия баллоном на уровне артериовенозных шунтов яг ляется операцией радикальной при фистульной группе АВМ, кс торые встречаются редко.

Другим хирургическим недостатком окклюзии афферентны сосудов следует считать уменьшение возможности повторных Э1 доваскулярных окклюзирующих или других методов эндоваск\ лярного хирургического воздействия на АВМ, так как уже ограш чей доступ к АВМ предыдущей окклюзгей сосуда. В силу :лих других причин стоит настоятельная задача разработки новых мс

годик, в том числе внутрисосудистого тромбирования АВМ с помощью суперселективной катетеризации афферентных сосудов и :амой мальформацин.

Внутрисосудистое тромбирование АВМ

С применением разработанного метода внутрисосудистого тром-эирования АВМ оперировано 110 больных.

В качестве тромбирующего вещества у 10 больных использо-заны гемостатические губки и раствор тромбина, у 90 больных трименялись клеевые композиции МК-6 и МК.-7, у 10 больных сочеталось применение гемостатичееких губок и клеевых композиций. При применении указанных тромбирующих веществ исследовалась свертывающая система крови (ССК). Изучение ССК в динамике проведено у 54 больных. Исследования выявили часто встречающиеся сдвиги в ССК у больных с АВМ до операции. Гак, до операции у 45% больных наблюдалась гиперкоагуляция с повышением агрегации тромбоцитов и положительными паракоа--уляционными тестами, у 50% больных зафиксирована изокоагу-пяция и лишь у 5% больных состояние ССК расценено как гипо-коагуляция.

После эндоваскулярных операций, независимо от использо-¡апных тромбирующих веществ, у 91,2% больных выявлено разной степени выраженности состояние гиперкоагуляции ССК и лишь у 8,8% наблюдений отмечалась изо- или гипокоагуляция. В группе больных, которым АВМ тромбирована гемостатическими губками или раствором тромбина в послеоперационном периоде назначалась антифибринолитическая терапия (эпсилон-аминокап-эоновая кислота по 2,5 г через 4 часа в течение 1—2 недель). Несмотря на эту терапию, сохранялось выраженное ускорение фибри-юлитической активности крови (ФЛА). При применении клеевых <омпозиций в послеоперационном периоде антифибринолитическая терапия не проводилась. В этой группе больных ФЛА была уско-тена в послеоперационном периоде лишь у части больных. Несмот->я на лабораторные данные о гиперкоагуляторном состоянии ССК при применении клеевых композиций не наблюдали клинического проявления системного тромбообразования. В контрольной группе (18 больных) после окклюзии афферентных сосудов баллоном в послеоперационном периоде также отмечена активация ССК.. Та-■<им образом, независимо от вида примененных эндоваскулярных эпераций при АВМ нарастает выраженность гиперкоагуляции, которая, начиная с первого дня после операции, сохраняется длительное время. После эндоваскулярных операций наряду со зна-штельным увеличением гиперкоагуляции отмечается повышение ФЛА крови, особенно после использования биологически активных гемостатических губок. ФЛА крови оставалась повышенной, несмотря на проведение антифибринолитической терапии эпсилон-аминокапроновой кислотой.

Применение биологических активных тромбирующих веществ

(смесь гемостатическон губки с фибриногеном, раствор тромбина) вызывало выраженную вегетативную реакцию в виде колебания артериального давления, тахикардии, чувства затруднения дыхания, в единичных случаях — экстраспстолнн, гиперемию лица В ряде наблюдений отмечался спазм, диффузно захватывающий мозговые сосуды, с головной болью. Контрольное ангиографичес-кое исследование, проведенное через 2—3 недели и в более поздние сроки," показало почти полное рассасывание образованных тромбов АВМ при использовании раствора тромбина и частичное рассасывание их при применении гемостатических губок. Отечественные клеевые композиции МК-6 и МК-7 имеют ряд положительных свойств как полимеров, используемых для внутрисосу-дистого тромбирования патологических шунтирующих образований — приемлемая вязкость клеевых композиций, позволяющая вводить их через микрокатетеры; хорошая рентгеноконтрастность, придаваемая добавлением иодофендилата, и, благодаря этому, возможное изменение скорости полимеризации; быстрая скорость полимеризации при контакте с кровью, что предотвращает дисталь-ное распространение полимера в дренажные вены, а также прохождение его через межартериальные анастомозы между системой наружной сонной артерии и мозговыми сосудами (внутренней сонной, вертебральной, основной артерий); слабая выраженност! местной и общей реакции организма в ответ на введение; отсутствие случаев септических воспалительных изменений в ткани мозга, ликворе и крови; малый объем полимера, необходимого для разового введения через один катетеризованный афферентный сосуд; стойкий эффект тромбирования, подтвержденный контрольным ангиографпческим исследованием через год и более после операции.

АВМ области центральных извилин

АВМ лобной доли, по нашим данным, составляют 28,8%. Среди них мальформации области центральных извилин были в 40,4% наблюдений. Эндоваскулярными методами оперировано 8С больных (65,6%) с АВМ этой локализации. Окклюзия баллоном афферентных сосудов АВМ выполнена у 50 больных. Внутрисосу-дистое тромбирование — у 30 больных, из которых 26 больных были в возрасте до 40 лет. Эпилептические приступы в течение 3— 20 лет наблюдались у 22 больных (73,3%), внутричерепные кровоизлияния, как правило, рецидивирующие—20 больных (66,7%), сочетание эпилептических приступов и кровоизлияний было у 1С больных (33,3%). Грубые прогрессирующие, двигательные нарушения выявлены у 12 больных (40%), а /у 18 больных перед операцией не было двигательных расстройств—60%. Таким образом показаниями к операции явились выраженные проявления заболевания у лпц, молодого возраста — сочетание эпилептических ирис тупов с рецидивирующими кровоизлияниями, прогрессирующее нарастание двигательных нарушений у некоторых больных. Необ-

ходйМо подчеркнуть, что у 60% больных молодого возраста без наличия двигательных дефектов было принято решение об операции из-за частых рецидивирующих кровоизлияний или тяжелого течения эпилептического синдрома.

По локализации и размерам АВМ области центральных извилин было выделено три группы больных.

Группа распространения АВМ, занимающих 2—3 доли мозга, имели объем, превышающий 100 см3 (в среднем 169,3± 11,3 см3), один из размеров АВМ по ангиограммам превышал 7 см (11 наблюдений). У 5 из этих больных выявлено участие в формировании эболочечных ветвей наружной сонной артерии. Особенности формирования, распространенность мальформаций делали мало перспективными и весьма трудоемкими применение окклюзии афферентных сосудов. При таких мальформациях более целесобразной является внутрисосудистая эмболизация, которую осуществили у 7 больных, и внутрисосудистое тромбирование — у 4 больных. У каждого больного производилось по 3—4 операции. Объем вводимого полимера достигал 2,5—3,0 мл. Первоначальным этапом производилась эмболизация ветвей наружной сонной артерии как менее опасная процедура. После эмболизации ветвей наружной сонной артерии более четко выявлялись мозговые сосуды. Несмотря на столь большие размеры АВМ, после эмболизации объем удавалось уменьшить в 2,8 раза, и он составил, в среднем 61,5±6,7 см3. Один больной скончался во время эмболизации спонгостаном в результате кровоизлияния, у одного больного возникли стойкие, умеренной выраженности, двигательные и речевые дефекты, связанные с развившимся после операции отеком мозга, что было подтверждено при компьютерной томографии. У остальных 9 больных получен положительный отдаленный эффект в отношении эпилептических приступов и клинического течения заболевания. Безусловно в этой группе больных степень эмболизации была не окончательной и дальнейшее эндоваскулярное лечение может быть продолжено. Однако, судя по результатам, эндоваскулярные операции были оправданными.

Вторая группа больных с АВМ области центральных извилин характеризовалась расположением крупных АВМ (60—100 см3) в белом веществе лобной, теменно-височной области с поражением подкорковых структур (6 наблюдений). Эта группа характеризовалась не только локализацией АВМ, но и, как правило, большой протяженностью одного из ее размеров (до 8 см). В этой группе больных, помимо кровоизлияний, эпилептических приступов, наблюдалось прогрессирующее нарастание двигательных дефектов. Сеть мальформации мелкопетлистая, а крупных афферентных сосудов не было. АВМ формировались многочисленными, относительно мелкими сосудами, отходящими от сосудов Mi и А,, а также, множеством сосудов отходящих от островкового сегмента средней мозговой артерии. Средний объем АВМ в этой группе составил 85,8 ±3,1 см3.

В наших наблюдениях производилась суперселективная кате-

теризация сосудов самой мальформации с обязательным проведением имитирующих тестов (суперселективная проба Вада) и дробным введением полимера по 0,5—1,5 мл. Конечно, объем вводимого полимера был недостаточен для значительного тромбирования АВМ, а операция не производилась или прекращалась, когда при суперселективной'ангиографии, наряду с контрастированием участка мальформации, выявлялись нормальные корковые артерии средней мозговой артерии или же при проведении имитирующих тестов с амиталом натрия возникала неврологическая симптоматика. У 2 больных использовали эмболизацию с временной проксимальной окклюзией вторичных стволов средней мозговой артерии и эмболизацию передней ворсинчатой артерии при временной окклюзии внутренней сонной артерии выше устья передней ворсинчатой артерии. Нам представляется, что методика эмболи-зации АВМ этой группы эмболами при временной окклюзии нормальных сосудов (Ю. Н. Зубков, 1979) является наиболее приемлемой в качестве первого этапа лечения с последующей протонной терапией. У 2 больных получен хороший эффект в отношении двигательных расстройств, у остальных больных получен положительный эффект в отношении других проявлений заболевания — кровоизлияний и эпилептических приступов. Объем АВМ уменьшен в 2,9 раз и после операции в среднем составил 28,9±2,4 см3.

Третья группа больных включала 13 больных с АВМ объемом от 30 до 60 см3 (в среднем 53,0±3,2 см3). Эти мальформации характеризовались относительно компактным расположением в области центральных извилин, наличием четко выраженных немногочисленных источников формирования, причем один из них формирует всю или большую часть АВМ. Лишь у 2 из 13 больных до операции были грубые двигательные нарушения после кровоизлияний. У 5 больных были эпилептические приступы на протяжении от 7 до 20 лет, а у 8 больных были многократные кровоизлияния. Внутрисосудистое тромбирование в этой группе больных, в основном, проведено за одну операцию. Тромбирование производилось через афферентный сосуд, формирующий большую часть АВМ — передней или средней мозговой артерии. Количество использованного полимера было от 0,5 до 2,0 мл. Применялись имитирующие тесты—временная окклюзия сосуда баллонами или суперселективная проба Вада.

Объем мальформации после операции уменьшен в 8,8 раз пс сравнению с дооперационным и в среднем составил 6,0±1,7 см3, У 4 больных мальформации тромбированы полностью при исходном объеме от 30 до 60 см3, у 7 больных объем АВМ уменьшен до 5,0 см3, и у 2 больных объем АВМ превышал 10 см3. В этой группе больных стойкие умеренные двигательные нарушения наступили у 1 больного и чувствительные — у 1. У одного больного при удалении катетера произошло субарахиоидально-пареихиматоз ное кровоизлияние с образованием гематомы. Больному была удалена гематома и мальформации в остром периоде, причем удаление мальформации было бескровным. Грубый двигательный дс-

фект сохранялся после выписки. У остальных больных повторных кровоизлияний не было, у 8 больных прекратились эпилептические припадки. Исходя из полученных результатов можно считать, ¡то проведение впутрисосудистого тромбирования было оправданным и предпочтительным в сравнении с возможными последствиями интракраниального удаления.

Таким образом, при АВМ области центральных извилин обозначилось три группы, в зависимости от размеров, расположения и источников формирования АВМ, в которых необходимо применять разные эндоваскулярные методы — эмболизацию, внутрисосудис-гое тромбироваиие в самой строме АВМ или тромбироваиие через афферентный сосуд с уровня образования АВМ. Отсроченные по времени возникновения и быстро преходящие неврологические расстройства были связаны с перифокальным отеком мозговой гкани в результате развития, очевидно, феномена избыточного 1ерфузионного давления. Стойкие неврологические дефекты, возни-<ающие непосредственно во время операции, были вызваны тромбозом регионарных и более крупных артериальных стволов, ito подтверждено ангиографическими исследованиями как непосредственно во время операции, так ив отдаленном периоде.

АВМ теменно-височно-затылочнсй области

АВМ указанной локализации составили 15,6% наблюдений. В ¡ту группу вошли АВМ, располагавшиеся в теменной, теменно-шеочной, теменно-затылочной областях мозга. Эндоваскулярным методом оперировано 27 больных: у 15 больных произведено внут-)Исосуднстое тромбироваиие, у 12 больных — окклюзия афферентных сосудов баллоном.

В группе с внутрнсосудистым тромбнрованием АВМ 12 больных перенесло неоднократные кровоизлияния, у 2 из них имелись щигательные дефекты, эпилептический синдром был у 4 больных i выраженный болевой синдром — у 4. По особенностям локализа-uih и формированию АВМ в этой областч выделены 3 группы.

Первая группа распространенных АВМ (средний объем 121,2± t8,4 см3) поражали на всю глубину теменную, затылочную и зад-ше отделы височной доли. Формировались АВМ сосудами всех рех бассейнов: передней, средней и задней мозговыми артерия-in, а также оболочечными ветвями наружных сонных артерий. )собенностыо эндоваскуляриого тромбирования этих мальформа-шй является необходимость дистальиой катетеризации длинных |фферентных сосудов — дистальных отделов передней мозговой, сменных ветвей средней мозговой, задней мозговой артерии. При .ыражешюм Солевом синдроме производилась первоначально эм-юлкзаиня ветвей наружной сонной артерии, в первую очередь, ромбнрование затылочных артерий. Размер мальформаций этой ;окализацин в среднем был уменьшен в 3,5 раза и составил после перацпи 34,6±4,3 см3.

Во вторую группу вошли 7 больных с локализацией АВМ в ре-

чевой зоне — теменно-височно-затылочной области доминантно по речи полушария. Объем АВМ до операции составил 59,8 ±5,6 см3. Лишь у 2 больных до операции имелся умеренно выр женный правосторонний гемипарез и речевые расстройства см шанного характера. Наиболее часто эти АВМ формируются за ними теменными, угловой, височно-затылочной и задней височш ветвями средней мозговой артерии. При тромбировании артер! угловой извилины, особенно в сочетании с задней теменной или за ней височной артерий, наступали грубые акустико-мнестическ; нарушения речи. Именно эти нарушения необходимо прежде вс го иметь в виду при прогнозировании и проведении операции. Т; после операции они развились у 3 больных и сохранялись длител ное время. Лишь в одном случае не возникли речевые нарушени В связи с этим важно прогнозировать возможность их обратно развития. При необходимости тромбирования АВМ через ангуля ную артерию необходимо сохранять условия для коллатералько кровоснабжения ее бассейна через заднюю теменную или заднк: височную ветвь средней мозговой артерии. В ряде наблюдений о тавшуюся часть АВМ подвергали протонной терапии с дальне шим уменьшением объема АВМ. Средний объем АВМ после оп рации в речевой зоне составил 13,8±2,7 см3. В одном наблюдет АВМ тотально тромбирована без неврологических дефектов и другом — объем ее поверхностной оставшейся части состав1 0,6 см3.

АВМ височной, височно-затылочной области

АВМ преимущественно височной доли составили 10% наблюд ний. Наиболее крупными были АВМ височно-затылочной облае (16 наблюдений). Средний объем их до операции был рав( 186,9 ±15,9 см3 и был самым крупным из всех групп АВМ. Бол шой объем мальформаций определяется особенностями их форм ровання — ветвями нижнего ствола средней мозговой артери подкорковыми сосудами, задней мозговой артерией и экстрамозг выми ветвями наружной сонной и позвоночной артерий. У 12 бол ных были кровоизлияния и эпилептические приступы, у всех — В1 раженная головная боль, протекавшая по типу мигренозной. У больных до операции была гомонимная гемианопсия. Позднее пр являлись мозжечковые симптомы, грубо страдала походка. Чац чем при другой локализации АВМ, наблюдались застойные дио зрительных нервов (у 6 из 16 больных).

Внутрисосудстое тромбирование начиналось через ветви н ружной сонной артерии, особенно затылочных артерий с двух ст рон (9 больных). Основным показанием к операции послуж! выраженный болевой синдром. Уменьшение головной боли наст пило у всех больных, но полностью она не прекратилась ни у о ного больного. При тромбировании АВМ через ветви наружж сонной артерии осложнений не было.

У 13 больных этой группы производилось тромбирование АВ

1ерез ветви средней мозговой артерии. Тромбирование производитесь, как правило, однократно, так. как мальформации чаще были диффузного распространения и локализация этой части АВМ в шсочной доле доминантного по речи полушария ограничивало бо-тее полное применение тромбирования из-за возможности разви-■ия неврологических расстройств. У 2 больных при расположении срупных АВМ в левой медиалыто-височно-теменно-затылочной об-1асти производилось тромбирование задней мозговой артерии че->ез внутреннюю сонную-заднюю соединительную артерии. Во ¡ремя операции наступило тромбирование задней соединительной фтерии, что вызывало развитие у этих больных грубого альтер-шрующего синдрома типа синдрома Вебера. В отдаленном перно-;е в одном наблюдении эти нарушения регрессировали полностью, 1 в другом — частично.

АВМ твердой мозговой оболочки

В области латеральных синусов встречаются патологические осуднстые образования представляют те сосудистую сеть, которая дренируется в синусы твердой мозговой оболочки: АВМ таер-юй мозговой оболочки или окципитосикусиые соустья. В настоя-цее время внутрисосудистые операции являются разумной аль-ернативой вмешательств на проксимальных отделах экстракра-шальных сосудов (перевязка, окклюзн;: баллоном). Вскоре пос-[е перевязки сосудов раскрывается целая система анастомозов, [аиболее частые из которых устанавливают связь между позво-ючно и наружной сонной через затылочную артерию. Эти анасто-юзы в дальнейшем затрудняют или делают невозможным проверите внутрисосудистой эмболизации. Как и при комбинированных 1ВМ, первоначальное тромбирование полимером широких заты-ючных артерий при окципито-синусных соустьях было эффектив-[ым и безопасным (11 наблюдений). Оставшиеся мелкие сосуды гз системы наружной сонной артерии мсгут быть выключены сво-юдной эмболизацией.

При АВМ в области кавернозного синуса (артериосинусные оустья) и средней черепной ямки клее¡ые композиции наиболее целесообразно использовать при анасто.\ озирующих АВМ (2 наб-поденпя). При других видах АВМ твердой мозговой оболочки в >той области предпочтительнее свободн; я эмболизацня в сочета-пш с протонной терапией.

АВМ медиальных отделов полушарий с распространением на мозолистое тело

АВМ с распространением на мозолистое тело составили 6,9%. Окклюзия афферентных сосудов баллонсм произведена у 15 боль-1ых, впутрисосудистое тромбирование — у 13 больных. В группе Зольных с внутрисосудистым тромбироваинем только у двух боль-1ых АВМ ограничивались расположением в мозолистом теле, у 1-427 33

7 они распространялись на медиальные отделы полушарий, а 4 больных поражали прозрачную перегородку, колонки свода, по корковые узлы. Распространенные мальформации мозолистого те/ а также даже ограниченные АВМ задних отделов мозолистого те, нередко сочетаются с частью АВМ, которая выявляется лишь п\ ангиографии вертебро-базиллярной системы, и эта часть АВ располагается в области охватывающей цистерны, прилежит пластинке четверохолмия, зрительному бугру. При больших АВ мозолистого тела и медиальных отделов полушарий мозга оснс ная часть АВМ формируется передней мозговой артерией, Имее ся расширение ветвей средней и задней мозговой артерией, ч создает впечатление о том, что АВМ формируется и ветвями сре ней мозговой артерии. Однако, ветви средней мозговой артер: чаще вторично вовлечены в артериовенозное шунтирование. ГГ достаточно значительном тромбировании АВМ через переднюю мс говую артерию, контрастирование мальформации из других бс сейнов (средней или задней) может прекращаться, а расширенш корковые сосуды приобретают нормальный диаметр. С точки зр ния эндоваскулярного вмешательства при АВМ, распространи щихся на мозолистое тело, важен не только синдром возможно нарушения кровоснабжения мозолистого тела (хотя в развери том виде этот синдром в наших наблюдениях не встречался), i в первую очередь, важны синдромы нарушения кровообращения корковых ветвях передней мозговой артерии.

У 13 больных выполнено 24 операции внутрисосудистого тро бирования. Преходящие нарушения наблюдались у 5 больных соответствовали синдромам, описанным в разделе «Анатомо-фул циональный принцип прогноза и проведения эндоваскулярных oí раций». Стойких нарушений не было. В послеоперационном пери де скончалась одна больная: крупная мальформация была тро бирована гемостатической губкой, в раннем послеоперацнонж периоде наступило повторное кровоизлияние. Объем АВМ до он рации в среднем составил 67,2± 13,8 см3, после операции—16,4 ±6,6 см3. После операции 7 больных из 13 переведены в групп пригодную для протонной терапии или интракранильного удал ния (объем оставшейся части мальформации до 5 см3), в однс наблюдении мальформация тромбирована полностью.

АВМ вены Галена

АВМ вены Галена составляют на нашем материале 1 % сре^ больных с АВМ головного мозга. Эндоваскулярному вмешательс ву подвергалось 6 больных: у 2 детей производилось внутрисос дистое тромбирование, у 2 больных внутрисосудистое тромбир вание сочеталось с окклюзией баллоном наиболее крупных афф рентных сосудов, у 2 больных произведена только окклюзия ба лоном. Источники формирования первичных АВМ вены Гале: двусторонние, симметричные; наиболее крупные из них — задш

'рсинчатыё артерии. На нашем материале АВМ вены Галенй |едетавляли сосудистую сеть, наряду с наличием двустороннего! мметричного прямого шунтирования; Методом внутрнсосудис= го тромбирования можно полностью тромбировать АВМ вены ¡лена через задние ворсинчатые артерии с двух сторон. Другие точники, практически недоступные катетеризации, каковыми ляются перфорирующие артерии, могут впоследующем самопро-вольно отключаться от АВМ. (I наблюдение). При окклюзии судов баллоном выключить из кровообращения АВМ вены Гана полностью нам не удалось.

Расширение вены Галена может быть вторичным, а сама фис-ла или АВМ иметь разную локализацию, особенно часто в зад-х отделах мозолистого тела, зрительном бугре, подкорковых лах. Для хирургического лечения необходимо четко выявить ло-лизацию артериовенозного шунта.

АВМ подкорковых узлов

АВМ в области подкорковых узлов составили 10,6% наблюде-fi. АВМ подкорковых узлов в хирургическом плане являются ними из наиболее трудных. Эти мальформации являются и наи-лсе сложными для эндоваскулярных вмешательств, что обус-влено рядом причин: формированием многочисленными мелкн-сосудами (лентикулостриарными, передними и задними вор-тчатыми артериями), лишь единичные из них доступны катете-зации. Высокая функциональная значимость этих сосудов, на-шение кровообращения по ним проявляется грубыми дефектами, утрисосудистое тромбирование проведено у 13 больных: через реднюю ворсинчатую артерию у 6, через лентикулостриарные терии у 7 больных. Исходный объем АВМ составил 17,9±3,7см3. птывая сложность эндоваксулярного хирургического лечения 5М подкорковых узлов, исключительную функциональную зна-мость формирующих ее сосудов, внутрисосудистое тромбирова-е следует использовать в редких случаях, предпочитая ему друз методы эндоваскулярной хирургии или протонное облучение, наших условиях возможность наиболее эффективного протонно-облучения была ограничена размерами АВМ до 2 см в диамет-(до 5 см3). В группе больных с АВМ подкорковых узлов у 3 боль-х достигнуто тотальное тромбирование, а 6 больных переведе-в группу, подлежащую протонной терапии. Стойкие дефекты еле операции наступили у 2 больных.

Как известно, АВМ мозолистого тела, подкорковых узлов и 1ы Галеиа относят к глубинным АВМ. Результаты лечения пред-1влены в табл. 6.

Таким образом, за 15 лет эндоваксулярным методом опериро-чо 24,5% больных с АВМ головного мозга. Разработанным ме-том внутрисосудистого тромбирования оперировано 110 больных 1 бл. 7). ...........

Таблица

Внутрйсосудистое тромбирование глубинных АВМ.

Локализация Число б-ных Кол-во операций Тотальн. тром- биров. Перевод, для прот. тсраппп Инвалид ность Летальность

Мозолистое тело Подкорковые узлы Вена Галена 14 13 4 23 16 8 2 3 1 7 6 1 2 1

Всего 31 47 6 19,4% 13 41 ,9% 3 9,7% 1 3,2%

Таблица

Внутрисосудистое тромбирование АВМ

Переве-

Тоталь- дено Инвалид

Локализация Число Кол-во ное в группу ность Леталь-

АВМ б-ных опсрац. тром- для про- в резуль- ность

биров. тонной тате опер

терапии

Центральные извили- SO 6 4

ны 30 4 1

Теменно-нисочно-за-

тылочная 30 55 2 3 3 2

Мозолистое тело 13 22 2 7 1 1

Подкорковые узлы 14 16 3 6 2 —

Вена Галена 4 8 1 — — —

Твердая мозговая обо-

лочка 19 38 2 _ — —

110 220 14 22 10 4

Всего 12,7% 20,0% 9,1% 3,6%

Сравнительный анализ хирургического лечения больных с АВМ головного мозга эндоваскулярными методами с результатами длительного наблюдения группы неоперированных больных

Анализ результатов эндоваскулярного хирургического лечения АВМ в сравнении с сопоставимой группой неоперированных больных определяет эффективность и целесообразность этих операций и лечении сосудистых мальформаций. В критериях оценок сравнительных результатов учитывались динамика отдельных симптомов заболевания, совокупность их влияния на социально-трудовую и бытовую адаптацию больных, а также степень радикальности эндоваскулярных операций и возможность применения других методов лечения после эндоваксулярных операций, развившиеся неврологические дефекты и их выраженность в отдаленном периоде. 36

Проведен сравнительный анализ лечения 397 больных с АВМ( 5 них 217 больных оперировано эндоваскулярным методом. Сроки наблюдения за больными представлены в таблице 8.

Сроки катамнеза

Таблица 8

Группы больных

До 3 лет

4—6 лет

7—10 лет

Более 10 лет

еоперированные больные (п-180)

кклюзия баллоном (п-115)

утрисосудистое тромбиро-вание (п-102)

13,4% 26,8% 9.7%

24.6°/о 18.6% 69,7%

34.1 а 37.1 % 20,5%

27.9% 17.5%

Внутричерепные кровоизлияния были ведущими проявления-;i ABM во всех группах больных (табл. 9).

Таблица 9

Внутричерепные кровоизлияния (катамнез)

Число больных с кровоизлияниями в анамнезе Число больных Летальность от

Группы больных с повторными кровоизлияниями повторных кровоизлияний

оперированные пьные (п-180) клюзия баллоном ■115) 133 74,3% 86 68.8% 48 36,1% 21 24,4% 28 21.0% 9 + 2*) 10,4%

утрисосудистое эмбирование •102) 67 65.7% 4 5,9% 2 2,9%

* 2 больных не имели в анемнезе кровоизлияний.

В группе неоперированных больных повторные кровоизлияния оизошли примерно у каждого третьего больного с кровоизлиянии в анамнезе. Окклюзия афферентных сосудов баллоном и утрисосудистое тромбирование снижает риск повторных кро'во-лияний в сравнении с группой неоперированных больных в 1,5 6,1 раза соответственно, а летальность от повторных кровоиз-яний в 2 и 7,2 раза. Необходимо подчеркнуть, что повторные овоизлияния во всех группах чаще возникали в течение 3 лет еле предыдущего кровоизлияния. Это весьма существенный факт целивает на оказание максимальной помощи в первые три го-

наблюдения, когда необходимо добиваться наиболее полного [ключния АВМ.

На фоне регулярного приема противосудорожных средств у % неоперированных больных эпилептические приступы не измелись или же участились. Впервые возникли у 8,1% неопернро-нных больных (табл. 10).

. -- - Таблица 16

Эпилептический синдром (катамнез)

Число Динамика эпилептического синдрома

б-ных

Группы больных t эпилспт. появи- участи- не изме- умень- прекра-

приступ. лись лись нились шились тились

до опер.

Неопер лрованные 55 10 9 30 12 4

больные (п-180) 30,6% 8,1% 16,4% 54,5 % 21 .8% 7,3%

Окклюзия баллоном 49 3 2 20 22 5

(п-115) 42,6% 6,3% 4,1% 40,8% 44,9% 10,2%

Внутрисосудистое

тромбированне 35 — — И 16 8

(п-102) 31,3 Го 31,4% 45,8% 22,8%

При равных условиях (на фоне регулярного противосудорож-пого лечения) положительный эффект окклюзии афферентных сосудов АВМ проявился в 55,1 % наблюдений и у 68,6% больных после внутрисосудистого тромбирования АВМ. Наибольший эффект эндоваскулярных' операций сказывается в отношении генерализованного общесудорожного компонента эпилептических приступов. Вегето-висцеральные пароксизмы остаются наиболее устойчивыми.

Общая оценка течения заболевания у больных с АВМ представлена в таблице 11.

Таблица 11

Клиническое течение заболевания (катамнез)

Группы больных Динамика течения заболевания

улучшение состояния без изменения состояния ух удшение состояния смерть

Неоперироваиные больные 15 91 46 28

(п-180) 8,4% 50,6% 25,5% 15,5%

Окклюзия баллоном 46 32 26 11

(п-115) 40,0% 27,8% 22,6% 9,6%

Внутрисосудистое тромбпро- 61 21 15 2

вание (п-102) 62,79» 20,7% ¡4,7% 1,9%

Полученные сравнительные результаты хирургического лечения больных с АВМ головного мозга эндоваскулярными методами с группой неоперированных больных указывают на целесообразность проведения этих операций у больных с неоперабельными АВМ, причем выявляется большая эффективность при использовании метода внутрисосудистого тромбирования АВМ.

Результаты проведенного исследования позволяют выделить прогностические положения, которые необходимо оценивать в течение всего периода лечения больных с АВМ головного мозга эндоваскулярными методами. 38

Этапы построения прогноза эндоваскулярных операций при АВМ (практические рекомендации)

I. Прогностические этапы до операции:

1. Учет исходного неврологического статуса больного, воз- : раста и течения заболевания.

2. Оценка источников и вариантов формирования АВМ.

3. Оценка доступности катетеризации необходимого уровня афферентного сосуда.

4. Прогноз клинического синдрома при использовании той или другой методики, ангпографическнй и клинический прогноз по функциональной'значимости сосуда, предполагаемого для окклюзии.

5. Прогностические признаки обратного развития клинического синдрома в связи с конкретными возможностями компенсации кровоснабжения в зоне сосуда, предполагаемого для выключения.

II. Прогностические этапы во время операции:

1. Оценка исходных данных при получении серийных ангио-грамм по заданной программе и оценка данных на фоне временной окклюзии сосудов при необходимости уточнения анатомических особенностей АВМ и деления сосудов.

2. Оценка функциональной переносимости окклюзии сосуда и выраженности коллатерального кровоснабжения региона окклюзированной артерии.

3. Использование фармакологических имитирующих тестов тромбирования сосудов.

4. Интраоперационная медикаментозная профилактика ишемии (протекторы ишемии, изменение реологии крови).

5. Уточнение объема оперативного вмешательства и его тактики после каждого этапа эндоваскулярной окклюзии (тромбирования).

III. Прогностические этапы послеоперационного периода:

1. Оценка динамики неврологического синдрома (уточнение степени распространения ишемии в динамике клиническими, КТ и ЭЭГ методами.

2. Медикаментозная коррекция нарушений в зависимости от динамики неврологического синдрома.

3. Выработка дальнейшей тактики лечения больного (реабилитация, сроки и виды повторных операций).

Выводы

I. У больных с АВМ головного мозга частота внутричерепных ровоизлиянин достигает 69,3%. В группе иеопернрованных боль-ых повторные кровоизлияния возникают в 36,1% наблюдений, [етальность от повторных кровоизлияний составляет 21%.

Окклюзия баллоном афферентных сосудов АВМ снижает риск овторпых кровоизлияний в 1,5 раза и летальность в 2 раза.

Внутрисосудистое тромбирование ABM снижает риск повторных кровоизлияний в 6,1 раза и летальность в 7,2 раза в сравнении с сопоставимой группой неоперированных больных.

2. Эпилептические приступы наблюдались у 36,1% больных с АВМ головного мозга. На фоне противосудорожного лечения у 78% неоперированных больных эпилептические приступы не изменяются или же учащаются.

При условии продолжения противосудорожного лечения положительный эффект окклюзии баллоном афферентных сосудов АВМ на течение эпилептического синдрома получен у 55,1% и у 68,6% больных после внутрисосудистого тромбирования АВМ.

3. Клиническое течение заболевания в группе неоперированных больных показывает, что у 50,6% больных состояние существенно не изменяется, и у 41% больных состояние ухудшается или наступает летальный исход от повторных кровоизлиянии.

Окклюзия афферентных сосудов АВМ позволяет добиться улучшения в состоянии у 40%, а при внутрисосудистом тромбнровании АВМ —у 62,7% больных.

4. Полученные результаты в отношении отдельных симптомов заболевания, а также характера клинического течения болезни после эндоваскулярных операций указывают на целесообразное™ проведения этих операций у больных с радикально неоперабельными АВМ, причем выявляется большая эффективность разработанного метода внутрисосудистого тромбирования.

5. Метод внутрисосудистого тромбирования позволил 32,7% радикально неоперабельных АВМ тромбировать тотально или пе^ ревести в группу, доступную для протонной терапии (до 2 см г диаметре и 5 см3 в объеме). Наибольший радикализм выключение АВМ достигнут в группе глубинных АВМ (мозолистое тело, под' корковые узлы, вена Галена): в этой группе тотальное тромбиро вание АВМ достигнуто в 19,4%, а 41,9% больных переведено i группу, пригодную для протонной терапии.

6. Разработана методика суперселективной катетеризации моз говых сосудов 2—3—4—5 порядка с помощью оригинальных без балонных катетеров, позволяющая прижизненно изучать рентге ноанатомию мозговых сосудов и патологических образований, ан гионеврологию, в том числе с применением локального введешп фармакологических средств, производить внутрисосудистое тром бирование АВМ и других патологических образований.

7. На основе данных суперселективной ангиографии мозговы; сосудов и АВМ разработана рабочая классификация деления сред ней мозговой артерии, узловой точкой которой является выделе ние регионарных артериальных стволов. Выделены крайние вари анты деления передней мозговой артерии, коррелирующие с ре зультатами эндоваскулярных операций. Показано секторально' строение АВМ и предложена классификация рентгеноанатомичес ких вариантов формирования функционирующей АВМ, имеюща практическое значение для эндоваскулярной нейрохирургии АВМ

8. На основании клиннко-ангиографических корреляций и изу

чения функционального значения рёгионарных стволов И KOpKÖ-вых артерий разработан анатомо-функциональный принцип поэтапного прогнозирования и проведения эндоваскулярных операций при АВМ. Выявленные неврологические синдромы при функциональной окклюзии сосудов подтверждают и дополняют современные представления об организации функций мозга.

9. Наиболее перспективным направлением в решении проблемы хирургического лечения АВМ головного мозга на современном этапе является комплексное использование существующих методов лечения индивидуально для каждого больного. Роль эндоваскулярных медотов в этом комплексе в настоящее время повышается возможностью радикального выключения из мозгового кровообращения всей или части АВМ.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эндовазальная окклюзия афферентных сосудов артериовенозных аневризм головного мозга. — В кн. Рентгенологическая диагностика заболеваний головного и сшшного мезга». М., 1979. с. 17—22 (соавт. Ф. А. Сербиненко).

2. Анализ результатов исследований мозгового кровотока на гамме-камере у больных артерновенозными аневризмами. — В кн. «Рентгенологическая диаг-постн заболеваний головного и спшгного мозга». М., 1979, с. 96—99 (соавт. В. Б. Лившиц).

3. Болевой синдром при эндоваскулярном раздражении крупных артерий мозга — В. кн. «Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Рига, 1979, с. 216—217 (соавт. Н. А. Смирнов).

4. Динамика проявлении эпилепсии у больных с артериовенозными аневризмами после эндоваскулярных операций. — В кн. «Клиника и хируругиче-ское лечение сосудистой патологии мозга при заболеваниях нервной системы». Л., 1979, вып. 2, с. 89—90 (соавт. Н. А. Смирнов, О. Б. Сазонова).

5. «Симптомы обкрадывания» в клинике распространенных артериовенозных аневризм. — В кн. Клиника и хирургическое лечение сосудистой патологии мозга при заболеваниях нервной системы». Л., 1979, вып. 2, с. 90—92 (соавт. Л. И. Московичуте, Ф. А. Сербиненко, Н. А. Смирнов).

6. Перестройка мозговой гемодинамики после окклюзии афферентных сосудов артериовенозных аневризм. — Ж. Вопросы нейрохирургии, 1982, № 2. с. 3—9 (соавт. Ф. А. Сербиненко, Ф. М. Лясс).

7. Психопатологическая симптоматика и психотропная терапия больных с некоторыми формами нейрохирургической сосудистой патологии__Ж. Вопросы нейрохирургии, 1982, № 3, с. 11—15 (соавт. Л. Н. Чебышева).

8. Нейропсихологические исследования в эндоваскуляриой нейрохирургии. — В кн. «А. Р. Лурия и современная психология», МГУ, 1982, с. 137— 143 (соавт. Л. И. Московичюте, Ф. А. Сербиненко, Н. А. Смирнов).

9. Суперселективная катетеризация мозговых сосудов. — В кн. «Проблемы нейротравмы и сосудистой патологии головного мозга», ч. 11, Иркутск, 1983, с. 119—121 (соавт. Ф. А. Сербиненко).

10. Искусственное тромбирование артериовенозных мальформаций головного мозга. — В кн. «Современные проблемы нейрохирургии», вып. 2, Каунас, 1983, с. 150—153 (соавт. Ф. А. Сербиненко).

П. Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций головного мозга. — В кн. «III Всесоюзный съезд нейрохирургов», М., с. 144—147.

12. Эндоваскулярный метод в хирургии артериовенозных мальформаций мозолистого тела. — В кн. «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», Таллинн, 1984, с. 94—96.

13. Внутрисосудистое тромбирование артериосинусных соустий. — В кн. «II съезд неврологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР», т. I, Таллинн, 1984, с. 137—139 (соавт. Ф. А. Сербиненко, II. И. Падалко).

14. Патофизиологические механизмы изменения мозговой гемодинамики генезе неврологических расстройств после эндоваскулярных операций. — В ю «1-Всесоюзная конференция. " Физиология, "патофизиология и фармакологи мозгового кровообращения», Ереван, 1984, с. 97—98 '(соавт. Ф. А. Се'рбиненк< Н. А. Смирнов, Н. А. Кулачко).

15. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при артериовенозных дисплг зиях головного мозга. — В кн. «XI Всесоюзный съезд рентгенологов и радиоле гов», Москва—Обнинск, 1984, с. 299—300 (соавт. Ф. А. Сербиненко, H.A. Смир нов, Н. А. Кулачко).

16. Суперселективная катетеризация мозговых сосудов. — Ж. Вопросы л ei* рохирургии, 1984, № 5, с. 6—13 (соавт. Ф. А. Сербиненко).

17. Внутрисосудистое применение клеевых композиций МК-6 и МК-7 в Hei рохирургии — В кн. «Применение в здравоохранении полимерных материало и изделий из них». М., 1985, с. 39—41 (соавт. Ф. А. Сербиненко, А. Я. Акиме ва).

18. Эндоваскулярная хирургия артериосинусных соустий. — В кн. «Рентгс ноэндоваскулярная хирургия», М., 1985, с. 144—146 (соавт. Ф. А. Сербиненкс П. И. Падали о).

19. Внутрисосудистое применение цианакрилатов в нейрохирургии. — В ki

«Рентгеноэндоваскулярная хирургия», М., 1985, с. 93—94 (соавт. Ф. А. Серби ненко).

20. Протонная терапия в нейрохирургической клинике.— Ж. Медпцинска радиология, 1987, № 8, с. 30 — 42 (соавт Е. И. Минакова, В. А. Крымски( Е. И. Лучин и др.).

21. Протонное облучение спонтанных артериосинусных соустий облает кавернозного синуса. — Ж. Медицинская радиология, 1987, № 8, с. 57—61 (сс авт. В. А. Крымский, Ф. А. Сербиненко и др.).

22. Внутрисосудистое тромбирование артериовенозных мальформаций га ловного мозга. — В кн. «IV Всесоюзный съезд нейрохирургов», М., 1988, с. 144146 (соавт. Ф. А. Сербиненко, Н. А. Смирнов и др.).