Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вторичные церебральные атрофии: клиническая характеристика, диагностика и возможности терапии

На правах рукописи

ЧЕРКАСОВА Вера Георгиевна

ВТОРИЧНЫЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ АТРОФИИ: КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИАГНОСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Пермь-2005

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Шесгаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.А. Мудрова доктор медицинских наук, профессор B.C. Мякотных доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Вельская

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита диссертации состоится « » октября 2005 года в час. на заседании диссертационного совета Д 084.09.01 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской Государственной медицинской академии (г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан« » 2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

JLE. Леонова

iksaa

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Под церебральной атрофией (ЦА) понимается уменьшение объёма вещества головного мозга (ГМ) при сниженной его плотности, за счёт генерализованного (наружного, внутреннего, смешанного) или фокального дефекта мозговой ткани.

Физиологическая ЦА развивается, по данным разных исследователей, уже в возрасте от 40 до 60 лет, достигая максимальной выраженности к 70 годам [H.H. Яхно,1990; N.Taneva, 1996; S. Yamada, 1996; Н. Yamairara,1996] причем у мужчин атрофический процесс, как правило, начинается раньше, а количественные его показатели превосходят таковые у женщин этого же возраста [С.К. Терновой 1991; N.Taneva, 1996].

Патологическая атрофия рассматривается, как правило, применительно к дегенеративным заболеваниям головного мозга генетически детерминированным, т.е. первично-дегенеративным, в то время как концепция развития патологической атрофии непосредственно при воздействии этиологических факторов внешней или внутренней среди не сформирована.

Как физиологическая, так и патологическая атрофия не имеют стандартных диагностических критериев, позволивших бы верифицировать наличие ЦА, определить её нейровизуализационный тип и степень выраженности атрофического процесса.

Вопросы этиологии вторичных ЦА находятся ещё в стадии разработки [М.Аминов,1995; Б.Н. Бейн,1990; И.И.Бушев, 1990; G.M. Savazzi,1999; J. Simon,1998]. И, несмотря на то, что представлены отдельные ссылки на травматические, токсические и цереброваскулярные причины вторичной церебральной атрофии, в современной литературе не существует данных о характере и особенностях их повреждающего действия, нет классификации с определением удельного веса каждого из факторов в инициировании атрофического процесса или в усугублении инволютивных изменений ГМ.

Если в отношении первично-дегенеративных заболеваний головного мозга, сопровождающихся развитием церебральной атрофии (болезнь Альцгеймера, болезнь с диффузными тельцами Леви, болезнь Паркшсона), приводятся многочисленные данные о предполагаемых патогенетических механизмах заболеваний [Е.Е. Букатина,1997;С.И. Гаврипова,2003; Y.Sheline, 1996; P.Sheltens,1997], то применительно к церебральным атрофиям вторичного происхождения, за исключением сосудистой этиологии ЦА [H.H. Яхно,2002], механизмы формирования атрофического дефекта не описаны.

Клинические проявления ЦА, если и рассматриваются, то в основном с позиций нарушения высших корковых функций [N.R. Antter,1995; G.A. Leon,1996], причем исключительно у больных пожилого и старческого возраста [H.H. Яхно,1995]. В этой связи отмечается, что когнитивный дефицит выявляется практически у всех пациентов, начиная с ранних стадий ЦА, независимо от генеза атрофии [В.В. Гнездицкий,1997; И.В. Дамулин,2002; О.Н. Садикова,1997] В то же время другим неврологическим проявлениям у больных с ЦА не уделяется соответствующего внимания.

Диагностика вторичного атрофического процесса головного мозга, ограничивающаяся верификацией нейровизуализационного дефекта и выделением отдельных этиологических факторов не ггтт "тптт1ттпптпн"й ттрт° тт- "" отсутствия данных о функциональном состояеп№ьЛ^4й5^^ММвиЬ мозга,

которое зачастую является более клинически значимым, чем собственно структурный дефект [В. Тот118оп,1969] Кроме того, без проведения дифференциальной диагностики, в частности, между первичными и вторичными патологическими и физиологической атрофиями головного мозга врач не может быть полностью уверен в правильности диагноза. Учитывая Небольшое количество нейровизуализационных вариантов различных видов церебральной атрофии, особое значение должно принадлежать комплексной клинической диагностике заболевания, с использованием объективизирующих методик исследования.

Лечение пациентов с церебральными атрофическими процессами независимо от их этиологии и клинической представленности на сегодняшний день также является нерешенной проблемой. Результативность традиционной терапии низка, а зачастую и очень материально затратна, а новые эффективные методики не разработаны. Проблема поиска адекватных терапевтических подходов при ДА приобретает особую актуальность в связи с частой и рано возникающей бытовой и профессиональной дезадаптацией пациентов трудоспособного возраста.

Таким образом, в настоящее время не сформирован взгляд на церебральную атрофию вторичного генеза как саостоятельный синдром структурного поражения головного мозга, возникающий при многих его заболеваниях, но с собственными вариантами патогенеза и имеющий соответствующее нейровизуализационному дефекту клиническое течение. Очевидно, что не разработаны вопросы профилактики вторичных ЦА, а лечение пациентов с наличием структурного повреждения вещества головного мозга соответствует преимущественно симптоматическому принципу и не является эффективным

Цель проводимого нами исследования - сформулировать концепцию вторичных церебральных атрофий, включающую верификацию этиологических факторов, некоторых аспектов патогенеза и клинических нарушений во взаимосвязи друг с другом, подразумевающую выделение дифференциально-диагностических признаков вторичных церебральных атрофий и аргументирующую возможности их патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1) Дать комплексную характеристику этиологическим факторам вторичных ЦА. На основании изучения нейровизуализационно -клинико - этиологических корреляций выделить ЭФ и их комбинации, обладающие наибольшим повреждающим воздействием на головной мозг

2) Рассмотреть предполагаемые аспекты патогенеза различных вариантов вторичных ЦА

3) Изучить клинические нарушения при синдроме вторичных ЦА с выделением "шпичных вариантов клинического течения

4) Изучить состояние когнитивной сферы у больных с вторичной церебральной атрофией, с использованием разных нейропсихологических методик; изучить возможные корреляции когнитивных нарушений с ЭФ и нейровизуализационными характеристиками атрофии

5) Изучить состояние эмоциональной сферы у больных с вторичными ЦА; дать ответ на вопрос о взаимосвязи атрофических дефектов мозга и эмоциональных (невротических) расстройств

6) Изучить взаимосвязь депрессии и деменции у больных с вторичными ЦА

7) Изучить состояние функциональной активности головного мозга у больных с вторичной ЦА и определить диагностическое и прогностическое значение некоторых нейрофизиологических методик

8) Разработать диагностические и дифференциально-диагностические критерии вторичных церебральных атрофий

9) Изучить качество жизни у больных с вторичной ЦА, выделить клинические нарушения, максимально ухудшающие его

10) Разработать патогенетически обоснованные методы коррекции вторичных ЦА, изучить их сравнительную эффективность

11) Изучить эффективность терапии когнитивных и эмоциональных расстройств при использовании тренинга когнитивных функций у пациентов с вторичной церебральной атрофией

12) Изучить варианты ограничений жизнедеятельности у больных с вторичными ЦА и аргументировать необходимость установления у соответствующего контингента больных стойкой утраты трудоспособности

Научная новизна предпринятого нами исследования заключается в том, что впервые сформулирована концепция вторичных церебральных атрофий, включающая выявление и верификацию этиологических факторов и рассмотрение вероятных механизмов патогенеза, предопределяющих наличие определённых клинических проявлений и течение заболевания. Впервые выделены клинические варианты синдрома вторичной церебральной атрофии, проведен анализ взаимосвязи атрофических изменений мозга с наличием эмоциональных (невротических) расстройств. Впервые приводятся доказательства органической природы эмоциональных (невротических) расстройств. Разработаны дифференциально-диагностические критерии физиологических и патологических (первичных и вторичных) церебральных атрофических процессов. Впервые предложен алгоритм диагностики вторичных ЦА, систематизирующий диагностический процесс. Впервые с использованием методики когнитивных вызванных потенциалов получены нейрофизиологические данные о состоянии когнитивных функций у больных с вторичными церебральными атрофиями и проведена оценка эффективности терапии на доклиническом этапе. Впервые предложена аргументированная точка зрения на депрессию и деменцию как на две неразрывно связанные составляющие одного инволютивного (биохимически и структурно) процесса. Разработаны показания к проведению различных вариантов патогенетической и симптоматической терапии у больных с вторичными ЦА. Впервые доказана возможность функционального восстановления в когнитивной, двигательной и эмоциональной сферах при проведении терапии акатинолом мемантином в сочетании с флуоксетином. Разработаны показания к проведению когнитивных тренингов, а также оптимизированы методы терапевтической коррекции у больных с вторичной ЦА в целом. Впервые даны рекомендации по проведению медико-социальной экспертизы больных с вторичными ЦА.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что на основании проведённых многофакторных исследований разработана новая комплексная научная концепция вторичных церебральных атрофий, как самостоятельного синдрома, имеющего общие механизмы патогенеза и типичные, достаточно специфические варианты клинического течения. Выделены этиологические факторы ЦА, более «злокачественные» для структурных и клинических, в том числе когнитивных нарушений. Обсуждены возможные патогенетичесике механизмы развития наружного и внутреннего типов церебральных атрофий. Доказано наличие принципиальных отличий между вторичными и первичными церебральными атрофиями. Проведено изучение функционального состояния головного мозга, в частности когнитивного статуса у больных с вторичными ЦА методом когнитивных вызванных потенциалов. Описаны варианты клинического течения вторичных ЦА с прогрессированием, стабилизацией или регрессом структурных и функциональных нарушений. Теоретически обосновано выделение синдрома умеренных когнитивных нарушений у молодых пациентов. Теоретически обоснована возможность наличия определенного органического структурного субстрата эмоциональных (невротических) расстройств в виде различных нейровизуализационных типов церебральной атрофии. Разработаны теоретические предпосылки использования различных схем терапии, включающих применение милдроната, акатинола мемантина в сочетании с флуоксетином и тренингов когнитивных функций в комплексе с коаксилом, у больных с вторичными ЦА. Сформулировано теоретическое обоснование для проведения экспертизы и установления степени стойкой утраты трудоспособности у больных с вторичными ЦА.

Практическое значение и пути реализации работы. Практическое значение заключается в том, что разработанная концепция вторичных церебральных атрофий позволяет рассматривать их как самостоятельный синдрома, имеющий радикальные отличия от первично-дегенеративных заболеваний головного мозга. Разработаны диагностические и дифференциально-диагностические критерии вторичных ЦА, в сравнении с физиологической атрофией мозга и атрофией при наиболее распространённых первично-дегенеративных заболеваниях. Важное практическое значение имеет разработка алгоритма диагностики вторичной ЦА. Существенное практическое значение имеет определение этиологических факторов ЦА, создающее предпосылки для мероприятий первичной и вторичной профилактики ЦА. Важным с практических позиций мы считаем констатацию морфологического субстрата определённых неврологических и невротических расстройств в виде характериных атрофических изменений головного мозга. Большое практическое значение, безусловно, имеет, изучение синдрома умеренных когнитивных нарушений у больных, не достигших пожилого возраста. Получены объективные доказательства целесообразности исследования когнитивных вызванных потенциалов для оценки эффективности терапии на начальном её этапе. Даны обоснованные дифференцированные рекомендации по методике проведения тренингов когнитивных функций и применению терапии акатинолом мемантином в сочетании с флуоксетином, а также по назначению милдроната и селегилина у больных с вторичными ЦА, оптимизированы схемы терапии при различных вариантах вторичной ЦА в целом. Практически значимым является также обоснование необходимости и специфики проведения экспертизы трудоспособности с учетом нуждаемости больных с вторичными ЦА в установлении группы инвалидности, основанной на анамнезе имеющихся у них ограничений жизнедеятельности и в

соответствии с имеющимся законодательством. Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы клинических неврологических отделений ГКБ №4, ГКБ № 6, МСЧ №3. Данные, касающиеся вопросов этиологии, клинических проявлений, компьютерно-томографической и нейрофизиологической диагностики, а также лечения ЦА включены в материалы преподавания на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту

1) Вторичная церебральная атрофия является самостоятельным синдромом, который, как правило, развивается под действием комбинации этиологических эндо- и экзогенных факторов, из которых выделяются наиболее «злокачественные» для индуцирования ЦА, имеет место при ряде неврологических и соматических заболеваний и характеризуется наличием клинико-этиологической взаимосвязи.

2) Клинические проявления синдрома вторичной церебральной атрофии полиморфны; существуют типичные, коррелирующие с характером атрофического процесса, варианты клинического течения, наиболее распространёнными из которых являются неврологический, невротический и смешанный варианты, а самый редкий - вариант когнитивных расстройств.

3) Существуют определённые диагностические и дифференциально-диагностические клинические, нейровизуализационные и нейрофизиологические критерии вторичной церебральной атрофии, позволяющие проводить адекватную дифференциальную диагностику с атрофическим процессом при первично-дегенеративных заболеваниях и при физиологическом старении головного мозга.

4) Эмоциональные и невротические расстройства имеют конкретный структурный субстрат - различные нейровизуализационные варианты атрофического процесса головного мозга. При наружной ЦА специфичным является наличие тревожных расстройств, при смешанном типе атрофии превалируют депрессивные расстройства.

5) Использование патогенетической и симптоматической терапии различных вариантов вторичных ЦА, включающей назначение акатинола мемантина в сочетании с флуоксетином, когнитивных тренингов и милдроната имеет существенные преимущества в сравнении с традиционной терапией и проявляет максимальный эффект в отношении коррекции когнитивных, эмоциональных и двигательных (пирамидных, паркинсоноподобных, атактических) нарушений.

Апробация работы. Основные положения работы и предварительные результаты исследований докладывались на научно-практических конференциях неврологов г. Перми (1997-2005гг.), были представлены на научные сессии ПГМА в 1998-2004гг, а также на съездах неврологов Пермской области в 1998,2000 и 2003 годах и опубликованы в материалах VI, VII VIII съездов неврологов Пермской области, в тезисах научных сессий ПГМА (1998-2004гт). Материалы исследования были представлены на научно-практических конференциях неврологов и нейрохирургов Вятского региона (2002-2004 гг), а также на межрегиональной конференции неврологов и нейрохирургов в г. Челябинске в 2005 г.

По материалам диссертации опубликована 21 работа, включая 5 работ в центральных изданиях. Получены 3 свидетельства на интеллектуальный продукт по

материалам исследования. В 2003г издана монография «Церебральные атрофии. Этиология, клиника, диагностика, возможности терапии».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей объём и методы исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Общий объем диссертации составляет 369 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 134 таблицами, 28 рисунками и 20 клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 355 названия работ, из которых 118 отечественных и 237 иностранных авторов.

Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования

Изучение этиологических факторов, клинической картины и лечение проведено в общей сложности 188 пациентам с вторичной церебральной атрофией, среди которых было 137 мужчин и 51 женщина в возрасте 18-64 лет, находившимся на лечении в стационаре клиники неврологии ФУВ. Все больные в зависимости от проводимого лечения были разделены на группы: 1 группа: 25 человек. Проводилась традиционная метаболическая и нейропротективная терапия (ТМТ) -ноотропил, церебролизин, актовегин, кавинтон; 2 группа: 44 человека. Сочетание ТМТ и селективного ингибитора МАО типа В - селегилина (юмекса); 3 группа: 20 человек. Сочетание ТМТ с препаратом антигипоксического действия -милдронат; 4 группа: 30 человек. Сочетание ТМТ с антидепрессантами: с нетипичным антидепрессантом -тианептином (13 человек) и с ингибитором обратного захвата серотонина - флуоксетином (17 человек); 5 группа: 17 человек. Сочетание ТМТ и тренинга когнитивных функций (ТКФ)- памяти, внимания, мышления; 6 группа: 16 человек. Сочетание ТМТ + ТКФ + антидепрессант; 7 группа: 13 человек. Сочетание ТКФ+ антидепрессант; 8 группа: 23 человек. Сочетание акатинол + антидепрессант флуоксетин.

Кроме того, для исследования когнитивных функций и количественных показателей САП и ЖС было обследовано 18 человек в возрасте 19-45 лет без патологии центральной нервной системы и болевого синдрома (группа контроля), а также 14 человек в возрасте 45-60 лет с физиологической ЦА, т.е. без клинических проявлений (группа сравнения 1), 11 больных с предполагаемой болезнью Альцгеймера, и 13 человек с предполагаемой болезнью с диффузными тельцами Леви (группа сравнения 2).

Наличие и степень ЦА определялись на основании данных КТ с использованием соответствующих линейных и денситометрических диагностических критериев. Генерализованную ЦА имели 160 (85%) человек, среди которых смешанный тип зарегистрирован у 101 (54%), наружный у 59 (31%), сочетание фокальной и генерализованной ЦА у 7 (4%), наблюдений только внутренней ЦА не было. Фокальная ЦА зарегистрирована у 35 человек (19%) и у одной больной -гемиатрофия головного мозга. В зависимости от степени генерализованных атрофических изменений головного мозга пациенты были разделены на группы: легкая степень констатирована у 85 (53%), умеренная у 64 (40%), и выраженная - у 11 человек (7%).

У подавляющего большинства пациентов - 114 человек (60%) длительность заболевания составила от 1года до 3 лет; у 48 больных (26%) - 4-6 лет, и 26 (14%)

человек обследованы в течение первого года заболевания (с момента появления жалоб).

Характеризуя клинические проявления ЦА у обследованных нами больных, следует констатировать, что самыми частыми жалобами являлись головная боль (ГБ) -у 125 человек (66% обследованных) и головокружение - у 98 больных (98%). Реже предъявлялись жалобы на ощущение шума в голове (32%) и шаткость при ходьбе (32%). На слабость в конечностях активно предъявляли жалобы 50 человек (27%). Снижение памяти отмечали у себя 40 пациентов (22%), снижение настроения - 44 (23%) и тревогу 25 человек (13%). Нарушения сна беспокоили 52 больных (28%), синкопальные состояния -28 человек (15%).

Клиническое обследование включало в себя тщательный сбор и анализ жалоб, анамнестических сведений (стандартизированный опросник для выяснения факторов риска и этиологических факторов), регистрацию неврологического статуса с использованием объективизирующих шкал (Унифицированная рейтинговая шкала оценки проявлений паркинсонизма [8.РаЪп,1987] шкала повреждений функциональных систем по .ТР Кийгке, нейропсихологическое тестирование (Краткая шкала оценки психического статуса - ММБЕ [С.И. Гаврилова 2000], корректурная проба, тест 10 слов в условиях интерференции, воспроизведению короткого рассказа [Е.Д. Хомская, 1987]), исследование психоэмоциональной сферы (по тесту оценки ситуационной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина; по опроснику депрессии Бека [М.И. Еникеев,2001;Ф. Картер,2001; НЛ. Еувепк, 2003], а также на основании объективного обследования согласно критериям тревожных и депрессивных расстройств МКБ-10), оценку качества жизни (шкала КЖБ) [В.П. Зайцев, 1982]. Состояние пирамидной, экстрапирамидной и координаторной систем, а также когнитивные функции, психоэмоциональный статус, выраженность цефалгического синдрома и качество жизни оценивались в динамике до и по окончании курса терапии в соответствующих группах больных, и, по-возможности, при контрольном обследовании в течении Зх лет после верификации диагноза ЦА и проведения первого курса лечения.

Всем обследованным больным проводилось КТ головного мозга на аппаратах «БУТЕС 30001» и спиральном компьютерном томографе «РОБ 1200» с использованием специально разработанной стандартизированной программы количественной оценки линейных и денситометрических показателей; экстра- и транскраниальная допплерография на аппарате «Сономед-300»; ЭЭГ на 10 канальном аппарате «Ыешч^ах» и 19-канальном компьютерном энцефалографе «Мицар»; клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы крови с определением функциональных показателей работы печени и почек, и уровня глюкозы сыворотки; серологические тесты на ВИЧ и сифилис. Больным, имеющим отклонения по результатам проведения экстра и интракраниальной допплерографии а также пациентам с подозрением на сосудистую патологию, не диагностированную при проведении данного исследования, выполнялось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на аппарате «АЬОКА-ЗООО» и/или МРТ в режиме ангиографии, а также рентгеновская ангиография сосудов каротидного и/или вертебрально-базиллярного бассейна. Вызванные когнитивные потенциалы (Р300) были исследованы на аппарате «Т^еиговой». Результаты исследования оценивались по стандартизированной методике с регистрацией и проведением сравнительного анализа показателей амплитуды латентности Р300 с учетом возрастных различий до и после лечения. Фиксировались нормальные значения или степень отклонения

показателей от них в относительных величинах. Сущность метода анализа когнитивных процессов мозга заключаются в том, что выделяются не просто реакции на тот или иной стимул, связанные с приходом афферентации, а анализируются эндогенные события, происходящие в мозге, связанные с распознаванием и запоминанием стимула.

При наличии эндокринной патологии больным проводилось определение уровня гормонов щитовидной железы и кортизола сыворотки, а при подозрении на связь когнитивных нарушений с дефицитом витамина В12 (оперированный желудок и кишечник, глистная инвазия, алкоголизм) - исследование его содержания в сыворотке крови. Для диагностики внутричерепной гипертензии и с лечебной целью у больных с вторичной ЦА и с согласия больного 15 пациентам была выполнена люмбальная пункция. Всем пациентам с артериальной гипотензией и в ряде случаев больным с артериальной гипертензией проводилось суточное мониторирование АД, при подозрении на кардиальную патологию в программу обследования включалось мониторирование сердечного ритма. У больных с сосудистыми факторами риска дополнительно исследовался уровень липидов сыворотки и коагулограмма. По показаниям пациентам с вторичной ЦА проводились консультации кардиолога, нарколога, психиатра, психотерапевта, эндокринолога, эпилептолога, терапевта. Такой подход позволил исключить у обследуемых больных сопутствующие заболевания или определить их место среди этиологических факторов церебрального атрофического процесса.

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel» и Statistica 5.0».

Результаты и их обсуждение В результате проведённого исследования были выявлены наиболее распространённые этиологические факторы ЦА у больных неврологического профиля (см. таблицу 1). Так, с наибольшей частотой регистрировался травматический фактор ЦА - у 78 человек (41%), хроническая алкогольная интоксикация - у 73 человек (39%), цереброваскулярная патология - у 62 больных (33%). Артериальная гипертензия как ЭФ атрофического процесса рассматривалась у 50 больных (27%). Производственные и бытовые интоксикации имели место у 33 пациентов (18%). Другие ЭФ встречались заметно реже: контакт с ионизирующим излучением у 20 человек (11%), мигрень - у 16 пациентов (9%), перинатальная патология ЦНС - у 8 человек (4%), эпилепсия - в 12 наблюдениях (6%), инфекционно-иммунные факторы - у 12 человек (6%), артериальная гипотензия зафиксирована у 10 больных (5%), кардиоаритмии у 3 человек (1,5%). Очевидно, что у большинства больных имело место воздействие нескольких ЭФ.

Следует особо подчеркнуть, что мы рассматриваем вторичную церебральную атрофию как синдром, имеющий место при различных нозологических единицах. Так, в соответствии с МКБ-10 у обследованных больных были диагностированы следующие заболевания и состояния, сопровождающиеся развитием вторичной церебральной атрофии: токсическая энцефалопатия (56%), последствия внутричерепной травмы (35%), очаговая травма головного мозга (6%), закупорка и стеноз пре- и церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга (23%), последствия цереброваскулярных болезней (8%), церебральный артериит (2%), болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (27%), энцефалопатия, вызванная облучением (11%), мигрень (8%), последствия воспалительных заболеваний головного мозга (6%), детский церебральный паралич

(2%), обструктивная гидроцефалия (2%), эпилепсия (6%), нарушения ритма сердца (3%).

Таблица 1

Количественная представленность этиологических факторов

церебральной атрофии

№ Этиологические факторы Количество больных %

1 Черепно-мозговая травма 78 41%

2 Хроническая алкогольная интоксикация 73 39%

3 Цереброваскулярная патология 62 33%

4 Артериальная гипертензия 50 27%

5 Контакт с токсическими факторами 33 18%

6 Контакт с ионизирующим излучением 20 11%

7 Мигрень 16 8%

9 Гипоксические факторы 13 7%

10 Иммунные факторы 12 6%

11 Эпилепсия 12 6%

12 Перинатальная патология 8 4%

13 Электромагнитное излучение 2 1%

14 Идиопатические факторы 2 1%

Таким образом, церебральные атрофии в наших наблюдениях являлись вторичными. Они развивались под действием различных причин и представляют собой полиэтиологический процесс, чаще связанный с воздействием комбинации этиологических факторов. При этом вклад каждого из ЭФ различен и обусловлен продолжительностью, степенью воздействия на ГМ, возможностями его устранения или нивелирования, а также характером вызываемых морфологических изменений, клинических проявлений и, очевидно, индивидуальным преморбидным статусом пациента.

Патогенез атрофий, развивающихся под действием разных этиологических факторов, имеет как общие черты, так и принципиально различные особенности. В наших исследованиях показана большая чувствительность серого вещества головного мозга к воздействию повреждающих факторов с формированием наружной церебральной атрофии (у 100% больных с

генерализованной ЦА). Атрофические изменения серого вещества представляют собой более универсальную реакцию и регистрируются уже на начальных стадиях заболевания. В то же время структурные изменения проводящих путей, т.е. белого вещества головного мозга, диагностируемые методом КТ, являлись более специфичными (63%), как правило, ассоциировались с более поздними стадиями и, зачастую, служили маркером прогрессирования атрофического процесса. При этом в механизме структурного повреждения, вероятно, принимает участие дисфункция дофаминергических, норадренергических, холинергических и серотонинергических нейромедиаторных систем,

обеспечивающих поражение подкорковых структур и инициирующих внутреннюю атрофию. С другой стороны, демиелинизация нервных волокон, приводящая к снижению скорости и нарушению строго изолированного проведения возбуждения, вызывает хаотический переход возбуждения с одних нервных структур на другие. С этой особенностью, а также с большой чувствительностью демиелинизированных аксонов к любым изменениям гомеостаза, на наш взгляд, можно связать и разнообразие неврологической симптоматики, имеющее место у больных с внутренней церебральной атрофией. Корковая атрофия, очевидно, потенцируется в большей степени дисфункцией глугаматергической системы мозга и реализуется по механизму эксайтотоксичности. Нарушение физиологических процессов нейрональной пластичности, подразумевающих неонейрогенез, синаптогенез, включение ранее неактивированных зон коры служит фактором развития церебральной атрофии. Безусловно, все аспекты патогенеза вторичных церебральных атрофий были учтены нами при проведении терапии.

Одной из задач нашего исследования являлось изучение неврологических синдромов, составляющих основу клинической картины вторичных ЦА (в отличие от первично-дегенеративной патологии головного мозга) и в большинстве случаев опережающих развитие когнитивного дефекта у данной категории больных (см. таблицу 2). Так, в качестве наиболее частых были выделены синдромы: цефалгический (79%), эмоциональных нарушений (66%), атактический (42%), пирамидный (39%). Реже регистрировались эпилептический (24%) и паркинсоноподобный (23%). Своевременная клиническая диагностика вторичных церебральных атрофий направлена на как можно более раннее начало соответствующей терапии, а также профилактических мероприятий по предотвращению или нивелированию действия на головной мозг этиологических факторов ЦА.

Важным разделом нашего исследования явилось изучение состояния когнитивной сферы у пациентов с вторичной церебральной атрофией, для чего нами были использованы различные методики в двух группах наблюдения. Такой подход позволил провести разносторонний анализ состояния когнитивных функций и выделить более информативные и адаптированные (учитывая легкую или умеренную степень выраженности КН) к использованию у данного контингента больных нейропсихологические тесты.

Таблица 2

Клинические синдромы у больных с вторичными церебральными

атрофиями

№ Клинический синдром Кол-во %

1. Когнитивных нарушений 136 72

2. Цефалгический 150 79

3. Эмоциональных нарушений 125 66

4. Атаксический 78 42

5. Пирамидный 73 39

6. Эпилептический 46 24

7. Экстрапирамидный (паркинсоноподобный) 43 23

8. Панические атаки 26 14

9. Синдром «позвоночной артерии» 14 7

10. Транзиторные ишемические атаки 14 7

11. Афатические нарушения 4 2

12. Поведенческие нарушения 7 4

13. Преходящая глобальная амнезия 3 1,5

14. Корковые зрительные нарушения 2 1

Так, в 1 группе наблюдения исследовались мнестическая (тест 10 слов простой и в условиях интерференции) и интеллектуальная (решение элементарных логических задач) функции. Нарушения памяти различной степени выраженности (в сравнении с показателями контрольной группы) зафиксированы у 93% больных. Степень нарушений пропорционально зависела от распространенности атрофического процесса и поражения не столько корковых представительств (наружный тип ЦА) функции памяти, сколько от вовлечения в патологический процесс глубинных структур мозга (при смешанном типе ЦА). Дезорганизующее влияние на память интерферирующей информации зарегистрировано у 95% пациентов с мнестическими расстройствами. Этот показатель также коррелировал по степени выраженности с аналогичными характеристиками нейровизуализационных изменений, т.е. более ярко был представлен при смешанном типе генерализованной ЦА умеренной и выраженной степеней. Интеллектуальные процессы в различных вариантах были нарушены реже, чем функции памяти и имели место у 67% обследованных больных (исходный интеллектуально-образовательный уровень не учитывался).

Основными недостатками данной методики нейропсихологического тестирования больных с вторичными ЦА явились неполный анализ структуры когнитивных нарушений и отсутствие поправок на исходный интеллектуальный и

образовательный уровни обследуемых.

На дальнейшем этапе нашего исследования с целью более полного изучения когнитивной сферы больных и получения достоверных данных были использованы методики, позволяющие проанализировать состояние большинства когнитивных функций. На наш взгляд, исследование КН по шкале минимальной оценки психического статуса является комплексным, информативным и в большинстве случаев достаточным для трактовки состояния когнитивной сферы у больных с вторичной ЦА. Для более глубокого изучения когнитивных нарушений, если они выявлены по шкале ММБЕ, целесообразно использовать тест «5слов», корректурную пробу, воспроизведение короткого рассказа. Особое значение эти дополнительные методики приобретают при проведении дифференциальной диагностики первичных и вторичных ЦА (наряду с использованием критериев диагноза болезни Альцгеймера и болезни с диффузными тельцами Леви), а также при необходимости решения экспертных вопросов.

Для практических целей очень важным является максимально ранняя диагностика когнитивных нарушений. На более ранних этапах заболевания головного мозга можно ожидать наибольшего успеха терапевтических мероприятий. Хотя сегодня нет клинически доказанных методов фармакологического вмешательства в патогенез прогрессирующих дегенеративно-атрофических процессов, экспериментальные данные позволяют ожидать разработку таких методов в недалёком будущем [С.И. Гаврилова, 2003]. В идеальном варианте проведение адекватной профилактики и патогенетической терапии могло бы замедлить или предотвратить наступление деменции.

Все эти обстоятельства послужили предпосылками для активной разработки в наших исследованиях проблемы умеренных когнитивных нарушений не только в пожилом возрасте, но и у более молодых пациентов.

Согласно МКБ-10, субъективные и объективные нарушения памяти и других высших мозговых функций, не приводящие к ограничениям в повседневной жизни (не достигающие степени деменции) классифицируются как «умеренное когнитивное расстройство» (УКР). Критериями диагноза УКР являются: 1) жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности или объективные симптомы мнестико-интеллектуальной недостаточности; 2) наличие расстройств при объективном исследовании когнитивных способностей с помощью нейропсихологических методов исследования; 3) полная независимость и самостоятельность в повседневной жизни, в том числе на работе и в общественных отношениях [МКБ-10,1995]. При этом имеются убедительные данные о том, что в большинстве случаев (40-80%), УКР в течение пяти лет трансформируются в деменцию, однако, возможно и длительное стационарное состояние когнитивного дефекта [В.В. Захаров, 2003]. В собственных исследованиях мы используем термин «умеренное когнитивное расстройство» применительно к пациентам с соответствующей симптоматикой независимо от возраста. Такой подход мы считаем оправданным, так как он исключает искусственное возрастное разграничение.

Следует обратить внимание на выраженность КН у обследованных нами больных. У большинства пациентов (54%), протестированных по шкале минимальной оценки психического статуса были выявлены различные степени когнитивных нарушений. Большее число больных (36%) имели лёгкие (преддементные) КН, которые, согласно классификации МКБ-10, могут быть классифицированы в качестве умеренного когнитивного расстройства. Деменция

лбгкой степени выраженности зарегистрирована лишь у 14% больных, деменция умеренной степени - у 4%, а тяжелой деменции, по данным теста, зафиксировано не было. Отсутствовали когнитивные нарушения у 46% больных. Важно отметить значительно меньшую выраженность и распространённость КН у больных с вторичным атрофическим процессом чем у страдающих первично-дегенеративными заболеваниями.

В структуре когнитивных нарушений больных с вторичными ЦА, в отличие от аналогичных показателей для первично-дегенеративной патологии, преобладали нарушения внимания (74-83%), мнестические нарушения занимали второе место (36-54%), значительно реже регистрировались нарушения ориентировки (17%) и речи (13%).

Нами продемонстрировано и доказано наличие определённых когнитивно-нейровизуализационных корреляций у больных с вторичными ЦА, что также является их отличительной особенностью в сравнении с первично-дегенеративной патологией. А именно - фокальные ЦА редко сопровождаются нарушением когнитивных функций, за исключение атрофий в "стратегических" зонах мозга. Если же у больного с фокальной ЦА выявляется когнитивный дефект, то он классифицируется как умеренное когнитивное расстройство (24%больных с ФЦА). Больные, имеющие сочетание фокальной и генерализованной ЦА входили в группы в соответствии со степенью генерализованного процесса. При генерализованной ЦА степень когнивных нарушений была пропорциональна степени выраженности нейровизуализационных изменений.

Важным аспектом когнитивных нарушений у больных с вторичными ЦА является наличие когнитивно-этиологических корреляций. Так, нормальное состояние когнитивной сферы, зафиксировнное при минимальном исследовани психического статуса, имело место у 100% больных с цдиопатической ЦА, у 60% больных с мигренью в качестве ЭФ атрофии, у 54% больных травматической этиологией ЦА, у 50% больных с радиационным ЭФ и у 47% больных с артериальной гипертензией. Значительно реже нормальные показатели когнитивной сферы регистрировались при наличии следующих этиологических факторов атрофического процесса: гипоксических и иммунных (30%), хронической алкогольной интоксикации (27%), цереброваскулярной патологии (26%) и эпилепсии (22%). Наличие указанных корреляций невозможно объяснить лишь определёнными структурными изменениями головного мозга, характерными для каждого ЭФ. Вероятно, для этиологических факторов, влияние которых реализуется по схожей патогенетической схеме, имеются специфичные воздействия на различные уровни когнитивного статуса, что клинически выражается в различной качественной и количественной представленности когнитивного дефицита.

Таблица 3

Состояние когнитивной сферы у больных вторичными церебральными _атрофиями, выявленное при тестировании по шкале ММБЕ_

Степень нарушений Нет КН УКР Деменц ия легкой ст. Деменция умерен, ст Тяжёла я деменц ия Всего

Кол-во Больных 44 35 13 4 0 96

% 46% 36% 14% 4% 0 100

Проведение данных корреляций позволяет определить ЭФ церебральной атрофии, потенциально "злокачественные" в отношении когнитивной сферы, составить более достоверный прогноз состояния когнитивных функций, необходимый как в медицинском, так и в социальном аспекте, и, по-возможности, своевременно начать адекватные профилактические и терапевтические мероприятия.

Таблица 4

Дифференциальная диагностика когнивных нарушений у больных с вторичными, первичными атрофиями головного мозга и при физиологическом

Причина КН Признаки КН Первично-дегенеративные Вторичные атрофии Физиологическое старение

Возраст начала Заболевания Старше 40лет Любой возраст Старше 50-55лет

Клинический дебют Нарушения памяти, поведения, ориентировки Нарушения памяти, внимания Нарушения памяти

Прогрессирование Более быстрое Медленное Незаметное, медленное

Преобладающие нарушения Мнестические Ориентировка Мнестические Мнестические

Память Не используют семантические подсказки Используют семантические подсказки Используют семантические подсказки

Ориентировка Часто нарушена Реже Редко

Праксис Часто нарушен Очень редко Редко

Гнозис Часто Очень редко Редко

Внимание Нет данных Очень часто Часто

Речевые функции Часто Реже Редко

Восприятие Часто Очень редко Очень редко

В проведённом нами исследовании большое внимание уделено особенностям эмоциональной сферы у больных с вторичными церебральными атрофиями. При этом принципиально значимым оказалось обнаружение характерных изменений нейровизуализационной картины при наличии тревожных и депрессивных расстройств. Наличие определённой взаимосвязи эмоциональных нарушений и структурных изменений головного мозга обследованных больных позволило нам сформировать взгляд на эмоциональные (невротические) расстройства как одно из клинических проявлений (зачастую основное или единственное) органического поражения головного мозга - церебрального атрофического процесса. Иными словами, эмоциональные (невротические) расстройства имеют не «функциональную» природу, как принято считать, а конкретный структурный субстрат.

В проведенном исследовании различные варианты изменений со стороны эмоциональной сферы были зафиксированы у 125 больных (66%). При объективном нейропсихологическом тестировании депрессия была выявлена у 33% больных, а тревога у 52% обследованных, доминируя, таким образом, в структуре эмоциональных нарушений.

Таблица 5

Состояние эмоциональной сферы у больных с вторичными ЦА, выявленное при объективном нейропсихологическом тестировании

(тест Спилбергера, опросник Бэка)

Наруше-ния Личностная тревожность Ситуационная тревожность Депресси я Норма Всего

Число больных 22 36 29 24 87

% 25% 41% 33% 28% 100%

Были выявлены корреляции характера эмоциональных нарушений со степенью и типом церебрального атрофического процесса. Так, тревожные расстройства доминировали у больных с наружным типом ЦА (41%) и фокальной ЦА (35%). Депрессивная симптоматика встречалась чаще у пациентов со смешанным типом ЦА (53%), причем степень выраженности внутренней атрофии в 70% наблюдений превосходила степень выраженности наружной. Несмотря на то, что изолированно внутренней ЦА в наших наблюдениях зафиксировано не было, можно предположить, что депрессия является своеобразным маркером наличия именно внутренней атрофии, а наличие тревожных расстройств специфично для наружной и фокальной ЦА. Также было показано, что при выраженной степени атрофических изменений встречается только депрессивный синдром, эти же нарушения доминируют у больных с умеренной степенью ЦА (59%). При атрофическом процессе легкой степени выраженности, напротив, достоверно преобладают тревожные расстройства (71%).

Чёткая связь деменции и депрессии с одной стороны, и внутренней атрофии и депрессии с другой стороны делает актуальным вопрос: не являются ли когнитивные нарушения у больных с вторичными ЦА проявлением т.н

«псевдодеменции», т.е. депрессии с признаками когнитивных нарушений. Полученные нами результаты позволяют с большой долей уверенности констатировать, что выявленные когнитивные нарушения являются истинными,* а депрессивные тенденции неразрывно связаны с деменцией вследствие общности некоторых механизмов патогенеза, в частности, нейромедиаторных (в первую очередь дофаминергических и серотонинергических) нарушений.

Данное заключение, на наш взгляд, являясь очень важным, формирует новый взгляд на проблему взаимосвязи депрессии и деменции, как на две стороны одного инволютивного по своей сути процесса и даёт ответ на ряд весьма актуальных вопросов, в частности, вопрос о причине большей распространённости депрессии в пожилом и старческом возрасте.

Кроме того, полученные данные имеют непосредственное значение для подбора патогенетической терапии как депрессивных, так и когнитивных расстройств.

До настоящего времени принято связывать высокую частоту депрессии у пожилых с наличием разнообразной соматической патологии, отрицательно влияющей на эмоциональный фон больного, т.е. подчеркивается психогенный характер депрессии. Мы считаем такой подход к проблеме депрессии у пожилых несколько ограниченным и полагаем, что неврологическая и соматическая патология (например, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия), предшествующие дебюту депрессивных нарушений, выступают в качестве своеобразного этиологического фактора биохимических и следующих за ними структурных атрофических изменений в головном мозге. Эти изменения в свою очередь имеют на определённой стадии клинический эквивалент - депрессию. Хорошо известно о лекарственных депрессиях в пожилом возрасте (бензодиазепиновые транквилизаторы, антигипертензивные препараты центрального действия, противопаркинсонические, противосудорожные препараты и др.), что также может служить подтверждением материального субстрата депрессии, запускаемого биохимическими и нейротрансмиттерными нарушениями.

Подчёркивая актуальность проблемы депрессии, в частности, у больных с вторичными церебральными атрофиями, необходимо отметить, безусловно, отрицательное влияние депрессии на профессиональную деятельность пациентов, в частности, увеличение сроков временной нетрудоспособности, а также своеобразную «контагиозность» депрессии, когда депрессивные тенденции проявляются и у близких, окружающих больного.

* Депрессию, под маской деменции отличают следующие моменты: внезапное начало, обычно короткая продолжительность. Обратимое течение, часто предшествующие депрессивные эпизоды в жизни,утрирование жалоб нп когнитивные расстройства и несостоятельность, частые ответы «не знаю», изменчивое состояние на протяжении дня, часа или нескольких минут, нежелание выполнять тесты или отвечать на вопросы, бессонница, снижение памяти на недавние и отдалённые события в равной степени.

В соответствии с задачами нашего исследования и на основании данных, полученных в течение нескольких лет наблюдений, нам удалось выделить несколько основных клинических форм (вариантов) вторичных церебральных атрофий. Мы полагаем, что настоящие данные, наряду с разработанной нами классификацией этиологических факторов вторичных ЦА, могут служить основой комплексной клинической классификации вторичных церебральных атрофий.

Вариант неврологических нарушений был зарегистрирован нами у 107 больных (57%) и являлся самым распространённым. В его структуре присутствовали и доминировали в клинической картине все неврологические синдромы, описанные нами при вторичных ЦА. В рамках данного клинического варианта могло присутствовать от одного до четырех неврологических синдромов у одного больного. Эмоциональные расстройства и/или нарушения в когнитивной сфере в этой группе больных либо отсутствовали, либо имели незначительную выраженность. На компьютерных томограммах у пациентов с данным клиническим вариантом чаще регистрировался смешанный тип генерализованной ЦА (68%).

Вариант невротических нарушений с преобладанием эмоциональных расстройств у больных с вторичными ЦА, на наш взгляд, представляет особый интерес. У 41 больного (22%) данный вид нарушений доминировал в клинической картине. В зависимости от клинических проявлений и в соответствии с МКБ-10 были диагностированы фобические тревожные (10%), обсессивно-компульсивные (5%), другие тревожные, включающие паническое тревожное, генерализованное тревожное и смешанное тревожное и депрессивное расстройства (46%) или диссоциативные (конверсионные) расстройства (5%), а также реакции на тяжёлый стресс (5%), соматоформные расстройства (22%) и неврастения (7%).

В практической неврологии и в настоящее время традиционным является взгляд на отсутствие при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах (ранее - неврозах) чётких органических нарушений со стороны нервной системы, что находит отражение в широко используемом в практике принципе диагностики невротических расстройств как болезней без органического субстрата. Согласно бытующим и до настоящего времени взглядам на развитие неврозов основополагающими являются следующие моменты: психогенный характер; особенности личности; психологический конфликт.

В наших исследованиях были получены данные, подтверждающие наличие структурных изменений головного мозга, а именно, различных вариантов церебральной атрофии, как возможной органической причины невротических расстройств. Так, среди пациентов с вторичными ЦА, у 22% больных основным клиническим проявлением церебрального дефекта (атрофии) являются различные невротические или соматоформные расстройства; а у 84 больных (45%) имеются нарушения в психоэмоциональной сфере меньшей степени выраженности; у 41 пациента из обследованных 54 больных с чётко очерченными невротическими расстройствами (76%) при проведении КТ головного мозга выявлена различная степень (у 88% легкая и умеренная) генерализованной ЦА с преобладанием наружного типа атрофии (68%).

Можно предположить, что этиологический фактор, инициирующий развитие ЦА, является также пусковым моментом в отношении невротических расстройств (травма, инфекционно-воспалительный процесс, цереброваскулярная патология, интоксикация и т.д.). Либо невротические расстройства дебютируют уже при имеющихся структурных изменениях мозга (атрофии) и именно благодаря их наличию? С другой стороны, вероятно, те или иные невротические нарушения можно рассматривать как некий «этиологический фактор» нарушения нейрональной пластичности и функций и гибели нейронов, действующий посредством сдвигов в функционировании нейротрансмиттерной, в частности симпатоадреналовой системы и на конечном этапе - повреждающего действия ионов кальция, проникающих в клетки мозга.

Вариант когнитивных нарушений, подразумевающий наличие деменции и её доминирование в клинической картине, имел место у 11 больных (6%) с вторичными ЦА. Закономерным является небольшой численный состав этой группы. Дело в том, что отчётливое доминирование в клинической картине изолированных когнитивных, и в первую очередь мнестических, нарушений весьма характерно для первично-дегенеративных заболеваний головного мозга и ставит под сомнение вторичный характер атрофии. У всех пациентов этой группы имелись конкретные этиологические факторы ЦА, однако, с абсолютной уверенностью о вторичном характере ЦА в данной группе наблюдения мы сможем говорить после динамического наблюдения за состоянием как когнитивной и неврологической сфер, так и результатов повторных нейровизуализационных исследований. На КТ характерным являлось наличие внутреннего типа генерализованной ЦА чаще выраженной степени (55% больных), а также фокальной атрофии в лобных отделах и области сильвиевых борозд.

Вариант смешанных нарушений, т.е. примерно равная выраженность неврологических, невротических и когнитивных расстройств, имел место у 29 больных с вторичными церебральными атрофиями (15%). Характерным для нейровизуализационной картины явилось наличие генерализованной ЦА у большинства больных (93%), причем у 65% из них имелся смешанный тип ЦА. Степень атрофических изменений чаще была умеренной (74%).

Весьма актуальным, имеющим значение при оценке прогноза заболевания, включая медицинские и социальные стороны проблемы, является вопрос о динамике атрофического процесса разной этиологии.

Из 188 обследованных пациентов с вторичной церебральной атрофией в динамике КТ- обследование головного мозга было проведено 72 больным (38%) с интервалом 2,8±2,2 года, неврологический статус оценен у 69 больных (37%), нейропсихологическое тестирование повторно проводилось 61 пациенту (32%). Из 72 больных стабильные количественные и качественные нейровизуализационные показатели имели место у 41 больного (57%) с вторичной ЦА, прогрессирование процесса зарегистрировано у 27 больных (38%), а признаки регресса нейровизуализационного дефекта наблюдались у 4 больных (5%).

Среди количественных КТ-показателей наиболее подвержен динамике был показатель наружного типа ЦА - ширина корковых борозд (в настоящем исследовании - усреднённая ширина 4х максимальных корковых борозд - УШКБ). Так, значения УШКБ при проведении динамического КТ-исследования могли иметь разницу от 0,09 до 0,22 см, т.е. изменялась степень выраженности атрофического процесса. Данные изменения были зафиксированы у 40 больных (89% от количества больных с прогрессированием или регрессом ЦА). Количественные показатели желудочковой системы были менее подвержены изменениям, которые имели место у 5 больных (11%), что может свидетельствовать о более медленном темпе развития внутренней атрофии. У больных с фокальной ЦА об изменениях размеров дефекта в ряде случаев судить было достаточно сложно, однако, в целом прослеживалась тенденция к прогрессированию фокальной ЦА, сочетающейся с генерализованными изменениями (75%). При изолированной фокальной атрофии в процессе наблюдения получены следующие результаты: стационарное состояние - 76%, прогрессирование -24%, и отсутствие больных с регрессом дефекта.

Что касается клинических данных, полученных при динамическом наблюдении за пациентами с вторичной ЦА, и их сопоставлении с данными КТ, то

можно отметить следующие моменты: у большинства больных (67%) при динамическом наблюдении сохраняется количественная и качественная представленность неврологических проявлений; у пациентов с невротическим клиническим вариантом ЦА отмечаются тенденции к волнообразному ухудшению самочувствия и возобновлению старых и (или) появлению новых жалоб; у больных с выраженными когнитивными нарушениями (особенно с клиническим вариантов когнитивных расстройств) имеет место максимально выраженное прогрессирование дефекта.

Безусловно, вызывают интерес наблюдения, в которых был зафиксирован регресс атрофического процесса. Больные этой группы - трое мужчин и одна женщина в возрасте 21,25,26 и 33 лет на момент последнего исследования. У всех имелся наружный тип генерализованной ЦА легкой (у 3 человек) или умеренной выраженности. Этиология ЦА - токсическая у всех больных (угарный газ, алкоголь, возможно- летучие токсические вещества), в сочетании с однократными сотрясениями головного мозга у 2х из них. Время контакта с токсическими факторами в среднем 5,5± 1,5 года, в случае интоксикации угарным газом -хроническое воздействие при проживании в доме с печным отоплением в течение 9 лет. Специфичным для данной группы пациентов является факт прекращения действия токсического фактора. Больные с алкоголизмом проходили неоднократное лечение в наркологическом диспансере, кодировались от алкоголизма. При осуществлении динамического наблюдения за пациентами, которое осуществлялось в течение 4х лет, были зарегистрированы следующие факты: купирование атактического синдрома в 100% случаев, купирование пирамидного и цефалгического синдромов в 75% , снижение выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений в 75% наблюдений и их полное купирование в 25% соответственно. В соответствии с измерениями УШКБ у больных данной группы у одного пациента умеренная степень ЦА трансформировалась в легкую, а у Зх-показатели уменьшились с 3,1-3,3 до 3,0, что является нижней границей легкой степени наружной ЦА.

Необходимо отметить, что всем пациентам проводилась неспецифическая традиционная метаболическая терапия, включающая курсы инфузий пирацетама, церебролизина, инъекции витамина В12, терапия антидепрессантами, транквилизаторами. За пациентами продолжается комплексное наблюдение согласно плану. Объективизированные наблюдения регресса нейровизуализационных и клинических показателей у больных с вторичными ЦА, безусловно, представляют большой интерес, как с клинических позиций, так и с точки зрения профилактических мероприятий, а также определения прогноза заболевания и требуют дальнейшего изучения.

В ходе проведения исследования нам неоднократно задавали вопрос: «Не является ли разделение церебральных атрофий на первичные и вторичные искусственным? Может быть, этиологические факторы вторичных ЦА являются лишь факторами, ускоряющими прогрессирование нейромедиаторного дефекта и клиническую манифестацию первично-дегенеративного заболевания?»

На основании подробного изучения этиологии, клинической и нейровизуализационной картины вторичных церебральных атрофий, мы пришли к заключению, что это совершенно самостоятельная группа поражений головного мозга, имеющая определенную этиологию, патогенез и непосредственно связанную с этим картину КТ- изменений мозга, а также один из типичных вариантов клинического течения. Таким образом, диагностика вторичных церебральных атрофий является многоступенчатым процессом, основанном, прежде всего, на клинических и нейровизуализационных данных и включающем дифференциальную

диагностику с атрофиями при первично-дегенеративных заболеваниях головного мозга и при физиологическом старении. Необходимость проведения такой дифференциации связана, в первую очередь, с потенциальной обратимостью некоторых вариантов вторичных ЦА (в отличие от первичных и физиологических атрофических процессов), как было наглядно продемонстрировано в материалах нашего исследования, Кроме того, очевидным является дифференцированный подход к вопросам профилактики и терапии различных вариантов атрофий мозга.

Так, помимо 188 больных с вторичной ЦА нами было обследовано 13 больных с предполагаемой болезнью Альцгеймера и 11 человек с предполагаемой болезнью с диффузными тельцами Леви. Физиологическая атрофия головного мозга в сочетании с вторичной ЦА рассматривалась нами у 83 больных, а в изолированном варианте имелась у 14 человек..

Комментируя дифференциально-диагностические признаки вторичных ЦА, необходимо отметить наиболее важные, на наш взгляд моменты. Так, в сравнении с атрофиями при первично-дегенеративных заболеваниях, вторичные ЦА характеризуются более широким размахом возрастных показателей дебюта, и в среднем более ранним началом заболевания, имеющим непосредственную связь с конкретными ЭФ.

Как было отмечено в наших исследованиях, клиническая картина вторичных церебральных атрофий характеризуется полиморфизмом и комбинацией неврологических синдромов уже на ранних стадиях болезни. На первый план в клинической картине выходят, прежде всего, неврологические проявления, тогда как когнитивные расстройства имеют место лишь у части больных (72%), выражены незначительно (синдром УКР у 67%) и не склонны к быстрому прогрессированию. Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие у больных с вторичными ЦА поведенческих и психотических расстройств, весьма характерных для пациентов с БА или с БДТЛ. Больные с вторичными церебральными атрофиями в большинстве случаев сохраняют критику к своему состоянию, за редким исключением больных с алкогольной атрофией.

Нейровизуализационная картина при вторичных церебральных атрофиях представлена генерализованной, фокальной или сочетанием этих вариантов атрофий. Наличие фокальной атрофии является маркером патологической атрофии, и за исключением атрофии в области сильвиевых борозд, которая с достаточной частотой регистрируется и при первично-дегенеративных заболеваниях, представляет собой патогномоничный признак вторичного атрофического процесса.

Вся информация, касающаяся диагностики вторичных ЦА, полученная нами в результате исследования послужила основой для разработки критериев диагноза вторичных атрофий мозга, которые мы считаем возможным рекомендовать для практического применения. В практических целях удобно также использовать разработанный нами алгоритм диагностики вторичных церебральных атрофий.

Все аспекты изучения настоящей проблемы, так или иначе, обусловлены единым стремлением создания максимально эффективных лечебных методик для коррекции широкого спектра неврологических, эмоциональных и когнитивных нарушений у больных с синдромом вторичной церебральной атрофии.

Нами проводилась комплексная оценка эффективности различных патогенетических и симптоматических вариантов терапии в 8 группах больных с определенными клиническими и параклиническими характеристиками

атрофического процесса. Подбор терапии осуществлялся таким образом, чтобы оказать воздействие на разные стороны патогенеза и обеспечить коррекцию различных клинических проявлений у больных с вторичными церебральными атрофиями.

Для коррекции паркинсоноподобных, когнитивных и депрессивных нарушений нами использовался и хорошо зарекомендовал себя селективный ингибитор МАО-B - селегилин, обладающий нейропротективным, нейротрофическим и вазоактивным действием. В комплексной терапии больных с вторичными ДА, учитывая значительную роль ишемических механизмов в патогенезе атрофии, мы применяли милдронат - препарат, обладающий антиишемическими и цитопротективными свойствами при поражениях различной этиологии. Наибольшую по сравнению с другими вариантами терапии эффективность (33%) данной методики мы наблюдали в отношении коррекции атактического синдрома. Назначение антидепрессантов коаксила и флуоксетина для симптоматической и патогенетической коррекции эмоциональных нарушений у больных с вторичной атрофией мозга имело конкретное обоснование в связи с потенцированием нейрональной пластичности коаксилом, повышением уровня нейротрансмитгера серотонина в межсинаптическом пространстве флуоксетином и ожидаемым положительным влиянием на когнитивные функции больных.

Оптимальным препаратом для патогенетической терапии вторичных церебральных атрофий ещё на этапе планирования исследования мы считали акатинол мемантин, который воздействует на механизмы развития дегенерации в головном мозге в качестве модулятора глутаматергической системы. Хотя глутамат является ключевым медиатором физиологической коммуникации между нейронами, при определённых условиях активация глутаматных рецепторов приводит к гибели нейронов - термин, получивший название «эксайтотоксичность». Учитывая глутаматергическую направленность действия акатинола, мы предполагали появление эффекта от терапии, прежде всего, у больных с корковой атрофией, т.е. с наружным типом ЦА, однако результаты превзошли наши ожидания. Значительная положительная динамика в когнитивной, эмоциональной, экстрапирамидной и пирамидной сферах наблюдалась у больных с разными нейровизуализационными типами ЦА, получавших акатинол (см.таблицы 6,7).

Кроме нейропсихологического тестирования у больных, получавших терапию акатинолом в сочетании с флуоксетином, проводилось нейрофизиологическое исследование вызванных потенциалов мозга по методике РЗОО до и на фоне (через 3 недели) проводимой терапии. В то время как значительная положительная динамика (эффективность терапии 78%) когнитивных нарушений по данным нейропсихологического тестирования регистрировалась через 6 недель лечения, уменьшение показателей латентности РЗОО, свидетельствующее о положительных тенденциях в когнитивной сфере имело место уже на 3 неделе терапии. Так, если при исходном исследовании когнитивных вызванных потенциалов у больных данной группы значения РЗОО имели отклонение от нормальных показателей на 8-23%, то после проведения трёхнедельного курса терапии акатинолом в сочетании с флуоксетином, процент отклонений соответствовал 1-8%. При этом, была отмечена большая тенденция к уменьшению времени латентности РЗОО у пациентов до 55 лет. Таким образом, исследование когнитивных вызванных потенциалов по методике РЗОО является ценным объективным методом, позволяющим не только диагностировать доклинические стадии КН, но и спрогнозировать эффективность терапии на начальном её этапе у каждого больного.

Таблица 6

Эффективность терапии когнитивных нарушений в различных

группах больных

Номер группы 5 6 7 8

Терапия ТМТ+ТКФ ТМТ+ТКФ+ ф ТКФ+К А+Ф

Сроки (недель) 3 3 3 3 6

Эффективность - 0 + - 0 + - 0 + - 0 + - 0 +

Абсолютное число больных 0 5 7 0 3 8 0 3 7 0 15 8 0 5 18

Относительное число больных(%) 0 42 58 0 27 73 0 30 70 0 65 35 0 22 78

Примечания: ТМТ+ К - сочетание традиционной нейрометаболической

терапии и коаксила; ТМТ+ТКФ - сочетание традиционной нейрометаболической терапии и тренингов когнитивных функций; ТМТ+ТКФ+Ф- сочетание традиционной нейрометаболической терапии, тренинга когнитивных функций и флдуоксетина;А+Ф сочетание акатинола и флуоксетина; - - ухудшение , 0- без динамики,+ - улучшение

Несмотря на положительные эффекты, которые были достигнуты при проведении медикаментозного лечения с использованием перечисленных выше препаратов, нельзя не признать ограниченные возможности лекарственной терапии для определённого контингента больных с атрофическим процессом головного мозга. Учитывая наличие нескольких клинических синдромов у одного пациента, прогрессирующий характер течения заболевания, зачастую наличие сопутствующей патологии, необходимо отметить следующие отрицательные моменты медикаментозной терапии: большая продолжительность курса лечения - от нескольких месяцев до нескольких лет или пожизненно; высокая стоимость лечения; зачастую необходимость сочетания 2х и более препаратов; наличие противопоказаний, ограничивающих проведение терапии; побочные эффекты, особенно актуальные у пожилых; необходимость постоянного контроля за соблюдением больными схемы лечения.

Все эти моменты существенно ограничивают терапевтические возможности в адекватном лечении больных с прогрессирующей в большинстве случаев патологией головного мозга - вторичной атрофией.

Таблица 7

Эффективность терапии эмоциональных нарушений в различных группах больных

Номер группы 4 5 6 7 8

Терапия тмт+к ТМТ+ТКФ ТМТ+ТКФ+Ф ТКФ+К А+Ф

Сроки (недель) 3 3 3 3 3 6

Эффективность - 0 + - 0 + - 0 + • 0 + - 0 + - 0 +

Абсолютное число больных 0 9 4 0 6 8 0 8 7 0 7 6 0 1 0 2 0 5 7

Относительное число больных (%) 0 70 30 0 43 57 0 53 47 0 54 4 6 0 8 3 1 7 0 4 2 5 8

Примечания: ТМТ+ К - сочетание традиционной нейрометаболической терапии и коаксила; ТМТ+ТКФ - сочетание традиционной нейрометаболической терапии и тренингов когнитивных функций; ТМТ+ТКФ+Ф- сочетание традиционной нейрометаболической терапии, тренинга когнитивных функций и фддуоксетина;А+Ф сочетание акатинола и флуоксетина; - - ухудшение , 0- без динамики,+ - улучшение

Таблица 8

Динамика показателей качества жизни в разных группах больных

Группа 4 5 6 7 8

Терапия ТМТ+К ТМТ+ТКФ ТМТ+ТКФ+Ф ТКФ+К А+Ф

Сроки (недель) 3 3 3 3 3 6

Эффектность - 0 + 0 + - 0 + - 0 + - 0 +

Абсолютное число больных 0 12 1 0 12 5 0 6 5 0 5 4 0 9 8

Относительно е число больных 0 92 8 0 71 29 0 55 45 0 56 44 0 53 47

Примечания: ТМТ-традиционная нейрометаболичесая терапия,ТМТ+Ю -сочетание традиционной нейрометаболической терапии и юмекса; ТМТ+М-сочетание традиционной нейрометаболической терапии и милдроната; ТМТ+ К -сочетание традиционной нейрометаболической терапии и коаксила; ТМТ+ТКФ -сочетание традиционной нейрометаболической терапии и тренингов когнитивных функций; ТМТ+ТКФ+Ф- сочетание традиционной нейрометаболической терапии, тренинга когнитивных функций и флдуоксетина;А+Ф сочетание акатинола и флуоксетина; - - ухудшение , 0- без динамики,+ - улучшение

С целью повышения эффективности терапии, прежде всего, когнитивных и эмоциональных расстройств, а также с целью социальной адаптации и формирования оптимистичного взгляда на жизнь в комплекс терапии были включены тренинги когнитивных функций, которые проводились 24% больных. Введение в комплекс терапии когнитивных нарушений тренингов когнитивных функций позволило достигнуть значительно большей по сравнению с использованием ТМТ (на 40%) эффективности лечения в достаточно короткие сроки. Эффективность коррекции КН при одновременном проведении ТКФ и назначении антидепрессанта, уже через 3 недели терапии составляла 70%, соответствовала эффективности терапии с дополнительным использованием ТМТ (73%) и практически не уступала эффективности лечения акатинолом в сочетании с флуоксетином на 6 неделе терапии (78%). Полученные данные создают предпосылки для снижения материальных затрат на лечение данного контингента больных, дают возможность избежать полипрагмазии и побочных эффектов медикаментозного лечения.

Как показало проведенное исследование, тренинги когнитивных функций максимально эффективны и могут бьтгь рекомендованы для практического использования у пациентов с легкими и средними степенями выраженности когнитивных расстройств и при наличии тревожных или тревожно-депрессивных расстройств. Эффективность когнитивных тренингов в сочетании с коаксилом оказалась недостаточной для коррекции депрессивных нарушений, однако, сочетание ТМТ с тренингами когнитивных функций и применением флуоксетина может рассматриваться как один из эффективных методов коррекции тревожно-депрессивных расстройств при минимальной выраженности тревоги и максимальной выраженности депрессии, что имеет существенную практическую значимость, учитывая существующие трудности, связанные с терапией депрессии.

Отдельно необходимо подчеркнуть клинические и нейрофизиологические эффекты, зарегистрированные у больных, получавших терапию акатинолом и флуоксетином. При использовании данной схемы терапии был достигнут максимальный эффект в плане коррекции когнитивных нарушений (78% через 6 недель лечения), в том числе достигающих степени деменции, зачастую сочетающихся с депрессией. А нейрофизиологические показатели, в частности характеристики когнитивных вызванных потенциалов Р300, отражали тенденцию к нормализации функционального состояния головного мозга уже через 3 недели терапии акатинолом и флуоксетином. Кроме того, в 23% наблюдений было отмечено уменьшение пирамидных нарушений при уже сформированном неврологическом дефиците.

Полученные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о возможности восстановления функциональных ресурсов определённых мозговых зон, и, предположительно, о стабилизации структурного дефекта. Мы не исключаем, что при более длительной терапии акатинолом в сочетании с флуоксетином, т.е. при нивелировании эксайтотоксичности и адекватном нейротрансмиттерном обеспечении можно будет ожидать и некоторую степень структурного восстановления.

По имеющимся у нас данным, 35 больным (25% от числа проходивших освидетельствование) с вторичной церебральной атрофией, проходившим освидетельствование на МСЭК было отказано в установлении группы инвалидности, несмотря на наличие ограничений способности к трудовой деятельности (35 больных, 100%), к общению (18 человек, 51%), способности контролировать своё поведение (10 человек,29%), ограничения способности к

ориентации (5 человек, 14%), что является непосредственным показанием для признания гражданина инвалидом.

Подчеркивая социальную значимость проблемы, считаем необходимым выделить причины сложившейся ситуации, препятствующие адекватному проведению экспертизы стойкой утраты трудоспособности у больных с вторичными церебральными атрофиями. В отличие от первично-дегенеративных заболеваний головного мозга у больных с вторичными ЦА, как правило, не выражены нарушения на бытовом уровне функционирования, что в сочетании с почти традиционным отсутствием результатов нейропсихологических и компьютерно-томографических методик, способных объективизировать имеющийся дефект, безусловно, значительно затрудняет адекватную экспертную оценку. Кроме того, имеет значение недостаточная информированность практических неврологов и врачей МСЭК о вторичных церебральных атрофиях, как структурном субстрате ряда заболеваний с широким спектром неврологических, эмоциональных и когнитивных нарушений, имеющих в большинстве случаев тенденцию к прогрессированию. Имеет место также неполная формулировка диагноза при направлении на МСЭК с отсутствием указания на наличие атрофического процесса головного мозга и неправильная трактовка нейровизуализационных феноменов как «возрастных» изменений головного мозга, т.е. физиологической атрофии.

Концептуально, материалы исследования позволяют сделать заключение, что вторичные церебральные атрофии являются самостоятельным полиэтиологичным полиморфным клинико-нейровизуализационным синдромом, с соответствующими патогенетическими механизмами и клиническим сопровождением,

дифференцированным по течению процесса в зависимости от причины развития и поддающимся частичной коррекции при проведении адекватной патогенетической терапии.

Выводы

1) Вторичная церебральная атрофия является неврологическим, нейровизуализационным и морфологическим синдромом, протекающим в рамках ряда заболеваний головного мозга. Церебральная атрофия развивается под действием комбинации этиологических эндо- и экзогенных факторов, потенцирующих повреждающие эффекты друг друга. Существуют наиболее «злокачественные» сочетания этиологических факторов, индуцирующие атрофию: комбинация токсического, в том числе алкогольного и травматического факторов, а также сочетание цереброваскулярной патологии и токсических воздействий.

2) Корковая (наружная) атрофия представляет собой более универсальную реакцию на действие повреждающих факторов и имеет место у 100% больных с генерализованной церебральной атрофией. Она выявляется уже на ранних этапах заболевания. Внутренняя атрофия является более специфичной, т.е. её вызывают ограниченное количество причин, регистрируется при большей продолжительности заболевания, может символизировать прогрессирование атрофии, в изолированном виде практически не встречается.

3) Клинические проявления синдрома вторичной церебральной атрофии полиморфны. В то же время существуют типичные клинические варианты, выделенные с учётом преобладающих симптомокомплексов. Наиболее

распространённым является вариант неврологических нарушений (57%), реже регистрируется невротический (22%) и смешанный (15%) варианты, а самый редкий - вариант когнитивных расстройств (6%). У подавляющего числа больных церебральный атрофический процесс имеет стационарное или прогрессирующее течение. Однако, при наружном типе вторичных церебральных атрофий, связанных с воздействием некоторых токсических факторов структурный дефект может подвергаться регрессу, что коррелирует с различной степенью нивелирования клинических проявлений.

4) У больных с вторичными церебральными атрофиями нарушения когнитивных функций не являются облигатными, манифестируют, как правило, уже при наличии неврологического дефицита, и в большинстве случаев представлены синдромом умеренных когнитивных расстройств, который, в свою очередь, диагностируется независимо от возраста больных. В структуре когнитивных нарушений доминируют нарушения внимания и памяти.

5) Существует причинно-следственная связь вторичной церебральной атрофии и эмоциональных (невротических) расстройств. С одной стороны, стресс индуцирует атрофические изменения головного мозга, с другой -эмоциональные и невротические расстройства являются одним из распространённых клинических проявлений атрофического процесса головного мозга, т.е. имеют конкретный структурный субстрат. При наружной церебральной атрофии специфичным является наличие тревожных расстройств, при смешанном типе атрофии превалируют депрессивные расстройства.

6) Депрессия и деменция являются разными проявлениями единого инволютивного процесса, причинами которого может быть как первично-дегенеративное заболевание, так и вторичная атрофия. При вторичных церебральных атрофиях выявлено наличие коморбидности депрессивных расстройств и когнитивных нарушений, достигающих степени деменции и

коррелирующих с выраженностью внутренней атрофии мозга.

7) Метод исследования когнитивных вызванных потенциалов по методике Р300 у больных с вторичными церебральными атрофиями высоко информативен при выявлении доклинических когнитивных нарушений, а также на начальном этапе терапии для оценки её потенциальной эффективности у конкретного больного.

8) Существуют чёткие клинические и нейровизуализационные критерии вторичной церебральной атрофии, позволяющие проводить адекватную дифференциальную диагностику с атрофическим процессом при первично-дегенеративных заболеваниях и при физиологическом старении головного мозга. К ним относятся: любой возраст клинического дебюта (чаще 40-55 лет), преобладание мужчин; наличие конкретных этиологических факторов; клинические проявления, которые можно объяснить атрофическими изменениями головного мозга определённой локализации; преобладание неврологических нарушений над когнитивными; нейровизуализационный полиморфизм, наличие генерализованных и фокальных форм атрофии мозга и некоторые другие.

9) На показатели качества жизни у больных с вторичной церебральной атрофией наибольшее отрицательное влияние оказывают наличие эмоциональных проявлений депрессивного типа и когнитивных нарушений, соответствующих степени умеренных когнитивных расстройств.

10) Наиболее эффективной методикой терапии когнитивных, неврологических и эмоциональных проявлений у больных с вторичными церебральными атрофиями как на начальных, так и на далекозашедших стадиях является назначение терапии акатинолом в сочетании с флуоксетином; показатели эффективности терапии когнитивных нарушений составляют 78%, паркинсоноподобного синдрома 67%, депрессии 58%, пирамидных нарушений на стадии сформировавшегося дефекта - 23%.

11) Использование лечебной методики, включающей назначение традиционной нейрометаболической терапии, флуоксетина и тренингов когнитивных функций является оптимальной для коррекции умеренных когнитивных нарушений в сочетании с тревожными расстройствами. Для коррекции атактического синдрома хорошо зарекомендовал себя милдронат, показатели эффективности значительно превосходят аналогичные в других терапевтических группах и составляют 33%.

12) Пациенты с вторичными церебральными атрофиями, особенно при стационарном и прогрессирующем вариантах течения, а также при наличии различных ограничений жизнедеятельности нуждаются в освидетельствовании на МСЭК и установлении группы инвалидности, согласно имеющимся у них ограничениям жизнедеятельности. Для экспертной оценки церебральной атрофии и когнитивного дефекта целесообразно использование краткой оценки психического статуса и теста «5слов», а в спорных случаях - специальных нейровизуализационных и нейрофизиологических (Р300) методик.

Практические рекомендации

1) Рекомендуется использование в практике неврологов диагностических и дифференциально-диагностических клинических, нейровизуализационных и нейрофизиологических критериев, а также алгоритма диагностики вторичной церебральной атрофии. Обязательными критериями являются: наличие нейровизуализационных признаков генерализованной и/или фокальной ЦА; отсутствие первично-дегенеративного заболевания ГМ; наличие клинических проявлений, которое можно объяснить ЦА определённой локализации; наличие ЭФ церебральной атрофии; любой возраст клинического дебюта. Дополнительные критерии: стационарное, прогрессирующее, редко регрессирующее течение; преобладание неврологических и эмоциональных (невротических) нарушений над когнитивными по частоте и выраженности расстройств; самообслуживание не нарушено; возможно сочетание с физиологической ЦА.

2) Целенаправленно выявлять и, по возможности, корригировать потенциальные этиологические факторы вторичной ЦА, наиболее «вредными» из которых являются токсические и сосудистые. Коррекция потенциальных и действующих ЭФ вторичной ЦА является основой первичной и вторичной профилактики. Принимать во внимание обратимость некоторых ЦА, прежде всего токсико-метаболической этиологии, при своевременном лечении.

3) С целью выявления доклинических стадий когнитивных нарушений, а также для оценки эффективности терапии в начале её проведения целесообразно использование метода когнитивных вызванных потенциалов Р300.

4) Лечение больных с ЦА должно учитывать тип атрофии, возможный патогенез и ведущие клинические синдромы. Наиболее эффективной, подтверждённой нейрофизиологическими данными, методикой терапии когнитивных нарушений различной степени выраженности, а также сочетающейся с ними депрессии является назначение терапии акатинолом в сочетании с флуоксетином. Данная схема лечения рекомендуется также для коррекции пирамидных нарушений и паркинсоноподобных расстройств.

5) Использование лечебной методики, включающей назначение традиционной нейрометаболической терапии, флуоксетина и тренингов когнитивных функций является оптимальной для коррекции умеренных когнитивных нарушений в сочетании с тревожными расстройствами, специфичными для начальных стадий атрофического процесса и/или при легкой его выраженности. Необходимость коррекции когнитивных нарушений уже на стадии умеренных когнитивных расстройств. Для коррекции атактического синдрома рекомендуется назначение милдроната.

6) Необходимо указывать при формулировке диагноза наличие основного заболевания головного мозга, причину, степень выраженности и клинический вариант течения вторичного атрофического процесса.

7) При наличии ограничений жизнедеятельности целесообразно освидетельствование больных с вторичной ЦА на МСЭК с использованием специальных объективизирующих методик: краткой шкалы оценки психического статуса, теста «5слов», унифицированной рейтинговой шкалы паркинсонизма, шкалы повреждения функциональных систем по ].Ъ. КиЛгке и других, в зависимости от доминирующих нарушений. При проведении экспертизы нетрудоспособности рекомендуется учитывать наличие ограничений способности к трудовой деятельности, к общению, способности контролировать своё поведение, а также ограничения способности к ориентации, которые выявляются у больных с вторичными ЦА

и являются непосредственными показаниями для признания гражданина инвалидом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черкасова В.Г. Варианты клинического течения атрофического процесса головного мозга / В.Г.Черкасова, Т.Г. ДакинаН Материалы VI съезда неврологов Пермской области. Пермь,- 1998.-С.56-57

2. Черкасова В Г. Цефалгический синдром у больных с начальными стадиями цереброваскулярных заболеваний /В.Г Черкасова //Материалы научной сессии ПГМА.- 1998.-№439.

3. Черкасова АГ.Этиология и клиника церебральных атрофий/

B.Г.Черкасова!!Тезисы докл. научной сессии,-Пермь,- 1999.-Г299 .

4. Черкасова В Г. Этиология, клинические проявления и диагностика церебральных атрофических процессов/В.Л Черкасова, В В.ШестаковШермский медицинский журнал.-1999.-№3.-С.34-37.

5. Черкасова В Г. Результаты использования юмекса больных с церебральной атрофией/Л Г. Черкасова, В.В. Шестаков //Тезисы докладов научной сессии.- Пермь,- 2000,- Д179.

6. Черкасова В Г Варианты мнестических нарушений у больных с церебральной атрофией/В.Г. Черкасова // Тезисы докл. научной сессии,- Пермь,-2000,-Д178.

7. Черкасова В Г. Применение юмекса для коррекции мнестических, эмоциональных и экстрапирамидных нарушений у больных с церебральной атрофией/ В.Г.Черкасова, ВВ. Шестаков // Материалы VII съезда неврологов Пермской области. Пермь,- 2000.-С.87-88.

8. Черкасова В.Г. Хроническая алкогольная интоксикация как этиологический фактор церебральных атрофических процессов/ В.Г.Черкасова, В В ШестаковИМатерналы научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».-2002г,-

C.178.

9. Черкасова В.Г. Количественная оценка КТ-характеристик головного мозга при церебральной атрофии /В.Г. Черкасова// Материалы научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».-2002.-С.181.

10. Черкасова В Г. Неврологические проявления вторичных церебральных атрофий1В.Г. Черкасова//Материалы научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».-2— 2.-С.218.

11 Черкасова В Г К вопросу этиологии вторичных церебральных атрофий. Производственные интоксикации и риск развития атрофии головного мозга/5 Г.Черкасова!I Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи».-2004.-С. 122.

12. Черкасова В Г. Неврологические синдромы вторичных церебральных атрофий / В.Г. Черкасова!! Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи».-2004.-С. 124.

13. Черкасова В Г.Факторы, усугубляющие инволютивный и инициирующие патологический атрофический процесс головного мозга / В.Г.Черкасова, В.В.Шестаков!! Материалы межобластной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн.-2001.-С,36.

14. Черкасова В.Г. Компьютерно-томографическая диагностика церебральных атрофических процессов / В.Г. Черкасова, В.В. Шестаков// Материалы научно -практической конференции неврологов и нейрохирургов .-Киров. -2002,-С.104.

15. Черкасова В.Г. Этиология вторичных церебральных атрофических процессов/ В.Г. Черкасова, В.В. Шестаков// Материалы научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов .-Киров.-2002.-С. 106.

16. Черкасова В.Г. Классификация деменций /В.Г. Черкасова //Материалы VIII съезда неврологов пермской области.-2003.-С.96.

17. Ратобылъских А.А. Малоизученные аспекты поражения нервной системы при воздействии ионизирующего излучения /АА.Ратобылъских, В.Г. Черкасова, В.В. Шестаков//Пермский медицинский журнал.-2004.- т.21.-№1.-С.86-88.

18. Черкасова В.Г. Нейропсихологическое тестирование больных с синдромом вторичной церебральной атрофии1В.Г. ЧерхдсовоШермский медицинский журнал.-2004.-т.21.-№2.-С.39-44.

19. Черкасова В.Г. Церебральные атрофические процессы у лиц молодого и среднего возраста /В.Г.Черкасова/1 Пермский медицинский журнал/.-2004.-т.21,-№3.-С.47-51.

20. Черкасова В.Г. Вторичные церебральные атрофии. Этиология, клиника и верификация диагноза методом КТ /В.Г. Черкасова//Пс^мсшш медицинский журнал.-2004.-т.21.№4.-С.96-101.

21. Черкасова В.Г. Редкие клинические синдромы у больных с вторичными церебральными атрофиями /В.Г. Черкасова// Пермский медицинский журнал.-2005,-т.22.-№1.-С.67-71.

22. Черкасова В.Г. Церебральные атрофии. Этиология клиника и возможности терешт/В.Г. Черкасова. - Пермь: Электронные издательские системы, 2003.-157с.

роснаЦИОНал ,

БИБЛИОТЕКА |

С-Петербург I

ОЭ Ш т <

А

ЧЕРКАСОВА Вера Георгиевна

Вторичные церебральные атрофии: клиническая характеристика, диагностика и возможности терапии

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Лицензия ЛР 020370 Подписано в печать 10.09.2005 г. Формат 60x84/16. Усл.печ л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2235. Ротапринт 111 ТУ.

»17093

РНБ Русский фонд

2006-4 14929

Под церебральной атрофией (ЦА) понимается уменьшение объёма вещества головного мозга (ГМ) при сниженной его плотности, за счёт генерализованного (наружного, внутреннего, смешанного) или фокального дефекта мозговой ткани.

Физиологическая ЦА развивается, по данным разных исследователей, уже в возрасте от 40 до 60 лет, достигая максимальной выраженности к 70 годам [116,328,345,347] причем у мужчин атрофический процесс, как правило, начинается раньше, а количественные его показатели превосходят таковые у женщин этого же возраста [98,328].

Патологическая атрофия рассматривается, как правило, применительно к дегенеративным заболеваниям головного мозга генетически детерминированным, т.е. первично-дегенеративным, в то время как концепция развития патологической атрофии непосредственно при воздействии этиологических факторов внешней или внутренней среды не сформирована.

Как физиологическая, так и патологическая атрофия не имеют стандартных диагностических критериев, позволивших бы верифицировать наличие ЦА, определить её нейровзуализационный тип и степень выраженности атрофического процесса.

Вопросы этиологии вторичных ЦА находятся ещё в стадии разработки [2,4,10,301,313]. И, несмотря на то, что представлены отдельные ссылки на травматические, токсические, цереброваскулярные, радиационные, иммунные и обусловленные аномалиями развития причины вторичной церебральной атрофии, в современной литературе не существует данных о характере и особенностях их повреждающего действия, нет классификации с определением удельного веса каждого из факторов в инициировании атрофического процесса или в усугублении инвошотивных изменений ГМ.

Если в отношении первично-дегенеративных заболеваний головного мозга, сопровождающихся развитием церебральной атрофии (болезнь

Альцгеймера, болезнь с диффузными тельцами Леви, болезнь Паркинсона), приводятся многочисленные данные о предполагаемых патогенетических механизмах заболеваний [6,21,307,308], то применительно к церебральным атрофиям вторичного происхождения, за исключением сосудистой этиологии ЦА [115], механизмы формирования атрофического дефекта не

•Л»3 описаны.

Клинические проявления ЦА, если и рассматриваются, то в основном с позиций нарушения высших корковых функций [128,227], причем исключительно у больных пожилого и старческого возраста [115]. В этой связи отмечается, что когнитивный дефицит выявляется практически у всех пациентов, начиная с ранних стадий ЦА, независимо от генеза атрофии [22,29,87]. В то же время другим неврологическим проявлениям у больных с ЦА не уделяется соответствующего* внимания.

Диагностика вторичного атрофического процесса головного мозга, ограничивающаяся верификацией нейровизуализационного дефекта и выделением отдельных этиологических факторов не может считаться полной, прежде всего, из-за.отсутствия данных о функциональном состоянии структур головного мозга, которое зачастую является более клинически значимым, чем собственно структурный дефект [331]. Кроме того, без проведения дифференциальной диагностики, в частности, между первичными и. вторичными патологическими и физиологической атрофиями головного мозга врач не может быть полностью уверен в правильности диагноза. Учитывая небольшое количество нейровизуализационных вариантов различных видов церебральной атрофии, особое значение должно принадлежать комплексной клинической диагностике заболевания, с использованием объективизирующих методик исследования.

Лечение пациентов с церебральными атрофическими процессами независимо от их этиологии и клинической представленности на сегодняшний день также является нерешенной проблемой. Результативность традиционной терапии низка, а зачастую и очень материально затратна, а новые эффективные методики не разработаны. Проблема поиска адекватных терапевтических подходов при ЦА приобретает особую актуальность в связи с частой рано возникающей бытовой и профессиональной дезадаптацией пациентов трудоспособного возраста.

Таким образом, наряду с доказанным фактом полиэтиологичности ЦА, в настоящее время не сформирован взгляд на церебральную атрофию вторичного генеза как самостоятельный синдром структурного поражения головного мозга, возникающих при многих церебральных заболеваниях, но с собственными вариантами патогенеза и имеющий соответствующее нейровизуализационному дефекту клиническое течение. Очевидно, что не разработаны вопросы профилактики вторичных ЦА, а лечение пациентов с наличием структурного повреждения вещества головного мозга соответствует преимущественно симптоматическому принципу и не является эффективным.

Начиная комплексное изучение проблемы вторичных церебральных атрофий, мы хотели получить ответы на два основных вопроса: 1)«являются ли церебральные атрофии, формирующиеся при непосредственном воздействии определённых этиологических факторов, самостоятельным синдромом, или представляют' собой различные стадии первично-дегенеративного церебрального заболевания, с наличием конкретных факторов риска, влияющих на возраст дебюта и течение заболевания?»; 2) «существуют ли возможности патогенетического воздействия на развитие атрофического процесса, стабилизация его или развитие регресса структурных, нейрофизиологических и клинических нарушений?»

Цель проводимого нами исследования — сформулировать концепцию вторичных церебральных атрофий, включающую верификацию этиологических факторов, некоторых аспектов патогенеза и клинических нарушений во взаимосвязи друг с другом, и подразумевающую выделение дифференциально-диагностических признаков вторичных церебральных атрофий и аргументирующую возможности патогенетической терапии вторичных ЦА.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1) Дать комплексную характеристику этиологическим факторам вторичной ЦА

2) Рассмотреть предполагаемые аспекты патогенеза различных вариантов вторичных ЦА

3) Изучить клинические нарушения при синдроме вторичных ЦА с выделением типичных вариантов клинического течения

4) Изучить состояние эмоциональной сферы у больных с вторичными ЦА; дать ответ на вопрос о взаимосвязи атрофических дефектов мозга и эмоциональных (невротических) расстройств

5) На основании изучения нейровизуализационно - клинико -этиологических корреляций выделить ЭФ и их комбинации, обладающие наибольшим повреждающим воздействием на головной мозг

6) Изучить состояние когнитивной сферы у больных с вторичной церебральной атрофией, с использованием разных нейропсихологических методик; изучить возможные корреляции когнитивных нарушений с ЭФ и нейровизуализационными характеристиками атрофии

7) Изучить качество жизни у больных с вторичной ЦА, выделить клинические нарушения, максимально влияющие на качество жизни

8) Изучить состояние мозгового кровотока у больных с вторичной ЦА и выяснить значение и место дисгемических нарушений в возникновении и клинических проявлениях ЦА

9) Изучить состояние функциональной активности головного мозга у больных с вторичной ЦА и определить диагностическое и прогностическое значение некоторых нейрофизиологических методик

10)Разработать патогенетически обоснованные методы коррекции вторичных ЦА, изучить их сравнительную эффективность

11)Изучить варианты ограничений жизнедеятельности у больных с вторичными ЦА

Для достижения цели и решения поставленных задач нами разработана комплексная программа исследования, включающая клиническое обследование с использованием объективизирующих шкал, нейропсихологическое тестирование, исследование психоэмоциональной сферы, оценку качества жизни, а также количественную компьютерно-томографическую оценку церебральной атрофии, нейрофизиологическое исследование и ряд дополнительных инструментальных и лабораторных методик.

Научная новизна предпринятого нами исследования заключается в том, что впервые сформулирована концепция вторичных церебральных атрофий, включающая выявление и верификацию этиологических факторов и рассмотрение вероятных механизмов патогенеза, предопределяющих наличие определённых клинических проявлений и течение заболевания. Впервые выделены клинические варианты синдрома вторичной церебральной атрофии, проведен анализ взаимосвязи атрофических изменений мозга с наличием эмоциональных (невротических) расстройств. Впервые приводятся доказательства органической природы эмоциональных (невротических) расстройств.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии физиологических и патологических (первичных и вторичных) церебральных атрофических процессов. Впервые предложен алгоритм диагностики вторичных ЦА, систематизирующий диагностический процесс.

Впервые с использованием методики когнитивных вызванных потенциалов получены нейрофизиологические данные о состоянии когнитивных функций у больных с вторичными церебральными атрофиями и проведена оценка эффективности терапии на доклиническом этапе.

Впервые предложена аргументированная точка зрения на депрессию и деменцию как на две неразрывно связанные составляющие одного инволютивного (биохимически и структурно) процесса. Разработаны ^ показания к проведению различных вариантов патогенетической и симптоматической терапии у больных с вторичными ЦА.

Впервые доказана возможность функционального восстановления в когнитивной, двигательной и эмоциональной сферах при проведении терапии акатинолом мемантином в сочетании с флуоксетином. Разработаны показания к проведению когнитивных тренингов, а также оптимизированы методы терапевтической коррекции у больных с вторичной ЦА в целом. Впервые даны рекомендации по проведению медико-социальной экспертизы больных с вторичными ЦА.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что на основании проведённых многофакторных исследований разработана новая комплексная научная концепция вторичных церебральных атрофий, как самостоятельного синдрома, имеющего общие механизмы патогенеза и типичные, достаточно специфические варианты клинического течения. Выделены этиологические факторы ЦА, более «злокачественные» для структурных и клинических, в том числе когнитивных нарушений. Обсуждены возможные патогенетичесике механизмы развития наружного и внутреннего типов церебральных атрофий.

Доказано наличие принципиальных отличий между вторичными и первичными церебральными атрофиями.

Проведено изучение функционального состояния головного мозга, в частности когнитивный статус у больных с вторичными ЦА методом когнитивных вызванных потенциалов. Описаны варианты клинического течения вторичных ЦА с прогрессированием, стабилизацией или регрессом структурных и функциональных нарушений. Теоретически обосновано выделение синдрома умеренных когнитивных нарушений у молодых пациентов.

Теоретически доказано наличие органического структурного субстрата эмоциональных (невротических) расстройств в виде различных нейровизуализационных типов церебральной атрофии.

Теоретически обосновано применение различных схем терапии, включая применение милдроната, акатинола с сочетании с флуоксетином и тренингов когнитивных функций в комплексе с коаксилом, у больных с вторичными ЦА. Сформулированы теоретические предпосылки для проведения экспертизы стойкой утраты трудоспособности у больных с вторичными ЦА.

Практическая ценность работы, по нашему мнению, представляется в том, что сформирована концепция вторичных церебральных атрофий, как самостоятельного синдрома, имеющего радикальные отличия от первично-дегенеративных заболеваний головного мозга. Разработаны диагностические и дифференциально-диагностические критерии вторичных ЦА, в сравнении с физиологической атрофией мозга и атрофией при наиболее распространённых первично-дегенеративных заболеваниях. Особое прикладное значение, на наш взгляд, имеет разработка алгоритма диагностики вторичной ЦА. Важное практическое значение имеет определение этиологических факторов ЦА, создающее предпосылки для мероприятий первичной и вторичной профилактики ЦА.

Важным с практических позиций мы считаем определение морфологического субстрата невротических расстройств в виде атрофических изменений головного мозга.

Большое практическое значение, безусловно, имеет, изучение синдрома умеренных когнитивных нарушений у больных, не достигших пожилого возраста. Получены объективные доказательства целесообразности исследования когнитивных вызванных потенциалов для оценки эффективности терапии на начальном её этапе.

Даны обоснованные дифференцированные рекомендации по методике проведения тренингов когнитивных функций и применению терапии акатинолом мемантином в сочетании с флуоксетином, а также по назначению милдроната и селегилина у больных с вторичными ЦА, оптимизированы схемы терапии при различных вариантах вторичной ЦА в целом.

Практически значимым является также обоснование нуждаемости больных с вторичными ЦА в установлении группы инвалидности с учётом имеющихся у них ограничений жизнедеятельности в соответствии с имеющимся законодательством.

Положения выносимые на защиту

1) Вторичная церебральная атрофия является самостоятельным синдромом в рамках церебральных заболеваний, который, как правило, развивается под действием комбинации этиологических эндо- и экзогенных факторов, из которых выделяются наиболее «злокачественные» для индуцирования ЦА, имеет место при ряде неврологических заболеваний и характеризуется наличием клинико-этиологической взаимосвязи.

2) Клинические проявления синдрома вторичной церебральной атрофии полиморфны; существуют типичные, коррелирующие с характером атрофического процесса, варианты клинического течения, наиболее распространёнными из которых являются неврологический, невротический и смешанный варианты, а самый редкий — вариант когнитивных расстройств.

3) Существуют определённые диагностические и дифференциально-диагностические клинические, нейровизуализационные и нейрофизиологические критерии вторичной церебральной атрофии, позволяющие проводить адекватную дифференциальную диагностику с атрофическим процессом при первично-дегенеративных заболеваниях и при физиологическом старении головного мозга.

4) Эмоциональные и невротические расстройства имеют конкретный структурный субстрат - различные нейровизуализационные варианты атрофического процесса головного мозга. При наружной ЦА специфичным является наличие тревожных расстройств, при смешанном типе атрофии превалируют депрессивные расстройства.

5) Использование патогенетической и симптоматической терапии различных вариантов вторичных ЦА, включающей назначение акатинола мемантина в сочетании с флуоксетином, когнитивных тренингов и милдроната имеет существенные преимущества в сравнении с традиционной терапией и проявляет максимальный эффект в отношении коррекции когнитивных, эмоциональных и двигательных (пирамидных, паркинсоноподобных, атактических) нарушений.

Основные положения работы и предварительные результаты исследований докладывались на научно-практических конференциях неврологов г. Перми (1997-2005гг.), были представлены на научные сессии ПГМА в 1998-2004гг, а также на съездах неврологов Пермской области в 1998,2000 и 2003 годах и опубликованы в материалах VI, VII VIII съездов неврологов Пермской области, в тезисах научных сессий ПГМА (19982004гг).

Материалы исследования были представлены на научно-практических конференциях неврологов и нейрохирургов Вятского региона (2002,2003 гг), а также на межрегиональной конференции неврологов и нейрохирургов в г. Челябинске в 2005 г.

Результаты проводящихся исследований внедряются в практику работы клинических неврологических отделений ГКБ №4, ГКБ № 6, МСЧ №3,МСЧ№1.

Данные, касающиеся вопросов этиологии, клинических проявлений, компьютерно-томографической диагностики ЦА включены в материалы преподавания на кафедре неврологии ФУВ Пермской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликована 21 работа, включая 4 работы в центральных изданиях. Готовятся к опубликованию в центральной печати 2 работы по теме диссертации.

Получены свидетельства на 3 интеллектуальных продукта по материалам исследования.

В 2002г издана монография «Церебральные атрофии. Этиология, клиника, диагностика, возможности терапии».

Выводы

Вторичная церебральная атрофия является самостоятельным неврологическим, нейровизуализационным и морфологическим синдромом, протекающим в рамках определённых заболеваний головного мозга. ЦА, как правило, развивается под действием комбинации этиологических эндо- и экзогенных факторов, потенцирующих повреждающие эффекты друг друга.

Клинические проявления синдрома вторичной церебральной атрофии полиморфны. В то же время существуют типичные клинические варианты, выделенные с учётом преобладающих симптомокомплексов. Наиболее распространённым является вариант неврологических нарушений (57%), реже регистрируется невротический (22%) и смешанный (15%) варианты, а самый редкий - вариант когнитивных расстройств (6%).

Существуют определённые клинические и нейровизуализационные критерии вторичной церебральной атрофии, позволяющие проводить адекватную дифференциальную диагностику с атрофическим процессом при первично-дегенеративных заболеваниях и при физиологическом старении головного мозга. К ним относятся: любой возраст клинического дебюта (чаще 40-55 лет), преобладание мужчин; наличие ЭФ церебральной атрофии; клинические проявления, которые можно объяснить атрофическими изменениями ГМ определенной локализации; преобладание неврологических нарушений над когнитивными; нейровизуализационный полиморфизм, наличие генерализованных и фокальных форм атрофии ГМ и некоторые другие.

Для синдрома вторичной церебральной атрофии характерно наличие определённой клинико-этиологической взаимосвязи, а также нейровизуализационно-этиологических и клинико-нейровизуализа-ционных корреляций. Существуют наиболее «злокачественные» сочетания ЭФ, индуцирующие ЦА: комбинация токсического, в том числе алкогольного, и травматического факторов, а также сочетание цереброваскулярной патологии и токсических воздействий. У больных с вторичными церебральными атрофиями нарушения когнитивных функций не- являются облигатными, манифестируют, как правило, уже при наличии неврологического дефицита, и в большинстве случаев представлены синдромом умеренных когнитивных расстройств, который в свою очередь диагностируется независимо от возраста больных. В структуре когнитивных нарушений доминируют нарушения внимания и памяти.

У подавляющего числа больных церебральный атрофический процесс имеет стационарное или прогрессирующее течение, что требует адекватной терапии. Однако при наружном типе вторичных церебральных атрофий, связанных с воздействием некоторых токсических факторов структурный дефект может подвергаться регрессу, что коррелирует с различной степенью нивелирования клинических проявлений.

Корковая (наружная) атрофия представляет собой более универсальную реакцию на действие повреждающих факторов и имеет место у 100% больных с генерализованной ЦА. Она выявляется уже на ранних этапах заболевания. Внутренняя атрофия является более специфичной, т.е. её вызывают ограниченное количество причин, регистрируется при большей продолжительности заболевания, а в изолированном виде практически не встречается. Патогенез наружной и внутренней ЦА имеет принципиальные различия. При внутренней ЦА патогенез повреждения, вероятно, связан с дисфункцией дофаминергических, норадренергических, холинергических и серотонинергических нейромедиаторных систем. Имеется разнообразие неврологической симптоматики, более выраженные КН. Корковая атрофия, очевидно, связана с дисфункцией глутаматергической системы мозга и реализуется по механизму эксайтотоксичности с нарушением физиологических процессов нейрональной пластичности. Клинически для неё характерны эпилептический, пирамидный и синдром тревожных расстройств.

8) Существует определённая причинно-следственная связь вторичной церебральной атрофии и эмоциональных (невротических) расстройств. С одной стороны, стресс индуцирует атрофические изменения головного мозга, с другой - эмоциональные и невротические расстройства являются одним из распространённых клинических проявлений атрофического процесса головного мозга, т.е. имеют конкретный структурный и взаимосвязанный с ним нейромедиаторный субстрат. При наружной ЦА специфичным является наличие тревожных расстройств, при смешанном типе атрофии превалируют депрессивные расстройства.

9) Депрессия и деменция являются разными проявлениями единого инволютивного процесса, причинами которого может быть как первично-дегенеративное заболевание, так и вторичная атрофия. При вторичных церебральных атрофиях выявлено наличие коморбидности депрессивных расстройств и когнитивных нарушений, достигающих степени деменции и коррелирующих с выраженностью внутренней атрофии мозга.

10) На показатели качества жизни у больных с вторичной ЦА наибольшее отрицательное влияние оказывают наличие эмоциональных проявлений депрессивного типа и когнитивных нарушений, соответствующих степени умеренных когнитивных расстройств.

11) Для выявления когнитивных нарушений на доклинической стадии, а также с целью оценки эффективности терапии на начальных её этапах целесообразно ввести в программу обследования больных с вторичной ЦА исследование когнитивных вызванных потенциалов по методике Р300.

12) Наиболее эффективной, подтверждённой нейрофизиологическими данными, методикой терапии когнитивных, неврологических и эмоциональных проявлений у больных с вторичными ЦА как на начальных, так и на далекозашедших стадиях является назначение терапии акатинолом в сочетании с флуоксетином; показатели эффективности терапии когнитивных нарушений составляют 78%, паркинсоноподобного синдрома 67%, депрессии 58%, пирамидных нарушений на стадии сформировавшегося дефекта-23%.

13) Использование лечебной методики, включающей назначение традиционной нейрометаболической терапии, флуоксетина и тренингов когнитивных функций является оптимальной для коррекции умеренных когнитивных нарушений в сочетании с тревожными расстройствами, специфичными для начальных стадий атрофического процесса и/или при легкой его выраженности. Для коррекции атактического синдрома хорошо зарекомендовал себя милдронат, показатели эффективности значительно превосходят аналогичные в других терапевтических группах и составляют 33%.

14) Пациенты с вторичными церебральными атрофиями, особенно при стационарном и прогрессирующем вариантах течения, а также при наличии различных ограничений жизнедеятельности нуждаются в освидетельствовании на МСЭК и установлении группы инвалидности, согласно имеющимся у них ограничениям жизнедеятельности. Для объективизации диагноза ЦА и когнитивного дефекта целесообразно использование краткой оценки психического статуса и теста «5слов», а в спорных случаях - специальных нейровизуализационных и нейрофизиологических (Р300) методик.

Практические рекомендации

Рекомендуется использование в практике неврологов диагностических и дифференциально-диагностических клинических, нейровизуализационных и нейрофизиологических критериев, а также алгоритма диагностики вторичной церебральной атрофии. Обязательными критериями являются: наличие нейровизуализационных признаков генерализованной и/или фокальной ЦА; отсутствие первично-дегенеративного заболевания ГМ; наличие клинических проявлений, которое можно объяснить ЦА определённой локализации; наличие ЭФ церебральной атрофии; любой возраст клинического дебюта. Дополнительные критерии: стационарное, прогрессирующее, редко регрессирующее течение; преобладание неврологических и эмоциональных (невротических) нарушений над когнитивными по частоте и выраженности расстройств; самообслуживание не нарушено; возможно сочетание с физиологической ЦА.

Целенаправленно выявлять и, по возможности, корригировать потенциальные этиологические факторы вторичной ЦА, наиболее «вредными» из которых являются токсические и сосудистые. Коррекция потенциальных и действующих ЭФ вторичной ЦА является основой первичной и вторичной профилактики. Принимать во внимание обратимость некоторых ЦА, прежде всего токсико-метаболической этиологии, при своевременном лечении.

С целью выявления доклинических стадий когнитивных нарушений, а также для оценки эффективности терапии в начале её проведения целесообразно использование метода когнитивных вызванных потенциалов Р300.

Лечение больных с ЦА должно учитывать тип атрофии, возможный патогенез и ведущие клинические синдромы. Наиболее эффективной, подтверждённой нейрофизиологическими данными, методикой терапии когнитивных нарушений различной степени выраженности, а также сочетающейся с ними депрессии является назначение терапии акатинолом в сочетании с флуоксетином. Данная схема лечения рекомендуется также для коррекции пирамидных нарушений и паркинсоноподобных расстройств.

5) Использование лечебной методики, включающей назначение традиционной нейрометаболической терапии, флуоксетина и тренингов когнитивных функций является оптимальной для коррекции умеренных когнитивных нарушений в сочетании с тревожными расстройствами, специфичными для начальных стадий атрофического процесса и/или при легкой его выраженности. Необходимость коррекции когнитивных нарушений уже на стадии умеренных когнитивных расстройств. Для коррекции атактического синдрома рекомендуется назначение милдроната.

6) Необходимо указывать при формулировке диагноза наличие основного заболевания головного мозга, причину, степень выраженности и клинический вариант течения вторичного атрофического процесса.

7) При наличии ограничений жизнедеятельности целесообразно освидетельствование больных с вторичной ЦА на МСЭК с использованием специальных объективизирующих методик: краткой шкалы оценки психического статуса, теста «5слов», унифицированной рейтинговой шкалы паркинсонизма, шкалы повреждения функциональных систем по Кш1г1се и других, в зависимости от доминирующих нарушений. При проведении экспертизы нетрудоспособности рекомендуется учитывать наличие ограничений способности к трудовой деятельности, к общению, способности контролировать своё поведение, а также ограничения способности к ориентации, которые выявляются у больных с вторичными ЦА и являются непосредственными показаниями для признания гражданина инвалидом.