Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Результаты лапароскопического лечения рака эндометрия у женщин с ожирением

На правах рукописи

САПАРОВ Аминжон Бахтиерович

ЯШ'Ж.ТАТЫ Лл.ЯАРОСКОПИЧ!ЕСКОГО * ЧТЕНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

У ЖЕНШ7« С л-д- ¿ ¿РЕНИЕМ

14.0!.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ . -пссергацип на соискание ученой степ^ кандидата медицинских наук

Санкг - Петербург 2015

2 I АПР 2015

005567635

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор БЕРЛЕВ Игорь Викторович

заведующий научным отделением онкогннеколопш, ведущий каучньш сотрудник ФГБУ «НИН онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России. Заведующий кафедрой акушерства и гинекологи:; ГБОУ BIIO «Северо-Западный государственный медицинский университет т;.\:. И.И. Мечннкоза» Минздрава России.

Офиццальгн¡е оппонент!::

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженной деятель науки РФ, ВИНОКУРОВ Владимир • Леонидович руководитель отделения радпохнрургичсскоП гинекологии ФГБУ «Российский научний центр радиологии и хирургических технологий», Минздрава России

до.тгор .медицинских паук, профессор КУТУН1ЕЗА Галич Фегтяховна

заведующая кафедрой детской гинекологии и женской репродуктологин ФП и ДПО ГЕОУ БПО «Сг.цк'г-Пстероургского государственного педиатрического медицинского университета». Минздрава России

Се душ te учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имен:) акад. И.П. Павлова«, Минздрава России

Зашита диссертации состоится_шони 2015 г. в_часов на заседании

диссертационного cor,ста Д 203.052.01 при ФГБУ «ПНИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава ' России по адресу: 197753, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленин: рпдс!,\1 т. д. 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197753, Санкт-Петербург, нос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68) н па сант-г http:/Avvw.niionco!ogii.ru/ru/nocie/2S4.

Автореферат разослан «_»__2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Блхндзе Елена Внлльевна

Актуальность

Рак эндометрия в структуре злокачественных заболеваний женщин на протяжении последнего десятилетия занимает лидирующие позиции (Arab М. et al., 2014; Ferlay J., 2014). По оценкам ВОЗ за 2012 год во всем мире было зарегистрировано более 300 тысяч случаев впервые диагностированного рака эндометрия, при этом общая численность больных с давностью заболевания до 5 лет превысила 1,2 миллиона (Ferlay J., 2014). В Российской Федерации рак эндометрия в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 3-ю позицию, с числом более 20 тысяч первично выявленных случаев в 2012 году (Каприн А.Д. и др., 2014; IARC, 2014). По прогнозам GLOBOCAN к 2020 году заболеваемость раком эндометрия в мире увеличится на 21%. Ряд исследователей отмечают, что рост распространённости рака эндометрия в развитых странах, обусловлен увеличением заболеваемости раком эндометрия I типа (Берштейн JI.M., 2014; Boll D. et al., 2012; Duong L.M. et al., 2011; Evans T. et al., 2011; Lacey J.V. Jr. et al., 2012; Lim M.C. et al., 2013), для которого ожирение является основным фактором риска (Берштейн Л.М., 2012; Бохман Я.В., 1989; Максимов С.Я., 2004; Arnold М. et al., 2014 Park S. et al., 2014;Weidpass E. et al., 2014). По прогнозам к 2030 году число лиц с ожирением во всем мире увеличится в 3 раза и превысит 1,1 миллиардов (Kelly Т. et al. 2008). В Российской Федерации 60% женщин в возрасте старше 20 лет имеют избыточную массу тела, тогда как ожирением страдает до 30% (ВОЗ, 2012). Наряду с ожирением больные раком эндометрия как правило имеют другие сопутствующие заболевания: так гипертоническая болезнь диагностируется у 59%, сахарный диабет II типа у 26%, а гиперлипидемия у 31% пациенток (Берштейн Л.М., 2014; Бохман Я.В., 1989; Davoodi S.H. et al., 2013; Jurczyk M.U. et al., 2013; Ко E.M. et al., 2014; Nevadunsky N.S., 2014; Tangjitgamol S. et al., 2014; Yin X.H. et al., 2014).

Основным методом лечения рака эндометрия является - хирургический который в соответствии с рекомендациями Международной Федерации Акушер-гинекологов (FIGO) выполняется в объёме нижнесрединной лапаротомии, гистерэктомии с придатками, тазовой ± пара-аортальной лимфаденэктомии (Creasman W.T. et al., 2006).

Выраженное ожирение и коморбидность больных раком эндометрия обусловливает увеличение анестезиологического и хирургического рисков. Ожирение у больных раком эндометрия приводит к значительной интраоперационной кровопотере, увеличению продолжительности оперативного вмешательства, снижению радикальности хирургического лечения (Dowdy S.C. et al., 2012), осложнённому течению послеоперационного периода, что в большей степени характерно для лапаротомического доступа. В исследованиях Helm C.W. et al., McMahon M.D. et al. было показано, что после традиционной хирургии у больных раком эндометрия, имеющих ожирение, послеоперационные осложнения формируются в 34 - 74% случаев. По данным многих авторов, ожирение у больных раком эндометрия, при выполнении лапароскопического лечения не способствует увеличению риска развития послеоперационных осложнений (Берлев И.В. и др., 2014; Helm C.W. et al., 2011; Mahdi H. et al., 2014). Наряду с этим лапароскопия у больных

раком эндометрия приводит к уменьшению интраоперационной

кровопотери (Acholonu U.C. et al., 2012; Lu Q. et al., 2013), улучшению качества жизни (Humphrey M.M. et al., 2009; Juhansz-Bôss I. et al., 2012), сокращению длительности госпитализации (He H.Y. et al., 2013; Rabinovich A., 2014). Однако ряд авторов указывают на то, что ожирение у больных раком эндометрия обусловливает высокий риск (до 55%) конверсии лапароскопических операций в лапаротомию (Walker J.L. et al., 2009; Mourits M.J. et al. 2010; Bijen C.B. et al. 2011), затрудняет выполнение лапароскопической лимфаденэктомии (Giugale L.E. et al., 2012), способствует уменьшению числа удаляемых лимфатических узлов (Rabischong В., et al., 2011), приводит к увеличению длительности хирургического лечения (Farthing A. et al., 2012), что может ограничивать использование лапароскопии у больных раком эндометрия, имеющих ожирение.

Цель исследования:

Оценить эффективность лапароскопии в хирургическом лечении рака эндометрия в сочетании с ожирением

Задачи:

• Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака эндометрия лапароскопическим и лапаротомическим доступами у больных с ожирением

Оценить возможности лапароскопической тазовой лимфодиссекции у больных раком эндометрия, имеющих ожирение

• Выявить показания и противопоказания к лапароскопическому лечению рака эндометрия у пациенток с ожирением

• Выявить особенности лапароскопической хирургии у больных раком эндометрия, имеющих ожирение

Научная новизна исследования

Комплексная оценка результатов лапароскопического лечения рака эндометрия у женщин, имеющих ожирение, позволила выявить преимущества и особенности малоинвазивной методики хирургического лечения у больных раком эндометрия с ожирением.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования выявлены очевидные преимущества (снижение интраоперационной кровопотери, уменьшение послеоперационных осложнений, благоприятное течение послеоперационного периода), особенности (индукция карбоксиперитонеума и введение первого троакара в левом подреберье, временная транспозиция ректосигмоидного отдела кишечника, угол в положении Тределенбурга не более 10°, интраопераиионное значение карбоксиперитонеума 8 -10 мм.рт.ст.), показания (сочетание выраженных коморбидности, ожирения и осложнённого хирургического анамнеза) и противопоказания (размеры миомы матки до 12 см.) к лапароскопическому лечению 1 стадии рака эндометрия у больных, имеющих ожирение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопия - является безопасной и высокоэффективной альтернативой традиционному хирургическому лечению I стадии рака эндометрия у больных, имеющих ожирение.

2. Ожирение не оказывает неблагоприятного воздействия на результаты лапароскопического лечения рака эндометрия I стадии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на всероссийском «Конкурсе молодых ученых 2014 г.» в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (Санкт - Петербург, 26 марта 2014 г.); Юбилейном «500» съезде Ассоциации онкологов Северо-западного федерального округа (Санкт - Петербург, 12 мая 2014 г.), а также международной научно-практической конференции «Многопрофильная киника XXI века. Высокотехнологическая медицинская помощь» (Санкт -Петербург,18 апреля 2014 г.).

Основные результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Личный вклад соискателя

Личный вклад соискателя состоит во включённом участии на всех этапах проведения исследования и непосредственном участии в получении исходных данных, в том числе автором лично проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, проанализированы данные первичной медицинской документации, составлена база данных и проведена статистическая обработка материала. Приведённые клинические данные получены и анализированы диссертантом самостоятельно. Анализ, обобщение полученных результатов, формулирование выводов, практических рекомендаций выполнены автором лично.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из которых 2 статьи опубликованы в научных журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 157 источников, из них 14 отечественных и 143 зарубежных изданий. Диссертация содержит 45 таблиц, 9 диаграмм, 3 графика, 2 схемы, 1 приложение, иллюстрирована 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках исследования проведен анализ результатов хирургического лечения рака эндометрия у 188 больных, имеющих ожирение, выполненного на отделении онкогинекологии ФГБУ «НИИ онкологии имени H.H. Петрова», в период с январь 2010 по декабрь 2013 гг.

Критериями включения в исследование являлись: рак эндометрия I стадии в соответствии с классификацией FIGO (Международная Федерация Акушер-гинекологов) пересмотра 2009 г., а также ожирение, в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2004 г.

Хирургическое лечение проводилось в объёме лапароскопии/лапаротомии гистерэктомии с двусторонней сальпинго-оофорэктомией с или без тазовой лимфаденэктомии. Объём хирургического лечения больных зависел от уровня риска метастазирования опухоли, который оценивался в соответствии с критериями Европейского Сообщества Онкологов (ESMO 2013), (табл. 1).

Таблица 1. Критерии риска метастазирования рака эндометрия н рекомендованные объёмы хирургического _ лечения (ESMO Guidelines. 2013)__

Риск метастазирования Критерии Тазовая лимфаденэктомн

Низкий IA, G 1-2, эндометриоидный гистотип -

Промежуточный IA, G3, эндометриоидный гистотип IB, G1-2, эндометриоидный гистотип ±

Высокий IB, G3, эндометриоидный гистотип IA, IB, неэндометриоидный гистотип +

В зависимости от метода доступа (лапароскопия/лапаротомия) обследуемые были разделены на две группы. Первую группу составили 106 пациенток (56,4%), которым была проведена лапароскопическая хирургия, а 82 (43,6%) больных, прооперированные через лапаротомический доступ, были включены во вторую группу.

Каждая группа в зависимости от объёма хирургического лечения, была подразделена на подгруппы. «А» подгруппы (97 - 51,6%), состояли из пациенток, которым хирургическое лечение было выполнено в объёме гистерэктомия с двусторонней сальпинго-оофорэктомией. А пациенткам «В» подгрупп (91 - 48,4%) гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией дополнялась тазовой лимфаденэктомией. В сравнительном анализе использовались данные подгрупп. Дизайн исследования представлен схеме 1.

V

Схема I. Дизайн исследования

188 больных раком эндометрия I ст., в сочетании с ожирением

1П1

1 гр. Лапароскопическая хирургия (106 больных)

1А. 68 больных раком эндометрия с низким риском метастазирования (лапароскопическая гистерэктомия с 2-х сторонней аднексэктомпей)

1Б. 38 больных промежуточным и метастазирования гистерэктомия с аднексэктомпей лимфодиссекцией)

раком эндометрия с высоким рисками (лапароскопическая 2-х сторонней и тазовой

2 гр. Лапаротомическая хирургия (82 больных)

2А. 28 больных раком эндометрия с низким риском метастазирования (лапаротомическая гистерэктомия с 2-х сторонней аднексэктомпей)

V

2Б. 54 больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками

метастазирования гистерэктомия с аднексэктомпей лимфодиссекцией)

(лапаротомическая 2-х сторонней и тазовой

Лапароскопические операции проводились с использованием видеокамеры высокого разрешения, лапароскопа с прямой оптикой, набора инструментов стандартной длины и маточного манипулятора. На протяжении всей операции применялась исключительно биполярная энергия. После инициации карбоксиперитонеума, устанавливались 10 мм. троакар для оптической системы, 5 мм. троакары для манипуляторов, в правой, левой подвздошных, а также в надлобковых областях.

С целью предупреждения диссеминации опухоли, на этапе ревизии органов брюшной полости и малого таза производилась коагуляция собственных связок яичника, а также маточных труб в истмическом отделе, после чего устанавливался маточный манипулятор.

Этапы лапароскопической гистерэктомии включали в себя коагуляцию и пересечение круглых маточных связок, вскрытие переднего листка широкой маточной связки, диссекцию и вскрытие её заднего листка, мобилизацию воронко-тазовых, крестцово-маточных и кардинальных связок, вскрытие пузырно-маточной складки, с мобилизацией мочевого пузыря, коагуляцию и пересечение маточных сосудов, круговую кольпотомию и извлечение матки через влагалище. Тазовая лимфаденэктомия проводилась в соответствии с общепринятой методикой и заключалась в удалении лимфоидно-жировой клетчатки единым блоком с использованием контейнеров. Границами лимфодиссекции проксимально являлась средняя часть общей подвздошной артерии, дистально — внутреннее паховое кольцо, латерально — средняя часть больших поясничных мышц, медиально - пупочная артерия, а в запирательной ямке запирательный нерв. Кольпотомическая рана

ушивалась экстракорпорально, монофиламентным

шовным материалом (Рис. 1).

рассасывающимся

Рисунок 1. Основные этапы лапароскопической лечения рака эндометрия

Примечание: А — Захвачена круглая Б — вскрыт передний листок широ связки, произведена фенестрация задн широкой связки матки, производится воронко-тазовой связки, В - коагулируете над крестцово-маточной связкой, Г пузырно-маточная складка, мобилизиров стенка мочевого пузыря, Д — проведе лимфаденэктомия, Е - окончательный

В исследованиях было показано, что больные, имеющие ожирение, во время лапароскопических операций, подвержены большему риску интраоперационного компрессионного повреждения нервных волокон, помимо этого у больных с ожирением вероятность осложнённой и/или неудачной индукции карбоксиперитонеума резко возрастает, также было выявлено, что карбоксиперитонеум у больных с ожирением, оказывает неблагоприятное воздействие на функционирование сердечно-сосудистой системы, увеличивая риск её декомпенсации (Scheib S.A. et al., 2014; la Chapelle C.F. et al., 2012; Hurd W.W. et al., 1992; Neudecker J. et al., 2002; Cullen A. et al., 2012). Ввиду чего, лапароскопические операции у больных раком эндометрия, имеющих ожирение, имели ряд особенностей.

С целью предупреждения компрессионных повреждений нервных волокон конечности пациенток перед фиксацией обёртывались в белье, верхние конечности с помощью фиксаторов для рук устанавливались вдоль туловища, нижние конечности фиксировались держателем для ног оснащенным специальными сапожками, плечевой держатель, предупреждающий интраоперационное «сползание» пациентки устанавливался над проекцией акромиапьно-ключичного сочленения.

Учитывая то, что 58,5% (62) больных, получивших лапароскопическую хирургию в нашем исследовании, имели морбидное ожирение, а пупочную грыжу и полостные оперативные вмешательства в анамнезе имели соответственно 7,5 и 31,1% пациенток, индущия карбоксиперитонеума, путём установки иглы Вереша в точке Palmer, была выполнена в 50,1% (54) случаев (Рис. 2). Что обусловило то, что в нашем исследовании не было зарегистрировано ни одного случая осложнённой или же неудачной индукции карбоксиперитонеума.

Рисунок 2. Этапы вхождения в точке Palmer Примечание: А - введение иглы Вереша в точке Palmer, Б - игла Вереша установлена производится ннсуфляция углекислого газа, В - после обеспечения карбоксиперитонеума вводится первый троакар в точке Palmer

С целью минимизации негативного воздействия карбоксиперитонеума и положения Тределенбурга на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы входе операций мы использовали угол положении Тределенбурга равный 10° и карбоксиперитонеум на уровне 8 - Юмм.рт.ст. (Neudecker J. et al., 2002' Cullen А et al., 2012).

У 42,5% (45) больных с целью улучшения визуализации операционного поля нами выполняюсь временная транспозиция ректосигмоидного отдела кишечника, за счёт подшивания её сачьниковых отростков к передней брюшной стенке (Рис. 4).

Рисунок 3. Этапы временной транспозиции ректосигмоидного отдела кишечника

Примечание: А - прошивание сальниковых отростков Б подшивание прошитых сальниковых отростков к передней брюшной стенке

В - сальниковые отростки ректосигмоидного отдела толстого кишечника фиксированы к передней брюшной стенке

В ходе исследования анализируемыми критериями являлись: возраст, индекс массы тела (ИМТ), оценка по шкале АБА (Американская Ассоциация Анестезиологов), индекс коморбидности Чарлсон, интраоперационные показатели среднего артериального давления и пульса в динамике, показатели гемограммы до и после операции, длительность операции, интраоперационные кровопотеря и осложнения, течение и осложнения послеоперационного периода.

Подсчет ИМТ производился по формуле: ИМТ = (Масса тела в кг.) /(Рост в метрах)2. Интерпретация показателя ИМТ проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2004 г.

Для оценки степени выраженности коморбидности нами использовался индекс Чарлсон (СЬагкоп М.Е. й а1., 1987; 5ипс1агага]ап V. е1 а1„ 2004; ЯоЬЫш ТЯ. е1 а1. 2013) и оценка АБА (БакЫ М. 1941; ЭааЫзБ М., 2011).

Показатели артериального давления и пульса у обследуемых пациенток фиксировались до начала операции, после проведения интубации, на 10-й, 40-й минутах операции и сразу после её окончания. Среднее артериальное давление высчитывалось по формуле: СрАД = (2хДАД+САД) /3, где СрАД - среднее артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД -систолическое артериальное давление.

Для оценки выраженности спаечного процесса использовалась классификация, разработанная Группой Оперативной Лапароскопии (Operative Laparoscopy Group, 1991).

Показатели гемограммы (уровень гемоглобина, гематокрит, число эритроцитов и лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов) регистрировались до и после операции на 2-е и 5-е сутки.

При проведении анализа послеоперационных осложнений учитывались лишь те, которые имели 2-ую и большую степень в соответствии с критериями Common Toxicity Criteria второго пересмотра (Cancer Therapy Evaluation Program, 1998).

Статистический анализ был выполнен с помощью Microsoft Office Excel 2003, Microsoft Corporation; и Stat Plus Professional 2009, Analyst Soft. Ряды данных проверялись на правильность распределения с помощью х2 теста и х2 распределения. Далее данные с правильным распределением сравнивались при помощи теста Фишера (F-тест) и критерия Стьюдента (t-тест). В случае неправильного распределения данных они сравнивались при помощи теста Манна-Уитни (U-тест). Расчёты велись при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лапароскопия у больных раком эндометрия с низким риском метастазирования, имеющих ожирение

Анализ возраста, ИМТ больных раком эндометрия с низким риском метастазирования, имеющих ожирение, выявил что, по оцениваемым критериям обе группы были идентичными (Табл. 2). Также было установлено, что больные раком эндометрия с низким риском метастазирования, имеющие III степень ожирения с большей вероятностью подвергались лапароскопической хирургии (38,2 и 17,2% соответственно при р=0,09), что объясняется нашим предпочтением выполнения малоинвазивной хирургии больным раком эндометрия с морбидными формами ожирения.

Таблица 2. Возраст, индекс массы тела и распределение больных раком эндометрия с низким риском

метастазирования по выраженности ожирения

1А подгруппа 2 А подгруппа Уровень

(лапароскопия) (лапаротомия) значимости Р

Возраст 57,1±2,2 лет 59,1±4,2 лет 0,6

ИМТкг/м2 39,4±1,9 36,9±2,1 0,25

Ожирение I ст. 38,2% (26) 48,3% (14) 0,47

Ожирение II ст. 23,5% (16) 34,5% (10) 0,36

Ожирение III ст. 38,5% (26) 17,2% (5) 0,09

Также было выявлено, что по уровню заболеваемости, обследованные обеих групп, были статистически однородными (табл. 3). Абсолютное большинство (80%) пациенток лапароскопической группы страдали гипертонической болезнью, более половины из них имели хроническую сердечную недостаточность, практически 2/5 страдали от варикозной болезни нижних конечностей и ишемической болезни сердца, а у каждой третьей сахарный диабет II типа. Пупочная грыжа диагностирована у 3 пациенток в лапароскопической и у 4 в лапаротомической группах. Наличие выраженной коморбидности у больных обеих групп, подтверждается данными

объективных показателей - индексом коморбидности Чарлсон и оценкой по шкале ASA, так более 2/3 пациенток обеих групп имели оценку по шкале ASA > 3, а значение индекса Чарлсон в среднем превышала 4.

Таблица 3. Сопутствующие заболевания и показатели выраженности коморбндности у больных раком _эндометрия с низким риском метасгазирования, имеющие ожнренне_

1А подгруппа (лапароскопия) 2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Варикозная болезнь нижних конечностей 39,7% (27) 51,7% (15) 0,38

Гипертоническая болезнь 86,8% (59) 89,7% (26) 0,90

Ишемическая болезнь сердца 42,6% (29) 58,6% (17) 0,24

Хроническая сердечная недостаточность 58,8% (40) 58,6% (17) 0,93

Сахарный диабет II типа 30,1% (21) 44,8% (13) 0,30

Пупочная грыжа 4,4% (3) 13,8% (4) 0,48

Индекс Чарлсон 4,1±0,4 4,7±0,9 0,16

Оценка по шкале ASA > 3 76,% (52) 65,5% (19) 0,35

По показателям сопутствующей гинекологической патологии и осложненного хирургического анамнеза, больные раком эндометрия с низким риском метастазирования, имеющие ожирение, в обеих группах были статистически сравнимыми (табл. 4). Аденомиоз имелся у каждой пятой пациентки лапароскопической и у каждой четвертой в лапаротомической группах. Кисты яичников диагностированы у каждой третьей обследованной. Миома матки выявлена у каждой второй в лапаротомической и у каждой третьей больной в лапароскопической группах. Осложненный оперативный анамнез несколько чаще выявлялся у пациенток с традиционным хирургическим лечением (48,3 и 29,4% соответственно при р=0,16), хотя данная разница не достигала уровня значимости (табл. 4).

Таблица 4. Сопутствующие гинекологические болезни и осложненный хирургический анамнез у больных _раком эндометрия с низким риском метастазирования. имеющих ожирение _

1А подгруппа (лапароскопия) 2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Миома матки 27,9% (19) 58,6% (17) 0.052

Аденомиоз 20,6% (14) 24,1% (7) 0,94

Кисты яичников 30,9% (21) 27,6% (8) 0,47

Объём матки 62,6±22,3 мл. 85,6±52.2 мл. 0.12

Отягощенный хирургический анамнез* 29,4% (20) 48,3% (14) 0,16

* Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе

Эндометриоидная аденокариинома эндометрия была диагностирована у всех обследуемых в лапаротомической группе, тогда как в лапароскопической группе 1 пациентка (1,5%) имела смешанную, а остальные 67 (98,5%) — эндометриоидную аденокарциному (табл. 5). У всех больных лапаротомической группы опухоль имела высокую (58,6%) либо умеренную (41,4%) дифференцировку. Тогда как в лапароскопической группе наряду с высокой (66,2%) и умеренной (29,4%) дифференцировкой, в двух случаях (2,9%) была выявлена низко дифференцированная опухоль. Глубокая инвазия в миометрий была установлена у 6-7% пациенток обеих групп.

Таблица 5. гистологическая характеристика рака

эндометрия у больных раком эндометрия с низким

1А подгруппа (лапароскопия) 2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Эндометриоидная аденокарцинома 98,5% (67) 100% (29) 1

Смешанная аденокарцинома 1,5% (1) - 0,91

Высокая дифференцировка опухоли 66,2% (45) 58,6% (17) 0,51

Умеренная дифференцировка опухоли 29,4% (2) 41.4% (12) 0,38

Низкая дифференцировка опухоли 2,9% (2) - 0,82

Инвазия в 'А и более толщины миомегрия 5,9% (4) 6,9% (2) 0,94

Спаечный процесс чаще выявлялся у пациенток лапаротомической группы (44,8 и 26,5% соответственно при р=0,11), хотя данная разница не достигала уровня статистической значимости. Вторая и третья степени спаечного процесса были выявлены у равного количества больных обеих групп (рис. 4.).

Рисунок 4. Спаечный процесс и его выраженность у больных раком эндометрия с низким риском

метастазирования

45% -0 40% I 35% 30% 25% -В 20% ] 15% J

10% J

5% j

0% J

-4S%- □Лапаросокпия

0Лапаротомия

-46%-

. 17%

"3V

Частота спаечного процесса (p=0,11)

I степень спаечного процесса (р=0,16)

!| степень спаечного II! степень спаечного процесса (р=0,89) процесса (р=0,88)

Хирургическое лечение в объёме гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией было выполнено всем пациенткам лапаротомической группы, тогда как у больных лапароскопической группы данный объём оперативного вмешательства выполнен у 97,1% (66) обследованных. У двух пациенток молодого возраста (34 и 35 лет), с высоким уровнем дифференцировки опухоли при отсутствии клинических признаков миометриальной инвазии было решено ограничиться гистерэктомией с двусторонней тубэктомией. У 5 больных лапаротомической группы выраженный спаечный процесс обусловил необходимость выполнения резекции большого сальника (17,2% р=0,18). Симультанная пупочная герниопластика с использованием сетчатых имплантатов была выполнена у 2 (2,9%) больных после лапароскопии и у 1 (3,4%) после лапаротомии, при уровне значимости р=0,97 (табл. 6).

Стоит отметить, что интраоперационная гемотрансфузия выполнена в одном случае (3,4%) у пациентки с лапаротомическим доступом, р=0,79.

Наличие миомы матки размером 12 недель и более условной беременности у 3 пациенток лапароскопической группы (4,4%) обусловило необходимость выполнения минилапаротомии после лапароскопической операции, с целью

извлечения макропрепарата, помещенного в специальные контейнеры.

Несмотря на выраженные коморбидность, ожирение, отягощенные оперативный и гинекологический анамнезы у больных раком эндометрия с низким риском метастазирования, конверсия лапароскопических операций выполнена лишь в одном случае (1,5%), причиной, которой явилась суправентрикулярная экстрасистолия с атриовентрикулярной блокадой по типу Мобиц I, возникшая сразу же после индукции карбоксиперитонеума.

Таблица 6. Объёмы хирургического лечения, выполненные у больных раком эндометрия с низким

риском метастазирования, имеющих ожирение

1А подгруппа (лапароскопия) 2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Гистерэктомия с двусторонней салыгинго-оофорэктомией 97,1% (66) 100% (29) 0,82

Гистерэктомия с двусторонней тубэктомией 2,9% (2) - 0,82

Резекция большого сальника - 17,2% (5) 0,18

Пупочная герниопластика с использованием сетчатого имплантата 2,9% (2) 3,4% (1) 0,97

Конверсия в лаларотомию* 1,5% (1)

Интраоперацнонная гемотрансфузия - 3,4% (1) 0,79

* - Причиной конверсии лапароскопии в лапаротомню явилась частая наджелудочковая экстрасистолия с

предсердно-желудочковой блокадой

В ходе исследования было установлено, что лапароскопическая хирургия у больных раком эндометрия с низким риском метастазирования, имеющих ожирение, приводит к 10-кратному уменьшению интраоперационной кровопотери (26 и 267 мл. соответственно при р<0,0001). Причем увеличение выраженности ожирения, способствовало возрастанию данной разницы, достигая максимальных значений у больных с III степенью ожирения (20 и 381 мл. соответственно при р=0,0005) (табл 7).

Таблица 7. Интраоперацнонная кровопотеря и его распределение у больных раком эндометрия с низким

риском метастазирования в зависимости от степени ожирення

1А подгруппа (лапароскопия) 2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Интраоперационная кровопотеря (мл.) 26,4±7,1 267,2±45,0 <0,0001

Интраоперацнонная кровопотеря у больных с I степенью ожирения (мл.) 25,2±12,9 281.8±50.4 <0,0001

Интраоперацнонная кровопотеря у больных со 11 степенью ожирения (мл.) 36,3±15,5 211,2±57,3 <0,0001

Интраоперационная кровопотеря у больных с III степенью ожирения (мл.) 20,1± 10,4 381±214.8 0,0005

Длительность лапароскопического лечения у больных рака эндометрия с низким риском метастазирования была статистически равной продолжительности лапаротомической хирургии (табл. 8). Стоит подчеркнуть, что увеличение выраженности ожирения у больных с лапаротомическим доступом приводило к увеличению продолжительности операции, чего не наблюдалось при выполнении лапароскопической хирургии.

Таблица 8. Длительность хирургического лечения рака эндометрия низкого риска

метастазнрования у больных, имеющих ожирение, лапаросокпическнм и лапаротомическим доступами

IА подгруппа (лапароскопия) 2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Длительность хирургического лечения (мин.) 108,8±7,5 104,3±13,5 0,38

Длительность хирургического лечения у больных с I степенью ожирения (мин.) 103,7±12,8 93,6±13,9 0,39

Длительность хирургического лечения у больных со II степенью ожирения (мин.) 107,6±13,9 101,5±15,9 0,62

Длительность хирургического лечения у больных с III степенью ожирения (мин.) 114,2±13,8 135,0±80,2 0,55

Анализ данных динамики показателей среднего артериального давления и пульса у пациенток лапароскопической и лапаротомической групп не выявили негативного воздействия карбоксиперитонеума с интраоперационным значением 8 -10 мм.рт.ст. и наклонения в положении Тределенбурга в 10°, на состояние сердечнососудистой системы обследуемых р=036, 0,79 0,47 0,52 и 0,87 для показателей пульса) (рис. 5,6).

Рисунок 5. Динамика показателен среднего артериального давления (САД) во время хирургического лечения у больных раком эндометрия с низки риском метастазнрования, имеющих ожирение (мм.рт.ст.) 114,9

115 110 105 100 95 90

САД до начала, р—0,31 САД после интубации, САД после 10 мин. от САД после 40 мин. от САД после окончания, Р=0,92 начала, р=0,82 начала, р= 0,60 р=0,32

Лапароскопия '^-^-^Лапаротомия

Рисунок 6. Динамика пульса при хирургическом лечении рака эндометрия с низким риском метастазнрования

у больных с ожирением (уд. в мин.)

87.5

-----^»шш^г

83,5

74,9

72,8

г j,a 73 2

Пульс до начала, Пульс после Пульс на 10 мин. от Пульс на 40 мин. от Пульс сразу после

р=0,36 интубации, р=0,79 начала, р=0,47 начала, р=0,52 окончания, р=0,87

- - -Лапароскопия «=*Ш*®*Лапаротомия

У больных после лапароскопического лечения показатели гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в послеоперационном периоде были статистически

значимо высокими, что является следствием меньшей интраоперанионной кровопотери (рис. 7)

Рисунок 7. Динамика показателя гемоглобина у больных раком эндометрия с низким риском метастазнрованин, имеющих ожирение

140 130 120

ВЛапаротомия

До операции (р=0,61) 2-е сутки после операции 5-е сутки после операции (р-0,001) (р=0,0002)

□Лапароскопия

Послеоперационные осложнения у пациенток после лапароскопической хирургии формировались в 32 раза реже (1,5 и 48,3% соответственно при р=0,0003). Наиболее частыми послеоперационными осложнениями после лапаротомической хирургии являлись инфекционно-воспалительные осложнения послеоперационной раны (целлюлит (27,6%) и расхождение краёв послеоперационной раны (24,1%)). У каждой четвертой пациентки лапаротомической группы в послеоперационном периоде развивалась гипертермическая реакция с температурой тела > 38°С, а у каждой десятой анемия второй степени. Такие тяжелые осложнения как тромбоэмболия ветвей легочной артерии (6,9%), послеоперационные пневмония (6,9%) и перитонит (3,4%) развивались у обследованных пациенток исключительно после лапаротомических операций (табл. 9).

Таблица 9. Послеоперационные осложнения у больных раком эндометрия с низким риском метастазнрования,

имеющих ожирение

1А подгруппа (лапароскопия) 2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Послеоперационные осложнения 1,5% (1) 48,3% (14) 0,0003

Инфекционно-воспалительные осложнения послеоперационной раны - 34,5% (10) 0,007

Целлюлит - 27,6% (8) 0,03

Расхождение послеоперационной раны - 24,1% (7) 0,06

Перитонит - 3,4% (1) 0,79

ТЭЛА - 6,9% (2) 0.59

Пневмония - 6.9% (2) 0.59

Гипертермия > 38°С 1,5% (1) 24,1% (7) 0.07

Послеоперационная анемия > II степени - 10,3% (3) 0,42

В послеоперационном периоде пациентки лапароскопической группы в меньшей степени нуждались в анальгетической терапии как с использованием опиатов (2,6 и 3,3 сут. соответственно при р=0,007), так и нестероидных противовоспалительных средств (5,5 и 8,2 сут. соответственно при р=0,0005). Лапаротомическая хирургия у больных раком эндометрия с низким риском метастазирования, в послеоперационном периоде приводила к увеличению частоты использования антибиотикотерапии (41,4 и 1,5% приводила при р=0,002). Лапароскопическое лечение больных раком эндометрия, имеющих ожирение, приводило к раннему восстановлению функции кишечника и мочевого пузыря, и

обусловливало быстрое восстановление повседневной активности и раннюю выписку (табл. 10).

Таблица 10. Особенности течения послеоперационного периода у больных раком эндометрия с низким риском

метастазирования, имеющих ожирение

1А подгруппа (лапароскопия) 2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Отхождение газов (счтки) 1,6±0.2 2,6±0,4 <0,0001

Самостоятельный стул (сутки) 3,0±0,2 5,4±0,5 <0,0001

Длительность катетеризации мочевого пузыря (сутки) 1,3±0,1 1,9±0,5 <0,0001

Выписка (сутки) 10,2±0,9 15,0±2,5 0,0001

Длительность использования опиатов (сутки) 2,6±0,2 3,3±0,6 0,007

Длительность использования НПВС (сутки) 5,5±0,6 8,2±1,4 0,0005

Частота послеоперационной антибиотикотерапии 1,5% (1) 41,4% (12) 0,002

Лапароскопия у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение

При анализе возраста, индекса массы тела и распределения выраженности ожирения больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазирования, была выявлена статистическая однородность обследуемых (табл. 11). Стоит отметить, что основная масса больных обеих групп была в возрасте старше 50 лет и имела ожирение I степени (табл. 11).

Таблица 11. Возраст, индекс массы тела и распределение больных раком эндометрия с промежуточным и

1В подгруппа (лапароскопия) 2В подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Возраст 59,7±3,1 лет 62,3±2,2 лет 0,15

ИМТ кг/м2 34,9±1,6 35,4±1,2 0,25

Ожирение I ст. 60,5% (23) 56,6% (30) 0,82

Ожирение II ст. 21,1% (8) 28,3% (15) 0,54

Ожирение III ст. 18,4% (7) 15,1% (8) 0,81

----J----^--------------^uwv.ivuuuiiii, lltmnvitlivn ipj'llll

были сопоставимыми (табл. 12). При этом, практически 90% обследуемых имели гипертоническую болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей выявлена у 2/3 больных, половина обследованных имела признаки хронической сердечной недостаточности, более 1/3 имели ишемическую болезнь сердца, а сахарный диабет был диагностирован у каждой четвертой пациентки в обеих группах. Пупочная грыжа была несколько чаще диагностирована у пациенток лапароскопической группы (13,2 и 1,9% соответственно при р=0,36). Тяжесть коморбидности у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение, подтверждается индексом коморбидности Чарлсон (>5) и оценкой по шкале ASA (оценка по шкале ASA > 3 имелась у 2/3 пациенток) (табл. 12).

Таблица 12. Сопутствующие заболевания н показатели выраженностн коморбидиостн у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазнровання, имеющие ожирение_

1В подгруппа (лапароскопия) 2В подгруппа (лапарото.чия) Уровень значимостиР

Варикозная болезнь нижних конечностей 63.2% (24) 58.5% (31) 0,61

Гипертоническая болезнь 84,2% (32) 86,8% (46) 0,98

Ишемическая болезнь сердца 44,7% (17) 33,9% (18) 0,42

Хроническая сердечная недостаточность 47.4% (18) 52.8% (28) 0,74

Сахарный диабет II типа 23,7% (9) 26,4% (14) 0,87

Пупочная грыжа 13.2% (5) 1,9% (1) 0,36

Индекс Чарлсон 5,5±0,5 5,9±0,5 0.26

Оценка по шкале ASA > 3 63,2% (24) 71,7% (38) 0,59

Сопутствующая гинекологическая патология также была часто диагностируемой патологией у пациенток обеих групп (табл. 13). Миома матки выявлена практически 1/3 обследованных, кисты яичников у каждой седьмой пациентки обеих групп. Аденомиоз несколько чаще выявлялся у пациенток лапаротомической группы (20,8 и 7,8% соответственно при р=0,34), хотя данная разница не достигла уровня статистической значимости. Большая часть пациенток имела в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (каждая третья в лапароскопической и каждая вторая в лапаротомической группах, р=0,12) (табл. 13).

Таблица 13. Сопутствующие гинекологические болезни и осложненный хирургический анамнез у больных _раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метасгазирования. имеющих ожирение_

1В подгруппа (лапароскопия) 2В подгруппа (лапарото.чия) Уровень значимости Р

Миома матки 31,6% (12) 28,3% (15) 0,59

Аденомиоз 7,9% (3) 20,8% (11) 0,34

Кисты яичников 15,6% (6) 16,9% (9) 0,97

Объём матки 42,3±12,0 мл. 77,3±31,4 мл. 0,051

Отягощенный хирургический анамнез* 34,2% (13) 54,7% (29) 0,12

* Оперативные вмешательства на органах брюшной полости н малого таза в анамнезе

Анализ морфологических характеристик рака эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазирования позволяют сделать заключение о статистической однородности обследованных (табл. 14). Эндометриоидная аденокарцинома эндометрия с высокой и умеренной степенью дифференцировки была выявлена в абсолютном большинстве случаев. Низкодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома эндометрия диагностирована в 2 случаях в лапароскопической и в 1 случае в лапаротомической группах. Опухоли эндометрия неэндометриоидного строения были обнаружены лишь в 5 случаях (в лапароскопической группе 5,2% пациенток имели смешанную аденокарциному эндометрия, а 5,7% больных в лапаротомической группе - серозную аденокарциному). Стоит подчеркнуть, что у больных лапароскопической группы глубокая миоинвазия выявлялась в два раза чаще (44,7 против 20,7%, при р=0,06).

Таблица 14. Гистологическая характеристика рака эндометрия с промежуточным и высоким рисками _метастазнровання, у больных имеющих ожирение__

1В подгруппа (лапароскопия) 2В подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Эндометриоидная аденокарцинома 94,7% (36) 94,3% (50) 0,82

Серозная аденокарцинома - 5,7% (3) 0,65

Смешанная аденокарцинома 5,2% (2) - 0,67

Высокая дифференцировка опухоли 39,5% (15) 41,5% (22) 0,82

Умеренная дифференцировка опухоли 50,0% (19) 50,9% (27) 0,38

Низкая дифференцировка опухоли 5,2% (2) 1,9% (1) 0,78

Инвазия в '/г и более толщины миометрия 44,7% (17) 20,7% (11) 0,06

Статистический анализ частоты выявления спаечного процесса в брюшной полости и малого таза, указал на однородность обследуемых пациенток по данному критерию (рис. 8).

Рисунок 8. Спаечный процесс и его выраженность у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазнровання, имеющих ожирение

,-3451--_---_

Частота спаечного I степень спаечного II степень спаечного III степень спаечного процесса (р=0,28) процесса ip=0,12) процесса (р=0,89| процесса |р=0,92)

Несмотря на данные ряда исследований о том, что ожирение оказывает неблагоприятное воздействие на возможности выполнения лапароскопической лимфаденэктомии (Giugale L.E. et al., 2012; Helm C.W., 2011), в нашем исследовании запланированные объёмы хирургического лечения во всех случаях были успешно завершены (табл. 15). В 4-х случаях (1 при лапароскопии и 3 при лапаротомии) стандартный объём операции был дополнен оментэктомией, ввиду неэндометриоидного гистотипа опухоли. В одном случае резекция большого сальника была выполнена ввиду спаечного процесса брюшной полости. Симультанная пупочная герниопластика с использованием сетчатых имплантатов была выполнена у 1 пациентки вовремя лапаротомической операции, тогда как герниопластика местными тканями выполнена 5 больным при лапароскопии (табл. 15).

Стоит особо подчеркнуть, что необходимость в интраоперационной гемотрансфузии возникала только у пациенток лапаротомической группы (9,4%, при р=0,44).

Несмотря на выраженную коморбидность, старший возраст, ожирение, отягощенные оперативный и гинекологический анамнезы пациенток, все лапароскопические операции были успешно завершены без необходимости в конверсии. Более того, лапароскопическая хирургия способствовала удалению большего числа лимфатических узлов (17 и 14,7 единиц соответственно при р=0,018).

Таблица 15. Объёмы хирургического лечеиня, выполненного у больных раком эндометрия с промежуточным и

высоким рисками метастазированпя, имеющих ожирение

1В подгруппа (лапароскопия) 2В подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Гистерэктомия с двусторонней сальпинго-оофорэкто.чией 100 % (38) 100% (53) 0,83

Гистерэктомия с двусторонней салышнго-оофорэктомией и тазовая лимфаденэктомия 100% (38) 100% (53) 0,83

Резекция большого сальника 2,6% (1) 7,5% (4) 0,69

Пупочная герниопластика с использованием сетчатого имплантата 1,9% (1) 0,88

Конверсия в лапаротомию -

Интраоперационная гемотрансфузия - 9,4% (5) 0,44

Число удалённых лимфатических узлов 17,0±1,5 14,7±1,4 0,018

Лапароскопическое лечение рака эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазированпя, у больных имеющих ожирение, приводило к 10-кратному уменьшению интраоперационной кровопотери (табл. 16). Причём, наиболее выраженная разница в интраоперационной кровопотере была обнаружена у пациенток с III степенью ожирения (21 и 290 мл. соответственно при р=0,0009).

Таблица 16. Пнтраоперацнонная кровопотеря и его распределение у больных раком эндометрия с промежуточным н высоким рисками метастазированпя в зависимости от степени ожирения

1В подгруппа (лапароскопия) 2В подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Интраоперационная кровопотеря (мл.) 38,8±13,5 310,8±33,1 <0,0001

Интраоперационная кровопотеря у больных с 1 степенью ожирения (мл.) 38,5±16,1 306,2±45,0 <0,0001

Интраоперационная кровопотеря у больных со II степенью ожирения (мл.) 52,0±42,5 327,2±73,0 <0,0001

Интраоперационная кровопотеря у больных с III степенью ожирения (мл.) 20,7±14,7 291,7±67,9 0,0009

При этом время лапароскопической хирургии у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазированпя, имеющих ожирение, было более длительным (табл. 17).

Таблица 17. Длительность операции и его распределение у больных раком эндометрия с -промежуточным и высоким рисками метастазировання в зависимости от степенн ожнрения

Длительность хирургического лечения (мин.;

Длительность хирургического лечения у больных с I степенью ожирения (мин.)

Длительность хирургического лечения у больных со II степенью ожирения (мин.)

Длительность хирургического лечения у больных с III степенью ожирения (мин.)

1В подгруппа (лапароскопия)

169,6±8,9

157,4±10,4

189,0±14,5

178,6±28,6

2В подгруппа (лапаротомия)

127,8±7,5

118,6±9,8

140,6±15,0

128,9±15,4

Уровень значимости Р

<0,0001

<0,0001

=0,0002

=0,01

Анализ интраоггерационной динамики показателей среднего артериального давления и пульса (рис. 9 и 10) у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазировання, не выявил неблагоприятных эффектов карбоксиперитонеума с интраоперационным значением 8-10 мм.рт.ст. и положения Тределенбурга с наклонением в 10° на состояние сердечно-сосудистой системы.

Рисунок 9. Динамика показателей среднего артериального давления (САД) во время хирургического лечения у оольных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазировання, имеющих ожирение

(мм.рт.ст.)

120 115 110 105 100 95 90

| -•«'¡«•Лапароскопия >~«"~Лапаротомия

X

111,8

vioo.a 97,7

97 3 пив****** v&w***1*** -57-j-

5 - - **** ~

САД до начала, р=0,16 САД после интубации, САД после'ТО мин. от САД после 40 мин. от САД после окончания, Р=°.35 начала, р=0,57 начала, р=0,053 р=0,11

Рисунок 10. Динамика пульса при хирургическом лечении рака эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазировання у больных с ожирением (уд. в мин.)

Пульс до начала, р=0,52 Пульс после интубации, Пульс на 10 мин. от Пульс на 40 мин. от р=0,25 начала, р=0,75 начала, р=0,18

Пульс сразу после окончания, р=0,18

Динамика показателей гемограммы у обследуемых показывает, что у больных после лапароскопической хирургии показатели гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в послеоперационном периоде были статистически значимо высокими, что согласуется с данными о меньшей интраоперационной кровопотере (рис. 11).

Рисунок 11. Динамика показателя гемоглобина у больных раком эндометрия с промежуточным и

высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение

До операции (р=0,76) 2-е сутки после операции 5-е сутки после операции (р=0,0005) (р=0,0005)

В послеоперационном периоде осложнения у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазирования после лапароскопической хирургии формировались в 6 раз реже (10,5 и 60,4% соответственно при р<0,0001). У пациенток лапаротомической группы инфекционно-воспалительные осложнения, такие как, целлюлит (24,5%) и расхождение краёв послеоперационной раны (15,1%) являлись наиболее частыми. Лимфатические кисты, послеоперационная анемия II — III степеней и длительная гипертермия также являлись часто диагностируемыми осложнениями у пациенток после традиционной хирургии. Перитонит (1,9%), тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии (7,5%), послеоперационная пневмония (3,8%), эвентрация (3,8%), тазовый целлюлит (1,9%) развивались у пациенток исключительно после открытой хирургии. У одной пациентки эвентрация, осложнившаяся развитием послеоперационного перитонита, обусловила смертельный исход заболевания (табл. 18).

Таблица 18. Послеоперационные осложнения у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким _рисками метастазирования, имеющих ожирение__

1В подгруппа (лапароскопия) 2В подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Послеоперационные осложнения 10,5% (4) 60,4% (32) <0,0001

Инфекционно-воспалительные осложнения послеоперационной раны 2,6% (1) 24.5% (13) 0,075

Целлюлит 2,6% (1) 24.5% (13) 0,075

Расхождение послеоперационной раны - 15,1% (8) 0,22

Эвентрация - 3.8% (2) 0,76

Тазовый целлюлит - 1,9% (1) 0.88

Перитонит - 1,9% (1) 0,88

ТЭЛА - 7,5% (4) 0,54

Пневмония - 3,8% (2) 0,76

Летальный исход - 1,9% (1) 0,88

Гипертермия > 38°С 2,6% (1) 15,1% (8) 0,31

Послеоперационная анемия > II степени - 9,4% (3) 0,44

Лимфатические кисты 5,3% (2) 20,8% (11) 0,21

Больные раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющие ожирение, после лапароскопического лечения нуждались в менее длительной анальгетической терапии как с использованием

опиатов (2,9 и 3,2 сут. соответственно при р=0,07), так нестероидных

противовоспалительных средств (5,9 против 8,9 сут. соответственно при р=0,001). Использование открытой хирургии у обследуемых приводило к увеличению необходимости в послеоперационной антибиотикотерапии (38,8 и 2,6% соответственно при р=0,004).

Лапароскопическая хирургия в послеоперационном периоде способствовала раннему восстановлению функции кишечника и мочевого пузыря (табл. 19), что обусловливало ранние восстановление повседневной активности и выписку.

Таблица 19. Особенности течения послеоперационного периода у больных раком эндометрия с промежуточным

н высоким рисками метастазнрования, имеющих ожнренне

1В подгруппа (лапароскопия) 2В подгруппа (лапаротомия) Уровень значимости Р

Отхождение газов (сутки) 1,3±0,2 2,5±0,4 <0,0001

Самостоятельный стул (сутки) 2,6±0,2 5,2±0,5 <0,0001

Длительность катетеризации мочевого пузыря (сутки) 1,3±0,2 2,1 ±0,4 0,004

Выписка (сутки) 10,6±1,4 16,5±2,0 0,0001

Длительность использования НПВС 5,9±1,0 8,9±1,3 0,001

Общая продолжительность анальгетической терапии 8,8±1,0 12,1±1,2 0,0001

Частота послеоперационной антибиотикотерапии 2,6% (1) 38,8% (21) 0,004

Выводы

1. Лапароскопия у больных I стадией рака эндометрия, имеющих ожирение, способствует улучшению результатов хирургического лечения: уменьшая интраоперационную кровопотерю, сокращая частоту послеоперационных осложнений, благоприятствуя течению послеоперационного периода (раннее восстановление физиологических функций, уменьшение необходимости в анальгетической и антибактериальной терапиях). При этом, лапароскопия не увеличивает длительность хирургического лечения, выполняемого в объёме гистерэктомии с аднексэктомией (108,8±7,5 мин. и 104,3±13,5 мин. соответственно при лапаротомии р=0,58), тогда как продолжительность гистерэктомии с аднексэктомией и тазовой лимфаденэктомией, выполненной из лапароскопического доступа является большей (169,6±8,9 мин. и 127,8±7,5 мин. соответственно при лапаротомии р<0,0001)

2. Лапароскопия у больных I стадией рака эндометрия, имеющих ожирение, позволяет эффективно и адекватно выполнять тазовую лимфодиссекцию (число удаляемых тазовых лимфатических узлов 17,0±1,5 ед. и 14,7±1,4 ед., соответственно при лапаротомии р=0,018)

3. Сочетание ожирения с другими коморбидными заболеваниями, предшествующими хирургическими вмешательствами, пупочной грыжей не является противопоказанием к лапароскопическим операциям у больных I стадией рака эндометрия. Сопутствующая миома матки размером 12 см. и более у больных I

стадией рака эндометрия, имеющих ожирение, является противопоказанием к лапароскопической хирургии 4. Лапароскопическая хирургия у больных раком эндометрия, в сочетании с ожирением имеет свои особенности:

a. индукция карбоксиперитонеума и введение первого троакара в левом подреберье позволяет предупредить развитие интраоперационных осложнений,

b. применение временной транспозиции ректосигмоидного отдела толстой кишки улучшает визуализацию органов малого таза,

c. уменьшение угла в положении Тределенбурга до 10°, поддержание интраоперационного уровня карбоксиперитонеума на значениях 8-10 мм.рт.ст., снижает риск декомпенсаций сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

Практические рекомендации

Ожирение у больных I стадией рака эндометрия следует рассматривать как показание для лапароскопической хирургии. Сочетание ожирения с другой коморбидностью, предшествующими хирургическими вмешательствами, пупочной грыжей также не является противопоказанием для лапароскопического доступа.

У больных рака эндометрия I стадии в сочетании с морбидным ожирением, отягощенным хирургическим анамнезом, пупочной грыжей индукцию карбоксиперитонеума и введение первого троакара при лапароскопических операциях следует осуществлять в левом подреберье, в точке Palmer.

У больных рака эндометрия I стадии, имеющих морбидное ожирение, во время лапароскопических операций, с целью улучшения визуализации органов малого таза, следует выполнять временную транспозицию ректосигмоидного отдела кишечника.

При лапароскопической хирургии рака эндометрия I стадии, с целью предупреждения декомпенсации сердечно-сосудистой системы больных, имеющих ожирение, угол в положении Тределенбурга не должен превышать 10°, а интраоперационные значения карбоксиперитонеума поддерживать на уровне 8-10 мм.рт.ст.

Размеры матки 12 см. и более у больных раком эндометрия, имеющих ожирение, следует рассматривать как показание к традиционной хирургии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Сапаров А.Б., Хаджимба A.B., Некрасова A.B. Лапароскопическая пангистерэктомия с тазовой лнмфодиссекцией при раке тела матки у больных с ожирением // Вопросы онкологии. - 2014. - Т. 60, №3. - С. 327-334

2. Берлев Н.В., Ульрих Е.А., Сапаров А.Б., Некрасова Е.А., Микая H.A., Урманчеева А.Ф. Лапароскопическая гистерэктомия при раке эндометрия у пациенток с ожирением // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. -Т. 63 № 6. - С. 21-31

3. Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А., Некрасова Е.А., Микая H.A., Гусейнов К.Д., Сидорук A.A., Сапаров А.Б. Лапароскопия в хирургическом лечении рака эндометрия // Вопросы онкологии. - 2014. - Т. 60, №3 (Приложение). -С. 7-8

4. Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А., Некрасова Е.А., Микая H.A., Гусейнов К.Д., Сидорук A.A., Сапаров А.Б. Лапароскопическая пангистерэктомия с применением маточного манипулятора в хирургии рака эндометрия. Безопасность метода // Вопросы онкологии. - 2014. - Т. 60, №3 (Приложение). -С. 9

5. Берлев И.В., Кузнецов C.B., Басос A.C., Соснин А.Н., Чернухова О.Д., Сапаров А.Б., Швырева О.С. Современное выполнение лапароскопической гистерэктомии в многопрофильной клинике (15-и летний опыт выполнения) // Сборник тезисов международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная медицинская помощь». - Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2014 г. - СПб.: ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова», МЧС России. - С. 28-34

6. Сапаров А.Б., Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Хаджимба A.B., Некрасова Е.А. Лапароскопическая пангистерэктомия при атипической гиперплазии и раке эндометрия у женщин с ожирением // Вопросы онкологии. - 2014. - Т. 60, №3 (Приложение). - С. 27-28

7. Сапаров А. Б. Результаты лапароскопического лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин с ожирением // Сборник научных трудов Всероссийского конкурса молодых учёных. - Санкт-Петербург, 26 марта 2014 г. -СПб.: ФГБУ «НИИ им. H.H. Петрова», Минздрава России. - С. 43-45

Автор выражает глубокую признательность и благодарность

руководителю диссертационной работы - доктору медицинских наук, профессору Игорю Викторовичу Берлеву, а также профессору Адель Федоровне Урманчеевой за постоянное внимание, содействие при выполнении работы. Отдельная благодарность сотрудникам онкогинекологического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. И.И. Петрова» Минздрава России, кафедры онкологии, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Отпечатано в ООО «Самиздат» Санкт-Петербург пр. Просвещения д. 45 Подписано в печать 27.03.15 Заказ № 0001 Тираж 100 экз.