Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Место лапароскопических операций в лечении рака эндометрия

На правах рукописи

НЕКРАСОВА Екатерина Александровна

МЕСТО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

14.01.12 - онкология

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2013

3 1 ЯНВ 2013

005048914

005048914

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

УРМАНЧЕЕВА Адилия Феттеховна БЕРЛЕВ Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БАРЧУК Алексей Степанович

ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, руководитель торакального отделения

доктор медицинских наук, профессор БЕЖЕНАРЬ Виталий Федорович

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, руководитель отделения оперативной гинекологии

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» февраля 2013 г. в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России по адресу: 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-

Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68) с «_» января

2013 г.

Автореферат разослан «_» января 2013 г.

Ученый се1фетарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бахидзе Елена Вилльевна

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние десятилетия рак эндометрия устойчиво занимает 1-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости в странах Европы, Северной Америки, а также в Российской Федерации (Чиссов В.И. и др., 2012; Parkin et al., 2005).

Ежегодно в мире регистрируется более 140 ООО новых случаев заболевания (Weiderpass et al., 2000; Parkin et al., 2005). В России каждый год раком тела матки заболевает более 16 000 женщин. В 2000 г. этот показатель был 9,56 на 100 000 женского населения, а в 2010 г. - 13,88 на 100 000 (Чиссов В.И. и др., 2012). В Санкт-Петербурге число женщин, заболевших раком эндометрия, достигло 700, стандартизованный показатель в 2010 г. составил 14,5°/оооона 100 000 женского населения (Мерабишвили В.М., 2011).

В 75% случаев рак тела матки регистрируется у пациенток в пери- и постменопаузе - старше 55 лет. У 25% женщин рак эндометрия развивается в пременопаузе, а у 5% - моложе 40 лет. Большинство из них (85 - 90%) страдает нарушениями метаболизма жиров и углеводов. К факторам риска развития рака тела матки относятся ожирение, бесплодие, позднее наступление менопаузы, сахарный диабет, эстрогенная заместительная терапия, прием тамоксифена (Бохман Я.В., 1972; Otsuka et al., 2000; Tergas et al., 2012).

Большинство случаев заболевания диагностируется на стадии локализованного процесса, а именно в I, II стадии - 74,7%. При этом показатели 5-летней выживаемости существенно выше: при I стадии достигают 90%, при II стадии - 83% (FIGO 2006).

Ведущим методом лечения рака эндометрия I клинической стадии является хирургический в объеме экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией, выполняемой традиционно лапаротомным доступом. Редко применяется влагалищный доступ, недостаток которого связан с трудностью удаления яичников и недоступностью выполнения тазовой лимфаденэктомии. С внедрением эндовидеохирургии появилась возможность дополнить влагалищную гистерэктомию ревизией органов брюшной полости, малого таза и видеоассистированной тазовой лимфаденэктомией, что в настоящее время выполняется в некоторых западных клиниках.

Вопрос о выборе лапароскопического доступа в хирургическом лечении рака тела матки, активно рассматривающийся во многих зарубежных исследованиях в последнее десятилетие, является актуальным на сегодня и в России (Адамян JI.B. и др., 1998; Fram et al., 2002; Kim et al., 2005; Nezhat et al., 2008; Walker et al., 2009). В последние годы изучается возможность выполнения тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией больным раком эндометрия.

Однако некоторые позиции в области исследования данной технологии остаются недостаточно изученными, и объясняют необходимость формирования отечественного опыта на основании сравнительной характеристики с традиционным подходом для дальнейшего возможного активного внедрения данного метода в этапы хирургического и комбинированного лечения рака эндометрия, что определило актуальность проблемы и практическую значимость проведения этой работы.

Цель исследования

Определить место тотальных лапароскопических операций в лечении рака эндометрия.

Задачи исследования

1. Определить показания к тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией у больных раком эндометрия.

2. Выявить противопоказания к тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией у больных раком эндометрия.

3. Провести сравнительный анализ интраоперационных показателей при лапароскопическом и лапаротомном доступах в хирургическом лечении рака эндометрия.

4. Провести сравнительный анализ послеоперационных показателей при лапароскопическом и лапаротомном доступах в хирургическом лечении рака эндометрия.

5. Определить место тотальных лапароскопических операций в комбинированном лечении рака эндометрия.

6. Оценить уровень качества жизни больных раком эндометрия после тотальных лапароскопических операций по опроснику БАСТ-С.

Научная новизна исследования

Проведен многокомпонентный сравнительный анализ тотальной лапароскопической гистерэктомии и абдоминальной гистерэктомии традиционным лапаротомным доступом при раке эндометрия.

На достаточном большом материале оценены результаты сравниваемых методик хирургического лечения рака эндометрия с определением преимуществ лапароскопического доступа.

Определены расширенные показания к применению лапароскопической технологии у онкогинекологических больных.

Практическое значение работы

На основании интра- и послеоперационных показателей, а также оценки качества жизни больных раком тела матки после тотальных лапароскопических операций определены показания и противопоказания для их выполнения при хирургическом лечении рака эндометрия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное исследование показателей тотальных лапароскопических операций у больных раком эндометрия, включая оценку качества жизни, выявило их существенные преимущества перед аналогичными операциями, выполненными традиционным лапаротомным доступом.

2. Выполнение тотальных лапароскопических операций возможно в группе больных раком эндометрия с наличием различной степени ожирения, сопутствующих заболеваний, не препятствующих техническим особенностям лапароскопического доступа.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на V Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт -Петербург, 13 октября 2011 г.); 2-й Всероссийской конференции молодых ученых-онкологов в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России (Санкт - Петербург, 27 марта 2012 г.); Российско - германском медицинском форуме «Женское здоровье 2012» (Санкт - Петербург, 18 апреля 2012 г.); Всероссийской научно - практической конференции «Эндоскопические технологии в онкогинекологии» (Москва, 14 ноября 2012 г.).

Основные результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в научных журналах, из которых 3 статьи входят в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 160 источников, из них 26 отечественных и 134 зарубежных изданий. Диссертация содержит 34 таблицы, 2 приложения, иллюстрирована 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач проведено обследование 200 больных с гистологически верифицированной формой рака эндометрия, из которых 100 пациенток получали хирургическое (тотальная лапароскопическая экстирпация матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией с/без оментэктомией) или комбинированное (+ адъювантная лучевая терапия, химиотерапия) лечение («лапароскопия»), и 100 пациенток, подвергнутых аналогичному лечению с использованием лапаротомного доступа («лапаротомия»). Клиническая работа проводилась на базе онкогинекологического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова». Первая тотальная лапароскопическая гистерэктомия была выполнена 20.08. 2010 г. (оператор - профессор И.В. Берлев). В исследование включены 100 последующих лапароскопических операций, выполненных в клинике (20.08. 2010 г. - 11.09. 2012 г.). Группу сравнения составили 100 оперированных ранее пациенток, которым хирургическое лечение выполнялось традиционным лапаротомным доступом (20.08. 2010 г. - 03.02. 2009 г.). Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Группа сравнения -

«лапаротомия» (100 больных раком эндометрия I клинической

Основная группа -«лапароскопия»

(100 больных раком эндометрия 1 клинической

Экстирпация

матки с придатками (31 больная)

Экстирпация матки с придатками ± тазовой лимфаденэктомией (69 больных)

Экстирпация

матки с придатками (55 больных)

Экстирпация матки с придатками ± тазовой лимфаденэктомией (45 больных)

Лучевая Без луче- Лучевая Без луче- Лучевая Без луче- Лучевая Без луче-

терапия вой тера- терапия вой тера- терапия вой тера- терапия вой тера-

(13 боль- пии (45 боль-i пии (18 боль- пии (26 боль- пии

ных) (18 боль- ных) (24 боль- ных) (37 боль- ных) (^боль-

ных) ных) ных) ных)

Рис. 1.Дизайн исследования

Стадирование рака тела матки осуществлялось согласно классификации Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO, 2009) и классификации злокачественных опухолей TNM (6-е издание, 2003). Распределение больных раком эндометрия по стадиям заболевания представлено в таблице 1.

В «лапаротомной» группе IA стадия заболевания выявлена у большинства больных (60,0%), в «лапароскопической» группе - у 66,0% пациенток, в которых дооперационно исключалась II стадия заболевания (переход опухоли на цервикальный канал) из-за использования маточного манипулятора. При этом в «лапаротомной» группе IB и IIIC1 стадии составили - 38,0% и 1,0%, в «лапароскопической» группе - 32,0% и 2,0% соответственно.

Таблица 1. Распределение больных раком эндометрия по стадиям заболевания

Группы IA TlaNx(0)MO IB T1bNX(0)M0 IIIA T3aN0M0 IIIC1 TIBNIMO

«Лапаротомия» (п=100) абс. 60 38 1 1

отн.(%) 60,0 38,0 1,0 1,0

«Лапароскопия» (п=100) абс. 66 32 - 2

отн.(%) 66,0 32,0 - 2,0

В зависимости от распространенности процесса пациентки получали хирургическое или комбинированное лечение. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от доступа и объема хирургического лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от объема операций ___

Группы у/Объем Экстирпация матки с придатками Экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаден-эктомией Экстирпация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией, оментэктомией

абс. отн.(%) абс. отн.(%) абс. отн.(%)

«Лапаротомия» (п=100) 31 31,0 62 62,0 7 7,0

«Лапароскопия» (п=100) 55 55,0 42(1)* 43,0 2 2,0

* Конверсионная лапаротомия, основанием для которой явилось интраоперационное возникновение АУ-блокады (Мобиц I) в сочетании с частой суправентрикулярной экстрасистолией.

Как видно из таблицы 2, хирургическое лечение в «лапаротомной» группе в объеме экстирпации матки с придатками было выполнено 31 больной (31,0%), экстирпации матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией - 62 больным (62,0%), экстирпации матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и оментэктомией - 7-ми пациенткам (7,0%) с наличием низкодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы и серозно-папиллярной формы рака эндометрия. В «лапароскопической» группе хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками выполнено 55 больным (55,0%), экстирпации матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией - 43 больным (43,0%), экстирпации матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и оментэктомией - 2-м пациенткам (2,0%).

Возраст больных раком тела матки в «лапаротомной» группе варьировал от 45 до 85 лет, средний возраст составил 61,2±1,3 лет, в «лапароскопической» группе - 35 - 77 лет, средний возраст - 58,2±1,5 лет. Обе группы были также статистически сопоставимы по данному показателю.

Большинство больных раком эндометрия (88,5%), подвергавшихся хирургическому или комбинированному лечению, находились в пери- и постменопаузе, только 11.5% пациенток были моложе 50 лет (таблица 3).

Таблица 3. Распределение больных раком эндометрия по возрасту

Группы / /Возраст до 50 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет старше 80 лет

абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)

«Лапаро-томия» (п=100) 7 7,0 36 36,0 38 38,0 16 16,0 3 3,0

«Лапароскопия» (п=100) 16 16,0 33 33,0 42 42,0 9 9,0 - -

У большинства больных диагностирована эндометриоидная аденокарцинома эндометрия (97,5%), и только у 5-ти пациенток - серозно-папиллярная форма рака тела матки (таблица 4).

Наличие серозно-папиллярной формы рака эндометрия у 5-ти больных, а также низкодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с глубокой миометральной инвазией у 4-х пациенток, явилось показанием к выполнению экстирпации матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией с расширением объема хирургического лечения до оментэктомии.

Таблица 4. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от

Степень дифферен-■/ цировки / // Группа Высокодиффер енцированная эндометриоид-ная аденокарцино-ма Умереннодиффе-ренцированная эндометриоидная аденокарцинома Низкодифферении- рованная эндометриоидная аденокарцинома

V абс. отн.(%) абс. отн.(%) абс. отн.(%)

«Лапарото-мия» (п=100) 39(1)* 40,0 46(2)* 48,0 12 12,0

«Лапароскопия»^ 100) 44 44,0 44(1)* 45,0 10(1)* 11,0

Всего (п=200) 84 42,0 93 46,5 23 11,5

* Серозно-папиллярная форма рака эндометрия.

Таким образом, исследованные группы больных раком эндометрия были статистически сопоставимы по стадиям заболевания, объемам хирургического лечения, возрасту и гистотипу опухоли (р > 0,05).

Лапароскопические операции проводились под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием 4-х троакаров видеоэндоскопической установки фирмы «Karl Storz»; первый вводился параумбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) - в подвздошных областях и над лобком (рисунок 2 - а, б).

' Vi " % I

i : *

ж , : £ /*

S . 1 /

i •

•

;

Рис. 2. а- расположение мест введения троакаров при лапароскопической гистерэктомии; б - маточный манипулятор фирмы «Karl Storz»

Применение маточного манипулятора, оснащенного пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и 3-мя резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов влагалища, являлось обязательным и необходимым условием для выполнения лапароскопической гистерэктомии.

Основные этапы операции заключались в пересечении круглых маточных связок и диссекции мочевого пузыря, пересечении верхней части связочного аппарата матки со вскрытием заднего листка широкой связки матки, пересечении крестцово-маточных связок, гемостаза маточных сосудов, отсечения матки от стенок влагалища и извлечении макропрепарата через влагалище вместе с маточным манипулятором (рисунок 3 - а, б, в, г, д,

Рис. 3. Основные этапы тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками: а - мобилизация круглой связки матки; б - мобилизация придатков; в - задняя диссекция; г - мобилизация мочевого пузыря; д, е -тазовая лимфаденэктомия.

Оценивались клинико-инструментальные показатели интра- и послеоперационного периодов, включавших интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения, а также психо-эмоциональный статус больных раком тела матки по специальному опроснику оценки качества жизни «Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT-G)» (Version 4,2002 г.).

Опросник FACT-G состоит из общих 27 вопросов, оценивающих 4 основные сферы жизнедеятельности пациентов:

• сфера физического благополучия (Physical well-being, PWB);

• сфера социального или семейного благополучия (Social/Family well-being, SWB);

• сфера эмоционального благополучия (Emotional well-being, EWB);

• сфера функционального благополучия (Functional well-being, FWB), т.е. адаптация к повседневной жизни.

Оценка качества жизни по FACT-G выражалась в виде индекса по 4 балльной системе (например, от 0 - худший вариант здоровья, до 4 - полное здоровье.) Расчет баллов осуществлялся согласно рекомендациям Комитета FACIT-Committee.

Оценка полученных результатов и их комплексный системный анализ проводились с использованием параметрических и непараметрических (коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий Стьюдента, Хи -квадрат) методов описательной статистики. Для обработки и представления полученных результатов с применением таблиц и графиков использованы пакеты прикладных программ «MS Office Exel 2007», «Statistica for Windows 8.0.550», «BIOSTAT». Статистический показатель считался достоверным при р < 0,05 (Гланц С., 1999; Siegel S., Castellan J., 1988; Лапач С.Н. и др., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное исследование больных раком эндометрия позволило выделить некоторые закономерности в формировании показаний и противопоказаний для выполнения хирургического лечения пациенткам обеих групп. Такой фактор риска как ожирение учитывался и статистически распределялся по показателю индекса массы тела (ИМТ) в двух группах.

Распределение больных раком эндометрия по отсутствию или наличию ожирения представлено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных раком эндометрия по ИМТ

Группы / /ИМТ / (кг/м2) Норма Избыток массы тела Ожирение 1 степени Ожирение II степени Ожирение III степени

(18,5-24,9) (25,0-29,9) (30,0-34,9) (35,0-39,9) >40,0

абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)

«Лапаро-томия» (п=100) 12 12,0 22 22,0 36 36,0 19 19,0 11 11,0

«Лапароскопия» (п=100) 9 9,0 26 26,0 34 34,0 17 17,0 14 14,0

Всего (п=200) 21 10,5 48 24,0 70 35,0 36 18,0 25 12,5

Из таблицы 5 видно, что 89,5% пролеченных больных имели повышенную массу тела, при этом удельный вес в обеих группах приходился на ожирение I степени (36,0% и 34,0% соответственно). Ожирение III степени выявлено у 11,0% пациенток «лапаротомной» группы и 14,0% пациенток «лапароскопической» группы (р > 0,05).

В «лапаротомной» группе средний показатель ИМТ составил 32,4±0,13 (21,5 - 51,2), в «лапароскопической» группе - 32,7±0,72 (19,6 - 48,9). При этом в «лапароскопической» группе 19% больным раком эндометрия с массой тела более 100 кг выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками (11-ти пациенткам), экстирпации матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией (8-ми пациенткам), технической особенностью которого из-за выраженного слоя жировой ткани явился выбор для постановки первого троакара левого параректального доступа. В «лапаротомной» группе аналогичному лечению с таким же весом подверглось 16% больных.

Таким образом, хирургическое лечение в «лапароскопической» группе, выполненное 65% больным с ожирением I, II и III степени (66% пациенток в «лапаротомной» группе), подтвердило тот факт, что ожирение не только не является противопоказанием для лапароскопического доступа, но и расширяет перечень показаний для его выполнения.

Распределение больных раком эндометрия в зависимости от ИМТ и объема хирургического лечения представлено в таблице 6.

Таблица 6. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от ИМТ и объема хирургического лечения__

Группы / у/ Объем Экстирпация матки с придатками Экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией Экстирпация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией, оментэктомией

ИМТ (кг/м2)

«Лапаротомия» (п=100) 33,5±0,57 32,3±0,37 27,5±0,58

«Лапароскопия» (п=100) 32,4±0,42 33,3±0,32 27,9±0,95

Значимые сердечно - сосудистые заболевания в «лапароскопической» группе больных (гипертоническая болезнь III степени у 21% и 27% пациенток, кардиосклероз у 47% и 51% пациенток, аритмии у 13% и 15% пациенток «лапароскопической» и «лапаротомной» групп соответственно) не повлияли на частоту возникновения послеоперационных осложнений, поэтому противопоказанием для выполнения лапароскопического доступа стала только тяжелая соматическая патология (в 1% случаев - AV - блокада с частой суправентрикулярной экстрасистолией, в 3% случаев - аневризма левого желудочка, комбинированный порок сердца), которая препятствовала наложению карбоксиперитонеума и помещению пациенток в положение Тренделенбурга. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от форм сердечно - сосудистых заболеваний представлено на рисунке 4.

Из сердечно - сосудистых заболеваний в обеих группах больных удельный вес составила гипертоническая болезнь (рисунок 4), при этом в «лапароскопической» группе III стадия выявлена у 21% больных, в «лапаротомной» группе - у 27%. В «лапароскопической» и «лапаротомной» группах в 13% и 15% случаев соответственно зарегистрированы такие аритмии как синусовая бради- и тахикардия, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия постоянной и пароксизмальной форм, неполная блокада ножек пучка Гиса, при этом интраоперационное возникновение AV-блокады (Мобиц I) в сочетании с частой суправентрикулярной экстрасистолией у одной пациентки «лапароскопической» группы явилось основанием для конверсионной лапаротомии.

У одной больной «лапаротомной» группы диагностирован перикардит с последующей интраоперационной фенестрацией перикарда и эвакуацией 1 л цитологически неизмененной перикардиальной жидкости.

ИБС - ишемическая болезнь сердца СН - стенокардия напряжения ФК - функциональный класс ГБ - гипертоническая болезнь ТЭ - тромбоэмболии КС - кардиосклероз

ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей

ВБН - вертебро-базилярная недостаточность

ОНМК - острая недостаточность мозгового кровообращения

Рис. 4. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от форм сердечно - сосудистых заболеваний

Статистически значимые различия в обеих группах наблюдались в таких формах сердечно-сосудистых заболеваний, как стенокардия, кардиосклероз, варикозная болезнь вен нижних конечностей, вертебро-базиллярная недостаточность, что обусловило противопоказания для выполнения лапароскопического доступа, требующего наложения карбоксиперитонеума и помещения пациенток в положение Тренделенбурга (р < 0,05).

Малые размеры миомы матки (5 - 8 см) не явились противопоказанием для хирургического лечения у 42-х больных раком эндометрия «лапароскопической» группы (48 больных «лапаротомной» группы) [р > 0,05]. Как противопоказание для лапароскопического доступа учитывался размер миомы матки > 10 см (у 16-ти пациенток), в отличие от лапароскопических операций при доброкачественных заболеваниях с возможностью интраоперационной марцелляции удаляемого органа.

Распределение больных раком эндометрия в зависимости от размеров миомы матки представлено на рисунке 5.

■ "Лапароскопическая" группа В"Лапаротомная" группа

до 5 см 6 - 9 см 10 см и более

Число больных (%)

Рис. 5. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от размеров миомы матки

На выбор доступа к хирургическому лечению также повлияло наличие ранее выполненных абдоминальных операций у больных раком тела матки, что составило 39% и 53% в «лапароскопической» и «лапаротомной» группах соответственно, и абдоминальных грыж с учетом размера грыжевых ворот (рисунок 6).

Следует учитывать тот факт, что у 4-х пациенток в «лапароскопической» группе с наличием абдоминальных грыж доступ осуществлялся через левый параректальный миниразрез, при этом двум больным была выполнена лапароскопическая пластика грыжевых ворот местными тканями. В «лапаротомной» группе 4-м пациенткам из 7-ми с наличием пупочной и послеоперационной вентральной грыж при лапаротомной доступе интраоперационно выполнена пластика грыжевых ворот местными тканями и с использованием сетчатого эндопротеза.

Распределение больных раком эндометрия в зависимости от ранее выполненных абдоминальных операций представлено на рисунке 6.

В "Лапароскопическая" группа В "Лапзротомная" группа

Число больны* (%)

Рис. 6. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от ранее выполненных абдоминальных операций

Проведенное исследование групп больных раком эндометрия позволило статистически охарактеризовать основные составляющие интраоперационного периода с учетом длительности операций, гематологических показателей, возможных осложнений, а также выявить закономерности различий между двумя группами в зависимости от выбранного объема и доступа хирургического лечения. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от длительности хирургического лечения представлено в таблице 7.

Группы Общее Экстирпации матки с/без придатков Тазовой лимфаден-эктомии справа Тазовой лимфаден-эктомии слева Оментэк-томии

Время операции (мин)

«Лапаро- томия» (п=100) 108±0,45 (55 - 190) 41 ±0,31 (20 - 95) 25±0,07 (15-45) 24±0,56 (10-40) 19±0,28 (15-25)

«Лапароскопия» (п=100) 136±0,95 (60 - 270) 58±0,65 (35 - 120) 48±0,11 (30 - 70) 52±0,77 (25 - 75) 32,5 (25 -40)

Из таблицы 7 видно, что общая длительность операций в «лапаротомной» группе составила 108±0,45 мин, тогда как в группе, где операции выполнялись лапароскопическим доступом, - 136±0,95 мин.

Таким образом, длительность операций в «лапароскопической» группе больных была больше преимущественно за счет времени выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии и оментэктомии (52±0,77 мин, во 2-й группе - 24±0,56 мин; 32,5 мин, во 2-й группе - 19±0,28 мин), тогда как длительность лапароскопической пангистерэктомии была сопоставима с контрольной группой (58±0,65 мин и 41±0,31 мин соответственно) [р < 0,05].

Качество выполненных тазовых лимфаденэктомий представлено в таблице 8 в виде числа удаленных тазовых лимфатических узлов.

Таблица 8. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от числа удаленных лимфатических узлов___

Группы Число ^/лимфатических узлов Тазовые лимфатические узлы справа Тазовые лимфатические узлы слева

«Лапаротомия» (п=100) 7,97 (3-16) 9,04 (3-17)

«Лапароскопия» (п=100) 9,75 (3 -22) 10,15(3-18)

Из таблицы 8 видно, что достоверных статистических различий в выполненных тазовых лимфаденэктомиях в обеих группах больных не выявлено (р > 0,05), при этом лимфаденэктомия, выполненная лапароскопическим доступом, количественно оказалась сопоставима с традиционной лимфаденэктомией при среднем наибольшем количестве удаленных лимфатических узлов 10,15 (3 - 18).

Интраоперационные осложнения (кровотечение из вен малого таза, кровотечение из маточной артерии, ранение мочеточников, повреждение мочевого пузыря, ранение кишечника, повреждение нервов) не зарегистрированы ни в одном случае из двух групп больных.

При оценке послеоперационных осложнений в обеих группах больных отмечались статистически значимые различия по данным показателям (р < 0,05). В 5% случаев в группе соматически отягощенных больных, которым было выполнено хирургическое лечение лапаротомным доступом, в раннем послеоперационном периоде возникли тромбоэмболические осложнения, при этом у 4-х пациенток зафиксировано развитие инфаркт -пневмонии легких с диаметром очагов до 40 мм с третьих суток послеоперационного периода (рисунок 7). В «лапаротомной» группе в 4% случаев наблюдалось развития пареза кишечника, в 1% - эвентрации в сравнении с «лапароскопической» группой больных, в которой данные осложнения не наблюдались ни в одном случае (рисунок 7).

Распределение больных раком эндометрия в зависимости от вида послеоперационных осложнений представлено на рисунке 7.

Рис. 7. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от вида послеоперационных осложнений

Средняя интраоперационная кровопотеря у пролеченных больных «лапаротомной» группы составила 207,4 (90 - 500) мл, что значительно больше в сравнении со средним объемом кровопотери у пациенток «лапароскопической» группы - 32,95 (10 - 265) мл, обусловливающим отсутствие гемотрансфузий во всех случаях лапароскопических хирургических вмешательств (рисунок 8) [р < 0,05].

600

Число больных (%}

500

£

О 100

"Лапаротомная" группа '"Лапароскопическая" группа

Рис. 8. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от

объема интраоперационной кровопотери

Показатели красной крови в послеоперационном периоде в 83% случаев «лапароскопической» группы находились в переделах референтных значений, что стало результатом отсутствия массивных кровопотерь во время лапароскопических операций и позволило избежать интра - и послеоперационных гемотрансфузий (рисунок 9). Отличие данных показателей у больных «лапаротомной» группы привело к выполнению двух гемотрансфузий и формированию постгеморрагической анемии средней степени тяжести у 12% пациенток в послеоперационном периоде (р < 0,05).

Гемоглобин крови (г/л)

Рис. 9. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от показателей гемоглобина в послеоперационном периоде

Учитывая использование маточного манипулятора при выполнении лапароскопических операций, цитологический контроль мазков - отпечатков с поверхности брюшины малого таза, маточных труб до введения и после извлечения маточного манипулятора с препаратом был проведен у 21-й больной раком эндометрия «лапароскопической» группы. В результате полученных данных только у 1-й из 21 пациентки с тотальным опухолевым поражением полости матки и глубокой инвазией (Т1вЫ0М0) цитологически верифицированы клетки железистого рака после извлечения маточного манипулятора. Таким образом, применение маточного манипулятора не способствовало интраоперационной опухолевой диссеминации.

В «лапаротомной» группе со стороны послеоперационных ран наблюдались осложнения в виде формирования подкожных сером у 11 пациенток с последующим нагноением у 4-х из них в отличие от «лапароскопической» группы, в которой отсутствовали данные осложнения и наблюдался хороший косметический эффект.

Лимфогенные осложнения (подвздошные лимфокисты, лимфорея, лимфангиоэктатический отек) наблюдались в 52,2% и 53,3% случаев от числа выполненных тазовых лимфаденэктомий в «лапаротомной» и «лапароскопической» группах соответственно (р > 0,05) [таблица 9].

Особенностью операций у 45 больных «лапароскопической» группы с выполненной тазовой лимфаденэктомией явилось дренирование ¡«алого таза через переднюю брюшную стенку без перитонизации забрюшинных пространств, в отличие от 69 пациенток «лапаротомной» группы, где дренажи выводились через влагалище с последующим выполнением традиционной линейной перитонизации, что в дальнейшем способствовало быстрой их закупорке тромботическими массами и нередко необходимостью удаления дренажей с 3-х суток послеоперационного периода. Это характеризует наличие длительных лимфорей по дренажу и через влагалище (в течение 2 - 4 недель) у 5-ти больных в «лапароскопической» группе (1 пациентка в «лапаротомной» группе) и формирование большего числа лимфокист у пациенток в «лапаротомной» группе (30 больных в «лапаротомной» группе - 34,8%, 16 больных из 45 в «лапароскопической» группе-28,9%).

Таблица 9. Характеристика лимфогенных осложнений у больных раком эндометрия с выполненной тазовой лимфаденэктомией _

Группы у7 /Ос/ лож-нения Подвздошные лимфокисты справа Подвздошные лимфокисты слева Лимфореи

до 3,0 см 3.05,0 см 5,010,0 см до 3,0 см 3,05,0 см 5,010,0 см ПО дренаж У через влагали ще

абс. абс. абс. абс. абс. абс. абс. абс.

«Лапаро- томия» (п=69) 10 И 2 8 ! 7 5 5 1 **

«Лапароскопия» (п=45) 4 6 3 4 8 2(1)* 3(3)** 2**

Всего(%) 12,3 14,9 4,4 10,5 13,1 7,0 9,6 2,6

* Симптомная лимфокиста размерами 10,0 см, вскрытие и дренирование на 21-е сутки послеоперационного периода.

** Лимфорея (по дренажу и через влагалище) в течение 2-4 недель.

Статистически достоверные различия в обеих группах наблюдались в сроках активизации пациенток в послеоперационном периоде (р < 0,05). Ранняя динамическая активность на 1 -е сутки послеоперационного периода в

большем проценте случаев (59%) наблюдалась у больных, пролеченных с использованием лапароскопического доступа, в сравнении с 27% пациенток «лапаротомной» группы.

Наличие глубокой инвазии опухоли в миометрий (более 50%), умеренно - и низкодифференцированный гистотип опухоли (02, йЗ), а также гистологически подтвержденные метастазы в тазовых лимфатических узлах у больных раком эндометрия явились показаниями для проведения адъювантной лучевой терапии (сочетанной или внутриполостной) [таблица 10]. Из таблицы 10 видно, что основной удельный вес в комбинированном лечении больных раком эндометрия составила адъювантная брахитерапия -60,3% и 65,9% в «лапаротомной» и «лапароскопической» группах соответственно (р > 0,05).

Таблица 10. Распределение больных раком эндометрия в зависимости от вида проведенной адъювантной лучевой терапии_

Вид лучевой терапии ^^ Группы «Лапаротомная» группа (п=58) «Лапароскопическая» группа (п=44)

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Внутриполостная 35 60,3 29 65,9

Сочетанная (дистанционная + внутриполостная) 23 39,7 15 34,1

Отсрочек и осложнений в проведении лучевой терапии для больных «лапароскопической» группы не было, в то время как у 13 пациенток, пролеченных с использованием лапаротомного доступа, наблюдался отсроченный период до комбинированного лечения сроком в 3-4 недели из-за развития осложнений со стороны послеоперационной раны (подкожные серомы с нагноением, гематомы).

Проведенное исследование качества жизни больных раком тела матки, получивших комбинированное или хирургическое лечение с использованием лапароскопического и традиционного лапаротомного доступов, позволило выделить некоторые закономерности, определяющие величину показателей по шкале БАСТ-О (рисунок 10).

10

-"Лапароскопическая" группа -"Лапаротомная" группа

До Через 1 неделю Через 2 недели Через 6 недель

хирургического после операции после операции после операции лечения

Рис. 10. Показатели качества жизни больных раком эндометрия в зависимости от периодов хирургического лечения

В нашем исследовании качество жизни больных раком эндометрия «лапароскопической» группы выше показателей в «лапаротомной» группе за счет шкалы «Эмоционального благополучия», в которой преимущественное различие в обеих группах наблюдается через 1 и 2 недели послеоперационного периода (8,3±0,78 и 6,6±0,42 баллов, 6,8±0,46 и 5,1±0,32 баллов соответственно), что характеризует удовлетворенность пациентками косметическим эффектом после лапароскопических операций (рисунок 10) [р < 0,05].

Выводы

1. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия с/без тазовой лимфаденэктомией по клиническим и техническим параметрам выполнима у больных раком тела матки I клинической стадии в любых возрастных группах [средний возраст был 58,2±1,5 лет (35 - 77)], с наличием ожирения I - III степени (у 65% больных), сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь III степени - у 21%, кардиосклероз - у 47%, аритмии - у 13% больных); за исключением тяжелой соматической патологии (комбинированных пороков сердца, аневризм левого желудочка и др.).

2. Миомы матки и предыдущие нижнесрединные лапаротомии по поводу доброкачественных заболеваний яичников и матки не являются абсолютными противопоказаниями для лапароскопического доступа у больных раком эндометрия (срединные лапаротомии в анамнезе были у 39% больных, миомы матки - у 53% больных), за исключением миом матки более 10 см и больших размеров абдоминальных грыж.

3. Продолжительность тотальной лапароскопической пангистерэктомии у больных раком эндометрия сопоставима с абдоминальной пангистерэктомией традиционным лапаротомным доступом

(58±0,65 мин и 41±0,31 мин соответственно). Дополнительно тазовая лимфаденэктомия увеличивала время операции на 52±0,77 мин в «лапароскопической» группе и на 24±0,56 мин - в «лапаротомной» группе. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия количественно была сопоставима с традиционной лимфаденэктомией (среднее число удаленных лимфатических узлов - 10), не увеличивала частоту образования лимфокист до 5 см (28,9% и 34,8% соответственно), но характеризовалась более длительной лимфореей (у 5% больных «лапароскопической группы» - более 1500 мл), в отличие от образования лимфокист больших размеров в «лапаротомной» группе (в 3%).

4. Лапароскопические операции характеризуются низкой частотой интраоперационных осложнений и благоприятным послеоперационным периодом. Средняя интраоперационная кровопотеря при лапароскопических операциях значительно меньше аналогичного среднего показателя при лапаротомиях (32,95 мл и 207,4 мл соответственно). В раннем послеоперационном периоде отмечается высокая двигательная активность пациенток, отсутствие пареза кишечника, сером и нагноения послеоперационных ран.

5. Выполненные лапароскопические операции у больных раком эндометрия не ограничивают показания для проведения адъювантной лучевой терапии и способствуют сокращению сроков между этапами комбинированного лечения за счет более благоприятного послеоперационного течения и короткого реабилитационного периода.

6. Качество жизни больных раком эндометрия в «лапароскопической» группе выше, чем в «лапаротомной» группе преимущественно за счет шкалы «Эмоционального благополучия» (8,3±0,78 и 6,6±0,42 баллов соответственно).

Практические рекомендации

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия с/без тазовой лимфаденэктомией может быть рекомендована при раке тела матки (без перехода на цервикальный канал, т.к. используется маточный манипулятор) пациенткам не только молодого, но и пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Наличие ожирения любой степени рассматривается как расширенные показания для выполнения лапароскопического доступа. Противопоказаниями для лапароскопических операций являются сердечно -сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающихся вертебро-базилярной недостаточностью, которые препятствуют наложению карбоксиперитонеума и помещению пациентки в положение Тренделенбурга, большие размеры миомы матки (> 10,0 см).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Берлев И.В., Максимов С.Я., Некрасова Е.А., Хаджимба A.C., Каргополова М.В., Урманчеева А.Ф., Беляев А.М. Лапароскопическая хирургия в лечении рака эндометрия // Вопросы онкологии. — 2011. -Т. 57,№6.-С. 731-736.

2. Некрасова Е.А„ Берлев И.В., Урманчеева А.Ф. Место лапароскопической хирургии в лечении рака эндометрия (обзор) // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Т. 61, № 5. - С. 104 -111.

3. Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Максимов С.Я., Некрасова Е.А. Сравнительный анализ хирургического лечения рака эндометрия лапароскопическим и традиционным лапаротомным доступами // Сибирский онкологический журнал. - 2012. - Т. 54, № 6. - С. 32 - 36.

4. Берлев И.В., Некрасова Е.А.. Хаджимба A.C., Максимов С.Я., Урманчеева А.Ф. Лапароскопия в хирургии рака тела матки // Журнал акушерства и женских болезней: сборник тезисов к 5-му Международному научному конгрессу «Оперативная гинекология - новые технологии». -Санкт-Петербург, 11-14 октября 2011 г.-2011.-Т. 60.-С. 14-16.

5. Берлев И.В., Некрасова Е.А., Хаджимба A.C., Максимов С.Я., Урманчеева А.Ф. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при раке тела матки // Журнал акушерства и женских болезней: сборник тезисов к 5-му Международному научному конгрессу «Оперативная гинекология -новые технологии». - Санкт - Петербург, 11-14 октября 2011 г. - 2011. -Т. 60.-С. 16-18.

6. Максимов С.Я., Берлев И.В., Каргополова М.В., Хаджимба A.C., Некрасова Е.А. Роль лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии в хирургическом стадировании больных местнораспространенным раком шейки матки // Журнал акушерства и женских болезней: сборник тезисов к 5-му Международному научному конгрессу «Оперативная гинекология -новые технологии». - Санкт - Петербург, 11-14 октября 2011 г. - 2011. -Т. 60.-С. 53-54.

7. Максимов С.Я., Берлев И.В., Каргополова М.В., Гусейнов К.Д., Хаджимба A.C., Некрасова Е.А. Выполнение лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии у больных раком шейки матки IB-III стадий с целью хирургического стадирования как I этапа комбинированного лечения // Поволжский онкологический вестник: сборник тезисов к Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Организационные вопросы реализации Национальной онкологической программы РФ». -2011. -№ 1. - С. 63 -64.

8. Некрасова Е.А. Лапароскопия в хирургии рака эндометрия // Сборник научных трудов 2-й Всероссийской конференции молодых ученых-онкологов. - Санкт - Петербург, 27 марта 2012 г. - СПб.: ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России. - С. 62 - 64.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность руководителям диссертационной работы - доктору медицинских наук, профессору А.Ф. Урманчеевой, доктору медицинских наук, профессору И.В. Берлеву, руководителю онкогинекологического отделения доктору медицинских наук, профессору С.Я. Максимову за постоянное внимание и содействие при выполнении работы. Отдельная благодарность сотрудникам онкогинекологического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Отпечатано в ООО "Н-Копи" Санкт-Петербург Гражданский пр., д. 111 Подписано в печать 16.01.13 Заказ № 1601 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы:

В последние десятилетия рак тела матки устойчиво занимает 1 -е место в структуре онкогинекологической заболеваемости в странах Европы, Северной Америки, а также в Российской Федерации (Чиссов В.И. и др., 2012; Parkin et al., 2005).

Ежегодно в мире регистрируется более 140 ООО новых случаев заболевания (Weiderpass et al., 2000; Parkin et al., 2005). В России ежегодно раком тела матки заболевает более 16 000 женщин. В 2000 г. этот показатель был 9,56 на 100 000 женского населения, а в .2010 г. - 13,88 на 100 000 (Чиссов В.И. и др., 2012). В Санкт-Петербурге число женщин, заболевших раком эндометрия, достигло 700, стандартизованный показатель в 2010 г. составил 14,5°/оооона 100 000 женского населения (Мерабишвили В.М., 2011).

В 75% случаев рак тела матки регистрируется у пациенток в пери- и постменопаузе - старше 55 лет. У 25% женщин рак эндометрия развивается в пременопаузе, а у 5% - моложе 40 лет. Большинство из них (85 - 90%) страдает нарушениями метаболизма жиров и углеводов. К факторам риска развития рака эндометрия относятся ожирение, бесплодие, позднее наступление менопаузы, сахарный диабет, эстрогенная заместительная терапия, прием та-моксифена (Otsuka et al., 2000; Tergas et al., 2012).

Хирургический метод в объеме экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией традиционно является основным в лечении больных раком тела матки. Высокая частота выявления рака эндометрия I—II стадии объясняет тот факт, что хирургическое лечение проводится подавляющему большинству пациенток. Вопрос о выборе лапароскопического доступа в хирургическом лечении рака тела матки, активно рассматривающийся во многих зарубежных исследованиях в последнее десятилетие, является актуальным на сегодня и в России (Адамян JI.B. и др., 1998; Fram et al., 2002; Kim et al., 2005; Nezhat et al., 2008; Walker et al., 2009). Однако некоторые позиции в области исследования данной технологии остаются недостаточно изученными, и объясняют необходимость формирования отечественного опыта на основании сравнительной характеристики с традиционным подходом для дальнейшего возможного активного внедрения данного метода в этапы хирургического и комбинированного лечения рака эндометрия, что определило актуальность проблемы и практическую значимость проведения этой работы.

Цель исследования:

Определить место тотальных лапароскопических операций в лечении рака эндометрия.

Задачи исследования:

1. Определить показания к тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией у больных раком эндометрия.

2. Выявить противопоказания к тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией у больных раком эндометрия.

3. Провести сравнительный анализ интраоперационных показателей при лапароскопическом и лапаротомном доступах в хирургическом лечении рака эндометрия.

4. Провести сравнительный анализ послеоперационных показателей при лапароскопическом и лапаротомном доступах в хирургическом лечении рака эндометрия.

5. Определить место тотальных лапароскопических операций в комбинированном лечении рака эндометрия.

6. Оценить уровень качества жизни больных раком эндометрия после тотальных лапароскопических операций по опроснику РАСТ-в.

Методы и организация исследования:

Объект исследования: больные раком эндометрия I - III стадий после радикального хирургического и комбинированного лечения.

Для реализации поставленных задач проведено обследование 200 больных с гистологически верифицированной формой рака эндометрия, из которых 100 пациенток получали хирургическое (тотальная лапароскопическая экстирпация матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией с/без оментэктомией) или комбинированное (+ адъювантная лучевая терапия, химиотерапия) лечение («лапароскопическая» группа), и 100 пациенток, подвергнутых аналогичному лечению с использованием лапаротомного доступа («лапаротомная группа»). Клиническая работа проводилась на базе онкоги-некологического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова». Первая тотальная лапароскопическая гистерэктомия была выполнена 20.08. 2010 г. (оператор - профессор И.В. Берлев). В исследование включены 100 последующих лапароскопических операций, выполненных в клинике (20.08. 2010 г. - 11.09. 2012 г.). Группу сравнения составили 100 оперированных ранее пациенток, которым хирургическое лечение выполнялось традиционным лапаротомным доступом (20.08. 2010 г. - 03.02. 2009 г.).

Клинико-статистический анализ проводился среди 200 больных раком эндометрия I - III стадий, получивших радикальное лечение в онкогинеко-логическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» с 2009 г. по 2012 г.

Качество жизни пациенток (70 больных) оценивалось при помощи опросника FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy).

Оценка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов описательной статистики через пакеты прикладных программ «MS Office Exel 2007», «Statistica for Windows 8.0.550», «BIOSTAT».

Новизна исследования:

Проведен многокомпонентный сравнительный анализ тотальной лапароскопической гистерэктомии и абдоминальной гистерэктомии традиционным лапаротомным доступом при раке эндометрия.

На достаточном большом материале оценены результаты сравниваемых методик хирургического лечения рака эндометрия с определением преимуществ лапароскопического доступа.

Определены расширенные показания к применению лапароскопической технологии у онкогинекологических больных.

Практическое значение:

На основании интра- и послеоперационных показателей, а также оценки качества жизни больных раком тела матки после тотальных лапароскопических операций определены показания и противопоказания для их выполнения при хирургическом лечении рака эндометрия.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации представлены на V Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт - Петербург, 13 октября 2011 г.); 2-й Всероссийской конференции молодых ученых-онкологов в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразви-тия России (Санкт - Петербург, 27 марта 2012 г.); Российско - германском медицинском форуме «Женское здоровье 2012» (Санкт - Петербург, 18 апреля 2012 г.); Всероссийской научно - практической конференции «Эндоскопические технологии в онкогинекологии» (Москва, 14 ноября 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 работ в научных журналах, из которых 3 статьи входят в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное исследование показателей тотальных лапароскопических операций у больных РЭ, включая оценку качества жизни, выявило их существенные преимущества перед аналогичными операциями, выполненными традиционным лапаротомным доступом.

2. Выполнение тотальных лапароскопических операций возможно в группе больных РЭ с наличием различной степени ожирения, сопутствующих заболеваний, не препятствующих техническим особенностям лапароскопического доступа.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 160 источников, из них 26 отечественных и 134 зарубежных изданий. Диссертация содержит 34 таблицы, 2 приложения, иллюстрирована 37 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия с/без тазовой лимф-аденэктомией по клиническим и техническим параметрам выполнима у больных раком тела матки I клинической стадии в любых возрастных группах [средний возраст был 58,2±1,5 лет (35 - 77)], с наличием ожирения I - III степени (у 65% больных), сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь III степени - у 21%, кардиосклероз - у 47%, аритмии - у 13% больных); за исключением тяжелой соматической патологии (комбинированных пороков сердца, аневризм левого желудочка и др.).

2. Миомы матки и предыдущие нижнесрединные лапаротомии по поводу доброкачественных заболеваний яичников и матки не являются абсолютными противопоказаниями для лапароскопического доступа (срединные лапаротомии в анамнезе были у 39% больных, миомы матки - у 53% больных), за исключением миом матки более 10 см и больших размеров абдоминальных грыж.

3. Продолжительность тотальной лапароскопической пангистер-эктомии у больных раком эндометрия сопоставима с абдоминальной пан-гистерэктомией традиционным лапаротомным доступом (58±0,65 мин и 41±0,31 мин соответственно). Дополнительно тазовая лимфаденэктомия увеличивала время операции на 52±0,77 мин в «лапароскопической» группе и на 24±0,56 мин - в «лапаротомной» группе. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия количественно была сопоставима с традиционной лимфаденэк-томией (среднее число удаленных лимфатических узлов - 10), не увеличивала частоту образования лимфокист до 5 см (28,9% и 34,8% соответственно), но характеризовалась более длительной лимфореей (у 5% больных «лапароскопической группы» - более 1500 мл), в отличие от образования лимфокист больших размеров в «лапаротомной» группе (в 3%).

4. Лапароскопические операции характеризуются низкой частотой интраоперационных осложнений и благоприятным послеоперационным периодом. Средняя интраоперационная кровопотеря при лапароскопических операциях значительно меньше аналогичного среднего показателя при лапа-ротомиях (32,95 мл и 207,4 мл соответственно). В раннем послеоперационном периоде отмечается высокая двигательная активность пациенток, отсутствие пареза кишечника, сером и нагноения послеоперационных ран.

5. Выполненные лапароскопические операции у больных раком эндометрия не ограничивают показания для проведения адъювантной лучевой терапии и способствуют сокращению сроков между этапами комбинированного лечения за счет более благоприятного послеоперационного течения и короткого реабилитационного периода.

6. Качество жизни больных раком эндометрия в «лапароскопической» группе выше, чем в «лапаротомной» группе преимущественно за счет шкалы «Эмоционального благополучия» (8,3±0,78 и 6,6±0,42 баллов соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия с/без тазовой лимф-аденэктомией может быть рекомендована при раке тела матки (без перехода на цервикальный канал, т.к. используется маточный манипулятор) пациенткам не только молодого, но и пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями. Наличие ожирения любой степени рассматривается как расширенные показания для выполнения лапароскопического доступа. Противопоказаниями для лапароскопических операций являются сердечно -сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающихся вертебро-базилярной недостаточностью, которые препятствуют наложению карбоксиперитонеума и помещению пациентки в положение Тренделенбурга, большие размеры миомы матки (> 10,0 см).