Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников

В последнее десятилетие у женщин отмечается некоторый рост числа опухолевых заболеваний репродуктивной системы: эндометрия и яичников (Doll, 1988; Бохман Я.В, 1989; Дильман В.М., 1989; Thompson, 1998), а рак яичников занимает первое место в структуре смертности от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы.

Анализ многочисленных данных литературы (NIH Consensus St., 1994; Козаченко В.П., 1998; Чимитдоржиева Т.Н., 1998; Кулинич С.И. и соавт., 1998; Doll, 1988; Новикова Е.Г., Ронина Е.А., 1998) свидетельствует о крайне неудовлетворительных результатах лечения рака яичников, что во многом объясняется тем, что к моменту установления диагноза у 70% пациенток диагностируется злокачественная опухоль на поздних стадиях развития.

Причинами низкой излечиваемости и выживаемости больных раком яичников (Жордания К.И., 1992) являются:

-длительное практически бессимптомное течение заболевания; -отсутствие организационной системы ранней диагностики и профилактики заболевания;

-отсутствие четкой комплексной методики обследования и наблюдения за пациентами, относящимися к группе повышенного риска развития заболевания;

-особенности этиопатогенеза опухолей яичников с образованием огромного спектра гистологических форм новообразований яичников.

Отсюда следует, что снизить смертность от рака органов женской репродуктивной системы за счет совершенствования существующих методов лечения уже развившегося рака достигнуть в настоящее время нельзя (Комаров Л.Е.,1993); следовательно, ключ к решению проблемы снижения заболеваемости раком яичников находится в области профилактики и своевременного адекватного лечения доброкачественных опухолей этого органа или предраковых заболеваний. Одним из перспективных на сегодняшнем этапе развития медицины методов раннего выявления опухолей яичников является лапароскопия (Л.В.Адамян 1998, И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий 1999). Эндоскопический доступ дает возможность за счет оптического увеличения производить тонкое анатомическое отделение патологически измененной ткани органа от интактной (В.И.Кулаков, Е.А.Богданова 1998), что позволяет с большей долей вероятности проводить более четкую грань между показанием к радикальной и органосохраняющей операцией. Помимо проблемы объема оперативного вмешательства дискутабельным является проблема доступа. Проблема особенно актуальна у пациенток ранее перенесших операции на органах малого таза, а так же у пациенток в постменопаузе у которых диагностированы доброкачественные опухоли яичников.

Учитывая все выше изложенное, проблема выбора адекватного объема оперативного вмешательства и проблема доступа при необходимости оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается актуальной.

Целью настоящего исследования является разработка оптимальных объемов и доступа при оперативном лечении доброкачественных опухолей яичников или оптимизация хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников.

Для достижения указанной цели нам потребовалось решить следующие задачи:

1. Определить рациональный объем оперативного лечения при доброкачественных опухолях яичников в зависимости от возраста пациенток и характера опухоли по данным лапароскопии.

2. Изучить клинический результат оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников лапароскопическим доступом у пациенток различных возрастных группах включая и постменопаузу.

3. Изучить результаты радикальных вмешательств у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, в зависимости от оперативного доступа (лапаротомия, лапароскопия).

4. Разработать наиболее рациональную и безопасную тактику радикального оперативного лечения лапароскопическим доступом у пациенток с доброкачественными опухолями яичников.

5. Изучить кровоток в яичниковых артериях после различных операций по поводу доброкачественных опухолей яичников, произведенных лапароскопическим доступом.

Научная новизна работы

1. Обоснована целесообразность выполнений органосохраняющих операций у пациенток в репродуктивном возрасте лапароскопическим доступом при оперативном лечении доброкачественных опухолей яичников.

2. Показаны преимущества лапароскопического доступа в лечении опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомии лапаротомным доступом, а также с чревосечениями в анамнезе.

3. Разработана модификация лапароскопической тотальной гистерэктомии у пациенток с опухолями яичников.

4. Изучен кровоток в яичниковых артериях, в зависимости от объема оперативного вмешательства у пациенток с доброкачественными опухолями яичников.

Практическая значимость работы:

1. Разработан дифференцированный подход к выбору доступа и объема оперативного лечения у пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в зависимости от возраста и характера опухоли. Так при кистозных опухолях яичника в репродуктивном возрасте и отсутствии данных за малигнизацию, выполняется консервативный объем операции лапароскопическим доступом (резекция яичника или вылущивание).

2. Разработана модификация интрафасциальной экстирпации матки лапароскопическим доступом у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, которая позволяет сохранить анатомофункциональные соотношения тазовых органов, провести профилактику опущения и выпадения культи влагалища, сокращает продолжительность операции и кровопотерю, значительно снижает интра - и послеоперационные осложнения.

3. Разработаны практические рекомендации по технике выполнения радикальных оперативных вмешательств лапароскопическим доступом у пациенток с доброкачественными опухолями яичников в постменпаузе и доказано преимущество интрафасциальной методики выполнения экстирпации матки лапароскопическим доступом.

4. На основании проведенных исследований по изучению кровотока в яичниковых артериях, а также катамнеза прооперированных лапароскопическим доступом пациенток по поводу доброкачественных опухолей яичников и опухолевых образований яичников, доказано отсутствие преимуществ аднексэктомии по сравнению с органосохраняющими операциями (резекция яичника или вылущивание кист).

5. Показана целесообразность и преимущества лапароскопического доступа у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, перенесших ранее операции на органах малого таза лапаротомным доступом или с чревосечениями в анамнезе по поводу экстрагенитальной патологии.

Положения выносимые на защиту

1. Выполнение оперативной лапароскопии по поводу доброкачественных опухолей яичников возможно в любом возрасте.

2. Перенесенные ранее оперативные вмешательства, а также ожирение не являются противопоказанием для лапароскопического доступа.

3. Использование трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии, метода цветного допплеровского картирования в режиме энергетического допплера, с последующим выполнением лапароскопии позволяет получить достоверную информацию о нозологической принадлежности опухоли яичников и применить оптимальную оперативную тактику.

4. Разработанная модификация интрафасциальной лапароскопической гистерэктомии у пациенток с опухолями яичников позволяет снизить риск ранения мочевого пузыря и мочеточников в условиях спаечного процесса в малом тазу.

110 выводы

1. В репродуктивном возрасте у пациенток с доброкачественными опухолями яичников необходимо выполнять органосохраняющие операции (резекция яичников и вылущивание кист яичников) лапароскопическим доступом, что позволяет сохранить как нормальный кровоток в яичниковой артерии, так и нивелировать возможность возникновения опухоли в коллатеральном и резецированном яичнике.

2. Сопутствующая экстрагенитальная и генитальная патология у пациенток с доброкачественными опухолями яичников вне зависимости от возраста, включая и пациенток в постменопаузе, не является противопоказанием для тотальной лапароскопической гистерэктомии.

3. Лапароскопический доступ является предпочтительным для лечения доброкачественных опухолей яичников у пациенток перенесших ранее чревосечения в анамнезе по поводу различных гинекологических и хирургических заболеваний.

4. Лапароскопический доступ при радикальных операциях на внутренних половых органах дает достоверное сокращение сроков госпитализации, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни по сравнению с получаемыми результатами при лапаротомическом доступе.

5. Лапароскопическая интрафасциальная тотальная гистерэктомия в нашей модификации является безопасной методикой хирургического лечения, которая позволяет снизить риск ранения мочевого пузыря и мочеточников, сократить время оперативного вмешательства и профилактировать развитие опущения стенок влагалища у пациенток группы риска.