Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Рак эндометрия у больных с метаболическим синдромом: особенности системы инсулиноподобных факторов роста

На правах рукописи

АСАДЧИКОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

РАК ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ: ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ИНСУЛИНОПОДОБНЫХ ФАКТОРОВ

РОСТА

Специальность 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Томск-2013

005057649

005057649

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Коломиец Лариса Александровна

Научный консультант доктор медицинских наук

Юнусова Наталья Валерьевна

Официальные оппоненты: Тузиков Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, заведующий торакоабдоминальным отделением

Степовая Елена Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ, профессор кафедры биохимии и молекулярной биологии

Ведущая организация - ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук, г. Москва

Защита состоится « »_2013г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д001.032.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН.

Автореферат разослан « »_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно мировой статистике рак эндометрия является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей женской половой системы и занимает 6-е место среди всех злокачественных новообразований после рака молочной железы, рака шейки матки, колоректального рака, рака легких и желудка. [Globocan 2008, МАИР, 2010]. В России рак эндометрия занимает третье ранговое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. Хотя за последнее десятилетие показатели летальности от рака эндометрия несколько снизились, однако в структуре смертности рак эндометрия продолжает занимать восьмое место [Чиссов В.И.идр., 2010].

Основными причинами роста заболеваемости рака эндометрия принято считать не только увеличение продолжительности жизни женщин, увеличение длительности репродуктивного периода, но и значительное увеличение частоты нейроэндокринных расстройств и «болезней цивилизации» - ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни [Агаджанян Н.А., 2003; ВОЗ, 2005; Alexander J. et al., 2006]. В настоящее время симптомокомплекс, включающий висцеральное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальную гипертензию и дислипидемии, объединен понятием метаболический синдром (МС). Широкая распространенность МС приобретает характер эпидемии [Мамедов М.Н., 2006; Barclay L., 2009]. При использовании критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ, 2002) распространенность МС в женской популяции составила 26 и 35%, соответственно, по критериям Международной федерации диабетологов (IDF, 2005) - 14,3%.

По данным многочисленных исследований МС, протекающий латентно в течение длительного времени, является одновременно и ранней стадией развития СД 2 типа и атеросклероза и фактором риска развития многих злокачественных опухолей [Анцифиров М.Б., 2000; Reusch J.E.B., 2002; Esposito К. et al., 2012]. МС является не только фактором риска развития рака эндометрия, но и вовлечен в патогенез данной опухоли посредством влияния на регуляцию ключевых функций, включая пролиферацию раковых клеток, апоптоз, метастазирование и ангиогенез [Husting S.D. et al., 2012; Vucenik I. et al., 2012].

Современные концепции гормонального канцерогенеза рака эндометрия включают теорию «усиленной гормональной стимуляции» (эстрогенная теория) и генотоксический вариант гормонального канцерогенеза [Берштейн Л.М., 2000; Киселев В.И., 2006; Бочкарева Н.В., 2007; Артымук Н.В., Гуляева Л.Ф., 2008; Henderson В.Е., 2000]. В тоже время в патогенезе некоторых злокачественных новообразований в настоящее время существенную роль отводят ростовым факторам. В отношении рака эндометрия подчеркивается ведущая роль инсулиноподобных факторов роста (IGFs) [Folsom A.R. et al., 2003]. В настоящее время сформулировано понятие о системе инсулиноподобных факторов роста (ИФР-система), в которую входят структурно похожие на инсулин инсулиноподобный фактор роста -1 (IGF-I), -II (IGF-II), рецептор IGFs I типа (IGF-1R), 6 белков, связывающих IGFs (IGFBPs) и расщепляющие их протеиназы, в том

числе - белок, ассоциированный с беременностью - РАРР-А [Firth S.M.,2002; Giudice L.C. et al., 2002; LeRoith D. et al., 2003; Pollak M.N. et al., 2004].

Следует отметить, что большинство данных о роли ИФР-опосредованного сигнального пути в процессах пролиферации, апоптоза и выживаемости получены на клеточных опухолевых линиях [Jones 1995, Zhang J., 2006]. В тоже время отсутствуют аналогичные данные в отношении нетрансформированных и трансформированных тканей, что представляет значительный интерес.

Рассматривая роль IGFs, IGFBPs и IGF-1R в патогенезе рака эндометрия, нельзя не отметить о возможном прогностическом значении данных факторов. В настоящее время большинство исследований, касающихся этого аспекта, относятся к раку молочной железы [Firth S.M., Baxter R.C.,2002; Pennisi A.P. et al., 2002; Zhang H., Yee D., 2002].

Остаются практически неизученными клинические ассоциации компонентов ИФР-системы при раке эндометрия (связь с основными клинико-морфологическими параметрами, особенностями обменно-эндокринных нарушений), отсутствуют данные о взаимосвязи рецепторного статуса опухоли с уровнем IGFs, IGFBPs и их протеиназ в опухолевой ткани. Практически не изученными остаются вопросы регуляции экспрессии IGFs и IGFBPs в опухолях эндометрия с вовлечением онкосупрессорных белков (р53, PTEN), рецепторов стероидных гормонов и протеаз. Таким образом, исследования в этом направлении представляются актуальными как в плане изучения фундаментальных аспектов патогенеза рака эндометрия, так и объективизации критериев прогноза заболевания.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучить особенности системы инсулиноподобных факторов роста в опухолевой ткани у больных раком эндометрия в зависимости от наличия и выраженности метаболического синдрома.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить уровень показателей ИФР-системы у больных раком эндометрия на фоне МС.

2. Выявить взаимосвязь уровня экспрессии IGFs и IGFBPs у больных раком эндометрия с клинико-морфологическими факторами.

3. Определить взаимосвязь компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с клиническими проявлениями МС и гормонально-метаболическими нарушениями.

4. Изучить взаимосвязь экспрессии IGFs, IGFBPs, РАРР-А с экспрессией рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков (р53, PTEN) у больных раком эндометрия.

5. Оценить прогностическую значимость параметров ИФР-системы и белка PTEN, участвующего в ИФР-опосредованной сигнализации, у больных раком эндометрия.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение экспрессии компонентов ИФР-системы в ткани гиперплазированного и малигнизированного эндометрия. Отмечено снижение уровня экспрессии IGF-I и IGF-II в ткани опухоли по сравнению с гиперплазированньм эндометрием. В ткани опухоли уровень IGF-II превышал содержание IGF-I, соотношение IGF-II/IGF-I составило 16,5.

Выявлено достоверное. повышение уровней ЮИ-Н и ЮРВР-3 в ткани неэндометриоидного рака эндометрия, повышение уровня ГСРВР-З в ткани аденокарциномы эндометрия умеренной и низкой степени дифференцировки по сравнению с высокодифференцированными аденокарциномами. При наличии инвазии опухоли в миометрий отмечено увеличение уровня ГСР-П и снижение уровня ГСРВР-З в опухолевой ткани по сравнению с опухолями без инвазии.

При анализе взаимосвязи уровней компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с выраженностью гормонально-метаболических нарушений было выявлено, что у больных с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 достоверно снижен уровень ГСРВР-З. При абдоминальном типе ожирения зарегистрировано не только достоверное снижение уровня ГСРВР-З в ткани рак эндометрия, но и повышение уровня ГСР-1 и РАРР-А по сравнению с глютеофеморальным типом ожирения.

Впервые проведен анализ взаимосвязи тканевых уровней показателей ИФР-системы с выраженностью гормонально-метаболических нарушений. Показано достоверное повышение уровня ГСР-П и ГСРВР-4 в ткани опухоли у больных раком эндометрия с гиперлептинемией. При высоком уровне гликированного гемоглобина (НЬА1), отражающего неудовлетворительную степень компенсации метаболических нарушений, уровень ГСР-П и РАРР-А в ткани рака эндометрия был достоверно выше по сравнению с больными раком эндометрия с нормальным уровнем НЬА1. У больных раком эндометрия на фоне СД 2 типа зарегистрирован статистически значимо низкий уровень ГСРВР-4.

Было показано, что уровень компонентов ИФР-системы взаимосвязан с экспрессией рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков в ткани рака эндометрия. ЕЯ-негативные опухоли отличались достоверно высоким уровнем ГСРВР-З, РЯ-негативные - высоким уровнем ГСР-П и ГСРВР-З. Опухоли с отрицательным и смешанным фенотипом по экспрессии рецепторов стероидных гормонов характеризовались достоверно высоким уровнем ГСРВР-З по сравнению с рецепторпозитивными опухолями. В опухолях с высокой экспрессией р53 отмечен высокий уровень ГСР-П, а в РТЕМ-негативных - высокий уровень ГСР-1.

Впервые проведена оценка прогностической значимости тканевых уровней компонентов ИФР-системы и белка РТЕК у больных раком эндометрия. Показано, что статистически значимым фактором в отношении безрецидивной выживаемости явился уровень РАРР-А в опухолевой ткани, а в отношении общей выживаемости - наличие экспрессии РТЕК

Теоретическая и практическая значимость

Проведенное исследование выявило важные аспекты патогенеза рака эндометрия на фоне МС. Выявлены связи уровня ГСР-1, ГСР-П, ГСРВР-З и ГСРВР-4, а также РАРР-А в ткани рака эндометрия с ИМТ, абдоминальным типом ожирения, концентрацией лептина в сыворотке крови и уровнем НЬА1 свидетельствуют, по-видимому, о возможной роли гормонально-метаболических нарушений, обусловленных МС, в регуляции уровня данных ростовых факторов и связывающих их белков.

Полученные результаты о тесной взаимосвязи компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с рецепторным статусом опухоли свидетельствуют о возможной регуляции экспрессии ГСРб и ГСРВРз в ткани эндометрия с вовлечением ЕЯ- и РЯ-опосредованной сигнальной трансдукции, особенно в рецепторпозитивных опухолях. В рецепторнегативных опухолях эндометрия

можно предположить определенную роль р53 и металлопротеиназы РАРР-А в регуляции экспрессии данных белков.

Выявлены новые молекулярные факторы прогноза у больных раком эндометрия. Количественное определение в опухолевой ткани уровня экспрессии РАРР-А и экспрессии PTEN позволит улучшить прогнозирование течения рака эндометрия и объективизировать сроки наблюдения для раннего выявления рецидива заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. В ткани рака эндометрия отмечено достоверное снижение уровня IGF-I и IGF-II по сравнению с гиперплазированным эндометрием.

2. Уровень IGF-II и IGFBP-3 в ткани рака эндометрия тесно взаимосвязан с гистотипом опухоли, степенью дифференцировки, наличием инвазии опухоли в миометрий и рецепторным фенотипом опухоли. Для всех компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия выявлены взаимосвязи с клиническими проявлениями метаболического синдрома и (или) выраженностью гормонально-метаболических нарушений.

3. Уровень экспрессии РАРР-А в опухоли эндометрия является прогностически важным фактором в отношении безрецидивной выживаемости, а наличие экспрессии PTEN - общей выживаемости.

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований доложены на III и IV Региональных конференциях молодых ученых им. академика РАМН Н. В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008, 2009); на Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Тюменской области «День онколога», (Тюмень, 2009); на заседании регионального общества онкологов (Томск, 2010); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной онкологии» (Барнаул, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Начальный рак эндометрия» (Москва, 2011).

Публикации результатов исследования

Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе для студентов и клинических ординаторов при изучении вопросов, посвященных патогенетическим аспектам и терапии гиперпластических процессов и рака эндометрия на фоне метаболического синдрома, на кафедре онкологии СибГМУ, а также внедрены в работу онкогинекологического отделения НИИ онкологии СО РАМН для прогнозирования течения рака эндометрия.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 116 страницах и иллюстрирована 8 рисунками и 19 таблицами. Библиографический указатель содержит 149 литературных источников, из которых 31 отечественный и 118 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 77 больных раком эндометрия и 26 больных с пролиферативными процессами эндометрия, находившихся на стационарном лечении в отделении гинекологии ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН с 2006 по 2010гг.

Все больные раком эндометрия в зависимости от наличия МС были разделены на две группы:

I группа - больные раком эндометрия с МС (41 человек). Возраст больных колебался от 24 до 70 лет, в среднем составил 56,9±1,6 года. Критериями включения в группу с МС с учетом рекомендаций International Diabetes Federation (2005) являлось наличие абдоминального типа ожирения (для женщин окружность талии более 85 см) в сочетании как минимум с двумя из 4 дополнительных критериев: повышение триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л или проводимое ранее лечение дислипидемии; снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,29 ммоль/л; повышение артериального давления (систолического более 130 мм. рт.ст., или диастолического более 85 мм. рт.ст., или проводимая терапия артериальной гипертензии); повышение глюкозы крови натощак более 5,6 ммоль/л, или нарушение толерантности к глюкозе, или выявленный СД 2 типа. Эндометриоидная аденокарцинома была выявлена у 37 больных (90,2%), светлоклеточный рак - у 4 (9,8%). Высокая степень дифференцировки аденокарциномы наблюдалась у 8 (21,6%), умеренная - у 24 (64,9%), низкая - у 5 (13,5%) больных. Распределение по стадиям процесса в группе было следующее: I стадия у 31 (75,6%), II - у 10 (24,4%). В 22% (9 пациенткам) было проведено только хирургическое лечение, адъювантная терапия не требовалась в связи с 1а и Ib G1 стадией рака эндометрия. У 78% (32 пациенток) с Ib G 2-3 - Па стадией проведено комбинированное лечение.

II группа - больные раком эндометрия без МС (36 человек). Возраст больных колебался от 22 до 82 лет, в среднем составил 56,3±1,8 года. Эндометриоидная аденокарцинома была выявлена у 33 (91,7%), светлоклеточный рак - 3 (8,3%). Высокая степень дифференцировки аденокарциномы наблюдалась у 8 (24,2%), умеренная - у 21 (63,7%), низкая - у 4 (12,1%) больных. Распределение по стадиям процесса в группе было следующее: I стадия у 31 (86,1%), II -у 5 (13,9%). У 27,8% (10 пациенток) было проведено хирургическое лечение, у 72,2% (26 пациенток) -комбинированное лечение.

В группу сравнения были включены 26 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия для сравнительной оценки состояния ИФР-системы в ткани гиперплазированного эндометрия. Возраст больных данной группы был от 31 до 71 года и в среднем составил 52,4±2,1 года. Типичная гиперплазия эндометрия выявлена у 21 пациенток (80,8%), у 5 (19,2%) - атипичная гиперплазия эндометрия.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Обследование больных проводилось по разработанной комплексной анкете, включающей клинические данные: жалобы, анамнез (в том числе акушерско-гинекологического), возраст, общесоматический и гинекологический статус, анализ сопутствующей гинекологической патологии и экстрагенитальных заболеваний.

Рис. 1. Дизайн исследования

Исследование антропометрических показателей включало: измерение роста, веса, окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ). Оценка степени ожирения проводилась на основании расчета ИМТ (индекс Кеттле), по формуле: ИМТ=масса тела (кг) / рост (м2). Ожирение диагностировалось при значении индекса Кеттле более 30 кг/м2, причем ожирение I степени при значении индекса от 30,0 до 34,9, II степени 35,0 - 39,9, III степени - более 40,0 (ВОЗ, 1998). Абдоминальный тип распределения жировой ткани устанавливался на основании значения индекса ОТ/ОБ > 0,85 и диагностирован у 60% больных. При глютеофеморальном варианте ожирения индекс ОТ/ ОБ < 0,85.

Для проведения биохимических и гормональных исследований у женщин осуществлялся забор крови из локтевой вены в утренние часы после 12 часового голодания. Оценка состояния углеводного обмена включала: исследование уровня глюкозы, определение концентрации инсулина, уровня гликированного гемоглобина (HbAl), а также расчет индекса инсулинорезистентности. Уровень глюкозы исследовался в сыворотке капиллярной крови натощак глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «Konelab-20». Определение концентрации инсулина в плазме крови проводилось натощак методом радиоиммунного анализа с использованием наборов фирмы «Immunotec» (Чехия). Уровень гликированного гемоглобина определялся в капиллярной крови методом ионообменной хроматографии с использованием наборов «Glycohemoglobin HbAl» фирмы Human GmbH (Германия). Оценка инсулинорезистентности проводилась с помощью расчета HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment) по формуле: инсулин натощак (мЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5.

Исследование показателей липидного обмена включало исследование уровней показателей липидного спектра: общего холестерина (ОХ), ЛПВП и TT и проводилось на биохимическом многоканальном анализаторе «Konelab-20» (Финляндия) с использованием реактивов фирмы Human (Германия) и ThermoScientific (Финляндия). Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывался по формуле Фридевальда: ЛПНП = ОХ - (ЛПВП + ТГ / 5). С целью оценки изменений в липидном обмене рассчитывался индекс атерогенности -соотношение ЛПНП / ЛПВП.

Исследование уровня лептина проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа по стандартной методике с использованием наборов фирмы R&D (США).

Забор материала для проведения морфологического и иммуногистохимического исследования проводился на этапе хирургического лечения больных раком эндометрия или во время гистероскопии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Гистологические срезы готовились из парафиновых блоков по традиционной методике с окраской гематоксилин-эозином. Иммуногистохимическое исследование проводили по традиционной методике. При интерпретации результатов распределения продуктов иммуногистохимической реакции учитывали локализацию и интенсивность окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом. Для определения PTEN проводили оценку цитоплазматической экспрессии антител. Опухоль считали положительной по экспрессии PTEN при окрашивании более 20% ядер опухолевых клеток. При оценке экспрессии р53 в ткани рака эндометрия

учитывали ядерное окрашивание. Опухоль считали положительной при окрашивании более 25% ядер опухолевых клеток.

В супернатанте, полученном из опухолевой и гиперплазированной ткани, определяли содержание IGF-I, IGF-II, IGFBP-3, IGFBP-4, РАРР-А методом твердофазного иммуноферментного анализа на ИФА-анализаторе «Anthos 2020». В каждую лунку планшета для твердофазного иммуноферментного анализа добавляли соответствующее методическим рекомендациям к набору количество супернатанта. Использовали наборы Human IGF-I Quantikine ELISA Kit (R&D Systems, США), Non-Extraction IGF-II ELISA (DSL, США), Human IGFBP-3 Quantikine ELISA Kit (R&D Systems, США), Human IGFBP-4 ELISA (DSL, США), Human Pappalysin-1 /РАРРА-А Quantikine ELISA Kit (R&D Systems, США). Содержание белка в супернатантах определяли по методу Лоури и выражали в нг/мг белка.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи пакета программ STATISTICA 7,0. Все количественные данные представлены в таблицах в виде Me (25%-75%), где - Me - медиана выборки, (25%-75%) -квартили. Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием Шапиро-Уилкса. Для показателей, характеризующих качественные признаки, учитывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Сравнительный анализ исследуемых показателей включал оценку межгрупповых (между группами с MC и без MC) и внутригрупповых различий исследуемых признаков. Достоверность различий проверяли при помощи U-критерия Уилкоксона-Манна-Уитни (в случае независимых совокупностей). При количестве сравниваемых групп более чем две, пользовались методом Крускала-Уоллиса. Качественные признаки сравнивались с помощью точного теста Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. Для определения существования функциональных связей между параметрами вычисляли коэффициент корреляции R Спирмена, который считали достоверным при р<0,05. Кривые кумулятивной выживаемости строились по методу Каплана-Майера, значимость различий в выживаемости между группами оценена по критерию Гехана-Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 57 больных раком эндометрия и 22 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия был изучен уровень показателей ИФР-системы в ткани эндометрия. Уровень показателей ИФР-системы у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия представлен в табл.1.

Для больных раком эндометрия зарегистрировано статистически значимое снижение уровня экспрессии IGF-I и IGF-II, тенденция к снижению уровня IGFBP-4 в ткани опухоли по сравнению с группой больных с гиперпластическими процессами эндометрия. В гиперплазированном и в малигнизированном эндометрии уровень IGF-II значительно превышал содержание IGF-I; соотношение IGF-II/IGF-I составило 16,5.

В литературе практически нет работ, где бы проводилось сравнение параметров ИФР-системы в ткани гиперплазированного и малигнизированного эндометрия. Исключение составляет работа McCampbell A.S. et al. (2006), в которой проводилось изучение экспрессии мРНК IGF-1R в ткани сложной

атипичной гиперплазии эндометрия и в ткани высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия, а также экспрессии IGF-1R и PTEN в тех же образцах иммуногистохимическим методом. Авторами было выявлено повышение уровня экспрессии мРНК IGF-IR как в гиперплазированном эндометрии, так и в малигнизированном по сравнению с нормальным пролиферативным эндометрием [McCampbell A.S et al„ 2006].

Таблица 1

Уровень показателей ИФР-системы при гиперпластических процессах и раке эндометрия, Me (25-75%)

Группы Показатели

IGF-I, нг/мг белка IGF-II, нг/мг белка IGFBP-3, нг/мг белка IGFBP-4, нг/мг белка РАРР-А, нг/мг белка

РЭ без МС, п=28 0,28 (0,070,47)* 4,07 (2,711,3)* 4,9(1,5-13,3) 0,47 (0,220,83) 5,0 (0,5414,37)

РЭ с МС, п=29 0,28 (0,150,46)* 5,05 (2,86,8)* 2,5 (1,8-5,4) 0,64 (0,450,88) 5,33 (1,338,65)

ГП, п=22 0,59 (0,291,28) 7,75 (4,812,5) 3,42(1,04-10,3) 1,11 (0,341,2) 6,37 (3,4311,0)

Примечания: РЭ - рак эндометрия, ГП - гиперпластические процессы эндометрия, IGF-I - инсулиноподобный фактор роста-I, IGF-II - инсулиноподобный фактор роста-П, IGFBP-3, IGFBP-4 - белки, связывающие IGFs, РАРР-А - белок, ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки, * -достоверность различий по сравнению с группой ГП, р<0,05.

Выявленное в ходе исследования снижение IGFs при раке эндометрия по сравнению с гиперпластическими процессами может быть обусловлено снижением синтеза этих факторов, повышением их деградации или увеличением фракции IGFs, связанных с IGFBPs. Проведенный анализ по изучению регуляции экспрессии ростовых и транскрипционных факторов протеолитическими системами при раке эндометрия показал, что в ткани рака эндометрия по сравнению с нормальным эндометрием была существенно повышена тотальная активность протеасом и их фракций [Спирина JI. В. и др., 2012]. Принимая во внимание также тот факт, что уровень IGFBP-3 и IGFBP-4 не повышен в ткани рака эндометрия, но повышена суммарная активность протеасом и отдельных их пулов с параллельным снижением уровня транскрипционного фактора NF-kB, было высказано предположение о NF-kB-зависимом снижение синтеза обоих IGFs в опухолях эндометрия [Спирина Л. В. и др., 2012].

Соотношение уровня IGF-II и IGF-I тканеспецифично и отличается в различных тканях и опухолях. A.Vrieling (2007) изучал уровень экспрессии мРНК IGF-II и IGF-I в ткани рака молочной железы у женщин со спорадическим и семейным раком молочной железы. В обеих клинических группах соотношение IGF-II/IGF-I было равно 0,3-0,45 [Vrieling А., 2007]. Вместе с этим в ткани остеосаркомы это соотношение по данным S.Burrow равно 1,0 [Burrow S. et al., 1998]. Есть данные литературы, что опухоли эндометрия вообще не экспрессируют IGF-I и экспрессируют только IGF-II [Firth, 2003]. Вместе с тем McCampbell с соавторами (2006) исследовали уровень транскриптов IGF-I-сигнального пути в ткани пролиферативного эндометрия и при комплексной атипичной гиперплазии

эндометрия. Согласно данным, полученным в этом исследовании, в пролиферативном и гиперплазированном эндометрии экспрессировались оба ШИб, а соотношение транскриптов ЮР-Н/ЮР-1 в обеих тканях составило 13-18. Проведенный анализ выявил аналогичное соотношение ГСРэ в ткани рака эндометрия.

Был проведен анализ уровня ЮРб, ЮРВРб и РАРР-А у больных до 45 и старше 45 лет, а также в постменопаузальном периоде. Показано, что у больных раком эндометрия уровень ЮР-1 в возрасте до 45 лет был достоверно выше по сравнению с больными в возрасте старше 45 лет и в постменопаузальном периоде. Уровень ЮРВР-З характеризовался обратной зависимостью. Полученные результаты свидетельствуют, по-видимому, о вовлеченности половых гормонов -эстрогенов и прогестерона — в регуляцию экспрессии ЮРв и ЮРВРэ в опухолях эндометрия.

В работе был проведен анализ показателей ИФР-системы в опухолях эндометрия во взаимосвязи с морфологическими характеристиками опухоли -гистотипом, степенью дифференцировки, наличием инвазии в миометрий. Результаты представлены в таблицах 2-4.

Анализ полученных данных показал повышение уровней ЮР-И и ЮРВР-З при неэндометриоидном раке эндометрия по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой, повышение уровня ЮРВР-З при умеренной и низкой степени дифференцировки аденокарциномы по сравнению с высокодифференцированными опухолями, а также увеличение уровня ЮР-Н и снижение уровня ЮРВР-З при наличии инвазии опухоли в миометрий по сравнению с опухолями без инвазии в миометрий. Инвазия опухоли в миометрий является одним из важнейших прогностическим признаком, особенно в отношении безрецидивной выживаемости, поэтому выявленный нами факт повышения уровня ЮР-Н и снижения уровня ЮРВР-З при инвазии опухоли в миометрий, безусловно, заслуживает особого внимания и является, по-видимому, перспективным направлением дальнейших исследований. Выявленные взаимосвязи параметров ИФР-системы с данными морфологическими параметрами, по-видимому, свидетельствуют о вовлеченности ЮРб и ЮРВРв в патогенез рака эндометрия.

Таблица 2

Уровень показателей ИФР-системы у больных раком эндометрия при разных гистологических вариантах опухоли, Ме (25-75%)

Морфологический тип опухоли Показатели

ЮР-1, нг/мг белка ЮР-И, нг/мг белка ЮРВР-З, нг/мг белка ЮРВР-4, нг/мг белка РАРР-А, нг/мг белка

Эндометриоид ный рак, п=50 0,28 (0,09-0,47) 4,07 (2,7-6,11)* 3,6 (1,5-6,5)* 0,55 (0,28-0,8)* 5,03 (0,5-11,4)

Неэндометриои дный рак, п=7 0,25 (0,2-0,34) 12,3 (6,7-14,3) 6,8 (2,5-18,9) 1,23 (0,22-6,44) 6,44 (5,1-7,4)

Примечания: ЮР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1, ЮР-И -инсулиноподобный фактор роста-И, ЮРВР-З, ЮРВР-4 - белки, связывающие ЮРб, РАРР-А - белок ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки, * - достоверность различий по сравнению с группой неэндометриоидного рака эндометрия, р<0,05.

Таблица 3

Характеристика показателей ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости от степени дифференцировки опухоли, Ме (25-75%)

Дифференци-ровка опухоли Показатели

ЮР-1, нг/мг белка ЮР-П, нг/мг белка ЮРВР-З, нг/мг белка ЮРВР-4, нг/мг белка РАРР-А, нг/мг белка

Высокая, п=13 0,35 (0,25-0,46) 6,11 (4,76-11,25) 2,6 (2,12-4,32)* 0,55 (0,470,8) 5,33(1,5-8,7)

Умеренная и низкая, п=38 0,23 (0,09-0,47) 3,9 (2,7-5,31) 4,32 (1,47-7,2) 0,53 (0,3-0,71) 4,9 (0,511,3)

Примечания: ЮР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1, ЮР-Н -инсулиноподобный фактор роста-Н, ЮРВР-З, ЮРВР-4 - белки, связывающие ЮРб, РАРР-А - белок ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки, * - достоверность различий по сравнению с группой больных с умеренной и низкой степенью дифференцировки рака эндометрия (р<0,05).

Таблица 4

Характеристика ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости от инвазии опухоли в миометрий, Ме (25-75%)

Глубина инвазии Показатели

ЮР-1, нг/мг белка ЮР-Н, нг/мг белка ЮРВР-З, нг/мг белка ЮРВР-4, нг/мг белка РАРР-А, нг/мг белка

Без инвазии в миометрий, п=11 0,29 (0,150,4) 3,64 (2,34-4,4)* 4,63 (2,1-9,33)* 0,63 (0,420,79) 5,37 (2,65-13,43)

Инвазия в миометрий, п=41 0,28 (0,120,54) 5,5 (3,1-8,4) 2,61 (1,34-5,84) 0,62 (0,4-0,8) 5,03 (1,13-8,9)

Примечания: ЮР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1, ЮР-Н -инсулиноподобный фактор роста-Н, ЮРВР-З, ЮРВР-4 - белки, связывающие ЮРэ, РАРР-А - белок ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки, * - достоверность различий по сравнению с группой больных с наличием инвазии опухоли в миометрий (р<0,05).

Поскольку в исследовании не были выявлены различия в показателях экспрессии белков ИФР-системы в группе больных раком эндометрия между больными с МС и без метаболических нарушений была сформирована группа больных раком эндометрия с I стадией заболевания.

Первая стадия рака эндометрия встречается наиболее часто, составляя 7080% от всех больных. При сравнении больных раком эндометрия с МС и без МС выявлено статистически значимое повышение уровня ЮРВР-З и снижение ЮРВР-4 у больных без МС, а также выявлена тенденция к росту ЮР-Н в ткани рака эндометрия I стадии у больных с метаболическими нарушениями. Полученные результаты свидетельствуют о наличии особенностей распределения ЮРэ и ЮРБРэ у больных раком эндометрия в зависимости от наличия МС.

Также в работе был проведен анализ показателей ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости от клинических проявлений МС и степени выраженности гормонально-метаболических нарушений (табл. 5-6).

Таблица 5

Уровень показателей ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости _от ИМТ,Ме (25-75%)__

Факторы Группы Р

РЭ у пациенток с ИМТ<30кг/м2, п=25 РЭ у пациенток с ИМТ>30кг/м2, п=27

ЮР-1 0,25 (0,06-0,46) 0,34(0,15-0,54)

ЮР-И 4,8 (3,05-11,25) 5,1 (2,1-6,76)

ЮРВР-З 6,55 (1,8-18,9) 2,5 (1,7-4,63)* *р=0,027

ЮРВР-4 0,45 (0,22-0,8) 0,64 (0,47-1,23)

РАРР-А 5,03 (1,13-8,65) 5,33 (0,63-11,29)

Примечания: РЭ - рак эндометрия, ЮР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1, ЮР-П - инсулиноподобный фактор роста-Н, ЮРВР-З, ЮРВР-4 - белки, связывающие ЮРб, РАРР-А - белок, ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки.

Выявлено достоверное снижение уровня ЮРВР-З в опухолевой ткани у больных раком эндометрия с ИМТ>30кг/м2. В группе больных раком эндометрия без МС, но с избыточной массой тела было выявлено достоверное повышение уровня ЮР-1, ЮР-И, ЮРВР-4 и уменьшение уровня ЮРВР-З по сравнению с больными с нормальным ИМТ (р<0,05). При анализе данных во взаимосвязи с индексом ОТ/ОБ, который характеризует абдоминальный тип распределения жировой ткани, было выявлено достоверное повышение уровня ЮР-1, снижение уровня ЮРВР-З и повышение уровня РАРР-А у больных раком эндометрия с абдоминальным типом ожирения по сравнению с глютеофеморальным типом ожирения.

Таблица 6

Показатели ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости

от уровня лептина, Ме (25-75%)

Лептин Факторы

ЮР-1, нг/мг белка ЮР-П, нг/мг белка ЮРВР-З, нг/мг белка ЮРВР-4, нг/мг белка РАРР-А, нг/мг белка

Лептин < 27 нг/л, п=21 0,26 (0,15-0,5)* 3,8 (2,7-4,9) 2,6 (1,25 -5,97) 0,64 (0,42-0,71)* 5,03 (0,54-11,3)

Лептин > 27 нг/л, п=20 0,46 (0,3-0,71) 5,1 (3,1-6,8) 3,35 (2,2-5,9) 0,88 (0,59-1,23) 6,3 (1,44-11,8)

Р *р=0,02 *р=0,047

Примечания: ЮР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1, ЮР-Н инсулиноподобный фактор роста-П, ЮРВР-З, ЮРВР-4 - белки, связывающие ЮРб, РАРР-А - белок ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки, * - достоверность отличий по сравнению с группой больных раком эндометрия с уровнем лептина > 27 нг/л.

Жировая ткань не только является депо жира, но и функционирует как эндокринный орган, вырабатывая большое количество адипокинов, важнейшим является лептин. Уровень лептина в крови четко коррелирует с массой тела, поэтому у больных раком эндометрия были изучены уровни компонентов ИФР-системы во взаимосвязи с уровнем лептина (см. табл.6). Выявлено, что больные раком эндометрия с уровнем лептина более 27 мг/л характеризовались высоким уровнем ЮР-1 и ЮРВР-4 в ткани опухоли по сравнению с больными с нормолептинемией.

Таким образом, при анализе показателей ИФР-системы в ткани рака эндометрия во взаимосвязи с клиническими проявлениями гормонально-метаболических нарушений выявлены связи уровня ЮР-1, ЮР-И, ЮРВР-З и -4 в ткани рака эндометрия с ИМТ, типом ожирения и концентрацией лептина в сыворотке крови.

Изучена взаимосвязь показателей ИФР-системы с уровнем гликемии, инсулинемии, значением НОМА-Ж, НЬА1. Выявлено достоверное снижение уровня ЮРВР-З у больных раком эндометрия с МС по сравнению с группой больных раком эндометрия без МС независимо от уровня гликемии. В тоже время у больных без МС с нормогликемией уровень ЮРВР-4 был максимально высоким. Уровень ГСР-П и РАРР-А в группе больных раком эндометрия без МС существенным образом зависел от инсулинемии, при нормальных уровнях инсулина выявлен высокий уровень ЮР-И, а при гиперинсулинемии уровень РАРР-А был максимальным.

Уровень НЬА1 и НОМА-Ш являются наиболее значимыми факторами, характеризующими тяжесть метаболических нарушений. Выявлено, что у больных без МС, но с инсулинорезистентностью (НОМА-Ш более 2,77) значимо повышен уровень ЮР-П по сравнению с такими же больными с МС. При анализе показателей ИФР-системы во взаимосвязи с НЬА1 выявлено, что при уровне НЬА1>7,0%, отражающего неудовлетворительную степень компенсации метаболических нарушений, уровень ЮР-П и РАРР-А в ткани рака эндометрия был существенно выше, а именно - 4,48 (2,9-9,2) нг/мг белка и 5,6 (2,52-11,3) нг/мг белка соответственно, по сравнению с больными раком эндометрия с нормальным уровнем НЬА1<7,0% - 2,42 (1,07-4,0) нг/мг белка и 2,41 (1,13-5,3) нг/мг белка соответственно (р<0,05).

Известно, что избыточная масса тела является фактором риска развития рака эндометрия и, одновременно, и прогрессии опухоли. Однако вопросы регуляции экспрессии ростовых, транскрипционных факторов, уровни активации значимых сигнальных путей у больных раком эндометрия при наличии МС изучены не в достаточной мере. При МС в организме формируется комплекс гормонально-метаболических нарушений, включающий гипергликемию,

гипертриглицеридемию, гиперхолистеринемию, гиперинсулинемию,

гиперлептинемию, снижение уровня сывороточного адипонектина и другие нарушения. Причем в отношении экспрессии ростовых факторов, в том числе и ИФР-системы, по-видимому, наиболее значимы изменения сывороточного и тканевого уровней лептина и адипонектина и их рецепторов у больных с МС. Показано, что у больных раком эндометрия наличие ожирения коррелировало с повышенным уровнем рецепторов лептина в опухоли [Матгоэ Р. е! а1., 2011]. Несколькими группами исследователей на различных клеточных линиях рака эндометрия получены принципиально сходные данные об ингибировании

адипонектином лептин-индуцированной пролиферации, инвазии, избыточной клеточной подвижности и индуцировании апоптоза. Причем сами эффекты лептина опосредовались через активацию двух видов рецепторов к лептину с вовлечением множества сигнальных путей, ответственных, в том числе за повышение экспрессии ряда ростовых факторов, а именно IGFs [Sharma D. et al. 2006; Gao J. et al., 2009; Wu X. et al., 2012]. Показано, что в нормальном и малигнизированном эндометрии присутствуют 2 типа рецепторов к адипонектину, экспрессия их снижена в малигнизированном эндометрии и коррелирует с уровнем экспрессии PR [Moon H.S. et al, 2011; Yamauchi N. Et al., 2012]. Эти данные позволяются предположить путь регуляции экспрессии компонентов ИФР-системы через рецепторы этих адипокинов (лептина и адипонектина).

Другой вариант регуляции, который также возможен у больных раком эндометрия с МС - это регуляция экспрессии IGFs и IGFBPs с вовлечением ER- и PR-сигнальной трансдукции. Это обусловлено тем, что у больных раком эндометрия с наличием выраженных обменно-метаболических нарушений формируются опухоли, в подавляющем случае экспрессирующие ER и PR. Предполагается несколько механизмов этого феномена, но в основном обсуждается фактор гиперинсулинемии и ИР у этой категории больных [Берпггейн JI.M. с соавторами, 2003; Хаджимба А.В., 2003; Васильев Д.А., 2008; Berstein L.M. et al., 2004]. Это предположение также согласуется с работами ряда авторов, в которых показана эстроген - и прогестеронзависимая регуляция экспрессии некоторых IGFs и IGFBPs в ряде клеточных линий рака эндометрия [Camacho-Hubner С., 1991; Gillen С.М., 1996].

Наличие взаимосвязей экспрессии РАРР-А с вариантом жироотложения, уровнем гликемии, инсулинемии и лептинемии позволяет предположить особенности этой регуляции у больных раком эндометрия на фоне МС. Известно, что протеолитические ферменты регулируют широкий спектр процессов в опухолевых клетках, в том числе содержание ростовых и транскрипционных факторов. Показано, что металлопротеиназа РАРР-А, относящаяся к подсемейству паппализинов, гидролизует белки ИФР-системы, пивным образом, IGFBP-4, но также IGFBP-5 и IGFBP-2, связывающие ИФР, регулируя, таким образом биодоступность IGFs [Бочкарева Н.В. и др., 2008].

Был проведен анализ взаимосвязи показателей ИФР-системы с рецепторным фенотипом опухоли и экспрессией онкосупрессорных белков р53 и PTEN. Рецепторпозитивный фенотип опухоли был доминирующим фенотипом в обеих исследуемых группах. Показано, что опухоли с отрицательным и смешанным рецепторным фенотипом характеризовались высоким уровнем IGFBP-3. ER-негативные опухоли характеризовались достоверно более высоким уровнем IGFBP-3 по сравнению с ER-позитивными (р<0,05). PR-негативные опухоли отличались достоверно более высоким уровнем IGF-II и IGFBP-3 по сравнению с PR-позитивными опухолями (р=0,015 и р=0,026 соответственно).

Проведенный анализ взаимосвязи уровней компонентов ИФР-системы и экспрессии онкосупрессорных белков показал, что опухоли с высокой степенью экспрессии р53 характеризовались достоверно более высоким уровнем IGF-II по сравнению с р53-негативными опухолями (р=0,04). PTEN-негативные опухоли эндометрия характеризовались достоверно высоким уровнем IGF-I по сравнению с PTEN-позитивными опухолями с высоким уровнем экспрессии (р=0,003).

С целью оценки взаимосвязи показателей ИФР-системы с результатами иммуногистохимического определения уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона и онкосупрессорных белков р53 и PTEN в опухоли у больных раком эндометрия на фоне МС был проведен корреляционный анализ (рис.2).

Рис. 2. Спектр корреляционных связей между компонентами ИФР-системы, экспрессией рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков в ткани рака эндометрия. Примечания: ЕЯ - рецепторы эстрогенов, РЯ - рецепторы прогестерона, РТЕН р53 - онкосупрессорные белки, ЮР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1, ЮР-П - инсулиноподобный фактор роста-И, ЮРВР-З, ЮРВР-4 -белки, связывающие ЮРб, РАРР-А - белок ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки.

Полученные данные о тесной взаимосвязи параметров ИФР-системы в ткани рака эндометрия с рецепторным статусом опухоли подтверждает выдвинутое предположение о возможной регуляции экспрессии ЮРэ и ЮРВРэ в ткани рака эндометрия с вовлечением ЕЯ- и РЯ-опосредованной сигнальной трансдукции, особенно у больных с рецепторпозитивными опухолями. В рецепторнегативных опухолях можно предположить определенную роль р53 в регуляции экспрессии ЮРв и ЮРВРз. Кроме того, по-видимому, металлопротеиназа РАРР-А также участвует в регуляции экспрессии белков ИФР-системы в опухолях эндометрия.

Учитывая взаимосвязь компонентов ИФР-системы с морфологическими характеристиками, рецепторным фенотипом опухоли был проведен однофакторный анализ, с целью оценки прогностической значимости изучаемых компонентов ИФР-системы и экспрессии ассоциированных с ней онкосупрессорных белков (табл.7).

Проведенный однофакторный анализ показал, что значимыми прогностическими факторами выживаемости больных раком эндометрия является уровень экспрессии РАРР-А и наличие экспрессии РТЕЫ в опухоли.

Необходимость поиска среди показателей ИФР-системы новых молекулярных факторов прогноза рака эндометрия обусловлена полученными данными о тесной вовлеченности этой системы в патогенез рака этой локализации, особенно у больных на фоне МС. Уточнение прогностической значимости онкосупрессорных протеинов р53 и РТЕК в наибольшей степени ассоциированных

с параметрами ИФР-системы при раке эндометрия обусловлена тем, что хотя такие данные и многочисленны, но достаточно противоречивы, а их взаимосвязь с наличием МС или его отдельных компонентов стала изучаться совсем недавно [Kawata S., Makino N„ 2006; Erol A., 2010; Luo Z„ 2010].

Таблица 7

Однофакторный анализ прогностических параметров у больных РЭ

Факторы N Р

5-летняя безрецидивная 5-летняя общая

выживаемость выживаемость

Уровень ГСР-1 в <0,319* 26 0,90 0,86

ткани РЭ >0,319 49

(нг/мг белка)

Уровень ЮР-П <3,79 34 0,88 0,81

в ткани РЭ >3,79* 34

(нг/мг белка)

Уровень ЮРВР- <0,319* 30 0,45 0,60

4 в ткани РЭ >0,319 32

(нг/мг белка)

Уровень РАРР- <8 нг/мг 36 0,041 0,090

А в ткани РЭ белка в

(нг/мг белка) ткани*

>8 нг/мг 44

белка в

ткани

Наличие Нет* 35 0,390 0,147

экспрессии Есть 38

мутантного р53 в ткани РЭ

Наличие Нет* 36 0,72 0,049

экспрессии Р'ГЕЫ в ткани Есть 35

РЭ

Примечания: РЭ - рак эндометрия, PTEN, р53 - онкосупрессорные белки, IGF-I - инсулиноподобный фактор роста-I, IGF-II - инсулиноподобный фактор роста-Ii, IGFBP-3, IGFBP-4 - белки, связывающие IGFs, РАРР-А - белок ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки, Р -уровень значимости различий по критерию Манна-Уитни.

Известно, что мутации р53 типичны для РЭ II типа (серозно-папиллярный рак, светлоклеточный рак) и в целом ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [Salvesen Н.В., 1999; Alvarez Т., 2012; Seeger А., 2012]. Было показано на китайской популяции, что в первичных опухолях эндометрия потеря экспрессии белка PTEN (вследствие мутации гена или посттрансляционных изменений белка) по данным однофакторного анализа ассоциировалась с более благоприятным прогнозом [DongY., 2012]. В ряде исследований было показано, что мутации PTEN и, соответственно, потеря экспрессии белка PTEN при раке эндометрия ассоциировалась с более высокой выживаемостью не у всех больных, а только у больных со стадией III-IV и при рецидивных формах рака [Mackay H.J. et al.,

2010]. В тоже время по данным Terakawa N. et al. (2003) наличие в опухоли мутации PTEN является статистически значимым, но негативным фактором прогноза только для больных РЭ, получивших послеоперационную химиотерапию [Terakawa N. et al., 2003]. В тоже время в исследовании Delias А. et al.(2009), в котором были проанализированы результаты лечения и экспрессия PTEN только у больных с эндометриоидными карциномами эндометрия, было показано, что сочетанная потеря экспрессии PTEN и р27 у больных РЭ с ожирением и клинической стадией I-II по FIGO ассоциировалась с лучшей безрецидивной и общей выживаемостью [Deilas А. et al., 2009].

Было показано, что значимым фактором безрецидивной выживаемости является уровень экспрессии РАРР-А в опухоли (рис.3), а общей выживаемости -наличие экспрессии PTEN (рис.4).

1.0

0,9

0.8

0,7

0,9

0,5

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90-РАРР-Асв нг/мг белка

— РАРР-А>8 нг/мг белка

Время, мес.

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость больных РЭ в зависимости от уровня РАРР-А в опухоли. Примечания: сплошная линия - РАРР-А < 8 нг/мг белка, пунктирная линия - РАРР-А > 8 нг/мг белка. По оси абсцисс - время наблюдения (мес.), по оси ординат - кумулятивная выживаемость, рассчитанная по методу Каплан-Мейера. Значимость различий (р) в выживаемости между группами оценена по критерию Гехана-Вилкоксона.

Анализ безрецидивной выживаемости по методу Каплана-Мейера показал достоверные различия на уровне 3 и 5 лет. Уровень 3-летней безрецидивной выживаемости у больных раком эндометрия с уровнем РАРР-А < 8 нг/мг белка составил 93,2±1,9%, а с уровнем РАРР-А > 8 нг/мг белка - 74,0±1,7% (р<0,05). Аналогичные тенденции выявлены для 3- и 5-летней общей выживаемости больных раком эндометрия в зависимости от уровня экспрессии РАРР-А в опухоли, хотя различия статистически не достоверны.

Оценка прогностической значимости экспрессии PTEN показала, что наличие экспрессии РТЕ^ но не ее выраженность связано с общей и не

Безрецидивная выживаемость (Kaplan-Meier) о полные * цензурированные

1 OH-t-t- -¿re tu -

1 1 Р<С 05

1 1 <? - 1 1

6- ---

.......... > — м-м-

коррелирует с безрецидивной выживаемостью. Лучшие показатели 5-летней общей выживаемости были у больных раком эндометрия с РТЕ>1-негативными опухолями и составили 97,3±1,9%, по сравнению с больными с РТЕМ-позитивными опухолями - 75,0±2,1 % (р<0,05).

Общая выживаемость (Kaplan-Meier) о полные + цензурированные

РТСМ-позитивные опухоли РТЕМ-негативмые опухоли

Рис. 4. Общая выживаемость больных РЭ в зависимости от экспрессии РТЕЫ в опухоли. Примечания: сплошная линия - РТЕТЧ-позитивные опухоли, пунктирная линия - РТЕМ-негативные опухоли. По оси абсцисс - время наблюдения (мес.), по оси ординат - кумулятивная выживаемость, рассчитанная по методу Каплан-Мейера. Значимость различий (р) в выживаемости между группами оценена по критерию Гехана-Вилкоксона.

Таким образом, проведенное исследование выявило определенные особенности в уровне белков ИФР-системы в гиперплазированном и малигнизированном эндометрии. Выявленные взаимосвязи параметров ИФР-системы с гистотипом, степенью дифференцировки, инвазией опухоли в миометрий свидетельствуют о вовлеченности ГС Ре и ГСРВРэ в патогенез рака эндометрия. Взаимосвязи уровня ЮР-1, ГСР-П, ЮРВР-З и ЮРВР-4, а также РАРР-А в ткани рака эндометрия с ИМТ, абдоминальным типом ожирения, концентрацией лептина в сыворотке крови и уровнем НЬА1 демонстрируют, по-видимому, возможную роль гормонально-метаболических нарушений в регуляции экспрессии ростовых факторов и связывающих их белков. Выявленные взаимосвязи компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с рецепторным статусом опухоли, возможно, свидетельствуют о регуляции экспрессии ГСРэ и ЮРБРэ в ткани эндометрия с вовлечением ЕЯ- и РЯ-опосредованной сигнальной трансдукции, а в рецепторнегативных опухолях эндометрия - с участием белка р53 и металлопротеиназы РАРР-А, что позволило выявить новые объективные молекулярные факторы прогноза общей и безрецидивной выживаемости у больных раком эндометрия.

ВЫВОДЫ

1. У больных раком эндометрия выявлены достоверно низкие уровни ЮР-1 и ЮР-11 в ткани опухоли по сравнению с гиперплазированным эндометрием. В опухолевой ткани уровень ЮР-1 составил 0,28 (0,12-0,46) нг/мг белка, ЮР-Н -4,82 (2,84-7,16) нг/мг белка, в ткани гиперплазированного эндометрия - 0,59 (0,29-1,22) нг/мг белка и 7,75 (4,83-12,49) нг/мг белка, соответственно (р<0,05).

2. У больных раком эндометрия выявлены достоверные различия в уровне белков ИФР-системы в зависимости от гистотипа опухоли, степени дифференцировки и наличия инвазии опухоли в миометрий. В ткани неэндометриоидного рака эндометрия отмечено достоверное повышение экспрессии ЮР-Н и ЮРВР-З по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой (р<0,05). Уровень ЮРВР-З при умеренной и низкой степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия был значимо выше по сравнению с высокодифференцированными опухолями (р<0,05). При наличии инвазии опухоли в миометрий уровень ЮР-Н в опухолевой ткани был достоверно выше, а ЮРВР-З - ниже по сравнению с опухолями без инвазии в миометрий (р<0,05).

3. Выявлены достоверные отличия уровня компонентов ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости от степени гормонально-метаболических нарушений. Уровень ЮР-1 и ЮРВР-4 в ткани рака эндометрия у больных с уровнем лептина менее 27 нг/л составил 0,26 (0,15-0,46) нг/мг белка и 0,64 (0,420,71) нг/мг белка, а у больных с уровнем лептина более 27 нг/л - 0,46 (0,3-0,71) нг/мг белка и 0,88 (0,59-1,23) нг/мг белка, соответственно (р<0,05). У больных раком эндометрия при уровне НЬА1>7,0% уровень ЮР-И и РАРР-А был достоверно выше по сравнению с группой больных раком эндометрия с нормальным уровнем НЬА1<7,0% (р<0,05).

4. Уровень компонентов ИФР-системы взаимосвязан с экспрессией рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков в ткани рака эндометрия. ЕЯ-негативные опухоли характеризовались достоверно высоким уровнем ЮРВР-З, РЯ-негативные - высоким уровнем ЮР-Н и ЮРВР-З. В опухолях с высокой экспрессией р53 отмечен высокий уровень ЮР-Н, а в РТЕ1Ч-негативных -высокий уровень ЮР-1 (р<0,05).

5. У больных раком эндометрия статистически значимым фактором безрецидивной выживаемости является уровень экспрессии РАРР-А. Трехлетняя безрецидивная выживаемость больных раком эндометрия при уровне РАРР-А в опухоли < 8 нг/мг белка составила 93,2±1,9%, а при уровне РАРР-А > 8 нг/мг белка 74,0±1,7%; 5-летняя - 93,2±1,9% и 55,1±1,9% (р<0,05). Статистически значимым фактором общей выживаемости является наличие экспрессии РТЕЫ в опухоли. Общая пятилетняя выживаемость у больных раком эндометрия с РТЕ>1-негативными опухолями составила 97,3±1,9%, а у больных с РТЕЫ-позитивными опухолями - 75,0±2,1% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком эндометрия с МС наряду с традиционными клинико-морфологическими факторами определение уровня РАРР-А и экспрессии РТЕЫ в опухоли необходимо учитывать при прогнозировании безрецидивной и общей выживаемости.

2. Фактором высокого риска рецидива у больных раком эндометрия с МС в течение 3-х лет является уровень РАРР-А в ткани опухоли более 8 нг/мг белка.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Асадчикова, О.Н. Клинические особенности рака эндометрия у больных с нарушениями углеводного обмена [Текст] / О.Н. Асадчикова // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - Приложение 2. Материалы II региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» 27 апреля 2007г. - С.16.

2. Асадчикова, О.Н. Клинико-метаболические особенности у больных раком эндометрия в постменопаузе [Текст] / О.Н. Асадчикова // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Приложение 1. Материалы III региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» 29 апреля 2008г. - С. 13.

3. Асадчикова, О.Н. Инсулиноподобные факторы роста и активность протеасом в опухолях эндометрия [Текст] / Н.В. Бочкарева, А.Л. Чернышева, И.В. Кондакова, Л.А. Колом и ец, Л.В. Спирина Л.В, С.Л. Стуканов, Т.В. Тропика, О.Н. Асадчикова // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — № 5 (29). — С.31-36.

4. Асадчикова, О.Н. Метаболический синдром, взаимосвязь с процессами канцерогенеза эндометрия [Текст] / А.Л. Чернышева, Л.А. Коломиец, Н.В. Бочкарева, О.Н.Асадчикова // Сибирский онкологический журнал. - 2008. -№ 5 (29). - С.68-74.

5. Асадчикова, О.Н. Связь инсулиноподобных факторов роста с клинико-морфологическими особенностями рака эндометрия [Текст] / О.Н. Асадчикова, JT.A. Коломиец, Н.В. Бочкарева // Сибирский онкологический журнал. - 2009. — Приложение 2. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН «Современная онкология: достижения и перспективы развития» 10-11 сентября 2009г. -С. 16-17.

6. Асадчикова, О.Н. Гормонально-метаболические особенности у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия [Текст] / А.Л. Чернышева, Л.А. Коломиец, Н.В. Бочкарева, С.Л. Стуканов, О.Н.Асадчикова // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 3 (33). - С.24-29.

7. Асадчикова, О.Н. Прогноз эффективности лечения рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом / А.Л. Чернышова, Л.А. Коломиец, Н.В. Бочкарева, О.Н.Асадчикова // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - №3/4 - Материалы юбилейной научно-практической конференции 4 декабря 2009. - С.82-83.

8. Асадчикова, О.Н. Нарушение углеводного и липидного обменов у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом [Текст] / О.Н. Асадчикова // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - Приложение 1. Материалы V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» 23 апреля 2010г. - С.18-19.

9. Асадчикова, О.Н. Связь уровня инсулиноподобных факторов роста с клинико-морфологическими показателями у больных раком эндометрия в постменопаузе [Текст] / Л.А. Коломиец, Н.В. Бочкарева, О.Н. Асадчикова // Достижения современной онкологии. - 2010. - Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Барнаул, 29-30 июня 2010 г. - С.71.

10. Асадчикова, О.Н. Связь уровня инсулиноподобных факторов роста с клинико-морфологическими показателями у больных раком эндометрия [Текст] / Л.А. Коломиец, Н.В. Бочкарева, О.Н. Асадчикова // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Душанбе, 1-4 октября 2010 г. - С. 249.

11. Asadchikova, O.N. The insulin-like growth factor system and endometrial cancer with metabolic syndrome / L.A. Kolomiets, N.V. Bochkareva, O.N. Asadchikova // 13th Biennial Meeting of the International Gynecological Cancer Society (IGCS). -Prague, Creech Republic, European Union, October 23-26,2010. - P.1410.

12. Асадчикова, O.H. Взаимосвязь параметров системы инсулиноподобных факторов роста с экспрессией рецепторов стероидных гормонов и PTEN в опухолях эндометрия [Текст] / О.Н. Асадчикова, В.В. Недосеков, О.В Савенкова // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - Приложение 1. Материалы VI региональной конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» 28 апреля 2011г.

- С.14-15.

13. Асадчикова, О.Н. Регуляция инсулиноподобных факторов роста и NF-kappaB протеасомной системой при раке эндометрия [Текст] / Л.В. Спирина, Н.В. Бочкарева, И.В. Кондакова, JI.A. Коломиец, Б.Е. Шашова, В.Д. Коваль, АЛ. Чернышева, О.Н. Асадчикова // Молекулярная биология. - 2012. - Т.46, № 3.

- С.453-460.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ - индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность

ИФР-система - система, включающая функционально связанные белки, участвующие

в IGFs-опосредованной сигнализации ЛПВП - липопротеиды высокой плотности JI1IH11 - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности MC - метаболический синдром ОБ - объем бедер ОТ - объем талии ОХ — общий холестерин СД - сахарный диабет TT - триглицериды ER - рецепторы эстрогенов HbAl - гликированный гемоглобин

IGF-1R - рецептор инсулиноподобного фактора роста I типа IGFs - инсулиноподобные факторы роста

IGFBPs - белки, связывающие инсулиноподобные факторы роста

РАРР-А - ассоциированный с беременностью протеин; металлопротеиназа,

расщепляющая некоторые IGFBPs PR - рецепторы прогестерона

PTEN - внутриклеточная фосфатаза; онкосупрессор, регулирует активность PI3-K/Akt сигнального пути

NF-kappaB - ядерный транскрипционный фактор

Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН - науч. сотр. к.б.н. Стуканову С. JL, лаборанту-исследователю Тропиной Т. В., мл. науч. сотр. Савенковой О.В., ст. науч. сотр. к.м.н. Спириной JI. В. и доценту кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ к.м.н. Недосекову В.В. за большую практическую помощь в выполнении диссертационной работы и высказанные ценные рекомендации.

Тираж 120 экз. Заказ 107. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.