Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца
на правах рукописи
ТХАРИН Джамил Кхан
Результаты хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца
сердечно-сосудистая хирургия (14.00.44)
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2005
Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук ХАССАН АЛИ
Научный консультант:
Академик РАМН, профессор,
доктор медицинских наук В.П. ПОДЗОЛКОВ
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиваненко Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Коростелев
Ведущая организация:
Российский Научный центр хирургии РАМН
Защита диссертации состоится » l-A 2005 года
в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (125552, Москва, Рублевское шоссе 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра.
Автореферат разослан »^¡2^)5 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Д-Ш. Газизова
me- Y
13WG
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ
Обструкция выводного тракта левого желудочка является спектром морфологических сердечных аномалий, колеблющихся от простой фиброзной мембраны до тяжелой обструкции типа тоннеля. Данная патология может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими врожденными пороками сердца (Jonas R., 1994; Van Arsdell G.,1995). Нередко она обнаруживается после радикальной коррекции таких внутрисердечных аномалий как двойное отхождение сосудов от правого желудочка, транспозиции магистральных сосудов (Подзолков В.П., 2001; Belli Е„ 1996; Jahangiri М., 2000).
Хирургическая коррекция сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка чревата серьезными проблемами, которые включают: полное устранение подклапанного стеноза аорты, профилактику развития полной поперечной атриовентрикулярной блокады сердца, а также рецидив обструкции (Бокерия Л.А, 2004, Хассан Али, 2002).
Простая резекция дискретного подаортального стеноза в большинстве случаев сопряжена высокой частотой развития отдаленных проблем, требующих повторных хирургических вмешательств. Наиболее существенными среди них являются аортальная регургитация и рецидив обструкции выводного тракта левого желудочка (14-27%) (Parry А., 1999). Исследования показали, что чем меньше оставшийся градиент систолического давления между левым желудочком и аортой после операции, тем реже развиваются указанные осложнения (Ashraf Н., 1985; Attie F., 1986). Отсюда возникает необходимость коррекции порока с применением более радикальных методов хирургического лечения.
Аналогично, гипоплазия фиброзного кольца аортального клапана, а также патология самого клапана практически часто сочетаются с обструкцией выводного тракта левого желудочка. Единственным методом коррекции при этом является аортовентрикулопластика по Konno-Rastan (Бокерия J1.A, 2003). Однако, на практике, выполнение данной операции вызывает целый
РОС. НАЦЯОНАЛЬ"*" БИБЛИОТЕКА
С.Петербург ОЭ Юо/мт
ряд технических трудностей, что требует дальнейшей ее разработки. Первая успешная операция Коппо в стране была выполнена Бухариным В.А. в 1987 году, а первые модифицированная операция Коппо и операция Уата§исЫ (комбинированная операция Коппо-И^ап и операция Мапо1щшап -БеуЬоМ-Ерйг^) были произведены Хассаном Али в 2002 году.
Операция Коппо-И^ап является сложной хирургической процедурой; в операционный процесс вовлекаются: корень аорты, межжелудочковая перегородка и выводной тракт правого желудочка, что значительно увеличивает травматичность операции и риск фатального исхода (Ве^ив В., 1992; Агот К., 1994). Следовательно, непосредственные и отдаленные результаты операций, включая осложнения и летальный исход, которые, напрямую, связаны с техникой выполнения операции, диктуют необходимость проведения тщательного анализа.
Все вышеизложенное указывает на чрезвычайную актуальность проблемы хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель настоящего исследования - определить показания, разработать хирургическую технику и изучить результаты хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1.Определить показания к хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка.
2.Разработать хирургические аспекты коррекции порока с учетом имеющейся морфологической картины.
3.Изучить непосредственные результаты операций и проанализировать причины осложнений и летальных исходов.
4. Оценить результаты хирургических вмешательств в отдаленные сроки после операции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
• Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным всестороннему изучению вопросов хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца;
• Принципиально новыми явились разработка хирургических аспектов операций в зависимости от имеющейся патоморфологической картины порока и присутствия сопутствующих врожденных внутрисердечных аномалий;
• Определены показания к выполнению хирургического вмешательства;
• Новым является проведенный на высоком научном уровне анализ ближайших и отдаленных результатов операции Коппо -К^ап и модифицированной операции Коппо у больных со сложными формами обструкции выводного тракта левого желудочка сердца.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование имеет большую практическую ценность для прогнозирования эффективности методов хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца; обоснован хирургический подход и разработаны аспекты различных методов коррекций в зависимости от исходной формы врожденной патологии.
На основании проведенного исследования выработаны рекомендации, направленные на снижение госпитальной и отдаленной летальности, профилактику послеоперационных осложнений и улучшение качества жизни оперированных пациентов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на VI И, IX, X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, а также на VII, VIII, IX Ежегодных научных сессиях Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отделений врожденных пороков сердца старшего и раннего возраста, реконструктивной хирургии детей раннего возраста, экстренной хирургии новорожденных, реконструктивной хирургии новорожденных, рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, рентгенологического отделения, клинико-диагностического отделения, лаборатории патологической анатомии, научно-консультативного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (2005)
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Выбор хирургической техники при сложной обструкции выводного тракта ЛЖ зависит от патоморфологической картины порока. При диффузном подклапанном стенозе типа «тоннеля», сочетающегося с гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана и с аортальным пороком, необходимо выполнять аортовентрикулопластику по методу Konno-Rastan. В случаях с нормальной функцией аортального клапана целесообразно устранять обструкцию применением модифицированной операции Коппо. Оба метода обеспечивают полное устранение градиента систолического давления и, как результат, нормализацию гемодинамики в левом желудочке. Причины осложнений и летальных исходов после хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта ЛЖ в основном обусловлены погрешностями ведения больных в послеоперационном периоде.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюсгрирована 14 таблицами и 30 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика пациентов
Хирургическое лечение сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка проведено у 29 пациентов, которые были прооперированны в отделении хирургии врожденных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с ноября 1999 года по февраль 2005 года. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов
Показатель п %
Общее количество 29 100
Пол: мужской 22
женский 7
Соотношение: М/Ж 1:3,14
Возраст (средний): 13,8 ± 1,2
Вес (средний): 42,4 ± 3,1 кг
(от 16 до 91)
Площадь тела (средняя): 1,2 -ь 0,05 м2
(от 0,71 до 2,55)
Недостаточность кровообращения:
П-А стадия 20 69
П-Б стадия 9 31
Функциональный класс (по КУНА):
II 8 27,6
III И 37,9
IV 10 34,5
Возраст пациентов к моменту операции составил в среднем 13,8 ±1,2 года (от 7 до 33 лет), причем 21 (72,4%) пациентов были в возрасте до 15 лет.
При поступлении больные предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке (п=25) или в покое (п=4), повышенную утомляемость.
Предшествующие хирургические вмешательства на сердце и сосудах были произведены у 8 (27,6%) пациентов. Двум больным из них были ранее выполнены две повторные операции. Типы и частота ранее проведенных операций представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Предшествующие хирургические вмешательства на сердце и сосудах
Вид вмешательства п
• Радикальная коррекция общего артериального 1
ствола
• Пластика экстракардиального кондуита между ПЖ и легочной артерией (Операция ОашеЬоп). 1*
• Радикальная коррекция частичной формы АВК •
открытая комиссуротомия аортального клапана +
иссечение подаортальной мембраны папиллотомия
митрального клапана. 1
• Открытая комиссуротомия аортального клапана 2 1
• Открытая легочная вальвулопластика. 1 1
• Пластика дуги аорты + резекция коарктации аорты 1 1 1 *
• Резекция коарктации аорты
• ТЛБВП аортального стеноза 1 1
• Наложение системно-легочного анастомоза
Всего 8 (27,6%)
* Вторые повторные операции
Отбор пациентов для настоящего исследования был основан на присутствие выраженной сложной обструкции выводного тракта ЛЖ. Предоперационную оценку морфологии и гемодинамики у данной категории больных (п=29) проводили при помощи обоих ангиокардиографического и эхокардиографического методов исследования
Сложную обструкцию выводного тракта ЛЖ типа тоннеля в изолированном виде отмечали у 20 (69%) пациентов. У 9 (31%) остальных обнаружили различный спектр сопутствующих врожденных пороков сердца. Абсолютная частота встречаемости последних продемонстрирована в таблице 3.
Таблица 3.
Сопутствующие врожденные внутрисердечные аномалии
Сопутствующая внутрисердечная аномалия п
Митральная недостаточность 3
Трикуспидальная недостаточность 2
Стеноз экстракардиального кондуита между ПЖ и 1
легочной артериеи, ранее наложенный при коррекции
общего артельного ствола
Надклапанный стеноз аорты 1
ДОС от ПЖ 2
Комбинированный стеноз легочной артерии 1
Двухкамерный правый желудочек 2
Аномальная мышца в ЛЖ 1
Аневризма мембранозной части МЖП 1
ОАП 1
Показаниями к хирургическому лечению послужили: диффузный подклапанный стеноз типа «тоннеля», сочетающийся с гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана (25пациентов- 86,2%), изолированная гипоплазия фиброзного кольца аортального клапана (3 пациента- 10,3%) и многоуровневый подклапанный стеноз аорты (1 пациент- 3,5%). У 25 (86,2%) пациентов обструкция выводного тракта ЛЖ сочеталась с пороком аортального клапана. Двухстворчатый аортальный клапан был обнаружен у 11 (37,9%) пациентов.
Фиброзное кольцо аортального клапана было гипопластическим у 24 (82,8%) пациентов. У 4 (13,8%) больных оно соответствовало нормальный размер по отношению к площади тела, а у одного (3.4%)- превышало его. В подгруппе больных с гипопластическим фиброзным кольцом диаметр последнего колебался в пределах 8-16 мм и составили в среднем 13,1 ± 0,63 мм или 58,8% от должного.
На рисунке 1 представлено соотношение фактического и должного размера фиброзного аортального кольца для каждого индивидуального пациента в указанной анализируемой нами группе.
Рис.1
Соотношение фактического и должного размера фиброзного кольца аортального клапана с учетом площади поверхности тела.
По оси абсцисс- номер пациента. По оси ординат-диаметр фиброзного кольца аортального клапана в мм.
Количественная оценка параметров левого желудочка до операции, а также градиент систолического давления между левым желудочком и аортой представлены в таблице 4.
Все пациенты были оперированы в условиях в условиях искусственного кровообращения, гипотермии 28°С и фармакохолодовой карди оплегии. В качестве кардиоплегического раствора нами применен холодный (4 °С) кристаллойдный кардиоплегический раствор Вге18с1н^с1ег (О^осНо!к, 40 мл/кг).
Таблица 4.
Параметры левого желудочка и градиент систолического давления между ЛЖ и аортой по данным эхокардиографии у больных со сложной обструкцией выводного тракта ЛЖ до операции
Показатель Диаметр ВТЛЖ (мм) Все больные (п=29) Больные со сложной обструкцией ВТЛЖ и с пороком аортального клапана (п=24) Больные со сложной обструкцией ВТЛЖ и с нормальной функцией аортального клапана (п=5)
10,17 ± 0,51 (от 5 до 16) 10,37 ±0,57 (от 5 до 16) 9± 1,7 (от 7 до 14)
Диаметр ВТЛЖ (мм) (должный) 17,74 ±0,59 18,13 ±0,64 15,84 ±0,57
КСО ЛЖ (мл) 32,8 ± 8,32 33 ± 9,69 32 ± 9,59
КДО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) 98,88 ± 17,48 106,14 ± 18,82 68,4 ± 16,12
73,61 ± 1,98 21,66 ± 1,44 73,80 ±2,30 72,8 ± 3,07
Толщина МЖП 21,45 ± 1,57 23,33 ± 1,70
Масса миокарда 190,18 ±25,87 190,18 ±25,87
Градиент ЛЖ-Ао (мм р!.сI) 105,13 ±8,23 112,37 ±8,89 (от 65 до 210) 70,4 ± 15,54 (от 60 до 111)
Средняя продолжительность искусственного кровообращения составила 161 ± 14 мин. Средняя длительность пережатия аорты 119 ± 6 мин. Удлинение времени внутрисердечного этапа операции продиктовано необходимостью коррекции сопутствующих внутрисердечных аномалий.
При сочетании обструкции выводного тракта левого желудочка (типа тоннеля) с гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана и аортальным пороком было выполнена операция Коппо К^ап. Данная процедура позволяла устранить обструкцию и заменить аортальный клапан механическим протезом адекватного взрослого диаметра.
Операция Коппо была произведена 24 пациентам. Диффузный подклапанный стеноз аорты типа «тоннеля» встречался в этой группе у 21 пациента. У трех других больных показанием к операции являлась изолированная гипоплазия фиброзного кольца, что встречается крайне редко. Интраоперационные морфологические находки представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Интраоперационная морфологическая картина
Морфологическая находка п %
Обструкция выводного тракта ЛЖ «типа тоннеля» 21 87,5
Гипоплазия фиброзного кольца 24 100
Двухстворчатый аортальный клапан 11 45,8
Трехстворчатый аортальный клапан 13 54,2
Подаортальная мембрана 9 37,5
Надклапанный стеноз аорты 1 4,2
С целью замещения некомпетентного аортального клапана применяли исключительно механические искусственные протезы: низкопрофильные дисковые МИКС (п=19) и двухстворчатые St. Jude (п = 5). Средний размер имплантированного механического протеза в аортальную позицию составил 23,2 мм (от 21 до 25 мм). Таким образом, расширяя корень аорты по Konno-Rastan, технически удалось увеличить диаметр фиброзного кольца аортального клапана в среднем на 68% (от 56% до 78%). На рисунке 2 представлено соотношение различных размеров, применяемых механических протезов в аортальную позицию у наших пациентов.
Наряду с операцией Konno-Rastan одновременно были скоррегированы имеющиеся другие врожденные внутрисердечные аномалии (п=5). Виды дополнительных хирургических вмешательств, применяемых у наших пациентов представлены в таблице 6.
Рис.2
Соотношение размеров имплантированных аортальных протезов (п=24).
Ж
J 81
I Количество пациентов
21 23 25
По оси абсцесс- размер протезов; по оси ординат количество пациентов
Таблица 6.
Сопутствующие хирургические вмешательства
Вид вмешательства п
Протезирование трикуспидального клапана + пластика трикуспидального клапана + реконструкция путей оттока из ПЖ в JIA при помощи кондуита 1
Операция Doty 1
Протезирование митрального клапана + протезирование трикуспидального клапана ! 1
Иссечение аномальной мышцы ПЖ
Перевязка ОАП
В случаях сложной обструкции выводного тракта левого желудочка (типа тоннеля) при нормальномдиаметре фиброзного кольца аортального клапана и отсутствии аортального порока хирургический выбор заключался в выполнении модифицированной операции Коппо. Данная процедура позволяла
адекватно устранить обструкцию выводного отдела левого желудочка и сохранить нативный, нормально функционирующий аортальный клапан.
В нашем исследовании модифицированная операция Коппо применялась у 4 пациентов: с диффузным подаортальным стенозом типа тоннеля у двух и при сочетании последнего со сложным врожденным пороком сердца (ДОС от ПЖ) у двух других.
У одного пациента с диффузным многоуровневым стенозом выводного тракта ЛЖ была произведена резекция фиброзно-мышечного субстрата обструкции доступом через аортальный клапан.
Экстубация была произведена в среднем через 15 часов после операции (от 2 до 96 часов).
У 24 пациентов со сложной обструкцией выводного тракта ЛЖ, сочетающейся с гипоплазией кольца аортального клапана операция Коппо позволила достаточно расширять фиброзное кольцо, чтобы имплантировать протезы взрослого диаметра. Исходный диаметр фиброзного кольца составил в среднем 13,1 мм (от 8 до 16 мм), а диаметр имплантированного протеза колебался в пределах 21-25 мм (в среднем 23,2 мм) Таким образом, фиброзное кольцо аортального клапана удалось увеличивать у всех пациентов на 182% (от 131,6% до 287,5 %). На рисунке 3. представлена степень расширения корня аорты в каждом индивидуальном случае.
В целом у большинства пациентов (п=18) корень аорты расширяли в пределах 150-200%, у четырех - > 200% и лишь у двух больных увеличение диаметра фиброзного кольца составило 131,6 и 143,8%, соответственно (рис.4).
Все выжившие пациенты (п=22) в госпитальном послеоперационном периоде имели хорошую гемодинамику с отсутствием существенного градиента систолического давления между ЛЖ и аортой. Последний показатель достоверно снизился по сравнению с его значением до операции (110 мм рт ст.) и составил в среднем 12,7 мм рт. ст.
Рис.3.
Степень расширения корня аорты в группе пациентов, подвергавшихся операции Коппо.
■ Исходный размер фиброзного кольца
■ Диаметр имплантированного протеза
ll.llll.lll.III..1.||||
1Ш1ШШШШШШ1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
По оси абсцесс- номер пациента. По оси ординат- диаметр фиброзного кольца или протеза аортального клапана в мм.
Рис.4.
Пределы расширения корня аорты у больных после операции Коппо.
130-150%
150-200%
У всех, за исключением 2 пациентов отмечали восстановление синусового ритма на операционном столе. У указанных двух больных синусовый ритм восстановился на 2-ие и 10-ие сутки после операции, соответственно. Таким образом, при выписке регистрировался синусовый ритм у всех пациентов.
Антикоагулянтная терапия проводилась у всех пациентов после операции Коппо. В качестве антикоагулянтов применяли варфарин. Дозы препаратов назначали, добиваясь значения международного нормализующего отношения (INR) между 1,9 - 2,2. Антикоагуляция была начата на первые сутки после операции прямым антикоагулянтом (гепарин) под контролем времени свертываемости крови, который был заменен варфарином на первые сутки после экстубации. Послеоперационный период осложнился тромбоэмболии в сосуды головного мозга у одного пациента на 4 сутки после операции. Причиной явилась дефектом послеоперационного ухода так, как данный пациент не получал за указанный период никаких антикоагулянтов как прямого, так и непрямого действия.
Все четверо больных оперированных по модифицированной операции Коппо гемодинамичсски проделали неосложненный послеоперационный период. У всех пациентов восстановился синусовый ритм после операции. Один пациент подвергся повторной операции по поводу прогрессирующего гемолиза, обусловленного травмой эритроцитов внутрисердечной заплатой Gore-Tex. Ему была произведена замена синтетической заплаты на ксеноперикардиальной.
На момент выписки все пациенты соответствовали II функциональному классу по NYHA. Градиент систолического давления между ЛЖ и аортой при выписке по данным эхокардиографии снизился с 96 мм. рт. ст. до 12 мм рт. ст. Диаметр выводного тракта ЛЖ увеличился в среднем с 9,6 мм до 21 мм. У всех пациентов отсутствовал сброс на межжелудочковой перегородке. Гемодинамические показатели обследования пациентов при выписке по данным эхокардиографии представлены в таблице 7. Для наглядности также приведены аналогичные дооперационные значения.
Таблица 7.
Гемодинамические результаты хирургической коррекции сложной обструкции выводного тракта ЛЖ с применением модифицированной операции Коппо.
Показатель Пациенты
1 2 3 4 5
Диаметр фиброзного кольца 20 18 21 30 22
аортального клапана
Диаметр выводного тракта ЛЖ 14 8 7 12 7
(до операции)
Диаметр выводного тракта ЛЖ 19 17 21 26 22
(после операции)
Градиент ЛЖ Ао 111 75 96 68 130
(до операции)
Градиент ЛЖ Ао 16 18 11 8 7
(после операции)
Давление в ПЖ 25 41 51 32 28
(после операции)
Сброс на МЖП - - - - -
Общая госпитальная смертность составила 6,8% (2 пациента). Причинами летального исхода являлись: кровотечение, обусловленное повреждением подключичной артерии при постановке центрального катетера и дефект послеоперационного ухода.
Анализируя госпитальную смертность наших наблюдений, следует отметить, что фатальный исход в обоих случаях был связан с человеческим субъективным фактором и ни у одного пациента был связан с применяемым методом хирургической коррекции.
Нами прослежена судьба 27 пациентов, выписавшихся из стационара в сроке от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 27 мес.), что составило 728 пациенто-месяцев, или 61 пациенто-лет. Полнота наблюдения составила 100%. Сведения о состоянии больных получали при непосредственном амбулаторном контакте, что позволило нам обследовать их с использованием общеклинических методов, включая ЭКГ, рентгенографию и эхо кардиографи ю.
За указанный выше период отсутствовала отдаленная летальность. Актуарная кривая выживаемости с учетом госпитальной летальности к 6 году наблюдения составила 93,1% (рис. 5).
Рисунок 5.
Актуарная кривая выживаемости после хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта ЛЖ.
100,00%
S
»
«
а s X 2 m
0,00%
Легкие геморрагические осложнения, связанные с приемом антикоагулянтов и не требующие госпитализации выявлены у 2 (9,1%>) из 22 наблюдавшихся пациентов, подвергшихся операции Коппо с протезированием аортального клапана механическим протезом. Указанные осложнения включали эпизоды носового кровотечения и появления кровоизлияний разной степени тяжести на разных участках кожи. У двух упомянутых пациентов отмечены затруднения в поддержании международного нормализующего отношения (MHO) в рекомендуемых нами пределах (1,9-2,2). А, осложнения возникали на фоне гипокоагуляции.
Частота тромбоэмболических осложнений связанных с антикоагулянтной терапией составила 4,5% (1 пациент). У данного пациента развивалось стойкое поражение мозгового кровообращения, приводящее к гемипарезу. Тромбоэмболическое осложнение развивалось на 4 сутки
0 1 2 3 4 5 6
Годы после операции
после операции на фоне отсутствия применения каких-либо антикоагулянтов (дефект послеоперационного ухода). В дальнейшем, назначенное соответствующее лечение не привело к клиническому улучшению.
В анализируемой нами группе (п=22) отсутствовали механическая дисфункция протеза и эпизоды протезного эндокардита. Также, не были отмечены случаи гемолитической анемии. Актуарная кривая свободы от отдаленных осложнений, связанных с протезом клапана к 6 году наблюдения составила 95,5% (рис.6).
Рисунок 6.
Актуарная кривая свободы от отдаленных осложнений, связанных с протезом аортального клапана.
и |
° о,оо% • - _ - а
0 1 2 3 4 5 6
Годы после операции
За период последующего наблюдения отсутствовали повторные хирургические вмешательства связанные с рецидивом подаортального стеноза, резидуального дефекта межжелудочковой перегородки, «переростом» протеза аортального клапана или его дисфункцией.
Главной целью хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта ЛЖ является не только устранение стеноза на разных уровнях, но и предотвращение его рецидива в
отдаленные сроки после оперативного вмешательства. В нашей практике, несмотря на выраженную гипоплазию фиброзного кольца и чрезмерное сужение выводного тракта ЛЖ, мы стремились расширять корень аорты, таким образом, чтобы имплантировать протезы «взрослого» диаметра независимо от возраста пациента. Также, мы пытались сформировать выводной тракт в соответствии с размером имплантированного протеза. Данная тактика была оправдана полученными нами хорошими результатами при обследовании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Выполняя эхокардиографию, нами были проанализированы и вычислены следующие параметры: функция протеза, градиент систолического давления между ЛЖ и аортой, КДО, КСО, масса миокарда ЛЖ. Также были оценены функции других клапанов и состоятельность заплаты, расширяющей выводной тракт ЛЖ.
Градиент систолического давления между ЛЖ и аортой составил в среднем 15,4 ± 3,2 мм рт.ст. При сравнении данного показателя в группах, где проводилась операция Коппо и модифицированная операция Коппо разница оказалась недостоверной: 16,7±2,8и 12,4 ±3,6 мм рт.ст., соответственно.
Нами была рассчитана масса миокарда ЛЖ у 14 пациентов до операции. Этот показатель был индексирован к площади поверхности тела. В отдаленные сроки после операции отмечалось снижение этого массы миокарда ЛЖ на 24% по сравнению с дооперационным значением. Эти данные указывают на нормализацию гемодинамики в ЛЖ и коррилирует со снижением градиента систолического давления на выводном тракте ЛЖ.
У всех пациентов отсутствовали признаки реканализации заплаты на межжелудочковой перегородке.
Функция протеза клапана в аортальной позиции, а также компетентность митрального, трикуспидального и легочного клапанов были признаны удовлетворительными у всех пациентов. Исключением явилась пациентка, у которой исходно была диагностирована и оставшаяся не корригированной умеренная митральная недостаточность(++). После операционный период протекал гладко, однако спустя 2 года после операции при
повторном обследовании было выявлено прогрессирование митральной регургитации до +++.
Функциональный статус оперированных пациентов по поводу сложных форм обструкции выводного тракта ЛЖ показал значительное улучшение у подавляющего числа пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. До операции ко II, III и IV функциональному классу по 1ЧУНА относились 29,6%, 37% и 33,4%, соответственно (исключены умершие пациенты в госпитальном периоде). После операции обнаружено, что 92,6% пациентов «повысили» свой функциональный класс на 3, 2 и 1 уровень в 22,2%, 40,8%, 33,3% соответственно. «Сохранение» функционального класса отмечено у одного пациента, у которого развивалась тромбоэмболия в сосуды головного мозга на госпитальном этапе после операции. Указанный пациент не получал каких-либо антикоагулянтов в течение первых четырех суток после операции (дефект послеоперационного ухода). У другой пациентки «снижение» функционального класса было обусловлено прогрессированием митральной недостаточности, которая не была корригирована во время операции (++). Данная пациентка улучшила свой функциональный класс на два уровня после операции, однако в последующих наблюдениях перешла в класс ниже. К 6 году наблюдения 81,5 % пациентов, выписавшихся из клиники, имели I и 14,8% II функциональный класс, (рис. 7).
I
II
III
IV
29,6%
37% —■ ... —1
33,4%
I
II
III
IV
До операции
После операции
Рис. 7.
Динамика функционального статуса по ^НА
Результатами операции после хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта ЛЖ были довольны 92,6% больных и их родители. Причинами неудовлетворительного самочувствия у остальных пациентов были: одышка при физической нагрузке (п=1), гемипарез (п=1).
При последнем обследовании 81,5% посещали школу или другие учебные заведения, 14,8% имели постоянную работу, 3,7% были инвалидами.
ВЫ В О д ы
1. Сложные формы врожденной обструкции выводного тракта левого желудочка (типа тоннеля) в большинстве случаев (82,75%) сочетаются с выраженной гипоплазией аортального фиброзного кольца (в среднем 58,8% от должного) и грубыми морфологическими изменениями аортального клапана.
2. Расширение корня аорты по методу Коппо-К^ап является операцией выбора при сложной обструкции выводного тракта левого желудочка, сочетающейся с гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана и с аортальным пороком. Она позволяет эффективно устранить субаортальную обструкцию и имплантировать в аортальную позицию протезы взрослого диаметра.
3. Модифицированная операция Коппо обеспечивает адекватное устранение диффузного подаортального стеноза типа «тоннеля» с одновременным сохранением нативного аортального клапана.
4. Госпитальная летальность после хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка, несмотря на большой объем хирургического вмешательства и присутствие, сопутствующих ВПС, усложняющих операционную технику, составляет (6,8%).
5. Хирургическая коррекция сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сопровождается хорошими отдаленными результатами. Выживаемость к 6 году наблюдения с учетом госпитальной летальности составляет 93,1%. При этом 81,5% пациентов, выписавшихся из клиники, имели I и 14,8% - II функциональный класс по КУНА.
6. Имплантация протезов адекватного диаметра приводит к нормализации гемодинамики, улучшению функционального статуса и снижению частоты повторных операции, связанных с «переростом» протеза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При сочетании диффузной обструкции выводного тракта левого желудочка с выраженной гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана и с аортальным пороком необходимо выполнять операцию Konno-Rastan.
2. При диффузной обструкции выводного тракта левого желудочка типа «тоннеля» с нормальным диаметром фиброзного кольца и адекватно функционирующим аортальным клапаном методом выбора является модифицированная операция Коппо.
3. При чрезмерном сужении выводного тракта левого желудочка и фиброзного кольца аортального клапана целесообразно сочетать операцию Konno-Rastan с операцией Manouguian -Seybold-Epting с целью равномерной реконструкции корня аорты.
4. В детской возрастной группе размеры протеза аортального клапана следует подбирать, учитывая перспективный рост ребенка и его физическую активность. Данный выбор предотвращает «перерост» протеза в отдаленные сроки после операции.
5. Пациентам после протезирования аортального клапана механическим протезом следует рекомендовать пожизненное применение антикоагулянтов, добиваясь значения «международного нормализующего отношения» «INR» в пределах 1,9 - 2,2.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Выбор метода хирургической коррекции при диффузной обструкции выводного тракта левого желудочка // Материалы «Восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» - Москва.-2002.-с 27. В.П. Подзолков, Хассан Али, A.A. Нежлукто, JI.B. Бондаренко, Д.К. Азовский, Дж. Тхарин.
2. Протезирование клапанов после предшествующих операций по поводу клапанной патологии у детей // Материалы «Седьмой еже1 одной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН» - Москва - Май 2003,- с: 13 В П. Подзолков, Хассан Али, В.Н Чебан, Дж Тхарин. А А. Нежлукто, Е.П Чуева, Д.Б. Дробот, H.A. Путято.
3. Оправданно ли применение механических протезов у детей с врожденными аортальными пороками? И Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 2003. - №.5.- с:4-10. В.П. Подзолков, Хассан Али, A.A. Нежлукто,
Дж. Тхария, Е.П. Чуева, A.M. Носачев, Д.Б. Дробот, О.В. Константинов, С.Г. Чихладзе.
4. Показано ли расширение корня аорты при протезировании аортального клапана у детей с «узким» фиброзным кольцом? // Материалы «Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» - Москва-2003.- с:17. В.П. Подзолков, Хассан Али, Дж. Тхарин, H.A. Путято, Е.П. Чуева, A.A. Нежлукто, В.И. Донцова.
5. Хирургическая коррекция сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка // Материалы «Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» - Москва-2003.- с: 19. Хассан Али, Дж. Тхарин.
6. Клинические показания к операции Manouguian - Seybold - Epting у детей врожденным пороком аортального клапана // Материалы «Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» - Москва-2003.-с:391. Тхарин Д.
7. Протезирование клапанов сердца у детей: хирургический подход и реальные возможности // Ж. Детские болезни сердца и сосудов. - 2004.-№. 1 .-с.73-81. JI.A. Бокерия, В.П. Подзолков, Хассан Али, К.В. Шаталов, В.Н. Ильин, Дж. Тхарин, О.В. Константинов.
8. Протезирование клапанов сердца после несостоятельной реконструктивной коррекции у детей с врожденными пороками сердца // Материалы «Восьмой ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН» - Москва - Май 2004.- с:20. Хассан Али, A.M. Носачев, Дж. Тхарин, О.В. Константинов, В.И. Донцова.
9. Гипоплазия фиброзного кольца аортального клапана у детей: хирургическая коррекция и результаты // Материалы «Восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН» - Москва.- Май 2004,- с:66. Хассан Али, Дж. Тхарин, О.В. Константинов, В.И. Донцова.
10. Протезирование клапанов сердца в сочетании с одномоментной коррекцией сложных врожденных пороков сердца. Материалы «Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» - Москва-2004.- с:9. JI.A. Бокерия, В.П. Подзолков, Хассан Али, OB Константинов, Дж. Тхарин, 3, Фатулаев.
11. Шестилетний опыт выполнения 203 повторных открытых операций при врожденных пороках сердца // Материалы «Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» - Москва-2004.- с: 16. В.П. Подзолков, Хассан Али, В.Н. Чебан, Дж. Тхарин, О.В. Константинов, 3. Фатулаев.
12. Хирургическое лечение врожденных пороков аортального клапана с «узким» фиброзным кольцом: результаты применения техники Manouguian е 57 пациентов // Материалы «Девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН» - Москва,- Май 2005,- с: 10 . В П. Подзолков, Хассан Али, О.В. Константинов, З.Ф. Фатулаев, Д.К. Тхарин, Донцова В.И.
Отпечатано в типографии ООО « Медлайн-С» г Москва. Ленинградский пр-кт, i 78 корп 5 Заказ № 34 от 09 09 2005 г Тираж - 150 экз
PIS08Û
РНБ Русский фонд
2006-4 13106
Оглавление диссертации Тхарин, Джамил Кхан :: 2005 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
• Определения. Механизмы развития.
• Классификация
• Хирургическая коррекция
• Операция Konno - Rastan
• Модифицированная операция Konno
• Необходимость агрессивного хирургического подхода при лечении сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка.
ГЛАВА II
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ.
• Методы диагностики
• Клиническая характеристика пациентов
ГЛАВА III
АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ СЛОЖНОЙ ОБСТРУКЦИИ ВЫВОДНОГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
• Общие вопросы хирургической техники.
• Хирургическое лечение сложной обструкции выводного тракта левого желудочка типа «тоннеля», сочетающейся с гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана и аортальным пороком (Операция Konno - Rastan).
• Хирургическое лечение сложной обструкции выводного тракта левого желудочка типа «тоннеля» при нормальной функции аортального клапана (Модифицированная операция Konno).
• Резекция многоуровневого подклапанного стеноза аорты.
ГЛАВА IV
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ
• Операция Konno
• Ближайший послеоперационный период
• Проблема гипоплазии фиброзного кольца
• Внутрисердечная гемодинамика
• Нарушения ритма
• Антикоагулянтная терапия
• Нелетальные осложнения госпитального периода
• Модифицированная операция Konno
• Госпитальная летальность
ГЛАВА V
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
• Отдаленная летальность
• Антикоагуляцнонная терапия и осложнения связанные с протезом аортального клапана
• Антикоагуляцнонная терапия
• Отдаленные осложнения связанные с протезом клапана
- Геморрагические осложнения
- Тромбоэмболические осложнения
• Повторные операции
• Гемодинамика в отдаленном послеоперационном периоде
• Функциональный класс и качество жизни пациентов
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Тхарин, Джамил Кхан, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ
Обструкция выводного тракта левого желудочка является спектром морфологических сердечных аномалий, колеблющихся от простой фиброзной мембраны до тяжелой обструкции типа тоннеля. Данная патология может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими врожденными пороками сердца (Jonas R., 1994; Van Arsdell G.,1995). Нередко она обнаруживается после радикальной коррекции таких внутрисердечных аномалий как двойное отхождение сосудов от правого желудочка, транспозиции магистральных сосудов (Подзолков В.П., 2001; Belli Е., 1996; Jahangiri М., 2000).'
Хирургическая коррекция сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка чревата серьезными проблемами, которые включают: полное устранение подклапанного стеноза аорты, профилактику развития полной поперечной атриовентрикулярной блокады сердца, а также рецидив обструкции (Бокерия Л.А., 2004; Хассан Али, 2002).
Простая резекция дискретного подаортального стеноза в большинстве случаев сопряжена высокой частотой развития отдаленных проблем, требующих повторных хирургических вмешательств. Наиболее существенными среди них являются аортальная регургитация и рецидив обструкции выводного тракта левого желудочка (14-27%) (Parry А., 1999). Исследования показали, что чем меньше оставшийся градиент систолического давления между левым желудочком и аортой после операции, тем реже развиваются указанные осложнения (Ashraf Н., 1985; Attie F.,
1986). Отсюда возникает необходимость коррекции порока с применением более радикальных методов хирургического лечения.
Аналогично, гипоплазия фиброзного кольца аортального клапана, а также патология самого клапана практически часто сочетаются с обструкцией выводного тракта левого желудочка. Единственным методом коррекции при этом является аортовентрикулопластика по Konno-Rastan (Бокерия JI.A, 2003). Однако, на практике, выполнение данной операции вызывает целый ряд технических трудностей, что требует дальнейшей ее разработки. Первая успешная операция Коппо в стране была выполнена Бухариным В. А. в 1987 году, а первые модифицированная операция Коппо и операция Yamaguchi (комбинированная операция Konno-Rastan и операция Manouguian -Seybold-Epting) были произведены Хассаном Али в 2002 году.
Операция Konno-Rastan является сложной хирургической процедурой; в операционный процесс вовлекаются: корень аорты, межжелудочковая перегородка и выводной тракт правого желудочка, что значительно увеличивает травматичность операции и риск фатального исхода (Bergus В., 1992; Arom К., 1994). Следовательно, непосредственные и отдаленные результаты операций, включая осложнения и летальный исход, которые, напрямую, связаны с техникой выполнения операции, диктуют необходимость проведения тщательного анализа.
Все вышеизложенное указывает на чрезвычайную актуальность проблемы хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель настоящего исследования - определить показания, разработать хирургическую технику и изучить результаты хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1.Определить показания к хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка.
2.Разработать хирургические аспекты коррекции порока с учетом имеющейся морфологической картины.
3.Изучить непосредственные результаты операций и проанализировать причины осложнений и летальных исходов.
4.0ценить результаты хирургических вмешательств в отдаленные сроки после операции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
• Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным всестороннему изучению вопросов хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца;
• Принципиально новыми явились разработка хирургических аспектов операций в зависимости от имеющейся патоморфологической картины порока и присутствия сопутствующих врожденных внутрисердечных аномалий;
• Определены показания к выполнению хирургического вмешательства;
• Новым является проведенный на высоком научном уровне анализ ближайших и отдаленных результатов операции Konno -Rastan и модифицированной операции Konno у больных со сложными формами обструкции выводного тракта левого желудочка сердца.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование имеет большую практическую ценность для прогнозирования эффективности методов хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца; обоснован хирургический подход и разработаны аспекты различных методов коррекций в зависимости от исходной формы врожденной патологии.
На основании проведенного исследования выработаны рекомендации, направленные на снижение госпитальной и отдаленной летальности, профилактику послеоперационных осложнений и улучшение качества жизни оперированных пациентов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Выбор хирургической техники при сложной обструкции выводного тракта ЛЖ зависит от патоморфологической картины порока. При диффузном подклапанном стенозе типа «тоннеля», сочетающегося с гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана и с аортальным пороком, необходимо выполнять аортовентрикулопластику по методу Konno-Rastan. В случаях с нормальной функцией аортального клапана целесообразно устранять обструкцию применением модифицированной операции Коппо. Оба метода обеспечивают полное устранение градиента систолического давления и, как результат, нормализацию гемодинамики в левом желудочке. Причины осложнений и летальных исходов после хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта ЛЖ в основном обусловлены погрешностями ведения больных в послеоперационном периоде.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на:
• Восьмом Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002);
• Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003);
• Девятом Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003);
• Восьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва,
2004);
• Десятом Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004);
• Девятой ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва,
2005);
• Совместной научной конференции отделений врожденных пороков сердца старшего и раннего возраста, реконструктивной хирургии детей раннего возраста, экстренной хирургии новорожденных, реконструктивной хирургии новорожденных, рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, рентгенологического отделения, клинико-диагностического отделения, лаборатории патологической анатомии, научно-консультативного отдела Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (2005).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в том числе 2 статьи в центральных журналах.
СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,
Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца"
ВЫ В О д ы
1. Сложные формы врожденной обструкции выводного тракта левого желудочка (типа тоннеля) в большинстве случаев (82,75%) сочетаются с выраженной гипоплазией аортального фиброзного кольца (в среднем 58,8% от должного) и грубыми морфологическими изменениями аортального клапана.
2. Расширение корня аорты по методу Konno-Rastan является операцией выбора при сложной обструкции выводного тракта левого желудочка, сочетающейся с гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана и с аортальным пороком. Она позволяет эффективно устранить субаортальную обструкцию и имплантировать в аортальную позицию протезы взрослого диаметра.
3. Модифицированная операция Коппо обеспечивает адекватное устранение диффузного подаортального стеноза типа «тоннеля» с одновременным сохранением нативного аортального клапана.
4. Госпитальная летальность после хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка, несмотря на большой объем хирургического вмешательства и присутствие, сопутствующих ВПС, усложняющих операционную технику, составляет (6,8%).
5. Хирургическая коррекция сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сопровождается хорошими отдаленными результатами. Выживаемость к 6 году наблюдения с учетом госпитальной летальности составляет 93,1%. При этом 81,5% пациентов, выписавшихся из клиники, имели I и 14,8% - II функциональный класс по NYHA.
6. Имплантация протезов адекватного диаметра приводит к нормализации гемодинамики, улучшению функционального статуса и снижению частоты повторных операции, связанных с «переростом» протеза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При сочетании диффузной обструкции выводного тракта левого желудочка с выраженной гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана и с аортальным пороком необходимо выполнять операцию Konno-Rastan.
2. При диффузной обструкции выводного тракта левого желудочка типа «тоннеля» с нормальным диаметром фиброзного кольца и адекватно функционирующим аортальным клапаном методом выбора является модифицированная операция Konno.
3. При чрезмерном сужении выводного тракта левого желудочка и фиброзного кольца аортального клапана целесообразно сочетать операцию Konno-Rastan с операцией Manouguian -Seybold-Epting с целью равномерной реконструкции корня аорты.
4. В детской возрастной группе размеры протеза аортального клапана следует подбирать, учитывая перспективный рост ребенка и его физическую активность. Данный выбор предотвращает «перерост» протеза в отдаленные сроки после операции.
5. Пациентам после протезирования аортального клапана механическим протезом следует рекомендовать пожизненное применение антикоагулянтов, добиваясь значения «международного нормализующего отношения» «INR» в пределах 1,9 - 2,2. t
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Тхарин, Джамил Кхан
1. Али Хассан., Черных И.Г., Данилов Т.Г., и др. Протезирование аортального клапана при врожденных пороках сердца. // Материалы "Четвертой ежегодной сессии научного центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН" Москва.- 2000.- ст.16.
2. Али Хассан., Тхарин Д. К. Хирургическая коррекция сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка // Материалы «Девятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов» Москва-2003.- с: 19.
3. Али Хассан., Тхарин Д.К., Донцова В.И. Результаты хирургической коррекции сложных форм обструкции выводного тракта левого желудочка сердца. // Материалы «XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» -Москва-2005.- с: 16.
4. Бокерия JI.A., Подзолков В.П., Али Хассан. Протезирование клапанов сердца у детей. // Материалы "Пятого Всероссийского Съезда кардиохирургов".- Новосибирск.1999.
5. Бокерия JI.A., Подзолков В.П., Али Хассан. Протезирование клапанов сердца в детской кардиохирургии. // Материалы "Четвертой ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН" Москва.2000.
6. Бокерия JI.A., Борисов К.В. Синев А.Ф. Новый способ хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. // Материалы «четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» Москва.-1998.-с:242.
7. Бокерия Л.А., Борисов К.В. Синев А.Ф., и др. Улучшение диастолической функции ЛЖ после хирургическая коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии нашим способом. // Материалы международной конференции
8. Лечение гипертрофической кардиомиопатии» Москва.-2000.- с: 42.
9. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Али Хассан, и др. Протезирование клапанов сердца у детей: хирургический подход и реальные возможности // Ж. Детские болезни сердца и сосудов. -2004.-№.1.-с:73-81.
10. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Али Хассан, и др. Протезирование клапанов сердца в сочетании с одномоментной коррекцией сложных врожденных пороков сердца. Материалы «Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» Москва-2004.- с:9.
11. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Руководство по сердечно-сосудистой хирургиии // Москва.- Медицина.- 1996.767 сс.
12. Подзолков В.П, Али Хассан, Нежлукто А.А., и др. Выбор метода хирургической коррекции при диффузной обструкции выводного тракта левого желудочка // Материалы «Восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» -Москва.-2002.- с:27.
13. Подзолков В.П., Али Хассан, Нежлукто А.А., и др. Оправданно ли применение механических протезов у детей с врожденными аортальными пороками? // Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2003. №.5.- с:4-10.
14. Подзолков В.П., Али Хассан, Чебан В.Н., и др. Шестилетний опыт выполнения 203 повторных открытых операций при врожденных пороках сердца // Материалы «Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» Москва-2004.- с: 16.
15. Цукерман Г.И., Семеновский М.Л., Дубровский B.C. и др. Интраоперационная защита миокарда с помощью фармакохолодовой кардиоплегии и локальной гипотермии при протезировании клапанов сердца. // Грудная хирургия.-1979.-т. 1. с. 22-29.
16. Adams D.H., Chen R.H., Kadner A., et al. Impact of small prosthetic valve size on operative mortality in elderly patients after aortic valve replacement for aortic stenosis: does gender matter?// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1999.- V.118. -p. 815-822.
17. Arom K., Goldenberg I., Emery R. Long term clinical outcome with small size standard St. Jude Medical valves implanted in aortic position // J Heart Dis.- 1994.- V.3.- p. 531-536
18. Ashraf H.,Cotroneo J., Dhar N., et al. Long term after excision of fixed subaortic stenosis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1985.-v.90.- p: 864- 871.
19. Bergus В., Feng W., Bert A., Singh A. Aortic valve replacement: influence of age on operative morbidity and mortality // Eur J. Cardiothorac Surg.- 1992.- V.6.- p. 118-121.
20. Bernhard WF., Poirier V., LaFarge CG. Relief of congenital obstruction of the left ventricular outflow with a ventricular aortic prosthesis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1975.- v.69.- p: 223229.
21. Bjorn-Hansen L.S., Lund 0., Nielsen T.T., Kromann-Hansen 0., Jensen FT. Aortic regurgilalion after surgical relief of subvalvular
22. Blank RH., Pupello DF., Bessone LN., et al. Method of managing the small aortic annulus during valve replacement. // Ann. Thorac. Surg.- 1976.-v.22.-p: 356- 361.
23. Bradley S., Sade R., Crawford F., et al. Anticoagulation in children with mechanical protheses. // Ann Thorac Surg.- 1997.-V. 64.- p. 30-34.
24. Brauner R., Lacks H., Drinkwater DC., et al. Benefits of early surgical repair in fixed subaortic stenosis. // J. Am. Coll. Cardoil.-1997,-v. 30.-p: 1835- 1842.
25. Brock R., Flemming P.R. Aortic subvalvar stenosis. A report of 5 cases diagnosed during life. // Guys Hosp Rep.- 1956.- v.105.-p:391.
26. Brown J., Stevens L., Lynch L., et al. Surgery of discrete subvalvular aortic stenosis: actuarial survival, hemodynamic results, and aquired aortic regurgitation. // Ann thorac surg.- 1985.-V.40.-p. 151-155.
27. Cain Т., Campbell D., Patton В., et al. Operation for discrete subvalvular stenosis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1984.- V.87.-p: 366-370.
28. Caldarone CA., Van Natta TL., Frazer JR., et al. The modified Konno procedure for complex left ventricular outflow tract obstruction. //Ann. Thorac. Surg.- 2003.-v.75.-p: 147- 152.
29. Calhoon J.H., Bolton J.W. Ross/Konno procedure for critical aortic stenosis in infancy. // Ann. Thorac. Surg.-1995.- v.60(Suppl 6).- p:597- 599.
30. Cannon R.O., Mcintosh C.L., Schenlte W.H., et al. Effect of surgical reduction of left ventricular outflow obstruction in hemodynamic coronaiy flow and myocardial metabolism in hypertrophic cardiomyopathy. // Circulation.- 1989.- v.79.- p:755-766.
31. Caspi J., Ilbawi MN., Roberson DA., et al. Extended aortic valvuloplasty for recurrent valvular stenosis and regurgitation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1994.-v. 107.-p: 1114- 1120.
32. Champsaur G., Robin J., Tronc F., et al. Mechanical valve in aortic position is a valid option in children and adolescents. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.-1997.- V.ll.- p.l 17-122.
33. Chevers N. Observations of the disease of the orifice and valves of the aorta. // Guys Hosp Rep.- 1842.- p:387.
34. Choi J.Y., Sullivan ID. Fixed subaortic stenosis: anatomical spectrum and nature of progression. // J. Hr. Heart.- 1991.- V.65.-p.280-286.
35. Clarke D.R. Extended aortic root replacement for treatment of left ventricular outflow tract obstruction. // J. Card. Surg.- 1987.-v.2(Suppl).-p:121.
36. Coleman DM., Smallhorn JF., Mc Crindle BW., et al. Post operative follow-up of fibromuscular subaortic stenosis. // J. Am. Coll. Cardoil.- 1994,-v. 24.-p: 1558- 1564.
37. Cooley D.A., Norman J.C., Mullins C.E., et al. Left ventricle to abdominal aorta conduit for relief of aortic stenosis. // Cardiovasc.Dis. Bull Tex Heart Inst.-1975.- v.2.- p:376.
38. Cooley D.A., Garrett J. Septoplasty for left ventricular outflow obstruction without aortic valve replacement: a new technique. // Ann.Thorac. Surg.-1986.- v.42.- p:445- 448.
39. Curtius J.M., Stoecker J., Loesse В., et al. Changes in the degree of hypertrophy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy under medical and surgical treatment. // Cardiology.- 1989.- v.76.-p:255- 263.
40. Daenen WJ., Vanhove MA., Gewillig MH. Extended aortic root replacement with pulmonary autografts: experience in 14 cases. // Ann. Thorac. Surg.- 1995.- v.60.-p: 180- 184.
41. DeLeon S., Ilbawi M., Robertson D., et al. Conal enlargement for diffuse subaortic stenosis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1991.-V.102.- p:814- 820.
42. Douville E.C., Sade R., Crawford F., Wiles H. Subvalvular aortic stenosis: timing of operation. // Ann Thorac Surg.- 1990.- V. 50.-p. 29-34.
43. Douville EC., Sade RM., Crawford FA Jr., et al. subvalvar aortic stenosis: Timing of operation. //Ann. Thorac. Surg.-1990.-v.50.-p: 29- 34.
44. Duckworth J.W Embryology of congenital heart disease. In: Keith J.D., Rowe R.D., Vlad P., eds. Heart disease in infancy and childhood.// New York: Macmillan Publishing Co., Inc.-1978.-p.129-152.
45. Edmunds L.H. Jr., dark R.E., Cohn L.H., et al. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. // Ann Thorac Surg.- 1988.- V.46.- p.257-259.
46. Edwards J.E. Pathology of left ventricular obstruction. //Circulation.-l 965.-V.31.-p.586-599.
47. Elkins RC., Knott-Craig CJ., Randolph JD., Razook JR., et al. Medium term follow-up of pulmonary autograft replacement of aortic valves in children. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1994.-v.8.-p: 379-383.
48. Elkins RC., Knott-Craig CJ., Ward KE., McCue C., et al. Pulmonary autograft in children: realized growth potential. // Ann. Thorac. Surg.- 1994.- v.57.- p: 1387- 1394.
49. Fleming WH., Sarafian LB. Aortic valve replacement with concomitant aortoventriculoplasty in children and young adults: long term results follow up. // Ann. Thorac. Surg.- 1987.-v.43.-p: 575- 578.
50. Freedom R.M., Pclech A., Brand A., et al. The progressive nature of subaortic Stenosis in congenital heart disease.// In S. Circul.-1985.- V.8.- p.137-143.
51. Gerosa G., McCay R., Davies J., Ross DN. Comparision of the aortic homograft and pulmonary autograft for aortic valve or root replacement in children. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1991.-v.102.- p: 51- 61.
52. Gersony WM. Natural histoiy of discrete subvalvar aortic stenosis: Management implications. // J. Am. Coll. Cardoil.- 2001.-v. 38.- p: 843- 845.
53. Guvendik L., Cobanoglu A., Davis N.R., et al. Valve replacement in children under 14 years of age: a review of 22 years of experience. // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg.- 1989.-V.3.-p.229-234.
54. Harada Y., Imai Y., Kurosawa H., et al. Ten-year follow-up after valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis in children.//J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1990.- V.100.-p.l75-180.
55. Hoffman J.I. Aortic stenosis. In: Moller J.H., Neal W.A., eds. Fetal, neonatal, and infant cardiac disease. //Norwalk, Conn: Appleton & Lange.- 1990.-p.451-473.
56. Ibrahim M., Cleland J., O'Kane H., et al. St. Jude Medical prosthesis in children. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1994.-V.108.-p.52-56.
57. Ilbawi M.N., Idriss F.S., DeLeon S.Y., et al. Valve replacement in children: guidelines for selection of prosthesis and timing of surgical intervention.// Ann. Thorac. Surg.- 1987.-V.44.-p.393-403.
58. Jacobs JP., Palatianos GM., Cintron Ж., et al. Transaortic resection of the subaortic membrane. Treatment for subvalvar aortic stenosis. // Chest.-1994,-v.l06.-p: 46- 51.
59. Jahangiri M., Nicholson IA., del Nido PJ., et al. Surgical management of complex and tunnel-like subaortic stenosis. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2000- v. 17.-p: 637- 642.
60. Joyce RC., Tingleff J., Pettersson G. Expanding indications for Ross operation. // J. Heart. Valve. Dis.- 1995.- v.4.- p: 352363.
61. Kelly D.T. Wulfsberg E., Rowe R. Discrete subaortic stenosis/ // Circu lation.- 1972.- V. 46.- p.309-322.
62. Khan M.M., Varma M., Cleland J., et al. Discrete subaortic stenosis // Br. Heart J.- 1981.- V.46.- p. 421 -431.
63. Kinsley RH. The narrow aortic annulus. A technique for inserting a larger prosthesis. // Am. Heart. J.-1977.- v. 93.- p: 759761.
64. Kirklin JW., Barratt-Boyes BG.Cardiac Surgery.-2 nd ed .New York, Churchil Livingstone.-1993.- p:1212-1224.
65. Kirklin W.J., Barratt-Boyes B.G. Congenital aortic stenosis. In: Kirklin J.W., Barratt Boyes B.G., eds. Cardiac surgery, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone.-1993.- p.l 195-1237.
66. Konno S. A new method for prosthetic valve replacement in a case with hypoplastic aortic valve ring. An experimental study. Presented at the twenty-first research meeting at the Heart Institute of Japan, Tokyo, February,-1970.
67. Konno S., Imani., Iida Y., et al. A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1975.- v.70.- p: 909-917.
68. Kouchoukos N.T., Davilaroman V.C. Spray T.L. Murphy S.F., Perrillo J.B. Replacement of the aortic root with a pulmonary autograft in children and young adults with aortic-valve disease. // N. Engi J. Med.- 1994.- V.330.- p.1-6.
69. Kratz J.M., Sade RM, Crawford FA Jr, et al. The risk of small St. Jude aortic valve prostheses.// Ann Thorac Surg.- 1994.-V.57.- p.114-119.
70. Lupinetti FM., Pridjian AK., Callow LB., et al. Optimum treatment of discrete subaortic stenosis. // Ann. Thorac. Surg.-1992,-v. 54.-p: 467- 471.
71. Lupinetti F.M., Bove E.L. Left ventricular obstruction. In: Mavroudis C, Backer CL, eds.// Pediatric cardiac surgery, 2nd ed. St. Louis: Mosby.- 1994.- p.425-39.
72. Makhlouf A.E., Freledii B, Oberhosli I, et al. Prosthetic heart valve replacement in children. Results and follow up of 273 patients.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1987.- V.93.- p.80-85.
73. Manouguian S., Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1979.- v.78.- p: 402412.
74. Mazzitelli D., Gucnthcr T, Schreiber C, et al. Aortic valve replacement in children: are we on the right track?// Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1998.- V.13.- p.565-571.
75. Mc Goon DC. Left ventricular and biventricular extracardiac conduits. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1976.- v.72.- p: 7- 14.
76. Mclntyre В., Guyton RA., Jones EL., Craver JM., et al. Reoperation for prosthetic valve regeneration after Konno aortoventriculoplasty. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1986.- v.91.-p: 934- 936.
77. McKowen RL., Campbell DN, Woelfel GF., Wiggins JW., et al. Extended aortic root replacement with aortic allografts. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1988.- v.93.- p: 705-711.
78. Misbach GA., Turley K., Ullyot DJ., Ebert PA. Left ventricular outflow enlargement by the Konno procedure. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1982.- v.84.-p: 696-703.
79. Morrow A.G., Fort L.I 111, Roberts W.C., et al. Discrete subaortic stenosis complicated by aortic regurgitation: clinical, hemodynamic, and pathologic studies and the results of operative treatment.// Circulation.- 1965.-V.31.-p.163-171.
80. Morrow A., Reitz В., Epstein S., et al. Operative treatment in hypertrophic subaortic stenosis: technique and the results of pre and postoperative assessment in 83 patients. // Circulation.- 1975.-v.52.- p:88.
81. Moses R.D., Barnhart G., Jones M. The late prognosis after localized resection of fixed (discrete and tunnel) left ventricular outflow tract obstruction . // J. Thorac. cardiovasc. Surg.- 1984.-V. 87.-p. 410-420.
82. Newfeld E.A., Muster A.J., Paul M.H., et al. Discrete subvalvular aortic stenosis in childhood: study of 51 patients.// Am. J. Cardwi.- 1976.- V.38.- p.53-61.
83. Nicks R., Cartmill Т., Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root. The problem of aortic valve replacement. // Thorax. 1970.-v. 25.-p: 339- 346.
84. Norman JC., Cooley DA., Hallman GL.,Nihill MR. Left ventricular apicol-abdominal aortic conduits for left ventricular outflow tract obstruction. // Circulation.-1977.- v. 56.- N .2.- p: 6265.
85. Oliver JM., Gonzalez A., Gallego P., et al. Discrete subaortic stenosis in adults: Increased prevalvence and slow rate of progression and aortic regurgitation. J. Am. Coll. Cardoil.- 2001.-v. 38.- p: 835- 842.
86. Parry AJ., Kovalchin JP., Suda K., et al. Resection of subaortic stenosis : can a more aggressive approach be justified?. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-1999.- v. 15.- p: 631- 638.
87. Pibarot P., Dumesnie J.G. Patient-prosthesis mismatch is not negligible. //Ann. Thorac. Surg.- 2000.- V. 69.- p.1983-1984.
88. Quinones J., DeLeon S., Vitullo D., et al. Regression of hypertrophic cardiomyopathy after modified Konno procedure. // Ann. Thorac. Surg.-1995.- v.60.-p: 1250-1254.
89. Rastan H., Kaney J. Aortoventriculoplasty, a new technique for the treatment of left ventricular outflow tract obstruction. // J.Thorac.Cardiovasc.Surg.- 1976.- v.71.- p:920.
90. Rayburn ST., Netherland DE., Heath BJ., et al. Discrete membranous subaortic stenosis: Improved results after resection and myectomy. //Ann. Thorac. Surg.-1997.-v.64.-p: 105- 109.
91. Reis R.L., Peterson L.M., Mason D.T., et al. Congenital fixed sub valvar aortic stenosis. An anatomical classification and correlations with operative results. // Circulation.- 1971.-v.43(Suppl 1).- p: 1-11.
92. Rizzoli G., Tiso E., Mazzucco A., et al. Discrete subaortic stenosis. Operative age and gradient as predictors of late aortic incompetence. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1993.- V.106.- p: 95-104.
93. Roberts W.C. Valvular, subvalvular and supravalvar aortic stenosis.// Cardiovasc Clin.- 1973.- V.5.- p.97-126.
94. Rohlisek CV., del Pinto SF., Hosking M., et al. Natural history and surgical outcomes for isolated discrete subaortic stenosis in children. // Heart.- 1999,-v. 82.- p: 708- 713.
95. Ross D. Replacement of the aortic valve with a pulmonary aortograft: the switch operation. // Ann. Thorac. Surg.-1991.- v.52 p:1346-1350.
96. Ross D., Trusler G.A., Coles J.G., et al. Small aortic root in childhood: surgical options.// Ann. Thorac. Surg.- 1994.- V.58.-p.1617-1624.
97. Sabbah H.N., Stein P.D. Mechanism of early systolic closure of the aortic valve in discrete membranous subaortic stenosis. // Circulatiun.- 1982.- V.65.- p.399-402.
98. Sade R.M., Crawford F.A., Fyfe D.A., et al. Valve prostheses in children: a reassessment of anticoagulation.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1988.- V.95.-p.553-561.
99. Sawant D., Singh A.K, Feng W.C., et al. St. Jude Medical cardiac valves in small aortic roots: follow-up to sixteen years. //J. Thorac Cardiovasc. Surg.- 1997.- V.l 13.- p.499-509.
100. Schenck M.H., Vaughn W.K., Reui G.J., et al. Lone-term follow-up in children and adolescents with left-sided artificial valves.//JACC.-1993.-21:81A.
101. Serraf A., Zoghby J., Lacour-Gayet F., et al. Surgical treatment jf subaortic stenosis: A seventeen year experience. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1999.- v.l 17.- p: 669- 678.
102. Shem-Tov A., SchiKewciss A., Motro M., et al. Clinical presentation and natural history of mild subaorlic stenosis: follow-up of 1-17 years. // Circulation.- 1982.- V.66.- p.509-512.
103. Solymar L., Rao P.S., Mardini M.K., et al. Prosthetic valves in children and adolescents.// Am. Heart J. -1991.- V.l21.- p.557-568.
104. Somerville J. Stone S, Ross D. Fate of patients with fixed subsonic stenosis after surgical removal. // Br. Heart J.- 1980.-V.43.- p.629-647.
105. Spencer F.C., Neill C.A., Bahnson H.T. The treatment of congenital aortic stenosis with valvotomy during cardiopulmonary bypass surgery. // Surgery. 1958.- v.44.-p:109.
106. Spencer F.C., Neill C.A., Sauk L., Bahnson H.T. Anatomical variations in 46 patients with congenital aortic stenosis. // Am. Surg.- I960.- v.26.- p:204.
107. Stansel HC., Tabry II., Hellenbrand WE., et al. Apical-aortic shunts in children. // Am. J. Surg.- 1978.- v. 135.- p: 547- 552.
108. Stark J., Pacifico A. Reoperation in cardiac surgery .- 1989.
109. Stein P.,Alpert J., Copeland J., et al. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prothetic heart valves.// Chest.- 1992.- V. 104.- P. 445-455.
110. Stewart JR., Merrill WH., Hammon JW Jr., et al. Reappraisal of localized resection for subvalvar aortic stenosis. // Ann. Thorac. Surg.-1990.-v.50.-p: 197- 203.
111. Sung C.S., Price E.C. Cooley D.A. Discrete subaortic stenosis in adults.// Am. J. Curdiol.- 1978.- V.42. p.283-290.
112. Symbas HN., Ware RE., Hatcher CR Jr., Temesy-Armos PN. An operation for relief of severe left ventricular outfloq tract obstruction. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1976.- v.71.- p: 245249.
113. Van Son JA., Schaff HV., Danielson GK., et al. Surgical treatment of discrete and tunnel subaortic stenosis: Late survival and rise of reoperation. // Circulation.-1993.- v. 88(Pt 2).- p: 159169.
114. Verrier E.D., Tranbaugh R.F., Soifer S.J., et al. Aspirin anticoagulation in children with mechanical aortic valves.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1986.- V.92.- p.1013-1020.
115. Vosa C., Renzulli A. Lombard P., Damiani G. Mechanical valve replacement under 12 years of age: 15 years of experience. // J Heart Valve Dis.- 1995.- V.4.-P:279-283.
116. Vouhe P.R., Poulain H., Bloch G., et al. Aortoseptal approach for optimal resection of diffuse subvalvar aortic stenosis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1984. v.87.- p:887.
117. Vouhe PR., Neveux JY. Surgical management of diffuse subaortic stenosis: An integrated approach. // Ann. Thorac. Surg.-1991.-v.52.-p: 654- 662.
118. Vouhe P.R., Ouakniue R., Pulaui H., et al. Diffuse subaortic stenosis: modified Konno procedures with aortic valve preservation. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-1993.- v.7.- p: 132-136.
119. Weldon C.S. Congenital obstruction of the left ventricular outflow. In: Aberdeen E., Benson C.D., Randolph J, et al. , eds. Pediatric surgery, 3rd ed. Chicago: Year Book.- 1978.- p.633-649.
120. Woods A., Vargas J., Bern G., et al. Antithrombotic therapy in children and adolescents.// Thromb. Res.- 1986.- V.42.- p.289-301.
121. Wright GB., Keane JF., Nadas AS., et al. Fixed subaortic stenosis in the young: Medical and surgical course in 83 patients. // Am.J.Cardiol.-1983.-v.52.-p:830-835.