Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и хирургическое лечение патологии выводного отдела правого желудочка сердца (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Федоров Михаил Юрьевич

Диагностика и хирургическое лечение патологии выводного отдела правого желудочка сердца

(экспериментально - клиническое исследование)

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №2 и в НИЦ Санкт - Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Вавилов Валерий Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

Ведущая организация - Санкт - Петербургская Государственная Медицинская Академия Последипломного Образования.

Защита диссертации состоится «___»_2004 г.

в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при

Санкт - Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И. П. Павлова (197089, Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт -Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан «___»_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М.О.Мясникова

Актуальность проблемы

Врожденные пороки сердца (ВПС), занимая по частоте третье место среди всех аномалий плода, находятся на первом месте в структуре смертности, связанной с пороками развития (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Дергачев А.В., 1999). Частота ВПС по данным различных авторов составляет от 3.23 до 8 на 1000 живорожденных детей. Известно, что на первом году жизни умирает 50 - 90% детей с ВПС, а большинство из них - в первые 6 месяцев жизни (до 80%) (Белоконь Н.А., 1990; Мутафьян ОА, 2002; Allen H.D. et al., 1995).

Патологическое изменение объема и формы выводного отдела правого желудочка сердца (ВО ПЖ) в виде стенотического его сужения занимает значительное место в структуре всех ВПС. Изолированно стеноз ВО ПЖ встречается относительно редко (по данным Г.Банкл (1980) в 2 -10 % случаев). Чаще эта патология выявляется в комплексе с другими внутрисердечными аномалиями. Так стеноз ВО ПЖ является обязательным компонентом тетрады Фалло, атрезии легочной артерии (ЛА), может сочетаться с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), триадой Фалло, клапанным стенозом легочной артерии (КСЛА), транспозицией магистральных сосудов (Зограбян О.Г. с соавт., 2000; Dickinson D.E. et al., 1981; Griffith В., 1982).

К настоящему времени достигнут большой прогресс в радикальной коррекции пороков, сопровождающихся обструкцией ВО ПЖ (Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Караськов A.M. с соавт., 2002; Wu Q., 1996). Это связано с совершенствованием хирургической техники, методик искусственного кровообращения (ИК), анестезиологического и реаниматологического пособия, качественным улучшением методов диагностики.

Однако, несмотря на успехи детской кардиохирургии, операции по поводу стенозов ВО ПЖ сопровождаются значительным числом осложнений. Среди последних необходимо выделить острую сердечную недостаточность в послеоперационном периоде (Константинов Б.А. с соавт., 1995; Jonsson H. et al., 1995; Norgard G. et al., 1998), резидуальное стенозирование (Исматов Б.Т. с соавт., 2002; Takagj N. et al., 1998; Nagata N. et al., 2001), возникновение аневризм ВО ПЖ (Зиньковский М.Ф. с соавт., 1981; Vitek В. et al., 1989; Kaiser L.R. et al., 1998). В связи с этим становятся очевидными важность и необходимость поиска и внедрения новых методов операций при стенозах ВО ПЖ, а так же изучения новых пластических материалов для реконструкции ВО ПЖ.

Основой повышения эффективности и дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения углубленная оценка морфологии,

А.С., 1992). К настоящему времени с помощью метода ангиокардиографии (АКТ) изучена насосная функция ГОК, (Волков А.Б., 1997), регионарная сократимость ПЖ в норме и при некоторых ВПС (Князьков Р.В., 2000), выявлены определенные закономерности изменения формы ВО ПЖ в течение сердечного цикла у здоровых лиц (Лазарев СМ., 1995). Использование полученных этими авторами данных представляется перспективным в прикладном аспекте пластической коррекции стенозов путей оттока из ПЖ. Это дает возможность внедрения принципа физиологичности при реконструктивных операциях.

Цель работы

Разработать методику хирургического вмешательства при сужениях выводного отдела правого желудочка у больных с ВПС с учетом изменения его формы и размеров в различные фазы сердечного цикла для улучшения результатов оперативного лечения ВПС.

Задачи исследования

1. Изучить в экспериментах на животных и на основе данных АКТ параметры ВО ПЖ в норме и при ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ.

2. Выявить типовые патологические изменения ВО ПЖ при ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ.

3. Разработать методику пластики ВО ПЖ с учетом изменения его формы и размеров в различные фазы сердечного цикла.

4. Апробировать методику пластики ВО ПЖ в эксперименте.

5. Оценить влияние имплантированной в ВО ПЖ заплаты из материала «Витафлон» на рост сердца и изучить морфологические изменения в заплате.

6. Применить разработанную методику пластики при оперативном лечении пациентов со стенозами ВО ПЖ.

Научная новизна исследования

В клинических исследованиях на основании данных АКТ выявлены типовые закономерности изменения формы ВО ПЖ в течение сердечного цикла в норме и при различных ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ. Установлены нормальные показатели степени укорочения сегментов ВО ПЖ, определены их изменения при ВПС.

На основании полученных результатов разработана и экспериментально апробирована методика реконструкции ВО ПЖ при его стенозах, которая учитывает должные изменения формы и размеров этого

отдела сердца в систолу и диастолу. В эксперименте показано, что реконструкция по данной методике практически не влияет на глобальную сократимость ПЖ и не способствует росту систолического градиента давления между ПЖ и ЛА.

В опытах на растущих организмах изучено влияние имплантированной заплаты из материала «Витафлон» на развитие ВО ПЖ и ЛА. Проведенное морфологическое исследование имплантированной заплаты из «Витафлона» показало биосовместимость материала, отсутствие негативного влияния на рост ВО ПЖ и ЛА и наличие эндотелизации заплаты.

Разработанная методика пластики была эффективно применена при коррекции стенозов ВО ПЖ у пациентов с ВПС, что позволило минимизировать дозы и продолжительность введения адреномиметиков в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

1. Оценка изменений формы и размеров ВО ПЖ позволяет на дооперационном этапе ориентироваться в характере морфологических изменений миокарда ВО, что дает возможность детально планировать оперативное лечение конкретного пациента.

2. Разработана методика реконструкции ВО ПЖ, которая позволяет проводить пластику ВО ПЖ с учетом его нормальных физиологических изменений в различные фазы сердечного цикла.

3. Проведенные исследования показали, что имплантированная заплата из материала «Витафлона» не оказывает негативного влияния на рост ВО ПЖ и ЛА, полностью эндотелизируется, что позволяет рекомендовать этот синтетический материал к использованию в детской кардиохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Форма, размеры, соотношения параметров и степени укорочения сегментов ВО ПЖ при ВПС меняются относительно нормы, в зависимости от вида гемодинамической перегрузки. При дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), КСЛА, триаде Фалло изменения наиболее выражены в средней части ВО ПЖ, при ДМЖП - в области мышечного регулирующего кольца. Для тетрады Фалло характерным является уменьшение размеров и нарушение соотношений параметров на всех уровнях ВО ПЖ. В области стеноза наблюдается снижение степени укорочения сегментов ВО ПЖ.

2. Выбор метода реконструкции ВО ПЖ при стенозах должен учитывать не только вариантную анатомию порока, но и физиологические

изменения размеров и формы ВО ПЖ в систолу и диастолу. Разработанная методика позволяет проводить реконструкцию ВО ПЖ с учетом анатомо-физиологических характеристик порока, а так же с учетом должных изменений формы и размеров ВО ПЖ в различные фазы сердечного цикла конкретного пациента. В эксперименте показано, что реконструкция по данной методике незначительно влияет на глобальную сократимость ПЖ и не способствует росту систолического градиента давления между ПЖ и ЛА.

3. Имплантация синтетической заплаты из материала «Витафлон» не препятствует нормальному развитию ВО ПЖ и ствола ЛА Имплантированная в ВО ПЖ заплата из синтетического материала «Витафлон» не вызывает реакции отторжения, прорастает соединительной тканью и эндотелизируется к 16 неделе.

4. Применение разработанной методики коррекции стенозов ВО ПЖ у пациентов с ВПС показало хорошие результаты, что отражалось в низкой дозе и продолжительности введения адреномиметиков для поддержания нормальных гемодинамических показателей в раннем послеоперационном периоде, несмотря на сохраняющийся после операции незначительный градиент давления между ПЖ и ЛА.

Апробация работы

Основные теоретические и практические положения диссертации доложены на конференции по актуальным проблемам внутренней медицины и стоматологии (Санкт-Петербург, 1997), межвузовской конференции СНО по вопросам прикладной анатомии и экспериментальной хирургии, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1997), научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (СПб, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. ИЛПавлова (СПб, 2001).

Внедрение результатов работы

Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в данной работе, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами, а так же в практической работе кафедры и клиники госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. ИЛ.Павлова (Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6/8).

Публикации и изобретательская деятельность

По теме диссертации опубликовано 8 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации, а так же литературный указатель, включающий 138 источников, из которых 74 отечественных и 64 зарубежных. Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 41 рисунком.

Материал и методы клинических и экспериментальных исследований.

Клиническая часть работы проведена на кафедре госпитальной хирургии №2 с клиникой СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова. Для достижения поставленных в работе задач было обследовано 152 пациента, которым проводилась АКТ. Они были разделены на 6 групп в соответствие с имеющейся у них патологией:

1 группа - больные с ДМПП (32 человека)

2 группа - больные с КСЛА (18 человек)

3 группа - больные с ДМЖП (50 человек)

4 группа - больные с триадой Фалло (15 человек)

5 группа - больные с тетрадой Фалло (5 человек)

6 - контрольная группа (32 человека) - пациенты с функциональным шумом сердца.

В 4 группу вошли пациенты, у которых помимо клапанного стеноза ЛА имелся подклапанный стеноз ВО ПЖ, требующий хирургической коррекции. Пациентам контрольной группы АКТ проводилась в связи с подозрением на ВПС, однако при исследовании патологии сердца у них выявлено не было. Все группы были сопоставимы между собой по основным антропометрическим показателям.

Расположение ВО ПЖ больше соответствует сагиттальному направлению, поэтому его структурную оценку проводили в боковой проекции (Рис.1). Измерялись диаметр ВОПЖ в области фиброзного кольца ЛА (ФКЛА) - (К1-А1 на рис.1), диаметр средней части (D2)(F-M на рис.1), диаметр входа в ВОПЖ, соответствующий мышечному регулирующему кольцу ^3) (ЮА на рис.1).

Рис.1 Схема строения ВОПЖ Рис.2 Схема изменения формы (А.Б.Волков, 1997) ВО ПЖ в норме

После этого определялись соотношения И^Бг^з в систолу и диастолу. Кроме того, был введен параметр степени укорочения (СУ) сегментов Б], Бг И Бз, который рассчитывался как отношение диастолического диаметра соответствующего сегмента к его систолическому размеру (СУНЭашД^ул). Это отношение указывает на степень изменения конкретной зоны ВО ПЖ в ходе сокращения сердца.

В норме ВО ПЖ принимает в систолу форму, известную в гидродинамике как трубка Вентури (рис.2). При этом происходит динамическое сужение средней трети, т.е. сегмента 82 и ВО принимает форму конфузорно - диффузорного насадка. Очевидно, что это динамическое сужение в систолу служит для формирования потока крови в ЛА. В этой части ВО снижается давление потока и увеличивается его линейная скорость при сохранении постоянной объемной скорости, что предохраняет систему ЛА от гидродинамических перегрузок. В норме соотношения В^Ог^з в систолу среднем составляют 1:0,8:1,8, в диастолу - 1:1,2:2,2. Степень укорочения сегмента Б1=1; сегмента Б2=1,5; сегмента 83=1,2.

Разработка методики реконструкции ВО ПЖ при его стенозах

Безусловно, идеальной следует считать реконструкцию, которая бы обеспечивала полное восстановление всех функций ВО ПЖ, нормализацию его формы и размеров во все фазы сердечного цикла. Однако следует учесть, что в норме поддержание этих параметров обеспечивается адекватным сокращением и расслаблением всех циркулярных мышечных волокон, образующих ВО. Заплата же, с помощью которой производится пластика, не обладает способностью к

сокращению, в отличие от миокарда сердечной стенки. Следовательно, абсолютно полноценная (идеальная) реконструкция ВО с помощью заплат в принципе невозможна.

При разработке методики решено было руководствоваться систолической формой и производить пластику так, что бы в систолу ВО принимал свойственную для нормы конфузорно-диффузорную форму с нормальными систолическими соотношениями При этом ВО

будет выполнять свою основную функцию - формирование оптимальных параметров потока крови, поступающей в ЛА в систолу.

При разработке методики учитывались следующие нюансы:

1) в систолу форма ВО и систолические соотношения Бг И Эз после реконструкции должны максимально приближались к нормальным, т.е. 1:0,8:1,8.

2) пластика ВО ПЖ при стенозах может проводиться только в условиях ИК и кардиоплегии, т.е. в состоянии диастолического расслабления миокарда,

3) заплата не способна к сокращению и является искусственной вставкой.

За основные параметры ВО ПЖ, которые учитывались при разработке методики реконструкции ВО ПЖ при его стенозах были приняты:

- должный диаметр ФКЛА ф^, исчисляемый в зависимости от площади поверхности тела (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989)

- должный диастолический диаметр средней части ВО ПЖ

(02=0,Х1,2)

- должный диастолический диаметр входа в ВО ПЖ

- нормальные степени укорочения сегментов.

Моделирование должных диаметров проводится с помощью калибровочных бужей, уложенных в просвет ВО после вентрикулотомии. Образованный дефект передней стенки закрывается заплатой.

Разработана формула вычисления должной ширины заплаты:

- должная ширина заплаты в конкретном сегменте, - ширина дефекта передней стенки ВО ПЖ в области этого сегмента в диастолу, СУ - нормальная степень укорочения сегмента (СУ 01=1; СУ 02=1,5; СУ Т)з=1,2), 4 мм - ткань заплаты, необходимая для наложения шва.

Экспериментальная часть работы выполнена на базе НИЦ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Все экспериментальные операции и эвтаназия животных производились под внутривенным наркозом тиопенталом натрия.

Разработанная методика была апробирована в острых опытах на 8 беспородных собаках со средней массой тела 18±2 кг. Формирование стенозов проводилось по методу Sabiston-П. На переднюю стенку ВО ПЖ накладывались матрацные швы, часть передней стенки погружали в просвет ПЖ. Искусственно создавались дискретные (в области Б], Бг И Бз) и комбинированные стенозы. При этом стеноз З^вз представлял модель наиболее тяжелого в гемодинамическом аспекте - тубулярного стеноза. Ликвидация стеноза проводилась в условиях ИК. Инвагинированный в просвет ВО валик иссекался. При ликвидации стеноза в области S3 частично иссекался миокард приточного отдела ПЖ, который был вовлечен в формирование инвагинированного валика. После устранения стеноза проводилась пластика ВО ПЖ по разработанной методике. Результаты опытов оценивались по гемодинамическим показателям до и после реконструкции.

Для оценки влияния имплантированной заплаты из материала «Витафлон» на рост ВО ПЖ и ЛА и для изучения морфологических изменений в заплате проведена серия хронический экспериментов на 10 беспородных щенках в возрасте от 3 до 4,5 месяцев. После левосторонней торакотомии, на область ФКЛА накладывался боковой отщеп и над ним производилось продольное рассечение стенки ВО и ЛА. В разрез вшивалась искусственная заплата из материала «Витафлон», толщиной 450 мкм, овоидной формы, длиной 2 - 2,5 см, шириной - 0.7 - 0.8 см, измерялся наружный диаметр ФКЛА в области вшитой заплаты.

Сроки наблюдения составили 2-16 нед. После реторакотомии измерялся наружный диаметр ФКЛА. Затем животное подвергалось эвтаназии введением больших доз тиопентала натрия. Препарат сердца удалялся, вскрывалась полость ПЖ и ЛА, макроскопически определялись диаметры ВО ПЖ и ЛА. Морфологическое исследование данной области включало в себя фиксацию ткани в формалине с последующей заливкой в парафин, изготовление срезов толщиной 5-7 мкм на микротоме и окраску гематоксилином-эозином.

По разработанной методике прооперировано 15 пациентов, которые в зависимости от нозологии порока были подразделены на 3 группы:

1 группа - ДМЖП со стенозом ВО ПЖ (5 пациентов)

2 группа - триада Фалло со стенозом ВО ПЖ (7 пациентов)

3 группа - тетрада Фалло (3 пациента).

Стандартная методика операции заключалась в радикальной коррекции порока с использованием с использованием антиишемического пособия, состоящего из комплекса искусственного кровообращения, кровяной холодовой кардиоплегии и общей умеренной гипотермии, а

также системы лекарственной поддержки в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде. Пластика ВО ПЖ у всех пациентов проводилась по разработанной методике. Результаты оперативных вмешательств, проведенных по описанной методике оценивались по продолжительности этапов операции, градиенту давления между ПЖ и ЛА до и после коррекции порока при отключении ИК и по степени выраженности острой сердечно-сосудистой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. В качестве критерия оценки последней был использован показатель дозы адреномиметиков, необходимой для поддержания адекватных параметров гемодинамики пациентов.

Создание базы данных, их статистическая обработка, графическое оформление и правка текста производились с помощью программ Microsoft Excel, Microsoft Access и Microsoft Word для Windows 98 на IBM PC.

Результаты исследования.

При анализе 152 ангиокардиограмм для каждого ВПС выявлены типичные изменения формы, соотношения диаметров и

степеней укорочения сегментов ВО ПЖ (табл.1,2).

Таблица 1

_Соотношения__в обследованных группах

rp>Di:D2:D3 Диастола Систола

ДМПП 1:1,25 :2,23 1:0,72:1,8

КСЛА 1:1,15:1,7 1: 0,56:1,35

ДМЖП 1:1,18:2,15 1:0,77 :1,39

Триада Фалло 1:0,52:1,5 1:0,45 :1,3

Тетрада Фалло1 мембранозный тип стеноза2 1:1,03 :0,34 1:0,70:0,31

тубулярный тип стеноза2 1:0,42:0,4 1:0,30:0,34

Контрольная 1:1,21:2,19 1:0,79:1,82

- в данную группу не включены пациенты с гипоплазией ФКЛА 2 - по классификации БА Константинова (1995)

Так, объемная перегрузка при ДМПП ведет к увеличению СУ сегмента Бг в среднем на 15% в сравнение с контрольной группой. Для ДМЖП характерно увеличение СУ сегмента Бз в среднем на 28%. Для КСЛА, который вызывает повышение нагрузки сопротивлением характерно значительное повышение СУ сегмента Бг в среднем на 37% по сравнению с нормой. Увеличение СУ объясняется рабочей гипертрофией миокарда, которая имеет компенсаторный характер.

Таблица 2

Показатели степени укорочения сегментов ВО ПЖ (соотношение диастолических и систолических показателей) _(М±т; min-max)_

в! в2 Б,

Дефект межпредсердной перегородки

1,04±0,02 (1-1,09) 1,72±0,13 (1,45-1,92) 1,21 ±0,06 (1,12-1,32)

Клапанный стеноз легочной артерии

11 2,06±0,17 (1,45-2,30) 1,25±0,08 (1,16-1,35)

Дефект межжелудочковой перегородки

1,05±0,02 (1-1,07) 1,53±0,05 (1,43-1,58) 1,54±0,05 (1,29-1,71)

Триада Фалло

1,03±0,03 (1-1,07) 1,15±0,12 (1,03-1,29) 1,16±0,03 (1,12-1,21)

Тетрада Фалло

1,02±0,01 (1-1,03) 1,44±0,01 (1,41-1,48) 1,14±0,01 (1,08-1,16)

Контрольная группа

1,05±0,02 (1-1,07) 1,51±0,05 (1,43-1,58) 1,21±0,05 (1,13-1,31)

У пациентов со стенозами ВО ПЖ (больные с триадой и тетрадой Фалло) отмечено уменьшение СУ сегментов ВО на уровне стеноза. Это объясняется наличием фиброза и склеротических процессов в эндокарде и субэндокардиальных участках миокарда в этих зонах, что ведет к уменьшению растяжимости (комплайнса) этой области ВО. В результате в диастолу не происходит адекватного расширения этой зоны, что отражается в снижении СУ сегмента на уровне стеноза.

Экспериментальная часть работы.

В ходе апробации разработанной методики пластики ВО ПЖ при стенозах в острых экспериментах анализировались следующие показатели: систолическое и диастолическое давление в ПЖ и ЛА, систолический градиент давления между ПЖ и ЛА (АПЖ - ЛА). С целью изучения влияния вшитой заплаты на функцию ПЖ исследовали сократимость миокарда ПЖ, которая оценивалась по величине первой производной давления в ПЖ- (1Р/й . При вычислении сократимости миокарда ПЖ, dP определялась как разница между пиковым давлением и

давлением, зарегистрированным в момент начала изометрического сокращения. При сопоставлении давлений в ПЖ и ЛА в норме постоянно регистрировался незначительный систолический градиент давления (4 мм рт. ст.) Сократимость ПЖ составляла в норме в среднем 175 мм рт. ст./сек.

После коррекции стенозов по разработанной методике параметры гемодинамики приближались к исходным (табл.3). Градиент давления между ПЖ и ЛА составил 3 - 4 мм рт.ст.

Таблица 3

Показатели внутрисердечной гемодинамики _после пластики ВО ПЖ_

Вид стеноза Норма Б, Ьг Бз ЗА в^гвз

Давление в ПЖ, мм рт.ст. 25/0 25/0 23/0 23/0 24/0 23/0 23/0 22/0

Давление в ЛА, мм рт. ст. 21/12 21/12 19/11 19/11 21/12 20/11 19/11 19/11

ДПЖ-ЛА, мм рт.ст. 4 4 4 4 3 3 4 3

сК, сек. 0,12 0,12 0,12 0,13 0,12 0,13 0,13 0,13

с1Р, мм рт.ст. 21 21 21 21 21 20 20 19

с1Р/ск, мм рт.ст/сек. 175 175 175 162 175 153 153 146

Сократимость ПЖ снижалась только при пластике в области Очевидно, это связано с тем, что в этом случае в зону операции захватывалась часть передней стенки приточного отдела ПЖ, который в норме выполняет основную насосную функцию. Наибольшее снижение сократимости наблюдалось после коррекции тубулярного стеноза (Б^Зз), когда фактически замещалась заплатой вся передняя стенка ВО ПЖ и часть передней стенки приточного отдела ПЖ. При этом снижение сократимости, однако, не превышало 17% от исходного уровня.

Таким образом, апробация методики реконструкции ВО ПЖ при его стенозах в эксперименте показала перспективность ее внедрения в клиническую практику.

В ходе хронических экспериментов на щенках, направленных на изучение влияния имплантации заплаты из материала «Витафлон» на рост ВО ПЖ и ЛА получены следующие данные. Диаметр ствола и ФКЛА, т.е. Б1, измеренный сразу после вшивания заплаты составлял в среднем 11,4 ± 0,3 мм. При выведении животных из эксперимента выявлена отчетливая тенденция увеличения этого показателя с удлинением времени

наблюдения. Так, к 8-й неделе наблюдения диаметр ФКЛА в области заплаты составил в среднем 13,5 ± 0,3 мм, к 16-й неделе - 14,4 ± 0,3 мм. Таким образом, к 16-й неделе этот показатель увеличился в среднем на 27%. Площадь сечения ФКЛА к этому времени в среднем выросла на 61%. Масса тела животных в среднем увеличилась на 56%. Сопоставимость этих показателей свидетельствует об адекватности роста ВО ПЖ росту организма животных в целом.

При микроскопическом исследовании через 2 недели после операции на границе между стенкой сердца и имплантатом выявлялась умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация, которая исчезала к 4-й неделе. На 4-й неделе внутренняя сторона заплаты начинала покрываться неоэндокардом. В эти же сроки отмечалось врастание соединительнотканных структур внутренней оболочки в толщу заплаты. К 10-й неделе на внутренней поверхности начал дифференцироваться эндотелий, который нарастал со стороны интактных участков с краев заплаты по направлению к центру. К 16-й неделе от операции заплата была полностью эндотелизирована.

Таким образом, имплантированная заплата из материала «Витафлон» не препятствовала пропорциональному росту ВО ПЖ и ЛА. Она не вызывала выраженной воспалительной реакции со стороны окружающих тканей. Поры заплаты прорастали соединительной тканью, за счет чего происходило плотное «сцепление» имплантата со стенкой сердца и ЛА. К 16-й неделе внутренняя сторона заплаты была покрыта неоэндокардом и полностью эндотелизирована.

Клиническая часть работы.

По предложенной методике пластики ВО ПЖ было прооперировано 15 пациентов.

Продолжительность этапов оперативного вмешательства является одним из основных факторов, влияющих на течение послеоперационного периода, в частности на развитие послеоперационных осложнений. Особенно важно время длительности аноксии миокарда, которая непосредственно влияет на состояние сократительной функции сердца в постперфузионном периоде

Продолжительность аноксии миокарда (табл.4) была наименьшей во 2 группе (57± 10 мин.), это связано с тем, что не приходилось проводить пластику внутрисердечного дефекта (ДМПП ушивался). Наибольшая продолжительность аноксии миокарда наблюдалась в 3 группе пациентов (78±7 мин). Время этапов операции не превышало среднестатистических показателей, описанных в современных литературных источниках (Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Подзолков В.П. с соавт., 2003).

Таблица 4

Продолжительность этапов операции (М±т)

Вид порока Количество Длитель- Длителъ Длитель-

пациентов ность ность

(п) операции, ность аноксии

мин. ИК, мин. миокарда, мин.

ДМЖП+стеноз 5 260±10 105±10 68±10

вопж

Триада Фалло + 7 205±15 96±14 57+10

стеноз ВОПЖ

Тетрада Фалло 3 310±20 110±14 78±7

Таблица 5

Показатели системной гемодинамики и дозы адреномиметиков у _больных в раннем послеоперационном периоде (М±гп)_

Вид Порока

АД сист.,

мм рт.ст.

АД диаст.,

мм рт.ст.

Сердечный индекс, л/м2/мин

Доза допмина, мкг/кг/мин

Длительность введения, сут.

ДМЖП+

стеноз

ВОПЖ

100±6

52±4

3,4±0,2

2,2±0,5

1,1±0,3

Триада Фалло+ стеноз ВОПЖ

107±9

63±5

3,3±0,12

3,2±0,3

1,1±0,3

Тетрада Фалло

103±7

57±4

3,2±0.14

4,8±0,6

1,6±0,5

(АД сист. - систолическое артериальное давление;

АД диаст. - диастолическое артериальное давление)

Данные об основных показателях гемодинамики в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 5. Наибольшая доза допмина, как и наибольшая продолжительность введения препарата требовалась в группе больных тетрадой Фалло. Очевидно, это связано с выраженными ультраструктурными изменениями кардиомиоцитов, возникшими вследствие гипоксемии, характерной для этого ВПС. Согласно данным современной литературы, эти дозы адреномиметиков, применяемые в послеоперационном периоде для поддержания адекватных параметров гемодинамики были минимальны (Константинов Б.А. с соавт., 1995; Цховребов СВ. с соавт., 2000).

Во всех случаях градиент давления, измеренный сразу после реконструкции ВО и отключения АИК, не превышал 30 мм рт.ст. (табл.6). По современным требованиям это соответствует хорошему результату операций (Подзолков В.П. с соавт., 2003).

Таблица 6

Показатели систолического давления в правом желудочке и легочной

артерии до и после пластики В О ПЖ ( М ± т)

Вид порока Давление до реконструкции, мм рт. ст. Давление после реконструкции, мм рт. ст.

Рпж сист. Рла сист., Апж-ла Рпж сист. Рла сист. Апж-ла

ДМЖП 55±4 20±5 35±4 33±3 23±2 10±2

Триада Фалло 130+9 20+2 95±5 41±4 25+3 19+2

Тетрада Фалло 100±7 19±2 82±3 43±4 25±5 20±3

(Рпж сист. - систолическое давление в ПЖ; Рла сист. - систолическое давление в ЛА; Дцж-ла - систолический градиент давления между ПЖ и ЛА)

Наличие градиента давления между ПЖ и ЛА объясняется повышенной контрактильностью и послеоперационным отеком миокарда (Исматов Б.Т. с соавт., 2002). Следует ожидать еще большего его снижения с уменьшением послеоперационного отека миокарда и нормализацией контрактильности ПЖ (Селиваненко В.Т. с соавт., 1998).

Таким образом, клиническая апробация показала перспективность дальнейшего использования разработанной методики коррекции стенозов ВО ПЖ в кардиохирургической практике.

Выводы

1. Форма, размеры и соотношения параметров ВО ПЖ при ВПС меняются относительно нормы, в зависимости от вида гемодинамической перегрузки. При ДМПП, КСЛА, триаде Фалло изменения наиболее выражены в средней части ВО ПЖ, при ДМЖП - в области мышечного регулирующего кольца. Для тетрады Фалло характерным является уменьшение размеров и нарушение соотношений параметров на всех уровнях ВО ПЖ. В области стеноза наблюдается снижение степени укорочения сегментов ВО ПЖ, что связано с фиброзными и склеротическими изменениями в эндо - и миокарде.

2. Выбор метода реконструкции ВО ПЖ при стенозах должен учитывать не только вариантную анатомию порока, но и физиологические изменения размеров и формы ВО ПЖ в систолу и диастолу. Разработанная методика позволяет проводить реконструкцию ВО ПЖ с учетом анатомо-физиологических характеристик порока, а так же с учетом должных изменений формы и размеров ВО ПЖ в различные фазы сердечного цикла конкретного пациента. В эксперименте показано, что реконструкция по данной методике незначительно влияет на глобальную сократимость ПЖ и не способствует росту систолического градиента давления между ПЖ и ЛА.

3. В экспериментах на растущих организмах показано, что имплантация синтетической заплаты из материала «Витафлон» не препятствует нормальному развитию ВО ПЖ и ствола ЛА, которые увеличиваются в размерах пропорционально возрастанию массы тела экспериментальных животных. Имплантированная в ВО ПЖ заплата из синтетического материала «Витафлон» не вызывает реакции отторжения, прорастает соединительной тканью и эндотелизируется, представляя собой к 16 неделе от имплантации искусственный каркас, связанный с естественными тканевыми элементами.

4. Применение разработанной методики коррекции стенозов ВО ПЖ у пациентов с ВПС показало хорошие результаты, что отражалось в малых дозах адреномиметиков и продолжительности их введения для поддержания нормальных гемодинамических показателей в раннем послеоперационном периоде, несмотря на сохраняющийся после операции незначительный градиент давления между ПЖ и ЛА.

Практические рекомендации

1. В качестве диагностического критерия рекомендуется использовать показатель степени укорочения сегментов ВО ПЖ, что позволяет на дооперационном этапе ориентироваться в характере морфологических изменений миокарда ВО ПЖ. Это облегчает диагностику и планирование оперативного лечения конкретного пациента.

2. При реконструкции ВО ПЖ необходимо учитывать не только должный диаметр фиброзного кольца ЛА, но и должные диаметры сегментов ВО ПЖ и их нормальные степени укорочения. Разработанная методика реконструкции ВО ПЖ позволяет проводить пластику ВО ПЖ с учетом его физиологических изменений в систолу и диастолу.

3. В качестве пластического материала для реконструкции ВО ПЖ может применяться синтетический материал «Витафлон». Заплата из этого материала не вызывает реакции отторжения, не препятствует пропорциональному росту ВО ПЖ и ЛА и полностью эндотелизируется,

что позволяет рекомендовать этот материал к использованию в детской кардиохирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Федоров М.Ю., Андрейчук К.А. Особенности использования синтетического материала «Витафлон» в хирургии правого желудочка сердца и легочной артерии растущего организма // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии». Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб. - изд-во СПбГМУ им. акад. И.ПЛавлова, 1999. - С. 157.

2. Федоров М.Ю., Лазарев СМ. Дифференциальный подход к изменениям модераторного пучка правого желудочка сердца // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии». Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб. - изд-во СПбГМУ им. акад. ИЛЛавлова, 1999. - С. 158.

3. Лазарев СМ., Углов Ф.Г., Федоров М.Ю., Андрейчук К.А. Критерии реконструкции выводного отдела правого желудочка // Труды VI Всерос.съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.: изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. - С.18.

4. Лазарев СМ., Гриценко В.В., Федоров М.Ю., Андрейчук К.А. , Смирнов А.Д. Применение синтетического материала «Витафлон» в кардиохирургии растущего организма // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2000. - Т. 159. - С.45 - 49.

5. Лазарев СМ., Федоров М.Ю., Андрейчук К.А. Способ расчета формы заплат из синтетического материала для коррекции стенозов выводного отдела правого желудочка сердца // Рационализаторское предложение СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова № 1304 от 15.09.00.

6. Лазарев СМ., Федоров М.Ю., Андрейчук К.А. Шов между стенкой сердца и заплатой из синтетического материала // Рационализаторское предложение СПбГМУ им. акад. И.ПЛавлова № 1305 от 15.09.00.

7. Андрейчук К.А., Федоров М.Ю. Реконструкция выводного отдела правого желудочка с помощью заплат различной формы при его сужениях // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.ПЛавлова. - 2001. - Т. VIII. - №1. -С. 13-14.

8. Андрейчук К.А., Федоров М.Ю., Наконечный Д.Г. Использование синтетического материала «Витафлон» для реконструкции выводного отдела правого желудочка сердца // Сборник научных работ, посвященных 65-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Дагмедакадемии. - 2001. - С. 17 -19.

Подписано в печать 11.11.04. Печать офсетная. Формат 60x84/1 б.Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак.№ 225.

Отпечатано в типографии "Бостон-спектр" Санкт-Петербург, пр.Сизова, 30, к.4.

»23438

Врожденные пороки сердца (ВПС), занимая по частоте третье место среди всех аномалий плода, находятся на первом месте в структуре смертности, связанной с пороками развития (Бураковский В.И., Бокерия JI.A., 1989; Дергачев А.В., 1999). Частота ВПС по данным различных авторов составляет от 3.23 до 8 на 1000 живорожденных детей. Известно, что на первом году жизни умирает 50 - 90% детей с ВПС, а большинство из них - в период новорожденное™ (20 — 43%) или в первые 6 месяцев жизни (до 80%) (Чернова М.П. с соавт., 1976; Власов Ю.А., 1985; Белоконь Н.А., 1990; Мутафьян О.А., 2002; Allen H.D. et al., 1995).

Патологическое изменение объема и формы выводного отдела правого желудочка сердца (ВО ПЖ) в виде стенотического его сужения занимает значительное место в структуре всех ВПС. Изолированно стеноз ВО ПЖ встречается относительно редко (по данным Г.Банкл (1980) в 2 — 10 % случаев). Чаще эта патология выявляется в комплексе с другими внутрисердечными аномалиями. Так, стеноз ВО ПЖ является обязательным компонентом тетрады Фалло (ТФ), атрезии легочной артерии (ЛА), может сочетаться с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), триадой Фалло, клапанным стенозом легочной артерии (KCJIA) и транспозицией магистральных сосудов (Зограбян О.Г. с соавт., 2000; Dickinson D.E. et al., 1981; Griffith В., 1982).

К настоящему времени достигнут большой прогресс в радикальной коррекции пороков, сопровождающихся обструкцией ВО ПЖ (Бокерия JI.A. с соавт., 2001; Караськов А.М. с соавт., 2002; Wu Q., 1996). Это связано с совершенствованием хирургической техники, методик искусственного кровообращения (ИК), анестезиологического и реаниматологического пособия, качественным улучшением методов диагностики.

Однако, несмотря на успехи детской кардиохирургии, операции по поводу стенозов ВО ПЖ сопровождаются значительным числом осложнений. Среди последних необходимо выделить острую сердечную недостаточность в послеоперационном периоде (Константинов Б.А. с соавт., 1995; Jonsson Н. et al., 1995; Norgard G. et al., 1998), резидуальное стенозирование (Исматов Б.Т. с соавт., 2002; Takagj N. et al., 1998; NagataN. et al., 2001), возникновение аневризм ВО ПЖ (Зиньковский М.Ф. с соавт., 1981; Vitek В. et al., 1989; Kaiser L.R. et al., 1998). В связи с этим становятся очевидными важность и необходимость поиска и внедрения новых методов операций при стенозах ВО ПЖ, а так же изучения новых пластических материалов для реконструкции ВО ПЖ.

Основой повышения эффективности и дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения ВПС с патологией ВО ПЖ является углубленная оценка морфологии, морфометрии и физиологии ПЖ (Иванов A.C., 1992). К настоящему времени с помощью методик, основанных на ангиокардиографических (АКТ) исследованиях изучена насосная функция ПЖ, (Волков А.Б., 1997), регионарная сократимость ПЖ в норме и при некоторых ВПС (Князьков Р.В., 2000), выявлены определенные закономерности изменения формы ВО ПЖ в течение сердечного цикла у здоровых лиц (Лазарев С.М., 1995). Использование полученных этими авторами данных представляется перспективным в прикладном аспекте пластической коррекции стенозов путей оттока из ПЖ. Это дает возможность внедрения принципа физиологичности при реконструктивных операциях.

Цель исследования

Разработать методику хирургического вмешательства при сужениях выводного отдела правого желудочка у больных с ВПС с учетом изменения его формы и размеров в различные фазы сердечного цикла для улучшения результатов оперативного лечения ВПС.

Задачи исследования

1. Изучить в экспериментах на животных и на основе данных АКТ параметры ВО ПЖ в норме и при ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ.

2. Выявить типовые патологические изменения ВО ПЖ при ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ.

3. Разработать методику пластики ВО ПЖ с учетом изменения его формы и размеров в различные фазы сердечного цикла.

4. Апробировать методику пластики ВО ПЖ в эксперименте.

5. Оценить влияние имплантированной в ВО ПЖ заплаты из материала «Витафлон» на рост сердца и изучить морфологические изменения в заплате.

6. Применить разработанную методику пластики при оперативном лечении пациентов со стенозами ВО ПЖ.

Научная новизна исследования

В клинических исследованиях на основании данных АКТ выявлены типовые закономерности изменения формы ВО ПЖ в течение сердечного цикла в норме и при различных ВПС, сопровождающихся гемодинамической перегрузкой ПЖ. Установлены нормальные показатели степени укорочения сегментов ВО ПЖ, определены их изменения при ВПС.

На основании полученных результатов разработана и экспериментально апробирована методика реконструкции ВО ПЖ при его стенозах, которая учитывает должные изменения формы и размеров этого отдела сердца в систолу и диастолу. В эксперименте показано, что реконструкция по данной методике практически не влияет на глобальную сократимость ПЖ и не способствует росту систолического градиента давления между ПЖ и ЛА.

В опытах на растущих организмах изучено влияние имплантированной заплаты из материала «Витафлон» на развитие ВО ПЖ и ЛА. Проведенное морфологическое исследование имплантированной заплаты из «Витафлона» показало биосовместимость материала, отсутствие негативного влияния на рост ВО ПЖ и ЛА и наличие эндотелизации заплаты.

Разработанная методика пластики была эффективно применена при коррекции стенозов ВО ПЖ у пациентов с ВПС, что позволило минимизировать дозы и продолжительность введения адреномиметиков в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

1. Оценка изменений формы и размеров ВО ПЖ позволяет на дооперационном этапе ориентироваться в характере морфологических изменений миокарда ВО, что дает возможность детально планировать оперативное лечение конкретного пациента.

2. Разработана методика реконструкции ВО ПЖ, которая позволяет проводить пластику ВО ПЖ с учетом его нормальных физиологических изменений в различные фазы сердечного цикла.

3. Проведенные исследования показали, что имплантированная заплата из материала «Витафлон» не оказывает негативного влияния на рост ВО ПЖ и ЛА, полностью эндотелизируется, что позволяет рекомендовать этот синтетический материал к использованию в детской кардиохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Форма, размеры, соотношения параметров и степени укорочения сегментов ВО ПЖ при ВПС меняются относительно нормы, в зависимости от вида гемодинамической перегрузки. При дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), КСЛА, триаде Фалло изменения наиболее выражены в средней части ВО ПЖ, при ДМЖП — в области мышечного регулирующего кольца. Для тетрады Фалло характерным является уменьшение размеров и нарушение соотношений параметров на всех уровнях ВО ПЖ. В области стеноза наблюдается снижение степени укорочения сегментов ВО ПЖ.

2. Выбор метода реконструкции ВО ПЖ при стенозах должен учитывать не только вариантную анатомию порока, но и физиологические изменения размеров и формы ВО ПЖ в систолу и диастолу. Разработанная методика позволяет проводить реконструкцию ВО ПЖ с учетом анатомо-физиологических характеристик порока, а так же с учетом должных изменений формы и размеров ВО ПЖ в различные фазы сердечного цикла конкретного пациента. В эксперименте показано, что реконструкция по данной методике незначительно влияет на глобальную сократимость ПЖ и не способствует росту систолического градиента давления между ПЖ и ЛА.

3. Имплантация синтетической заплаты из материала «Витафлон» не препятствует нормальному развитию ВО ПЖ и ствола ЛА. Имплантированная в ВО ПЖ заплата из синтетического материала «Витафлон» не вызывает реакции отторжения, прорастает соединительной тканью и эндотелизируется к 16 неделе.

4. Применение разработанной методики коррекции стенозов ВО ПЖ у пациентов с ВПС показало хорошие результаты, что отражалось в низкой дозе и продолжительности введения адреномиметиков для поддержания нормальных гемодинамических показателей в раннем послеоперационном периоде, несмотря на сохраняющийся после операции незначительный градиент давления между ПЖ и ЛА.

Апробация работы

Основные теоретические и практические положения диссертации доложены на конференции по актуальным проблемам внутренней медицины и стоматологии (Санкт-Петербург, 1997), межвузовской конференции СНО по вопросам прикладной анатомии и экспериментальной хирургии, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1997), научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (СПб, 1999), VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, 2001).

Внедрение результатов работы Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в данной работе, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами, а так же в практической работе кафедры и клиники госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8).

Публикации и изобретательская деятельность По теме диссертации опубликовано 8 работ (1 в журнале «Вестник хирургии им. И.И.Грекова» и 1 в журнале «Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова»), получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

145 Выводы

1. Форма, размеры и соотношения параметров ВО ПЖ при ВПС меняются относительно нормы, в зависимости от вида гемодинамической перегрузки. При ДМПП, КСЛА, триаде Фалло изменения наиболее выражены в средней части ВО ПЖ, при ДМЖП - в области мышечного регулирующего кольца. Для тетрады Фалло характерным является уменьшение размеров и нарушение соотношений параметров на всех уровнях ВО ПЖ. В области стеноза наблюдается снижение степени укорочения сегментов ВО ПЖ, что связано с фиброзными и склеротическими изменениями в эндо — и миокарде.

2. Выбор метода реконструкции ВО ПЖ при стенозах должен учитывать не только вариантную анатомию порока, но и физиологические изменения размеров и формы ВО ПЖ в систолу и диастолу. Разработанная методика позволяет проводить реконструкцию ВО ПЖ с учетом анатомо-физиологических характеристик порока, а так же с учетом должных изменений формы и размеров ВО ПЖ в различные фазы сердечного цикла конкретного пациента. В эксперименте показано, что реконструкция по данной методике незначительно влияет на глобальную сократимость ПЖ и не способствует росту систолического градиента давления между ПЖ и ЛА.

3. В экспериментах на растущих организмах показано, что имплантация синтетической заплаты из материала «Витафлон» не препятствует нормальному развитию ВО ПЖ и ствола ЛА, которые увеличиваются в размерах пропорционально возрастанию массы тела экспериментальных животных. Имплантированная в ВО ПЖ заплата из синтетического материала «Витафлон» не вызывает реакции отторжения, прорастает соединительной тканью и эндотелизируется, представляя собой к 16 неделе от имплантации искусственный каркас, связанный с естественными тканевыми элементами.

4. Применение разработанной методики коррекции стенозов ВО ПЖ у пациентов с ВПС показало хорошие результаты, что отражалось в малых дозах адреномиметиков и продолжительности их введения для поддержания нормальных гемодинамических показателей в раннем послеоперационном периоде, несмотря на сохраняющийся после операции незначительный градиент давления между ПЖ и ЛА.

Практические рекомендации

1. В качестве диагностического критерия рекомендуется использовать показатель степени укорочения сегментов ВО ПЖ, что позволяет на дооперационном этапе ориентироваться в характере морфологических изменений миокарда ВО ПЖ. Это облегчает диагностику и планирование оперативного лечения конкретного пациента.

2. При реконструкции ВО ПЖ необходимо учитывать не только должный диаметр фиброзного кольца ЛА, но и должные диаметры сегментов ВО ПЖ и их нормальные степени укорочения. Разработанная методика реконструкции ВО ПЖ позволяет проводить пластику ВО ПЖ с учетом его физиологических изменений в систолу и диастолу.

3. В качестве пластического материала для реконструкции ВО ПЖ может применяться синтетический материал «Витафлон». Заплата из этого материала не вызывает реакции отторжения, не препятствует пропорциональному росту ВО ПЖ и ЛА и полностью эндотелизируется, что позволяет рекомендовать этот материал к использованию в детской кардиохирургии.

148