Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Экспериментальное обосновение левожелудочково-аортального шунтирования как варианта хирургического лечения критических обструктивных поражений выводного тракта левого желудочка сердца

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. Л. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи УДК 616.124.2-007-089.85

ШАТАЛОВ КОНСТАНТИН ВАЛЕНТИНОВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВО-АОРТАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ КАК ВАРИАНТА

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИИ ВЫВОДНОГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

(14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Диссертационная работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. С. Чеканов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кайдаш доктор медицинских наук, профессор Л. П. Черепенин

Ведущее учреждение—Второй Московский ордена Ленина Государственный Медицинский Институт им. Н. И. Пиро-гова

Защита состоится « & » ¿^¿Г^^у/ТЙ' 199 { года в « /ф» часов на заседании 'специализированного совета Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН

СССР.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. ' Операции с использованном экстракардиальных кондуитов (клапан

до..;

рт-содержащих сосудистах протезов), восстанавливавшие нарушенные анатомические связи мехду нагнетающими камерами сердца и магистральными сосудами» лзляютая качоствонно новым направлением современной сзрдечно-сосудистой хирургии. При выполнении подобных операций кондуита рассматривают как "новые" выводные тракты из правых и лавах отделов сор,сш (Б.уракоаский В.И.с соавт. 1986, Чеканов В.С,с соавг. 1978, 1939, Подзолкоз В.П.с соавт. 1989, McGoon D.C.c соавт. 1982, Cooley D.A.c соавт. 1985, Weldon Cl.S. с соавт. 1985, Danielson G.K.c соавт. 1887).

Нногиэ, ранее неоперабельные пороки сердца, благодаря внедрении принципа наружного желудочково-артериального шунтирования в настоящее время корригируемы.

Операция с применением кондуита для коррекции различного рода нарушений сообщения t/эгду правыми отделами сердца и системой ствола легочной артарии прочно вошли в практику многих кардиохмрурги-ческих центров мира. Но данный литературы выполнено более 1000 операций с использованием правожелудочково-легочного аунтиропанкя. Выработана основополагающие критерии использования подобной операции, хорошо изучен!! ОлижаЗиио и отдаленные результаты операций (Чеканов В.С.с соавт. 1S75, Бураковский В.И.с соавг. 1989, lofrak Е. А. о соавт. 1979, laks Н.с соавт. 1980, Dunn J.M.c соаст. 1933, Fiore A.L.c соаэт, 1983, Kiritlin J.W.c соавт. 1987).

Относительно "бэлым пятном* на фоне общих достижений в хирургическом лечении критических обструктивных патологий еыводного тракта лезого хелудочка сердца остается, до настоящего времени проблема ловожелудочкево-аортапьнего шунтирования с использованием

1-Ш/у

кондуита. Показания к применению подобных операций весьма многообразны к охватывают пороки сердца, имеющие первостепенное значанио для клиники. Многие из этих пороков подчас неоперабельны с применением традиционных хирургических методик. Операция создания "нового" выводного тракта из ЛЖС с использованием кондуита могла бн стать "операцией выбора" и даже единственно приемлемой методикой для сотен больных ежегодно (атрезия и перерыв дуги аорты, атрезля аортального клапана, критическая гипоплазия аортального кдашша и дуги аорты, врожденный диффузный (тунелевндный) подклапанный стеноз аорты, гипопластический тип надклепанного стеноза аорты, массивный кальциноз аортального клапана и восходящей аорта и состояния после неудавшихся ранее операций - аортальной вальвулотомии, аорто-вентрикулопластики, протезирования аортального клапана или восходящего отдела аорты, особенно в случаях,осложненных инфекцией (Гетманский В.Н.с соавт. 1984, Зиньковский М.Ф.с соавт. 1984, Чеканов B.C.с соавт. 1989, Cooley D.A.c соавт. 1975, 1985, brown J.W.с соавт. 1977, 1984, 1987, 1988, Nihill M.R.c соэвт. 1980, Norman J.С.с соавт. 1980, Norwood. W.I,*! соавт. 1980, 1983, Stansel U.C.с соавт. 1984, Sweeney M.S.с соавт. 1986).

Но к сожалению, общее количество выполненных операций (не более 220) составляет от 1,5 до i% от их необходимого ежегодного количества (Norwood W.I.с соавт. 1983). Широкое внедрение операции в клинику сдерживает ряд нерешенных „проблем, касающихся техники и методики проведения операции, конструкционных особенностей используемых кондуитов, оценки эффективности выполненной операции, выбора контингента больных для операции.

Таким образом, проведение комплексной экспериментальной работы по этой теме является необходимым условием для использования операции в клинике, и по этому актуально.

Дэль и задачи исследования.

Цель исследования заключалась з разработке, экспериментальном обосновании и подготовке для внедрения в клинику нового метода хирургического лечения словных обструктивных поражений выводного тракта левого аодудочха сердца с использованием экстракардиального кондуита.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: - Разработать оптммадънуя, с точки зрения гемо-гидродкнацики, конструкцию ловожелудочкозо-аортального кондуита;

- Разработать простую и относительно атравматичну» методику операции создания "нового" выводного тракта из левого гелудочка сердца баз использования искусственного кровообращения;

- Изучить Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и "ноэого" выводного тр"кта из левого желудочка сердца э ближайшие и отдаленные сроки поело операции апикоаортального шунтирования;

- Изучить "морфогенез" вживления кондуита и структурные изменения, происходящие в лесом желудочке сердца поело операции апико-аортальвого шунтирования.

Научная новизна исследования

Продлоаена качественно новая конструкция апико-аортального кондуита; оптимизированная с точки зрения гемо-гидродинамики (А.С.Но-1582383 ст 1Э90 года).

Разработана и всесторонне апробирована простая и относительно атравлатачная методика операции имплантации апикоаортального кондуита баз использования искусственного кровообращения, элементы которой также могут быть с успехом применены в клинике у больных о повышенной категорией риска.

На большом количестве наблюдений впервые получены достоверные данные о полной функциональной компетентности созданного "нового" выводного тракта из ЛЖС и состоянии системы кровообращения в ближайшем и отдаленном послеоперационной периода.

Впервые для сценки функционального состояния алико-аортально-го кондуита в отдаленные сроки после операции применены метода ядерко-магнитно-рэзонансной томографии, радионуклидиые и ультразвуковые исследования, которые выгодно отличаются от используемых в настоящее время.

Впервые вскрыта механизмы и структура внутрисердечного потока крови в полости ЛЙС с "новым" выводным трактом на основании изменения внутрижолудочковой архитектоники в отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость исследования.

Разработанный и обоснованный в процессе проведения экспериментальной работы метод хирургического лечения критических сбс-труктивных поражений выводното тракта ЛЖС, при последующем внедрении в широкую клиническу практику, позволит оказать эффективную помощь (радикальную или пзлиативную) наиболее сложному контингенту кардиохирургических больных с подобной патологией, у которых применение традиционных методик хирургического лечения сопровождается высокой летальностью.

Элемента разработанной операции-инплантации апико-аортального кондуита могут быть с успехом применены в клинических условиях при проведении операции без использования искусственного кровообращения у больных, у которых применение ИК связано с неоправданно высоким риском. Методика операции может стать незаменимой моделью в экспериментальной хирургии сердца при апробации новых конструкций

клапанов, сосудистых протезов и экстракардиалъных кондуитов в условиях реального артериального кровотока.

Созданные качественно новые критерии подхода к конструировании экстрахарх-ладьннх кондуитов, учитывающие геометрические ооот-кошакия проточной чести кондуита и анатомические особенности МС, аорта и их взаимоотношений, могут быть использованы для последующего конструирования и изготовления различных протезов сердечно-сосудистой системы в реконструкивной хирургии сердца и сосудов.

Проведенное исследование функционального состояния системы кровообращения и клико-аортального кондуита может оказаться отправным пунктом в разработке алгоритмов оценки эффективности выполненной операции в клинике, и отбора контингента больных на операцию левожедудочяово-аортального шунтирования с применением экстракардиального кондуита.

Проведенное гистоморфометрическое исследование позволяет понять механизм перестройка я структуру внутрисердочлого потока крови, определить морфогенез "вхиЕления* имплантированного кондуита.

Реализация результатов работы.

Созданный окстракардаальный левожелудочково-аоргальннй кондуит изготовляется малыми сериями для клинического иепользозания.

Результаты вдсеортационного исследования внедрены м использованы в экспериментальном отделении ИССХ им А.Н.Бакулева АЙН СССР.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Разработано и защищено одно авторское свидетельство на изобретение и получено пояокчтальное решение на заявку авторского свидетельства.

Защищено 4 рационализаторских предложения. .

2-З.ЯЗ/у

!

Апробация работа.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: -заседаниях Учэкого совета ИССХ иы.А.Н.Бакулева в 1988, 1989, 1990 гг;

- Пятой всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов по проблеме "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургия" (Вильнюс 1980)}

- Пятой московской конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (Москва,1987);

- 17 московской конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Неотложная диагностика и хирургическое лечение сердечнососудистых заболеваний" (Москва,1988);

- Четвертой всесоюзной конференции по проблеме "Кровоснабжение,метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" (Ереван, 1989);

- Третьей всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ по проблеме "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (Москва, 1990);

- Международном симпозиуме Королевского общества физиологов и хирургов (Индия, Мадрас, 1988);

- Международном симпозиуме по эхокардиографии и радионуклид-ным методам исследования (ЧССР,Прага, 1989);

- Третьем мировом конгрессе по детской кардиологии (Таиланд, Еангкокк,1989).

Регулярно результаты исследований докладывались и обсуждались на еженедельных рабочих конференциях экспериментального отделения ИССХ им.А .Н .Бакулева АМН СССР.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических результатов и указателя литературы, охватывающего 41 отечественных и 106 иностранных источников. Работа изложена на 240 листах машинописного текста, содержит 7 таблиц и 69 рисунков.

Содержанке работа.

Работа представляет собой комплексной экспериментальное исследование варианта хирургического лечения критических обструкций выводного тракта JSC с использованием экстракардиального кондуита.

В первой части исследования, на основании проведенных гвмо-гидродинаыических исследований разработана оптимизированная конструкция апико-аортального кондуита. Также разработана оригинальная техника и методика проведения операции имплантации ловожелудочково -аортального кондуита без использования искусственного кровообра-щэния.

Во второй части исследования проведена комплексная оценка функционального состояния экстракардиального кондуита и системы большого круга кровообращения в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Изучены морфологические свойства левожолудочкево - аортального кондуита и изменения происходящие в структуре ЛЖС па отдаленных сроках посла операции.

I.Материал и метода экспериментальных исследований.

Экспериментальные исследования выполнены на 109 беспородная собаках обоего пола, весом от £2 до 35 кг.

Проведенные эксперименты условно развалены на две основные группы: - острые опыты (п=14), имеющие целью отработку оперативной техники имплантации апико-аортального кондуита, моделирования критической обструкции выьодаого отдела ЛЖС, апробацию, наладку и калибровку измерительной аппаратуры, и хронические опыты (г =95) являвшиеся основной рабочей группой выполняемого исследования. При изучении гемодинамических параметров и функционального состояния экстракардиальных кондуитов и системы больного круга кровообращения хронические опыта разделены на 11 подгрупп, которье предегаи-

лены в таблице N-1.

После эвтаназии бывших в наших опытах животных» извлекался сердечно-легочный препарат с комплексом восходящей и нисходящей аорты для морфологических исследований (Таблица Ы-2)

Яри разработка оптимизированной конструкции экстракардиально-го алико-аортального кондуита нами использовались методы поляризе-ционно-оптической визуализации потока и лагерно-доштлеровской анемометрии,

Геыодинамическоо состояние системы большого круга кровообращения после операции имплантации апико-аортального кондуита оценивалось на основании регистрации и расчета 24 показателей насосной и сократительной функции сердца. Регистрация газодинамических показателей системного и внутршселудочкового кровотока осуществлялась на аппарате "Mingograf-7,Sietiiens-Eloifta" (Швеция). Прибор имеет модульный блок программы "сократимость" (dP/dt). Определение ударного выброса ЛЖС и объемной скорости кровотока осуществляли на электромагнитном флоуметре "Statham-Gould Inc.SP -2201"(США). При определении минутного,объема сердца и сердечного индекса в отдаленном послеоперационном периоде использовали термо-дилюционные аппараты "IL-701 cardiac output computer" (США) и "B.Braun Melsungen cardiac output computer" (Австрия). Частичную обработку цифровых значений производили по общепринятым формулам на персональном компьютере IBM PS/2JM.30 286 (США). Статистическая обработка производилась с использованием метода сравнения совокупностей, с попарно взятыми вариантами. Стандартная ошибка по каждому эксперименту и по всей группе в целом не превышала 15%.

В отдаленном послеоперационном периоде оценка функционального состояния имплантированных экстракардиальных кондуитов и состояние

Таблица 1

Характеристика экспэримэнтального материала

Срок Н&0ЛЮД8ННЯ ~ ¿Голп'.естио исследований (п=....)

Я животного пссло-------

операция Гемодинамика АКГ ЭХО-КГ РКГ ЯУР-ТГ

1 ■ Исход 90 - "2 ...... {0(8} 2

2 5-15 минут 86 - - - -

3 1 час 86 — — — —

4 3-5 часов 81 2 - - -

5 24-36 часов 68 1 - 2(1) -

6 8-12 суток гг 14 2 1 -

7 1 месяц 60 23 1 7(5) 1

8 3 месяца 51 18 1 ЙИ} 1

9 б месяцев 43 8 1 2(1) 4

10 8-10 месяцев 27 11 3 - 1

И 12 месяцев 12 8 2 5(4) 4

12 15-18 месяцев 5 3 2 3(2) г

Примечание: в РКГ^скссках-колйчоство исследоЕая'Ж по изучению перфузии миокарда.

Тайля№ 2

Морфо"огич5скиэ исследования

и ч годи и се.ледован и я

Наторкал М 51 К р О С X о п и я измерение отно- изучзние

световая сканирующая сительной тол- слепков

щины стоики ЛЖС

Исход (ост- 10

рые опыта» -- —— 34 •

интактные ...

сердца)

Животны© поол» операции имплантации алико-аортального «.силуэта

(срок наблвдэнмя) г

до 1 кос. Л 1 10 10

до 3 шзс. 9 2 5 3

до 6 мае. 4 1 7 6

до 8 мгс. 4 1 6 6 0

до 30 мес. 5 2 10

до 12 мес. ? 2 10 9

до 15 мес. 3 3 3 2

до 18 мес. 2 1 2 2

и т О г о 38 13 63 6Ь

3-188/у

9

ЛЖС оценивалось с применением ангиографии т аппарате "Sircmobil-2" (ФРГ), зхокардиодопплерографии на аппарате "Toshiba SSH 40А" <Япокия), ядерно-магнитно-резонансной томографии на аппарате "МТ-1 ООО "(СССР), оценка перфузии сердца осуществлялась а применением радионуклидных методов исследования на гаьша-камара "Sigma 410" (США) в различные сроки после создания "нового" выводного тракта из ЛЖС (Таблица 1). В морфологическом раздело исследования использовались методы сватовой микроскопии на микроскопа "lumipane C2J" (ГДР) и в ряде случаев на сканирующем микроскопе "Hitachi S550" (Япония) с различным увеличением при стандартных окрасках препаратов. Для оценки изменений внутренней архитекроники ЛЖС после операции создания "нового" выводного тракта ЛЖС производилась заливка сердец бысгротвердеицей массой "протокрил*. Оценку полученных слепков производили используя метод планиметрии, снятия угловых и линейных размеров, определения объемов методом вытеснения жидкости. Для оценки степени гипертрофии миокарда ЛЖС определяли относительную толщину миокарда.

Результаты исследований и их обсуждение.

1. Конструкционные особенности создания гомо-гидродинамически

оптимизированного левожелудочково-аортального кондуита.

Имплантируемый левожелудочково-аортальный кондуит представляет собой своеобразный "новый" выводной тракт из ЛЖС. Это предъявляет к конструкциям кондуитов определенные требования, имеющие целью создание гидродинамически оптимизированной конструкции, обеспечивающей структуру потока крови близкую к физиологической. В своих исследованиях мы использовали оригинальную конструкцию левожелудочково-аортального кондуита (А.С.К 1582383 от 1990 года).

Используемая конструкция кондуита условно разделена на два основных стуктурных сегмента: проксимальный и дистальный. Проксимальный сегмент состоит из двух компонентов: 1-Цилиндрическая внутрижелудочковая канюля; 2-экстракардиальная ригидная часть

(Stent). Эта дэа компонента разделены лавсановой манжетой, служащей для формирования проксимального анастомоза. Зкстракардиальная ригидная конфузсрная часть кондуита является, на кал взгляд, основным компонентом конструкции, формирующим безотрывное, устойчивое точениэ крови со вновь сформированном "новом" выводком трак то из ЛЖС. Stent кондуита имеет сложноизогнутую кснфузорную форму, определяемую следующими геометрическими параметрами: -Икр -относительный радиус кривизны канала = 27±3 мм, выбран из соображения плавности поворота потока с учетом анатомических взаимоотношений ЛЖС и аорты; -а -угол конусности в данной конструкции получен эмпирическим путзм и составляет =4-5 град, на сторону; -S3/S2 -соотношение площадей приточного и отточного участков Stent кондуита, -L1/L2 -соотношение прямоточных участков приточного и отточного сегментов кондуита. Использование принципа коифузорности и строго определенной геометрии изогнутого канала в разработанной нами конструкции апико-аортального кондуита продиктовано условиями гидродинамики потока. Предлагаемая конструкция проксимального сегмента апико-аертального кондуита обеспечивает физиологическое, безотрывное течение крови, исключая осложнения, связанные с нарушением гидродинамики потека. Подтверждением этому явились результаты гидродинамического исследования. При сравнении гидродинамических характеристик кенфузоряой и цилиндрической (применяемой в настоящее время) моделей кондуита обнаруживаются существенные преимущества конфузорного типа кондуита: площадь сечения проточной части для транзитного потока увеличивается по сравнению с цилиндрическим кондуитсн на 35%. При измерении поля скоростей в исследуемых'моделях с применением лаэерно-допплеровской анемометрии в цилиндрическом изогнутом канале выявлены зоны возвратных течений на внутренней стенке с вихрями вращения в противоположных направлениях, это приводит к дополнительный потерям энергии за счет увеличения трения слоев жидкости. В конфузорном канале зона возвратных течений на повороте практически исчезает. Анализ распределения статического давления на стенках по длине каналов говорит о том, что характер их в основном определяется законом изменения плошалой сечений и изгибом. Так, в конфузорном канале давление на внутренней и внешней стонке значительно ниже, что обусловлено увеличением площади проточного сечения.

Дисталышй согмент кондуита предстало» гофрированным сосу-

дистыы протезом с имплантированным клапаном. Б конструкциях кондуитов использовались силиконизировакные фторлон-лавсановые протезы со степень» порозкости 0,08 л/ыин. Протезы были обработаны гепаринем. Б исследованиях использовались два вида клапанов:-кизкопро-фильный дисковый "ЭМИКС" с проточный диаметром 16 мм и биологический трехстворчатый ксеноперикардиальный клапан. Позиция клапана в экстракардиальном кондуите и его конструкция также ¡шшэт кг внутренний поток в кондуите, но реиенио этих задач должно явиться отдельным исследованием и в наши задачи не входило из-за технических особенностей и трудностей изготовления клапанов.

Таким образом, в результате проведенного гидродинамического

исследования была создана модоль конфузорного экстракардиакьного кондуита, имеющего гемогидродинамичвские преимущества перед приыо-няэмыми в настоящее время в клинике цилиндрическими кондуитами постоянного сечения, заключающиеся в стабилизации и безотрывности течения.

2.Техника операции имплантации левохелудочково-аортального кондуита.

Операционный доступ - левосторонняя боковая торакотоыия по 6 межреберыо. После выделения передней поверхности стенки нисходящз-го отдела грудной аорты, на нэе пристеночно накладывался сосудистый зажим типа ЭаИпзку. Стенка аорты рассекалась над зажимом и в образовавшееся отверстие вшивался дистальный сегмент кондуита с формированием анастомоза по типу "конец в бок". После выполнения анастомоза зажим переносили выше по протезу и приступали к основному этапу операции - формированию проксимального анастомоза канюли кондуита с полостью ШС. Для этого над областью верхушки сердца в перикарде вырезалось округлое отверотие диаметром 18-20 мм. Специальное фетровое кольцо шириной 5-7 мм и внутренним диаметром, равным нарукному диаметру канюли кондуита, служащее своеобразной циркулярной прокладкой, подшивали по периметру перикардиалького отверстая к стенке желудочка в области верхушки. Выведенные из миокарда нити проводились через манжету канюли кондуита. Стенка ЛЖС, ограниченная фетровым кольцом, фиксированным к ней "Л"- образными швами продольно рассекалась на протяжении 12-15 мм, и в образовав-

пзеся отворотив хирург вводил указательный палэц лево;'; руки, то и самым кягко "туне пируя" вшлрикулотомноо отверстиз.

Сдмугзщиы этапом операции являлось внедрение наняли кондуита з полость ЛЖС чэркз воатрмкулотомноо отверстие. Для этого перед началом манипузацин ввутрвзалудочковузо канюлю кондуита обтурирева-ли раздуши баллоном катетера "Foley". Фиксирующие нити играли роль сзоесЗразных направлявших канюля держалок. Имплантированная канюля кондуита фиксирозялесь к стенкам желудочка "Л "«образными швами, з«вязаннк:л' на мачка то кондуита. После тщательного сспос-тавления проксимального и дистального сегментов кондуита приступали зс последнему этапу операция - восстановлению целостности кондуита. Дза евтэята сшивались обзивным ивом над катетером. В некоторых случаях в выполяжжый анастомоз включалась манжета клапана, имплантируемого в кондуит. По окончании наложения анастомоза "протез-протез", жидкость иэ баллона удалялась, он спадался и катетер выводился иэ просвета шунта через отверстие, ограниченное ранее каяохвшгьш "Побразным швом. После заполнения протеза кровью и удаления черзз поры протеза и анастомоза воздуха, зажим с дистального еэгашнта кондуита снимался, тем самым обеспечивая кровоток по кунту.

Одновременно с этим начинали постепанноэ затягивание лавсановой тесьмы, пздаедвннаЯ под корень аорта. Подведение тесьмы под корень аорты проиЕводнлссь со всэх случаях транссопталько, исдаль-эуя иглу Рзвердена (по зютэдико Bailey С.Р. 1955).

В результата аыпозшенной процедуры, кровь мо JiJKO поступает в

большей круг хревообр&цения по вновь сформированному руслу - "новому" вызодному тракту из ЖС, апико-аертальному кондуиту.

Разработанная маталика операции отличается простотой в выпол-. пении, относительно а травматична t но требует применения искус с-твенного кровообращения и специального инструментария.

Операция является хорошей моделью в экспериментальной кардиохирургии лля апробации новых конструкций экстракардиальных кондуитов, новых клапанов, сосудистых протезов. Злсменти созданной методики могут быть с успехом применены в клинических условиях для

4-18'3/у

i3

лечения Сольных с критической обструкгивной патологией выводного тракта ЛЖС.

3. Функциональное состояние "нового" еьшодкого тракта из ЛЖС в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

а) Изучение центральной и внутриеердэчной гсмощшеыики.

Создание "нового" выводного тракта из ДЖС,представленного апико-аортальныы кондуитом при одновременном создании критической обструкции корня аорты безусловно влечет за собой коронное изменение вкутрижелудочковой и системной гемодинамики.Кроме того,от го-модинамической компетентности созданного тракта зависит состояние системы кровообращения в целом.

Непосредственно после имплантации зкстракардиального кондуита наблюдались достоверные различия в, показателях максимального и ко-нечно-диастолического давления в ЛЖС (на 32,1% и 9 раз соответственно) (р<0,001) (Рис.1). Средние давления в сонной и бедренной артериях недостоверно отличались друг от друга. На первом этапе наблюдения выявлялось довольно значительной падение сердэчного выброса-и всех его расчетных характеристик:С1 на 29,С % (р<0,05), 31 на 52,7% (р<0,001), КХН на 75,5% (р<0,001), Ш1 на 51,3% (р<0,01), 1Ч5Ш на 44,7,'! (р<0,01) в среднем (Рис.1).

При оценке сократительной функции ЛЖС на этом этапе наблюдения - состояние внутрисердёчной гемодинамики расценивалось нами как "перегрузка ЛЖС давлением". Мы объясняем это состояние внутри-сердечной и системной гемодинамики невозможностью быстрой адаптации ЛЕС к новым условиям работы в режиме функционирования "нового" выводного тракта и, наконец, просто влиянием хирургической агрессии. Описанное состояние гемодинамики остается на протяжении первых 3-5 часов после операции. Хотя уже на этих сроках имелись

■Л4

признаки относительной стабилизации нагнетательной функции сердца, что свидэтэяьстяоаало о "включении" опрех.элошшх адаптационных механизмов сердца к иошы условиям работы.

При изучении гемодинамики к исходу первых, началу вторых суток после операции обнаруживается явная тенденция к нормализации параметров, отражающих насосную функцию сердца с "новым" выводным трактом из JISC. Значения параметров CO,CI,SI в среднем составляют 80,С%, 107,3*, 81,3X соответственно от исходных воличин (Рис. i). При втдм, значения индекса ударной работы левого сердца и иго мощности составляют в среднем от исхода 88,3%(?>0,1) и 712 (v0,05) соответственно.

Анализ сократительной способности ЛЖС в отдаленные сроки после операции выявил тенденцию к установлению определенного механизма сокращения ЛИС с "новым" выводным трактом к 8-12 суткам после операции (в среднем к 10 суткам). Это отражается следующими параметрами: относительная длительность изгнания xposи «э ЛЖС в аорту возросла по сразнению с першш пэриодвд на (р<0,05) в сред-

нем и составляет 83% от исходных значащий (Рис.2). Продолжительность периода изгнания снижена по сравнению с исходными значениями в сродне-а на 17,1%. Эта параметры" свидетельствуют о изменении ннутрижелудочкевой сократимости но пути уменьшения времени пребывания крови в полости желудочка для восприятия энергии сокращения камеры, это ведет к увеличению энергозатрат сердца на цикл сокращения (при удовлетворительном сердечном выбросе - 9i% (р<0,05) от исходных величин), и в тоже время прослеживается явная тенденция к адаптации нагнетающей камеры к новым условиям работа. Максимальные скорости нарастания и падения внутрижолудочкового давления на этих сроках составляют в среднем 46,Зй (р<0,001) и 83,8% (р<0,05) соот-

ветстаенно к исходу. При этой коэффициент соотнесения скоростей составляет 0.97 0,039 усл.ед. (Рис.2). Учитывая, что на этих сроках максимальное внутрияелудочковое давление превышает исходные значения всего на 9,2% (р<0,05) в среднем, подобной состояние сократимости желудочка можно расценить как компансироваяноэ.

Рассматривая гемодинамическио параметры в болзе отдаленные сроки после операции обнаруживается нормализация показателей ЬУЗР, РЬА, РАМ, СО, С1, в!, Ш!> Н1Н, ЕТ. При этом не выявляется

достоверных различий с исходными значениями.Достоверные различия показателей конечно-диастолического давления в полости ЛЕС (р<0,05) объясняются особеностями структуры ЛЖС пос® формирования "нового" выводного тракта, эта значения физиологически приемлемы и не определяют патологического состояния.

Анализ сократимости ЛЖС к 12 месяцу после операции подтвердил найдэнные тенденции на более ранних сроках (Рис.2) и характеризовался более рельефными отличиями от исходных значений, определяющими диастолическую часть кривой первой дифференциальной производной ловожелудочкового давления.

Проведенные геыодинамические исследования достаточно убедительно доказывают адекватность кровотока по "новому" выводному тракту из ЛЖС в большой круг кровообращения. Сформированный тракт обеспечивает полноценную декомпрессию ЛЖС, при этом поддерживая эффективный кровотоков системе большого круга кровообращения.

Адаптация здорового сердца к новым условиям работа происходит к 10 суткам после операции. Вероятно, для сердец с критической ой-структивной патологией корня аорта этот срок будет меньше.

ж емидинамическии статус экспериментальных животных в исходе, блнаайшие в отдаленны;-сроки после операции имплантации лезожелудсчхово-аортаяьзого sosayBTai

18 3 4 9

У в & Ю 11 «

Сроки наблюдения: 1- исход

2- 5-15 мин после операции

3- 1 час п/о, 4- 3-5 час п/о

5- 24-36 час п/о,

6- 8-12 суток п/о,

7- 1 месяц п/о, 8- 3 мес.п/о, 9- 6 мес. л/о, 10- 8-10 мес.п/о 11- 12 кес. п/о,12- 15-18 мес.п/о

Параметры:

LVSP- максимальное давление в ЛЖС

РАМ- среднее давление з аорте -1

Рас- среднее давление в сонной артерии PLA- среднее давление в левом предсердии LVEDP- конечно-диастолическое давление в PV- Центральное венозное давление СО- минутный овьём сердца CI- сердечный индекс IILH- мошность левого сердца LVPTI- индекс "давление-время" в ЛЯС SI- сердечный индекс

общее периферическое сопротивление ЛЖС ьу3^1-индекс ударной работы левого сердца

КЬЯ- расосвый коэффициент левого сердца йР/А* -первая дифференциальная производная давления в ЛЖС

б) Ангиокардиографичсскио мсслэдования.

Во всех исследованиях контрастное вещество, введоиноа в полость ЛЖС устремлялось с током крови в устье кондуита, постепенно заполняя весь кондуит и выявляя полную ого проходимость. В просвете кондуита четко определялись опорные каркасы имплантируемых клапанов. Грубых дефектов наполнения контрастным веществом в просвете кондуита обнаружено но было, что свидетельствовало об отсутствии массивных тронботических наложений на его стенках. Из просвата кондуита контрастное вещество попадало в грудной отдел аорты, где практически равномерно распространялось в ретроградном (к краниальной половине туловища животного) и антеградном (к каудальной половине туловища) направлении.

в) Эхокардиографические .исследования.

При проведении эхокардиографических исследований обнаружена полная состоятельность "нового" выводного тракта из ЛЖС системному кровотоку на ближайших и отдаленных сроках посла операции.

В области верхушки ЛЖС у всех животных определялся проксимальный отдел кондуита (представленный внутрижеяудочковой канюлэй и начальным сегментом Stent), имеющий четкий внутренний и наружный контура. Определялась интимная связь канюли и нанает кондуита со стенками ШС. Просвет кондуита в проксимальном отделе у всех животных быя свободен и не имел дополнительных эхосигналов, что свидетельствовало о наличии хорошей однородной внутренне!! аыстилкл кондуита, без ^ромботических наложений.

В просвете имплантарозаннахкопдуитов лоашрооелиеь механи'-юс-кие дискозыэ клапаны "31'ЖС" или трехлешстковые, ксвноперикарди-альные клапаны на оторяом кольцо. 8 случае имплантации кондуита с бюоклапаном, на продольном сечении были видны тонкие, подвижные створки ксеноклапана. Запирательная способность створок клапана была отчетливая, недостаточности клапанов, с обратным током регур-гитации в полость ЛЖС обнаружено не было. В случае имплантация кондуита с механическим низкопрофильным клапаном "ЭМИ КС" движения запирательного элемента клапана - карбонового диска были свободными, амплитуда его на уменьшена (угол открытия диска 72-75 град.), кривая движения диска клапана в М-режиме соответствовал?. параыет>-рам нормально функционирующего дискового протеза.

Использование допплер-ЭхоКГ показало, что в проксимальном от-

до ло кондуита, при локации из области верхушки (апикальная позиция) иыеотся систолический передний поток, усиливающийся в конца систолы. По всей длине кондуита, во всех исследованиях при использовании импульсной допшюр-ЭхоКГ получен односторонний систолический поток.

г) Ядерно-магнитно-резонансно томографические исследования.

При проведении исследования ьыявлены четкие тбпографоанатоми-ческиэ взаимоотношения сердца и магистральных сосудов. Получено хорошее изображение внутренней структуры полости ЛЖС с "новым" выводным трактом, представленным имплантированным экстракардиальным кондуитом. Обращала на себя внимание локация устья аорты с критическим подклапанным стенозом аортального клапана, выполненным инт-раоперационао. Над образованной субаортальной мембраной - валиком хоропо визуализировались устья коронарных артерий. В полости желу-до'ша определялись внутренние структуры, архитектоника которых отлична у животных на разных сроках после операции. В более отдаленные сроки (11-13 месяцев), наблюдалось сглаживание папилляр-ко-трабакулярного аппарата по направлению к Еерхушке сордца -"новому" выводному тракту ЛЖС. В сагиттальном сечении грудной отдел аорты виден на всем протяжении, при детальном рассмотрении выявлялось место дистального анастомоза кондуита с аортой. Кондуит в срезах визуализировался на всем протяжении. Просвет кондуита был свободен от дополнительных ЖР-сигналов. При локации кондуита в средней его части четко были видны ход протеза в грудной клетке и место его поворота. Во фронтальных сечениях также лоцировался кондуит ¡¡а всем протяжении, выявлена отчетливая взаимосвязь кондуита с нагнетающей камерой и аортой. В аксиальных проекциях прослеживался ход кондуита и его взаимосвязи с внутренними органами на все м протяжении. Разрешающая способность метода позволяет в этих сечениях, при сроках наблюдения до шести месяцев после операции, визуализировать сглаженные гофры сосудистого протеза.

В результате выполненных исследований с применением ЯМР-то-мографии сделаны выводы о хорошем функциональном состоянии "нового" выводного тракта из ЛЖС.

д) Радиоизотопные исследования.

При введении животным в левое предсердие Хе-133 во всех исследованиях хорошо визуализировалась полость левого предсердия, левого желудочка с сформированным "новым" выводным трактом и труд-

ной отдел аорта. Причем в динамическом рзшшо исслэдоьашя спрэда-ляется одновременное заполнение аорты радиофарипрепаратоа как в ретроградном, так и антеграднсм направлении от зоны дкстальнсго анастомоза. При радиокардйографии отчетливо визуализируется модз-лированная на операции критическая обструкция корня аорш. Вентрн-кулошунтография показала полную проходимость кондуита в отдаленные сроки после операции.

Коронарный кровоток и перфузия миокарда, по сравнэнию с %т-тактньши животными, у собак с ишлантироеаннам апико-асртальныи кондуитом существенно не страдали на различных сроках после операции. Во всех исследованиях получено удоэватаорнтеяьноэ мискарди-альноэ насыщение изотопом, с ограничэнней дискретной зоной накопления родиофармпрапарета в области прозгсымалъного анастомоза. В среднем перфузия сердца (определенная.с помслц«» Т1-201) в области верхушки сердца и прилегающих к канюла кондуита слоях миокарда снижена на 32,4» по отношению к норме. Средний рас читанный кровоток в коронарных артериях у животных после операции составил 82-8? мл/мин на 100 гр веса сердца, что недостоверно отличалось от коронарного кровотока у интактных животных.

Полученные результата, на каш взгляд, позволяют говорить о достаточно эффективном кровоснабжении миокарда посла операции имплантации апико-аортального кондуита в разные сроки посла операции. А ото подтверждает еызод от полноценном ретроградном токе крови в аорте обеспечиваемом "новым" выводным трактом из ДЖС.

4. Изучение морфологических свойств яэвож-элудочково-аорталъ-

пых иуятов и изменений» происходящих в левой гелудочкв сердца на отдаленных сроках после операции.

При вскрытии просвета ЛЖС определялось устье "нового" вы&пл-ного тракта из него. Силиконовая канюля, внедряющаяся в простат желудочка прочно связана с его стенками, находясь между "раздвинутыми" папиллярными мышцами. Устье аорты прочно ушито, образуя верхнюю стенку полости и эндотолизировано. При вскрытии просвета кондуитов не обнаруживалось массивных троыботичэсхих наложений и дефектов внутренней выстилки протоза. Просветы кондуитов были рав-

2Э

номзрно проходимы на всей протяжении. Содержащиеся в кондуитах клапаны свободны от наложений. Запирательные элементы имели полную подвиякость.

Во всех случаях при гистологическом исследовании выявлена полная структурно-клэточная организация имплантированных экстра-кардиадышх кондуитов. Обнаружена интимная связь синтетической ткани канюли кондуита с миокардом ЛЖС. Необходимо отметить, что во всех случаях в соединит®льной ткани, организующей имплантированный кондуит, отсутствуют клетки, репорблрующие синтетические волокна.

Зкстракардиальный сегмент кондуита, представленный конфуэор-ноизогнутой силиконовой какелей с наружной лавсановой оплеткой, на сроках от 6 до 18 месяцев после операции имеет наружную капсулу толщиной до 2 мм. Сформированная капсула представлена равномерно-фуксинофильной соединительной тканью. Внутренняя выстилка экстра-карддального сегмвнта представлэна неравномернораслоложенными оча-гамк Еролсй соединительной ткани, при исследовании под сканирующим микроскопом визуализируются продольно расположенные коллагоновые волокна.

При переходе stent кондуита в сосудистый протез соединительная ткань приобретает более четкую организацию. Сосудистый протез полностью инкапсулирован и приобретает наружную капсулу неравномерной толщины от 400 до 850 мкм. Наружная капсула представлена зрелой соединительной ткань», неравномернофуксинофильной, при большом увеличении четко прослеживаются продольно расположенные пучки коллагеновых волокон. В' большинстве изучаемых срезов весь протез, до внутренней капсулы, проращен соединительной тканью. Внутренняя капсула - псевдоинтима образована зрелой соединительной тканью с продольно расположенными, местами переплетающимися соеди-

нительнотканными волокнами, равномерно фуксинофилыгаии, плотно скомпачованными. На дистальном сегменте сосудистого прошза кондуита, после клапана, внутренняя капсула более организована, хорошо васкуляризована, интимно связана с синтетиком благодаря, специфическим "языкам" соединительной ткани, прочно цементирующим волокна протеза. Эндотелиальный слой представлзн более отчетливо, видимо распространение эндотелиальных клеток активно идет со станки аср-ты, через дистальный анастомоз кондуита.

В результате проведенного морфологического исследования имплантированных кондуитов нами сделан вывод о удовлетворительной морфос'фуктурной организации имплантированных коцдуитоз к 10-12 месяцу после операции.

При исследовании степени гипертрофии на основании определения относительной толщины стенки левого желудочка променивалась явная тенденция к ее увеличению на первом месяце поело имплантации кондуита и создания критической обструкции корня аорта. Именно в этот период происходит перестройка внутрисордачной гемодинамики, что вызывает определенные перегрузки миокарда, увеличение работы левого желудочка и, как следствие, повышение метаболической активности. В болео поздние сроки наблюдения происходит относительно поа-ная стабилизация внутрисердэчной гемодинамики, сордце адаптируется к новым условиям работы, миокард затрачивает ыеншо энергии на преодолевание гемодинамических перегрузок. Это выражается в уменьшении относительной толщины стенки ЛЖС, а, следовательно, и степени гипертрофии.

В намих исследованиях на ближайших сроках после операции при исследовании слепков сердец обнаруживается явная тенденция к уменьшению процентного объема папиллярно-трабекулярного аппарата

ЛЖС до 24,б*. В эти сроки происходит увеличение угла выхода потока в ЛКС ( р ), за счет сглаживания трабекулярных каналов, увеличение угла конусности до 45,4 ± 3,5 град., увеличение линейных размеров и относительного объема полости ЛЖС, В этот пориод сердце не обладает эффективным механизмом обеспечения адекватности сердечного выброса. Угол "поворота" потока в ближайшем послеоперационном периоде практически приближается к 180 град., что наблагоприятно сказывается на насосной функции сердца, так как поток крови посту-пивыий в ЛЖС, не успевая структурироваться, устремляется в устье кондуита, расположенного по длинной оси ЛЖС. Объем крови в ЛЖС за столь короткое время не воспринимает энергию сокращения желудочка.

Е 3-6 месяцу адаптационные механизмы приводят к изменению полости ЛЖС, угол входа потока уменьшается, при одновременном уменьяании угла конусности ЛЖС и самого объема полости ЛЖС. Эти дакныэ коррелируют с определяемой нами относительной толщиной стенки ЛЖС (г= +0,79). Именно на этот период приходится и стабилизация гемодинаыичэских параметров. Объем папиллярно-трабекулярного аппарата и процентный объем папиллярных мышц также увеличивается. Видимо, за счет этого происходит структурирование внутрисердечного потока крови. К 8-12 месяцу после операции происходит достоверное уменьшение угла поворота потока с 159,5*6,3 до 132,6±2,3 градусов, что влияет на увеличение восприятия объемом крови в полости ЛЖС энергии сердечного сокращения. Обращает на себя внимание и тенденция к уменьшении линейных размеров полости ЛЖС в отдаленом послеоперационном периода (за исключением высоты конуса -К). Это говорит об уменьшении дилятации полости ЛЖС. Параметры отношения длинной оси к поперечным осям ЛЖС имеют тенденцию к увеличению. Причем соотношение L/H значительно возрастаете 1,7 i 0,3 до 3,0 ± 0,1 усл.

ел. Этот фактор, наряду с увеличением высоты конуса ЛЖС -К 9,4 ± 3,8 (у интактиых собак) до 12,8 ' 1,8 <р<0,05), свидетельствует о формировании так называемого "конуса кондуитаи, шшомшгазщэго по функции хонотрункус нормального сердца. Характерно уменьшение соотношения 1/К, наряду с уменьшением угла конусности ЛЖС. Уменьшение индекса Ъ/Ы в отдаленные сроки посла операции указывало на на-равномерное увеличение полости ЛЖС и образование в полос ги синотрабокулярного отдела ЛЖС расширения, включающего и часть конусного отдела, служащего своеобразным резервуаром для поступающей крови. По нашему мнению, этот отдал формируется для замвщэнкя функции трабекулярнсго отдела ЛЖС в нормальном сердца, посла имплантации кондуита, Именно образованна этого рэгарауара объясняет уменьшение угла поворота потока в ЛЖС.

Таким образом, механизм анутрихелудочкогого потока крови а отделанные сроки после операции имплантации кондуита и моделировании критической обструкции выводного отдала ЛЯС гипотетически ыож~ но представить слодующчы образом:

В период систола левого продоардия и фазы бнотрого наполнения кэлудочка при открытии митрального клапана происходит тангенциальное поступление крови в ЛЖС, направляемое аортальной стьоркой на внутреннюю швзрхность заднелатераяьяой стенки ЛЖС. При этом пристеночные слои потока крови, попадая в каналы, образованные спиралевидными трабекуламм получают "закрутку*. В период изометрического сокращения ЛЖС поток крови с элементами закрутки отбрасывается трабекуларными каналами из зоны синотрабокулярного отдела е замкнутую часть конусного отдала, где, благодаря некоторой ротации сердца, приобретает дополнительную закрутку, что способствует вовлечению в этот процесс и ядра потока. Затем поток по мощным трабе-

кулярным каналам "входит" в расширенное можпапиллярное пространство и в фазу быстрого изгнания крови из ЛЖС устремляется по более гладкой поверхности продолжительного верхушечного конуса в просвет

■ ч

апико-вортального кондуита. В фазу редуцированного изгнания крови и ©азу протодиастолы продолжается умеренное поступление закрученного потока крови в кондуит.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика и хирургическая техника операции левояелудочково-аортального шунтирования с использованием экстра-кардиального кондуита, без применения искусственного кровообращения может пополнить арсенал хирургического пособия при лечении критических обструкгивных поражений выводного тракта левого желудочка сердца, особенно у больных с повышенным операционным риском.

2. При имплантации апико-аортального кондуита следует размещать ого между верхушкой сердца и нисходящим отделом грудного отдела аорты, эта позиция кондуита обеспечивает полноценный антег-радный и ретроградный поток крови в аорте, сравнительно легко технически выполнима и наименее травматична.

3. Конфузорные изогнутые экстракардиальные кондуиты с радиусом кривизны П=27+/-3 мм, углом конусности а= 4-5 град и соотношением проксимального и дистального участков 1:5 имеют гемогидроди-намические преимущества перед применяемыми в настоящее время в клинике цилиндрическими кондуитами постоянного сечения, заключающиеся в обеспечении стабилизации и безотрывности течения, наименьшого риска тромбообразования и'энергоэкономичности движения крови по ним.

4. Техника и методика создания в эксперименте искусственного "нового" выводного тракта из левого желудочка сердца является хорошей моделью для изучения функциональных и морфологических

свойств экстракардиальных кондуитов, апробации различных конструкций клапан содержащих сосудистых протезов, полимерных и биологических материалов в условиях реального артериального кровотока.

&. Созданный в результате операции имплантации апико-аорталь-ного кондуита "новый" выводной тракт из левого желудочка сердца при моделировании полной обструкции корня аорты обеспечивает адекватный кроьоток в артериальной системе большого круга кровообращения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Наиболее информативными методами оценки функционального состоянья имплан тированного экстракардиального кондуита в отдаленном послеоперационном периоде являются зхо-допплер-кардиография и ядерно-магнитао-резонансная томография.

7. Имплантация агшко-аортального кондуита подразумевает коренное изменение внутрижелудочковой гемодинамики, определяемое специфическими изменениями архитектоники папиллярно-трабекулярного аппарата левого желудочка сердца л его гшутренней структуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с доказанной высокой эффективностью и относительной атравматичностью предлагаемой операции имплантации левохелу-дочково-асртадьного кондуита, обоснованный и разработанный в эксперименте метод хирургического лечения критических обструктивных пороков выводного тракта левого желудочка сердца может быть рекомендован для клинического применения для оказания эффективной помощи (паллиативной или радикальной) наиболее сложному контингенту кардиохирургических больных с подобной патологией, у которых применение 1радицкснных методик хирургического лечения сопряжено с высоким риском выполнения,

2. Созданная конфузорная, сложноизогнутая конструкция левоже-

лудочково-аорталыюго кондуита с углом конусности а=4-5 град., радиусом кривизны R - 27+/-3 мм и соотношением проксимального и дис-тального участков 1:5 молот быть применена в клинической практике, и применение ее предпочтительнее, так как конструкция обладает доказанными преимуществами по сравнению с применяемыми в настоящее время в клинике цилиндрическими экстракардиальными кондуитами.

3. Разработаная методика операции мох от быть рокомендсоана для экспериментальной кардиохирургии при апробации новых конструкций клапансодерхащих сосудистых протезов и различных материалов в условиях реального артериального кровотока.

4. Для оценки функционального состояния имплантированных экс-тракардиальных кондуитов и функции сердца с "новыми" выводными трактами из гелудочкоа сердца, следует использовать, наряду с общепринятыми, высоксинформативные методы исследования эхо-допплор

кардиографию ядерно-магнитно-рёзснансиую томографию.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Апико-аортальный шунт // Авторское свидетельство на изобретение Nо-1582383 от 1990 года

(соавторы: Л.А.Роева, В.С.Чеканов).

2. Способ создания дополнительного выводного тракта из левого желудочка сердца //Институт сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР: рационализаторское предложение N-64 от 04.C2.S6 г. (соавторы: B.C.Чеканов, Л.И.Красиков).

3. Лсаожолудочковая канюля //Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А Л!. Бакулева АМН СССР: рационализаторское предложение N-70 от 04.03.86 г. (соавторы: Л.А.Роева, В.Ю.Иерзляков).

4. Устройство для испытаний новых конструкций экстракарди-альных кондуитов и способ их имплантации //Институт сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР: рационализаторское предложение N-155 от 04.11.87 г. (соавторы: Л.А.Роева, Н.В.Кис-линовская).

5. Устройство для сравнительной гемодинамической апробации

if

новых конструкций аорто-левожелудочкового кондуита //Институт сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АНН СССР: рационализаторское предложение И-183 от 01.11.68 г. (соавторы: В.С.Чо-канов. Л.А.Роева).

5. Создание кондуита между левым желудочком и аортой для коррекции тяжелых форы сужения выводного отдола левого желудочка сердца (экспериментальная модель). - в кн.: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, хирургии. Тезисы докладов V Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов. Mockes» 198S, с.387-388 (соавторы: Л.И.Красиков,В.С.Чеканов).

7. Методика имплантации кондуита между лавыы желудочком и аортой без применения искусственного кровообращения (экспериментальное исследование). - ж.Грудная хирургия, 1987, Н-б, с.23-26 (соавторы: В.С,Чеканов, Л.И.Красиков).

8. Вариант создания дополнительного пути оттока крови из левого желудочка сердца с помощью искусственного клапаиосодзржа-л;эго сосудистого протеза (экспериментальное исследование). - в кн.: Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. Материалы V московской конференции молодых ученых и специалистов. Москва, 1987, с.105 (соавторы: М. В, Толмача 8, М,А,Братчииов, Л.И. Красиков).

9. Экспериментальный анализ геыодинаыичэской перестройки большого круга кровообращения при имплантации аорто-левожелудоч-кового кондуита. - в кн.: Современно проблемы реконструктивной хирургии. Сборник трудов молодых ученых Института хирургии им.

A.В.Еишневского. Москва, 1988, с.200

10. Охокардиографическая оценка функционального состояния аортолэвочелудочкового кондуита в эксперименте, - а.Грудная хирургия, 1988, Н-5, с.29-32 (соавторы: И.Н.Митина, Л.И.Красиков,

B.С.Чеканов).

11. /рхитектоника левого желудочка сердца б отдаленном послеоперационном периоде при реконструкции выводного тракта с применением кондуита в эксперименте. - в кн.: Метаболизм,кровоснабжение и функция органов посла реконструктивных операций.Тезисы чотвертг'й Всесоюзной научной конференции. Ереван, 1989, с.377-378 (соавторы: В.С.Чекансз, Л.А.Роева).

12. Изменение. сократимости миокарда левого желудочка при создании "нового" выводного тракта с помощью апмкоаортального

кснд'-ата (экспериментальное исследование). - в кн.: Метаболизм »кровоснабжение и функция органов посла реконструктивных операций.Тезисы четвертой Всесоюзной научной конференции. Ереван, 1989, с.378 (соавтор:В.С.Чеканов)., (

13. Материалы из натурального латекса для изделий, контактирующих с кровью. - в кн.: Синтетические полимеры медицинского назначения.Тезисы докладов VIII Всесоюзного научного симпозиума. Низа, 1989, с.S5-87 (соавторы: Н.В.Кислиновская, С.И.Новикова).

14. Конструкции левояелудочково-аоргальных кондуитов. -а.Медицинская техника, 1989, Н-6, с.38-45 (соавторы: Л.А.Роева, А.П.Зорина, В.С.Чеканов).

15. Изученио гемодинамики после создания в эксперименте нового шподного тракта кз левого желудочка сердца. - ж.Кардиология, 1989, 11-7, 0.95-Э8 (соавторы: B.C.Чеканов, Л.И.Красиков, И.Н.Митина). л

16. Хирургичзюсоа лечбние сложных обструкций выводного тракта левого желудочка сердца с использованием аортолевохелу-до'шггого шунта (кондуита). - ж.Грудная хирургия, 1809, N-4, с.79-85 (соавтор: B.C.Чеканов).

17. Какими должны быть зкстракардкальные кондуиты? -ж.Всзтаик Академик кедкцкнеких наук СССР, 1989, N-10, с.57-63 (соазторь;: Л.А.Рсеза» С.В.Евдскииоз, B.C.Чеканов).

18. Экстракардиалькое шунтирование с помощью кондуита в хирургии сердца. - в кн.: Актуальные проблемы кардиохирургии. Обзорная информация НПО "Сопзмэдинформ", Москва, 1939, Выпуск 2, с.27-47 (соавторы: В.С.Чеканоз, А. А. Краковский, М.Н.Люде).

19. Экспериментальное обоснование метода левожелудочково-аортсльного шунтирования для хирургического лечения критических обструкций выводного тракта левого желудочка сердца. - в кн.: Экспериментальная еэрдэчно-сосудистая хирургия. Сборник научных трудов, Москва, 1989, с.98-110 (соавторы: В.С.Чеканов, Л.А.Рое-ва, М.В.Толмачев» Р.Р.Мовсесян, Ю.Н.Ярошшский).

20. Апико-аортальный кондуит - идея требующая более пристального внимания кардиохирургов. - в кн.: Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов.Тезисы докладов III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ, Москва, 1990, с.191 (соавторы: М.В.Толмачев, Р.Р.Мовсесян, В.Ю.Мерзляков).

21. Иовиэ возможности в оптимизации конструкций протезов сегментов сердечно-сосудистой системы. - в кн.: Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. Тезисы докладов III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ, Москва, 1990, с.194-195 (соавторы: В.А.Петроченков, М. В. Толмачев).

22. Левожэлудочково-аортальное шунтирование,как вариант хирургического лечения выраженных обструкций выводного тракта левого желудочка сердца (Экспериментальное исследование). -

ж. "Cor et vasa", 1990, том 32, N- 2 . с.135-145 (соавторы: В.С.Чеканов, Л.А.Роева).

23. Kadionuclide methods for evaluation heart perfusion and metabolism after extracardiac conduit implantation. - в кн.: International Symposium exercise echocardiography and radionuclide methods, Abstracts, ЧССР, Прага, Í989, с.30 (соавторы: М.Литвинов, В.Чеканов).

24. A new approach to reconstructive procedures omplying use of an apioo-aortic conduit. - в кн.: Ill World Congress of Pediatric cardiology, Abstracts, Таиланд, Бангкок, 1909, с.29 (соавторы: Л.А.Роева, B.C.Чеканов).

25. Evaluation of a functional status of the implanted extracardiac conduits by means of nucloarmasnetic resonanso tomography. - в кн.: Ill World Congress'of Pediatric cardiology, Abstracts, Таиланд, Бангкок, 1989, с.29 (соавтора: tí.М.Литвинов, В. С.Чеканов).

Поди.в пвч.11.11.90. Формат изд.60х84 1/1В Объем 2,0 п.л. Заказ 188/у Тираж 100

Ш1"Печатник'"Мосгорпечать Н.Краснохолмская д.5