Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе

Белоярцев, Дмитрий Феликсович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе

АВТОРЕФЕРАТ

Белоярцев, Дмитрий Феликсович Москва 1999 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе

На правах рукописи

РГБ ОД

ЗС г* -'} - •

БЕЛОЯРЦЕВ Дмитрий Феликсович

■ЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛРОТСС ИМ Л Л ЬН ЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.00.44. - сердечно-сосудисгая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени докгора медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Научный консультант: Академик РАМН, профессор А.В.Покровский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов доктор медицинских наук, профессор И.И.Затевахин доктор медицинских наук, профессор А.А.Спиридонов

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится «.....».....................1999 г. в......часов на заседании диссертационно]

совета (Д.001.19.01) Института хирургии им. А.В.Вишневского по адресу: 113811 Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им А.В .Вишневского РАМН

Автореферат разослан «.....».................... 1999г.

Ученый секретарь диссертационного co-vm, кандидат медицинских наук

Л.М. Чернышовг

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ежедневно в мире выполняются тысячи операций на экстракраниальных отделах сосудов головного мозга у больных атеросклерозом. На сегодня это является единственной возможностью эффективно снизить риск развития нарушений мозгового кровобращения у таких пациентов. В подавляющем количестве наблюдений хирургические вмешательства проводятся на бифуркации сонной артерии, то есть речь идет о каротидной эндартерэктомии в различных модификациях. Соответственно, в медицинской литературе, посвященной вопросам сосудистых поражений мозга, основной объем информации представлен сведениями о частоте встречаемости, естественном течении атеросклеротических поражений каротидной бифуркации, результатам консервативного лечения, показаниям к операции, методиках хирургического вмешательства, отдаленным результатам и т.д. Кроме того, в ряде случаев у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью причиной заболевания служит атеросклеротическое поражение проксимальных отделов ветвей дуги аорты. Относительное количество таких больных невелико, но, с учетом распространенности поражений головного мозга, вызванных нарушениями проходимости эксгракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (Kannel W.B., 1966, Matsumoto N. et al., 1973), абсолютное количество пациентов с проксимальными поражениями представляет собой значительную цифру.

Вместе с тем, все вышеприведенные вопросы, обсуждаемые при поражении бифуркации сонной артерии, практически не освещены в отношении проксимальных поражений, а редкие работы содержат противоречивые сведения по почти всем аспектам проблемы. Так, неизвестны истинная частота встречаемости таких поражений и естественное течение заболевания при проксимальной локализации атеросклеротического вовлечения брахиоцефальных артерий. Хотя основные виды операций при проксимальных поражениях были разработаны и широко апробированы к 60-70-м годам (Oudot J. et al., 1953, Davis J.B. et al., 1956, De Bakey M.E., Crawford E.S., 1957, Lyons C., Galbraith G„ 1957, Crawford E.S. et al., 1958, Савельев B.C. с соавт., 1962, North R.R. et al., 1962, Parrot J.C., 1964, De Bakey M.E. et al., 1965, Ehrenfeld W.K. et al., 1968, Петровский Б.В. с соавт., 1970, Myers W.O. et al., 1971), среди хирургов нет солидарности по вопросам показаний (Abu Rahma A.F. et al., 1992, Казанчян П.О. с соавт., 1994, Berguer R. et al., 1997), выбору методов оперативной коррекции различных видов проксимальных поражений (Фокин А.А. с соавт., 1980, Измуханов А.К. с соавт., 1983, Courbier R. et al., 1988, Takach T.J., Reul G.J., 1996), не существует даже их единой классификации или какого-либо систематизированного подхода к описанию. Очень неполно представлены отдаленные результаты проксимальных реконструкций, особенно в отношении сравнения эффективности различных видов операций (Сухарев И.И. с соавт., 1991, Guan Н. et al., 1994, Salam Т.А. et al., 1994). При описании отдаленных результатов могут указываться показатели отдаленной проходимости и частоты

инсультов в позднем периоде, но не приводятся сведения о выживаемости, неврологической эффективности реконструкций и наоброт, и т.д. (Criado F.J., 1982, Crawford E.S. et al., 1983, Шипулин В.М. с соавт., 1996).

В отечественной медицине в 80-90-х гг. появилось несколько диссертационных работ, посвященных проблеме хирургической коррекции сосудисто-мозговой недостаточности при проксимальных поражениях. В ряде таких исследований проксимальные реконструкции рассматривались только как фрагмент работы (Яловецкий Д.М., 1987, Шипулин В.М., 1991, Буяновский В.Л., 1992) в общей группе оперированных больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Диссертационное исследование Скрылеза С.И. (1990) было посвящено проблеме вертебробазилярной недостаточности вообще и немалую часть больных составили пациенты с поражениями только позвоночных артерий без сопутствующего вовлечения проксимальных отделов ветвей дуги аорты. Диссертация Белоглазова В.В. (1994) осветила исключительно вопросы хирургического лечения поражений подключичных артерий. Наиболее полно проксимальные поражения описывает диссертационная работа Грозовского Ю.Л. (1985), но со многими положениям! этой рукописи трудно согласиться. Так, автор приходит к выводам об исключительном приоритете экстраторакальных реконструкций при проксимальных поражениях, приводя необъяснимо высокие цифры летальности и частоты осложнений при шпраторакальных вмешательствах и оставляя показания к последним только при одновременном проксимальном поражении всех ветвей дуги аорты. При анализе отдаленных результатов учитывался только клинический результат (к тому же, не самый высокий по литературным данным) экстраторакальных реконструкций, но не приводилась проходимость, выживаемость и т.д.

Наконец, наиболее весомым аргументом появления настоящего исследования послужило следующее обстоятельство. С конца 80-х годов для лечения окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты начала применяться баллонная ангиопластика. Эта эндоваскулярная методика позволяет значительно снизить травматичность оперативного пособия при таких поражениях. Хотя с каждым годом широта применения метода непрерывно возрастает, отдаленные результаты, приводимые в литературе, не столь продолжительны и ограничиваются 5 годами (Kachel R., 1994, Schardey Н.М. et al., 1996, Алекян Б.Г. с соавт., 1998). Кроме того, нам не встретилось литературных сообщений об использовании открытых и эндоваскулярных вмешательств в однородной группе пациентов из одного учреждения. В институте хирургии им. A.B. Вишневского баллонная дилатация при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты стала применяться с 1984 года и к сегодняшнему дню имеются отдаленные результаты наблюдения за такими больными в сроки свыше 10 лет. В 1991 из стен института вышла диссертация Мальцева П.В., посвященная этой проблеме, но результаты дилатаций брахиоцефальных артерий в ней рассматривались

иодированно, без сравнения с открытыми операциями, и данных при длительных сроках аблюдения тогда еще просто не существовало.

Помимо вышесказанного, актуальность данного исследования заключается и в том, что бобщается и анализируется одна из крупнейших статистик (более 200 операций) по роксимальным поражениям ветвей дуги аорты при атеросклерозе не только у нас в стране, но и в тре. Так, в литературе нам встретилось только одно сообщение с количеством проксимальных сконструкций более 200 (CourbierR. et al., 1988) и два с количеством более 300 (Criado F.J., 1982, andmann W. et al., 1997).

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось улучшение езультатов реконструктивных операций при атеросклеротичееких поражениях роксимальных отделов ветвей дуги аорты.

Для достижения указанной цели были сформулированы нижеперечисленные задачи:

1) систематизировать проксимальные поражения ветвей дуги аорты при атеросклерозе по окализации и характеру поражения;

2) изучить непосредственные результаты реконструкций в выделенных подгруппах ольных;

3) изучить отдаленные результаты хирургического лечения в указанных подгруппах ациентов;

4) провести сравнение возможностей и эффективности открытых и эндоваскулярных пераций при различных вариантах проксимального поражения ветвей дуги аорты;

5) определить возможности современных неинвазивных методов исследования в оценке езультатов проксимальных реконструкций и динамическом наблюдении за больными в гдаленные сроки;

6) на основании полученных данных выработать показания к хирургическому лечению и upe делить оптимальные виды оперативного пособия в зависимости от характера и локализации роксимального поражения ветвей дуги аорты при атеросклерозе;

7) оценить в целом эффективность выполненных реконструкций в профилактике ервичных и повторных нарушений мозгового кровообращения в отдаленные сроки;

[АУЧНАЯ НОВИЗНА. Атеросклеротические поражения проксимальных сегментов ветвей дуги эрты на основании локализации и характера поражения были систематизированы на три группы: оражения брахиоцефального ствола, изолированные проксимальные поражения подключичных ли общих сонных артерий и множественные проксимальные поражения ветвей дуги аорты в эчетании с интактным состоянием безымянной артерии. Проксимальные поражения

брахиоцефального ствола были систематизированы на 4 типа поражения с учетом множественности проксимального поражения ветвей дуги аорты. На основании непосредственных результатов проведенных вмешательств были расширены показания к реконструкциям у больных с асимптомными поражениями брахиоцефального ствола, подключичных и общих сонных артерий и определены оптимальные виды оперативного пособия. Были изучены отдаленные результаты различных видов проксимальных реконструкций в отдельных группах больных в сроки более 10 лет и показана высокая эффективность проведенных операций в плане профилактики первичных и повторных нарушений мозгового кровообращения на длительных сроках наблюдения. Так, клинический эффект после проведенных операций на указанных сроках наблюдения сохранялся у свыше чем 80% больных, проходимость реконструированных сосудов у пациентов с исходными поражениями брахиоцефального ствола и подключичных артерий составляла 93-96%, в живых оставалось в этих группах 75-81% больных. Частота нарушений мозгового кровообращения в поздние сроки у пациентов, оперированных по поводу проксимальных поражений, была всего 3,1%, среди больных с исходным неврологическим дефицитом повторные нарушения мозгового кровообращения были отмечены только в 3,8%, а среди умерших в отдаленном периоде только в 2,3% причиной смерти послужил инсульт в оперированном бассейне. Проведенный анализ результатов баллонной дилатации проксимальных отделов ветвей дуги аорты (брахиоцефальный ствол, подключичная артерия, общая сонная артерия) в сроки до 10 лет и их сравнение с результатами открытых операций в однородных группах больных показали сопоставимость эффективности эндоваскулярных и стандартных реконструкций в хирургическом лечении указанных пациентов. Мы не выявили достоверного различия в ближайших и отдаленных результатах открытых и эндоваскулярных вмешательств при лечении стенозов брахиоцефального ствола и проксимальных отделов подключичных артерий, что позволяет считать баллонную дилатацию методом выбора в указанных ситуациях. Исследование больных в отдаленные сроки после проксимальных реконструкций с помощью метода цветного дуплексного сканирования показало возможность детального описания реконструированных сосудов, протезов, анастомозов и других отделов брахиоцефальных артерий (дистальных и проксимальных) и высокую информативность метода в динамическом неинвазивном наблюдении за такими пациентами. На основе полученных данных был разработан протокол ультразукового исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов методом цветного дуплексного сканирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты позволили определить клиническую эффективность, частоту развития нарушений мозгового кровообращения,

проходимость реконструированных артерий или имплантированных протезов и выживаемость у больных в сроки 10 и более лег после различных видов проксимальных реконструкций (в том числе после баллонной ангиопластики) и при различных типах проксимального поражения ветвей дуги аорты при атеросклерозе. На основании указанных данных удалось уточнить и частично расширить показания к хирургическому лечению у таких пациентов и выбору способа оперативной коррекции в зависимости от характера поражения, в том числе оценить значение эндоваскулярных методов лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты. Проведенная систематизация проксимальных поражений позволила унифицировать оперативную тактику при различных видах проксимального поражения. На основании непосредственных и отдаленных результатов были определены оптимальные варианты реконструкций при операциях по поводу непроходимости брахиоцефального ствола и подключичной артерии, а также оценены различные гапы трансплантатов при проксимальных реконструкциях. Разработанный протокол ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий с помощью метода цветного дуплексного сканирования позволил рекомендовать этот метод в качестве универсального неинвазивного способа динамического наблюдения за больными после проксимальных реконструкций, способного своевременно выявлять нарушения проходимости эеваскуляризированных сосудов и новые артериальные поражения, и, соответственно, :воевременно проводить лечебные мероприятия по профилактике нарушений мозгового <ровообращения. Аналогичным образом использование указанного протокола цветного туплсксного сканирования способно помочь в отборе пациентов на баллонную ангиопластику для ;нижения риска развития эмболических осложнений и повышения результативности шдоваскулярного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Ежегодном съезде по рентгенхирургии CIRSE'91 (Осло, 1991); 2312-ом заседании Хирургического )бщества Москвы и Московской области (1991); 2-ой Международной конференции по инсультам Женева, 1993); Втором Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993); Международной сосудистой конференции (Пекин, 1993); Международной конференции (Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии» (Москва, 1995); Конгрессе Европейского отделения Международного Союза по Ангиологии (Будапешт, 1996); III Зсероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); 8-ой (XII) Международной сонференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Запорожье, 1998); IY Зсероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); 13 Конгрессе Европейского пделения Международного Союза по ангиологии (Родос, 1999).

Внедрение результатов работы. Разработанные тактические подходы в хирургическом лечении проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе внедрены и применяются в отделениях хирургии сосудов и ретнгенэндоваскулярной хирургии института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 188 страницах, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 40 отечественных и 163 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 49 рисунками (из них 16 графиков) и 55 таблицами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

За период с ноября 1983 года то апрель 1998 года в отделении хирургии сосудов института хирургии им. A.B. Вишневского РАМП были выношены 223 реконструктивные операции у 183 больных в связи с гемодинамически значимыми проксимальными поражениями ветвей дуги аорты атеросклеротического гснсза. К указанным поражениям мы относили вовлечение брахиоцефального ствола (БЦС), общей сонной артерии (ОСА) и 1 сегмента подключичной артерии (ПКА). Часть пациентов была прооперирована несколько раз: в 17 случаях дважды, в 2 -трижды. Причинами неоднократных реконструкций послужили: поэтапная плановая коррекция множественных проксимальных поражений - 6, операции по поводу вновь возникших артериальных поражений - 6, тромбоз в ближайшем п/о периоде - 4 (после рентгенэндоваскулярной дилатации (РЭД) - 3, после стандартной операции - 1), технический неуспех после РЭД - 3, реокклюзии в отдаленном периоде - 2. Всех больных с проксимальными поражениями мы разделили на три большие группы: с поражениями БЦС, с изолированными проксимальными поражениями ПКА или ОСА и с множественными проксимальными поражениями ветвей дуги аорты на фоне интактного состояния БЦС (табл. 1). Всем этим пациентам выполнялись 4 основных типа операций: интраторакальные реконструкции, эндоваскулярные вмешательства, резекции ПКА с реплантацией в ОСА, остальные виды экстраторакальных операций.

При описании исходного состояния больных учитывались возраст, пол, длительность клинических проявлений заболевания, степень сосудистомозговой недостаточности (СМИ) (по классификации A.B. Покровского), отдельно характер право- и левополушарных проявлений СМН, присутствие и характер проявлений вертебробазилярной недостаточности (ВБН), присутствие и характер ишемии в/к, градиент АД между руками, сочетанное поражение артерий н/к, наличие артериальной гипертензии, ИБС и характера ее проявлений, хронических

обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета и предшествующих артериальных реконструкций.

Табл. 1 Основные типы реконструкций при различных вариантах проксимального поражения ветвей дуги

Вид реконструкции ннтраторакачьные реплантации РЭД экстраторакальные итого

поражения БЦС 46 1* 27 4 78

изолированные поражения

ПКА - 76 30 7 113

ОСА - - 1 19 20

множественные без 1 2 1 8 12

поражения БЦС

всего 47 79 59 38 223

* - у больного имелось сочеганное поражение БЦС и 1 сегмента левой ПКА, в связи с чем первым этапом была выполнена операция реплантации ПКА в ОСА слева. Вторым этапом планировалась реконструкция по поводу непроходимости БЦС, но больной от дальнейшего оперативного лечения отказался.

При обследовании больных использовались стандартные методы лабораторной и инструментальной диагностики, включая типичные ультразвуковые (в том числе дуплексное сканирование) и рентгеноконтрастные методы исследования сосудов. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях современной общей комбинированной анестезии (НЛА, газовые аисстстики, внутривенные гипнотики), за исключением 6 наблюдений реплантации ПКА в ОСА, при которых применялось местное проводниковое обезболивание.

Для оценки непосредственных результатов оперативного лечения мы учитывали частоту осложнений со стороны реконструкции, общехирургических, гнойных, неврологических, кардиальных и респираторных осложнений, статус больного на момент выписки (прекращения госпитализации) и неврологический эффект вмешательства. К осложнениям со стороны реконструкций относили: кровотечение из анастомоза, тромбоз протеза, реконструированного или дилатированного сосуда, технический неуспех при РЭД, тромбоз места пункции при эндоваскулярном вмешательстве. К общехирургическим осложнениям относили: лимфоррею, повреждение периферических нервов, гидроторакс, кровотечение из мягких тканей п/о раны. Статус больного к окончанию лечения оценивался следующим образом: реконструированный артериальный сегмент проходим, тромбоз протеза или артерии, исходное состояние артериального русла, смерть пациента. Критерии неврологического эффекта реконструкции бьии следующими: полное купирование исходной неврологической симптоматики, стойкий неполный регресс исходных неврологических проявлений заболевания, неврологический статус без динамики, ухудшение неврологического статуса в результате проведенного лечения.

Больные, включенные в исследование, распределялись по месту жительства следующим образом: в 76(34,1%) случаях операция выполнялась москвичам, в 102(45,7%) жителям России, в 45(20,2%) жителям стран СНГ и Балтии. При сборе данных по отдаленным результатам не ответили на письма 35 больных, сменили место жительства 11 и не удалось включить в

исследование 14 больных по следующим причинам: летальный исход реконструкции - 5, технический неуспех или тромбоз при РЭД - 8, тромбоз протеза вследствие первичной открытой операции, потребовавший экстренного выполнения другой реконструкции - 1. Отдаленные результаты удалось проследить после 163(78%) операций, в том числе у жителей Москвы в 68 наблюдениях (94,4%), России - в 68(70,8%) и других государств в 27(65,9%).

Провести осмотр удалось в 92(56,4%) случаях (во время повторных госпитализаций или амбулаторно), сбор данных методом анкетирования был осуществлен в оставшихся 46,6% наблюдений. Ангиография в отдаленные сроки выполнялась 38 больным (23,3%), ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (БЦА) - 76(46,6%), в том числе 30 пациентов были обследованы по единому стандартизированному протоколу с помощью цветного дуплексного сканирования в режимах ЦДК и ЭДК.

При оценке отдаленных результатов учитывались неврологический статус, возникновение нарушений мозгового кровообщения (НМК), развитие тромбозов протезов или реконструированных сосудов, частота летальных исходов и их причины. Также рассчитывались кумулятивные значения указанных показателей (неврологическая эффективность, частота развития НМК на различных сроках отдаленного периода, проходимость и выживаемость). Кумулятивные показатели приводились в цифровом значении на графиках к 5 и 10 году наблюдения или окончанию более короткого срока наблюдения. Неврологический статус оценивался по следующим критериям : отсутствие клинических проявлений заболения, сохранение стойкого частичного регресса неврологических симптомов после операции, возврат дооперационных симптомов, ухудшение неврологического статуса по сравнению с исходным.

Математическая обработка полученных данных (средние значения, частота встречаемости признака, достоверность различий, достоверность связи признаков, вычисление кумулятивных показателей) осуществлялась в программе Statistica 6.0 для Windows'95 с р<0,05. При значениях р менее одной тысячной обозначение ставилось до третьего знака (р=0,000). Если какой-либо признак не зависел от других и это специально не оговаривалось, то в отсутствии значения р подразумевалось, что связи между этими показателями (как количественными, так и качественными) нет или она статистически незначима. Если значения какого-либо качественного или количественного признака различались в анализируемых подгруппах статистически недостоверно, то анализ проводился по всей группе пациентов в описываемом разделе и значение р не указывалось (то есть сразу подразумевалось, что р>0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА

При поражении БЦС реконструктивные операции были выполнены в 78 наблюдениях. Изолированное проксимальное поражение БЦС отмечалось у 52 (66,7%) больных, сочетание

поражения БЦС и 1го сегмента левой ПКА у 16 (20,5%), одновременное вовлечение БЦС и левой ОСА у 6 (7,7%), проксимальное поражение всех ветвей дуги аорты у 4 (5,1%) (табл. 2).

Табл. 2 Варианты п роксимального поражения ветвей душ аорты у больных с вовлечением БЦС

тип поражения характер поражения количество больных средний возраст больных в годах сред, длитель. проявлений СМН в годах

1 й тип поражения изолиров. поражение БЦС 52(66,7%) 50,8+1,0 3,3+0,5

2й тип поражения поражение ЕЦС и 1го сегмента левой ПКА 16(20,5%) 53,1+5,2 3,6±0,8

Зй тип поражения поражение БЦС и левой ОСА 6(7,7%) 49,5+3,8 2,8+1,3

4й тип поражения поражение БЦС, левой ОСА и 1го сегмента левой ПКА 4(5,1%) 53,8+3,8 7,5±2,4

В 46 наблюдениях были выполнены различные варианты интраторакальных реконструкций, в 27 случаях РЭД БЦС и в 5 экстраторакальные вмешательства (4 операции экстраторакального шунтирования и 1 реплантация ПКА в ОСА). Мужчин было 75 (96,2%), женщин 3(3,8%). Средний возраст больных составил 51,3+0,8 года (от 33 до 65), причем при 2 и 4 типах поражения БЦС он оказался выше (табл. 7, р=0,040). Длительность клинических проявлений заболевания в среднем достигала 3,5+0,4 лет (от 5 мес. до 14 лет).

Характер проявления СМИ отражен в табл. 3. У больных со стенозами БЦС НМК в правом полушарии возникали в 9 случаях (19,6%), при окклюзиях в 17 (53,2%) наблюдениях (р=0,006). Развитие НМК в левой гемисфере определялось состоянием дистального русла. Частота присутствия симптомов ВБН оказалась выше, чем количество наблюдений с III степенью СМН, так как проявления недостаточности кровоснабжения задних отделов головного мозга в том числе отмечались среди пациентов со II и IY степенями СМН (табл. 3).

Степень СМН I 11 XII IY всего

количество больных 7(9,0%) 15(19,2%) 38(48,7%) 18(23,1%) 78(100%)

НМК в правой гемисфере 14(18,0%) 12(15,4%) 26(33,4%)

НМК в левой гемисфере 4(5,1%) 9(11,5%) 13(16,6%)

ВБН 1(1,3%) 61(78,2%) 1(1,3%) 63(80,8%)

В группе больных с вовлечением БЦС стеноз последнего отмечался в 45 наблюдениях (57,7%), окклюзия в 33(42,3%). Дистальные сегменты ветвей дуги аорты были интактны у 32 больных (41%).

Выбор метода реконструкции в первую очередь определялся характером поражения БЦС (табл. 4). При окклюзиях в подавляющем большинстве случаев выполнялись открытые вмешательства (р=0,000).

Табл. 4 Характер выполненных реконструкций в зависимости от характера поражения БЦС

Характер поражения БЦС стеноз окклюзия всего

интраторакальные реконструкции 17(37,8%) 29(87,9%) 46(59,0%)

РЭД 26(57,8%) 1(3,0%) 27(34,6%)

экстраторакальные реконструкции 2(4,4%) 3(9,1%) 5(6,4%)

Характер вмешательств при различных типах поражения БЦС отражен в табл. 5, но эти различия статистически недостоверны.

Табл. 5 Характер выполненных реконструкций при различных типах поражения БЦС

Тип поражения БЦС 1 2 3 4 всего

интраторакалъные реконструкции 31(59,6%) 6(37,5%) 5(83,3%) 4(100%) 46

РЭД 18(34,6%) 9(56,3%) - - 27

экстраторакальные реконструкции 3(5,8%) 1(6,2%) 1(16,7%) - 5

всего 52 16 6 4 78

Интраторакалъные реконструкции. Выбор способа интраторакальной операции зависел от типа поражения БЦС (табл. б). В 15 случаях множественного протезирования ветвей дуги аорты 7 раз использовались бифуркационные протезы (46,7%), у 7 больных протезирование боковым протезом от основного (46,7%) и в одном наблюдении протезирование от восходящей аорты раздельными протезами (6,6%).

Среди 19 пациентов со стенозами правых ОСА и/или ПКА проходимость БЦС была восстановлена путем линейного протезирования и закрытой эндартерэктомии (ЭАЭ) из бифуркации безымянной артерии в 16 наблюдениях (84,2%) и бифуркационного протезирования перечисленных сосудов в 3 случаях (15,8%).

Табл. 6 Варианты инграторакальных реконструкций при различных типах поражения БЦС (р=0,000)

Тип поражения БЦС 1 2 3 4 всего

линейное протезирование БЦС 28(90,3%) 2(33,3%) - 1(25%) 31(67,4%)

линейное протезирование БЦС и протезир. левой ОСА боковым протезом - ■ 3(60%) 3(6,5%)

бифуркационное протезирование правых ОСА и ПКА - 3(50%) - 3(6,5%)

линейное протезирование правой ОСА с реплантацией в протез правой ПКА 2(6,5%) - - 2(4,3%)

бифуркационное протезирование БЦС и левой ОСА - - 2(40%) 2(4,3%)

бифуркационное протезирование правых НСА и ПКА 1(3,2%) - - 1(2,2%)

линейное протезирование правой НСА и протезир. прав. ПКА боковым протезом - 1(16,7%) - 1(2,2%)

линейное протезирование БЦС и протезир. левой НСА боковым протезом - - - 1(25%) 1(2,2%)

линейное протезирование БЦС и лин. протезир. лев. ОСА разными протезами - - - 1(25%) 1(2,2%)

двойное бифуркацион. протезир. правых ОСА и ПКА + левых НСА и ПКА - - - 1(25%) 1(2,2%)

итого 31(100%) 6(100%) 5(100%) 4(100%) 46(100%)

Среди осложнений со стороны реконструкции отмечались 3(6,5%) тромбоза протеза: дважды после закрытой ЭАЭ из бифуркации БЦС при линейном протезировании и еще в одном случае (при двойном бифуркационном протезировании) точную причину установить не удалось. Еще в одном наблюдении развилось кровотечение из проксимального анастомоза с аортой (2,2%).

Для коррекции указанных осложнений было выполнено 2 экстренные операции: повторное успешное протезирование БЦС и рестернотомия с ушиванием дефекта анастомоза. Двое пациентов с тромбозом протеза, возникшим в ближайшем п/о периоде повторно оперированы не были. В одном случае из-за развившегося медиастенита, а в другом больной погиб от ишсмичсского инсульта. Из общсхирургических осложнений отмечались трижды гидроторакс (6,5%) и одно кровотечение из мягких тканей (2,2%), по поводу последнего была выполнена рестернотомия, ревизия раны и гемостаз.

Гнойные осложнения (медиастениг) после интраторакальных операций возникли у 6 больных (13%). В 4 наблюдениях производилось дренирование и хирургическая обработка раны (иногда неоднократная), в одном случае оментопластика и еще в одном воспалительный процесс удалось купировать консервативными мероприятиями. У 5 больных гнойный процесс был ликвидирован и раны полностью зажили, один пациент погиб ог интоксикации. Следует отметить, что у 2 пациентов с медиастенитом на сроке 30-х суток после операции развивался тромбоз протеза. Эти случаи мы не связывали с осложнениями реконструкции (технические погрешности и т.д.), а расценивали как следствие воспалительного процесса, что статистически оказалось высоко достоверным (р=0,000).

Частота периоперационных неврологических осложнений составила 10,9%. В 2 наблюдениях развилось острое НМК (ОНМК) в правой гемисфере (4,3%), в 2 транзиторная ишемическая атака (ТИА) там же (4,3%) и еще у одного больного ТИА в вертебробазилярном бассейне (ВББ) (2,2%). Значимо влияло на возникновение неврологического дефицита лишь развитие тромбоза протеза (р=0,006). В 2 случаях тромбоза из 3 произошел инсульт в правом полушарии.

Среди кардиальных осложнений в 11 наблюдениях отмечалась транзиторная ишемия миокарда и в 4 развился нелетальный инфаркт миокарда. Указанные осложнения возникали только после интраторакальных реконструкций (р=0,044), а их частота составила 32,6%..

У 2 пациентов в послеоперационном периоде возникла пневмония (4,3%).

В результате проведенных операций восстановить проходимость БЦС и других артерий удалось в 40 наблюдениях (87%), у 4 больных на момент выписки имелся тромбоз протеза (8,7%), 2(4,3%) пациентов умерли (один от ОНМК и один от медиастенита).

Неврологическая симптоматика купировалась полностью в 29 наблюдениях (65,9%), ее выраженность значительно уменьшилась в 11 случаях (25,0%), у 3 больных сохранился исходный неврологический статус (6,8%) и у 1 произошло его ухудшение (2,3%).

Рентгенэндоваскулярнсш дилатация. Среди эндоваскулярных вмешательств было аыполнено 26 РЭД при стенозах БЦС и 1 реканализация БЦС при его окклюзии излучением

эксимерного лазера с последующей баллонной днлатацией. В одном случае одновременно с РЭД БЦС была успешно проведена РЭД левой ПКА в 1 сегменте. В 18 наблюдениях использовался трансфеморальный доступ (66,7%) и в 9 трансаксиллярный (33,3%).

Из осложнений со стороны реконструкции: дважды попытка РЭД закончилась техническим неуспехом (7,4%) и еще в одном наблюдении был отмечен тромбоз бедренной артерии в месте пункции (3,7%).

Для коррекции указанных осложнений были выполнены 3 операции: экстренная тромбэктомия из бедренной артерии и две плановые после неудачной попытки РЭД. В одном случае было произведено успешное протезирование БЦС, а в другом из-за повреждения стенки ПКА и позвоночной артерии (ПА) во время РЭД не удалось восстановить проходимость ПА и операция (подключично-подключичное шунтирование) позволила ликвидировать лишь ишемию руки без коррекции СМИ.

При РЭД общехирургических, гнойных, кардиальных и респираторных осложнений не отмечалось.

Частота неврологических осложнений составила 11,1%. В 1 наблюдении развилось ОНМК в правой гемисфере (3,7%), в 2 ОНМК в ВББ (7,4%).). В 2 случаях инсульта в ВББ состояние пациентов удалось стабилизировать и перевести больных в реабилитационное учреждение, один пациент с инсультом в правом полушарии умер.

В результате проведенных операций восстановить проходимость БЦС и других артерий удалось в 24 наблюдениях (88,9%), 1(3,7%) пациент умер (от ОНМК), у 2(7,4%) сохранился исходный сосудистый статус (технический неуспех при РЭД ).

Неврологическая симптоматика купировалась полностью в 18 наблюдениях (69,2%), ее выраженность значительно уменьшилась в 4 случаях (15,4%), у 2 больных сохранился исходный неврологический статус (7,7%) и у 2 произошло его ухудшение (7,7%).

Экстраторакальные реконструкции В группе с экстраторакальными реконструкциями были выполнены подключично-сонное шунтирование от контрлатеральной ПКА с ЭАЭ из бифуркации правой ОСА (1), подключично-подключичное шунтирование слева направо с протезированием правой НСА боковым протезом от основного (1), подмышечно-подмышечное шунтирование слева направо (1), типичная реплантация ПКА в ОСА слева (1), и подключично-наружносонное шунтирование слева с ЭАЭ из 2 сегмента ПКА. У больных, которым выполнялись операции реплантации ПКА в ОСА и подключично-наружносонного шунтирования слева, имелись 2 и 3 типы поражения БЦС (т.е. в сочетании с левой ПКА и левой ОСА соответственно) и указанные реконструкции выполнялись в качестве первого этапа хирургического лечения. От

предложенных вторым этапом вмешательств по поводу собственно непроходимости БЦС оба пациента отказались.

Каких-либо осложнений при внегрудных операциях отмечено не было. В результате проведенных экстрагоракальных вмешательств к моменту выписки все шунты и реконструированные артерии были проходимы (100%).

Неврологическая симптоматика купировалась полностью в 2 наблюдениях (40%), ее выраженность значительно уменьшилась в оставшихся 3 случаях (60%), т.е. у всех 5 больных был получен положительный эффект от вмешательств. Отдаленные результаты реконструкций

В отдаленные сроки была прослежена судьба 54 из 73 пациентов (74%), 32 из 44 после интраторакальных операций (72,7%), 18 из 24 после РЭД (75%) и 4 из 5 после экстраторакальных реконструкций (80%). Средний период наблюдения составил 73,9+5,5 мес. (от 5 до 161) или в среднем 6 лет, а максимально до 13 лет.

Динамика неврологических симптомов в отдаленном периоде отражена в табл. 7. Чаще асимптомными оставались больные с исходной I или III степенью СМН, а в целом более 80% пациентов не имели неврологических симптомов или их выраженность уступала исходным. Ухудшение неврологического статуса в отдаленном периоде по сравнению с послеоперационным произошло в 11(20,8%) наблюдениях. Кумулятивные показатели неврологической эффективности

операций при поражениях БЦС отражены на рис. 1.

Табл. 7 Динамика неврологических симптомов в отдаленном периоде в зависимости от исходной СМН (р=0,019) __р_

Степень СМН I II III 1У всего

полное отсутствие неврологических симптомов 4(66,7%) 6(46,2%) 16(66,7%) 1(9,1%) 27(50%)

уменьшение выраженности исходных симптомов - 6(46,2%) 5(20,8%) 7(63,6%) 18(33,3%)

возврат исходных симптомов - - 2(8,3%) 2(18,2%) 4(7,4%)

ухудшение по сравнению с исходным статусом 2(33,3%) 1(7,6%) 1(4,2%) 1(9,1%) 5(9,3%)

НМК в отдаленные сроки развились в 7(13%) наблюдениях (1 - ТИА и 6 инсультов) (табл. 8). В оперированных бассейнах, т.е. в правой гемисфере и ВББ, НМК возникли в 4 случаях (7,4%). Из 24 больных с исходной II или 1У степенью СМН НМК в отдаленном периоде были отмечены только у 4(16,7%), из них только у 3 в зоне реваскуляризации (12,5%). Кумулятивные показатели частоты возникновения НМК в оперированных бассейнах приведены на рис. 1.

Табл. 8 Частота развития НМК в отдаленном периоде у больных с поражениями БЦС

Тип реконструкции правое полушарие левое полушарие ВББ всего

интраторакальные 2(28,6%) 2(28,6%) 1(14,2%) 5(71,4%)

РЭД 1(14,2%) 1(14,2%) - 2(28,6%)

экстраторакальные - - - -

итого 3(42,9%) 3(42,9%) 1(14,2%) 7(100%)

срок наблюдения (в годах)

Рис. 1 Кумулятивные показатели неврологической эффективности операций и частоты развития НМК в оперированных бассейнах в отдаленном периоде у больных с поражением БЦС

100%

Г^1? а 90%

90%

-ё—ёг 90%

ишраггоракапьные реконструкции -

РЭД

экстраторакальные реконструкции ®-ф

срок наблюдения (в годах)

Рис. 2 Кумулятивные показатели проходимости в отдаленном периоде у больных с поражением БЦС при различных типах реконструкций

Проходимость протезов или реконструированных сосудов в отдаленные сроки была сохранена у 50 больных (92,6%). Возникновение тромбозов не зависело от типа протеза и варианта реконструкции (бифуркационное, боковое или раздельное протезирование нескольких ветвей дуги аорты). При множественном протезировании были прослежены 11 пациентов, протез БЦС был проходим в 4 наблюдениях из 5, протез ОСА во всех 11 и протез ПКА или сама ПКА во всех 6. Кумулятивные показатели проходимости представлены на рис. 2, статистическое различие между ними отсутствует.

В отдаленные сроки умерло 10 пациентов (18,5%). Причиной смерти в 3 наблюдениях послужили онкологические заболевания, в 3 она осталась неизвестной, по одному больному умерло от инфаркта миокарда, инфекции аорто-бифеморального протеза, ОНМК в правой гемисфере и после операции АБШ. Кумулятивные показатели выживаемости представлены на рис. 3.

срок I шблюде] ш (в годах)

Рис. 3 Кумулятивные показатели выживаемости в отдаленном периоде у больных с поражением БЦС

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ПОРАЖЕНИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

Среди больных с изолированным поражением правой или левой подключичных артерий хирургическое вмешательство было предпринято в ИЗ случаях. Средний возраст пациентов доставлял 51,8+0,7 года (от 32 до 67) лет. Соотношение мужчин к женщинам было 102 (90,3%) к II (9,7%). Сроки между появлением симптомов CMII и операцией в среднем достигали 3,7+0,3 -ода (от 3 мес. до 15 лет). В этой группе пациентов выполнялось три типа хирургических шешательств: реплантация ПКА в ОСА, РЭД ПКА и различные варианты экстраторакального лунтирования. Распределение больных по исходной степени СМИ представлено в табл. 9. Частота 1рисутствия симптомов ВБН оказалась выше, чем количество наблюдений с III степенью СМН, гак как проявления недостаточности кровоснабжения задних отделов головного мозга в том числе ггмечались среди пациентов со II и IY степенями СМН.

Габл. 9 Распределение пациентов с изолированными поражениями ПКА по степени СМН

;тепень СМН 1 11 III IY всего

соличество больных 20 (17,7%) 7(6,2%) 65 (57,5%) 21 (18,6%) 113 (100%)

-IMK в правой гемисфере 1 (0,9%) 8 (7,1%) 9 (8%)

iMK в левой гемисфере 3(2,7%) 16(14,2%) 19 (14,2%)

ЗБН 6(5,3%) 81 (71,7%) 2(1,7%) 89 (78,7%)

Варианты изолированного проксимального поражения ГОСА отражены в табл. 10. При правосторонней локализации поражения удельный вес окклюзии оказался выше. Соотношение стенозов к окклюзиям составило 1:2, а вовлечения правой ПКА к левой 1:3.

Табл. 10 Варианты изолированного проксимального поражения ПКА (р=0,009)

сторона поражения стеноз окклюзия всего

справа 3 (2,6%) 22 (19,5%) 25 (22,1%)

слева 35(31,0%) 53 (46,9%) 88 (77,9%)

итого 38 (33,6%) 75 (66,4%) 113(100%)

В 39 наблюдениях (34,5%) изолированные проксимальные поражения ПКА сочетались с поражением диетальных отделов БЦА, при этом только вовлечение ПА и/или 2-го сегмента ПКА на стороне проксимального поражения встречалось достоверно чаще слева (р=0,033). Частота и характер вовлечения диетальных сегментов БЦА не зависели от стороны и характера поражения 1-го сегмента ПКА.

Больным с изолированным поражением ПКА было выполнено 113 операций: 76 реплантаций ПКА в ОСА (67,3%), 30 РЭД (26,5%) и 7 экстраторакальных шунтирований (6,2%). Как правило, при окклюзиях предпринимались открытые оперативные вмешательства, при стенозах - РЭД (табл. 11), различия в видах хирургических пособий в зависимости от стороны поражения не было.

Табл. 11 Варианты хирургических вмешательств в зависимости от характера поражения ПКА (р=0,000)

характер поражения реплантация ПКА в ОСА РЭД экстраторакальное шунтирование

окклюзия 67(89,3%) 2(2,7%) 6(8%)

стеноз 9(23,7%) 28(73,7%) 1(2,6%)

В 73 наблюдениях (96%) были проведены типичные реплантации, у 1 больного (1,3%) с резекцией ПА (в данном случае обкрадывание происходило через ветви 2го сегмента ПКА) и еще в 2 случаях (2,7%) производилась раздельная имплантация ПКА и ПА в ОСА.

При РЭД ПКА в 23 наблюдениях использовался трансфеморальный доступ (76,7%), в 7 трансаксиллярный (23,3%), при всех правосторонних поражениях применялся только подмышечный доступ. В одном случае при РЭД ПКА было выполнено стентирование. РЭД ПКА выполнялась в качестве первого этапа перед подмышечно-плечевым шунтированием (1 случай), ЭАЭ из 2го сегмента ПКА с подключично-плечевым шунтированием (1), а в двух наблюдениях была дополнена РЭД почечной артерии или подвздошного сегмента.

Из вариантов экстраторакального шунтирования выполнялись следующие операции: сонно-подключичное шунтирование (3), подключично-подключичное шунтирование (1), подмышечно-подмышечное шунтирование (1), сонно-подмышечное шунтирование (1) и сонно-подключичное шунтирование от контрлатеральной ОСА (1). В качестве трансплантатов использовались реверсированная аутовена с бедра (1) и протез Ооге1ех (6).

Осложнения реконструкций у больных с изолированным проксимальным поражением ПКА отражены в табл. 12. Частота осложнений оказалась значимо выше при РЭД (р=0,026).

Характер осложнения реплантация ПКА в ОСА РЭД экстраторакальное шунтирование

кровотечение из анастомоза 1(1,3%) - -

тромбоз реконструированного сегмента 1(1,3%) 3(10%) -

технический неуспех - 3(10%) -

Причиной единственного тромбоза после реплантации послужила аритмогенная остановка сердца, при которой восстановить эффективную сердечную деятельность удалось немедленно с помощью дефибрилляции. Оба пациента с осложнениями после реплантации были экстренно оперированы (ушивание дефекта анастомоза и тромбэкгомия) с хорошим результатом. Двое из трех пациентов с техническим неуспехом и все трое с тромбозом при РЭД были успешно оперированы в плановом порядке. Причиной тромбоза во всех трех наблюдениях оказался обширный разрыв интимы во время дилатации:

Общехирургические «малые» осложнения встретились в 9,8% наблюдений: гидроторакс -4(3,5%), кровотечение из мягких тканей - 2(1,8%), лимфоррея - 1(0,9%), парез возвратного нерва -1, синдром Горнера - 1, плечевой плексит - 1, хилоторакс - 1. Все указанные осложнения удалось купировать или они носили обратимый характер за исключением последнего случая, когда у пациента на фоне целенаправленно проводимой дегидратации организма развились множественные тромбозы экстра- и интракраниальных отделов БЦА и он погиб от множественных инфарктов мозга. Среди кардиальных осложнений у 1 больного возникла транзиторная ишемия миокарда (0,9%) и еще у 1 аритмогенная остановка сердца (0,9%). В одном наблюдении была отмечена пневмония (0,9%). Статистически достоверного различия в частоте перечисленных осложнений при различных типах операций при изолированных проксимальных поражениях ПКА не было. Гнойные осложнения в этой группе больных не развивались.

Характер неврологических послеоперационных осложнений представлен в табл. 13. Их частота оказалась значимо выше при открытых вмешательствах (р=0,010). Развитие периоперационного неврологического дефицита зависело от исходной степени СМИ (р=0,000). Из 20 пациентов с I степенью НМК возникло у 1 (5%), при II степени у 2 из 7 (28,5%), при III у 1 из 65 (1,5%) и при IY степени НМК не отмечались (п=21). У одного из больных с полушарным ОНМК на стороне операции сохранился грубый неврологический дефицит, второй погиб (пациент с тромбозом ВСА в зоне гемодинамически незначимой пристеночной плоской фиброзной бляшки на фоне дегидратации, проводимой для лечения хилоторакса, кроме того, у него имелись множественные тромбозы других экстра- и интракраниальных сегментов БЦА), у больного с

ОНМК в контрлатеральном стороне операции полушарии отмечался быстрый регресс очаговой симптоматики.

Табл. 13 Характер и частота неврологических осложнений при реконструкциях по поводу изолированного

Вид осложенения реплантация ПКА в ОСА РЭД экстраторакальное шунтирование

полушарное ОНМК на оперированной стороне 2(2,6%) - -

полушарное ОНМК на противоположной стороне 1(1,3%) - -

полушарная ТИА на противоположной стороне - - 1(14,3%)

Технические результаты реконструкций отражены в табл. 14. В 107 случаях удалось восстановить проходимость ПКА (94,6%), у 6 пациентов (5,4%) эта попытка оказалась неуспешной (все при РЭД) и 1 больной (0,9%) умер (после реплантации ПКА в ОСА, осложнившейся хилотораксом). Указанные различия (результаты открытых вмешательств оказались лучше эндоваскулярных) при этих типах реконструкций являются статистически достоверными (р=0,021).

Табл. 14. Статус больных после различных видов реконструкций при

Виды реконструкций реплантация ПКА в ОСА РЭД экстраторакальное шунтирование

ПКА проходима 76(100%) 24(80%) 7(100%)

тромбоз ПКА 0 3(10%) 0

ПКА в исходном состоянии 0 3(10%) 0

летальный исход 1(1,3%) 0 0

всего 76 30 7

Неврологический эффект реконструкций представлен в табл. 15. У 85 пациентов удалось добиться полного купирования неврологической симптоматики (75,2%), в 20 наблюдениях отмечалось значительное уменьшение выраженности исходных симптомов (17,7%), у 5 больных неврологический статус не изменился (4,4%) и в 3 случаях возникли новые неврологические расстройства (2,7%). Таким образом, хирургическое лечение у пациентов с изолированными проксимальными поражениями ПКА в 92,9% наблюдений приводило к положительному результату (полное купирование или уменьшение выраженности неврологических симптомов). Несмотря на то, что все случаи ухудшения неврологического статуса приходятся на больных с реплантациями ПКА в ОСА, в целом открытые вмешательства сопровождались лучшим неврологическим эффектом, чем РЭД (р=0,009).

Табл. 15 Динамика неврологических симптомов при различных видах реконструкций по

Неврологический эффект реплантация ГЖАвОСА РЭД экстраторакальное шунтирование

полное купирование симптомов 61(80,3%) 19(63,3%) 5(71,4%)

уменьшение выраженности симптомов 12(15,8%) 6(20%) 2(28,6%)

сохранение исходного статуса - 5(16,7%) -

ухудшение исходного статуса 3(3,9%) . -

итого 76 30 7

Неврологический эффект реконструкции также зависел от исходной степени СМИ (табл. 16). Наилучшие результаты были получены у больных с асимптомным течением заболевания или хронической СМИ (р=0,001).

Исходная степень СМН I II III 1У

полное купирование симптомов 18(90%) 3(42,8%) 54(83,1%) 10(47,6%)

уменьшение выраженности симптомов - 2(28,6%) 8(12,3%) 10(47,6%)

сохранение исходного статуса 1(5%) 1(14,3%) 2(3,1%) 1(2,8%)

ухудшение исходного статуса 1(5%) 1(14,3%) 1(1,5%) -

Отдаленные результаты реконструкций

Отдаленные результаты хирургических вмешательств при изолированных проксимальных поражениях ПКА были изучены у 81 из 106 больных, что составило 76,4%. Была прослежена судьба 58 пациентов из 75 после реплантации (77,3%), 18 из 24 после РЭД (75%) и 5 из 7 после экстраторакального шуиирования (71,4%). Средние сроки наблюдения составили 74,3+4,8 мес. (от 4 до 165) или в среднем 6 лет, а максимально до 14. Наиболее длительным оказался период наблюдения за больными после реплантации ПКА в ОСА (табл. 17). Табл. 17 Средние сроки наблюдения при различных видах реконструкций (р=0,001)

Тип реконструкции

реплантация ПКА в ОСА

РЭД

зкетраторакальное шунтирование

средние сроки наблюдения и разброс значений в мес.

83,9+5,5 (от 4 до 165)

56,7+9,3 (от 10 до 157)

26,6+8,5 (от 5 до 49)

Динамика неврологических симптомов в отдаленном периоде отражена в табл. 18. У 56 пациентов (70%) отсутствовали какие-либо неврологические проявления заболевания, в 15 наблюдениях их выраженность оставалась значительно меньше исходной (18,8%), в 2 случаях отмечался возврат дооперационных проявлений СМН (2,5%) и у 7 больных произошло ухудшение неврологического статуса по сравнению с исходным (8,7%). Причинами рецидива исходной выраженности СМН явились критический стеноз и окклюзия сонно-подключичного анастомоза (2 наблюдения), а ухудшение неврологического статуса но сравнению с дооперационным отмечалось у 6 больных с ОНМК в отдаленном периоде и у 1 с нарастанием тяжести проявления ВБН этносительно исходной в отдаленные сроки. В последних 7 случаях проходимость зоны реконструкции нарушена не была. В целом отрицательная динамика неврологических симптомов з поздние сроки после реконструкций отмечалась в 12 наблюдениях (15%). Прежде всего этдаленные неврологические результаты определялись состоянием проходимости

реконструированного сегмента (р=0,000). Наилучшие отдаленные клинические результаты отмечались у пациентов после реплантации ПКА в ОСА (р=0,015). Кумулятивные показатели неврологической эффективности операций представлены на рис. 4 (р=0,023). В сроки до 5 лет наилучшие показатели отмечались после реплантации (на 20% превышали таковые после РЭД), к 10 годам различие в неврологической эффективности реплантаций и РЭД увеличивалось до 40%.

Табл. 18 Динамика неврологических симптомов в отдаленном периоде

Неврологический эффект реплантация ПКА в ОСА РЭД экстраторакальное шунтирование

полное отсутствие симптомов 45(78,9%) 8(44,4%) 3(60%)

уменьшение выраженности исходных симптомов 10(17,6%) 5(27,8) 1(20%)

возврат исходных симптомов 2(3,5%) - -

ухудшение по сравнению с исходным статусом - 5(27,8%) 1(20%)

В зависимости от исходного состояния ПКА различалась динамика неврологических симптомов в отдаленном периоде (табл. 19). У больных, оперированных по поводу стенозов, эти результаты были хуже (р=0,023).

Табл. 19 Динамика неврологических симптомов в зависимости от исходного состояния ПКА

Исходное состояние ПКА стеноз окклюзия

полное отсутствие симптомов 13(62%) 43(78,2%)

уменьшение выраженности исходных симптомов 7(28%) 9(16,4%)

возврат исходных симптомов - 2(3,6%)

ухудшение по сравнению с исходным статусом 5(20%) 1(1,8%)

Если вести речь о бассейнах, которые подвергались реваскуляризации, то общая частота отдаленных НМК по всей группе больных с изолированными поражениями составила 2,5%, они чаще возникали у больных после экстраторакального шунтирования (20%) и РЭД (5,5%), тогда как после реплантаций НМК в бассейнах реконструированных бассейнов вообще не встречались (р=0,015). Всего у 9 больных после реконструкций ПКА по поводу изолированного проксимального поражения в отдаленном периоде произошли НМК (11,25%), в 8 наблюдениях инсульты, у 1 пациента ТИА в ВББ (табл. 20). Кумулятивная частота развития НМК в отдаленном периоде представлена на рис. 5 (р=0,001). У больных, оперированных исходно по поводу стеноза ПКА, НМК возникли в 7 наблюдениях (28%), при исходных окклюзиях в 2(3,6%) случаях (р=0,001), но в реваскуляризированных бассейнах частота НМК составила 5,2% и 1,9%, соответственно, что статистически не различалось.

Из 28 пациентов, имевших в анамнезе инсульт или ТИА, удалось проследить судьбу 19 (67,9%). Только в 2 наблюдениях (10,5%) развились повторные НМК, а почти 90% оставались

асимптомными или имели хронические проявления СМН, а повторных НМК в ревакуляризированных бассейнах у них отмечено не было.

Табл. 20 НМК у больных после реконструкций по поводу изолированного проксимального поражения ПКА

Локализация НМК реплантация ПКА в ОСА РЭД экстраторакальное шунтирование всего

полушарие, противоположное стороне операции 2 2(33%) - 4(44,5%)

неустановленной локализации - 3(50%) - 3(33,3%)

ВББ - 1(17%) 1 2(22,2%)

срок наблюдения (в годах)

Рис. 4 Кумулятивные показатели неврологической эффективности реконструкций по поводу изолированных проксимальных поражений ПКА в отдаленном периоде.

Проходимость реконструированных сегментов в отдаленные сроки после реконструкций по поводу изолированного проксимального поражения ПКА была сохранена у 77(96,25%) больных. Через 10 мес. после операции закрылся сонно-подмышечный протез с частичным рецидивом ВБН и без возобновления ишемии руки. Еще в 2 наблюдениях после реплантации ПКА в ОСА через 12 и 3 мес. возникли 90% стеноз анастомоза и окклюзия последнего соответственно. У первого больного возобновилась ВБН без рецидива ишемии в/к, у второго с исходными ТИА в ВББ усилились хронические проявления ВБН без возобновления НМК и вновь возникла ишемия напряжения руки. Причинами послужили прогрессирование атеросклероза в первом случае и тактическая ошибка при планировании операции во втором. У последнего пациента при анализе исходных ангиограмм был пропущен гемодинамически значимый стеноз устья левой ОСА, что и предопределило такой результат реконструкции. Оба больных были успешно прооперированы повторно: были выполнены протезирование ОСА с повторной реимплантацией ПКА в протез и подмышечно-подмышечное шунтирование соответственно.

Рис. 5 Кумулятивная частота развития НМК в зоне реваскуляризации в отдаленном периоде после реконструкций по поводу изолированного проксимального поражения ПКА.

Проходимость в отдаленном периоде после различных видов реконструкций составила: при реплантации 96,6%, при РЭД 100% и при эксграторакальном шунтировании 80%, что статистически не различается. Показатели кумулятивной проходимости при различных типах реконструкций представлены на рис. б.

срок наблюдения (в годах)

Рис. 6 Кумулятивные показатели проходимости при различных типах реконструкций по поводу изолированного проксимального поражения ПКА в отдаленные сроки.

В отдаленные сроки умерло 20(24,7%) больных после реконструкций по поводу

изолированного проксимального поражения ПКА. В 5 случаях (25%) больные погибли от ОНМК,

причины смерти остались неизвестными в 4 наблюдениях (20%), от инфаркта миокарда и

нкологических заболеваний умерло по 3 пациента (по 15%), по одному больному погибло от азрыва аневризмы брюшной аорты, геморрагического инсульта и алкогольной интоксикации (по %). Еще 2 больных (10%) умерли после операции АБШ (один в другом лечебном учреждении), [и в одном наблюдении причиной смерти не послужил инсульт в оперированном бассейне, •тличий в причинах смерти и частоте летальных исходов в зависимости от типа реконструкции не ыло, но достоверно различались показатели кумулятивной выживаемости (рис. 7). Так, к 5 году аблюдсния выживаемость больных после реплантации ПКА в ОСА превышала на 20% таковую у ациентов после РЭД, а к 10 году наблюдения это различие удваивалось (р=0,008).

не. 7 Кумулятивные показатели выживаемости в отдаленном периоде после жонструкций по поводу изолированного проксимального поражения ПКА.

ЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ПОРАЖЕНИИ ОБЩЕЙ СОННОЙ РТЕРИИ

Реконструктивные вмешательства при изолированном поражении ОСА были выполнены у 3 пациентов. Средний возраст больных составлял 53,0+1,8 года (от 36 до 67 лет). Мужчин было 5(95%), женщин - 1 (5%). Сроки между возникновением симптомов СМН и операцией достигали среднем 4,0+1,1 года (от 3 мес. до 20 лет). В этой группе пациентов выполнялись только терации подключично-сонного шунтирования или РЭД (1 наблюдение), больных с асимптомным :чением заболевания не было (табл. 21).

В 12 (60%) наблюдениях имелось поражение правой ОСА (2 (10%) стеноза, 10 окклюзии) и 8 (40%) окклюзия левой ОСА. Проходимость ВСА на стороне поражения ОСА была сохранена в случаях (40%): у 6 она бьиа стенозирована и только у 2 пациентов она была интактна. При склюзиях внутренней сонной артерии (ВСА) на стороне проксимального поражения наружная

сонная артерия (НСА) была интактна только в одном наблюдении (5%). Исходная степень СМН не

зависела от проходимости ВСА на стороне поражения ОСА (табл. 22).

Табл. 21 Распределение больных с изолированными поражениями ОСА по степени СМН

степень СМН II III IY всего

количество больных 4(20%) 3(15%) 13(65%) 20(100%)

НМК в правой гемисфере 4(20%) - 6(30%) 10(50%)

НМК в левой гемисфере - - 8(40%) 8(40%)

ВБН - 8(40%) - 8(40%)

Табл. 22 Распределение больных по степени СМН в зависимости от проходимости ВСА на стороне поражения ОСА _

Состояние бифуркации ОСА ВСА оюслюзирована ВСА проходима

II степень СМН 2(16,7%) 2(25%)

III степень СМН 2(16,7%) 1(12,5%)

IY степень СМН 8(66,6%) 5(62,5%)

всего 12(100%) 8(100%)

Показанием к операции служило еимптомнос гемодинамичееки значимое поражение ОСА. В анализируемой группе больных была выполнена 1 РЭД при стенозе устья правой ОСА, отходящей изолированно от дуги аорты и 19 экстраторакальных шунтирований в условиях общей анестезии: 12(63,2%) подключично-наружнссонных и 7(36,8%) подключично-общесонных. В области наложения дистапьного анастомоза в 17 (89,5%) наблюдениях производилась открытая ЭАЭ: в 6 случаях (35,3%) из ВСА и НСА и в 11 из НСА (64,7%). Двум больным были проведены сочетанные реконструкции ПА: резекция последней с реплантацией в шунт и ЭАЭ из ПА. В 13 наблюдениях в качестве протеза использовалась реверсированная аутовена с бедра (68,4%), в 6 протез Goretex (31,6%): 3 раза диаметром 6 мм и 3 раза - 8 мм.

У пациентов после реконструкций по поводу изолированного проксимального поражения ОСА не было отмечено осложнений со стороны реконструкции, общехирургических осложнений, гнойных, неврологических или респираторных. В 2 наблюдениях развились кардиальные осложнения: транзиторная ишемия миокарда (5%) и летальный инфаркт миокарда (5%).

На момент выписки полное купирование неврологических симптомов отмечено у 9(47,4%) пациентов, значительное уменьшение выраженности СМН у 8(42,1%), сохранение исходных симптомов у 2(10,5%). Неврологический результат реконструкции не зависел от исходной СМН, проходимости ВСА на стороне проксимального поражения (табл. 23) и вариантов поражения дистальных отделов других БЦА.

Проходимость шунтов на момент выписки составляла 100%, один больной погиб вследствие инфаркта миокарда (5%).

Табл. 23 Неврологическая эффективность операций и проходимость ВСА на стороне реконструкции

Состояние бифуркации ОСА ВСА окклюзирована ВСА проходима

полное купирование симптомов СМН 7(63,6%) 2(25%)

значительное уменьшение выраженности СМН 4(36,4%) 4(50%)

сохранение исходных симптомов - 2(25%)

итого 11(100%) 8(100%)

Отдаленные результаты реконструкций

Отдаленные результаты операций по поводу изолированных проксимальных поражений ОСА были изучены у 16 из 19 больных (84,2%). Средний срок наблюдения составил 40,9+8,7 мсс. (от 4 до 117), или в среднем 3,5 года, а максимальный почти до 10 лет.

В отдаленном периоде 8(50%) пациентов оставались асимптомными, у 5(31,3%) выраженность СМН значительно уступала исходным проявлениям, у 3(18,7%) больных возник рецидив исходных симптомов или они не менялись в результате реконструкции. Только у 2(12,5%) пациентов (оба с тромбозами протеза и реваскуляризацией бассейна только НСА) ухудшился неврологический статус по сравнению с послеоперационным. Отдаленный неврологический результат не зависил от исходной СМН, проходимости ВСА на стороне проксимального поражения (табл. 24) или вариантов поражения дистальных отделов других БЦА, а определялся только проходимостью протеза (р=0,001). Кумулятивный показатель неврологической эффективности операций представлен на рис.8 и через 5 лет он составлял 60%. Табл. 24 Динамика неврологических симптомов в отдаленном периоде и

Состояние бифуркации ОСА ВСА окклюзирована ВСА проходима

ухудшение неврологического статуса в 2 -

сравнении с послеоперационным

сохранение положительного неврологического эффекта реконструкции 9 5

всего 11 5

НМК в отдаленном периоде в этой группе больных не развивались, в том числе у всех 13 с ГИА или инсультами в анамнезе.

В отдаленном периоде у 3(18,8%) пациентов произошел тромбоз шунта. Развитие реокюпозий не зависело от состояния ВСА на стороне проксимального поражения, дисталыюго русла других БЦА и типа использованных протезов (табл. 25). В группе больных с проксимальными поражениями ОСА частота использования аутовенозного трансплантата была наиболее высокой, но, как среди обсуждаемых пациентов, так и в других группах мы ни разу не этметили случаев образования аневризм аутовены в экстраторакальной позиции в отдаленные :роки. Кумулятивный показатель проходимости шунтов при реконструкциях ОСА представлен на эис.8 и через 5 лет он составлял 54%.

В отдаленные сроки умерло 9(56,3%) пациентов: от инфаркта миокарда - 4(44,5%), от онкологических заболеваний - 3(33,3%), от разрыва аневризмы брюшной аорты -1 (11,1%) и после кЭАЭ - 1(11,1%). Кумулятивный показатель выживаемости отражен на рис.8 и в сроки до 5 лег он составлял 38%.

Табл. 25 Частота тромбозов шунтов в отдаленном периоде в зависимости от проходимости ВСЛ и типа использованных протезов_

Состояние шунта шунт проходим окклюзия шунта всего

ВСА окклюзирована 9(81,8%) 2(18,2%) 11(100%)

ВСА проходима 3(75%) 1(25%) 4(100%)

аутовена 8(80%) 2(20%) 10(100%)

протез Goretex 4(80%) 1(20%) 5(100%)

срок наблюдения (в годах)

Рис.8 Показатели кумулятивной неврологической эффективности, проходимости протезов и выживаемости у больных в отдаленные сроки после реконструкций но поводу изолированных проксимальных поражений ОСА

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ С ИНТАКТНЫМ СОСТОЯНИЕМ БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА

Отдельную группу составили 12 пациентов, у которых имелось проксимальное поражение нескольких БЦА на фоне полностью сохраненной проходимости БЦС. В 6 случаях (50%) имелось вовлечение левых ПКА и ОСА, в 3(25%) - гетеролатеральных ПКА и ОСА, в 2 (16,7%) -двустороннее поражение 1 сегментов ПКА и у одного больного (8,3%) - вовлечение обеих ОСА и левой ПКА.

Все пациенты были мужчинами в среднем возрасте 51,1+1,8 года (от 42 до 60), длительность клинических проявлений заболевания составила 3,9+1,1 года (от 10 мес. до 15 лет). У всех больных наблюдалось симптомное течение болезни (табл. 26).

Особенности поражения проксимальных сегментов БЦА в этой группе больных отражен в табл. 27.

Табл. 26 Характер проявления СМН при множественных проксимальных поражениях ветвей дуги аорты

Степень СМН II III IV всего

количество больных 3(25%) 6(50%) 3(25%) 12(100%)

НМК в правой гемисфере 2(16,7%) 1(8,3%) 3(25%)

НМК в левой гемисфере 1(8,3%) 2(16,7%) 3(25%)

ВБН 1(8,3%) 9(75%) 1(8,3%) 11(91,6%)

Табл. 27 Характер проксимального поражения БЦА при множественном вовлечении ветвей дуги аорты без

Пораженный сосуд стеноз окклюзия всего

правая ПКА 2(16,7%) 1(8,3%) 3(25%)

правая ОСА 1(8,3%) 2(16,7%) 3(25%)

левая ОСА 3(25%) 5(41,7%) 8(66,7%)

левая ПКА 3(25%) 8(66,7%) 11(91,7%)

У всех 12 пациентов в этой группе присутствовало той или иной степени выраженности поражение дистальных отделов БЦА, в 11 случаях (91,7%) в бассейнах проксимально пораженных артерий, в 4(33,3%) - в бассейнах интактных в проксимальных сегментах сосудов. Варианты проведенных реконструкций представлены в табл. 28.

Табл. 28. Варианты реконструкций при множественных проксимальных поражениях ветвей дуги аорты без вовлечения БЦС______

Характер поражения обе ПКА гетеролатер. ПКА и ОСА левые ПКА и ОСА обе ОСА и левая ПКА всего

реплантация ПКА в ОСА 2(16,7%)* - - - 2(16,7%)

гомолатер. подключично-наружносонн. шунгиров. - 2(16,7%)** - - 2(16,7%)

резекция ОСА с реплантацией в ПКА - 1(8,3%)*** - - 1(8,3%)

подключич.-общесонное шунт, от контрлат. ПКА - - 2(16,7%)** - 2(16,7%)

линейн. протезир. ОСА с реплантац. в протез ПКА - - 1(8,3%) - 1(8,3%)

подключич.-подключич. шунтирование - - 1(8,3%) - 1(8,3%)

подмышеч.-подмышеч. шунтирование - - 1(8,3%) - 1(8,3%)

РЭДПКА - - 1(8,3%) - 1(8,3%)

протезир. левой ОСА от нисход. грудной аорты с реплантац. в протез ПКА 1(8,3%) 1(8,3%)

итого 2(16,7%) 3(25%) 6(50%) 1(8,3%) 12(100%)

* - в одном случае с раздельной реплантацией ПКА и ПА ** - с ЭАЭ из области дистального анастомоза *** - с резекцией ПА и реплантацией ее в ОСА

В двух наблюдениях восстановить проходимость ПКА было невозможно из-за окклюзии 2 сегмента артерии и ПА. При одной из операций реплантации ПКА в ОСА была выполнена

сочетанная ЭАЭ из НСА на стороне реконструкции. При поражении гетеролатеральных ОСА и ПКА всегда реваскуляризировался каротидный бассейн. При вовлечении одноименных ОСА и ПКА в 50% наблюдений (3 случая) восстанавливалась проходимость ПКА, в 2 - ОСА и только в одном - одновременно обеих артерий. В последнем наблюдении поражение ОСА (стеноз) локализовалось в средней порции артерии на шее, так что оказалось возможным произвести линейное протезирование ОСА с реплантацией в протез ПКА. При проксимальном вовлечении трех магистральных артерий необходимость рсваскуляризации хотя бы одного из каротидных бассейнов потребовала выполнения внутригрудного вмешательства (в сочетании с кЭАЭ на стороне реконструкции). При 6 реконструкциях (50%) были выполнены дополнительные оперативные процедуры: ЭАЭ из зоны дистального анастомоза или восстановление проходимости ПА. РЭД была проведена через трансфеморальный доступ.

В этой группе больных в одном наблюдении был отмечен тромбоз подключично-иодключичного шунта в ближайшем и/о периоде (8,3%). Общехирургических, неврологических и респираторных осложнений, а также летальных исходов не было. В одном случае развилось нагноение раны на шее (8,3%), которое было излечено путем хирургической обработки и миопластики. Еще у одного больного возникла транзиторная ишемия миокарда.

На момент выписки проходимость протезов или реконструированных артерий была сохранена в 91,7% наблюдений.

Полное купирование неврологической симптоматики отмечалось у 4 пациентов (33,3%), значительное уменьшение выраженности СМН у 8 (66,7%), то есть во всех случаях был достигнут положительный результат операции. Отдаленные результаты реконструкций

Отдаленные результаты были прослежены у всех 12 больных (100%) в сроки от 6 до 149 мес, средний период наблюдения составил 41,3+11,6 мес., или 3,5 года, а максимальный достигал 12,5 лет.

Асимнтомными в отдаленном периоде отставались 3 пациента (25%), выраженность клинических проявлений заболевания уступала исходным у 7 (58,3%) и у двух больных произошло ухудшение неврологического статуса в сравнении с исходным (16,7%). Отрицательная динамика в первом случае была связана с тромбозом подмышечно-подмышечного шунта через 2 мес. после реконструкции и нарастанием клиники ВБН, а во втором у больного с ОНМК в левой гемисфере в анамнезе через 5 мес. после реплантации левой 11КА в ОСА впервые появилась клиника ВБН на фоне развившейся окклюзии правой ПА. Функция сонно-подключичного анастомоза в последнем наблюдении при обследовании через 6 мес. после операции была полностью сохранена, как и нормальная проходимость левой ПА. В целом клинический эффект от операции сохранялся в

отдаленные сроки у 10 больных (83,3%). Кумулятивные показатели неврологической эффективности операций в отдаленные сроки представлены на рис.9.

срок наблюдения (в годах)

Рис. 9 Кумулятивные неврологическая эффективность, проходимость и выживаемость у больных после реконструкций по поводу множественных проксимальных поражений ветвей дуги аорты без вовлечения БЦС в отдаленном периоде.

НМК в отдаленном периоде в этой группе больных не возникали, в том числе ни у одного из 6 пациентов с исходной очаговой неврологической симптоматикой, то есть кумулятивная частота НМК у этих больных к 12 году наблюдения составила 0%.

В отдаленном периоде протезы или реконструированные артерии были проходимы у 9 пациентов (75%). Тромбозы развились после подключично-подключичного, подмышечно-(тодмышечного и подключично-наружносонного шунтирования. Кумулятивные показатели этдаленной проходимости отражены на рис.9.

Умерло в отдаленном периоде 4 пациентов (33,3%). Двое от инфракта миокарда, в одном :лучае причина смерти остаталась неизвестной и один после ампутации н/к. Кумулятивная выживаемость представлена на рис.9.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ И ОТКРЫТЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СТЕНОЗАХ БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА

Хотя результаты стандартных вмешательств и РЭД были подробно рассмотрены в главе, посвященной результатам хирургического лечения поражений БЦС, и они статистически вдстоверно не различались, для более корректного сравнения мы выделили группу из 44 больных ;о стенозами БЦС, которым было выполнено 17 интраторакальных реконструкций и 27 РЭД (1 .•лучам окклюзии БЦС при РЭД для удобства анализа мы рассматривали как стеноз).

Следует отметить, что частота выполнения открытых операций и РЭД при стенозах в разные периоды времени была неодинаковой. Так, за 1983-86 гг. было выполнено 10 интраторакальных реконструкций и ни одной РЭД. За 1987-98 гг. было проведено только 7 открытых вмешательств и 27 РЭД.

В описываемой группе пациенты, которым выполнялись или РЭД или внутригрудная операция, статистически не различались то возрасту, полу, длительности и характеру клинических проявлений заболевания, частоте сопутствующих и сочстанных поражений.

Существенным оказалось различие в выраженности и характере проксимального поражения (р=0,004). Так, при РЭД у больных имелся только 1 или 2 типы проксимального поражения БЦС, а при открытых вмешательствах практически четвертая часть пациентов имела проксимальное поражение всех ветвей дуги аорты (табл. 29).

Табл. 29 Характер поражения проксимальных отделов ветвей дуги аорты у больных со стенозами БЦС.

Тип поражения внутригрудные реконструкции РЭД

1 (только БЦС) 10(58,8%) 18(66,7%)

2 (БЦС+левая ПКА) 1(5,9%) 9(33,3%)

3 (БЦС+левая ОСА) 2(11,8%) -

4 (БЦС+левые ОСА н ПКА) 4(23,5%) -

Аналогичным образом различалось состояние бифуркации БЦС при этих типах вмешательств, хотя это различие оказалось статистически недостоверным. При стандартных реконструкциях практически 20% больных имели той или иной степени выраженности поражение бифуркации БЦС, а при РЭД она во всех наблюдениях бьиа интактна (табл. 30).

Табл. 30 Характер поражения бифуркации при стенотических поражениях БЦС

Состояние бифуркации внутригрудные реконструкции РЭД

поражения нет 14(82,5%) 27(100%)

поражение правой ПКА 1(5,8%) -

поражение правых ПКА и ОСА 2(11,8%) -

Учитывая характер поражения, различной оказалась частота реваскуляризации нескольких сосудистых бассейнов. При РЭД вмешательства практически всегда ограничивались восстановлением проходимости БЦС, только в одном наблюдении одномоментно была выполнена дилатация левой ПКА. При интраторакальных реконструкциях было произведено линейное протезирование БЦС в 11(64,7%) наблюдениях, а множественное протезирование ветвей дуги аорты в 6(35,3%) случаях.

Статистически не отличалась частота периоперационных осложнений и летальности при РЭД и открытых операциях. При последних осложнения со стороны реконструкции встретились у 2 больных (11,2%) - кровотечение из анастомоза и тромбоз протеза, при РЭД у 3 пациентов (11,1%)- дважды технический неуспех и в одном наблюдении тромбоз места пункции.

При стандартных вмешательствах в 1 случае развился инсульт в правой гемисфере (5,6%), при РЭД трижды (11,1% - однажды в правом полушарии и дважды в ВББ), что также статистически не различалось. Оба летальных исхода в группе со стенозами БЦС пришлись на больных с ОНМК в правой гемисфере.

При внутригрудиых операциях во всех 100% случаев произошло полное купирование или уменьшение выраженности исходных неврологических симптомов. При РЭД в 2 наблюдениях при техническом неуспехе неврологический статус остался без динамики, еще в 2 при ОНМК в ВББ произошло ухудшение состояния больных (всего - 14%, но также статистически недостоверно).

Показатели первичной проходимости после выполненных реконструкций составили 94% при открытых вмешательствах (у одного пациента тромбоз протеза развился вследствие медиастенита) и 92% при РЭД.

Отдаленные результаты были прослежены в средние сроки 6 лет при интраторакальных операциях (была изучена судьба 11 больных из 16 - 69%) и 5 лет при РЭД (18 пациентов из 24 -75%), а максимально до 13,5 и 9,5 лет соответственно, что позволяет с высокой степенью

достоверности сравнивать эти результаты.

100

80'

40 20 0

2 4 6 8 10

срок наблюдения (в годах)

Рие. 10 Кумулятивные показатели неврологической эффективности интраторакальных реконструкций и РЭД при стенозах БЦС в отдаленные сроки

После стандартных реконструкций неврологические симптомы отсутствовали или

сохранялся их стойкий неполный регресс в 82% наблюдений, а после РЭД в 89%. Ухудшение

неврологического статуса по сравнению с послеоперационным было отмечено у 18% и 11%

соответственно. Кумулятивные показатели неврологической эффективности вмешательств

статистически также не различались (рис.10), к 5 году достигая достаточно высокой цифры в 80%

и более.

Частота возникновения ОНМК в оперированных бассейнах в поздние сроки составила 9,1% после внутритрудных вмешательств и 5,6% после РЭД (по 1 больному). Среди пациентов, исходно имевших неврологический дефицит, подобные показатели составили 20% (1 из 5) и 0% (ни одного из 9 больных) соответственно, что также статистически недостоверно. Кумулятивные показатели частоты развития НМК оказались достоверно приблизительно одинаковыми (рис.11), к

5 году наблюдения не превышая 10%.

30 -

25 20 15 10 5 0 <

2 А в 8 10 12

срок наблюдения (в годах)

Рис. 11 Кумулятивные показатели частоты развития НМК после интраторакальных реконструкций и РЭД при стенозах БЦС в отдаленные сроки

В отдаленном периоде тромбоз протеза после открытых операций возник в 1 наблюдении (9%), после РЭД реокклюзия БЦС также в 1 (6%), в обоих случаях без развития НМК. Кумулятивные показатели проходимости при обоих типах операций в отдаленном периоде оказались практически идентичными (рис. 12), достигая в сроки наблюдения свыше 10 лет 90%.

В отдаленные сроки в каждой подгруппе умерло по 3 пациента: после открытых вмешательств частота летальности составила 27%, после РЭД 17%. Статистически достоверных различий в причинах смерти не было: в каждой нодфунпе но одному больному погибло от онкозаболеваний, по одному случаю причина смерти осталась неизвестной, один пациент погиб вследствие инфекции аорто-бедренного протеза в отдаленные сроки после интраторакальной реконструкции и еще один от ОНМК в правом полушарии после РЭД. Кумулятивные показатели выживаемости также статистически не отличались (рис.13), составляя к 5 году 87-100%, а к 10 году 55-61%, являясь достаточно высокими.

Хотя статистически достоверного различия по частоте периоперационных НМК между РЭД и стандартными операциями выявлено не было, частота в 3 ОНМК на 27 РЭД (11,1%) не может не вызывать тревоги. В оправдание можно привести то, что все случаи НМК при РЭД

приходятся на период освоения методики. Так, за период 1987-90 гг. из 13 эндоваскулярных вмешательств 3 осложнились инсультом, что составило 23%. За 1990-1998 гг. из 14 РЭД ни одна не сопровождалась НМК.

100

-й-(Г

100%

—&

90%

50%

■й-¡Й-

гад

и |п рагоракадьные рсконс 1р) кцин

8 10 12

срок наблюдения (в голах)

Рис. 12 Кумулятивные показатели проходимости после интраторакальных реконструкций и РЭД при стенозах БЦС в отдаленном периоде

100 <1—Л—«=?

100%

-интрагоракальные реконструкции

2 4 б 8 10 12

срок наблюдения (в годах)

Рис. 13 Кумулятивные показатели выживаемости после интраторакальных реконструкций и РЭД при стенозах БЦС в отдаленном периоде

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ И ОТКРЫТЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СТЕНОЗАХ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ.

В разделе, посвященном результатам оперативного лечения проксимальных поражений ПКА, показано, что возможности РЭД и открытых вмешательств при такой локализации атеросклеротического поражения неодинаковы. Так, РЭД сопровождались меньшей частотой

периоперационных НМК, но при них чаще возникали осложнения со стороны реконструкций, был ниже процент восстановления проходимости ПКА и они сопровождались менее выраженной неврологической и гемодинамической эффективностью. В отдаленные сроки п/о реплантации ПКА в ОСА чаще сохранялся клинический эффект от вмешательства, реже возникали НМК, были значительно лучше кумулятивные показатели неврологической эффективности и частоты возникновения НМК, чем после РЭД ПКА. Также существенно выше оказалась кумулятивная выживаемость в поздние сроки после открытых вмешательств в сравнении с эндоваскулярными. Тем не менее, полностью ориентироваться на приведенные факты невозможно, поскольку реплантация ПКА в ОСА в большинстве случаев (89,3%) выполнялась при окклюзиях артерии, тогда как частота применения РЭД при полной непроходимости сосуда составила лишь 2,7%. Для более корректного сравнения мы проанализировали результаты РЭД и реплантаций ПКА в ОСА (другие экстраторакальные операции не брали из-за единичности наблюдения) при стенозах 1 сегмента ПКА.

Всего среди 223 случаев проксимального поражения у 40 пациентов имелся стеноз ПКА. Из них у 37 проксимальное поражение ПКА было изолированным (9 реплантаций и 28 РЭД), у 2 имелось множественное проксимальное поражение ветвей дуги аорты при интактном БЦС (1 реплантация и 1 РЭД) и у 1 - 2й тип поражения БЦС (одномоментная РЭД БЦС и левой ПКА). Таким образом, сравнивались результаты лечения 10 пациентов после реплантации ПКА в ОСА и 30 после РЭД ПКА. В разные иериоды времени частота выполнения решшнтаций и РЭД при этом типе поражения отличалась. Так, за период 1984-90 гг. было выполнено 8(30,8%) открытых вмешательств и 18(69,2%) эндоваскулярных. С 1991 по 1998 гг. - 2(14,3%) и 12 (85,7%) соответственно, то есть частота проведения реплантаций снизилась в 2 раза.

Эти подфуипы не различались статистически но возрасту, полу, длительности и характеру клинических проявлений заболевания, частоте сопутствующих и сочетанных поражений, характеру поражения ветвей душ аорты.

При реплантациях по поводу стенозов ПКА вообще не встретилось каких-либо периоперационных осложнений, а при РЭД было отмечено только 2 тромбоза дилатированного сосуда и 2 случая технического неуспеха (суммарно 13,3%), но это различие оказалось статистически недостоверным. Открытые вмешательства позволили в 100% наблюдений восстановить проходимость ПКА, тогда как при РЭД этот показатель составил 86,7%, тем не менее, достоверно не отличаясь. Положительный неврологический эффект при реплантациях наблюдался во всех случаях, причем у 90% больных удалось добиться полного купирования неврологических проявлений заболевания. При РЭД позитивный результат отмечался в 86,7% случаев, то есть во всех наблюдениях, когда удалось восстановить проходимость ПКА, но полное купирование клинических симптомов произошло у 60% пациентов. Последние различия оказались также недостоверными.

Отдаленные результаты удалось проследить у 27 из 36 больных (75%), у 7 из 10 после реплантации ПКА в ОСА (70%) и у 20 из 26 после РЭД (76,9%). Средние сроки наблюдения достоверно не различались, составив в среднем 6 лет после открытых и 4 года 8 мес. после эндоваскулярных операций, а максимально до 149 (12 с лишним лет) и 157 (13 лет) мес., соответственно, что позволяет провести достоверное сравнение.

В отдаленные сроки статистически значимого различия в неврологической эффективности, частоте 11МК и частоте тромбозов выявлено не было, также как в кумулятивных показателях клинической эффективности реконструкций, частоты возникновения неврологического дефицита и выживаемости после стандартных операций и РЭД.

Клинические проявления заболевания отсутствовали в 74,4% случаев после реплантаций и в 40% наблюдений после РЭД, стойкий неполный регресс неврологических симптомов имелся в 14,3% и 35%, ухудшение состояния по сравнению с исходным возникло в 14,3% и 25%, соответственно. В целом, отрицательная динамика неврологического статуса по сравнению с послеоперационным была отмечена у 14,3% больных после реплантаций и у 35% после РЭД. Кумулятивные показатели неврологической эффективности открытых и эндоваскулярных операций при проксимальных стенозах ПКА приведены на рис.14.

срок наблюдения (в годах)

Рис. 14 Кумулятивные показатели неврологической эффективности открытых и эндоваскулярных операций при проксимальных стенозах ПКА

В поздние сроки НМК произошли у 1 пациента после реплантации (14,3%) и у 6(30%)

после РЭД, что и обусловило низкие показатели неврологической эффективности РЭД в

этдаленном периоде. В 3 наблюдениях ОНМК развились в гемисфере, противоположной стороне

^конструкции (в том числе после стандартной операции), еще в 3 возникли инсульты

яеуточненной локализации и в одном наблюдении имелась ТИА в ВББ. Если вести речь об

эперированных бассейнах, то частота НМК после реплантаций составила 0%, а после РЭД 5% (1

наблюдение с ТИА). Кумулятивные показатели частоты возникновения НМК представлены на рис.15.

20 15 10

2 4 6 8 10 12

срок наблюдения (в годах)

Рис. 15 Частота возникновения НМК после открытых и эндоваскулярных вмешательств при стенозах ПКА Среди всех 27 больных (как после стандартной реконструкции, так и после РЭД) во всех

наблюдениях проходимость ПКА была сохранена полностью.

100 80 60 40

20 0

2 4 6 8 10 12

срок наблюдения (в годах)

Рис. 16 Кумулятивные показатели выживаемости поело открытых и эндоваскулярных вмешательств при стенозах ПКА

Единственное статистически значимое различие между этими двумя подгруппами коснулось частоты летальных исходов в отдаленном периоде (р=0,046). Так, после открытых операций все пациенты были живы, а из 20 после РЭД умерло 8(40%), причем 5 - после ОНМК (62,5%). Тем не менее, несмотря на такое различие в частоте летальных исходов, кумулятивные показатели выживаемости между больными после стандартных и эндоваскулярных вмешательств достоверно не отличались (рис.16)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный нами анализ подтверждает правомочность деления больных с проксимальными атеросклеротическими поражениями ветвей дуги аорты на три большие группы: с вовлечением БЦС, с изолированным проксимальным поражением ОСА или ПКА и множественными проксимальными поражениями ветвей дуги аорты при интактном состоянии БЦС. Указанные группы различаются как по показаниям к хирургическому лечению, так и по тактике лечения, типам применяемых реконструкций и результатам (табл. 31 и 32).

Табл. 31 Отдаленные результаты проксимальных реконструкций в относительных показателях

Анализируемый показатель уровень сохранения клинического эффекта реконструкций частота возникновения НМК в оперированном бассейне частота сохранения проходимости реконструированных артерий средний период наблюдения (в годах)

поражения БЦС 80% 7,4% 93% 6

изолированные поражения ПКА 85% 2,5% 96% 6

изолированные поражения ОСА 88% 0% 81% 3,5

множественные проксимальные пораж.+интакгное состояние БЦС 83% 0% 75% 3,5

Табл. 32 Отдаленные результаты проксимальных реконструкций в кумулятивных показателях

Анализируемый показатель клиническая эффективность частота развития НМК в оперированном бассейне проходимость выживаемость

Граница интервала (в годах) 5 10 5 10 5 10 5 10

поражения БЦС 89% 61% 6% 13% 93% 90% 93% 64%

изолированные поражения ПКА:

реплантация 94% 86% 0% 0% 96% 96% 87% 73%

РЭД 74% 46% 10% 10% 100% 100% 66% 33%

экстраторакальные реконструкции* 67% - 33% - 75% - 100% -

изолированные поражения ОСА 60% - 0% - 54% - 38% -

множественные проксимальные поражен.+интактное состояние БЦС 72% 0% 70% 43%

* - граница интервала 4 года

Если говорить об отдаленных результатах всех 223 вмешательств при проксимальных поражениях, то их следует признать достаточно хорошими и, уже тем более, оправдывающими предпринимавшееся хирургическое лечение. Во всех группах больных клинический эффект после реконструкций за средний срок наблюдения был сохранен в 80% и более, а кумулятивные показатели неврологической эффективности реконструкций к 5 году наблюдения при

хирургическом лечении поражений БЦС и реплантациях ПКА в ОСА составили 89-94%. Очень высоким оказался аналогичный показатель после реплантаций к 10 году - 86%.

Максимальная частота возникновения НМК в оперированных бассейнах в средние сроки наблюдения в различных подгруппах больных колебалась в пределах 2,5%-7,4%, а после операций по поводу множественных проксимальных поражений с интактным состоянием БЦС, проксимального поражения ОСА и реплантаций ПКА в ОСА НМК в отдаленном периоде вообще не встречались. Кумулятивная частота развития НМК к 5 году после РЭД ПКА составила 10%, оставаясь таким же до окончания срока наблюдения. Применительно к РЭД развитие НМК не было связано с отдаленной реокюнозией ПКА. После реконструкций по поводу поражения БЦС аналогичный показатель через 5 лет составил 6%, поднимаясь до 13% к 10 году наблюдения.

За средний срок наблюдения 6 лет при реконструкциях БЦС и реплантациях были проходимы 93-96% реконструированных артерий, а при технически успешной РЭД ПКА все 100%. Соответственно, все кумулятивные показатели проходимости в этих подгруппах к 10 году наблюдения превышали 90%.

За тот же средний срок после тех же реконструкций БЦС и реплантаций выживаемость составила к 5 году 87-93%, а к 10 году 64-73%. Важно, что среди 43 больных, умерших в отдаленном периоде после 163 проксимальных реконструкций, только 1(2,3%) погиб от НМК, развившегося в оперированном бассейне. В сроки до 5 лет выжили все больные которым проводились экстраторакальные (кроме реплантации) вмешательства по поводу поражений ПКА.

Отдаленные результаты открытых операций и РЭД при стенозах БЦА статистически не различались между собой в приблизительно одинаковые сроки наблюдения несмотря на достоверно более тяжелое поражение ветвей дуги аорты в первой подгруппе (р=0,004). Аналогичным образом статистически не различались между собой в приблизительно одинаковые сроки наблюдения отдаленные результаты открытых операций (реплантаций) и РЭД при стенозах 1 сегмента ПКА. Хотя открытые операции при стенозах БЦС или ПКА характеризовались большей частотой периоперационных осложнений (неврологические, гнойные, кардиальные), а при РЭД реже удавалось восстановить проходимость сосуда и эндоваскулярные вмешательства сопровождались более низкой клинической эффективностью, тем не менее эти различия, во-первых, были статистически недостоверны, а, во-вторых, отчасти компенсировали друг друга. Таким образом, исходя из вышесказанного, при сопоставлении результатов (главным образом, отдаленных) открытых вмешательств и РЭД при стенозах БЦС и ПКА можно сделать вывод, что при стенозирующих поражениях проксимальных отделов ветвей дуги аорты операцией выбора является РЭД. Опыт применения РЭД при стенозах ОСА в нашем исследовании оказался единичным, но, скорее всего, следует признать правомочность попыток эндоваскулярного

восстановления проходимости сосуда в такой ситуации. Для снижения частоты эмболических осложнений при РЭД показано применение высокоинформативных современных диагностических методик (выявление эмбологенных бляшек при цветном дуплексном сканировании и внутрисосудистом УЗ исследовании), а также совершенствование мер защиты мозга от эмболии (использование дистально размещаемых баллонов и стентированис артерий). Для повышения результативности РЭД, особенно при окклюзиях проксимальных отделов БЦА, также необходимо вести речь о совершенствовании диагностики для более точного определения «реканализуемости» и «дилатируемости» поражения (случаи массивного обызвествления, эксцентричности поражения и т.д.).

Учитывая данные собственных ультразвуковых исследований, можно заключить, что цветное дуплексное сканирование является оптимальным методом для наблюдения за больными после проксимальных реконструкций в отдаленном периоде. Разработанный нами протокол такого исследования позволяет определять проходимость и состояние реконструированных сосудов, протезов, анастомозов и других отделов БЦА практически после всех основных типов проксимальных реконструкций (протезирование БЦС, реплантация ПКА в ОСА, все виды РЭД, основные виды экстраторакальных реконструкций). Проведенные исследования позволили выявить частоту развития гемодинамически незначимых стенозов в подключично-сонных анастомозах после операции реплантации ПКА в ОСА в 23,5% к 7 году наблюдения. Была показана возможность визуализации БЦС во всех случаях, в среднем на протяжении дистальных 2,9 см , причем в 30% наблюдений удалось лоцировать весь ствол от устья. Важно, что в ряде случаев удалось выявить вновь возникшие поражения БЦА и провести своевременную оперативную коррекцию у этих больных. Была продемонстрирована морфологическая картина сохранения просвета сосуда в зоне дилатации после всех видов РЭД (БЦС, ПКА, ОСА) с максимальными сроками до 8 лет. Проведенные исследования показали необходимость проведения динамического подробного и систематизированного обследования (1 раз в 6, или, хотя бы, в 12 мес) ветвей дуги аорты у больных после проксимальных реконструкций.

Исходя из полученных данных мы можем следующим образом сформулировать показания к хирургическому лечению и принципы выполнения оперативного пособия в каждой из групп больных с проксимальными атеросклеротическими поражениями ветвей дуги аорты.

При гемодинамически значимых поражениях БЦС оперативное лечение показано вне зависимости от исходной степени СМН. При стенозе БЦС показано выполнение РЭД, при окклюзии открытая операция. Доступом выбора при стандартных реконструкциях мы считаем срединную стернотомию, а операцией выбора, соответственно, интраторакальное вмешательство. Показанием к выполнению экстраторакальной реконструкции при поражениях БЦС является

ранее выполнявшаяся стернотомия. При множественном поражении проксимальных отделов ветвей дуги аорты (отсутствие донорских артерий) и ранее проведенной стернотомии показано выполнение реконструкции в условиях искусственного кровообращения, при необходимости с использованием глубокой гипотермии и остановки кровообращения.

Разделение больных с поражениями БЦС на 4 типа позволяет унифицировать тактику хирургического лечения. При 1 (только БЦС) и 2 (БЦС + левая ПКА) типах поражения БЦС показана рсваскуляризация бассейна только БЦС. При 3 (БЦС + левая ОСА) и 4 (БЦС + левая ОСА + левая ПКА) типах поражения БЦС показана одномоментная реваскуляризация бассейнов как БЦС, так и левой ОСА. Необходимость восстановления вторым этапом проходимости левой ПКА при 2 и 4 типах поражения БЦС должна определяться динамикой клинических проявлений заболевания после первичной реконструкции, анатомическими особенностями поражения и общим состоянием пациента.

При поражении бифуркации БЦС методом выбора является техника раздельного восстановления проходимости правых ОСА и ПКА (бифуркационное протезирование, линейное протезирование ОСА с реплантацией в протез ПКА или подставлением последней боковым протезом), а не ЭАЭ из бифуркации БЦС. В качестве пластического материала при указанных реконструкциях правомочно использование как тканых протезов, так и протезов из 1ГТФЭ. При множественном протезировании ветвей дуги аорты правомочно, по нашим данным, использование как техники бифуркационного протезирования, так и включения левой ОСА боковым протезом от протеза БЦС.

При гемодинамически значимых изолированных проксимальных поражениях ПКА (наличие синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания) оперативное лечение показано вне зависимости от исходной степени СМН. При стенозах проксимального отдела ПКА показано восстановление проходимости артерии путем РЭД, при окклюзиях методом выбора является открытая операция. При одновременной окклюзии 1 сегмента ПКА и гомолатеральной ПА в проксимальном отделе необходимо тщательное изучение (анализ ангиограмм в позднюю фазу, проба с реактивной гиперемией при ультразвуковых исследованиях ПА на основании черепа) возможности обкрадывания через ветви 2 сегмента ПКА.

Из открытых вмешательств операцией выбора является резекция ПКА с реплантацией в ОСА. При невозможности сопоставить резецированную в 1 сегменте ПКА и ОСА показано выполнение сонно-подключичного шунтирования. При расположении ПКА ниже уровня ключицы на всем протяжении надключичного доступа показано проведение сонно-подмышечного шунтирования. При нетолерантности головного мозга к пережатию ОСА показана реплантация ПКА в ОСА в условиях внутреннего шунтирования или экстраанатомическое шунтирование. В

качестве пластического материала при экстраторакальном шунтировании целесообразно использование протезов из ГГГФЭ.

При изолированных проксимальных поражениях ОСА оперативное лечение в случае одновременной окклюзии гомолатеральной ВСА показано у больных, имеющих симптомное течение заболевания. Вмешательство у асимптомных пациентов в такой ситуации может считаться оправданным в качестве первого этапа перед кЭАЭ с противоположной стороны. При сохраненной проходимости гомолатеральной ВСА реконструкция ОСА показана вне зависимости от степени СМИ в связи с высоким риском развития НМК в случае возникновения окклюзии ВСА. Операцией выбора при окклюзии ОСА мы считаем подключично-сонное шунтирование с использованием в качестве пластического материала протезов из ГГГФЭ, при стенозах устья ОСА оправдана попытка РЭД.

Наиболее трудным представляется сформулировать определенные заключения при множественных проксимальных поражениях ветвей дуги аорты у больных с интактным состоянием БИС, прежде всего, из-за малочисленности наблюдений. Тем не менее, какие-то выводы могут иметь провомочность. Так, при поражении гетеролатеральных ОСА и ПКА показано в первую очередь восстановление проходимости ОСА (подключично-сонное шунтирование), а решение о вмешательстве вторым этапом на ПКА должно приниматься с учетом динамики клинических проявлений заболевания после первичной реконструкции, анатомических особенностей поражения и общего состояния пациента. При двусторонних проксимальных поражениях ПКА показано поэтапное восстановление проходимости сосудов на основании особенностей клиники болезни и анатомических особенностей поражения дистальных сегментов БЦА. При поражении гомолатсральных ПКА и ОСА или проксимальных отделов трех БЦА возможно выполнение либо экстраанатомического шунтирования либо протезирования левых ОСА и ПКА от нисходящей или восходящей аорты. При экстраторакальных реконструкциях в качестве пластического материала предпочтительнее использовать протезы из ГГГФЭ.

В целом, проведенные операции позволили улучшить качество жизни пациентов в более, чем 80% случаев в сроки свыше 10 лет. Общая частота НМК в оперированных бассейнах у больных после проксимальных реконструкций в ноздние сроки составила 3,1% (5 из 163 наблюдений), с учетом немалой частоты сочетанных поражений дистальных сегментов БЦА во всех анализируемых подгруппах (от 35% до 100%). Среди 80 пациентов с исходно имевшимся неврологическим дефицитом (II и 1У степени СМН) повторные НМК были отмечены только в 3,8% (3 наблюдения) в сроки свыше 10 лет, что, как минимум, в несколько раз ниже 5-летней кумулятивной частоты повторных инсультов в популяции (22, 102, 138). Среди умерших в отдаленном периоде больных инсульт в оперированном бассейне явился причиной смерти в 2,3%

случаев только (1 наблюдение). Хотя мы не можем точно судить о «вкладе» проксимальных поражений в частоту инсультов среди населения, ориентируясь только на косвенный показатель частоты проксимальных поражений от всех атеросклеротических поражений экстракраниальных отделов БЦА в 10%, следует признать, что выполнение проксимальных реконструкций приводит к значительному снижению инвалидизации и смертности больных от сосудистых заболеваний головного мозга.

В разделах, посвященных отдельным вариантам проксимального поражения ветвей дуги аорты, мы уже подробно разбирали пути улучшения результатов хирургического лечения при этих заболеваниях. В целом, можно заключить, что принципиальными моментами в данном вопросе являются более активная хирургическая тактика (операции у асимптомных больных с поражениями БЦС и ПКА), применение гемодинамически адекватных вариантов оперативного пособия (прямая реваскуляризация при поражениях БЦС, резекция ПКА с реплантацией в ОСА), более широкое внедрение малогравматичной РЭД, но только на основе строгого отбора пациентов, и систематический динамический контроль за состоянием оперированных сосудов и других отделов БЦА с помощью современных методов ультразвуковой диагностики (ЦДС).

Конечно, в проблеме проксимальных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты еще существует много нерешенных вопросов, получение ответа на которые, прежде всего, связано с проведением проспективных рандомизированных исследований по изучению естественного течения проксимальных поражений, сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения, сопоставлению возможностей различных вариантов оперативных вмешательств в разных подгруппах больных при этих заболеваниях. Тем не менее, с нашей точки зрения, опыт, накопленный отделением хирургии сосудов института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН за 15 лет, позволяет предложить обоснованные на сегодняшний день подходы к лечению пациентов с атеросклеротическими поражениями проксимальных отделов ветвей дуги аорты, улучшить результаты хирургического пособия и, тем самым, помочь большому количеству тяжело больных людей.

ВЫВОДЫ

1) Разделение больных с проксимальными атеросклеротическими поражениями ветвей дуги аорты на три группы по характеру и обширности поражения: с вовлечением брахиоцефального ствола, с изолированным поражением общей сонной или подключичной артерий, с множественным поражением проксимальных отделов ветвей дуги аорты на фоне интактного состояния безымянной артерии, различающихся по клиническим проявлениям заболевания, показаниям к хирургическому лечению, частоте и характеру периоперационных

осложнений, отдаленным результатам позволяет стандартизировать тактику оперативного пособия но каждой группе пациентов.

2) Хирургическое лечение при гемодинамически значимых поражениях брахиоцефального лвола показано вне зависимости от исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности. При гтснозах безымянной артерии показана баллонная ангиопластика, при окклюзиях -интраторакальная реконструкция. Проведенное хирургическое лечение позволило восстановить проходимость брахиоцефального ствола в 91% наблюдений и добиться улучшения неврологического статуса у 89% больных. В сроки до 13 лет клинический эффект вмешательства 5ыл сохранен в 80% наблюдений, частота развития нарушений мозгового кровообращения ¡оставила 7,4%, реконструированные сосуды были проходимы в 93% случаев, оставались в живых 31% пациентов.

3) Хирургическое лечение при гемодинамически значимых изолированных проксимальных поражениях подключичной артерии показано вне зависимости от исходной степени :осудистомозговой недостаточности. При стенозах подключичной артерии показана баллонная шгиопластика, при окклюзиях методом выбора является резекция подключичной артерии с реплантацией в общую сонную. Проведенное хирургическое лечение позволило восстановить троходимость подключичной артерии с ликвидацией синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания в 95% наблюдений и добиться улучшения неврологического статуса у 93% зольных. В сроки до 14 лет клинический эффект вмешательства был сохранен в 85% наблюдений, гастота развития нарушений мозгового кровообращения составила 2,5%, реконструированные ;осуды были проходимы в 96% случаев, оставались в живых 75% пациентов.

4) Хирургическое лечение при гемодинамически значимых изолированных проксимальных торажениях общей сонной артерии показано вне зависимости от исходной степени сосудисто-.юзговой недостаточности в случае проходимости гомолатеральной внутренней сонной артерии. 1ри окклюзии последней оперативное вмешательство показано у симптомных больных, методом «лбора в обеих ситуациях является подключично-сонное шунтирование. Проведенное сирургическое лечение позволило восстановить проходимость наружной или внутренней сонных 1ртсрий в 100% наблюдений и добиться улучшения неврологического статуса у 90% больных. В ;роки до 10 лет клинический эффект вмешательства был сохранен в 88% наблюдений, частота зазвития нарушений мозгового кровообращения составила 0%, реконструированные сосуды были гроходимы в 81% случаев, оставались в живых 44% пациентов.

5) У больных с множественными проксимальными поражениями брахиоцефальных артерий га фоне интактного состояния брахиоцефального ствола проведенное хирургическое лечение юзволило восстановить проходимость реконструированных сосудов в 92% наблюдений и

добиться улучшения неврологического статуса у 100% больных. В сроки до 12,5 лет клинический эффект вмешательства был сохранен в 83% наблюдений, частота развития нарушений мозгового кровообращения составила 0%, реконструированные сосуды были проходимы в 75% случаев, оставались в живых 67% пациентов.

6) При сравнении непосредственных и отдаленных результатов интраторакальных операций и баллонной ангиопластики при стенозах брахиоцефального ствола, а также реплантаций подключичной артерии в общую сонную и баллонной ангиопластики при стенозах подключичной артерии статистического различия между ними получено не было.

7) Метод цветного дуплексного сканирования позволяет эффективно определять состояние реконструированных артерий, протезов, анастомозов и других отделов брахиоцефальных артерий, позволяя своевременно выявлять причины нарушения кровотока в реваскуляризированных бассейнах и новые артериальные поражения.

8) Выполнявшиеся реконструкции позволили улучшить качество жизни у 80% больных в сроки свыше Шлет. Частота нарушений мозгового кровообращения у пациентов после проксимальных реконструкций составила 3,1%, среди больных с исходно имевшимся неврологическим дефицитом повторные нарушения мозгового кровообращения были отмечены только в 3,8%, среди умерших в отдаленном периоде пациентов инсульт в оперированном бассейне явился причиной смерти в 2,3% случаев только. Все вышесказанное свидетельствует о значительном снижении риска первичных и повторных нарушений мозгового кровообращения у больных с проксимальными атсросклсротичсскими поражениями ветвей дуги аорты в результате проведенного хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При 1 и 2 типах поражения брахиоцефального ствола показана реваскуляризация бассейна только безымянной артерии, при 3 и 4 типах поражения показана реваскуляризация как бассейна брахиоцефального ствола, так и бассейна левой общей сонной артерии.

2) При поражении бифуркации брахииоцефального ствола методом выбора является техника раздельного восстановления проходимости правых общей сонной и подключичной артерий, а не эндартерэктомия из бифуркации. Возможно использование бифуркационного протезирования, линейного протезирования общей сонной артерии с реплантацией в протез подключичной или надставление последней боковым протезом.

3) При множественном интраторакальном протезировании ветвей дуги аорты правомочно использование как техники бифуркационного протезирования, так и включения левой общей сонной артерии боковым протезом.

4) При интраторакальных реконструкциях правомочно использование как тканых, так и протезов из политетрафторэтилена.

5) При одновременном поражении 1 сегмента подключичной артерии и окклюзии гомолатеральной позвоночной в проксимальном отделе необходимо тщательное изучение (анализ ангиограмм в позднюю фазу, проба с реактивной гиперемией при ультразвуковых исследованиях позвоночной артерии на основании черепа) возможности обкрадывания через ветви 2 сегмента подключичной, анастомозирующих с ветвями позвоночной артерии. Восстановление проходимости подключичной артерии в такой ситуации приводит к ликвидации синдрома иозвоночно-подключичного обкрадывания.

6) При невозможности сопоставить резецированную в 1 сегменте подключичную и общую :онную артерию показано выполнение сонно-подключичного шунтирования. При расположении подключичной артерии ниже уровня ключицы на всем протяжении надключичного доступа показано проведение сонно-подмышечного шунтирования. При нетолерантности головного мозга < пережатию общей сонной артерии показана реплантация подключичной в общую сонную 1ртерию в условиях внутреннего шунтирования или экстраанатомическое шунтирование. В качестве пластического материала при экстраторакальном шунтировании в таких ситуациях целесообразно использование протезов из политетрафторэтилена.

7) Операцией выбора при окклюзии общей сонной артерии является нодключично-сонное лунтирование протезом из политетрафторэтилена.

8) При проксимальном поражении гетеролатеральных общей сонной и подключичной фтерий в первую очередь показано восстановление проходимости общей сонной артерии 'подключично-сонное шунтирование).

9) Для повышения результативности и снижения уровня эмболических осложнений при заллонной ангиопластике необходима тщательная дооперационная оценка (эмбологенность Зляшки, степень обызвествления, эксцентричность поражения и т.д.) с помощью цветного дуплексного сканирования, внутрисосудистого ультразвукового исследования и применение мер трофилактики эмболии во время дилатации (использование второго, дистально размещаемого, Заллона, стентирование).

10) Систематическое динамическое проведение цветного дуплексного сканирования по разработанному протоколу позволяет своевременно выявлять характер и причины нарушения фовотока в брахиоцефальных артериях после проксимальных реконструкций и вновь возникшие фтериапьные поражения, при необходимости направляя больных на оперативное лечение.

Список работ, опубликованных по теме исследования:

1. Volynsky J.D., Pokrovsky A.V., Belojartsev D.F. Excimer laser angioplasty in the treatment of the peripheral occlusions.// In: CIRSE'91, Abstracts.- Oslo, May 12-16, 1991. Ed. by Laerum F., Line P.D., Kolbenstvedt A., Enge I.- P.141.

2. Pokrovsky A.V., Maltsev P.V., Belojartsev D.F. Excimer laser recanalisation for brachiocephalic trunk occlusion.// Ibid.- P. 152.

3. А.В.Покровский, Ю.Д.Волынский, В.И.Конов, М.Е.Саргин, А.С.Силенок, Д.Ф.Белоярцев. Протокол 2312-го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области. Доклад "Сочетание реканализации эксимерным лазером и дилятации при окклюзии периферических артерий".//Хирургия,- 1991.-№ 9,- С.172-173.

4. А.В. Покровский, Ю.Д. Волынский, П.В. Мальцев, Д.Ф. Белоярцев. Лазерная ангиопластика при окклюзии брахиоцефального ствола.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,-1991,-№ 11,- С.60-62.

5. Д.Ф. Белоярцев. Первые результаты применения лазерной ангиопластики периферических артерий в клинике.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1992,- N 3-4.-Р.50-54.

6. А.В .Покровский, Д.Ф.Белоярцев. Лазерная ангиопластика в этапном хирургическом лечении больных с сочетанными и множественными поражениями различных артериальных бассейнов.//Хирургия,- 1992,- № 5-6.- С.11-16.

7. А.В. Покровский, Д.Ф. Белоярцев. Отдаленные результаты ангиопластики с использованием эксимерного лазера.// Хирургия,- 1993.- № 2.- С.5-12.

8. J.D. Volynsky, D.F. Belojartsev, A.V. Pokrovsky, V.V. Goloma, P.V. Maltsev. Endovascular technique in the treatment of aortic arch branches lesions.// 2nd International Conference on Stroke.-Geneva, Switzerland, May 12-15, 1993, Program and Abstracts - P.37.

9. А.В. Покровский, Ю.Д. Волынский, T.B. Савченко, Д.Ф. Белоярцев. Использование лазерных технологий в хирургии сосудов.// Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- Тезисы докладов и сообщений, 28 сентября - 1 октября 1993 г., часть I,- Санкт-Петербург,- 1993 г.- С.15.

10. A.V. Pokrovsky, J.D. Volynsky, V.V. Goloma, P.V. Maltsev, D.F. Belojartsev. Surgery of innominate artery atherosclerotic lesions.// International Vascular Conference Beijing'93.- October 21-24, 1993, Beijing, China, Programme & Abstracts.- P.78. л

11. А.В. Покровский, Ю.Д Волынский, В.В. Голома, П.В. Мальцев, Д.Ф. Белоярцев. Наш подход к хирургическому лечению атеросклеротических поражений брахиоцефального ствола.//

Научная конференция с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий".-Гезисы докладов конференции,- Гомск-1993,- С.97-98.

12. D.B. Голома, М.В. Пурецкий, Д.Ф. Белоярцев, П.В. Мальцев. Транскатетерная дилятация атсросклсротичсских стенозов брахиоцсфального ствола.// Международная конференция "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии",- 20-22 июня 1995.-VlocKBa, Россия.- Ангиология и сосудистая хирургия,- 1995,-1 2,- С.6.

13. A.V. Pokrovsky, V.V. Goloma, P.V.Maltsev, D.F.Belojartsev. Balloon dilatation of proximal itherosclerotic lesions of the aortic arch branches. // International Union of Angiology European Chapter's Congress,- Budapest, Hungao'.- 19-22 May 1996,- Int. Angiol.- suppl. 1.- 1 2.- vol.15.- June 1996,-p.45.

14. В.ВГолома, Д.Ф.Белоярцев, П.В.Мальцев. Рентгенэндоваскуляриая дилятация жклюзирующих поражений брзхиоцефального ствола. // Там же.- С.50.

15. A.B. Покровский, В.В. Голома, П.В. Мальцев, Д.Ф. Белоярцев. // 'етнгенэндоваскулярная дилятация ветвей дуги аорты при атеросклерозе. // III Всероссийский уьезд сердечно-сосудистых хирургов.- 17 -20 декабря 1996 года.- Москва.- Грудная и сердечно-;осудистая хирургия,- 1996,- № 6.- С. 141.

16. A.B. Покровский, Д.Ф. Белоярцев. Стенозы проксимальных отделов ветвей дуги аорты: вдоваскулярное вмешательство или открытая операция? // 8-ая (XII) Международная сонференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Хирургия Зрахиоцефальных артерий. Диабетическая ангиопатия.».- 2-4 сентября 1998 года.- Запорожье, /краина.- Ангиология и сосудистая хирургия,- 1998,- № 2 (приложение).- С.ЗЗ.

17. Д.Ф. Белоярцев, A.B. Покровский. Прямая реваскуляризация при поражениях >рахиоцефального ствола. // IY Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,- Москва,- 8 -[ 1 декабря 1998,- Тезисы докладов и сообщений.- С. 110.

18. O.A. Ковалевская, Д.Ф. Белоярцев. Значение цветного дуплексного сканирования в щенке отдаленных результатов после проксимальных реконструкций ветвей дуги аорты. // Чшиол. и сосуд, хирур,- 1999,-Том 5,№ 1.- С.41-49.

19. Д.Ф. Белоярцев. Сравнительная оценка аутовенозных и ПТФЭ трансплантатов в юдключично-сонной позиции. II 10-ая (XIY) Международная конференция Российского общества мгиологов и сосудистых хирургов «Сосудистые трансплантаты. Ультразвуковая диагностика ¡аболеваний вен».- 22 - 24 июня 1999 года.- Кемерово, Россия.- Ангиология и сосудистая щрургия,- 1999,- № 2 (приложение).- С.20-21.

20. A.V. Pokrovsky, D.F. Beloyartsev. Comparative study of endovascular and open surgery treatment for proximal atherosclerotic subclavian stenosis. // 13lh Congress of the European Chapter of the International Union of Angiology.- 26 - 30 May 1999- Rhodes, Greece.- Program Abstracts.- P.164.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе

Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе

Похожие научные работы

Каталог диссертаций