Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактика хирургического лечения окклюзионных поражений ветвей дуги аорты

Д -} 9.3,

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.132-007.272-089

БАХРИТДИНОВ ФАЗЛИТДИН ШАМСИТДИНОВИЧ

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 0ККЛЮЗИ0ННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ

14.00.44 — Сердечно-сосудистая ¡хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Л

Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии Научного центра хирургии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан. Научный консультант:

Академик АН, заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор В. В. Вахидов.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, действительный член РАМН, доктор медицинских паук, профессор А. В. Покровский.

Доктор медицинских наук, профессор 10. В. Белов.

Доктор медицинских наук, профессор И. И. Затевахин.

Ведущее учреждение — ИССХ им. А. Н. Бакулева.

Защита состоится « » _ 1993 г.

в час О'л на заседании Специализированного Ученого Совета Д. 001.29.01 Научного центра хирургии Российской

Академии медицинских наук по адресу: 119874, г. Москва. Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра хирургии РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

Е. Б. СВИРЩЕВСКПЯ

ГОС; •• • i- ли

ёЙЙЛИОТЙКЛ !

ОБЩАЯ XAPАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность птюблемн. Исследованиями последних двух десятилетий установлено, что основной причиной окклязирувщих поражений ветвей дуги аорта является атеросклероз и неспецифическиЯ аортоартериит (НАД).

В сеязи с системностью заболевания при атеросклерозе и НАД, наряду с множественными поражениями ветвей дуги аорты,частота сочетанных поражений различных артериальных бассейнов составляет до 825?, исходы хирургического лечения этих больных зо многом определяются выбором тактики оперативного лечения Ш.В. Петровский с соавт., 1970; А.В.Покровский с соавт., 1981, 19891991; В.В.Вахидоз с соавт., 1984; Ю.В.Бедов с соавт., 1989; В.В.Чернявский с соавт., 1989; А.А.Спиридонов, 1989, 1990; Б.Л. Ганбарии о соавт., 1990).

Одновременное вовлечение в патологический процесс брахио-цефальных и почечных артерий, терминального отдела аорта и ее ветвей с сочэтанными симптомами ишемии мозга, гйпертензии или тяг.елой ишемии нижних конечностей, создаст большие трудности в решении вопросов тактики хирургического леченая. В то та вреая продоляапт оставаться дкскутабельинии вопроса очередности этапов хирургического шеямтельства при сочетаниях поранениях ветвей дуги аорты, характер и объем оперативного лечения при множественных поражениях ветвей дуги аорты.

По-прежнему остается актуальным вопрос об оценке толерантности назга к гсземин, определение показания к роконструкции с защитой мозга или без изо. Репавдиа и все еца недостаточно изученном фактором, определяющим толерантность ыозга к ишемии, лз-ляется состояние -экстра- и иитрзкранлального кодлатерзльного кровообращения. Именно зта информация позволяет определить необходимость и степень защиты коз га от ипеши иа этапе сосудистой реконструкции» выбор этапности хирургического лечения.

В сеяпи с этим, в последние годы различными способами интенсивно иссдедувтся источники и пути ксмпенсаыш мозгового кровообращения при онклгзионыых пормаеииях ветвей дуги аорты (А.В.Покровский с соазт. 1985, 1990, 1991; Я.Л.Грозовский с соавт., 1953, 1991; Е.Б.Куперберг, 1988; Н.В.,Дс<5эшнскиЯ с соавт., IS90; Hennirid et ai.,1S67; Schneider et al.,1968; Brun-h3elza 1909).

До настоящего времени не разработаны неинвезивные количественные критерии, позволяющие прогнозировать толерантность мозга к ишемии, определить этепность и эффективность реконструктивное операций. Отсутствует сравнительная оценка источников и путей экстра- и интрэкраниального коллатерального кровообращения с учетом вуторегуляции мозга при атеросклерозе и неспецифическом аортоартериите.

Целью настоящего исследования является разработка и обоснование тактики хирургического лечения лри окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты.

Для реализации этой цели были определены следующие задачи:

1. Изучить особенности экстракраниального коллатерального кровотока головного мозга при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты.

2. Изучить источники и пути интрэкраниального коллатерального кровотока головного мозга при окклюзионных.поражениях ветвей дуги аорты.

3. Разработать функциональные и количественные критерии, позволяющие судить о толерантности мозга к ишемии.

4. Определить тактику хирургического лечения при дисталь-ных и проксимальных поражениях ветвей дуги аорты.

5. Разработать количественные критерии, позволяющие определить очередность реконструктивных операций при сочетанных поражениях ветвей .дуги аорты.

6. Разработать гемодинамические критерии, позволяющие судить о результатах реконструктивных операций.

Научная новизна. Впервые представлена сравнительная характеристика источников и цутей экстра- и интракраниального коллатерального кровотока с учетом ауторегуляции сосудов головного мозга при атеросклерозе и НАД.

Разработаны'немывазивные количественные критерии, позволяющие судить о толерантности мозга к ишемии у больных с окклюзи-онншн поражениями ветвей дуга аорты. Для количественной оценки толерантности мозга к ишемии предложен тест ауго регуляционной реакции мозговых сосудов цутем задержки дыхания,

Последством неинвазивной количественной оценки толерантности мозга v ишемии определены показания ic дополнительной защите мозга от ишемии ма этапе сосудистой реконструкции ветвей душ аорты.

Определены очередность и зтапкость рзконструктп гигах операции при мнояествеккнх и сочетаниях поражениях гетвей дуги аорты.

Разработав-! различие тнпн и доказаш преимущества зкстрз-торакзлькнх реконструкций при проксимальных поражениях ветгеЯ Луги аорт;;.

Разработаны количественные критерии, позволявшие прогнозировать и оценить эффективность выполненных реконструктивных операция на гетвях дуги аорта.

Практическая ценность. На основании изучения источников и путеП гзкстра- и интракрэниального коллатерального кровотока конкретизированы показания к выбору метода и этппностк хирургического лечения при множественных и сочетание-: поранениях ветгай дуг;*, соргн.

Разработаны количественные показатели ауторегудлвдонной реакции мозговых сосудов, позволяющие определить необходимость дополнительных мер ззриты мозга на этапе сосудистой реконструкции.

Сравнительная оценка выявила преимущества экстрзторзкадь-кьх операции при проксимальных пораетнилх ветзей дуги аорты.

Розработпни. газодинамические критерии, позволявшие количественно судить о результатах реконструктивных операций.

Определена пути профилактики осложнений, свлзош-шх с зкбо-рсн реконструктивных операций при сочетаниях поранениях ветвей дуги аорты.

Зне^детэ- Результата работ?! внедрены а сосудистой отделении Научного центра хирургии Республики Узбекистан, з сосудистом отдеяож«'! второго Гспуентского и Ашжшиского эдюшнеких институтов, □ сосудисто?; отделегши 340 Окружного аоемюго госпиталя з сосудистых отделениях обласадк больп;:и.

Основные положгьил диссертации наплл сие отражение з 20 публикациях.

СспОйНаО пола;::е;^;л диссертации апроблре-г.цп и доло-енц на Мсэтсбллстпо!« каучпо-пракгнческон совикар« "/.ктуалыие попроси хирургии и микрохирургии'' С Ургенч, 1359), ЛбилоПном конгрессе Польской хирургической- ассоциации (Кракоз, 1989), Всзсопзшй ко1йсреникн по гктуплыкг* проблем« ангиологии (Ростов,::« -/о: ¡у, 1939), "з-сйластнси сбцсстзз кепрспатоло-гез 1920), пл итоговой соЕеетнни учястппкоз Госзаказ-

ной темы з НИИ неврологии ЛМН СССР (Москва, I9v0), из зосодакаи общестЕа хирургов Республики Узбекистан (I9H), на созмостноЯ конференции хирургов Республики Узбекистан хирург..,:

иазни А.В.Вишкегского по проблоксм с: -..'i^i.,,-...

раций (Бухара, 1992). нз Не?у\унароД'.о:4 сз^-д-.:. Ji

и ондоваскулярнай хирургия (Адмс-Л?.", ЮО'Л).

Объем к структура рябптм. Л-;лсСерта г;:я состоит .<з сведения, 5 глаз, заключения, вводов, практических рекомендаций, скормлена в Еиде .монографии. Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 36 рисунками. Библиография содер:,а:т 168 работ отечественные я 259 зарубежных акторов.

Материал к метод'; исследования. Клинический материал исследования бил представлен 203 больиуми е окклззионкши пореже-нияяи B2TESR дуги аорты (у 140 болыих бил атеросклероз, у 63-НАЛ). Число оперирование больных составило, соответственно, 140 и 46, т.е. у 193 больных било силолнено 202 различных вида реконструктивных операций ка гетяях дуги аорты.

Средний возраст больных при атеросклерозе составил 5<1 годе, при НАЛ - 23,2^лет. Мукчины в перчоЯ группе составили 93$, во второй - 11,7$.

Двустороннее «ли множественное поражение веткеЯ дуги аорты при атеросклерозе составило 62,25s при НАЛ - 92,4%.

При атеросклерозе сочеташюе поражение Еетвей дуги, браной аорти и ее ветвей набдвдзди у 72 (51,4Й) больнах. Как при дистежьнои поранении 5к£ур:<гци/. и устья внутреаиеЛ соаисй „г терии. (БОА), так и при проксимальной типе порз:.;01Шн sstEOfi дуги аорты, наиболее часто отмечено поражение терминальной части аорты а ее ветвей, что составило 34,ЭД и 19, £¡5 соответственно. В общем число больная с порагсгасм ветвей дуги аорты, ссч;г:>ь-кое поражение почечных артерий составило 20,3$ к 14,% соответственно.

При IIAA сочетанно-э поражыые иьйляльзш у 27 (53,6$) из 46 оперированных больных. Наиболее часто отмечено сочетанное по-рахзше торакоябдошиаяьиоЯ аортн я почечных артзрнС, которое состав:до 47,8%

Клинически при сочеталнон атеросклоротическоч порялении, хррме двух болы г к, кможх j.ecto огуг.теки нгдеехгто tvazv/. vcara-есго ;<рЭБ0сЗрап,0;ьш а вида гдвпзн«ор*ак ииемичйскш: с так (1ИД)

или его хронической недостаточности. Четверть больних ранее перенесли ихгмический инсульт с резидуаяькьки явлениями в виде пареза УЛ и ХП черепиемоэгових нервов. У 3 из 18 больных, перенесших ишемический инсультимелись моло- или гекипарезм конечностей.

При НАА у 21 из 27 больных наблюдались ТИЛ кли хроническая недостаточность i/сзгового кровообращения. У 3 из 27 больных имелись резидуальше явления имемнческого инсульта в виде монопареза руки.

При сочетанием етеросклэротическом поражении в 27,7?о, при НАА - в 70,3% наблюдали гипертензию, связанную с поражением почечных артерий или с сужением торакозбдокинальной сорты.

Kpc-.ve того, у каждого четвертого больного атеросклерозом (251») имелись боли в покое- или язвенно-некротические изменения пораженной конечности. У 22 (30,5%) из 72 больных била !БС (у 14 - в анамнезе инфаркт миокарда, у 8 - стенокардия покое или напряжения).

При НАА у 14,87! больных диэстолическое давление не определялось из-за аортальной регургитации, что явилось одной из причин застойной сердечной недостаточности. Кроме того, у 55tg<5 больных выявлено поражение легочно-артериального русла, а у 21,8/ь больных имелись признаки вторичной легочной гнпертензии.

Таким образе;.;, при сочетанием поражении недостаточность мозгового кровообращения, гипергензия, тяг.едая кпемия тшнх конечностей, сопутствующие симптомы поражения сердца, легких создают трудно разрешимые проблемы в плане® выбора этяпности :си-рургического лечения этой тялелой популяции большее. Клинически порой бывает трудно определить доминирующий синдром, угрогсаю^ий жизни больного.

В диагностике, кроме клинических н объективных дашгк,применен комплекс неинвазивних и инразившге методов исследования, включающий ультразвуковую ( Andiodon ) - и транскраниальную дспплерсгра£иБ (ТС2-64 "EVE"), ультразвуковую эхографию и дуплексное сканирование ( "Aloka SSD-^ЗО" •■), ангиогройию V'Sin--зг-з"), радиоизотопную перфузиончую сиинтигрэ$ию легких ("Pho-Gamu- ""uclaar Chicago" ) с обработкой Г.олученл^с лиамс на кемпьктере Pi? 11/34, ангаопуяькокогрзфу.ю.

Для оценки экстра- J! шггрлкрзкнального коллатерального кроЕССбргдения ?'озго :-:?.ибсл'е пк^о^гптчгта-'У гетяется

ковея допплерографил (УЗДГ) и транскраниальная допплерография (ЗКД), т.е. экстра- и интракраниальная допплерография.

Преимуществами данных методов являются возможность индивидуального обследования каждой артерии и их ветвей, определение направления кровотоке в них. Применение компрессионных и функциональных проб позволяет судить об источниках и путях экстра-u иытракраниального коллатерального кровообращения мозга.

Эксгракракиалышя гемодинамика изучена у 152 больных с ок-клвэионнши поражениями ветвей дуги аорты. Причиной окклюзион-ных поражений у 112 больных был атеросклероз, а у 40 - НАЛ.

Больные, в зависимости от локализации поражения (по Дании ангиографии), были распределены на 3 группы: в первую группу вошли больше с одно- или двусторонним дистальным поражением соншх артерий (62 больных), во вторую - больные с изолированным или множественным проксимальным поранением сонных артерий и плечеголовного ствола (38 больных), третью группу составили больные с одно- или двусторонним проксимальным поражением под-кдачично-позвоночного сегмента (52 больных).

Наряду с изучением экстракранисльной гемодинамики, у 119 больных изучена интрзкрониальная гемодинамика. Количество их в соответствующих группах составило 52,35 и 32 пациента.

В первув группу больные с НАД не вопли, - для них наиболее характерном явился проксимальный восходящий тип поражения.

Кро^о того, изучено цереброваскулярная С02 - реактивность у 62 больных (атеросклероз - 42, НАА - 20) с окклюзионныш по-рояашяна ветвей дуга аорты.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с определением критерия t (Стыодента) для средних величин. Определение диагностической ценности кеиивя-зкенкк методов обследования по отношению к ангиографии осущест-гляли с помощью Метода licï.'ail (IS75) с составлением матрицы, с последующа расчетов чувствительности, специфичности и других евкзагшлл с наса параметров.

РЕЗУЛЬТАТЫ 1ЮЕДЗВАНШ

При cïouose сойкой артерии (С/) !-;еьсе 502 ассиметрш ли-¡й-Пной cnopocsu актеградиого кровотока в ипсилатерзлыюй над-б^о к о ео П артеша СНА) более '¿0% (по отношению контрлатеральной

НА или от нормы) ко наблюдали. При стенозе от 50?ь до £0>5 чувствительность метода составила только 60$, при стенозе £0% и более - 63?). То есть, степень стеноза СА коррелируется со скоростью хропотока в ипсилзтеральной НА при стенозе СА 8С£> и более.

Кроме асимметрии кровотока характерными били приближение диастодической части записи кровотока к изолинии, увеличение циркуляторного сопротивления (отношение систолической скорости к импульсной) - 0,8-1 (Р / 0,001).

При стенозе БСА 80^ и более только у 2 больных отмечен ретроградный кровоток СРК) в ипсилэтеральксЯ НА, т.е. имел место переток крови со стороны наружной сонной артерии а сторону глазничной артерии (ГА) и Виллизиева круга (ЕС). Корреляция этих данных с данными ангиографии показала наличие стеноза ЕСА 90^ и более.

На основании указанных данных заключили, что экстракраниальный переток через глазничный анастомоз"начинает функционировать только при енсоксЯ степени стеноза и окклсзии ЕСА.

При окклюзии ЕСА в ипсилатеральноЛ НА п 82*,6% случаев зр-регистрирован РК, источником которого, кроме двух случаев, била ипсилатерадькал наружная сонная артерия.

Заполнение бассейна окклязировэкной БСА через глазкичиы? анастомоз отмечено у 2<\% больных. Следует подчеркнуть,что при двусторонних окклюзиях БСА экстра- интракррнивдыдгй переток через глазничный"анястомоз отмечен у 60% больных.

Таким сО'разоы, экстракраниольнкЗ пароток через гл»эмичшЯ а.частскоз в мозг развивается при лнсталыагс поражениях СА, при этом основный источником' коллатерального кровотока (КК/ является нпсилатерадьаал корудкзя сонная артерия.

Пр; ок::.т.:,з:-;,Ьс ЗС.1 у 17,больных в ипсшят'.-ргдь.'йЙ НА ¿и-роп«стр<:ро:.31: г.'тзггслк;:', биполяркаЯ и хус:.с-

тск, ро^гнр^ю:^:" ио:;:г^ссс:<с кснтрлатзглль-сД СА, ч;г. псзг.с-лгло суд: ¡г:.- ;; г,_ .тср^згс отдела ЕГ г :<рсгсс»<Д-1-.гплк

глазниччо" артерии.

Пу;! ок'1:.:г.з:'.лх сбкоЗ ссннсЛ артерии у больных э ипс><-летерель;:,-;! НА злр.-гпстрггроззм пктегрднгй .с

:ссы которого лзалксь нчтраерлкнядьнпв анчстоь-'озя. 7ол*>к? у 127) больны:: о нпскллгорллыюй II» заре гостраро пен ПС, истпгч,н;'сч -,с~ терего коктрдзтцс^углея ссьтал 5-л х

кгоротз:: я нроропггСгогки vor.ro учзе?Е0Е£>а.

При стенозе на 805 и более, окклюзии плечоголсвного ствола осноБкам фактором, определяющим характер I: направление кровотока в сонной и позвоночной артерии, является градигиг между ЕК и подключичной артерией. При окглгз"й с,::. -

ствола в двух случаях (из 7 больных) отмечен ь::рс:ок крог:< ас подключичной артерии в мозг через СА.

При окклазионных поражениях пой-члючичнс-псэ со ночного сегмента (ПГЕ) проведение функциональной пробы реактивной гиперемии позволяет достоверно определить характер и направление кровотока в позеоночной артерии.

При стенозе ППС на 80/5 и более в ипсилатерсльной позвоночной артерии наблюдается переменный кровоток, зависящий от фаз сердечного цикла. В то же время, при окклюзиях подключичной артерии, кроме двух случаев е ипсилаторалынсй позвоночной артерии зарегистрирован полный ретроградный кровоток, направленный к руке во всех фазах сердечного цикла.

На основании вышеизложенного, ми пришли к выводу, что изучение характера и направления кровотока в надблоковых и позвоночных артериях с функциональными пробами позволяет диагностировать стенозы сон*юй, подключичной артерии и плечеголовного ствола на 80%, и более, определить источники и пути КК мозга.

Интракракиальная гемодинамика определяется не только степенью поражения СА, но и состоянием анатомического строения ВК, источников и путей КК, которые индивидуальны у различных пациентов. В связи с эти!.; окстракргниальная сценка кровотока недостаточна для сулдения о влиянии окклвэирукщих поражений магистраль-Н-ГС артерий на интранранпгльную гемодинамику.

Как показало изучение иктракраниальиого кровотока ,Дб*-е при односторонней окклюзии СА значение средней скорости кровотока в нпсилстеральной средней мозговой артерии (СМА) достоверно (Р > С,05) не отличается от данных контрольной группы теге ж^ возраста. Наиболее спт;;;.;адь;зл' рабочим параметром для диагностики окстракргнипльнах поражений артерий квляеюя ссстновопис пиков линейной скорости кровотока (ЛСК), индекс пульсации исследуемой СМА к контрлатеральнсЯ или другой не пораженной артерии.

При стенозе СА на 80% и более чувствительность этих парг-ыетров составила 92% и 24£ соответственно.

По дашю интрэкракиальяой гемодяшми«* при односторскн-ч

стенозе BGA 80% и более у 66,7%, а при окклюзии последнего - у 91,6% больных, определялся переток крови по передней соединительной артерии ВК. При этом кровоток в "донорской" стороне по передней мозговой артерии (ГШ) увеличивается от 120% до 240% по отношению к ипсилатеральной СНА. В то яе время, кровоток по ПМА "реципиентной" стороны меняет свое направление, т.е. регистрируется ретроградный кровоток, направленный в сторону СМА, который составил 100-180 % по отношению к ипсилатералькой СМА.

Наряду с функционированием передней соединительной артерии ЕК у 72,3% больных отмечено увеличение кровотока в задней мозговой артерии (З'Ш от 100% до 200% по отношению к ипсилатерель-ной СМА, что указывает на значение последней в компенсации пораженного бассейна CA.

Таким образом, при односторонних окклюзионных пораяениях EGA, основным источником компенсирующего КК является контрлатеральная BGA и позвоночные артерии.

При двустороннем стенотическсм поражении ВСА на 80% и более и окклюзии последних функционирования передней соединительной артерии В!{ не наблюдали. Лпя коллатеральной компенсации оснорное значение имели задние отделы БК и экстракраниальный переток через ГА. При этом у всех больных кровоток в SUA усилился до 150 - 300 % и более по отношению к ипсилатеральной СМА. Кроме того, у 60% больных отмечена реакция кровотока в СНА при компрессии ипсилатеральной височной артерии, указывающая на значение глазничного анастомоза в кроЕоснабжении мозга.

Таким образом, основным источником компенсирующего КК при двустороннем поражении BGA являются задние отделы ЕК и ипсило-тердльная нарухная сонная артерия.

При проксимальных поражениях CA уменьшение кровотока в СМА при компрессии еисочкоЛ артерии не наблюдали, т.е. переток через глазничный янастсмоз отсутствовал. В то ке время, отмечена возможность перетока крови из наружной сонной артерии во внутренне® черзз окэстсмэгы мепду потекли подключичной и наружной сонной артерии.

При окклюзии всех ветвей дуги аорты 14 больно НА.О, пг;т-Ссль-^ие величины Kt отмечена в оскогксй к 2МА. Это определяет вег-ность амстонозов кетлу ветвями подключичной и негфзберкш: ертсрий с одной, и с :.~ыгеч1й.-«н гегвош позвоночной артерии - с д^гоГ; сгсрспа. Kporcroi: по огг.н гшзтег'оз?.:' -г/рзт язудо-гтэля-

адьное направление. При этом в наихудаих условиях остаются передние отделы ПК и глазничше артерии.

При окклюзионных поражениях ППС у 17 из 32 больных в основной артерыи отмечен "Steal" феномен. Этот феномен усилился при проведении функциональной пробы или при нагрузке рукой за счет уменьшения мозгового кровотока.

При односторонних поражениях ППС основным источником компенсирующего КК явились контрлатеральная позвоночная артерия, при двусторонних поражениях - задние отделы ВК.

Указанные данные позволяли заключить, что при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты основным источником компенсирующего КК мозга являются интракраниальные анастомозы. В то же время, при наличии градиента, кровь' ыожет оттекатЪ кранио-кау-дадьно или наоборот.

Как показали наблюдения, определяющим фактором толерантности ыозга к ишеиии, кроме функции соединительных артерий ВК яшшзтся показатели тонуса пиальных (прекапиллярных) сосудов.

Известно, что в^трикорковой кровоток регулируется преимущественно пиельными сосудами, оказывающими наибольшее сопротивлений (более к кровотоку.

Регулирующими ыеханизыаш функции этих прекапиллярных сфинктеров япяявтся парциальное давление углекислого газа (FCOj) ы кислорода (Р02) в тканях нозга. Увеличение РС0£ вызывает вазоднлатациа пиальных сосудов, что увеличивает приток крош. Увеличение РО2 вызывает сужение пиальных сосудов, что уменьшает пряток кроки Этот ауторегуляиионныЯ процесс является основной клочевш ыеханизыоы, позволяющим сохранить мозговой регионаршй кровоток на оптимальном для метаболических потребностей уровне.

Искусствонное увеличение СОз во вдыхаемом воздухе ауто-рзгудяс:с;-;:;о визнвает увеличение мозгового кровотоке. В связи с sTHi:, показатели тоцуса пиальной сети мозга ыолно исследогрть посредством изучения цереброваскулярюй COj - реактивности.

Как показали иаиа исследования, при длительно суцествую-цсй xpoiswacicoSS клеили, из-оо длительной лиаотация пиальной се-ь;озга, TOi^'C зтпх сосудов уменьшается или даяге полностьв теряется. Hp« отец, соответственно, резко уменьшается или отсутствует ауторегуяяцая ¡лозгового кровотока. Наыи разработан коли-сиз со 3 оценки толорвнтаостм позга к нзеетш с учетон

этого фактора.

Прирост кровотока з СМА во время 5 минутной ингаляции 5/Ó СС>2 явился основным количественным фактором (рисЛ), определяемы эуторегуляшгонну» реакцию мозговых сосудов (AF23C).

С целью сравнительной оценки, ив нзиеияя положения двг-ги-ка, наблюдали АК'С при 1-2 минутной заде рже дотация. Пз-зп естественного увеличения FCCg тест также вызывал ауторзгудяоион-ное увэличеше мозгового кровотока.

Церебровпскуляршя СО? - реактивность изучена нами на двух группах бальных: в первую вопля боль.чаз с дистальшыл, во зтс-рул - с проксимальнжи поражениями СА и плече годе иного ствола. Причиной заболевания в первой группе был атеросклероз, но второй - НАД.

3 контрольной группе прирост средней ЯЗК при пепвркэпнии (ингаляция 5% COZ и задержка дыхания) составила от 14 до 40 см/сек от исходного, среднее значение составило 25jS,2 я 27+6,4 см/сек, соотаэтственно (таблица I). Достоверной (Р^?* 0,05) розницу ответного увеличения кровотока нэжду возрастными группами до 40 лзт и более ко отмечено.

Одним из осдапних факторов, опроявлявший нолм'сшм колнчзс-■тзенного значение явилась степень поражения СА (рис.I).

При стелоткчсскон поражении до 80^5 ABSC достоверно ка отличалась от даннцх контрольной группы. В то ¡ra эргия, пра атеистическом порагвнии 80# и более, значение последней составило 1?.±\,I и 13+4,2 си/сек (таблица I). Это достоверно нзньше, чем при стзнот:"!эсксм поражении до 80л и контрольной группа (?---! 0,С-Э1). На основании ¡jtoívj заключили, что AF:'С позволяет определить гз^одкненачессуя значимость псрзпк1г,:л СА а плеча голо иного ствола.

1'рн односторонней оаклазии БСЛ AH.ÍC составила ov 0 до 16 см/се:?, а прч дзусторошэЯ - 0-8 см/сс-н. То ость, с ограничение:« (?у;г,<цми пародией соединительной артерии Kí ÍP-/C оггэизчи-в.-.-зтея. Срздаеэ знлчзнпя ДРГС прч и двусторонних окк/к-

гиях нп гнпаркапдаз, гизваниув нигзллглеЛ tí COg и задержкой Д'дякя составило 7+3,5 и 8+3,8 си/сек.

В ет.тгона от аторосхлороза, у бояыкх ЯЛА, дояз при двусторонних оххтазиях СЛ отисчзня достаточная сохранность IFI'C, среднее зкэчэккв последней состзгало 14ч4 ск/сэк. йидч^о.ерз::-(íHTзль!:5 ' волыззя «»»жадстъ /И'С у больгая ЙДА объясняется

А

1 Н ■ к

. * . . « 1 . ^ . ,я

Н.,% Й,. ¡V Сх."^

'■Я • >.1

Рис,.!. Значение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии в исходе и пра ингаляции щ, С02 в норме С А),при стенозе 80/> СБ),и окклззии внутренней соипой артерии (В).

и

►¿¿со-

Таблица I

ЦереброЕасаудкрная С0£ - реактивность г норме и при оккд»зиокнй& пораяекакх сонных.артоплЯ (Ц* (Г*).

Внутренняя } кровотока в средней мозговой

сонная артерия --

' гяя Рядаи 5^11РМС дерг<е АР!.!С

! ¡С02 | | дыхания |

Нор:ГТгО) 57^11,7 32Л2.5 27^,1

Сгоиоз £®'чКО 58^12.5- 81+10,5 22,5-5,2 62+10,2 23,6x4,7

Сткиио 8#{И) 5^12,0 €¿¿2,' 12-мIх 67x3,3

С2£) ,7 2СчЗ,5 25х2,0 ^.В^

Пр:2!еча!г;г: и I 5 уксаоь-э ксдк*»сс?£0 случаев;

~ - с,;;. ... (р.; о,со:;

проксимальным поражением ветвей дуги в орты, отсутствием иитре-краниальных поражений, что лучше благоприпятствует развитию ин-тракранизльных анастомозов..

Таким образом, определяющими факторами количественного зка-че1шп АРМС является характер, степень сужения и распространенность поражения СЛ, функциональные возможности интракранизлькых анастомозов и степень дилатации пиальной сети полушарий мозга. В количественном значении последней суммируются перечисленные показатели.

Сранительный анализ /РИС, вызванной ингаляцией 5% СО2 и задержкой дыхания, показал отсутствие достоверной £Р> 0,05) разницы между ¡ими. Время задержи дыхания составило от 40 секунд до 2 кинут (в среднем 55+10 сек). Преимуществам метода являются: I) Простота метода, экономия времени исследования. 2) Нет необходимости в СО2, в связи с чем ауторегулящга иозга можно изучить в любом месте, Где имеется ТКД. 3) Тест более физиологичен, больные переносят его змоционально спокойно, иногда с любопытством. 4) Надежность результатов. В связи с этим, метод рекомендуется нами для широкого использования в клшшчэс-кой практике.

Количественное значение /РЬ!С впервые использовано для решения хирургических проблем:

1. Определение выбора тактики,в честности, необходккоста дополнительных мер защиты мозга го время реконструкции СЛ.

2. Дня определения этапности хирургического леченая при сочетанных поражениях ветвей дуги, брюэного отдела г-о рты и ее ветвей.

3. Для количественной оценки результатов реконструктивных операций.

По поводу дистсльного поражения СА выполнена 72 каротид-ной эндартерэктомии - КЗЭ (16 из них с реваскудяризацней через наружную сонную артерия) у 6-1 больных. Одновременная 1®Э с реконструкцией брюзного отдела аорты и ее ветвей выполнена у 12, а с реконструкцией кпеилатералькой подключичной пртертш - у 4 больных (таблица 2).

Для интраоперацконной оценки толерантности гоэга ~ 34 больные произведен ношгориЛ контроль сксрссп! преготонэ з СНА до- во время К?Э - поело пуска кровотока. Леонорап/онкне длк-пле :г::с распределяя тр: rjj.nr:г: с гярпяьивч и.тд погра-

Таблица 2

Характер шполненшх операций при дистальных поражениях сонных артерий

Характер выполненных операций j Количество

I. Каротидная эндартерэктомия из бифуркации н устья внутренней сонной артерии 40

2. Каротидная эндартерэктомия из устья наружной сонной артерии с реваскуля-ризацией ыозга через последнюю 16

3. Одновременная каротидная эндартерэктомия с реконструкцией бршного отдала аорты и ее ветвей 12

4. Одномоментная каротидная эндартерэктомия с реконструкцией подключичной артерии 4

Всего: 72

юткш эначешем /РИС (14 см/сек и более), с ограниченной АРМС (от 5 до 14 сы/сек) и с резко ограниченной или отсутствием ÄPLiC (менее 5 сы/сек). Количество больных, соответственно, составило 12, 14 и 8.

По дакиъм интраоперационного наблюдения наибольшие значения остаточного КК в СМА при пережатии CA отмечены при АРМС К см/сек и более, где вариационный ряд состягил от 28 до 52 сы/сек, а сргднэе значение последнего 35+8,1 см/сек. В этой группе из-за достаточности КК в бассейне реконструируемой CA дополнительную.защиту ыоэга не применяли.

Во второй группе значение КК в СМА составило от 0 до 34 ск/сек (среднее значение 22¿ 6,2 сы/сек). В отой группе только у одного больного приыегшли дополнительную защиту ^озга (В2).

Какбо£Эв низкое значение КК б СНА отмечено в третьей группе,где вариационный ряд составил от 0 до 26 сы/сек, среднее значение - 10+4,1 си/сек. В этой группе у четырех больных в связи с швкой «ьаерантностьв аозга к.ксешш (значение КК в CÜA ыелсе Ю см/сек) мсполъзоиэн О. Tai кз иенее, у одного из них после

операции наступил малый ишемический инсульт в связи с тромбозом ВСЛ.

Таким образом, при ¿метальных поранениях СА, показания к дополнительной защите мозга от интрзоперационной ишемии определяли только у 5 (0,69%) больных.

Среди больных, где ВШ не использовался, в-одном наблюдении, отмечали тромбоз реконструированной наружной сонной артерии, который проявлялся учащением приступов К1А. Один больной с двусторонней окклюзией ВСА после реконструкции наружной сонной артерии умер от ишемического инсульта - причиной явились снижение артериального давления до 80 ми.рт.ст. во время реконструкции СА на Зоне отсутствия АРМС.

Изложенное позволяет заключить, что при отсутствии технических погреиностей ишемические осложнения, связанные с пережатием СА, в основном наблюдаются у больных с отсутствием или резко ограниченным значением АРМС.

Кроме того, как показало интраоперационное наблюдение, в большинстве случаев КК поддерживает адекватную мозговую перфузию во время перетатия СА. Необходимость дополнительной защиты мозга при дисталькых поражениях СА возникает, примерно, только до 10% больных.

Таким образом, АРМС позволяет прогнозировать толерантность мозга к ишемии во время пережатия СА. Количественное значение последней хорошо коррелирует с остаточными значениями кровотока в СНА. * .

По поведу проксимальных поражений ветвей дуги аорты выполнено 130 различных реконструктивных операций у 122 больных (таблица 3). Причиной заболевания у 76 больных был атеросклероз, е у 46 - НАД.

130 реконструктивных вмешательств распределены на экстра-(106 операций) и интраторакэльше (24 операций).

Число оперированных больных с окклюэионными поражениям ППС составило 63 (атеросклероз - 53, НАА'- 10). Атеросклерзти-ческое поражение подключичной и ипемлатеральной СА наблюдалось у 16 больных, что составило 23,2% от числа больных с порзтекием подключичной артерия.

УЕ из ж первым этапом выполнена 1£ЗЭ из бифуркации СА. •1 болькил зыг.ол.-55нз одномоментная КЗЭ в сочетании с рзконструа-циеД подклячггчмоЯ артерии.

Таблице 3

Характер выполненных операций у больных с проксимальным типом поражения ветвей дуги аорты

f Характер операций • ! i Количество операций j Всего

атероск- ! лероз ! НАА )

I. Экстраторакальная реконструкция подклвчично-позбо-иочного си тента 61 10 71

2. Зкстраторакальнся реконструкция сонких артерий 4 31 # 35

3. Иыграторакальная реконструкция сонных артерий и плече головного ствола 15 9 24

Всего: 80 50 130

Интраоперациоикое ыониторирование кровотока в ипсилатераль-иой СНА при перегштии СА, при реконструкции подключичной артерии произведено у 14 больных. Сравнение значения скорости кровотока до- и после наложения сонно-подкл»чичного анастомоза в С£1А показало отсутствие достоверного (Р^ 0,05) уменьшения кро-ьотокь по отнопешп к исходному. Причем, у 4 больных после КЭЭ от^очеаю увеличение кровотока в США. Этот уровень кровотока сохранялся, несмотря на наложение сонко-подклачичного анастомоза.

Вадшю, при распре-делении части крови по СА непосредственно уменьпается ¡¿озговой кровоток, однако этот кроеоток сиюминутна компенсируется укшньпекнеи периферического сопротивления ьегадепше ди^аЕэцкм пмалыюй дренирующей сети полушарий мозге. Следовательно, для адекватного увеличения ыозгового кровотока приводящие сосуды должны быть сеойодш от гемодииамически знл-

«¿КЛЦХ ПОрЗХЕСШ!!.

Тикам образом, вэролгаость синдрома подоиочичиого обкрадываний существу«® только г тох случаях, когда в качестве донорской используется порякекгая как в дистальном, так н прокеш^дьксы отделе СА, что препятствует адекватному увеличению «озгобого кровотока.

Сравнение ослсстюний и летальности при экстра- и иктраторакальных Емеаательствах по поводу прохашалы-шк порадзний п*эт-вей дуги аорта представлено в таблице 4.

Таблица 4

Ослолжьня и летальность при прокси!!зльш.з: пораяеим: ветвей дуги аорт.-!

!Колп- ! О с л о ¡1 е н и я

Виды реконструкции !чество!--

!оперя-!тром-!ин— !ин$ок-!лоталь-! Щ1й !боз !сульт!ция !ность

I. Э к с т ра тора к аль на я ре к о не т-рукцня подкдачнчко-позгоночного сегмента 71 г

2. Экстраторакальная реконструкция сенных артерий 35 г г I

3. Интрэторякальная реконструкция шечз-годоаного ствола 0 * I I

4. Интрп тора к а ль и п я ре конет-рукция сонко-подк.тачячнэ-го сап.!знга К г 2 3

Всего: г 3 3 . 5

После реконструкции ПЖ у 2 болынх наступил тро-.:боз, они повторно опзрпрзгакч с хоропи:.! результатом.

Зг.стрвторая&лм-ая рокояструякия СЛ сткодкйпл у 35 волы пес (НЛЛ - 31, атеросклероз 4).

После опзрл!г.:'-: тромбоз аунтз изотугпд у 1 бгт^.г: ^зя нтг— рологлчзскж ггзсд?'.ст?-:". О~ болъ:;г»л упср.~0| от инсульта после б;'|урка;г,;ош1ого Йозт^шга-сог&'ого !пупт:(глзпи>"я. На сскртгкш сбгарувдил яякупсрхя СУД тяирсуягсгус7К;змч

эмЗологонкого харзатзря.

болыяк Сатзрзсклэроз - 12, ЯДД - Пас.^з опзрчсш трсмбсз О'рпротеза гчеяузшл у 2 бояыея. Г од;, о го ко нзх .'«стуьчя •.;:---.";ческ;1:! иксуяь-г. Хроме того, у гдасЗ бел;.:-.«*? с ЯДА наступил гсиоррагачяскнй иисудъ?.

Инфекционные ослогшения в виде гнойного меддастинита нэб-лвдались у 3 из 24 больных, которые умерли ст аррозивного кровотечения.

При проксимальных поражениях шземические осложнения, связанные с перекатаем СА, не наблюдались. Один больной (0,76%) оперирован с дополнительной защитой мозга (использован наружный шунт между восходящей аортой и BSA).

Сравнительная оценка осложнений экстра- интраторакальных вмешательств показала развитие тромбоза шунта в'3,7# и 8,3$, инсульта - в 0,9% и 8,3^. Смертность составила 0,9% и 16,'?% соответственно.

Таким образом, экстраторакальные вмешательства геыодинами-чески обоснованы, сопрюЕО.-кДаются меиьшим риском для больного.

При атеросклерозе, по отапности выполненной реконструкции, 72 больных распределены на 3 группы: в первую - вошли больные ( п = 46), оперированные первым этапом на брахиоцефалькых артериях, во вторую ( а =■ 24) - на почечных артериях или терминальной чести аорты и ее ветвей, в третью ( п ■ 12) - больные, которым была выполнена, одномоментная реконструкция брахаоцефаль-ных артерий, брашноВ1 аорты и ее ветвей..

В первой группе осложнения, связанные с выбором хирургической тактики в виде гкперперйузии мозга ("роскошная11 перфузия) наблюдали'у двоих больных. Для предотвращения геморрагического инсульта у одного из них была выполнено трансаортальная зндартерзктомия но устьев обеих почечных артерий, второго больного вели консервативно. Исход в обеих случаях - благоприятный.

Во второй группа ышеыический инсульт, связпНшй с выбором хирургической тактики, наблюдали у одного больного с резко ограниченной APÎ1C. Кро;«а того, еще у одного больного ретроспективно отмечен жен;; чес кий инсульт после аорто-о'едрекноК реконструкции .

Причинами (азгыпч^екпх инсультов у mix бкдк отсутствие «ли резко ограшчгкиая i-rïC, что явилось причиной отсухстгия адекватного увеличения ьюзгового кровотока (перепад Е£=утри^сзгсБ0-го давления при.пуске кровотока на артор:лх ниулкх конечностей).

ïasiûi обрааок, при отсутствии usa резко оградачешой APîc'C, реконструквдя тершлальлоХ части порт;.; с с- &зтве£ ч^ттс, о па с ¿-О сто с рэ з I у. - * к .

Показанием к одномоментной реконструкции било изолированное поражение ветвей дуги аорты с достаточной АРМС (более 10 ом/сек) и отсутствие факторов риска. В этой группе осложнений, связанных с выбором хирургической тактики, не наблюдали. Это позволяло заключить, что основным фактором, определяющим успех реконструктивных операций, является значение АРМС, определяющее толерантность мозга к ишемии.

При НАА больные с сочетанными поражениями (27 больных), в зависимости от этепности реконструктивных операций распределены на две группы: в первую вошли больные, которым первым этапом выполнена реваскуляризания мозга (17 больных), а во вторую - больные, которым первым этапом выполнена реконструкция почечных (7 больных) или торакоабдоминальной аорта (3 больных).

В первой группе гиперперфузия мозга наблюдалась у 5 больных - один из них умер от геморрагического инсульта. Причиной последнего послучил пуск кровотока по обеим СА при наличии ВРГ, не поддающейся консервативной терапии. ДЕум больным, в связи с угрозой развития геморрагического инсульта, выполнена реконструкция почечных артерий.

Причиной гиперперфузиоьного синдрома, кроме гипертонии,является утрата механизмов ауторегуляции, т.е. расширенные прзка-пиллярные сети не могут адекватно сузиться и уменьшать мозговой кровоток.

Таким образом, при низкой АРМС, включение в кровоток обеих СА на $оке лекарственно резистентной ВРГ иояет привести к геморрагическому инсульту.

Бо второй группе осложений, связанных с выбором хирургической тактики, не наблюдали. Это связано с достаточной AF"C при НАА.

Проведенный ретроспективный анализ результатов реконструктивных операций больных с сочетанием поражением ветвей дуги аорты с учетом количественного значения АРМС, как основного факторе,, определяющего толерантность мозга к чземии, позволил опрэ-делить налу тактику хирургического лечения следугхрш образом:

1. При сочетанием поражении ветвей дуги, тер-ыгального отдела аорты и ее ветвей, наличие низкой (порогогсЯ грзкнпч считаем прирост скорости кровотока в СМА мзиее 10 сл/сок)( определяет показании :: персосчерздиоЛ роконструк-'.;: Йрз::::огг;?эгл.-

шх артерий, независимо от степени ишемии нижних конечностей.

2. При сочетанном поражении ветвей дуги аорты и почечных артерий, наличие достаточной АРМС (прирост скорости кровотока 10 см/сек и более) предпочтение необходимо отдавать выполнению реконструкции почечных артерий или торакоабдоминальной аорты. Более низкие значения АРМС определяют показания к реконструкции брахиоце$альных артерий. При этом включение в кровоток обеих СА ыозсет привести к геморрагическому инсульту.

3. При отсутствии сопутствующих факторов риска целесообразность одномоментных шеаательств также определяется значениями АРИС, при подпороговых значениях последнего ьсе же целесообразнее этапная реконструкция.

По клиническим данным, при реконструкции дистального поражения СА хорошие и удовлетворительные результаты получены у 87,Б^ оперированных, эффект от операции не наблюдался у 7,8%, ухудпеиие неврологического статусе отмечено у 3,15?, умерло 1,655 больных от ишешческого инсульта.

После экстраторакальной реконструкции СА хорошие и удовлетворительные результаты получены у 83,6% оперированных, у 8,6%-удучкзыие не отмечено, умерло - 2,8$ больных от кжемического инсульте.

После кнтраторакальной реконструкции плечеголовного ствола и СА хорозие и удовлетворительные результаты получены - у 79,1% больных, 4,£ь наступили ухудшения неврологического статуса из-зе гаенлческого инсульта, умерло 4 \16,7%) больных. Смерть одного из них была связана с выбором хирургической тактики. 3 -от инфекционных осложнений.

Поело реконструкции ПГЗС хороаие и удовлетворительные результаты полнены у 90Й оперированные, улучшение не отмечено у Т0£ большак. В-этой группе ухудшения неврологического статуса, ■зетьямак исходов, е также глубоких нап:оек«й с развитием арро-экг.яого кровотечения не было.

Сравнительная оценка экстра- к интракрашадьной генодиьа-цаяк до- и после реконструктивных операций позволяла кочичест-i'jj^iO оценить результаты реконструктивных операций.

Огуичсно, что после устранения геиодннамически значимого с*еюз& - оккхазик ветвей дуги аорта характерными явились:

I. ¿ossoecpuoe }иакча«ю данзЕвой скорости кровотока в

ипсилатерзльной надблокозой и лоззоночной артерии.

2. Изменения характера кровотока в них: ликвидация переменных кровотоков, инверсия РК на антеградккЯ.

3. Увеличение кровотока в нпсилатеральной средней мозговой или основной артерии.

4. Перестройка характера и значения кровотока б лнтракра-нпэльшх артериях мозга, которая проявлялась прекращением компенсирующего КК по соединительным артериям ЕК, инверсия кровотока по нпсилатеральной ГШ (при наличии перетока по передней соединительной артерии ЕК), уменьшение кровотока в основных источниках притока крови.

При наличии экстракрашальных ослокнэний характергчнмн били :

1. Изменения направления кровотока а ипсидятеральной КА (инверсия исходного антеградного кровотока на ретроградный -признак тромбоза СА).

2. Отсутствие реакции кровотока в ипсилатерзльной Н.А или СМЛ при компрессии реконструированной артерии или пунтз.

3. Уменьшение или отсутствие изменения кровотока в нпсилатеральной надблскоЕоЯ пли позвоночной артерии.

Как показали исследования, при наличии эмболических, геморрагических и гипотонических осложнений, исходная или увеличенный кровоток в ипсилзтеральной НА и реакция последнего при компрессии ипсилятеральной СД или пунта сохраняется. Зто исключает зкетракраниалыше причины осложнений.

При наличии синдрома "роскоиноЯ перфузии" отмечено резкое увеличение кровотока в СИЛ. Следовательно, при наличия эмболических осложнений кровоток в СУД уменьшается, исчезает или изменяет свое направление.

Эти Даниле позволяли заклечить, что комплексное изучение зкетра- и интракраниальноЯ гемодинамика позволяет количестгэк-ио оценить результата реконструктивкнх операций и определять причинч окстра- интрякрз.чиальшк осложнений.

У 30 больных после реконструкции СА (КсЗ-22, односторонняя экстрэкршглальиая - б, двусторонняя иитряторакальная - 2) изучена ,'Р'С на гиперхапнио, вглзвянней задертской дзхания.

Лооперациошшо количественные значения .АРИС разделена ка тр:: группы: п парвув группу гопян больше с нормальной АП'С -болей 19 см/сек, во втлпуп - пограничной ДКС - от 14 да 12

см/сек, третью - с патологической АР!«С - менее 14 см/сек. Количество больных, соответственно, составило 8,-1 18.

После реконструкции С А с нормальной АР! 1С количественного увеличения значения последнего не наблюдали. Во второй группе только у 50% больных отмечено умеренное уг-гякчс.:.'Г' ? то

же время при патологической АРМС знпчгше посдсгикт k<*,?v;.: гнется к норме, то есть количественное увеличение АРД", в ор? V!'"¡ составило ЮОЙ и более.

При оценке как экстра- (12 больных), так и интракранигль-ной гемодинамики у больных с гег/одиномически незначимом в исходе С/РМС более 19 см/сек) поранением СА, после устранения последнего количественного увеличения кровотока в НА и АРЫС не наблюдается. При этом видимо, устранен не гемодинамически, а патологически значимый стеноз СА.

У этих больных причинами сосудисто-мозговой недостаточности являются эмболии из изъязвленных ктароблялек. Улучшение поело операции у лих наступает нэ из-за увеличения мозгового кровотока, а устранения источника эмболии. Поэтому, в этой группе целесообразно пользоваться клиническими критериями оценки.

Таким образом., .количественная оценка результатов реконст-руктившх операций.: по денным экстра- и интракраниальной доппле-рографии информативна при устранена гемодинамически значимых порелэний Еетвей дуги аорты. Значение АРЫС позволяет прогнозировать количественные результаты реконструктивных сперашй, вероятность гипо- и гиперпорйуаионны-х осложнений,.обоснованно определяет тактику хирургического лечения.

в i; i; о и

Т. !!о;ггт:0;'С1:0.- опем:;:? вкстрс- и :;нтргхр-;:н"льтй гемодп.чя-?."■;:■*!.; посредством ул^трсзгукгпсГ v тр-.ц-.-лрг.ктльной дот-тгро^ра-rjx.i с ксм:7рссс::с;;:-имк прсбам:: гппг.сляот полпоцт.^п опргд<!л''ть ¡'стотюти и пути гч-гстга- :; иитрот'г.-з::исльнг)го ко'/пенсирут^г-;

гг'р'-'Тч.'пг". гегг" ■■ '«ibvcf « ^т'.руут"':' г,п-

р&кениями ветвей дуги аор-гы.

2. При едпоетореж-п: стлгоиокко:-: поряде»»» внугреихей с с тес"! а w",* ''стгчгт/^ом ксг.!Г?:'"1,гу".-гг2г'с чоллгтегчль-

ного ..-rpoBOTOKi ягля»тск ксггтдате^.итнтяя vvyтрсимяг соннчя и тговоэтчьвя эр^ерн;-, Пт c¿tv>c?apoM"!v пордте:ши

клюзии последней - у 91,6^ больных, определяется переток по передней соединительной артерия Биллизиева круга. Наряду с функционированием передней соединительной артерии Биллизиева круга у 72,3$ больных наблюдается увеличение кровотока в ипсилатераль-ной задней мозговой артерии от 100^ до 200^ по отношению ипси-латеральной средней мозговой артерии, что указывает на значение последней в компенсации коллатерального кровотока мозга.

3. При двусторонних поражениях внутренней сонной артерии на 80% и более и окклюзии, оснорным источником компенсирующего коллатерального кровотока являются задние отделы Биллизиева круга и ипсилатеральной наружной сонной артерии. При этой до 100% больных кровоток в задней мозговой артерии увеличивается от 1505? до ЗОСй и более в отношении ипсилатеральной средней мозговой артерии. У 60й больных отмечается участие глазничного енестоисза

в кровоснабжении мозга.

4. При проксимальных порькениях ветвей дуги аорты основным источником компенсирующего коллатерального кроЕотока мозга являются интрпкргниальнке анастомозы.

5. Критерии выработанные на основе ауторегуляциониой реакции мозговых сосудов на вдыхании СО? и задержке дыхания, позволяют судить о толерантности мозга к ишемии. Количественные значения последней определяются характером, степенью сужения и распространенностью пора.-.ения артерий притока, функциональных возможностей интрокрашальных анастомозов и степенью Д.члзтации пч-альной сети полушарий мозга.

5. Инг ра операционный мониторный контроль кровотока в средней мозговой артерии позволяет определить адекватность коллатерального кровотока головного мозга, необходимость дополнительной защиты коэга и эффективность выполненных операций.

7. Зкстраторг-кглыь'е операции на ветвях дуги аорты геаодк-нвмическа обоснованы, сопровождаются меньшим риском дня больного. Вероятность развития мозгового обкрадывания существует только при гимодннамически значимых поражениях сонной артерчи.

8. Пр.; сочетанием поражении ветвей Дуги, терминального отдела аорты и ее ветвей, наличие низкой аутор-згудяцмонноп реакции мозговых сосудов (менее 10 см/сек) определив? показшеы! к первоочередной реконструкции брахиопефальяк артерий, кезчс.си-,".0 от степени ишемии шхших конечностей.

9. При сочетание:.! пораг.екин ветвей дуг;: сорта м поче'нтх

артерий наличие достаточной ауторегуляционной реакции мозгоеых сосудов (10 см/сек и более) определяет показания к реконструкции почечных артерий или торакоабдоминальной аорты.

Ю. При отсутствии сопутствующих факторов риска целесообразность одномоментных вмешательств также определяется количественными значениями ауторегуляционной реакции мозговых сосудов. При подпороговых значениях последней целесообразна этапная реконст-рукцил.

II. Контрольная ультразвуковая и транскракиальная допплеро-гра$ик с учетов ауторегуляционной реакции мозговых сосудов позволяет количественно оценить результаты реконструктивных оперг-дай к своевременно определить причины возникновения экстра- и к н т ра к рз ий а л ы;ьк осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация антеградного кровотока в ипсилатеральной надблоковой артерии с асимметрией (по отношению к контрлятераль-ной надблоковой или от нормы) более ЗС% с чувствительность» 03/Ь, определяет стенотическое поражение сонной артерии на 80* и более. В то кз врэмя, регистрация ретроградного или аыеградного кровоток«, при исчезновении или уменьшении последнего, при компрессии контрлатерздьной сонной артерии, с чувствительностью 100$ определяет высокую степень стеноза (90% и более) и окклю-знэ внутрзшзй сонной артерии.

2. Регистрация кровотока в позвоночной артерии, реагирующего на компрессию и декомпрессию плеча, указывает на наличие синдрома поэвоночно-подключичного обкрадывания.

3. По дакшы кровотоке в средней иозговой артерии, наиболее оптиыальша работал параметром для диагностики экстракра-ниельных поракенкй сонных артерий или плечеголовного ствола, является сооткоше&ле пиков линейной скорости кровотока и индекс пульсакин исследуемой артерии по отношению к контрлатера-;гьноЯ средней мозговой или другой непораженной артерии. Это, с чувствительностью 92,=! и определяет палачне стенозов сонньк артерий из вЭй и более.

4. Если; прирост аугорзгуляциоького увеличения мозгового кровотока в средней ьгозговой «артерии при ингаляции 5л> С02 иди задерса^е дькаиая составляет 14 см/сек и ыекее, это указывает «8 калвчае гшодшаидоски зкзчааого стеноза сонных ертериП.

При задержке дыхания ауторегуляпионкоа увеличение мозгового кровотока в средней мозговой артерии в течения 1-2 минут количественно позволяет оценить толерантность мозга к насыпи ü обоснованно определить тактику ракоиструктиshux операций при о;:-кл'озионпих по pa.ro киях ветвей .дуги аорты.

5. После устранения гемодинамически значимого стеноза а окклюзии Езтвей дуги аорти характерным является достоверное увеличение линейной скорости кровотока в экстра- н интракраниальных артериях мозга, который сопровождается изменение« характера кровотока в ипенлаторзлькой кэдблоковой, позвоночной', и передней мозговой артерии Виллизиана кругл.

6. Уменьшение кровотока в ипсилатеральной кздблокоБоЗ или иизерсия исходного ангеградного кровотока на ретроградный указывает на тромбоз реконструированной сонной артерии.

7. При наличии эмболических, геноррагнчасхих и гипотонических осложнений, исходного или увеличенного кровотока п нпсилате-ральной яадблокопой.артерии реакция кровотока при ксупрзссии ип-силатеральной сонной артерии или сукта сохраняется. Эта исключает окстракраниальшо причины осло:хьашй.

3. При наличии п исходе патологической ауторегуяяциоиной рлпкаин мозговьгс. езеудоз, количественное увеличение поедзднзго а средней ¿'озгопой артерии состазлле? МОЙ и болое. Б то же время при наличии нормальной ауторегудяциониой реакции мозговых со-судоо, количественного уэзличекая нз наблюдается.

список ?/вот, опубязсзлшнх по тзз

ЖСЕРТДПШ!

1. Хирургическая тактика при сочвтяш&д с синдромом Jb риза пораяенпич потеряй других локализаций / Дктуздьаш проблемы онггоедгии. Ростоз-кя-доку. 1909.- 0.110—III П я ссавт. : Б.Д.Гаубаринмм, Н.У.Шаряпопым, А.В.Трынкиьш и Др./.

2. Хирургическое лечение оиклвзиП ветвей дуги аорту / 54 Юбилейшй конгресс Польской ассоциации хигг/ргов. Ка-акос. Г7!39.~

С.IIO.

III //' в еоавх. с Б.Л.Гекбарий'ш/.

3. Ноннпазианая диагностика окклязиокшгх поражений ссгзей дуг:; 4орты / Вестник хирургии. ШЮ.- J.< Ix— С.6-9 // с сссат. с Т.А.Лихачэзсй, Ю.У.УркаиовсЯ, Б.Рахиуопг,)/.

СочатаН!Г.!3 ОККЯЗЗКОНКЫЗ ПСагхОННЯ Jтеорий при синдроме Дэрнпа / Звстннк хирургии. IS90.- i? II.- С.53-¿9// ь ссагт. с Б.Л.Гаублрпнкм, Д.ВЛшнкшкм, Н.У.HL-.рл п о п i f /.

5. КоинвазиЕиая диагностика окклвзяокяых г.орсяешй ветЕей дуга аорты / Новые функциональные методу дизг.-гестики ь хирургии. IT., 1990.- С. 166-168 // в соавт. с Т. Л.Лихачевой, Ю.Мурманской/.

6. Диагностика и лечение поражений ас-цтоартерп'/тсм ьзтг'>й дуги аорты / Мед.журнал Узбекистана. 1930.- }} П.- С.ЗЬ-ЭЗ // б соавт. с Н.У.Шараповым, Ю.М.Урмановой, /иЗ.&?8.яо:гь-//.

7. В клинике стенозирующих процессов ьмг.ю'плдьйих гртсрий головы /Диагностика и хирургическое лечение паболсБ^ний сердца и сосудов. Ы., 1990.- С.134-135 //'v соазг. с Ю.И.Ур.» новой/.

8. Данные нейропсихиологического исследования у больных со стеноэирувщиы процессом магистральных артерий голоеы / Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. I.!., 1920.- С.133-134 // в соавт. с Ю.М.Урмановой, H.A.Акбаровой/.

9. Реконструктивная хирургия изолированных и сочетаниях поражений ветвей дуги аорты / 39 Европ.конгресс по сердечно-сосу-дкетой хирургии. Будапепг. 1920.- G.I3 // з соаьт. с В.Б.Вахи-довым, Э.А.Каримовым/.

10. Ректгенрадиэнуклпдная диагностика поражений легочных артерий при неспецифическом аортоартерии те // Мед.журнал Узбекистана. IS9I.- 1? 9. - С.25-28 // а соавт. с М.Х.ХоджнбекоЕЫМ, 3.А.Каримовым, Н.У.ГЬраповым/.

11. Значение интраоперацаонной транскраниальной допплерог-раЗии ь хирургии сонных артерий / У съезд хирургов Средней Азии и Казахстана. Ташкент. 1991.- часть II. - С.166-168 // в соавт. с Х.Т.Садакошм/.

12. Иммунологическая реактивность у больных с неспецифическим ьортоертериигом / Клиническая хирургия. 1991. - 7. -

С.33-40 // в созбт. с Д.А.КулинскоЯ, Н.У.Шараповым, И.И.Абду-рахчановым/. •

13. Ультразвуковая допплерограгёия при болезни Такаясу / Клиническая хирургия. 1391.- }? 7.- С.55-57 // в соавт. с 3.А.Каримовым , Т.У..Си ддпксвым/.

14. Цереброваскуляриая патология при неегтециническом аос-тоастериите / Невропатология и психиатрия. 1991.- № 2. - С.47-49 // в соавт. с Н.Н.Мадтодока*, З.М.Миряураотм, П.М.Урмрногой/.

15. Применение оперативного лечения у больных ~ нерулениями мозгового кровообращения при окклязионтге заболеваниях магистральных аотерий головы // УП съезд невропатологов и наркологов Украина, ларьков. 1930.- часть П.- C.IjÖ-139 // в соавт. с Н.М.Исдтдчвым, Э.М.Миррураеви.'., Ю.У.Урманорой/.

15. Дпагяссхика п&рскеый1. логзчно'Л ¿сгори;: у больягл ¡¡оспе— цмфнчсским аортопртетаитсм / Мотеслзян мэтдуизгопного.симпозиума по сосудистой и ондоваскуляриий хир'/ргин". Алма-Ата. 1992.-С.77-78 JJ в соаст. с Т.Х.Скддк.'гои^, £.Х.Хсд-ас5пок:м/.

17. Комплексная диагностика синдрома дуги аорты при неспе-цмфлческсы аогтсартсриатс / Тер.срхав. 199.;.- о.- С.43-51 // в соавт. с Р.А.Хороттзепой. Д.Р.Газиеяой. Т.А.Лчхзч-звой/.