Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение)

Мамалыгина, Людмила Александровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мамалыгина, Людмила Александровна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение)

На правах рукописи

Мамалыгина Людмила Александровна

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

(профилактика, диагностика, лечение)

Специальность - 14.00.27 «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (ректор- академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук)

Научный руководитель:

Заслуженный врач Р Ф, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Емельянов Научный консультант:

Лауреат государственной премии РФ, Лауреат премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Вишневский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Станулис доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Малярчук

Ведущее учреждение — Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится

заседании диссертационного совета Д 208 041 02 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Актуальность темы.

Повреждения внепеченочных желчных протоков являются одним из актуальных разделов абдоминальной хирургии. Несмотря на обсуждение этих вопросов на съездах, конференциях, симпозиумах, в периодической печати, многие аспекты хирургического лечения и профилактики травм желчных протоков остаются спорными.

Решающим в генезе повреждений желчных протоков при холецистэктомии являются тактические ошибки хирургов и отсутствие адекватного технологического обеспечения. К факторам способствующим повреждению внепеченочных желчных протоков относят воспалительно-инфильтративные изменения в области гепатодуоденальной связки. Врожденные аномалии и вариабельность топографии желчных протоков и артерий гепатодуоденальной зоны практически имеют меньшее значение.

Даже незначительные травмы внепеченочных желчных протоков, но поздно диагностированные, могут создать угрозу для жизни и в послеоперационном периоде привести к тяжелым осложнениям: распространенному или ограниченному перитониту, формированию подпеченочных и внутрипеченочных абсцессов, наружных желчных свищей, посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков и стриктур билиодигестивных анастомозов. При тяжелой травме желчных протоков её коррекция представляет исключительную сложность, а результаты, как ближайшие, так и отдаленные нельзя признать хорошими. Летальность после реконструктивных операций составляет 8-17%.

Основными причинами неудач являются несвоевременность диагностики и выполнение восстановительных и реконструктивных операций неадекватных по объему, хирургами, не имеющими должного опыта в билиарной хирургии. Нет единого мнения о хирургической тактике при «свежих» повреждениях желчных протоков. Отсутствует единство в выборе метода операции при «свежих» повреждениях ^кедшшх протоков, диагностированных интраоперацио I ближайшем

послеоперационном периоде. По-прежнему наблюдается стремление к восстановительным операциям, которые дают неудовлетворительные результаты, в связи с быстрым развитием рубцовой стриктуры. Ряд хирургов прибегает к анастомозам с двенадцатиперстной кишкой, что ведет к развитию дуоденального свища, рефлюксному холангиту и, как следствие, к рубцеванию холедоходуоденоанастомоза.

Особую проблему составляют посттравматические рубцовые стриктуры протоков или стриктуры билиодигестивных анастомозов после неадекватной предыдущей операции. Больных этой категории приходится оперировать на высоте «желтухи», острого холангита, часто после безуспешных предшествующих операций. Подавляющее большинство посттравматических рубцовых стриктур являются высокими, то есть стриктурами по S.M.Strasberg-H.Bismuth тип Е 2345 или «О» по Э.И. Гальперину, когда очень трудно создать широкое соустье и обеспечить условия для адаптации слизистых протока и кишки. Остается дискуссионным вопрос о применении транспеченочного дренажа при реконструктивных операциях. Обсуждается выбор шовного материала для создания билиодигестивных анастомозов.

болезни. При этом должны учитываться полнота дооперационной и интраоперационной диагностики. Строгое соблюдение правил проведения оперативного вмешательства, своевременная конверсия при трудностях лапароскопического вмешательства.

Исход лечения повреждений внепеченочных желчных протоков во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика. Реконструктивные операции следует выполнять только в условиях специализированного стационара с участием квалифицированного специалиста. Интраоперационные травмы желчных протоков при поздней

диагностике, неадекватной коррекции повреждений приводят к тяжелым осложнениям, которые могут стать причиной инвалидности пациента, приводить к летальному исходу.

Все вышеизложенное заставляет искать оптимальные варианты лечения интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков, разрабатывать алгоритм диагностических и тактических мероприятий при возникших осложнениях. Эти обстоятельства побудили нас к тому, чтобы предпринять настоящее поисковое исследование.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с интраоперационными повреждениями внепеченочных желчных протоков. Задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при их выявлении.

2. Уточнить необходимый комплекс современных методов исследования для выявления посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков их топографо-анатомическую характеристику и выбор адекватного способа реконструктивных операций.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков.

4. Оптимизировать вопросы профилактики интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

Научная новизна исследования:

В представленной работе изучены причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков и оптимизирована лечебно-диагностическая тактика при их выявлении.

Впервые разработан алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях желчных протоков в зависимости от характера и объема повреждения, локализации и протяженности, сроках их выявления.

На основании оценки ближайших и отделенных результатов реконструктивных операций при посттравматических стриктурах внепеченочных желчных протоков, уточнен комплекс современных методов обследования для выявления стриктур, уточнен выбор адекватного способа реконструктивных операций.

Оптимизированы практические рекомендации по профилактике интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков. Практическая значимость работы.

Значение представленного исследования для практической хирургии состоит в анализе причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков.

Уточнен необходимый комплекс современных методов исследования для выявления посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков, их топографо-анатомической характеристики и выбора адекватного способа реконструктивных операций.

Оценка ближайших и отдаленных результатов разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков позволит практическому хирургу выбрать адекватный способ коррекции при конкретном повреждении желчного протока.

Выявление наиболее часто встречающихся повреждений внепеченочных желчных протоков на основе ретроспективного анализа литературных и собственных данных позволит увеличить степень настороженности хирургов, сталкивающихся с аналогичными интраоперационными ситуациями.

Разработка алгоритма действий хирурга при «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков позволит улучшить результаты хирургического лечения данного контингента пациентов и снизить частоту развития поздних послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации по профилактике повреждений внепеченочных желчных протоков позволят уменьшить частоту подобных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений НУЗ Дорожной клинической больницы им. НА Семашко и других лечебно-профилактических учреждений ОАО «Российские железные дороги» РФ, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского МО РФ. Отдельные положения диссертации используются в учебно-методической работе на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены на 1-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996), на 4-й конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), на 3-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эндоскопической хирургии (Стамбул, 1997), на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со Дня рождения проф. Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), на 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), на объединенной научно-практической конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ и сотрудников хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А Семашко на ст. Люблино МЖД (Москва, 2004).

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий

кафедрой - доктор медицинских наук, профессор СИ. Емельянов) ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (ректор- академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук). Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 179 листах машинописного текста и включает введение, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 35 рисунками, 27 таблицами. Указатель литературы включает 140 источников отечественных и зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Общая характеристика клинических наблюдений.

В основе работы лежат результаты лечения 58 больных с повреждениями желчных протоков, накопленного в хирургическом отделении НУЗ Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД РФ, в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ в период с 1993 по 2003 год.

Всего проанализировано 4678 историй болезни. С 1993 года в Дорожной больнице выполнено 3389 операций по поводу желчекаменной болезни. Традиционных холецистэктомий выполнено 1141(33,67%), из них при остром холецистите 285 (8,41%), при хроническом калькулезном холецистите - 856 (25,26%) операций. При этом повреждений желчных протоков в наших наблюдениях при традиционной холецистэктомий 2 случая(0,06%), при остром калькулезном холецистите. Лапароскопических холецистэктомий за этот период выполнено 2248 (66,33%), при остром калькулезном холецистите 177 (5,22%), при хроническом калькулезном холецистите 2071 (61,11%). Повреждений желчных протоков по собственным наблюдениям 13 случаев

(0,38%) (3 при остром калькулезном холецистите и 10 при хроническом калькулезном холецистите) и 7 случаев желчеистечения из ложа желчного пузыря и добавочных желчных протоков (0,2%), которые потребовали релапароскопии. Всего повреждений 22 случаев, что составляет к общему числу холецистэктомий 0,65%. 36 больных поступили из других лечебных учреждений.

Среди оперированных больных женщин было 54 (93,10%), мужчин 4(6,89%). Возраст пациентов колебался от 32 до 80 лет (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту.

Возраст пациентов Количество %

19-30 4 6,90

31-40 15 25,86

41-50 15 25,86

51-60 11 18,97

61-70 8 13,79

71-80 5 8,62

Старше 80 лет 0 0

Всего 58 100

Число больных с травмами желчных протоков после открытой холецистэктомий составило 17 человек (29,31%), после лапароскопической -

41 (70,69%), таблица 2.

Таблица 2. Оперативные вмешательства, в ходе которых возникали интраоперационные повреждения желчных протоков.

Название операции Количество наблюдений %

Лапароскопическая холецистэктомия 41 70,69%

Традиционная холецистэктомия 17 29,31%

Всего 58 100%

При этом 13 (22,41%) повреждений желчных протоков отмечено при традиционной холецистэктомий, выполненной по поводу острого калькулезного холецистита и 4 (6,90%) повреждения желчных протоков по поводу хронического калькулезного холецистита. Наибольшее число травм желчных протоков мы наблюдали при лапароскопической холецистэктомий,

причем больше при хроническом калькулезном холецистите, 38 (65,52%) случай и 3 (5,17%) случая при остром калькулезном холецистите.

Характеристика повреждений по классификации 8.М.8йжЬещ-И.В^шиШ после открытой и лапароскопической холецистэктомии представлена в таблице 3.

Таблица 3. Число больных с травмами желчных протоков по классификации S.M.Strasberg-H.Bismuth после открытой и лапароскопической холецистэктомии._

Классификация S.M.Strasberg- Н^тиШ Традиционная холецистэктомия Лапароскопическая холецистэктомия

ТЕ, 2 (3,45%) 8 (13,79%)

ТЕ, 5 (8,62%) 5 (8,62%)

ТС 0 (0%) 1 (1,72%)

ТЕ^ 2 (3,45%) 1 (1,72%)

ТБ 4 (6,90%) 0 (0%)

ТБ 0 (0%) 2 (3.45%)

ТБ 2 (3,45%) 6 (10,34%)

ТВ 0 (0%) 1 (1,72%)

ТБ 2 (3,45%) 3(5,17%)

ТЕ2 0 (0%) 6 (10,34%)

ТА 0(%) 7(12,07%)

Всего 17(29,31%) 41 (70,69%)

22 больных (37,93%) имели первичные повреждения общего печеночного, правого и левого долевых печеночных протоков, конфлюэнс. Но в последствие повреждения и ранения нижележащих отделов привели к распространению процесса рубцевания в проксимальном направлении и формированием "высокой" стриктуры. Это связано с нарушением кровоснабжения в проксимальном сегменте желчного протока, так как желчные протоки имеют аксиллярный восходящий тип кровоснабжения.

Повреждения желчных протоков мы разделяем на «свежие», диагностированные интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде и посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков и стриктуры билиодигестивных анастомозов. Такое разделение обусловлено хирургической тактикой, которая зависит от времени выявления повреждения, его характера и локализации. «Свежих» повреждений проанализировано 48 случаев.

Таблица 4. Виды и сроки выявленных повреждений желчных протоков.

Время выявления повреждений

На операции В ближайшем послеоперационном периоде В отдаленном послеоперационном периоде

6(10,34%) 4 (6,90%) 0(%)

7(12,07%) 3 (5,17%) 0(%)

1 (1.72%) 0(%) 0 (%)

1 (1,72%) 0(%) 0(%)

0(%) 3 (5,17%) 0(%)

2 (3,45%) 0(%) 0(%)

2 (3,45%) 6 (10,34%) 0 (%)

3 (5,17%) 1 (1,72%) 0(%)

0(%) 1 (1,72%) 0(%)

0(%) 1 (1,72%) 4 (6,90%)

0(%) 0(%) 6 (10,34%)

0(%) 7(12,07%)

22 (37,93%) 26 (44,83%) 10 (17,24%)

На операционном столе повреждение желчных протоков замечено у 22

пациентов (37,93%). При лапароскопической холецистэктомии

регистрировано только у 13 пациентов (22,41%), с острым холециститом - 1 пациент (1,72%) . При традиционной холецистэктомии замечено в 9 случаях (15,52%)- с острым холециститом из них 8 пациентов (табл. 4).

Из 22 пациентов с повреждением желчных протоков замеченных интраоперационно и кому была выполнена восстановительная или реконструктивная операция только у 4 (6,90%) наступило выздоровление. Во всех остальных 18 случаях в послеоперационном периоде повреждения проявились Рубцовыми стриктурами.

В ранний послеоперационный период повреждение проявилось в 26 случаях (44,83%). Реконструктивных операций в этой группе выполнено 3(4,44.%). В 7 случаях (12,07%) установлено желчеистечение из ложа желчного пузыря и добавочных желчных протоков, релапароскопия завершена клипирование культи пузырного протока и добавочных протоков, санацией и дренированием подпечёночного пространства.

В 19 случаях (32,76%) в позднем послеоперационном периоде у больных данной группы выявлены посттравматические рубцовые стриктуры,

рубцовые стриктуры в сочетании с желчеистечением, стриктуры билиодигестивных анастомозов (2случая), всем больным потребовались повторные реконструктивные операции.

У 10 пациентов повреждение желчных протоков проявилось в поздние сроки посттравматическими Рубцовыми стриктурами желчных протоков в сроки от 1 месяца до 8 лет. Первая операция у них была лапароскопическая холецистэктомия. Предположительно причиной рубцовых стриктур у больных этой группы могло быть частичное клипирование или перевязка магистральных протоков или дистанционный термический ожог в ходе холецистэктомии при коагуляционном гемостазе. Методы обследования больных и обработка информации.

Для выявления, дифференциальной и топической диагностики интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков больным проводили комплексное обследование, включавшее наряду с оценкой данных клинического течения заболевания и общепринятых лабораторных и инструментальных методов обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), использование различных специальных методов исследования. Неинвазивные: ультразвуковое исследование (74 исследования), компьютерная томография (45 исследований), магнитно-резонансная томография (5 исследований). Инвазивные: интраоперационная холангиография(18исследований), чрезкожная чреспеченочная холангиография (19 исследований), фистулохолангиография (19 исследований), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (21 исследование), видеолапароскопия.

Лапароскопические операции выполняем с использованием оборудования для эндоскопической хирургии производства компаний Karl Storz Endoscopie (Германия), Auto Suture (США), Circon-ACMI (США), Аксиома (Россия), Эндомедиум (Россия).

При выделении пузырного протока и пузырной артерии нами использовались ультразвуковой диссектор фирмы "Soring". Для мобилизации, обработки ложа желчного пузыря и с целью обеспечения надежного и безопасного гемостаза использовался аппарат усиленной аргоновой коагуляции ARCO-MBS фирмы "Soring", имеющий монополярные режущий и коагулирующий режимы.

Обработка материалов диссертации проводилось с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium II-450. Ход всех произведенных в клинике оперативных вмешательств записывался на видеомагнитофон Sony SVO-9500MDP системы S-VHS. Оформление и верстка материалов диссертации выполнялась с использованием текстового редактора Microsoft Word 2000 для Windows 98. Текстовая печать выполнялась на лазерном принтере HP Laser Jet 6L, цветная фотопечать - на струйном принтере Epson Stylus Photo 700.

Диагностика и лечение «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков.

Целесообразно рассматривать повреждения желчных протоков и их лечение с позиций «свежих» повреждений (выявленные во время оперативного вмешательства или в ближайший послеоперационный период) и посттравматических рубцовых стриктур. Необходимость разделения травм желчных протоков на «свежие» повреждения и посттравматические рубцовые стриктуры обусловлено различными подходами к хирургическому лечению в каждом конкретном случае.

Такая травма в наших наблюдениях составляет 82,76% случаев (48 пациентов). Из них при традиционной холецистэктомии - 11 больных (22,92%), при лапароскопической холецистэктомии - 37больных (77,08%). При этом на общее число всех свежих травм личных наблюдений 19 (32,76%) случаев. Из них при традиционной холецистэктомии «свежая» травма зарегистрирована у 2 пациентов (4,17%), при лапароскопической холецистэктомии у 17(35,41%). «Свежие» повреждения желчных протоков диагностированные на операционном столе составляет 6 случаев (10,34%),

из них при ТХЭ 2случая (4,17%), при лапароскопической холецистэктомии 4 случая (8.,33%). «Свежая» травма протоков диагностированная в ближайшем послеоперационном периоде 13 случаев (27,08%), при традиционной холецистэктомии зарегистрирована у 1 пациента (2,08%), при лапароскопической холецистэктомии у 12 (25,00%).

Диагностика «свежих» травм не всегда бывает своевременной, только в 45, 83% случаев от всех «свежих» травм желчных протоков выявлены на операционном столе. В остальных 26 случаях данные осложнения были замечены и диагностированы в сроки от 1 до 10 суток.

Диагностика и лечение «свежих» повреждений желчных протоков выявленных интраоперационно.

Интраоперационно диагностировано 22 (37,93%) повреждения внепеченочных желчных протоков, включая 6 случаев собственных наблюдений. При выполнении холецистэктомии мы выявили 6 «свежих» повреждений желчных протоков. Во время лапароскопической холецистэктомии у 4 пациентов, при традиционной холецистэктомии у 2 пациентов. В наших наблюдениях традиционная холецистэктомия (2 случая) выполнялась по поводу деструктивного калькулезного холецистита, в условиях выраженного инфильтрата в зоне гепатодуоденальной связки. При этом выполнены две восстановительные операции - одна билиобилиарный анастомоз с дренированием желчных протоков, с исходом в посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков у одной больной билиобилиарный анастомоз без дренирования протоков. Три реконструктивные - два билиодигестивных анастомоза без дренирования протоков, в обоих случаях отмечено выздоровление. В одном случае наложен холедоходуоденоанастомоз, завершившийся стриктурой.

16 больных госпитализированы из других лечебных учреждений, где повреждение было выявлено на операционном столе и там же выполнена хирургическая коррекция. Этим больным были выполнены: восстановительные операции 7 случаев, все с дренированием желчных

протоков. Три реконструктивные операции - два холедоходуоденоанастомоза и один билиодигестивный анастомоз с транспеченочным каркасным дренированием. В 5 случаях наружное дренирование желчного протока и в одном случае дренирование подпеченочного пространства. Таким образом, в 13 случаях из 16 операции были завершены дренированием желчных протоков и брюшной полости с исходом в отдаленном послеоперационном периоде в посттравматические рубцовые стриктуры, три реконструктивные операции также привели к стриктуре анастомозов.

Анализируя случаи повреждения внепеченочных желчных протоков,

выявленных на операционном столе, мы наблюдали выздоровление только в

4 случаях. Топографо-анатомическая характеристика повреждений

представлена в таблице 5.

Таблица 5. Типы повреждений желчных протоков, выявленные интраоперационно. Классификация по К.М. 81га5Ьега- Низший

Классификация по Б.М. Б^азЪе^- Н.ЕИэтиЛ

лапароскопической холецистэктомии

традиционной холецистэктомии

Всего (%)

Тип А

Тип В

Тип С

2(3,45%)

Тип О ТипЕ

7(12,07%) 13(22,41%)

Е,

1Г ~ЁГ

~ЁГ

Всего

22(37,93%)

Выполняя хирургическую коррекцию повреждений желчных протоков, выявленных на операционном столе, 15 случаев завершены дренированием протоков, что способствовало формированию посттравматических рубцовых

стриктур желчных протоков и в 3 случаях стриктур билиодигестивных анастомозов.

«Свежие» повреждения желчных протоков, диагностированные в раннем послеоперационном периоде.

Больше половины «свежих» травм желчных протоков выявляются в послеоперационном периоде, по нашим наблюдениям в 54,17% случаев. Таких наблюдений проанализировано 26. Клинические проявления повреждений желчных протоков, выявленных в раннем послеоперационном периоде, следующие:

1. Желчеистечение по «страховому» дренажу 19 случаев (39,58%) из них собственных наблюдений 9 пациентов (18,75% от случаев «свежей» травмы).

1. Механическая желтуха с желчеистечением 1 случай (2,08%)- наше наблюдение.

2. Клиника желчеистечения, желчного перитонита, полиорганной недостаточности 2 (4,16%) собственных наблюдения.

3. Нарастающая механическая желтуха с холангитом 4 случая (8,33%), из них собственных наблюдений 1 случай.

На основании данных клинических проявлений в наших наблюдениях у 26 больных заподозрено послеоперационное осложнение - травма желчных протоков. 13 собственных наблюдений 27,08% и 13 осложнений выявленных в других лечебных учреждениях.

Диагностику повреждений желчных протоков в послеоперационном периоде мы начинали с неинвазивных методов обследования -ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Ультразвуковое исследование позволило в 2 (4,16%) наших наблюдениях диагностировать повреждение общего печеночного протока (эхографическая картина расширения желчных протоков и внутрипеченочных протоков). Чаще при ультразвуковом исследовании выявляется скопление жидкости в ложе удаленного желчного пузыря, в наших наблюдениях у 20 больных (41,67%

от всех «свежих» травм и 76,93% от травм выявленных в послеоперационном периоде).

Компьютерная томография позволяет выявить билиарную гипертезнию (в 2 случаях- 7,7% от послеоперационных выявлений), инфильтрацию подпеченочного пространства, скопление жидкости в подпеченочном пространстве (3 наблюдения - 11,54%), в поддиафрагмальном пространстве и правом латеральном канале (7наблюдений - 26,92%), в брюшной полости (1 случай —3,85%). Результаты обследования в наших наблюдениях представлены в таблице 6.

Таблица 6. Повреждения желчных протоков, выявленные в раннем послеоперационном периоде. Классификация S.M.Strasberg-H.Bismuth._

Классификация лапароскопическая традиционная Всего %

8.М.81га5Ъе^-Н.В15тиШ. холецистэктомия холецистэктомия

Тип А 4 - 4(8,33%)

ТипА 3 - 3(6,25%)

Тип В 1 1(2,08%)

ТипС

Тип О 3 3(6,25%)

ТипЕ 1 1 2(4,16%)

Е, 1

е2

Ез

Е„ 1

е5

Всего 12 1 13

Среди инвазивных методов обследования мы применяли прямые способы контрастирования желчных путей эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (13 наблюдений), фистулохолангиографию (3 наблюдения) и чрезкожную чреспеченочную холангиографию (2 наблюдения). Показания для использования того или иного метода зависят от клинических проявлений.

В данной группе больных отмечено два летальных исхода. Одна больная умерла от инфаркта миокарда на 12 сутки после дренирования общего печеночного протока. Другая больная оперирована на фоне распространенного желчного перитонита с повреждением протоковой системы тип Е 4 Смерть наступила в раннем послеоперационном периоде на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Немаловажное значение в диагностике и лечении повреждений желчных протоков имеет релапароскопия, наибольшее значение при травме тип А. Нами выполнено 7 релапароскопий, в 2 случаях произведено клипирование культи пузырного протока, в 2 случаях клипирование добавочных желчных протоков ложа желчного пузыря. В 3 случаях источник желчеистечения не выявлен, выполнено дренирование брюшной полости. Во всех случаях отмечено выздоровление.

В данной группе были выполнены 3 реконструктивные операции, дренирование брюшной полости выполнено в 15 случаях, наружное дренирование желчных протоков в 8 случаях. Выздоровление наступило у 7 больных с повреждением желчных протоков типА. В 19 случаях в позднем послеоперационном периоде больные были госпитализированы с клинической картиной посттравматической рубцовой стриктуры желчных протоков в 16 случаях, со стриктурой холедоходуоденоанастомоза 1 наблюдение, стриктура билиодигестивного анастомоза - 2 наблюдения.

Определить стандарты для лечения больных с выявленными травмами желчных протоков в раннем послеоперационном периоде невозможно. Как правило, многие больные находятся в тяжелом состоянии или состоянии средней тяжести. Изменения, наступившие в протоках, окружающих тканях практически исключают выполнение реконструктивной операции. Основным в данной ситуации становится санация и дренирование брюшной полости и наружное дренирование желчных протоков с последующим лечением до стихания воспалительных изменений в гепатодуоденальной зоне.

Посттравматическая рубцовая стриктура - это органическое сужение желчного протока (билиодигестивного анастомоза), формирующееся вследствие интраоперационной травмы (термическое поражение, нарушение кровоснабжения протока, наличие в просвете протока инородного тела, длительно не стихающего воспалительного процесса), после восстановительной или реконструктивной операции, развивающееся в связи с задержкой процессов созревания соединительной ткани из-за постоянного раздражающего действия желчи и инфекции.

Диагностика посттравматических стриктур желчных протоков включала в себя сбор анамнеза, оценку клинических проявлений, изучение данных лабораторных методов исследований (клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели). Неинвазивные методы обследования ультразвуковое исследование (45 исследований), компьютерная томография (28 исследований), магнитно-резонансная томография (2 исследования). Инвазивные методы исследования - эзофагогастродуоденоскопия (35 исследований), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (8 исследований), чрезкожная чреспеченочная холангиография (19 исследований), фистулохолангиография (16 исследований),

интраоперационная холангиография (7 исследований).

После проведения комплексного обследования, с учетом всех полученных данных, решались вопросы лечебных мероприятий и выбор оптимального варианта реконструктивной операции. Хирургическое лечение посттравматических стриктур желчных протоков и стриктур билиодигестивных анастомозов.

Стриктура желчных протоков в результате их повреждений, несмотря на предпринятые в других лечебных учреждениях меры, развилась у 45 больных. При поступлении стриктура билиодигестивного анастомоза имела место у 6 больных, в том числе у 1 - с наружным желчным свищом, стриктура билиобилиарного анастомоза у 8 (17,78%) больных, у 5 из них с

наружным желчным свищем, стриктура протока - у 31 (68,89%), в том числе со свищом - 10 (22,22%). До поступления в клинику 9 больных перенесли от 3 до 7 операций.

При поступлении в клинику обострение хронического холангита имело место у 23 (51.11 %) больных, механическая желтуха - у 21 (46,67%). Длительность холангита составила в среднем 4 месяца. Внутрипеченочное абсцедирование обнаружили у 1 (2.22%) больной, вторичный билиарный цирроз печени с портальной гипертензией - у 1 (2,22%) больной, внутрипеченочный холангиолитиаз по данным ультразвуковое исследование - у 2 (4,44%). По данным лабораторных методов исследования гипербилирубинемия имела место у 30 (66,67%) больных, в том числе выше 100 ммоль/л - у 14 (31,11%).

Характеристика послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

В своей работе мы руководствовались модифицированной классификацией 8.М. 81газЬещ - Н.В18шиШ. В соответствии с этой классификацией стриктур тип после лапароскопической

холецистэктомии выявлено у 37 больных (82,22%), после традиционной холецистэктомии - у 8 (17,78%). До поступления в клинику оперировано 1 раз 10 больных, 2 раза - 26 больных, 3 и более раз 9 больных.

Большинство стриктур составили поражения типа Е 2- Е 4 При этом у 10 больных первичной операцией была холецистэктомия, у 6 развилась стриктура билиодигестивного анастомоза, у 8 стриктура билиобилиарного анастомоза. В 21 наблюдении стриктура желчного протока развилась после дренирования брюшной полости и наружного дренирования желчных протоков, которое было предпринято при выявлении повреждений на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде.

Диагноз рубцовой стриктуры желчного протока или билиодигестивного анастомоза при клинической картине механической желтухи и холангита,

наличие наружного желчного свища являются абсолютным показанием к операции.

45 больным с рубцовой стриктурой выполнены реконструктивные операции- наложение билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с применением прецизионной техники и использованием монофиламентной рассасывающийся нити биосин 5-0. В данной группе больных 2 летальных исхода (4,44%). У 4 больных (8,89%) отмечена рестриктура билиодигестивного анастомоза, что потребовало повторной реконструктивной операции, с последующим выздоровлением. Правильность тактических и технических подходов подтверждают успешные отдаленные результаты у большинства больных 86,67% и хорошее качество жизни.

Учитывая неудовлетворительные результаты реконструктивных и восстановительных операций, выполненных по поводу «свежих» повреждений желчных протоков, посттравматических рубцовых стриктур протоков и стриктур билиодигестивных анастомозов, необходимо уделять внимание профилактике повреждений. Основным условием выполнения лапароскопической холецистэктомии мы считаем тщательное обследование больного до операции. При холелитиазе мы выполняем до операции эндоскопическую папиллосфинктеротомию, при необходимости, когда крупный конкремент не удается удалить эндоскопически, выполняем дистанционную литотрипсию. Интраоперационную холангиографию выполняем только тогда, когда в анамнезе есть указания на периодическую желтуху, а по данным ультразвукового исследования холелитиаз не подтверждается.

При чрезмерной жировой клетчатке в области треугольника Кало используем ультразвуковую диссекцию, которая атравматично позволяет нам выделить трубчатые структуры и коагулировать окружающую ткань. Такой же техникой пользуемся при разделении инфильтрата при остром холецистите.

Отделение желчного пузыря от ложа мы выполняем с помощью аргон-усиленной коагуляции, при этом тракция за гартмановский карман в каудальном направлении влево, вправо и вверх помогает быстрому и бескровному выделению пузыря. Знание анатомических особенностей и вариабельность строения элементов гепатодуоденальной связки и треугольника Кало помогают оценить операционную ситуацию.

Такая техника лапароскопической холецистэктомии позволяет нам на протяжении 5 лет избежать травмы желчных протоков при выделении пузырного протока и пузырной артерии, быстро и бескровно завершить операцию.

ВЫВОДЫ.

1. Причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков являются неправильная хирургическая тактика при выявлении повреждений на операционном столе, а именно: стремление к восстановительным операциям, анастомозам с двенадцатиперстной кишкой, применение различных видов дренирования без обоснованных показаний.

2. Поздняя диагностика «свежих» повреждений желчных протоков ведет к развитию изменений в желчных протоках и окружающих тканях, которые практически исключают выполнение реконструктивной операции.

3. Наилучшие результаты разработанных методов реконструктивных операций при выявлении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков отмечены при формировании билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с использованием прецизионной техники и алитогенного шовного материала.

(несостоятельность анастомоза, формирование инфильтратов, абсцессов, то есть продолжающийся воспалительный процесс в зоне анастомоза).

5. Реконструктивные операции при повреждениях внепеченочных желчных протоков должны выполняться хирургами, имеющими опыт выполнения подобных операций, в лечебных учреждениях, где имеется возможность полноценной диагностики и качественного лечения данного контингента больных.

6. Неслаженная работа хирургической бригады, неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, «слепая» коагуляция и клипирование ведут к интраоперационным повреждениям желчных протоков. Основным в профилактике интраоперационных повреждений желчных протоков является четкое и неукоснительное соблюдение тактических принципов, соблюдение безопасной техники диссекции в области гепатодуоденальной связки, использование современных технических достижений в эндоскопической хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков, выявленных интраоперационно при лапароскопической холецистэктомии или традиционной холецистэктомии при диагностике пристеночного ранения желчных протоков тип D (по S.M.Strasberg- H.Bismuth) необходимо наложить прецизионный шов.

2. При «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков, выявленных интраоперационно тип 61,2,3,4,5 (по S.M.Strasberg — H.Bismuth) необходимо выполнение реконструктивной операции -билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с применением прецизионной техники и алитогенного шовного материала. При отсутствии специалиста по реконструктивной хирургии

билиарного тракта необходим срочный перевод в специализированное отделение или вызов хирурга на себя.

3. При диагностике «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков в раннем послеоперационном периоде тип А и Б по 8.М.81га5Ьещ - Низший (повреждения добавочных протоков в ложе желчного пузыря, пузырного протока, пристеночного ранения желчных протоков), необходимо клипировать или лигировать добавочные протоки, культю пузырного протока, наложить прецизионный шов на рану протока.

4. При повреждении внепеченочных желчных протоков тип Е по 8.М.8й-а8Ьещ - Низший (клипирование или лигирование протока, без клиники перитонита) показана билиодигестивная операция на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с использование прецизионной техники и алитогенного шовного материала.

5. При отсутствии хирурга владеющего опытом выполнения реконструктивных операций на желчных протоках необходим перевод в специализированное отделение или вызов специалиста на себя.

6. При перитоните и выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в гепатодуоденальной области показано наружное дренирование протоков и дренирование брюшной полости. Реконструктивная операция возможна только после стихания воспалительных процессов в брюшной полости (через 2-3 месяца).

7. В лечении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков и Рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов необходима реконструктивная операция в объеме одного из видов билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с применением прецизионной техники и монофиламентного шовного материала.

8. Для минимизации риска повреждения трубчатых структур при выполнении лапароскопической холецистэктомии рекомендуется использовать ультразвуковой диссектор при выделении пузырного

протока и артерии и аппарат аргон-усиленной коагуляции для холецистэктомии и осуществления гемостаза.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии. (соавт.: А.Н.Токин, А.А.Чистяков, В.В. Показеев). // «Анналы хирургической гепатологии», Т. 1,1996 (приложение). С. 305

2. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии. (соавт.: А.Н.Токин, А.А.Чистяков, Д.Г. Желябин). // Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной хирургии», поев. 130-летию проф. Н.И. Напалкова. Ростов-на-Дону, 1998. С. 68

3. Причины осложнений при лапароскопической холецистэктомии. (соавт.: А.Н.Токин, А.А.Чистяков, Д.Г. Желябин, А.Н. Кириллов). // «Эндоскопическая хирургия», №2, 1999. С. 65.

4. Методы остановки кровотечения в эндохирургии. (соавт.: А. А. Чистяков, А.Н. Токин, Л.А. Д.Г. Желябин). // «Эндоскопическая хирургия», №2, 1999. С. 73.

5. Эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. (соавт.: А.А. Чистяков, А.Н. Токин, Д.Г. Желябин, А.Н. Кириллов, В.А. Никитин, Б.Л. Кудряш). // Материалы пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Анналы хирургической гепатологии». Пермь, 11-12 октября 2001. С. 68.

6. Лапароскопическая наружная супрадуоденальная холедоходуоденостомия в эксперименте, (соавт.: Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев, Э.А. Галлямов, М.Г. Магомедов).

// «Эндоскопическая хирургия Армении» №1,2002. С. 23-27.

7. Хирургическая коррекция интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. (соавт.: Д.Н. Панченков, Д.Г. Желябин, А.А. Чистяков, А.Н. Токин).

// Сборник трудов международного симпозиума «Лапароскопия в современной клинике». Москва, 22-23 мая 2003. С. 78-79.

8. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, (соавт.: Д.Н. Панченков, Д.Г. Желябин, А.А. Чистяков, А.Н. Токин).// Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Анналы хирургической гепатологии» Т. 8 №26 2003. С. 103-104.

9. Возможна ли безопасная лапароскопическая холецистэктомия. (соавт.: А.Н. Токин, Д.Н. Панченков, А.А. Чистяков, Д.Г. Желябин). // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Анналы хирургической гепатологии» Т.8 №26 2003. С. 355.

10. Технические аспекты ручного лапароскопического шва при наложении холедоходуоденоанастомоза (экспериментальное исследование), (соавт.: С.И.Емельянов, Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев, Э.А Галлямов). // «Вестник врача общей практики» №4(28), Самарканд, Республика Узбекистан. 2003. С. 32-35.

11. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе (обзор литературы), (соавт.: Д.Н. Панченков) // «Анналы хирургической гепатологии», №1 2004. С. 156-163.

12. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков: опыт 10 лет наблюдений, (соавт.: СИ. Емельянов, Д.Н. Панченков, А.Н. Токин, А.А. Чистяков, Д.Г. Желябин). // «Вестник РУДН», №4,2003. С. 74-77.

13. Late complications of laparoscopic cholecystectomy. (j auth.: A. Tokin, A. Chistyakov, D.Gelyabin). // Joint Euro-Asian congress of endoscopic surgery. Istanbul, Turkey, 17-21 June, 1997. Abstracts. P. 74

14. Safe laparoscopic cholecystectomy. (j auth.: A.N. Tokine, A.A. Tchistyakov, D.G. Gelyabin D.N. Panchenkov). // The 11th International

Congress of The European Association for Endoscopes Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Glasgow, Scotland U.K., 2003. ABSTRACTS. V077 15. Surgical treatmentent of iatrogenic injury of extrahepatic bile ducts. D.N. (j auth.: Panchenkov, S.I. Emelyanov, A.N. Tokine, A.A. Tchistyakov, D.G. Gelyabin). //The 12th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Barcelona, Spain, 2004. ABSTRACTS. P. 77

120 978

Формат А - 5

Бумага офсетная N1 - 8 0 г/м2 Усл. печ. л О.В Тираж

Заказ N#5

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 экз. от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Оглавление диссертации Мамалыгина, Людмила Александровна :: 2004 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ: ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (обзор литературы).

1.1 Интраоперационные повреждения желчных протоков - частота встречаемости и факторы риска их возникновения.

1.2 Диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков.

1.3 Классификация интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

1.4 Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков и их последствий.

1.5 Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы обследования больных и обработка информации.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И ХИРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ «СВЕЖИХ» ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ

ПРОТОКОВ.

3.1 Диагностика и лечение «свежих» повреждений ВЖП выявленных интраоперационно.

3.2«Свежие» повреждения ВЖП, диагностированные в раннем послеоперационном периоде.

3.3 Алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков.

ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И СТРИКТУР БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ.

4.1 Общеклинические методы обследования в диагностике последствий травм ВЖП.

4.2 Инструментальные методы диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков.

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И СТРИКТУР БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ.

ГЛАВА 6. ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.

6.1 Хирургическая техника ЛХЭ в профилактике травмы желчевыводящих протоков при ЛХЭ.

6.2 Использование ультразвуковых ножниц и аргоновой коагуляции при лапароскопической холецистэктомии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мамалыгина, Людмила Александровна, автореферат

Повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются одним из актуальных разделов абдоминальной хирургии. Несмотря на обсуждение этих вопросов на съездах, конференциях, симпозиумах, в периодической печати, многие аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения этих патологических состояний остаются спорными. Единого мнения о тактике, показаниях и эффективности различных операций при повреждениях ВЖП не достигнуто.

Повреждения ВЖП могут происходить при закрытых травмах или ранениях органов брюшной полости, однако более часто наблюдаются во время хирургических вмешательств, выполняемых по поводу патологии билиопанкреатодуоденальной зоны.

В 1987 году впервые была выполнена лапароскопическая холецистэктомия у человека. Это событие кардинально изменило принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении желчекаменной болезни и уже никто не подвергает сомнению преимущества этого метода (Ю.И. Галлингер и соавт., 1992; М.Е. Ничитайло и соавт., 1996; Д.А. Ахтамов, 1997; А.Г. Вертков, 1997; А.Ф. Попов, A.C. Балалыкин, 1997). Однако количество больных с повреждениями желчных протоков значительно возросло с широким внедрением в практику лапароскопических холецистэктомий. Их частота достигает 6 случаев на 1000 операций, тогда как при традиционной холецистэктомии (ТХЭ) она в 2-5 раз меньше (И.В. Федоров и соавт., 1998). Частота интраоперационных повреждений ВЖП составляет по данным разных авторов 0,09 - 3,0% от всех операций на органах брюшной полости [1-4,6,49]. Как правило, повреждения ВЖП происходят во время операций на желчных путях, чаще всего холецистэктомии, реже - при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе [1,2,6,49,56,60, 91,95,99,101,102,120,116,118]. Частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению и колеблется от 0.1 до 3%.

Решающим в генезе повреждений желчных протоков при холецистэктомии являются тактические ошибки хирургов и отсутствие адекватного технологического обеспечения. К факторам способствующим повреждению ВЖП относятся воспалительно-инфильтративные изменения гепатодуоденальной зоны. Врожденные аномалии и вариабельность топографии желчных протоков практически имеют меньшее значение.

Даже незначительные травмы ВЖП, но поздно диагностированные, могут создать угрозу для жизни и в послеоперационном периоде привести к тяжелым осложнениям: распространенному или ограниченному перитониту, формированию подпеченочных абсцессов, наружных желчных свищей, посттравматических Рубцовых стриктур. При тяжелой травме желчных протоков её лечение представляет исключительную сложность, а результаты, как ближайшие, так и отдаленные нельзя признать хорошими. Летальность после реконструктивных операций составляет 8-17%.

Основными причинами неудач в лечении повреждений ВЖП являются несвоевременность диагностики и выполнение реконструктивных операций неадекватных по объему, хирургами, не имеющими должного опыта в билиарной хирургии. Отсутствует единство в выборе метода операции при «свежих» ранениях желчных протоков, диагностированных интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде. По-прежнему наблюдается стремление к восстановительным операциям, которые дают неудовлетворительные результаты, в связи с быстрым развитием рубцовой стриктуры или несостоятельности анастомоза. Ряд хирургов прибегает к анастомозам с двенадцатиперстной кишкой, что ведет к развитию дуоденального свища или рефлюксному холангиту, развитию стриктуры анастомоза.

Особую тему составляют посттравматические рубцовые стриктуры протоков после их повреждения или после неадекватной предыдущей коррекции. Больных этой категории приходится оперировать на высоте «желтухи», острого холангита, часто после безуспешных предшествующих операций. Подавляющее большинство посттравматических рубцовых стриктур являются высокими, то есть стриктурами по З.М^газЬе^-Н.ЕИзтиШ тип Е 2.3.4.5 или «О» по Э.И. Гальперину, когда очень трудно создать широкое соустье и обеспечить условия для адаптации слизистых протока и кишки. Остается дискуссионным вопрос о применении транспеченочного дренажа при реконструктивных операциях. Обсуждается выбор шовного материала для создания билиодигестивных анастомозов.

Особое значение приобретает профилактика повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии, как наиболее распространенном способе хирургического лечения желчекаменной болезни. При этом должны учитываться полнота дооперационной и интраоперационной диагностики, строгое соблюдение правил проведения оперативного вмешательства, своевременная конверсия при трудностях лапароскопического вмешательства.

Исход лечения «свежих» повреждений ВЖП во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика. Реконструктивные операции следует выполнять только в условиях специализированного стационара с участием квалифицированного специалиста. Интраоперационные травмы желчных протоков при поздней диагностике, неадекватной коррекции повреждений приводят к тяжелым осложнениям, которые могут стать причиной инвалидности пациента, привести к летальному исходу.

Все вышеизложенное заставляет искать оптимальные варианты лечения интраоперационных повреждений ВЖП, разрабатывать алгоритм диагностических и тактических мероприятий при возникших осложнениях. Эти обстоятельства побудили нас к тому, чтобы предпринять настоящее поисковое исследование.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с интраоперационными повреждениями внепеченочных желчных протоков. Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

4. Оптимизировать вопросы профилактики интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

Научная новизна:

Впервые оценены ближайшие и отделенные результаты реконструктивных операций при посттравматических стриктурах внепеченочных желчных протоков, уточнен комплекс современных методов обследования для выявления стриктур, уточнен выбор адекватного способа реконструктивных операций.

Даны практические рекомендации по профилактике интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

Практическая значимость работы.

Выявление наиболее часто встречающихся повреждений ВЖП на основе ретроспективного анализа литературных и собственных данных позволит увеличить степень настороженности хирургов, сталкивающихся с аналогичными интраоперационными ситуациями.

Реализация результатов работы.

Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений НУЗ Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко и других лечебно-профилактических учреждений ОАО «Российские железные дороги» РФ, Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского МО РФ. Отдельные положения диссертации используются в учебно-методической работе на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены на: 1-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996), 4-й конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), 3-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эндоскопической хирургии (Стамбул, 1997), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со Дня рождения проф. H.H. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), на объединенной научно-практической конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ и сотрудников хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко на ст. Люблино МЖД (Москва, 2004).

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов) ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (ректор- академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук).

Автор выражает благодарность руководству ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (ректор -академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) за предоставленную возможность выполнения работы в стенах Университета.

Автор также считает своим приятным долгом выразить глубокую признательность и благодарность своим научным руководителям -заведующему кафедрой общей хирургии МГМСУ, Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору С.И. Емельянову и заведующему отделением хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, Лауреату Государственной премии РФ, Лауреату премии Правительства РФ, доктору медицинских наук, профессору В.А. Вишневскому за постановку цели, определение задач и всеобъемлющую помощь при работе над диссертацией.

Выражаю искреннюю признательность всем сотрудникам хирургического отделения (зав отделения - Заслуженный врач РФ A.A. Чистяков) Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД РФ (Главный врач - Заслуженный врач РФ P.A. Печенкина), сотрудникам кафедры общей хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудникам отделения лучевой диагностики (зав отделения - А.Н. Краснощекое), коллективу отделения анестезиологии и реанимации (зав отделения - В.Д. Яхьяев) и всему коллективу Дорожной клинической больницы им H.A. Семашко за постоянную помощь и поддержку в работе.

Заключение диссертационного исследования на тему "Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение)"

выводы.

4. Причинами стриктур билиодигестивных анастомозов считаем выполнение реконструктивной операции в условиях воспалительной инфильтрации в зоне гепатодуоденальной зоны, использование различного вида дренажей без обоснованных показаний и осложнения в послеоперационном периоде (несостоятельность анастомоза, формирование инфильтратов, абсцессов, то есть продолжающийся воспалительный процесс в зоне анастомоза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков, выявленных интраоперационно при лапароскопической холецистэктмоии или традиционной холецистэктомии при диагностике пристеночного ранения желчных протоков тип О (по 8.М.81гаБЬег§-Н.В1зти1:11) необходимо наложить прецизионный шов.

2. При «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков, выявленных интраоперационно тип Е^,3,4,5. (п0 З.М.Б^азЬе^ -Н^зтиЛ) необходимо выполнение реконструктивной операции -билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с применением прецизионной техники и алитогенного шовного материала. При отсутствии специалиста по реконструктивной хирургии билиарного тракта необходим срочный перевод в специализированное отделение или вызов хирурга на себя.

3. При диагностике «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков в раннем послеоперационном периоде тип А и О по Б.М^газЬе^ - Н.В1зти1;11 (повреждения добавочных протоков в ложе желчного пузыря, пузырного протока, пристеночного ранения внепеченочных желчных протоков), необходимо клипировать или лигировать добавочные протоки, культю пузырного протока, наложить прецизионный шов на рану протока.

4. При повреждении ВЖП тип Е по Б-М^газЬе^ - Н.В18тШ11 (клипирование или лигирование протока, без клиники перитонита) показана билиодигестивная операция на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с использование прецизионной техники и алитогенного шовного материала. При отсутствии хирурга владеющего опытом выполнения реконструктивных операций на желчных протоках необходим перевод в специализированное отделение или вызов специалиста на себя.

5. При перитоните и выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в гепатодуоденальной области показано наружное дренирование протоков и дренирование брюшной полости. Реконструктивная операция возможна только после стихания воспалительных процессов в брюшной полости (через 2-3 месяца).

6. В лечении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков и Рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов необходима реконструктивная операция в объеме одного из видов билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру с применением прецизионной техники и монофиламентного шовного материала.

7. Для минимизации риска повреждения трубчатых структур при выполнении лапароскопической холецистэктомии рекомендуется использовать ультразвуковой диссектор при выделении пузырного протока и артерии и аппарат аргон-усиленной коагуляции для холецистэктомии и осуществления гемостаза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мамалыгина, Людмила Александровна

1. Агеев М.А. К профилактике ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей при резекции желудка.//Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.266.

2. Азимшоев М.А., Касымов Х.К. Ранения желчных протоков при холецистэктомии и резекции желудка.//Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.266-267.

3. Алтиев Б.К., Вахидов A.B., Акбаров М.М. Хирургическое лечение Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков ятрогенного происхождения.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 267.

4. Апсатаров Э.А., Ибадильдин A.C. О результатах устранения ятрогенных повреждений в желчной хирургии.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 268.

5. Арипов У.А. и др. Ятрогенные повреждения желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. №2. С.94.

6. Артемьева H.H. Повреждения желчных протоков во время операции и способы их исправления.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 269.

7. Ахмедов P.M., Комилов С.О., Мирходжаев И.А. и др. Лечение повреждений желчных протоков во время операции.//Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. № 2. С.95.

8. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М., 1996

9. Балалыкин A.C., Крапивин Б.В., Оноприев A.B. и др. Осложнения в лапароскопической хирургии.// Эндоскопическая хирургия. 1999, №2. С.7

10. Боровой Е.И., Шпизель P.C. Повреждения магистральных желчных протоков при холецистэктомии.//Вестник хирургии им. Грекова. 1987. Т. 139. №8. С.115-117.

11. Бражникова H.A., Мерзликин Н.В., Портнягин М.П. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.275.

12. М.Брехов Е.И. Башилов В.П., Бобровский М.Ю., Мизин С.П. Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической холецистэктомии.// Хирургия. 1995 №5. С.10-14

13. Брехов Е.И., Брыков В.И. и др. Повреждения внепеченочных желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. № 2. С.99

14. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. и др. Повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии.// Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. №2. С.99.

15. Витебский Я. Д. Новые требования к технике оперативных вмешательств на желчных путях.//В кн. «Актуальные проблемы патологии и хирургии желчевыводящих путей». Свердловск, 1976. С.34.

16. Вишневский В.А., Ульманис Я.Д., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М., 1972.С. 186.

17. Виноградов В.В., Вишневский В.А., Кочиашвили В.И. Билиодигестивные анастомозы.//М., 1972.С. 191.

18. Войленко В.Н. Особенности топографии внепеченочных желчных путей в норме и при патологии и их значение при оперативных вмешательствах (клинико-анатомическое исследование).//Дисс. докт.мед.наук. Львов, 1968. С. 195-236.

19. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Повреждение гепатикохоледоха при выполнении лапароскопическойхолецистэктомии.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 278.

20. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия., М., 1992. С.74

21. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство. М.Д997.С.74

22. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Караполян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М.,1982. С.12-14

23. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М., 1987. С.330-335

24. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Рубцовые стриктуры печеночных протоков и области их слияния (стриктура 0).//Хирургия. 1995. №1. С. 26-31.

25. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. №2. С. 105.

26. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии.//Хирургия. 2001, №1. С. 51-53

27. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков.// Материалы Пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С. 105

28. Доскалиев Ж.А., Адылханов С.А. и др. Ятрогенные осложнения при лапароскопической холецистэктомии.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 272.

29. Данилов М.В., Вишневский В.А., Глабай В.П. Интраоперационные повреждения желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.283-284.

30. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев H.J1. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее.// Эндоскопическая хирургия. 1995, №1. С. 5-8.

31. Емельянов С.И., Федоров A.B., Феденко В.В. и др. Применение эндоскопических технологий в билиарной хирургии.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 44.

32. Ермолов A.C., Упырев A.B. Опыт реконструктивно-восстановительных операций при ятрогенных повреждениях желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.284.

33. Ермолов A.C., Упырев A.B. и др. Итоги 27 летнего опыта операций при травме желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. № 2. С.113

34. Журавлев В.Н., Абрамов O.E., Иванова Е.В. Ультразвуковая диагностика рубцовых стриктур гепатикохоледоха.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.284-285.

35. Иванова Т.В. Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктмоии. //Дисс.канд.мед.наук М., 1996. С. 160-167.

36. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф., Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при стриктурах желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии. 1997. Т.2. С. 123-131.

37. Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. Воскресенский П.К. и др. Опасности, ошибки, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях.// Анналы хиорургической гепатологии. 2000. №1. С. 90-97.

38. Кузовлев Н.Ф. Рубцовая стриктура печеночных протоков (стриктура 0). Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без каркасного дренажа.//Анналы хирургической гепатологии.1996. Т.1. С. 108-114

39. Курбанбердыев К.К., Курбанбердыева Б.К. Интраоперационная хроматическая диагностика ятрогенного повреждения холедоха.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 290.

40. Лапкин К.В. Причины и профилактика травмы желчевыводящих протоков и кровотечений при лапароскопической холецистэктомии Эндоскопическая хирургия, 1998. N 4. С.3-9.

41. Лапкин К.В. Причины, профилактика и хирургическое лечение интраоперационных повреждений желчевыводящих протоков и их отдаленных осложнений.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.291.

42. Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Малярчук В.И. и др. Прецизионная техника панкреатодуоденальной резекции.//Хирургия.1991. №2. С 104109.

43. Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы.// Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №1. С.62-72.

44. Лидов П.И., Шепилов И.Г. Показания к прецизионному шву гепатикохоледоха и методика его применения. // Актуальные проблемы реконструктивной хирургии. М., 1989.

45. Малиновский H.H., Милонов О.Б., Мовчун A.A. Тактика хирурга при технически сложных холецистэктомиях. //Хирургия. 1980. №6. С.3-10.

46. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков.// М., Изд-во РУДН, 2000. С.201.

47. Милонов О.Б., Мовчун A.A., Смирнов В.А. и др. Опыт повторных реконструктивных и восстановительных операций на желчных путях.//Хирургия. 1988. №6. С. 109-116

48. Милонов О.Б., Тимошин А.Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях. М., 1981

49. Могучев В.М. // Хирургия. 1983. №1. С.40-45.

50. Мшаураб A.C. Роль ультразвукового и рентгеноконтрастных методов исследования в хирургии механической желтухи //Дисс. канд.мед. наук. М.,1992.

51. Нечай А.И., Майстренко H.A. Ятрогенные повреждения желчных протоков причины и способствующие обстоятельства.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 293-294.

52. Нечай А.И., Новиков К.В. Причины и предрасполагающие обстоятельства случайных (ятрогенных) повреждений желчных протоков при холецистэктомии и резекции желудка. // Вестник хирургии. 1991. 146:4.С.15-21.

53. Нихинсон P.A., Литвиненко И.А. Повреждения желчных протоков во время операции.// Хирургия. 1997. №1. С. 27-31.

54. Ничитайло М.Е.,Скумс A.B. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях.//Анналы хирургической гепатологии . 1999. Т4 №1. С. 49-55.

55. Ничитайло М.Е., Дяченко В.В. и др. Осложнения лапароскопической холецистэктомии.// Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. №2.

56. Панцырев Ю.М., Рябов В.И., Литвиненко Н.В.// Хирургия. 1978. №1. С.72-79.

57. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков.//М., 1971.С.200

58. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов., Мовчун A.A. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных: протоков.//М. «Медицина». 1980. С. 107-116.

59. Ревякин В.И., Василенко Ю.В. и др., Методы повышения разрешающей способности РПХГ при синдроме внепеченочногохолестаза.// Анналы хирургическойгепатологии. 1996.Т. 1 .(приложение).С 106-107.

60. Романов Г.А., Лобаков А.И., Долгова М.Б. и др. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза.// Анналы хирургической гепатологии.2000. № 1. С.98-101.

61. Савельев B.C. Показания к холедоходуоденостомии.// Вестник хирургии им. Грекова. 1952. №2. С. 47-51.

62. Савельев B.C., Могучев В.М. Хирургическое лечение холедохолитиаза.// Клиническая хирургия. 1973. №6. С. 1-5.

63. Седов В.М., Стрижелецкий В.В.Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. С-П.,2002.С.96

64. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях.// Л., 1972

65. Смирнов Е.В. Когда вскрывать, дренировать и зашивать общий желчный проток.// Вестник хирургии им. Грекова. 1972. №8. С. 121-122.

66. Стегний К.В. Эндовидеохирургическое лечение послеоперационных осложнений.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2002. С. 12.

67. Тимошин А.Д., Ерамишанцев А.К., Шестаков А.Л., Юрасов A.B., Мовчун В.А. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии.// Вестник РАМН. 1997 №9.С.25-29.

68. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов A.B. Результаты минимальноинвазивных вмешательств на желчных путях.// Анналы хирургической гепатологии. 2002.№1. С.27-31.

69. Токин А.Н., Чистяков A.A., Мамалыгина Л.А., Показеев В.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии.//Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.305.

70. Тоскин К.Д., Попов С.Н., Старосек В.Н. Классификация повреждений желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.305-306.

71. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М., «Гэотар медицина», 1998.С. 60, 350-351.

72. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. //Л., 1934.

73. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. Хирургическое лечение осложнений после лапароскопической холецистэктомии.// Материалы Пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С.117-122.

74. Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Захаров Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия. Особенности диагностической и лечебной тактики.//Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. №1. С. 102108.

75. Хальзов В.Л. и др. Лечение больных с интраоперационным повреждением наружных желчных путей. // Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. № 2. С. 145.

76. Хацко В.В., Мухин И.В. и др. реконструктивные и восстановительные операции на желчных протоках. // Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. № 2. С. 146.

77. Чевокин А. Ю. Хирургическое лечение повреждений желчных протоков при холецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии, 2003, том 8, № 1, С.80-87.

78. Чугунов А.Н., Федоров И.В., Дмитриев Е.Г., Славин Л.Е. Ятрогенные осложнения лапароскопической холецистэктомии и их предупреждение.// Казанский медицинский журнал. 1996. т.77.№3.С. 161-165.

79. Шабунин A.B. и др. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков// Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. № 2. С. 151

80. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.//Киев. 1993

81. Шалимов А.А., Копчак В.М., Дронов А.И. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения рубцовой стриктуры желчных протоков. //Клиническая хирургия. 1997. С.135-140

82. А.А. Шалимов, В.М. Копчак и др., Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков// Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. № 2. С.151-152

83. Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П., Хомяк И.В., Дронов А.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения.// Анналы хирургической гепатологии. 2002.№1. С. 85-89.

84. Шапошников А.В., Абоян И.А., Хитарьян А.Г., Неделько А.И. Ятрогенные повреждения и осложнения после открытой и лапароскопической холецистэктомии.// Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С. 313.

85. Adams D.B., Cunningham J.T.,Wotton F.T., Borowicz M.R. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy.// Surg. Laparosc. Endosc. 1997.V7.N3. P.271-275.

86. Arkossy P, Toth P, Kovacs I, Sapy P. New reconstructive surgery of remnant pancreas in cases of cancer of Vater's papilla. Hepatogastroenterology. 2002 Jan-Feb;49(43)P.255-7.

87. Arsov T. Reconstructive surgery of the bile ducts with vein autograft./ZKhirurgiia (Sofiia). 1977;30(3).P.290-1.

88. Bailey R.W., Flowers J.L. Complications of Laparoscopic Surgery.// St. Louis. 1995.P.345.

89. Bismuth HO, Lazorthes F. Le traumatismes operatioires de la voie biliare principale //J Chir (Paris). 1981.№ 118. P. 601-693

90. Bobrzynski A, Lejman W. Reconstructive surgery of the biliary tract. Pol.Przegl Chir. 1975; 47(1)P.13

91. Cates J.A.,Roslyn J.J.,Kallman C. Et al. Biliary complications of intraperitoneal gallstones.W Schweiz. Med. Wochenschr., 1997. Aug. 16. N 127(33).P. 1323-1328.

92. Cerny J, Sepesi L. Reconstructive surgery in post-operative strictures of the extrahepatic bile ducts. Rozhl Chir. 1989 Jun;68(6):404.P.10.

93. Christensen RA, van Sonnenberg E, Nemcek A A Jr, D'Agostino HB. Inadvertent ligation of the aberrant right hepatic duct at cholecystectomy: radiologic diagnosis and therapy. Radiology. 1992May; 183(2):549.P.53.

94. Cieslicki J, Drews M, Marciniak R, et. al. Reconstructive surgery of bile ducts from personal material Wiad Lek. 1997;50 Suppl 1 Pt 2:323P.5

95. Deredjian H, Kolarov E, Georgiev I. An instrument for reconstruction and plastic surgery of the terminal choledochus. Khirurgiia (Sofiia). 1998; 52(5)P:60-2.

96. Dmitrova V, Bulanov D, Bonev S. A modified variant biliary passage restoration in iatrogenic lesions. Khirurgiia (Sofiia). 1998;53(6):P.50-1.

97. Elyaderani MK, McDowell DE, Zimmermann B. Percutaneous transhepatic catheterization in reconstructive surgery of the biliary ducts. South Med J. 1985 Feb;78(2):P. 142-9.

98. Fegiz G, Pi Paola M, Forlivesi L. Reconstructive surgery of surgical wounds of the hepatic and common bile ducts. Policlinico Chir. 1967 Nov Dec;74 (6): P.371-93.

99. Friend PJ. Overview: biliary reconstruction after liver transplantation. Liver Transpl Surg. 1995 May;l(3):P.153-5. Review.

100. Fudaba Y. Tashiro K Ohdan H, et al. Stable technique for reconstruction of hepatic artery in hamster-to-rat liver transplantation. Transplant. Proc. 2000 Nov;32(7):P.2341-2.

101. Grotowski M. Free transplants in reconstructive surgery of the extrahepatic bile ducts. Wiad Lek. 1986 Aug 1;39(15):P. 1048-53. Review.

102. Gugenheim J., Mouiel J., Fabiani P. Et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patient.// HPB Surg. 1996. V. 10. N2. P.79-82.

103. Halevy A., Gold-Deutch R., Negry M. et al. Are elevated liver enzymens and bilirubin levels significant after laparoscopic cholecystectomy in the absence of bile duct injury. An Surg. 219\4. P. 362-364

104. Hashimoto N, Ohyanagi H. Hepatobiliary scintigraphy after biliary reconstruction a comparative study on Roux-Y and ESCD. Hepatogastroenterology. 2000 Sep-Oct;47(35):P.1210

105. Henrich M, Steinau HU. Experimental reconstructive surgery of the common bile duct (author's transl) Zentralbl Chir. 1979; 104(6). P.383-90.

106. Henrich M. The topographic-anatomical starting point in reconstructive surgery on the choledochus.Chirurg.l978.Nov;49.(l 1):P.684

107. Horvath K.D. Strategies for the prevention of laparoscopic common bile duct injuries. Surg Endosc. 1993. N7. P. 439-444.

108. Hess W. Surgery of the biliary Passages and the Pancreas. Toronto-New York-London, 1965

109. Hosch SB, Zornig C, Izbicki JR, et. al.Surgical correction of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy Zentralbl Chir.l996;121(4).290-3.

110. Hossain MA, Hamamoto I, Wakabayashi H, et. al. Long-term follow up of heterotopic liver allograft survival with or without hepatic arterial reconstruction. Transplant Proc. 2000 Nov;32(7):254-7.

111. Larusso NF. The Fifth Carlos E. Rubio Memorial Lecture. Sclerosing cholangitis: pathogenesis, pathology, and practice. PR Health Sci J. 1999 Mar; 18(1): 11-7. Review.

112. Martin R.F., Rossi R.L. Bile duct injuries.Spectrum, mechanisms of injury and their prevention. Surg Clin North Am 1994. 74\4: P. 65-75, 781803

113. Mirza DF, Narsimhan KL, Ferraz Neto BH, et. al. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy: referral pattern and management. Br. J. Surg. 1997Jun;84.(6):786-90.

114. Molnar W, Stockum AE. Transhepatic dilatation of choledochoenterostomy strictures.Radiology. 1978.0ct; 129(l):P.59-64.

115. Morgenstern L., Berci G., Pasternac E.H. Bile leakage after biliare tract surgery. Surg Endosc. 1993. N7. P. 432- 438.

116. Nagamitsu S. Reconstructive surgery of the bile duct. Shujutsu. 1969 Nov;23(l l):1371-9.

117. Orozco H, Takahashi T, Tielve M, et. al. Migration of a transhepatic T tube in iatrogenic lesion of the bile ducts. Report of a case. Rev Gastroenterol Mex. 1990 Apr-Jun;55(2):71-4.

118. Paczynski A, Koziarski T, Stanowski E, Krupa J. Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy own material. Med Sci Monit. 2002 Jun;8(6):CR4 P.38-40.

119. Pardela M, Glinski M, Woiakowski I, et. al. Reconstructive surgery in intraoperative injuries of extrahepatic bile ducts. Wiad Lek. 1975 May l;28(9):723-6.

120. Peiper HJ. Repeat surgery of the biliary tract including reconstructive surgery Internist (Berl). 1980 C>ct;21(10):P.597-606.

121. Piecuch J, Witkowski K. Biliary tract complications following 52 consecutive orthotopic liver transplants. Ann Transplant. 2001;6(l):36-8.

122. Raakow R, Schmidt S, Knoop M, Neuhaus P. Surgical interventional endoscopic treatment concept of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Langen becks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998; 115:1541 -3.

123. Raczynska S, Gacyk W, Draczkowski a. Results of reconstructive surgery for bile duct injury Wiad Lek. 1997;50 Suppl 1 Pt 2:304-8.

124. Raute M, Schaupp W. Iatrogenic damage of the bile ducts caused by cholecystectomy. Treatment and results. Langenbecks Arch Chir. 1988;373(6):345-54.

125. Schildberg FW, Kuntz RM. Reconstructive surgery of the bile ducts. Med Klin. 1979 Apr 27;74(17):648-54. Review.

126. Schlitt HJ, Meier PN, Nashan B, et. al Reconstructive surgery for ischemic-type lesions at the bile duct bifurcation after liver transplantation. Ann Surg. 1999 Jan; 229 (l):137-45.

127. Schriefers KH. Plastic and reconstructive surgery in injury and stricture of the bile duct. Langenbecks Arch Chir. 1969;325:406-19.

128. Schulte MJ, Lenz W. Congenital atresia of the extrahepatic bile-ducts in two siblings (author's transí). // Klin Padiatr. 1978 Sep;190(5):512-8.

129. Slater K, Strong RW, Wall PR, Lynch SV.Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg.2002 Feb;72(2):83-8.

130. Smith R. Hepaticjejunostomy, choledochojejunostomy. British J. Surg., 1964, v.51. P.183-194.

131. Tokine A.N., Tchistjacov A.A., Mamalygina L.A., Geljabin D.G. Late complications of laparoscopic cholecystectomy. Joint Euro-Asian Congress of Endoscopic Surgery. 1997. Istanbul -Turkey. P.48