Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ

004610026

На правах рукописи

СУЛЕЙМАНОВ Муса Умарович

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

2 3 СЕН 2010

Москва-2010

004610026

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН и Онкологическом клиническом диспансере № 1 ДЗ г. Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Поликарпов Сергей Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук Юрасов Анатолий Владимирович

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росздрава

Защита состоится " 05 " 10_2010 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02 учреждения РАМН

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

(119991, ГСП-2, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке учреждения РАМН РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан "_"_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.001.027.02 доктор медицинских наук

Годжелло Э.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Российской Федерации в структуре злокачественных опухолей рак желудка (РЖ) занимает одну из лидирующих позиций - 10% всех злокачественных опухолей у мужчин и 7% у женщин. По данным В.И. Чиссова и соавт (2009), в 2007 г. в РФ выявлено более 4000 новых случаев рака - 18 случаев на 100.000 жителей, а смертность составила 15,7 на 100.000 населения.

Диагностика и лечение этого тяжелого заболевания представляют сложную медико-социальную проблему, и достигнутые успехи еще очень далеки от желаемых. В 2007 г. в РФ 1-Н стадии рака желудка диагностированы всего лишь у 24,1% вновь выявленных больных, в то время как III стадия - у 28,3%, а IV - у 42,3% (!) пациентов. У 5,3% больных стадия рака желудка не была определена. При этом в течение первого года после установления диагноза рака желудка в РФ умирает 53,5% больных [Чиссов В.И. и соавт., 2009].

Несмотря на значительные успехи противоопухолевой терапии, хирургический метод в условно-радикальном и паллиативном вариантах в настоящее время является единственно действенным в лечении больных раком желудка IV стадии - только операция позволяет надеяться на реальное увеличение сроков жизни больных и улучшение ее качества [Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2001]. Однако общепринятого мнения о выборе показаний к циторедуцирующим резекционным вмешательствам и определению их оптимального объема у больных раком желудка IV стадии до сих пор не существует. Высокая летальность и сравнительно низкая продолжительность жизни подобных больных после паллиативных резекционных вмешательств (субтотальная дистальная резекция желудка, гастрэктомия) являются вызовом, который вынуждены принимать специалисты, занимающиеся этой проблемой в современных условиях.

Цель работы

Научно обосновать возможность улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка IV стадии путем выполнения им резекционных циторедуцирующих операций большого объема.

Задачи работы

1. Изучить непосредственные результаты резекционных циторедуцирующих операций большого объема (субтотальная дистальная резекция желудка и гастрэктомия) у больных раком желудка IV стадии в зависимости от методики и техники вмешательства.

2. Изучить непосредственные результаты стандартных и комбинированных резекционных циторедуцирующих операций большого объема в паллиативном и условно-радикальном вариантах у больных раком желудка

IV стадии в зависимости от методики и техники вмешательства.

3. Изучить непосредственные результаты условно-радикальных и паллиативных резекционных циторедуцирующих операций большого объема у больных раком желудка IV стадии в зависимости от их возраста.

4. Изучить отдаленную выживаемость и прогноз жизни больных раком желудка IV стадии после выполнения им условно-радикальных и паллиативных резекционных циторедуцирующих операций большого объема.

5. Уточнить показания и противопоказания к выполнению резекционных циторедуцирующих операций большого объема в паллиативном и условно-радикальном вариантах у больных раком желудка IV стадии.

Научная новизна

Доказано, что условно-радикальные и паллиативные резекционные ци-торедуцирующие вмешательства большого объема при раке желудка IV стадии достаточно безопасны, они избавляют больных от угрозы фатальных осложнений опухоли и обеспечивают им значительно более высокую продолжительность жизни, чем симптоматические операции.

Доказано, что паллиативные операции Я2 при раке желудка IV стадии с оставлением резидуальной метастатической опухоли по срокам жизни больных не отличаются от условно-радикальных вмешательств Я0/Я1.

Доказано, что непосредственные и отдаленные результаты условно-радикальных и паллиативных резекционных циторедуцирующих вмешательств большого объема у больных раком желудка IV стадии пожилого и старческого возраста не отличаются от таковых у более молодых пациентов.

Доказано, что гастрэктомия в паллиативном и условно-радикальном вариантах у больных раком желудка IV стадии может выполняться с непосредственными результатами, не уступающими СДРЖ. Показаны преимущества пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу при гастрэктомии и его высокая безопасность у данного контингента больных.

Уточнены показания и противопоказания к выполнению условно-радикальных и паллиативных резекционных циторедуцирующих операций большого объема у больных раком желудка IV стадии.

Практическая значимость

Угроза развития фатальных осложнений у больных раком желудка IV стадии (кровотечение из опухоли или ее перфорация, стеноз желудка или пищевода) служат показаниями к выполнению у них стандартных и комбинированных резекционных вмешательств (субтотальной дистапьной резекции желудка или гастрэктомии) в паллиативном или условно-радикальном вариантах при условии физиологической переносимости операции.

Улучшение отдаленной выживаемости больных раком желудка IV стадии в настоящее время могут обеспечить только резекционные циторедуци-рующие операции большого объема в виде СДРЖ и гастрэктомии.

Подобные операции целесообразно применять также у больных раком желудка IV стадии пожилого и старческого возраста, так как возраст сам по себе не является фактором возникновения осложнений и повышения летальности после резекционных циторедуцирующих операций большого объема.

Разработанные технические аспекты наложения пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу дают возможность более безопасного выполнения гастрэктомии у больных раком желудка IV стадии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больным раком желудка IV стадии, в том числе пожилого и старческого возраста, в современных условиях нельзя отказывать в оперативном лечении, поскольку имеющиеся в арсенале хирургов достаточно хорошо разработанные резекционные циторедуцирующие операции большого объема (СДРЖ и гастрэктомия) сопровождаются приемлемыми цифрами осложнений и летальности, при этом они способны значительно увеличить продолжительность жизни больных и улучшить ее качество.

2. Гастрэктомия с пищеводно-кишечным анастомозом по Гиляровичу, при необходимости - в комбинации с резекцией соседних органов, должна шире выполняться у больным раком желудка IV стадии, т.к. она не более опасна, чем субтотальная дистальная резекция желудка. Гастрэктомия является оправданным вмешательством у больных данной категории и может быть использована как стандартное условно-радикальное или паллиативное вмешательство. Использование резекционных циторедуцирующих операций большого объема по разработанным показаниям позволяет оказать эффективную помощь большему числу больных раком желудка IV стадии.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции отдела торакоабдоминальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и хирургического отделения № 2 Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы 24 июня 2009 г.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику Онкологического клинического диспансера № 1 ДЗ г. Москвы.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликованы 2 статьи в центральных рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора, состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов и списка литературы, который включает 200 источников, из них 79 отечественных и 121 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, содержит 25 таблиц и 5 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В период с 2004 по 2008 гг. в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента здравоохранения г. Москвы наблюдалось 200 больных раком желудка IV стадии, из них 134 (67%) оперировано, а 66 пациентам (33%) на основании данных обследования в операции было отказано, и им проводилось только консервативное лечение. Ретроспективно все больные были распределены на 3 основные группы:

» 1-я группа (п=60) - больные, которым выполнены циторедуцирующие резекционные операции (гастрэктомия и дистальная субтотальная резекция желудка). Эта группа разделена на 2 подгруппы: 1а - 37 больных, которым были сделаны условно-радикальные операции 110/111, и 16-23 больных, перенесшие паллиативные вмешательства 112;

♦ 2-я группа (п=41) - больные, которым выполнены симптоматические операции без удаления основной опухоли, такие как наложение питательных стом и обходных соустий;

• 3-я группа (п=99) - объединила больных, которым выполнены только диагностические вмешательства (33 человека) в виде эксплоративной лапаротомии или диагностической лапароскопии, и больных, которые вообще не были оперированы (66 человек).

Среди пациентов было 107 мужчин и 93 женщины. Возраст больных колебался от 23 до 88 лет (в среднем 63 ± 11 лет). В возрасте 60 лет и старше было 126 (63%) больных, а 70 и более лет - 58 (29%) пациентов. Возраст не-оперированных больных колебался от 30 до 88 лет и, в среднем, составил 64 года; а оперированных - 62 года (интервал - от 23 до 82 лет), то есть, возраст оперированных и неоперированных больных практически не различался.

Всем больным при поступлении было проведено стандартное физи-кальное исследование. В комплекс специальных методов входили рентгено-контрастное исследование пищевода, желудка и ДПК, ЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием образцов опухоли, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (наружным датчиком), по показаниям выполнялась КТ органов брюшной полости и грудной клетки.

Всем больным на дооперационном этапе установлен гистологический диагноз рака желудка. Необходимо особо отметить, что у 66% больных

(п=132) имелись различные осложнения опухоли, ряд из них - угрожающие жизни в ближайшее время, например кровотечение из опухоли возникло у 23 или 13% больных. В то же время у 105 пациентов (52,5%) наблюдались осложнения, которые значительно ускоряли наступление фатального исхода (стеноз желудка, дисфагия, алиментарная недостаточность).

Сопутствующие заболевания выявлены у 128 больных (64%), у многих имелось несколько сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хронический холецистит, сахарный диабет и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В целом ряде случаев эти заболевания на предоперационном этапе требовали проведения соответствующей корригирующей терапии.

Окончательным этапом диагностики у больных после резекционных вмешательств являлось постхирургическое морфологическое исследование. Изучались удаленные препараты желудка с сальниками, регионарными лимфоузлами и резецированными смежными органами. Изучались макроскопический тип и гистологическая форма опухоли желудка, состояние линий резекции, количество и локализация метастазов в удаленных лимфоузлах. Опухоли сталировали по Международной классификации в 5-ой редакции.

Оценку степени операционно-анестезиологического риска (ОАР) проводили согласно классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, исходя из суммы баллов в трех позициях: 1) оценка общего состояния больных, 2) оценка объема и характера операции, 3) оценка характера анестезии. Степень ОАР подразделялась следующим образом: 1 степень (незначительная) - 1,5 бала; 2 (умеренная) - 2-3 балла; 3 (значительная) - 3,5-5 баллов; 4 (высокая) - 5,5-8 баллов; 5 степень (крайне высокая) - 8,5-11 баллов.

Степень риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений определялась по шкале С. Samama, M. Samama (1999) в модификации, принятой на Российском консенсусе в 2000 г. Для выявления нарушений в системе гемостаза всем больным проводилось исследование свертывающей системы крови. При наличии признаков ДВС-синдрома или гиперкоагуляции в плане предоперационной подготовки применяли дезагреганты, низкомолекулярные декстраны, низкомолекулярные гепарины (клексан).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica for Windows (Copyright 1994 by StatSoft, Inc.). Гипотезу о равенстве средних в группах проверяли по t-критерию Стьюдента. Гипотезу о наличии или отсутствии связи между качественными признаками проверяли по критерию х2 (хи-квадрат), либо, при значении ожидаемых чисел меньше пяти, по двухстороннему варианту точного критерия Фишера. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% (р < 0,05).

Больные раком желудка IV стадии представляли собой очень тяжелый контингент. Необходимо подчеркнуть, что более 1/2 наших больных были в

возрасте свыше 60 лет, и каждый третий - 70 лет и старше. У подавляющего большинства имелись серьезные сопутствующие заболевания.

На основании проведенного обследования, принимая решение о целесообразности выполнения оперативного вмешательства у больных раком желудка IV стадии, мы учитывали следующие факторы:

1. характер распространения первичной опухоли на соседние органы;

2. характер и объем регионарного и отдаленного метастазирования;

3. наличие угрожающих жизни осложнений;

4. наличие болевого синдрома;

5. характер сопутствующих заболеваний и возраст больного.

Мы не считаем оправданным выполнение травматичного оперативного вмешательства больным с отдаленными метастазами и без угрожающих жизни осложнений, то есть, когда не нужна операция по жизненным показаниям.

Мы считаем, что к общим абсолютным противопоказаниям к хирургическому лечению распространенного рака желудка относятся:

1. старческая деменция, маразм;

2. инфаркт миокарда менее полугодичной давности;

3. декомпенсация недостаточности кровообращения;

4. стойкие остаточные явления нарушения мозгового кровообращения;

5. тяжелая форма сахарного диабета;

6. суб- или декомпенсированная почечная и печеночная недостаточность;

7. выраженная дыхательная недостаточность, при резерве дыхания < 30%.

Однако, само по себе наличие ряда серьезных сопутствующих заболеваний в совокупности с пожилым или старческим возрастом при полной или хотя бы частичной компенсации основных показателей гомеостаза мы противопоказаниями к операции, в том числе большого объема, не считали.

Выбор объема и характера вмешательства определяли, учитывая распространенность, форму роста и локализацию опухоли. Если при лапарото-мии выявлялись отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины или опухоль прорастала соседние анатомические структуры, либо имелся конгломерат не-удалимых забрюшинных лимфоузлов, что не позволяло выполнить радикальную операцию, то по показаниям (стеноз желудка, дисфагия) накладывался обходной гастроеюноанастомоз, формировалась гастростома, еюно-стома. В других случаях операция оканчивалась пробной лапаротомией.

Гастроеюностомию выполняли у больных с нерезектабельной опухолью, вызывающей стеноз выходного отдела желудка, если оставалась свободной от опухоли передняя стенка желудка хотя бы в его проксимальном отделе. Гастроеюноанастомоз шириной 2,5 - 3 см накладывали на длинной петле впередиободочно с межкишечным соустьем по Брауну одно- или двухрядными узловыми атравматическими нерассасывающимися швами.

Если имелось обширное поражение желудка и невозможно было формирование ГЕА, больным накладывали еюностому по Майдлю для питания.

Гастростому накладывали пациентам с нерезектабельным раком верхней трети желудка с распространением опухоли на пищевод и явлениями дисфагии. Формировали стебельчатую гастростому из большой кривизны желудка, выкраивая изоперистальтическую или антиперистальтическую желудочную трубку длиной 10-15 см с использованием сшивающего аппарата НЖКА. Желудочный стебель через прямую мышцу живота выводили на кожу у края реберной дуги слева. Подобная постоянная гастростома, по нашему мнению, является наиболее оптимальной у больных раком желудка IV ст. -она герметична, удобна в уходе и не имеет тенденции к рубцеванию.

Субтотальную дистапьную резекцию желудка (СДРЖ) мы, как и многие другие хирурги, считаем одной из операций выбора при распространенном раке нижней трети желудка. При выполнении СДРЖ мы резецировали желудок не менее, чем в 5 см проксимальнее определяемого верхнего края опухоли и не менее 3-4 см дистальнее ее нижнего края. Во всех 18 наблюдениях нами выполнена резекция желудка по Бильрот-П с анастомозом на длинной петле и межкишечным соустьем (рис. 1).

Рис. 1. Схема субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-П

Гастрэктомию у 42 больных выполняли при поражении тела, верхней трети желудка с переходом на его среднюю треть, или нескольких отделов желудка. Операцию почти во всех случаях выполняли из срединного лапаро-томного доступа - только у 1 больного в качестве доступа была использована единая косая тораколапаротомия слева. При выполнении гастрэктомии моби-лизовывали и удаляли весь желудок, абдоминальный сегмент пищевода, большой и малый сальники с регионарными лимфатическими узлами.

При переходе опухоли на кардию и пищевод выполняли сагиттальную диафрагмотомию по А.Г. Савиных и резекцию абдоминального, диафраг-мального и, если это необходимо по онкологическим соображениям, ретро-перикардиального сегментов пищевода. Пищевод пересекали проксимальнее

на длинной петле

верхнего края опухоли на расстоянии не менее 3-5 см. Проходимость пищеварительного тракта, как правило, восстанавливали наложением пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) по Гиляровичу (рис. 2). Только в 1 случае наложен ПКА по Ру-Родино, и еще в одном - аппаратный ПКА конец в конец.

Рис. 2. Схема гастрэктомии с анастомозом по Гиляровичу

Результаты

Одним из наиболее тяжелых осложнений в клиническом течении рака желудка является острое кровотечение, которое наблюдалось у 26 (13%) больных. В 23 случаях рецидивирующее кровотечение началось до госпитализации в стационар, в 3 - оно остро началось в отделении. Всем этим больным проводилась гемостатическая, инфузионная и заместительная терапия. Как правило, консервативные мероприятия позволяли добиться стабильного гемостаза и подготовить больных к плановой операции. Только в 2 случаях массивного кровотечения по жизненным показаниям выполнены операции в срочном и экстренном порядке. Этим 2 больным была сделана гастрэктомия, оба они были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.

У 37 (61,7%) больных 1-ой группы (подгруппа 1а, условно-радикальные вмешательства 110/111) удалось выполнить операции без оставления макровизуально определяемой резидуальной опухоли. СДРЖ выполнена в 8 случаях, гастрэктомия - в 29 наблюдениях. У 9 больных были отдаленные метастазы: у 7 - в парааортальные лимфоузлы (выполнена частичная или полная парааортальная диссекция), у 1 - единичные диссеминаты на круглой связке печени (она резецирована) и у 1 - метастазы Крукенберга (выполнена овариоэктомия). У 28 больных IV стадия рака сформирована по совокупности местного распространения: ТЗШМО - 3 случая и Т4Ш-3 - 25 больных. Всем им выполнена адекватная расширенная или комбинированная операция, причем в 2 случаях полная парааортальная диссекция 03.

У 23 (48,3%) больных 1-ой группы (подгруппа 16) выполнены заведомо паллиативные резекционные вмешательства 112 по поводу осложненного рака

желудка (стеноз, дисфагия, рецидивирующее кровотечение, анемия) с уже выявленными отдаленными метастазами или оставлением явной резидуаль-ной опухоли. Среди этих паллиативных операций было 10 СДРЖ и 13 гаст-рэктомий. У 10 больных были перитонеальные диссеминаты, у 3 - метастазы в отдаленные лимфатические узлы, у 7 - метастазы в печень, в 1 случае - метастатический плеврит, в 1 - метастазы в легкие, 1 - метастазы в печень и в отдаленные лимфоузлы. В 2 случаях было отмечено врастание рака в поджелудочную железу, по поводу чего у одной больной выполнена комбинированная субтотальная дистальная панкреатэктомия, а у другой - резекция желудка с оставлением части опухоли на ткани поджелудочной железы.

Комбинированные операции выполнены у 39 из 60 больных 1-ой группы (65%) - у 35 больных подгруппы 1а и у 4 больных подгруппы 16. Наиболее частыми комбинированными операциями являлись дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией (у 14 больных), которую выполняли при врастании опухоли в тело либо хвост ПЖ; и спленэктомия (у 9).

Таким образом, в 1-ой группе больных среди операций 110/111 гастрэк-томия была сделана 42 (70%) пациентам, а СДРЖ - только 18 (30%) больным. Понятно, что если бы мы не использовали такую обширную операцию, как гастрэктомия, а ограничились бы только выполнением СДРЖ, доля «не-резектабельных» больных в нашем исследовании была бы гораздо выше.

Субтотальная проксимальная резекция желудка при местно- и дистантно-распространенных раках желудка нами не используется, поскольку мы считаем ее более сложной и менее надежной операцией, чем гастрэктомия.

Во 2-ой группе (41 больной) выполнялись только паллиативные симптоматические операции. Одному больному в связи с наличием перитонеаль-ной диссеминации, осложненной толстокишечной непроходимостью, наложена трансверзостома. Тринадцати больным в связи с нарастающей дисфаги-ей наложена еюностома (п=10) и гастростома (п=3) для питания. Причины отказа от резекционных операций в этой группе распределились следующим образом: распространение опухоли на поджелудочную железу, мезоколон и связку Трейтца - 1 случай; переход опухоли на нижнюю треть пищевода в сочетании с канцероматозом брюшины - 1; метастазы в легкие в сочетании с канцероматозом брюшины - 1; метастазы в отдаленные лимфатические узлы - 2; и у 8 больных во время операции выявлена перитонеальная диссемина-ция опухоли. Обходной гастроэнтероанастомоз во 2-ой группе наложен 27 больным, у которых рак желудка был осложнен стенозом его выходного отдела. Симптоматические операции этим больным выполнены в связи с обширным распространением опухоли и наличием отдаленных метастазов: низкий переход на ДПК - 1; врастание в головку поджелудочной железы с перитониальной диссеминацией и метастазами в печень - 9; метастазы в печень - 5; канцероматоз брюшины и метастазы в яичники - 1; метастазы в отдаленные лимфатические узлы - 4; перитонеальная диссеминация - 9.

Из 97 больных 3 группы 66 человек не оперированы из-за выявления у них отдаленных метастазов при отсутствии жизнеугрожающих осложнений опухоли желудка. Остальным 33 больным выполнены только диагностические вмешательства в виде эксплоративной лапаротомии или лапароскопии.

Распределение больных по группам и выполненным операциям приведено в табл. 1

Таблица 1. Исследуемые группы больных и выполненные операции

Операция Группы больных

1а 16 2 3 Всего

Гастрэктомия 29 13 42

Субтотальная дистальная резекция желудка 8 10 18

Гастроэнтеростомия 27 27

Еюностомия 10 10

Гастростомия 3 3

Трансверзостомия 1 1

Пробная лапаротомия 29 29

Диагностическая лапароскопия 4 4

Неоперированные 66 66

ИТОГО 37 23 41 99 200

Всем больным, которым была выполнена гастрэктомия или СДРЖ, проводилась профилактика гнойно-септических осложнений по следующей схеме: во время операции вводили 2 г цефтриаксона и 100 мг метронидазола внутривенно. После операции продолжали терапию цефтриаксоном или цеф-триаболом в дозе 3-4 г/сут, метронидазолом в дозе 200 мг/сут, в ряде случаев в комбинации с аминогликозидными антибиотиками. В случае гладкого течения послеоперационного периода (без инфекционных осложнений) антибактериальную терапию продолжали до тех пор, пока не были удалены дренажи из брюшной полости (обычно - до 3-их послеоперационных суток).

В случаях резекции поджелудочной железы проводили профилактику послеоперационного панкреатита. Она заключалась в интраоперационном внутривенном введении октреотида в дозе 100 мкг, и продолжалась в течение 1-2 суток послеоперационного периода в дозе 300 мкг/сут. Дренажи в брюшной полости оставляли на пассивный отток и не удаляли до тех пор, пока не

прекратится поступление по ним отделяемого. При неосложненном послеоперационном течении дренажи держали, как правило, до 4—6 суток.

На завершающем этапе СДРЖ назогастральный зонд, как правило, не устанавливали. Гастрэктомию заканчивали установлением назоинтестиналь-ного зонда, проведенного через ПКА в тонкую кишку, и не удаляли его до тех пор, пока не восстанавливалась перистальтика кишечника. При раннем развитии осложнений со стороны органов брюшной полости (парез кишечника, частичная несостоятельность анастомоза, панкреатит) зонд не удаляли до полного их разрешения. Всем больным после гастрэктомии на 4-е-5-е сутки выполняли рентгеноконтрастное исследование ПКА с помощью водорастворимого контрастного вещества (1-2 глотка). На 4-6 сутки после гастрэктомии и 3-4 сутки после СДРЖ при гладком течении послеоперационного периода больному разрешали пить, и еще через 2 дня начинали расширять диету.

При развитии рентгенологической картины субклинической несостоятельности ПКА после гастрэктомии (затек рентгеноконтрастного вещества в виде «усика» за пределы анастомоза), больным запрещали прием жидкости через рот, назначали массивную антибактериальную, инфузионную и дезин-токсикационную терапию, полное парентеральное питание. Назоинтестиналь-ный зонд не удаляли. Через 5-7 суток при исчезновении признаков несостоятельности по данным контрольных рентгеноконтрастных исследований, удаляли назо-интестинальный зонд и разрешали больному начинать пить воду мелкими глотками. Затем постепенно расширяли диету.

Всего послеоперационные осложнения развились у 16 из 134 оперированных больных (табл. 2), что составило 11,9%. У 6 больных осложнения носили «нехирургический» характер, у остальных 9 больных осложнения были связаны с локальными процессами в области перенесенных вмешательств.

Послеоперационные осложнения в 1-ой группе больных составили 18,3% (у 11 из 60 оперированных). При этом осложнения в подгруппах 1а и 16 составили 18,9% (у 7 из 37) и 17,4% (у 4 из 23 больных) соответственно, то есть, их частота в выделенных подгруппах достоверно не различалась.

Осложнения во 2-ой группе оперированных больных встретились в 7,3% случаев (у 3 из 41), в 3-ей группе - у 2 больных из 33 оперированных, что составило 7,4%. Таким образом, частота послеоперационных осложнений во 2-ой и 3-ей группах больных также достоверно не различалась. Необходимо отметить, что осложнения послеоперационного периода во 2-ой и 3-ей группах у 4 больных были связаны с оставлением первичной опухоли. Так, желудочное кровотечение в послеоперационном периоде развилось у 4 нерадикально оперированных больных, трем из них был наложен обходной га-строеюноанастомоз и одному произведена пробная лапаротомия. Во 2-ой группе у 2 больных имелись летальные осложнения: прогрессирование раковой интоксикации после наложения еюностомы и желудочное кровотечение из распадающейся опухоли после наложения обходного желудочно-

тонкокишечного соустья. В 3-ей группе больных имелось единственное летальное осложнение - желудочное кровотечение из распадающейся опухоли.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения у 134 больных

Группы больных

Осложнения 1 (п=60) 2 (п=41) 3 (п=33) Всего

Послеоперационный панкреатит 3 3

Желудочное кровотечение 3 1 4

Острая печеночная недостаточность, 1 1 2

Несостоятельность ПКА 1 1

Перфорация тонкой кишки, перитонит 1 1

Внутрибрюшное кровотечение 1 1

Пневмония, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. 1 1

Перитонит без несостоятельности 1 1

Поддиафрагмальный абсцесс, ТЭЛА 1 1

Некроз II и III сегменов печени, ТЭЛА 1 1

ИТОГО: И (18,3%) 3 (7,3%) 2 (7,4%) 16 (11,9%)

Послеоперационная летальность составила 7,5% (умерло 10 больных из 134 оперированных). Летальность в 1-ой группе больных (резекционные вмешательства ЯШО) составила 11,7% (7 из 60), и она оказалась значимо выше (р<0,05), чем летальность после паллиативных симптоматических (112) и диагностических операций в группах 2 и 3 (4,9% и 3% соответственно).

В 1-ой группе больных частота осложнений резекционных цитореду-цирующих вмешательств распределилась следующим образом: после гаст-рэктомии - 19,1% (у 8 больных из 42), после СДРЖ - 16,7% (у 3 больных из 18), что различается незначительно. Летальность после этих операций также почти одинакова: 11,9% после гастрэктомии и 11,1%- после СДРЖ. Таким образом, выполнение паллиативной или условно-радикальной гастрэктомии по сравнению с СДРЖ в наших наблюдениях существенно не увеличивало

частоту послеоперационных осложнений и не повышало летальность. Частота осложнений и летальность по группам больных приведена в табл. 3.

Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений и летальность _среди 134 оперированных больных по группам_

Группы больных Частота осложнений Летальность

1 11 (18,3%) 7(11,7%)

2 3 (7,3%) 2 (4,9%)

3 2 (7,4%) 1 (3,0%)

ВСЕГО 16(11,9%) 10(7,5%)

Нами отмечено, что частота осложнений после комбинированных резекционных вмешательств была в 2-3 раза выше, чем после стандартных, что закономерно. В то же время уровень летальности принципиально не различался (табл. 4). После стандартной гастрэктомии частота осложнений составила 10% и летальность 10%; после стандартной СДРЖ - 9,1% и 9,1% соответственно. После комбинированной гастрэктомии эти показатели составили 21,9% и 12,5%; после комбинированной СДРЖ - 28,6% и 14,3% соответственно. Следовательно, для достижения адекватного объема циторедукции комбинированные операции у больных раком желудка IV стадии, как и простые резекции, вполне оправданы.

Таблица 4. Частота осложнений и летальность после стандартных и

комбинированных резекционных операций

Вид операции Осложнения Летальность

Гастрэктомия Стандартная 1 из 10(10%) 1 из 10 (10%)

Комбинированная 7 из 32 (21,9%) 4 из 32(12,5%)

Субтотальная дис-тальная резекция желудка Стандартная 1 из 11 (9,1%) 1 из 11 (9,1%)

Комбинированная 2 из 7 (28,6%) 1 из 7 (14,3%)

ВСЕГО 11 из 60(18,3%) 7 из 60(11,7%)

На наш взгляд, наиболее важным фактором, который до сих пор сдерживает широкое применение гастрэктомии у пациентов с распространенным раком желудка, являются опасения высокого риска несостоятельности пище-водно-кишечного анастомоза (ПКА), которая во многих статистиках является основной причиной послеоперационной летальности.

Из 42 больных, которым сделана гастрэктомия, у 2 человек она сопровождалась наложением пищеводно-кишечного анастомоза конец-в-конец по Ру (у 1 больной развилась частичная несостоятельность анастомоза), 40 пациентам сформировано соустье по Гиляровичу. В наших наблюдениях из 40 больных раком желудка IV стадии, которым выполнена гастрэктомия с реконструкцией по Гиляровичу, ни у одного не было несостоятельности ПКА.

После СДРЖ в наших наблюдения не было ни одной несостоятельности гастроэнтероанастомоза или межкишечного соустья. В одном случае после паллиативной резекции желудка мы наблюдали редкое и, к сожалению, фатальное осложнение - бисегментарный некроз печени, причем все печеночные артерии в процессе мобилизации и диссекции были нами сохранены.

Необходимо подчеркнуть, что из 60 больных 1-ой группы моложе 65 лет было только 27, а в возрасте 65 лет и старше - 33 человека. Летальность среди больных моложе 65 лет составила 11,1% (3/27) и среди пациентов старше 65 лет - 12,1% (4/33), то есть, значимо не различалась. Таким образом, можно сделать вывод о том, что отказывать пожилым людям в хирургическом лечении неоправданно, и риск паллиативной и условно-радикальной резецирующей операции у них такой же, как и у более молодых пациентов.

Из 200 больных из стационара выписались 190 (95%). Отдаленные результаты изучены у 169 человек (89%), 21 больной потерян для отдаленного наблюдения. Исследование отдаленных результатов закончено нами 1 июня 2009 года. К этому сроку нам стало известно, что 17 человек (10%) живы и 152 умерли в сроки наблюдения от 5'А лет до 5 мес. Таким образом, средняя продолжительность жизни во всей популяции составила 8,1 ± 6,4 мес.

В сроки более 1 года после операции живы 2 больных, перенесших пробную лапаротомию по поводу рака желудка с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и в печень, и 2 года живет 1 больной после гастроэнте-ростомии по поводу стенозирующего рака желудка с метастазами в забрю-шинные лимфоузлы. Остальные 14 больных перенесли резекционные вмешательства Я0 и Ш. Максимальный срок жизни составил более 5 лет у одной больной, перенесшей комбинированную гастрэктомию Я0 по поводу рака желудка с врастанием в ПЖ Т4ШМ0, другая 74-летняя больная раком желудка Т4ММ0 (врастание опухоли в мезоколон) жива почти 4 года. Более 2 лет живы 3 больных, им всем были выполнены операции Ш). Среди больных 2-ой и 3-ей групп к 6 месяцам наблюдения умерло более 2/3 пациентов, а через 12 месяцев - более 90%. В 1-ой группе через 6 месяцев живы 80%, а через 1 год - почти половина пациентов. К сроку 1,5 года в группе 1 оказались живы 30% пациентов, и только единичные больные в других группах сравнения, у которых опухолевый процесс, по-видимому, протекает торпидно.

При сравнении средней продолжительности жизни среди 3 групп больных в зависимости от вида проведенного лечения выявлено, что она значительно выше после резекционных циторедуцирующих вмешательств боль-

шого объема, по сравнению с симптоматическими и пробными операциями, а также по сравнению с неоперированными больными (табл. 5). Средняя продолжительность жизни больных в 1-ой группе более чем в 2,5 раза выше средней продолжительности жизни больных во 2-ой группе, и более чем в 3 раза выше, чем в 3-ей группе больных (р<0,05).

Таблица 5. Средняя продолжительность жизни в группах больных (М ± ЭБ)

Группы больных Средняя продолжительность жизни Статистическая значимость

1 16,2±4,5 р<0,05

2 6,1±2,1 р>0,05

3 4,9±2,2

Мы полагаем, что заметное преимущество в отдаленной выживаемости у больных, перенесших циторедуктивные резекции, связано прежде всего с удалением первичной опухоли, которая является источником очень тяжелых жизнеугрожающих осложнений, таких как кровоточение и перфорация. Мы считаем, что именно предотвращение данных осложнений заметно увеличивает длительность и качество жизни больных раком желудка IV стадии.

Рис. 3. Динамика выживаемости больных в группах больных.

Из наших данных, представленных в виде графика на рис. 3, видно, что среди больных 2-ой и 3-ей групп к б месяцам наблюдения умирает более 2/3 пациентов, а через 12 мес - более 90%. В 1-ой группе через 6 месяцев живы 80%, а через 1 год - почти половина больных. К полуторагодовому сроку в

группе 1 живы 30% больных, и только единичные пациенты в группах 2 и 3, у которых опухолевый процесс течет торпидно.

При сравнении средней продолжительности жизни между подгруппами 1а и 16 (условно-радикальные и паллиативные резекционные операции) выяснилось, что выполнение операций 110/111 не имеет преимуществ перед резекциями Я2 (средняя продолжительность жизни 17,4 ± 7,6 против 14,6 ± 5,3 мес). Наличие выявленных отдаленных метастазов и их характер на момент выполнения резекционной операции при раке желудка IV стадии в наших наблюдениях существенно не влияли на сроки выживаемости. По-видимому, это связано прежде всего с тем, что ситуации Т4Ы1-2М0 и ТЗЫЗМО, как правило, представляют уже диссеминированное заболевание со скорой мета-хронной реализацией отдаленных метастазов. Резекционная операция при раке желудка IV стадии может надежно предотвратить скорое наступление фатальных осложнений, обеспечить приемлемое качество жизни и условия для проведения последующего лекарственного лечения, но не способна препятствовать развитию реализующейся генерализации ракового процесса.

При анализе выживаемости больных 1-ой группы в зависимости от возраста (19 больных моложе 60 лет, и 25 больных старше 60 лет), средняя продолжительность жизни у них статистически значимо не различалась -15,2 ± 7,1 мес против 16,9 ± 6,4 мес (р>0,05). Таким образом, наши результаты свидетельствуют о том, что больным пожилого и старческого возраста можно оказывать паллиативную и условно-радикальную хирургическую помощь с такой же эффективностью, как и более молодым пациентам.

Наше исследование продемонстрировало, что непосредственные результаты после условно-радикальной и паллиативной гастрэктомии у больных раком желудка IV стадии не уступают таковым при субтотальной дис-тальной резекции желудка по Бильрот-Н. Сравнение отдаленной выживаемости установило, что средняя показатели продолжительности жизни прослеженных больных после гастрэктомии (п=31) и после дистапьной резекции желудка (п=13) достоверно не различались - 17,6 ± 7,5 мес против 12,9 ± 3,6 мес (р>0,05). Это означает, что при технической невозможности произвести операцию меньшего объема (СДРЖ) гастрэктомия Я0 или Ш может быть выполнена с таким же риском послеоперационных осложнений и летальности, и с не меньшим сроком отдаленной выживаемости.

Таким образом, хирургическое лечение больных раком желудка IV стадии должно быть дифференцированным и обязательно включать в свой арс£ нал резекционные циторедуцирующие вмешательства большого объема в виде СДРЖ и гастрэктомии. По показаниям их следует выполнять в комбинации резекцией других органов. Эти вмешательства у больных раком желудка Г стадии не только технически возможны, но и целесообразны: они позволяй: устранить тяжелые осложнения опухоли, ускоряющие наступление фатального исхода, облегчают страдания больных, значительно увеличивают срок оставшейся жизни и улучшают ее качество.

ВЫВОДЫ

1. Непосредственные результаты гастрэктомии с пищеводно-кишечным соустьем по Гиляровичу у больных раком желудка IV стадии не уступают результатам субтотальной дистальной резекции желудка (частота осложнений 19,1% и 16,7%, летальность 11,9% и 11,1% соответственно). Применение гастрэктомии решает задачу эффективного хирургического лечения большего числа больных данной категории.

2. Частота осложнений после комбинированных вмешательств у больных раком желудка IV стадии в 2-3 раза выше, чем после стандартных резекционных операций, что закономерно; в то же время уровень летальности принципиально не различается. Это говорит о том, что комбинированные резекции других пораженных органов брюшной полости оправданы для достижения наибольшей циторедукции.

3. Пожилой и старческий возраст больных не является фактором увеличения частоты послеоперационной летальности, которая среди больных моложе 65 лет составила 11,1% и среди пациентов старше 65 лет-12,1%. При условии функциональной переносимости риск паллиативных и условно-радикальных операций у больных пожилого и старческого возраста такой же, как и у более молодых пациентов.

4. Средняя продолжительность жизни больных после резекционных вмешательств (16,2±4,5 мес) в 2-3 раза выше, чем у больных после симптоматических и пробных операций (6,1±2,1 мес) и у неоперированных пациентов (4,9±2,2 мес); эти показатели после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка достоверно не различаются.

5. Рак желудка IV стадии является показанием к выполнению резекционных циторедуцирующих операций большого объема в условно-радикальном и паллиативном вариантах. Только подобные операции способны предотвратить развитие фатальных осложнений опухоли и обеспечить больным приемлемое качество жизни. Резекционные вмешательства не оправданы при наличии отдаленных метастазов и отсутствии угрозы возникновения осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При технической возможности выполнения циторедуктивной операции у больных раком желудка IV стадии и ее функциональной переносимости следует производить резекционное вмешательство.

2. Паллиативная или условно-радикальная гастрэктомия у данной категории больных является операцией выбора наряду с субтотальной дистальной резекцией желудка.

3. При врастании рака в соседние органы необходимая циторедукция может быть достигнута адекватной комбинированной операцией при условии ее безопасного технического исполнения.

4. При выполнении гастрэктомии у больных раком желудка IV стадии следует накладывать максимально надежный петлевой пищеводно-кишечный анастомоз конец-в-бок по Гиляровичу, позволяющий избежать несостоятельности соустья.

5. Календарный пожилой и старческий возраст больных не является препятствием к проведению паллиативного и условно-радикального хирургического лечения рака желудка IV стадии при условии функциональной переносимости планируемого вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поликарпов СЛ., Горюнов И.В., Иров H.H., Абрамович С.А., Сулейманов М.У. Муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз после гастрэктомии у больных раком желудка // Технологии живых систем. - 2008 - № 5 (2-3).-С. 105-110.

2. Поликарпов С.А., Лисиций А.Н., Иров H.H., Горюнов И.В., Сулейманов М.У. Радикальное хирургическое лечение больных раком желудка, осложненного профузным кровотечением // Хирургия им. Н.И. Пирогова-2008,- №7.- С. 24-27.

Список сокращений

ГЕА - гастроеюноанастомоз

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДПК - двенадцатиперстная кишка

KT - компьютерная томография

ЛАЭ - лимфаденэктомия

ОАР - операционно-анестезиологический риск

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

пж - поджелудочная железа

ПКА - пищеводно-кишечный анастомоз

СДРЖ - субтотальная дистальная резекция желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Подписано в печать: 25.08.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 529 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

выводы

1. Непосредственные результаты гастрэктомии- с пищеводно-кишечным соустьем? по Гиляровичу у больных раком желудка IV стадии не уступают результатам субтотальной дистальиой: резекции желудка (частота осложнений 19,1% и 16,7%, летальность-11,9% и 11,1% соответственно). Применение гастрэктомии решает задачу эффективного хирургического лечения большего числа больных данной категории.

2. Частота осложнений; после комбинированных вмешательств у больных раком желудка IV стадии в 2-3 раза выше, чем после: стандартных резекционных операций^ что закономерно; в то же;время уровень летальности принципиально не различается. Это говорит о том, что комбинированные резекции других пораженных органов брюшной полости оправданы для достижения наибольшей циторедукции.

3. Пожилой и старческий возраст больных не является фактором увеличения частоты^ послеоперационной летальности, которая среди больных моложе 65 лет составила 11,1% и, среди пациентов старше 65 лет -12,1%. При условии функциональной переносимости риск паллиативных и условно-радикальных операций у больных пожилого и старческого возраста такой же, как и у более молодых пациентов.

4. Средняя продолжительность жизни больных после резекционных вмешательств (16,2±4,5мес) в 2—3 раза выше, чем у больных после симптоматических и пробных операций (6,1 ±2,1 мес) и у неоперированных пациентов (4,9±2,2 мес); эти показатели после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка достоверно не различаются.

5. Рак желудка IV стадии является: показанием к выполнению резекционных циторедуцирующих операций большого объема в условно-радикальном и паллиативном вариантах. Только подобные: операции способны предотвратить развитие фатальных осложнений опухоли и обеспечить больным приемлемое качество жизни. Резекционные вмешательства не оправданы при наличии отдаленных метастазов и отсутствии угрозы возникновения осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При технической возможности выполнения циторедуктивной операции у больных раком желудка IV стадии и ее функциональной переносимости следует производить резекционное вмешательство.

2. Паллиативная или условно-радикальная гастрэктомия у данной категории больных является операцией выбора наряду с субтотальной дис-тальной резекцией желудка.

3. При врастании рака в соседние органы необходимая циторедукция может быть достигнута адекватной комбинированной операцией при условии ее безопасного технического исполнения.

4. При выполнении гастрэктомии у больных раком желудка IV стадии следует накладывать максимально надежный петлевой пищеводно-кишечный анастомоз конец-в-бок по Гиляровичу, позволяющий избежать несостоятельности соустья.

5. Календарный пожилой и старческий возраст больных не является препятствием к проведению паллиативного и условно-радикального хирургического лечения рака желудка IV стадии при условии функциональной переносимости планируемого вмешательства.