Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения атеросклеротических проксимальных окклюзионных поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий

направахрукописи

Мамырбаев Аскар Асанбекович

Результаты хирургического лечения атеросклеротических проксимальных окклюзионных поражений брахиоцефального ствола и подключичных

артерий

(14.00.44. - «сердечно-сосудистая хирургия»)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тутов Евгений Григорьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Ал шибая Михаил Михайлович

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится « 26 » ноября 2004 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01., при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135), конференц-зал №3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « 25 » октября 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

2005-4

Актуальность гемы

Ежедневно в мире выполняет 1000 операций па эксгракраниальных отделах сосудов головного мозга у больных атеросклерозом. Широкая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, приводящих в большинстве случаев к ишемическим расстройствам мозгового кровообращения, одна из основных причин инвалидизации, длительной нетрудоспособности и высокой летальности трудовой части населения.

Окклюзионные поражения экстракраниальных отделов брахиоцефаль-ных артерий играют основную роль в развитии ишемических поражений головного мозга, частота которых достигает более 50% (Н.В. Верешагин, 1980: Л.В. Покровский, 1979; Е.И. Гусев, 1980; Е.В. Шмидт, 1982). В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения (Н.В. Верещагин, 1980; 1997; Edwards W.. 1991; З.К. Пирцхалаишвили. 2003).

В своем естественном развитии терминальной фазой окклюзнонных поражений брахиоцефальных артерий является ишемический инсульт, которым, как известно, без последствий не заканчивается. Статистические данные исходен естественного течения сосудисто-мозговой недостаточности показали, что 30% больных умирает в остром периоде после первого ишемического инсулыа, к концу первого года погибают еще 50%, а у 80% смерть наступает и течение первых 5 лет от начала заболевания, после повторных ишемиче-ских инсультов (B.C. Работников, 1968; А.В. Покровский. 1979).

Среди разнообразных механизмов нарушения мозгового кровообращения при окклюзионных поражениях БЦА важное значение придают механизму неадекватного перераспределения крови между различными сосудистыми бассейнами головного мозга, именуемом синдромом «обкрадывания» - Steal syndrome (Ю.Е. Березов, 1963: А.В. Покровский, 1968: 1979; B.C. Работников. 1969; Д.М. Яловецкий, 1987).

Па сегодняшний день неизвестна истинная частота встречаемости про-ксимаиьиых поражений и естественное тече

ewscM^MffcMWi прокси-БИБЛИОТеКА J

мальной локализации атеросклеротического вовлечения БЦА. Не указывается влияние и частота проявления ишемии верхней конечности в сочетании с СМН, и способы ее оценки и диагностики. Неполно представлены отдаленные результаты проксимальных реконструкций, особенно в отношении сравнения эффективности различных видов операций (Сухарев И.И. с соавт., 1991; Guan H. et al., 1994; Salam T.A. et al., 1994.). При описании отдаленных результатов указываются показатели отдаленной проходимости и частоты инсультов в позднем периоде, но не приводятся сведения о выживаемости, неврологической эффективности реконструкций (Criado F.J., 1982, Crawford E.S. et al., 1983, Шипулин В.М. с соавт., 1996).

Проблема реконструктивной хирургии окклюзионных поражений ветвей дуги аорты остается актуальной и до настоящего времени, начиная с 60-х годов в НЦССХ ведутся исследования по данной проблеме (Работников B.C., 1968; Куперберг Е.Б. 1981, 1988). В отечественной медицине в 80-90-х годах появились работы посвященные проблеме хирургической коррекции СМН при проксимальных поражениях БЦА. В ряде таких исследований проксимальные реконструкции рассматривались только как фрагмент работы (Яло-вецкий Д.М., 1987, Шипулин В.М., 1991, Буяновский В.Л., 1992; Фокин А.А., 1995) в общей группе оперированных больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Наиболее полно проксимальные поражения описывает диссертационная работа Грозовского Ю.Л. (1985), но в ней автор полностью отдает приоритет экстраторакальным реконструкциям при проксимальных поражениях.

В настоящее время достаточно разноречивы мнения специалистов в оценке эффективности одномоментных хирургических реконструкций при множественных поражениях БЦА, о значимости СППО в брахиальной ишемии и СМН, недостаточно изучены отдаленные послеоперационные результаты.

Исходя из изложенного, мы поставили перед собой следующую цель:

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения атеросклеротических проксимальных окклюзионных поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и особенности клиники ишемии верхней конечности в сочетании с сосудистой мозговой недостаточностью.

2. Сравнение результатов интра- и экстраторакальных методов операций при проксимальном поражении ПКА.

3. Сравнение операций транспозиции ПКА в ОСА с экстраторакальным шунтированием.

4. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.

5. Выработать рациональную хирургическую тактику. Научная новизна:

Впервые в литературе проведен комплексный анализ результатов ин-тра- и экстраторакальных операций в зависимости от исходных клинических проявлений, типов поражения, стадии ишемии верхней конечности, сосудистой мозговой недостаточности и методов реконструкции.

На основании выявленных особенностей клинического течения брахи-альной ишемии и состояния мозгового кровотока определяется оптимальная хирургическая тактика и методы реконструкции. Практическая значимость:

В настоящей работе показана роль измерения напряжения кислорода кожи кисти в диагностики оценки степени ишемии и определении тактики лечения проксимальных поражений артерий верхних конечностей при атеросклерозе.

Выявлена зависимость СППО на степень брахиальной ишемии. Выявлены клинические критерии оценки декомпенсации кровообращения ишемии верхней конечности.

Разработаны показания к различным видам оперативного вмешательства при проксимальных атеросклеротических поражений подключичных артерий.

Положения, выносимые на защиту:

• Брахиальная ишемия проявляется больше при данных поражениях, но реконструктивная операция кроме купирования ишемии верхних конечностей, должна быть направлена на устранение сосудистой мозговой недостаточности и синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания

• Брахиальная ишемия является показанием к реконструкции при проксимальной окклюзии БЦС и ПКА.

• Больным с признаками брахиальной ишемии и сосудистой мозговой недостаточности применение транскутанного измерения кислорода в кисти с нагрузочной пробой служит для оценки степени ишемии верхних конечностей и выявления признаков СМН.

• Интра- и экстраторакальные хирургические реконструкции явились одинаково эффективными и надежными методами операции. При множественных поражениях брахиоцефальных артерий с проксимальным поражением БЦС и ПКА предпочтительнее использовать одномоментные реконструкции.

• При реконструкции ПКА и наличия стеноза ПА, необходимо произвести одномоментную реконструкцию, для ликвидации ВБН и риска НМК.

Внедрение в практику

Результаты полученных исследований и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отдела ангиологии и сосудистой хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 25-27 мая 2003г., на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-21 ноября 2003г., на VIII ежегодной

сессии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 16-18 мая 2004 г.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ и зарегистрировано 1 рационализаторское предложение, достаточно полно отражающих содержание диссертации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 73 отечественных и 126 зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 22 рисунками, 6 графиками и 29 таблицами.

Материал.

За период с января 1983 года по декабрь 2002 года в отделе ангиологии и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было прооперировано 137 больных, которым выполнено 141 реконструктивные операции в связи с проксимальными поражениями брахиоцефального ствола (БЦС) и подключичных артерий (НКА). Мужчин было 105 (76,6%), средний возраст 52,3 лет, женщин 32 (23,4%), средний возраст 50,7 лет.

Больных мы разделили на три группы пр типам поражения: изолированное поражение БЦС, изолированное поражение ПКА и множественные проксимальные поражения БЦА и по двум видам реконструктивных операций: интраторакальные реконструкции и экстраторакальные реконструкции.

Таблица 1. Реконструкций при различных вариантах поражения БЦС и ПКА._

Вид реконструкции интраторакальные экстраторакальные итого

Изолированное поражение 1 1

_БЦС_____

Изолированное поражение 32 32

_ПКА_______

Множественные поражения 56 52 108

БЦА с вовлечение БЦС и ПКА____

___Всего 57(40,4%) 84(59,6%) 141

При описании исходного состояния больных учитывались возраст, пол, градиент АД между руками, степень сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) по классификации А.А. Спиридонова с соавторами, характер и степень ишемии верхней конечности, сочетанное поражение артерий н/к (терминальный отдел брюшной аорты), наличие АГ, ИБС, сахарного диабета и предшествующих артериальных реконструкций.

Таблица 2.Стадии сосудисто-мозговой недостаточности (СМН).

Стадии СМН Вид НМК Кол-во

1 стадия компенсированная Асимптомное течение 17(12,4%)

НП НМК 26(19%)

II стадия субком пенсированная ТИА 32 (23,4%)

ДЭПI-II степень 17(12,4%)

III стадия ^скомпенсированная ДЭП III степень 25(18,2%)

Инсульт 20(14,6%)

Всего 137(100%)

Клиническая картина проявлялась сосудисто-мозговой недостаточностью (СМН, табл. 3) и ишемией верхней конечности (табл. 4), а также наличием синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО). Диагностика брахиальной ишемии (БИ) основывалась на выявлении градиента давления между верхними конечностями, ультразвуковой допплсрографии, ультразвукового спектрального анализа, данным чрезкожного измерения напряжения кислорода (Тс РО2) с нагрузочным тестом верхней конечности. При определении стадии СМН и в развитии ишемии верхних конечностей мы руководствовались классификацией А.А. Спиридонова с соавторами. Классификация брахиальной ишемии по четырем стадиям:

I - стадия компенсации. Начальные проявления ишемии характеризуются повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, парестезией, чувством онемения.

II - стадия относительной компенсации. Ишемия в пальцах, кистях и мышцах предплечья при функциональной нагрузке с проявлением болей, слабостью, похолодание, онемением, быстрой утомляемостью и усталостью.

III - стадия недостаточности. Ишемия в покое с болями, постоянное онемение и похолодание, гипотрофией мышц и уменьшением мышечной силы.

IV - стадия язвенно-некротических изменений. Отечность, синюшность, сильные боли, нарушения трофики, язвы, некроз и гангрена.

Стадии ишемии верхних конечностей Поражение БЦС N=34 Поражение ПКА N=103 Всего 137(100%)

Асимптомная форма 6(17,7%) 22(21,4%) 28(20,4%)

I стадия 9(22,5%) 23 (23,4%) 32 (23,3%)

II стадия 15(44,1%) 44 (42,7%) 59(43,1%)

III стадия 3 (8,8%) 13(12,6%) 16(11,7%)

IV стадия 1 (2,9%) 1 (0,97%) 2(1,5%)

Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) встречалась у 38 (27,7%) больных. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО) встречался у 84 (61,3%) пациентов, из них при проксимальном поражении БЦС в 13 (15,5%) и при проксимальном поражении ПКА в 71 (84,5%) случае.

Проявления брахиальной ишемии, сосудисто-мозговой недостаточности и диагностирование СППО по отдельности в изолированном виде имели место у 28 (20,4%), 13 (9,5%) и 7 (5,8%) больных соответственно.

Изолированная брахиальная ишемия (БИ) проявилась у 28 (20,4%) больных, БИ с СППО в 25 (18,2%) случаях и с СМИ у 15 (10,9%) пациентов. Сосудисто-мозговая недостаточность изолировано была у 13 (9,5%) б-х, вместе с СППО 9 (6,6%) пациентов. Все три симптомокомплекса встречались у 39 (28,5%) б-х и отдельно СППО в 8 (5,8%) случаях. Всего БИ встречалась у 107 (78,1%) больных, тогда как СМН у 80 (58,4%).

Статистическая обработка полученных данных (среднее значение, достоверность различий, частота встречаемости признака, вычисление кумулятивных показателей) осуществлялась в программе Statistica 6.0 для Windows 95 с р<0,05.

Методы исследования

При обследовании больных использовались стандартные методы лабораторной и инструментальной диагностики, включая типичные ультразвуковые: ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий, дуплексное сканирование и транскраниальную допплерографию, и рентгеноконтра-стные методы исследования сосудов. Функциональные пробы: компрессионная проба Матаса для определения степени толерантности головного мозга к ишемии и интраоперационным мониторингом.

Помимо общепризнанного алгоритма клинического и ультразвукового обследования мы разработали и использовали оценку степени брахиальной ишемии транскутанным измерением парциального давления кислорода в тканях (ТсРО2) с применением функциональной нагрузочной пробы на пораженную верхнюю конечность, позволяющую наглядно показать клиническую картину и компенсаторную способность при ишемии верхней конечности. Исследование проводили с помощью прибора ТСМ-2 фирмы «Radiometel» (Дания), который используется для определения тканевого РО2. Сущность нагрузочной пробы состоит в том, что больному первым этапом на пораженной конечности в покое транскутанно измеряют напряжение кислорода в кисти (ТсРО2). Вторым этапом пациент совершает дозированную физическую работу пораженной конечностью, сгибание в локтевом суставе с гантелей в 1 кг весом. После чего измеряем ТсРО2 в кисти.

В наших исследованиях фиксация датчика осуществлялась на тыльной поверхности кисти в 1-м межпальцевом промежутке. Показания регистрировались не ранее, чем через 15-20 минут после помещения откалиброванного датчика на место измерения. Перед каждым измерением проводилась калибровка датчика по атмосферному воздуху и комнатной температуре.

Больному в состоянии покоя, сидя или лежа производится измерение ТсРО2. Затем, пациенту дается дозированная физическая нагрузка, заключающая в сгибании и разгибании пораженной конечности в локтевом суставе с использованием гантели весом 1 кг в течение 2-х минут. После этого проводится измерение ТсРО2. После получаемой нагрузки у больного оценивается разная величина снижения ТсРО2, а также время его восстановления до исходных цифр, которое коррелировало со степенью ишемии конечностей.

Описанная проба проведена у 26 больных с проксимальными атеро-склеротическими поражениями БЦС и ПКА, которым проводили мониторинг ТсРО2 с использованием нагрузочной пробы. Из них 6 с поражением БЦС и 20 с поражением ПКА. Клиническая картина проявлялась различной степени выраженности ишемии верхней конечности и сосудисто-мозговой недоста-

точности (СМИ), а также наличием синдрома позвоночно-подключпчного обьратывания (СППО) Диагностика брахнальной ишемии (ЬИ) основывалась на выявлении градиента давления между верхними конечностями, ульт-развуукавой допплерографии, ультразвуковой спектральный анализ Для диагностики СППО проводили классическую пробу с «реактивной гиперемией». СППО проявлялся у 16 (62%) пациентов Градиент давления между конечностями в среднем составил 54 мм рт.ст.

Опенку степени брахиальной ишемии проводили транскутанным измерением парциального давления кислорода в тканях (ТсРо2) с использованием нагрузочной пробы на пораженную конечность. Применение нагрузочной пробы позволило оценить зависимость между степенью ишемии верхней конечности и уровнем снижения ТсРО2. Что по результатам исследования ТсРО2 после нагрузки показало у больных сопоставление значений ТсРО2 и ишемии верхней конечности. (Табл. 4 ).

Таблица 4. Уровень сниженияТсРО2 при оценки степени брахиальной ишемии

('¡сист. брахи-aiMioii ишемии ГсРСЬ в покое (чч pi.ci.) I'cl'Oi с нагру жом (мм рт.ст.) BcCloi>O.II,INJ\ ;

('[1110 a-iciiiio

1 аснень 40.+. 1 31 ±2 К 2

II аснень 37±1 28Л 6 2

III CK4ICHI. 3411 24±1 2

IV аснень - - -

В покое среднее значение TcPO2 составило 33-41 мм.рт.ст., по сравнению со здоровой конечностью 55-57 мм.рт.ст. Во время проведения нагрузочной пробы с нагрузкой у больных III степени ишемии через 1-2 мин наблюдались клинические признаки ишемии верхней конечности (боли, онемение, быстрая утомляемость), при динамическом измерении ТсР2 уменьшилось до 23 мм.рт.ст. Снижение в среднем составило 8-12 мм.рт.ст. У больных с СППО в большинстве проявляется I-II степень ишемии, III степень была у 2-х больных со стенозом позвоночной артерии ^A). Больные у которых не проявлялся СППО из-за выраженного стеноза или окклюзии ПА, чаще имели III степень ишемии. Пациенты с IV степенью ишемии имеют ярко выраженную клиническую характеристику: выраженную ишемию в покое, язвенно-

некротические поражения, гангрена и им мы не проводили данную пробу. На восстановление первоначальных показаний ТсРО2 потребовалось 5-6 минут при I степени ишемии и 8-10 минут у больных II -III степени БИ.

Проведенное нами исследование у больных с проксимальным поражением БЦС и ПКА показали умеренное снижение ТсРО2 в покое. Применение нагрузочной пробы позволило выявить четкую корреляционную зависимость между степенью ишемии верхней конечности уровнем снижения РО2 и скоростью его восстановления до исходных величин.

Применение нагрузочной пробы позволяет оценить и выявить зависимость между степенью ишемии верхней конечности уровнем снижения РО2 и скоростью его восстановления до исходных величин.

Хирургическое лечение и результаты.

При поражении БЦС хирургические реконструкции были выполнены в 34 (24%) наблюдениях. Изолированное проксимальное поражение БЦС отмечалось у 1 (2,9%) больного, поражение БЦС и 1-го сегмента ПКА у 5 (14,5), сочетание БЦС и левой ОСА у 6 (17,7%), множественное поражение всех ветвей дуги аорты у 22 (64,7%).

В 34 наблюдениях были выполнены различные варианты интратора-кальных реконструкций. Мужчин было 27 (%), женщин 7 (%). Средний возраст больных составил 49,1±7,3 года (от 18 до 65). Длительность клинических проявлений заболевания в среднем достигла 5,2±2,6 лет (от 4 мес. до 15 лет)(р=0,005).

Хирургическими показаниями к реконструкциям были БИ- 10 (29,4%), СМИ- 4 (11,8%), СППО- 3 (8,8%), сочетанные БИ и СМИ - 8(41,2%), БИ, СМИ и СППО - 6 (%), БИ и СППО - 3 (8,8%).

Все реконструкции при данном поражении были выполнены интрато-ракальным доступом.

Выбор метода реконструкции производились с учетом изолированного или множественного поражения бассейна БЦА. Множественные поражения

нескольких бассейнов оперировались одномоментно, а также одновременно правых и левых сторон. Отбор больных проводился с учетом характера поражения БЦС или ПКА, эмбологенности атеросклеротической бляшки, симптоматической и диагностической значимости поражения сонных артерий, и вертебробазилярной недостаточности.

Протезирование БЦС выполнена у 24 (70,6%) больных, из них с эндартериоэктомией (ЭАЭ) из бифуркации левых сонных артерий (СА) и ПКА у 11 (45,8%). Множественное протезирование (шунтирование) ветвей дуги аорты (БЦС, СА, ПКА) с применением бифуркационных протезов выполнено у 10 (29,4%) больных, которым были произведены одномоментно реконструктивные операции на нескольких бассейнах.

При поражении ПКА был выполнено 23 (16,3%) реконструкции. Показаниями к данным реконструкциям явилось множественное поражение проксимальных отделов БЦА с проявлениями брахиальной ишемии и сосудисто-мозговой недостаточности. По клиническим проявлениям первичными показаниями к хирургическим вмешательствам были БИ- 4 (%), СМИ- 3 (%), со-четанные БИ, СМИ и СППО -12 (%), БИ и СППО - 4 (%). Изолированная реконструкция произведена у 15 (%) и множественная 8 (%) больным.

В данных случаях: изолированное поражение ПКА было лишь у 2-х (8,7%) пациентов, множественные поражения других артерий брахиоцефального бассейна имелось у 21 (91,3%), из них с поражением каротидной зоны - 14 (61%), с ПА - 1 (4.3%) и трех (БЦС, ОСА, ПА)

к реконструкции со стороны нарушений мозгового кровообращения были: ТИА в 4 (17,4%) случаях, ДЭП и завершенный инсульт соответственно по 6 (26,1%) наблюдений.

Произведено 11 (47,8%) операций аорто-подключичного протезирования слева от дуги аорты, с ЭАЭ из ПКА и позвоночной артерии (ПА) в одном случае. Аорто-подключичное шунтирование слева выполнено в 4 (17,4%) случаях. Доступ производили через стернотомию. При множественных реконструкциях (34,8%) с восстановлением проходимости брахиального бас-

сейиа, выполнялась реваскуляризация каротидного бассейна в 6 (26%) и вер-тебробазилярного бассейна в 2 (8,7%) случаях. (Табл.4)

Таблица. 5. Виды интраторакалышх реконструкций при поражении ПКА.

Варианты реконструкций К-во БИ СМН СППО

аорто-ПКА протезирование слева 11 11 5 9

аорто-ПКА шунтирование слева . 4 4 2 3

бифуркационное аорто-ОСА-ПКА протез 4 2 4 2

аорто-ОСА протез+импл ПКА в протез ОСА 2 1 2

аорто-ПКА протез.+ ЭАЭ из ПКА и ПА 2 1

итого 23 19 13 14

Брахиальная ишемии в асимптомной форме выявлена у 24 (26,6%)

больных лишь после осмотра хирурга и инструментальных методов исследования, по типам поражения они почти в равном соотношении распределились равномерно, ГУ-стадия с гангреной пальцев было в одном случае 1,2%.

Показанием к хирургии были БИ -14 (16,7%), СМН - 5 (6%), СППО - 7 (8,3%), в сочетании БИ и СППО - 18 (21,4%), БИ и СМН - 7(8,3%), СМН и СППО- 8 (9,5%) БИ, СМН и СППО - 25 (29,8%). Частота проявления симптомов ВБН была в 39 (46,4%) и СППО в 57 (67,9%) наблюдениях

Таблица 6. Виды экстраторакальных реконструкций при поражении ПКА.

Транспозиция ПКА в ОСА 47(56%)

Сонно-ПКА протезирование 7(8,3%)

Сонно-ПКА шунтирование 21 (25%)

ПКА-плечевое шунтирование 6 (7,1%)

ПКА-ПКА шунтирование 2 (2,4%)

ЭАЭ из ПКА и устья ПА и пластика ПКА 1 (1,2%)

Всего 84(100%)

Из 47 операций транспозиций ПКА в ОСА, 25 (53,2%) были произведе-

ны с ЭАЭ из ПКА и/или ПА, из них 5 (20%) дополнительно с каротидной ЭАЭ и одна с резекцией извитости ПА и реимплантацией в ПКА, реконструкций слева было 41 (87,2%) наблюдение. Из вариантов экстраторакального шунтирования выполнялись следующие операции: сонно-ПКА шунтирование 21 (56,8%) из них с каротидной ЭАЭ 3 (%), сонно-ПКА протезирование 7 (19%) из них с каротидной ЭАЭ 4 и 2 с дополнительной реимплантацией ПА в протез, ПКА-плечевое шунтирование 6 (16,2%), ПКА-ПКА шунтирование 2 (%) и одна ЭАЭ из ПКА и устья ПА.

В результате проведенных операций восстановить проходимость БЦС и других ветвей дуги аорты удалось в 34 (100%) наблюдениях.

Брахиальная ишемия купировалась полностью в 30 (88,2%) и значительно уменьшилась в 4(11,8%) случаях. Средний показатель градиента АД между верхними конечностями после реконструкции составил 2,9±2,5 мм.рт.ст. (от 0 до 10).

Положительный неврологический эффект отмечался у 31 (91,2%) пациента. Неврологическая симптоматика купировалась в 21 (61,8%) наблюдениях, ее значительный регресс 10 (29,4%) случаях, у 1 (2,9%) больного сохранился исходный неврологический статус и у 2 (5,9%) произошло его ухудшение.

Неврологическая эффективность реконструкций отразилась, в полном купировании неврологической симптоматики 16 (69,8%) наблюдений, в 4 (17,2%) отмечалось значительное уменьшение выраженности исходных симптомов, у 3 больных неврологический статус не изменился (13%). Таким образом, хирургическое лечение у пациентов с проксимальными поражениями ПКА интраторакальным доступом в 87% наблюдений приводило к положительному результату.

В данной группе пациентов периоперационного неврологического дефицита не возникало.

Осложнение со стороны реконструкции отмечалось в 1 (4,4%) случае после аорто-общесонного слева и аорто-подключичного справа бифуркационного протезирования, где произошел тромбоз (4,4%) аорто-подключичной бранши протеза. У данного больного БИ сохранила свою стадию ишемии. В общем БИ полностью прошла у 21 (91,4%) и уменьшилась у 1 (4,4%) пациентов. Градиент АД в послеоперационном периоде имелся в среднем 3±2,7 мм.рт.ст. (от 0 до 10).

Непосредственный результат операций был 95,6% проходимости реконструкций. Результаты реконструкций положительны у 83 (98,8%) пациентов. После операции имплантации ПКА в ОСА тромбозов не возникала -

результат, после экстраторакзлькых шунтирований/протезирований 1 случай тромбоза протеза - 97,3% результат.

Неврологическая эффективность реконструкций отразилась, в полном купировании неврологической симптоматики 65 (77,3%) наблюдений, в 14 (16,7%) отмечалось значительное уменьшение выраженности исходных симптомов, у 4 больных неврологический статус не изменился (4,8%) и в 1 случае ухудшился (1,2%). Таким образом, хирургическое лечение у пациентов с проксимальными поражениями ПКА экстраторакальным доступом в 94% наблюдений приводило к положительному результату.

Если неврологический эффект сравнить по подгруппам: после реконструкции транспозиции составил 95,7% и экстраторакальные шунтирования показали 92% положительного эффекта.

В отдаленные сроки была прослежена судьба 23 (68%) из 34 пациентов. Средний период наблюдения составил 41,5±5,5 мес. (от 7 до 120) или в среднем 3,5 года, а максимально до 10 лет.

В целом около 80% пациентов не имели неврологических симптомов или их выраженность уступала исходным. Ухудшение неврологического статуса по сравнению с послеоперационным произошло в 5 (21,7%) наблюдениях. Кумулятивные показатели неврологической эффективности операций при поражении БЦС отражены на рис.1.

в каротидном бассейне в 3 (13%) наблюдениях (3-инсульта) и возврат исходных симптомов также 3 случая (13%). В отдаленном периоде невролотиче-ский эффект составил 74%.

Проходимость протезов или реконструированных сосудов в отдаленные сроки была сохранена у 21 (91,3%) больных. В отдаленные сроки умерло 5 (21,7%) пациентов. Кумулятивные показатели представлены на рис.1.

Из 23 оперированных пациентов анализу отдаленных результатов подверглись 15 (65%) наблюдений, в сроки от 27 до 144 месяцев, средний период наблюдения составил 68,9+34,2 мес, или 5,7 лет с максимальным до 12 лет.

В целом клинический эффект от операции сохранялся в отдаленные сроки у 12 (80%) больных. Кумулятивные показатели неврологической эффективности реконструкций в отдаленные сроки представлены на рис.2.

Рис 2 Кумулятивные показатели проходимости, неврологической эффективности и выживаемости после интраторзкальных реконструкций при проксимальных поражениях ПКА

„ ж

*-^ »V 86,7 86,7 ♦ проходимость -•-невролог эф-т выживаемость

-86Д-д ^^^-■-■-■ ■

80 66,7

023456789 10 срок наблюдения (годы)

В отдаленном периоде тромбоз протеза произошел в двух наблюдениях (8,7%) после аорто-подключичных шунтирований и кумулятивные показатели отдаленной проходимости составили 13 (86,7%) и отражены на рис.2.

Отдаленные результаты хирургических вмешательств при экстраторакальных реконструкциях ПКА были изучены у 51 из 84 больных, что составило 60,7%. После операции транспозиции ПКА в ОСА была прослежена судьба 24 (51,1%) пациентов из 47 и 27 (73%) из 37 после различных экстраторакальных шунтирований/протезирований. Средние сроки наблюдения составили 63±3,1 мес. (от 12 до 168) или в среднем 5 лет, а максимально до 14 лет.

Динамика неврологических симптомов в отдаленном периоде отражена в рис. 2. У 37 пациентов (72,6%) отсутствовали какие-либо неврологические проявления заболевания, в 8 (15,7%) наблюдениях их выраженность оставалась значительно меньше исходной, в 2 (3,9%) случаях отмечался возврат до-операционных проявлений СМН и у 4 (7,8%) больных произошло ухудшение неврологического статуса по сравнению с исходным. В целом отрицательная динамика неврологических симптомов в поздние сроки после реконструкций отмечалась в 6(11,8%) наблюдениях, из них 2 (8,3%) случая пришлось после имплантации ПКА в ОСА и 4 (14,8%) после экстраторакальных шунтирований. Наилучшие отдаленные клинические результаты отмечались у пациентов после транспозиции ПКА в ОСА. Общая частота отдаленных НМК по всей группе больных с проксимальным поражением ПКА составила 4 (7,8%) и все они возникали у больных после шунтирующих реконструкций 14,8%, тогда как после транспозиций НМК в бассейнах реконструированных сосудов вообще не встречались (р=0,005)

В отдаленные сроки возникло 6 (11,8%) случая тромбоза: один (4,2%) после транспозиции ПКА в ОСА и 5 (18,5%) после сонно-подключичного шунтирования. Проходимость реконструированных сегментов была сохранена: при транспозиции у 23 (95,8%) больных и при различных экстраторакальных вмешательствах 22(81,5%).

В отдаленном периоде у 3 (5,9%) пациентов (после шунтирования ПКА) произошел рецидив ишемии руки в связи с тромбозом, который возникал при нагрузке, средний градиент АД между руками во всей группе составлял 8,8±5,7 мм.рт.ст. (от 0 до 40).

Проходимость протезов или реконструированных сосудов в отдаленные сроки была сохранена у 45 (88,2%) больных. В 5 (9,8%) случаев тромбоз возник после сонно-подключичного шунтирования или протезирования и одно после имплантации ПКА в ОСА (2%).

Выводы:

1. У больных с проксимальными поражениями БЦС и ПКА брахиальная ишемия проявляется в 78%, сосудисто-мозговая недостаточности в 54% и СППО в 61,3%- В 11% случаев БИ сочетается с СМН и 18% с СППО, все три симптома проявились в 28,5% наблюдений. У всех больных с брахиальной ишемией реконструктивная операция кроме купирования ишемии верхних конечностей, должна быть направлена на устранение сосудистой мозговой недостаточности и синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.

2. Чрескожное измерение напряжения кислорода в кисти (ТсРО2) является объективным показателем степени ишемии верхних конечностей у больных с проксимальным атеросклеротическим поражением БЦС и ПКА. ТсРО2 в пределах 35-40 мм.рт.ст. является показателем I-II степени ишемии, при III-IV степени отмечалось снижение этого показателя ниже 20-25 мм.рт.ст. Нагрузочная проба является объективным критерием ишемии верхних конечностей, основанной на уровне снижения РО2 после пробы (7-10 мм.рт.ст.) и скорости восстановления РО2 в ишемизированных тканях до исходных величин (5-6 минут при I степени ишемии и 8-10 минут у больных II -III степени БИ).

3. Экстраторакальные и интраторакальные методы хирургического лечения проксимальных поражений ПКА являются эффективными и надежными в ликвидации БИ, СППО и профилактике развития ОНМК. Хирургическое лечение проксимальных окклюзионных поражений ПКА показано вне зависимости от исходной стадии СМН. Интраторакальные вмешательства позволяют в 87% случаев восстановить проходимость ПКА, в 80% случаев улучшить неврологический статус и в 80% показатель выживаемости. При экстраторакальных отдаленная проходимость составляет 88%, неврологическая эффективность 88% и выживаемость 82%.

4. При окклюзии 1-го сегмента ПКА наиболее безопасным и эффективным методом хирургического лечения является имплантация подключичной

артерии в общую сонную артерию с проходимостью в 96% и улучшением неврологического статуса в 92% больных.

5. При проксимальных поражениям БЦС и множественными поражениями других брахиоцефальных артерий операцией выбора является одномоментная реконструкция явилась эффективным методом в лечении данной группы больных, проходимость реконструированных сосудов в непосредственные сроки достигает 100% и положительный неврологический эффект наблюдается у 91% больных. В отдаленные сроки клинический эффект был сохранен в 74% наблюдений, проходимость в 91% случаев и выживаемость составила 78%.

6. Одномоментные реконструкции каротидного и вертебробазилярного бассейнов при проксимальных окклюзиях БЦС и ПКА приводят к восстановлению неврологического статуса в 92-94%непосредственно и в 74-88% отдаленные сроки. При низкой толерантности мозга к ишемии, первым этапом целесообразно провести реконструкцию вертебробазилярного бассейна и уменьшить риск неврологических осложнений последующего этапа.

Практические рекомендации:

1. При выявлении уже начальных признаков БИ показано проведение ан-гиологического обследования с ультразвуковыми методами обследования ветвей дуги аорты.

2. Больным с признаками БИ и СМН показано измерение ТсРО2 с нагрузочной пробы для оценки степени ишемии верхних конечностей и выявлении признаков СМН.

3. Для оценки толерантности головного мозга к ишемии необходимо проведение ТКДГ с компрессионной пробой.

4. При низкой толерантности головного мозга к ишемии необходимо провести реконструкцию вертебробазилярного бассейна первым этапом.

5. При одномоментной множественной реконструкции нескольких бра-хиоцефальных бассейнов эффективнее использовать бифуркационное протезирование.

6. При выборе типа экстраторакальной реконструкции, предпочтительнее выбрать операцию имплантацию ПКЛ в ОСА.

7. При проксимальном поражении ПКА, после ранее выполненных сосудистых вмешательств на брахиоцефальном бассейне, предпочтительнее произвести общесонно-подключичное шунтирование.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Мамырбаев А.А. Оценка экстра- и ин-траторакальных оперативных доступов при проксимальных поражениях бра-хиоцсфального ствола и подключичных артерий// Тезисы докл. и сообщ. VI ежегодной сессии НЦССХ А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- М.- 2002.- С. 78.

2. Мамырбаев А.А. Брахиальная ишемия при проксимальных поражениях брахиоцефального ствола и подключичных артерий // Тезисы докл. и сообщ. VII ежегодной сессии НЦССХ А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- М.- 2003.- С. 245.

3. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Мамырбаев А.А. Интраторакальные реконструктивные операции при проксимальных тромбоблитерирующих поражениях брахиоцефального ствола и подключичных артерий // Тезисы докл. и сообщ. VII ежегодной сессии НЦССХ А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- М.- 2003.- С. 79.

4. Тутов Е.Г., Пирцхалаишвили З.К., Аракелян B.C., Мамырбаев А.А., Беспаев А.Т. Непосредственные результаты интраторакальных реконструкций при множественных окклюзионных поражениях брахиоцефального ствола и подключичных артерий // Тезисы докл. и сообщ. IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- М.- 2003.- С. 162.

5. Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Мамырбаев А.А., Чуракова А.В., Беспаев А.Т. Отдаленные результаты интраторакальных реконструкций при проксимальных поражениях брахиоцефального ствола и

подключичных артерий // Тезисы докл. и сообщ. IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- М.- 2003.- С. 162.

6. Беспаев А.Т., Спиридонов АА, Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Тутов Е.Г., Пирцхалаишвили З.К., Аракелян B.C., Шумилина М.В., Мамырбаев А.А. Принципы хирургического лечения атеросклеротических сочетанных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Анналы Хирургии.- 2003.- №4.- С. 45-50.

7. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Мамырбаев А.А., Беспаев А.Т., Чуракова А.В. Результаты интраторакальных реконструкций при проксимальных поражениях брахиоцефального ствола и подключичных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-

2003.-Т.4, №10.-С. 79-82.

8. Мамырбаев А.А., Нисневич Э.Д., Аракелян B.C., Тутов Е.Г. Способ диагностики степени ишемии верхних конечностей с использованием нагрузочной пробы // Рационализаторское предложение № 331 НЦССХ А.Н. Бакулева РАМН, от 12.01.2004.

9. Аракелян B.C., Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Пирцхалаишвили З.К., Мамырбаев А.А., Беспаев А.Т., Чуракова А.В., Нисневич Э.Д. Ишемия верхних конечностей при проксимальных атеросклеротических поражениях пле-чеголовного ствола и подключичных артерий // Анналы Хирургии.- 2004, №1.-С. 40-44.

10.Мамырбаев А.А., Нисневич Э.Д., Тутов Е.Г., Аракелян B.C. Оценка степени брахиальной ишемии при мониторинге ТсРО2 с использованием нагрузочной пробы // Тезисы докл. и сообщ. VIII ежегодной сессии НЦССХ А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- М.-

2004.- С. 138.

V,

Издательский Дом ЭКО Лицензия ЛР № 060280 от 04.06.1998 г.

Усл. печ. л. 1,75 Тираж 100 экз. Заказ 13

Отпечатало в типографии ООО «Мультипринт» 121357, г. Москва, ул. Верейская, д. 29 тел.: 230-44-17

120 4 03

РНБ Русский фонд

2005-4

22071

Актуальность темы

Ежедневно в мире выполняется 1000 операций на экстракраниальных отделах сосудов головного мозга у больных атеросклерозом. На сегодня это является единственной возможностью эффективно снизить риск развития нарушения мозгового кровообращения у таких пациентов. Широкая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, приводящих в большинстве случаев к ишемическим расстройствам мозгового кровообращения, одна из основных причин инвалидизации, длительной нетрудоспособности и высокой летальности трудовой части населения.

Окклюзионные поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий играют основную роль в развитии ишемических поражений головного мозга, частота которых достигает более 50% (Н.В. Верещагин, 1980; А.В. Покровский, 1979; Е.И. Гусев, 1980; Е.В. Шмидт, 1982). В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения (Н.В. Верещагин, 1980; 1997; Edwards W., 1991; З.К. Пирцхалаишвили, 2003).

В своем естественном развитии терминальной фазой окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий является ишемический инсульт, который, как известно, без последствий не заканчивается. Статистические данные исходов естественных течений сосудисто-мозговой недостаточности показали, что 30% больных умирает в остром периоде после первого ишемического инсульта, к концу первого года погибают еще 50%, а у 80% смерть наступает в течение первых 5 лет от начала заболевания, после повторных ишемических инсультов (B.C. Работников, 1968; А.В. Покровский, 1979).

Среди разнообразных механизмов нарушения мозгового кровообращения при окклюзионных поражениях БЦА важное значение придают механизму неадекватного перераспределения крови между различными сосудистыми бассейнами головного мозга, именуемом синдромом «обкрадывания» - Steal syndrome (Ю.Е. Березов, 1963; А.В. Покровский, 1968; 1979; B.C. Работников, 1969; Д.М. Яловецкий, 1987; Г.Ю. Гвинджилия , 1987).

Широкому кругу врачей известен наиболее часто встречающийся подключичный синдром «обкрадывания» (Subclavian Steal syndrome), возникающий при проксимальных окклюзионных поражениях ПКА и БЦС. В отечественной и зарубежной литературе описано около 30 различных вариантов «обкрадывания» и патологических перетоков, возникающих как па экстра-, так и на интракраниальных уровнях коллатерального кровообращения. При этом неотъемлемо сопровождает ишемия верхней конечности.

Возникая в условиях функциональной сосудисто-мозговой недостаточности при проксимальных изолированных или множественных поражениях подключично-позвоночного бассейна, бассейна безымянной и сонных артерий, они неизменно приводят к значительному обеднению мозгового кровотока. В еще большей степени страдает церебральная гемодинамика в условиях физической нагрузки на верхнюю конечность пораженной стороны.

Однако до настоящего времени неизвестна истинная частота встречаемости проксимальных поражений и естественное течение заболевания при проксимальной локализации атеросклеротического вовлечения БЦА. Не указывается влияние и частота проявления ишемии верхней конечности в сочетании с СМИ, и способы ее оценки и диагностики. Неполно представлены отдаленные результаты проксимальных реконструкций, особенно в отношении сравнения эффективности различных видов операций (Сухарев И.И. с соавт., 1991; Guan Н. et al., 1994; Salam Т.А. et al., 1994.). При описании отдаленных результатов указываются показатели отдаленной проходимости и частоты инсультов в позднем периоде, но не приводятся сведения о выживаемости, неврологической эффективности реконструкций (Criado F.J., 1982, Crawford E.S. et al., 1983, Шипулин B.M. с соавт., 1996).

Проблема реконструктивной хирургии окклюзиониых поражений ветвей дуги аорты остается актуальной и до настоящего времени. Начиная с 60-х годов в НЦССХ А.Н.Бакулева ведутся исследования по данной проблеме (Работников B.C., 1968; Куперберг Е.Б. 1981, 1988). В отечественной медицине в 80-90-х годах появились работы посвященные проблеме хирургической коррекции СМН при проксимальных поражениях БЦА. В ряде таких исследований проксимальные реконструкции рассматривались только как фрагмент работы (Яловецкий Д.М., 1987, Гвинджилия Г.Ю., 1987; Шипулин В.М., 1991, Буяновский B.JL, 1992; Фокин А.А., 1995) в общей группе оперированных больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Наиболее полно проксимальные поражения описывает диссертационная работа Грозовского IO.JI. (1985), но в ней автор полностью отдает приоритет экстраторакальным реконструкциям при проксимальных поражениях.

Окклюзирующие поражения артерий, приводящие к брахиальной ишемии, встречается реже по сравнению с поражением нижних конечностей. Однако если глубже проанализировать проксимальные атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий, которые приводят к нарушению кровообращения, то частота ишемии верхних конечностей становится не такими уж редкостью. Нет исследований, объединяющих атеросклеротические поражения проксимальных отделов, рассматривающие аспекты ишемии верхней конечности в сочетании с сосудисто-мозговой недостаточностью.

Исходя из изложенного можно предположить, что разработка методов ранней диагностики и оценки ишемии верхних конечностей с сосудисто-мозговой недостаточностью, выбор оптимальных методик коррекции в зависимости от множественности поражений, сравнение интра- и экстраторакальных видов реконструкции, изучение ближайших и отдаленных результатов, а также разработка на этой основе практических рекомендаций будут иметь определенное научное и практическое значение и позволят улучшить результаты хирургического лечения сосудисто-мозговой недостаточности.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения проксимальных окклюзионных поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий.

Задачи исследования:

1. Сравнение интра- и экстраторакальных методов операций.

2. Сравнение операций имплантации ПКА в ОСА с экстраторакальным шунтированием.

3. Анализ непосредственных и отдаленных результатов при оперативных вмешательствах.

4. Изучение частоты и особенностей клиники ишемии верхней конечности в сочетании с сосудистой мозговой недостаточностью.

5. Разработка рациональной хирургической тактики.

Научная новизна: проведен комплексный анализ результатов интра- и экстраторакальных операций в зависимости от исходных клинических проявлений, типов поражения, стадии ишемии верхней конечности, сосудистой мозговой недостаточности и методов реконструкции. Обоснование показаний к реконструктивным операциям.

- выявлена зависимость СППО на степень брахиалыюй ишемии. выявить клинические критерии оценки декомпенсации кровообращения ишемии верхней конечности и изучить частоту ишемии верхней конечности.

- выявленные особенности клинического течения брахиальной ишемии и состояния мозгового кровотока позволит определить оптимальную хирургическую тактику и метод реконструкции.

Практическая значимость:

- показана роль измерения напряжения кислорода кожи кисти в диагностики оценки степени ишемии и определении тактики лечения проксимальных поражений артерий верхних конечностей при атеросклерозе.

- совокупность результатов дооперационного обследования больных позволили оптимизировать показания к хирургическому лечению больных с брахиальной ишемией и СМН при различных видах множественных проксимальных поражений БЦА. при множественных проксимальных поражениях БЦА одномоментные реконструкции являются эффективным методом в лечении данной группы больных.

- проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать исходы множественной коррекции кровотока пораженных бассейнов, выявляя возможности повышения эффективности лечения.

Полученные у 90% больных положительные непосредственные результаты, а также высокая стабильность хороших результатов в отдаленные сроки позволят утвердить мнении о необходимости коррекции брахиальной ишемии и синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания независимо от вида нарушения мозгового кровообращения, как важной меры профилактики острой или хронической мозговой недостаточности.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева (директор - академик РАМН, профессор JI.A. Бокерия).

Автор выражает особую признательность и благодарность заведующему отделом ангиологии и сосудистой хирургии профессору

А.А. Спиридонову! и научному руководителю д.м.н. Е.Г. Тутову. Огромную благодарность за повседневную помощь и поддержку в выполнении данной научной работы д.м.н. Аракеляну B.C., д.м.н. Пирцхалаишвили З.К., к.м.н. Нисневич Э.Д., к.м.н. Прядко С.И., д.м.н. Абдулгасанову Р.А., а также сотрудникам отделения хирургии артериальной патологии и хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения.

выводы

1. У больных с прокснмальпымн поражениями БЦС и ПКА брахиальная ишемия проявляется в 78%, сосудисто-мозговая недостаточности в 54% и СППО в 61,3%. В 11% случаев БИ сочетается с СМН и 18% с СППО, все три симптома проявились в 28,5% наблюдений. У всех больных с брахиальной ишемией реконструктивная операция кроме купирования ишемии верхних конечностей, должна быть направлена на устранение сосудистой мозговой недостаточности и синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.

2. Чрескожное измерение напряжения кислорода в кисти (ТсР02) является объективным показателем степени ишемии верхних конечностей у больных с проксимальным атеросклеротическим поражением БЦС и ПКА. ТсР02 в пределах 35-40 мм.рт.ст. является показателем I-II степени ишемии, при III-IV степени отмечалось снижение этого показателя ниже 20-25 мм.рт.ст. Нагрузочная проба является объективным критерием ишемии верхних конечностей, основанной на уровне снижения Р02 после пробы (7-10 мм.рт.ст.) и скорости восстановления Р02 в ишемизированных тканях до исходных величин (5-6 минут при I степени ишемии и 8-10 минут у больных II -III степени БИ).

3. Экстраторакальные и интраторакальные методы хирургического лечения проксимальных поражений ПКА являются эффективными и падежными в ликвидации БИ, СППО и профилактике развития ОНМК. Хирургическое лечение проксимальных окклюзионных поражений ПКА показано вне зависимости от исходной стадии СМН. Интраторакальные вмешательства позволяют в 87% случаев восстановить проходимость ПКА, в 80% случаев улучшить неврологический статус и в 80% показатель выживаемости. При экстраторакальных отдаленная проходимость составляет 88%, неврологическая эффективность 88% и выживаемость 82%.

4. Прн окклюзии 1-го сегмента ПКА наиболее безопасным и эффективным методом хирургического лечения является имплантация подключичной артерии в общую сонную артерию с проходимостью в 96% и улучшением неврологического статуса в 92% больных.

5. При проксимальных поражениям БЦС и множественными поражениями других брахиоцефальных артерий операцией выбора является одномоментная реконструкция, которая явилась эффективным методом в лечении данной группы больных, проходимость реконструированных сосудов в непосредственные сроки достигает 100% и положительный неврологический эффект наблюдается у 91% больных. В отдаленные сроки клинический эффект был сохранен в 74% наблюдений, проходимость в 91% случаев и выживаемость составила 78%.

6. Одномоментные реконструкции каротидного и вертебробазилярного бассейнов при проксимальных окклюзиях БЦС и ПКА приводят к восстановлению неврологического статуса в 92-94% непосредственно и в 7488% отдаленные сроки. При низкой толерантности мозга к ишемии, первым этапом целесообразно провести реконструкцию вертебробазилярного бассейна и уменьшить риск неврологических осложнений последующего этапа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с признаками БИ и СМИ показано измерение ТсРОг с нагрузочной пробы для оценки степени ишемии верхних конечностей и выявлении признаков СМН.

2. При выявлении уже начальных признаков БИ показано проведение апгиологнческого обследования с ультразвуковыми методами обследования ветвей дуги аорты.

3. Для оценки толерантности головного мозга к ишемии необходимо проведение ТКДГ с компрессионной пробой.

4. При низкой толерантности головного мозга к ишемии необходимо провести реконструкцию вертебробазнлярного бассейна первым этапом.

5. При одномоментной множественной реконструкции нескольких брахиоцефальных бассейнов эффективнее использовать бифуркационное протезирование

6. При выборе типа экстраторакалыюй реконструкции, предпочтительнее выбрать операцию имплантацию ПКА в ОСА.

7. При проксимальном поражении ПКА, после ранее выполненных сосудистых вмешательств на брахиоцефалыюм бассейне, предпочтительнее выполнить общесонно-ПКА шунтирование.