Брахиальная ишемия при проксимальных поражениях артерий верхних конечностей

Гульмурадов, Улугбек Ташпулатович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Брахиальная ишемия при проксимальных поражениях артерий верхних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гульмурадов, Улугбек Ташпулатович Душанбе 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Брахиальная ишемия при проксимальных поражениях артерий верхних конечностей

На правах рукописи

ГУЛЬМУРАДОВ Улугбек Ташпулатович

БРАХИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ ПРИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АРТЕРИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(1диагностика и хирургическое лечение)

14.00.27 - хирургия

003480390

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе 2009

003480390

Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии им. Абуали ибни Сино Султанов Джавли Давронович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджон Джураевич доктор медицинских наук Рахматуллаев Рахимджон

Ведущая организация: ФГУ Институт хирургии имени

A.B. Вишневского Росмедтехнологий.

оо

Защита состоится^^^уь&^Ь 2009 г., в /€> часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Рашидов Ф.Ш.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями проксимальных сегментов ветвей дуги аорты достаточно хорошо освещена в работах многих ведущих ангиохирургов стран СНГ и дальнего зарубежья [Покровский A.B., 1989;2001; Усманов Н.У., 1993; Лукшин В.А. 2006; Agarwal А.2006; Shindo S. et al. 2004; Burne J., at.al.,2007]. Как известно, окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий приводят не только к нарушениям мозгового кровообращения, но и брахиальной ишемии. Однако при этом доминирующим является сосудисто-мозговая недостаточность. Вероятно, по этой причине в большинстве работ освещены различные аспекты восстановления кровотока по магистральным артериям мозга [Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2001; Казанчян П.О., 1999; 2002; Арабханова М.А., 2007]. Зачастую брахиальная ишемия, благодаря хорошо развитому коллатеральному кровообращению верхней конечности, бывает менее выраженной [Султанов Д.Д., 1996, 2001; Вачев А.Н., 2006; Schardey Н.М., 1996; Perkins J.M., 2000]. Естественно, ишемии верхней конечности придается второстепенное значение. Имеются лишь единичные работы, посвященные хронической ишемии верхних конечностей [Султанов Д.Д., 1996]. Трудно согласиться с бытующим в литературе мнением о том, что при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты брахиальная ишемия клинически не проявляется [Макарова Н.П.,1998; Chin H.K. et. al. 2008]. Так, при окклюзии первого сегмента подключичной артерии (ПКА) в сочетании с окклюзией или стенозом позвоночной артерии, которая в данном случае является основным коллатеральным сосудом, ишемия руки бывает ярко выраженной. Более того, при окклюзиях II-III сегментов ПКА на первый план выступает брахиальная ишемия.

По данным ряда авторов [Макаров Н.П., 1998; Султанов Д.Д., 2001] проксимальные поражения могут стать причиной тромбоэмболии в дистальное артериальное русло и в 15-55% случаев развития тяжелой ишемии руки.

Малоизученными остаются нарушения гемодинамики, особенности ишемии руки при окклюзиях разных сегментов ПКА. Нет единого мнения о выборе метода реваскуляризации в зависимости от характера и протяженности окклюзии, а также при множественных поражениях ветвей дуги аорты.

Таким образом, данные литературы, посвященные клинике, диагностике и хирургическому лечению проксимальных поражений ветвей дуги аорты, свидетельствуют о наличии многих спорных, нерешенных вопросов в отношении брахиальной ишемии.

В связи с этим, настоящая диссертационная работа, посвящена изучению состояния гемодинамики, клинической и инструментальной диагностике, систематизации и оптимизации методов хирургического лечения брахиальной ишемии, обусловленной окк-люзирующими поражениями проксимальных сегментов артерий верхних конечностей.

Цель работы: на основании изучения состояния мозгового и регионарного кровообращения при проксимальных поражениях артерий верхних конечностей обосновать необходимость их реваску-ляризации и улучшить результаты хирургического лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического проявления и течения брахиальной ишемии при поражениях брахиоцефального ствола и подключичной артерии.

2. Изучить нарушения мозговой и регионарной гемодинамики при проксимальных поражениях брахиоцефальных артерий методами ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, реовазографии, черезкожного измерения напряжения кислорода в тканях, электроэнцефалографии.

3. Систематизировать методы реваскуляризации верхних конечностей и конкретизировать показания к ним.

4. Оценить эффективность хирургического лечения изучением ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.

Научная новизна работы

Изучены нарушения мозговой гемодинамики и кровообращения верхних конечностей при окклюзии брохиоцефального ствола (БЦС) и различных сегментов подключичной артерии.

Определены характер и особенности брахиальной ишемии при поражениях проксимальных сегментов артерий верхних конечностей.

Обоснована целесообразность реваскуляризации верхней конечности при проксимальных окклюзиях ветвей дуги аорты.

Впервые изучены результаты реконструктивных операций на ветвях дуги аорты с точки зрения брахиальной ишемии.

Практическая значимость работы

Установленные нарушения мозговой и регионарной гемодинамики при окклюзиях БЦС и ПКА указывают на необходимость восстановления магистрального кровотока по артериям верхней конечности, что устраняет «стилл- синдром».

Конкретизированные показания к методам операции с учетом локализации и характера поражения брахиоцефальных артерий позволяют выбрать оптимальные методы реваскуляризации и существенно улучшить результаты лечения.

Предложенный торакотомный доступ для реконструкции левой сонной и подключичной артерий является менее травматичным и снижает периоперационные осложнения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При окклюзии БЦС и I сегмента ПКА с интактной позвоночной артерией ведущими являются нарушения мозгового кровообращения. Кровообращение в верхней конечности компенсируется за счет двойного обкрадывания по сонной и позвоночной артериям при окклюзии БЦС и по позвоночной артерии - при окклюзии I сегмента ПКА.

2. При окклюзии позвоночной артерии коллатеральная компенсация кровообращения верхней конечности ограничена из-за отсутствия стилл - синдрома.

3. Для неспецифического аорто-артериита характерны множественность и протяженность поражения ветвей дуги аорты. При этом одинаково проявляются ишемия мозга и руки.

4. Стенозы проксимальных сегментов артерий верхних конечностей имеют риск развит]«! тромбоомболичсских осложнений в дистальное артериальное русло.

5. Выраженные гемодинамические нарушения и клинические проявления брахиальной ишемии при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты свидетельствуют о необходимости реваскуляризации верхних конечностей.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования успешно применяются в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, в хирургическом отделении МСЧ ТАЛКО. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на X; XI; XII Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004,2005,2006); 2-ой Республиканской научно-практической конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием (Худжацц, 2004); IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006); I, II и III съездах сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Бишкек, 2007; Душанбе, 2008; Астана, 2009), заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (2008). Обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургичиским дисциплинам ТГМУ имени Абу-али ибни Сино (07.05.2009г..№12).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ и получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 191 источник на русском и иностранных языках. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 102 больных с поражениями проксимальных сегментов артерий верхних конечностей в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии с января 1988 по декабрь 2007 гг.

По этиологическим факторам все больные были разделены на следующие группы: с атеросклерозом (57), неспецифическим аорто-артериитом (36), последствиями травм артерии (9). Возраст больных колебался от 16 до 85 лет. Средний возраст составил 41,5+7,6 лет. Мужчины составили 64 (62,7%), женщины - 38 (36,3).

Из 57 больных с атеросклерозом 52 (91,2%) составили мужчины, а 5 (8,8%) - женщины. Неспецифическим аорто-артериитом в основном болели женщины - 31 (86,1%), а мужчин было 5 (13,9%).

Длительность заболевания и хронической ишемии верхних конечностей составило от 2 месяцев до 8 лет. Тяжесть ишемии руки оценивалась по классификации Д.Д. Султанова (1998), разработанной в РНЦССиГХ. Сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) выявлены у 51 (50%) больного, которые отягощали течение основного заболевания.

Методы исследования. Кроме общеклинических методов, больным в догоспитальном и дооперационном периодах проведен комплекс методов исследования, включавший ультразвуковую доп-плерографию (УЗДГ), реовазографию (РВГ), чрескожное измерение напряжения кислорода в тканях (Тс Ро2), УЗ дуплексное сканирование, ангиографию и электроэнцефалографию (ЭЭГ).

Ультразвуковая допплерография. Для обследования 72 больных методом УЗДГ применялись аппараты «СД - 100» фирмы «Medata» (Швеция) и «Vazoscan UL» фирмы «Sonicaid» (Англия) с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 МГц. При этом измерялись линейная импульсная скорость кровотока. Систолическое давление измерялось на симметричных уровнях обеих верхних конечностей на плечевой, лучевой и локтевой артериях. Для оценки адекватности операции данный метод применялся как в до так и в послеоперационном периодах.

У больных с поражениями I сегмента ПКА определяли синдром позвоночно-подключичного обкрадывания с применением пробы «реактивной гиперемии»

Ультразвуковое дуплексное сканирование проводилось на аппарате SD-800 фирмы "Philips" использованием линейных датчиков с частотой излучения 5-7 Мгц. Этим методом были обследованы 12 больных.

Ангиография. Рентгеноконтрастные методы исследования до 1998 г. проводили на ангиографическом комплексе ТУР - 1500 ДI (ГДР), снабженном двухпроекционным сериографом АОТ, а с 1998 г. - на ангиографическом комплексе Infinix СС "Toshiba" (Япония).

Ангиографическое выявление поражений артерий верхних конечностей проводилось двумя основными методами.

1. Чрескожная ретроградная трансфеморальная катетеризаци-онная ангиография дуги аорты по Сельдингеру проведена 55 больным.

2. При изолированных поражениях подключичной, подмышечной артерий у 37 больных производилась катетеризационная селективная артериография подключичной артерии.

Реовазография. Исследование проводили с помощью одно-канального реографа ЧРГ -2м (Россия) и двухканального реографа РФТ «Биосет - 6000» (Германия), смонтированного с записывающим аппаратом 6 - NEK.

Кровообращение регистрировали в отдельных сегментах на симметричных уровнях верхних конечностей путем записи рео-грамм плеча, предплечья и кисти. Вычисляли реографический индекс (РИ) отношением амплитуды РВГ к калибровочному сигналу, который у здорового человека равняется 1,0 - 1,2. Данным методом были обследованы 24 больных.

Электроэнцефалография. Данный метод нами использован только у тех больных, которым во время операции предполагалось пережатие сонной артерии (38 больных), с целью оценки толерантности мозга к пережатию сонной артерии. После регистрации фоновой ЭЭГ проводились пробы с компрессией общих сонных артерий в течение 3-х минут. Общие сонные артерии пережимались поочередно, и при этом регистрировались изменения на ЭЭГ. При появлении неврологического дефицита проба прекращалась.

Чрескожное измерение напряжения кислорода (Тс Ро2) проведено 43 больным с помощью анализатора «ТСМ-222» фирмы «Радиометр» (Голландия) по общепринятой методике на тыле кисти, в области анатомической табакерки.

Обработка цифрового материала диссертации проведена на компьютере Pentium IV методами разностной и вариационной статистики с вычислением М ± ш и оценки достоверности различий по критериям Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам ангиографии, УЗДГ, УЗ-дуплексного сканирования у 102 обследованных больных были выявлены следующие поражения проксимальных сегментов артерий верхних конечностей.

Изолированная окклюзия БЦС наблюдалась в 6 случаях, у 12 больных с неспецифическим аорто-артериитом отмечалось различное сочетание поражений подключичной и сонной артерий. У 28 из 37 больных с окклюзией I сегмента ПКА позвоночные артерии на стороне поражения были интактными, и у них отмечался синдром подключично-позвоночного обкрадывания. У 9 остальных больных позвоночная артерия была либо окклюзирована, либо резко стено-зирована. При этом «стилл - синдрома» не было, и позвоночная артерия не участвовала в коллатеральной компенсации кровообращения верхней конечности. Изолированные окклюзии II или Ш сегментов ПКА (дистальнее позвоночной артерии) имели место у 24, сочетанная окклюзия III сегмента ПКА и подмышечной артерии - у 13, стенозы подключичной артерии с тромбоэмболическими осложнениями - у 10 больных.

Для атеросклероза были характерными поражения более проксимальных сегментов, т.е. БЦС, I сегмента подключичной артерии, тогда как для аорто-артериита - более дистальные (II-III сегменты) протяженные окклюзии ПКА. Последствия травмы в основном отмечались в II-III сегментах ПКА в виде сегментарной окклюзии.

Анализ тяжести нарушения мозгового кровообращения и брахиальной ишемии в зависимости от характера и протяженности поражения показало, что в 55 (53,9%) наблюдениях отмечались различные виды нарушения мозгового кровообращения: транзиторные ишемические атаки (32), дисциркуляторная энцефалопатия (22), последствия перенесенного инсульта (1). У всех обследованных больных была обнаружена брахиальная ишемия: II степени -у 68 (66,7%), III степени - у 23 (22,5%), IV степени - у 11(10,8%). При поражениях брахиоцефального ствола со стороны верхней конечности больные (6) практически жалоб не предъявляли. У них преобладала мозговая симптоматика в виде головокружений, головных болей, часто приступообразного характера, т.е. в виде транзиторных ишемических атак.

У 24 больных с изолированными окклюзиями П - III сегментов подключичной артерии неврологическая симптоматика отсутствовала. Брахиальная ишемия проявлялась при физической нагрузке. У 13 больных с протяженной окклюзией дистапьных сегментов ПКА и подмышечной артерии, где расположены основные коллатеральные ветви плечевого пояса, кровообращение руки у всех было

на гране декомпенсации: у 12 - ишемия III ст, у 1 - IV а степени (предгангрена кисти).

В таблице 1 представлены особенности локализации поражения в зависимости от этиологических факторов.

Таблица 1

Локализация поражений в зависимости от этиологии

Локализация поражения Атеросклероз НАА Последствия травмы Всего

1. Окклюзия брахиоцефального ствола б " - 6

2. Множественные поражения ветвей дуги аорты: подключичных и сонных артерий - 12 - 12

3. Окклюзия I сегмента ПКА (п=37): а) ингактная позвоночная артерия с SSS б) стеноз или окклюзия позвоночной артерии без SSS 27 9 1 - 28 9

4. Стенозы ПКА с томбоэмболи-ческими осложнениями 10 - - 10

5. Изолированные окклюзии II или Ш сегментов подключичной артерии 4 13 7 24

6. Сочетанная окклюзия III сегмента ПКА и подмышечной артерии 1 10 2 13

Итого 57 36 9 102

Среди 10 больных с атеросклеротическими стенозами проксимальных сегментов ПКА, осложненными тромбозом и тромбоэмболией в дистальное артериальное русло, у 6 отмечались явления предгангрены кисти (IV а ст.), у 2 - гангрена пальцев и еще у 2 -гангрена кисти (IV б ст.).

Сочетанные окклюзирующие поражения других артериальных бассейнов выявлены у 81 (79,4%) больного, в т.ч. аорто-подвздошного сегмента - у 27 (26,5%), артерий нижних конечностей - у 7 (6,9%), почечных артерий - у 14 (13,7%), висцеральных

артерий - у 2 (2%) и др. Среди больных частота ИБС составила 28,4%.

При окклюзиях БЦС по данным УЗДГ кровоток в правой сонной и позвоночной артериях был ретроградным, благодаря «синдрому обкрадывания». ЛСК в сонной артерии была в пределах 20-25 см/сек. В позвоночной артерии ЛСК колебалась от 12 до 17 см/сек. Во всех случаях проба «реактивной гиперемии» была положительной. В правой надблоковой артерии регистрировался низкий ретроградный кравоток с ЛСК в среднем 15±2,1 см/сек.

Дуплексное сканирование позволяло оценить характер поражения, топически установить окклюзию БЦС, сонной и подключичной артерий. При этом облитерированная сонная артерия визуализировалась в виде плотного тяжа, просвет и кровоток в ней отсутствовал. Внутренняя сонная артерия во всех случаях была проходима, наружная сонная артерия в 4 случаях была сужена, стенки были утолщены.

У больных с окклюзией I сегмента подключичной артерии при помощи УЗДГ был диагностирован синдром позвоночно-подключичного обкрадывания. Дуплексное сканирование позволяло четко визуализировать окклюзию начального отдела ПКА и обратный кровоток по позвоночной артерии.

Исследования кровотока в артериях верхних конечностей с применением РВГ показали, что при окклюзии БЦС отмечается снижение РИ до 0,5 - 0,6 на всех уровнях конечности на стороне поражения.

По данным УЗДГ на всех уровнях правой верхней конечности регистрируется сниженный коллатеральный кровоток с коэфи-циентом асимметрии от 34 до 50%, в среднем 40,1% (Р < 0,05). При этом снижение АД на правой руке составило от 50 до 80 мм. рт. ст. с коэфициентом асимметрии до 50%. У больных с окклюзией I сегмента ПКА со «стилл - синдромом» на РВГ отмечалось снижение РИ от 0,4 до 0,6 на уровне предплечья и кисти. При чрескожном измерении Тс Ро2 на пораженной кисти выявлено умеренное снижение напряжения кислорода - от 35 до 50, в среднем - 40 мм рт.ст. по сравнению со здоровой (от 56 до 65 мм рт.ст.) После физической нагрузки Тс Ро2 на больной кисти еще снижалось на 6-8 мм рт.ст. При окклюзии I сегмента ПКА по результатам УЗДГ, коллатеральная компенсация кровотока осуществлялась в среднем около 49,4% от должного объема. При этом наибольшее снижение кровотока от-

мечено в подключичной артерии (58%), так как на этом уровне единственным путем коллатерального кровообращения является интактная позвоночная артерия. А дистальнее, на уровне плеча и предплечья, объем кровотока несколько больше. Это объясняется тем, что кровоток на этом уровне увеличивается за счет включения коллатеральных сосудов плечевого пояса.

У 9 больных по данным ангиографии была выявлена окклюзия, либо резкий стеноз устья позвоночной артерии, и синдром по-звоночно-подключичного обкрадывания у них не был установлен, проба реактивной гиперемии на УЗДГ была отрицательной. По данным УЗДГ отмечено резкое снижение коллатерального кровотока в ПКА со средней ЛСК = 16,4 см/сек., по сравнению со здоровой -50,3 см/ сек. Коэфициент асимметрии колебался от 41 до 68%, тогда как у больных со «стилл - синдромом» - до 58%.

У 24 больных с окклюзией II или III сегментов ПКА, при УЗДГ кровоток в больной конечности был снижен на всех уровнях от 52 до 60%, в среднем 55%. Наибольшее снижение кровотока отмечено у больных с ишемией в покое. АД на плечевой артерии было снижено от 40 до 60 мм рт.ст. У больных с полной окклюзией II - III сегментов ПКА на РВГ выявлено снижение РИ до 0,6. Чрескожное измерение напряжения кислорода Тс Ро2 выявило снижение уровня насыщения кислорода тканей кисти до 32 - 42 мм рт.ст., со средним значением 36,5 мм рт.ст. При физической нагрузке оно снижалось в среднем до 29 мм рт.ст.

У 13 больных с протяженным поражением подключично-подмышечного сегмента в дистальных артериях на уровне н/3 предплечья ЛСК была значительно сниженной. ЛСК колебалась от 13 до 17 см/сек, в артериях пальца кровоток был остаточным (ЛСК=4-6 см/сек.). Коэфициент ассиметрии кровотока составил более чем 60% (Р < 0,05). Тс Ро2 составило 25-30 мм рт.ст.

На основании полученных результатов исследований мозгового кровотока и верхних конечностей мы считаем целесообразным восстановление кровотока как в бассейне головного мозга, так и артерий верхних конечностей.

Показания к реваскуляризации верхних конечностей при поражениях проксимальных сегментов артерий верхних конечностей мы ставили при наличии II,III,IV степеней ишемии.

При окклюзии БЦ ствола (6) была выполнена стернотомия и протезирование сосуда. При поражениях левой сонной и подклю-

чичной артерий у 10 больных применяли разработанный нами способ аорто-сонно-подключичное шунтирование левосторонним тора-котомным доступом. (Рацпредложение №3169/Р-471 от 15.01.2008, выданное, ТГМУ им. Абуали ибни Сино). При правосторонних локализациях поражения сонной и подключичной артерий (2) применен стернотомный доступ с аорто-сонно-подключичным шунтированием справа. Всего интраторакальные способы реконструкции были выполнены 18 больным.

В 82 случаях были выполнены различные виды экстраторо-кальных шунтируюших операций. При окклюзиях I сегмента ПКА со «стилл - синдромом» была выполнена резекция ПКА с имплантацией в ипсилатеральную общую сонную артерию (21) или сонно-подключичное шунтирование (5). Только лишь у 2 больных со стенозом общей или бифуркации ипсилатеральной сонной артерии, было произведено перекрестное подключично-подключичное шунтирование. У 9 больных с поражением I сегмента ПКА и устья позвоночной артерии, кроме имплантации ПКА в сонную, была выполнена ЭАЭ из устья позвоночной артерии.

У больных со стенозом ПКА, осложнившимся тромбоэмболией в дисталыюе русло (10), в 8 случаях, кроме тромбэктомии из дистального артериального русла, были произведены следущие реконструкции: имплантация ПКА в сонную (4), подключично-плечевое шунтирование (3), резекция с протезированием ПКА (1). В 2-х случаях была предпринята неверная тактика, то есть объем операции ограничивался лишь тромбэктомией, которая в обоих случаях была безуспешной.

При ограниченных окклюзиях II или III сегментов ПКА(9) была выполнена резекция ПКА с протезированием аутовеной или синтетическим эксплантатом.

При протяженных окклюзиях ПКА были произведены различные варианты шунтирующих операций: сонно-подключичное (3), сонно-плечевое (8), подкшочично-плечевое (16) аутовенозное шунтирование.

Разновидности выполненных операций представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, интраторакальные методы реконструкции составили 18, экстраторакальные - 82. Реконструктивные операции дополненялись ЭАЭ из устья позвоночной артерии, тромбэктомией из дистального артериального русла и наложением АВ-фистулы.

Непосредственно после операции в 100 случаях (из 102) удалось восстановить кровоток по артериям верхних конечностей, а в 55 (53,9%) случаях по сонным или позвоночным артериям. Ин-траоперационных осложнений и летальных исходов не было.

Таблица 2

Виды выполненных операций на брахиоцефальных артериях.

Виды оперативных вмешательств Количество больных

• Протезирование БЦС б

• Аорто-сонно-подключичное

• шунтирование слева Аорто-сонное протезирование слева+протезно- 8

плечевое аутовенозное шунтирование 2

• Аорто-сонно-подключичное шунтирование

• • • • справа стернотомным доступом Резекция ПКА с имплантацией в сонную артерию Протезирование ПКА Сонно-подюпочичное шунтирование Подключично-плечевое шунтирование 2 33(8) 10 8 20 8*

• Сонно-плечевое аутовенозное шунтирование

• Сонно-локтевое шунтирование 1

• Перекрестное подключично-подключичное

• шунтирование Безуспешная тромбэкгомия 2 2

Всего 102

Примечание: (8) - количество ЭАЭ из устья позвоночной артерии; * - в 5 случаях была наложена АВ-фистула в области дис-тального анастомоза;

В ближайшем послеоперационном периоде из числа 18 больных, которым были выполнены интраторакальные способы операций (протезирование БЦС, аорто-сонно-подключичное шунтирование) умерли 3 (16,6%). Причинами смерти больных были: кровотечение из анастомоза из-за прорезывания швов(1) и развития ме-диастинита (1), общий перитонит вследствие перфорации острой язвы 12-перстной кишки(1). Среди них наблюдались также послеоперационная пневмония (2) и инфаркт миокарда (1) с благоприятными исходами.

После 82 экстраторакальных шунтирующих реконструктивных операций умерла 1 (1,2%) больная от инфаркта миокарда. Тромбозы шунтов наблюдались в 5 (6,1%) случаях, обусловленных тактическими и техническими погрешностями. У 4 из них выполнена успешная тромбэкгомия с восстановлением кровообращения конечности. Лишь у одной больной наступил ретромбоз подюпочично

- плечевого синтетического шунта. Больная выписана с исходной II степенью ишемии руки. Ампутация верхней конечности произведена 2 больным со стенозами подключичной артерии, осложненными тромбоэмболией артерий предплечья. Выполненная им операция тромбэктомия без реконструкции подключичной артерий оказалась неэффективной. В связи с прогрессированием ишемии на фоне ретромбоза выполнена ампутация конечности.

Неспецифические осложнения развились у 7 (8,5%) больных, в том числе нагноение раны - у 3, лимфорея - у 1, пневмония

- у 2 и инфаркт миокарда - у 1.

Таблица 3

Специфические осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида _ оперативных вмешательств_

Виды оперативных вмешательств Осложнения Всего больных

Тромбоз Рецидив ишемии Ампутация в/к Смерть

Интраторакаль ные методы реконструкции (п=18) - - - 3 3

Экстраторакальные методы реконструкции (п=82) 5 1 ■ 1 6

Безуспешная тромбэктомия (п=2) - 2 2 - 2

Всего % 5 4,9% 3 2,9% 2 1,9% 4 3,9% 11 10,8%

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде хорошие и удовлетворительные результаты с полным регрессом брахиальной ишемии отмечались у 95 (93,1%) больных, которым был восстановлен кровоток по артериям верхних конечностей. Неудовлетворительные результаты отмечены у 7 (6,92%) больных. Среди них летальный исход было у 4 (3,92%), ампутация верхней конечности - у 2 (1,96%), рецидив ишемии - у 1(0,97%).

Всего отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет изучены у 92 больных, которым успешно был восстановлен кровоток по артериям верхних конечностей и в т.ч. у 51 больного еще и мозговой кровоток. Высокая проходимость шунтов, межсосудистых

анастомозов и наилучший гемодинамический эффект наблюдался среди больных перенесших интраторакальные методы реконструкции. Среди больных с экстраторакальными операциями лучшие результаты отмечены при выполнении прямых межсосудистых анастомозов без применения шунтов.

Кумулятивный анализ отдаленных результатов показал, что хорошие результаты к концу 1 года наблюдения составили 97,7%, через год они снизились до 95,2%, через 3 года они составили 93,5%, и этот показатель сохранялся до конца 5 летнего наблюдения (рис.1).

Актуарная кривая стабильности хороших результатов свидетельствует о достаточной стабильности отдаленных хороших результатов. К исходу 5-летнего наблюдения у 93,5% больных отсутствовали признаки ишемии верхних конечностей. У 49 больных, которым одномоментно был восстановлен мозговой кровоток, последний был компенсированным. Ишемических инсультов у этих больных не наблюдалось.

Рис. 1. Актуарная кривая стабильности хороших результатов

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о целесообразности и высокой эффективности реваскуляри-зации верхних конечностей при проксимальных поражениях бра-хиоцефальных артерий.

выводы

1. Клинические проявления брахиальной ишемии и мозговая симптоматика зависели от локализации и распространенности окк-люзирующего поражения брахиоцефальных артерий:

а) при окклюзии БЦС и I сегмента ПКА превалировала мозговая симптоматика, ишемия руки проявлялась на фоне физической нагрузки;

б) все множественные поражения ветвей дуги аорты при НАА сопровождались выраженной ишемией мозга и верхней конечности;

в) при изолированных окклюзиях II или III сегментов ПКА отмечалась только брахиальная ишемия напряжения;

г) протяженные окклюзии подключичной артерии сопровождались ишемией руки в покое.

2. При окклюзиях БЦС снижение кровотока в верхних конечностях составило 40,1%; I сегмента ПКА со «стилл синдромом» - 49,4%, без «стилл синдрома» - 54%; при окклюзиях П или III сегментов - 55% и при окклюзиях двух и более сегментов ПКА - более 60%.

3. У больных с окклюзиями БЦС и I сегмента ПКА отмечалось существенное снижение мозгового кровотока за счет «стилл синдрома» по позвоночной и сонной артериям.

4. Выбор метода операции зависит от количества, протяженности и локализации поражения сосудов:

а) при окклюзиях БЦС и множественных поражениях ветвей дуги аорты, когда нет условий для выполнения экстраторакальных шунтирующих операций, показаны шгграторакальныс способы реконструкций;

б) в случаях поражения левой сонной и подключичной артерий методом выбора является левосторонний боковой торако-томный доступ и использование для проксимального анастомоза нисходящей грудной аорты;

в) при окклюзиях дистальных порций ПКА оптимальным способом реваскуляризации является обходное аутовенозное шунтирование;

5. Оптимизация выбора способов операций позволила достичь хороших результатов в ближайшем послеоперационном периоде у 93,1 %, в отдаленные сроки - у 93,5% обследованных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с множественными поражениями ветвей дуги аорты следует провести исследование кровотока в артериях мозга и на всех уровнях артерий верхних конечностей.

2. При проксимальных поражениях ветвей дуги аорты одновременно с восстановлением мозгового кровотока необходима ре-васкуляризация верхних конечностей.

3. У лиц с изолированным поражением подключичной артерии следует отдать предпочтение экстраторакальным шунтирующим операциям.

4. При стенозах проксимальных сегментов артерий верхних конечностей с тромбоэмболическими осложнениями, необходимо выполнение реконструктивных операций с тромбэктомией из дис-тального русла.

5. При сочетанных окюпозиях левой сонной и подключичной артерий, методом выбора является левосторонний торакотом-ный доступ с наложением проксимального анастомоза с нисходящей грудной аортой.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Султанов Д.Д., Состояние кровообращения верхней конечности при поражениях дистальных порций подключичной артерии (тез.) / Д.Д. Султанов, У.Т. Гульмурадов, М.М. Ра-биджанов // Матер. 10-й Всеросс. съезд сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва.- 2004.-С. 155.

2. Султанов Д.Д., Поражение проксимальных сегментов артерий верхних конечностей (тез.) / Д.Д. Султанов, Х.М. Джу-раев, У.Т. Гульмурадов // Матер.2-й респ.научно-практ. конфер. ассоциации кардиологов Респ. Таджикистан с международным участием. Худжанд -2004.- С. 102.

3. Султанов Д.Д. Значение оценки кровотока в пальмарной артериальной дуге и пальцевых артериях кисти / Д.Д. Султанов, У.Т. Гульмурадов, Джураев Х.М. // Здравоохранение Таджикистана.- 2004. - № 4,- С.78-82

4. Султанов Д.Д. Реконструктивные операции при окклюзи-рующих поражениях ветвей дуги аорты, (тез) / Д.Д. Султанов, А.К. Баратов, У.Т. Гульмурадов. // Матер. IV съезда хирургов Таджикистана -2005-. С. 193-194

5. Султанов Д.Д. Брахиальная ишемия при окклюзиях подключичной артерии (тез)./ Д.Д. Султанов, У.Т. Гульмурадов // Матер. IV съезда хирургов Таджикистана -2005. - С. 195-196.

6. Султанов Д.Д. 10-летний опыт реконструкции ветвей дуги аорты, (тез) / Д.Д. Султанов, У.Т. Гульмурадов Тез. докл. 11-Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва. -2005.- Т.6.- № 5. с. 122.

7. Султанов Д.Д., Ишемия верхней конечности при поражениях подключичной артерии (тез) / Д.Д. Султанов, У.Т. Гульмурадов // Матер. 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2006.- Т.7.-№3. С. 102.

8. Султанов Д.Д., Реваскуляризация руки при проксимальных окклюзиях артерий верхних конечностей (тез) / Д.Д. Султанов, У.Т. Гульмурадов, З.Х. Носиров Матер. 10-й ежегод-

ной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». -200б.-Т.7.-.№3. С.102.

9. Султанов Д.Д. Нарушение гемодинамики руки при окклюзи-ях дистальных порций подключичной артерии, (тез) / Д.Д. Султанов, У.Т. Гульмурадов //12-Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 28-31 октября. 2006 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания (приложение) -2006. - Т.7. -№ 5. С.141.

10. Султанов Д.Д., Брахиальная ишемия при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты / Д.Д. Султанов, У.Т. Гульмурадов //Первый съезд сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии. «Медицина Кыргызыстана»- 2007. - № 4. -П. 2.-С. 142-146.

11 Вариант реконструкции при окклюзии левой общей сонной, подключичной и подмышечной артерий при болезни Такая-су / Д.Д.Султанов, А.К.Баратов, У.Т.Гульмурадов, Е.Л.Калмыков //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия -2009.- Т.2.- №1. С. 84-86

12. Султанов Д.Д., Реконструктивные операции при проксимальных окклюзиях ветвей дуги аорты / Султанов Д.Д., У.Т. Гульмурадов // Материалы второго съезда сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии Душанбе. 1011 октября 2008г. «Центрально-азиатский журнал сердечнососудистой хирургии -2008.-№2.- С. 55-59.

13. Султанов Д.Д., Болезнь Такаясу с поражением ветвей дуги аорты / Султанов Д.Д., У.Т. Гульмурадов //Материалы третьего съезда сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии Астана. 3-4 июля 2009г. «Центрально-азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии -2009.-№4.- С. 128-130.

Рационализаторское предложение

1.Гульмурадов У.Т. Способ реконструкции при левосторонних поражениях сонной и подключичной артерий /Султанов Д.Д., Гульмурадов У.Т.//Удостоверение на рацпредложение №3169/Р-471, выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 15.01.2008г.

Список сокращенных слов, использованных в автореферате:

АВ-фистула - артерио-венозная фистула БЦС-брахиоцефальный ствол ИБС-ишемическая болезнь сердца JICK-линейная скорость кровотока

МСЧ ТалКО - медикосанитарная часть Таджикской аллюминевой компании

НАА- неспецифический аорто-артериит ОСА- общая сонная артерия ПКА- подключичная артерия РВГ- реовазография РИ-реографический индекс

РНЦССиГХ - Республиканский научный центр сердечнососудистой и грудной хирургии СНГ-содружество независимых государств SSS- subclavian styll syndrome

ТГМУ- Таджикский Государственный медицинский университет

ТсР02- черезкожное измерение напряжение кислорода

ТИА- транзиторная ишемическая атака

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

ЭАЭ- эндартерэктомия

ЭКГ- электрокардиография

ЭЭГ- электроэнцефалография

ХУЛОСЛ

Гулмуродов У.Т. «ИШЕМИЯИ БРАХЕАЛИ ХДНГОМИ ИЛЛАТХ,ОИ ПРОКСИМАЛИИ АНДОЩОИ ФАВ1<ОНИ» Рисолаи номзадй 14.00.27- чаррохия.

Натоичи тадкщот ва муоличаи чарроХии 102 бемор бо иллатхои окклюзивии танаи брахеотсефалй ва шараёни зери-к,улфакии омилх,ояш атеросклероз (57), аортоартериити гайри-хусусй (36) ва натоичи осеби шароин (9) ташхис карда шудааст.

Тадкик,отх,ои гемодинамикаи регионарй ва магзи cap нишон медиханд, ки хангоми окклюзияи танаи брахеотсефалй ва сегмента I шараёни зерикулфакй комилан пастшавии гарди-ши хун аз х,исоби «стил-синдром» дар шараёнхди сутунмухрагй ва хобй ба мушохдца мерасад. Дар ондо окклюзияи танаи брахеотсефалй бо пастшавии хунгардй дар андомхои фавк,онй ба 40.1%; сегмента I зерик;екулфакй бо «стил-синдром» ба 49,4%, бе «стил-синдром» ба 54%, окклюзияи сегмента II ва III шараёни зерикулфакй ба 55% ва окклюзияи ду ва ё зиёда сегмента шараёни зерикулфакй ба зиёда аз 60% кайд карда шудааст.

Интихоби усули муолича аз чойгиршавй, микдор ва фа-рогирии иллатх,ои рагх,о вобаста буда, амалдои интраторакалй (18) ва экстраторакалии шунтикунонй (82) истифода бурда шудааст. Хднгоми иллатх,ои шароини чапи хобй ва зерикулфакй буриши пахдуии торакотомй ва хангоми окклюзияи кдсмхои дисталии шараёни зерикулфакй шунтикунонии гирдогирдй истифода бурда шудааст.

Мукаммалкунии муоиличаи чаррохй имкон дод, ки на-тичадо дар даврахои наздики пас аз амал ба 93,1% ва дар давраи дери пас аз амал ба 93,5% бехтар карда шаванд.

Сах-130; чадвал-14; сурат- 34; адабиёт-191.

SUMMARY

Gulmuradov U.T. «BRACHIAL ISHEMIA IN PROXIMAL

OCCLUSION ARTERIES OF UPPER EXTRIMITIES» Candidate dissertation 14.00.27-surgery

Observed the results of observation and surgical treatment of 102 patients with occlusions defeat of brachiocephalicus trunk and artery subclavia, caused by atherosclerosis (57), nonspecific aorto-arterition (36), and consequences of traumas of arteries (9). Investigation of regional and a brain haemodynamics has shown that occlusion of trunk brachiocephalicus and I - segment artery subclavia essential decrease a brain blood-groove for the account "steal syndrome" on vertebral and to sleepy arteries.

Thus, occlusion of brachiocephalicus trunk was accompanied by blood-groove decrease in arteries of upper extremities on 40,1 %; I-segment of artery subclavia with " steal syndrome " - on 49,4 %, without "steal a syndrome" - on 54 %; occlusion of II or III segments - on 55 % and occlusions of two and more segments of arteiy subclavia - on more, than 60 %.

Choice of a method of operation depended on localization, quantities and extents of defeat of vessels. Shunting operative interventions were applied: intrathoracies (18) and extrathoracies (82). At defeats of left sleepy and subclavia arteries used link sided lateral tlioracial access. At occlusion of distal portions of artery subclavia a choice method was roundabout autovenouse shunting.

Optimization of surgical tactics has allowed to reach good results in the nearest postoperative period at 93,1 %, in kept away - at 93,5 % of patients.

Page -130; tab. - 14; pic-34; bibl. -191

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 24.09.2009г. Формат 60/84ш. Офсетная 80~/м2. Тираж 100 экз. Заказ № 21.

Оглавление диссертации Гульмурадов, Улугбек Ташпулатович :: 2009 :: Душанбе

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1 Этиопатогенез поражений артерий верхних конечностей.

1.2. Патофизиология нарушения кровообращения.

1.3. Вопросы диагностики.

1.4. Хирургическое лечение.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Особенности брахиальной ишемии, нарушения гемодинамики верхних конечностей и головного мозга при поражениях брахиоцефального ствола и подключичной артерии.

3.1. Клиника и течение брахиальной ишемии.

3.2. Состояние кровообращения в верхних конечностях и головного мозга.

ГЛАВА 4. Реконструктивная хирургия окклюзирующих поражений брахиоцефального ствола и подключичной артерии.

4.1. Методы реваскуляризации верхних конечностей и коррекция мозгового кровотока.

4.2. Ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гульмурадов, Улугбек Ташпулатович, автореферат

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями проксимальных сегментов ветвей дуги аорты достаточно хорошо освещены в работах многих ведущих ангиохирургов стран СНГ и дальнего зарубежья [13,39,40,42,71,74,121]. Как известно, окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий приводят не только к нарушениям мозгового кровообращения, но и брахиальной ишемии. Однако, при этом доминирующим является сосудисто-мозговая недостаточность. Вероятно, по этой причине в большинстве работ приводятся различные аспекты восстановления кровотока по магистральным артериям мозга [13,39,20,22]. Зачастую брахиальная ишемия, благодаря хорошо развитому коллатеральному кровообращению верхней конечности, бывает менее выраженной [9,50,51,143,155]. Естественно, ишемии верхней конечности придается второстепенное значение. Имеются лишь единичные работы, посвященные хронической ишемии верхних конечностей [50,89,190]. Трудно согласиться с бытующим мнением в литературе о том, что при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты брахиальная ишемия клинически не проявляется [31,94]. Так, при окклюзии первого сегмента подключичной артерии в сочетании с окклюзией или стенозом позвоночной артерии, которая, в данном случае, является основным коллатеральным сосудом, ишемия руки бывает ярко выраженной. Более того, при окклюзиях II-III сегментов подключичной артерии на первый план выступает брахиальная ишемия.

По данным ряда авторов(31,52) проксимальные поражения могут стать причиной тромбоэмболии в дистальное артериальное русло в 15-55% случаев, приводя к тяжелой ишемии руки. Клиника брахиальной ишемии может отличаться при поражениях разных сегментов подключичной артерии. Кроме того, прослеживается особенность поражения и течения ишемии в зависимости от этиологических факторов. Так, если для атеросклероза характерны в основном окклюзии брахиоцефального ствола и 1-го сегмента подключичной артерии, то для неспецифического аорто-артериита характерны более протяженные окклюзии II-III - сегментов подключичной артерии. А посттравматические окклюзии чаще встречаются в Ш-м, реже во П-м сегменте подключичной артерии.

В литературе мало работ посвященных состоянию коллатерального кровообращения при поражениях различных порций подключичной артерии и в зависимости от этиологических факторов.

Мало изученными остаются нарушения гемодинамики, особенности ишемии руки при окклюзиях разных сегментов подключичной артерии, факторы влияющие на коллатеральное кровообращения. Нет единого мнения в выборе метода реваскуляризации в зависимости от характера и протяженности окклюзии, а также при множественных поражениях ветвей дуги аорты.

В связи с этим, настоящая диссертационная работа, посвящена изучению состояния гемодинамики, клинической и инструментальной диагностике, систематизации и оптимизации методов хирургического лечения брахиальной ишемии, обусловленной окклюзирующими поражениями проксимальных сегментов артерий верхних конечностей.

Цель работы: на основании изучения состояния кровообращения при проксимальных поражениях артерий верхних конечностей и мозговой гемодинамики обосновать необходимость их реваскуляризации, улучшить диагностику и результаты лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

2. Изучить нарушения мозговой и регионарной гемодинамики при проксимальных поражениях брахиоцефальных артерий методами УЗДГ, УЗ дуплексного сканирования, РВГ, ТсРо2, ЭЭГ.

3. Систематизировать методы реваскуляризации верхних конечностей и конкретизировать показания к ним.

Научная новизна работы. Всесторонне изучено нарушение гемодинамики в верхней конечности при окклюзии брахиоцефального ствола и различных сегментов подключичной артерии.

Обоснована необходимость реваскуляризации верхней конечности при проксимальных окклюзиях ветвей дуги аорты.

Впервые изучено результаты реконструктивных операций на ветвях дуги аорты с точки зрения брахиальной ишемии.

Практическая значимость работы.

1. Значимость нарушения гемодинамики верхней конечности по результатам исследования обосновывает необходимость восстановления кровотока по артериям верхней конечности, когда превалируют в клинике мозговые нарушения.

2. Конкретизированные показания к методам операции в зависимости от характера поражения позволяют выбрать оптимальные методы реваскуляризации, что существенно улучшают результаты лечения.

3. Предложенный торакотомный доступ для реконструкции левой сонной и подключичной артерий является малотравматичным и снижает периоперационные осложнения

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При окклюзии БЦ ствола и 1-сегмента ПКА с интактной позвоночной артерией ведущими являются нарушения мозгового кровообращения. Кровообращение в верхней конечности компенсируется за счет двойного обкрадывания по сонной и позвоночной артериям при окклюзии БЦ ствола, и по позвоночной артерии - при окклюзии 1-сегмента ПКА.

2. При окклюзии позвоночной артерии коллатеральная компенсация кровообращения верхней конечности ограничена из-за отсутствия стил синдрома.

3. Для неспецифического аорто-артериита характерна множественность и протяженность поражения ветвей дуги аорты. При этом одинаково проявляются ишемия мозга и руки.

4. Стенозы проксимальных сегментов артерий верхних конечностей имеют риск развития тромбоэмболических осложнений в дистальные артериальные русла.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования успешно применяются в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, в хирургическом отделении МСЧ ТАДАЗ. Результаты работы используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ в лекционном материале на тему: «Окклюзирующие заболевания ветвей дуги аорты» для студентов 5 курса лечебного факультета и магистров хирургического профиля.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 10; 11; 12-м Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва. 2004;2005;2006); 2-й Республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2004); IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006); 1 и 2-м съездах сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Бишкек, 2007; Душанбе, 2008), заседании Общества хирургов республики Таджикистан (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 научных работ и получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 странице компьютерного набора (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 62 источников на русском и 129 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 34 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Брахиальная ишемия при проксимальных поражениях артерий верхних конечностей"

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления брахиальной ишемии и мозговая симптоматика зависели от локализации и распространенности окклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий ; а) при окклюзии БЦ ствола и 1-сегмента ПКА превалировала мозговая симптоматика, ишемия руки проявлялась на фоне физической нагрузки б) все множественные поражения ветвей дуги аорты при НАА сопровождались выраженной ишемией мозга и верхней конечности в) при изолированных окклюзиях II или III - сегментов ПКА отмечалась только брахиальная ишемия напряжения г) протяженные окклюзии подключичной артерии сопровождались ишемией руки в покое.

2. При окклюзиях БЦ ствола снижение кровотока в верхних конечностях составило 40,1%; I-сегмента ПКА со «стилл синдромом» - 49,4%, без «стилл синдрома» - 54%; при окклюзиях II или III сегмента - 55% и при окклюзиях двух и более сегментов ПКА - более 60%.

3. При окклюзиях БЦ ствола и I - сегмента ПКА отмечалось существенное снижение мозгового кровотока за счет «стилл синдрома» по позвоночной и: сонной артериям.

4. Выбор метода операции зависит от количества, протяженности и локализации поражения сосудов: ' а) при окклюзиях БЦ ствола и множественных поражениях ветвей дуги аорты, когда нет условий для выполнения экстраторакальных шунтирующих операций, показаны интраторакальные способы реконструкций. б) при поражениях левой сонной и подключичной артерий методом выбора является левосторонний боковой торакотомный доступ и использование для проксимального анастомоза, нисходящую грудную аорту. в) при окклюзиях дистальных порций ПКА оптимальным способом реваскуляризации является обходное аутовенозное шунтирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При множественных поражениях ветвей дуги аорты следует провести исследование кровотока в артериях мозга и на всех уровнях артерий верхних конечностей.

2. При' проксимальных поражениях ветвей дуги аорты одновременно с восстановлением мозгового кровотока необходима реваскуляризация верхних конечностей.

3.При изолированных поражениях подключичной артерии следует отдать предпочтение экстраторакальным шунтирующим операциям.

5. При сочетании окклюзии левой сонной и подключичной артерий, для реконструкции методом выбора является левосторонний торакотомный доступ с наложением проксимального анастомоза с нисходящей грудной аортой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гульмурадов, Улугбек Ташпулатович

1. Ананьева Н.И. Сравнительная информативность методов лучевой диагностики и выявлении стенозирующих поражений магистральных артерий головы. /Н.И.Ананьева; Мед.техника. 2000. - № 5. - С. 10-12.

2. Аневризматическое перерождение аутовенозного сонно-подключичного шунта: опыт лечения, обзор литературы. / П.В. Галкин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия 2007.-Т. 13. № 1 .С. 152-155

3. Арабханова М.А. Диагностика и лечение больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий : дис. к.м.н./ М.А. Арабханова ; Москва, 2007.- 147 с.

4. Баяндин Н.Л. Хирургическое лечение больных с множественными и сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий: дис. д.м.н./ Н.Л. Баяндин; Москва. -2000.

5. Белоглазов В.В. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных поражений подключичных артерий при окклюзирующем атеросклерозе: дисс. д.м.н./В.В. Белоглазов; Омск. -1994.

6. Роль транскраниальной допплерографии и компьютерной томографии в определении показаний к хирургическому лечению окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий / В.В. Белоглазов и др. //Ангиология и сосудистая хирургия, 1996.-№ 1. - С.38-49.

7. Белоярцев Д.Ф. Вариант одномоментной реконструкции гомолатеральных внутренней сонной и подключичной артерий у больного, нетолерирующего пережатие сонной артерии / Д.Ф. Белоярцев //Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. — Т.8. - № 1. — С.93-97.

8. Оперировать ли «асимптомных» больных с окклюзией 1-го сегмента подключичной артерии? /А.Н.Вачёв и др. //XII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН : материалы съезда. Москва, 2006. Т.7. - № 5. - С. 110.

9. Гвинджилия Г.Ю. Сравнительная оценка различных реконструктивных операций при окклюзионных поражениях подключичных артерий, дисс. .кан.мед.наук /Г.Ю. Гвинджилия ;Москва, 1987.

10. Грозовский Ю.Л. Экстраторакальные операции при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты, дисс. .докт.мед.наук /Ю.Л.Грозовский; Москва,. 984.

11. Гуч А.А. Синдром двойного обкрадывания артерий головного мозга при окклюзии брахиоцефального ствола. /А.А.Гуч, П.И.Никульников, //Эхография. 2001. -Т. 2. -№2. - С. 212-214.

12. Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов». Санкт-Петербург 2000. - С. 162-163.

13. Затевахин И.И, Юдин Р.Ю, Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит. /И.И. Затевахин ,Р.Ю. Юдин, В.Е.Комраков // М., 2002. С.317.

14. Казанчян П.О. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений подключичной артерий /П.О.Казанчян, С.И.Скрылев, Ю.С.Матющов //Хирургия. -1994. № 7. -С.8-11.

15. Казанчян П.О. Диагностика и лечение окклюзирующих поражений I-сегмента подключичных артерий /П.О.Казанчян, И.А. Михайлов, П.Г. Сотников //Алманах клинической медицины. 1999. -Т.2. - С.134-143.

16. Казанчян П.О. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией I-сегмента подключичной артерий / П.О. Казанчян, В.А. Попов , Ю.А. Стеняев //Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8. - № 4. - С.94-101.

17. Константинов Б.А. Клинико функциональная классификация сочетанных окклюзирующих повреждений артериальной системы. /Б.А. Константинов, Ю.В. Белов //Хирургия. - 1995. - №5. - С.50-53.

18. Курбанов У.А. Новый способ пластики бифуркации плечевой артерии. / У.А. Курбанов, М.Э. Аминулло, Г.М. Ходжамурадов //мат. Конфер. «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии». Ташкент : 1994. — С.55-56.

19. Кунцевич Г.И. (под ред.) Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии; учебное пособие. /Г.И. Кунцевич //Минск. -1999.-252 С.

20. Куперберг Е.Б., Ультразвуковая доплерография в диагностике окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей : учебное пособие/ Е.Б. Куперберг, А.Э. Гайдашев, М.Г. Тутова ; Москва. -1996. 72 с.

21. Куперберг Е.Б. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (результаты, проблемы, перспективы). /Е.Б. Куперберг, Ю.Л. Грозовский , З.К.Абрамов //Груд, и серд.сос. хир.-1996.-№ 3,- С. 109-116.

22. Лечение сочетанных поражений брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. /В.Г. Лютиков и др. //ж. Хирургия. 2006. - № 11. - С. 4-8

23. Лукшин В.А. Этапное хирургическое лечение больных с хронической церебральной ишемией, обусловленной множественной стенозирующей патологией брахиоцефальных артерий; дисс . к.м.н /В.А. Лукшин 2006.

24. Лунев В.Л., Нарушения мозгового кровообращения при различных вариантах стйл-синдрома /В.Л.Лунев, А.В.Покровский, Ю.М.Никитин //Ж.невропатологии и психиатрии. -1991. -№ 1. С. 10-14.

25. Макарова Н.П., Хирургическое лечение дистальных окклюзий артерий верхних конечностей / Н.П. Макарова, О.А. Лобут //Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998,-Т.4.-№2.- С.146-151.

26. Максимова И.Ю. Ультразвуковая оценка церебральной гемодинамики у больных ИБС с интактными и стенозированными брахиоцефальными артериями на этапах хирургического лечения. Дисс . на к.м.н / И.Ю. Максимова; Москва, 2000.

27. Мамырбаев А. А. Результаты хирургического лечения атеросклеротических проксимальных окклюзионных поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий: дисс. к.м.н, / А.А. Мамырбаев ; Москва, 2004.

28. Мирзоян A.M. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий. Дисс. . к.м.н. /А.М.Мирзоян; Москва, 1999.

29. Покровский А.В. Хирургическое лечение множественных окклюзий ветвей дуги аорты при атеросклерозе и неспецифическом аорто-артериите / А.В.

30. Покровский, Д.Х. Гаштов //Вестн .хирургии им. И.И.Грекова. -1977. —№ 10. -С.17-23.

31. Покровский А.В. Каротидно-подключичное шунтирование в хирургическом лечении окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты / А.В. Покровский, А.Х. Гаштов //Хирургия. -1978. № 6. - С.74-79.

32. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей / А.В. Покровский //Москва.-1979.-328с.

33. Покровский А.В. 1989, Диагностика и хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности / А.В. Покровский , П.О. Казанчян , С.И. Скрылев //Хирургия. -1989. С.58.

34. Покровский А.В. Актуальные проблемы хирургии брахиоцефальных сосудов / А.В. Покровский //Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий. Томск.- 1993. С.96-97.

35. Покровский А.В. Отдаленные результаты интраторакальных реконструкций при атеросклсротических поражениях безымянной артерии / А.В. Покровский, Д.Ф. Белоярцев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7. - № 3. - С.58-67.

36. Покровский А.В. Отдаленные результаты операций подключично-еонпой транспозиции / А.В. Покровский, Д.Ф. Белоярцев. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8. - № 2. - С.84-89.

37. Покровский А.В. Диагностика окклюзирующих поражений артерий верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом / А.В. Покровский, Г.И. Кунцевич, В.Н. Дан // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003.-Т. 9.-№2.-С. 86-94.

38. Савельев B.C., Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей / B.C. Савельев, Ю.С. Петросян, Л.С. Зингерман , //Москва.-1975.

39. Савельев B.C., Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / B.C. Савельев, И.И. Затевахин, И.И. Затевахин //М. Медицина 1987. -304 с.

40. Спиридонов А.А. Книга Сердечно-сосудистая хирургия (под ред. В.И.Бураковского и Бокерия JT.A.) Хроническая ишемия верхних конечностей / А.А. Спиридонов, Л.И. Клионер 1989. С.655-661.

41. Спиридонов А.А. Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий / А.А. Спиридонов, Е.Б. Куперберг, М.Б. Ярустовский //Грудная и серд.сос.хир. -1993. -№ 1. С.22-27.

42. Стеняев Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзии первого сегмента подключичных артерий : дисс. к.м.н./ Ю.А. Стеняев ; Москва, 2003.

43. Султанов Д.Д.Хроническая ишемия верхних конечностей (клиника, диагностика и хирургическое лечение) : дисс. .д.м.н / Д.Д. Султанов; Москва, 1996.-288 С.

44. Султанов Д.Д. Клиника и диагностика хронической ишемии верхних конечностей / Д.Д. Султанов, Н.У. Усманов, А.Д. Гаибов //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Т.4. - № 2. - С.29-35.

45. Султанов Д.Д. Хроническая критическая ишемия верхних конечностей / Д.Д. Султанов, А.Д. Гаибов, У.А. Курбанов //Ангиология и сосудистая хирургия. -2001. Т.7. - № 2. - С.15-22.

46. Суханов А.Г. Хирургическое лечение окклюзиионных поражений ветвей дуги аорты. /А.Г.Суханов; // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов. 2000. - С.164-165.

47. Усманов Н.У., Неспецифический аорто-артериит ветвей дуги аорты и его хирургическое лечение / .Н.У. Усманов, Д.Д. Султанов, А.Д. Гаибов

48. Матер. Симпозиума ангиохирургов Республики Узбекистан и стран СНГ. -Ташкент. 1993.- С.80-81.

49. Фокин А.А. Хирургическое лечение множественных окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты / А.А. Фокин, В.В. Владимирский, Д.И. Алехин //Ангиология и сосудистая хирургия. -1996. № 1. - С.50-57.

50. Фролова Е.В^ Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии первого сегмента позвоночной и подключичной артерий : дисс.-. к.м.н / Е.В^ Фролова; 2005 с.

51. Хорев Н.Г. //X Ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. 2006./ Н.Г. Хорев , Э.В. Боровиков, А.В. Беллер Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2006. -Т.7. № 3. - С.-78.

52. Шевченко IO.JL, Эндоваскулярная коррекция синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания у больного с генерализованным атеросклерозом / Ю.Л. Шевченко, В.В.Сорока, С.Г. Айриян //Клиническая медицина и патофизиология. -1996. -№ 1. С. 115-116.

53. Шеглов В.И., Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний брахиоцефальных артерий / В.И. Шеглов, А.П. Уханов, Л.А. Васюков //Хирургия. -1990. -№ 11. — С.49-51.

54. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий (под редекцией Алекяна Б.Г.). /Б.Г. Алекян и др.. // М: Издательства НЦССХ им Бакулева РАМН. 2001. - 136с

55. Яловецкий Д-М. Хирургическая коррекция синдромов «обкрадывания» при сосудисто-мозговой недостаточности, дисс. .д-ра мед. наук / Д.М. Яловецкий; Москва, 1987.

56. Abid A. Thrombangiitis obliterans (experience of 36 cases) / A. Abid , A. Rhayati, H. Loussaiet //30 th congr. Of the Europ. Soc. For Cardiovasc/ Surg. 1990. Budapescht. J. Cardiovasc. Surg. -1990. -v.31.-N 4. -p.72.

57. Ahn S.S. Thoracoscopic cervicodorsal Sympathectomy: preliminary results / S.S. Ahn , H.I. Machleder, W.S. Moore //J. Vasc.Surg. 1994. -v.20. - p.511-519.

58. Agarwal G, Subclavian-carotid transposition: an optimal approach through oblique neck incision / G Agarwal , P. Gloviczki //Perspect Vase Surg Endovasc Ther. 2006 Sep; 18(3). - p. 262-4.

59. Angioplasty and stenting versus carotid-subclavian bypass for the treatment of isolated subclavian artery disease. AF AbuRahma et al. //J Endovasc Ther. -2007. v. 14. - N 5. - P. 698-704.

60. Arterial steal syndrome: a modest proposal for an old paradigm / A. Asif et al. //Am J Kidney Dis. 2006. - Jul;48(l)-p. 88-97.

61. Arterial reconstruction in the upper extremities. /S Shindo et al. // Vascular. 2004. - v. 12.-N l.-P. 57-61.

62. Axilloaxillary bypass for the treatment of subclavian artery stenosis complicated by bilateral common carotid artery occlusion: technical case report./ M. Ogino et al. // Neurosurgery. 2003. - Aug;53(2). - P. 444-7; discussion 447.

63. Axillo-axillary bypass for in-stent restenosis in Takayasu arteritis. /S Mieno et al. //Int J Cardiol. 2004. - Mar;94(l). - P. 131-2.

64. Azakie A. Innominate artery reconstruction: over 3 decades of experience / A. Azakie, D.B. McElhinney, R. Higashima //Ann.Surg. -1998. -v.228. -p.402-410.

65. Bates MC. Subclavian artery stenting: factors influencing long-term outcome. /МС Bates, M Broce, PS Lavigne. //Catheter Cardiovasc Interv. 2004. -Jan;61(l). - P.5-11.

66. Becker F. Upper extremity arterial diseases /F. Becker //Rev Med Suisse. -2007. v. 7. - N 3(97) - p. 326-30.

67. Berguer R., Transthoracic repair of innominate and common carotid arterydisease: immediate and long-term outcome for 100 concecutive surgical reconstructions / R. Berguer, M.D. Morasch, R.A. Kline //J.Vasc.Surg. -1998. v. 27.-p. 31-41.

68. Berni A. Control of operated carotid with ultrasound. Anatomical and hemodynamical modifications, both local and intracranial / A. Berni, S. Cavaiola , A. Carra , //J.Cardiovasc.Surg. 1999. -49(1). -p. 9-27.

69. Brandi R.J. Early and late follow up results after subclavian carotid transplantation / R.J. Brandi, K.W: Auch //Chirurg. -1990. - v. 61. - p. 171-177.

70. Carotid-subclavian bypass for occlusion of the subclavian artery. /Т. Yoshimoto et al. //J Clin Neurosci. 1998. - v. 5. - N.3. - P. 357-60.

71. Carotid-subclavian bypass in occlusive disease of subclavian artery: more important today than before / B.-Cinar et al. ///Toholcu J Exp Med. 2004. -Sep;204(l). - p. 53-62.

72. Catheter-based treatment of the subclavian and innominate arteries / SN. Patel et al. // Catheter Cardiovasc- Interv. 2008 Jun 1;71(7). - p. 963-8.

73. Cerebrovascular manifestations of Takayasu arteritis in Europe. /PA Ringleb et al. // Rheumatology (Oxford). 2005. - Aug;44(8. - P. :1012-5.

74. Chang J.B. Long-term resulys with axillo-axillary bypass grafts for symptomatic subclavian artery insufficiency / J.B. Chang , T.A. Stein , J.P. Liu //J.Vasc.Surg. -1997. -v. 25. -N 1. -p. 173-178

75. Cherry K.J. Technical principles of direct innominate artery revascularization: A comparison of endarterectomy and bypass grafts / K.J. Cherry, J.L. McCullough, J.W. Hallef //J.Vase.Surg. -1989. v. 9. -N 5. -p. 718-724.

76. Chin HK . Extrathoracic bypass of an orifice occlusive lesion in the arch vessels: case reports and literature review. /Chin HK ,Chang YP, Chao CS. //Kaohsiung J Med Sci. 2008. - v.24(10). - P. 536-41.

77. Comparison of extra-anatomic bypass grafting with angioplasty for atherosclerotic disease of the supra-aortic trunks / B. Modarai et al. //Br J Surg.2004. Nov;91(l 1). - p.1453-7.

78. Contrast-enhanced MR angiography of subclavian steal syndrome: value of the 2D time-of-flight "localizer" sign. /N Sheehy et al., // AJR Am J Roentgenol.2005. Oct; 185(4). - P. 1069-73.

79. Crawford E.S. Occlusion of the innominate? Common carotid and subclavian arteries: long term results of surgical treatment / E.S. Crawford, C.L. Stowe, R.W. Jr. Powers //Surgery.-1983.-v.94.-p. 781-791.

80. Cutler D. 86 years of Buerger's disease. What have we learned ? / D. Cutler , M. Runge // Am.J.Med. Sci. 1995. - 309. - p. 74-75.

81. De Bakey M.E. Arterial reconstructive operations for cerebro-vascular insufficiency due to extracranial arterial occlusive disease / M.E. De Bakey , E.S. Crawford , G.S. Moms //J.Cardiovasc.Surg. -1962. -v. 3. N 1. -p. 13-25.

82. Deguara J.Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center / L Deguara,T. АН , B. Modarai, K.G. Bumand.//Vascular. -2005. v. 13. N 2. -p. 84-91.

83. De-Sobregrau R.S. Surgery of the innominate artery / R.S. De-Sobregrau, M. Lopez Collado , A. Rodrigues Mori //J.Cardiovasc.Surg. -1985. v.27. -N 1. -p. 31-37.

84. Diagnosis of subclavian steal syndrome using dynamic time-resolved magnetic resonance angiography: a technical note./ R Virmani et al. //Magn Reson Imaging. 2008. - Feb;26(2). - P. 287-92.

85. Doppler ultrasonography in suspected subclavian artery obstruction and in patient monitoring after subclavian stenting. /А. Kablak-Ziembicka et al. // Cardiovasc Intervent Radiol. 2007. - Sep-0ct;30(5). - P. 894-900

86. Edwards W.H. The surgical approach to significant stenosis of vertebral and subclavian arteries/ W.H. Edwards , J.R. Mulherin //Surgery. -1980. -v.87. -p. 20-28.

87. Edwards W.H. Subclavian revascularisation. A Quarter Century Experience. / W.I I. Edwards, S.S. Tapper , W.H. sr. Edwards , //Ann.Surg. -1994. -v.219. -N 6. -p. 673-678.

88. Endovascular recanalization of subclavian artery occlusions. /А Sadato et al. // Neurol Med Chir (Tokyo). . 2004. - Sep;44(9). - P. 447-53, discussion 454-5.

89. Endovascular therapy and arterial bypass for subclavian artery occlusion / K.Q. Wang et al. //Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006. - May 1;44(9). - P. 584-7.

90. Endovascular treatment of supra-aortic extracranial stenoses in patients with vertebrobasilar insufficiency symptoms. /A.Y. Zaytsev et al. // Cardiovasc Intervent Radiol. 2006. - Sep-Oct;29(5). - P.731-8.

91. Endovascular recanalisation of subclavian artery stenotic-occlusive lesions. /V. Govedarski et al. //Khirurgiia (Sofiia). 2008. -(1-2). - P. 30-3.

92. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions. /К. Linni et al. //Ann Vase Surg. 2008. - v.22. - N 6. - P. 769-75.

93. Frank J. Carotid-axillary bypass: A ten-year experience / J. Frank, Criado, A. Luis. //J.Vase.Surg. -1995. -Dec. P.- 717-723.

94. Giordano J.M. Experience with Surgical treatment of Takayasiis disease / J.M. Giordano , R.J. Leavitt, J. Hoffman //Surgery. -1991. -v. 109. -p. 252-258.

95. Gil-Peralta A. Duplex Doppler and spectral flow analysis of racial differences in cerebrovscular atherosclerosia / A. Gil-Peralta, M. Alter, S.M. Lai //Stroke. 1990. -v. 21. -N 5. -p. 740-744.

96. Gossot D. Sympathectomie selective endoscopique pour hyperhidrose palmare / D. Gossot //La presse medicale. -1995. v. 24. -N 37. -p. 1739-1742.

97. Gupta A. Carotid brachial Bypass for Treating Proximal Upper-Extremity Arterial Occlusive Disease / A. Gupta , J. Rubin //Amer. J. Surg. -1994. v. 168. -N2.-p. 210-214.

98. Guzman-Stein G. Composite in Situ Vein bypass for upper extremity revascularisation. /G.Guzman-Stein, W.Schubert, D.W.Najarian //Plast. Reconstructive :Surg. 1989. - v. 83(3). - p. 533-536.

99. Hennerici M. The subclavian steal phenomenon: a common vascular disorder with rare neurologic deficits / M. Hennerici, C. Klemm, W. Rautenberg //Neurilogy. -1988.-v. 38.-p. 669-673.

100. Hodge C.J. Computed-tomographic evaluation of extracranial carotid artery disease / C.J. Hodge , M.D. Leeson, E.D. Cacayorin //Neurosurgery. -1987. -v. 21.-N2.-p. 167-176.

101. Holleman J.H. Arterial Surgery for arm ischemia: a Surgery of 136 patients. / J.H. Holleman , J.D. Hardy , J.R. Williamson //Ann. Surg. -1991. v. 191.-p. 727-737.

102. Jain K.M. Long term follow up bypass to the brachial artery across the Shoulder joint / K.M. Jain , E.J. Simoni, J.S. Munn //Amer. J. Surg. -1996. -v. 172. -N 2. -p. 127-129.

103. Kalaria V.G. Duplex ultrasonography of vertebral and subclavian arteries / V.G. Kalaria, S. Jacob, W. Irwin //J Am Soc Echocardiogr. - 2005. - Oct; 18(10).-p. 1107-11. Review.

104. Kieffer E. Atherosclerotic innominate artery occlusive disease early and long-term results of surgical reconstruction. / E. Kieffer, J. Sabatier, F. Koskas //J.Vase.Surg. -1995. v. 21. -N2. -p. 326-337.

105. Kretschmer G. Obliterations Of the proximal subclavian artery; to bypass or to anastomose? / G. Kretschmer, B. Teleky, L. Marosi //J.Cardiovasc.Surg. -1991,-v. 32.-N3.-p. 334-339. •

106. Kurtoglu M., Acute occlusive of the brachial artery / M. Kurtoglu, T. Kintir, S. Belgerden //Intern.Angiol. -1988. v. 7 (4). - p. 333-336.

107. Lagneau P., Surgical treatment of Takayashi's disease / P. Lagneau, J. Baptiste Michel, P.N. Vuong //Ann. Surg. -1987. v. 205. -N 2. -p. 157-166.

108. Lalka St.J. Transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressure monitoring to determine severity of limb ischemia and to predict surgical outcome / St J. Lalka , G.M. Malone, G.G. Anderson //J.Vasc.Surg. -1988. v. 7. -N 4. -p. 507-514.

109. Laurian C. Atherosclerotic lesions of the subclavian artery. Indications for subclavian carotid transposition. / C. Laurian, J Cron , F. Gigou //J.Mai.Vase. -01. Oct. 1998. v. 23(4). - p. 263-268.

110. Leriche R. Cite par menthe: La maladie des ligatures sans ligatured on le syndrome postanorexique des tissues / R. Leriche //Lion chir. -1959. -N 3. -p. 430451.

111. Lerut J. Subclavian-carotid transposition. Experience in 33 cases. / J. Lerut, W. Sandmann //Acta chir.b'elg. -1983 -v.83. -N 4. -p. 270-275.

112. Less-invasive management of left subclavian artery in stent-grafting for distal aortic arch disease. /Y. Kurimoto et al. //Interact Cardiovasc Thorac Surg. -2009. -Feb 24.

113. Long term outcome after balloon angioplasty and stenting of subclavian artery obstruction: a single centre experience. /S.Sixt et al. //Vasa. 2008. - v.- 37. N. 2.-P. 174-82.

114. Long term outcome for extra-anatomic arch reconstruction. An analysis of 143 procedures. /J. Byrne et al. //Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - v. 34. - N 4. - P. 444-50.

115. Lord R.S.A. Contribution of the circle of Willis to the subclavian sreal syndrome / R.S.A. Lord, R. Adar, R.L. Stein //Circulation. -1969. -N 40. -p. 871878.

116. Lum CF. Subclavian steal syndrome / CF. Lum, PF. Ilsen, B. Kawasaki //Optometry. 2004 Mar; 75(3). - p. 147-60.

117. Machleder H.J. Vaso-occlusive disorders of the upper extremity / H.J. Machleder //Curr. Problems in Surg. 1988. - 25(1). -p. 1-67.

118. Maiman M.H. Digital ischemia: Angiographic differentiation of embolism from primary arterial disease / M.H. Maiman, J.J. Bookstein, E.F. Bernstein //A.J.R. -1981. — v. 137.-p. 1183-.1187.

119. Management of left subclavian artery in endovascular stent-grafting for distal aortic arch disease. /Y. Kurimoto et al. //Circ J. 2008. - v. 72. - N 3. - P. 449-53.

120. McCallon W.A. Management of critical upper limb ischemia long after irradiation injury of the subclavian and axillary arteries. / W.A. McCallon , D. Barros //Br.j.Surg. -1991.-v. 78. p.136-1138.

121. Melliere D. Atherosclerotic disease of the innominate artery: current management and results / D. Melliere, J.P. Becquemin, M.E. Benyahia //J.Cardiovase.Surg. -1993. V. 33. N 3. - p. 319-323.

122. Mieno S. Axillo-axillary bypass for in-stent restenosis in Takayasu arteritis / S. Mieno, H. Horimoto, K. Arishiro //Int J Cardiol. 2004 Mar; 94(1). - p. 131-2.

123. Mills J.L. Upper Extremity Ischemia caused by Small Artery Disease / J.L. Mills, E.I. Friedman , L.M. Taylor //Am.Surg. -1987. v. 206. -N 4. - p. 521528.

124. Mingoli A. Concomitant subclavian and carotid artery disease. The need For a combined surgical correction / A. Mingoli, R.J. Feldhaus, C. Farina //J.Cardiovasc.Surg. -1992. v.33. -N 5. -p. 593-598.

125. Mingoli A. Comparative Results of Carotid-subclavian Bypass and Axillary Bypass in Patients with Symptomatic Subclavian Disease / A. Mingoli, R.J. Feldhaus, C. Farina //Eur.Vase.Surg. 1992. -N 6. -p. 26-30.

126. Mingoli A. Long-term results and outcome of crossover axilloaxillary bypass grafting: A 24-year experience. / A. Mingoli, P. Sapienza , R.J. Feldhaus //J.Vasc.Surg. -1999. v. 29. -N 5. - p. 894-901.

127. Moosa H.H. Transcutaneous oxigen measurement in lower extremity ischemia. Effects of position. Oxigen ingalation, and arterial reconstruction / H.H. Moosa, A.B. Peitzmen, M.S. Makaroun //Surgery. -1988. v. 103. -N 2. - p. 193198.

128. Mull M. Transcranial Doppler ultrasonography versus arteriography for assessment of the vertebrobasilar circulation. / M. Mull , A. Aulich, M. Hennerici //J.Clin.Ultrasound. -1990. v. 18. -N 9. -p. 539-549.

129. Oberg J. Surgical procedures in the Takayasu's arteritis / J. Oberg , J. Foran , R.C. Kitridou //J.Vasc.Surg. -1990. -N 12. -p.429-439.

130. OlsenKG. Subclavian steal syndrome / KG Olsen, C. Lund, //Tidsskr Nor Laegeforen. 2006. - Dec 14; 126(24). - p. 3259-62. Review. Norwegian.

131. Outcomes of endoluminal therapy for ostial disease of the major branches of the aortic arch. /AM Bakken et al. //Ann Vase Surg. 2008. - May-Jun;22(3). -P. 388-94.

132. Parrot J.C. The subclavian steale syndrome / J.C. Parrot //Arch.Surg. -1964. v.88. -N 4. - p. 661-665.

133. Peera MA A Case of Takayasu Arteritis Causing Subclavian Steal and Presenting as Syncope. / MA Peera, M Locurto , M Elfond. //J Emerg Med. 2008 May 10.

134. Percutaneous angioplasty and stenting of subclavian arteries before surgical coronary revascularization in a patient with an aberrant right subclavian artery. /MM.Taha et al. //J Neuroradiol. 2007. V. 34. - N 4. - P. 267-71.

135. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries / M. Henry et al., //Int Angiol. 2007. Dec; 26(4). - p. 324-40.

136. Perkins J.M. The long-term outcome after axilloaxillary bypass grafting for proximal subclavian artery disease / J.M. Perkins, T.R. Magee , L.J. Hands. //Eur.J.Vasc. Endovasc. Surg. 2000. - v. 19.-N 1.-p. 52-55.

137. Perler B.A. Carotid subclavian bypass a decade of experience / B.A. Perler, G.M. Williams, //J.Vasw.ciSurg. -1990. -N 12. -p.716-723.

138. Petrovic-Rackov L. • Therapeutic approach to progressive Takayasu's arteritis. /L. Petrovic-Rackov. //Vojnosanit Pregl. 2006. - Jun;63(6). - P.615-8. Serbian.

139. Posner M.P. Axillo-axillary bypass for symptomatic stenosis of the subclavian artery / M.P. Posner, T.S. Riles, A.A. Ramirez //Amer.j.Surg. -1983. -v. 145.-N5.-p. 644-646.

140. Procedural success rate and short-term outcomes of percutaneous interventional therapy for severe subclavian artery stenosis in 152 patients. / XJ Jiang et al., //Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2007. - Apr;35(4). - P. 316-9.

141. Progressing takayasu arteritis successfully treated by common carotid-internal carotid crossover bypass grafting: technical case report. /Т. Hiu et al. //Neurosurgery. 2008. - v. 62. - N. 5. - P. 1178-9.

142. Pyun HW. Concomitant multiple revascularizations in supra-aortic arteries: short-term results in 50 patients / HW Pyun, DC Suh , JK Kim //AJNR Am J Neuroradiol. 2007. Nov-Dec; 28(10) - p. 1895-901. Epub 2007.

143. Quantitative Magnetic Resonance Angiography in the Evaluation of the Subclavian Steal Syndrome: Report of 5 Patients. /AM. Bauer AM et al. //J Neuroimaging. 2008. - Sep 20. .

144. Raduer S. Vertebral angiography by catheterization new method emboloyed in 221 cases / S. Raduer //Acta Radiol. -1951. -Suppl.87. p. 1-34.

145. Rapp J.H. Ischemia of the upper extremity: significance of Proximal Arterial Disease / J.H. Rapp , L.M. Reilly , J. Goldstone , //Am.J.Surg. -1986. v. 152.-p. 122-126.

146. Right subclavian double steal syndrome: a case report. / K. Filis et al. // J Med Case Reports. 2008. - v. 23: - N 2. - p. 392.

147. Schardey H.M. Subclavian carotid transposition: an analysis of a clinical series and review of the literature. / H.M. Schardey, G. Meyer, H.G. Rau //Eur.J.Vase.Surg. 1996. -v. 12. -N.4. -p. 431-436.

148. Schlosser V. Subclavian steal syndrome. Correction by transthoracic or extraanatomic repair / V. Schlosser //Vasc.Surg. -1984. v. 18. -N 5. - p. 289-293.

149. Schultz R.D. Subcklavian artery revascularization: A comparison between carotid-subclavian artery bypass and subclavian carotid transposition / R.D. Schultz , C. Farina , R.J. Feldhaus //Surgery. -1989. v. 106. -N 4. -p. 624-633. •

150. Shadman R. Subclavian artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases / R. Shadman, M.H. Criqui , W.P. Bundens //J Am Coll Cardiol. 2004. - Aug 4;44(3). - p. 618-23.

151. Shah N. Percutaneous-' revascularization of subclavian artery chronic occlusion with dual cerebral artery protection. /N. Shah, LM . Nee, AN. Raval. //Catheter Cardiovasc Interv. -.2008. v. 71. - N 7. - P. 992-4.

152. Arterial reconstruction in the upper extremities / S. Shindo, A. Kojima, T. Ishimoto //Vascular. 2004. - Jan; 12(1). - p. 57-61.

153. Sodhi KS. Post-traumatic occlusion of subclavian artery with clavicle fracture. /KS Sodhi, J Arora, N Khandelwal. //J Emerg Med. 2007. - v. 33. -N 4. -P. 419-20.

154. SPECT evaluation of cerebral blood flow during arm exercise in patients with subclavian steal. /К Kaneko et al. //Ann Nucl Med. 2007. - Oct;21(8). - P. 463-70. Epub 2007 Oct 25.

155. Sterpetti A.V. Subckavian artery revascularization: a comparison between carotid-subclavian artery bypass arid subclavian-carotid transposition / A.V. Sterpetti, R.D. Shultz , C. Farina, //Surgery. -1989. v. 106. - p. 624-632.

156. Synn A.Y. Is there a conduit of preference for a bypass between the carotid and subclavian arteries' / A.Y. Synn, S.RT.A. Chalmer, W.J. Sharp //Am.J.Surg.-1993.-v. 165.-p. 157-167.

157. Subclavian artery revascularization: an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms / E. Palchik et al. //Ann Vase Surg. 2008 Jan;22(l).-p. 70-8.

158. Subclavian to carotid artery transposition: medial versus lateral approach. /CM Domenig et al. //Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - v. 35. -N 5. - P. 551-7

159. Subclavian steal syndrome : A Review. /Н. Pollard et al. //Australas Chiropr Osteopathy.- 1998.-v. 7.-N 1. P. 20-8.

160. Subclavian steal syndrome: diagnosis with perfusion metrics from contrast-enhanced MR angiographic bolus-timing examination—initial experience. /С. Wu et al., // Radiology. 2005. - Jun;235(3). - P. 927-33.

161. Subclavian stenosis/occlusion in patients with subclavian steal and previous bypass of internal mammary interventricular anterior artery: medical or surgical treatment? /F Ferrara et al. // Ann Vase Surg. 2004. - v. 18. - N 5. - P. 566-71.

162. Subclavian steal syndrome: neurological manifestations / G. Psillas et al. //Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007: - Feb; 27(1). - p. 33-7.

163. Subclavian carotid transposition for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. A comparison with the endovascular procedure /Е. Ballotta, et al. //Int Angiol. 2002. - Jun;21(2). - p. 138-44.

164. Surgical treatment of occluding lesion of the subclavian artery. / II Sukharcv et al. //Klin Khir. 2001. -N 4. - P. 16-8.

165. Tahir MH. Takayasu's arteritis. / MH Tahir, T Iqbal, MK Raja. //J Coll Physicians Surg Рак. 2005. - v. 15.-N6.-P. 362-3.

166. Takayasu arteritis. /S. Misovic et al. // Med Preg 1. 2005. - v. 58. - N 1-2.-P.73-7.

167. Takayasu arteritis: radiological characteristics. /J Karovic et al. // Med Arh. 2005. - v. 59. -N 4. - P. 265-6. Bosnian.

168. Thompson R.W. Operative correction of proximal blooks of the subclavian and innominate arteries. / R.W. Thompson //J.Cardiovasc.Surg. 1980. -v.21.-N2.-p. 125-130.

169. Transcranial Doppler ultrasonography of the basilar artery in patients with retrograde vertebral artery flow. /С. Harper et al. //J Vase Surg. 2008. - v. - 48. N4.-P. 859-64.

170. Tsunekawa K. A long term follow-up studi on 189 cases for the treatment of Buerger's disease. //39th congress of the Europ.Soc.for cardiovasc. Surg. 1990. Budapescht. / K. Tsunekawa, N. Ohgushi//J.Cardiovasc.Surg."-1990. v. 31.-N 4.-p. 106-107.

171. Ultrasound of proximal upper extremity arteries to increase the diagnostic yield in large-vessel giant cell arteritis. / WA Schmidt et al. //Rheumatology (Oxford). 2008. - Jan;47(l). - P. 96-101.

172. Van Damme V.FI. Giant cell arteritis of the axillary artery / V.H. Van Damme, J. Fourny , M. Zicot //Angiology.-1989. v. 40(6). - p.593-601.

173. Vitti M.J. Carotid-subclavian bypass: a twenty-twu-year experience see comments. / M.J. Vitti, B.W. Thompson , R.C. Read //J.Vase.Surg. 1994. - v. 20.-N3.-p. 411-418.

174. Webster M.W. The effect of Arm Exercise on Regional Cerebral blood flow in the subclavian steal syndrome /M.W.Webster , L.Dowens, H.Jonas //Amer.j.Surg. -1994.-v. 168.-N 2.-p. 91-94.

175. Welleing R.E. Obliterative arterial disease of the upper extremity /R.E. Welleing, J.J. Cranley , R.J. Krause. //Arch. Surg. -1981. v. 116. -p. 1593-1596. (KT)

176. Yao J.S.T. Reconstructive surgery for chronic upper extremity ischemia / J.S.T. Yao, W.H. Pearce. //Semin.Vase.Surg. -1990. -N 3. p.258-266.

177. Yurdakul M. Color Doppler ultrasonography in occlusive diseases of the brachiocephalic and proximal subclavian arteries. / M. Yurdakul, M. Tola, O.S. Uslu //J Ultrasound Med. 2008. - Jul; 27(7). - p. 1065-70.