Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактические и технические аспекты операций на брахицефальных артериях

ВИЛЬНЮССКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Повилас Антанович ПАУЛЮКАС

УДК 616.13-089

ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИЙ НА БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

ВИЛЬНЮС - 1991

Работа выполнена в лаборатории сердечно-сосудистой хирургии Вильнюсского университета

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

С.Н.Тхор

доктор медицинских наук, профессор И.Н.Гришин

доктор медицинских наук, профессор А.С.Думчюс

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт

Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева

Защита состоится ""...уЙЙг......1991 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 061.01.07 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при медицинском факультете Вильнюсского университета по адресу: 232009 г.Вильнюс, ул. Чюрлениса 21/27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Вильнюсского университета.

Автореферат разослан

.... ......4-. ХЗЗА А.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.И.ЛАПИНСКАС

- , I f

4

11

,. -, J ОБЩА,/ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемические "арушения мозгового кровообращения представляют одну из самых серьезных проблем медицины в связи с.высокой детальностью и полной или частичной утратой трудоспособности (Шмидт Е.В., 1969; Гаштоэ А.Х., 1978; А.В.Покровский, 1979, 1965, 1986; Верещагин Н.В.,'1987). Ишемичесгсие нарушения Нозгового кровообращения являются и большой социальной проблемой, так как они поражают людей г- расцвете творческих сил, а после инсульта возвращаются к работе лишь 20% заболевших (Гусев Е.И., 1979; Покровский A.B., 1979; Верещагин Н.В., 1980; Авижснене И., Гайгалайта В., 1986). Особенно большое социальное значение имеют патологическая извитость и В£Озкдекнкв аномалии брахицефальных артерий, поскольку они появляются в молодом возрасте и юношеском, а иногда они являются и причиной ишемического инсульта в детском возрасте (Bauer R. с соавт., 1961; Leeds N.S., Abbott К.И,, L9655 Parrish С.M., Byrne J.P., 1971} Fisher R.O., 1982} Cbevenet, 1984 ). В 40-75Í случаев причиной гапеми-

tecKoro инсульта являются поражения экстракраниальных >тделов магистральных артерий головы (Шмидт Е.В., 1975; íoore W.S., 1977} Покровский A.B. с соавт., Г978, 1985; 5аркаускас Э.М., 1982, 1986). К настоящему времени доста-;очно хорошо разработанные показания к хирургической кор->екции атеросклеротических поражений брахицефальных артерий (Edward* W.S. с соавт., 1968; Gielde W.S. о соавт., :970; De Batey М.Е. с соавт., 1978; Imparato A.M.,1979 ). 'акже хорошо разработаны тактические и технические аспек->ы этих операций (Spieibergfr L. с соавт., 1979;

I960; Rilee T.S., 1981} 1982} String S.T., 1983} Покроз-ский A.B., 1979, 1986,1968; Баркаускас Э.М., 1982, 1965; Грозовский Ю.Л., 1965, 1967). Значительно меньше работ посвящено хирургической коррекции патологической извитости сонных и позвоночных артерий (Quattlebaum J.K. с соавт., 1959; Freeman Т.Н., Lippitt H.H., 1959; Metz с соавт., 1961; Derrick J.R., Smith T., 1962} Parriab С.M., Byrne J.P., 1971» Vennix R.S. с соавт., 1977; Баркаускас Э.М., 1982, 1986; Robicaek P., 1983 ). Мало изучены врожденные аномалии сонных и позвоночных артерий: как в клиническом аспекте, так и возможности хирургического их лечения (Powere S.R., Drislane T., Nevins S., 1961, 1962} Покровский A.B., 1979, 1989; Верещагин Н.В., I960; Баркаускас Э.М., 1980, 1982, 1985; Кандель Э; и соавт., 1985).

Учитывая этот пробел в сосуди-той хирургии, в настоящей работе основное внимание уделено врожденным аномалиям и патологической извитости брахицефальных артерий. Изучали клинические проявления (симптоматику) до и в послеоперационном периодах (канд.мед.наук Бичкувене И.И.), таким образом оценивая связь между патологией брахяецефальных артерий и симптоматикой, а также эффективность произведенных операций. Разрабатывались диагностические методики: как неинв^чивные - ультразвуковая доплерография, так. и инвазивные - двухпроекционная киноангиография. Большое внимание уделено снижению риска операций На брахи^цефаль-ных артериях, изучению морфологических изменений артериальной стенки и этиопатогенезу патологической извитости юнных к позвоночных артерий.

Выполненные нами хирургические вмешательства на

брахицефальных артериях производились в основном в 1-ом отделении сосудистой хирургии (зав. проф. Э.М.Баркаускас) клиники сердечно-сосудистой хирургии Вильнюсского университета (зав. - член.-корр. АМН СССР А.И.Царциняявкчюс).

Цели и основные задачи исследования.

1. Изучить клиническую значимость врояденныг аноиалий брахицефальных артерий;

2. Разработать оптимальные способы хирургической коррекции разных аномалий брахицефальных артерий;

3. Разработать наиболее щадящий доступ к внутренней сонной артерии у основания черепа;

4. Разработать наиболее безопасную методику операций на внутренних сонных артериях со временным выключением их из кровообращения;

5. Определить точность и место ультразвуковой допле-рографии (УЗДГ) в диагностике различных видов патологии брахицефальных артерий;

6. Разработать инграоперационкое определение скорости кровотока по оперируемой артерии методом УЗДГ и сопоставить степень увеличения кровотока с изменением неврологической симптоматики;

7. Разработать наиболее информативные методики ангиографии брахицефальных артерий;

8. Изучить макро- и микроморфологические изменения артериальной стенки при патологической извитости как сонных, так и позвоночных артерий;

9. Оценить ближайшие и отдаленные результаты произведенных операгчй на брахицефальных артериях.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале применена интраоперационная ультразвуковая доплеро-графия кровотока по оперируемой артерии. Сопоставлены данные УЗДГ с изменениями симптоматики в послеоперационном периоде. Бее оперированные больные были обследованы с помо щы> УЗДГ через сутки, неделю, месяц, 3 месяца, 6 месяцев, I год и в. дальнейшем один раз в год. Исследовался кровоток по оперированной артерии, а при необходимости проводилось двухпроекционное киноангиографическое обследование всех 4 брахицефальных артерий.

Впервые в нашей стране для диагностики патологии брахицефальных артерий применена двухпроекционная киноангиография как экстра-, так и интражранкальных сосудов, позволяющая определить скорость кровотока по артериям. Применялись также и функциональные пробы: повороты головы, поднятие руки и т.д., если с помощью УоДГ было выявлено нарушение кровотока по одной из брахицефальных артерий в определенной позе. Это особенно важно для выявления аномалий и экстравазальных пережатий позвоночных артерий.

Выявлены характерные изменения на кривой скорости кровотока УЗДГ при петлях и перегибах брахицефальных артерий, позволяющие с высокой точностью диагносцировать эту патологию (авт. свидетельство № 1491435).

Сконструирован ультразвуковой датчик и создана методика непрерывного контроля кровотока по гнутрипросветно-ну артериальному пунту (авт. свидетельство № 1395286) при операциях на сонных артериях.

Разработан хирургический доступ к внутренней сонной артерии у основания черепа (авт. свидетельство № 1533924),

позволяющий сохранить иннервацию и функцию глотки.

Разработан способ резекции петли внутренней сонной артерии у основания черепа (авт. свидетельство № 1593632).

Разработан универсальный способ реконструкции устья артерии (авт. свидетельство № 1286177), позволяющий реконструировать все виды.патологии позвоночной артерии и внутренней сонной артерии одновременно создавая расширенное устье этих артерий. Эта методика может применяться для расширения устья и других артерий: почечных, нижней брыжеечной, глубокой артерии бстра и других.

Разработан новый способ эндартерэктоши бифуркации сонной артерии (авт. свидетельство № 1521461). В ходе работы установлено, что врожденные аномалии являются причиной нарушения мозгового кровотока у значительной части больных, особенно в молодом возрасте. Разработаны методы операций фи этой патологии.

Изучены изменения кровотока по оперированным артериям и изменения симптоматики у оперированных,больных по поводу врожденных аномалий как в ближайшем послеоперационной, так и в отдаленном периодах.

Практическая ценность работы. Разработана диагностика петель и патологических перегибов сонных и позвоночных артерий с помощью УЗДГ. Разработана двухпроекцийнная киноангиография для обследования брахицефальных артерий, позволяющая не только получить их изображение, но и оценить скорость кровотока по исследуемым артериям. Разработаны оптимальные щадящие доступы к позвоночным и внутренним сонным артерит.. Применение УЗДГ в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах позволяет

не только оценить гемодинамический эффект операций на брахицефальных артериях, но и Следить га динамикой кровотока по оперированным артериям в послеоперационном периоде. Показана большая информативность и ценность УЗДГ при операциях на брахицефальных артериях. В работе показано, что наиболее безопасной методикой операций на внутренних сонных вртериях является оперирование их под местной блокадой шейного нервного сплетен^, позволяющей следить за состоянием кровотока в бассейне оперируемой сонной артерии. В случаях операций с общим наркозом надежный контроль за функционированием внутриартериального шунта проводится с помощью специального ультразвукового датчика.

Впервые на большом материале подтверждена эффективность оперативного лечения аномалий брахицефальных артерий, изучены непосредственные и отдаленные результаты этих операций.

Реализация результатов исследования. Все разработанные выше перечисленные методики как диагностические, так и оперативного течения окклюзирующих поражений брахицефальных артерий внедрены в клинике сердечно-сосудистой хирургии Вильнюсского университета, а также в отделениях сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы и Челябинской больницы скорой помощи, Киевского НШ Нейрохирургии, Рижском центре ангноневрологии. Диагностические методики и разработанные критерии отбора больных к ангиографии широко используются в неврологических отделениях республики.

Публикации. Материалы, отражающие основные положения диссертации опубликованы в 45 научных работах. По теме диссертации получено б авторских свидетельств на изобретения

и 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложена и обсуждены:

1) на 1У-ой научной конференции хирургов Прибалтийских республик (г.Рига, 1983 р.),

2) на 11-ом съездё кардиологов Литовской ССР (г.Каунас, 1984 г.),

3) на республиканском съезде терапевтов (г.Вильнюс,

1984 г.),

-4) на республиканском съезде невропатологов и психиатров (г.Каунас, 1984 г.),

5) на Всесоюзном съезде сосудистых хирургов (г.Москва,

1985 г.), •

6) на Всесоюзном съезде сосудкстых хирургов (г.Ярославль,

1986 г.),

7) на У-ой Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов (г.Вильнюс, 1986 г.),

8) на республиканской научно-практической конференции, посвященной ультразвуковой диагностике' (КВщгыгзс, 1987 г.),

9) на заседании научного общес?в& хирургов г.Вшгышса и Вильнюсской зоны (г.Вильгазс, 1987 г.).

Диссертация обсувдена и одобрена на совместном заседании кафедры общей хирургии и лаборатории сердечно-сосудистой хирургии Вильнюсского университета * Л'1.1991 г.

Объем и структура работы. Предстаяляемая к защите работа состоит из I статьи на английском языке (журнал "A-igio-logy" ,1983, т.34, № II, с.724-730), 10 старей, опубликоЕвн-ных в журнале "Хирургия", 2 статей, опубликованных в журнале "Вестник хирургии", I статьи , опубликованной в кур*-аяе

"Архив патологии", 6 работ отпечатанных в трудах всесоюзных конференций сосудистых хирургов. 24 работы опубликованы в Трудах республиканских.конференций. 2 статьи отпечатаны в республиканском журнале "Свейкатос апсауга" на литовском языке. К защите представляются также б авторских свидетельс* на изобретения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аномалии и патологическая извитость брахицефаль-ных артерий приводят к нарушению мозгового кровотока.

2. Хирургическая коррекция при аномалиях и патологической извитости брахицефальных артерий является эффективным способом лечения этих поражений.

3. Ультразвуковая доплерография является не только аффективным методом диагностики, но и надежным измерением кровотока по оперируемой артерии во время операций и в послеоперационном периоде.

4. Разработанный способ хирургического доступа к внутренней сонной артерии у основания черепа является наиболее щадящим и оптимальным при операциях на дистальной экстракраниальной части внутренней сонной артерии.

5. Разработанный способ реконструкции устья артерии является оптимальным при коррекции разных видов патологии позвоночной артерии.

6.Разработанный способ резекции петли внутренней сонной артерии у основания черепа позволяет сохранить иннервацию и нормальную функцию глотки.

?. Ультразвуковой датчик и метод непрерывного контроля па фунщионкрованиен внутриартериального шунта позволяют падежю следить за кровоснабжением бассейна оперируемой I«утреиней сонно ! артерии.

8. Аномалии и пдтли позвоночных и сонных артерий являются врожденной'патологией. Патологические перегибы сонных и позвоночных артерий могут быть как врожденными, так и приобретенными.

. Материал и методы исследования. В настоящей работе подвергнуты анализу данные киноангиографического обследования брахицефальных артерий у 1300 больных. В клинике сердечнососудистой хирургии Вильнюсского университета имеется опыт хирургического лечения более чем /100 больных с окклюзионны-ми поражениями брахицефальных артерий. В настоящей работе анализируются только больные, оперированные автором за 5 лет (с мая 1982 г. по июнь 1987 г.). Всего оперировано 292 больных. Им произведены 394 операции. С атеросклеротически-ии поражениями брахицефальных артерий оперировано 49 (16,5%) больных (8 женщин и 41 мужчина). Ш произведено 66 операций, 36* больным произведено по одной операции, 12 больным - по 2 и дву... больным по 3 операции. 64 операции были реконструктивными. В стадии преходящих нарушений мозгового кровотока (ПНШ) оперировано 15 (30,6$) больных, после перенесенного ишемического инсульта - 22 (44,9&) больных, 4 (8,2$) больные - с хронической дисциркуляторной энцефалопатией и 8 (16,3$) больных - в стадии острого ишемического инсульта, 30 (61,2$) больных этой группы имели артериальную гипертонию;

Смертность 7,5$ конечно является непреемлемой. Её можно объяснить несколькими причинами: I) все смертельные случаи были в 1982 и 1983 г., т.е. в начале накопления опыта, 2) четвепо умерших - из группы больных с острым

Таблица I

Распределение операций при атеросклерозе по реконструированным артериям и видам их реконструкции

Вед операцш Кол-во операций Всего Умерли

Эндартерэктомия бифуркации сонной артерии с ее аутовено-пластикой правой левой 10 8 18 ' 3

Эндартерэктомия бифуркации методом реимплантации внутренней сонной артерии правой левой 6 7 ■ 13

РеваскуляриЗация наружной сонной артерии правой левоя I а ■ 3 . -

Эндартерэктомия и аутовено-пластика позвоночной артерии правой левоя 2 4 ■ ' 6

Реимплантация позвоночной правой 6 ■ 12 I

артерии в подключичную левой ь

Трансплантация позвоночной артерии в общую сонную . правой левоя - 0 2 - 2

Одномоментная реконструкция подключичной и позвоночной артерий правой левой 2 I 3 ■ I

Ревизия и десимпатизация правой I 2

позвоночной артерии левоя 1

Левый каротидо-подключичный шунт 2 2 ■ -

Каротидо-каротидное шунтирование 2 2 -

Одномоментное каротидо-подключичное шунтирование слева и имплантация левой позвоночной артерии в общую сонную 2 2 -

Подключкчно-подключичное шунтирование' I I

Всего: 66 5(7,5%)

прогрессирующим инсультом (оперировано 8 таких больных). Двум из них не был установлен до операции точный клинический и ангиографический диагноз - прогрессирующий тромбоз базилярной артерии. Эти больные были безнадежные. Один больной оперирован с окклюзированной правой внутренней сонной артерией, поступивший в клинику с острым ишемкче-ским инсультом в бассейне левой внутренней сонной артерии. Левая внутренняя сонная артерия ангиографически имела выраженное сужение устья. Однако также и устье левой средней мозговой ¡артерии было критически суженным. Несмотря на успешную операцию - эндартерэктошш левой внутренней сонной артерии, течение инсульта прогрессировало а больной умер. Четвертому больному после восстановления кровотока в шве-иизированное полупарне произошло кровоизлияние в него. Пятый больной после перенесенного ишемического инсульта в территории левой внутренней сонной артерии, с правым геми-парезом и транзиторшаги ииемкческими атаками в территории правой внутренней сонной артерии (ангиографически-изъязвлен-

. - г

нал бляшка в её устье и сужение правой внутренней сонной артерии в области ге сифона на 75?). Окклвзироваккая яягвая внутренняя сонная артерия. Также критически сужены' обе позвоночные артерии. Больному произведена эндартерэктомия бифуркации правой сонной артерии с последующей её аутовено-пластикой. Во время операции применялся внутрипросветный шунт. В послеоперационном периоде оперированная артерия тромбировалась и больной умер от обширного инфаркта мозга. Этот случай можно отнести к техническим погрешностям, а также б'"ти допущены и тактические ошибки: более целесообразно было сначала реконструировать одну из

позвоночных артерий.

При изучении особенностей поражения брахицефальных артерий атеросклерозом, по данным ангиографии определено, что изолированные поражения одной артерии были у 6,1% больных, а множественные - у 93,95? больных. Комбинированное поражение вертебробазилярного бассейна с каротидными было у 38,8$ больных. Поражение одной или обеих сонных артерий было у 77,655 больных. Поражение одной или обеих позвоночных артерий было у 71,4% больных. У 46,9% больных поражения сонных артерий были двухсторонними. Двухсторонние поражения позвоночных артерий были у 18,4% больных. Закупорка левой подключичной артерии встречается значительно чаще (26,5% больных), чем правой (2% больных). 14,3$ больных имели окклюзионные поражения интракраниальных артерий мозга.

С патологической извитостью брахицефальных артерий оперировано 109 больных: 44 (40,4%, мужчины и 65 (59,6%) женщин. Им произведено 156 операций. 68 больным произведено по одной операции, 35 больным по 2 операции и 6 больным -по 3 операции. 150 операций из них были реконструктивными.. В 32 операциях одномоментно реконструированы 2 артерии, а в 6-ти операциях - 3 артерии.

Как видно по данным таблицы 2, для коррекции патологической извитости позвоночной артерии мы предпочитали резек-*

цию позеоночк 1 артерии с обратной её реимплантацией в подклкчичную артерию. Другие варианты коррекции этой патологии применены лишь в единичных случаях. Для коррекции перегибов и петель внутренних сонгагс артерий наш предпочиталась методика высвобождения петли внутренней сонной артерки, низведение излишней длины внутренней сонной артерии к бифуркации, резекция проксимального сегмента

, Таблица 2

Распределение операций по реконструированным артериям и методам коррекции их патологических перегибов

Вид операции Кол-во операций Всего Умерло

Резекция и реимплантация позвоночной артерии правой левой 12 —ЗЪ 48 I

Выпрямление позвоночной артерии методом её пликации {по А .М.Гтпага^ } правой левой I 1 2 -

Замена позвоночной артерии аутовенозным трансплантатом правой левой 0 2 2

Выпрямление позвоночной артерии методом резекции подключичной артерии правой девон. I- . 1 2 -

Выпрямление позвоночной артерии методом её редресации (подтягиванием и фиксацией подключичной артерии к надкостнице 1-го ребра) правой левой I ■ -/Г 5 -

Резекция и реимплантация внутренней сонной артерия правой левоя 25 ......"16 41 -

Резекция петли внутренней сонной артерии с её реанасто-мозированием "конец в конец" правой левой 5 "3 8 -

Зймена внутренней сонной артерии аутовенозныа трансплантатом правой левой I ...... 2 2 -

Резекция и реанастомозирование правой общей сонной артерии левой 3 '1 4 -

Одномоментная реконструкция односторонних внутре.мей сонной и позвоночной артерий правых' левых ' 2 -8 10 I

Резекция и реконструкция односторонних общей сонной и позвоночной артерий правых левых 7 "7 14 - -

Резекция и реконструкция односторонних общей и внутренней сонных артерий правых левых 3 —ъ 8 -

Резекция и реконструкция односторонних общей и внутренней сонных артерий, а также позвоночной артерии правых левых 3 ■ 2 5 -

резекция и реконструкция правых оощеи 1 сонной, подключичной и позвоночной артерий 1 —

протезирование левой подключичной артерии о. 1 -

Левки кароти; -подключичный шунт протезом 1 X -

ревизия левой -знутренней сонной артерии 1 I -

и I I I

Вп.яго: IF.fi 3(1, да)

внутренней сонной артерии с обратный её имплантированием в бифуркацию сонной артерии. При дегенеративных изменениях артериальной стенки предпочитали резекцию всего измененного сегмента шутренней сонной артерии с анастомозом "конец в конец". Одномоментная коррекция позвоночной и внутренней сонной артерий применялась при симптомах недостаточности мозгового кровообращения как в вертебробазилярном, так и в каротидном бассейнах при отсутствии на ангиограммах задних коммуникантных артерий Виллизиевого круга.

Одномоментная резекция односторонних общей и внутренней сонных артерий производилась при их перегибах с целью сохранения кровотока по наружной сонной артерии, который, по данным УЗДГ, в этих случаях бывает компенсаторно значительно увеличенным.

Первый смертельный исход в это" группе можно объяснить тяжелым состоянием больной (больная после 4 вертебробазиляр-ных инсультов, с тетрапарезом, патологической извитостью всех 4 магистральных артерий мозга). После резекции левой позвоночной артерии послеоперационный период осложнился двухсторонней пневмонией и больная умерла. Причиной второго смертельного случая был разрыв Виллизиевого круга и массивное кровоизлияние в мозг и его оболочки через сутки после одномоментной ~ секции левых внутренней сонной и позвоночной артерий. Больная имела длительный стад (более_20 лет) тяжелой гипертонии (300/200 мм рт.ст.У, нефросклероз почек. Этой больной операция была противопоказана (тактическая ошибка).

Причиной 3-го смертельного случая было отслоение интима на месте наложения сосудистого закима во время резекции

как позвоночной, так и внутренней сонной артерий. Через 5 суток после операции у больной начал развиваться правый гемипарез. Ангиография показала тромбированными левые позвоночную и внутреннюю сонную артерии. На операции найдено, что у обеих артерий имеется циркулярное отслоение интимы на месте наложения сосудистого зажима. Как известно, при патологической извитости интима очень предрасположена к отслоению и сосудистые зажима должны быть очень нежнши. Кровоток удалось восстановить по левой позвоночной артерия. Однако не удалось восстановить кровоток по левой внутренней соккой артерии. Неврологическая симптоматика прогрессировала до правой гемиплегни, афазии, общемозговых нарушений и больная умерла.'

Таблица 3

Распределение оперированных больных с патологической извитостью брахицефальных артерий по полу и возрасту

Возраст больных годами Число оперированных больных Всего

женщин мужчин абс.число %

5-10 - I I 0,9

10-20 , - 4 4 3,7.

20-30 I I 2 1.8

30-40 7 4 II 10,1

40-50 25 13 38 34,9

50-60 20 17 37 33,9

60-70 10 3 13 11,9

70-80 2 . I • 3 2,8

Всего: 65 44 109 100

Как видно по данным таблицы 3, 63,8% оперированных больных были в чозрасте от 40 до 60 лет. В зависимости от степени нарушения мозгового кровотока больные распреде-

лились следующим образом:•ПНМК - 64(58,7%) больных, перенесенный в анамнезе инсульт - 30 (27,5%), хроничесая двсцир-куляторная энцефалопатия - 12 (11%), острый инсульт - 3 (2,8%).

Только у 9 (8,3%) больных с патологической избитосты брахицефальных артерий выслушивался систолический шум над перегибом артерии. 78 (71,6%) больных имели артериальную гипертонию. В начале она носила преходящий, колебающийся характер, а при декомпенсированной стадии недостаточности мозгового кровообращения принимала стойкий характер. Артериальная гипертония более характерна для недостаточности вертебробазилярного кровообращения и является компенсаторной. На это указывает и Э.М.Баркаускас (1982 г.). Только у 7 (6,4%) больных было изолированное поражение лишь одной брахицефальной артерии. У остальные 102 (93,6%) больных патологическая извитость была множественной.

Таблица 4

Варианты поражения брахицефальных артерий патологической извитостью

Вариант поражения брахицефальных артерий Кол-во % __ ___. больных

Девая позвоночная артерия 5 . 4,6

Правая йозеоночная артерия I 0,9

Обе позвоночнне артерии 25 22,9

Левая внутренняя сонная артерия I • 0,9

Обе внутренние сонные артерии 8 7,4

Одна сонная и одна позвоночная артерии 7 6,4

Пораже^ш артерии 3 бассейнов мозга 30 27,5

Поражены артерии всех-4 бассейнов мозга 32 29,4

Всего: 109 100

Таблица 5

Частота поражения патологической извитостью отдельных брахицефальных артерий у 109 оперированных больных

Название артерии Количество .случаев патологического перегиба . артерии Частота поражения артерии в про-цектрах от всего количества (109) оперированных больных

Левая позвоночная 96 88,1

Правая позвоночная 61' 56,0

Правая внутренняя сонная 65 59,6

Левая внутренняя сонная 53 48,6

Правая общая сонная * 25 22,9

Левая общая сонная 19 17,4

Правая подключичная * 12 11,0

Левая подключичная 2 1,8

Брахицефальный ствол 8 7,3

По данным таблицы 5 видно, что наиболее часто поражается патологической извитостью левая позвоночная артерия (88,13? случаев). Правая позвоночная артерия уступает по частоте левой - 56^ случаев. Обе внутренние сонные артерии поражаются почти одинаково: правая незначительно чаще (59,6% против 48,6$). Из 69 больных, имевших перегибы или петли внутренних-сонных артерий, у 49 (.71%) они были двухсторонними, а у 20 (29%) больных.поражение внутренней сонной артерии было односторонним. Наибольшую часть в нашем материале составляют больные с аномалиями брахицефальных артерий. К этой группе больных отнесены также больные с аномалиями других анатоми"?ских структур шеи, приводящими к сдавленна брахицефальных иртерий (чаще всего позвоночных) и нарушению

кровотока по ним. К этой группе отнесены 134 больных: 86 (67,2%) женщин и 48 (35,8%) мужчин. Им произведены 172 операции. 98 больным произведено по I операции, 34 больным -по 2 операции и 2 больным по 3 операции. Из 172 операций 102 имели реконструктивный характер: т.е. реконструировалась сама«: артерия с применением сосудистого шва. В 12-ти операциях одновременно реконструировали 2 артерии. Остальные 70 операций 1ыли проведены без нарушения целостности артерии. Это высвобождение позвоночных артерий от сдавливающих её экстравазальных анатомических структур (иссечение передней лестничной мышцы и длинной мышцы вей, пересечение боковых ветвей симпатического ствола, перетягивающих позвоночную артерию), при необходимости - десимпатизация позвоночной артерии и фиксация подключичной артерии к.культе передней лестничной мышцы на первом ребре. Как видно по данным таблицы 6, 15 больных были подросткового возраста. Группа подростков и детей была бы значительно бо/ыпей, если бы мы ставили им одинаковые показания к операции как и во взрослых группах. Оперативному лечению аномалий, а также и перегибов брахицефальных артерий-у детей и подростков мы подвергали лишь при выраженной неврологической симптоматике: ишемиче-ском инсульте, эпилептических приступах, выраженном отставании умственном развйтга.

95 (70,9%) больных оперированы в стадии 1М1К, 22 (16,4% больных - с хроничесной дисцирнуляторной энцефалопатией, 17 (12,7%) больных - в анамнезе имели перенесенный ишеми-чесчий инсульт.

У 72 (53,7%) больных над аномальной артерией выслушивал систолический шум. Начальный симптомы недостаточности

мозгового кровообращения у 96 (71,6%) больных наблюдались с детства. 29 (21,6%) больных имели артериальную гипертонию.

Таблица 6

Распределение оперированных больных с аномалиями брахицефалышх артерий по полу и возрасту

Возраст больных годами Число оперированных больных Всего

женщин мужчин абсол.число %

10-20 6 9 15 . 17,2

20-30 . 18 9 27 20,2

30-40 24 6 ■ 30 22,4

40-50 26 15 . 41 30,6

50-60 II 7 18 13,4

60-70 I' 2 3 2,2

Всего: . 86 48 134 100

Таблица 7

Распределение операций по реконструированным артериям и методам коррекции патологии в группе больных' с аномалиями брахицефальчых артерий

пп Вид операции Количество операций

1 г Ь

I. Коррекция заднего отхождения позвоночной артерии методом скаленэктомии, ротации и фиксации подключичной артерии к 1-му ребру 21

2. Коррекция заднего отхождения позвоночной артерии методом её реимплантации в подключичную артерию • ' ■ 8

3. Коррекция' экстравазального переТ!геен» я позвоночной артерии путем её выснобогдения, десимпатизации и с* жсации подключичноП артерии к 1-му ребру 21

4. Коррекция экстравазального перетяженил■ позвоночной артерии путем её высвобождения, десимпатизации и реимплантации в подкп-чячную артерию 34

Продолжение таблицы 7

1 1 а . у

5. Коррекция латерального смещения устья : 7 позвоночной артерии путем скаленэктсмии

и фиксации подключичной артерии к 1-му ребру _

6. Коррекция латерального смещения устья 2 позвоночной.артерии методом её реимплантации

в подключичную артерию

7. Коррекция аномально выс.окого вхождения 3 позвоночной артерии в костный канал методом полного иссечения передней лестничной мышцы. . и»иссечения латерального края длинной

мышцы шеи

8. Коррекция аномально высокого вхоздения • 21 позвоночной артерии в костный канал методом полного иссечения перед: эй лестничной

мышцы, а также резекцией и решшлантацией позвоночной артерии в подключичную артерию

9. Коррекция аномального сдавления позвоночной II артерии между сухожилиями передней лестничной

и длинной мышц шеи путем полного иссечения передней лестничной мышцы и частичного иссе-

• чения длинной мышцы шеи

10. То же самое, что и в 9-ом пункте плюс 5 дополнительно резецирована и реимплантирована позвоночная артерия в подключичную артерии

11. Коррекция аномального отхождения левой' 3 позвоночной артерии от дуги аорты и высокого вхождения в костный канал полным иссечением передней лестничной мышцы, частичным иссечением, длинной мышцы шеи и трансплантацией позвоночной артерии в подключичную артерию

12. Реимплаатация позвоночной артерии в подклю-г 3 чнчную с расширением её устья при гипоплазии усг, я позвоночной артерии

13. Десимпатиэация позвоночной артерии при её 5 гипоплазии

14. Коррекция экстравазального перетяжения поз- 8 зоночной артерии и ипсилатергшьной внутренней сонно'л артерии с одномоментной их резекцией и рс/мплантадией

113. Коррекция экстравазального перетяжения 2

позвоночной артерии и одномоментная резекция п^тли илшглат тральной внутренней сонной г.ртерли

Продолжение таблицы 7

I И ' ' ~з—

16. Одномоментное выпрямление брахицефального 2 ствола и правой подключичной артерии, а

также реимплантация правой позвоночной артерии в подключичную при её заднем отхождении „

17. Протезирование позвоночной артерг : ауто- 5 венозным трансплантатом при её сдавлении фиброзными тяжами или рубцовоЙ тканью и имеющихся дегенеративных изменениях самой артерии

18. Коррекция экстраваз&льного перетяжения 8 внутренней сонной артерии путем её высвобождения, резекции проксимального её сегмента и реимплантации обратно в бифуркацию сонной артерии

19. Десимпатизация правой внутренней сонной I артерии при её гипоплазии и расширение

устья путем реимплантации ■-■ .

20. Ревизия позвоночной артерии 2

Всего: .. 172

В этой группе больных смертельных исходов как в ближайшем, так и в. отдаленном послеоперационном периодах не было. 87 (64,9%) больных игзли'двухсторонние аномалии ' обеих позвоночных артерий, 14 (10,4%).больных имели аномальную левую позвоночную артерию и 8 (6,0%) больных имели аномалию правой позвоночной артерии. Экстравазальные перетяжения внутреге.сонных артерий были у 15 (11,2%) больных. Аномалии внутренних сонных артерий встречаются значительно реже чем позвоночных артерий и чаще всего комбинируются с аномалиями последних. У 8 (6%) больных аномалии позвоночных артерий комбинировались с петлями внутренних сонных артерий. Врожденные петли внутренних сонных и позвоночных

артерий фактически являются лишь вариантом аномального их развития. '

Методы исследования. Все больные проходили общеклиническое обследование, неврологическое обследование, РЭГ, БЭГ, пальпацию пульсов на брахицефальных артериях и-выслушивание, шумов над ними. Самым информативным методом обследования была УЗДГ, которой больные обследовались при отборе на ангиографию.. С помощью УЗДГ исследовался 1фОвоток во время операций по оперируемой артерии до и после её реконструкции: таким образом оценивали гемодииамическую эффективность операции. УЗДГ также применялась для исследования кровотока в послеопе-

о

рационном периоде. На ПО больных с окклюзнонными поражениями сонных артерий исследована информативность! окулопневмоплётнз-мографии (ОПТ) по методике я.вее . Установлен^, что чувствительность метода является 91$, специфичность - 89$. Окуйо • пневмоплетизмография является хорошим методом диагностики нарушений кровотока по сонным артериям, однако на её точность очень' влияет состояние коллатерального кровотока по Вилли-зяевоцу кругу. Фактически с помощью ОПТ определяется состояние коллатерального кровотока .в исследуемой артерии. ОПТ не применима для обследования позвоночных артерий. Значительно более информативным методом диагностики патологии брахицефальних артерий является 73ДГ. С помощью УЕДГ можно измерять кровоток вдоль всей длины сонной или'позвоночной артерии и таким образом не только определить снижение кровотока, но н определить место сужения"или перегиба артерии. При петлях и перегибах внутренних сонных и позвоночных артерий аналоговая кривая УЗДГ приобретает характерную форму с высокой дикротичвекой волной. Что касается точности УЗДГ, то наибольшая точность достигается путем аускультации доплер-ного сигнала вдоль всей длины артерии. Аналоговые кривые

кровотока значительно уступают по информативности простому ' выслушиванию доплерного сигнала. Точность исследования ; очень зависит от опыта исследователя и его умения интерпре-1 тировать слышимый звук. В начале работы точность при иссле-| дованяи сонных артерий колебалась около 80%, а позвоночных -; 75%. Последний год точность УЗДГ при атеросклеротических сужениях и окклюзиях практически равнялась 100%. Она ниже | при патологической извитости сонных артерий - 95%, при перегибах позвоночных артерий - 87% и самая низная точность при аномалиях позвоночных артерий - 82%.

Изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала \ можно опис&ть следующей формулой: £üíM >

• где - сдвиг частоты доплерного сигнала,- частота излучаемого ультразвука, V - скорость кровотока, Q - угол между потоком крови и пучком ультразвука, С - скорость ультразвука в человеческих тканях. Линейную скорость кровотока в исследуемой артерии можно рассчитать по следующей формуле: -" _ . Постольку все остальные

гЩсоЩ

факторы являются постоянными и изменение линейной скорости кровотока находится в прямолинейной зависимости от сдвига частотн доплеровского сигнала, достаточно измерять (сдвиг доплеровского сигнала) до и,после реконструкции артерии,чтобы выразить в процентах изменение линейной скорости кровотока. Ццентнчно меняется в процентах и объемный кровоток, если диаметр артерии остается не измененным. Таким образом при атеросклерозе увеличение кровотока после реконструкции зависит от степени стеноза до операции и при критических стенозах возможно увеличение кровотока по внут-

ренней сочной артерии до,6-8.раз. То же самое относится и к позвоночным артериям. В среднем скорость кровотока при атеросклерозе после реконструкции по внутренней сонной артериа увеличился с 1,61*0,27 кгц до 2,87*0,25 кгц (р¿0,001), а по позвоночной артерии от 0,77*0,13 кгц до 2,5*0,11 кгц (рс 0,001). При патологических перегибах после реконструкции внутренней сонной артерии кровоток по ней увеличился от 1,62* 0,12 кгц до 3,37*0,06 кгц (р е, 0,001), а по позвоночным артериям 1фовоток увеличился от 0,95*0,08 до 2,3*0,09 кгц (р £ 0,001). При аномалиях позвоночных артерий кровоток после их коррекции увеличился от 0,96*0,04 кгц до 2,7*0,06 кгц (р-^0,001). При перетяжениях внутренних сонных артерий после их хирургической коррекции увеличился от 2,11*0,3 до 3,7*0,26 Ср¿.0,001), 18 больным с атеросклеро?мческими поражениями, 32 больным с перегибами и 91 больному с анома-' лиями -брахицефалышх артерий произведено исследование моэ-гового кровотока с помощью введения радиоактивного технеция внутривенно и исследования мозгового регионарного кровотока гамма камерой с последующей обработкой данных на компьютере "ЫБ 9101" (исследования проводила каяд. физ.-мат.наук В.Гай-галайте).

Таблица 8

Изменение показателей мозгового кровотока посие

коррекции разных видов патологии брахицефалыых артерий

Название Петли брахкце- Аномалии бра- Атеросклероз показателя фальных артерий хицефальных брахицефаль-_. артерий ' ных артерий

;__1_и I_и I и

ОД (сек.) 11,4*0,5 8,1*0,5 11,2*0,3 7,8*0,21-16,2* 13.2*

2,1 0,6

Та (сек.) 4,32*0,18 3,4*0,31 4,32*0,12

ВМК - время мозгового кровотока (время-от начала накопления изотопа в мозгу до появления его в венозных синусах).

Та - время полунакоплеиия изотопа в мозгу (от качала подъема кривой накопления изотопа до середины её высоты). I - до операции, II - после операции.

По данным таблицы 8.видно, что Т "К статистически достоверно (р г. 0,01) сократилось после операции во всех 3 группах. Еще более отчетливо сокращение Та, достоверное (рг 0,01) во всех 3 группах патологии брахицефальных артерий. Та лучше отражает артериальную фазу кровотока чем ВМК.

. Морфологические исследования стенки артерии в' области ее перегиба или петли. Проведенные гистологические и гистохимические исследования (к.мед.н. З.К.Мацкевичюс) резецированных во время операций петель и перегибов у 45 больных. Всего исследованы 34 петли внутренних сонных артерий, 6 сегментов общих сонных артерий и 10 сегментов позвоночных артерий. При петлях и выраженных перегибах внутренних сонных и позвоночных артерий изменения стенки.одинаковы как в детском, так и в старческом возрастах а состоит из неполноценного мышечно-эластического каркаса стенки. В дальне{_ем наслаиваются дегенеративные изменения стенки артерии из-за ее механической и гемодинамической перегрузки в области перегиба. В зоне малого периметра перегиба артериальная стенка значительно утолщается за счет всех ее слоев, а по периметру большой кривизны перегиба стенка артерии истончается, иногда до образования макроаиевржэы. В одвентиции, как правило обнаруживается фиброз, более выраженный по малой ,кривизне кзг он, в части случаев стойко фиксирующей артерию

в принудительно изогнутом положении. Соответственно мгцфо-скопически спаечный процесс всегда более выражен внутри колена перегиба артерии, что ведет к стойкой фиксации перегиба рубцовоЙ тканью. Постоянная фиксация артерии в перегнутом состоянии ведет не только к сужению просвета сосуда, но и к перестройке самой стенки артерии из-за неравномерной гемодиюмической ее нагрузки. Наиболее грубые изменения претерпевает внутренняя эластическая мембрана; они проявляются в виде неравномерности ее толщины, глубоких складок и фрагментации.'

I

В-ыедии выявлялись признаки интенсивного неоколлагенеза, в основном коллагена III типа. Это свидетельствует об активной процессе фнброзирования. В зоне петель сонных и позвоночных артерий характерным является прорастание медии густой сетью -кольцеобразных:, извитых и ветвящихся соединительнотканных тяжей. Эти тяжи исходят из склерозированной вдвеиуи-цкн, проникают в неодинаковую глубину в модюэ я деля? ее на множество ячеек разного размера. В отдельных местах соединительнотканные тяжи достигают интимы. Такой динамически инертный каркас замещает сократительный компонент мышечной оболочки и создает устойчивую ее деформацию. Распрямление *акш образом деформированной артерии уже не представляется возможным.

Изменения при петлях"внутренних соньых артерий и позвоночных артерий сходны. Они выражены тем сильнее, чем больше крутизна изменения направления артерии в полюсах петель.

Наши исследования позволяют утверждать, что петли и Бызденные перегибы внутренних сонных и позвоночных артерий

являются врожденной патологией. Перегибы позвоночных, а также общих и внутренних сонных адтерий могут быть приобретенными: вследствие старческого износа артериальной стеики, особенно при гипертонии, а также при укорочении шейной части позвоночника при старении и остеохондрозе. / . Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных: I) атеросклерозом брахицефальных артерий. 49 больным.произведены 66 операций. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 5 больных. 4 больных из умерших были оперированы в стадии острого прогрессирующего инсульта. У всех 4 больных время от начала инсульта до операции превышало 12 часов. При том все 4 больные были с множественной патологией брахацефальных артерий. Несмотря на хорошую ге-модинамическую коррекцию оперироваяиой артерии, клиническое состояние больных не улучшилось и больные умерли.

О тяжести оперированного контингента болышх указывают И отдаленные результаты (время наблюдения от 2 до 5 лет). . Умерло 10 больных. Только один больной умер от инсульта. Остальные умерли: от гангре..ш кишок - 2 больных, от инфаргс-та миокарда - 3 болышх. 4 больных умерли в связи с опе~«1-цкямн в ьорто-подвздошном сегменте. Еще 4 больных.успешно перенесли реконструктивные операции на аорто-подвздошном сегменте. 0тдалг..:.„;е хорошие результаты в'этой группе - у 33 больных (67,3%).

2) патологической извитостью брахицефальных артерий. Послеоперационная летальность составляет 1,9% (из 156 операций 3 котились летальным исходом).

В отдаленном послеоперационном периоде.(от 2 до 5 лет) неврологнчес?сзя си- лтоматчка в этой группе исчезла у 82,9%,

улучшилась у 10,8^ и не изменилась у 6,3$ больных.

3) аномалиями брахицефальных артерий. В ближайшем послеоперационном периоде смертельных исходов не было. У 2 больных было нагноение раны. Одной больной во время операции был перерезан диафрагмальный нерв..Он сшит. Несколько месяцев наблюдалась релаксация диафрагмы, которая потом почти полностью исчезла. Одной больной была повреждена позвоночная артерия у входа в костный канал. Ее восстановить не удалось. Больная в послеоперационном периоде имела усугубление вер-тебробазилярной симптоматики. В 5-ти операциях позвоночная артерия протезирована аутовенозным трансплантатом: в 3 случаях из-за ее дегенеративных изменений на месте1 перетяжения.и в 2-х случаях из-за повреждения позвоночной артерии. В двух случаях операция кончилась ревизией и десимпатизацией позвоночной. артерии (на операции не найдено предполагаемой патологии).-

- ,

В отдаленном послеоперационном периоде улучшение самочувствия и неврологической симптоматики отмечено у 82,85? больных. У 17,больных ке обнаружено изменений в неврологическом статусе и больные сами субъективно.оценивали свое состояние кале ибез изменений". В этой груше совершены диагностические и тактические ошибки (в большинстве случаев доминирующей патологией был остеохондроз).

выводы'

I.Данные УЗДГ во время операции: до и после коррекции артерии, радиоизотопные исследования кровотока и изменение неврологической симптоматики доказывают гемодинамическую и клиническую важность и.омалий.и патологической извитости

брахицефальных артерий.

2. Тактический вариант операции при аномалиях позвоночных артерий зависит от формы аномалии и степени повреждения позвоночной артерии. Необходимо выделить позвоночную артерию до вхождения в костный канал, чтобы не осталось не керрегированное сдавление позвоночной артерии между сухожильными краями передней 'лестничной и длинной мышц шеи. Наиболее универсальной й оптимальной операцией является реимп-лантация позвоночной артерии в подключичную эртеряю.

3. При экстравазальных перетяжениях внутренних сонных артерий, а также и при их перегибах оптимальной операцией

I.

является мобилизация внутренней сонной артерии, низведение излишней ее длины вниз, -резекция проксимального сегмента внутренней сонной артерии и реимплантация ее обратно в бифуркацию сонной артерии.

При петлях внутренних сонных артерий оптимальной операцией является полное иссечение петли.внутренней сонной артерии с анастомозом "конец в конец".

4. Наиболее щадящим, 1..^зволяящим сохранить иннервация, мышцы и функцию глотки доступом к дистальной экстракран'гль-ной части внутренней сонной артерии является нами разработанный доступ (авт. свид. № 1533924).

5. Наиболее созапасная тактика операций на внутренних сонных артериях является оперирование под местной анестезией (блокадой шейного сплетения), В ситуациях, когда необходим общий наркоз, применение внутрипросветного пунга и специального датчика (авт. свид. $ 1395286) для непрерывного контроля за гповотоком по шунту значительно-снижает вероятность ишемическо ) инсульта на территории оперированной

артерии.

6. УЗДГ является точным и надежным методом диагностики в руках опытного исследователя, а также объективным показателем степени улучшения кровотока по оперированной артерии. Она также является лучшим методом для исследования кровотока в послеоперационном периоде в динамике.

7. -Окулопневмоплетизмография по методике и.вес значительно уступает по информативности и точности определения патологии сонных артерий. Она не применима для исследования кровотока по позвоночным артериям.

8.- Наиболее информативной методикой ангиографии брахицефальных артерий является двухпроекционная киноангиографья с обязательным исследованием как экстра-, так и интракрани-альных частей брахицефальных артерий.

При петлях и выраженных перегибах внутренних сонных и позвоночных артерий морфологические изменения артериальной стенки позволяют считать эту патологию врожденной (нарушением ■ эмбриогенеза). Патологические перегибы и патологическая извитость брахицефальных артерий в пожилом возрасте могут быть из-за износа и удлинения артериальной стенки- при ее старении. Гипертония ускоряет этот процесс. Также причиной перегибов брахицефальных артерий является укорочение шейной части позвоночника из-за остеохондроза.

10. Высокая послеоперационная летальность больных с острым прогрессирующим инсультом (50$) указывает на нецелесообразность хирургической коррекции патологии брахицефальных артерий спустя более чем 6 часов от начала развития инсульта. Л это возможно только при очень хорошей организации специали-зир-ванной неврологической и ангиохирургической помощи этим

больнш. Наиболее оптимальная форма организации такой помощи -ангионеврологический центр, включарщий в свою структуру ангионеврологический , ангиохирургический и нейрохирургический отделения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ -РЕКОМЕНДАЦИИ

I. УЗДГ должна быть широко внедрена в неврологические отделения, нейрохирургические и ангиохирургические отделения. Показания к ангиографии брахицефальных артерий должны ставиться не только по клиническим данным, данным анамнеза, но и обязательно должны включить данные УЗДГ.

'2. Больные аномалиями брахицефальных артерий,'а также патологической извитостью,, имеющие выраженную симптоматику, характерные изменения УЗДГ и ангио1*рафическое подтверждение сужения просвета артерии должны подвергаться хирургическому лечению, так. как результаты хирургического лечения в этих группах являются хорошими, а смертность в группе'аномалий -нулевая, а при перегибах - 1,95?. Не рекомендуется оперировать больных с тяжелой запушенной гипертонией, поскольку есть большая опасность кровоизлияния в мозг после улучшений притока к мозговым сосудам.

3. При ангиографическом исследовании больных оптимальной методикой являет г селективная двухпроекционнал киноангиография брахицефальных артерий. Поэтому рекомендуется более широко ее применять во всех ангиохирургических клиниках.

4. Для хирургического доступа к внутрегмей сонной артерии у основания черепа рекомендуется применять нами разработанный доступ (авт. свид. 1533924) сохраняющий иннервацию, мшцы и функцию глптки.

Для резекции вмсокой (длстапьной) петли внутренней

сонной артерии рекомендуем после рассечения внутренней сонной артерии ее концы вывести кпереди от нервных структур и производись реанастомозирование артерии впереди нервных структур (авт. свид. № 1593632). .

6. Наиболее универсальной и оптимальной методикой коррекции разных видов патологии позвоночных артерий является ее реикйлантация по разработанной нами методике (авт. свид. № 1286177). Эта методика также является оптимальной при коррекции устьев почечной, нижней брыжеечной, глубокой артерии бедра и других артерий.

7; При операциях на позвоночных артериях рекомендуем

■ I

их ввделять до входа в костный канал, чтобы не оставить

I

возможное сдавление артерии между мышцами шеи1, при аномально

I

высоком вхождении ее в костный канал.

8.. Для надежного контроля функционирования внутрипросвет-ного щунта во время операций на внутренних сонных артериях рекомендуется применять сконструированный нами специальный

I

ультразвуковой датчик (авт. свид. $ 1395286), позволяющий постоянно следить за кровотоком через 'шунт при помощи ультразвукового доплерного флоуметра.

9. Когда нет: необходимости в применении внутрипросвет-ного шунта, оптимальной методикой эндартерэктоыии бифуркации сонной артерии является косое отсечение внутренней сонной артерии от бифуркации, рассечение иротивостоящих стенок внутренней и наружной сонных артерий на необходимую длину, чтобы разрез.кончился не.менее чем на"1 см дистальнее окончания атеросклеротической бляшки во внутренней или наружной сонных артериях, рассечение общей сонной артерии на необходимую длину, полное и качественное удаление

атеросклеротических бляшек из общей, наружной и внутренней

сонных артерий до адвентициального слоя с последующим сшил

ванием наружной и внутренней сонных артерий "бок с боком", таким образом суммируя их просветы и искусственно перенося бифуркацию сонной артерии в дистальном направлении на расстояние, равное рассечению наружной и внутренней сонных артерий. Рекомендуем эту методику широк., применять во всех ангиохирургических клиниках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

1. Авторское свидетельство 1286177 (СССР). Способ реконструкции устья артерии ./Э.М.Баркаускас, П.А.Паулюкас.-Опубликовано в Б.И., 1989 г., № 16.

2. Авторское свидетельство 1395286 (СССР). Датчик для контроля функционирования внутрипросветного артериального шунта./ П.А.Паулюкас, Э.М.Баркаускас. Опубликовано в Б.И., 1988 г., № 18.

3. Авторское свидетельство 1491435 (СССР). Способ оценки кровотока внутренне'' сонной и позвоночной артерий./ П.А.Паулюкас, Э.М.Баркаускас. Опубликовано вБ.И., 1989, №25.

4. Авторское свидетельство 1521461 (СССР). Способ эн-дартерэктомии и- ^нных артерий./И.М.Портной, Н.А.Шигина, В.П.ЕоЙнов, Э.М.Баркаускас, П.А.Паулюкас. Опубликовано в Б.И., 1989, »42. . . '

5. Авторское свидетельство 1533924 (СССР). Способ лечения недостаточности мозгорого кровообращения при поражениях дистального отдела внутренней сонной артерии./П.А. Паулюкас, Э..«.Барк«ускас. Опубликовано в Б.И., 1990, № I.

6. Авторское свидетельство 1593632 (СССР). Способ резекции петли внутренней сонной артерии./П.А.Паулюкас. Опубликовано в Б.И., 1990, № 35. -

7. Баркаускас Э.М., Паулвкас П.А. Хирургическое лечение аномалий позвоночных артерий,- Хирургия, 1982, № 9, С.20-22.

8. Баркаускас Э.Ы., Гришкявичюс А.П., Паулюкас П.А. Симптоматика и диагностика окклюзионных поражений экстракраниальных артерий,- Здравоохранение (Свейкатос апсауга на лит.яз.), 1983, 7, С.27-30.

9. Баркаускас Э.М., Гришкявичюс А.П., Паулюкас П.А.

о

Хирургическое лечение петель и перегибов артерий, кровоснаб-жающих мозг,- Здравоохранение (Свейкатос aricayra, на лиг. яз.), 1983, 9, С. 33-37.

10. Баркаускас Э.М., Норейкене Л., Паулюкас П.А. Измейеьля сосудистого кровотока fio время операцйй на позвоночных артериях'.- В кг.: Тезисы докладов научно-практической конференций Вильнюсской городской клинический больницы. Вильнюс,

■ 1983," C.I70-I7I. ,

11. Rilee T.S., Eikelboom B.C., .Fauliukao P.A. el; al. Oculer pneumoplethysmography (OFG-Gee) in поп1птая1те evaluation of carotid artery átenosle.- Angiology, 1983, v.34, В 11, V. 724-730.

12. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.М., Мешкаускене А. Методика ультразвуковой диагностики поражений брахицефаль-ных артерий,- В кн.: Тезисы докладов научно-практической конференции Вильнюсской городской клинической- больницы, 1983.- Вильнюс, 1983 г.- С.234-236.

13. Баркаускас Э.М., Гршакявичюс A.IÍ., Паулвкас П.А.

Неотложные операции на брахиоцефальных артериях.- В кн.: Неотложная хирургическая помощь,- Рига, 1983.- С.246-248.

14. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.М., Мешкаускене А. Профилактика инсульта в ангиохирургическом аспекте.- В кн.; Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний.-Вильнюс, 1984,- С.49-50.

15. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А., Мешкаускене А. Особенности симптоматики и диагностики патологии брахиоцефальных артерий в ранних стадиях нарушения мозгового кровотока.- В кн.: Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний.- Вильнюс, 1984.- C.I20-I22.

16. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А., Мешкаускене А. Патологические перегибы брахиоцефальных артерий и артериальная гипертензия.- В кн.: Кардиология (Тез. докл. 2-го съезда кардиологов Литовской ССР), Каунас, 1984.- С.48-49.

17. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.М. Ранняя диагностика

и некоторые особенности клинического-течения атеросклеротк-ческих поражений ветвей дуги аорты.- В кн.: Кардиология (Тез. докл. 2-го съезда кардиологов Литовской ССР).- Каунас, 1984.- С.423-424. \

1Ь. Баркаускас Э.М., Гришкявичюс А.П., Паулюкас П.А. Результаты хирургического лечения мозговой сосудистой недостаточности при рано определенных окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий,- В кн.: Вопросы ранней диагностики и-лечения, нервных .и психических заболеваний,- Каунас, 1984.-С. 11-32. .

19. Паулюкас П.Л., Гришкявичюс А.П., Баркаускас ЗЛ. Основные методы ранней диагностики оккллзнрулцих поражений брахиоцефальных артериГ,. - 3 кн.: Еопроск раклей диагностики

и лечения нервных и психических заболеваний, Каунас, 1984.-С. 93-96.

20. Баркаускас Э.1Л., Гришкявичюс А.П., Паулюкас П.А. Результаты, проблемы и дальнейшие перспе тивы развития хирургического лечения мозговой сосудистой недостаточности,- В кн.: Достижения медицинской науки в республике и внедрение результатов в здравоохранение.- Каунас, 1984,- С.20-22.

21. Баркаускас Э.М,, Паулюкас П.А., Драненко А.И. Опыт хирургического лечения травматичевких повреждений брахиоцефаль ных сосудов.- В кн.: Актуальные вопросы хирургии, Таллин, 1985.- С. 221-222.

i

22. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А., Драненко А.И. 'Опыт хирургического лечения травматических повреждений брахиоце-фальных сосудов.- В кн.: Актуальные .вопросы экстренной хирургии-сосудов,-Минск, 1985.- С.7-8.

23. Гргашсявичюс А.П., Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А."' Некоторые вопросы организации хирургической помощи больным окклюзионными поражениями брахиоцефальных сосудов.- В кн.: Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов (часть I).-Иосква, 1985.- G.20-22.

24. Баркаускас Э.М., Гришкявичюс А.П.,, Паулюкас П.А.

и др. Хирургическое лечение окклюзионных поражений брахиоце-фальных артерий.- В кн.: Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов (часть I).- Москва, 1985,- С.32-33.

25. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А. Некоторые аспекты методики и техники операций на брахиоцефальных артериях,-

В кн.: Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов (часть II).-Москв'а, 1985.- С.7-9.

26. Мацкевичус З.К., Паулюкас П.А.,«Баркаускас Э.М. Этиопа-тогенетические факторы патологических перегибов и извитости брахиоцефальных артерий.- В кн.: Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического течения болезней магистральных сосудов (часть II).- Москва, 1985.- С.10-12.

27. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.М., Жибуркус И.И., Стрейкус Л.К. Симптоматика и диагностика патологической из-'витости и перегибов брахиоцефальных' артерий,- В кн.: Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов (часть II).- Москва,

1985.- С.12-13.

28. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А. Неинвазивная диагностика и эффективная коррекция патологической извитости артерий. - Советский экспорт,- 1985, 5.- С.42-43.

'29. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А., Драненко А.И. и др. Показания и* методы превентивной хирургии брахиоцефальных артерий у больных с одновременным поражением коронарных артерий, клапанов сердца, брюшной аорТы и ее зетвей,- Г кн.: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии.- Москва,

1986.- С.230-231.

30. Авижонене Л.И., Баркаускас Э.М., Бичкувене И.И», Паулюкас П.А. Начальные клинические проявления патологической извитости и аномалий брахиоцефальных артерий,- В кн.: Актуальные проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы, Каунас, 1986,- С. 185-186.

31. Барк-ускас З.М., Паулюкас П.А., Гришкявичюс А.П.

и др. Хирургическое лечение перегибов и петель брахиоцефальны артерий.- Хирургия, 1985, 12.- С.33-38.

32. Паулюкас П.А., Мешкаускене А.И. Ультразвуковая диагностика патологии брахиоцефальных артерий. - В кн.: Актуальные проблемы ультразвуковой диагностики.- Вильнюс, 1987.- С.56-62.

33. Баркаускас 3.U., Паулюкас П.А., Жибуркус И.И. и др. Восстановление кровотока по наружной сонной артерии.- Вестник хирургии,- 1987, 3.- С. 6-9.

34. Цацкевичус З.К., Паулюкас П.А., Тамулайтене М.Г. Гистологическая характеристика резецированных перегибов и извитости брахиоцефальных артерий,- В кн.: Актуальные проблемы экспериментальной и клинической патологии.- Каунас, 1987 С. 279-2РТ.

» *

35. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.Ц. Способ непрерывного контроля функционирования внутрйпросветного артериального ' шунта.- Хирургия, 1988, 10.- С. 122-126.

36. Баркаускас Э.М., Паулюкао П.А. Способ реконструкции устья позвоночной артерии.- Хирургия, 1988, 12,- С. 98-102.

37. Бичцувене И.Й., Паулюкас П.А. Возможности хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у людей пожилого возраста,- Тез. докл. научно-практической конф. врачей геронтологов и лаборантов Литовской ССР,- Вильнюс, 1988.- С.13-:14.

38. Паулюкас П.А. Хирургический доступ к дистальной экстракраниальной части внутренней сонной артерии у основания черепа,- Хирургия, 1989, 3.- С. 35-40.

39. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.М. Техника оперативного дос упа к позвоночным артериям,- Вестник Хирургии, 1989, 5,-С. II8-I20.

40. Паулгокас П.А., Мацкевичус З.К., Баркаускас Э.М.

Изменения внутренней сонной артерии при её петлеобразных

* >

изгибах и их клиническое значение.- Хирургия, 1989, 9.-С. 47-51.

41. Баркаускас Э.М., Жибуркус И.И., Паулюкас П.А., Гри-rß-йтис А. Гемодинамическая оценка новых хирургических методов реконструкции.сонных-и позвоночных артерий.- В кн.: Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга.- Рига, 1989.- С.68-70.

42. Паулгокас П.А., Баркаускас Э.М. Хирургическая техника при выпрямлении петель внутренних сонных артерий,- Хирургия,' 1989, 12.- С.12-18.

43. Паулгокас П.А., Ряпячка A.A., Бичкувене И.И. Аплазия обеих позвоночных артерий,- Хирургия, 1990. 5.- С.53-56.-

44. Паулюкас П.А., Баркаускас Э.М. Операции на сонных артериях,- Хирургия, 1990, 8.- С. 90-94.

.45. Паулюкас П.А., Стрейкус Л.К., Ряпячка A.A. Диагностика и хирургическое лечение аномалий позвоночных артерий.-Хирургия, 1990, II.- С. 1С :5.

46. Мацкевичус З.К./Паулюкас П.А. Морфологические изменения стенки сонных и позвоночных артерий при их патологических перегибах и петлях,- Архив патологии, 1990, Т. 52, 10,- С. . J 38. у

х и^

/

вильнюсский университет повилас антанович паулюкас

тактические и технические аспекты операций на брахицефальных артериях

бумага типографская 60x84 1/16. тираж 100 экз. заказ 113. усл.печ.л.2.00. отпечатано ротапринтом в институте информации литвы.гзуооо.вильнюс "оторю 27,