Стентирование при патологии брахиоцефальных артерий.

Вартанов, Павел Витальевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Стентирование при патологии брахиоцефальных артерий.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вартанов, Павел Витальевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Стентирование при патологии брахиоцефальных артерий.

На правах рукописи

Вартанов Павел Витальевич

Стентирование при патологии брахиоцефальных артерий.

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Москва - 2012 г.

005047496

Диссертационная работа выполнена в ФГБУ «Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН и РАН, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Бокерия

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Б.Г.Алекян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Сергей Александрович Абугов - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Российского Научного Центра хирургии им. Академика Б.В. Петровского РАМН

Игорь Юрьевич Сигаев - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_28_» _декабря_ 2012

года «14:00» часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защите диссертаций при ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Автореферат разослан «_27_»_ноября_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д- Ш. Газизова

Общая характеристика работы.

Заболевания брахиоцефальных артерий являются одной из важнейших причин ишемических поражений головного мозга. Статистические данные свидетельствуют о высокой степени инвалидизации и смертности больных с поражениями брахиоцефальных артерий [Бокерия JI.A. (2008), Скворцова В.И. (2006)]. Показатель смертности россиян от цереброваскулярных заболеваний остается одним из самых высоких в мире и составляет 175 на 100 тысяч населения [Бокерия JI.A. (2009), Скворцова В.И. (2007)]. По оценкам неврологов, более 100 тысяч случаев инфаркта мозга в год могли бы быть предотвращены своевременным оперативным вмешательством. В России в 2009 году в расчете на 1 млн. населения выполнено 102 операции на брахиоцефальных артериях. Стентирование при поражении ОСА в 2009 году выполнялось в 14 случаях, брахиоцефального ствола - в 32, позвоночной артерии - в 208, подключичной артерии - в 470 случаях [Бокерия JI.A., Алекян Б.Г. (2010)].

Ишемические инсульты значительно реже поражают задние отделы головного мозга, чем зону васкуляризации сонных артерий. Тем не менее, в вертебробазилярном бассейне происходит около 25% всех ишемических инсультов [Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. (2008), Brott T.G. (2011)]. Среди причин вертебробазилярной недостаточности (ВБН) патология магистральных сосудов, принимающих основное участие в кровоснабжении соответствующих отделов головного мозга, занимает особое место, так как в той или иной степени доступна хирургическому лечению. Речь идёт о патологии подключичных

артерий, экстракраниального отдела позвоночной артерии и брахиоцефального ствола. Прямые хирургические вмешательства на этих сосудах высокотравматичны и технически сложны, что заставляет хирургов всё чаще обращаться к эндоваскулярным методам лечения данной патологии.

Эндоваскулярные вмешательства при поражениях брахиоцефальных артерий превратились в распространенный метод лечения, результаты которого эквивалентны или даже превосходят результаты открытых хирургических вмешательств [Алекян Б.Г. (2008), Нешу М. (2000)]. Внедрение стентов еще более расширило показания для эндоваскулярных вмешательств.

На сегодняшний день наиболее интересным представляется изучение отдаленных результатов рентгенэндоваскулярного лечения больных с патологией брахиоцефальных артерий: в частности частота развития рестенозов и повторных нарушений мозгового кровообращения. В настоящее время в отечественной литературе имеется немногочисленное количество публикаций, посвященных стентированию при патологии брахиоцефальных артерий. Ограниченное число работ посвященных данной проблеме, малое количество наблюдений за отдаленными результатами побудили нас выполнить это исследование. Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -оценить эффективность стентирования при патологии брахиоцефальных артерий.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать технику и методику проведения стентирования брахиоцефальных артерий.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты стентирования брахиоцефальных артерий.

3. Разработать показания для стентирования брахиоцефальных артерий.

4. Определить место стентирования в лечении больных с поражением брахиоцефальных артерий.

Научная новизна работы. Впервые в России проведен анализ отдаленных результатов стентирования брахиоцефальных артерий в сроки от 1 до 10 лет. Определена частота непосредственного успеха (ангиографического и процедурного). В отдаленном периоде доказана высокая лечебная и профилактическая эффективность эндоваскулярного метода лечения. Определены преимущества и безопасность метода при лечении больных высокого риска. Определена эффективность устройств для защиты головного мозга от дистальной эмболии. Практическая значимость. Доказана эффективность и безопасность стентирования брахиоцефальных артерий. Определена оптимальная тактика проведения стентирования. Относительная простота и малоинвазивность рентгенэндоваскулярного метода лечения позволит успешно и эффективно применять его у пациентов с поражением брахиоцефальных артерий, с достижением оптимальных результатов. Доказана целесообразность первичного эндоваскулярного вмешательства у пациентов при стенозирующей патологии подключичной артерии. Доказана эффективность стентирования брахиоцефальных артерий как одного из этапов в лечении больных с ВПС и мультифокальным атеросклерозом.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении рентгенхирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику центрам, занимающимся рентгенэндоваскулярным лечением брахиоцефальных артерий.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Стентирование является малотравматичным и высокоэффективным методом лечения при патологии брахиоцефальных артерий и может являться альтернативой хирургическому вмешательству.

2. Стентирование является одним из этапов в комплексном лечении больных с мультифокальным атеросклерозом и врожденным надклапанным стенозом аорты.

3. Стентирование при патологии подключичных артерий, общей сонной артерии, брахиоцефального ствола и позвоночной артерии должно применяться в качестве первичного метода лечения, так как обладает высокой эффективностью, низкой степенью риска осложнений и хорошими отдаленными результатами.

4. Стентирование ОСА и брахиоцефального ствола, независимо от клинического состояния пациента и морфологии атеросклеротической бляшки, должно выполняться только с

применением устройств защищающих головной мозг от дистальной эмболии.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации. Из них 4 статьи.

Апробация работы

Диссертация обсуждена на заседании объединенной научной конференции по апробации кандидатской диссертации ФГБУ «НЦССХ им. А.Н.Бакулева» РАМН 08 июня 2011г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 41 ангиограмму. Список литературы включает в себя 152 источника, в том числе 41 отечественных и 111 - зарубежных авторов.

Основные данные о представленной работе.

С 2000 года по 2010 год в ФГБУ «Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН 70 больным выполнено стентирование при патологии брахиоцефальных артерий. Возраст больных колебался от 14 до 71 года, в среднем составив 64,2+2,24 года. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 9 лет, в среднем составив 4,72+2,73 года. Шестнадцать из 70 больных были лица женского, 54 - мужского пола.

В исследование были включены пациенты с обструктивной патологией брахиоцефального ствола (п=11), подключичной артерии (п=44), пациенты с патологией позвоночной (п=10) и общей сонной артерии (п=5).

Все 44 пациента с обструктивной патологией подключиной артерии имели градиент систолического давления (ГСД) между верхними конечностями более 10мм рт.ст. В среднем ГСД у этих пациентов составил (45,5±4,7 мм рт. ст.). Средняя степень стенозирования просвета подключичных артерий составила 83,8±6.7% (65-99%), средняя длина поражения - 23,8±8,8мм (1050мм), средний диаметр артерий - 6,8±0,7мм (5-9мм).

У 10 пациентов с обструктивной патологией брахиоцефального ствола (БЦС) выявлена асимметрия артериального давления. Разница систолического давления между верхними конечностями всегда превышала 20мм рт. ст., в среднем составив 35,4+6,3 мм рт. ст. Средняя степень стенозирования просвета брахиоцефального ствола составила 75,6+7,8%, средняя длина поражения - 18,3±1,3мм.

В группе из 10 пациентов с патологией позвоночной артерии протяженность поражения составила 9,2+2,5мм, диаметр позвоночной артерии в среднем составил 4,8±0,6мм, минимальный диаметр просвета - 1,12+0,5 мм.

В группе из 5 пациентов с патологией общей сонной артерии протяженность поражения составила 11,3±2,3мм, минимальный диаметр просвета - 1,24+0,8мм. Средняя степень стенозирования просвета ОСА составила 73,6+7,9%.

У 60 (86%) пациентов выявлена сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца - у 35 (50%) пациентов, синдром Лериша - у 11 (16%), нарушения ритма сердца - у 8 (11,5%), у 4 (5,7%) пациентов был выявлен надклапанный стеноз аорты, и у 2 (3%) - вазоренальная гипертензия.

В работе использована классификация поражения брахиоцефальных артерий, предложенная A.A. Спиридоновым с соавт. (1988г.), в основе которой лежат следующие факторы: 1) этиология; 2) локализация поражения; 3) клинические проявления.

В 62 (89%) случаях причиной патологии был атеросклероз, в 4 (6%) случаях врожденная патология, в 3 (4%) случаях неспецифический аортоартериит, в 1 (1%) случае посттравматическая аневризма. Таким образом, у подавляющего большинства (89%) пациентов причиной поражения являлся атеросклероз. Клиническая картина заболевания проявлялась у пациентов ишемией головного мозга и верхних конечностей.

В работе выделялись несколько стадий хронической мозговой недостаточности (классификация НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 1989 год):

1. Стадия начальных проявлений артериальной недостаточности головного мозга, развивается в виде очаговых неврологических нарушений, а также диффузной артериальной недостаточности.

2. Стадия субкомпенсации, проявляется клинически очаговыми транзиторными ишемическими атаками или церебростенией.

3. Стадия декомпенсации, в которой возможны нарушения мозгового кровообращения в виде малых инсультов. При этом клиника диффузной недостаточности кровоснабжения мозга соответствует таковой при энцефалопатии средней степени выраженности. Другим проявлением декомпенсации могут быть

прогрессирующий «завершенный инсульт» и остаточные явления после него.

Ишемия бассейна сонных артерий проявлялась в нашем исследовании у 8 (11,4%) пациентов с поражением брахиоцефального ствола и ОСА: онемением и парестезиями конечностей - у 3 (4,2%), корковыми моно гемипарезами - у 2 (2,9%), преходящей афазией - у 1 (1,4%), нарушениями ретинального кровообращения - у 2 (2,9%) пациентов.

Ишемия в вертебробазилярном бассейне проявлялась у 58 (83%) пациентов: головными болями - у 14 (24%) пациентов, дроп-атаками - у 4 (7%), диплопией - у 4 (7%), кохлеовестибулярными нарушениями со спонтанными головокружениями - у 20 (34,5%), мозжечковым синдромом с нарушением походки, статики и координации движений - у 11 (20%), и звоном в ушах - у 5 (8,5%) пациентов.

У 3 (4,3%) из 70 наблюдавшихся пациентов причиной поражения был неспецифический аортоартериит.

У 4 (5,7%) из 70 пациентов причиной поражения была врожденная патология ветвей дуги аорты в сочетании с надклапанным стенозом аорты.

В 1 (1,4%) случае была выявлена посттравматическая аневризма брахиоцефального ствола. Больному выполнена реимплантация правой подключичной артерии в правую ОСА и имплантация стент-графта в брахиоцефальный ствол.

Подавляющее большинство пациентов вошедших в исследование [44 (63%)] были с поражением подключичной артерии. Клиническая симптоматика при поражении подключичной артерии, наряду с клиникой вертебробазилярной недостаточности, проявлялась ишемией верхней конечности:

онемением - у 14 (32%) пациентов, болью - у 8 (18%), снижением мышечной силы - у 12 (27%), отсутствием пульса на лучевой артерии - у 30 (68%), и похолоданием конечности - у 24 (54,5%) пациентов. Окклюзионные и ряд стенотических поражений проксимального отдела подключичной артерии приводят к феномену «обкрадывания» головного мозга, путем ретроградного тока крови по позвоночным артериям.

Окклюзионные поражения брахиоцефальных артерий в нашем исследовании выявлены у 8 (11,5%) пациентов. В 6 (8,5%) случаях выявлены окклюзии подключичной артерии, в 1 (1,5%) случае - позвоночной артерии, в 1 (1,5%) случае -брахиоцефального ствола.

Окклюзионные поражения ОСА в нашем исследовании не наблюдались. У двух пациентов с окклюзией левой подключичной артерии успешную реканализацию выполнить не удалось.

При оценке результатов работы, согласно рекомендациям рабочей группы American College of Cardiology (ACC) и American Heart Association (AHA), мы рассматривали три критерия успеха: ангиографический, операционный и клинический (Yadav J. et al. American Heart Association (AHA) Scientific Sessions, 2002): ангиографический успех вмешательства включал: остаточный стеноз <20% после стентирования.

операционный успех включал отсутствие осложнений таких как: инсульт; инфаркт миокарда; летальность.

Любые нарушения мозгового кровообращения, смерть или инфаркт миокарда, развившиеся в течение первых 48 часов считались осложнениями, связанными с вмешательством.

Клинический успех вмешательства составляла сумма ангиографического успеха и операционного успеха, а также уменьшение или исчезновение объективных и субъективных симптомов.

ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

Семидесяти пациентам со стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий было выполнено 72 вмешательства (72 стентирования).

У 70 пациентов с поражением брахиоцефальных артерий наблюдалось как изолированное поражение артерий дуги аорты -у 6 (8,5%) пациентов, так и поражение брахиоцефальных артерий в сочетании с поражением сосудов других артериальных бассейнов, связанное с мультифокальным атеросклерозом и врожденной патологией - у 64 (91,5%) пациентов.

Многим [20 (28,5%)] из наших пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых прямое реконструктивное хирургическое вмешательство было связано с высоким риском для жизни, на первом этапе было выполнено стентирование брахиоцефальных артерий с последующим выполнением открытых операций на сосудах других артериальных бассейнов.

Девяти (13%) больным с хронической ишемической болезнью сердца выполнены операции АКШ и МКШ в сочетании со стентированием брахиоцефальных артерий. Причем 4 пациентам первым этапом выполнено стентирование брахиоцефальных артерий. Обструктивное поражение подключичных артерий

может быть причиной «обкрадывания» коронарного кровообращения. У пациентов, перенесших МКШ, снижение кровотока по суженной подключичной артерии может проявляться стенокардией. В нашем исследовании в 5 случаях стентирование левой подключичной артерии выполнено в связи с возвратом стенокардии после операции МКШ.

Сопутствующая стенозирующая патология ветвей дуги аорты при врожденном надклапанном стенозе аорты может во время операции в условиях искусственного кровообращения привести к гипоксии головного мозга. В качестве профилактики интра- и послеоперационных осложнений перед хирургическим лечением этим больным выполнено стентирование брахиоцефального ствола.

Трём (4%) пациентам с хронической ишемией нижних конечностей на первом этапе лечения было выполнено стентирование брахиоцефальных артерий, с последующей операцией на артериях нижних конечностей. Трём (4%) пациентам с диффузным поражением брахиоцефальных артерий первым этапом выполнено стентирование подключичных артерий, вторым этапом - эндартерэктомия из ВСА.

Тридцати пяти (50%) больным из 70 выполнены сочетанные вмешательства на брахиоцефальных артериях и на сосудах других артериальных бассейнов. В 18 (25,7%) случаях стентирование брахиоцефальных артерий сочеталось со стентированием коронарных артерий. В 4 (11,5%) случаях стентирование левой подключичной артерии сочеталось со стентированием ВСА. Одному пациенту выполнено стентирование левой подключичной и позвоночной артерии.

В двух случаях выполнено одномоментное билатеральное стентирование подключичных артерий. Восьми (23%) пациентам с сопутствующим синдромом Лериша выполнено стентирование как подключичных артерий, так и артерий нижних конечностей. В двух (5,5%) случаях больным с сопутствующей ВРГ выполнено стентирование подключичных и почечных артерий. Стентирование выполнялось в два этапа. Девяти (12%) пациентам с мультифокальным атеросклерозом после успешного стентирования брахиоцефальных артерий, проводилась консервативная терапия по поводу сопутствующего заболевания.

При оценке непосредственных результатов вмешательств, мы основывались на данные клинического обследования, неинвазивных методов исследования и ангиографической картины зоны поражения сосуда. Непосредственные результаты стентирования брахиоцефальных артерий оценивались по следующим группам:

• Больные с патологией брахиоцефального ствола.

• Больные с патологией подключичных артерий. •Больные с патологией позвоночной артерии. •Больные с патологией общей сонной артерии.

Больные с патологией брахиоцефального ствола.

В группе больных с поражением БЦС выполнено 11 вмешательств, при стенозе - 9 (82%), при окклюзии - 1 (9%), при аневризме 1 (9%). Во всех 10 наблюдениях непосредственно после операции был восстановлен пульс на лучевой артерии. Исчезли симптомы, связанные с ишемией мозга: головные боли, головокружения, нарушение координации движений; преходящие нарушения ретинального кровообращения, а также симптомы,

связанные с ишемией верхних конечностей. Уменьшился ГСД между верхними конечностями: в среднем с 35,4+6,3 до 7,2+2,4 мм рт.ст. Коллатеральный тип кровотока стал магистральным. Степень стенозирования просвета брахиоцефального ствола до операции составила в среднем 75,6 + 7,8%, а после стентирования - 8,3 + 0,8%. В 4 (36,3%) случаях, у больных с врожденным стенозом брахиоцефального ствола после успешного устранения сужения с помощью стентирования была выполнена операция по устранению сопутствующего врожденного надклапанного стеноза аорты в условиях искусственного кровообращения.

Больные с патологией подключичных артерий.

В группе из 44 больных с обструктивной патологией подключичных артерий выполнено 46 вмешательств (с учетом повторных). При стенозе подключичной артерии - 40, при окклюзии - 6. Технический успех процедуры был достигнут у 42 (95,5%) пациентов, причем стенозы подключичных артерий были оптимально корригированы в 100% случаев. Тотальные окклюзии удалось устранить у 4 из 6 больных. У 42 пациентов с патологией подключичной артерии непосредственно после операции была восстановлена пульсация на лучевой артерии. Уменьшился ГСД между верхними конечностями: с 45,5±4,7 до 5,6±3,8 мм рт. ст. Восстановился магистральный тип кровотока, а степень стеноза уменьшилась с 83,8 ± 6,7% до 8,7 ± 2,8%. У 37 (84%) больных исчезли клинические проявления ВБН, а также симптомы, связанные с сосудистой недостаточностью верхних конечностей: онемение - у 14 (38%) пациентов, боли - у 8 (21,5%) пациентов, снижение мышечной силы-у 12 (32,5%) пациентов, похолодание конечности - у 24 (65%) пациентов.

У 5 (11%) больных с возвратом стенокардии после операции МКШ исчезли симптомы, связанные с ишемией миокарда. В 2 (4,5%) случаях хроническую окклюзию подключичной артерии реканализировать не удалось. В первом случае не удалось провести проводник за зону окклюзии, использовался комбинированный доступ. Во втором случае не удалось провести проводник в истинный просвет артерии. Данному пациенту сосудистыми хирургами была выполнена реимплантация левой подключичной артерии в ОСА с использованием протеза «Ооге-Тех». Однако спустя 2 суток после операции у больного выявлено отсутствие пульса на лучевой артерии. Больному была выполнена успешная реканализация окклюзированного протеза, баллонная ангиопластика с имплантацией самораскрывающегося стента.

Больные с патологией позвоночной артерии.

В группе из 10 пациентов с патологией позвоночной артерии выполнено 10 вмешательств, при стенозе позвоночной артерии -9, при окклюзии - 1. Технический успех - 100%. Степень стеноза после стентирования уменьшилась с 82,6+7,9% до 2,2+3,5%.

У всех пациентов исчезли клинические проявления вертебробазилярной недостаточности: головные боли у 9 (90%) пациентов, дроп-атаки - у 1 (10%), диплопия - у 4 (40%), звон в ушах - у 3 (30%), нарушение походки и статики - у 6 (60%), головокружения - у 8 (80%) пациентов.

Больные с патологией обшей сонной артерии.

В группе из 5 пациентов с патологией ОСА непосредственно после операции в 100% случаев был восстановлен магистральный тип кровотока.

Степень стенозирования просвета ОСА до операции составила в среднем 73,6+7,9%, а после стентирования уменьшилась до 8,1 +

0.8.. Во всех 5 случаях стентирование выполнялось в условиях дистальной защиты головного мозга.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

Отдаленные результаты стентирования брахиоцефальных артерий изучены у 52 пациентов, что составило 72,2% от общего числа больных в сроки от 12 месяцев до 10 лет. При оценке отдаленных результатов мы ориентировались на следующие критерии:

1. Хорошим считался результат, при котором: у больного отсутствовали жалобы, связанные с ишемией мозга и верхних конечностей, градиент систолического давления между верхними конечностями составлял не более 10 мм рт. ст., характер кровотока на верхних конечностях по данным ультразвуковой допплерографии оставался магистральным.

2. Удовлетворительным считался результат, при котором у больного отсутствовали жалобы, связанные с ишемией головного мозга и верхних конечностей, градиент систолического давления между верхними конечностями не привышал 15 мм рт. ст., а характер кровотока по данным ультразвукового исследования был измененный магистральный, однако при повторном ангиографическом исследовании и дуплексном сканировании выявлялось сужение артерии не превышающее 50%.

3. Неудовлетворительным считался результат, при котором отмечались жалобы больных, связанные с ишемией мозга и верхних конечностей, градиент систолического давления между

верхними конечностями был более 15 мм рт. ст., а характер кровотока по данным ультразвукового исследования возвращался к коллатеральному.

Отдаленные результаты стентирования брахиоцефального ствола.

В данной группе обследовано И (100%) пациентов. Девять из них были пациенты со стенозом брахиоцефального ствола, 1 - с окклюзией, 1 - с аневризмой брахиоцефального ствола. Сроки наблюдения колебались от 12 месяцев до 8 лет. У всех 11 больных отсутствовали жалобы, связанные с ишемией головного мозга и ишемией правой верхней конечности. Градиент систолического давления между верхними конечностями составлял в среднем 8,6±3,6 мм рт. ст. в случае стенозов брахиоцефального ствола, и 9,3±2,7 мм рт. ст. в случае окклюзии. По данным ультразвукового исследования на верхних конечностях выявлялся магистральный тип кровотока. В случае постгравматической аневризмы брахиоцефального ствола срок наблюдения составил 3 года. По данным ультразвуковой допплерографии выявлен магистральный тип кровотока, полное исключение аневризмы из кровотока.

Отдаленные результаты стентирования подключичных артерий.

В группе больных с патологией подключичных артерий обследовано 32 (72,7%) из 44 пациентов. У 25 больных со стенозом подключичной артерии был выявлен магистральный тип кровотока. ГСД между верхними конечностями составил 8,4+4,7мм рт. ст. У 4 из 6 больных с окклюзией подключичной артерии был выявлен магистральный тип кровотока, ГСД между

верхними конечностями составил 9,6+1,7 мм рт. ст., в 2 случаях выявлен коллатеральный кровоток. В первом случае, через 7 месяцев, во втором случае через 14 месяцев после агентирования. В обоих случаях больным выполнено повторное стентирование с хорошим ангиографическим и клиническим результатом. Отдаленные результаты стентирования позвоночной артерии.

Отдаленный результат в данной группе проанализирован у 5 (50%) пациентов. Срок наблюдения в среднем составил 36+5,4 месяцев. У всех больных выявлен магистральный тип кровотока. Степень стенозирования просвета позвоночной артерии составила 2,8+3,6%. У всех 5 больных отсутствовали симптомы вертебробазилярной недостаточности.

Отдаленные результаты стентирования ОСА.

В группе больных с патологией ОСА отдаленный период изучен у 4 (80%) из 5 больных. В отдаленном периоде ни у одного из обследованных пациентов не было ТИА, а также ишемических инсультов в бассейне оперированной ОСА. Во всех 4 случаях выявлен магистральный тип кровотока, степень стенозирования просвета ОСА составила 8,5+4,8%.

Осложнения.

При выполнении 72 вмешательств на брахиоцефальных артериях в 1 (1,4%) случае (у больного с критическим стенозом левой подключичной артерии) в течение 2 дней сохранялись симптомы ВБН. Симптомы регрессировали самостоятельно в течение последующих суток. В 1 (1,4%) случае при стентировании левой ПА выявлена продольная диссекция, потребовавшая имплантации дополнительного стента. В 1 (1,4%)

случае после стентирования левой подключичной артерии у больной возникла пульсирующая гематома в месте пункции, потребовавшая консервативной терапии. Других осложнений - не наблюдалось.

Заключение.

Технический успех стентирования брахиоцефальных артерий в нашем исследовании достигнут в 97% случаях. Тотальные окклюзии брахиоцефальных артерий удалось реканализировать у 6 (75%) из 8 пациентов. В отдаленном периоде проанализированы данные 52 (74%) пациентов: рестеноз (более 50%) в ранее имплантированных стентах выявлен у 2 (2,8%) пациентов.

Выводы.

применением устройств защищающих головной мозг от дистальной эмболии.

Практические рекомендации.

1. Наличие у пациента ослабленной пульсации на лучевых артериях, с разницей в артериальном давлении между верхними конечностями более чем на 10 мм рт. ст., свидетельствует о стенозирующем поражении подключичной артерии и брахиоцефального ствола (за исключением пациентов с коарктационным синдромом).

2. При стентировании позвоночной артерии и ОСА предпочтительным доступом является бедренная артерия.

3. Реканализацию не устьевых окклюзированных подключичных артерий и брахиоцефального ствола целесообразнее осуществлять доступом через бедренную артерию. В случае отсутствия культи и окклюзии артерии от устья предпочтение отдается трансбрахиальному доступу.

4. В случае отхождения позвоночной артерии от подключичной на уровне стеноза, позвоночную артерию целесообразно защищать, используя проводники 0,014- или 0,018 дюймов.

5. Для превертебрального сегмента подключичной артерии вполне подходят баллонорасширяемые стенты. Последние легко позиционируются в этом сегменте и хорошо поддаются постдилатации в проксимальной части в месте отхождения от аорты. Стент должен выступать в просвет аорты на 1-2 мм для адекватного покрытия устья и предотвращения рестенозов. Для поствертебральных сегментов рекомендуется использовать самораскрывающиеся стенты.

6. Показанием к стентированию подключичной артерии является наличие феноменов внутримозгового «обкрадывания», состоящих из признаков ишемии в вертебробазилярном бассейне и/или верхней конечности, а также гемодинамически значимые стенозы первого сегмента подключичной артерии, клинически проявляющиеся вертебробазилярной дисциркуляцией.

7. Показанием к стентированию позвоночной артерии является симптомный стеноз доминантной позвоночной артерии более 75%, а также стеноз позвоночной артерии более 50% (при стволовой дисциркуляции тромбэмболического генеза и выявлении источника эмболии из стенозированной позвоночной артерии).

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Алекян Б .Г. Результаты агентирования при патологии подключичных и позвоночных артерий / Б.Г. Алекян, B.C. Аракелян, A.B. Тер-Акопян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Пятнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», - 2009г. -Том. 10,- №6,- С. 213.

2. Алекян Б.Г. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования при патологии подключичных артерий / Б.Г. Алекян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Шестнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», -2010г. -Том. 11. - №6,- С. 163.

3. Алекян Б.Г. Результаты стентирования при патологии позвоночных артерий / Б.Г. Алекян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Шестнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания», - 2010. - Том 11.- №6,- С. 163.

4. Алекян Б.Г. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования при патологии брахиоцефального ствола / Б.Г. Алекян, A.B. Тер-Акопян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В, Вартанов // Шестнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», - 2010г. - Том 11. - №6.- С. 164.

5. Алекян Б.Г. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования при патологии брахиоцефальных артерий / Б.Г. Алекян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Третий Российский конгресс и Двенадцатый Московский международный курс по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», - 2010. -Том 11,- №3. - С. 112.

6. Алекян Б.Г. Результаты стентирования при патологии позвоночных артерий / Б.Г. Алекян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Пятая Общероссийской конференция врачей-хирургов Центрального Федерального Округа. Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. Март 2010г.- С. 78.

7. Алекян Б.Г. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования при патологии подключичных артерий / Б.Г. Алекян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Пятая Общероссийской конференция врачей-хирургов Центрального Федерального Округа. Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии. Март 2010г. - С. 80.

8. Алекян Б.Г. Стентирование при патологии брахиоцефального ствола / Б.Г. Алекян, A.B. Тер-Акопян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В, Вартанов // Пятая Общероссийской конференция врачей-хирургов Центрального Федерального Округа. Март 2010г. - С. 82.

9. Алекян Б.Г. Стентирование при патологии брахиоцефального

ствола // Б.Г. Алекян, B.C. Аракелян, A.B. Тер-Акопян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2010. - № 4. - С. 49- 50.

10. Алекян Б.Г. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования при патологии подключичных артерий / Б.Г. Алекян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, С.Г. Амбатьело, П.В. Вартанов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. -№ 1.- С. 24-31.

11. Алекян Б.Г. Стентирование при патологии позвоночной артерии / Б.Г. Алекян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. - № 3.-С. 51-56.

12. Алекян Б.Г. Результаты стентирования при патологии брахоцефальных артерий / Б.Г. Алекян, A.B. Тер-Акопян, Н.В. Закарян, М.В. Шумилина, П.В. Вартанов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2011. - №2. - С. 69-71.

Подписано в печать: 19.11.2012 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 783 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495) 623-93-06; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Вартанов, Павел Витальевич :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование при патологии брахиоцефальных артерий (обзор литературы):

1.1 ТЛБАП и стентирование при патологии подключичной артерии.

1.2 ТЛБАП и стентирование сонных артерий.

1.3 ТЛБАП и стентирование позвоночной артерии.

1.4 ТЛБАП и стентирование при патологии брахиоцефального ствола.

1.5 Механизм развития ишемии головного мозга.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика пациентов.

2.2 Методы исследования.

2.3 Методика и техника выполнения стентирования.

2.4 Показания к проведению стентирования.

2.5 Критерии оценки результатов.

ГЛАВА 3. Непосредственные результаты.

3.1 Непосредственные результаты стентирования брахиоцефального ствола (БЦС).

3.2 Непосредственные результаты стентирования подключичной артерии (ПкА).

3.3 Непосредственные результаты стентирования позвоночной артерии (ПА).

3.4 Непосредственные результаты стентирования общей сонной артерии (ОСА)

3.5 Осложнения эндоваскулярных вмешательств.

ГЛАВА 4. Отдаленные результаты.

4.1 Отдаленные результаты стентирования БЦС.

4.2 Отдаленные результаты стентирования ПкА.

4.3 Отдаленные результаты стентирования ПА.

4.4 Отдаленные результаты стентирования ОСА.

ГЛАВА 5. Обсуждение

5.1 Обсуждение стентирования ПкА и БЦС.

5.2 Обсуждение стентирования ПА.

5.3 Обсуждение стентирования ОСА.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Вартанов, Павел Витальевич, автореферат

Заболевания брахиоцефальных артерий являются одной из важнейших причин ишемических поражений головного мозга. Статистические данные свидетельствуют о высокой степени инвалидизации и смертности больных с поражениями брахиоцефальных артерий (7, 8, 9, 11, 16, 18, 35). Показатель смертности россиян от цереброваскулярных заболеваний остается одним из самых высоких в мире и составляет 175 на 100 тысяч населения (35). Смерть от инсульта остается на третьем месте в общей структуре смертности в течение ряда лет по данным статистических исследований ВОЗ. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (35).

В России в 2009 году в расчете на 1 млн. населения выполнено 102 операции на брахиоцефальных артериях. Эндоваскулярное вмешательство при поражении общей сонной артерии выполнялось в 2009 году всего в 14 случаях, стентирование брахиоцефального ствола - в 32 случаях, стентирование позвоночной артерии выполнено 208 пациентам, а стентирование подключичной артерии выполнено в 470 случаях (7).

В настоящее время в мире накоплен огромный опыт реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях с целью восстановления магистрального кровотока по сосудам питающих головной мозг. Первую успешную эндартерэктомию из области бифуркации общей сонной артерии 7 августа 1953 года выполнил М. ЭеВакеу с соавт. (65). В 1959 году Н. ВаЬпБоп с соавт. выполнили первую операцию шунтирования из дуги аорты в общую сонную артерию (49). Реимплантацию подключичной артерии в общую сонную артерию впервые в мире выполнили и описали I. РаггоИ с соавт. в 1964 году (120). Первые операции на сонных артериях в СССР были выполнены в 1959 г. Э.И. Злотником и В.И. Лерманом и в 1962 г. - Ю.В. Богатыревым из Института неврологии АМН СССР (30). В 1960 году Б.В. Петровский первым в СССР произвел операцию обходного шунтирования из дуги аорты в правые подключичную и общую сонную артерии у больного 48 лет с атеросклеротической окклюзией брахиоцефального ствола (28). Первая в стране успешная резекция брахиоцефального ствола с протезированием была выполнена В.С. Савельевым 27 декабря 1961 г. (34).

В 1983 году академиком В.И. Бураковским, на базе 15-й городской клинической больницы Москвы, было создано специализированное отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения в котором, с 1982 по 1997 год было обследовано более 100 тыс. пациентов и выполнено 1459 реконструктивных операций на ветвях дуги аорты. (30).

Несмотря на очевидный прогресс в хирургии брахиоцефальных артерий за последнее время результаты, получаемые при открытых операциях, не могут полностью удовлетворить сосудистых хирургов, так как по-прежнему достаточно высок риск послеоперационных и периоперационных осложнений у тяжелых пациентов с сопутствующей патологией. Учитывая вышесказанное, во многих клиниках мира стали искать более новые методы оперативного лечения пациентов с поражением брахиоцефальных артерий. Этими менее травматичными методами стали рентгенэндоваскулярные операции, которые на порядок снизили процент осложнений и летальности у тяжелой группы пациентов. Всё это повышает актуальность разработок и внедрения в клиническую практику рентгенэндоваскулярного методов, как способа профилактики и лечения стенозирующих и окклюзирующих поражений проксимальных сегментов дуги аорты. Применение малотравматичных рентгенэндоваскулярных операций имеет большое значение в лечении больных с поражениями проксимальных ветвей дуги аорты. Рентгенэндоваскулярные методы лечения при поражении брахиоцефальных артерий превратились в распространенный метод лечения, результаты которого эквивалентны или превосходят результаты открытых хирургических вмешательств (1, 2, 32, 40, 80, 87, 106, 110, 117). Внедрение в клиническую практику эндопротезов (стентов) заметно расширяет показания для рентгенэндоваскулярных вмешательств (51, 71, 80, 134, 150).

Цель исследования: оценить эффективность стентирования при патологии брахиоцефальных артерий.

Задачи исследования:

1. Разработать технику и методику проведения стентирования брахиоцефальных артерий

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты стентирования брахиоцефальных артерий.

3. Определить частоту осложнений при стентировании брахиоцефальных артерий.

4. Определить место стентирования в лечении больных с поражением брахиоцефальных артерий.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Стентирование является эффективным методом лечения патологии брахиоцефальных артерий и должно применяться в качестве первичного метода лечения.

2. Стентирование является методом выбора при лечении пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также является одним из этапов в лечении пациентов с мультифокальным атеросклерозом и врожденным надклапанным стенозом аорты.

3. Использование устройств для защиты головного от дистальной эмболии снижает процент эмболических осложнений во время процедуры.

4. Оптимальным доступом для стентирования общей сонной и позвоночной артерии является бедренная артерия. В случае окклюзии брахиоцефального ствола и подключичной артерии от устья и отсутствии проксимальной культи, вмешательство целесообразнее выполнять трансбрахиальным доступом.

Научная новизна работы:

Впервые в России проведен анализ отдаленных результатов стентирования брахиоцефальных артерий в сроки от 1 до 10 лет. Доказана высокая эффективность стентирования брахиоцефальных артерий в непосредственном и отдаленном периоде. Определено место стентирования в лечении пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Доказана целесообразность использования защитных устройств от дистальной эмболии при стентировании общей сонной артерии и брахиоцефального ствола.

Практическая значимость:

Доказана эффективность стентирования при патологии брахиоцефальных артерий. Подробно описаны методы диагностики пациентов с патологией проксимальных ветвей дуги аорты. Подробно описаны технические аспекты стентирования брахиоцефальных сосудов. Доказана целесообразность первичного рентгенэндоваскулярного вмешательства у пациентов при стенозирующей патологии подключичной артерии, общей сонной артерии, брахиоцефального ствола и позвоночной артерии. Доказана эффективность стентирования брахиоцефальных артерий как одного из этапов в лечении больных с врожденными пороками сердца и мультифокальным атеросклерозом.

Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям, директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН академику РАМН и РАН, профессору Л.А. Бокерия и руководителю отделения рентгенхирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, академику РАМН, профессору Б.Г. Алекяну за предоставленную возможность осуществить задуманное и постоянную помощь в работе.

Глубокую благодарность сотрудникам отделения рентгенхирургичеких методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, а также сотрудникам других отделений, за содействие в проведение данного исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "Стентирование при патологии брахиоцефальных артерий."

Выводы.

2. Стентирование является одним из этапов в комплексном лечении больных с мультифокальным атеросклерозом и врожденным надклапанном стенозом аорты.

4. Стентирование ОСА и брахиоцефального ствола, независимо от клинического состояния пациента и морфологии атеросклеротической бляшки, должно выполняться только с применением устройств защищающих головной мозг от дистальной эмболии.

Практические рекомендации

2. При стентировании позвоночной артерии и ОСА предпочтительным доступом является бедренная артерия.

5. Для превертебрального сегмента подключичной артерии вполне подходят баллонорасширяемые стенты. Последние легко позиционируются в этом сегменте и хорошо поддаются постдилатации в проксимальной части в месте отхождения от аорты. Стент должен выступать в просвет аорты на 1 -2 мм для адекватного покрытия устья и предотвращения рестенозов. Для поствертебральных сегментов рекомендуется использовать самораскрывающиеся стенты.

6. Показанием к стентированию подключичной артерии является наличие феноменов внутримозгового «обкрадывания», состоящих из признаков ишемии в вертебробазилярном бассейне и/или верхней конечности, а также гемодинамически значимые (75 % и более) стенозы первого сегмента подключичной артерии, клинически проявляющиеся вертебробазилярной дисциркуляцией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Вартанов, Павел Витальевич

1. Алекян Б.Г. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий / Б.Г. Алекян, М Анри, A.A. Спиридонов, A.B. Тер-Акопян // М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2001.

2. Алекян Б.Г. Результаты эндоваскулярного хирургического лечения больных с поражением проксимальных сегментов брахиоцефальных артерий. / Б.Г. Алекян, A.A. Спиридонов, Е.Б. Куперберг и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1998. - №3. - 3. - С. 29-34.

3. Алекян Б.Г. Успешное стентирование суженной внутренней сонной артерии у больного с ишемической болезнью сердца. / Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили, С.Г. Амбатьелло и др. // Ангиология и сосудистая хирургия том 5. -№3-1999.- С.112-115.

4. Белл П.Р. Каротидная эндартерэктомия. / Ангиология и сосудистая -хирургия. 1995.-3 -С. 14-23.

5. Бокерия JT.A. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. JT.A. Бокерия, Б.Г. Алекян, М. Henry // М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Т1. 2008.

6. Бокерия JI.A. Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом. / JT.A. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили, A.A. Спиридонов с соавт. // М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Анналы хирургии . 2002г. - № 1. - С.22-24

7. Бокерия JT.A. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / JT.A Бокерия, Р.Г. Гудкова // 2009. Мед. журнал.

8. Верещагин Н.В. Профилактика нарушений мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Е.В. Ощепкова // М.: Интермедика, 2003 .М.: Минздрав России, НИИ неврологии РАМН, 2003 г. -С. 28

9. Верещагин H.B. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н.В. Верещагин, С.С. Корсакова // Журнал неврологии и психиатрии им. -2003г.- 9-С. 8-9.

10. Верещагин Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Инсульт (приложение к журн неврол и психиат) 2001. 1 - С. 34-40.

11. Виленский Б.С. Инсульт. / Б.С. Виленский Спб 1995г - С. 288.

12. Гайдашев А.Э. Отдаленные результаты и неврологические показания к хирургическому лечению больных с хронической окклюзией внутренней сонной артерии / Дисс. канд. мед. наук, М., А.Э. Гайдашев 1994.

13. Галкин П.В. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты / П.В. Галкин, Г.И. Антонов, Г.Е. Митрошин, С.А. Терехин, Ю.А. Бобков // Хиругия. 2008г

14. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журн. неврол. и психиатр. 2003г. — 8 — С. 49.

15. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // М.: Медицина. 2000г. - С. 328.

16. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, J1.B. Стаховская и др. // "Consilium Medicum", 2003г. - спец. Выпуск - С. 5-7.

17. Джибладзе Д.Н. Атеросклеротическое поражение сонных артерий в патогенезе "немых" инфарктов в полушариях головного мозга / Д.Н. Джибладзе, А.И. Кугоев, О.В. Лагода // Ангиология и сосудистая хирургия 1997г. -№3-С. 16-18.

18. Казаков Ю.И. Микроэмболии у больных, оперированных на сонных артериях / Ю.И. Казаков, М.Г. Хатыпов // Ангиология и сосудистая хирургия 2000 г. том 6 - №2

19. Казанчян П.О. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с окклюзией 1-го сегмента подключичных артерий. / П.О. Казанчян, В.А. Попов, Ю.А. Стеняев, Ю.В. Дебелый // Ж. ангиология и сосудистая хирургия. 2002г. -Т8-№4.- С.94-101.

20. Куперберг Е.Б. Окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий. / Е.Б. Куперберг. Дис. Канд. мед. наук. 1981.

21. Куперберг Е.Б. Клиника, диагностика и неврологические показания к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты. Е.Б. Куперберг. Автореферат доктора мед.наук. Москва 1988г.

22. Куперберг Е.Б. Клиническая и ультразвуковая допплерография. / Е.Б. Куперберг., А.Э. Гайдашев., А.В. Лаврентьев с соавт. // 2-е изд. Москва. -1997г.

23. Лагода О.В. Дуплексное сканирование в диагностике патологии сосудов головного мозга / О.В. Лагода, А.О. Чечеткин // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. - №3. - С. 19-25

24. Петровский Б.В. Новое направление в сосудистой хирургии рентгеноэндоваскулярное протезирование. / Б.В. Петровский, И.Х. Рабкин // В кн: Тезисы докладов и сообщений. 32 Всесоюзный съезд хирургов. 1986г. - с. 369-370

25. Петровский Б.В. Хирургия ветвей дуги аорты. / Б.В. Петровский, А.И. Беличенко, B.C. Крулов // М., 1970г.- С.353.

26. Покровский A.B. Ранние повторные операции после каротидной эндартерэктомии. / Б.В. Петровский, B.JL Буяновский, K.M. Нарлыев, Нагиев Х.Я. Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии // Москва-Донецк. - 1993. - С. 89.

27. Покровский A.B. История развития сосудистой хирургии в России и Клиническая ангиология под редакцией академика РАМН A.B. Покровского Богатов Ю.П. / A.B. Покровский, Ю.П. Богатов // Москва 2004 г. том 1 - С. 17-36

28. Покровский A.B. Рентгеноэндоваскулярная дилатация ветвей дуги аорты при атеросклерозе. / A.B. Покровский, В.В. Голома, П.В. Мальцев и др. // Грудная и серд.- сосуд, хир. 1996г. - №6.- С. 141

29. Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярная дилатация брахиоцефальных ветвей аорты. / И.Х. Рабкин, А.Л. Матевосов, Л.Н. Готман. // Рентгеноэндоваскулярная хирургия.- М., 1987. - С. 67-92.

30. Рабкин И.Х. Начало эпохи стентов (задумка, намерения, осуществление нитинолового стентирования) / И.Х. Рабкин. // Диагностическая и интервенционная радиология 2008г. - Т.2 - №2 - С.5-15.

31. Савельев B.C. К вопросу о хирургическом лечение атеросклеротических поражений дуги аорты и ее ветвей. / B.C. Савельев, C.B. Рылевский, В.М. Буянов // Вопр. хир. органов, средост. и магистр, сосудов.- 1961г.- №8. С. 26-34

32. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсульта в Российской Федерации. / В.И Скворцова. М.: «Литера», 2007.

33. Степанян Т.С. Ультразвуковая диагностика окклюзирующих поражений позвоночных артерий / Т.С. Степанян //Медицинский Вестник Эребуни. -Ереван, 2004. № 2 (18). - С. 75-78

34. Суслина З.А. Анналы клинической и экспериментальной неврологии / З.А. Суслина, А.О. Чечеткин, Г.И. Кунцевич, С.И. Скрылев, А.Ю. Кощеев, С.В. Процкий, О.В. Лагода, А.В. Красников // Научный центр неврологии РАМН 2010г. Мед. журнал.

35. Тагаев Н.Б. Сравнение результатов стентирования и хирургической эндартерэктомии при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии / Н.Б. Тагаев.- дисс. канд. мед. наук. 2006 г.

36. Шевченко А.В. Оценка результатов каротидного стентирования томографическими методами лучевой диагностики / А.В. Шевченко.- Дисс. канд. мед. наук. 2009г.

37. Aburahma A.F. Brachiocephalic revascularization : a comparison between carotid-subclavian artery bypass and axilloaxillary artery bypass / A.F. Aburahma, P.A. Robinson et al. // Surgery. 1992. - Vol. 112. - P. 84-91.

38. Aburahma A.F. Carotid subclavian bypass grafting with PTPE grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20 year experience / A.F. Aburahma, P.A. Robinson et al. // J. Vase. Surg. 2000. - Vol. 32. - P. 411-419

39. Adams H.P. Embolism distal to stenosis of the middle cerebral artery. H.P. Adams, C.E. Gross // Stroke 1981;12:228-229.

40. Albuberque FC. A reapprovisal od angioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis / FC Albuberque, D Fioradella, Hanp et al. // Neurosurgery -2003-; 53: 607-616.

41. Al-Mubarak N. Immediate and late outcomes of subclavian artery stenting. / M.W Liu, G.S. Roubin // Catheter. Cardiovasc. Interv. 1999. - 46 (2) - P. 169172

42. Azzarone M. Symptomatic subtotal occlusion of the innominate artery treated with balloon angioplasty and stenting. / M. Azzarone, M. Cento, M. Mazzei // J. Endovasc. Ther. -2000.- 7 (2) P. 161-164

43. Bachman D.M. Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome. / D.M. Bachman, RM. Kim // AJR Am J Roentgenol. 1980. - 135(5) - P. 995-996

44. Bahnson H. Surgical treatment of occlusive disease of the carotid artery. H. Bahnson, F. Spencer, J.J. Quattlebaum // Ann Surg. 1959. - 149 - P. 711-720.

45. Ballotta E. Subclavian carotid transposition for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. A comparison with the endovascular procedure / E. Ballotta, G. Da Giav., E. Abbruzzese et al. // Int. Angiol. 2002. - Vol. 21. - P. 138-144.

46. Bates MC. et al. Percutaneous transluminal angioplasty of proximal subclavian artery occlusions / MC. Bates // Cathet Cardiovasc Diagn. 2004. - 34 -P. 281-285.

47. Becker G.J. Noncoronary angioplasty / G.J. Becker, B.T. Katzen, M.D. Dake // Radiology 1989. - Vol. 170. - P. 921 -940.

48. Belan A. Percutaneous transluminal angioplasty of fibromuscular dysplasia of internal carotid artery. / A. Belan, M.Vesela, I.Venec et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiology. 1982. - Vol. 5. - P 79-81

49. Bethge H.D. Transbrachial transluminal dilatation of supraaortic abdominal and peripherial arteries. / H.D. Bethge, K. Bachman // Thor, cardiovasc. Surg. -1983.- Vol.31 P. 4-30

50. Block P.C. Release of atherosclerotic debris after transluminal angioplasty / P.C. Block, D. Eime // Circulation. 1982. - Vol. 65. - P. 950-952.

51. Bogey W.M. Precutaneous transluminal angioplasty for subclavian arterystenosis / W.M. Bogey, R.J. Demasi et al. // Amer. Surg. 1994. - Vol. 60. - P. 103-106.

52. Bockenheimer St. Percutaneous transluminal angioplasty of aterosclerotic internal carotid artery stenosis. / St. Bockenheimer, K. Mathias // AJNR 1983. -4-P. 791-792.

53. Brunholzl C. Hemodynamic effects of innominate artery occlusive disease. Evaluation by Doppler ultrasound. / C. Brunholzl, G.M. von Reutern. // Ultrasound Med Biol.- 1989.- 15-P. 201—204.

54. Caplan LR: Vertebrobasilar embolism / LR Caplan // Clin Exp Neurol. -1991.- 28-P. 1-22

55. Chastain II H. Extracranial vertebral artery stent placement : in-hospital and follow-up results / II H Chastain, M Campbell, S Iyer, et al. // J Neurosurg. -1999.- 91 P. 547-552

56. Contorni L. II circolo collaterale vertebro-vertebrale nella obliterazione dell'arteria succlavia alia sua origine. / Contorni L. Minerva Chir. - I960. - 15-P. 268—271.

57. Courtheoux P. Transcutaneous angioplasty of vertebral artery atheromatous ostial stricture / P Courtheoux, A Tournade, J Theron et al. // Neuroradiology. -1985- 27-P. 259-264

58. Courtheoux P. et al. L'angioplastie endoluminale percutanee des stenoses atheromateuses des troncs supra-aortiques proximaux. / P.Courtheoux. Tronc arteriel brachiocephalique, arteres sous-clavieres// J. Mai. Vase. - 1986.- Vol. 11.-P.l 13-119

59. Courtheux P., Angioplasty of Vertebral Artery. / P. Courtheux, F Crawley, A Clifton, MM. Brown. // Br J Radiol. -1998. 71 - P. 1266-1270

60. DeBakey M. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency: nineteen-year follow-up. / M. DeBakey // JAMA. 1975 - 233 -P. 1083-1085.

61. Dotter C.T. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstructions. Description of a new technics and Palmary Report of the application. / C.T. Dotter, M.P. Judkins // Circulation. 1964. - 30 - P.654-670.

62. Dotter C.T. Transluminaly-placed coilspring endarterial tube grafts: long term patency in canine popliteal artery. / C.T. Dotter. //Invest. Radiol. 1969. -#4.-P. 329-332

63. Eberhadt O. et al. Vertebral artery stenting. / O. Eberhadt // J. Vase. Surg. 2006- 43-P. 1145-54

64. Edwards W.N. Prevention of stroke during carotide endarterectomy. / W.N. Edwards, J.M. Jenkins, W.H.Jr. Edwards, J.L. Mulherin // American Surgeon. -1988. Vol.54. - No.3. - P.125-128.

65. Eikelboom B.C. Benefit of carotid patching: a randomized study. / B.C. Eikelboom, G.A. AckerstaffR, H. Hoeneveld, J.W. Ludwig, Ch. Teenwen // Vascular Surgery. 1988. - Vol.7. - P. 240-247.

66. Galli M. Supra-aortic Arterial Stenoses: Management with Palmaz Balloon-expandable Intraluminal Stents. / M. Galli, S.L. Goldberg // Journal of Vascular and Interventional Radiology. Volume 7, Issue 6, November. 1996 - P. 825835

67. Gerely R.L. Surgical treatment of occlusive subclavian artery disease / R.L. Gerely, C.H. Andrus et al. // Circulation. 1981. - Vol. 139. - P. 516-523.

68. Gore J.M. Cardiovascular disease. / J.M. Gore, J.E. Dalen // Cardiovascular disease. J.A.M.A. 1991 265(23)-P. 3105-3107.

69. Graor R.A. Interventional treatment of peripheral vascular disease / R.A. Graor, B.H. Gray, R.A. Young. -Peripheral vascular disease- St. Louis // MO: Mosby YearBook.- 1991.-P. 111-133.

70. Gruentzig A. Percutane Recanalisation chronischer arterieller Verschlusse mit einem neuen Dilatationkatheters. Modifikation der Dotter technik. / A. Gruentzig, H. Hop ff // Dtsch Med Wschr. 1974. - 99 - P. 2502-2510.

71. Harjola P.T. The importance of aortic arch or subclavian angiography before coronary reconstruction. / P.T. Harjola, M. Valle // Chest 1974; 66: 436—438

72. Hasso A.N. Percutaneous transluminal angioplasty of carotid and vertebral arteries. / A.N. Hasso, C.R. Bird. In: Jang GD, ed. // Angioplasty. New York, McGraw-Hill Book Company. - 1983 - P. 104-115.

73. Hass WK. Joint study of extracranial arterial occlusion / WK Hass., WS Fields., RR North et al.// JAMA. -1968- 203 P. 961-968

74. Henry M., Amor M., Masson I. et al. / Endovascular treatment of atherosclerotic stenosis of the internal carotid artery. // J Cardiovasc Surg. — 1998 -39- Suppl 1 P. 141-150.

75. Henry M. Carotid angioplasty and stenting with a new cerebral protection device: the percusurge guardwire device. / M. Henry, M. Amor, I. Henry et al. //Circulation. 1999- 100-P. 671-674.

76. Henry M. Percutaneuos transluminal angioplasty of the subclavian arteries. / M. Henry, M. Amor, I. Henry // J Endovasc Surg. 1999 - 6 - P. 33-41

77. Higashida R.T. Advances in the treatment of complex cerebrovascular disorders by interventional neurovascular techniques. / R.T. Higashida, G.B. Leshima, W. Halbach et al. // Circulation. 1991. - Vol. 83 (Suppl. 1) - P. 11961206

78. Jenkins JS. Vertebral artery stenting / JS Jenkins, CJ White, SR Ramee et al. // Catheter Cardiovasc. Interv-2001- 54 P. 1-5.

79. Jones HR. Temporal profile (clinical course) of acute vertebrobasilar system cerebral infarction / HR Jones, CH Millikan, BA Sandok // Stroke -1980- 11 P. 173-177.

80. Kachel R. Percutaneous transluminal angioplasty (dilatation) of carotid, vertebral, and innominate artery stenoses / R Kachel, G Endert, S Basche, et al. // Cardiovasc Intervent Radiol-1987- 10- P. 142-146

81. Kachel R. Percutaneous transluminal angioplasty of supra-aortic arteries especially of the carotid and vertebral artery. An alternative to vascular surgery. / R. Kachel//J Mai Vase. 1993 - 18 - P. 254-257.

82. Kachel R. Resalts of ballon angioplasty in the carotid arteries. / R. Kachel // J Endovasc Surg. 1996 - 3 - P. 22-30.

83. Kachel R. Subclavian arteries and veins / R. Kachel, U. Sigwart, M. Bertrand, P.W. Serruys // Handbook of Cardiovascular Interventions / Eds. N.-Y.: Churchill Livinstone. - 1996. - P. 855-869.

84. Kerber C.W. Catheter dilatation of proximal carotid stenosis during distal bifurcation endarterectomy. / C.W. Kerber, L.D. Hornwell, O.L. Loehden // AJNR. 1980 - 1 - P. 348-349.

85. Kumar K. Primary stent deployment in occlusive subclavian artery disease / K. Kumar, G. Dorros // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1995. - Vol. 34. - P. 281-285.

86. Lee S.R. Simultaneous coronary —subclavian and vertebral — subclavian steal syndrome. / S.R. Lee, M.H. Jeong, O.H. Rhew et al. // Circ J. 2003 - 67 -P. 464—466.

87. Liljeqvist L. Subclavian steal-carotid recovery phenomenon. Experience of 7 operated patients. / L. Liljeqvist, S. Ekestrom, O. Nordhus. // Acta Chir Scand. -1983.- 149 P. 483—489.

88. Lord R.S. Haemodynamic Carotid Insufficiency. / R.S. Lord // Cerebral Revascularization Eds. London. 1993. P. 39-49.

89. Lowmann B. The correction of cerebrovascular insufficiency by transluminal dilatation. / B. Lowmann, W. Holbrook et al. // Preliminary report. Am. Surgeon. 1983 - Vol. 49.-P. 621,624

90. Lowman B. The treatment of innominate artery stenosis by intraoperative transluminal angioplasty. / B. Lowman, LA, Queral, WA, Holbrook, JT Estes, B. Bayly// Surgery. 1981 - 89(5)-P. 565-8.

91. Lutsep HL. Stenting of symptomatic Atherosclerotic lesions in the vertebral or intracranial Arteries (S SYLVIA) / HL Lutsep, SL Barnwell, M Maward, et al. // Study Results (Abstract P83A). Stroke. -2003- 34 - P. 253.

92. Mac Namara T.O. Initial and long term results of treatment of brachiocephalic arterial stenoses and occlusions with baloon angioplasty, trombolysis, stents / T.O. Mac Namara et al. // J. Invasive Cardiol. 1997. - Vol. 9. - P. 372-383

93. Maini B. Percutaneous coronary stent in the treatment of vertebral artery stenosis / B Maini, R Villacorta, C Thomas et al. // Am. Journal Cardiol. -200188 (supp SA) P. 9

94. Malek AM. Treatment of Posterior Circulation Ischemia with Extracranial Percutaneous Balloon Angioplasty and Stent Placement / AM Malek, RT Higashida, CC Phatouros, et al. // Stroke -1999- 30 P. 2073-2085

95. Martinez R. Stenting for Atherosclerotic Occlusive Disease of the Subclavian Artery. / R. Martinez, L. Torruella, L. Ray, E. Diethrich. // Annals of Vascular Surgery, Volume 13, Issue 3. 2010- P. 254-260

96. Mathias K.D. Percutaneous transluminal angioplasty of proximal subclavian artery occlusions / K.D. Mathias, I. Luth, P. Haarmann. // Cardiovasc. Interv. Radiol. - 1993.-Vol. 16. - P. 214-218.

97. Mathias K. How much cerebral embolization occurs during C.A.S.? / Mathias K, Jaeger M. // International symposium on endo vascular therapy. Miami. 2001. -Vol.-P. 73-75

98. Mathias K.D. Percutane Katheter Angioplastik der a. subclavia. / K.D. Mathias, J. Staiger, A. Thon et al. // Dtsch Med Wschr. 1980 - 105 - 1 - P. 1618.

99. Mathias K. Percutane recanalisation der supraaortalen arterien. / K. Mathias In: W. Thelen (eds.). // Interventionelle radiologie. Stuttgart: Georg. Thieme. Verlag.- 1988 P. 73-87.

100. Mathias K. Percutaneous transluminal angioplasty of the supraaortic arteries. / In: P.F. Dondelinger, P. Rossi, S. Kurdziel (eds.). K. Mathias // Interventional radiology. New York: Georg Thieme Verlag.- 1990 P. 564-583.

101. Mathias K. Stent placement in supra-aortic artery disease. In: D.D. Liermann (ed.). Stents. State of the art and future developments. / K. Mathias. // Morin Heighats Canada. Polyscience Publication Inc. 1995- P. 87-92.

102. Mathias K. Stent placement in arteriosclerotic disease of the internal carotid artery. / K. Mathias // Oxford: Isis Medical Media 1997.

103. Moore W.S. Recurrent carotid stenosis. In Cerebral revascularisation, eds. Bernstein E.F., Callow A.D., Nicolaides A.N. et al. / W.S. Moore. Med-Orion, London. - 1993 - P. 327-332.

104. Mortargeme A. Percutaneous transluminal angioplasty of supra-aortic vessels / A. Mortargeme et al. J. Endovasc. Surg. - 1996 - 3 - P. 171-181

105. Mortargeme A. Percutaneous transluminal angioplasty of the brachicephalic vessels: guidelines fot therapy. A. Mortargeme, G. Gordon // Int. Angiol.- 1983.-Vol. 12.- P. 260-269.

106. Nakamura S. Endoluminal stenting for obstructure lesions of the subclavian artery / S. Nakamura et al. Multicenter registry in Japan // Amer. J. Cardiol. -2004. - TCT. - Abstr. 127 E.

107. Nakamura S. Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for subclavian artery. / S. Nakamura. TCT 2007

108. New G. Safety and efficacy, and durability of carotid artery stenting for restenosis following carotid endarterectomy: multicenter study. / G. New, G.S. Roubin, S.S. Iyer et al. // J Endovasc Ther. 2000 - 7 - 5 - P. 345-352.

109. Nitzberg R.D. Prendiville E. et al. Longterm follow-up of patient operated on for recurrent carotid stenosis. / R.D. Nitzberg, W.C. Mackay // J.Vase.Surg. -1991 13 -P. 121-127.

110. Novelline R.A. Percutaneus transluminal angioplasty: newer applications. / R.A. Novelline // A.J. R. 1980 - Vol. 135 - P. 983-988

111. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. / N Engl. // J Med. 1991 - 325 - P. 445-453

112. Palmaz J.C. Normal and stenotic renal arteries: experimental balloon-expandinable intraluminal stenting. / J.C. Palmaz, D.T. Kopp, H. Hayashi // Radiology.- 1987. v. 164. - P. 701-706.

113. Palmaz J.C. Placement of balloon-expandable intraluminal stents in iliac artery: first 171 procedures. / J.C. Palmaz, O.J. Garcia, R.A. Schatz // Radiology. -1990-v. 174-P. 969-975.

114. Parrott J. The subclavian steel syndrome. / J. Parrott // Arch Surg. 1964 - 88 -P. 661-665.

115. Pasch A.R. Subclavian steal despite ipsilateral vertebral occlusion. / A.R. Pasch, J.J. Schuler, J.R. DeBord et al. Subclavian steal despite ipsilateral vertebral occlusion // J Vase Surg. - 1985 - 2 - P. 913—916.

116. Patel SN, et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for subclavian and innominate artery. / SN Patel // Catheter Cardiovasc. Interv. -2008,- 71 (7)-P. 963-8.

117. Piotin M. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting of the proximal vertebral artery for symptomatic stenosis. / M. Piotin, L. Spelle, J.B. Martin, A Weill // Am. J. Neuroradiol. 2000 - 21 (4) - P. 727-731

118. Przewlocki T. et al. Endovascular treatment of subclavian artery stenosis: technical efficacy and symptom protection / T. Przewlocki // Amer. J. Cardiol.-2004. Vol. 94. - P. 127 E (Abstr.).

119. Qureshi A.I. Abciximab as an adjunct to high risk carotid or vertebrobasilar angioplasty: preliminary experience. / AI Qureshi, MF Suri, J Khan, RD Fessler, LR Gutermann, LN Hopkins // Neurosurgery. -2000 -Jun; 46 (6) 1316-1324.

120. Reivich M. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. / M. Reivich, E. Holling, B. Roberts // N Engl J Med. -1961 265-P. 878—885.

121. Ringelstein E.B. Delayed reversal of vertebral artery blood flow following percutaneous transluminal angioplasty for subclavian steal syndrome / E.B. Ringelstein, H. Zeumer // Neuroradiology. 1984. - Vol. 26. - P. 189-198.

122. Ringelstein E.B. Non invasive assessment of C02 indused cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with internal carotid artery occlusions. / E.B. Ringelstein, C. Sievers, S. Ecker // Stroke. - 1998 - 19 - P. 813-819.

123. Roubin G.S. Carotid stent-supported angioplasty: a neurovascular intervention to prevent stroke. /G.S. Roubin, S. Yadav, S.S. Iyer, J. Vitek //Am J Cardiol . -1996- 78 3A-P. 8-12.

124. Samir N. Patel et al. Vertebral artery stenting. / Samir N. Patel // Cathet. Cardiovasc. Interv. 2009.

125. Sharma S. Identifying high-risk patients for percutaneous transluminal angioplasty of subclavian and innominate arteries / S Sharma, U Kaul, M Rajani // Acta Radiol. -1991-32 P. 381-385

126. Schutz H. Dilatation of vertebral artery stenosis / H Schutz, HP Yeung, K TerBrugge, et al.//N Engl J Med. -1981- 304 P. 732

127. Spetzler RF. Vertebrobasilar insufficiency. Part 1 : Microsurgical treatment of extracranial vertebrobasilar disease / RF Spetzler, MN Hadley, NA Martin, et al. // J Neurosurg -1987- 66 P. 648-661

128. Storey Gs. Vertebral artery origin angioplasty and primary stenting. / Gs. Storey // SJ Neurol Neurosurg Psychiatry 1996

129. Schillinger M. et al., Subclavian artery occlusive desease. / M. Schillinger // J. Endovasc. Ther. 2001 - 8 - P. 550-557

130. Schillinger M. Risk stratification for subclavian artery angioplasty: is there an increased rate of restenosis after stent impantation / M. Schillinger, M. Haumer, S. Schillinger et al. //J. Endovasc. Ther. 2001. - Vol. 8.-P. 550-557.

131. Smith L.L. et al. Operative balloon angioplasty in the treatment of internal carotid artery fibromuscular dysplasia. / L.L. Smith, D.C. Smith, J.D. Killeen // J. Vase Surg. 1987- 6-P. 482-487.

132. Sugimura S. The proximal left subclavian artery occlusion and the anomalous left vertebral artery: a variant of the subclavian steal. / S. Sugimura, T. Inahara, D.T. Smith//Am Surg.- 1968- 34-P. 374—377.

133. Sullivan TM. Angioplasty and primary stenting of the Subclavian, Innominate and common carotid arteries in 83 patients. / TM. Sullivan, B. Gray. Bacharach JM//J Vase. Surg. - 1998 - 28-P. 1059-1065.

134. Sullivan TM. Percutaneous Angioplasty and Stenting of Left Subclavian Artery. / TM. Sullivan, JM. Bacharach, J Perl, B Gray // J Endovasc Surg. 1998 -3-P. 389-95.

135. Swan H. Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon-tipped catheter / H. Swan. Ganz // N. Engl. J. Med.- 1970 Vol. 283 - P. 447.

136. Theron J. Percutaneus angioplasty of atherosclerotic and postsurgical stenosis of carotid arteries. / J. Theron, J. Raymond, A. Casasco et al.//AJNR. 1987 - 8 - P. 495-500.

137. Theron J. New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection. / J. Theron, P. Courtheoux, F.Alachkar et al. // AJNR. 1990 -11 - P. 869-874.

138. Theron J. et. al. Angioplasty of supraaortic arteries. / J. Theron // J. Neuroradiology. 1994- 11 -P. 187-200

139. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative recommendations for stroke management: Update 2003 // Cerebrovasc. Dis.- 2003,- Vol. 16,- P. 311-337

140. Tsai FY. et al. Percutaneus transluminal angioplasty of the carotid artery. / FY. Tsai, V. Matovich, G. Hieshima// AJNR. 1986- 7 - P. 349-358

141. Tyras D.H. Coronary-subclavian steal. / D.H. Tyras, H.B. Barner // Arch Surg. 1977- 112-P. 1125—1127.

142. Vitek JJ. Brachiocephalic artery dilation by percutaneous transluminal angioplasty / JJ Vitek, FS Keller, ER Duvall // Radiology -1986- 158 P 779-785

143. Wehman JC. Atheroslcerotic Occlusive extracranial Vertebral Artery Disease: Indications for Intervention, Endovascular Techniques. Short term and long term Results / JC Wehman, RA Hanel, CA Gudot // J Interven Cardiol. 2004- 17 - P 219-232.

144. Woo E.Y. Endovascular therapy of symptomatic innominate-subclavian arterial occlusive lesions. / E.Y. Woo, R.M. Fairman, O.C.Velazquez et al. // Vase Endovasc Surg. 2006- 40- 1 -P. 27—33.

145. Zierler R.E. Carotid artery stenosis following endarterectomy / R.E. Zierler D.F. Brandyk, B.L. Thiele et al. //Arch Surg. 1982. - 117. - P. 1408-15.

146. Zhang S. Aorte and long term results of vertebral artery stenting circulation / S. Zhang, S. Jain, J. Jenkins et al. -1999- 100 (supp 1-) P. 1-674.