Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Результаты хирургического и комплексного лечения узлового зоба в ближайшем и отдаленном периодах в Удмуртской республике.

На правах рукописи

ГРАЧЕВА Виктория Александровна

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВОГО ЗОБА В БЛИЖАЙШЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 /;. [!ЮН 2010

Пермь 2010

004608227

Работа выполнена в Государственном образовательном .учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Светлана Николаевна Стяжкина

Официальные оппоненты: Людмила Павловна Котельникова,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»

Олег Васильевич Селиверстов,

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательс-кий клинический институт им. М.Ф. Владимирского (Российский центр эндокринной хирургии)

Защита диссертации состоится 28 июня 2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д.26, зал заседания диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, а с авторефератом - на сайте академии: www.psma.ru.

Автореферат разослан 27 мая 2010 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Н.Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных видов эндокринной патологии, что обусловлено многими факторами, среди которых особенно важными являются дефицит йода, повышенный радиационный фон и загрязнение окружающей среды. Самым часто встречаемым заболеванием щитовидной железы является узловой (многоузловой) нетоксический зоб (H.H. Настоящая и др., 2002; JIM. Фархутдинова и др., 2004; EM. Jacobson et ed., 2007). Увеличение за последние годы числа больных с тиреоидной патологией так же связано и с улучшением методов диагностики (М.М. Абдулхалимова и др., 1999; A.M. Шулутко, 2004; В.И. Семиков, 2004).

Последнее десятилетие отмечено значительным прогрессом в ти-реоидологии. Разработаны новые способы диагностики и лечения, включая миниинвазивные, которые являются альтернативой хирургическим вмешательствам. Несмотря на появление в последние годы клинических рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины и принятых в большинстве западных стран, значительную часть пациентов с «хирургической патологией» щитовидной железы продолжают составлять больные с узловым (многоузловым) коллоидным зобом, основным методом лечения которых остается хирургический (А.П. Калинин, 2004; A.M. Шулутко, 2004; А.Ф. Романчишен, 2009).

Несмотря на большой опыт хирургического лечения узлового зоба, частота послеоперационного рецидива не снижается и достигает 5-10%. Среди проблем хирургической тиреоидологии наиболее обсуждаемыми в литературе остаются разработка показаний к операции с выбором ее оптимального объема, а также профилактика послеоперационных рецидивов и гипотиреоза (S. Воппета et al.., 2000; Р.Б. Мумладзе и др., 2007). Малоизученными остаются проблемы иммунитета и психоэмоционального состояния и реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Удмуртия относится к очагу зобной эндемии, поэтому вопрос профилактики и лечения узлового зоба здесь стоит не менее остро, чем в других регионах России. В связи с этим исследование патогенеза и

^особенностей клинического проявления узлового зоба в предоперационном и послеоперационном периодах представляют теоретическую и практическую значимость.

Цель работы - улучшить результаты хирургического и комплексного лечения пациентов с узловыми формами зоба в Удмуртской Республике.

Задачи исследования:

1. Выявить эпидемиологические особенности распространения узлового зоба в республике Удмуртия. Изучить этиологические факторы и патогенетические особенности развития узлового зоба.

2. Изучить иммунологической статус, тиреоидный гормональный профиль, психоэмоциональное состояние у пациентов исследуемой группы.

3. Изучить гистоморфологическую структуру узловых образований щитовидной железы, частоту встречаемости аутоиммунного ти-реоидита у оперированных пациентов (в сравнении с клиническими проявлениями).

4. Оценить тактику, объем хирургических вмешательств и течение послеоперационного периода у пациентов исследуемой группы с анализом ранних и поздних послеоперационных осложнений.

5. Разработать методику и оценить эффективность коррекции иммунологической недостаточности и улучшение качества жизни при применении иммуномодулятора цитокинового ряда «Спленопид».

Научная новизна. Изучены этиологические факторы и патогенетические особенности развития узлового зоба в Удмуртской республике.

На основании анализа результатов обследования и оперативного лечения пациентов с узловыми формами зоба определены клинические и лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Определены особенности иммунного состояния у пациентов с узловым зобом. Оценен психоэмоциональный фон у пациентов с эу-тиреоидным узловым зобом в предоперационном и в послеоперационном периодах, при развитии послеоперационного гипотиреоза.

Проведена оценка морфологических особенностей узлового зоба в Удмуртии, функционального состояния щитовидной железы и тирео-идного остатка.

В качестве лечебно-профилактического средства м пациентов с узловым зобом применен препарат «Спленопид» для улучшения качества их жизни.

Практическая значимость. Выявлены этиопатогенетические факторы развития узлового зоба в Удмуртии. Определены клинические и лабораторные показатели, которые позволяют прогнозировать развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Предложена рациональная схема предоперационного обследования пациентов с узловым эутиреоидным зобом, в том числе для лиц, угрожаемых по развитию послеоперационного клинического и субклинического гипотиреоза.

По данным комплексного исследования определены морфологические особенности узлового зоба и функционального состояния щитовидной железы, позволяющие выявить аутоиммунный компонент и иммунологическую недостаточность I и II степени у пациентов исследуемой группы.

Применение в составе лечебного комплекса иммуномодуляторов позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения и качество дальнейшей жизни пациентов с данным заболеванием.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла курацию пациентов с узловым зобом, проводила отбор пациентов на исследования и совместно с патоморфологом оценивала результаты морфологических исследований ткани щитовидной железы, участвовала в оперативном лечении 127 пациентов (46 в качестве оператора), провела обработку, анализ и оценку результатов исследования.

Публикации. По тем диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации по диагностике, медикаментозной коррекции послеоперационного периода внедрены в работу хирургического и эндокринологического отделений Первой Республиканской клинической больницы и Республиканского эндокринологического центра г.Ижевска.

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» для преподавания хирургического лечения патологии органов эндокринной системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В развитии узлового зоба в эндемичном районе помимо йодной недостаточности большую роль играют зобогенные факторы.

2. При морфологическом исследовании ткани щитовидной железы у 61,5% пациентов выявлено тотальное изменение всего органа с наличием выраженных пролиферативных процессов с явлениями фиброза, склероза, кальциноза узлов, наличием лимфоцитарной инфильтрации и атрофии стромы и признаков аутоиммуного тиреоидита.

3. У пациентов с эутиреоидным узловым зобом выявлены изменения психоэмоционального состояния и иммунологического гомеоста-за, требующие коррекции в пред - и послеоперационном периодах.

4. Препарат «Спленопид» является эффективным и безопасным методом коррекции иммунологической недостаточности у пациентов с узловым зобом и улучшения качества их жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI и XVIII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007; Ижевск, 2009); IX межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (Ижевск, 2009); конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Ижевск, 2009), заседаниях Удмуртского республиканского хирургического общества (Ижевск, 2009, 2010).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, библиографического списка. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 источников, из которых 151 отечественных авторов и 62 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» на базе хирургического отделения 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска и основана на анализе результатов лечения 200 пациентов, госпитализированных в 2005-2009 гг., с узловыми формами зоба (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

Пол Возраст, лет

До 45 46-55 56-65 66-75 более 76 Всего

Женщины 51 79 25 30 3 188

Мужчины 4 6 1 1 12

Всего 55 85 26 31 3 200

У 45% пациентов выполнены «радикальные» операции, к которым мы отнесли тиреоидэктомию и субтотальные резекции по О.В. Николаеву и по Е.С. Драчинской. У 55 % выполнены «щадящие» операции с оставлением большей части щитовидной железы.

У пациентов подробно изучали анамнез заболевания, эпидемиологические особенности и зобогенные факторы. Состояние щитовидной железы и тиреоидного остатка оценивали при ультразвуковом исследовании по общепринятой методике. Выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы. Определяли уровень ТЗ, Т4, ТТГ гормонов. Для углубленной характеристики функциональной активности щитовидной железы рассчитали величину тиреоидного индекса и индекса компенсации.

Психоэмоциональное состояние пациентов оценивали до операции и в послеоперационном периоде по шкале тревожности Спилберга. Иммунологические исследования включали: определение содержания иммуноглобулинов A, G, М методом турбидиметрии на анализаторе «ЛВХ pentra 400», определение уровня CD 3, CD4 , CD8, CD4CD8, CD19, CD16, 56 методом проточной цитометрии на аппарате «BD FacsCanto II».

- УЗИ орбит глаза проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики глаза АВ Scan' TOMEY (США), а также на аппарате HiScaft OP TIC ON (Итал и я).

Отдаленные результаты лечения изучили у 35 пациентов, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении 1 Республиканской клинической больницы с помощью анкетирования и клинико-лабораторно-инструментального обследования в сроки до 5 лет после операции.

Для изучения лечебной эффективности иммуномодулятора «Спленопид» нами сформирована группа наблюдения из 35 пациентов, которым вместе со стандартной терапией для коррекции иммунодефи-цитного состояния применялся препарат «Спленопид» в дозе 140 мг (1 доза) 1 раз в день в течение 10 дней энтерально. 35 пациентов вошли в группу сравнения, им проведена только стандартная терапия. Отдаленные результаты изучались в сроки от 1 месяца до 5 лет после операции с помощью анкетирования и клинико-лабораторных исследований.

Морфологическое исследование щитовидной железы включало в себя изучение материала, полученного при тонкоигольной аспираци-онной биопсии в предоперационном периоде, с фиксацией препаратов по Май-Грюнвальду в течение 3 минут и последующей окраской по Романовскому-Гимзе.

Препараты щитовидной железы изучены при помощи гистологических методов с окраской срезов гематоксилином и эозином по общепринятой методике. Световая микроскопия выполнена на микроскопах JIOMO. Исследование проведено на базе республиканского пато-логоанатомического бюро г. Ижевска (консультант - врач высшей категории Е.В.Г оршкова).

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с помощью пакетов статистических программ Биостататистика и Excel 2007. Результаты расчетов в таблицах представлены в виде среднего арифметического значения рассматриваемого показателя и его стандартной ошибки (М±т). Статистически значимыми считались различия при уровне доверия /><0,05. Из параметрических критериев использовался критерий Стьюдента. Применение непараметрических

критериев обгоняется невыполнением условий нормальности распределения данных, выявленных в результате проверки согласия распределения признаков в группах (использовался критерий Колмаго-рова-Смирнова).

Исследования проводились на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ, с соблюдением конфиденциальности, добровольности, информированности, безопасности исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдаемые нами пациенты проживали в районах Удмуртии с неблагополучной экологической обстановкой. Большинство пациентов (около 65%) были из Ижевска, Сарапула, Глазова, Воткинска, Кам-барки, где находятся производства по переработке тяжелых металлов, радиоактивных отходов. У 47,5% пациентов отмечали связь с вредными зобогенными факторами на производстве, у 22,0% - работа была связана с эмоциональными нагрузками (работники МВД, преподаватели, частные предприниматели т.п.), 11,5% пациентов имели вредные привычки (курение, алкоголизм), чаще это пациенты среднего возраста, а 3% пациентов получили облучение во время лечения злокачественных опухолей молочной железы. Наследственный фактор отмечен у 17,5% пациентов. Зоб в семьях диагностировался чаще у женщин, чем у мужчин (1:12). Выявлена тенденция к наследованию патологии щитовидной железы по женской линии. Пусковым механизмом для многих пациентов в развитии узлового зоба явились стрессовая ситуация, климактерический период, что подтверждается данными литературы, в частности, влияние дефицита женских половых гормонов на развитие узлового зоба описывается многими авторами.

При клиническом обследовании у подавляющего большинства пациентов (более 90,0%) визуально определялось увеличение щитовидной железы. У 61,5% пациентов выявлены увеличение и изменения в обеих долях щитовидной железы.

При мониторинге содержания тиреоидных гормонов плазмы крови изменений не выявлено, все показатели находились в пределах нормальных значений. При расчете тиреоидного индекса и индекса ком-

пенсации установлено, что в предоперационном периоде их значения рез!о отличаются от нормы. Тиреоидный индекс у 95,0% пациентов был ниже нормы и составлял 52,6±6,54, что свидетельствовало о гипофункции щитовидной железы и субклиническом гипотиреозе уже в предоперационном периоде. Индекс компенсации составил в среднем 36,8±3,44, что объяснялось напряженностью компенсаторных возможностей щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы структура ткани была неоднородной, в ней имелись очаговые образования. У 62,5% пациентов отмечались многоочаговые образования обеих долей щитовидной железы, 23% - имели одно очаговое образование, остальные - 2 и более очаговых образований в одной доле. Для верификации диагноза до операции всем пациентам проводили тонкоигольную безаспирационную или аспирационную биопсию щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Наиболее часто выявлены узловой коллоидный зоб (33,0%) и пролиферативный коллоидный зоб (25,0%). В 7% случаев пункция была неинформативна, в пунктате получена кровь, что связано с техническими погрешностями при выполнении пункции.

У пациентов с узловым зобом, особенно с субклиническим гипотиреозом, отмечались изменения зрительной функции. 27 пациентов с узловым эутиреоидным зобом были обследованы в офтальмологической клинической больнице, 19 из них предъявляли жалобы на снижение остроты зрения последние 1-2 года. При ультразвуковом обследовании периорбитальных мышц у 59,3% пациентов выявлена стадия инфильтрации и отека ретробульбарной клетчатки. Все экстраокулярные мышцы были утолщены, в наибольшей степени оказались утолщенными внутренняя и нижняя прямые мышцы. Процесс, как правило, был двусторонний, что характерно для аутоиммунных реакций при аутоиммунном тиреоидите. У 3,7% пациентов изменения были характерны для склеротической стадии отечного экзофтальма и сопровождались замещением мышечной и жировой ткани глазницы фиброзной тканью, укорочением орбитальной части эхограммы. 11,1% пациентов имели удлинение ретробульбарной части эхограммы с повышением амплитуды эхосигналов. Выявлены атрофия, фиброз и

склероз мышц периорбитальной облаете, атрофия сетчатки, отек пе-риорбитальной клетчатки, что связано с развитием склеротических процессов и нарушением микроциркуляции глаза, и являются проявлениями субклинического и клинического гипотиреоза.

В дооперационном периоде и в раннем послеоперационном периоде многие пациенты предъявляли жалобы на панический страх, лабильность настроения, беспокойство. При определении личностной тревожности выявлено, что в предоперационном периоде большая часть пациентов имела умеренную тревожность (46,4% пациентов), а тревожность как ситуация у 57,1% пациентов была высокой. В послеоперационном периоде большая часть пациентов личностную тревожность и тревожность как ситуацию имели в умеренной степени выраженности (66,1 и 46,4%, соответственно). Изменение личностной тревожности в предоперационном и послеоперационном периодах достоверно не изменились (р>0,05), тогда как ситуационная тревожность в послеоперационном периоде достоверно уменьшилась (/КО,05). Полученные данные указывают на нарушение психоэмоционального фона у этой категории больных. Это состояние требует коррекции седатив-ными препаратами в пред- и послеоперационном периодах.

При клиническом обследовании пациентов исследуемой группы были выявлены признаки недостаточности иммунологической защиты: частые простудные заболевания, хроническая усталость, слабость, хронические воспалительные заболевания. Проведено исследование иммунологических показателей (см. табл. 2).

У 87, 5% пациентов с узловым зобом выявлена иммунная недостаточность 1-И степени за счет снижения показателей клеточного иммунитета. В развитии узлового зоба играют большую роль аутоиммунные механизмы. Пациенты отмечают аллергические реакции на многие продукты питания и лекарственные средства, которые проявляются в виде аллергических дерматитов, отека Квинке, бронхиальной астмы и др.

По данным морфологического исследования, у пациентов в Удмуртии выявлено наличие многоузлового зоба с поражением обеих долей щитовидной железы. Чаще выявлялись изменения в виде макрофол-ликулярного коллоидного зоба (25%), макромикрофолликулярного коллоидного зоба (15,6%), что указывает на снижение функционалу ной активности щитовидной железы.

Показатель ■ Среднее значе- Среднее значение Критерий досто-

ние у пациентов с у условно здоро- верности

узловым зобом вых людей

CD3 62,50±8,32 71,4±5,60 0, 396

CD4 40,45±7,84 42,4±4,70 0,162

CD8 20,13±7,08 23,4±6,80 0,027

CD4/CD8 2,2±0,92 1,7±0,28 0,002

CD19 12,91±2,84 17,23±3,54 0,001

CD16,56 (jVAT-клетки) 27,40±2,29 18,54±1,34 0,001

Фагоцитоз 39,17±7,81 61,34±6,54 0,001

Адгезия нейтрофилов 25,00±3,94 43,23±2,45 0,001

Индекс направленности 2,21±0,39 2,3±0,35 0,235

Иммуноглобулин А 1,69±0,28 1,7±0,45 0,690

Иммуноглобулин G 11,23±1,51 10,56±2,34 0,012

Иммуноглобулин М 1,47±0,39 1,32±0,29 0,048

Компенсаторные механизмы выражены слабо, гормональная активность снижена, в послеоперационном периоде это может явиться предрасполагающим фактором в развитии гипотиреоза даже при выполнении «щадящей» операции с оставлением большого тиреоидного остатка макроскопически неизмененной ткани (таблица 3).

Таблица 3. Характер морфологических изменений в гистологическом материале

Выявленные изменения Количество случаев. %

Макрофолликулярный коллоидный зоб 24 25,0

Микрофолликулярный коллоидный зоб 13 13,5

Микромакрофолликулярный коллоидный зоб 15 15,6

Фолликулярная аденома 9 9,4

Папиллярная карцинома 7 7,3

Коллоидно-паренхиматозный зоб 10 10,4

В-клеточная аденома 7 7,3

Кистозно-узловой коллоидный зоб 5 5,2

Эмбрионально-фетальная аденома 3 ЗД

Фолликулярная карцинома 2 2,1

Фолликулярный вариант папиллярной карциномы 1 1,0

При определении пролиферации в 33,3% случаев выявляли очаговую ее форму. Выраженную пролиферацию наблюдали в 6,2% случаях.

При изучении стромы узлов выявлены наличие в них дистрофических изменений в виде фиброза, кальциноза, склероза, отложение солей холестерина, которые наблюдались более чем в 50% случаев. В щитовидной железе нарушается минеральный обмен, атеросклероти-ческие изменения поражают также сосуды щитовидной железы (см. табл. 4).

Таблица 4. Дистрофические изменения узловых образований

Регрессивные изменения Количество выявленных случаев %

Дегенерация узла 14 14,6

Фиброз 14 14,6

Кальциноз 23 23,9

Склероз 11 11,5

Базедофикация 2 2,1

При изучении фонового процесса в большинстве случаев отмечены изменения в виде атрофии стромы, формирования зобных очагов, лимфоидной инфильтрации. В большей части операционного материала нами выявлен аутоиммунный компонент, чаще в виде очаговых изменений. В 7,3 % случаев выявлен зоб Хашимота (таблица 5).

Таблица 5. Выявленные изменения в фоновой ткани

Изменения Количество случаев %

Лимфоидная инфильтрация 15 15,6

Атрофия стромы 16 16,7

Тенденция к узлообразованию 14 14,6

Очаговые зобные изменения 8 8,3

Выявленные нами изменения в ткани щитовидной железы указывают на повышенную иммунную настороженность организма, регрессивные процессы практически во всей щитовидной железе, даже макроскопически неизмененной. У пациентов отмечается поражение практически всей ткани щитовидной железы с выраженными дегенеративными процессами в ней. Компенсаторные реакции выражены слабо. Отмечается поражение фоновой ткани в виде очаговых зобных

изменений и тенденции к узлообразо^анию. Становится выраженным аутоиммунным компонент с самостоятельным развитием лимфоид-ной ткани.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода является гипотиреоз. Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения в эндокринологическом отделении 1 Республиканской клинической больнице мы наблюдали пациентов со средней и тяжелой степенью послеоперационного гипотиреоза, из них 32 (91,4%) женщины, и 3 (8,6%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 50,5±5,6 лет. Большинство пациентов проживали в сельской местности и в послеоперационном периоде не наблюдались у эндокринолога и обратились в декомпенсированном состоянии. При ретроспективном анализе историй болезни и амбулаторных карт данных пациентов обнаружено, что у 80% из них выполнены «радикальные» операции с минимальным тиреоидным остатком. По характеру морфологических изменений чаще встречались макрофолликулярный (48, 5%) и микромакрофолликулярный коллоидный зоб (37,1%) с частичной пролиферацией эпителия. Изменения в узловых образованиях выражены были в виде регрессии узла, кальциноза и дегенерации узла. Присутствовал и аутоиммунный компонент. Компенсаторные возможности тиреоидной ткани были снижены, что и привело у них к развитию гипотиреоза.

При определении содержания тиреоидных гормонов плазмы крови выявлено, что уровень Т4 до операции был в пределах физиологических значений, в послеоперационном периоде отмечается незначительное снижение данного показателя. Уровень ТТГ до операции в пределах нормы. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечались высокие значения ТТГ (таблица 6).

Антитела к тиреопероксидазе до операции находились в пределах нормальных значений, а при развитии гипотиреоза отмечено резкое их увеличение. Выявлена выраженная аутоагрессия к ткани щитовидной железы. Тиреоидный индекс и индекс компенсации были ниже нормы, что свидетельствовало о напряженности компенсаторных процессов в щитовидной железе у всех пациентов с развившимся послеоперационным гипотиреозом.

Таблица 6. Динамика показателей тирёоидных гормонов у пациентов с развившимся ^¡потиреозом ■

Гормон Средние значения до операции Средние значения при развитии гипотиреоза Критерий достоверности

ТТГ (мкМЕ/мл) 1,87±0,47 13,57±5,51 0,001

Т4(нмоль/мл) свободный 13,56±5,61 10,86±3,36 0,017

ТЗ(нмоль/мл) 1,18±0,19 1,02±0Д4 0,001

Ат к ТПО (МЕ/мл) 25,95±3,69 149±26,63 0,001

При исследовании показателей иммунитета выявлено, что до операции показатели СДЗ находились в пределах нижней границы нормальных значений, в послеоперационном периоде отмечено достоверное его снижение. Как до операции, так и при развитии гипотиреоза выявлено снижение фагоцитоза, увеличение иммуноглобулина А и ЦИК, но показатели находятся в пределах нормы (см. табл. 7).

Таблица 7. Результаты иммунологического исследования пациентов с послеоперационным гипотиреозом

Показатели Среднее значе- Среднее значе- Критерий

ние до опера- ние после опе- достоверности

ции. рации

CD3, % 62,50±8,34 42,58±3,54 0,001

CD4, % 42,46±6,4 40,8±10,92 0,441

CD8, % 28,14±7,07 30,58±12,19 0,309

CD4/CD8 (иммунорегуля- 2,21±0,64 1,49±0,72 0,001

торный индекс)

CD19, % 11,91±2,84 8,46±1,91 0,001

CD16, 56 (Ж- клетки), % 16,41±12,29 14,44±8,19 0,443

Фагоцитоз, % 39,17±5,82 28,56±4,48 0,001

Адгезия нейтрофилов, % 24,00±3,94 23,96±2,76 0,961

Индекс направленности 2,22±0,38 2,29±0,43 0,476

Иммуноглобулин А, г/л 1,59±0,38 2,23±0,28 0,001

Иммуноглобулин G, г/л 11,27±1,52 12,00±3,50 0,438

Иммуноглобулин М, г/л 1,18±0,39 1,13±0,54 0,432

ЦИК, Ед. 0,34±0,05 0,71±0,15 0,001

При гипотиреозе выявлены изменения в показателях клеточного иммунитета, которые характерны для 1-П степени иммунологической недостаточности по Земскову.

Предпосылками развития послеоперационного гипотиреоза являются субтотальное или тотальное удаление щитовидной железы, изменения в оставленной ткани щитовидной железы в виде атрофии стромы, лимфоидной инфильтрации, тенденции к узлообразованию, что в последующем может привести к рецидиву заболевания.

В ходе исследования выявлено, что в нашем регионе на развитие узлового зоба помимо йодной недостаточности влияют и зобогенные факторы. Не последнюю роль в патогенезе развития послеоперационных осложнений и симптомов заболевания играет аутоиммунный процесс. У данных пациентов наблюдаются изменения в психоэмоциональном состоянии, иммунной системе. Отмечена аллергическая настороженность организма. Для коррекции этих показателей необходимо в пред- и послеоперационном периоде в комплексную терапию добавить седативные препараты и иммуномодуляторы.

В состав комплексного лечения больных в послеоперационном периоде мы включили иммуномодулятор природного происхождения «Спленопид». Он обладает иммуностимулирующим действием, активирует клеточный и гуморальный иммунитет, обеспечивая повышение специфической и неспецифической резистентности организма. Спленопид содержит комплекс нативных цитокинов интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкины 2-3-4-6-8-10. интерферон-гамма (ИНФ- гамма), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Спленопид 19 января 2002 года был зарегистрирован МЗ РФ. Номер регистрационного удостоверения - 001938/01-2002. Препарат запатентован.

В анализированной нами литературе не найдено сведений об использовании «Спленопида» в коррекции этой патологии. С 2007 года этот препарат принимали 35 пациентов с узловым эутиреоидным зобом с первых суток после операции.

Оценивая результаты лечения, мы проводили общеклиническое обследование в предоперационном периоде и через месяц после курса терапии препаратом, анализируя его субъективные, объективные и лабораторные проявления. Оказалось, что в группе наблюдения субъективные признаки более быстро регрессировали, чем в группе срав-

нения. Анализ динамики клинических симптомов до операции и в послеоперационном периоде показал, что улучшение как субъективного, так и объективного состояния при применении препарата «Спле-нопид» наступало быстрее. В послеоперационном периоде у 7 (20%) пациентов в группе сравнения отмечены простудные заболевания, в группе наблюдения только у 3 (8, 57%)

До операции субъективные симптомы в группе сравнения и наблюдения были положительными у 29 (82,86%) и 31 (88,57%) пациентов соответственно. На 10-е сутки после операции и окончания курса приема «Спленопида» в группе наблюдения жалобы предъявляли только 14 (40%) пациентов, тогда как в группе сравнения жалобы сохранялись у 19 (54,29%). Через месяц жалобы исчезали равномерно в обеих исследуемых группах и практически прослеживались лишь в единичных наблюдениях, независимо от характера проводимого лечения.

Таблица 8. Результаты иммунологического исследования через месяц после операции

Показатель Среднее значения у пациентов группы наблюдения Среднее значение у пациентов группы сравнения Критерий достоверности

CD3, % 73,24±15,65 41,35±9,54 0,001

CD4, % 44,42±6,23 36,4±9,45 0,001

CD8, % 31,47±5,45 20,51±3,19 0,001

CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс) 1,67±0,89 1,56±0,98 0,621

CD19, % 10,91±2,84 7,37±1,56 0,001

CD16, 56 (Ж-клетки), % 16,41±12,29 11,44±9,56 0,063

Фагоцитоз, % 49,17±3,54 28,56±2,56 0,001

Адгезия нейтрофилов, % 21,54±3,53 23,04±2,77 0,053

Индекс направленности 2,28±0,38 2,26±0,46 0,461

Иммуноглобулин А, г/л 2,51±0,37 2,23±1,28 0,218

Иммуноглобулин G, г/л 13,27±1,52 11,34±2,56 0,065

Иммуноглобулин М, г/л 1,17±0,36 1,14±0,55 0,962

ЦИК, Ед. 0,74±0,65 1,71±0,35 0,001

Антитела к тиреопероксидлзе и тиреоглобулину до операции в группе сравнения и группе наблюдения были в нормальных пределах. В послеоперационном периоде в обеих группах наблюдается повышение антител, в группе наблюдения значения были достоверно ниже (28,56±9,56 и 55,34±12,45 МЕ/мл, соответственно, ¿><0,05). У группы наблюдения отмечается снижение аутоагрессии к ткани щитовидной железы. В течение года после операции в группе наблюдения рецидива заболевания не установлено, тогда, как в группе сравнения у 7 пациентов отмечены узловые образования в тиреоидном остатке.

Через месяц после операции в группе наблюдения показатели клеточного и гуморального иммунитета не отличались от физиологических. В группе сравнения наблюдается достоверное снижение показателей клеточного иммунитета по сравнению с группой наблюдения. Выявлено достоверное снижение в группе сравнения ЦИК, что указывает на аутоагрессию в развитии гипотиреоза (таблица 8).

Препарат «Спленопид» является эффективным средством для компенсации в иммунной недостаточности послеоперационном периоде. Он уменьшает выраженность аутоагрессии к ткани щитовидной железы, что в дальнейшем приводит к менее выраженному гипотиреозу и улучшению качества жизни пациентов данной группы.

выводы

1. Частота тиреоидной патологии в Удмуртии, где имеется неблагоприятная экологическая обстановка, не имеет тенденции к снижению. У 75% пациентов с узловыми формами зоба в анамнезе отмечается наличие зобогенных факторов. Выявлена тенденция к наследованию патологии щитовидной железы по женской линии.

2. По результатам гистоморфологического исследования удаленной части щитовидной железы у 65% пациентов выявлено поражение обеих долей с выраженными дегенеративными процессами в виде склероза, фиброза ткани и аутоиммунным компонентом в ней. Это подтверждается и выявленными у больных изменениями в периорби-тальной области в виде склероза, фиброза, отека глазодвигательных мышц.

3. Среди оперативных вмешательств при многоузловом поражении щитовидной железы у 85% выполнена субтотальная резекция органа. Тиреоидный индекс у 95% пациентов был ниже нормы, что свидетельствует о гипофункции щитовидной железы. При исследовании индекса компенсации выявляется напряженность компенсаторных возможностей щитовидной железы.

4. У пациентов с узловым зобом наблюдалось изменение психоэмоционального фона. При определении личностной тревожности и тревожности как ситуации выявлено, что большая часть пациентов имеют высокую степень их выраженности (46,4% и 57,1% соответственно). При исследовании факторов иммунологической защиты у 76% пациентов с узловыми формами зоба отмечена иммунная недостаточность 1-Н степени, которая была особенно выражена у пациентов с послеоперационным гипотиреозом.

5. Пациенты с эутиреоидным узловым зобом и осложненным гипотиреозом нуждаются в коррекции иммунной недостаточности. Препарат «Спленопид» является эффективным средством для компенсации иммунной недостаточности, он уменьшает выраженность аутоиммунных процессов и гипотиреоза. В группе наблюдения при проведении комплексной терапии в послеоперационном периоде с включением «Спленопида» происходит более быстрое и полное восстановление показателей клеточного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики развития узлового зоба в Удмуртии и других регионах России целесообразно изучение зобогенных факторов для выявления пациентов группы риска.

2. Для улучшения результатов лечения и дальнейшей реабилитации пациентов с узловыми формами зоба в комплексное лечение необходимо включить препараты седативного действия и иммуномоду-ляторы.

3. Особую настороженность в плане вероятности развития послеоперационного гипотиреоза должны вызывать пациенты с многоузловым зобом, а также пациенты, которым предстоят большие по объему тиреорезекции.

4. У пациентов с узловым зобом морфологически отмечается поражение всей ткани щитовидной железы с выраженными дегенеративными и аутоиммунными процессами в ней. Компенсаторные реакции органа выражены слабо.

5. Пациентам этой группы необходимо диспансерное наблюдение для своевременной и полной коррекцией гипотиреоза в городском и республиканском эндокринологических центрах. Перспективой улучшения результатов хирургического и комплексного лечения больных с патологией щитовидной железы является создание центра эндокринной хирургии в Удмуртии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунобиологическое исследование субстанции «ксеноспленоперфу-зат» свиной донорской селезенки/ В.А. Ситников, С.Н.Стяжкина, К.Н.Сумин, В.А.Грачева// Материалы II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины».-Ижевск, АНК, 2005. - С. 429-430.

2. Перспективы клеточной цитокинотерапии в клинической практике/ М.В.Варганов, В.А.Грачева, С.Н.Стяжкина, Е.Л.Вечтомова// Материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы». - Ижевск, АНК, 2006. - С. 197-199.

3. Лечение заболеваний щитовидной железы в хирургической клинике с применением спленопида и плазмафереза/ С.Н.Стяжкина, В.А.Грачева, К.Н.Сумин, В.А.Ситников // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндо-

кринологии «Современные аспсктйь хирургической эндокринологии». - Саранск, 2007. - С. 216-217. -'»4. Перспективы применения препарата «Спленопид» как иммуномодуля-тора естественного происхождения/ С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников, А.Б.Цыпин,

B.А.Грачева// Материалы трудов 6 международной конференции «Фитотерапия, биологически активные вещества естественного происхождения». - Москва, 2008. -

C. 244-248.

5. Оптимизация хирургического лечения заболеваний щитовидной железы/ В.А.Ситников, С.Н.Стяжкина, В.И.Коробейников, В.А.Грачева// Материалы конференции «Актуальные проблемы эндокринологии». - Ижевск, 2009. - С. 263-267.

6. Эффективность спленопида-препарата донорской селезенки в комплексном лечении гнойно-воспалительных и иммунодефицитных заболеваний/ С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников, П.Б.Цыпин, В.А.Грачева// Глава в монографии «Эфферентная терапия в клинической практике». - Ижевск, Пермь, 2009. - С. 114-121.

7. Аутоиммунный тиреоидит: распространенность, лабораторно-инструментальные методы диагностики и хирургического лечения/ А.Н.Чупина,

B.А.Грачева// Материалы IX межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». - Ижевск, 2009. - С. 165-168.

8. Некоторые данные ультразвукового исследования орбиты при эндокринной офтальмопатии/ Н.Ф.Молотова, С.Н.Стяжкина, В.А.Грачева// Материалы XVIII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» - Ижевск 2009. -

C. 157-159.

9. Клинико-морфологические особенности узлового зоба в Удмуртской Республике/ С.Н. Стяжкина, В.А. Грачева, В.А. Ситников, Е.В. Горшкова// Материалы XVIII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Ижевск 2009. -С. 251-256.

10. Актуальные вопросы диагностики и лечения узлового зоба/ С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников, В.А.Коробейников, Е.В.Горшкова, В.А.Грачева/ / Сборник научных статей. Труды ИГМА № 49. - Ижевск, 2009 - С.49-52.

11. Новое направление в хирургической тиреодологии/ С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников, В.А.Коробейников, Е.В.Горшкова, В.А.Грачева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию

A.М.Корепанова «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины». -Ижевск, 2009. - С. 180-184.

12. Инфузионная оксигенотерапия и цитокинотерапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных и аутоиммунных заболеваний/ С.Н.Стяжкина,

B.А.Ситников, В.А.Грачева, В.И.Коробейников// Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Службы крови УР «Актуальные вопросы трансфузиологии». - Ижевск, 2009. - С. 176-180.

13. Клинико-морфологи^ские параллели при узловых образованиях щито-.? видной железы/ С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, В.А. Грачева, В.И. Коробейников, Е.В. Горшкова// Морфологические ведомости. - Самара, 2009 - №3-4. - С. 39-42.

14. ОсобенноститиреоиднойпатологиивУдмуртскойРеспублике/С.Н.Стяжкина,

B.А.Грачева, Т.Е.Чернышева, В.И.Коробейников // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - Ижевск, 2010. - №1- С. 53-56.

15. Аутоиммунный тиреоидит/ Т.Е.Чернышева, С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников, И.А.Курникова, В.А.Грачева, В.И.Коробейников// Методическое пособие для врачей. - Ижевск, 2007. - 25 С.

16. Хирургическое лечение узлового зоба/ С.Н.Стяжкина, В.А.Грачева//Глава в учебном пособии «Геронтологические вопросы тиреоидологии». - Ижевск, 2009. -

C. 103-114.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. «Способ лечения вторичной иммунологической недостаточности и аутоиммунных состояний»: удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 23.12.2009г., выдано ГУЗ «1РКБ» МЗ УР (соавтор С.Н.Стяжкина).

2. «Энтеральный способ лечения вторичной иммунологической недостаточности и аутоиммунных состояний»: удостоверение на рационализаторское предложение №184 от 23.12.2009г., выдано ГУЗ «1РКБ» МЗ УР (соавтор С.Н.Стяжкина).

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

Т4 - тироксин

ТЗ -трийодтиронин

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

Ат к ТПО - антитела к тиреопироксидазе

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

\\

Подписано в печать 17.05.2010. Формат 60*90/16. Гарнитура Times New Roman. Уч.-изд.л. 1,1. Усл. печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Зак. 56.

Отпечатано с оригинала-макета на ризографе РИО ГОУ ВПО ИГМА. 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

Болезни щитовидной железы являются одними из самых распространенных видов эндокринной патологии, что обусловлено многими факторами, среди которых особенно важными являются йодная недостаточность, повышенный радиационный фон и неблагоприятная экологическая обстановка. Самым часто встречаемым заболеванием щитовидной железы является узловой (многоузловой) нетоксический зоб [115, 140]. Увеличение за последние годы числа больных с тиреоидной патологией так же связано и с улучшением методов диагностики [1, 121, 149].

Последнее десятилетие отмечено значительным прогрессом в тиреоидологии. Разработаны новые способы диагностики и лечения, включая миниинвазивные, которые являются альтернативой хирургическим вмешательствам. Несмотря на разработку в последние годы клинических рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины и принятых в большинстве стран, значительную часть пациентов с «хирургической патологией» щитовидной железы продолжают составлять больные с узловым (многоузловым) коллоидным зобом, основным методом лечения которых остается хирургическая операция [69, 114, 121].

Несмотря на большой опыт хирургического лечения узлового зоба, частота послеоперационного рецидива не снижается и достигает 5-10%. Среди проблем хирургической тиреоидологии наиболее обсуждаемыми в литературе остаются разработка показаний к операции с выбором ее оптимального объема, а также профилактика послеоперационных рецидивов и гипотиреоза [95,161].

Недостаточно сведений в литературных источниках о результатах хирургического лечения пациентов геронтологической группы с узловыми формами зоба, малоизученными остаются проблемы иммунитета и психоэмоционального состояния и реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Удмуртия относится к очагу зобной эндемии, поэтому вопрос профилактики и лечения узлового зоба здесь стоит не менее остро, чем в других регионах России. В связи с этим, исследование патогенеза и особенностей клинического проявления узлового зоба в предоперационном и послеоперационном периодах представляют теоретическую и практическую значимость.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического и комплексного лечения пациентов с узловыми формами зоба в Удмуртской республике.

Основные задачи исследования

1. Выявить эпидемиологические особенности распространения узлового зоба в республике Удмуртия. Изучить этиологические факторы узлового зоба.

2. Изучить иммунологический статус, тиреоидный гормональный профиль, психоэмоциональное состояние у пациентов исследуемой группы.

3. Изучить гистоморфологическую структуру узловых образований щитовидной железы, частоту встречаемости аутоиммунного тиреоидита у оперированных пациентов (в сравнении с клиническими проявлениями).

4. Оценить тактику, объем хирургических вмешательств и течение послеоперационного периода у пациентов исследуемой группы с анализом ранних и поздних послеоперационных осложнений.

5. Разработать методику и оценить эффективность коррекции иммунологической недостаточности и улучшение качества жизни при применении иммуномодулятора цитокинового ряда «Спленопид».

Научная новизна

Изучены этиологические факторы и патогенетические особенности развития узлового зоба в Удмуртской республике. Оказалось, что почти половина пациентов с узловым зобом проживали в экологически неблагоприятных районах Удмуртии, у четверти пациентов работа была связана с эмоциональными нагрузками, у 17,5% - диагностированы заболевания щитовидной железы у родственников, а у 11,5% - имелись вредные привычки.

Установлено, что несмотря на эутиреоидное состояние пациентов с узловым зобом до операции, при ультразвуковым обследовании глазных мыщц у 75% диагностированы изменения в виде отечной, инфильтративной и склеротической стадий миопатии. При подсчете тиреоидного индекса и индекса компенсации у 98% пациентов с эутиреоидным зобом обнаружено их снижение, что указывает на наличие скрытого гипотиреоза уже в предоперационном периоде. При морфологическом исследовании ткани щитовидной железы обнаружено, что узловые образования формировались на фоне измененной ткани щитовидной железы в виде склероза, атрофии эпителия, лимфоидной инфильтрации.

Определены особенности иммунного состояния у пациентов с узловым зобом, оценен психоэмоциональный фон. В половине случаев диагностирована высокая личностная и ситуационная тревожность до операции, в дальнейшем при развитии гипотиреоза эти показатели сохранялись. У данных пациентов обнаружена иммунная недостаточность I-II типа.

В качестве лечебно-профилактического средства у пациентов с узловым зобом применен препарат «Спленопид», который помогает корригировать иммунную недостаточность в раннем послеоперационном периоде у данных больных.

Практическая значимость

Определены этиопатогенетические факторы развития узлового зоба в Удмуртии.

Уточнена схема лечения и обследования пациентов с узловым нетоксическим зобом. У пациентов с узловым зобом и снижением зрения рекомендовано проводить УЗИ периорбитальной области.

Рекомендовано исследование психоэмоционального статуса у пациентов с узловым нетоксическим зобом. При обнаружении умеренной и высокой степени выраженности определена необходимость применения седативных препаратов.

У пациентов с узловым зобом обнаружена иммунная недостаточность III степени. Применение в составе лечебного комплекса иммуномодуляторов позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии узлового зоба в Удмуртской республике помимо йодной недостаточности большую роль играют зобогенные факторы.

2. При дооперационном обследовании у пациентов с узловым зобом гормонального статуса обнаружены признаки скрытого гипотиреоза (74 %), иммунной недостаточности (98%), а также личностной и ситуационной тревожности в умеренной степени выраженности (54%).

3. При морфологическом исследовании ткани щитовидной железы в большинстве случаев (61%) установлено, что узловое ее поражение развивалось на фоне лимфоидной инфильтрации, а также выраженной пролиферации эпителия с явлениями фиброза, кальциноза, склероза.

4. Частота и тяжесть послеоперационного гипотиреоза зависит от объема оперативного вмешательства, характера и тяжести аутоиммунных изменений в тиреоидном остатке.

5. Иммуномодулирующий препарат «Спленопид» позволяет корригировать иммунную недостаточность у пациентов с узловым зобом.

Внедрение в практику

Практические рекомендации по диагностике, медикаментозной коррекции послеоперационного периода внедрены в работу хирургического и эндокринологического отделений 1 Республиканской клинической больницы и Республиканского эндокринологического центра г. Ижевска.

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» для преподавания хирургического лечения патологии органов эндокринной системы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI и

XVIII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007; Ижевск, 2009); IX межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (Ижевск, 2009); конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Ижевск, 2009), заседаниях Удмуртского республиканского хирургического общества (Ижевск, 2009, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 1 - в журнале, рецензируемом ВАК.

Получены положительные решения на рационализаторские предложения: «Способ лечения вторичной иммунологической недостаточности и аутоиммунных состояний»: удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 23.12.2009г., выдано ГУЗ «1РКБ» МЗ УР (соавтор С.Н.Стяжкина); «Энтеральный способ лечения вторичной иммунологической недостаточности и аутоиммунных состояний»: удостоверение на рационализаторское предложение №184 от 23.12.2009г., выдано ГУЗ «1РКБ» МЗ УР (соавтор С.Н.Стяжкина).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 22 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 213 наименований, из них 151 отечественных и 62 иностранных источника.

Выводы

1. Частота тиреоидной патологии в Удмуртии, где имеется неблагоприятная экологическая обстановка, не имеет тенденции к снижению. У 75% пациентов с узловыми формами зоба в анамнезе отмечается наличие зобогенных факторов.

2. При дооперационном обследовании у пациентов с узловым зобом гормонального статуса обнаружены признаки скрытого гипотиреоза (74 %). У пациентов с узловым зобом наблюдалось изменение психоэмоционального фона в виде умеренной выраженности личностной и ситуационной тревожности (65% пациентов). При исследовании факторов иммунологической защиты у 98% пациентов с узловыми формами зоба отмечена иммунная недостаточность I-II степени. Выявлено изменение периорбитальной области в виде отечной, склеротической и инфильтративной стадии эндокринной миопатии у 74 % пациентов с узловым зобом.

3. При морфологическом исследовании ткани щитовидной железы в большинстве случаев (61%) установлено, что узловое ее поражение развивалось на фоне лимфоидной инфильтрации, а также выраженной пролиферации эпителия с явлениями фиброза, кальциноза, склероза.

4. Послеоперационный гипотиреоз развивается чаще у пациентов с выраженными изменениями фоновой ткани в виде лимфоидной инфильтрации, склероза, фиброза. У 98% пациентов с послеоперационным гипотиреозом имеются нарушения в психоэмоциональном состоянии в виде высокой выраженности личностной и ситуационной тревожности, иммунная недостаточность II степени.

5. Пациенты с эутиреоидным узловым зобом нуждаются в коррекции иммунной недостаточности. Препарат «Спленопид» является эффективным средством для компенсации иммунной недостаточности, уменьшает но выраженность аутоиммунных процессов и гипотиреоза. В группе наблюдения при проведении комплексной терапии в послеоперационном периоде с включением «Спленопида» происходит более быстрое и полное восстановление показателей клеточного иммунитета.

Практические рекомендации

1. Для профилактики развития узлового зоба в Удмуртии и других регионах России целесообразно изучение зобогенных факторов для выявления пациентов группы риска.

2. Для улучшения результатов лечения и дальнейшей реабилитации пациентов с узловыми формами зоба в комплексное лечение в послеоперационном периоде необходимо включить иммуномодулятор и седативные препараты.

3. Особую настороженность в плане вероятности развития послеоперационного гипотиреоза должны вызывать пациенты с многоузловым зобом, а также пациенты, которым предстоят большие по объему тиреорезекции.

4. У пациентов с узловым зобом морфологически отмечается поражение всей ткани щитовидной железы с выраженными дегенеративными и аутоиммунными процессами в ней на фоне узлового коллоидного зоба. Компенсаторные реакции органа выражены слабо.

5. Пациентам этой группы необходимо диспансерное наблюдение для своевременной и полной коррекцией гипотиреоза в городском и республиканском эндокринологических центрах. Перспективой улучшения результатов хирургического и комплексного лечения больных с патологией щитовидной железы является создание центра эндокринной хирургии в Удмуртии.