Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом

ДИССЕРТАЦИЯ
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом - тема автореферата по медицине
Пузин, Денис Анатольевич Рязань 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом

На правах рукописи

□0305ЭЭ84

ЛУЗИН Денис Анатольевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОГОУЗЛОВЫМ ЭУТИРЕОИДНЫМ

ЗОБОМ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

2 4 ш 2007

003059984

Работа выполнена в Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Трушин Сергей Николаевич Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Поляков Владимир Георгиевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М Ф Владимирского

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО « Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Шевченко, д. 34)

Защита диссертации состоится «ггОу> ¡^¿¿¿¿¿¿-С 2007

г в

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют тиреопатии По данным наиболее компетентных исследователей в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличение числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы (И И Дедов и др , 2000, А П Калинин и др , 2004, К Bauch, 1998, F R Miller, J L Nettervillt, 1999) Так уже сейчас частота встречаемости узлового и многоузлового эутиреоидного зоба в структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) среди населения колеблется в пределах 30 - 62%, что связывают с зобной эндемией, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине (А Ф Романчи-шен, 1992, А П Калинин и др , 2004, М D Вгеппап, 1991) Соответственно росту заболеваемости увеличивается и число оперативных вмешательств, поскольку хирургический метод является ведущим в лечении узлового зоба (М И Балаболкин, 1998, И И Дедов и др , 2001, А М Шулутко и др , 2002, ПС Ветшев и др , 2003)

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении узловых форм зоба, результаты оперативного лечения до сих пор не всегда удовлетворяют как хирургов, так и эндокринологов, что в первую очередь связано с развитием послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) и рецидива заболевания (В Г Аристархов, 1998)

Часть исследователей рекомендуют при узлах в ЩЖ выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа (Ю Т Цуканов и др , 1997, М Ф. Заривчацкий, 2000, В В Фадеев, 2002, В Э Ванушко, Н С Кузнецов, 2002) Исходом обширных резекций ЩЖ является развитие ПОГ, который ухудшает качество жизни больного

В последнее время все больше авторов склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованиях

в ЩЖ в варианте резекция доли (долей), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении достаточного количества в функциональном отношении тиреоидной паренхимы (В М Васьков, Т А Масальская, 1998, 3 О Алиев и др , 2000, Н Н Малиновский и др , 2000, С Н Кононенко и др , 2000, В Г Аристархов, 2000, Т Д Евменова, 2001,)

Одним из основных причин гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Распространенность узлового зоба на фоне лимфоцитарного тиреоидита остается малоизученным, хотя даже после резекций небольшого объема у этих пациентов наблюдается ПОГ В ряде случаев аутоиммунный процесс в ткани железы возникает через несколько месяцев, и даже лет после оперативного вмешательства Возникший вследствие этого гипотиреоз требует назначения заместительной гормонотерапии Частота развития данного вида осложнения остается малоизученной

На фоне прогрессивного увеличения числа операций по поводу различных заболеваний ЩЖ параллельно продолжается увеличиваться число рецидивов (С С Слесаренко и др , 1997, М Ф Заривчацкий и др , 2000, АМ Шулутко и др, 2000, В А Белобородов и др, 2006) Большинство исследователей усматривают основные причины развития послеоперационного рецидивного зоба в недостаточном объеме первичного оперативного вмешательства (ЕА Валдина, 1993, АМ Шулутко и др , 2000), и (или) некачественной интраоперационной ревизии ЩЖ (С В Яйцев и др, 1994, ЕМ Гоч, 1995, В А Белобородов и др, 2006) Причины рецидивов, возникающих после технически безупречных операций, большинство авторов связывают с неадекватной заместительной гормонотерапией после операции (В М Седов, 1999, М Ф Заривчацкий и др , 2000, А М Шулутко и др , 2000)

Однако, несмотря на расширение объемов оперативного вмешательства, и повсеместного применения тиреоидной гормонотерапии,

снизить частоту рецидивного зоба не удается Повторное образование узлов диагностируется у 4 - 37,5% больных, оперированных ранее по поводу нетоксического узлового зоба

В связи с этим, в последние годы, среди причин рецидивов все больше стали отмечать продолженное воздействие неблагоприятных зобогенных факторов

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения многоузлового зоба, а именно частые рецидивы после оперативных вмешательств по поводу узлового зоба и высокий процент ПОГ, малоизученный факт развития АИТ в тиреоидном остатке все это указывает на актуальность выбранной темы исследования

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом, с помощью разработанной тактики ведения больных

Задачи исследования

1 Изучить динамику и особенности узловой патологии щитовидной железы в Рязанской области

2 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с многоузловым нетоксическим зобом

3 Изучить частоту послеоперационного гипотиреоза у больных с узловым коллоидным зобом

4 Доказать обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом эутиреоидном зобе

5 Изучить частоту развития аутоиммунного тиреоидита после операций на щитовидной железе

Научная новизна

1 Впервые показано, что в регионе появились значительные качественные изменения узловой патологии щитовидной железы

2 Впервые показано, что многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы

3 Впервые введено четкое разграничение понятий «рецидив узла» и «рецидив зоба»

4 Впервые доказано, что одной из причин развития аутоиммунного тиреоидита является оперативная травма

Практическая значимость работы

На основании изучения патологии ЩЖ в регионе показаны существенные изменения в ее структуре, произошедшие в последние годы Это повлекло за собой изменение тактики ведения больных с узловым зобом Изменены показания к оперативному лечению у данной группы пациентов

На основании изучения состояния тиреоидного остатка, гормональной функции и числа рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде показано, что сочетание органосохраняющих резекций ЩЖ с обязательной послеоперационной противорецидивной терапией, а также обязательное диспансерное наблюдение за пациентами позволяют повысить эффективность хирургического лечения больных с многоузловым нетоксическим зобом Это достигается благодаря сохранению, либо быстрому восстановлению функции резецированной ЩЖ, уменьшению структурных изменений в тиреоидной ткани и снижению частоты рецидивов

Показана необходимость обязательного диспансерного наблюдения за оперированными больными с целью своевременного выявления и лечения

АИТ, риск развития которого в послеоперационном периоде в неизмененной тиреоидной ткани составляет до 24,6%

Основные положения, выносимые на защиту:

- самый частый вариант многоузлового нетоксического зоба - сочетание нескольких патологий щитовидной железы

- при доброкачественном варианте многоузлового нетоксического зоба целесообразно выполнять органосохраняющие вмешательства на щитовидной железе

- при выявлении в тиреоидном остатке аутоиммунного тиреоидита показана лазеротерапия с целью профилактики гипотиреоза

- послеоперационная терапия йодсодержащими препаратами у больных с узловым коллоидным зобом, тиреоидными гормонами у больных с доброкачественными опухолями ЩЖ, при необходимости лазеротерапия на область щитовидной железы у больных с морфологическими признаки АИТ в окружающей узлы ткани позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом

- оперативная травма является одной из возможных причин развития аутоиммунного тиреоидита, в тиреоидном остатке

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (Рязань 2005, 2007 гг), на заседании ассоциации эндокринологов Рязанской области (Рязань 2005 г), на межрегиональной научно-практическои конференции, посвященной 60-летию онкологической помощи в Рязанской области (Рязань, 2006 г) и на Первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием (Украина, Киев, 2006 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 7 из них в центральной печати Материалы исследования внедрены в практику хирургического отделения №2 МУЗ «Рязанская городская клиническая больница №11»

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 8 диаграммами Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5, 6), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 262 источников, в том числе 147 отечественных и 115 зарубежных

Материал и методы исследования

Основой проведенного исследования явились операционные журналы, журналы окончательного гистологического исследования в хирургическом отделении №2 МУЗ ГКБ №11 г Рязани

Нами были ретроспективно проанализированы истории болезни и диспансерные карты (3001 шт) пациентов с узловым коллоидным зобом, находившихся на лечении в отделении эндокринной хирургии с 1992 по 2000 гг включительно Обследованы в отдаленном периоде (через 5 лет после операции) 126 больных оперированных в нашей клинике в 2000 г по поводу многоузлового эутиреоидного зоба Изучены истории болезни 176 больных, оперированных в отделении эндокринной хирургии по поводу послеоперационного рецидивного зоба с 2000 по 2005 гг включительно Обследованы 36 пациенток, оперированных в нашей клинике по поводу доброкачественных узловых форм зоба в сочетании с аутоиммунным

тиреоидитом, которые регулярно проходят курсы консервативного лечения

Для ультразвукового исследования ЩЖ мы использовали аппарат Acusón 128 ХР/10 с линейным датчиком 7,5 Mhz Исследование проводили в режиме реального времени Уровень тиреотропного гормона определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью наборов «ТироидИФА-ТТГ-1» (норма 0,5 - 3,5 мкМЕ/мл,), уровень свободного тироксина в сыворотке крови - иммуноферментным методом с помощью набора «ТироидИФА-свободный Т4» (норма 10-25 пмоль/л ) Уровень антител к тиреоидной пероксидазе определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью набора «ИммуноФА-АТ-ТПО» Количество Т- и В-лимфоцитов в периферической крови определяли реакцией розеткообразования с эритроцитами барана Тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию ЩЖ проводили по общепринятой методике Полученный материал окрашивали по Паппенгейму (с помощью краски-фиксатора Мая-Грюнвальда и краски Романовского-Гимзы) и исследовали врачи-цитологи клинической лаборатории МУЗ ГКБ №11 Интраоперационное и окончательное гистологические исследования удаленной ткани ЩЖ проводилось на базе патологоанатомических отделений городской клинической больницы № 11

Для определения распространенности лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛПИ) мы использовали полуколичественный метод анализа структуры патологически измененной ткани Применялась трехбалльная оценочная шкала

+ легкая Фокусы инфильтрации отдельно редко расположены, состоят из одного, редко 2-3 слившихся между собой лимфоидных фолликулов с выраженными центрами Плазматические клетки отсутствуют или их незначительное количество по периферии лимфоидных фолликулов Общая площадь инфильтрации не превышает 1А поля зрения

++ средняя Тиреоидная ткань днффузно, густо инфильтрирована плазматическими и лимфоидными клетками различной степени зрелости с образованием множественных лимфоидных фолликулов Имеется достаточно выраженный фиброз как в междольковой строме, так и среди очагов инфильтрации Площадь инфильтрации и фиброза занимает от ХА до % поля зрения

+++ тяжелая Тиреоидная ткань почти полностью замещена лимфоцитарными и плазмоцитарными инфильтратами Фиброзная ткань представлена массивными тяжами Единичные эпителиальные фолликулы сдавлены, часто лишены коллоида и занимают по площади менее 'Л поля зрения, т е площадь ЛПИ превышает % поля зрения Исследовалось не менее 3-5 полей зрения

Лазеротерапия проводилась на аппарате «Узор» в проекции остатков ЩЖ по 10 - 15 сеансов курсами, повторяющимися через 3-6 месяцев Применялся низкоэнергетический, рассеянный лазер инфракрасного спектра с длиной волны 0,89 мкм, с частотой следования импульсов 300 Гц, в течение 3 минут на каждую долю

Нами была изучена узловая патология ЩЖ за последние 15 лет по материалам отделения эндокринной хирургии МУЗ ГКБ №11 г Рязани Полученные данные мы сравнивали с дочернобыльским периодом (1985г) (табл 1)

Помимо простого увеличения количества больных оперированных по поводу аденомы щитовидной железы отмечается существенное увеличение числа пациентов с множественными аденомами (табл 2) В 1985 г эта патология составляла 2,3% от общего числа больных, оперированных по поводу аденом, в 1992 г - 10,3%, а в 2006 - 32,4% (р<0,05)

В последние годы по материалам нашего отделения имеет место неуклонный рост числа больных с сочетанной патологией щитовидной железы, как проявление качественных изменений (табл 3)

Количество больных с узловой патологией щитовидной железы

1985 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Аденома 44 116 168 201 232 207 212 218 233 359 365 327 331 341 340 306

Рак 28 62 55 82 57 49 56 60 79 59 67 55 57 46 39 45

УКЗ 142 281 336 347 455 436 431 468 406 384 332 310 229 266 167 129

Таблица 2

Количество больных с множественными аденомами щитовидной железы

1985 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1 | 12 19 8 32 27 28 | 30 32 41 63 74 67 97 73 99

Таблица 3

Количество больных с сочетанной патологией щитовидной железы

1985 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Аден+УКЗ 2 15 18 23 25 16 19 21 27 31 54 76 101 133 135 168

Аден+АИТ 5 29 38 58 62 76 78 82 71 92 65 63 57 61 53 37

УКЗ+АИТ 6 18 22 28 32 51 54 68 42 47 61 48 49 35 24 19

Рак+Аден 0 4 6 11 8 6 10 7 5 8 10 7 13 15 8 12

Рак+УКЗ 1 8 5 6 9 6 8 12 11 14 12 14 9 10 4 2

Рак+АИТ 0 4 5 9 7 8 6 4 9 12 9 12 8 2 3 2

Количество больных с сочетанной патологией постоянно увеличивалось В 1985 г они составляли 5,1% от всех больных с узловой патологией, в 1992 г - уже 10,5% (р>0,05), а в 2006 г - 37% (р<0,05)

Анализируя узловую патологию щитовидной железы за последние годы необходимо отметить, что в 35 — 60% случаев рак щитовидной железы встречается в сочетании с другой патологией (табл 4) Наиболее часто злокачественные опухоли сочетаются с аденомой и узловым коллоидным зобом Дооперационная морфологическая верификация многоузлового зоба затруднена, в связи с тем, что не всегда все узлы доступны пункционной биопсии Учитывая высокую частоту встречаемости аденом в многоузловом зобе, а также то, что в среднем в 50% случаев рак щитовидной железы сочетается с другой патологией, при выявлении в ткани железы по данным УЗИ нескольких узлов диаметром 2 см и более, разной структуры и эхогенности мы рекомендуем плановое оперативное лечение, даже при отсутствие активных жалоб у пациентов Так как в данном случае показанием к операции является онкологическая настороженность

Таблица 4

Год 1985 1992 1994 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рак в сочетании с другой патологией ЩЖ,% 3,6 25,8 31,7 40,8 38,3 57,6 46,3 60 54,6 58,7 38,5 35,6

Нами проанализированы истории болезни и диспансерные карты 3001 больного, оперированного по поводу узлового коллоидного зоба в нашей клинике с 1992 по 2000 гг включительно Операции, произведенные в отделении эндокринной хирургии при узловом коллоидном зобе, представлены в таблице 5

Год Объем операции 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Всего

Тиреоидэктомия 7 7 9 14 14 11 4 5 4 75

Субтотальная резекция ЩЖ 66 71 109 132 127 144 159 149 104 1061

Гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция одной доли 103 127 106 135 122 140 147 81 119 1080

Частичная резекция ЩЖ 61 58 86 113 109 55 56 95 152 785

Из приведенной выше таблицы видно, что процент операций довольно большого объема (тиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы) составляет 35,4% от общего количества операций у больных УКЗ В послеоперационном периоде у больных, перенесших подобные операции, высока вероятность развития ПОГ, обусловленного недостаточным количеством оставляемой неизменной ткани ЩЖ Для профилактики возникновения и развития послеоперационного гипотиреоза, имеет значение не только учет количественных характеристик оставляемой ткани, но и качественная оценка функциональной активности Мы придерживаемся принципа «щадящих», органосохраняющих операций при данной патологии и максимального сохранения неизмененной ткани железы

При оценке тиреоидного статуса у пациентов прооперированных в отделении эндокринной хирургии в 1992 году оказалось, что у больных, которым произведена резекция одной доли гипотиреоз составляет 23% (ТТГ 12,3±6,3 мкМЕ/мл) Больным, которым выполнена резекция обеих долей ЩЖ, достигает 70% (ТТГ 17,8±4,8 мкМЕ/мл)

При ретроспективном гистологическом исследовании препаратов удаленных щитовидных желез оказалось, что во всех случаях, когда гипотиреоз развился у больных, которым произведена экономная резекция

ЩЖ, в окружающей ткани имела место лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности Учитывая это, начиная с 1994 года, при выполнении срочного интраоперационного гистологического исследования помимо изучения удаленного узла (узлов) обязательно исследовалась окружающая узел (узлы) тиреоидная ткань

При оценке гормонального статуса у пациентов прооперированных в 1995 году оказалось, что гипотиреоз развился в 10% (ТТГ 11,2±3,3 мкМЕ/мл) случаев у пациентов, которым выполнено хирургическое вмешательство на одной доле ЩЖ, и в 55% (ТТГ 16,3±2,3 мкМЕ/мл) случаев у больных перенесших резекцию обеих долей ЩЖ (табл 6)

Таблица 6

Хирургическое вмешательство

на одной доле на обеих долях

Частота ПОГ на 1992 г, % 23 70

Частота ПОГ на 1995 г, % 10 55

*р<0,05

Причина снижения процента послеоперационного осложнения связана с тем, что всем больным, у которых выявлено сочетание узлового коллоидного зоба с аутоиммунным тиреоидитом, мы назначали лазеротерапию на тиреоидные остатки в раннем послеоперационном периоде

Нами были изучены отдаленные результаты хирургического лечения 126 больных, оперированных по поводу многоузлового эутиреоидного зоба в 2000 году в нашем отделении Все больные были обследованы амбулаторно через пять лет после операции Из обследованных пациентов 116 (92%) женщин и 10 (8%) мужчин

При плановом гистологическом исследовании удаленной после операции ткани ЩЖ верифицированы следующие изменения у 63 (50%) -коллоидные узлы, у 24 (19%) - аденомы, у 34 (27%) - аденома в сочетании с коллоидными узлами и у 5 (4%) — аденома в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом В данной группе больных были выполнены следующие операции субтотальная резекция ЩЖ - 34 (26,9%) больных (24 больных с коллоидным зобом, 10 — аденома и коллоидные узлы), субтотальная резекция одной доли - 48 (38,1%) больных (29 - коллоидный зоб, 10 -аденома, 9 - аденома и коллоидные узлы), частичная резекция одной доли - 19 (15,1%) больных (14 - аденома, 5 - коллоидный зоб), частичная резекция обеих долей — 25 (19,9%) больных (15 — аденома и коллоидный зоб, 5 — коллоидный зоб, 5 — аденома на фоне АИТ, замещение лимфоидной тканью тиреоидной паренхимы 15-35%)

Сразу после операции 44 (34,6%) больным были назначены препараты тиреоидных гормонов, в связи с большим объемом операции, а 44 больным, оперированным по поводу УКЗ (69,2% от всех больных с коллоидным зобом) назначены препараты йода («Йодомарин») в лечебной дозе 200 мкг в сутки

При обследовании через пять лет после операции большинство больных жалоб не предъявляли, чувствовали себя удовлетворительно, выполняли ту же работу, что и до оперативного вмешательства Тем не менее, у 4 (3,2%) больных имелась асимметрия послеоперационного рубца, 5 (4%) пациентов предъявляли жалобы на небольшой дискомфорт при глотании Тяжелых послеоперационных осложнений (парезы, параличи гортани, гипопаратиреоз, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, летальный исход) у данной группы пациентов выявлено не было

У 63 (50%) пациентов был диагностирован гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации Среди них 34 (54%) оперированы по поводу коллоидного зоба (21 выполнена субтотальная резекция всей

железы, 12 — субтотальная резекция одной доли, 1 — частичная резекция одной доли), 8 (12,7%) по поводу аденом (3 выполнена субтотальная резекция одной доли, 5 - частичная резекция одной доли), 16 (25,4%) по поводу аденом в сочетании с коллоидным зобом (8 выполнена субтотальная резекция всей железы, 4 — субтотальная резекция одной доли, 4 — частичная резекция обеих долей) Также у всех больных оперированных по поводу аденом в сочетании с АИТ (5 пациентов, что составило 7,9% от всех пациентов принимающих препараты тиреоидных гормонов) диагностирован гипотиреоз (всем выполнена частичная резекция обеих долей щитовидной железы)

При проведении ультразвукового исследования в позднем послеоперационном периоде у 4 (3,2%) пациентов был выявлен рецидив зоба (узел более 1 см в диаметре по данным УЗИ), а у 11 (8,7%) больных был выявлен рецидив узла (узел 5 - 9 мм в диаметре по данным УЗИ)

Мы считаем принципиально важным, выделять и разделять такие два понятия как рецидив узла и рецидив зоба Говорить о рецидиве зоба можно лишь в том случае, когда по данным неоднократного (как минимум двух) ультразвукового исследования в тиреоидном остатке после операции лоцируется узловое образование размеров более 10 мм При определении в ткани железы в послеоперационном периоде при неоднократных УЗИ узлового образования диаметром 5—9 мм речь идет о рецидиве узла (табл 7)

Причина разделений этих понятий в том, что о рецидиве зоба можно говорить только при клинически значимом размере узлов — 1 см и более Узлы менее 1 см в диаметре не имеет существенного клинического значения Они не вызывают жалоб у больных, морфологическая их диагностика затруднена При выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ довольно проблематично получить материал для цитологического заключения из узловых образований менее 1 см

Размер образования по данным УЗИ Интерпретация результата

Образование до 5 мм в диаметре - гипоэхогенное - гиперэхогенное Гиперплазированный фолликул Гранулема вокруг лигатуры

Образование от 5 до 9 мм в диаметре Рецидив узла

Образование 10 и более мм в диаметре Рецидив зоба

По данным литературы (Романчишен А Ф) риск развития злокачественной опухоли в рецидивном зобе достаточно небольшой и составляет 4,9%, рак в рецидивном зобе в большинстве случаев представлен микрокарциномами (Шулутко AM)

Также были изучены истории болезни, протоколы операций, журналы окончательных гистологических заключений 115 человек, оперированных в МУЗ ГКБ №11 с 2000 по 2005 гт включительно по поводу послеоперационного рецидивного зоба Всего за данный период времени в нашем отделении было прооперировано 176 больных с послеоперационным рецидивным зобом, но только у 115 удалось точно узнать анамнез предыдущей операции Только 7 пациентов (6,1%) первоначально оперировались в нашей клинике, остальные 108 (93,9%) в других лечебных учреждениях Среди пациентов этой группы было 109 (94,8%) женщин и 6 (5,2%) мужчин По нашим данным рецидив в сроки от 1 года до 5 лет возник у 29 (25,2%) больных, от 5 до 10 лет у 53 (46,1%), от 10 до 15 - у 24 (20,9%) и у 9 (7,8%) больных прошло более 15 лет после первой операции При сборе анамнеза, анализе выписок установлено, что первично 65 (56,5%) больных оперированы по поводу коллоидного зоба, 21 (18,3%) - по поводу аденом, 18 (15,7%) - по поводу аденом в сочетании с коллоидным зобом, 5 (4,3%) - аденом в сочетании с АИТ, 5 (4,3%) -коллоидного зоба в сочетании с АИТ и 1 (0,9%) больная по поводу

папиллярного рака щитовидной железы

Все больные этой группы повторно оперированы в плановом порядке в нашем отделении При плановом гистологическом исследовании удаленной ткани ЩЖ у 90 (78,3%) пациентов диагностирован истинный рецидив заболевания, а у 25 (22,7%) — новое заболевание тиреоидного остатка Анализ взаимосвязи между патологиями на первой и второй операциях, а также объем второй операции представлено в таблице 8

Все больные с истинным рецидивом, а также 12 пациентов с новым заболеванием тиреоидного остатка в послеоперационном периоде не получали никакого лечения и не находились под наблюдением ни у хирурга, ни у эндокринолога

Таблица 8

Первая операция Вторая операция

Патология Кол-во больных Патология Кол-во больных Объем операции

УКЗ 65 УКЗ УКЗ + АИТ Аденома Аденома+АИТ 53 3 8 1 Субтотальная резекция ЩЖ Субтотальная резекция ЩЖ Субтотальная резекция ЩЖ Тиреоидэктомия

Аденома 21 Аденома УКЗ 13 8 Субтотальная резекция ЩЖ Субтотальная резекция ЩЖ

Аденома+УКЗ 18 Аденома+УКЗ 18 Субтотальная резекция ЩЖ

Рак 1 Рак 1 Тиреоидэктомия

Аденома+АИТ 5 Аденома+АИТ УКЗ 3 2 Тиреоидэктомия Субтотальная резекция ЩЖ

УКЗ + АИТ 5 УКЗ + АИТ УКЗ Аденома+АИТ 2 2 1 Тиреоидэктомия Субтотальная резекция ЩЖ Тиреоидэктомия

В послеоперационном периоде у 2 (1,7%) пациентов диагностирован односторонний парез гортани Других осложнений (гипопаратиреоз, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, летальный исход) не было Учитывая объем выполненного хирургического вмешательства, все

больные в послеоперационном периоде получали заместительную (а в одном случае супрессивную) дозу тиреоидных гормонов

Послеоперационный рецидивный зоб встречается довольно часто, в большинстве случаев патология на второй операции та же, что и на первой (гораздо чаще встречается истинный рецидив - 78,3%) Специфическое лечение в послеоперационном периоде предотвращает истинный рецидив, но не предупреждает возникновение нового заболевания тиреоидного остатка При повторных операциях объем хирургического вмешательства как минимум — субтотальная резекция щитовидной железы, а в ряде случаев — тиреоидэктомия, это приводит к высокому проценту послеоперационного гипотиреоза (100% в нашем случае) Риск развития специфических осложнений при повторных операциях выше, даже в условиях специализированного стационара (по сравнения с 126 больными, оперированными в нашей клинике в 2000 г, где осложнений выявлено не было, р>0,05)

Также нами были сформированы две группы больных В первую группу вошли 31 пациентка из числа тех, что мы обследовали через пять лет после операций по поводу многоузлового зоба У этих больных АИТ диагностирован через год и более после оперативного вмешательства В ходе планового гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы, лимфоидной инфильтрации выявлено не было Все 31 обследованная - женщины, средний возраст 53,4±6 лет В 2000 году 15 (48,4%) из них оперированы по поводу коллоидного зоба (2-м выполнена субтотальная резекция всей железы, 12-ти выполнена субтотальная резекция одной доли, 1 - частичная резекция одной доли ЩЖ), 12 (38,7%) - по поводу аденом (5-м выполнена частичная резекция одной доли, 4-м частичная резекция обеих долей, 3-м - субтотальная резекция одной доли), 4 (12,9%) - по поводу аденом в сочетании с коллоидным зобом (всем выполнена субтотальная резекция одной доли) Все пациентки в первый

год после операции не принимали тиреоидные гормоны и находились в состоянии эутиреоза (подтверждено гормональными исследованиями), 15 больных после операций по поводу коллоидного зоба в течение полугода принимали препараты йода

Группу сравнения (группа 2) составили 36 пациенток, оперированные в нашей клинике в период с 2000 по 2005 гг по поводу узловых форм зоба в сочетании с АИТ (у всех при гистологическом исследовании была выявлена легкая и средняя степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающей узлы тиреоидной ткани) Все больные группы 2 - женщины, средний возраст 45,9±5,3 лет Среди них 24 (66,7%) оперированы по поводу аденом в сочетании с АИТ (17-ти выполнена субтотальная резекция одной доли, 7-м частичная резекция обеих долей ЩЖ), 12 (33,3%) по поводу коллоидного зоба в сочетании с АИТ (3-м выполнена субтотальная резекция одной доли, 9-м -частичная резекция обеих долей ЩЖ) Все пациенты этой группы в раннем послеоперационном периоде получали курс консервативного лечения в виде накожного лазера по принятой в клинике методике

В сроки от 1 года до 2,5 лет после операции все больные первой группы обратились за медицинской помощью в связи с развившимися симптомами гипотиреоза (табл 9)

Учитывая жалобы пациентов, резекцию ЩЖ в анамнезе, больные были обследованы У всех пациентов этой группы мы выявили повышение уровня тиреотропного гормона гипофиза (14,3±5,5 мкМЕ/мл) и снижение уровня свободного Т4 (7,0±1,3 пмоль/л), что подтвердило диагноз ПОГ

Но причина гипотиреоза была не совсем понятна, т к после операции у пациентов оставалось достаточно функционирующей ткани железы (У=12,9±2,5 см3), и в первый год после операции они находились в состоянии эутиреоза

Симптомы гипотиреоза у больных группы 1

Симптом Кол-во больных %

Быстрая утомляемость 18 58,1

Сонливость 15 48,4

Склонность к запорам 12 38,7

Повышенная сухость кожи 8 25,8

Ломкость ногтей, выпадение волос 6 19,3

Отеки лица и рук 5 16,1

При дальнейшем обследовании по данным УЗИ мы обратили внимание на то, что у этих больных имелась характерная ультразвуковая картина аутоиммунного процесса в ткани железы (диффузная неоднородность, снижение эхогенности, наличие множества мелких гипоэхогенных образований в паренхиме) При определении уровня антител к тиропероксидазе у всех пациентов этой группы мы выявили клинически значимое ее повышение (323,9±126,9 Ед/л) Также было выявлено снижение количество Т-супрессоров крови (8,9±1,2), что свидетельствует об активности аутоиммунного процесса

Данные обследования позволили нам установить причину гипотиреоза, развившегося в позднем послеоперационном периоде — АИТ Всем больным был проведен курс лазеротерапии на область ЩЖ по стандартной методике и назначена заместительная доза гормонов (от 50 до 125 мкг/сут) При последующих осмотрах под контролем гормонального исследования проводилась коррекция дозы Ь-тироксина В дальнейшем

лазеротерапию мы проводили только пациентам, принимающим небольшую дозу гормонов (50мкг/сут ), с целью приостановить процесс аутоагрессии и сохранить оставшуюся функционирующую тиреоидную паренхиму Проведение лазеротерапии у больных, принимающих большую дозу тиреоидных гормонов, считаем нецелесообразным У этих пациентов практически не осталось функционирующей тиреоидной паренхимы, а лазеротерапия может только приостановить нарастание лимфоидной инфильтрации

В ходе обследования пациентов группы 2 в 2005 г у 7 (19,4%) пациентов диагностирован гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации (ТТГ 2,0±0,5 мкМЕ/мл, доза Ь-тироксина от 50 до 75 мкг/сут), 29 (80,6%) больных находились в состоянии эутиреоза без приема тиреоидных препаратов Все больные регулярно проходят курсы лазеротерапии, чувствуют себя удовлетворительно, активных жалоб не предъявляют

ВЫВОДЫ

1 В йоддефицитном регионе, загрязненном радионуклидами многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы

2 Множественные аденомы щитовидной железы составляют до 30% от общего количества больных с аденомами Количество больных с сочетанной патологией постоянно увеличивалось и в последние годы она составляет до 37% от общего числа больных с узловыми образованиями ЩЖ В 35 - 60% случаев рак щитовидной железы встречается в сочетании с другой патологией

3 При выполнении органосохраняющих операций по поводу многоузлового зоба, обязательном противорецидивном лечении и

дальнейшем наблюдении за больными гипотиреоз составляет 50%, рецидив-3,2%

4 При диспансерном наблюдении за больными, оперированными по поводу узлового коллоидного зоба, назначении им в послеоперационном периоде препаратов йода, лазеротерапии при сочетании коллоидного зоба с аутоиммунным тиреоидитом нам удалось снизить послеоперационный гипотиреоз при резекции одной доли с 23% до 10%, при резекции обеих долей с 70% до 55% (р<0,05)

5 Низкий процент рецидива (3,2%), относительно низкий процент послеоперационного гипотиреоза (50%), отсутствие тяжелых послеоперационных осложнений доказывает обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом зобе

6 Оперативная травма щитовидной железы в 24,6% приводит к развитию аутоиммунного тиреоидита в позднем послеоперационном периоде, что может в дальнейшем привести к гипотиреозу

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для лечения хирургических заболеваний щитовидной железы должны создаваться специализированные отделения

2 Оптимальным объемом операции при многоузловом зобе является субтотальная резекция одной или обеих долей щитовидной железы в зависимости от распространенности процесса

3 Для определения окончательного объема операции при любых операциях на щитовидной железе целесообразно использовать срочное интраоперационное гистологическое исследование, как узла, так и окружающей ткани

4 После операций по поводу коллоидного зоба в послеоперационном периоде необходимо назначать препараты йода, при операциях большого объема, не дожидаясь гипотиреоза, необходимо назначать

тиреоидные препараты

5 При обнаружении в окружающей узлы ткани при гистологическом исследовании лимфоидной инфильтрации легкой и средней степени рекомендуем выполнять органосохраняющие операции с назначением в раннем послеоперационном периоде лазеротерапии на область тиреоидных остатков При тяжелой степени ЛПИ необходимо выполнять тиреоидэктомию

6 Больные, оперированные по поводу многоузлового зоба нуждаются в диспансерном наблюдении с контрольным осмотром через 1, 6, 12 месяцев после операции с контролем УЗИ, ТТГ, Т4 при необходимости ТРО-АВ и Т- и В-лимфоциты крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 О причинах послеоперационного гипотиреоза у больных узловым коллоидным зобом // Рос медико-биол вестн им акад И П Павлова -2004 -№3-4 - С 101-104 - (Совм с В Г Аристархов, А А Фурсов)

2 Динамика патологии щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии материалы 15-го Рос симпоз по хирургической эндокринологии - Рязань, 2005 - С 282-284 - (Совм с Р В Аристархов)

3 О тактике хирурга при узловом зобе в йоддефицитном регионе // Современные аспекты хирургической эндокринологии материалы 15-го Рос симпоз по хирургической эндокринологии - Рязань, 2005 -С 21-24 - (Совм с В Г Аристархов, Р В Аристархов, А А Фурсов)

4 Радиоиндуцированная патология щитовидной железы в одном из йодцефицитных регионов центра России // Рос медико-биол вестн им акад ИП Павлова - 2005 -№1-2 - С 51-55 - (Совм с РВ Аристархов, Ю Б Кириллов, А И Донюков)

5 Тактика хирурга при рецидивном зобе // Материалы науч -практ конф молодых ученых, посвящ 60-летию со дня Победы в ВОВ -Рязань, 2005 - С 65-67

6 Динамика опухолевой патологии щитовидной железы в Рязанской области (по материалам отделения эндокринной хирургии МУЗ ГКБ №11)//Материалы межрегион конф посвящ 60-летию онкослужбы Рязанской области - Рязань, 2006 - С 23-25 - (Совм с В Г Аристархов, Р В Аристархов)

7 О тактике лечения больных с патологией щитовидной железы // Сборник науч -практ работ к 75-летию 395 военного госпиталя -Рязань, 2006 - С 90-92 - (Совм с В Г Аристархов, Р В Аристархов)

8 Отдаленные результаты хирургического лечения многоузлового эутиреоидного зоба // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии материалы Первого Украинско-Рос симпоз по эндокринной хирургии с Международным участием - Киев, 2006 -С 54-56 - (Совм с В Г Аристархов, Р В Аристархов)

9 Peculiarities of thyroid gland pathology now days // Abstracts of nine international Eurasian congress of surgery and gastroenterology (Baku 1518 may 2006) - Baku, 2006 -P 226-227 - (Co-auth VG Anstarkhov, RV Aristarkhov)

10 «Послеоперационный» аутоиммунный тиреоидит // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии - Рязань, 2007 - С 120-123 -(Совм с Р В Аристархов, В С Давыдкина)

11 Радиоиндуцированная патология щитовидной железы в Рязанской области // Рак щитовидной железы и эндемический зоб материалы межрегион конф с Междунар участием - Екатеринбург, 2007 -С 190-191 - (Совм с В Г Аристархов, РВ Аристархов, МИ Шилова)

12 Хирургическая тактика при узловом зобе в йоддефицитном состоянии

// Эндокринные нарушения в хирургии и урологии - Рязань, 2007 - С 18-22 - (Совм с В Г Аристархов, Э Г Страхова)

Научное издание Лузин Денис Анатольевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОГОУЗЛОВЫМ ЭУТИРЕОИДНЫМ ЗОБОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная Гарнитура Times Печать ризографическая Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №1045

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-гадательском отделе ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 390026, г Рязань ул T Шевченко 34

 
 

Оглавление диссертации Пузин, Денис Анатольевич :: 2007 :: Рязань

СПИСОК СОКРАЩЕ1 1ИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ У БОЛЬНЫХ

УЗЛОВЫМ КОЛЛОИДНЫМ ЗОБОМ.

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕ11ИЯ МНОГОУЗЛОВОГО г)УТИРЕОИДНОГО ЗОБА.

4.1. Общая характеристика.

4.2. Результаты исследования.

4.2.1. Послеоперационный гипотиреоз.

4.2.2. Рецидивы узлового зоба.

ГЛАВА 5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕЦИДИВНЫЙ ЗОБ.

5.1. Общая характеристика.

5.2. Результаты исследования.

ГЛАВА 6. «ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ» АУТОИММУННЫЙ

ТИРЕОИДИТ.

6.1. Вступление.

6.2. Общая характеристика групп.

6.3. Результаты исследования.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пузин, Денис Анатольевич, автореферат

В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют тирсопатии. По данным наиболее компетентных исследователей в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличение числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы (Дедов И.И. и др., 2000; Калинин А.П. и др., 2004; Bauch К., 1998; Miller F.R., Nettervillt J.L., 1999). Так уже сейчас частота встречаемости узлового и многоузлового эутиреоидного зоба в структуре заболеваний щитовидной железы среди населения колеблется в пределах 30 - 62%, что связывают с зобной эндемией, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине (Романчишен А.Ф., 1992; Калинин Л.П. и др., 2004; Brennan M.D., 1991). Соответственно росту заболеваемости увеличивается и число оперативных вмешательств, поскольку хирургический метод является ведущим в лечении узлового зоба (Балаболкин М.И., 1998; Дедов И.И. и др., 2001; Ветшев П.С. и др., 2000, 2003; Шулутко A.M. и др., 2002).

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении узловых форм зоба, результаты оперативного лечения до сих пор не всегда удовлетворяют как хирургов, так и эндокринологов, что в первую очередь связано с развитием послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания (Аристархов В.Г., 1998).

Часть исследователей рекомендуют при узлах в щитовидной железе выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа (Цуканов Ю.Т. и др., 1997; Заривчацкий М.Ф., 2000; Фадеев В.В., 2002; Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., 2002). Исходом обширных резекций щитовидной железы является развитие послеоперационного гипотиреоза, который ухудшает качество жизни больного.

В последнее время все больше авторов склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованиях в щитовидной железе в варианте резекция доли (долей), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении достаточного количества в функциональном отношении тиреоидной паренхимы (Васьков В.М., Масальская Т.А., 1998; Алиев 3.0. и др., 2000; Малиновский Н.Н. и др., 2000; Кононенко С.Н. и др., 2000; Аристархов В.Г., 2000; Евменова Т.Д., 2001).

Одним из основных причин гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. Распространенность узлового зоба на фоне лимфоцитарного гиреоидита остается малоизученным, хотя даже после резекций небольшого объема у этих пациентов наблюдается послеоперационный гипотиреоз. В ряде случаев аутоиммунный процесс в ткани железы возникает через несколько месяцев, и даже лет после оперативного вмешательства (в данном случае операционная травма - провоцирующий фактор). Возникший вследствие этого гипотиреоз требует назначения заместительной гормонотерапии. Частота развития данного вида осложнения остается малоизученной.

На фоне прогрессивного увеличения числа операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы параллельно продолжается увеличиваться число рецидивов (Слесарепко С.С. и др., 1997; Заривчацкий М.Ф. и др., 2000; Шулутко A.M. и др., 2000; Белобородов В.А. и др., 2006). Большинство исследователей усматривают основные причины развития послеоперационного рецидивного зоба в недостаточном объеме первичного оперативного вмешательства (Валдина Е.А., 1993; Шулутко A.M. и др., 2000), и (или) некачественной иптраоперационной ревизии щитовидной железы (Яйцев С.В. и др., 1994; Гоч Е.М., 1995; Белобородов В.А. и др., 2006). Причины рецидивов, возникающих после технически безупречных операций, большинство авторов связывают с неадекватной заместительной гормонотерапией после операции (Седов В.М., 1999; Заривчацкий М.Ф. и др., 2000; Шулутко A.M. и др., 2000).

Однако, несмотря на расширение объемов оперативного вмешательства, и повсеместного применения тиреоидной гормонотерапии, снизить частоту рецидивного зоба не удается. Повторное образование узлов диагностируется у

4 - 37,5% больных, оперированных ранее по поводу нетоксического узлового зоба.

В связи с этим, в последние годы, среди причин рецидивов все больше стали отмечать продолженное воздействие неблагоприятных зобогенных факторов.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения многоузлового зоба, а именно частые рецидивы после оперативных вмешательств по поводу узлового зоба и высокий процент послеоперационного гипотиреоза, малоизученный факт развития аутоиммунного гиреоидита в тиреоидном остатке все это указывает па актуальность выбранной темы исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом, с помощью разработанной тактики ведения больных.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и особенности узловой патологии щитовидной железы в Рязанской области.

2. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с многоузловым нетоксическим зобом.

3. Изучить частоту послеоперационного гипотиреоза у больных с узловым коллоидным зобом.

4. Доказать обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом эутиреоидном зобе.

5. Изучить частоту развития аутоиммунного тиреоидита после операций на щитовидной железе

Научная новизна

1. Впервые показано, что в регионе появились значительные качественные изменения узловой патологии щитовидной железы.

2. Впервые показано, что многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы.

3. Впервые введено четкое разграничение понятий «рецидив узла» и «рецидив зоба».

4. Впервые доказано, что одной из причин развития аутоиммунного тиреоидита является оперативная травма.

Практическая значимость работы

На основании изучения патологии щитовидной железы в регионе показаны существенные изменения в ее структуре, произошедшие в последние годы. Это повлекло за собой изменение тактики ведения больных с узловым зобом. Изменены показания к оперативному лечению у данной группы пациентов.

На основании изучения состояния тиреоидного остатка, гормональной функции и числа рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде показано, что сочетание органосохраняющих резекций щитовидной железы с обязательной послеоперационной противорецидивной терапией, а также обязательное диспансерное наблюдение за пациентами позволяют повысить эффективность хирургического лечения больных с многоузловым нетоксичсским зобом. Это достигается благодаря сохранению, либо быстрому восстановлению функции резецированной щитовидной железы, уменьшению структурных изменений в тиреоидной ткани и снижению частоты рецидивов.

Показана необходимость обязательного диспансерного наблюдения за оперированными больными с целью своевременного выявления и лечения аутоиммунного тиреоидита, риск развития которого в послеоперационном периоде в неизмененной тиреоидной ткани составляет до 24,6%.

Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу хирургического обделения №2 Рязанской городской клинической больницы №11, лекции для студентов стоматологического и медико-профилактического факультетов, врачей-интернов и клинических ординаторов Рязанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

- самый частый вариант многоузлового нетоксического зоба - сочетание нескольких патологий щитовидной железы.

- при доброкачественном варианте многоузлового нетоксического зоба целесообразно выполнять органосохраняющие вмешательства на щитовидной железе.

- при выявлении в тиреоидном остатке аутоиммунного тиреоидита показана лазеротерапия с целью профилактики гипотиреоза.

- послеоперационная терапия йодсодержащими препаратами у больных с узловым коллоидным зобом, гиреоидными гормонами у больных с доброкачественными опухолями ЩЖ, при необходимости лазеротерапия на область щитовидной железы у больных с морфологическими признаки АИТ в окружающей узлы ткани позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (2005, 2007 гг.), па заседании ассоциации эндокринологов Рязанской области (2005 г.), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической помощи в Рязанской области (15 сентября 2006 г.) и на Первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием в г. Киев (13 - 14 октября 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 7 из них в центральной печати (2 из них в заграничной печати).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 8 диаграммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (Г лава 1), материалов и методов исследования (Глава 2), результатов собственных исследований (Главы 3,4,5,6), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 262 источников, в том числе 147отечественных и 115 зарубежных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом"

выводы

1. В йоддефицигном регионе, загрязненном радионуклидами многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы

2. Множественные аденомы щитовидной железы составляют до 30% от общего количества больных с аденомами. Количество больных с сочетанной патологией постоянно увеличивалось и в последние годы она составляет до 37% от общего числа больных с узловыми образованиями ЩЖ. В 35 - 60% случаев рак щитовидной железы встречается в сочетании с другой патологией.

3. При выполнении органосохраняющих операций по поводу многоузлового зоба, обязательном противорецидивном лечении и дальнейшем наблюдении за больными гипотиреоз составляет 50%, рецидив - 3,2%

4. При диспансерном наблюдении за больными, оперированными по поводу узлового коллоидного зоба, назначении им в послеоперационном периоде препаратов йода, лазеротерапии при сочетании коллоидного зоба с аутоиммунным тиреоидитом нам удалось снизить послеоперационный гипотиреоз при резекции одной доли с 23% до 10%, при резекции обеих долей с 70% до 55% (р<0,05)

5. Низкий процент рецидива (3,2%), относительно низкий процент послеоперационного i шкпирсоза (50%), отсутствие тяжелых послеоперационных осложнений доказывает обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом зобе.

6. Оперативная травма щитовидной железы в 24,6% приводит к развитию аутоиммунного тиреоидита в позднем послеоперационном периоде, что может в дальнейшем привести к гипотиреозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения хирургических заболеваний щитовидной железы должны создаваться специализированные отделения.

2. Оптимальным объемом операции при многоузловом зобе является субтотальная резекция одной или обеих долей щитовидной железы в зависимости от распространенности процесса.

3. Для определения окончательного объема операции при любых операциях на щитовидной железе целесообразно использовать срочное инграоперационное гистологическое исследование, как узла, гак и окружающей ткани.

4. После операций по поводу коллоидного зоба в послеоперационном периоде необходимо назначать препараты йода, при операциях большого объема, не дожидаясь гипотиреоза, необходимо назначать тиреоидные препараты.

5. При обнаружении в окружающей узлы ткани при гистологическом исследовании лимфоидной инфильтрации легкой и средней степени рекомендуем выполнять органосохраняющие операции с назначением в раннем послеоперационном периоде лазеротерапии на область тиреоидных остатков. При тяжелой степени ЛПИ необходимо выполнять тиреоидэктомию.

6. Больные, оперированные по поводу многоузлового зоба, нуждаются в диспансерном наблюдении с контрольным осмотром через 1, 6, 12 месяцев после операции с контролем УЗИ, ТТГ, Т4, при необходимости ТРО-АВ и Т- и В-лимфоциты крови.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Пузин, Денис Анатольевич

1. Агеев И.С. Онкологические и эндокринологические подходы к диагностике и лечению раннего рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии: автореф. дис. . д-ра мед. наук /И.С. Агеев/ М., 1989. - 51 с.

2. Аденомы щитовидной железы: диагностические и лечебно-тактические трудности /П.С. Ветшев и др.// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: 1-я Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000. - С. 38.

3. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы /Ю.К. Александров// Актуальные вопросы тиреоидологии. Ярославль, 1996. - Вып. второй. - С. 108.

4. Александров Ю.К. Сис1ема раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге: автореф. дис. . д-ра мед. наук /Ю.К. Александров/ М., 1997. - 31 с.

5. Алиев З.О. Дифференциальная диагностика узловых эутиреоидных образований щитовидной железы и выбор объема оперативного вмешательства: автореф. дис. . канд. мед. наук /З.О. Алиев/ М., 2000. - 26 с.

6. Амирова Н.М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: авгореф. дис. . д-ра мед. наук /Н.М. Амирова/ Саратов, 1996. - 32 с.

7. Амирова Н.М. Трехэтапная диагностика узловых образований щитовидной железы /Н.М. Амирова, Н.Ю. Хмара// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: материалы 2-го Всерос. тиреоидологического конгр. М., 2002. - С. 127.

8. Аристархов В.Г. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы /В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Е.А. Строев. Рязань, 1998. -121 с.

9. Аристархов Р.В. Особенности патологии щитовидной железы в йоддефицитном регионе, загрязненном радионуклидами: автореф. дис. . канд. мед. наук /Р.В. Аристархов/ Рязань, 2002. - 24 с.

10. Аутоиммунный тиреоиди! ocraiKa щитовидной железы как причина повторных хирургических вмешательств /А.Ф. Романчишен и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. М., 1999. - С. 269-272.

11. Балаболкин М.И. Эндокринология /М.И. Балаболкин. М: Медицина, 1998.- 582 с.

12. Барсуков А.Н. Рецидивный узловой зоб: варианты лечения /А.Н. Барсуков, Е.В. Киселев, Р.А. Денисов// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 15-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 40-44

13. Белобородов В.А. Функциональная ультразвуковая допплерография в диагностике узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук /В.А. Белобородов/ Иркутск, 1996. - 23 с.

14. Белобородов В.А. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы: автореф. дис. . д-ра мед. паук /В.А. Белобородов/ Иркутск, 2000. - 40 с.

15. Белобородов В.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы: методические рекомендации /В.А. Белобородов, В.Г. Мясников. Иркутск, 2000. - 37 с.

16. Белобородое В.А. Тоническая диагностика рецидивного зоба /В.А. Белобородов и др./ Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии: материалы Первого Укр.-Рос. симпоз. по эндокринной хирургии. Киев, 2006. - С. 53-54

17. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы /И.С. Брейдо. СПб.: Гиппократ, 1998. - 336 с.

18. Валдипа В.А. Заболевания щитовидной железы (Хирургические аспекты) /Е.А. Валдина. М„ 1993. - 223 с.

19. Ванушко В.Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук /В.Э. Ванушко/ М., 1997. - 26 с.

20. Ванушко В.Э. Медицинские и экономические аспекты хирургии узлового зоба /В.Э. Ванушко, Н.С. Кузнецов// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: материалы 2-го Всерос. тиреоидологического копгр. М., 2002. - С. 77-81.

21. Варианты отношений к своему заболеванию пациентов с тиреоидной патологией /Т.М. Иванцова и др.// Современные аспекты эндокринной хирургии. Липецк, 1998. - С. 106.

22. Васьков В.М. Нерешенные вопросы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы /В.М.Васьков, Т.А.Масальская// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: 1-я Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000. - С. 35.

23. Васютков В.Я. Изменение заболеваемости раком щитовидной железы у населения Тверской области /В.Я. Васютков, В.И. Назаров, Л.А. Васюткова// Тез. докл. 8-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. М., 1999. - С. 76-77.

24. Возможности лучевой диагностики в дифференцировке рецидивов зоба и викарной гиперплазии тиреоидного остатка /А.Н. Евтюхина и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. -С. 89-91.

25. Возможности органосохрапяющих операций в лечении полинодозного зоба /В.Д. Сахно и др.|// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы десятого (двенадцатого) Рос. симпоз. похирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 356-357.

26. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы /П.С. Ветшев и др.у/ Хирургия. 1998. - №2. -С. 4-8.

27. Галкин Р.А. Пути снижения частоты рецидива узлового и смешанного зоба /Р.А. Галкин, И.И. Стрельников// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 72-73.

28. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России /Г.А. Герасимов// Пробл. эндокринологии. -1996. -№1.~ С. 31-32.

29. Гоч Е.М. Многоузловой зоб и рак щитовидной железы /Е.М. Гоч, В.В. Алипов, А.А. Журбина// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: материалы I Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000. - С. 44.

30. Грановская A.M. Аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб и рак: Тактика лечения /A.M. Грановская, И.И. Кочергина, С.В. Леонова// Актуальные пробл. современные эндокринологии: тез. IV Всерос. копгр. эндокринологов. СПб, 2001. - С. 294.

31. Демидов В.П. Ранний рак щитовидной железы /В.П. Демидов, З.В. Гольберт// Ранняя онкологическая патология. М.: Медицина, 1985. -С. 112-140.

32. Диагностика и лечение рецидивного зоба /Т.А.Дорошенко и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 75.

33. Диагностика и лечение рецидивного зоба /М.Ф. Заривчацкий и др.// Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии: материалы Первого Укр.-Рос. симпоз. по эндокринной хирургии. Киев, 2006. - С. 48-49.

34. Диагностика и лечение узлового зоба: методические рекомендации /И.И. Дедов и др.. М., 2001. - 69 с.

35. Диагностика и хирургическое лечение рецидивного зоба /И.А.

36. Шухгалтер и др.// Хирургия. 1990. - №4. - С. 35-41.

37. Диагностика и хирургическое лечение узлового эутиреоидного и токсического зоба /Ю.Д. Торопов и др.// Хирургия. 1991. - №7. - С. 81-85.

38. Динамика заболеваемости щитовидной железы у жителей Ульяновской области /Т.Я. Тарарак и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 274-275.

39. Евменова Т.Д. Клинико-морфологические сопоставления при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы /Т.Д. Евмепова// Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл. науч.-практ. конф. Кемерово, 1996. - С. 33-34.

40. Евменова Т.Д. Щадящий подход к объему операций на щитовидной железе в условиях эндемии и промышленной загрязненности. /Т.Д. Евменова// Кемерово, 2001. - 147 с.

41. Заболевания тиреоидного остатка, как причины возможных ошибок в диагностике и лечении рецидивного зоба /А.Ф. Романчишен и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Самара, 1994. -С. 201-203.

42. Заривчацкий М.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб /М.Ф. Заривчацкий// Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000. С. 166-168.

43. Зографски С. Эндокринная хирургия /С. Зографски. София, 1977. - С. 52-234.

44. Информативность дооперационной пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы /А.И. Калашников и др.// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: материалы 2-го Всерос. тиреоидологического конгр. Москва, 2002. - С. 144.

45. Калинин А.П. Хирургическая эндокринология: руководство /А.П. Калинин, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшев. СПб.: Питер, 2004. - 960 с.

46. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба /И.И. Дедов и др.// Пробл. эндокринологии. 2005. - №5. - С. 40-43.

47. Клиническая эндокринология: руководство /под ред. Н.Т. Старковой. -М.: Медицина, 1991. 512 с.

48. Кононенко С.Н. Еормональная терапия в комплексном лечении узловых образований щитовидной железы /С.Н. Кононенко, О.И. Смирнова// Кремлевская Медицина. 2000. - №2. - С. 20-22.

49. Кононенко С.Н. Диагностика, показания и результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук /С.Н. Кононенко/ М., 2000. - 34 с.

50. Котелышкова Л.П. Ранняя диагностика рецидивного узлового зоба /Л.Г1. Когельникова, Н.Г. Полякова// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 15-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 198-199.

51. Кузнецов Н.С. Отдаленные результаты хирургического лечения многоузлового эутиреоидного зоба /Н.С. Кузнецов, В.В. Воскобойников, В.Э. Ванушко/ Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: 1-я Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000. - С. 84.

52. Лушников Е.Ф. Микрокарципома щитовидной железы. /Е.Ф. Лушников, Б.М. Втюрин, А.Ф. Цыб/ М.: Медицина, 2003. - 262 с.

53. Майстренко Н.А. Особенности морфологического строения новообразований щитовидной железы и тактика хирургического лечения /Н.А. Майстренко, С.А. Калашников, В.И. Човгун// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 151-153.

54. МакДермотт М.Т. Секреты эндокринологии: пер. с англ. /М.Т. МакДермотт. М.: В АО "Изд. БИНОМ", 1998. - 416 с.

55. Малигнидированный рецидивный зоб /Е.М. Гоч и др.// Хирургия эндокринных желез. СПб., 1995. - С. 56-57.

56. Малиновский Н.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых поражениях щитовидной железы /Н.Н.Малиновский, Е.А. Решетников, С.Н. Конопенко// Кремлевская Медицина. №2. - 2000. -С. 17-20.

57. Медикаментозное лечение некоторых форм узлового зоба /С.Н. Трушин и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. М„ 1999. - С. 322-323.

58. Мельниченко Г.А. Проблемы классификации и клинической диагностики узлового зоба /Г.А. Мельниченко// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: материалы 2-го Всерос. тиреоидологического конгр. М., 2002. - С. 43-49.

59. Микрокарциномы щитовидной железы /В.М. Васьков и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалыодиннадцатого (тринадцатого) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. СПб., 2003. - С. 54-55.

60. Миронова М.В. Принципы хирургического лечения больных многоузловым зобом: автореф. дис. . канд. мед. паук /М.В. Миронова. М., 2003. - 23 с.

61. Мишагин В.А. Поражения щитовидной железы в результате сочстанного воздействия радиационного и эндемического факторов /В.Л. Мишагин// Мед. радиология и радиационная безопасность.1996. №6.-С. 32-35.

62. Многоузловой зоб и рак щитовидной железы /Н.С. Кузнецов и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы седьмого (девятого) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. -Липецк, 1998.-С. 126-127.

63. Морфологические методы исследования в патологии щитовидной железы /В.Г. Аристархов и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого (одиннадцатого) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 35-37.

64. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах её резекции /А.В. Павлов и др.// Пробл. эндокринологии.1997.-№1.-С. 34-36.

65. Никитенко А.И. Послеоперационный рецидивный зоб /А.И. Никитенко, A.M. Желаннов// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 202-204.

66. Николаев О.В. Заболевания щитовидной железы: руководство по хирургии /О.В. Николаев. М.: Медицина, 1966 - Т.6, кн.2 - С. 98-157.

67. О тактике хирурга при узловом зобе в йоддефицитпом регионе /В.Г. Аристархов и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 15-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 21-24

68. Ольшанский В.О. Выбор лечебной тактики при непальпируемых опухолях щитовидной железы /В.О. Ольшанский, С.Л. Сергеев, Л.К. Голубцов// Рак щитовидной железы (Профилактика, заболеваемость): тез. межгосуд. симпоз. СПб., 1994. - С. 74-75.

69. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба /П.С. Ветшев и др.// Пробл. эндокринологии. 1998. - №2. - С. 14-19.

70. Опыт доклинической специализированной диагностики заболеваний щитовидной железы /А.А. Баженов и др.// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: 1-я Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000.-С. 15.

71. Опыт хирургического лечения эндемического и диффузного токсического зоба /И.Е. Прокопенко и др.// Клинич. хирургия (Киев). 1992.-№ 12.-С. 40-41.

72. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эу гиреоидным зобом /I I.C. Кузнецов и др.// Хирургия. -2001. №4.-С. 4-9.

73. Оценка йодной недостаточности в отдельных регионах России /И.И. Дедов и др.// Пробл. эндокринологии. 2000. - № 6. - С. 3-7.

74. Пампутис С.Н. Проблема профилактики рецидивного зоба /С.Н. Пампутис, Е.Н. Лопатникова, М.А. Алтунина// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 15-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 244-246.

75. Панов Г1.В. Микрокарциномы щитовидной железы /П.В. Панов, В.М.

76. Васьков// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: 1-я Всерос. науч-практ. конф. М., 2000. - С. 107.

77. Пачес А.И. Рак щитовидной железы /А.И. Пачес, P.M. Пропп. М.: Медицина, 1995. - 370 с.

78. Пинский С.Ь. Послеоперационный рецидивный зоб /С.Б. Пинский, В.А. Белобородов// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы седьмого (девятого) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 186-187.

79. Пинский С.Б. Опухоли щитовидной железы /С.Б. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов. Иркутск, 1999. - 320 с.

80. Попова Ю.В. Послеоперационные осложнения в хирургии щитовидной железы /Ю.В. Попова, А.Ф. Романчишен// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 15-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 265-268.

81. Причины и профилактика узлового зоба /A.M. Шулутко и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 479-482.

82. Профилактика рецидивов заболевания и гипотиреоза при хирургическом лечении больных с узловыми формами зоба /М.П. Черенько и др.// Клиническая Хирургия. 1988. - №5. - С. 25-27.

83. Пути профилактики рецидивного зоба /С.В. Иванов и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 15-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 148-150.

84. Рак щитовидной железы в эндемическом очаге Амурской области /Н.П. Володченко и др.// Материалы 10-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 105-106.

85. ПО Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы /П.А. Кузнецов и др.// Рос. Мед. Журн. 2002. -№3. - С. 13-16.

86. Рецидив солитарных и полинодозных форм эутиреоидного зоба /С.В. Яйцев и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Самара, 1994. С. 264-267.

87. ИЗ Рецидивы заболеваний щитовидной железы, требующие повторных вмешательств /В.А. Маньковский и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 156-158.

88. Романчишен А.Ф. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций /А.Ф. Романчишен, Е.С. Романчишена// Пробл. эндокринологии. 1992. - № 5. - С. 27-29.

89. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы /А.Ф. Романчишен// Вестн. хирургии им. Г рекова. 1994. - №1/2. - С. 3-6.

90. Романчишен А.Ф. Основы предупреждения рецидивов заболеваний и специфических осложнений при операциях на щитовидной железе

91. А.Ф. Романчишен// Хирургия эндокринных желез: Материалы 5-го (VII) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Ульяновск, 1996. - С. 107-110.

92. Романчишен А.Ф. Пути к безопасному хирургическому лечению пациентов с заболеваниями щитовидной железы /А.Ф. Романчишен// Вести, хирургии им. Грекова. 1998.- №6. - С. 20-23.

93. Самодумова М.Г. К вопросу адаптационно-регенераторных возможностях оперированной щитовидной железы /М.Г. Самодумова, Т.Д. Евменова// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 379-382.

94. Седов В.М. Профилактика рецидивов зоба: пособие для врачей /В.М. Седов, Ю.И. Седлецкий. СПб., 1999. - 18 с.

95. Селиверстов О.В. Послеоперационный рецидивный зоб /О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, Р.В. Еремин// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 257-259.

96. Селиверстов О.В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба: автореф. дис. . д-ра мед. наук /О.В. Селиверстов/ Челябинск, 2003. - 44 с.

97. Семиков В.И. Современные принципы лечения больных с узловым зобом /В.И. Семиков// Врач. 2002. - №7. - С. 7-12.

98. Семиков В.И. Лечебно-диагностическая стратегия при узловых заболеваниях щитовидной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук /В.И. Семиков/ М„ 2004. - 41 с.

99. Слесаренко С.С. Диагностика и лечение рецидивного узлового зоба

100. С.С. Слесаренко, Н.М. Амирова, Н.И. Базин// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 267-268.

101. Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза /В.Э. Ванушко и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 15-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 76-80.

102. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы /П.С. Встшев и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы десятого (двенадцатого) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 92-94.

103. Трошина Е.А. Диагностика, лечение и мониторинг узловых форм заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук /Е.А. Трошина/ М., 2002. - 40 с.

104. Трошина Е.А. Консервативное лечение узлового зоба /Е.А. Трошина// Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: материалы 2-го Всерос. тиреоидологического конгр. М., 2002. - С. 61-64.

105. Трушин С.Н. Некоторые вопросы лечебной тактики у больных заболеваниями щитовидной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук /С.Н. Трушин/ Рязань, 2000. - 43 с.

106. Узловой зоб (диагностика, тактика лечения) /Бубнов А.Н. и др.. -СПб., 1997.-95 с.

107. Узловой зоб и рак щитовидной железы /Ю.Т. Цуканов и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997.-С. 190-191.

108. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы /Н.В. Маркова и др.// Хирургия. 2001. - №1. - С. 67-70.

109. Фадеев В.В. Перспективы создания проекта клиническихрекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба /В.В. Фадеев/ Актуальные пробл. заболеваний щитовидной железы: материалы 2-го Всерос. тиреоидологического конгр. М., 2002. - С. 82-98.

110. Фадеев В.В. Узловые образований щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика /В.В. Фадеев// Врач. 2002. - № 7. - С. 12-16.

111. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы /Т.А. Дорошенко и др.|// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 76-77.

112. Черенько С.М. Целесообразность аутотрансплантации тиреоидной ткани в хирургическом лечении многоузлового зоба /С.М. Черенько,

113. A.А. Товкай, А.С. Ларин// Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии: материалы Первого Укр.-Рос. симпоз. по эндокринной хирургии. Киев, 2006. - С. 73-74.

114. Шерстнов М.Ю. Варианты хирургической коррекции послеоперационного гипотиреоза при полиаденоматозном зоба: автореф. дис. . канд. мед. наук /М.Ю. Шерстнов/ СПб., 1993. - 23 с.

115. Шулутко A.M. Узловой зоб в онкологическом аспекте /A.M. Шулутко,

116. B.И. Семиков// Мед. помощь. 1999. -№ 5. - С. 15-18.

117. Щелоков М.В. Ошибки и осложнения в хирургии доброкачественных заболеваний щитовидной железы /М.В. Щелоков// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 15-го Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 364-367.

118. Aboud Е. Thyroid hormones and iodine status in Sidanese pregnant women with goiter /Е. Aboud, E. Babiker, G-M. Mehari// Int. J. Food Sci. and Nutr. 1999. - Vol.50, №2. - P. 105-109.

119. Akslen L.A. Prognostic significance of histologist grading compared with subclassification of papillary thyroid carcinoma /L.A. Akslen, V.A. Li

120. Volsi// Cancer. 2000 - №8. - P. 1902-1908.

121. Analysis and prevention of recurrent goiter /J.L. Kraimps et al.// Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol.l76,№4. - P. 319-322.

122. Arem R. Subclinical hypothyroidism: epidemiology, diagnosis, and significance /R. Arem, D. Escalante// Adv. Int. Med. 1996. - Vol.41. - P. 213-250.

123. Barraclouph B.M. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands /В.М. Barraclouph, B.H. Barraclouph// World J. Surgery. 2000. - Vol.24, №2. -P. 158-165.

124. Bauch K. Epidemiology of function autonomy /К. Bauch// Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1998. - Vol.106, №4 - P. 16-22.

125. Belfiore A. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules; relevance of iodide in fare, sex age and multinodularity /А. Belfiore, G. L. Larose// Am.J. Med. 1992. - Vol.93. - P. 123-128.

126. Bennedback F.N. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule: Results of a European survey /F.N. Bennedbaek, H. Perrid, L. Hegedus// Clin Endocrinol. 1999. - Vol.50, №3. - P. 357-363.

127. Bennedback F.N. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections /F.N. Bennnedback, E. Flegedus/ Thyroid. 1999. - Vol.9, №3. -P. 225-233.

128. Bilateral recurrent nerve paralysis associated with multinodular substernal goiter/J. W. Souza et al.// Am. Surg. 1999. - Vol.65, №5. - P. 456-459.

129. Brief report resistance to thyrotropin caused by mutations in the thyrotropin-receptor gene /Т. Sunthorthcpvarakui et al.// New. Engl. J. Med. 1995. -Vol.332. - P. 155-160.

130. Broecker M. Thyroid nodules in recurrent multinodular goiters are predominantly polyclonal /М. Broecker, A. Zint, FI. Schatz// J. Endocrinol. Invest. 1998. - Vol.21. - P. 380-385.

131. Burch H.B. Evaluation and management of solid thyroid nodule /Н.В. Burch// Endocrinol Metab Clin North. 1995. - Vol.24. - P. 663-703.

132. Cattanco F. Goiter and nodular thyroid disease: clinical guidelines for diagnosis and treatment (Waiting? Hormone therapy? Surgery? Radioiodine?) /F. Cattaneo, U. Burgi, B. Mueller// Ther. Umsch. 1999. -Vol.56, №7. .p. 356-363.

133. Chao T.C. Reoperative thyroid surgery /Т.С. Chao, L.B. Jeng, J.D. Lin// World J. Surg. 1997. - Vol.21, №6. - P. 644-647.

134. Chiesa F. Diagnostic and therapeutic guidelines /F. Chiesa// European School of oncology. Moscow, 2004. - P. 35-45.

135. Cibas E.S. Cytology. Diagnostic principles and clinical correlates. /E.S. Cibas, B.S. Ducatmam// Phyladelphia; London; Toronto; Montreal; Sydney; Tokyo: WB Sunders Company, 1996. P. 217-242.

136. Color flow mapping of thyroid tumor /N. Fukunari et al.// 36-th World Congress of Surgery. Lisbon (Portugal), 1995. - №332. - P. 83

137. Comparative yield of fine needle biopsy and cytology of solid thyroid nodules /J.M. Lopez et al.// Rev. Med. Chil. 1996. - Vol.124, №11. - P. 1315-1319.

138. Delbridge L. Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter: effect of changing practice /L. Delbridge, A.I. Guinea, T.S. Reeve// Arch. Surg. 1999. - Vol.134, №12. - P. 1389-1393.

139. Diagnosis and treatment of thyroid nodules and goiter /Roy J. Coll// Physicians (London). 1998. - Vol.32, №1. - P. 6-10.

140. Diagnosis of follicular thyroid lesions by proton magnetic resonance on fine needle biopsy /С.L. Lean et al.// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. -Vol.80, №4. - P. 1306-1311.

141. Diagnosis of malignancy in thyroid nodules by factor analysis of spectraland dynamic structures: a simultaneous dual-isotope dynamic study with thallium-201 and iodine-131 /В.О. Helal et al.// Eur. J. Nucl. Med. 1992. - Vol.19, №7. - P. 517-521.

142. Diagnostic imaging of euthyroid goiter /V. Rufini et al.// Rays. 1999 -Vol.24, №2. - P. 243-262.

143. Echo Doppler in the characterization of thyroid nodular disease /G. Argalia et al.// Radiologia Medica. 1995. - Vol.89, №5. - P. 651-657.

144. Evaluation of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules /Т. Hatada et al.// American Journal of Surgery. 1998. - Vol.175, №2.-P. 133-136.

145. Fancy T.J. Increasing incidencc and changing presentation of thyroid cancer over a 30-year period /T.J. Fancy, T.S. Reeve, L. Delibridge// Br. J. Surg. -1995. Vol.82. - P. 518-520.

146. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: impact on clinical practice /R.V. Garcia-Mayor et al.// Journal of Endocrinological Investigation. -1997. Vol.20, №8. - P. 482-487.

147. Flow chart for clinical staging of thyroid tumors /G. Margarine et al.// J. Exp. and Clin. Cancer Res. 1998. - Vol.17, №1 - P. 121-123.

148. Follicular thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970. Initial manifestation, pathologic finding, therapy, and outcome /M.D. Brennan et aL.y/ Mayo Clin. Proc. 1991. - Vol.66. - P. 11-22.

149. Frequency of thyroid carcinoma in a recent series of 539 consecutive thyroidectomies for multinodular goiter /M.R. Pelizzo et al.// Tumori. -1997. Vol.83, №3. - P. 653-655.

150. Gal L. Strategy for thyroid surgery based on results of preoperative cytology and intraoperative frozen section histology /L. Gal, T. Solymosi, G. Lukacs// 36-th World Congress of Surgery. Lisbon (Portugal), 1995. -№788. - P. 197.

151. Gharib H. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease /Н. Gharib, E.L. Mazzaferri// Annals of Internal Medicine. 1998. -Vol.128, №.5. - P. 386-394.

152. Goldsmith Z. Cancer: A disease of industrialization /Z. Goldsmith// Ecologist. 1998. - Vol.28, №2. - P. 93-99.

153. Gough I.R. Total thyroidectomy for management of thyroid disease /I.R. Gough, D. Wilkinson// World Journal of Surgery. 2000. - Vol.24, №8. - P. 962-965.

154. Elarach H.R. Thyroid cancel and thyroiditis in the goitrous region of Salta, Argentina, before and after iodine prophylaxis /H.R. Harach, E.D. Williams// Clin. Endocrinol. 1995. - Vol.43. - P. 701-706.

155. Hermus A.R. Treatment of benign nodular thyroid disease /A.R. Hermus, D.A. Iluysmans// N. Engl. J. Med. 1998. - Vol.338, №20. - P. 1438-1447.

156. Imaging of thyroid nodules /J. Tramallom et al.// J. Radiol. 1999. -Vol.80, №3.-P. 271-277.

157. Influence of dietary habits on thyroid status of a nomadic people the Bororo shepherds, roaming a central African region affected by severe iodine deficiency /Р. Biassoni et al.// Eur. J. Endocrinol. 1998. - Vol.138, №6. -P. 681-685.

158. Intraoperative decision making during thyroid surgery based on the results of preoperative needle biopsy and frozen section /A.R. Shaha et al.// Surgery. 1990. - Vol.108. - P. 964-971.

159. Intrathoracic aberrant thyroid: identification critical for appropriateoperative approach /W.V. Houck et al.// Am. Surg. 1998. - Vol.64, №4. -P. 360-362.

160. Iodine deficiency disorders among school children in upper Egypt: an epidemidogic study /N.A. El-Sayed et al.// J. Trop. Pediatr. 1998 -Vol.44, №5 - P. 270-274.

161. Iodide induces thyroid autoimmunity in patients with endemic goiter: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial /G.J. Kahaly et al.// Europ. J. of Endocrinol. 1998. - Vol.139, №3. - P. 290-297.

162. Klemenz B. Value of color-coded Doppler sonography in the differential diagnosis of nodular thyroid gland changes /В. Klemenz, H. Wieler, K.P. Kaiser// Nuklearmedizin. 1997. - Bd.36, №7. - S. 245-249.

163. Lemione N. High frequency of ras oncogene activation in all stages of human thyroid tumori genesis /N. Lemione, E. Mayall, F. Wyllie// Oncogene. - 1989. - №4. - P. 159-164.

164. Levothyroxine suppressive therapy is partially effective in treating patients with benign, solid thyroid nodules and multinodular goiters /N, Lima et al.// Thyroid. 1997. - Vol.7, №5. - P. 691-697.

165. Li J. Differential diagnosis of benign and malignant thyroid tumors with two-dimensional and color Doppler ultrasonography /J. Li, S. Cai, J. Zhang// Chung. Kuo. I. Hsueh. Ко. Hsueh. Yuan. Hsueh. Pao. 1994. -Vol.16, №2.-P. 93-97.

166. Lin J.-D. Clinical experience in the diagnosis of 127 papillary thyroid microcarcinomas /J.-D. Lin, B.-Y. Huang, H.-Y. Chang// Endocr. Relat. Cancer. 1998. - Vol.5, №3. - P. 239-245.

167. Long term changes in nodular goiter: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules /Е. Papini et al.// Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. -1998. - Vol.83, №3. - P. 780-783.

168. Magnetic resonance in the diagnosis of thyroid diseases /Zobel B. Beomonte1.t al.J// Radiol Med (Torino), 1992 Vol.84, № 1-2. - P. 36-42.

169. Malignomrisiko und chirurgiesche Metodenwahl beim kalten Knoten in der Shilddruse /R. Koch et al.// Aktuel. Chir. 1989. - Bd. 24, №2. - S. 58-61.

170. Management of the nontoxic multinodular goiter: a European questionnaire study /S.J. Bonnema fet al.J// Clin. Endocrinology. 2000. - Vol.53, № 1. -P. 5-12.

171. Management of the nontoxic multinodular goiter: a North American survey /S.J. Bonnema |et al.|// J. Clin. Endocrinology Metab. 2002. - Vol.87, №1. -P. 112-117.

172. Mann B. Thyroid morphology and function after surgical treatment of thyroid diseases /В. Mann, P. Schmale, W. Stremmel// Experimental & Clinical Endocrinology & Diabetes. 1996. - Vol.104, №3. - P. 271-277.

173. Mc Ivor N.P. Ultrasonography of the thyroid and parathyroid glands /N.P. Mc Ivor, J.L. Freeman, S. Salem// ORL. 1993 - Vol.55 - P. 303-308.

174. Miller F.R. Surgical management of thyroid and parathyroid disorders /F.R. Miller, J.L. Netterville// J. Med. din. North Am. 1999. - Vol.83. - P. 247259.

175. Moretti F. Molecular pathogenesis of thyroid nodules and cancer /F. Moretti, S. Nanni, A. Pontecorvi// Baillieres Best Pract. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol.14, №4. - P. 517-539.

176. Multinodular goiter presenting as a clinical single nodule /С. Wadstrom et al.// Ann. Intern. Med. 1999. - Vol.130. - P. 34-36.

177. Multinodular goiter presenting as a clinical single nodule: the effective is hemithyroidectomy? /L. Delbridge et al.// Aust. N. Z. J. Surg. 1999. -Vol.69, №1,-P. 34-36.

178. Multinodular goiter: surgical management and histopathological findings /J.M. Prades et al.// Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2002. - Vol.259, №4. -P. 217-221.

179. Multinodular goiter: the surgical procedure of choice /R. Cohen-Kerem et al.// Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. - Vol. 122, №6. - P. 848-850.

180. Nontoxic multinodular goiter: evaluation of recurrence rate and function after partial thyreoidectomy. Retrospective analysis of 39 cases /L de S. Botelho et al.// Rev. Assoc. Med. Bras. 1992. - Vol.38, № 2. - P. 85-89.

181. Observation in the clinical and laboratory, evaluation of patients with thyroid dysfunction and goiter /Л.Е. Jarlov et al.// Thyroid. 1998 - Vol.8, №5. - P. 393-395.

182. Occurrence of struma in cattle in the Czech Republic /J. Kursa et al.// Tlerarzte Prax. Ausg. G. Grosstiere. Nutztiere. 1998. - Bd.26, №6. - S. 326-331.

183. Ontogeny of thyrotrophic receptor gene expression in fetal rat thyroid glands /R.S. Brown et al.// Thyroid. 1996. - Vol.6. - P. 81.

184. Peter H.J. Multinodular goiter /H.J. Peter, H. Studer, H. Gerber// Endocrinology/ ed: De Groot. New York, 1995. - P. 139-143.

185. Pinchera A. Thyroid autoimmunity: yesterday, today and tomorrow /А. Pinchera// 9th Internal Congr. of endocrinol. Nice (France), 1992. - PL9. -P. 6.

186. Pinchera A. Physiopathology of iodine deficiency /А. Pinchera, T. Rago, P. Vitti// Ann. 1st. Super. Sanita. 1998. - Vol.34, №3. - P. 301-305.

187. Possible limited bone loss with suppressive thyroxine therapy is unlikely to have clinical relevance /S.G. Muller et al.// Thyriod. 1995 - Vol.5. - P. 81-87.

188. Postoperative radioactive iodine therapy may reduce the risk of recurrence of papillary and follicular carcinoma /A.M. Sawka et al.// J. Clinical Thyroidology. 2004. - Vol. 16, №3. - P. 53.

189. Predictive factors of nodular recurrence after thyroidectomy for goiter /А. La Gamma et al.// J. Chir. (Paris). 1994. - Vol.131, №2. - P. 66-72.

190. Preoperative conventional ultrasound and color Doppler evaluation ofthyroid cold nodules /S. Mazzeo ct al.|// 10th European Congress of Radiology: abstr. Amsterdam, 1997. - P. 104.

191. Prevalence and mechanisms of hearing loss in patients with resistance to thyroid hormone /F. Brucner-Davis et al.// J. Clin. Endocrinol. Metab. -1996. Vol.81.-P. 2768-2772.

192. Prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma: A multivariante analysis of 234 consecutive patients /R. Bellantone et al.// J.Surg. Oncol. -1998. -Vol.68, №4. P. 237-241.

193. Radioiodine for nontoxic multinodular goiter /D.A. Huysmans et al.// Thyroid. 1997. - Vol.7, №2. - P. 235-239.

194. Rahim A.A. Respiratory complications after thyroidectomy and the need for tracheostomy in patients with a large goiter /А.А. Rahim, M.E. Ahmed, M.A, Flassan// Br. J. Surg. 1999. - Vol.86, №1. - P. 88-90.

195. Recurrence after thyroid lobectomy for benign thyroid diseases: analysis of clinical instrumental follow up /М. Marchesi ct al.// Annali Italian! di Chirurgia. - 1998. - Vol.69, №5. - P. 581-586.

196. Rojdmark J. High long term recurrence rate after subtotal thyroidectomy for nodular goiter /J. Rojdmark, J. Jarhult// European Journal of Surgery. -1995.-Vol.161.-P. 725-727.

197. Role of color coded duplex sonography in the study of thyroid pathology /R. Anguissola et al.// Radiologia Medica. 1991. - Vol.81, №6. - P. 831 -837.

198. Role of fine-needle aspiration biopsy and frozen section examination in determining the extent of thyroidectomy /J.F. Hamming ct al.// World Journal of Surgery. 1998. - Vol.22, №6. - P. 575-580.

199. Schlumberger M. Thyroid tumors. /М. Schlumberger, F. Pacini. Paris:1. Nucleon, 1999.-317 р.

200. Seller С.A. Thyroid gland surgery in an endemic region /С.А. Seller, Ch. Glaser, H.E. Wagner// World J. Surg. 1996. - Vol.20. - P. 593-597.

201. Seller C.A. Surgery of the goiter /С.А. Seller, M. Schafer, M.W. Buchler// Ther. Umsch. 1999. - Vol.56, №7. - P. 380-384.

202. Scrum thyroglobulin compared with ultrasonically detected recurrent goiter /M.L. Hartoft-Nielsen et al.// Ugeskr Laeger. 1999. - Vol.161, №16. - P. 2352-2357.

203. Shiftman M.A. Total thyroidectomy for multinodular goiter /М.А. Shiftman//Hit. Surg. 1998. - Vol.83, №2. - P. 182-188.

204. Solitary nodular disease and multinodular goiter. A retrospective study on suppressive versus replacement levothyroxine therapy /А. Paggi et al.// Endocr. Res. 1999. - Vol.25, №2. - P. 229-238.

205. Tan G.H. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography /G.H. Tan, H. Gharib, C.C. Reading// Archives of Internal Medicine. 1995. - Vol.155, №22. - P. 2418-2423.

206. Tan G.H. Thyroid incindentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging /G. Tan, H. Gharib// Ann. Intern. Med. 1997. - Vol.126, №3. - P. 226-231

207. The clonality of nodules in recurrent goiters at second surgery /М. Becker et al.// Langenbecks Arch. Surg. 1998. - Vol.383, №3. - P. 453-455.

208. The clonality of nodules in recurrent goiters at second surgery /Р. Harrer et al.// Ann. Intern. Med. 1998. - Vol.129. - P. 236-238.

209. The morphological variants papillary carcinoma of the thyroid: a clinical -pathological study AFIP experience Armed Forces Institute of the pathology /М. Muzaffer et al.// J. Рак. Med. Assoc. - 1998. - Vol.48, №5. -P. 133-137.

210. The thyroid nodule: diagnostic strategy /А. Carpi et al.// Thyroidol. Clin. Exp. 1991.-Vol.3, № l.-P. 17-23.

211. The value of fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in the differential diagnosis of the "cold" thyroid nodule /С. Passler et al.// Wien. Klin. Wochenschr. 1999. - Bd.l 11, №6. - S. 240-245.

212. There are many predictive characteristic for malignancy in thyroid enlargement during childhood? /G. Karaguzel fet al.// Eur. J.Pediatr. surg. -1996-Vol.6, №2-P. 70-74.

213. Thyroid follicular adenomas may display features of follicular carcinoma and follicular variant of papillary carcinoma /V.V. Vasko et al.J// Eur. J. Endocrinol. 2004. - Vol. 151, №6. - P. 779-786.

214. Thyroid follicular neoplasms diagnosed by high-resolution ultrasonography with fine needle aspiration cytology /G.D. Lin et al.J// Act. Cytologica. -1997. Vol.41, №3. - P. 687-691.

215. Thyroid gland: US screening in a random adult population /А. Brander el al.//Radiology. 1991. - Vol.181. - P. 683.

216. Thyroid incidentalomas may be carcinomas /I.S. Nam-Goong et al.// J. Clinical Thyroidology. 2004. - Vol.16, №1. - P. 11.

217. Thyroid nodules and Doppler ultrasonography. A new element for an old puzzle? /А. Lupi et al.// Minerva Endocrinol. 1999 - Vol.24, №1. - P. 710.

218. Thyroid nodules: factors suggestive of malignancy /J. Placencia et al.// Acta Otorrinolaringol lisp. 1997. - Vol.48, №3. - P. 220-224.

219. Thyroid nodules in recurrent multinodular goiters are predominantly polyclonal /Р. Harrer (el al.// Journ. of Endocrinol. Investigation. 1998. -Vol.21, №6. -P. 380-385.

220. Thyroid nodules: rational management /К.М. Christopher el al.// World Journal of Surgery. 2000. - Vol.24, №8. - P. 934-941.

221. Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personal series and review of published reports Review. /G. Pappalardo [et al.]// Europ. Journ. of Surg. 1998. - Vol.164, №7 - P. 501-506.

222. Total versus subtotal thyroidectomy for multiple node goiters: experience with 350 surgically treated cases /S. Ciuni et al.// G. Chir. 2000. - Vol.21, №8-9. - P. 335-338.

223. Total versus subtotal thyroidectomy in the management of multinodular goiter /М. Marchesi et al. j// Int. Surg. 1998. - Vol.83, №3. - P. 202-204.

224. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results /Т, Livraghi et al.// Radiology. 1990. - Vol. 175. - P. 827-829.

225. Treatment of patients with toxic multinodular goiter /D. Ericson et al.// Thyroid. 1998. - Vol.8, №4. - P. 227-282.

226. Ultrasound guided fine meld aspiration biopsy of the thyroid masses /C. С armed et al.// Thyroid. - 1998 - Vol.8, №4. - P. 283-289.

227. Value of interactive percutaneous MR-guided biopsies and interventions of benign thyroid lesions /G.M. Kacl et al.// 10th European Congress of Radiology: abstr. Amsterdam, 1997. - P. 950.

228. Wang C. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening /С. Wang, L. Crapo// Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 1997. - Vol.26. - P. 189-218.

229. Webb A.J. Problems in the management of solitary nodules and diffuse goiters /A.J. Webb//J. Roy. Soc. Med. 1998. - Vol. 91, №33. - P. 17-20.

230. Wilson D.B. Thyroid reoperations: indications and rises /D.B. Wilson, E.D. Staren, R.A. Prinz// Am. Surg. 1998. - Vol.64, №7. - P. 674-679