Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом

На правах рукописи

□0305ЭЭ84

ЛУЗИН Денис Анатольевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОГОУЗЛОВЫМ ЭУТИРЕОИДНЫМ

ЗОБОМ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

2 4 ш 2007

003059984

Работа выполнена в Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Трушин Сергей Николаевич Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Поляков Владимир Георгиевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М Ф Владимирского

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО « Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Шевченко, д. 34)

Защита диссертации состоится «ггОу> ¡^¿¿¿¿¿¿-С 2007

г в

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют тиреопатии По данным наиболее компетентных исследователей в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличение числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы (И И Дедов и др , 2000, А П Калинин и др , 2004, К Bauch, 1998, F R Miller, J L Nettervillt, 1999) Так уже сейчас частота встречаемости узлового и многоузлового эутиреоидного зоба в структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) среди населения колеблется в пределах 30 - 62%, что связывают с зобной эндемией, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине (А Ф Романчи-шен, 1992, А П Калинин и др , 2004, М D Вгеппап, 1991) Соответственно росту заболеваемости увеличивается и число оперативных вмешательств, поскольку хирургический метод является ведущим в лечении узлового зоба (М И Балаболкин, 1998, И И Дедов и др , 2001, А М Шулутко и др , 2002, ПС Ветшев и др , 2003)

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении узловых форм зоба, результаты оперативного лечения до сих пор не всегда удовлетворяют как хирургов, так и эндокринологов, что в первую очередь связано с развитием послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) и рецидива заболевания (В Г Аристархов, 1998)

Часть исследователей рекомендуют при узлах в ЩЖ выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа (Ю Т Цуканов и др , 1997, М Ф. Заривчацкий, 2000, В В Фадеев, 2002, В Э Ванушко, Н С Кузнецов, 2002) Исходом обширных резекций ЩЖ является развитие ПОГ, который ухудшает качество жизни больного

В последнее время все больше авторов склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованиях

в ЩЖ в варианте резекция доли (долей), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении достаточного количества в функциональном отношении тиреоидной паренхимы (В М Васьков, Т А Масальская, 1998, 3 О Алиев и др , 2000, Н Н Малиновский и др , 2000, С Н Кононенко и др , 2000, В Г Аристархов, 2000, Т Д Евменова, 2001,)

Одним из основных причин гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Распространенность узлового зоба на фоне лимфоцитарного тиреоидита остается малоизученным, хотя даже после резекций небольшого объема у этих пациентов наблюдается ПОГ В ряде случаев аутоиммунный процесс в ткани железы возникает через несколько месяцев, и даже лет после оперативного вмешательства Возникший вследствие этого гипотиреоз требует назначения заместительной гормонотерапии Частота развития данного вида осложнения остается малоизученной

На фоне прогрессивного увеличения числа операций по поводу различных заболеваний ЩЖ параллельно продолжается увеличиваться число рецидивов (С С Слесаренко и др , 1997, М Ф Заривчацкий и др , 2000, АМ Шулутко и др, 2000, В А Белобородов и др, 2006) Большинство исследователей усматривают основные причины развития послеоперационного рецидивного зоба в недостаточном объеме первичного оперативного вмешательства (ЕА Валдина, 1993, АМ Шулутко и др , 2000), и (или) некачественной интраоперационной ревизии ЩЖ (С В Яйцев и др, 1994, ЕМ Гоч, 1995, В А Белобородов и др, 2006) Причины рецидивов, возникающих после технически безупречных операций, большинство авторов связывают с неадекватной заместительной гормонотерапией после операции (В М Седов, 1999, М Ф Заривчацкий и др , 2000, А М Шулутко и др , 2000)

Однако, несмотря на расширение объемов оперативного вмешательства, и повсеместного применения тиреоидной гормонотерапии,

снизить частоту рецидивного зоба не удается Повторное образование узлов диагностируется у 4 - 37,5% больных, оперированных ранее по поводу нетоксического узлового зоба

В связи с этим, в последние годы, среди причин рецидивов все больше стали отмечать продолженное воздействие неблагоприятных зобогенных факторов

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения многоузлового зоба, а именно частые рецидивы после оперативных вмешательств по поводу узлового зоба и высокий процент ПОГ, малоизученный факт развития АИТ в тиреоидном остатке все это указывает на актуальность выбранной темы исследования

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом, с помощью разработанной тактики ведения больных

Задачи исследования

1 Изучить динамику и особенности узловой патологии щитовидной железы в Рязанской области

2 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с многоузловым нетоксическим зобом

3 Изучить частоту послеоперационного гипотиреоза у больных с узловым коллоидным зобом

4 Доказать обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом эутиреоидном зобе

5 Изучить частоту развития аутоиммунного тиреоидита после операций на щитовидной железе

Научная новизна

1 Впервые показано, что в регионе появились значительные качественные изменения узловой патологии щитовидной железы

2 Впервые показано, что многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы

3 Впервые введено четкое разграничение понятий «рецидив узла» и «рецидив зоба»

4 Впервые доказано, что одной из причин развития аутоиммунного тиреоидита является оперативная травма

Практическая значимость работы

На основании изучения патологии ЩЖ в регионе показаны существенные изменения в ее структуре, произошедшие в последние годы Это повлекло за собой изменение тактики ведения больных с узловым зобом Изменены показания к оперативному лечению у данной группы пациентов

На основании изучения состояния тиреоидного остатка, гормональной функции и числа рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде показано, что сочетание органосохраняющих резекций ЩЖ с обязательной послеоперационной противорецидивной терапией, а также обязательное диспансерное наблюдение за пациентами позволяют повысить эффективность хирургического лечения больных с многоузловым нетоксическим зобом Это достигается благодаря сохранению, либо быстрому восстановлению функции резецированной ЩЖ, уменьшению структурных изменений в тиреоидной ткани и снижению частоты рецидивов

Показана необходимость обязательного диспансерного наблюдения за оперированными больными с целью своевременного выявления и лечения

АИТ, риск развития которого в послеоперационном периоде в неизмененной тиреоидной ткани составляет до 24,6%

Основные положения, выносимые на защиту:

- самый частый вариант многоузлового нетоксического зоба - сочетание нескольких патологий щитовидной железы

- при доброкачественном варианте многоузлового нетоксического зоба целесообразно выполнять органосохраняющие вмешательства на щитовидной железе

- при выявлении в тиреоидном остатке аутоиммунного тиреоидита показана лазеротерапия с целью профилактики гипотиреоза

- послеоперационная терапия йодсодержащими препаратами у больных с узловым коллоидным зобом, тиреоидными гормонами у больных с доброкачественными опухолями ЩЖ, при необходимости лазеротерапия на область щитовидной железы у больных с морфологическими признаки АИТ в окружающей узлы ткани позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом

- оперативная травма является одной из возможных причин развития аутоиммунного тиреоидита, в тиреоидном остатке

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (Рязань 2005, 2007 гг), на заседании ассоциации эндокринологов Рязанской области (Рязань 2005 г), на межрегиональной научно-практическои конференции, посвященной 60-летию онкологической помощи в Рязанской области (Рязань, 2006 г) и на Первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием (Украина, Киев, 2006 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 7 из них в центральной печати Материалы исследования внедрены в практику хирургического отделения №2 МУЗ «Рязанская городская клиническая больница №11»

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 8 диаграммами Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5, 6), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 262 источников, в том числе 147 отечественных и 115 зарубежных

Материал и методы исследования

Основой проведенного исследования явились операционные журналы, журналы окончательного гистологического исследования в хирургическом отделении №2 МУЗ ГКБ №11 г Рязани

Нами были ретроспективно проанализированы истории болезни и диспансерные карты (3001 шт) пациентов с узловым коллоидным зобом, находившихся на лечении в отделении эндокринной хирургии с 1992 по 2000 гг включительно Обследованы в отдаленном периоде (через 5 лет после операции) 126 больных оперированных в нашей клинике в 2000 г по поводу многоузлового эутиреоидного зоба Изучены истории болезни 176 больных, оперированных в отделении эндокринной хирургии по поводу послеоперационного рецидивного зоба с 2000 по 2005 гг включительно Обследованы 36 пациенток, оперированных в нашей клинике по поводу доброкачественных узловых форм зоба в сочетании с аутоиммунным

тиреоидитом, которые регулярно проходят курсы консервативного лечения

Для ультразвукового исследования ЩЖ мы использовали аппарат Acusón 128 ХР/10 с линейным датчиком 7,5 Mhz Исследование проводили в режиме реального времени Уровень тиреотропного гормона определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью наборов «ТироидИФА-ТТГ-1» (норма 0,5 - 3,5 мкМЕ/мл,), уровень свободного тироксина в сыворотке крови - иммуноферментным методом с помощью набора «ТироидИФА-свободный Т4» (норма 10-25 пмоль/л ) Уровень антител к тиреоидной пероксидазе определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью набора «ИммуноФА-АТ-ТПО» Количество Т- и В-лимфоцитов в периферической крови определяли реакцией розеткообразования с эритроцитами барана Тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию ЩЖ проводили по общепринятой методике Полученный материал окрашивали по Паппенгейму (с помощью краски-фиксатора Мая-Грюнвальда и краски Романовского-Гимзы) и исследовали врачи-цитологи клинической лаборатории МУЗ ГКБ №11 Интраоперационное и окончательное гистологические исследования удаленной ткани ЩЖ проводилось на базе патологоанатомических отделений городской клинической больницы № 11

Для определения распространенности лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛПИ) мы использовали полуколичественный метод анализа структуры патологически измененной ткани Применялась трехбалльная оценочная шкала

+ легкая Фокусы инфильтрации отдельно редко расположены, состоят из одного, редко 2-3 слившихся между собой лимфоидных фолликулов с выраженными центрами Плазматические клетки отсутствуют или их незначительное количество по периферии лимфоидных фолликулов Общая площадь инфильтрации не превышает 1А поля зрения

++ средняя Тиреоидная ткань днффузно, густо инфильтрирована плазматическими и лимфоидными клетками различной степени зрелости с образованием множественных лимфоидных фолликулов Имеется достаточно выраженный фиброз как в междольковой строме, так и среди очагов инфильтрации Площадь инфильтрации и фиброза занимает от ХА до % поля зрения

+++ тяжелая Тиреоидная ткань почти полностью замещена лимфоцитарными и плазмоцитарными инфильтратами Фиброзная ткань представлена массивными тяжами Единичные эпителиальные фолликулы сдавлены, часто лишены коллоида и занимают по площади менее 'Л поля зрения, т е площадь ЛПИ превышает % поля зрения Исследовалось не менее 3-5 полей зрения

Лазеротерапия проводилась на аппарате «Узор» в проекции остатков ЩЖ по 10 - 15 сеансов курсами, повторяющимися через 3-6 месяцев Применялся низкоэнергетический, рассеянный лазер инфракрасного спектра с длиной волны 0,89 мкм, с частотой следования импульсов 300 Гц, в течение 3 минут на каждую долю

Нами была изучена узловая патология ЩЖ за последние 15 лет по материалам отделения эндокринной хирургии МУЗ ГКБ №11 г Рязани Полученные данные мы сравнивали с дочернобыльским периодом (1985г) (табл 1)

Помимо простого увеличения количества больных оперированных по поводу аденомы щитовидной железы отмечается существенное увеличение числа пациентов с множественными аденомами (табл 2) В 1985 г эта патология составляла 2,3% от общего числа больных, оперированных по поводу аденом, в 1992 г - 10,3%, а в 2006 - 32,4% (р<0,05)

В последние годы по материалам нашего отделения имеет место неуклонный рост числа больных с сочетанной патологией щитовидной железы, как проявление качественных изменений (табл 3)

Количество больных с узловой патологией щитовидной железы

1985 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Аденома 44 116 168 201 232 207 212 218 233 359 365 327 331 341 340 306

Рак 28 62 55 82 57 49 56 60 79 59 67 55 57 46 39 45

УКЗ 142 281 336 347 455 436 431 468 406 384 332 310 229 266 167 129

Таблица 2

Количество больных с множественными аденомами щитовидной железы

1985 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1 | 12 19 8 32 27 28 | 30 32 41 63 74 67 97 73 99

Таблица 3

Количество больных с сочетанной патологией щитовидной железы

1985 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Аден+УКЗ 2 15 18 23 25 16 19 21 27 31 54 76 101 133 135 168

Аден+АИТ 5 29 38 58 62 76 78 82 71 92 65 63 57 61 53 37

УКЗ+АИТ 6 18 22 28 32 51 54 68 42 47 61 48 49 35 24 19

Рак+Аден 0 4 6 11 8 6 10 7 5 8 10 7 13 15 8 12

Рак+УКЗ 1 8 5 6 9 6 8 12 11 14 12 14 9 10 4 2

Рак+АИТ 0 4 5 9 7 8 6 4 9 12 9 12 8 2 3 2

Количество больных с сочетанной патологией постоянно увеличивалось В 1985 г они составляли 5,1% от всех больных с узловой патологией, в 1992 г - уже 10,5% (р>0,05), а в 2006 г - 37% (р<0,05)

Анализируя узловую патологию щитовидной железы за последние годы необходимо отметить, что в 35 — 60% случаев рак щитовидной железы встречается в сочетании с другой патологией (табл 4) Наиболее часто злокачественные опухоли сочетаются с аденомой и узловым коллоидным зобом Дооперационная морфологическая верификация многоузлового зоба затруднена, в связи с тем, что не всегда все узлы доступны пункционной биопсии Учитывая высокую частоту встречаемости аденом в многоузловом зобе, а также то, что в среднем в 50% случаев рак щитовидной железы сочетается с другой патологией, при выявлении в ткани железы по данным УЗИ нескольких узлов диаметром 2 см и более, разной структуры и эхогенности мы рекомендуем плановое оперативное лечение, даже при отсутствие активных жалоб у пациентов Так как в данном случае показанием к операции является онкологическая настороженность

Таблица 4

Год 1985 1992 1994 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рак в сочетании с другой патологией ЩЖ,% 3,6 25,8 31,7 40,8 38,3 57,6 46,3 60 54,6 58,7 38,5 35,6

Нами проанализированы истории болезни и диспансерные карты 3001 больного, оперированного по поводу узлового коллоидного зоба в нашей клинике с 1992 по 2000 гг включительно Операции, произведенные в отделении эндокринной хирургии при узловом коллоидном зобе, представлены в таблице 5

Год Объем операции 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Всего

Тиреоидэктомия 7 7 9 14 14 11 4 5 4 75

Субтотальная резекция ЩЖ 66 71 109 132 127 144 159 149 104 1061

Гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция одной доли 103 127 106 135 122 140 147 81 119 1080

Частичная резекция ЩЖ 61 58 86 113 109 55 56 95 152 785

Из приведенной выше таблицы видно, что процент операций довольно большого объема (тиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы) составляет 35,4% от общего количества операций у больных УКЗ В послеоперационном периоде у больных, перенесших подобные операции, высока вероятность развития ПОГ, обусловленного недостаточным количеством оставляемой неизменной ткани ЩЖ Для профилактики возникновения и развития послеоперационного гипотиреоза, имеет значение не только учет количественных характеристик оставляемой ткани, но и качественная оценка функциональной активности Мы придерживаемся принципа «щадящих», органосохраняющих операций при данной патологии и максимального сохранения неизмененной ткани железы

При оценке тиреоидного статуса у пациентов прооперированных в отделении эндокринной хирургии в 1992 году оказалось, что у больных, которым произведена резекция одной доли гипотиреоз составляет 23% (ТТГ 12,3±6,3 мкМЕ/мл) Больным, которым выполнена резекция обеих долей ЩЖ, достигает 70% (ТТГ 17,8±4,8 мкМЕ/мл)

При ретроспективном гистологическом исследовании препаратов удаленных щитовидных желез оказалось, что во всех случаях, когда гипотиреоз развился у больных, которым произведена экономная резекция

ЩЖ, в окружающей ткани имела место лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности Учитывая это, начиная с 1994 года, при выполнении срочного интраоперационного гистологического исследования помимо изучения удаленного узла (узлов) обязательно исследовалась окружающая узел (узлы) тиреоидная ткань

При оценке гормонального статуса у пациентов прооперированных в 1995 году оказалось, что гипотиреоз развился в 10% (ТТГ 11,2±3,3 мкМЕ/мл) случаев у пациентов, которым выполнено хирургическое вмешательство на одной доле ЩЖ, и в 55% (ТТГ 16,3±2,3 мкМЕ/мл) случаев у больных перенесших резекцию обеих долей ЩЖ (табл 6)

Таблица 6

Хирургическое вмешательство

на одной доле на обеих долях

Частота ПОГ на 1992 г, % 23 70

Частота ПОГ на 1995 г, % 10 55

*р<0,05

Причина снижения процента послеоперационного осложнения связана с тем, что всем больным, у которых выявлено сочетание узлового коллоидного зоба с аутоиммунным тиреоидитом, мы назначали лазеротерапию на тиреоидные остатки в раннем послеоперационном периоде

Нами были изучены отдаленные результаты хирургического лечения 126 больных, оперированных по поводу многоузлового эутиреоидного зоба в 2000 году в нашем отделении Все больные были обследованы амбулаторно через пять лет после операции Из обследованных пациентов 116 (92%) женщин и 10 (8%) мужчин

При плановом гистологическом исследовании удаленной после операции ткани ЩЖ верифицированы следующие изменения у 63 (50%) -коллоидные узлы, у 24 (19%) - аденомы, у 34 (27%) - аденома в сочетании с коллоидными узлами и у 5 (4%) — аденома в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом В данной группе больных были выполнены следующие операции субтотальная резекция ЩЖ - 34 (26,9%) больных (24 больных с коллоидным зобом, 10 — аденома и коллоидные узлы), субтотальная резекция одной доли - 48 (38,1%) больных (29 - коллоидный зоб, 10 -аденома, 9 - аденома и коллоидные узлы), частичная резекция одной доли - 19 (15,1%) больных (14 - аденома, 5 - коллоидный зоб), частичная резекция обеих долей — 25 (19,9%) больных (15 — аденома и коллоидный зоб, 5 — коллоидный зоб, 5 — аденома на фоне АИТ, замещение лимфоидной тканью тиреоидной паренхимы 15-35%)

Сразу после операции 44 (34,6%) больным были назначены препараты тиреоидных гормонов, в связи с большим объемом операции, а 44 больным, оперированным по поводу УКЗ (69,2% от всех больных с коллоидным зобом) назначены препараты йода («Йодомарин») в лечебной дозе 200 мкг в сутки

При обследовании через пять лет после операции большинство больных жалоб не предъявляли, чувствовали себя удовлетворительно, выполняли ту же работу, что и до оперативного вмешательства Тем не менее, у 4 (3,2%) больных имелась асимметрия послеоперационного рубца, 5 (4%) пациентов предъявляли жалобы на небольшой дискомфорт при глотании Тяжелых послеоперационных осложнений (парезы, параличи гортани, гипопаратиреоз, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, летальный исход) у данной группы пациентов выявлено не было

У 63 (50%) пациентов был диагностирован гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации Среди них 34 (54%) оперированы по поводу коллоидного зоба (21 выполнена субтотальная резекция всей

железы, 12 — субтотальная резекция одной доли, 1 — частичная резекция одной доли), 8 (12,7%) по поводу аденом (3 выполнена субтотальная резекция одной доли, 5 - частичная резекция одной доли), 16 (25,4%) по поводу аденом в сочетании с коллоидным зобом (8 выполнена субтотальная резекция всей железы, 4 — субтотальная резекция одной доли, 4 — частичная резекция обеих долей) Также у всех больных оперированных по поводу аденом в сочетании с АИТ (5 пациентов, что составило 7,9% от всех пациентов принимающих препараты тиреоидных гормонов) диагностирован гипотиреоз (всем выполнена частичная резекция обеих долей щитовидной железы)

При проведении ультразвукового исследования в позднем послеоперационном периоде у 4 (3,2%) пациентов был выявлен рецидив зоба (узел более 1 см в диаметре по данным УЗИ), а у 11 (8,7%) больных был выявлен рецидив узла (узел 5 - 9 мм в диаметре по данным УЗИ)

Мы считаем принципиально важным, выделять и разделять такие два понятия как рецидив узла и рецидив зоба Говорить о рецидиве зоба можно лишь в том случае, когда по данным неоднократного (как минимум двух) ультразвукового исследования в тиреоидном остатке после операции лоцируется узловое образование размеров более 10 мм При определении в ткани железы в послеоперационном периоде при неоднократных УЗИ узлового образования диаметром 5—9 мм речь идет о рецидиве узла (табл 7)

Причина разделений этих понятий в том, что о рецидиве зоба можно говорить только при клинически значимом размере узлов — 1 см и более Узлы менее 1 см в диаметре не имеет существенного клинического значения Они не вызывают жалоб у больных, морфологическая их диагностика затруднена При выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ довольно проблематично получить материал для цитологического заключения из узловых образований менее 1 см

Размер образования по данным УЗИ Интерпретация результата

Образование до 5 мм в диаметре - гипоэхогенное - гиперэхогенное Гиперплазированный фолликул Гранулема вокруг лигатуры

Образование от 5 до 9 мм в диаметре Рецидив узла

Образование 10 и более мм в диаметре Рецидив зоба

По данным литературы (Романчишен А Ф) риск развития злокачественной опухоли в рецидивном зобе достаточно небольшой и составляет 4,9%, рак в рецидивном зобе в большинстве случаев представлен микрокарциномами (Шулутко AM)

Также были изучены истории болезни, протоколы операций, журналы окончательных гистологических заключений 115 человек, оперированных в МУЗ ГКБ №11 с 2000 по 2005 гт включительно по поводу послеоперационного рецидивного зоба Всего за данный период времени в нашем отделении было прооперировано 176 больных с послеоперационным рецидивным зобом, но только у 115 удалось точно узнать анамнез предыдущей операции Только 7 пациентов (6,1%) первоначально оперировались в нашей клинике, остальные 108 (93,9%) в других лечебных учреждениях Среди пациентов этой группы было 109 (94,8%) женщин и 6 (5,2%) мужчин По нашим данным рецидив в сроки от 1 года до 5 лет возник у 29 (25,2%) больных, от 5 до 10 лет у 53 (46,1%), от 10 до 15 - у 24 (20,9%) и у 9 (7,8%) больных прошло более 15 лет после первой операции При сборе анамнеза, анализе выписок установлено, что первично 65 (56,5%) больных оперированы по поводу коллоидного зоба, 21 (18,3%) - по поводу аденом, 18 (15,7%) - по поводу аденом в сочетании с коллоидным зобом, 5 (4,3%) - аденом в сочетании с АИТ, 5 (4,3%) -коллоидного зоба в сочетании с АИТ и 1 (0,9%) больная по поводу

папиллярного рака щитовидной железы

Все больные этой группы повторно оперированы в плановом порядке в нашем отделении При плановом гистологическом исследовании удаленной ткани ЩЖ у 90 (78,3%) пациентов диагностирован истинный рецидив заболевания, а у 25 (22,7%) — новое заболевание тиреоидного остатка Анализ взаимосвязи между патологиями на первой и второй операциях, а также объем второй операции представлено в таблице 8

Все больные с истинным рецидивом, а также 12 пациентов с новым заболеванием тиреоидного остатка в послеоперационном периоде не получали никакого лечения и не находились под наблюдением ни у хирурга, ни у эндокринолога

Таблица 8

Первая операция Вторая операция

Патология Кол-во больных Патология Кол-во больных Объем операции

УКЗ 65 УКЗ УКЗ + АИТ Аденома Аденома+АИТ 53 3 8 1 Субтотальная резекция ЩЖ Субтотальная резекция ЩЖ Субтотальная резекция ЩЖ Тиреоидэктомия

Аденома 21 Аденома УКЗ 13 8 Субтотальная резекция ЩЖ Субтотальная резекция ЩЖ

Аденома+УКЗ 18 Аденома+УКЗ 18 Субтотальная резекция ЩЖ

Рак 1 Рак 1 Тиреоидэктомия

Аденома+АИТ 5 Аденома+АИТ УКЗ 3 2 Тиреоидэктомия Субтотальная резекция ЩЖ

УКЗ + АИТ 5 УКЗ + АИТ УКЗ Аденома+АИТ 2 2 1 Тиреоидэктомия Субтотальная резекция ЩЖ Тиреоидэктомия

В послеоперационном периоде у 2 (1,7%) пациентов диагностирован односторонний парез гортани Других осложнений (гипопаратиреоз, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, летальный исход) не было Учитывая объем выполненного хирургического вмешательства, все

больные в послеоперационном периоде получали заместительную (а в одном случае супрессивную) дозу тиреоидных гормонов

Послеоперационный рецидивный зоб встречается довольно часто, в большинстве случаев патология на второй операции та же, что и на первой (гораздо чаще встречается истинный рецидив - 78,3%) Специфическое лечение в послеоперационном периоде предотвращает истинный рецидив, но не предупреждает возникновение нового заболевания тиреоидного остатка При повторных операциях объем хирургического вмешательства как минимум — субтотальная резекция щитовидной железы, а в ряде случаев — тиреоидэктомия, это приводит к высокому проценту послеоперационного гипотиреоза (100% в нашем случае) Риск развития специфических осложнений при повторных операциях выше, даже в условиях специализированного стационара (по сравнения с 126 больными, оперированными в нашей клинике в 2000 г, где осложнений выявлено не было, р>0,05)

Также нами были сформированы две группы больных В первую группу вошли 31 пациентка из числа тех, что мы обследовали через пять лет после операций по поводу многоузлового зоба У этих больных АИТ диагностирован через год и более после оперативного вмешательства В ходе планового гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы, лимфоидной инфильтрации выявлено не было Все 31 обследованная - женщины, средний возраст 53,4±6 лет В 2000 году 15 (48,4%) из них оперированы по поводу коллоидного зоба (2-м выполнена субтотальная резекция всей железы, 12-ти выполнена субтотальная резекция одной доли, 1 - частичная резекция одной доли ЩЖ), 12 (38,7%) - по поводу аденом (5-м выполнена частичная резекция одной доли, 4-м частичная резекция обеих долей, 3-м - субтотальная резекция одной доли), 4 (12,9%) - по поводу аденом в сочетании с коллоидным зобом (всем выполнена субтотальная резекция одной доли) Все пациентки в первый

год после операции не принимали тиреоидные гормоны и находились в состоянии эутиреоза (подтверждено гормональными исследованиями), 15 больных после операций по поводу коллоидного зоба в течение полугода принимали препараты йода

Группу сравнения (группа 2) составили 36 пациенток, оперированные в нашей клинике в период с 2000 по 2005 гг по поводу узловых форм зоба в сочетании с АИТ (у всех при гистологическом исследовании была выявлена легкая и средняя степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающей узлы тиреоидной ткани) Все больные группы 2 - женщины, средний возраст 45,9±5,3 лет Среди них 24 (66,7%) оперированы по поводу аденом в сочетании с АИТ (17-ти выполнена субтотальная резекция одной доли, 7-м частичная резекция обеих долей ЩЖ), 12 (33,3%) по поводу коллоидного зоба в сочетании с АИТ (3-м выполнена субтотальная резекция одной доли, 9-м -частичная резекция обеих долей ЩЖ) Все пациенты этой группы в раннем послеоперационном периоде получали курс консервативного лечения в виде накожного лазера по принятой в клинике методике

В сроки от 1 года до 2,5 лет после операции все больные первой группы обратились за медицинской помощью в связи с развившимися симптомами гипотиреоза (табл 9)

Учитывая жалобы пациентов, резекцию ЩЖ в анамнезе, больные были обследованы У всех пациентов этой группы мы выявили повышение уровня тиреотропного гормона гипофиза (14,3±5,5 мкМЕ/мл) и снижение уровня свободного Т4 (7,0±1,3 пмоль/л), что подтвердило диагноз ПОГ

Но причина гипотиреоза была не совсем понятна, т к после операции у пациентов оставалось достаточно функционирующей ткани железы (У=12,9±2,5 см3), и в первый год после операции они находились в состоянии эутиреоза

Симптомы гипотиреоза у больных группы 1

Симптом Кол-во больных %

Быстрая утомляемость 18 58,1

Сонливость 15 48,4

Склонность к запорам 12 38,7

Повышенная сухость кожи 8 25,8

Ломкость ногтей, выпадение волос 6 19,3

Отеки лица и рук 5 16,1

При дальнейшем обследовании по данным УЗИ мы обратили внимание на то, что у этих больных имелась характерная ультразвуковая картина аутоиммунного процесса в ткани железы (диффузная неоднородность, снижение эхогенности, наличие множества мелких гипоэхогенных образований в паренхиме) При определении уровня антител к тиропероксидазе у всех пациентов этой группы мы выявили клинически значимое ее повышение (323,9±126,9 Ед/л) Также было выявлено снижение количество Т-супрессоров крови (8,9±1,2), что свидетельствует об активности аутоиммунного процесса

Данные обследования позволили нам установить причину гипотиреоза, развившегося в позднем послеоперационном периоде — АИТ Всем больным был проведен курс лазеротерапии на область ЩЖ по стандартной методике и назначена заместительная доза гормонов (от 50 до 125 мкг/сут) При последующих осмотрах под контролем гормонального исследования проводилась коррекция дозы Ь-тироксина В дальнейшем

лазеротерапию мы проводили только пациентам, принимающим небольшую дозу гормонов (50мкг/сут ), с целью приостановить процесс аутоагрессии и сохранить оставшуюся функционирующую тиреоидную паренхиму Проведение лазеротерапии у больных, принимающих большую дозу тиреоидных гормонов, считаем нецелесообразным У этих пациентов практически не осталось функционирующей тиреоидной паренхимы, а лазеротерапия может только приостановить нарастание лимфоидной инфильтрации

В ходе обследования пациентов группы 2 в 2005 г у 7 (19,4%) пациентов диагностирован гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации (ТТГ 2,0±0,5 мкМЕ/мл, доза Ь-тироксина от 50 до 75 мкг/сут), 29 (80,6%) больных находились в состоянии эутиреоза без приема тиреоидных препаратов Все больные регулярно проходят курсы лазеротерапии, чувствуют себя удовлетворительно, активных жалоб не предъявляют

ВЫВОДЫ

1 В йоддефицитном регионе, загрязненном радионуклидами многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы

2 Множественные аденомы щитовидной железы составляют до 30% от общего количества больных с аденомами Количество больных с сочетанной патологией постоянно увеличивалось и в последние годы она составляет до 37% от общего числа больных с узловыми образованиями ЩЖ В 35 - 60% случаев рак щитовидной железы встречается в сочетании с другой патологией

3 При выполнении органосохраняющих операций по поводу многоузлового зоба, обязательном противорецидивном лечении и

дальнейшем наблюдении за больными гипотиреоз составляет 50%, рецидив-3,2%

4 При диспансерном наблюдении за больными, оперированными по поводу узлового коллоидного зоба, назначении им в послеоперационном периоде препаратов йода, лазеротерапии при сочетании коллоидного зоба с аутоиммунным тиреоидитом нам удалось снизить послеоперационный гипотиреоз при резекции одной доли с 23% до 10%, при резекции обеих долей с 70% до 55% (р<0,05)

5 Низкий процент рецидива (3,2%), относительно низкий процент послеоперационного гипотиреоза (50%), отсутствие тяжелых послеоперационных осложнений доказывает обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом зобе

6 Оперативная травма щитовидной железы в 24,6% приводит к развитию аутоиммунного тиреоидита в позднем послеоперационном периоде, что может в дальнейшем привести к гипотиреозу

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для лечения хирургических заболеваний щитовидной железы должны создаваться специализированные отделения

2 Оптимальным объемом операции при многоузловом зобе является субтотальная резекция одной или обеих долей щитовидной железы в зависимости от распространенности процесса

3 Для определения окончательного объема операции при любых операциях на щитовидной железе целесообразно использовать срочное интраоперационное гистологическое исследование, как узла, так и окружающей ткани

4 После операций по поводу коллоидного зоба в послеоперационном периоде необходимо назначать препараты йода, при операциях большого объема, не дожидаясь гипотиреоза, необходимо назначать

тиреоидные препараты

5 При обнаружении в окружающей узлы ткани при гистологическом исследовании лимфоидной инфильтрации легкой и средней степени рекомендуем выполнять органосохраняющие операции с назначением в раннем послеоперационном периоде лазеротерапии на область тиреоидных остатков При тяжелой степени ЛПИ необходимо выполнять тиреоидэктомию

6 Больные, оперированные по поводу многоузлового зоба нуждаются в диспансерном наблюдении с контрольным осмотром через 1, 6, 12 месяцев после операции с контролем УЗИ, ТТГ, Т4 при необходимости ТРО-АВ и Т- и В-лимфоциты крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 О причинах послеоперационного гипотиреоза у больных узловым коллоидным зобом // Рос медико-биол вестн им акад И П Павлова -2004 -№3-4 - С 101-104 - (Совм с В Г Аристархов, А А Фурсов)

2 Динамика патологии щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии материалы 15-го Рос симпоз по хирургической эндокринологии - Рязань, 2005 - С 282-284 - (Совм с Р В Аристархов)

3 О тактике хирурга при узловом зобе в йоддефицитном регионе // Современные аспекты хирургической эндокринологии материалы 15-го Рос симпоз по хирургической эндокринологии - Рязань, 2005 -С 21-24 - (Совм с В Г Аристархов, Р В Аристархов, А А Фурсов)

4 Радиоиндуцированная патология щитовидной железы в одном из йодцефицитных регионов центра России // Рос медико-биол вестн им акад ИП Павлова - 2005 -№1-2 - С 51-55 - (Совм с РВ Аристархов, Ю Б Кириллов, А И Донюков)

5 Тактика хирурга при рецидивном зобе // Материалы науч -практ конф молодых ученых, посвящ 60-летию со дня Победы в ВОВ -Рязань, 2005 - С 65-67

6 Динамика опухолевой патологии щитовидной железы в Рязанской области (по материалам отделения эндокринной хирургии МУЗ ГКБ №11)//Материалы межрегион конф посвящ 60-летию онкослужбы Рязанской области - Рязань, 2006 - С 23-25 - (Совм с В Г Аристархов, Р В Аристархов)

7 О тактике лечения больных с патологией щитовидной железы // Сборник науч -практ работ к 75-летию 395 военного госпиталя -Рязань, 2006 - С 90-92 - (Совм с В Г Аристархов, Р В Аристархов)

8 Отдаленные результаты хирургического лечения многоузлового эутиреоидного зоба // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии материалы Первого Украинско-Рос симпоз по эндокринной хирургии с Международным участием - Киев, 2006 -С 54-56 - (Совм с В Г Аристархов, Р В Аристархов)

9 Peculiarities of thyroid gland pathology now days // Abstracts of nine international Eurasian congress of surgery and gastroenterology (Baku 1518 may 2006) - Baku, 2006 -P 226-227 - (Co-auth VG Anstarkhov, RV Aristarkhov)

10 «Послеоперационный» аутоиммунный тиреоидит // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии - Рязань, 2007 - С 120-123 -(Совм с Р В Аристархов, В С Давыдкина)

11 Радиоиндуцированная патология щитовидной железы в Рязанской области // Рак щитовидной железы и эндемический зоб материалы межрегион конф с Междунар участием - Екатеринбург, 2007 -С 190-191 - (Совм с В Г Аристархов, РВ Аристархов, МИ Шилова)

12 Хирургическая тактика при узловом зобе в йоддефицитном состоянии

// Эндокринные нарушения в хирургии и урологии - Рязань, 2007 - С 18-22 - (Совм с В Г Аристархов, Э Г Страхова)

Научное издание Лузин Денис Анатольевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОГОУЗЛОВЫМ ЭУТИРЕОИДНЫМ ЗОБОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная Гарнитура Times Печать ризографическая Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №1045

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-гадательском отделе ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 390026, г Рязань ул T Шевченко 34

В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют тирсопатии. По данным наиболее компетентных исследователей в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличение числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы (Дедов И.И. и др., 2000; Калинин А.П. и др., 2004; Bauch К., 1998; Miller F.R., Nettervillt J.L., 1999). Так уже сейчас частота встречаемости узлового и многоузлового эутиреоидного зоба в структуре заболеваний щитовидной железы среди населения колеблется в пределах 30 - 62%, что связывают с зобной эндемией, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине (Романчишен А.Ф., 1992; Калинин Л.П. и др., 2004; Brennan M.D., 1991). Соответственно росту заболеваемости увеличивается и число оперативных вмешательств, поскольку хирургический метод является ведущим в лечении узлового зоба (Балаболкин М.И., 1998; Дедов И.И. и др., 2001; Ветшев П.С. и др., 2000, 2003; Шулутко A.M. и др., 2002).

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении узловых форм зоба, результаты оперативного лечения до сих пор не всегда удовлетворяют как хирургов, так и эндокринологов, что в первую очередь связано с развитием послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания (Аристархов В.Г., 1998).

Часть исследователей рекомендуют при узлах в щитовидной железе выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа (Цуканов Ю.Т. и др., 1997; Заривчацкий М.Ф., 2000; Фадеев В.В., 2002; Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., 2002). Исходом обширных резекций щитовидной железы является развитие послеоперационного гипотиреоза, который ухудшает качество жизни больного.

В последнее время все больше авторов склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованиях в щитовидной железе в варианте резекция доли (долей), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении достаточного количества в функциональном отношении тиреоидной паренхимы (Васьков В.М., Масальская Т.А., 1998; Алиев 3.0. и др., 2000; Малиновский Н.Н. и др., 2000; Кононенко С.Н. и др., 2000; Аристархов В.Г., 2000; Евменова Т.Д., 2001).

Одним из основных причин гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. Распространенность узлового зоба на фоне лимфоцитарного гиреоидита остается малоизученным, хотя даже после резекций небольшого объема у этих пациентов наблюдается послеоперационный гипотиреоз. В ряде случаев аутоиммунный процесс в ткани железы возникает через несколько месяцев, и даже лет после оперативного вмешательства (в данном случае операционная травма - провоцирующий фактор). Возникший вследствие этого гипотиреоз требует назначения заместительной гормонотерапии. Частота развития данного вида осложнения остается малоизученной.

На фоне прогрессивного увеличения числа операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы параллельно продолжается увеличиваться число рецидивов (Слесарепко С.С. и др., 1997; Заривчацкий М.Ф. и др., 2000; Шулутко A.M. и др., 2000; Белобородов В.А. и др., 2006). Большинство исследователей усматривают основные причины развития послеоперационного рецидивного зоба в недостаточном объеме первичного оперативного вмешательства (Валдина Е.А., 1993; Шулутко A.M. и др., 2000), и (или) некачественной иптраоперационной ревизии щитовидной железы (Яйцев С.В. и др., 1994; Гоч Е.М., 1995; Белобородов В.А. и др., 2006). Причины рецидивов, возникающих после технически безупречных операций, большинство авторов связывают с неадекватной заместительной гормонотерапией после операции (Седов В.М., 1999; Заривчацкий М.Ф. и др., 2000; Шулутко A.M. и др., 2000).

Однако, несмотря на расширение объемов оперативного вмешательства, и повсеместного применения тиреоидной гормонотерапии, снизить частоту рецидивного зоба не удается. Повторное образование узлов диагностируется у

4 - 37,5% больных, оперированных ранее по поводу нетоксического узлового зоба.

В связи с этим, в последние годы, среди причин рецидивов все больше стали отмечать продолженное воздействие неблагоприятных зобогенных факторов.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения многоузлового зоба, а именно частые рецидивы после оперативных вмешательств по поводу узлового зоба и высокий процент послеоперационного гипотиреоза, малоизученный факт развития аутоиммунного гиреоидита в тиреоидном остатке все это указывает па актуальность выбранной темы исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом, с помощью разработанной тактики ведения больных.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и особенности узловой патологии щитовидной железы в Рязанской области.

2. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с многоузловым нетоксическим зобом.

3. Изучить частоту послеоперационного гипотиреоза у больных с узловым коллоидным зобом.

4. Доказать обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом эутиреоидном зобе.

5. Изучить частоту развития аутоиммунного тиреоидита после операций на щитовидной железе

Научная новизна

1. Впервые показано, что в регионе появились значительные качественные изменения узловой патологии щитовидной железы.

2. Впервые показано, что многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы.

3. Впервые введено четкое разграничение понятий «рецидив узла» и «рецидив зоба».

4. Впервые доказано, что одной из причин развития аутоиммунного тиреоидита является оперативная травма.

Практическая значимость работы

На основании изучения патологии щитовидной железы в регионе показаны существенные изменения в ее структуре, произошедшие в последние годы. Это повлекло за собой изменение тактики ведения больных с узловым зобом. Изменены показания к оперативному лечению у данной группы пациентов.

На основании изучения состояния тиреоидного остатка, гормональной функции и числа рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде показано, что сочетание органосохраняющих резекций щитовидной железы с обязательной послеоперационной противорецидивной терапией, а также обязательное диспансерное наблюдение за пациентами позволяют повысить эффективность хирургического лечения больных с многоузловым нетоксичсским зобом. Это достигается благодаря сохранению, либо быстрому восстановлению функции резецированной щитовидной железы, уменьшению структурных изменений в тиреоидной ткани и снижению частоты рецидивов.

Показана необходимость обязательного диспансерного наблюдения за оперированными больными с целью своевременного выявления и лечения аутоиммунного тиреоидита, риск развития которого в послеоперационном периоде в неизмененной тиреоидной ткани составляет до 24,6%.

Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу хирургического обделения №2 Рязанской городской клинической больницы №11, лекции для студентов стоматологического и медико-профилактического факультетов, врачей-интернов и клинических ординаторов Рязанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

- самый частый вариант многоузлового нетоксического зоба - сочетание нескольких патологий щитовидной железы.

- при доброкачественном варианте многоузлового нетоксического зоба целесообразно выполнять органосохраняющие вмешательства на щитовидной железе.

- при выявлении в тиреоидном остатке аутоиммунного тиреоидита показана лазеротерапия с целью профилактики гипотиреоза.

- послеоперационная терапия йодсодержащими препаратами у больных с узловым коллоидным зобом, гиреоидными гормонами у больных с доброкачественными опухолями ЩЖ, при необходимости лазеротерапия на область щитовидной железы у больных с морфологическими признаки АИТ в окружающей узлы ткани позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (2005, 2007 гг.), па заседании ассоциации эндокринологов Рязанской области (2005 г.), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической помощи в Рязанской области (15 сентября 2006 г.) и на Первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием в г. Киев (13 - 14 октября 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 7 из них в центральной печати (2 из них в заграничной печати).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 8 диаграммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (Г лава 1), материалов и методов исследования (Глава 2), результатов собственных исследований (Главы 3,4,5,6), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 262 источников, в том числе 147отечественных и 115 зарубежных.

выводы

1. В йоддефицигном регионе, загрязненном радионуклидами многоузловой зоб представлен не только многоузловым коллоидным зобом, но и множественными аденомами и сочетанием нескольких патологий щитовидной железы

2. Множественные аденомы щитовидной железы составляют до 30% от общего количества больных с аденомами. Количество больных с сочетанной патологией постоянно увеличивалось и в последние годы она составляет до 37% от общего числа больных с узловыми образованиями ЩЖ. В 35 - 60% случаев рак щитовидной железы встречается в сочетании с другой патологией.

3. При выполнении органосохраняющих операций по поводу многоузлового зоба, обязательном противорецидивном лечении и дальнейшем наблюдении за больными гипотиреоз составляет 50%, рецидив - 3,2%

4. При диспансерном наблюдении за больными, оперированными по поводу узлового коллоидного зоба, назначении им в послеоперационном периоде препаратов йода, лазеротерапии при сочетании коллоидного зоба с аутоиммунным тиреоидитом нам удалось снизить послеоперационный гипотиреоз при резекции одной доли с 23% до 10%, при резекции обеих долей с 70% до 55% (р<0,05)

5. Низкий процент рецидива (3,2%), относительно низкий процент послеоперационного i шкпирсоза (50%), отсутствие тяжелых послеоперационных осложнений доказывает обоснованность применения органосохраняющих операций при многоузловом зобе.

6. Оперативная травма щитовидной железы в 24,6% приводит к развитию аутоиммунного тиреоидита в позднем послеоперационном периоде, что может в дальнейшем привести к гипотиреозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения хирургических заболеваний щитовидной железы должны создаваться специализированные отделения.

2. Оптимальным объемом операции при многоузловом зобе является субтотальная резекция одной или обеих долей щитовидной железы в зависимости от распространенности процесса.

3. Для определения окончательного объема операции при любых операциях на щитовидной железе целесообразно использовать срочное инграоперационное гистологическое исследование, как узла, гак и окружающей ткани.

4. После операций по поводу коллоидного зоба в послеоперационном периоде необходимо назначать препараты йода, при операциях большого объема, не дожидаясь гипотиреоза, необходимо назначать тиреоидные препараты.

5. При обнаружении в окружающей узлы ткани при гистологическом исследовании лимфоидной инфильтрации легкой и средней степени рекомендуем выполнять органосохраняющие операции с назначением в раннем послеоперационном периоде лазеротерапии на область тиреоидных остатков. При тяжелой степени ЛПИ необходимо выполнять тиреоидэктомию.

6. Больные, оперированные по поводу многоузлового зоба, нуждаются в диспансерном наблюдении с контрольным осмотром через 1, 6, 12 месяцев после операции с контролем УЗИ, ТТГ, Т4, при необходимости ТРО-АВ и Т- и В-лимфоциты крови.