Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ

ДИССЕРТАЦИЯ
СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ - тема автореферата по медицине
Малафеев, Иван Анатольевич Астрахань 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ

На правах рукописи

МАЛАФЕЕВ Иван Анатольевич

СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В

ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □34 Гкэо I "

Астрахань - 2009

003476376

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич;

доктор медицинских наук,

профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Россйская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится « » 2009 г. в Га. часов

на заседании диссертационного Ховета Д208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан ? 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат

медицинских наук,

доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на появление в последние годы клинических рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины и принятых в большинстве западных стран, значительную часть пациентов с «хирургической патологией» щитовидной железы продолжают составлять больные с узловым (многоузловым) коллоидным зобом, основным методом лечения которых остается хирургическая операция (А.Ф.Романчишен, 1997; А.П.Калинин, 2004; В.Э.Ванушко, 2006; А.М.Шулутко с соавт., 2006). Среди проблем хирургической тиреоидологии наиболее обсуждаемыми в литературе остаются разработка показаний к операции с выбором ее оптимального объема, а также профилактика послеоперационных рецидивов и гипотиреоза (Б.С.Брискин с соавт., 2000; Р.Б.Мумладзе с соавт., 2000; S.Bonnema с соавт., 2000; O.Thomuska с соавт., 2003; M.T.McDermott с соавт., 2001). Малоинвазивные методы лечения (склеротерапия, лазерная и радиочастотная деструкция) имеют ограниченное применение, показания и результаты их оцениваются противоречиво (В.А.Зурнаджьянц и Ю.В.Назарочкин, 2006; А.Н.Бубнов, 2007; J.M. Chehade, 2000; S. Spiezia, 2000). Отдельные авторы продолжают придерживаться концепции максимального радикализма в виду онкологической настороженности (А.Ф.Романчишен, 1999; П.С.Ветшев, 2004; О.А.Косивцев, 2007). Стремление к выполнению расширенных операций не приводит к улучшению качества жизни пациентов в связи с повышением уровня послеоперационного гипотиреоза от 10 до 78,5% (Г.А. Мельниченко, 1999; И.Н.Оленева, 2002; О.А.Константинова, 2003; В.О. Бондаренко, 2008; С. Meier, 2001). С другой стороны, выполнение органосохраняющих («функционально щадящих») операций при многоузловых образованиях щитовидной железы ведет к возникновению «рецидивов», частота которых колеблется от 1,8 до 41% (П.С.Ветшев с соавт., 2004; Н.С.Кузнецов с соавт., 2004;

В.А.Черкасов, 2004; И.И.Дедов с соавт., 2005), что приводит к выполнению повторных операций с высоким риском послеоперационных осложнений. В связи с этим представляют существенный интерес недостаточно изученные до настоящего времени морфо-функциональные изменения в так называемом «тиреоидном остатке»: его гистологическая структура, динамика размеров и уровня кровоснабжения, сочетание этих изменений с гормональным статусом, уровнем антител, содержанием йода. Единые взгляды на характер взаимосвязи данных изменений с узловой трансформацией тиреоидного остатка в доступной литературе отсутствуют (В.В.Фадеев, 2002; Н.Н.Константинова, 2003; В.А.Гольбрайх и А.Е.Бубликов, 2004; О.В.Косивцев, 2007; Г.И.Ершова, 2009; F.Lemma, 1998; S.Bonnema с соавт., 2000). Определение структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка после резекции щитовидной железы позволит контролировать риск и оценивать клиническое значение рецидивов, а также анализировать адекватность выбора объема первичной операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения многоузлового коллоидного зоба.

Задачи исследования:

1. У больных многоузловым коллоидным зобом изучить динамику объема, структуры, кровоснабжения тиреоидного остатка при различных объемах операций.

2. Изучить патоморфологические изменения околоузловой ткани резецированной железы и их связь с динамикой тиреоидного остатка в отдаленные сроки.

3. Проанализировать особенности послеоперационного гипотиреоза и корригирующего влияния заместительной терапии на динамику структурно-объемных изменений тиреоидного остатка.

4. Оценить изменения качества жизни в отдаленные сроки при рецидивах узлового коллоидного зоба.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных, оперированных в связи с многоузловым коллоидным зобом, дана комплексная характеристика трех вариантов изменений тиреоидного остатка с выполнением спектра контрольных инструментально-лабораторных исследований в определенной последовательности сроков их выполнения.

Изучена прогностическая значимость патоморфологических изменений околоузловой паренхимы резецированной железы в плане возникновения рецидивов.

Выявлены особенности структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка, которые позволяют в отдаленные сроки контролировать риск прогрессирования «зобогенных факторов» и проводить корригирующую терапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования способствуют:

• индивидуализации выбора объема резекции щитовидной железы,

• определению спектра контрольных лабораторно-инетрументальных исследований и сроков их выполнения в послеоперационном периоде,

• обоснованию целесообразности послеоперационной гормонотерапии,

• определению показаний к повторным операциям при многоузловом коллоидном зобе.

Основные положения, выносимые на защиту:

• В отдаленные сроки у пациентов, оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба, выявляются три варианта объемно-структурных изменений тиреоидного остатка.

• Наиболее угрожаемым в плане развития рецидива является гипертрофический вариант тиреоидного остатка, который наблюдается в течение первых 6 месяцев у 34% оперированных.

• Одной из причин рецидивов при коллоидном узловом нетоксическом зобе служит выявление в резецированной ткани железы «зобогенных» изменений в виде лимфоци-тарной инфильтрации и микроаденом в сочетании с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия.

• Объем резекции щитовидной железы при многоузловом коллоидном зобе следует определять с учетом распространенности узлового поражения и выраженности морфологических околоузловых изменений. Гемитиреоидэктомия является функционально адекватным вмешательством у 45,4% больных.

• Определение динамики объема тиреоидного остатка и характера «зобогенных» фоновых изменений позволяет корригировать заместительную гормонотерапию, что дает возможность замедлить викарное увеличение и снизить вероятность возникновения рецидивов.

• При организации лабораторно-инструментального мониторинга тиреоидного остатка с коррекцией гормонотерапии у больных с рецидивом коллоидного нетоксического зоба показания к операции, определяющиеся клинической симптоматикой, возникают у небольшой группы пациентов.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в хирургических отделениях Александро-Мариинской Областной клинической больницы и Областного онкологического диспансера г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Астраханского областного научного общества хирургов (2008 г.), итоговой научной сессии Астраханской медицинской академии (2006, 2007 ,2008 гг.), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Астрахань, 2006 г.), на межкафедральном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской хирургии, факультетской терапии с эндокринологией, онкологии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры хирургических болезней педиатрического факультета (2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 119 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 22 рисунками и копиями соно- и флоуграмм, выписками из 3 историй болезни. Список литературы включает 186 источников, из них 129 - отечественных и 57 - иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав.кафедрой - д.м.н., профессор Д.Г.Мустафин) Астраханской медакадемии (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Х.М.Галимзянов) на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы (главный врач - заслуженный врач РФ, д.м.н. Н.И. Кабачек).

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-

исследовательской программы на 2001-2005 гг. «Хирургия». Госрегистрация № 01.950001441.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основу диссертационного исследования составляют результаты трехлетнего наблюдения за 108 больными женского пола (средний возраст - 37,5лет) с многоузловым эутиреоидным коллоидным зобом после операции с подробным анализом информации об особенностях перенесенной операции, результатах комплексного клинико-лабораторного, инструментального и морфологического исследований. Эти 108 больных составили основную группу исследования. 22 пациенткам была выполнена гемитиреоидэктомия (они составили первую группу), 43 - резекция обеих долей щитовидной железы в объеме от 25 до 50% ткани (вторая группа),43 - резекция щитовидной железы в субтотальном (75% ткани) объеме (третья группа).

Для характеристики названий операций в зависимости от их объема нами использована терминология согласно рекомендациям, представленным в работах А.П.Калинина с со-авт. (2004) и В.Э Ванушко (2006):

• резекция долей ЩЖ - удаление 50% каждой доли ЩЖ вместе с перешейком;

• резекция в субтотальном объеме - удаление более 75% объема долей ЩЖ с оставлением ткани с обеих сторон от трахеи;

• гемитиреоидэктомия - удаление доли ЩЖ вместе с перешейком.

В таблице 1 представлена информация о характере выполненных оперативных вмешательств у 108 больных из основной исследуемой группы.

Таблица 1

Характер выполненных оперативных вмешательств

Вид операции Число операций

Гемитнреоидэктомия 22(16,4%)

Резекция обеих долей щитовидной железы 43(10,6%)

Резекция в субтотальном объеме 43(22,9%)

Всего 108(100%)

Отдельную группу ретроспективного исследования составили больные с рецидивом многоузлового коллоидного зоба, возникшим у 45 человек среди 766 оперированных за период 1998-2007г. Из этих 45 пациентов 26 были повторно оперированы; за 19 больными, получающими консервативное лечение, наблюдение продолжается.

Послеоперационное комплексное обследование осуществлялось нами по единой схеме в сроки 3-6 месяцев (первый этап), 6-12 месяцев (второй этап) и 12-18 месяцев (третий этап).

Проводили общеклинические и биохимические анализы крови, ультразвуковое исследование щитовидной железы, цветное допплеровское картирование, лазерную допплеров-скую флоуметрию, рентгенографию легких и пищевода, цитологическое и гистологическое исследования.

По известным методикам определяли уровень тирео-идных гормонов и медиану йодурии. Контрольную группу этого раздела работы составили 11 пациенток в возрасте от 34 до 56 лет, не страдавших заболеваниями щитовидной железы, оперированных по поводу послеоперационных грыж брюшной стенки.

УЗИ щитовидной железы проводилось всем больным в динамике до вмешательства и после операции по общепринятой методике с применением ультразвуковых аппаратов «Aloka ECHO CAMERA LS SSD-260»(flnoHM) с механическим секторальным датчиком с частотой 7,5 Мгц.

Оценку васкуляризации железы и выявленных узлов, а также оценку кровотока в остатке тиреоидной ткани проводили при цветном допплеровском картировании (аппарат «Aloka ECHO CAMERA LS SSD -260» (Япония) в сроки от 3 до 12 месяцев после перенесенной операции. Все динамические УЗ- и допплерографические исследования проводили в условиях одного кабинета сонографических исследований (зав.отд. - Б.А.Гринберг). Для оценки вариантов кровотока использовали классификацию типов сосудистого рисунка по А.М.Артемовой (2004). У 65 больных при различных объемах тиреоидного остатка нами были изучены изменения потока крови в микроциркуляторном русле методом лазерной фло-уметрии с использованием отечественного флоуметра «ЛАКК-01» (НПО «Астрофизика»). Исследование проводилось с учетом критериев стандартизации методики, базовой программы анализа данных, поставляемых в комплекте с прибором.

Гормональную функцию щитовидной железы изучали путем определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), а также Т4 методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «ТТГ-ИФА-БЕСТ» в клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Детская поликлиника №1» (зав.лабораторией - И.В.Срибный)

Определение уровня йода в моче проводили по методике, разработанной компанией «Биохиммак» для мониторинга йодной обеспеченности населения, на основании рекомендаций ВОЗ.

Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной биопсии узлов, проводили в патолого-анатомическом отделении областного онкологического диспансера (зав. лабораторией - Н.А.Рудык).

У всех оперированных больных препараты щитовидной железы изучены при помощи гистологических методов с окраской срезов гематоксилином и эозином по общепринятой методике с помощью световой микроскопии при различном увеличении (микроскопы JIOMO - СПб). Исследование про-

ведено на базе областного паталогоанотомического бюро (зав. отделом - Е.Ф.Рудык) при консультации доцента Б.Т.Куртунусова. У 19 из 26 пациентов, оперированных в связи с рецидивом многоузлового коллоидного зоба, нами проведено сопоставление гистологических данных с результатами предыдущего гистологического исследования.

При изучении отдаленных результатов оценивали состояние послеоперационного рубца, состояние иннервации гортани (клинически и ларингоскопически), адекватность заместительной гормональной терапии, а также ее эффективность и переносимость. Оценку влияния отдаленных результатов проведенного хирургического лечения на качество жизни пациентов проводили на базе опросника SF-36 и специальной анкеты, адаптированной к изучению состояния пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ «SPSS for Windows 8,0.» Данные представлены в виде медианы или «среднее±стандартное отклонение». Использовали критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Фишера. Для оценки связи между различными показателями применяли коэффициент корреляции Спирмена. Уровень значимости статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде в первые 1-3 месяца среди 86 больных, перенесших «простую» и субтотальную резекцию щитовидной железы, в тиреоидном остатке визуализировались гиперэхогенные структуры размерами до 3-5 мм, которые интерпретировались нами как транзиторные изменения посттравматического характера (паратиреоидные гематомы, кровоизлияния в ткань железы, инкапсулирующиеся лигатуры). Через 6 месяцев у 51 больных эти изменения полностью исчезли, у 14 продолжали лоцироваться УЗ-

тени, а у 21 увеличились более 1 см, что нами рассматривалось как потенциальный рецидив узлов. Мы согласны с мнением авторов о недостаточной информативности раннего послеоперационного УЗИ в связи с трудностями трактовки его результатов в плане установления «истинных рецидивов» узлов.

У больных первой группы (п=22), перенесших геми-тиреоидэктомию, в сроки 3 мес. объем сохраненной интакт-ной доли по УЗИ данным составил 5,75±1,3 см3. В сроки от 6 до 12 месяцев у 11 из них выявлено увеличение объёма на 1,2±0,4 см3. Еще в 5 случаях размеры тиреоидного остатка оставались стабильными, в 6 случаях выявлена гипотрофия тиреоидного остатка. При изучении гормонального статуса в эти сроки у 17 больных состояние было эутиреоидным, и уровни ТТГ и Т4 незначительно отличались от показателей контрольной группы (ТТГ=0,56-0,05 мкМЕ/мл, Т4=64-135 нмоль/л:р>0,5). Уровень йодурии у этих пациенток был в пределах нормы (134,67±34,2 мкг/л). Через 12 месяцев в сохраненной доле железы нами были выявлены узловые «тени» размерами до 0,5 см3 - у 4, и от 0,6 до 0,8 см3 - у 4 больных. На фоне нормального уровня йодурии и применения Ь-тироксина в дозе 50 мг в сутки дальнейшего увеличения объёма железы и узловых теней к 18 месяцам у этих больных не наблюдалось.

После двусторонней резекции в объеме 50% железы (п=43) объем тиреоидного остатка составил 10,28±2,1 см3 , через 6 месяцев он колебался от 8,7 до 15,4 см3. Увеличение исходного объёма на 2,5±0,9 см3 было установлено в 21 случае. Через 12 месяцев у 11 пациенток этот объем оставался стабильным, у 11 - уменьшился до размеров 8,7 см3. Состояние гипотиреоза в данной подгруппе развилось в 17 случаях, все эти больные получали заместительную терапию Ь-тироксином в дозе 50-75 мг в сутки. При этом уровень йодурии, как и у больных первой группы, незначительно отличался от показателей контрольной группы. За 12 месяцев в 26 случаях среди 43 больных при УЗИ выявлены мелкоузловые

тени размером до 0,5 см. У 10 больных в ходе дальнейшего наблюдения тенденции к увеличению размеров данных теней выявлено не было, у 16 пациенток к 18 месяцам размеры данных образований достигли 1,5 см, что было расценено, как рецидив. Из данной группы в 11 случаях появление рецидива было отмечено в группе с гипертрофией тиреоидного остатка, в 5 случаях - с гипотрофией тиреиодного остатка.

В третьей группе после субтотальной резекции 75% железы (п=43) объём тиреоидного остатка составил 4,2±0,3 см3. При УЗ-контроле в течение 12 месяцев у 11 больных он оставался стабильным. В 27 случаях объём ткани остатка железы уменьшился до размеров 3,11-3,96 см3. Только в 5 случаях к 6 месяцам наблюдения нами было зарегистрировано увеличение его объёма на 2 см3. Следует отметить, что развитие послеоперационного гипотиреоза в этой группе было более частым: оно отмечено у 38 из 43 больных. На фоне проводимого лечения в промежутке 12-18 месяцев в 8 случаях нами были выявлены мелкоузловые УЗ-тени размерами до 0,5 см. В 3 случаях (в группе с гипертрофией тиреоидного остатка) их размеры оставались прежними, а в пяти - увеличились до 1,4 см.

Таким образом, после различных по объёму резекций щитовидной железы при УЗ-мониторинге на протяжении 12 месяцев выявлены три варианта «поведения» тиреоидного остатка, которые мы условно назвали гипер- , гипотрофиче-ским и стабильным (табл. 2),используя критерии оценки, предложенные В.А.Гольбрайхом и А.Е.Бубликовым (2004)

Таблица 2

Варианты изменения объема тиреоидного остатка в сроки

12 месяцев _ _

Группа больных Динамика тиреоидного остатка Всего

Гипертрофия Гипотрофия Стабильное состояние

I Гемитиреоидэктомия И 6 5 22

И Резекция 21 И 11 43

III Резекция в субтотальном объеме 5 И 27 43

Итого 37 28 43 108

Стабильный вариант был нами выявлен в 25% случаев, гипертрофический - в 34,2%, гипотрофический - в 40,7%. Гипертрофический вариант с увеличением объёма сохраненной ткани железы на 1-2,5±0,9 см3, происходившим в сроки до 6 месяцев, значительно чаще выявлялся после экономных операций (в 32 случаях после гемитиреоидэктомии и резекции в объёме 50% и только в 5 случаях - после субтотальной резекции железы). У большинства больных этот факт мы расцениваем как изменения компенсаторного (викарного) характера, связанные с увеличением функциональной нагрузки. В 29 случаях изменения объёма сопровождались появлением при УЗИ мелкоузловых гиперэхогенных теней, причём после «простой» резекции это отмечалось вдвое чаще, чем после субтотальной. Прогрессирование размеров узловых теней до 1,5 см в диаметре в течение 18 месяцев наблюдения на фоне заместительной терапии было отмечено у 21 больного, что было расценено нами как рецидив коллоидного зоба. Таким образом, в плане развития рецидивов наиболее угрожаемой является подгруппа больных с гипертрофическим вариантом изменений тиреоидного остатка.

При динамическом клинико-лабораторном исследовании послеоперационный гипотиреоз был установлен нами у 67 (62%) больных. Нами не было выявлено достоверных различий по частоте возникновения гипотиреоза между подгруппами пациенток с различными вариантами изменений объёма тиреоидного остатка. При гипертрофическом варианте гипотиреоз возник у 11(29,7%) больных, при гипотрофиче-ском - у 39(88,6%), при «стабильном» - у 17(62,9%). У пациенток, перенесших «простую» и субтотальную резекцию щитовидной железы, при уменьшении объёма тиреоидного остатка до размеров 4 см3 и менее гипотиреоз развился в 33(38,3%) случаях. Вместе с тем, после гемитиреоидэктомии с сопоставимым объемом оставленной доли, гипотиреоз возник только у 6 (27,2%) больных (табл. 3). По нашему мнению, это может быть обусловлено менее выраженной хронической ишемией тиреоидного остатка после данного вида операций. Это было отчасти подтверждено нами при изучении кровотока и параметров микроциркуляции в тиреоидном остатке с помощью ЦДК и ЛДФ. Мы обратили внимание на то, что после субтотальных резекций железы (как известно, сопровождающихся обширной мобилизацией при полной ревизии железы и окружающих тканей) увеличение показателей, свидетельствующих о венозном застое за счёт остаточного воспаления окружающих тканей, носили довольно стойкий характер на протяжении до 12 месяцев. В группе больных после гемитиреоидэктомии восстановление показателей микроциркуляции происходило быстрее - в первые 3-6 месяцев.

Таблица 3

Характеристика послеоперационного гормонального статуса при различных объемах операции через 3-6мес.

Вид операции Гормональный статус

Эутиреоз Гипотиреоз

п Уровень ТТГ (мкМЕ/мл) Уровень т4 (нмояь/мл) п Уровень ТТГ (мкМЕ/мл) Уровень (нмоль/мл)

Гемитиреои- дэктомия (п=22) 10 1,7±0,3* 89,9±5,3 12 5,5±0,4* 75,6±6,8*

Резекция обеих долей (п=43) 26 1,4±0,2* 84,27,3 17 4,8±0,5* 61,2±5,8*

Резекция в субтотальном объеме (п=43) 5 2,5±0,4* 76,8±6,7* 38 3,4±0,6* 76,4±6,4+

Контрольная группа (п= 14) 0,59±0,1 89,2±9,4

Примечание: (* достоверное различие с контрольной группой).

Нами проведена ретроспективная оценка особенностей морфологических изменений околоузловой (фоновой) ткани резецированной ткани щитовидной железы у больных с различными вариантами «поведения» тиреоидного остатка в отдаленные сроки (табл. 4). В группе больных (п=37) с гипертрофическим вариантом при первичном гистологическом исследовании преобладали мелкие (100-200 мкм) фолликулы (п=33) с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия у 33 (89,1%), наличие «жидкого» коллоида и микроаденом выявлено у 25 (67.5%), очаговая лимфоидная инфильтрация - у 19(51,3%). При гипотрофическом варианте (п=44) было отмечено преобладание средних и крупных (200-700 мкм) фолликулов с наличием «вязкого» коллоида и умеренно выраженным склерозом стромы.

Таблица 4

Морфологические особенности околоузловой (фоновой) ткани щитовидной железы и их связь с динамикой объема ти-реоидного остатка в отдаленные сроки

Морфологический признак Число случаев (из 108) Динамика объема по УЗИ (см3)

Увеличение (п=37) Уменьшение (п=44) Стабильное состояние (п=27)

Размеры фолликулов: мелкие (100 мкм) 51 33* 6 12

средние и крупные (200-700 мкм) 41 4 22 15

Пролиферация эпителия (выраженная) 65 33* 15 17

Состояние. коллоида жидкий 44 25* И 8

густой 64 12 33 19

Склероз стромы 52 13 25 14

Очаговая лимфоцитарная инфильтрация 48 19 17 12

Васкуля-ризация выраженная 41 25* 3 13

низкая и средняя 67 12 41 14

Микроаденопатия 56 25* 18 13

Примечание: (* достоверные различия с остальными группами).

Очаговая лимфоцитарная инфильтрация и микроаденомы в этой подгруппе встретились реже: они выявлены у 18 из 44 больных. Проведенное нами ретроспективное изучение результатов морфологических исследований позволяет пред-

положить, что сохраняющаяся в пограничных участках выраженная пролиферация тиреоидного эпителия, микроаденомы и лимфоидная инфильтрация могут приобретать «зобо-генный» характер. По нашему мнению, это следует учитывать при определении объёма резекции железы. Мы также считаем, что проведенные нами исследования позволяют согласиться с мнением многих авторов, являющихся сторонниками противорецидивной гормонотерапии. У 56 (51,8%) наших пациенток назначение Ь-тироксина в дозе 75-100 мг в сутки предотвращало увеличение объёма оставшейся ткани щитовидной железы.

Из 108 наблюдаемых больных у 21 (19,4%) человека к 18 месяцам выявлены непальпируемые (определяемые только при УЗИ) узлы, за этими пациентами мы продолжаем диспансерное динамическое наблюдение.

Помимо вышеизложенного, у 40 из 45 поступивших за 10 лет больных с рецидивным узловым зобом нами была проведена оценка качества жизни в группах оперированных (21) и неоперированных (19) пациентов, сопоставимых по возрасту и характеру сопутствующей патологии. Основные критерии клинической значимости рецидива (соотношение объективных и субъективных составляющих понятия «косметический дефект» и «компрессионный синдром» в данных подгруппах были практически одинаковыми). Из группы неоперированных пациентов были исключены больные с имеющимися противопоказаниями для оперативного лечения (де-компенсированный сахарный диабет, тяжелая форма ИБС с тахисистолической мерцательной аритмией, наличие сопутствующей онкологической патологии) а также больные, у которых после первой операции возникли различные осложнения (прежде всего, парез гортани).

У оперированных больных наиболее серьезные факторы, снижающие суммарный показатель качества жизни, относились к разделу физического здоровья: парез гортани (4), гипопаратиреоз (2) и стойкий гипотиреоз (14). Эти факторы в целом снижали суммарный показатель на 2,16±0,08

баллов. Нужно сказать, что за исключением 2 пациентов со стойким парезом гортани из первой группы, у всех остальных больных представления о характере и степени риска имевшейся у них патологии были вполне сопоставимы, также эти подгруппы больных были сопоставимы по степени доверия как к своему лечащему врачу - эндокринологу, так и оперировавшему хирургу. В группе неоперированных пациентов наиболее значимые факторы, влияющие на суммарный показатель, относились к эмоциональной сфере: боязнь повторной операции вследствие некорректно предоставленной информации о повышенном риске осложнений (11), а также о возможности малигнизации (8). Эти факторы при суммарной оценке интегрального показателя снижали последний на 1.9± 0,33 баллов.

со о с; с; го ю го £

2 >>

О

□ Оперированные О Неоперированные

Рис. 1. Результаты исследования качества жизни в группе оперированных и неоперированных больных с рецидивным зобом. (РР - физическое здоровье, ОН - общее восприятие здоровья, КБ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности).

На диаграмме (рис. 1) представлены результаты изучения качества жизни у оперированных и неоперированных пациен-

тов. При сопоставлении суммарного результата различия в группах пациентов оказались недостоверными (р=0,56).

Таким образом, в ходе нашего исследования были решены поставленные задачи. Помимо основных выводов, представленных в следующем разделе работы, мы пришли к заключению, что ни один из вариантов резекции щитовидной железы у больных многоузловым нетоксическим коллоидным зобом полностью не устраняет опасность дальнейших проявлений «коллоидной тиреопатии». У 32(49,2%) больных, перенесших по поводу многоузлового коллоидного зоба экономные операции (гемитиреоидэктомию и двустороннюю резекцию в объеме 50% железы), в течение года отмечаются изменения тиреоидного остатка по гипертрофическому типу, что в 18,7% случаев сопровождается послеоперационным гипотиреозом.

Инструментально-лабораторный послеоперационный мониторинг, проведенный в этой подгруппе пациентов, позволяет считать ее наиболее угрожаемой в плане угрозы развития рецидива. Считаем, что выявленные морфофункцио-нальные изменения в тиреоидном остатке на фоне легкого дефицита йода, гипотиреоза, экологического неблагополучия являются предрасполагающим фактором возникновения «рецидива» многоузлового коллоидного зоба. При выборе объёма операции (резекции железы) следует учитывать как распространённость узлового поражения, так и выраженность «зобогенного» морфологического фона. При локализации узлов в одной доле адекватно выполнение гемитиреоидэкто-мии. У больных с локализацией множественных узлов в разных долях возможно выполнение резекции железы в субтотальном объеме. Все эти больные.требуют обязательного послеоперационного наблюдения с выполнением УЗ и доппле-ровского исследования 1 раз в 3 месяца и проведения заместительной терапии Ь-тироксином. Считаем, что у перенесших операцию при узловом коллоидном зобе наличие только по ранним УЗ данным признаков рецидива без клинических проявлений еще не следует считать показанием к операции.

Так, за последние 3 года при организации программы клини-ко-лабораторной и инструментальной оценки динамики изменений тиреоидного остатка при многоузловом коллоидном зобе в условиях коррекции гипотериоза нам удалось воздержаться от выполнения повторных операций у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных многоузловым коллоидным нетоксическим зобом в течение 6 месяцев после различного объема операций в тиреоидном остатке по данным УЗИ и ЦДК выявляются три вида объемно-структурных изменений (стабильный - 25%, гипертрофический -34,2%, гипотрофический - 40,7%), сопровождающиеся гипотиреозом у 62% больных.

2. Гипертрофический вариант изменения тиреоидного остатка в сочетании с гипотиреозом, наблюдающийся у 11(29,7%) больных, является угрожаемым по развитию рецидивов.

3. Неблагоприятным морфологическим фоном в плане возникновения рецидива является сочетание выраженной пролиферации тиреоидного эпителия с наличием лимфоидной инфильтрации, микроаденом в околоузловой ткани резецированной щитовидной железы.

4. Проведение послеоперационного инструментально-лабораторного мониторинга тиреоидного остатка в комбинации с назначением адекватных профилактических доз Ь-тироксина позволяет снизить необходимость количества повторных операций.

5. У больных, оперированных по поводу рецидива узлового зоба, послеоперационные осложнения являются наиболее серьезным фактором, снижающим суммарный показатель качества жизни в разделе физического здоровья в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выборе объема резекции ШЖ при многоузловом коллоидном зобе наряду с распространенностью узлового поражения следует учитывать «зобогенные» па-томорфологические околоузловые изменения в тирео-идном остатке.

2. При локализации узлов в одной доле адекватно выполнение гемитиреоидэктомии.

3. Всем оперированным больным с многоузловым коллоидным зобом следует проводить 1 раз в 3 месяца в течение года ультразвуковое и допплеровское исследование для определения динамики тиреоидного остатка и лабораторный контроль с коррекцией скрытого гипотериоза.

4. У больных с выраженными патоморфологическими изменениями в ткани резецированной железы (выраженная пролиферация эпителия, обилие жидкого коллоида, наличие лимфоцитарной инфильтрации, микроаденом) следует проводить профилактическую гормонотерапию Ь-тироксином для предупреждения возможной узловой трансформации.

5. При выявлении в отдаленные послеоперационные сроки у оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба УЗ-теней или пальпируемых узлов больше 1см рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию для установления истинного рецидива коллоидного зоба.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние тиреоидного остатка в отдаленные сроки после операций при многоузловом коллоидном зобе./И.А.Малафеев // Уральский медицинский журнал.-2009.-№4(58). - С.90-94.

2. Инструментально-лабораторный мониторинг тирео-идного остатка в отдаленные сроки после операции при многоузовом коллоидном зобе. / И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин // Естественные и технические науки . -2009.-№1.-с. 56-57.

3. Особенности микроциркуляции при различных формах зоба / И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин // Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань, 2006.-С. 26-27.

4. Ранние и поздние осложнения в хирургии щитовидной железы / И.А.Малафеев, П.С.Кирносов, Р.Ф.Силищев, А.Т.Шамгунов, В.О.Скрижалин // Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань, 2006.- С. 358-359.

5. Выраженность йодного дефицита у больных многоузловым зобом на территории Астраханской области / И.А.Малафеев, Р.Д.Мустафин, И.В.Срибный // Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань, 2008.-С.217-218.

6. Рецидивный узловой зоб/ И.А.Малафеев, П.С.Кирносов // Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань, 2008 - С.218-219.

7. Морфология «тиреоидного остатка» после операций при многоузловом зобе./ И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин, Р.Д.Мустафин, П.С.Кирносов// Мат. Всеросс. научно-практ. конфер., посв.55-летию ЧГМА. - Чита,* 2008.-С.87-88.

8. О качестве жизни с рецидивом узлового зоба / И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин // II Научно-практическая конференция «Паллиативная медицина вчера, сегодня, завтра». - Москва, 2008.-С.56-57.

9. Динамика изменения тиреоидного остатка после операций по поводу узлового зоба/ И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин, Р.Д.Мустафин, П.С.Кирносов // Астраханский медицинский журнал, 2008, № 2,- С.56-59.

МАЛАФЕЕВ ИВАН АНАТОЛЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В

ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.08.2009 г.

_Тираж 100 экз. Заказ №2659_

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121

 
 

Оглавление диссертации Малафеев, Иван Анатольевич :: 2009 :: Астрахань

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I Хирургическая тактика при нетоксическом узловом зобе и его рецидивах (обзор литературы).

ГЛАВА II Общая характеристика материала и методов обследования

ГЛАВА III Комплексное изучение динамики тиреоидного остатка в различные сроки после операции при многоузловом коллоидном зобе.

3.1 Характеристика изменений объема, структуры тиреоидного остатка по данным УЗИ, ЦДК и ЛДФ. 33 3 . 2 Патоморфологические изменения околоузловой ткани резецированной железы и варианты отдаленных объемно-структурных изменений тиреоидного остатка

3 . 3 Особенности послеоперационного гипотериоза и корригирующей гормонотерапии в зависимости от объема операции.

ГЛАВА IV Рецидивы многоузлового коллоидного зоба в отдаленные сроки

4.1 Возможности профилактики рецидивов и результаты повторных операций.

4.2 Оценка качества жизни в отдаленные сроки при рецидивном зобе.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Малафеев, Иван Анатольевич, автореферат

Актуальность темы. Патологические изменения в щитовидной железе, проявляющиеся ее увеличением и дисфункцией различной степени выраженности, по статистике ВОЗ регистрируются у 1015% населения [35,62,71,81,131,132,133,180]. При этом по данным различных авторов, узловые изменения в щитовидной железе могут быть обнаружены с частотой от 10 до 45% [149,166, 181] . Несмотря на появление в последние годы клинических рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины и принятых в большинстве западных стран, значительную часть пациентов с «хирургической патологией» щитовидной железы продолжают составлять больные с узловым (многоузловым) коллоидным зобом, основным методом лечения которых остается хирургическая операция [23, 27,37,48,50,61,64,73,102,103,114,150,153,161]. Среди проблем хирургической тиреоидологии наиболее обсуждаемыми в литературе остаются разработка показаний к операции с выбором ее оптимального объема, а также профилактика послеоперационных рецидивов и гипотиреоза [38,165,167].

Малоинвазивные методы лечения (склеротерапия, лазерная и радиочастотная деструкция) имеют ограниченное применение, показания к применению этих методов и результаты их использования оцениваются противоречиво [134,178]. Отдельные авторы продолжают придерживаться концепции максимального радикализма в виду онкологической настороженности[32,77]. Стремление к выполнению расширенных операций не приводит к улучшению качества жизни пациентов в связи с повышением уровня послеоперационного гипотиреоза от 10 до 7 8,5% [15,20,24,65,82,168,174]. С другой стороны, выполнение органосохраняющих («функционально щадящих») операций при многоузловых образованиях щитовидной железы ведет к возникновению рецидивов, частота которых колеблется от 1,8 до 41% [51,76, 77,121,183], что приводит к выполнению повторных операций с высоким риском послеоперационных осложнений. В связи с этим представляют существенный интерес недостаточно изученные до настоящего времени морфо-функциональные изменения в так называемом «тиреоидном остатке»: его гистологическая структура, динамика размеров и уровня кровоснабжения, сочетание этих изменений с гормональным статусом, уровнем антител, содержанием йода. Единые взгляды на характер взаимосвязи данных изменений с узловой трансформацией тиреоидного остатка в доступной литературе отсутствуют [26, 46,71, 160, 176] . Определение структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка после резекции щитовидной железы позволит контролировать риск и оценивать клиническое значение рецидивов, а также анализировать адекватность выбора объема первичной операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения многоузлового коллоидного зоба.

Задачи исследования:

1. У больных многоузловым коллоидным зобом изучить динамику объема, структуры, кровоснабжения тиреоидного остатка при различных объемах операций.

2. Изучить патоморфологические изменения околоузловой ткани резецированной железы и их связь с динамикой тиреоидного остатка в отдаленные сроки.

3. Проанализировать особенности послеоперационного гипотиреоза и корригирующего влияния заместительной терапии на динамику структурно-объемных изменений тиреоидного остатка .

4. Оценить изменения качества жизни в отдаленные сроки при рецидивах узлового коллоидного зоба.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных, оперированных в связи с многоузловым коллоидным зобом, дана комплексная характеристика трех вариантов изменений тиреоидного остатка с выполнением спектра контрольных инструментально-лабораторных исследований в определенной последовательности сроков их выполнения.

Изучена прогностическая значимость патоморфологических изменений околоузловой паренхимы резецированной железы в плане возникновения рецидивов.

Выявлены особенности структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка, которые позволяют в отдаленные сроки контролировать риск прогрессирования «зобогенных факторов» и проводить корригирующую терапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования способствуют:

• индивидуализации выбора объема резекции щитовидной железы,

• определению спектра контрольных лабораторно-инструментальных исследований и сроков их выполнения в послеоперационном периоде,

• обоснованию целесообразности послеоперационной гормонотерапии,

• ограничению показаний к повторным операциям при многоузловом зобе.

Основные положения, выносимые на защиту:

В отдаленные сроки у пациентов, оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба, выявляются три варианта объемно-структурных изменений тиреоидного остатка.

Наиболее угрожаемым в плане развития рецидива является гипертрофический вариант тиреоидного остатка, который наблюдается в течение первых б месяцев у 34% оперированных.

Одной из причин рецидивов при коллоидном узловом нетоксическом зобе служит выявление в резецированной ткани железы «зобогенных» изменений в виде лимфоци-тарной инфильтрации и микроаденом в сочетании с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия. Объем резекции щитовидной железы при многоузловом коллоидном зобе следует определять с учетом распространенности узлового поражения и выраженности морфологических околоузловых изменений. Гемитиреоидэктомия является функционально адекватным вмешательством у 4 5,4% больных.

Определение динамики объема тиреоидного остатка и характера «зобогенных» фоновых изменений позволяет корригировать заместительную гормонотерапию, что дает возможность замедлить викарное увеличение и снизить вероятность возникновения рецидивов.

При организации лабораторно-инструментального мониторинга тиреоидного остатка с коррекцией гормонотерапии у больных с рецидивом коллоидного нетоксического зоба показания к операции, определяющиеся клинической симптоматикой, возникают у небольшой группы пациентов.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в хирургических отделениях Александро-Мариинской Областной клинической больницы и Областного онкологического диспансера г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Астраханского областного научного общества хирургов (2008 г.), итоговой научной сессии Астраханской медицинской академии (2006, 2007 ,2008 гг.), на' Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной хирургии»' (Астрахань, 2006 г.), на межкафедральном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской хирургии, факультетской терапии с эндокринологией, онкологии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры хирургических болезней педиатрического факультета (2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в 2 рецензируемых журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, б разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 2 9 таблиц, иллюстрирована 2 2 ри

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ"

ВЫВОДЫ:

1. У больных многоузловым коллоидным нетоксическим зобом в течение 6 месяцев после различного объема операций в ти-реоидном остатке по данным УЗИ и ЦДК выявляются три вида объемно-структурных х^зменений (стабильный - 2 5%, гипертрофический - 3 4,2%, гипотрофический - 4 0,7%), сопровождающиеся гипотиреозом у 62% больных.

2 . Выявленный гипертрофический вариант изменения тиреоидно-го остатка в сочетании с гипотиреозом, наблюдающийся у 11(29,7%) больных, является угрожаемым по развитию рецидивов .

3. Неблагоприятным морфологическим фоном в плане возникновения рецидива является сочетание выраженной пролиферации тиреоидного эпителия с наличием лимфоидной инфильтрации, микроаденом в околоузловой ткани резецированной щитовидной железы.

4 . Проведение послеоперационного инструментальнолабораторного мониторинга тиреоидного остатка в комбинации с назначением адекватных профилактических доз Ь-тироксина позволяет снизить необходимость количества повторных операций.

У больных, оперированных по поводу рецидива узлового зоба, послеоперационные осложнения являются наиболее серьезным фактором, снижающим суммарный показатель качества жизни в разделе физического здоровья в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выборе объема резекции ШЖ при многоузловом коллоидном зобе наряду с распространенностью узлового поражения следует учитывать «зобогенные» патоморфологические околоузловые изменения в тиреоидном остатке.

2. При локализации узлов в одной доле адекватно выполнение гемитиреоидэктомии.

3. Всем оперированным больным с многоузловым коллоидным зобом следует проводить 1 раз в 3 месяца в течение года ультразвуковое и доплеровское исследование для определения динамики тиреоидного остатка и лабораторный контроль с коррекцией скрытого гипотериоза.

4 . У больных с выраженными патоморфологическими изменениями в ткани резецированной железы (выраженная пролиферация, обилие жидкого коллоида, наличие лимфоцитарной инфильтрации, микроаденомы) следует проводить профилактическую гормонотеоапию Ъ-Тироксином для предупреждения возможной узловой трансформации.

5. При выявлении в отдаленные послеоперационные сроки у оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба УЗ-теней или пальпируемых узлов больше 1см рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию для установления истинного рецидива коллоидного зоба.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Малафеев, Иван Анатольевич

1. Абалмасов, В.Г. Ультразвуковая картина послеоперационных изменений в тиреоидном остатке./ В.Г. Абалмасов, О.В. Шайдулина, Т.Д.Евменова, И.Х. Шайдулин // Российский ультразвуковой журнал.-2001. том 2, №3. - С. 246-250.

2. Агеевг И.С. Тактика хирургического лечения узловатых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области. / И.С. Агеев, А.У. Минкин, В.И. Копылов // Вестн. хир. -1985. №5. - С. 125 - 127.

3. Акинчевг А.Л. Послеоперационный рецидивный зоб./ А.Л. Акинчев, А.Ф. Романчишен // Вестн. хир. 2000. - №5. -С. 43-50.

4. Акинчевг А.Л. Возможные причины послеоперационного рецидивного зоба./ А.Л. Акинчев, А.Ф. Романчишен // Мат. Все-росс. конгресса эндокринологов.- СПб,2001. -С. 256-257.

5. Александровг Ю.К. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге: Автореф. . дисс. докт. мед. наук. -М., 1997. 43 с.

6. Александров, Ю.К. Ультразвуковая диагностика узлового зоба, дооперационный и интраоперационный этапы. / Ю.К. Александров, Ю.Н. Агапитов, Б.А. Кудрявцев, A.B. Урывчи-ков // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы М. , 2002. - С. 123 -125.

7. Алешин, Б.В. Развитие зоба и патогенез зобной болезни/Б.В.Алешин Киев: Здоров'я,1954. - 120с.

8. Алиев, 3.0. Узловые эутиреоидные образования щитовидной железы: распространённость, диагностика и лечение /3.0. Алиев, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков и др. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000. С. 20-21.

9. Андреева, М.Б. Роль и место органосохраняющих резекций доли щитовидной железы в лечении узловых форм зоба.: Ав-тореф. дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 2001.- 25 с.

10. Амирова, Н.М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Саратов, 1996. - 32с.

11. Аристархов, В.Г. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы / В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Е.А.Строев. Рязань, 1998.- 121 с.

12. Аристархов, В.Г. Послеоперационный гипотиреоз у больных узловым коллоидным зобом / В.Г. Аристархов, A.A. Фурсов, А.И. Донюков, Р.В Аристархов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002.- С.20-21.

13. Барсуков, А.Н. Послеоперационный гипотиреоз. /А.Н. Барсуков, O.A. Коноплев, И.А. Барсуков // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004. - С. 3335 .

14. Баранов, В.Г. Заболевания щитовидной железы/ В.Г. Баранов //Руководство по клинической эндокринологии. -JI.1. М, 1977. С.348-441.

15. Балаболкин, М.И. Фундаментальная и клиническая тиреоидо-логия /М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова , В.М. Клеминская- М.: Медицина, 2007. 814 с.

16. Бокарева, О.В. Хирургическая тактика при узловых поражениях щитовидной железы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Саратов,1990.- 18с.

17. Бомаш, Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы/ Н.Ю. Бомаш // М.: Медицина,1981.-17 6 с.

18. Бондаренко, В.О. Послеоперационный гипотиреоз / В.О. Бон-даренко, Т.И. Коваленко // Медицинская помощь. 1993. -№ 6,- С.16-19.

19. Бондаренко, В.О. Проблемы рецидивного зоба в эндокринной хирургии/ В.О. Бондаренко, Т.И. Дэпюи, Р.Б. Магомедов, С.В.Осипов / Эндокрин. хир. 2008. - №1(2). - С.20-22.

20. Брейдо, И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И. С. Брейдо. JI. , «Медицина», 197 9 . 24 0 с.

21. Брейдо, И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И.С. Брейдо. С-Пб.: Гиппократ, 1998. - 331 с.

22. Бри скин, B.C. Обоснование объема оперативного вмешательства при узловых формах нетоксического зоба/ B.C. Брискин, A.M. Минасян // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы М.,2000.- С.132-134.

23. Бронштейн, М.Э. Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом зобе / М.Э. Бронштейн, А.Д. Макаров, А.М Артемова и др. // Пробл. эндокринол. -1994. -№2. С.36-39.

24. Бубликов, А.Е. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми и диффузными поражениями щитовидной железы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Волгоград, 2004. - 24 с.

25. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты) / Е.А. Валдина. М.: Медицина,19 93. -223с.

26. Ванушко, В.Э. Современные аспекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М.,200б.- 38с.

27. Васютков, В.Я. Принципы диагностики и хирургического лечения рецидивного послеоперационного зоба / В.Я. Васютков, А. В. Калинов, JT. А. Васюткова // Современные аспекты хирургической эндокринологии М., 1999.- С. 74-7 6.

28. Велданова, М.В. Эндемический зоб и дефицит йода простое следствие и сложные причины / М.В. Велданова // Фармус Принт., 2001.-С. 20-28.

29. Ветшев, П. С. Заболевания щитовидной железы / П.С. Ветшев, Г.А. Мельниченко, Н.С. Кузнецов и др./- М., 1996.-С.60-73.

30. Ветшев, П. С. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутериоидных образованияхщитовидной железы/ П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, В.Э. Ванушко // Хирургия. -1997. -№11. -С. 14-21.

31. Ветшев, U.C. Повторные операцх4и на щитовидной железе при узловом эутериоидном зобе./ П.С. Ветшев, К. Е. Чилинга-риди, Д. А. Банный, Е. Е. Дмитриев.//Хирургия. 2004. -№8. - С.13-16.

32. Ветшевг П.С. Рецидивный зоб: спорные вопросы и негативные тенденции/ П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Д.А. Банный, Д.З. Габаидзе // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004. - С.59-61.

33. Власова, В.В. Возрастно-биологические особенности распространенности и структуры хирургической патологии щитовидной железы у женщин // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 104.

34. Войткевичг A.A. Восстановительные процессы и гормоны. / А. А. Войткевич Л.: Медицина, 1965. - 252 с.

35. Воскобойников, В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреиоидным зобом: Авто-реф. дисс. .канд. мед. наук. М.,2000. - 26 С.

36. Воскобойников, В.В. Диагностика, тактика и хирургическое лечение больных с многоузловым эутиреоидным зобом / В.З. Воскобойников, В.Э. Ванушко, A.M.Артемова, Т.В.Солдатова, Н.С.Кузнецов// Пробл. эндокринол. 2001.- №2. -С.12-15.

37. Галкин, P.A. Пути снижения частоты рецидива узлового и смешанного зоба / P.A. Галкин, И.И. Стрельников // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С.72-73.

38. Герасимов, Г. А. Прогресс в устранении йододефицитных заболеваний и нерешенные проблемы массовой и индивидуальной йодной профилактики. // Акуш. и гинекол. 2 006. - №4. - С.67-70.

39. Герасимов, Г.А. Йододефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика) /

40. Глумова, В.А.Структурные основы адаптивно- компенсаторных изменений щитовидной железы. / В.А. Глумова, И.А. Черенков, H.H. Чучкова, В.В Семенов, H.A. Юминова // Мат. 6 конгресса Международной ассоциации морфологов М. -2002. -С.40.

41. Гибадулин, P.A. О компенсаторной гипертрофии щитовидной железы/Р.А. Гибадулин // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1962. - № 7. - С. 84-87.

42. Гольбрайх, В.А. Современные подходы к диагностике и лечению больных с узловыми поражениями щитовидной железы

43. В.А. Гольбрайх, А.Е.Бубликов, Ю.В. Кухтенко //Вестник Волгоградской медицинской академии. 2 000. - №6. -С. 145-147.

44. Гольдбрутr H.H. Патоморфология щитовидной железы (по данным срочных биопсий)/ Н.Н Гольдбрут, С.С. Маркин. Арх. патол. 1989. - №5. - С.74-75.

45. Гочr Е.М. Хирургическая тактика при рецидивном зобе / Е.М. Гоч, В.К. Кудряшов // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи: Сб. на-учн.тр. М., 1991. - С. 125-126.

46. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины./ Т. Грин-хальх // ГЭОТАР-Медиа, 2006. 240с.

47. Дедовг И.И. Оценка йодной недостаточности в отдельных регионах России / И.И. Дедов, Г.А Мельниченко, Н.Ю. Свири-денко и др. // Пробл. эндокринол. 2000. - №6. - С. 3—7.

48. Дедов, И. И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев и др. // Пробл. эндокринол. 2005. - №5. - С. 4 0-4 2.

49. Джаубаев, М.О. Операции при рецидивном зобе / М.О. Джаубаев, П.Ш. Ионов // Хирургия. 1989.- № 6. - С.129-135.

50. Доборджгинидзе, Т.Р. Формирование индивидуального подхода к оперативному лечению узлового эндемического зоба. Авто-реф. дисс. . канд. мед. наук. Ярославль, 1995. - 18 с.

51. Дорошенко, Т.А. Диагностика и лечение рецидивного зоба /Т.А.Дорошенко, И.М.Рольщиков, В.А.Ковалев и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк,1998. - С.75.

52. Драчинская, Е.С. Хирургия щитовидной железы /Е.С. Драчин-ская, И.С. Брейдо // Л.: Медгиз, 1963.-212с.

53. Евменова, Т.Д. Щадящий подход к объему операций на щитовидной железе в условиях эндемии и промышленной загрязненности. Кемерово, 2001.- С.147.

54. Евтюхина, А.Н. Возможности лучевой диагностики в диффе-ренцировке рецидивов зоба и викарной гиперплазии тиреоид-ного остатка / А.Н. Евтюхина, А.Ф. Романчишен, C.B. Борисов // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Липецк,1998. С.89-91.

55. Жижин, К.С. Медицинская статистика/ К.С. Жижин Ростов н/Д, 2007. - 160с.

56. Заривчатский, М.Ф. Послеоперационный гипотериоз. / М.Ф. Заривчатский, С.А. Блинов, С.А Денисов, А.Г. Гребнев, А.М. Бастанжиев, С.Ф. Саманчук // Современные аспектыхирургической эндокринологии. Ярославль, 2004. -С.106-107 .

57. Земкин, A.C. Профилактика и лечение рецидивного зоба / A.C. Земкин, И.Н. Пиксин, В.А Вилков, H.A. Авдеева // Мат. III Всеросс. тиреоидол. Конгресса. М,2004. - С.97-98.

58. Зогравски, С. Эндокринная хирургия./С. Зогравски София, -1977. 524с.

59. Зурнаджьянц, В. А. Дифференцированный подход к лечению больных узловыми заболеваниями щитовидной железы./ В.А. Зурнаджьянц, Ю.В. Назарочкин //Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань, 2006. - С.355-356.

60. Калинин, А.П. Хирургическая эндокринология /А.П. Калинин, H.A. Майстренко, П.С. Ветшев М., 2004. - 260 с.

61. Калинов, A.B. Диагностика и хирургическое лечение послеоперационного рецидивного зоба: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тверь, 1996. - 21 с.

62. Камардин, JI.H. Современные направления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы// Л.Н. Камардин, А.Н.Бубнов / Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы -Л., 1987. С. 5 - 21.

63. Камардин, Л.Н. Пути профилактики послеоперационного рецидива и гипотериоза при полиаденоматозном зобе/ Л.Н. Камардин, А.Ф. Романчишен, М.Ю. Шерстнов // Мат. симпозиума

64. Заболевания щитовидной железы и околощитовидных желез» -Харьков,1991. С.26.

65. Камардин, Л.Н. Тактика хирургического лечения узлового эутериоидного зоба/ Л.Н. Камардин, А.Ф. Романчишен // Вестн. хир. 1985,- №5. - С. 127-131.

66. Камнева, Т.Н. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы/ Т.Н. Камнева, О.П. Богатырев, Е.А. Лис-невская, A.A. Мартино // Всесоюзный симпозиум «Заболевания щитовидной железы и околощитовидных желез» Харьков, 1991,- С. 34.

67. Козлов, В.И. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции / В.И Козлов, В.Г.Соколов //Сб.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике (Материалы 2 Всероссийского симпозиума 1998г.). -М.,1998.- С. 8-14.

68. Косивцев, O.A. Узловые образования щитовидной железы:дифференцированный подход к хирургическому лечению и качество жизни больных после операции. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград, 2007.-.23С.

69. Константинова, H.H. Состояние тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде у больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Кемерово, 2003.-.22С.

70. Крупаткин, А.И. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин, В.В.Сидоров // Руководство для врачей .-Москва: «Медицина», 2005.-2006.

71. Кузнецов, Н.С. Клинические рекомендации по хирургическому лечению узлового зоба / Н.С.Кузнецов, соавтор // Материалы 3 Всероссийского тиреодологического конгресса. Москва, 2004. С. 43-48.

72. Кузнецов, Я. С.Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом/ Н.С. Кузнецов, В.Э. Ванушко, В.В. Воскобойников, A.M. Артемова,

73. Т.В. Солдатова // Хирургия.- 2001. -№4. С .2-5.

74. Ларин, A.C. Хирургическое лечение узловых форм зоба с точки зрения патогенетической целесообразности радикализма/А.С.Ларин, С.М. Черенько, В.Б. Доготарь, В.Г. Савченко // Современные аспекты хирургической эндокринологии: -СПб, 2003. С. 135-137.

75. Ларченко, И.А. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы/ И.А. Ларченко, Т.Н. Седова // Клин, вестник. -1997.- №3.-С. 19-21.

76. Маньковский, В.А. Рецидивы заболеваний щитовидной железы, требующие повторных вмешательств / В.А. Маньковский, П.И. Младенцев, С.И. Пронь // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.- С. 156-158.

77. Маркова, Я.В. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы /,Н.В. Маркова, A.B. Зубарев, В.П. Башилов, C.B. Гаранин // Хирургия.-2001 . -№1.-С. 67-70.

78. Мельниченко, Г.А. Актуальные проблемы современной тиреодоло-гии и пути их решения / Г.А. Мельниченко // Диагностика и лечение узлового зоба. М., 2004. -С. 15-18.

79. Мельниченко Г. А. Гипотиреоз / Г. А. Мельниченко // Русский медицинский журнал. 1999.- №7. - С. 302-308.

80. Меньков, A.B. Прогнозирование развития послеоперационного гипотиреоза на основании анализа результатов интраопера-ционной цитоморфометрии / A.B. Меньков, Г.А. Бовыкина //

81. Материалы 4 Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2007. -С. 104.

82. Мунирг У.Х. Прогнозирование функциональных результатов при рецидиве щитовидной железы по поводу узлового зоба. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Смоленск, 2001. -.31С.

83. Митьков, В. В. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов/ В. В. Митьков/. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., 1997. - С. 208-212.

84. Митьков, В.В. Допплерография щитовидной железы. / В.В Митьков, В.А. Сандрикова / Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Москва: Видар,1998.~ О.630-632.

85. Назарочкин, Ю.В. Индивидуальный поход к диагностике и хирургическому лечению больных узловыми заболеваниями щитовидной железы / Ю.В. Назарочкин // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград, 2005.-38С.

86. Назарочкин, Ю.В. Особенности микроциркуляции у больных узловым зобом. / Ю.В Назарочкин., Т.Н. Панова.// Актуальные вопросы Современной хирургии.- Астрахань, 2006.-С. 361-362.

87. Никитенко, А. И. Послеоперационный рецидивный зоб / А.И. Никитенко, A.M. Желанов //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С.202-204.

88. Николаев, О. В. Заболевания щитовидной железы/ О.В. Николаев // Руководство по хирургии.- М. : Медицина, 1966.- Т. 6, кн. 2.- С. 98- 157.

89. Николаев, О.В. Эндемический зоб. М.,1955.- 260с.

90. Оленева, И.Н. Анализ структуры гистологических вариантов рецидивного узлового зоба/ И.Н Оленева // Мат.Всеросс. тиреодол. конгресса. М., 1998. -С. 156-157.

91. Оленева, И.Н. Оптимизация реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба: Автореф.дис. канд. мед. наук. И.Н.Оленева. -Томск, 2002. 25с.

92. Определение йода в моче: Рабочая инструкция. М.-2000.

93. Панова, Т.Н. Диагностика и лечение узловых заболеваний щитовидной железы./ Т.Н.Панова, Ю.В. Назарочкин -Астрахань, 2007. 151с.

94. Павлов, A.B. Регенерация щитовидной железы при различных вариантах резекции щитовидной железы / А. В Павлов, Т.Р. Доборджгинидзе , Ю.Н. Агапитов // Сб. тезисов Второго конгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова-М.,1999. -С. 8.

95. Петровг В.Г. Отдаленные последствия операций на щитовидной железе./ В.Г. Петров, A.A. Нелаева, Л.Ф. Миронов,

96. Б.В. Бостанджиев, Д.И. Малинин // Мат.Всеросс. тиреодол. конгресса. М.,2000.- С. 160-161.

97. Плешков, В. Г. Послеоперационный гипотиреоз / В.Г. Плеш-ков, Ю.И. Тимофеев, А.Н. Барсуков, O.A. Коноплев, H.A. Панисяк // Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск. 1997.-С. 209212 .

98. Постников, Ю.И. Комплексная эхография в оценке состояния щитовидной железы/ Ю.И. Постников, Н.В. Заболотская // Ультразвуковая диагностика. -1997.-'№2. -С. 35.

99. Романчишен, А.Ф. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций /А.Ф. Романчишен, Е.С. Романчишена // Пробл. эндокринологии. -1992. № 5. - С. 27-29.

100. Романчишен, А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Романчишен //Вестн. хир.-1994. -№1. С. 3-6.

101. Романчишен, А.Ф. Аутоиммунный тиреоидит остатка щитовидной железы как причина повторных хирургических вмешательств / А.Ф. Романчишен, А.Л. Акинчев, C.B. Борисов,

102. Д.И. Василевский // Мат. Российск. симпозиума по хир. эндокринологии. Казань, 1999.- С. 269 - 272.

103. Седов, В.М. Хирургическое лечение -рецидивного зоба/ В.М. Седов, Ю.И. Седлецкий, Е.О. Белянина // Вест.хир.- 1999.-№5.- С. 53-56.

104. Селиверстов, О. В. Послеоперационный рецидивный зоб / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, Р. В. Еремин // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. -С. 257-259.

105. Таскаева, Н.М. Тактика ведения пациентов с многоузловым коллоидным зобом, проживающих в условиях легкого йодного дефицита./ Н.М. Таскаева, A.A. Нелаева // Мат. IV Все-росс. тиреодол. конгресса. М., 2007. - С.169.

106. Трушин, С.Н. Результаты лечения и профилактики рецидива узлового эутиреоидного зоба / С.Н. Трушин, Е.А.Строев, И.И.Дубинина // Мат.VIII Российск. симп. по хир.эндокринологии. Казань, 1999. - С. 323-324.

107. Фадеев, В.В. Многоузловой эутериоидный зоб/ В.В. Фадеев, С.М. Захарова, С.П.Паша //Клин, тиреоидол.-2004.- №2. -С. 15-26.

108. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной железы. Международные алгоритмы и отечественная клиническая практика/ В.В. Фадеев// Врач . 2002. - №7. - С. 12-16.

109. Фадеев В.В. Патогенетическая терапия эутиреоидного зоба //Consilium-Medicum.-2 002/-т.4,№10/- http://www. consilium-medicum.com.

110. Фалеев, B.B. Современные принципы диагностики и лечения гипотериоза / В.В. Фадеев, И.Р. Федак, Н.С. Кузнецов // Мат. 15 Российск. симпозиума по хир. эндокринологии. -Рязань, 2005. С.76-80.

111. Фадеев, В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение./ B.B. Фадеев М.: Издательский дом Видар-М, -2005.-С. 240.

112. Фурсов, A.A. Тактика хирургического лечения больных с многоузловым коллоидным зобом./ A.A. Фурсов, В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. М., 1999. -С. 335-337.

113. Харнас С.С. Повторные операции на щитовидной железе./ С.С. Харнас, К.Е. Чилингариди, Д.А. Банный. // Мат. IV Всеросс. тиреоидол. конгресса. М., 2007. - С. 182.

114. Хмельницкий, O.K. Гистологическая диагностика зобноизмен-ной щитовидной железы/ O.K. Хмельницкий. Л.,197 б.-288с.

115. Хмельницкий, O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / O.K. Хмельницкий.- СПб.: Сотис, 2002. -288с.

116. Цуканов, Ю.Т. Узловой зоб и рак щитовидной железы / Ю.Т. Цуканов, И.Ф. Корниенко, Ю.Я. Толох //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997 . -С. 190191.

117. Черенько, С.М. Узловой зоб и возраст / С.М. Черенько // Всесоюзный симпозиум «Заболевания щитовидной железы и околощитовидных желез» Харьков, 1991. -С. 126,

118. Черенько, М.П. Профилактика рецидивов заболевания и гипотиреоза при хирургическом лечении больных с узловыми формами зоба / М.П. Черенько, А.Н. Федерико, Ю.В. Игнатовский // Клин, хир.- 1988. № 5.- С. 25-27.

119. Черкасов, В.А. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного рецидивного узлового зоба./ В.А. Черкасов,

120. JI.П. Котельникова, Н.Г. Полякова, Н.С. Ефимов, К.С. Ма-ланьин, A.B. Бабарыкин // Хирургия 2004.- №4.-С. 36-38.

121. Шиленок, В.Н. Гипотиреоз и оперативное вмешательство на щитовидной железе / В.Н Шиленок., H.A. Санд.// Вопросы клинической медицины. Витебск,1997.-С. 110-112.

122. Шлыков, И. П. Роль сосудистого обеспечения и соединитель-н'о-тканных клеток в развитии новой тиреоидной ткани регенерирующей щитовидной железы/И.П.Шлыков //Сб.: Нервно-сосудистое обеспечение тканевых процессов (ММИ)-М.,1975.-С. 105-109.

123. Шулутко, A.M. Рецидивный зоб и пути его профилактики / A.M. Шулутко, В.И. Семиков, H.A. Иванова, М.В. Миронова,

124. A. Р. Горбачева, И.О. Куликов // Российский медицинский журнал. 2002.- №3.- С.17-19.

125. Шулутко, A.M. Влияние своевременной коррекции послеоперационного гипотериоза на отдаленные результаты хирургического лечения больных узловым зобом / A.M. Шулутко ,

126. Шукгалтер, И. А. Диагностика и хирургическое лечение рецидивного зоба / И.А. Шухгалтер ,А.Н. Бойко, Б.И. Бурченков // Хирургия. 1990. - № 4. - С.35-41.

127. Bonnema, S.J. Danske endokrinologers udredning og behandling af atoksisk, multinodos struma. En sporgeskemaundersogelse/ S.J. Bonnema, F.N. Bennedbaek, L. Hegedus //Ugeskr-Laeger. -2001.-Vol.163, №9. P.1265-1269 .

128. Bonnemar S.J. Management of the nontoxic multinodular goitre: a European questionnaire study/ S.J. Bonnema, F.N. Bennedbaek, W.M. Wiersinga, L. Hegedus // Clin-Endocrinol-(Oxf). -2000. -Vol.53, №1. P.5-12.

129. Bonnema, S.J. Management of the nontoxic multinodular goiter: a North American survey./ Steen.J. Bonnema, Finn.N. Bennedbaek, Paul.W. Ladenson, Laszlo. Hegedus // J-Clin-Endocrinol-Metab. -2002.-Vol.87, №1. P.112-117.

130. Chehade, J.M. Role of repeated fine-needle aspiration of thyroid nodules with benign cytologic features./ J.M.

131. Chehade, A.B. Silverberg, J. Kim, C. Case // Endocr. Pract.- 2001.-№7. P.237-243.

132. Chiu, W.Y. The investigation and management of thyroid nodules a retrospective review of 183 cases./ W.Y. Chiu, N.H. Chia, S.K. Wan, C.H. Yuen, M.T. Cheung // Ann-Acad-Med-Singapore.-1998. -Vol. 27, №2. - P.196-205.

133. Chowf T.L. Outcomes and complications of thyroid surgery: retrospective study/ T.L. Chow, W. Chu, B.H. Lim, S.P. Kwok // Hong-Kong-Med-J. -2001.-Vol. 7, №3.- P. 261-265 .

134. Cossu, M.L. La tiroidectomia totale nel trattamento chirurgico del gozzo eutiroideo/ M.L. Cossu, M. Palermo, M. Coppola, E. Fais, M. Ruggiu, G. Noya // Minerva-Chir. -1999. Vol.54, №12.- P. 859-862.

135. Cuini, S. Total versus subtotal thyreoidectomy for multiple node goiter: experience with 350 surgically treated cases./ S. Cuini, F. Catalano, D. Fimognari, S. Sciletta, G. Catania // G.Chir. 2000. - Vol.21, №9.-P. 335-338.

136. Delbridge, L. Total thyreoidectomy for bilateral benign multinodular goiter: effect of changing practice./ L. Delbridge, A.I. Guinea, T.S. Reeve //Arch-Surg. -1999.-Vol.134, №12.- P.1389-93.

137. Derwahl, M. Nodular goiter and goiter nodules: Where iodine deficiency falls short of' explaining the facts/ M. Derwahl, H. Studer // Exp-Clin-Endocrinol-Diabetes. -2001. -Vol.109, №5.- P. 250-260.

138. Dolapcir M. Truncal ligation of the inferior thyroid arteries does not affect the incidence of hypocalcaemia after thyroidectomy. / M. Dolapci, M. Doganay, E. Reis, N. A. Kama // Eur-J-Surg. -2000. Vol.166, №4.-P.286-288 .

139. Freitas, J.E. Therapeutic options in the management of toxic and nontoxic nodular goiter/ J.E. Freitas // Semin-Nucl-Med. -2000. -Vol.30,№2.-P.88-97.

140. Harrer, P. Thyroid nodules in recurrent multinodular goiters are predominantly polyclonal/ P. Harrer, M. Broecker, A. Zint, H. Schatz, V. Zumtobel, M. Derwahl // J. Endocrinol. Invest. 1998. - Vol.21, №6.-P. 380385 .

141. Harvey, H.K. Diagnosis and management of the thyroid nodule. An overview / H.K. Harvey //Otolaryngol. Clin. North Amer. 1990. - Vol.23. - P.303-337.

142. Hegedus, L. Thyroid ultrasound/ L. Hegedus // Endoer. Metab. Clin. North. Am. 2001- Vol.30. - P. 339-360.

143. Hegedus, L. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives / L. Hegedüs, S. Bonnema, F.N. Bennedbek //Endocrine reviews. 2003. -Vol.24. - P. 102-132.

144. Hermus, Ä.R. Diagnostiek en therapie bij patienten met euthyreotisch struma./ A.R. Hermus, D.A. Huysmans, // Ned-Tij dschr-Genees kd. 2000. - Vol.144, №34. - P. 1623-1627.

145. Hisham, A.N. Total thyroidectomy: the procedure of choice for multinodular goitre/ A.N. Hisham, A.F. Azlina, E.N. Aina, A. Sarojah // Eur-J-Surg. -2001.-Vol.167, №6.- P. 403-408.

146. Kratsch, B. What may surgical therapy of benign thyroid gland diseases cost? Extreme, moderate and ethically defensible calculations/ B. Kratsch, J. Menzel, N. Grunewald // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1997. - Bd. 114.- S. 1063-1065.

147. Kraims, J.L. Analysis and prevention of recurrent goiter/J.L. Kraims, R. Marechand, Gineste //Sung. Gynecjl.Obstet. -1993. -Vol. 176, №4. P. 319-322.

148. Kuma, K. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up/ K. Kuma, F. Matsuzuka, T. Yokozawa, A. Miyauchi, M. Sugawara // World J. Surg.-1994. -Vol.18. P. 495-499.

149. Kunori, T. Management of nodular goiters and their operative indication/ T. Kunori, H. Shinya, T. Satomi M. Abe, S. Kawaguchi, H. Honda, S. Asano // Surg. Today.- 2000. Vol.30, №8. - P. 722-726.

150. Lahey F. Routine dissection and demonstration recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy / F. Lahey // Surg.Gynec.Obstet. 1958. - Vol.66. - P.757.

151. Liur Q. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. / Q. Liu, G. Djuricin, R. A. Prinz // Surgery. -1998.-Vol.123, №1. P. 2-7.

152. Malattia tiroidea benigna: esperienza ventennale di terapia chirurgica. // Chir-Ital.-2000.-Vol.52, №1. -P.41-47.

153. Mann, B. Surgical therapy of benign thyroid gland diseases / B. Mann, H.J. Buhr // Zentralbl Chir.-1998.-Bd. 123, N. 1. S.2-10.

154. Mann, B. Thyroid morphology and functionafter surgical treatment of thyroid diseases/ B. Mann, P. Schmale, W. Stremmel //Exp-Clin-Endocrinol-Diabets.- 1996. Bd. 104, N 3. - S. 271 -277.

155. Marchesi, M. Le recidive dopo lobectomia per tireopatia benigna: analisi di un follow up clinico-instrumentale./ M. Marchesi, G. Nuccio, C. Faloc:, F. De-Cristofaro // Ann-Ital-Chir. 1998. - Vol.69, №5. -P. 581-586.

156. Mazzaferri, E.L. Management of a solitary thyroid nodule/ E.L. Mazzaferri //N.Engl. J. Med. 1993. -Vol.328. - P. 553-559.

157. McDermott, M.T. Subclinical hypothyroidism is mild thyroid failure and should be treated/ M.T. McDermott, E.C.Ridgway //J-Clin-Endocrinol-Metab.-2001. Vol.86, №10. - P. 4585-4590.

158. Mishra, A. Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region./ A. Mishra, A. Agarwal, G. Agarwal, S.K. Mishra // World-J-Surg.-2001. Vol.25, №3. -P. 307-310.

159. Mo ley, J.F. Preservation of the recurrent laryngeal nerves m thyroid and parathyroid reoperations. / J.F. Moley, T.C. Lairmore, G.M. Doherty, L.M. Brunt, M.K. DeBenedetti // Surgery. 1999. - Vol.126, №4. -P. 673677; discussion 677-679.

160. C.M. Pacella // J-Clin-Endocrinol-Metab.-1998. Vol.83, №3. -P. 780-783.

161. Pappalardo, G. Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personalseries and review of published reports/ G. Pappalardo, A. Guadalaxara, F.M.Frattaroli, G.Illomei, P. Falaschi // Eur-J-Surg.-1998. Vol.164, №7. -P. 501-506.

162. Reyr L. Insuffisance corticosurrenalienne precipitee par un traitement de levothyroxine/ L. Rey, C. Bulliard, F. Pralong, G. Waeber // Schweiz-Rundsch-Med-Prax.- 2001. Vol.90, №48. - P. 2103-2108.

163. Peix, J.L, Results of reoperations for goiter / J.L. Peix, O.Bourdeix, F. Mancini //Ann.chir.- 1997. Vol.51, №3. -P. 21-221.

164. Rink, T. Development of the parafollicular cells in recurrent goiter/ T. Rink, H. Fitz, H.J. Schroth, S. Braun // Eur-J-Endocrinol.-2001. Vol.144, №5. -P. 485-489.

165. Rout, P. Diagnostic value of qualitative and quantitative variables in thyroid lesions/ P. Rout, S. Shariff // Cytopathology.-1999. Vol.10, №3. -P.171-179 .

166. Steinert, M. Indications and surgical therapy of thyroid gland diseases analysis of 725 operated patients/ M. Steinert, T. Friedrich, R. Keitel // Zentralbl Chir. -1998. - Bd. 123, N1. - S. 30-33.

167. Stockigt, Jim.R. Case finding and screening strategies for thyroid dysfunction/ Jim.R. Stockigt // Clin-Chim-Acta.-2002. Vol.315, №1-2. - P. 111-24.

168. Takahashi, T. A new locus for a dominant form of multinodular goiter on 3q26.l-q26.3./ T. Takahashi, J. Nozaki, M. Komatsu, Y. Wada, M. Utsunomiya, K. Inoue, G. Takada, A. Koizumi // Biochem-Biophys-Res-Commun.-2001. Vol.284, №3. - P. 650-654-.

169. Ucchedu, A. The choice of the intervention in the surgical treatment of nontoxic diffuse multinodular goiter/ A. Ucchedu, A. Cois, S. Licheri //Minerva Chir. 1996. - Vol.74, №5.-P. 25-32.

170. Wadstrom, C. Multinodular goiter presenting as a clinical single nodule: how effective is hemithyroidectomy?/ C. Wadstrom, J. Zedenius, A. Guinea, T. Reeve, L. Delbridge // Aust. N.3.J. Surg. -1999. -Vol.69, №1.-P. 35-36.

171. Wong, C.K.M. Diagnostic approach to the thyroid nodule./ C.K.M. Wong, M.J. Seqiera, M.H. Wheeler // Doherty GM, Skogseid B, eds. Surgical Endocrinology. Philadelphia: Williams and Wilkins. 2001. - P. 47-57.