Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ

На правах рукописи

МАЛАФЕЕВ Иван Анатольевич

СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В

ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □34 Гкэо I "

Астрахань - 2009

003476376

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич;

доктор медицинских наук,

профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Россйская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится « » 2009 г. в Га. часов

на заседании диссертационного Ховета Д208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан ? 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат

медицинских наук,

доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на появление в последние годы клинических рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины и принятых в большинстве западных стран, значительную часть пациентов с «хирургической патологией» щитовидной железы продолжают составлять больные с узловым (многоузловым) коллоидным зобом, основным методом лечения которых остается хирургическая операция (А.Ф.Романчишен, 1997; А.П.Калинин, 2004; В.Э.Ванушко, 2006; А.М.Шулутко с соавт., 2006). Среди проблем хирургической тиреоидологии наиболее обсуждаемыми в литературе остаются разработка показаний к операции с выбором ее оптимального объема, а также профилактика послеоперационных рецидивов и гипотиреоза (Б.С.Брискин с соавт., 2000; Р.Б.Мумладзе с соавт., 2000; S.Bonnema с соавт., 2000; O.Thomuska с соавт., 2003; M.T.McDermott с соавт., 2001). Малоинвазивные методы лечения (склеротерапия, лазерная и радиочастотная деструкция) имеют ограниченное применение, показания и результаты их оцениваются противоречиво (В.А.Зурнаджьянц и Ю.В.Назарочкин, 2006; А.Н.Бубнов, 2007; J.M. Chehade, 2000; S. Spiezia, 2000). Отдельные авторы продолжают придерживаться концепции максимального радикализма в виду онкологической настороженности (А.Ф.Романчишен, 1999; П.С.Ветшев, 2004; О.А.Косивцев, 2007). Стремление к выполнению расширенных операций не приводит к улучшению качества жизни пациентов в связи с повышением уровня послеоперационного гипотиреоза от 10 до 78,5% (Г.А. Мельниченко, 1999; И.Н.Оленева, 2002; О.А.Константинова, 2003; В.О. Бондаренко, 2008; С. Meier, 2001). С другой стороны, выполнение органосохраняющих («функционально щадящих») операций при многоузловых образованиях щитовидной железы ведет к возникновению «рецидивов», частота которых колеблется от 1,8 до 41% (П.С.Ветшев с соавт., 2004; Н.С.Кузнецов с соавт., 2004;

В.А.Черкасов, 2004; И.И.Дедов с соавт., 2005), что приводит к выполнению повторных операций с высоким риском послеоперационных осложнений. В связи с этим представляют существенный интерес недостаточно изученные до настоящего времени морфо-функциональные изменения в так называемом «тиреоидном остатке»: его гистологическая структура, динамика размеров и уровня кровоснабжения, сочетание этих изменений с гормональным статусом, уровнем антител, содержанием йода. Единые взгляды на характер взаимосвязи данных изменений с узловой трансформацией тиреоидного остатка в доступной литературе отсутствуют (В.В.Фадеев, 2002; Н.Н.Константинова, 2003; В.А.Гольбрайх и А.Е.Бубликов, 2004; О.В.Косивцев, 2007; Г.И.Ершова, 2009; F.Lemma, 1998; S.Bonnema с соавт., 2000). Определение структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка после резекции щитовидной железы позволит контролировать риск и оценивать клиническое значение рецидивов, а также анализировать адекватность выбора объема первичной операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения многоузлового коллоидного зоба.

Задачи исследования:

1. У больных многоузловым коллоидным зобом изучить динамику объема, структуры, кровоснабжения тиреоидного остатка при различных объемах операций.

2. Изучить патоморфологические изменения околоузловой ткани резецированной железы и их связь с динамикой тиреоидного остатка в отдаленные сроки.

3. Проанализировать особенности послеоперационного гипотиреоза и корригирующего влияния заместительной терапии на динамику структурно-объемных изменений тиреоидного остатка.

4. Оценить изменения качества жизни в отдаленные сроки при рецидивах узлового коллоидного зоба.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных, оперированных в связи с многоузловым коллоидным зобом, дана комплексная характеристика трех вариантов изменений тиреоидного остатка с выполнением спектра контрольных инструментально-лабораторных исследований в определенной последовательности сроков их выполнения.

Изучена прогностическая значимость патоморфологических изменений околоузловой паренхимы резецированной железы в плане возникновения рецидивов.

Выявлены особенности структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка, которые позволяют в отдаленные сроки контролировать риск прогрессирования «зобогенных факторов» и проводить корригирующую терапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования способствуют:

• индивидуализации выбора объема резекции щитовидной железы,

• определению спектра контрольных лабораторно-инетрументальных исследований и сроков их выполнения в послеоперационном периоде,

• обоснованию целесообразности послеоперационной гормонотерапии,

• определению показаний к повторным операциям при многоузловом коллоидном зобе.

Основные положения, выносимые на защиту:

• В отдаленные сроки у пациентов, оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба, выявляются три варианта объемно-структурных изменений тиреоидного остатка.

• Наиболее угрожаемым в плане развития рецидива является гипертрофический вариант тиреоидного остатка, который наблюдается в течение первых 6 месяцев у 34% оперированных.

• Одной из причин рецидивов при коллоидном узловом нетоксическом зобе служит выявление в резецированной ткани железы «зобогенных» изменений в виде лимфоци-тарной инфильтрации и микроаденом в сочетании с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия.

• Объем резекции щитовидной железы при многоузловом коллоидном зобе следует определять с учетом распространенности узлового поражения и выраженности морфологических околоузловых изменений. Гемитиреоидэктомия является функционально адекватным вмешательством у 45,4% больных.

• Определение динамики объема тиреоидного остатка и характера «зобогенных» фоновых изменений позволяет корригировать заместительную гормонотерапию, что дает возможность замедлить викарное увеличение и снизить вероятность возникновения рецидивов.

• При организации лабораторно-инструментального мониторинга тиреоидного остатка с коррекцией гормонотерапии у больных с рецидивом коллоидного нетоксического зоба показания к операции, определяющиеся клинической симптоматикой, возникают у небольшой группы пациентов.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в хирургических отделениях Александро-Мариинской Областной клинической больницы и Областного онкологического диспансера г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Астраханского областного научного общества хирургов (2008 г.), итоговой научной сессии Астраханской медицинской академии (2006, 2007 ,2008 гг.), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Астрахань, 2006 г.), на межкафедральном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской хирургии, факультетской терапии с эндокринологией, онкологии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры хирургических болезней педиатрического факультета (2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 119 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 22 рисунками и копиями соно- и флоуграмм, выписками из 3 историй болезни. Список литературы включает 186 источников, из них 129 - отечественных и 57 - иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав.кафедрой - д.м.н., профессор Д.Г.Мустафин) Астраханской медакадемии (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Х.М.Галимзянов) на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы (главный врач - заслуженный врач РФ, д.м.н. Н.И. Кабачек).

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-

исследовательской программы на 2001-2005 гг. «Хирургия». Госрегистрация № 01.950001441.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основу диссертационного исследования составляют результаты трехлетнего наблюдения за 108 больными женского пола (средний возраст - 37,5лет) с многоузловым эутиреоидным коллоидным зобом после операции с подробным анализом информации об особенностях перенесенной операции, результатах комплексного клинико-лабораторного, инструментального и морфологического исследований. Эти 108 больных составили основную группу исследования. 22 пациенткам была выполнена гемитиреоидэктомия (они составили первую группу), 43 - резекция обеих долей щитовидной железы в объеме от 25 до 50% ткани (вторая группа),43 - резекция щитовидной железы в субтотальном (75% ткани) объеме (третья группа).

Для характеристики названий операций в зависимости от их объема нами использована терминология согласно рекомендациям, представленным в работах А.П.Калинина с со-авт. (2004) и В.Э Ванушко (2006):

• резекция долей ЩЖ - удаление 50% каждой доли ЩЖ вместе с перешейком;

• резекция в субтотальном объеме - удаление более 75% объема долей ЩЖ с оставлением ткани с обеих сторон от трахеи;

• гемитиреоидэктомия - удаление доли ЩЖ вместе с перешейком.

В таблице 1 представлена информация о характере выполненных оперативных вмешательств у 108 больных из основной исследуемой группы.

Таблица 1

Характер выполненных оперативных вмешательств

Вид операции Число операций

Гемитнреоидэктомия 22(16,4%)

Резекция обеих долей щитовидной железы 43(10,6%)

Резекция в субтотальном объеме 43(22,9%)

Всего 108(100%)

Отдельную группу ретроспективного исследования составили больные с рецидивом многоузлового коллоидного зоба, возникшим у 45 человек среди 766 оперированных за период 1998-2007г. Из этих 45 пациентов 26 были повторно оперированы; за 19 больными, получающими консервативное лечение, наблюдение продолжается.

Послеоперационное комплексное обследование осуществлялось нами по единой схеме в сроки 3-6 месяцев (первый этап), 6-12 месяцев (второй этап) и 12-18 месяцев (третий этап).

Проводили общеклинические и биохимические анализы крови, ультразвуковое исследование щитовидной железы, цветное допплеровское картирование, лазерную допплеров-скую флоуметрию, рентгенографию легких и пищевода, цитологическое и гистологическое исследования.

По известным методикам определяли уровень тирео-идных гормонов и медиану йодурии. Контрольную группу этого раздела работы составили 11 пациенток в возрасте от 34 до 56 лет, не страдавших заболеваниями щитовидной железы, оперированных по поводу послеоперационных грыж брюшной стенки.

УЗИ щитовидной железы проводилось всем больным в динамике до вмешательства и после операции по общепринятой методике с применением ультразвуковых аппаратов «Aloka ECHO CAMERA LS SSD-260»(flnoHM) с механическим секторальным датчиком с частотой 7,5 Мгц.

Оценку васкуляризации железы и выявленных узлов, а также оценку кровотока в остатке тиреоидной ткани проводили при цветном допплеровском картировании (аппарат «Aloka ECHO CAMERA LS SSD -260» (Япония) в сроки от 3 до 12 месяцев после перенесенной операции. Все динамические УЗ- и допплерографические исследования проводили в условиях одного кабинета сонографических исследований (зав.отд. - Б.А.Гринберг). Для оценки вариантов кровотока использовали классификацию типов сосудистого рисунка по А.М.Артемовой (2004). У 65 больных при различных объемах тиреоидного остатка нами были изучены изменения потока крови в микроциркуляторном русле методом лазерной фло-уметрии с использованием отечественного флоуметра «ЛАКК-01» (НПО «Астрофизика»). Исследование проводилось с учетом критериев стандартизации методики, базовой программы анализа данных, поставляемых в комплекте с прибором.

Гормональную функцию щитовидной железы изучали путем определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), а также Т4 методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «ТТГ-ИФА-БЕСТ» в клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Детская поликлиника №1» (зав.лабораторией - И.В.Срибный)

Определение уровня йода в моче проводили по методике, разработанной компанией «Биохиммак» для мониторинга йодной обеспеченности населения, на основании рекомендаций ВОЗ.

Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной биопсии узлов, проводили в патолого-анатомическом отделении областного онкологического диспансера (зав. лабораторией - Н.А.Рудык).

У всех оперированных больных препараты щитовидной железы изучены при помощи гистологических методов с окраской срезов гематоксилином и эозином по общепринятой методике с помощью световой микроскопии при различном увеличении (микроскопы JIOMO - СПб). Исследование про-

ведено на базе областного паталогоанотомического бюро (зав. отделом - Е.Ф.Рудык) при консультации доцента Б.Т.Куртунусова. У 19 из 26 пациентов, оперированных в связи с рецидивом многоузлового коллоидного зоба, нами проведено сопоставление гистологических данных с результатами предыдущего гистологического исследования.

При изучении отдаленных результатов оценивали состояние послеоперационного рубца, состояние иннервации гортани (клинически и ларингоскопически), адекватность заместительной гормональной терапии, а также ее эффективность и переносимость. Оценку влияния отдаленных результатов проведенного хирургического лечения на качество жизни пациентов проводили на базе опросника SF-36 и специальной анкеты, адаптированной к изучению состояния пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ «SPSS for Windows 8,0.» Данные представлены в виде медианы или «среднее±стандартное отклонение». Использовали критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Фишера. Для оценки связи между различными показателями применяли коэффициент корреляции Спирмена. Уровень значимости статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде в первые 1-3 месяца среди 86 больных, перенесших «простую» и субтотальную резекцию щитовидной железы, в тиреоидном остатке визуализировались гиперэхогенные структуры размерами до 3-5 мм, которые интерпретировались нами как транзиторные изменения посттравматического характера (паратиреоидные гематомы, кровоизлияния в ткань железы, инкапсулирующиеся лигатуры). Через 6 месяцев у 51 больных эти изменения полностью исчезли, у 14 продолжали лоцироваться УЗ-

тени, а у 21 увеличились более 1 см, что нами рассматривалось как потенциальный рецидив узлов. Мы согласны с мнением авторов о недостаточной информативности раннего послеоперационного УЗИ в связи с трудностями трактовки его результатов в плане установления «истинных рецидивов» узлов.

У больных первой группы (п=22), перенесших геми-тиреоидэктомию, в сроки 3 мес. объем сохраненной интакт-ной доли по УЗИ данным составил 5,75±1,3 см3. В сроки от 6 до 12 месяцев у 11 из них выявлено увеличение объёма на 1,2±0,4 см3. Еще в 5 случаях размеры тиреоидного остатка оставались стабильными, в 6 случаях выявлена гипотрофия тиреоидного остатка. При изучении гормонального статуса в эти сроки у 17 больных состояние было эутиреоидным, и уровни ТТГ и Т4 незначительно отличались от показателей контрольной группы (ТТГ=0,56-0,05 мкМЕ/мл, Т4=64-135 нмоль/л:р>0,5). Уровень йодурии у этих пациенток был в пределах нормы (134,67±34,2 мкг/л). Через 12 месяцев в сохраненной доле железы нами были выявлены узловые «тени» размерами до 0,5 см3 - у 4, и от 0,6 до 0,8 см3 - у 4 больных. На фоне нормального уровня йодурии и применения Ь-тироксина в дозе 50 мг в сутки дальнейшего увеличения объёма железы и узловых теней к 18 месяцам у этих больных не наблюдалось.

После двусторонней резекции в объеме 50% железы (п=43) объем тиреоидного остатка составил 10,28±2,1 см3 , через 6 месяцев он колебался от 8,7 до 15,4 см3. Увеличение исходного объёма на 2,5±0,9 см3 было установлено в 21 случае. Через 12 месяцев у 11 пациенток этот объем оставался стабильным, у 11 - уменьшился до размеров 8,7 см3. Состояние гипотиреоза в данной подгруппе развилось в 17 случаях, все эти больные получали заместительную терапию Ь-тироксином в дозе 50-75 мг в сутки. При этом уровень йодурии, как и у больных первой группы, незначительно отличался от показателей контрольной группы. За 12 месяцев в 26 случаях среди 43 больных при УЗИ выявлены мелкоузловые

тени размером до 0,5 см. У 10 больных в ходе дальнейшего наблюдения тенденции к увеличению размеров данных теней выявлено не было, у 16 пациенток к 18 месяцам размеры данных образований достигли 1,5 см, что было расценено, как рецидив. Из данной группы в 11 случаях появление рецидива было отмечено в группе с гипертрофией тиреоидного остатка, в 5 случаях - с гипотрофией тиреиодного остатка.

В третьей группе после субтотальной резекции 75% железы (п=43) объём тиреоидного остатка составил 4,2±0,3 см3. При УЗ-контроле в течение 12 месяцев у 11 больных он оставался стабильным. В 27 случаях объём ткани остатка железы уменьшился до размеров 3,11-3,96 см3. Только в 5 случаях к 6 месяцам наблюдения нами было зарегистрировано увеличение его объёма на 2 см3. Следует отметить, что развитие послеоперационного гипотиреоза в этой группе было более частым: оно отмечено у 38 из 43 больных. На фоне проводимого лечения в промежутке 12-18 месяцев в 8 случаях нами были выявлены мелкоузловые УЗ-тени размерами до 0,5 см. В 3 случаях (в группе с гипертрофией тиреоидного остатка) их размеры оставались прежними, а в пяти - увеличились до 1,4 см.

Таким образом, после различных по объёму резекций щитовидной железы при УЗ-мониторинге на протяжении 12 месяцев выявлены три варианта «поведения» тиреоидного остатка, которые мы условно назвали гипер- , гипотрофиче-ским и стабильным (табл. 2),используя критерии оценки, предложенные В.А.Гольбрайхом и А.Е.Бубликовым (2004)

Таблица 2

Варианты изменения объема тиреоидного остатка в сроки

12 месяцев _ _

Группа больных Динамика тиреоидного остатка Всего

Гипертрофия Гипотрофия Стабильное состояние

I Гемитиреоидэктомия И 6 5 22

И Резекция 21 И 11 43

III Резекция в субтотальном объеме 5 И 27 43

Итого 37 28 43 108

Стабильный вариант был нами выявлен в 25% случаев, гипертрофический - в 34,2%, гипотрофический - в 40,7%. Гипертрофический вариант с увеличением объёма сохраненной ткани железы на 1-2,5±0,9 см3, происходившим в сроки до 6 месяцев, значительно чаще выявлялся после экономных операций (в 32 случаях после гемитиреоидэктомии и резекции в объёме 50% и только в 5 случаях - после субтотальной резекции железы). У большинства больных этот факт мы расцениваем как изменения компенсаторного (викарного) характера, связанные с увеличением функциональной нагрузки. В 29 случаях изменения объёма сопровождались появлением при УЗИ мелкоузловых гиперэхогенных теней, причём после «простой» резекции это отмечалось вдвое чаще, чем после субтотальной. Прогрессирование размеров узловых теней до 1,5 см в диаметре в течение 18 месяцев наблюдения на фоне заместительной терапии было отмечено у 21 больного, что было расценено нами как рецидив коллоидного зоба. Таким образом, в плане развития рецидивов наиболее угрожаемой является подгруппа больных с гипертрофическим вариантом изменений тиреоидного остатка.

При динамическом клинико-лабораторном исследовании послеоперационный гипотиреоз был установлен нами у 67 (62%) больных. Нами не было выявлено достоверных различий по частоте возникновения гипотиреоза между подгруппами пациенток с различными вариантами изменений объёма тиреоидного остатка. При гипертрофическом варианте гипотиреоз возник у 11(29,7%) больных, при гипотрофиче-ском - у 39(88,6%), при «стабильном» - у 17(62,9%). У пациенток, перенесших «простую» и субтотальную резекцию щитовидной железы, при уменьшении объёма тиреоидного остатка до размеров 4 см3 и менее гипотиреоз развился в 33(38,3%) случаях. Вместе с тем, после гемитиреоидэктомии с сопоставимым объемом оставленной доли, гипотиреоз возник только у 6 (27,2%) больных (табл. 3). По нашему мнению, это может быть обусловлено менее выраженной хронической ишемией тиреоидного остатка после данного вида операций. Это было отчасти подтверждено нами при изучении кровотока и параметров микроциркуляции в тиреоидном остатке с помощью ЦДК и ЛДФ. Мы обратили внимание на то, что после субтотальных резекций железы (как известно, сопровождающихся обширной мобилизацией при полной ревизии железы и окружающих тканей) увеличение показателей, свидетельствующих о венозном застое за счёт остаточного воспаления окружающих тканей, носили довольно стойкий характер на протяжении до 12 месяцев. В группе больных после гемитиреоидэктомии восстановление показателей микроциркуляции происходило быстрее - в первые 3-6 месяцев.

Таблица 3

Характеристика послеоперационного гормонального статуса при различных объемах операции через 3-6мес.

Вид операции Гормональный статус

Эутиреоз Гипотиреоз

п Уровень ТТГ (мкМЕ/мл) Уровень т4 (нмояь/мл) п Уровень ТТГ (мкМЕ/мл) Уровень (нмоль/мл)

Гемитиреои- дэктомия (п=22) 10 1,7±0,3* 89,9±5,3 12 5,5±0,4* 75,6±6,8*

Резекция обеих долей (п=43) 26 1,4±0,2* 84,27,3 17 4,8±0,5* 61,2±5,8*

Резекция в субтотальном объеме (п=43) 5 2,5±0,4* 76,8±6,7* 38 3,4±0,6* 76,4±6,4+

Контрольная группа (п= 14) 0,59±0,1 89,2±9,4

Примечание: (* достоверное различие с контрольной группой).

Нами проведена ретроспективная оценка особенностей морфологических изменений околоузловой (фоновой) ткани резецированной ткани щитовидной железы у больных с различными вариантами «поведения» тиреоидного остатка в отдаленные сроки (табл. 4). В группе больных (п=37) с гипертрофическим вариантом при первичном гистологическом исследовании преобладали мелкие (100-200 мкм) фолликулы (п=33) с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия у 33 (89,1%), наличие «жидкого» коллоида и микроаденом выявлено у 25 (67.5%), очаговая лимфоидная инфильтрация - у 19(51,3%). При гипотрофическом варианте (п=44) было отмечено преобладание средних и крупных (200-700 мкм) фолликулов с наличием «вязкого» коллоида и умеренно выраженным склерозом стромы.

Таблица 4

Морфологические особенности околоузловой (фоновой) ткани щитовидной железы и их связь с динамикой объема ти-реоидного остатка в отдаленные сроки

Морфологический признак Число случаев (из 108) Динамика объема по УЗИ (см3)

Увеличение (п=37) Уменьшение (п=44) Стабильное состояние (п=27)

Размеры фолликулов: мелкие (100 мкм) 51 33* 6 12

средние и крупные (200-700 мкм) 41 4 22 15

Пролиферация эпителия (выраженная) 65 33* 15 17

Состояние. коллоида жидкий 44 25* И 8

густой 64 12 33 19

Склероз стромы 52 13 25 14

Очаговая лимфоцитарная инфильтрация 48 19 17 12

Васкуля-ризация выраженная 41 25* 3 13

низкая и средняя 67 12 41 14

Микроаденопатия 56 25* 18 13

Примечание: (* достоверные различия с остальными группами).

Очаговая лимфоцитарная инфильтрация и микроаденомы в этой подгруппе встретились реже: они выявлены у 18 из 44 больных. Проведенное нами ретроспективное изучение результатов морфологических исследований позволяет пред-

положить, что сохраняющаяся в пограничных участках выраженная пролиферация тиреоидного эпителия, микроаденомы и лимфоидная инфильтрация могут приобретать «зобо-генный» характер. По нашему мнению, это следует учитывать при определении объёма резекции железы. Мы также считаем, что проведенные нами исследования позволяют согласиться с мнением многих авторов, являющихся сторонниками противорецидивной гормонотерапии. У 56 (51,8%) наших пациенток назначение Ь-тироксина в дозе 75-100 мг в сутки предотвращало увеличение объёма оставшейся ткани щитовидной железы.

Из 108 наблюдаемых больных у 21 (19,4%) человека к 18 месяцам выявлены непальпируемые (определяемые только при УЗИ) узлы, за этими пациентами мы продолжаем диспансерное динамическое наблюдение.

Помимо вышеизложенного, у 40 из 45 поступивших за 10 лет больных с рецидивным узловым зобом нами была проведена оценка качества жизни в группах оперированных (21) и неоперированных (19) пациентов, сопоставимых по возрасту и характеру сопутствующей патологии. Основные критерии клинической значимости рецидива (соотношение объективных и субъективных составляющих понятия «косметический дефект» и «компрессионный синдром» в данных подгруппах были практически одинаковыми). Из группы неоперированных пациентов были исключены больные с имеющимися противопоказаниями для оперативного лечения (де-компенсированный сахарный диабет, тяжелая форма ИБС с тахисистолической мерцательной аритмией, наличие сопутствующей онкологической патологии) а также больные, у которых после первой операции возникли различные осложнения (прежде всего, парез гортани).

У оперированных больных наиболее серьезные факторы, снижающие суммарный показатель качества жизни, относились к разделу физического здоровья: парез гортани (4), гипопаратиреоз (2) и стойкий гипотиреоз (14). Эти факторы в целом снижали суммарный показатель на 2,16±0,08

баллов. Нужно сказать, что за исключением 2 пациентов со стойким парезом гортани из первой группы, у всех остальных больных представления о характере и степени риска имевшейся у них патологии были вполне сопоставимы, также эти подгруппы больных были сопоставимы по степени доверия как к своему лечащему врачу - эндокринологу, так и оперировавшему хирургу. В группе неоперированных пациентов наиболее значимые факторы, влияющие на суммарный показатель, относились к эмоциональной сфере: боязнь повторной операции вследствие некорректно предоставленной информации о повышенном риске осложнений (11), а также о возможности малигнизации (8). Эти факторы при суммарной оценке интегрального показателя снижали последний на 1.9± 0,33 баллов.

со о с; с; го ю го £

2 >>

О

□ Оперированные О Неоперированные

Рис. 1. Результаты исследования качества жизни в группе оперированных и неоперированных больных с рецидивным зобом. (РР - физическое здоровье, ОН - общее восприятие здоровья, КБ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности).

На диаграмме (рис. 1) представлены результаты изучения качества жизни у оперированных и неоперированных пациен-

тов. При сопоставлении суммарного результата различия в группах пациентов оказались недостоверными (р=0,56).

Таким образом, в ходе нашего исследования были решены поставленные задачи. Помимо основных выводов, представленных в следующем разделе работы, мы пришли к заключению, что ни один из вариантов резекции щитовидной железы у больных многоузловым нетоксическим коллоидным зобом полностью не устраняет опасность дальнейших проявлений «коллоидной тиреопатии». У 32(49,2%) больных, перенесших по поводу многоузлового коллоидного зоба экономные операции (гемитиреоидэктомию и двустороннюю резекцию в объеме 50% железы), в течение года отмечаются изменения тиреоидного остатка по гипертрофическому типу, что в 18,7% случаев сопровождается послеоперационным гипотиреозом.

Инструментально-лабораторный послеоперационный мониторинг, проведенный в этой подгруппе пациентов, позволяет считать ее наиболее угрожаемой в плане угрозы развития рецидива. Считаем, что выявленные морфофункцио-нальные изменения в тиреоидном остатке на фоне легкого дефицита йода, гипотиреоза, экологического неблагополучия являются предрасполагающим фактором возникновения «рецидива» многоузлового коллоидного зоба. При выборе объёма операции (резекции железы) следует учитывать как распространённость узлового поражения, так и выраженность «зобогенного» морфологического фона. При локализации узлов в одной доле адекватно выполнение гемитиреоидэкто-мии. У больных с локализацией множественных узлов в разных долях возможно выполнение резекции железы в субтотальном объеме. Все эти больные.требуют обязательного послеоперационного наблюдения с выполнением УЗ и доппле-ровского исследования 1 раз в 3 месяца и проведения заместительной терапии Ь-тироксином. Считаем, что у перенесших операцию при узловом коллоидном зобе наличие только по ранним УЗ данным признаков рецидива без клинических проявлений еще не следует считать показанием к операции.

Так, за последние 3 года при организации программы клини-ко-лабораторной и инструментальной оценки динамики изменений тиреоидного остатка при многоузловом коллоидном зобе в условиях коррекции гипотериоза нам удалось воздержаться от выполнения повторных операций у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных многоузловым коллоидным нетоксическим зобом в течение 6 месяцев после различного объема операций в тиреоидном остатке по данным УЗИ и ЦДК выявляются три вида объемно-структурных изменений (стабильный - 25%, гипертрофический -34,2%, гипотрофический - 40,7%), сопровождающиеся гипотиреозом у 62% больных.

2. Гипертрофический вариант изменения тиреоидного остатка в сочетании с гипотиреозом, наблюдающийся у 11(29,7%) больных, является угрожаемым по развитию рецидивов.

3. Неблагоприятным морфологическим фоном в плане возникновения рецидива является сочетание выраженной пролиферации тиреоидного эпителия с наличием лимфоидной инфильтрации, микроаденом в околоузловой ткани резецированной щитовидной железы.

4. Проведение послеоперационного инструментально-лабораторного мониторинга тиреоидного остатка в комбинации с назначением адекватных профилактических доз Ь-тироксина позволяет снизить необходимость количества повторных операций.

5. У больных, оперированных по поводу рецидива узлового зоба, послеоперационные осложнения являются наиболее серьезным фактором, снижающим суммарный показатель качества жизни в разделе физического здоровья в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выборе объема резекции ШЖ при многоузловом коллоидном зобе наряду с распространенностью узлового поражения следует учитывать «зобогенные» па-томорфологические околоузловые изменения в тирео-идном остатке.

2. При локализации узлов в одной доле адекватно выполнение гемитиреоидэктомии.

3. Всем оперированным больным с многоузловым коллоидным зобом следует проводить 1 раз в 3 месяца в течение года ультразвуковое и допплеровское исследование для определения динамики тиреоидного остатка и лабораторный контроль с коррекцией скрытого гипотериоза.

4. У больных с выраженными патоморфологическими изменениями в ткани резецированной железы (выраженная пролиферация эпителия, обилие жидкого коллоида, наличие лимфоцитарной инфильтрации, микроаденом) следует проводить профилактическую гормонотерапию Ь-тироксином для предупреждения возможной узловой трансформации.

5. При выявлении в отдаленные послеоперационные сроки у оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба УЗ-теней или пальпируемых узлов больше 1см рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию для установления истинного рецидива коллоидного зоба.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние тиреоидного остатка в отдаленные сроки после операций при многоузловом коллоидном зобе./И.А.Малафеев // Уральский медицинский журнал.-2009.-№4(58). - С.90-94.

2. Инструментально-лабораторный мониторинг тирео-идного остатка в отдаленные сроки после операции при многоузовом коллоидном зобе. / И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин // Естественные и технические науки . -2009.-№1.-с. 56-57.

3. Особенности микроциркуляции при различных формах зоба / И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин // Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань, 2006.-С. 26-27.

4. Ранние и поздние осложнения в хирургии щитовидной железы / И.А.Малафеев, П.С.Кирносов, Р.Ф.Силищев, А.Т.Шамгунов, В.О.Скрижалин // Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань, 2006.- С. 358-359.

5. Выраженность йодного дефицита у больных многоузловым зобом на территории Астраханской области / И.А.Малафеев, Р.Д.Мустафин, И.В.Срибный // Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань, 2008.-С.217-218.

6. Рецидивный узловой зоб/ И.А.Малафеев, П.С.Кирносов // Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань, 2008 - С.218-219.

7. Морфология «тиреоидного остатка» после операций при многоузловом зобе./ И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин, Р.Д.Мустафин, П.С.Кирносов// Мат. Всеросс. научно-практ. конфер., посв.55-летию ЧГМА. - Чита,* 2008.-С.87-88.

8. О качестве жизни с рецидивом узлового зоба / И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин // II Научно-практическая конференция «Паллиативная медицина вчера, сегодня, завтра». - Москва, 2008.-С.56-57.

9. Динамика изменения тиреоидного остатка после операций по поводу узлового зоба/ И.А.Малафеев, Д.Г.Мустафин, Р.Д.Мустафин, П.С.Кирносов // Астраханский медицинский журнал, 2008, № 2,- С.56-59.

МАЛАФЕЕВ ИВАН АНАТОЛЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В

ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ КОЛЛОИДНОМ ЗОБЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.08.2009 г.

_Тираж 100 экз. Заказ №2659_

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность темы. Патологические изменения в щитовидной железе, проявляющиеся ее увеличением и дисфункцией различной степени выраженности, по статистике ВОЗ регистрируются у 1015% населения [35,62,71,81,131,132,133,180]. При этом по данным различных авторов, узловые изменения в щитовидной железе могут быть обнаружены с частотой от 10 до 45% [149,166, 181] . Несмотря на появление в последние годы клинических рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины и принятых в большинстве западных стран, значительную часть пациентов с «хирургической патологией» щитовидной железы продолжают составлять больные с узловым (многоузловым) коллоидным зобом, основным методом лечения которых остается хирургическая операция [23, 27,37,48,50,61,64,73,102,103,114,150,153,161]. Среди проблем хирургической тиреоидологии наиболее обсуждаемыми в литературе остаются разработка показаний к операции с выбором ее оптимального объема, а также профилактика послеоперационных рецидивов и гипотиреоза [38,165,167].

Малоинвазивные методы лечения (склеротерапия, лазерная и радиочастотная деструкция) имеют ограниченное применение, показания к применению этих методов и результаты их использования оцениваются противоречиво [134,178]. Отдельные авторы продолжают придерживаться концепции максимального радикализма в виду онкологической настороженности[32,77]. Стремление к выполнению расширенных операций не приводит к улучшению качества жизни пациентов в связи с повышением уровня послеоперационного гипотиреоза от 10 до 7 8,5% [15,20,24,65,82,168,174]. С другой стороны, выполнение органосохраняющих («функционально щадящих») операций при многоузловых образованиях щитовидной железы ведет к возникновению рецидивов, частота которых колеблется от 1,8 до 41% [51,76, 77,121,183], что приводит к выполнению повторных операций с высоким риском послеоперационных осложнений. В связи с этим представляют существенный интерес недостаточно изученные до настоящего времени морфо-функциональные изменения в так называемом «тиреоидном остатке»: его гистологическая структура, динамика размеров и уровня кровоснабжения, сочетание этих изменений с гормональным статусом, уровнем антител, содержанием йода. Единые взгляды на характер взаимосвязи данных изменений с узловой трансформацией тиреоидного остатка в доступной литературе отсутствуют [26, 46,71, 160, 176] . Определение структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка после резекции щитовидной железы позволит контролировать риск и оценивать клиническое значение рецидивов, а также анализировать адекватность выбора объема первичной операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения многоузлового коллоидного зоба.

Задачи исследования:

1. У больных многоузловым коллоидным зобом изучить динамику объема, структуры, кровоснабжения тиреоидного остатка при различных объемах операций.

2. Изучить патоморфологические изменения околоузловой ткани резецированной железы и их связь с динамикой тиреоидного остатка в отдаленные сроки.

3. Проанализировать особенности послеоперационного гипотиреоза и корригирующего влияния заместительной терапии на динамику структурно-объемных изменений тиреоидного остатка .

4. Оценить изменения качества жизни в отдаленные сроки при рецидивах узлового коллоидного зоба.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных, оперированных в связи с многоузловым коллоидным зобом, дана комплексная характеристика трех вариантов изменений тиреоидного остатка с выполнением спектра контрольных инструментально-лабораторных исследований в определенной последовательности сроков их выполнения.

Изучена прогностическая значимость патоморфологических изменений околоузловой паренхимы резецированной железы в плане возникновения рецидивов.

Выявлены особенности структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка, которые позволяют в отдаленные сроки контролировать риск прогрессирования «зобогенных факторов» и проводить корригирующую терапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования способствуют:

• индивидуализации выбора объема резекции щитовидной железы,

• определению спектра контрольных лабораторно-инструментальных исследований и сроков их выполнения в послеоперационном периоде,

• обоснованию целесообразности послеоперационной гормонотерапии,

• ограничению показаний к повторным операциям при многоузловом зобе.

Основные положения, выносимые на защиту:

В отдаленные сроки у пациентов, оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба, выявляются три варианта объемно-структурных изменений тиреоидного остатка.

Наиболее угрожаемым в плане развития рецидива является гипертрофический вариант тиреоидного остатка, который наблюдается в течение первых б месяцев у 34% оперированных.

Одной из причин рецидивов при коллоидном узловом нетоксическом зобе служит выявление в резецированной ткани железы «зобогенных» изменений в виде лимфоци-тарной инфильтрации и микроаденом в сочетании с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия. Объем резекции щитовидной железы при многоузловом коллоидном зобе следует определять с учетом распространенности узлового поражения и выраженности морфологических околоузловых изменений. Гемитиреоидэктомия является функционально адекватным вмешательством у 4 5,4% больных.

Определение динамики объема тиреоидного остатка и характера «зобогенных» фоновых изменений позволяет корригировать заместительную гормонотерапию, что дает возможность замедлить викарное увеличение и снизить вероятность возникновения рецидивов.

При организации лабораторно-инструментального мониторинга тиреоидного остатка с коррекцией гормонотерапии у больных с рецидивом коллоидного нетоксического зоба показания к операции, определяющиеся клинической симптоматикой, возникают у небольшой группы пациентов.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в хирургических отделениях Александро-Мариинской Областной клинической больницы и Областного онкологического диспансера г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Астраханского областного научного общества хирургов (2008 г.), итоговой научной сессии Астраханской медицинской академии (2006, 2007 ,2008 гг.), на' Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной хирургии»' (Астрахань, 2006 г.), на межкафедральном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской хирургии, факультетской терапии с эндокринологией, онкологии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры хирургических болезней педиатрического факультета (2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в 2 рецензируемых журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, б разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 2 9 таблиц, иллюстрирована 2 2 ри

ВЫВОДЫ:

1. У больных многоузловым коллоидным нетоксическим зобом в течение 6 месяцев после различного объема операций в ти-реоидном остатке по данным УЗИ и ЦДК выявляются три вида объемно-структурных х^зменений (стабильный - 2 5%, гипертрофический - 3 4,2%, гипотрофический - 4 0,7%), сопровождающиеся гипотиреозом у 62% больных.

2 . Выявленный гипертрофический вариант изменения тиреоидно-го остатка в сочетании с гипотиреозом, наблюдающийся у 11(29,7%) больных, является угрожаемым по развитию рецидивов .

3. Неблагоприятным морфологическим фоном в плане возникновения рецидива является сочетание выраженной пролиферации тиреоидного эпителия с наличием лимфоидной инфильтрации, микроаденом в околоузловой ткани резецированной щитовидной железы.

4 . Проведение послеоперационного инструментальнолабораторного мониторинга тиреоидного остатка в комбинации с назначением адекватных профилактических доз Ь-тироксина позволяет снизить необходимость количества повторных операций.

У больных, оперированных по поводу рецидива узлового зоба, послеоперационные осложнения являются наиболее серьезным фактором, снижающим суммарный показатель качества жизни в разделе физического здоровья в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выборе объема резекции ШЖ при многоузловом коллоидном зобе наряду с распространенностью узлового поражения следует учитывать «зобогенные» патоморфологические околоузловые изменения в тиреоидном остатке.

2. При локализации узлов в одной доле адекватно выполнение гемитиреоидэктомии.

3. Всем оперированным больным с многоузловым коллоидным зобом следует проводить 1 раз в 3 месяца в течение года ультразвуковое и доплеровское исследование для определения динамики тиреоидного остатка и лабораторный контроль с коррекцией скрытого гипотериоза.

4 . У больных с выраженными патоморфологическими изменениями в ткани резецированной железы (выраженная пролиферация, обилие жидкого коллоида, наличие лимфоцитарной инфильтрации, микроаденомы) следует проводить профилактическую гормонотеоапию Ъ-Тироксином для предупреждения возможной узловой трансформации.

5. При выявлении в отдаленные послеоперационные сроки у оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба УЗ-теней или пальпируемых узлов больше 1см рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию для установления истинного рецидива коллоидного зоба.