Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы

на правах рукописи

ХАМУД ЯХЬЯ АКИЛ МОХСЕН

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 16 1и<£ X

САРАНСК 2007

003161021

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУВПО

«Мордовский государственный университет имени Н П Огарева»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ и РМ,

доктор медицинских наук, профессор ПиксинИван Никифорович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Окунев Николай Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Аристархов Владимир Георгиевич

Ведущая организация: Нижегородская государственная

медицинская академия

Защита состоится «3<У» ^ СУ 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212 117 08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

Автореферат разослан «£$» 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С. А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последнее время отмечено значительное повышение интереса практикующих врачей к проблемам заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) Вопросы диагностики, тактики лечения и показаний к операции при различных нозологических формах поражения ЩЖ далеки от окончательного решения и постоянно обсуждаются Проблемы зоба остаются весьма актуальными для России в связи с имеющимся практически на всей территории дефицитом йода, а также радиационным загрязнением ряда регионов и другими экологически неблагоприятными факторами (Клюев И И , Беликов В С , 1984, Аристархов В Г , 1997, Дедов И И с соавт, 2000, Левченко И А , Фадеев В В , 2002, Ветшев П С с соавт, 2004,1лйа-Мо£Щпаш Я й а!, 2000)

Выбор лечебной тактики при ряде заболеваний ЩЖ, объединяемых в клинической практике термином «узловой зоб», несмотря на кажущуюся простоту, является одной из сложных задач, и даже при определенных нозологических формах он неоднозначен (Пиксин И Н с соавт, 1994, Кононенко С Н, 2001, С1то У Б ега1,2000)

Нерешенность проблемы ранней дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ несмотря на обилие современных высокотехнологичных диагностических методов (Белобородое В А с соавт, 2002, Бубнов А Н с соавт, 2002, Ванушко В Е с соавт, 2002, Сгевсегш А й а1, 1996) привела к тому, что значительная часть исследователей рассматривает необходимость операции при узловом зобе с онкологических позиций, считая показанием к хирургическому лечению невозможность с абсолютной уверенностью на этапе обследования исключить рак (Гринева Е Н , 2003) Объем операционных вмешательств варьирует от гемитиреоидэктомии при наличии солитарного узла до субтотальной резекции ЩЖ или тиреоидэктомии при поражении двух долей (Пиксин И Н , 2002, Шулутко А М с соавт, 2002, Зин-кевич И В с соавт, 2006) Как известно, указанный объем операции приводит к тиреоидной и довольно часто к паратиреоидной недостаточности с сопутствующими признаками инвалидизации

Большая распространенность заболеваний ЩЖ в популяции, а также появление новых технологий в медицине требуют от исследователей поиска новых альтернативных методов лечения (склеротерапия, диатермокоагуляция, ла-зердеструкция узлового образования и др ), благодаря которым можно было бы избежать традиционного операционного вмешательства, особенно в группе больных, у которых операция сопряжена с высоким риском из-за наличия сопутствующих заболеваний (Пиксин И Н , 2002, Ветшев П С с соавт, 2002, Ким ИВ с соавт, 2005)

Учитывая факт отсутствия единых взглядов ученых в области данной патологии, исследования, дополняющие представления о способах диагностики и лечения узловых образований ЩЖ являются весьма актуальными

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных узловыми образованиями щитовидной железы путем разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма

Задачи исследования.

1 Изучить клиническую симптоматику и лабораторные данные у больных узловыми образованиями щитовидной железы Мордовского региона

2 Провести анализ оперативных вмешательств на щитовидной железе за последние 7 лет (1999 - май 2005 г г ) по данным «Саранской городской клинической больницы №4»

3 Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций на щитовидной железе в зависимости от формы зоба и объема хирургического вмешательства

4 Провести сравнительный анализ качества жизни пациентов после операций у больных с узловыми образованиями в зависимости от характера послеоперационной реабилитации

5 По результатам исследования разработать лечебно-диагностический алгоритм при узловых образованиях щитовидной железы

Научная новизна.

Проведено комплексное клинико-морфологическое изучение узловых образований щитовидной железы в Мордовском регионе после аварии на Чернобыльской атомной электростанции

Установлен значительный рост числа кистозно-узловой дегенерации щитовидной железы

На основании изучения клиники, оперативных вмешательств, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения разработан лечебно-диагностический алгоритм при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы

Выявлено, что для проведения малоинвазивных вмешательств необходимо проведение ряда инструментальных и морфологических исследований для исключения злокачественной опухоли щитовидной железы

Практическая значимость.

1 Анализ хирургических вмешательств при узловых образованиях щитовидной железы показал необходимость дифференцированного подхода к методам лечения, объему вмешательства и послеоперационной реабилитации

2 Отдаленные результаты операций на щитовидной железе зависят от качества предшествующего лечения с учетом тиреоидной патологии, сопутствующих заболеваний, объема хирургического вмешательства и качества диспансерного обслуживания оперированных пациентов

3 Внедрение в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма при доброкачественных образованиях щитовидной железы позволяет улучшить результаты лечении больных и качество их жизни после операции

Положения, выносимые на защиту.

1 В настоящее время на территории Республики Мордовия преобладающей патологией щитовидной железы являются узловые доброкачественные

образования

2 Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных узловыми образованями щитовидной железы

3 Больные, оперированные на щитовидной железе, нуждаются в последующей социальной и медицинской реабилитации

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях (2005-2006гг ), конференциях молодых ученых ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени H П Огарева» (2005-2007 гг )

Внедрение в практику.

Разработанные положения работы включены в программу обучения студентов медицинского факультета ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени H П Огарева» и внедрены в клиническую практику МУЗ «Городская клиническая больница №4» г Саранска Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами старших курсов, при подготовке клинических интернов и ординаторов, слушателей отделения повышения квалификации врачей

Публикации материалов диссертации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них три в журнале, рекомендованном ВАК РФ

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 153 страницах компьютерного текста, содержит 46 таблиц, 13 рисунков, 271 литературных источников, из них 155 российских авторов и 116 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика больных

Обследовано 369 больных узловыми образованиями щитовидной железы в возрасте от 17 до 75 лет, находившихся на стационарном лечении в 15-ом эндокринологическом и 1-ом хирургическом отделениях МУЗ "Городская клиническая больница №4" г Саранска за период с 1999 по май 2005 года Среди них женщин — 344, мужчин - 25

Эутиреоидные формы зоба составили 94,3%, среди которых чаще всего наблюдали диффузно-узловой эутиреоидный зоб (41,9%) Токсические формы зоба были выявлены у 5,7% больных У пяти больных после гистологического исследования был установлен диагноз рака щитовидной железы (табл 1)

Исследования проводились до операции, через 1 год, 3 года, 5 и 7 лет после хирургического вмешательства, а также в зависимости от объема операции

Клиническая характеристика больных Таблица I.

и ее 9 к 1 !! з^ = ~ £ Е 1 ^ с. >■ 5 у 01 И ИИЗЗЬЙЗШ домигзд с & и С 1 я £ 3 •. 5 - Ч [ = ,1 ¿с 3 О.« 1||| £== 1 = 8 г» - = т г 3 5*" - м и ? * > о 2 а = 1: з г с г 2 £ с с ю я О. Всего

До 20 3 17 1 1 0 4 0 0 2 0 10 2,7 %

21-30 1 9 1 0 3 0 32 8.7 %

31-40 22 1 1 33 0 I 5 0 63 17,1 %

41-50 40 К 6 74 1 2 7 3 141 38,2 %

51-60 16 2 2 45 3 2 6 0 76 20,6 %

Старик (,0 10 3 4 23 0 2 3 2 47 12,7%

И1 ого £ Ст.' гч т г? га ас ос £ ■г- щ -т г- * гч •с гч г- 369 100%

На рис.1 показано, что узловые заболевания щитовидной железы чаще выявляли у больных в возрасте от 41 до 50 лет {38,2 %), реже и возрасте от 31 до 40 {! 7.1 %) и от 51 до 60 лет (20,6 %). Редко встречаются заболевания щитовидной железы у больных младше 30 лет и старше 60, что составило соответственно 11,4% и 1*2,7%.

41-50; 141| 38,2%)

Ряс. I. Возрастная характеристика больных узловыми образованиями щитовидной железы

Более частая (93,2%) заболеваемость узловых образовании щитовидной железы среди женщин обусловлена физиологическими нейроэндокринными сдвигами в организме (при беременности, родах, лактации, климаксе), значительно влияющими и изменяющими функциональную способность щитовидной железы. Об этом свидетельствует процент женщин детородного возраста, достигающий 62,6%.

У всех наблюдаемых нами больных степень увеличения щитовидной железы по Николаеву колебалась от второй до пятой, У большинства больных

щитовидная железа была увеличена до третьей степени, что составило 65 % Реже наблюдали четвертую степень — 24,2 %, вторая и пятая степени увеличения встречались редко, в 9,2 % и 2,5 % соответственно

У мужчин узловые образования чаще обнаруживались в правой доле -3,5% против 0,5 % в левой доле Такая же тенденция и у женщин - 31,4 % в правой доле, против 24,7 % в левой доле Таким образом, выявлено, что у исследуемой группы больных чаще узлы локализовались в правой доле (34,9 %) и реже в левой доле (27,1 %) У большинства больных - 140 человек (37,9 %) узловые образования были обнаружены в обеих долях

Все 369 больных были прооперированы В большинстве случаев выполняли субтотальную резекцию щитовидной железы (43,3 %) и гемитиреоидэкто-мию (48,7 %) Удаление рецидивного зоба у 12 пациентов (3,3%), экономная резекция ЩЖ осуществлены у 12 пациентов (3,3 %) Тотальная тиреоидэктомия проведена 5 (1,4 %) больным

Субтотальную резекцию щитовидной железы выполняли по методу О В Николаева под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких В послеоперационном периоде за пациентами велось наблюдение в динамике с целью раннего выявления возможных послеоперационных осложнений и их своевременной коррекции

Методы исследования

1 С целью оценки и возможности своевременной коррекции гомеостаза исследовались общий анализ крови и мочи, гематологические показатели Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Я Я Кальф-Калифа (Васильев В С и соавт , 1993)

2 Функциональное состояние ЩЖ у больных оценивалось по уровню трийодтиронина (Т3), тироксина(Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) иммуно-ферментным методом Исследования выполнялись в лаборатории кафедры госпитальной хирургии

3 Исследовались некоторые показатели гемокоагуляции, функции печени и почек по общепринятым методикам

4 Ультразвуковое исследоание ЩЖ выполняли в режиме реального времени на аппаратах SAL 35 и SSH 140 «Toshiba», по показаниям назначали компютерную томографию (КТ) и магниторезонансную томографию (МРТ)

5 Проводили цитологическое исследование ЩЖ путем тонкоигольно ас-пирационная биопсия (ТАБ) по методике А И Никитенко (1997) с обязятель-ным гистологическим исследованием макропрепарата

6 Показатели малонового диальдегида (МДА) исследовали по С Г Конюховой (1993)

7 Молекулу средней массы (МСМ) определяли по Н И Габриэляну с соавт (1983)

8 Изучались ближайшие и отдаленные результаты (103 пациента) Из них 33 оперированных обследованы в стационаре с исследованием уровня ТТГ, Т3, Т4

9 Статистическую обработку полученных данных производили по вариационному методу (Славин M Б ,1989) на компьютере Pentium-150 с использованием программы Slat, Microsoft Office'97 Графический материал составлен с использованием программы Paint

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Чаще всего больные с узловыми образованиями не предъявляют никаких жалоб, а те, которые имеют место, как правило, носят неспецифический характер

Все жалобы больных можно разделить на две группы Первая группа -это общие жалобы, характерные для всех узловых образований щитовидной железы и вторая группа жалоб, характерных для токсических форм зоба Среди общих жалоб чаще выявляли наличие опухоли, ощущение сдавления в области шеи (81,6 %), затруднение глотания (18,7 %), чувство комка в горле (7,3 %), затруднение дыхания (7,8 %), головная боль (7,6 %) Во вторую группу вошли жалобы на сердцебиение (22 %), раздражительность (16%), слабость (22 %), тремор рук (4,3 %), снижение массы тела (3,2 %), плаксивость (4,3 %) Иногда жалобы, характерные для токсического зоба, наблюдались у больных с эути-реоидными формами

Жалобы на одышку, которая может усиливаться при повороте гловы, дисфагию, чувство давления в области шеи, как правило, предъявляют пациенты с загрудинно расположенным узловым зобом или с узлами больших размеров

Корреляция клинической симптоматики в зависимости от размеров образования в щитовидной железе представлена в таблице 2

Размеры узла и клинические симптомы заболевания_Т аб л и ца2

Непальпируемый узел (до 1 см) Узел (от 1,0 см до 3,0 см) Узел > 3 см или загрудинный узловой зоб

Субъективных жалоб нет Клинической объективной симптоматики нет Могут быть (необязательно) - обнаружение узла при само- пальпации, - деформация шеи, - дискомфорт в области шеи Могут быть (как правило) - деформация шеи, - дискомфорт в области шеи Могут быть (необязательно) - одышка, дисфагия, - набухание шейных вен, - болезненность при пальпа- ции

При сборе анамнеза у пациента с узловым образованием щитовидной железы (причем, как с пальпируемым, так и с непальпируемым) следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, наличие медуллярного рака щитовидной железы в семье, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в условиях природного йодного дефицита Важное значение имеет факт быстрого роста/появления «узла», который, нередко, может отмечать сам пациент

В том случае, когда у пациента пальпаторно выявляется узловое образование в щитовидной железе, врач-эндокринолог использует ряд основных и дополнительных вышеперечисленных методов исследования Анализируя размеры узловых образований щитовидной железы у женщин, выявлено, что у половины из них узлы были до 3-х см в диаметре (50,3 %) и у 49,7 % - более 3-х см У 5,8 % больных диагностировано более 2-х узлов

У мужчин в большинстве случаев узловые образования были до 3-х см, что составило 52 %, реже более 3-х см (48 %) У одного больного (4 %) было выявлено более 2-х узлов

Клиническая симптоматика у больных узловыми образованиями щитовидной железы зависит от наличия тиреотоксикоза, размеров ЩЖ и признаков сдавления органов шеи

Гемодинамические расстройства при тиреотоксикозе связаны с повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к катехоламинам и прямым воздействием избытка тироксина на миокард Возникающие при этом нарушения гемодинамики, несоответствие между уровнем доставки, потребления и утилизации кислорода сердечной мышцей приводят к развитию тиреотокси-ческой миокардиодистрофии, которая наблюдалась у 26 (7%) больных Отражением токсического влияния тиреоидных гормонов на миокард больных при тиреотоксикозе явились изменения на ЭКГ Нарушения процессов реполяриза-ции в миокарде обнаружены у 72 (19,5%) больных, гипертрофия левого желудочка—у 41 (11,7%) Нарушения ритма по типу мерцательной аритмии были у 3 (0,8%), желудочковой и предсердной экстрасистолии - у 8(2,2%) больных, синусовая брадикардия — у 12 (3,3%), замедление атриовентрикулярной проводимости -у 2 (0,5%), внутрипредсердной проводимости - у 5 (1,4%) больных

При объективном обследовании общее состояние было удовлетворительным Легкий тиреотоксикоз был у 4 (19%), средней тяжести - у 15 (71,4%), тяжелый - у 2 (9,5%) пациентов

Величина зоба не определяет тяжести тиреотоксикоза Тахикардия отмечалась у 99 (26,8%) больных, мелкоразмашистый тремор рук у 16 (4,3%), положительные глазные симптомы наблюдались у 28 (7,6%) больных

У большинства больных наблюдали тиреотоксикоз средней степени - 15 человек (71,4)%, реже встречали тиреотоксикоз легкой — 4 человека (19%), и тяжелой степени — 2 человека (9,5%)

В диагностике и выборе лечебной тактики при узловых образованиях щитовидной железы имеет значение изучение длительности заболевания У 25 больных (6,8%) длительность болезни была до 1 года, от 2 до 5 лет - у 237 (64,2%), от 6 до 10 лет - у 80 (21,7%), свыше 10 лет - у 27 (7,3%) больных Многие больные длительное время не обращались за медицинской помощью и, фактически, не получали адекватного лечения

Всех больных по предшествующему лечению можно разделить на две группы первая с наличием тиреотоксикоза, вторая без тиреотоксикоза Больным второй группы назначали Ь-тироксин, препараты, содержащие йод, витамины При отсутствии эффекта от консервативного лечения, при неуклонном росте объемного образования, наличие признаков сдавления органов шеи, воз-

никновении осложнений больные первой группы госпитализировались в эндокринологическое отделение для предоперационной подготовки, а второй группы - в хирургическое отделение на операцию

В предоперационной подготовке нуждались 108 больных Из них у 21 был токсический зоб, у остальных больных были обнаружены обострения сопутствующих заболеваний со стороны сердца, легких, почек

Предоперационную подготовку проводили в трех направлениях психопрофилактическая подготовка, применение средств, нормализующих функцию щитовидной железы и внутренних органов

В качестве тиреостатических средств использовались производные ими-дазола (мерказолил) Доза препаратов группы тиреостатиков зависела от тяжести заболевания, возраста больных Мерказолил назначали в дозе 30-40 мг/сут до достижения эутиреоидного состояния

С целью уменьшения тахикардии использовали аналоги пропранолола (обзидан, индерал, анаприлин) до 50-100 мг в сутки в течение 2-3 недель При тиреотоксикозе тяжелой степени применяли преднизолон в дозе 30-90 мг/сутки По показаниям назначались кокарбоксилаза, рибоксин, препараты калия (панангин или аспаркам), витамины, ретаболил, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды С целью коррекции микроциркуляторных нарушений назначались дезагреганты (курантил, трентал, реополиглюкин), препараты, нормализующие проницаемость и резистентность сосудов (витамины С и Р)

С целью нормализации нервно-психической сферы назначались транквилизаторы, антигистаминные и снотворные средства Большое значение имело создание в предоперационном периоде охранительного режима - условий максимального покоя, правильного режима отдыха, сна, питания

Основные лабораторные показатели при узловых образований щитовидной железы (УОЩЖ) приведены в таблице 3 Исследования проводились до и после операции

У пациентов эутиреоидным зобом содержание Т3 в крови, не лечившихся до госпитализации или лечившихся нерегулярно, превышает аналогичный показатель у здоровых на 2,0±0,2 нмоль/л (до операции) и на 2,2±0,2 нмоль/л (после операции) (р<0,05), а содержание Т4 - на 35,6±0,6 нмоль/л (до операции) и на 39,2±0,5 нмоль/л (после операции) Узловой эутиреоидный зоб ТТГ=1,5±0,15 мЕд/л (до операции), 1,6±0,10 мЕд/л (после операции) Узловой токсический зоб ТТГ - 1,0±0,01 мЕд/л (до операции), 1,2±0,01 мЕд/л (после операции), Т3 - 2,3±0,15 нмоль/л (до операции), 2,1±0,2 нмоль/л (после операции), Т4 - 49,6±0,49 нмоль/л (до операции), 53,3±0,52 нмоль/л (после операции) Многоузловой эутиреоидный зоб ТТГ - 1,1±0,01 мЕд/л (до операции), 1,0±0,01 мЕд/л (после операции), Т3 - 2,0±0,1 нмоль/л (до операции), 2,1±0Д нмоль/л (после операции), Т4 - 33,2±0,56 нмоль/л (до операции), 35,7±0,5 нмоль/л (после операции) Диффузно-узловой эутиреоидный зоб ТТГ - 1,2±0,02 мЕд/л (до операции), 0,23±0,02 мЕд/л (после операции), Т3 - 02,7±0,2 нмоль/л (до операции), 2,5±0,2нмоль/л (после операции), Т4 - 74,0±0,5 нмоль/л (до операции), 78,5±06 нмоль/л (после операции)

Та

Лабораторные показатели у больных узловыми образованиями щитовидной

Форма заболевания Время исследования ТТГ (0,3-0,4 нмоль/л) Т3 своб (4,0-8,6 нмоль/л) Т4 своб (10,324,5 нмоль/л) АТкТГ МЕ\мл МСМ, уел ед МДА (0,81 мкмоль /л) ЛИИ уел ед

Узловой эутиреоидный зоб 108 (29,3%) До 1,5±0,15 2±0,2 35,6±0,6 55,1± 0,48 1,891± 0,05 3,75±0 1 0,42± 0 05

После 1 6±0 10 2 2±0,2 39,2±0,5 50,5± 0,5 1,011± 0,59 4,00±0,1 0,7± 0,08

Узловой токсический зоб 166 (3,4%) До 1,0±0,01 2,3±0,15 49,6±0,49 44,1± 0,36 1,535± 0 123 6,53±0,2 0,42± 0,05

После 1,2±0,01 2,1±0 2 53,3±0,52 46,2± 0,4 1,325± 0,149 6,60±0,2 0,65± 0,09

Мно гоузло вой эутиреоидный зоб 14 (3,8%) До 1,1±0,01 2±0,1 33 2±0,56 45,3± 0,33 1,562± 0,122 3 56±0 2 0,4± 0,07

После 1,0±0,01 2,1 ±0,1 35,7±0,5 42,6± 0,26 1,302± 0,124 3,63±0,2 0 62± 0,09

Диффузно-узловой эутиреоидный зоб 188 (50,9%) До 1,2±0,02 2,7±0,2 74±0,5 11±0,4 1,591± 0,120 3,91±0,25 0,39± 0,04

После 0,23±0,02 2,5±0 2 78,5±0,6 12,6± 0,4 1,333± 0,139 4Д2±0,2 0,67± 0,07

Рецидивный токсический зоб 5 (1,4%) До 0,8±0 01 2,7±0,2 28±0,5 20± 0,65 1,533±0, 131 6,71±0,2 0 38± 0,05

После 0,9±0,01 2,8±0,2 29±0,6 25,4±0 ,6 1,389±0, 129 6,82±0,23 0,67± 0,05

Рецидивный эутиреоидный зоб 7(1,9%) До 0,8±0,01 2,7±0,2 28±0 3 20±0,6 1,542± 0,129 3,95±0 2 0,41± 0,05

После 0,7±0 01 2,2±0,2 28,6±0,4 22,3± 0,7 1,303± 0,138 3,47±0,2 0,69± 0,09

Кистозный зоб 26 (7%) До 1,09±0,1 1,2±0,2 34,2±0,7 14,7± 0,3 1,583± 0,127 3,58±0,2 0,42± 0,05

После 0,12±0,1 2,0±0,2 33,5±0,7 16,3± 0,3 1,342± 0,126 3,46±0,2 0,63± 0,06

Рак щж 5 (1,4%) До 6,2±0,25 2,1 ±0,2 9,7±0,2 4,8± 0,2 1,555± 0,120 7,23±0,3 0,43± 0,05

После 6,5±0,2 2 5±0,2 8,3±0,3 5,2± 0,2 1,337± 0,111 7,15±0,3 0,61± 0,05

б л и ц а 3 железы

Примечание выделены достоверные значения при р<0,05

Рецидивный токсический зоб ТТГ - 0,8±0,01 мЕд/л (до операции), 0,9±0,01 мЕд/л (после операции), Т3 - 2,7±0,2 нмоль/л (до операции), 2,8±0,2 нмоль/л (после операции), Т4 - 28±0,55 нмоль/л (до операции), 29±0,6 нмоль/л (после операции) Рецидивный эутиреоидный зоб ТТГ - 0,8±0,01 мЕд/л (до операции), 0,7±0,01 мЕд/л (после операции), Т3 - 2,7±0,2 нмоль/л (до операции), 2,2±0,2 нмоль/л (после операции), Т4 - 28±0,3 нмоль/л (до операции), 28,6±0,4 нмоль/л (после операции) Кистозный зоб - ТТГ - 1,09±0,1 мЕд/л (до операции), 1,12±0,1 мЕд/л (после операции), Т3 - 1,2±0,2 нмоль/л (до операции), 2,0±0,2 нмоль/л (после операции), Т4 - 34,2±0,7 нмоль/л (до операции), 33,5±0,7 нмоль/л (после операции) Рак щитовидной железы - ТТГ 2,0±0,25 мЕд/л (до операции), 6,5±0,2 мЕд/л (после операции), Т3 — 2,1±0,2 нмоль/л (до операции), 4,8±0,2 нмоль/л (после операции), Т4 - 9,7±0,2 нмоль/л (до операции), 8,3±0,3 нмоль/л (после операции)

У больных рецидивным эутиреоидным кистозным зобом и раком ЩЖ в послеоперационном периоде отмечали снижение МДА, а при зобе - тенденции к снижению

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у всех больных в послеоперационном периоде возрастал в среднем на 0,25 У больных с тиреотоксикозом ЛИИ был повышен, что свидетельствует о существовании сдвигов в лейкофор-муле вследствие интоксикации тиреоидными гормонами

Хирургическое лечение больных узловыми образованиями щитовидной железы

Предоперационная подготовка. По характеру предоперационной подготовки больных с заболеваниями щитовидной железы пациентов делили на три группы 1 -я группа - больные с тиреотоксическим зобом, 2-я группа — больные с нетоксическим зобом, 3-я группа больных, не нуждающаяся в какой-либо специальной подготовке Больные с тиреотоксическим зобом требуют специальных мер для снятия явлений тиреотоксикоза и некоторых особых мероприятий для подготовки к операции на щитовидной железе Полное снятие явлений тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами и другими способами позволяет избежать после операции тиреотоксических кризов и послеоперационной летальности

В предоперационной подготовке нуждались 108 больных Из них у 21 был токсический зоб, у остальных 87 больных были обнаружены обострение сопутствующих заболеваний со стороны сердца, легких, почек

Предоперационная подготовка при токсическом зобе осуществлялась по следующим направлениям

1 Психопрофилактическая подготовка, сущность которой заключается в снятии отрицательных эмоций и страха, создании новых положительных условных рефлексов перед операцией С целью нормализации процессов возбуждения и торможения в ЦНС, улучшения сна назначаются седативные препараты и снотворное на ночь

2 Назначение средств, нормализующих функцию щитовидной железы, наиболее широкое применение получил мерказолил, доза которого зависит от тяжести тиреотоксикоза

3 Назначение средств, нормализующих функции органов, нарушенных вследствие основного и сопутствующих заболеваний

Показания к операции. Показания к оперативному лечению при узловом зобе 1- подозрение на рак при узловом зобе, 2 - фолликулярная аденома ЩЖ, 3 - узел в ЩЖ с его исходным размером более 3,0 см, 4 - узловой зоб, имеющий отрицательную динамику за период консервативного лечения, наблюдения (рост узла), 5 - многоузловой токсический зоб (после проведения соответствующей медикаментозной подготовки), 6 - большие кисты (более 3 см), имеющие фиброзную капсулу и стабильно накапливающие жидкость, 7 - аденомы ЩЖ любого морфологического типа, 8 - загрудинный узловой зоб

При узловых формах и загрудинном расположении зоба хирургическое лечение показано сразу после установления диагноза, так как, по нашими сведениям и данным литературы, злокачественное превращение зоба составляет 68% Беременность не является противопоказанием к операции (Т С Камынина и соавт, 1996) Для больных старше 65 лет при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний возраст также не является противопоказанием для оперативного вмешательства, что подтверждается нашим опытом хирургического лечения пациентов

Объем выполненных операций. Всего было прооперировано 369 больных В большинстве случаев выполняли субтотальную резекцию щитовидной железы (52%) и гемитиреоидэктомию (41%) На экономную резекцию и удаление рецидивного зоба приходилось до 3% всех выполненных операций У 2% больных была произведена тотальная тиреоидэктомия

Анализ операций на щитовидной железе по поводу узловых образований свидетельствует, что наиболее распространенным видом хирургического лечения явилась субтотальная резекция щитовидной железы по О В Николаеву

Послеоперационные осложнения Анализ ранних послеоперационных осложнений показал, что у 23 (6,2%) больных возникли различные нарушения У 2 (0,5%) больных - повреждение возвратного нерва, у 7 (1,9%) - ларингит, у 9 (2,4%) - послеоперационное кровотечение, у 1 (0,3%) - гипопаратиреоз, у 4 (1,1%) больных была тиреотоксическая реакция

Из послеоперационных осложнений наиболее опасными считаются тире-отоксический криз, резкая тахикардия и мерцательная аритмия, поэтому мы придаем огромное значение хирургической технике и качеству предоперационной подготовки

Следует отметить, что причины послеоперационных осложнений у больных УОЩЖ неоднозначны Считаем, что возникновение гипотиреоза и гипопа-ратиреоза, пареза возвратного нерва и кровотечения являются результатом погрешностей индивидуальной хирургической техники, а послеоперационная тиреотоксическая реакция - следствием неадекватной предоперационной подготовки

Послеоперационные осложнения развились у 14 (3,7% ) больных диф-фузно-узловым эутиреоидным зобом, у 7 (1,9%) больных — узловым эутирео-идным зобом, у 3 (0,8%) - рецидивным токсическим зобом, у 1 (0,3%) - раком ЩЖ

Отдаленные результаты хирургического лечения больных УОЩЖ.

Среди 29 (28%) со специфическими осложнениями в отдаленные сроки после операции на щитовидной железе повреждение возвратного нерва отмечено у 2 (1,9 %) пациентов, гипопаратиреоз - у 1(1%), гипотиреоз - у 13 (12,6 %) Рецидивный зоб развился у 13 (12,6 %) пациентов

С целью выяснения состояния больных, перенесших операцию по поводу заболеваний щитовидной железы, нами разработана анкета, которая была разослана всем пациентам, оперированным в период с 1999 - по май 2005 годов В анкетировании приняли участие 103 пациента Полученные анкеты были проанализированы и получены следующие результаты

Свое состояние 9 пациентов оценили как отличное (жалобы после операции отсутствуют), хорошее (состояние значительно лучше, чем до операции) -28, удовлетворительное (остались некоторые жалобы) - 42 пациента Как неудовлетворительное свое состояние после операции оценили 18 пациентов У двоих из них это связано с операцией на щитовидной железе, у оставшихся 16 -с другими заболеваниями

На наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи жаловались 14 (13,6 %) пациентов, на осиплость голоса — 18 (17,5 %), на затруднение глотания или дыхания - 30 (29,1 %) пациентов, на отсутствие интереса к окружающему - 18 (17,5 %), на сонливость, медлительность - 41 (17,5 %), на нарушение слуха, обоняния, вкуса - 22 (21,4 %), на изменение тембра голоса - 18 (17,5 %), на судороги мышц лица, верхних, нижних конечностей, дрожь - 22 (21,4 %), отсутствие жалоб отметили 29 (28,2 %)

Из 103 анкетированных пациентов после операции 52 (50,5 %) наблюдались у врача поликлиники 45 больных (43,7 %) диспансерное наблюдение проходили нерегулярно или вообще не являлись к врачу, что обусловлено многими причинами отсутствием эндокринолога в районной поликлинике, хорошим самочувствием либо несознательностью больных

Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде проходили 68 (66 %) больных, у 44 был исследован тиреоидный статус на различных сроках

После операции лечилось 43 пациента, 16 пациентам была дана группа инвалидности

Больные, оценивающие свое состояние как хорошее и отличное, до операции регулярно принимали соответствующие препараты

Исследование гормональной функции щитовидной железы и тиреотроп-ного гормона в отдалённые сроки

В качестве послеоперационной реабилитации больных с тиреоидной патологией важное значение имеет регулярное посещение эндокринолога, а в первый год после операции - также и хирурга Оперированные больные нуждаются в продолжении реабилитационного лечения, обследовании и трудоустройстве

При диспансерном наблюдении и дальнейшей медицинской и социальной реабилитации надо иметь в виду возраст пациентов, наличие сопутствующих заболеваний и объем оперативного вмешательства

У 33 пациентов проведено изучение функциональной активности тирео-идного остатка путем определения в крови тироксина, трийодтиронина, и ТТГ

Концентрация ТТГ и гормонов щитовидной железы в отдалённые сроки Таблица4

Сроки иамсдниамия Пок<п;Г1е.11< Чис ю Гн<:[мн.|\ С.'ре шне нежшм

1- ■ До операции ТТГ, мЕд/л Тз св, нмоль/л Т4 общ,нмоль/л п=8 п=2 п=2 2,02+0,09 1,39+0,21 74,50+6,30

- После операции ' ^ через 1 год . _ ТТГ, нмоль/л п=3 2,81+0,23*

•т Через 3 года - ТТГ,нмоль/л Тз общ, нмоль/л Тз св, нмоль/л Т4 общ, нмоль/л Т4 св, нмоль/л п=5 п=5 п=5 п=5 п=6 4,02+0,83* 2,30+0,41 14,30+3,70* 169,84+13,68* 14,88+2,70

Через 4 л&г ТТГ, мЕд/л Т3 общ, нмоль/л Т3 св, нмоль/л Т4 общ, нмоль/л Т4 св, нмоль/л п=11 п=10 п=10 п=10 п=11 5,40+1,30* 1,74+2,44 19,69+4,06* 162,89+12,42* 18,55+4,43

"Через 7 лет ТТГ, мЕд/л Т3 общ, нмоль/л Т3 св, нмоль/л Т4 общ,нмоль/л Т4 св,нмоль/л п=16 п=16 п=16 п=16 п—16 6,00+0,25* 2,40+0,33 16,38+3,57* 156,17+15,76* 13,63+5,02

Примечание *- достоверные результаты исследования до и после операции ( р<0,05)

Таблица5

Концентрация ТТГ и гормонов щитовидной железы в зависимости от объема операции

Характер операции Число боль- ТГГ, Нмоль/л ТЗ общ., ТЗ своб., пмоль/л Т4общ„ нмоль/л Т4 своб, ПЧ.Ч 11- .1

Субкяалыш* резекция ЩЖ п=18 6,6+0,23 2,5+0,2 10,4+0,28 160,4+7,24 15,5+2 29

Резекция доли ЩЖ п=15 4 3+0 18* I 9+0,2* 27,1+1,32* 158,6+10 6 12 4+2,1

Норма 33 донора 0 35+0 01 2 2+0, 25 4,5+0,5 72+5 5 15 3+2,4

Примечание * - достоверные результаты исследования между группами

Исследования проводились до операции, через 1 год, 3 года , 5 и 7 лет после хирургического вмешательства (табл 4), а также в зависимости от объема операции (табл 5)

Обращает на себя внимание динамика ТТГ При норме ТТГ 0,3 - 0,4 мЕд/л через год его концентрация повышается до 2,8 мЕд/л, через 3 года - до 4,02±0,83 мЕд/л, через 5 лет - до 5,40±1,30 мЕд/л и через 7 лет - до 6,00±0,25 мЕд/л

Соответственно концентрация тироксина и трийодтиронина падает При субтотальной резекции щитовидной железы ТТГ более чем в 10 раз превышает нормальные показатели, что указывает на значительное подавление функции оставшейся тиреоидной ткани Концентрация свободного тироксина и общего трийодтиронина находится в пределах нормы

На основание проведенных оперативных вмешательств на щитовидной железе у 369 больных УОЩЖ и исследовании отдаленных результатов у 103 пациентов, разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис 2)

При решении вопросов диагностики и лечения больных с УОЩЖ в первую очередь должны учитываться возраст, жалобы и анамнестические данные, характер роста узла (быстрое или медленное увеличение образования), одиночные или множественные узлы, наличие компрессионного синдрома и тиреотоксикоза, состояние лимфоузлов шеи, длительность болезни и характер предшествующего лечения

В плане разработки диагностического алгоритма и лечебной тактики возникают трудности при многоузловом эутиреоидном зобе У этой группы пациентов может возникнуть риск рецидива болезни в отдаленные сроки после операции, а также - риск диагностической ошибки при наличии рака щитовидной железы в одном из узлов, т к не все узлы бывают доступны для ТАБ Так, у 6 больных из 369 при пункционной биопсии мы получили ложноотрицательный результат, что повлияло на адекватность объема операции

Все больные с УОЩЖ обследуются в амбулаторных условиях исследуется функция щитовидной железы по содержанию Т3, Т4 и ТТГ, проводится ультразвуковое исследование и тонкоигольная прицельная биопсия

При УЗИ щитовидной железы обращается внимание на состояние лимфоузлов шеи и ее структуру Для повышения диагностической ценности при по-линодозном зобе ТАБ выполняется под контролем УЗИ

При токсической аденоме ЩЖ диаметром до 3 см рекомендуется или консервативное лечение, или чрескожная склеротетапия этанолом Если размеры токсической аденомы превышают 3 см, возникает необходимость хирургического лечения

При узловом коллоидном зобе тактика лечения следующая до 3 см -консервативная терапия или склеротерапия, свыше 3 см - операция

Если установлен диагноз рака ЩЖ , то лечение больного по всем правилам онкологии

Больные с полинодозным эутиреоидным зобом нуждаются в обследовании и наблюдении у эндокринолога В случае роста ЩЖ и появлении компрессионного синдрома рекомедуется операция

При многоузловом токсическом зобе выполняется операция, объем которой зависит от стадии патологического процесса, с последующим диспансерным наблюдением в онкологическом центре

Р и с 2 Лечебно-диагностический алгоритм узловых образований щитовидной

железы

Все пациенты, оперированные на щитовидной железе, нуждаются в послеоперационной реабилитации под наблюдением эндокринолога и хирурга и периодическом обследовании (УЗИ, определение ТТГ, тироксина и трийодти-ронина)

Как показали исследования И Н Пиксина (2002), клиническое выздоровление оперированных больных не всегда совпадает с нормализацией обменных процессов. Длительное время сохраняются изменения белкового обмена, функции сердечно - сосудистой системы и неврологические нарушения

После операции рекомендуется назначать Ь-тироксин, исключается трудовая деятельность в ночное время, в жарком цеху и магазинах

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения показало, что оперированные больные нерегулярно посещают врача, не обследуются, не соблюдают режим труда, качество жизни из-за этого ухудшается Остаются жалобы на дискомфорт в области шеи, изменения фонации, неврологические нарушения

Отдаленные результаты зависят также от качества предоперационной подготовки В отдаленные сроки после операции на ЩЖ с каждым годом нарастает процент пациентов с недостаточностью тиреоидной функции Поэтому они нуждаются в заместительной терапии

Жалобы пациентов в отдаленные сроки после операции на ЩЖ _(субъективная оценка обследованных)__Таблица 6

Жалобы после операции Количество больных, абс Количество больных, %

Опухолевидное образование на передней поверхности шеи 14 13,6

Осиплость голоса 18 17,5

Затруднение глотания или дыхания 30 29,1

Отсутствие интереса к окружающему 18 17,5

Сонливость, медлительность 41 39,8

Нарушение слуха, обоняния, вкуса 22 21,4

Изменение тембра голоса 18 17,5

Судороги мышц лица, верхних или нижних конечностей, дрожь 22 21,4

Нет жалоб 29 28,2

Таким образом, хирургическое лечение заболеваний ЩЖ является радикальным методом лечения Использование разработанного лечебно - диагностического алгоритма при УОЩЖ способствовало своевременной диагностике и выздоровлению оперированных больных

17

ВЫВОДЫ

1 Узловые образования щитовидной железы составляют 82% среди всех больных, поступивших на хирургическое лечение Отмечаются возрастные числа пациентов с узловой дегенерацией щитовидной железы

2 Узловой эутиреоидный зоб у пациентов диагностируется поздно ввиду отсутствия специфических симптомов заболевания, которые выявляются случайно при медосмотрах или при обращении к врачу по поводу другого заболевания Наиболее часто поражаются женщины в возрасте 31 — 50 лет

3 Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при узловых образованиях щитовидной железы позволяет своевременно выявлять характер патологии и скорректировать объем операционного вмешательства

4 Хирургическое лечение больных узловыми образованиями щитовидной железы приводит к выздоровлению в отдаленные сроки 76,7 % оперированных пациентов

5 Исследование функционального состояния щитовидной железы по содержанию Т3 и Т4 показало, что в отдаленные сроки с каждым годом увеличивается число пациентов с гипотиреозом, что надо учитывать при проведении послеоперационной реабилитации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы до и после хирургического лечения должны находиться на диспансерном наблюдении

Кроме клинического обследования необходимо проводить УЗИ щитовидной железы (как скрининговый метод), исследования тиреогормонов, ТТГ и тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука

2 При доброкачественных узлах диаметром до 30 мм рекомендуется консервативное лечение или миниинвазивные вмешательства (этанол, чрескожная лазерная абляция)

Если размеры узла более 30 мм или отмечен быстрый рост узлового обра-

зования, независимо от его размеров, показана операция, объем которой зависит от характера тиреоидной патологии

3 В отдаленные сроки после операции пациенты нуждаются в периодическом ультразвуковом исследовании тиреоидного остатка, приеме L - тироксина под контролем содержания в крови тиреогормонов и ТТГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мохсен Хамуд Яхья Акил Современные взгляды на хирургическиое лечение узловых образование щитовидной железы / Хамуд Яхья Акил Мохсен //Межвузовский сборник научных трудов - Саранск, 2005 - Вып 5 -С 154

2 Мохсен Хамуд Яхья Акил Дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы / Хамуд Яхья Акил Мохсен // Межвузовский сборник научных трудов - Саранск, 2005 - Вып 5 -С 157

3 Пиксин И Н Анализ отдаленных результатов хирургического лечения щитовидной железы/ И Н Пиксин, А В Вилков, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Межвузовский сборник научных трудов - Саранск, 2006 - Вып 6 - С 97

4 Пиксин И Н Отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы/ И Н Пиксин, А В Вилков, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме , патологии и эксперименте Материалы XXXV научной конференции ( Огаревские четания ) медицинского факультета Мордовского государственного университета - Саранск, 2006 - Вып 6. - С 53-56

5 Пиксин И Н , Наш опыт хирургического лечения заболеваниий щитовидной железы/ И Н Пиксин, А В Вилков, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Материалы XXXV научной конференции (Огаревские чтения) медицинского факультета Мордовского государственного университета - Саранск, 2006 - Вып 6 - С 56-57

6 Пиксин И Н Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы/ И Н Пиксин, Али Карама Бин Талиб, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Естест-

венно- технические исследования теория, методы, практика / Межвузовский сборник научных трудов - Саранск, 2006 - Вып 6 - С 173-176

7 Пиксин И Н Качество жизни больных после операции на щитовидной железе/ И Н Пиксин, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Межвузовский сборник научных трудов - Саранск, 2006 - Вып 6 - С 178-180

8 Пиксин И Н Послеоперационные осложнения у больных с узловыми образованиями щитовидной железы/ И Н Пиксин, Али Карама Бин Талиб, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Межвузовский сборник научных трудов - Саранск, 2006 - Вып 6 -С 189-190

9 Пиксин И Н Диагностика и лечебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы/ И Н Пиксин, Али Карама Бин Талиб, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Межвузовский сборник научных трудов - Саранск, 2007 - Вып 5 -С 105-106

10 Пиксин И Н Малоинвазивные вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы/ И Н Пиксин, А В Вилков, Е И Шибанова, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Научный медицинский журнал Нижний Новгород - 2007 №1 -С 44-47

11. Подшивашина, Е Ю Изучение ДНК - гидролизующей активности антител при аутоиммунном тиреоидите методом атомно-силовой микроскопии/ Е Ю Подшивашина, Л И Анчикова, О А Коновалова, Г Р Вагапова, Т А Невзорова, Д С Налимов, Н И Акберова, 3 И Абрамова, М X Салахов, X Я А Мохсен // Казанский медицинский журнал - 2007 №4 стр 65,67

12 Шибанова, Е И Экстракорпоральные методы гемокоррекции в лечении токсического зоба/ Е И Шибанова, И Н Пиксин, С П Бякин, Хамуд Яхья Акил Мохсен // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы XVI российского симпозиума по хирургической эндокринологии - Саранск, 2007 - С 268

13 Piksin, I N Surgical intervention formations knot of the thyroid gland / I N Piksin, H Y A Mohsen // Human Physiology, Interperiodica - 2007 - Vol 34, N 2 - P 94-95