Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях при гибридных операциях у больных с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях при гибридных операциях у больных с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей
На правах рукописи
005049700
БЕХТЕВ АЛЕКСЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЯХ ПРИ ГИБРИДНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С МНОГОЭТАЖНЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 * ФЕВ ¿013
Москва -2013
005049700
Диссертация выполнена в Институте последипломного профессионального образования Федерального государственного бюджетного учреждения Государственного научного центра Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства России
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Александр Витальевич Троицкий
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России
профессор кафедры факультетской хирургии №1
лечебного факультета Анатолий Олегович Вирганский
доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России профессор кафедры клинической ангиологии
и сосудистой хирургии Дмитрий Феликсович Белоярцев
Ведущая организация:
ФГБУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН
Защита диссертации состоится «_»_2013 года в 1400 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «_»_20_года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
У больных с этажными поражениями артерий нижних конечностей хирургическая коррекция только одного блока практически всегда не позволяет в достаточной степени добиться регресса ишемии. Однако расширение объема реконструктивной операции с одномоментным вмешательством на артериях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов ведет к увеличению периоперационных осложнений, особенно у больных с мультифокальным атеросклерозом. Наличие сочетанной сопутствующей патологии у данной категории больных ведет к возрастанию риска осложнений.
У данной категории больных только гибридная хирургия позволяет добиться адекватной реваскуляризации конечности при минимальном риске.
До настоящего момента в гибридной хирургии этажных атеросклеротических поражений остается ряд нерешенных вопросов, таких как показания к проведению гибридных операций, оптимальный временной интервал между выполнением различных этапов, а так же их последовательность. Достаточно противоречива информация об отдаленных результатах подобных операций. Так же не существует единого мнения относительно методов улучшения проходимости подобных реконструкций.
Так же важным моментом являются противопоказания и ограничения к применению эндоваскулярного этапа у больных с тяжелым поражением подвздошных артерий. Протяженные и кальцинированные поражения артерий аорто-подвздошного сегмента большинством авторов безапелляционно относится к противопоказаниям гибридных операций.
Большинство информации о гибридных операциях представлено односторонне: либо с точки зрения рассмотрения эндоваскулярных методик, либо с точки зрения открытой реконструктивной хирургии.
Цель исследования
Оценка результатов эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях при гибридных операциях у больных с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
Задачи исследования
1. Определить показания к проведению гибридных операций при поражениях подвздошных артерий ТАЯС С и О.
2. Разработать технику проведения операций и определить последовательность выполнения этапов у больных с поражением подвздошных артерий типа ТАБС СиБ.
3. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов гибридных операций.
4. Определить значение дуплексного сканирования в диагностике ранних и поздних послеоперационных осложнений.
5. Определить показания к повторным вмешательствам в зоне первичной эндоваскулярной операции.
6. Оценить влияние превентивных операций на подвздошных артериях на отдаленную проходимость выполненных дистальных реконструкций.
Научная новизна
Определены показания к проведению гибридных операций при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
Предложена оптимальная техника проведения эндоваскулярного этапа гибридных операций, позволяющая улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Разработана методика проведения гибридных операций у больных с поражением подвздошных артерий типа ТАБС С и Б.
Разработана модифицированная техника выполнения петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий.
Обоснована правильность активной хирургической тактики в отношении превентивных операций.
Практическая значимость
Расширены показания к выполнению гибридных операций при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
Оптимизирована и внедрена методика выполнения гибридных операций при этажных атеросклеротических поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, в том числе при поражении подвздошных артерий типа ТАБС С и О.
Модифицирована и внедрена методика выполнения петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий.
Внедрение протокола обязательного послеоперационного дуплексного сканирования позволило выявлять большинство отдаленных осложнений на доклинической стадии и своевременно проводить превентивные операции.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, у больных с поражениями подвздошных артерий TASC С и D является операцией выбора. Непосредственные и отдаленные результаты данной операции сопоставимы, а в ряде случаев превосходят аналогичные при стентировании поражений типа TASC А и В.
2. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, позволяет полностью избежать de novo стенозов в зоне первичного вмешательства в отдаленном периоде.
3. При возникновении в отдаленном периоде рестенозов и de novo стенозов в подвздошных артериях после первичных эндоваскулярных операций методом выбора являются повторные эндоваскулярные вмешательства.
4. Превентивные эндоваскулярные операции на подвздошных артериях достоверно улучшают результаты отдаленной проходимости обоих сегментов выполненной реконструкции.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и результаты клинических исследований применяются в лечебной деятельности отделений сосудистой хирургии центра ССЭХ ФГБУЗ КБ №119 ФМБА России и отделения хирургии №14 городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Апробация результатов работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» (г. Москва, 2012), XXVII Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2012), заседании секции интервенционной радиологии московского объединения медицинских радиологов (г. Москва, сентябрь 2012), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры сердечнососудистой хирургии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, сотрудников ФГБУЗ КБ № 119 ФМБА России и сотрудников центра ССЭХ ФГБУЗ КБ № 119 ФМБА России 08 октября 2012 года.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 43 отечественных и 175 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 33 рисунками и 20 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Общая характеристика больных
Представлен опыт хирургического лечения 221 больных облитерирующим атеросклерозом, которые перенесли 221 гибридных операций, заключавшихся в эндоваскулярном вмешательстве на подвздошных артериях, в сочетании с открытой хирургической реконструкций артерий бедренно-подколенного сегмента.
Больные были разделены на три группы в зависимости от выполненной эндоваскулярной операции на подвздошных артериях.
1 группа: 31 пациент - выполнена баллонная ангиопластика подвздошных артерий в сочетании с открытой дистальной реконструкцией.
2 группа: 150 пациентов - выполнено стентирование подвздошных артерий в сочетании с открытой дистальной реконструкцией.
3 группа: 40 пациентов - выполнена петлевая эндартерэктомия из подвздошных артерий с последующей имплантацией стента в зону обрыва интимапьного цилиндра в сочетании с открытой дистальной реконструкцией.
Группы были сопоставимы по характеру и соотношению выполненных дистальных реконструкций.
Из реконструкций бедренно-подколенного сегмента были выполнены: эндартерэктомия из общей бедренной артерии с пластикой заплатой у 47 больных, профундопластика у 43 больных, бедренно-проксимально-подколенное шунтирование у 89 больных, бедренно-дистально-подколенное
шунтирование у 26 больных, бедренно-тибиальное шунтирование у 16 больных.
95% пациентов были мужского пола. Возраст больных 62,6 ± 6,5 лет. Анамнез заболевания 3,4 ± 3,87 года. Сопутствующая патология была выявлена у 204 пациентов из 221 (92,31%).
Обследование больных с сочетанным поражением артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов было комплексным и включало в себя первичный осмотр пациентов, сбор анамнеза, исследование местного статуса. Комплексное инструментальное исследование включало в себя ультразвуковую допплерометрию, дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока и рентгенконтрастную ангиографию. Каждый из указанных методов обладает специфической информацией, обобщение которой позволяет хирургу получить целостную картину как с точки зрения характера поражения, так и функционального состояния регионарной гемодинамики в конечности.
Поражения аорто-подвздошного сегмента были распределены следующим образом: TASC А - 63, TASC В - 104, TASC С - 37, TASC D - 17 больных.
При этом в 1 группе в подавляющем большинстве случаев - 67,7% -наблюдались поражения А, во 2 группе в 63,3% случаев были больные с поражениями В, а в 3 группе в 100% случаев поражения классифицировались как С и D. Распределение поражений бедренно-подколенного сегмента было сопоставимым во всех трех группах и в общей когорте распределялось следующим образом: TASC А - 32, TASC В - 67, TASC С - 96, TASC D - 26 больных.
Характеристика выполненных операций
Основным вопросом хирургии является определение показаний к операции. В нашей работе мы использовали рекомендации описанные в Трансатлантическом Межнациональном Консенсусе (TASC II — Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease 2007). С учетом того, что данные рекомендации рассматривают изолированные поражения отдельных сегментов, следует, что при выполнении гибридных операций, вид вмешательства на каждом сегменте в отдельности определяется рекомендациями по реваскуляризации определенного типа поражения по TASC И.
Вопрос об одномоментности проведения этапов операции в литературе до настоящего времени остается открытым. В нашем исследовании все пациенты были оперированы одномоментно одной бригадой хирургов в условиях гибридной рентгеноперационной. Основной аргумент противников одномоментных гибридных операций заключается в возможных осложнениях со стороны эндоваскулярного этапа на подвздошных артериях. Наш опыт показывает, что адекватно выполненное эндоваскулярное вмешательство обеспечивает надежное функционирование данной зоны, а так же произведенных дистальных реконструкций.
Вопрос о последовательности и очередности выполнения гибридных операций до настоящего времени так же является предметом дискуссий. При поражениях аорто-подвздошной зоны TASC А и В, в 1 и 2 группах нашего исследования вначале выполнялся открытый реконструктивный этап на артериях бедренно-подколенного сегмента, после чего производилось выполнение эндоваскулярного вмешательтва на артериях аорто-подвздошного сегмента через незавершенный шов зоны пластики ОБА, незавершенный проксимальный анастомоз или через культю окклюзированной ПБА. Эндоваскулярное вмешательство заключалось в баллонной ангиопластике либо стентировании подвздошных артерий, и выполнялось по стандартной методике. Такой подход, на наш взгляд, имеет ряд преимуществ: при имеющемся прямом доступе к просвету бедренной артерии отсутствует необходимость пункции бедренной артерии, и, как следствие, уменьшается травма стенки сосуда и связанные с этим осложнения. Так же снижается вероятность тромбоза зоны ангиопластики за
счет отсутствия необходимости длительного пережатия бедренных артерий, которая была бы необходима в случае дальнейшего проведения реконструктивного этапа на артериях инфраингвинальной зоны.
Другой подход, как с точки зрения объема, так и последовательности гибридной операции применим к больным 3 группы. Данная группа представлена пациентами с поражениями подвздошных артерий ТАБС С (57,5%) и Б (42,5%). По данным ТАБС II операцией выбора является реконструктивное вмешательство. В основе неудовлетворительных результатов эндоваскулярного лечения поражений ТАБС С и Б лежат две причины: протяженные поражения подвздошных артерий и распространение стеноза на общую бедренную артерию. Решить эти проблемы нам позволило применетие петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий.
У данной категории больных для лечения поражений аорто-подвздошного сегмента мы применяли петлевую эндартерэктомию из подвздошных артерий с последующей имплантацией стента в зону обрыва интимального цилиндра в сочетании с открытой дистальной реконструкцией. Последовательность выполнения этапов операции в 3 группе была обратной по отношению к первым двум группам. Выполнение первым этапом вмешательства на артериях аорто-подвздошного сегмента обуславливалась сочетанным поражением подвздошных артерий и общей бедренной артерии, техническими особенностями самого вмешательства, а так же повышенным риском конверсии при возникновении осложнений на эндоваскулярном этапе. Методика включала в себя обязательное прохождение стено-окклюзионных поражений подвздошных артерий проводником, выполнение петлевой эндартерэктомии по проводнику под флюороскопическим контролем в режиме 11оас1тар и имплантацию стента в зону обрыва интимального цилиндра.
Вторым этапом проводилась реконструктивная операция на инфраингвинапьных артериях. Особо хотим подчеркнуть, что проводник из аорты мы удаляли только перед завершением выполнения дистальной
реконструкции. Наличие проводника гарантирует возможность адекватного выполнения любого вмешательства на подвздошных артериях в случае развития в них любого осложнения, вплоть до тромбоза.
Непосредственные результаты Из 221 гибридной операции технический успех был достигнут в 99,1% случаев (219 больных). Интраоперационные осложнения эндоваскулярного этапа развились у 6 больных (2,7%) и открытого хирургического этапа у 2 больных (0,9%) (таблица 1).
Таблица 1 — Интраоперационные осложнения.
Осложнение | Действия по устранению | Кол-во | Исход
Эндоваскулярный этап
Дислокация нераскрытого стента с баллона в НПА Извлечение стента хирургическим способом забрюшинным доступом 2 (0,9%) Потребовали конверсии
Обширная диссекция НПА с переходом на ОБА Линейное подвздошно-бедренное протезирование
Миграция стента из ОПА в аорту Удаление стента ипсилатеральным доступом с помощью петли Goose Neck оо Устранено эндо васку лярно
Обширная диссекция НПА, ОПА и терминального отдела аорты Эндопротезирование терминального отдела аорты, стентирование ОПА и НПА.
Протяженная окклюзирующая диссекция НПА ПЭАЭ до зоны стояния стента в ОПА с последующим стентированием НПА
Перфорация НПА петлей Имплантация эндопротеза Hemobahn
Хирургический этап
Тромбоз БТШ Дистализация шунта 1 (0,45%) Устранено хирургически
Тромбоз БТШ Тромбэктомия, повторный тромбоз шунта, консервативное лечение ввиду отсутствия артерий оттока 1 (0,45%) Консервативн лечение
Они включали в себя миграцию и дислокацию стентов, протяженные диссекции подвздошных артерий и аорты и перфорацию стенки
подвздошных артерий петлей для проведения эндартерэктомии. В 4 случаях с осложнениями удалось справиться эндоваскулярными методиками: с помощью имплантации дополнительных стентов либо стент-графтов, и еще в 2 случаях (0,9%) потребовалась конверсия. Осложнения открытых хирургических реконструкций включали в себя интраоперационные тромбозы бедренно-тибиальных шунтов по причине компрометированного дистального русла. В одном случае выполнена дистализация шунта с удовлетворительным непосредственным и отдаленным результатами. Во втором случае, в связи с отсутствием адекватных артерий оттока и отсутствия критической ишемии, проведен курс консервативной терапии. Летальных исходов не было.
Непосредственные результаты операций у 220 больных расценены как +2 и +3, и у 1 больного как 0 по шкале изменений в клиническом статусе по Rutherford.
Послеоперационные осложнения различного характера на госпитальном этапе были отмечены у 33 человек (14,9%). Из них осложнения, влияющие на проходимость выполненных вмешательств, выявлены у 9 больных (4,1%), местные осложнения, не влияющие на проходимость реконструкций, у 22 больных (9,9%) и общие послеоперационные осложнения у 2 больных (0,9%).
Из осложнений, влияющих на проходимость: у 5 больных (2,3%) они возникли в зоне первичного эндоваскулярного вмешательства на подвздошных артериях (у 3 больных осложнения устранены хирургическим путем, у 2 - с использованием эндоваскулярных методов), в 4 случаях (1,8%) осложнения возникли в зоне проведения открытого реконструктивного этапа на инфраингвинальных артериях (у 3 больных устранены хирургическим путем, у одного больного проведен курс консервативной терапии). Не было выявлено статистических различий в количестве осложнений в зависимости от группы (таблица 2).
Таблица 2 - Послеоперационные осложнения, влияющие на проходимость
произведенных реконструкций.
Осложнение Действия по устранению Кол -во Общий % Сроки возникновения (сутки) Исход
Эндоваскуля оный этап
Тромбоз подвздошных артерий Подвздошно- бедренное протезирование 1 3 (1,3%) 6 Устранено хирургическ
Диссекция НПА с переходом на ОБА Подвздошно- бедренное протезирование ЭАЭ из ОБА и НПА с пластикой заплатой 1 1 1 5
Флотация интимы НПА Имплантация стента 2 2 (0,9%) 1 5 Устранено эндоваскул
Хирургический этап
Тромбоз БП1П Тромбэктомия, пластика анастомоза 2 4 (1,8%) 1 Устранено хирургическ
Стеноз в зоне проксимального анастомоза БдПШ Пластика анастомоза 1 2
Тромбоз подколенной артерии Тромбэктомия 1 5
Тромбоз БПШ Тромбэктомия, повторный тромбоз, консервативная терапия 1 1 (0,45%) 8 Консерват терапия
Из осложнений, не влияющих на проходимость, были отмечены: лимфоррея, некроз кожи операционной раны, кровотечение из операционной раны, поверхностное нагноение раны, обострение хронического ревматоидного полиартрита и нестабильная стенокардия. Все осложнения были успешно корректированы в стационаре. Не получено достоверной разницы в частоте возникновения данных осложнений в зависимости от групповой принадлежности (таблица 3).
Таблица 3 - Характер и число осложнений, не влияющих на проходимость
реконструкций.
Характер осложнений Число случаев
Местные осложнения, не влияющие на проходимость
Лимфоррея 9
Некроз кожи операционной раны 5
Кровотечение из операционной раны 7
Поверхностное нагноение раны 1
Всего: 22 (9,9%)
Общие послеоперационные осложнения
Обострение хронического ревматоидного полиартрита 1
Нестабильная стенокардия 1
Всего: 2 (0,9%)
Сумма осложнений в двух группах: 24 (10,9%)
Ожидаемые малые ампутации не были включены нами в осложнения. В исследовании они были выполнены 2 больным. Больших ампутаций произведено не было.
Проходимость на госпитальном этапе составила 97,8%.
Летальность на госпитальном этапе - 0.
Высокий уровень первичного успеха в 3 группе в сочетании с низким числом интраоперационных осложнений (2,5% от всех больных в группе) подтверждает правильность применения модифицированной техники петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий при поражении подвздошных артерий ТАБС С и Б как этапа гибридной операции.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты были прослежены нами у 76,5% больных (169 человек из 221). Средний срок наблюдения составил 51 ± 14,5 мес.
В отдаленном периоде умерло 10 человек (4,5%) в различные сроки от оперативного вмешательства от причин, не связанных с ранее проведенной операцией. Ни у одного из наблюдаемых в отдаленном послеоперационном периоде больных не было выполнено больших ампутаций.
Во всех трех группах мы оценивали первичную проходимость обоих сегментов, а так же первичную ассистированную проходимость аорто-подвздошного сегмента и вторичную проходимость бедренно-подколенного сегмента.
Первичная пятилетняя проходимость аорто-подвздошного сегмента в 1 группе составила 42,5%, во 2 группе — 57,2% и в 3 группе — 62%. Сравнение первичной проходимости аорто-подвздошного сегмента между различными группами представлено на рисунке 1.
Сравнение первичной проходимости аорто-подвздошного сегмента в различных
группах
• Завершенный о Цензурованный
о о- ооо ■ 0-0-,
'000-0000--00-'
О......*о
1—оо-
>--о----ооо--<
12
48
— Группа 1
— Группа 2 60........Группа 3
24 36
Время наблюдения (мес.) Рисунок 1 - Сравнение первичной проходимости аорто-подвздошного
сегмента между различными группами
Пятилетняя первичная ассистированная проходимость в 1 группе составила 70,2%, во 2 группе 77,9% и в 3 группе 89%. Сравнение первичной
ассистированной проходимости аорто-подвздошного сегмента между различными группами представлено на рисунке 2.
Сравнение первичной ассистированной проходимости аорто-подвздошного сегмента
в группах
• Завершенный о Цензурированный
Рисунок 2 — Сравнение первичной ассистированной проходимости аорто-
подвздошного сегмента между различными группами
Получены статистически достоверные различия в проходимости при парном сравнении 1 и 2 групп, а так же при сравнении 1 и 3 групп (в обоих случаях р<0,05). При сравнении 2 и 3 групп между собой статистически достоверных различий первичной проходимости получено не было (р = 0,09). Однако данный факт следует воспринимать в свете того, что интервенции в третьей группе были сделаны исключительно больным с поражениями ТАБС С и Б, а следовательно, полученные результаты достоверно сопоставимы с результатами эндоваскулярных интервенций при поражениях ТАБС А и В.
Так же на протяжении всего периода наблюдения прослеживается отчетливая тенденция снижения первичной проходимости в группе больных без использования стентов.
Достоверным выводом является то, что использование баллонной ангиопластики без имплантации стентов показывает худшие результаты по сравнению с методиками, в которых выполняется стентирование. Так же статистически недостоверно, но достаточно наглядно применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненное стентированием, показывает лучшие результаты первичной проходимости при сравнении с двумя другими группами (62% в группе ПЭАЭ против 57,2% в группе стентирования) (таблица 4).
Таблица 4 - Показатели пятилетней первичной и первичной ассистированной проходимости реконструкций аорто-подвздошного сегмента.
Вид вмешательства на подвздошных артериях (группа) Первичная пятилетняя проходимость Превентивные операции Первичная ассистированная пятилетняя проходимость
БАП (1) 42,5% 22,6% 70,2%
Стентирование (2) 57,2% 8,7% 77,9%
ПЭАЭ + Стентирование(3) 62% 12,5% 89%
Основное влияние на снижение первичной проходимости оказали случаи ш^еп! рестенозов подвздошных артерий, а в случаях баллонных ангиопластик - рестенозов в зоне выполненной баллонной ангиопластики. Суммарно они были выявлены у 19 больных (8,6% от всех больных в исследовании). При статистическом анализе баллонная ангиопластика (группа 1) показала достоверно худшие результаты по частоте рестенозов в зоне первичного вмешательства по сравнению с методиками, использующими имплантацию стента (2 и 3 группы) (таблица 5).
Таблица 5 - Сравнение частоты тромбозов, рестенозов и de novo стенозов
в группах.
1 группа (БАП) 2 группа (Стент) 3 группа (ПЭАЭ) Всего
Тромбозы 2 (6,4%) 4 (2,7%) 1 (2,5%) 7 (3,2%)
Рестенозы 7 (22,6%) 10(6,7%) 2 (5,0%) 19 (8,6%)
De novo стенозы 3 (9,7%) 8 (5,3%) 0 (0%) 11 (4,9%)
Всего 12 (38,7%) 22 (14,7%) 3 (7,5%) 37 (16,7%)
Примечание: В группе баллонных ангиопластик (1 группа) под рестенозом подразумевается рестеноз в зоне первичной баллонной ангиопластики, в группе стентирования (2 группа) - «in-stent» рестеноз. В столбцах указано количество больных, в скобках - процентное соотношение от всех больных в группе. В последнем столбце в скобках указано процентное соотношение от общего числа больных в исследовании.
Так же в 1 и 2 группах большое влияние на снижение первичной проходимости оказали de novo стенозы тех участков подвздошных артерий, которые не подверглись ранее интервенциям. Они были обнаружены у 11 больных (4,9%). De novo стенозы оказывали влияние на первичную проходимость аорто-подвздошной зоны в основном после 3-х летнего периода наблюдения.
Тромбозы подвздошных артерий за пятилетний период наблюдения были диагностированы у 7 больных (3,2%). Не было выявлено статистически значимой разницы в частоте тромбозов в зависимости от вида вмешательства на подвздошных артериях.
В 3 группе снижение первичной проходимости было обусловлено несколько другими причинами, нежели в первых двух группах. На протяжении всего периоде наблюдения в 3 группе не было выявлено ни одного случая de novo стенозов в подвздошных артериях, что объясняется максимально полной дезоблитарацией сосуда с удалением измененной интимы практически на всем протяжении. Однако в данной группе в отдаленном периоде наблюдения были выявлены препятствия кровотоку в виде флотации интимы по краю ранее имплантированного стента. У всех больных с флотацией интимы имплантированные стенты имели длину менее
18
2 см. По всей видимости, полностью перекрыть флотирующую интиму коротким стентом не удавалось, несмотря на удовлетворительный ангиографический результат. Впоследствии, с учетом полученных данных, на более поздних этапах работы мы начали применять стенты не короче 4 см и не наблюдали ни одного случая флотации интимы в отдаленном периоде.
При сравнении результатов первичной проходимости в зависимости от зоны интервенции лучшие показатели первичной проходимости наблюдались в подгруппе больных, которым было выполнено изолированное стентирование общей подвздошной артерии (88,3%), затем - в подгруппе наружной подвздошной (48,6%). Худшие результаты были получены при одновременном стентировании общей и наружной подвздошных артерий (35,2%) (рисунок 3).
Первичная проходимость подвздошных артерий в зависимости от зоны интервенции • Завершенный о Цензурированный
Рисунок 3 — Зависимость первичной проходимости от зоны интервенции.
Пятилетняя первичная проходимость реконструкций бедренно-подколенного сегмента составила: для эндартерэктомии из общей бедренной артерии с пластикой - 98,2%, для профундопластики - 89%, для бедренно-проксимально-подколенного шунтирования - 60%, для бедренно-дистально-подколенного - 56,5%, для бедренно-тибиального шунтирования - 36%. Пятилетняя вторичная проходимость составила: для ЭАЭ ОБА - 98,2%, для профундопластики - 100%, БпПШ - 77,3%, БдПШ - 74,1%, БТШ - 61,4%. (таблица 6).
Таблица 6 - Показатели пятилетней первичной и вторичной проходимости
реконструкций бедренно-подколенного сегмента.
Вид дистальной реконструкции Первичная пятилетняя проходимость Вторичная пятилетняя проходимость
ЭАЭ ОБА 98,2% 98,2%
Профундопластика 89% 100%
БпПШ 60% 77,3%
БдПШ 56,5% 74,1%
БТШ 36% 61,4%
Снижение проходимости дистальных реконструкций отмечалось в первую очередь за счет тромбозов бедренно-подколенных, бедренно-тибиальных шунтов и стенозов анастомозов (таблица 7).
Таблица 7- Сравнение частоты стенозов и тромбозов выполненных
дистальных реконструкций.
Стенозы Тромбозы Всего:
ЭАЭ ОБА 2 (4,2%) 0 2 (4,2%)
Профундопластика 4 (9,3%) 0 4 (9,3%)
БпПШ 4 (4,5%) 17(19,1%) 21 (23,6%)
БдПШ 3(11,5%) 5 (19,2%) 8 (30,7%)
БТШ 0 6 (37,5%) 6 (37,5%)
Всего: 13 28 41
Примечание: В столбцах указано количество больных, в скобках -процентное соотношение от всех больных в подгруппе дистальных реконструкций.
В случаях тромбозов выполнялись тромбэктомии (у 20 больных), сочетавшиеся с пластикой анастомозов (в 16 случаях) или сопровождающиеся дистализацией шунта (4 больных). В 8 случаях тромбоза повторные операции не проводились по различным причинам, среди которых были: отсутствие артерий оттока, невысокий класс ишемии, отказ больного. В случаях стенозов анастомозов или шунтов выполнялись пластики анастомозов (у 6 больных) или баллонные ангиопластики зон стеноза (3 больных). У 4 больных при отсутствии критической ишемии, высоком риске оперативного вмешательства и низком риске потери конечности была избрана консервативная тактика.
Не было выявлено статистически значимых различий в первичной и вторичной проходимости реконструкций бедренно-подколенного сегмента в зависимости от вида вмешательства на аорто-подвздошном сегменте, что свидетельствует о том, что адекватная коррекция артерий притока обеспечивает нормальное функционирование дистальных реконструкций.
Чтобы выяснить влияние проходимости артерий притока на проходимость дистальных реконструкций, всех больных в исследовании мы разделили на две подгруппы:
1. Больные, у которых произошло какое-либо значимое событие в подвздошных артериях, влияющее на первичную проходимость (тромбозы, in-stent или de novo стенозы, диссекции) - 46 больных,
2. Больные с нормальной проходимостью подвздошных артерий — 175 больных.
Все превентивные операции на аорто-подвздошном сегменте были выполнены именно больным из первой подгруппы.
При оценке влияния проходимости артерий притока на проходимость дистальных реконструкций, отдаленная проходимость реконструкций бедренно-подколенного сегмента оказалась достоверно выше при условии отсутствия отдаленных гемодинамически значимых изменений в артериях аорто-подвздошной зоны (81,1% и 55,4% соответственно) (рисунок 4).
Первичная проходимость бедренно-подколенного сегмента в подгруппах реконструкций артерий притока • Завершенный о Цензурированный
Рисунок 4 - Первичная проходимость реконструкций бедренно-подколенного сегмента в зависимости от проходимости артерий аорто-подвздошного
сегмента (рП0,001).
Именно поэтому обязательный алгоритм ДС-обследования всех зон через 3, 6, 12 и последующие каждые 6 месяцев после первичной операции позволяет выявить большинство рестенозов и de novo стенозов и своевременно выполнить необходимую превентивную операцию.
Выполнение превентивных операций на аорто-подвздошном сегменте позволяет избежать снижения проходимости в обоих сегментах реконструкций. При этом важным является тот факт, что подавляющее большинство превентивных операций (96%) на аорто-подвздошном сегменте были выполнены эндоваскулярно.
Выводы.
1. Показанием к проведению гибридной операции мы считаем наличие атеросклеротического поражения подвздошных артерий, относящихся к классам ТАБС С и О, за исключением больных с окклюзией инфраренального отдела аорты, диффузным поражением, вовлекающим аорту и обе подвздошные артерии, а так же больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования, в сочетании с гемодинамически значимым поражением артерий инфраингвинальной зоны, при условии возможности проведения открытой реконструктивной операции.
2. У больных с поражениями подвздошных артерий ТАБС С и Б применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий на проводнике, дополненной стентированием, является операцией выбора. При поражениях подвздошных артерий типа ТАБС А и В первым этапом выполняется открытый реконструктивный этап на артериях инфраингвинального сегмента, вторым — эндоваскулярное вмешательтво на подвздошных артериях. При поражениях подвздошных артерий типа ТАБС С и О применяется обратная последовательность выполнения этапов гибридной операции.
3. Непосредственные и отдаленные результаты петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, у больных с поражениями ТАБС С и Б сопоставимы, а в ряде случаев превосходят аналогичные при стентировании поражений типа ТАБС А и В. Использование баллонной ангиопластики без имплантации стентов показывает худшие результаты по сравнению с методиками, в которых выполняется стентирование.
4. Динамическое наблюдение за больными в отдаленном послеоперационном периоде с обязательным проведением ультразвукового дуплексного сканирования через 3, 6, 12 и последующие каждые 6 месяцев после операции позволяет своевременно
выявить большинство поздних осложнений, определить показания к повторной операции и своевременно выполнить превентивную операцию.
5. При возникновении в отдаленном периоде рестенозов и de novo стенозов в подвздошных артериях после первичных эндоваскулярных операций методом выбора являются повторные эндоваскулярные вмешательства, так как в подавляющем большинстве случаев они позволяют добиться удовлетворительных непосредственных и отделенных результатов.
6. Превентивные эндоваскулярные операции на подвздошных артериях, как в зоне ранее произведенной интервенции, в случае поздних осложнений, так и на новых участках артерии, достоверно улучшают результаты отдаленной проходимости обоих сегментов выполненной реконструкции.
Практические рекомендации.
1. Уменьшение операционной травмы при выполнении гибридных операций, по сравнению с одномоментной двухуровневой хирургической реконструкцией, а так же возможность выполнения вмешательства под регионарной анестезией, позволяет снизить операционные риски в группе больных высокого риска по сопутствующей патологии, при сохранении оптимального результата.
2. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, позволяет выполнять гибридные операции при поражениях артерий аорто-подвздошного сегмента, относящихся к классам TASC С и D, за исключением больных с окклюзией инфраренального отдела аорты, диффузным поражением, вовлекающим аорту и обе подвздошные артерии, а так же больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования в сочетании с гемодинамически
значимым поражением артерий инфраингвинальной зоны при условии возможности проведения открытой реконструктивной операции.
3. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, позволяет полностью избежать de novo стенозов в зоне первичного вмешательства в отдаленном периоде и, как следствие, улучшить результаты отделенной проходимости.
4. Важным моментом при выполнении ПЭАЭ является проведение петли по предварительно установленному в истинном просвете сверхжесткому 0.035 проводнику под рентгеноскопическим контролем. Преимущество жесткого проводника заключается в том, что он выпрямляет подвздошные артерии и служит хорошей поддержкой для петли в качестве направляющего. Рентгеноскопический контроль в свою очередь позволяет дозировать продвижения петли, что особенно важно при кальцинозах и ригидных стенозах. Данная тактика позволяет уменьшать деформацию артерий, снижая возможный риск перфорации.
5. Имплантация стентов с захватом неизмененных участков подвздошных артерий с обоих концов после выполнения петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий позволяет добиться лучших непосредственных и отдаленных результатов.
6. Имплантация стентов после баллонной ангиопластики улучшает отдаленные результаты проходимости за счет меньшего числа рестенозов в зоне первичной интервенции.
7. Использование дуплексного сканирования в качестве динамического наблюдения в послеоперационном периоде через 3, б, 12 и каждые последующие 6 месяцев позволяет выявить большинство отдаленных осложнений на доклинической стадии.
8. Превентивные операции на подвздошных артериях должны выполняться при развитии гемодинамически значимых рестенозов и de novo стенозов вне зависимости от клинических проявлений и стадии хронической ишемии нижних конечностей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Бехтев А.Г. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием как этапа гибридных операций при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. / Троицкий A.B., Хабазов Р.И., Бехтев А.Г. и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. 2012; 6(1): 39 - 49.
2. Бехтев А.Г. Результаты гибридных операций при этажных поражениях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. / Троицкий A.B., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И. и др. // Материалы VI всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012». Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2012; 2(2): 593 - 594.
3. Бехтев А.Г. Гибридная хирургия - перспективное направление в лечении сложных сердечно-сосудистых поражений. / Троицкий A.B., Бехтев А.Г., Азарян A.C.//Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18(4): 42-49.
4. Бехтев А.Г. Выбор способа эндоваскулярного вмешательства на подвздошных артериях при гибридных операциях у больных с множественным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. / Троицкий A.B., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И. и др. // Меяедународный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2012; 30: 8-17.
Заказ № 27-П/01/2013 Подписано в печать 16.01.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25
"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 -А }) www.cfr.ru; е-таН:info@cfr.ru
Оглавление диссертации Бехтев, Алексей Геннадьевич :: 2013 :: Москва
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Острая социальная проблема.
1.2. Лечение облитерирующего атеросклероза у больных с многоэтажным поражением.
1.2.1. Открытая реконструктивная хирургия.
1.2.2. Полузакрытая эндартерэктомия.
1.2.3. Эндоваскулярное лечение.
1.2.4. Гибридное лечение.
1.3. Нерешенные вопросы.
ГЛАВА 2. Материалы и методы.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Ультразвуковая допплерометрия.
2.2.2. Цветовое дуплексное сканирование.
2.2.3. Рентгеноконтрастная ангиография.
2.3. Методы статистической обработки материала.
2.4. Характеристика выполненных операций.
2.4.1. Техника проведения операций.
2.5. Резюме.
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты гибридных операций.
3.1. Характеристика послеоперационного клинического статуса.
3.2. Интраоперационные осложнения.
3.2.1. Осложнения эндоваскулярного этапа.
3.2.1.1. Анализ интраоперационных осложнений эндоваскулярного этапа.
3.2.1.2. Профилактика интраоперационных осложнений эндоваскулярного этапа.
3.2.2. Осложнения хирургического этапа.
3.3. Послеоперационные осложнения.
3.3.1. Осложнения, влияющие на проходимость произведенных реконструкций.
3.3.2. Осложнения, не влияющие на проходимость выполненных реконструкций.
3.4. Резюме.
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты гибридных операций.
4.1. Проходимость гибридных реконструкций.
4.2. Общая характеристика наблюдений в отдаленном периоде.
4.3. Отдаленная проходимость реконструкций аорто-подвздошного сегмента.
4.3.1. Отдаленная проходимость аорто-подвздошного сегмента в группе баллонных ангиопластик.
4.3.2. Отдаленная проходимость аорто-подвздошного сегмента в группе агентирования.
4.3.3. Отдаленная проходимость аорто-подвздошного сегмента в группе петлевой эндартерэктомии и стентирования.
4.3.4. Сравнение проходимости в различных группах.
4.4. Отдаленная проходимость реконструкций бедренно-подколенного сегмента.
4.5. Резюме.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Бехтев, Алексей Геннадьевич, автореферат
На сегодняшний день основным методом лечения атеросклеротического поражения аорты, позвздошных артерий и артерий нижних конечностей является хирургический. В последнее время наряду с открытыми реконструктивными операциями широкое распространение также получили рентгенэндоваскулярные методы лечения. Главным аргументом в пользу данных методик является то, что реконструктивные и эндоваскулярные операции в отличие от консервативной терапии достоверно улучшают качество жизни пациентов.
Стремление клиницистов найти оптимальные варианты лечения больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением магистральных артерий конечностей с точки зрения снижения операционного риска, травматичности и продолжительности вмешательства, привело к идее соединить традиционную и эндоваскулярную хирургию, чтобы максимально использовать преимущества каждой из них. Сочетание эндоваскулярных методик восстановления кровотока с открытыми реконструктивными операциями, получившее название гибридной хирургии, позволяет добиться максимального гемодинамически значимого результата при лечении больных с мультисегментарными поражениями, которые составляют до 91% всех случаев заболеваемости периферическим атеросклерозом.
Таким образом, в сосудистой хирургии сформировался отдельный раздел гибридной хирургии, направленный на разумное использование синтеза знаний, накопленных за годы практики сосудистыми хирургами и интервенционными радиологами, основной целью которого является улучшение результатов реконструктивных операций.
В настоящее время под гибридной сосудистой операцией понимается концептуально согласованное сочетание открытой хирургической реконструкции артериального русла с рентгенэндоваскулярными методами интервенции, выполняющееся одномоментно в гибридной операционной.
Некоторые авторы допускают выполнение этапов с небольшим временным интервалом, однако при этом они должны быть выполнены в течение одной госпитализации.
Настоящая работа посвящена исследованию результатов гибридных операций при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
Актуальность работы.
У больных с этажными поражениями артерий нижних конечностей хирургическая коррекция только одного блока практически всегда не позволяет в достаточной степени добиться регресса ишемии. Однако расширение объема реконструктивной операции с одномоментным вмешательством на артериях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов ведет к увеличению периоперационных осложнений, особенно у больных с мультифокальным атеросклерозом. Наличие сочетанной сопутствующей патологии у данной категории больных ведет к возрастанию риска осложнений.
У данной категории больных только гибридная хирургия позволяет добиться адекватной реваскуляризации конечности при минимальном риске.
До настоящего момента в гибридной хирургии этажных атеросклеротических поражений остается ряд нерешенных вопросов, таких как показания к проведению гибридных операций, оптимальный временной интервал между выполнением различных этапов, а так же их последовательность. Достаточно противоречива информация об отдаленных результатах подобных операций. Так же не существует единого мнения относительно методов улучшения проходимости подобных реконструкций.
Так же важным моментом являются противопоказания и ограничения к применению эндоваскулярного этапа у больных с тяжелым поражением подвздошных артерий. Протяженные и кальцинированные поражения артерий аорто-подвздошного сегмента большинством авторов безапелляционно относится к противопоказаниям гибридных операций.
Большинство информации о гибридных операциях представлено односторонне, либо с точки зрения рассмотрения эндоваскулярных методик, либо с точки зрения открытой реконструктивной хирургии.
Современное состояние проблемы диктует необходимость проведения исследования с изучением результатов гибридных операций, а так же путей улучшения как непосредственной, так и отдаленной проходимости.
Цель исследования.
Оценка результатов эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях при гибридных операциях у больных с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
Задачи исследования.
1. Определить показания к проведению гибридных операций при поражениях подвздошных артерий ТАБС СиБ.
2. Разработать технику проведения операций и определить последовательность выполнения этапов у больных с поражением подвздошных артерий типа ТАЭС С и Б.
3. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов гибридных операций.
4. Определить значение дуплексного сканирования в диагностике ранних и поздних послеоперационных осложнений.
5. Определить показания к повторным вмешательствам в зоне первичной эндоваскулярной операции.
6. Оценить влияние превентивных операций на подвздошных артериях на отдаленную проходимость выполненных дистальных реконструкций.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, у больных с поражениями подвздошных артерий TASC С и D является операцией выбора. Непосредственные и отдаленные результаты данной операции сопоставимы, а в ряде случаев превосходят аналогичные при стентировании поражений типа TASC А и В.
2. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием позволяет полностью избежать de novo стенозов в зоне первичного вмешательства в отдаленном периоде.
3. При возникновении в отдаленном периоде рестенозов и de novo стенозов в подвздошных артериях после первичных эндоваскулярных операций методом выбора являются повторные эндоваскулярные вмешательства.
4. Превентивные эндоваскулярные операции на подвздошных артериях достоверно улучшают результаты отдаленной проходимости обоих сегментов выполненной реконструкции.
Научная новизна.
Определены показания к проведению гибридных операций при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
Предложена оптимальная техника проведения эндоваскулярного этапа гибридных операций, позволяющая улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Разработана методика проведения гибридных операций у больных с поражением подвздошных артерий типа TASC С и D.
Разработана модифицированная техника выполнения петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий.
Обоснована правильность активной хирургической тактики в отношении превентивных операций.
Практическая ценность.
Расширены показания к выполнению гибридных операций при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
Оптимизирована и внедрена методика выполнения гибридных операций при этажных атеросклеротических поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, в том числе при поражении подвздошных артерий типа ТА8С СиБ.
Модифицирована и внедрена методика выполнения петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий. - Внедрение протокола обязательного послеоперационного дуплексного сканирования позволило выявлять большинство отдаленных осложнений на доклинической стадии и своевременно проводить превентивные операции.
Внедрение в практику.
Основные положения и результаты клинических исследований применяются в лечебной деятельности отделений сосудистой хирургии центра ССЭХ ФГБУЗ КБ №119 ФМБА России, и отделения хирургии №14 городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией.
Апробация результатов работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» (г. Москва, 2012), XXVII Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2012), заседании секции интервенционной радиологии московского объединения медицинских радиологов (г. Москва, сентябрь 2012), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры сердечнососудистой хирургии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, сотрудников ФГБУЗ КБ № 119 ФМБА России и сотрудников центра ССЭХ ФГБУЗ КБ № 119 ФМБА России 08 октября 2012 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 43 отечественных и 175 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 33 рисунками и 20 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях при гибридных операциях у больных с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей"
118 Выводы.
1. Показанием к проведению гибридной операции мы считаем наличие атеросклеротического поражения подвздошных артерий, относящихся к классам TASC С и D, за исключением больных с окклюзией инфраренального отдела аорты, диффузным поражением, вовлекающим аорту и обе подвздошные артерии, а так же больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования, в сочетании с гемодинамически значимым поражением артерий инфраингвинальной зоны, при условии возможности проведения открытой реконструктивной операции.
2. У больных с поражениями подвздошных артерий TASC С и D применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий на проводнике, дополненной стентированием является операцией выбора.
При поражениях подвздошных артерий типа TASC А и В первым этапом выполняется открытый реконструктивный этап на артериях инфраингвинального сегмента, вторым - эндоваскулярное вмешательтво на подвздошных артериях. При поражениях подвздошных артерий типа TASC С и D применяется обратная последовательность выполнения этапов гибридной операции.
3. Непосредственные и отдаленные результаты петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием у больных с поражениями TASC С и D сопоставимы, а в ряде случаев превосходят аналогичные при стентировании поражений типа TASC А и В. Использование баллонной ангиопластики без имплантации стентов показывает худшие результаты по сравнению с методиками, в которых выполняется стентирование.
4. Динамическое наблюдение за больными в отдаленном послеоперационном периоде, с обязательным проведением ультразвукового дуплексного сканирования через 3, 6, 12 и последующие каждые 6 месяцев после операции позволяет своевременно выявить большинство поздних осложнений, определить показания к повторной операции и своевременно выполнить превентивную операцию.
5. При возникновении в отдаленном периоде рестенозов и de novo стенозов в подвздошных артериях после первичных эндоваскулярных операций методом выбора являются повторные эндоваскулярные вмешательства, так как в подавляющем большинстве случаев они позволяют добиться удовлетворительных непосредственных и отделенных результатов.
6. Превентивные эндоваскулярные операции на подвздошных артериях, как в зоне ранее произведенной интервенции, в случае поздних осложнений, так и на новых участках артерии, достоверно улучшают результаты отдаленной проходимости обоих сегментов выполненной реконструкции.
Практические рекомендации.
1. Уменьшение операционной травмы при выполнении гибридных операций, по сравнению с одномоментной двухуровневой хирургической реконструкцией, а так же возможность выполнения вмешательства под регионарной анестезией, позволяет снизить операционные риски в группе больных высокого риска по сопутствующей патологии, при сохранении оптимального результата.
2. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, позволяет выполнять гибридные операции при поражениях артерий аорто-подвздошного сегмента, относящихся к классам TASC С и D, за исключением больных с окклюзией инфраренального отдела аорты, диффузным поражением, вовлекающим аорту и обе подвздошные артерии, а так же больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования, в сочетании с гемодинамически значимым поражением артерий инфраингвиналыюй зоны, при условии возможности проведения открытой реконструктивной операции.
3. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием позволяет полностью избежать de novo стенозов в зоне первичного вмешательства в отдаленном периоде, и как следствие улучшить результаты отделенной проходимости.
4. Важным моментом при выполнении ПЭАЭ является проведение петли по предварительно установленному в истинном просвете сверхжесткому 0.035 проводнику под рентгеноскопическим контролем. Преимущество жесткого проводника заключается в том, что он выпрямляет подвздошные артерии и служит хорошей поддержкой для петли в качестве направляющего. Рентгеноскопический контроль в свою очередь позволяет дозировать продвижения петли, что особенно важно при кальцинозах и ригидных стенозах. Данная тактика позволяет уменьшать деформацию артерий, снижая возможный риск перфорации.
5. Имплантация стентов с захватом неизмененных участков подвздошных артерий с обоих концов после выполнения петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий позволяет добиться лучших непосредственных и отдаленных результатов.
6. Имплантация стентов после баллонной ангиопластики улучшает отдаленные результаты проходимости, за счет меньшего числа рестенозов в зоне первичной интервенции.
7. Использование дуплексного сканирования в качестве динамического наблюдения в послеоперационном периоде через 3, 6, 12 и каждые последующие 6 месяцев позволяет выявить большинство отдаленных осложнений на доклинической стадии.
8. Превентивные операции на подвздошных артериях должны выполняться при развитии гемодинамически значимых рестенозов и de novo стенозов вне зависимости от клинических проявлений и стадии хронической ишемии нижних конечностей.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Бехтев, Алексей Геннадьевич
1. Бураковский В.И, Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина. 1989; 675-689.
2. Бурлева Е.П., Фокин A.A. Пятилетние результаты реконструктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11(3): 115-122.
3. Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л. Хирургическое лечение тромбозов сосудистых протезов и венозных трансплантантов. Хирургия. 1985; 4: 2730.
4. Гаштов Х.Х. Рентгеноэндоваскулярная дилятация в комплексном лечении больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей: дис. канд. мед. наук. М. 1991; 124.
5. Герасимов В.Г., Попов C.B., Гайдук H.H. и др. Повторные оперативные вмешательства при реокклюзиях аорто-подвздошно-бедренного сегмента.
6. Повторные реконструктивные операции. Травматические повреждения сосудов: Материалы 6-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 3: 22-23.
7. Гуч A.A., Верещагин C.B., Кондратюк В.А. Определение показаний к первичному рентгенэндоваскулярному протезированию артерий подвздошно-бедренного сегмента. Эхография. 2000; 1(2): 155-158.
8. Джораев И. Г. Прямые хирургические и эндоваскулярные вмешательства при распространенных атеросклеротических поражениях магистральных артерий конечностей. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. 1994; 34.
9. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев PI.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. М., 1993; 157.
10. Затевахин И.И., Дроздов С.А., Хабазов Р.И. Допплеросфигмоманометрия в диагностике поражений глубокой артерии бедра. Клиническая хирургия. 1985; 7: 24-25.
11. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. и др. Перспективы сосудистой хирургии при атеросклеротическом поражении аорты и артерий нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 2001; 5: 36.
12. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н. и др. Новые перспективы сосудистой хирургии сочетанные эндоваскулярные и открытые операции в реконструкции артериального русла. Анналы хирургии. 1999; 6: 77-84.
13. Затевахин H.H., Цициашвили М.Ш., Юдин Р.Ю. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности. М., 1999; 6-15.
14. Зверхановская Т.Н. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного лечения больных с окклюзионными поражениями подвздошных и бедренных артерий. Автореферат дис. канд. мед. наук. М. 1997.
15. Золоев Г.К., Коваль O.A., Литвиновский C.B. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; (12) 4: 121-127.
16. Зотиков А.Е. Причины, профилактика и лечение поздних осложнений после аорто-бедренных реконструкций: дис. д-ра. мед. наук. М. 1995; 37.
17. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. Амбулаторная ангиология. М.: Литтерра. 2007; 199-200.
18. Коваль O.A. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий и их профилактика при тяжелой ишемии конечности. Автореф. дис. канд. мед. наук. Кемерово. 2007.
19. Кузин М.И., Успенский JI.B., Кургузов О.П. Реконструктивные операции при окклюзионных поражениях магистральных артерий нижних конечностей. Хирургия. 1980; 8: 17-21.
20. Малютина Е.Д. Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей в условиях коллатерального кровотока: дисс. канд. мед. наук. М. 2002; 128.
21. Паршин П.Ю. Одномоментные рентгенэндоваскулярные и реконструктивные операции при этажных поражениях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов: дис. канд. мед. наук. М. 2004; 105.
22. Пинчук О.В., Кохан Е.П., Батрашов В.А. Вазапростан в комплексном консервативном лечении облитерирующего атеросклероза // Ратнеровские чтения: Сб. работ научно-практич. конф. / СамГМУ. Самара, 2003. - С. 136-137.
23. Покровский A.B. Болезни аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979; 52.
24. Покровский A.B. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус. В руководстве: Клиническая ангиолгия. М.: Медицина, 2004. Т. 2.; 221-229.
25. Покровский A.B., Ашуров Б.М. Хирургическое лечение осложнений в области дистальных анастомозов после аорто-бедренных реконструкций. Хирургия. 1983; 7: 34-36.
26. Покровский A.B., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. М.: ИПС. 1996; 190.
27. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая артериальная непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Медицина, 1987; 307.
28. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина. 1997; 8.
29. Сорока В.В., Боровский И.Э., Нохрин С.П. и др. Роль системной воспалительной реакции в исходах петлевой эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей. Материалы всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2006.
30. Степаненко А.Б. повторные реконструктивные операции у больных с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий нижних конечностей: дис. д-ра. мед. наук. М. 1997; 282.
31. Троицкий A.B., Хабазов Р.И., Паршин П.Ю. и др. Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11(2): 113-121.
32. Троицкий A.B., Хабазов Р.И., Паршин П.Ю. Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. В руководстве: Сосудистое и внутриорганное стентирование. М.: Издательский дом «Трааль». 2003; 191-210.
33. Хабазов Р.И. Хирургическое лечение поздних осложнений после реконструктивных и эндоваскулярных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте: дис. д-ра. мед. наук. М. 2007; 310.
34. Хепп В., Эберт К. Ранние и отдаленные результаты после аорто-бедренных реконструкций. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 3: 74-83.
35. Черненко В.Ф., Гончаренко А.Г., Шувалов А.Ю., и др. Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11(2): 2127.
36. Шиповский В.Н. Баллонная ангиопластика в лечении хронической ишемии нижних конечностей: дис. д-ра мед. наук. М. 2002; 352.
37. Aburahma A.F., Robinson Р.А., Cook С.С., Hopkins E.S. Selecting patients for combined femorofemoral bypass grafting and iliac balloon angioplasty and tenting for bilateral iliac disease. J Vase Surg. 2001; 33(2): S93-99.
38. Aburahma A.F., Robinson P.A., Holt S.M. Prospective controlled study of polytetrafluoroethylene versus saphenous vein in claudicant patients with bilateral above knee femoropopliteal bypasses. Surgery. 1999; 126(4): 594-602.
39. Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T. et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9501): 1925-1934.
40. Alimi Y., Di Mauro P., Barthelemy P., Juhan C. Iliac transluminal angioplasty and distal surgical revascularisation can be performed in a one-step technique. Int Angiol. 1997; 16(2): 83-87.
41. Alpert J.R., Ring E.J., Freiman D.B. et al. Balloon Dilation of Iliac Stenosis With Distal Arterial Surgery. Arch Surg. 1980; 115(6): 715-717.
42. Antoniou G.A., Sfyroeras G.S., Karathanos C. et al. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease. Eur J Vase Endovasc Surg. 2009; 38(5): 616-622.
43. Bastounis E., Felekouras E., Pikoulis E. et al. The role of profunda femoris revascularization in aortofemoral surgery. An analysis of factors affecting graft patency. Int Angiol. 1997; 16(2): 107-113.
44. Becker G.J., Katzen B.T., Dake M.D. Noncoronary angioplasty. Radiology. 1989; 170: 921-940.
45. Beno M., Rumenapf G. Retrograde endarterectomy of iliac arteries. Bratisl Lek Listy. 2010; 111(2): 83-89.
46. Bosch J.L., Hunink M.G.M. Metaanalysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology. 1997; 204: 87-96.
47. Brewster D.C., Cambria R.P., Darling R.C. et al. Long-term results of combined iliac balloon angioplasty and distal surgical revascularization. Ann Surg. 1989; 210(3): 324-330.
48. Brewster D.C., Franklin D.P., Cambria R.P. et al. Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery. Surgery. 1991; 109: 447-454.
49. Brewster D.C., Meier G.H., Darling R.C. et al. Reoperation for aortofemoral graft occlusion: optimal methods and long-term results. J Vase Sugr. 1987; 5: 363-374.
50. Brothers T.E., Greenfield L.J. Long-term results of aortoiliac reconstruction. Vase Interv Radiol. 1990; 1(1): 49-55.
51. Brountzos E.N., Kelekis D.A. Iliac artery angioplasty: technique and results. Acta Chir Belg. 2004; 104(5): 532-539.
52. Bull P.G., Schlegl A., Mendel H. Combined iliac transluminal angioplasty and femoropopliteal reconstruction for multilevel arterial occlusive disease. Int Surg. 1993; 78(4): 332-337.
53. Burke C.R., Henke P.K., Hernandez R. et al. A contemporary comparison of aortofemoral bypass and aortoiliac stenting in the treatment of aortoiliac occlusive disease. Ann Vase Surg. 2010; 24(1): 4-13.
54. Cambria R.P., Faust G., Gusberg R. et al. Percutaneous angioplasty for peripheral arterial occlusive disease: correlates of clinical success. Arch Surg. 1987; 122: 283-287.
55. Cao P., De Rango P. Endovascular Treatment of Peripheral Artery Disease (PAD): So Old Yet So Far from Evidence! Eur J Vase Endovasc Surg. 2009; 37: 501-503.
56. Cejna M., Thurnher S., Illiasch H. et al. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vase Interv Radiol. 2001; 12(1): 23-31.
57. Chalon J., Tayyab M., Ramanathan S. Cytology of Respiratory Epithelium as the Predictor of Respiratory Complications after Operation. Chest. 1975; 67: 32-35.
58. Chang R.W., Goodney P.P., Baek J.H. et al. Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease. J Vase Surg. 2008; 48(2): 362-367.
59. Cikrit D.F., Gustafson P.A., Dalsing M.C. et al. Long-term follow-up of the Palmaz stent for iliac occlusive disease. Surgery. 1995; 118(4): 608-613.
60. Clark N.J., Stanley J.H. Anesthesia for vascular Surgery. In: Miller R.D. Editor. Anesthesia. Churchill Livingstone. 1994: 1851-91.
61. Cooperman M., Pflug B., Martin E.W. et al. Cardiovascular risk factors in patients with peripheral vascular disease. Surgery. 1978; 84: 5-8.
62. Cotroneo A.R., Iezzi R., Marano G. et al. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007; 30(3): 355-361.
63. Criqui M.H. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. NEJM. 1992; 326: 381-386.
64. Criqui M.H., Fronek A., Barrett-Connor E. et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation. 1985; 71(3): 510-551.
65. Cvetanovski M.V., Jovev S., Cvetanovska M. et al. Femoropopliteal bypass vs percutaneous transluminal angioplasty and stenting in treatment of peripheral artery diseases of infrainquinal segment short-term results. Prilozi. 2009; 30(1): 105-118.
66. Dalman R.L., Taylor L.M., Moneta G.L. et al. Simultaneous operative repair of multilevel lower extremity occlusive disease. J Vase Surg. 1991; 13: 211-221.
67. Daniel K. Han, Tejas R. Shah, Sharif H. Ellozy et al. The Success of Endovascular Therapy for All Trans Atlantic Society Consensus Graded Femoropopliteal Lesions. Ann Vase Surg. 2011; 25 (1): 15-24.
68. Dauchot P.J., DePalma P., Gram D. et al. Detection and prevention of cardiac dysfunction during aortic surgery. J Surg Res. 1979; 26: 574-580.
69. De Backer I.G., Kornitzer M., Sobolski J., Denolin H. Intermittent claudication: epidemiology and natural history. Acta Cardiol. 1979; 34: 115-124.
70. De Bakey M.E., Lawrie G.M. Combined coronary artery and peripheral vascular disease: recognition and treatment. J Vase Surg. 1984; 1: 605-7.
71. Demasi R.J., Snyder S.O., Wheeler J.R. et al. Intraoperative iliac artery stents: combination with infra-inguinal revascularization procedures. Am Surg. 1994; 60(11): 854-859.
72. De Roeck A., Hendriks J.M., Delrue F. et al. Long-term results of primary stenting for long and complex iliac artery occlusions. Acta Chir Belg. 2006; 106(2): 187-92.
73. DeRubertis B.G., Faries P.L., McKinsey J.F. et al. Shifting paradigms in the treatment of lower extremity vascular disease: a Report of 1000 percutaneous interventions. Ann Surg. 2007; 246: 415-424.
74. De Vries S., Hunink M. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vase Surg. 1997; 26(4): 558-569.
75. Diehl J.T., Cali R.F., Hertzer N.R. et al. Complication of abdominal aortic reconstruction. Analysis of perioperative risk factors in 557 patients. Ann Surg. 1983; 197:49-56.
76. Donas K.P., Schwindt A., Pitoulias G.A. et al. Endovascular treatment of internal iliac artery obstructive disease. J Vase Surg. 2009; 49(6): 1447-1451.
77. Dosluoglu H.H., Lall P., Cherr G.S. et al. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vase Surg. 2010; 51(6): 1425-1435.
78. Dotter C.T., Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30: 654.
79. Faries P.L., Brophy D., LoGerfo F.W. et al. Combined iliac angioplasty and infrainguinal revascularization surgery are effective in diabetic patients with multilevel arterial disease. Ann Vase Surg. 2001; 15(1): 67-72.
80. Grandjean J.G. Hybrid Cardiac Procedure: the ultimate cooperation. Neth Heart J. 2m\ 15(10): 327-328.
81. Green R., AbbottW., Matsumoto T. et al. Prosthetic above-knee femoropopliteal bypass grafting: five-year results of a randomized trial. J Vase Surg. 2000; 31: 417-425.
82. Griffith C.D., Harrison J.D., Makin G.S. et al. Transluminal iliac angioplasty with distal bypass surgery in patients with critical limb ischaemia. J R Coll Surg Edinb. 1989; 34(5): 253-255.
83. Grimm J., Muller-Hulsbeck S., Jahnke T. et al. Randomized study to compare PTA alone versus PTA with Palmaz stent placement for femoropopliteal lesions. J Vase Interv Radiol. 2001; 12(8): 935-942.
84. Gunther R.W., Vorwerk D., Antonucci F. et al. Iliac artery stenosis or obstruction after unsuccessful angioplasty: treatment with a self-expandable stent. AJR. 1991; 156: 389-393.
85. Gusinskii A.V., Shlomin V.V., Lebedev L.V. et al. Semiclosed endarterectomy of the aorto-femoral segment by Vollmar loops. Vestn Khir Im 11 Grek. 2003; 162(3): 11-5.
86. Hamilton I.N., Mathews J.A., Sailors D.M. et al. Combination endovascular and open treatment of peripheral arterial occlusive disease performed by surgeons. Am Surg. 1998; 64(6): 581-590.
87. Hans S., DeSantis D., Siddiqui R., Khoury M. Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for Transatlantic Inter-Society type C and D aortoiliac occlusive disease. Surgery. 2008; 144(4): 583-590.
88. Harris P.L., Bigley D.J., McSweeney L. Aortofemoral bypass and the role of concomitant femorodistal reconstraction. Br J Surg. 1985; 72: 317-320.
89. Hassen-Khodja R., Sala F., Declemy S. et al. Value of stent placement during percutaneous transluminal angioplasty of the iliac arteries. J Cardiovasc Surg. 2001; 42(3): 369-7.
90. Hiatt W.R., Hoag S., Hamman R.F. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation. 1995; 91(5): 1472-1479.
91. Hill D.A., McGrath M.A., Lord R.S,A. et al. The effect of superficial femoral artery occlusion on the outcome of aortofemoral bypass for intermittent claudication. Surgery. 1980; 87: 133-136.
92. Hirsch R. The hybrid cardiac catheterization laboratory for congenital heart disease: From conception to completion. Catheter Cardiovasc Interv. 2008; 71(3): 418-428.
93. Hirsch A., Criqui M., Treat-Jacobson D., Regensteiner J., et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001; 286(11): 1317-1324.
94. Ho G.H., Moll F.L., Joosten P.H. et al. Endovascular remote endarterectomy in femoropopliteal occlusive disease: one year clinical experience with the Ring Strip Cutter device. Eur J Vase Endovasc Surg. 1996; 12: 105-112.
95. Ho G.H., Moll F.L., Joosten P.H. et al. The Mollring Cutter remote endarterectomy: preliminary experience with a new endovascular technique for treatment of occlusive superficial femoral artery disease. J Endovasc Surg. 1995; 27: 278-287.
96. Hu S., Li Q., Gao P. et al. Simultaneous hybrid revascularization versus offpump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 432^139.
97. Hunink M., Wong J.B., Donaldson M.C. et al. Revascularization for femoropopliteal disease: a decision and cost effectiveness analysis. JAMA. 1995; 274: 165-171.
98. Iida O., Uematsu M., Nagata S. et al. Stent fracture, TASC II CD lesion as restenosis factors, and cilostazol as a negative-restenosis factor within a yearfollowing nitinol stent implantation in the superficial femoral artery. JACC. 2010; 55: 180.
99. Jager K.A., Phillips D.J., Martin R.L. et al. Noninvasive mapping of lower limb arterial lesions. Ultrasound Med Biol. 1985; 5: 515-521.
100. James L. Ebaugh, David Gagnon, Christopher D. Owens et al. Comparison of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures. Am J Surg. 2008; 196(5): 634-640.
101. Johnston K.W. Iliac arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology. 1993; 186: 207-212.
102. Jones B.A., Maggisano R., Robb C. et al. Transluminal angioplasty: results in high-risk patients with advanced peripheral vascular disease. Can J Surg. 1985 Mar; 28(2): 150-2.
103. Jorgensen B., Skovgaard N., Norgard J. et al. Percutaneous transluminal angioplasty in 226 iliac artery stenoses: role of the superficial femoral artery for clinical success. Vasa. 1992; 21(4): 382-386.
104. Karev A.V., Dobronravov V.A., Azovtsev R.A. et al. Combined revascularization in treatment of multifocal atherosclerosis. Vestn Khir Im 11 Grek. 2009; 168(1): 96-8.
105. Kasapis C., Henke P.K., Chetcuti S.J. et al. Routine stent implantation vs. percutaneous transluminal angioplasty in femoropopliteal artery disease: a metaanalysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2009; 30: 44-55.
106. Kashyap V.S., Pavkov M.L., Bena J.F. et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vase Surg. 2008; 48(6): 1451-1457.
107. Kikta M.J., Flanigan D.P., Bishara R.A. et al. Long-term follow-up of patients having infrainguinal bypass performed below stenotic but hemodynamically normal aortoiliac vessels. J Vase Surg. 1987; 5: 319-28.
108. Klein W.M., Van Der Graaf Y., Seegers J. et al. Long-term cardiovascular morbidity, mortality, and re-intervention after endovascular treatment in patients with iliac artery disease: The Dutch Iliac Stent Trial Study. Radiology. 2004; 232(2): 491-498.
109. Klinkert P., Van Dijk P.J., Breslau P.J. Polytetrafluoroethylene femorotibial bypass grafting: 5-year patency and limb salvage. Ann Vase Surg. 2003; 17(5): 486-491.
110. Koizumi A., Kumakura H., Kanai H. et al. Ten-year patency and factors causing restenosis after endovascular treatment of iliac artery lesions. Circ J. 2009; 73: 860-866.
111. Kon Z., Brown E., Tran R. et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional offpump coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135 (2): 367375.
112. Kroenke K., Lawrence V., Theroux J., Tuley M. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1992; 152: 967-971.
113. Kroger K., Dragano N., Stang A. et al. An unequal social distribution of peripheral arterial disease and the possible explanations: results from a population-based study. Vase Med. 2009; 14: 289-296.
114. Lau H., Cheng S.W. Intraoperative endovascular angioplasty and stenting of iliac artery: an adjunct to femoro-popliteal bypass. J Am Coll Surg. 1998; 186(4): 408-414.
115. Leville C.D., Kashyap V.S., Clair D.G. et al. Endovascular management of iliac artery occlusions: extending treatment to TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D patients. J Vase Surg. 2006: 43(1): 32-39.
116. Levy P.J. Epidemiology and pathology of peripheral arterial disease. Clin Cornerstone. 2002; 4(5): 1-15.
117. Lindbom A. Arteriosclerosis and arterial thrombosis in the lower limb; a roentgenological study. Acta Radiol Suppl. 1950; 80: 1-80.
118. Lorenzi G., Domanin M., Costantini A. et al. Role of bypass, endarterectomy, extra-anatomic bypass and endovascular surgery in unilateral iliac occlusive disease: a review of 1257 cases. Cardiovasc Surg. 1994; 2(3): 370-373.
119. Losev R.Z., Burov I.A., Mikul'skaia E.G. et al. Multilevel revascularization of the lower extremities using loop endarterectomy. Vestn Khir Im 11 Grek. 2006; 165(5): 21-4.
120. Luis A. Queral, Frank J. Criado, Peggy Patten. Retrograde iliofemoral endarterectomy facilitated by balloon angioplasty. J Vase Surg. 1995; 22: 742750.
121. Maddali M.M. Chronic obstructive lung disease: perioperative management. Anesthesiology. 2008; 19(6): 1219-1240.
122. Madera F.A., Orecchia P.M., Razino R.A. et al. Balloon angioplasty by vascular surgeons .Am J Surg. 1997; 6: 152-174.
123. Magdy Haggag. Aorto-graft anastomosis without aortic clamping. Egyptian Journal of Surgery. 2003; 22(1).
124. Malone J.M., Goldstone J., Moore W. Autogenous profundoplasty: The key to long-term patency in secondary repair of aorto-femoral graft occlusions. Am Surg. 1978; 188(6): 817-823.
125. Martin J.D., Hupp J.A., Peeler M.O., Warble P.B. Remote endarterectomy: lessons learned after more than 100 cases. J Vase Surg. 2006; 43(2): 320-326.
126. Matsi P.J., Manninen H.L. Complications of lower-limb percutaneous transluminal angioplasty: a prospective analysis of 410 procedures on 295 consecutive patients. Cardiovasc Int Radiol. 1998; 21: 361-366.
127. Maurel B., Lancelevee J., Jacobi D. Et al. Endovascular Treatment of External Iliac Artery Stenoses for Claudication with Systematic Stenting. Ann Vase Surg. 2009; 23(6): 722-728.
128. McDermott M.M. Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA. 2004; 292: 453-61
129. McDermott M.M. The ankle brachial index is associated with leg function and physicial activity: the Walking and Leg Circulation Study. Ann Intern Med. 2002; 136: 873-83.
130. McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E. et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med. 2004; 351(27): 27952804.
131. Meijer W.T., Hoes A.W., Rutgers D.M., Bots M.L., et al. Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam study. Arterioseler Thromb Vase Biol. 1998; 18: 185-192.
132. Min Su Kim, Yoon Sung Joo, Ki Hyuk Park. Results of Simultaneous Hybrid Operation in Multi-level Arterial Occlusive Disease. J Korean Surg Soe. 2010; 79: 386-392.
133. Minar E., Schillinger M. The Evidence for Stenting in Femoropopliteal Occlusive Disease. Acta Chir Belg. 2008; 108: 292-297.
134. Mingoli A., Sapienza P., Feldhaus R.J. et al. Comparison of femorofemoral and aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease. J Cardiovasc Surg (Torino). 2001; 42(3): 381-387.
135. Mireille A. Moise, Javier A. et al. Endovascular Management of Chronic Infrarenal Aortic Occlusion. JEndovasc Ther. 2009; 16(1): 84-92.
136. Moll F.L., Iio G.H. Closed superficial femoral artery endarterectomy: a 2-year follow up. Cardiovasc Surg. 1997; 5: 398-400.
137. Moll F.L., Ho G.H. Infrainguinal technical improvements. Remote endarterectomy. In: Greenhalgh RH, Powell JT, Mitchell AW, editors. Vascular and endovascular opportunities. Philadelphia: Saunders. 2000; 455-462.
138. Mousa A., Abdel-Hamid M., Ewida A. et al. Combined Percutaneous Endovascular Iliac Angioplasty and Infrainguinal Surgical Revascularization for Chronic Lower Extremity Ischemia: Preliminary Result. Vascular. 2010; 18(2): 71-76.
139. Mulholland M.W., Doherty G.M. Complicatios in surgery. Lippincott Williams&Wilkins. 2006; 321-335.
140. Murphy T.P., Ariaratnam N.S., Carney J.W. et al. Aortoiliac insufficiency: long-term experience with stent placement for treatment. Radiology. 2004; 231(1): 243-249.
141. Mwipatayi B.P., Hockings A., Hofmann M. et al. Balloon angioplasty compared with stenting for treatment of femoropopliteal occlusive disease : A metaanalysis. J Vase Surg. 2008; 47: 461-469.
142. Nelson P.R., Powell R.J., Schermerhorn M.L. et al. Early results of external iliac artery stenting combined with common femoral artery endarterectomy. J Vase Surg. 2002; 35: 1107-1113.
143. Ness J., Aronow W.S., Ahn C. Risk factors for symptomatic peripheral arterial disease in older persons in an academic hospital-based geriatrics practice. J Am Geriatr Soc. 2000; 48(3): 312-314.
144. Nevelsteen A., Suy R., Daenen W. et al. Aortofemoral grafting: factors influencing late results. Surgery. 1980; 88: 642-653.
145. Newman A.B. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA. 1993; 270: 487-489.
146. Nishibe T., Kondo Y., Dardik A. et al. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up. J Cardiovasc Surg. 2009; 50(4): 493-499.
147. Nollert G., Wich S. Planning a cardiovascular Hybrid OR the technical point of view. Heart Surg Forum. 2008; 12 (3): E125-E130.
148. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vase Surg. 2007; 45 Suppl S: S5-67.
149. Ozkan U., Oguzkurt L., Tercan F. Technique, Complication, and Long-Term Outcome for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: 18-24.
150. Palmaz J.C., Garsia O.J., Schatz R.A. et al. Placement of balloon-expandable intraluminal stents in iliac arteries: first 171 procedurs. Radiology. 1990; 174: 969-975.
151. Pell J.P., Lee A.J. Impact of angioplasty and arterial reconstructive surgery on the quality of life of claudicants. The Scottish Vascular Audit Group. Scott Med J. 1997; 42(2): 47-48.
152. Piffaretti G., Tozzi M., Lomazzi C. et al. Mid-term results of endovascular reconstruction for aorto-iliac obstructive disease. IntAngiol. 2007; 26(1): 18-25.
153. Polak J.F. Arterial sonography: efficacy for the diagnosis of arterial disease of the lower extremity. AJR. 1993; 161(2): 235-243.
154. Ponec D., Jaff M.R., Swischuk J. et al. The Nitinol SMART stent vs Wallstent for suboptimal iliac artery angioplasty: CRISP-US Trial results. J Vase Interv Radiol. 2004; 15(9): 911-918.
155. Poulias G.F., Polemis L., Skoutas B. et al. Bilateral aortofemoral bypass in the presence of aortoiliac occlusive disease and factors determining results. J Cardiovasc Surg. 1985; 26: 527-538.
156. Powell R.J., Fillinger M., Walsh D.B. et al. Predicting outcome of angioplasty and selective stenting of multisegment iliac artery occlusive disease. J Vase Surg. 2000; 32(3): 564-569.
157. Radoux J.M., Maiza D., Coffin O. Long-term outcome of 121 iliofemoral endarterectomy procedures. Ann Vase Surg. 2001; 15(2): 163-170.
158. Reed A.B., Conte M.S., Donaldson M.C. et al. The impact of patient age and aortic size on the results of aortobifemoral bypass grafting. J Vase Surg. 2003; 37(6): 1219-1225.
159. Reekers J.A., Vorwerk D., Rousseau H. et al. Results of a European multicentre iliac stent trial with a flexible balloon expandable stent. Eur J Vase Endovasc Surg. 2002; 24(6): 511-515.
160. Richter G.M., Roeren T., Brando M. et al. Futher update of the randomized trial: iliac stent placement versus PTA-morphology, clinical success rates, and failure analysis. J Vase Interent Radiolog. 1993; 4: 30.
161. Royster T.S., Lynn R., Mulcare R.J. Combined aortoiliac and femoropopliteal occlusive disease. Surg Gynecol Obstet. 1976; 143: 949-952.
162. Rutherford R., Durham J. Percutaneous ballon angioplasty for arteriosclerosis obliterans: long term results. In: Yao J, Pearce W, editors. Techniques in Vascular Surgery. Philadelphia: Saunders. 1992; 329-345.
163. Saha S., Gibson M., Torrie E.P. et al. Stenting for localized arterial stenoses in the aorto-iliac segment. Eur J Vase Endovasc Surg. 2001; 22(1): 37-40.
164. Saket R.R., Razavi M.K., Padidar A. et al. Novel intravascular ultrasound-guided method to create transintimal arterial communications: initial experience in peripheral occlusive disease and aortic dissection. J Endovasc Ther. 2004; 11(3): 274-280.
165. Salas C.A., Adam D.J., Papavassiliou V.G., London N.J. Percutaneous trensluminal angioplasty for critical limb ischaemia in octogenarians and nonagenarians. Eur J Vase Endovasc Surg. 2004; 28: 142-145.
166. Schanzer A., Conte M.S. Critical limb ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2010; 12(3): 214-229.
167. Schillinger M., Exner M., Mlekusch W. et al., Vascular inflammation and percutaneous transluminal angioplasty of the femoropopliteal artery: association with restenosis. Radiology. 2002; 225(1): 21-26.
168. Schillinger M., Minar E. Past, Present and Future of Femoropopliteal Stenting. J Endovasc Ther. 2009; 16 (1): 147-152.
169. Schillinger M., Sabeti S., Loewe C. et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006; 354(18): 1879-1888.
170. Scholten F.G., Warnars G.A., Mali W.P., van Leeuwen M.S. Femoropopliteal occlusions and the adductor canal hiatus, Duplex study. Ear J Vase Surg. 1993; 7: 680-3.
171. Schroder A., Miickner K., Riepe G. et al. Semiclosed iliac recanalisation by an inguinal approach Modified Surgical techniques integrating interventional procedures. Eur J Vase Endovasc Surg. 1998; 16(6): 501-508.
172. Schroder A., Miickner K., Vogel S. Retrograde iliac endarterectomy modified technique combining conventional surgical and interventional procedures. Acta Angiol. 2002; 8(4): 143-146.
173. Scintu F. Inflow and outflow disease in aortofemoral grafting. Ital J Surg Sci. 1986; 16(2): 139-142.
174. Selvin E., Erlinger T.P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004; 110(6): 738-743.
175. Sim E.K., Koo G., Adebo O.A., Lim M.C., et al. Prevalence of peripheral artery disease in patients with coronary artery disease. Ann Acad Med Singapore. 1993; 22(6): 898-900.
176. Sinci V., Kalaycioglu S., Halit V. et al. Long-term effects of combined iliac dilatation and distal arterial surgery, hit Surg. 2000; 85(1): 13-17.
177. Sixt S., Karim A., Rastan A. et al. Acute and Long-term Outcome of Endovascular Therapy for Aortoiliac Occlusive Lesions Stratified According tothe TASC Classification: A Single-Center Experience. J Endovasc Ther. 2008; 15:408-416.
178. Smeets L., Ho G.H., Moll F.L. Remote endarterectomy for occlusive iliac and superficial femoral artery disease. Future Cardiol. 2007; 3(1): 43-51.
179. Smeets L., Van der Horn G., Gisbertz S.S. et al. Does conversion of intended remote iliac artery endarterectomy alter the early and long-term outcome? Vascular. 2005; 13(6): 336-342.
180. Spoelstra H., Nevelsteen A., Wilms G., Suy R. Balloon angioplasty combined with vascular surgery. Eur J Vase Surg. 1989; 3(5): 381-388.
181. Stockx L., Poncyljusz W., Krzanowski M. et al. Express LD vascular stent in the treatment of iliac artery lesions: 24-month results from the MELODIE trial. J Endovasc Ther. 2010; 17: 633- 641.
182. Stoffers H.E., Rinkens P.E., Kester A.D., Kaiser V., et al. The prevalence of asymptomatic and unrecognised peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol .1996; 25: 282-290.
183. Strandness D.J., Sumner D. Hemodynamics for surgeons. New York: Grune & Stratton. 1975; 278-281.
184. Sultan S., Hynes N. Five-Year Irish Trial of CLI Patients With TASC II Type C/D Lesions Undergoing Subintimal Angioplasty or Bypass Surgery Based on Plaque Echolucency. J Endovasc Ther. 2009; 16(3): 270-283.
185. Sumner D.S., Strandness D.E., Aortoiliac reconstruction in patients with combined iliac and superficial femoral arterial occlusion. Surgery. 1978; 84: 348-355.
186. Szilagyi E., Elliot J., Smith R. et al. A thirty survey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive disease. J Vase Surg. 1986; 3(3): 421-436.
187. Szilagyi D.E., Smith R.F., Whitney D.J. The durability of aortoiliac endarterectomy. Arch Surg. 1964; 89: 827-839.
188. Taurino M., Maggiore C., Ricci B. et al. Role of aortofemoral bypass in the management of unilateral iliac occlusive disease. A follow-up study of 95 patients over a 25-year period. Minerva Cardioangiol. 2002; 50(2): 133-41.
189. Ten Cate G., Fosse E., Hol P.K. et al. Integrating surgery and radiology in one suite: a multicenter study. J Vase Surg. 2004; 40 (3): 494-499.
190. Timaran C.H., Ohki T., Gargiulo N.J. et al. Iliac artery stenting in patients with poor distal runoff: Influence of concomitant infrainguinal arterial reconstruction. J Vase Surg. 2003; 38(3): 479-484.
191. Timaran C.IL, Stevens S.L., Freeman M.B., Goldman M.H. External iliac and common iliac artery angioplasty and stenting in men and women. J Vase Surg. 2001; 34(3): 440-446.
192. Trede M. Rekonstruktive Behandlung peripherer Durchblutungsstörungen. Radiology. 1973; 308.
193. Urayama H., Ohtake H., Yokoi K. et al. Long-term results of endarterectomy, anatomic bypass and extraanatomic bypass for aortoiliac occlusive disease. Surg Today. 1998; 28(2): 151-155.
194. Van der Vliet J.A., Schara D.M., de Waard J.W. et al. Unilateral vascular reconstruction for iliac obstructive disease. J Vase Surg. 1994; 19: 610-614.
195. Vollmar J., Lauhach K., Gems J. The technique of the thrombendarterectomy (spiraling disobliteration). Brims Beiler Klin Chir. 1969; 217: 678-690.
196. Vorwerk D., Gunther R.W. Percutaneous interventions for treatment of iliac artery stenoses and occlusions. World J Surg. 2001; 25(3): 319-326.
197. Vroegindeweij D., Vos L., Tielbeek A. et al. Balloon angioplasty combined with primary stenting versus balloon angioplasty alone in femoropopliteal obstructions: A comparative randomized study. Cardiovasc Intervent Radiol. 1997; 20(6): 420-425.
198. Wilson S.E., Sheppard B. Results of percutaneous transluminal angionlasty for peripheral vascular occlusive disease. Ann Vase Surg. 1990; 4: 94-97.
199. Wilson S.E., White G.H., Wolf G. et al. Proximal percutaneous balloon angioplasty and distal bypass for multilevel arterial occlusion. Ann Vase Surg. 1990; 4(4): 351-355.
200. Wong D.H., Weber E.C., Schell M.J. et al. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg. 1995; 80: 276-84.
201. Yasuhara H., Shigematsu H., Muto T. Unilateral arterial reconstruction for aortoiliac occlusive disease. Panminerva Med. 1998; 40(1): 33-40.
202. Zakauskas G., Ulevicius H., Janusauskas E. An optimal inflow procedure for multi-segmental occlusive arterial disease: ilio-femoral versus aorto-bifemoral bypass. Cardiovasc Surg. 1998; 6(3): 250-255.