Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Выбор методов хирургического лечения и реабилитации мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ТЕРЕЩЕНКО Сурен Александрович

Выбор методов хирургического лечения и реабилитации мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста

14. 01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 О ИЮН ¿013

Москва-2013

005061945

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Дибиров Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

Консультант по сердечно-сосудистой хирургии Медицинского Центра ЦБ РФ.

Доктор медицинских наук,

Профессор Михайлов Игорь Петрович

Руководитель отдела сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Доктор медицинских наук,

Профессор Аракелян Валерий Сергеевич

Руководитель отдела хирургии и ангиологии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Ведущее учреждение - Институт последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России

Защита диссертации состоится «_»__2013 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.03на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, по адресу: г. Москва, 117997, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Михаил Шалвович Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНК - артерии нижних конечностей АГ - артерии голени

БАБП - бифуркационное аорто-бедренное протезирование

БАБШ - бифуркационное аорто-бедренное шунтирование

БЛИ - брахио-лодыжечный индекс

БА - брюшная аорта

БЦС - брахиоцефальный ствол

БЦА - брахиоцефальная артерия

ВДА - ветви дуги аорты

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВРГ - вазоренальная гипертензия

ДС - дуплексное сканирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИПС - индекс периферического сопротивления

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

КДО - конечно диастолический объём

КСО - конечно систолический объём

КТ (РКТ) - компьютерная томография

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

КЭ - каротидная эндартерэктомия

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МРТ (ЯМР) - магнитно-резонансная томография

MP-ангиография (МРА) - магнитно-резонансная томография сосудов

МПР - мультипланарная реконструкция

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томофафия

ОВ - Огибающая ветвь левой коронарной артерии

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

ПА - почечная артерия

ПБА — поверхностная бедренная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

РКАГ - рентгеноконтрастнаяаортоартериография

РЭД - рентгеноэндоваскулярная дилатация

РЭП - рентгеноэндоваскулярное протезирование

СЛ - синдром Лериша

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание легких

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ЦЦК - цветовое дуплексное картирование

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧТБА - чрескожнаятранслюминальная баллонная ангиопластика

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭЛТ — электронно-лучевая томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смерти у взрослого населения (ВОЗ, 1996).

В течение длительного времени в клинической практике основное внимание уделялось локальным проявлениям атеросклеротического процесса в том или ином сосудистом бассейне, однако клиницисты уже достаточно давно обратили внимание на высокую частоту «сопутствующих» (сочетанных) атеро-склеротических поражений у больных с доминирующей клинической картиной поражения одного из сосудистых бассейнов [Савельев B.C. с соавт., 2004.; Shi-madaT. с соавт., 2005;VinkersD.J. с соавт., 2005]. В настоящее время в классических патологоанатомических и клинических исследованиях показана высокая частота сочетанного атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов [Красников A.B. с соавт., 2004; BulashovaO.V. с соавт., 2003; Sukhi-jaR. с соавт., 2005; ThomasC.S. с соавт., 2003]. В литературе и в клинической практике такие ситуации обозначаются термином «мультифокапьный атеросклероз» (A.B. Покровский и соавторы; 2007).

Широкое внедрение в клиническую практику высокотехнологических методов лучевой диагностики позволило существенно улучшить топическую и нозологическую диагностику атеросклероза еще до развития у больных типичных клинических проявлений [Веселова Т.Н. с соавт., 2004; Щербюк А.Н. с соавт., 2005; Затевахин И.И. и соавт., 2005, IkeeR. с соавт., 2005]. Вместе с тем, ряд практических и теоретических вопросов, связанных с диагностикой мультифокального атеросклероза различных артериальных бассейнов остается в настоящее время открытым.(Аракелян B.C., 2011). Среди клиницистов нет единого мнения об информативности каждого метода исследования. На этапе топического поиска отсутствует единый диагностический алгоритм, отвечающий таким требованиям, как высокая эффективность, безопасность (минимальная инвазивность, минимальная лучевая нагрузка на пациента и персонал) и экономичность. В связи с этим, довольно важной остается задача определения

оптимального сочетания и последовательности применения диагностических методов в зависимости от предполагаемого характера атеросклеротического поражения и артериального бассейна [Щербюк А.Н. с соавт., 2005.; Михайлов И.П., 2008; CataniM. с соавт., 2004; CherifA. с соавт., 2005; GehanneA. с соавт., 2005;IkeeR. с соавт., 2005].

Клинически, с учетом характера и выраженности поражения различных артериальных бассейнов и увеличения количества пациентов пожилого и старческого возраста, больные с мультифокальным атеросклеротическим поражением - это тяжелая группа пациентов, поэтому лечение их является одной из самых сложных и серьезных проблем сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии [Бокерия JI.A. с соавт., 2002; Леменев В.Л. с соавт., 2003; Затевахин И.И. и соавт., 2009; BosiersM. с соавт., 2005; RigatelliG. с соавт., 2005].

Наличие у одного и того же пациента патологии ветвей дуги аорты (ВДА), коронарных артерий (КА), брюшного отдела аорты (БОА) и магистральных артерий нижних конечностей (АНК), требующей хирургической коррекции, встречается не менее чем в 50% среди всех больных атеросклерозом. В данной ситуации ангиохирург часто стоит перед проблемой: что, в какой последовательности и в каком объеме восстанавливать у пациента в первую очередь [Белов Ю.В. с соавт., 2005; Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2004; Рудуш В.Э., 1999; Кунгурцев В.В., 2006; InoueT. с соавт., 2005].

Учитывая тяжелое клиническое состояние больных пожилого и старческого возраста, а также большой процент осложнений на раннем госпитальном этапе после хирургических реконструктивных операций при мультифокальном атеросклерозе, для лечения этой категории больных все чаще стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства [Азовцев P.A. с соавт., 2002.; Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Хамитов Ф.Ф. с соавт., 2004; Золкин В.Н., 2006; SatoO. С соавт., 2005; ZaidatO.O. с соавт., 2004]. При этом, все большее число сторонников находит тактика одновременной реконструкции ВДА, КА, БОА и АНК [Белов Ю.В. с соавт., 2001; Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2004; Ramnarinel., 2005; RicottaJ.J. с соавт., 2005].

В настоящее время значительно расширился объем и увеличилось количество реконструктивных операций при облитерирующих поражениях различных артериальных бассейнов, но конкретной тактики, способов и методов хирургического лечения в зависимости от поражения того или иного артериального бассейна окончательно все еще не выработано, не определена очередность выполнения как хирургического, так и эндоваскулярного пособия у больных мультифокальным атеросклерозом [Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Кохан Е.Л., 2007; Кунгурцев В.В., 2008; Троицкий A.B. и соавт., 2012].

Многие вопросы диагностики и хирургического лечения мультифокаль-ного атеросклероза, особенно у больных пожилого и старческого возраста, остаются все еще не решенными и требует дальнейшего совершенствования.

Цель работы- улучшить результаты лечения геронтологических больных с мультифокальным атеросклерозом.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную характеристику информативности дуплексного ангиосканирования и различных видов ангиографии при атеросклероти-ческом поражении различных артериальных бассейнов.

2. Разработать алгоритм в зависимости от локализации доминирующего поражения и гемодинамически значимых стенозов.

3. Обосновать адекватность диагностического алгоритма и хирургической тактики при сочетанных стенозирующих и окклюзионных поражениях нескольких сосудистых бассейнов.

4. Обосновать необходимость комплексного обследования всех артериальных бассейнов, при первоначально выявленном поражении одной из магистральных артерий.

5. Определить частоту поражения различных артериальных бассейнов при мультифокальном атеросклерозе.

6. Определить миокардинальный и коронарные резервы, а также характер поражения коронарных артерий при мультифокальном атеросклерозе.

7. Определить характер и последовательность устранения окклюзионно-стенотического процесса у геронтологических больных при мультифо-кальном атеросклерозе.

8. Дать анализ применения оперативных вмешательств на аорте и подвздошных артериях через мини-доступ, с применением комплекса «Мини-ассистент»

9. Определить целесообразность и показания к использованию эндоваску-лярных методов лечения у больных с гемодинамически значимыми стенозами при мультифокальном атеросклерозе с применением эндоваску-лярных вмешательств и операций через мини-доступ.

10. Разработать оптимальную схему профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений в зависимости от типа артериального бассейна, состояния больного, тяжести ишемии, предполагаемой операционной травмы и риска.

11 .Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и эндова-скулярного методов лечения при мультифокальном атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.

Научная новизна исследования Разработан алгоритм диагностики мультифокального атеросклероза в зависимости от вида пораженного артериального бассейна, основанный на комплексном и оптимальном использовании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования с учетом максимальной эффективности каждого из них.

Дана сравнительная характеристика информативности УЗДГ, дуплексного ангиосканирования и дигитальной ангиографии при атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.

Показаны потенциальные возможности неинвазивных методов исследования в диагностике стенозирующих (окклюзирующих) поражений артерий при мультифокальном атеросклерозе у больных пожилого и старческого возраста как альтернатива рентгеноконтрастной ангиографии, особенно на

первом этапе обследования.

Доказана необходимость комплексного и поэтапного использования инвазивных и неинвазивных методов исследования у больных пожилого и старческого возраста для своевременного обнаружения причин гемодинами-чески значимых стенозов и планирования адекватного объема хирургического вмешательства.

Установлены показания и целесообразность к использованию ми ни-инвазивных хирургических методов лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с учетом типа сосудистого бассейна.

Определены показания и необходимость использования этапных эндо-васкулярных методов и операций через мини-доступ в лечении мультифокального атеросклероза при высоком риске у больных пожилого и старческого возраста с учетом типа сосудистого бассейна.

Дана оценка результатов одномоментной миниинвазивной реконструкции и эндоваскулярных методов лечения при мультифокальном поражении различных артериальных бассейнов.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургических (в том числе одномоментной реконструкции) и эндоваскулярных методов лечения при мультифокальном поражении различных артериальных бассейнов у больных пожилого и старческого возраста.

Разработаны оптимальные схемы профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений в зависимости от состояния больного, тяжести ишемии, предполагаемой операционной травмы и типа сосудистого бассейна.

Практическая значимость работы

Для первичной диагностики и оценки степени стеноза или окклюзии артерий при мультифокальном атеросклерозе достаточна информативность неинвазивных методов исследования(клиническая оценка, УЗДГ, ультразвуковое ангиосканирование с определением линейной и объемной скорости кровотока).

Ультразвуковое дуплексное исследование артерий, дополненное цветным допплеровским картированием, целесообразно использовать в качестве скрининга в диагностике мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста.

Для уточнения анатомической картины и точности локализации окклюзи-онно-стенотического процесса и оптимального планирования хирургического лечения необходимо выполнить ангиографическое исследование.

Разработанные алгоритмы комплексной диагностики при мультифокаль-ном атеросклерозе у больных пожилого и старческого возраста, позволяют определить оптимальный вид лечения, уточнить риск и выполнить адекватный объем хирургического вмешательства.

Больные пожилого и старческого возраста с выраженными клиническими проявлениями артериальной недостаточности в различных сосудистых бассейнах нуждаются в хирургическом лечении, при этом, тактика лечения таких больных должна быть индивидуальной в зависимости от выраженности поражения артерий, тяжести сопутствующих заболеваний и вида пораженного артериального бассейна.

Последовательная этапная хирургическая коррекция мультифокальным атеросклерозом пожилого и старческого возраста предпочтительна при высоком риске и при наличии в данный момент выраженных ишемических проявлений только в одном из артериальных бассейнов.

Одномоментная хирургическая тактика предпочтительна в случае выраженных клинических проявлений у больных пожилого и старческого возраста со стороны нескольких артериальных бассейнов, требующих одновременной хирургической коррекции с учетом факторов риска и прогноза..

Эндоваскулярные и миниинвазивные методы лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста следует более широко использовать в клинической практике, так как они в ряде случаев являются единственным методом лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Гемодинамически значимым стеноз артерии для нормальной функции конечности является при сужении артерии > 50% с наличием соответствующих клинических проявлений. При этом необходимо учитывать состояние коллатерального кровообращения и степень компенсации.

2. Диагностика окклюзирующих поражений коронарных артерий, ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей должна основываться на комплексном и поэтапном использовании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Последовательность коррекции гемодинамически значимых окклюзий в различных бассейнах основывается на результатах проведенного алгоритма диагностики стенозирующих поражений артерий, с применением ультразвуковых и ангиографических исследований. В первую очередь необходимо устранить патологию сонных артерий, коронарных, почечных, а затем брюшной аорты и ее ветвей, т.е. по «нисходящему принципу».

4. Больные мультифокальным атеросклерозом пожилого и старческого возраста имеют выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка, что выражается в ухудшении локальной сократимости и снижении общей и сегментарной фракции выброса левого желудочка и сниженным коронарным резервом. Это положение необходимо учитывать при выполнении реконструктивных операций на аорте, подвздошных и периферических артериях и выборе анестезии.

5. У больных пожилого и старческого возраста при выявлении стенозирующих поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей, т.е «многоэтажных поражений», на первом этапе устранить проксимальные поражения с одномоментной и последовательной ликвидацией дис-тальных поражений.

6. При сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов у больных пожилого и старческого возраста преимущество может быть отдано эндоваскулярным вмешательствам как наименее травматичным и сопро-

вождающимся меньшим количеством тяжелых осложнений.

7. Тактика одномоментного хирургического лечения поражения сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей при критической ишемии более предпочтительна, т.к. избавляет больных от ишемических осложнений мозга и ампутации и снижает постоперационную летальность.

8. Наиболее эффективным методом лечения стенозов почечных артерий атеросклеротического генеза у больных пожилого и старческого возраста, протекающих с синдромом артериальной гипертонии, являются баллонная ангиопластика и стентирование, которые дают хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Апробация работы Материалы диссертации изложены на 32 научных конференциях хирургов, научных форумах и съездах сердечно-сосудистых хирургов России. Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены 12.09.2013 г. намеж кафедральной научной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. По теме диссертации опубликовано 75 научных статей, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Издана монография в 2010 г, объемом 155 страниц и выпущены 2 учебно-методических пособия для врачей в 2010 г.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических, терапевтических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, ГВВ №1, ГКБ №50, ГКБ №81, а также, в учебный процесс для студентов и курсантов кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 144 отечественных и 254 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 96 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика больных и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 312(100%) больных мультифокальным атеросклерозом пожилого и старческого возраста, поступивших в ГКГ МВД РФ, ГВВ №1 и ГКБ №81 с 2001 по 2006 гг., в возрасте от 60 до 94 лет (средний возраст - 76+2,5 г.).

Распределение больных мультифокальным атеросклерозом по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных мультифокальным атеросклерозом по возрасту и полу (п=207)

Возраст Число больных % Мужчины Женщины

абс. % абс. %

60-70 105 34 66 63 39 37

70-80 145 46 101 69 44 31

81-90 62 13 30 62 11 27

>90 12 7 13 4,3 8 38

Всего 312 100 210 67 102 33

Распределение больных мультифокальным атеросклерозом в зависимости от возраста и преимущественной локализации атеросклеротического поражения артериальных бассейнов представлено в таблице 2.

Характеристика сопутствующих заболеваний (п=207)

Интеркуррентные заболевания Число больных

абс. %

Ишемическая болезнь сердца 198 63

Артериальная гипертензия 129 41

Хронические заболевания пищеварительной системы 163 52

ХНЗЛ 134 43

Болезни мочеполовой системы 178 57

Заболевания опорно-двигательного аппарата 199 63

Сочетание нескольких заболеваний 192 61

Сахарный диабет 152 49

У 192 (61%) больных отмечено сочетание нескольких (от 2 до 4) сопутствующих заболеваний, наличие которых учитывалось при назначении того или иного вида обследования и хирургического лечения. Таким образом, больные пожилого и старческого возраста, страдающие мультифокапьным атеросклерозом, были представлены тяжелым контингентом, подавляющее большинство (91,3%) которых имело по 2 и более сопутствующих заболеваний.

Для определения локализации и распространенности облитерирующего атеросклеротического поражения артерий соответствующего артериального бассейна, а также с целью оценки регионарной гемодинамики и микроциркуляции, использовали различные как клинические, так и инструментальные методы исследования.

С целью топической диагностики использовали ультразвуковое дуплексное исследование сосудов, МР-ангиографию, КТ-ангиографию, рентгенокон-трастнуюаортоартериографию, интраоперационнуюартериографию, при этом предпочтение отдавалось неинвазивным и малотравматичным методам исследования, также при исследовании сердца и определения коронарного резерва использовались эхокардиография, стресс-ЭхоКГ и велоэргометрия.

Показания к хирургическим вмешательствам на том или ином сосудистом бассейне строились индивидуально, исходя из преимущественного поражения

того или иного артериального русла и его ветвей. К общим показаниям для проведения хирургического вмешательства были отнесены: гемодинамически значимые стенозы артерий (более 60%), переход стадии субкомпенсации кровообращения в исследуемом сосудистом бассейне в стадию декомпенсации, неэффективность проводимой консервативной терапии при наличии тенденции к прогрессированию заболевания; стадия субкомпенсации с частыми обострениями (3 и более раз в год). К противопоказаниям общего характера были отнесены: острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения, тяжелая (в стадии декомпенсации) легочно-сердечная недостаточность, декомпенсиро-ванный цирроз печени, острая почечная недостаточность, тяжелый сахарный диабет в сочетании с ожирением, сепсис.

В зависимости от вида хирургических вмешательств все больные были разделены на две группы: в 1 группе выполнялись только хирургические методы лечения (эндартерэктомии и шунтирующие операции), во 2 группе - эндова-скулярные вмешательства (эндоваскулярные баллонные дилатации и стентиро-вание), III группе - сочетание хирургических и эндоваскулярных методов.

Распределение больных мультифокальным атеросклерозом в зависимости от вида хирургических вмешательств и преимущественного поражения сосудистого бассейна представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных мультифокальным атеросклерозом в зависимости от вида хирургического лечения и пораженного сосудистого бассейна (п=207)

Вид хирургического лечения Артериальные бассейны Итого

ВСА БА+АНК ДА+БА+АНК КА+БА+АНК+ПА ПА+БА+АНК

Хирургические методы лечения 32 57 23 - - 112

Эндоваскулярные методы лечения - - - 54 41 95

Сочетание 1 и 2 12В 105

Всего 160 57 23 54 41 312

Под наблюдением, обследованием и в последующем оперативном лечении находилось 312 больных мультифокальным атеросклерозом с гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями двух и более артериаль-

ных бассейнов и выраженной клинической симптоматикой в большинстве из них.

Все 312 больных с мультифокальным атеросклерозом (МА) по преимущественному поражению различных бассейнов были разделены на 4 группы. Распределение больных с МА:

I - группа ВСА + Б А и её ветви - 160 (51%)

II - группа КА + БА и её ветви - 54 (17%)

III - группа ПА + БА + АНК - 41 (13%)

IV - группа Многоэтажные поражения БА и её ветвей - 57 (18%)

ВСЕГО 312 -100%

Атеросклеротическое поражение ВСА+(БА или АНК) было выявлено у 160 (51%) больных. У всех больных данной группы были выполнены одномоментные или этапные хирургические методы лечения. Поражение КА+БА+АНК отмечено у 54(17%) больных. Сочетанное поражение ПА+БА+АНК - у 41 (13%) больного, многоэтажные поражения брюшной аорты, подвздошных бедренных и дистальных артерий 57 (18%).

Методы исследования больных мультифокальным атеросклерозом пожилого и старческого возраста приведены в таблице 4.

Таблица 4

Методы исследования больных мультифокальным атеросклерозом (п=207)

Методы исследования Число обследованных больных

абс. %

Ультразвуковое дуплексное сканирование 312 100

КТ-ангиография 76 36,7

МР-ангиография 95 45,9

Ангиография 207 100

Диагностика поражений ВДА у больных мультифокальным атеросклерозом

Поражения ветвей дуги аорты выявлены у 160 больных. Характеристика поражений ВДА представлена в таблице 5.

Характер поражений ветвей дуги аорты (п=160)

Характер пораженияветвей дуги аорты Число больных

абс. %

Изолированное поражение ВСА 93 58

Двухстороннее поражение ВСА 32 20

Поражение ВСА и подключичной артерии 21 13

Множественноепоражение ветвей дуги аорты 14 9

Наиболее часто выявлено изолированное (58%) и двухстороннее (20%) поражение ВСА, подключичные артерии были поражены в 13% случаев и множественное поражение артерий ВДА - в 9% случаев.

Распределение больных ИБС в зависимости от характера изменений на ЭКГ представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных ИБС в зависимости от характера изменений на ЭКГ (п=54)

Характер изменений на ЭКГ Число больных

абс. %

Мелкоочаговые рубцовые изменения (отрицательные зубцы «Т», нарушение «линии Я») 39 72,2

Крупноочаговые рубцовые изменения (патологический зубец (3 или комплекса (ЗЭ) 8 14,8

ЭКГ в пределах нормы (в покое) 7 12,9

Всем больным проведено исходное эхокардиографическое исследование, при котором конечно диастолический объем (КДО) составил 158,6+36,7 мл (от 82 до 300 мл), а конечно систолический объем (КСО) - 79,8+28,0 мл (от 38 до 185 мл). Фракция выброса исходно составила 47,3+8,6% (от 29% до 68%).

Для определения миокардиального резерва проводилась проба с нитроглицерином, при которой ФВ в среднем возросла до 58,7+7,8%.

Стресс-эхоКГ выполнена 35 (64,8%) больным. При проведении теста отмечалось снижение общей ФВ в пределах от 20% до 54%.

Проведенный сравнительный анализ результатов стресс-ЭхоКГ с данными коронарографического исследования как референтного метода показал высокую чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ в выявлении локали-

зации и распространенности коронарного атеросклероза, составив 89% и 84%, соответственно.

По исходной КАГ поражение одного сосуда было выявлено у 48 больных. В большинстве случаев выявлено поражение ПМЖВ левой коронарной артерии (48,2% случаев), правая коронарная артерия и огибающая ветвь левой коронарной артерии были поражены в 27,8% и 13,0% случаев, соответственно. Множественные (два и более сосуда) поражения коронарных артерий были отмечены у 6(11,1%) больных.

Распределение больных с МА в зависимости от уровня коронарного резерва представлено в таблице 7 .

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от уровня коронарного резерва

ГРУППА Коронарный резерв, %

Средний Высокий

I — группа 82,2 17,8

II — группа 87,5 12,5

III - группа 71,4 28,6

IV - группа 85,7 14,3

Всего 82,1 17,9

Окклюзионные поражения артерий нижних конечностей были выявлены

у 312 больных. Характер поражения сосудов БОА и АНК представлен в таблице 8.

Таблица 8

Характер и локализация поражений БОА и АНК (п=312)

Локализация Число больных

поражения абс. %

Окклюзия ПБА + стеноз подвздошных артерий 53 17

Окклюзия артерий голени 6 5

Синдром Лериша 81 26

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 21 7

Окклюзия ПБА + окклюзия артерий голени 41 13

Многоэтажные поражения 100 32

Всего 312 100

С поражеЕшем брюшной аорты и подвздошных артерий было 100(33%) больных, окклюзия поверхностной бедренной артерии и стеноз подвздошных артерий 53 (17%), стеноз или окклюзия берцовых артерий - 57 (18%).

Ультразвуковое дуплексное сканирование было выполнено у всех 312 (100%) больных с поражением БОА и АНК, обычная ангиография - 105 (34%), а КТ-ангиография - у 76 (24%), МРТ - ангиография у 58 (19%). Ангиографиче-ские исследования выполнены у 239 (77%).

Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ, КТА и рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике стенозирующих и окк-люзирующих атеросклеротических поражений брюшной аорты и АНК представлена на рис. 1.

100

90 94

80 70 Вшп

60 % 50 •

40 I

30 1

20 в

10 0

94

92

W

Ангиография

ДС

КТА

КТА+ДС

| иАортобедренныи сегмент □Бедрвнноподколвммы И сегмент|

Рис.1. Сравнительная характеристика диагностической эффективности (чувствительность) УЗИ, КТА и рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике стенозирующих и окклюзирующих атеросклеротических процессов БОА и АНК

Полученные данные свидетельствуют, что у больных пожилого и старческого возраста, страдающих мультифокальным атеросклерозом, при выявлении окклюзирующих и стенозирующих поражений брюшной аорты и АНК в предоперационном периоде также оправдано более широкое применение неинвазив-ных методов исследования.

В результате проведенного исследования у 64 (20%) больных выявлена ВРГ, обусловленная гемодинамически значимыми стенозами ПА (>60%).

Диагноз больным реноваскулярной гипертонии выставлялся с гемодина-мически значимым поражением почечных артерий (>60%) по данным комплексного обследования. Правая почечная артерия была поражена несколько реже (45,3% случаев), чем левая (54,7%), при этом односторонний стеноз отмечен в 56 случаях, двухсторонний - в 8.

В группе с длительностью гипертонии 10 лет и более (32 больных) у 28 больных было отмечено уменьшение размеров почки, расширение 4JIC, нарушение корково-мозговой дифференциации и у 4 больных - сморщивание пораженной почки. Характеристика выраженности поражения почек при проведении МРТ в зависимости от длительности гипертонического анамнеза представлена в таблице 9.

Таблица 9

Зависимость МРТ картины почек у пациентов с реноваскулярной гипертонией от длительности артериальной гипертонии (п=64)

Длительность гипертон ического анамнеза Нормальная МРТ-картина почек Уменьшение пораженной почки, расширение ее ЧЛС, нарушение корково-мозговой дифференциации Сморщенная почка Итого

1 год 4/80,0 1/20,0 - 5

3 года 4/33,3 8/66,7 - 12

5 лет 3/20,0 11/73,3 1/6,7 15

10 лет и более - 28/87,5 4/12,5 32

Всего 11 48 5 64

Примечание: числитель — в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах

Нормальная МРТ-картина почек была отмечена в 80% случаев при гипер-тензии не более 1 года, в 33,3% - при 4-х летнем периоде гипертонии, в 20% случаев при 5-летнем гипертоническом анамнезе и не выявлена ни в одном случае при 10-летнем и более течении ВРГ. Структурные морфологические изменения почек по данным МРТ при длительности ВРГ не более 1 года были отмечены в 20% случаев, при 3-летнем гипертоническом анамнезе - в 66,7%, при 5-летнем - в 73,3% и при 10-летнем и более - в 87,5% случаев. Сморщенная почка

была выявлена при 5-летнем существовании ВРГ в 6,7% случаев и 10-летнем и более - в 12,5% случаев. Таким образом, прослеживается отчетливая тенденция зависимости структурно-морфологических изменений почек от длительности гипертонического анамнеза: чем длиннее анамнез гипертензии, тем отмечены наиболее выраженные структурные изменения почек.

Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗДГ, МР-ангиографии и рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике стенози-рующих и окклюзирующих атеросклеротических поражений ПА представлена на рис.2.

100 90

во

70 60 % 50 40 30 20 10 0

94

73

95

2=

92

93

яг

Ангиография

УЗДГ

М Р -ангиогр афия

□ Чувствительность □ Специфичность атомность

Рис. 2. Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗДГ, МР-ангиографии и рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике стенози-руннцих атеросклеротических поражений ПА

Полученные данные свидетельствуют, что у больных пожилого и старческого возраста, страдающих мультифокальным атеросклерозом, при выявлении окклюзирующих и стенозирующих поражений ПА оправдано более широкое применение неинвазивных методов исследования, таких как УЗДГ и МР-ангиографии.

Основная тенденция сводится к следующему: наличие выраженного многососудистого поражения региона с клинической манифестацией патологии, так называемое "доминирующее" поражение, требует его

первоочередной хирургической коррекции с учётом поражения и прогноза осложнений со стороныдругих артериальных бассейнов.

Признаки "доминирующего" поражения брахиоцефального региона: ге-модинамически значимый стеноз брахиоцефального ствола, поражение каро-тидной бифуркации со стенозом внутренней сонной артерии свыше 70%, гемо-динамически значимые поражения ствола общей сонной артерии на фоне клиники сосудисто-мозговой недостаточности, а также асимптомныегемодинами-чески значимые двусторонние поражения внутренних сонных артерий, изъязвленные бляшки ВСА вне зависимости от степени стеноза, дающие клинику ТИА.

Признаки "доминирующего" поражения коронарного региона в литературе определены следующим образом: гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии; трёхсосудистые изменения коронарных артерий со стенозом свыше 50 - 60% без удовлетворительной коллатеральной компенсации, выраженное проксимальное поражение ПМЖА как самостоятельное, так и в сочетании с изменениями в бассейне другой коронарной артерии на фоне нестабильной стенокардии, либо III-IV ФК (NYHA) стенокардии. «Доминирующим» поражением почечных артерий считается не поддающаяся лекарственной коррекции артериальная гипертензия при стенозе более 40-50% почечной артерии.

Признаки "доминирующего" поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей: аневризма брюшной аорты 4-6 см в диаметре с тенденцией к росту и хроническая критическая ишемия нижних конечностей (3-4 степень по Fontaine - Покровскому), не поддающаяся медикаментозной терапии.

В настоящее время мы придерживаемся рабочей концепции последовательной коррекции мультифокального атеросклеротического поражения по нисходящему типу: сонные, коронарные, почечные, артерии, аорта, подвздошные, бедренные и дистальные артерии.

Основанием для рассмотрения вопроса первоочередной коррекции коронарных и сонных артерий решаем при одинаково равном риске развития ос-

ложнепий. При этом выполняется стентирование коронарных артерий на 1-м этапе и КЭА через 2-3 -е суток.

При реноваскулярной гипертензии до коррекции кровотока по брюшной аорте и ее ветвях необходимо восстановить кровообращение в почке путем стентирования почечных артерий. Возможна одновременная коррекция путём стентирования почечных артерий и брюшной аорты, подвздошной и дисталь-ных артерий.

После выполнения коррекции мозгового коронарного и почечного кровотока при отсутствии остроты процесса и наличии ишемии и общепринятых показаний к реконструкции артерий нижних конечностей, она осуществляется поэтапно.

При всём клинико-анатомическом разнообразии течения множественного атеросклеротического поражения на данный конкретный момент обследования в значительном проценте наблюдений (65%) показания к хирургической коррекции возникали лишь в одном из пораженных бассейнов. Тем не менее, прогрессирующее течение атеросклероза, особенно его мультифокального варианта и плохом прогнозе исхода ишемии различных органов, диктовали необходимость активного одномоментного хирургического вмешательства на двух и более бассейнах. В подобной ситуации благодаря применению малотравматичных технологий удавалось с удачными результатами применять одномоментную тактику.

Большинство больных пожилого и старческого возраста мы стремились оперировать на брюшной аорте из мини-доступа. По мере усовершенствования и внедрения миниинвазивного доступа к брюшному отделу аорты мы расширяли показания к этому доступу.

Следует отдельно отметить, что аневризма и кальциноз аорты не являлись противопоказанием для выполнения мини-доступа. Соотношение между мини-доступом и полной лапаротомией прогрессивно изменялось в сторону увеличения числа операций из мини-доступа от 20 до 70%.

Основным критерием для определения этапности оперативных вмеша-

тельств нами были выбраны параметры коронарного резерва по данным стресс— ЭХО- КГ. При хорошем коронарном резерве (ФВ > 50%) возможно выполнение одномоментных операций. При фракции выброса меньше 50% у лиц пожилого и старческого возраста показано последовательное устранение окклюзи-онно-стенотического процесса в различных бассейнах.

При рассмотрении вопроса об одномоментных вмешательствах относительными противопоказаниями считали возраст старше 80 лет, наличие сопутствующей хронической патологии легких, печени и почек, наличие ожирения II степени.

Наряду с общехирургическими, противопоказания к оперативному лечению распространенного атеросклероза ставили при ФВ левого желудочка ниже 30 - 35% (обусловленной Рубцовыми изменениями миокарда), диффузном поражении дистального коронарного русла, выраженном неврологическом дефиците на фоне больших объемов кистозного перерождения мозговой ткани.

Операции в сроки до 10 суток были выполнены 127 больным при синдроме Лериша и 52 больным с аневризмами брюшного отдела аорты. Первым этапом всегда выполнялась реконструкция брахиоцефальных артерий или коррекция коронарного кровотока, а вторым этапом - через 7-10 суток - реконструкция на аорто-бедренной зоне. Одномоментно реконструкция была выполнена у 32%, последовательная - у 68%.

Анестезиологическое обеспечение в хирургии мультифокального атеросклероза играет ключевую роль и требует обширных знаний патологии, расстройств гемодинамики, особенностей техники операции, возможных осложнений во время индукции в анестезию, самой операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

При поэтапном оперативном лечении и низкой фракции выброса у 22 (<50%) больных первым этапом выполнялась коррекция коронарного кровотока, вторым этапом реконструкция брахиоцефальных артерий и последним этапом аорто-бедренная реконструкция. У 35 больных реконструкция брахиоцефальных артерий предшествовала операции на коронарных артериях и послед-

ним этапом также выполнялась аорто-бедренная реконструкция. Временные промежутки между этапами хирургического лечения больных с мультифокаль-ным атеросклерозом составляли от 1 недели до 1,5 месяцев и были связаны с выраженностью клинической картины определенного сосудистого бассейна.

Проанализированы результаты 160 пациентов, которым было выполнено 172 каротидных эндартерэктомии (12 больным выполнена операция на сонных артериях с обеих сторон). Показаниями к операции являлись:

1. Наличие гемодинамически и клинически значимого (более 70% по диаметру) стеноза ВСА.

2. Негомогенная и эмболоопасная бляшка в общей и внутренней сонной артерии.

3. Наличие в анамнезе эпизода ишемических ситуаций со стороны мозга при стенозе внутренней сонной артерии

Все 172 (100%) операции разделены на 4 группы в зависимости от методики выполненной каротидной эндартерэктомии:

1-я группа - 44(26%). Выполнена каротидная эндартерэктомия с ушиванием артерии без заплаты.

2-я группа - 47(27%). Выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой синтетической заплатой.

3-я группа - 46(27%).Эверсионнаяэндортерэктомия и реиплантация ВСА в анатомическую позицию.

4-я группа (35(20%) наблюдений) с протезированием ВСА эксплантантом.

У всех исследуемых пациентов отмечались явления хронической сосудистой мозговой недостаточности как локального, так и системного генеза. Во всех группах преобладали мужчины 139 (87%), женщины составили 21 (13%).Соотношение 7:1.

Распределение больных в группах по степени хронической сосудистой мозговой недостаточности (ХМСН) приведено в таблице 10.

Распределение операций по степени ХСМН

Методики операции Степень ХСМН

I II 1П IV

КЭЭ без применения заплаты 15 4 4 21 44 (26%)

КЭЭ с пластикой заплатой 18 4 4 21 47 (27%)

Эверсионная КЭЭ 13 7 3 23 46 (26%)

Протезирование ВСА 12 5 3 15 35 (20%)

Всего 58 (34%) 20 (12%) 14(8%) 80 (46%) 172(100%)

В послеоперационном периоде методом дуплексного сканирования в ранние сроки оценивалась адекватность проведенной каротидной эндартерэк-томии, а в отдаленные сроки оценивалась динамика изменений. Основными критериями оценки при исследовании оперированной зоны служили: наличие и степень остаточного (резидуального) или повторного стеноза (рестеноза), его эхоструктура, патологическое расширение в месте реконструкции ВСА, локальное изменение спектра в области эндартерэктомии, точная локализация выявленных изменений.

У 146 (92%) пациентов контрольное исследование производилось амбу-латорно, через 4 недели после операции.

Протяженность стенотического поражения ВСА (по интраоперационным данным) не обнаруживала статистически значимой связи с имеющейся полу-шарной ишемической симптоматикой (рис. 3).

18 асимптомные ср. = 2,7 ± 0,13 см

А 1*1 - ди •-Р,

Юимптомные ср. = 2,56 ±0.12 см р>0,05

я

:

-

■V

/ъ

протяженность бляшки в ВСА

Рис. 3. Распределение симптомных и асимптомных поражений в зависимости от протяженности атеросклеротической бляшки в ВСА

Распределение пациентов по группам в зависимости от протяженности атеросклеротической бляшки представлено в таблице 11.

Таблица 11

Распределение пациентов по группам в зависимости от протяженности __бляшки (п=172)_

Методика операции Протяженность бляшки в см

1 1,5 2 2,5 3 3,5 >3,5

Первичный шов - 1 11 20+1* 5+2* 4+2* -

Пластика заплатой 1 1 1 6+1* 20+2* 13 2

Эверсионная КЭЭ 7+1* 15+2* 11 6+1* - - -

Протезирование ВСА - - - - 2 21 10+2*

*- пациенты с билатеральным поражением

Анализ интраоперационных данных толерантности головного мозга к пережатию ВСА на стороне операции показал наличие значимой связи признаков сниженной толерантности к пережатию с наличием исходной клиники ХСМН. Так, среди 18 (11%) пациентов симптомных и асимптомных пациентов было 15 (9%) и 3 (2%) соответственно (/2=8,59; р=0,0034). У 14 симптомных пациентов

была окклюзия ВСА. Соответственно, в случаях толерантности к пережатию, количество симптомных и асимптомных пациентов было сопоставимо (98 и 52).

Из-за сниженной толерантности к пережатию ВСА у 18 из 172 (10,46%) пациентов потребовалась постановка временного внутрипросветного шунта. Из них у 10 пациентов с КЭЭ без применения заплаты, и у 8 пациентов пластика синтетической заплатой.

Эпизоды преходящей ишемии миокарда зафиксированы у 38 (24%) пациентов, причем безболевые и сопровождаемые болью эпизоды снижения сегмента БТ имели место с одинаковой частотой.

Стойкая депрессия сегмента БТ (на 2 и более мм) отмечена у 17 (11%) больных. Еще у 5 (3%) пациентов преходящие нарушения кровообращения и на фоне постоянной депрессии сегмента БТ.

Нарушения сердечного ритма выявлены у 25 (15%) больных.

Имплантация ПЭКС проводилась первым этапом в связи с возможным интраоперационным развитием брадикардии. У 4-х пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами была выполнена эверсионная каротид-ная эндартерэктомия. У- 2-х пациентов использовалась каротидная эдартерэк-томия без применения заплаты, и у 2-х пациентов выполнена КЭЭ с пластикой синтетической заплатой. Выполнение КЭЭ проводилось в сроки 4-6 дней после имплантации ПЭКС.

По результатам морфологического исследования из 168 удаленных атеро-склеротических бляшек (у 106 "симптомных" и 54 "асимптомных" пациентов, с учетом 8 пациентов с двухсторонним поражением, 7 из которых являлись "симптомными" и один "асимптомным"), атерокальциноз встретился в 87 (52%) случаях, признаки кровоизлияния в толщу бляшки отмечались в 52 (31%), повреждения покрышки бляшки в 58 (34%). Наличие выраженного фиброзного компонента определялось в 105 (62%) бляшках, а в 85 (51%)- выявлены очаги рыхлого атероматоза.

Рис. 4. Ушиваниеартериотомического отверстия. Первичный шов после КЭА

Рис. 6. Конечный вид эверсионной КЭЭ

Среднее время пережатия ВСА составило 20 ± 3,3 мин. и было ниже в группах с КЭЭ без применения заплаты и при использовании эверсионной методики.

Результаты хирургического лечения ХСМН

Результаты КЭЭ были условно разделены на ближайшие, наблюдавшиеся в течение периода госпитализации, ранние, то есть за 30-дневный период после операции и отдаленные, прослеженные до 2-х лет после операции.

Ближайшие результаты

Возникновение таких осложнений, как систолическое дрожание после реконструкции, кровотечение из области анастомоза и неровность контуров достоверно чаще возникало в группах с пластикой синтетической заплатой и протезирования ВСА (рисунок 7), что было связано с использованием синтетических материалов.

%

2Q ■/'

14,3%

15 ^ 12,8%

и ■ ■

10

i

6,4%

КЭЭ с пластикой заплатой (п-47) протезирование ВСА (п-35)

систолическое дрожание после пуска кровотока ■ неровность контуров ВСА после восстановления кровотока кровотечение из зоны сосудистокого шва

Рис. 7. Характер осложнений у больных 2 и 4 хирургическихгрупп после завершения основного этапа операции

В раннем послеоперационном периоде (через 1-6 часов после операции) транзиторные ишемические атаки (ТИА) развились у 8(5%) пациентов, из которых повторные вмешательства выполнены 6(4%) пациентам.

У 2-х пациентов с ТИА неврологическая симптоматика регрессировала самостоятельно и носила непродолжительный характер (до 1,5 часов).

В таблице 12 приведено распределение очаговых неврологических осложнений в зависимости от методики выполнения операции.

Таблица12

Частота ишемических осложнений КЭЭ по хирургическим группам

Хирургическая группа Инсульт ТИА

1 п=44 1 (0,6%)' 1(0,6%)'

2 п=47 - 4 (2%)'

3 п=46 1 (0,6%)2 2 (1%)

4 п=35 - 1 (0,6%)3

Всего, п=172 2 (1%) 8 (4,6%)

статистическая значимость различий между 1 и 2 группами: р>0,5

2- статистическая значимость различий между 3 и 1 группами: р>0,2

3- статистическая-значимость различий между 4 и 2 группами: р>0,4

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (1%) пациентов развился ишемических инсульт: у одного в вертебробазилярном бассейне, у другого - в бассейне противоположной сонной артерии, исходом последнего был стойкий неврологический дефицит в виде гемипареза и дисфазии.

По результатам первого УЗДС исследования после операции нами отмечено наличие у 27(16%) пациентов резидуальных изменений. Выраженная турбулентность кровотока в устье ВСА отмечалась у 17(10%) пациентов, грубые изменения спектра кровотока дистальнее устья ВСА у 7 (4%) из них. Остаточные локальные сужения более 30% просвета артерии отмечались у 27(16%) оперированных больных. Среди них у 6(3,5%) стенозы отмечались на протяжении бульбуса, у 6(3,5%) - на уровне дистального угла заплаты, и у 7 (4%) - на уровне дистального края эндартерэктомии при применении методики первичного шва.

Локальные сужения на уровне дистального края зоны эндартерэктомии при эверсионной методике отмечены у 3 (2%) пациентов, и у 5(3%) - при протезировании ВСА.

Из всей группы оперированных пациентов отдаленные клинические результаты прослежены у 150(162 КЭЭ), всем исследуемым пациентам выполнялось УЗДС исследование в указанные сроки.

В исследуемых группах отмечено 7 (4%) летальных исходов у пациентов с односторонним поражением сонных артерий. Средний срок послеоперационного периода до смерти составил 16,6±6,0 мес. Основными причинами летальных исходов (таб.13) явились кардиальные осложнения.

Структура летальности в отдаленном послеоперационном периоде* по хирургическим группам (по числу КЭЭ)

Причины смерти

Хирургическая группа ИБС ОНМК на стороне операции ОНМК в другом бассейне всего

1 п=41 1 - - 1

2 п=43 1 - 1 2

3 п=45 1 - - 1

4 п=33 3 - - 3

Всего п=162 6 (3,7%) - 1 (0,61%) 7 (4,32%)

- средний срок наблюдения составил 21,3±10,4 мес.

В отдаленном послеоперационном периоде ОНМК и ТИА в бассейне оперированной ВСА не отмечалось, таким образом клинический эффект составил 100%.

Эндоваскулярные методы лечения мультифокального атеросклероза были использованы у 95 (30%) из 312 больных при преимущественном поражении следующих сосудистых бассейнов: коронарные артерии (КА) + брюшная аорта (БА) + артерии нижних конечностей (АНК) + почечные артерии (ПА) и их сочетаний ПА+БА+АНК. Всем больным были выполнены баллонная дилатация без или с имплантацией стентов.

В зависимости от характера сочетанного поражения артериальных бассейнов все больные были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 54 пациента, у каждого из которых на первом этапе была выполнена коронарная ангиопластика, а на втором этапе -эндоваскулярные вмешательства на БА+АНК и ПА.

Ангиопластика коронарных артерий выполнена у 54 больных (табл. 14), последующее стентирование произведено в 16 (29,6%) случаях. Все больные имели характерные признаки ИБС, прежде всего, боли в области сердца различной интенсивности, возникающие в покое и при физической нагрузке и купирующиеся приемом нитроглицерина. Нестабильная стенокардия имела место у 25 (46,3%) больных, стабильное течение ИБС отмечено у 29 (53,7%) больных.

Также известно, что 6 (11,1%) больных ранее перенесли коронарную баллонную ангиопластику, а 8 (14,8%) обследованных имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда.

Таблица 14

Частота и локализация поражений коронарных артерий (п=54)

Локализация поражения Частота поражения

абс. %

ПМЖВ левой коронарной артерии 26 48,2

Правая коронарная артерия 15 27,8

Огибающая ветвь левой коронарной артерии 7 13,0

Два и более поражения коронарных артерий 6 11Д

Таким образом, у большинства больных ИБС пожилого и старческого возраста баллонная ангиопластика коронарных артерий оказалась эффективной: в 61,1% случаев приступы стенокардии прекратились, хотя до РЭД выявлялись протяженные стенозы, эксцентричные и часто с неровными контурами (с высокой вероятностью пристеночного тромбоза).

Вторым этапом у больных 1 группы были выполнены эндоваскулярные вмешательства на БА+АНК (29 больных) и ПА (23 больных).

Характер атеросклеротического поражения других артериальных бассейнов у больных 1 группы представлен в табл. 15.

Таблица 15

Характер атеросклеротического поражения других артериальных бассейнов у больных 1 группы (п=52)

Характер поражения сосудов Число больных

абс. %

Синдром Лериша 14 26,9

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 4 7,7

Окклюзия ПБА 11 21,2

Стеноз ПА 23 44,2

У больных 1 группы (с преимущественным поражением КА) синдром Ле-риша был выявлен в 26,9% случаев, синдром Лериша в сочетании с окклюзией ПБА в 7,7% и окклюзия поверхностной бедренной артерии - в 21,2% случаев, при этом, у 3 (10,7%) больных имела место прогрессирующая критическая ишемия нижних конечностей, которая потребовала проведения эндоваскуляр-ного вмешательства в ближайшие дни после ангиопластики коронарных артерий. У остальных больных (с ишемией нижних конечностей НБ - IV степени) эндоваскулярные вмешательства были выполнены в ближайшие 2 месяца. Стеноз ПА (>60%) выявлен в 44,2% случаев.

Распределение больных 1 группы с атеросклеротическим поражением БА и АНК по характеру поражения артерий и степени ишемии нижних конечностей представлено в таблице 16.

Таблица 16

Распределение больных 1 группы по характеру поражения артерий

и степени ишемии нижних конечностей (п=29)

Характер поражения Степень ишемии Итого

116 III IV

Синдром Лериша 4/28,6 8/57,1 2/14,3 14

Синдром Лериша + окклюзия ПБА - 3/75,0 1/25,0 4

Окклюзия ПБА 2/18,2 7/63,6 2/18,2 11

Всего 6/20,7 18/62,1 5/17,2 29

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах

После выполнения эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей у больных исчезли клинические проявления, связанные с ишемией нижних конечностей, а также, по данным ультразвуковой допплерографии, отмечено увеличение БЛИ с 0,29+0,11 до 0,89+0,21 (р<0,05). Характеристика БЛИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей после проведенного лечения представлена в табл.17.

Характеристика БЛИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей после эндоваскулярных процедур (п=29)

Характер поражения БЛИ Значимость различии, р

До лечения После лечения

Синдром Лериша 0,32+0,11 0,90+0,22 р<0,05

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 0,25+0,1 0,88+0,21 р<0,05

Окклюзия ПБА 0,30±0,11 0,89+0,21 р<0,05

Среднее значение БЛИ 0,29+0,11 0,89+0,21 р<0,05

Как следует из результатов таблицы, у больных с СЛ БЛИ после лечения составил 0,90+0,22, с СЛ в сочетании с окклюзией ПБА - 0,88+0,21 и у больных с окклюзией ПБА - 0,89±0,21.

Больные с атеросклеротическим поражением почечной артерии(ПА) составили 23 (44,2%), у всех из них был выявлен гемодинамически значимый (>60%) стеноз. Все больные имели клиническую картину вазоренальной гипер-тензии (ВРГ). Цифры систолического АД в этой группе составили: максимальное - 210 мм рт.ст, минимальное - 140 мм рт.ст., цифры диастолического АД: максимальное - 140 мм рт.ст., минимальное - 100 мм рт.ст. Причина поражения ПА, степень стеноза и его протяженность были установлены на основании данных селективной ангиографии, ультразвуковой допплерографии и МР-ангиографии.

У всех 23 больных с ИБС в сочетании с поражением ПА были выполнены различные виды сочетанных эндоваскулярных вмешательств на обоих артериальных бассейнах. Характер и частота сочетанных эндоваскулярных операций, выполненных на КА и ПА представлены в табл. 18.

Характер и частота сочетанных эндоваскулярных операций, выполненных на КА и ПА (п=23)

Характер эндоваскулярного вмешательства Частота

абс. %

Стентирование КА и ПА 5 21,7

Стентирование КА и баллонная ангиопластика ПА 7 30,4

Баллонная ангиопластика КА и ПА 11 47,8

ВСЕГО 23 100

У 5 (21,7%) больных имплантация стентов в коронарные артерии сочеталась со стентированием почечных артерий, у 7 (30,4%) больных стентирование коронарных артерий сочеталось с баллонной ангиопластикой почечных артерий и у 11 (47,8%) больных была выполнена только баллонная ангиопластика вышеуказанных артериальных бассейнов.

Вопрос об этапности выполнения вмешательства по восстановлению кровоснабжения миокарда и почек решался в зависимости от степени выраженности атеросклеротических изменений коронарных и почечных артерий. При множественных и резко выраженных поражениях коронарных артерий в сочетании со стенозом ПА, не превышающих 60%, на первом этапе осуществлялась реваскуляризация миокарда с последующими вмешательствами на почечных артериях. У больных с резко выраженными атеросклеротическими стенозами ПА первым этапом необходимо было провести вмешательства, направленные на восстановление кровоснабжения почек. Далее через одну неделю после стабилизации АД на более низком уровне этим больным выполняли ангиопластику и стентирование коронарных артерий.

Рис.8. Больной С., 79 лет. Коронарография. Стентирование правой коронарной артерии

Рис.9.Тот же больной. Выполнены ангиопластики и стентирование. Отличный результат

Вторую группу составили 41 пациент пожилого и старческого возраста, у каждого из которых на первом этапе были выполнены эндоваскулярные вмешательства на почечной артерии (ПА), а на втором - эндоваскулярные операции на БА+АНК.

У всех больных с поражением ПА был выявлен гемодинамически значимый стеноз ПА (>60%) атеросклеротического генеза, т.е. имелись отчетливые клинические проявления реноваскулярной гипертензии. Длительность анамнеза гипертонии у больных данной группы составила от 6 мес. до 20 лет.

Систолический шум над областью отхождения почечной артерии был выявлен в 21,9% случаев, гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ и ЭХО КГ имела место в 78,1% случаев, увеличение полостей сердца - в 17,1%, гипертоническая ретинопатия - в 56,1% случае, повышение уровня креатинина крови (>130 мкмоль/л) было зафиксировано в 34,2% случаев, мочевины (>8,3 ммоль/л) - в 36,6%, наличие мочевого синдрома было обнаружено 14,6% случаев, диагноз сморщенной почки был поставлен 4,9% случаев и хроническая почечная недостаточность имела место 7,3% случаев.

Основным показанием к хирургическому лечению больных с атероскле-

ротическим поражением ПА явилась симптоматическая артериальная

гипертония, рефрактерная к гипотензивной терапии.Результаты эндова-скулярного лечения больных ВРГ представлены в табл. 19.

Таблица19

Результаты эндоваскулярного лечения больных ВРГ (п=41)

Вид операции Результат лечения

Отличный Хороший Удовл. Не удовл.

абс % абс. % абс. % абс. | %

Баллонная ангиопластика со стентированием 21 51,2 12 ; 29,3 6 14,6 2 4,8

Вторым этапом у больных 2 группы были выполнены эндоваскулярные вмешательства на БА+АНК.

Распределение больных 2 группы с учетом характера поражений БА и АНК представлено в табл. 20.

Таблица 20

Характер атеросклеротического поражения БА и АНК у больных 2 группы (п=41)

Характер поражения сосудов Число больных

абс. %

Синдром Лериша 19 46,3

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 6 14,6

Окклюзия ПБА 16 39,0

У больных 2 группы (с преимущественным поражением ПА) синдром Лериша был выявлен в 46,3% случаев, синдром Лериша в сочетании с окклюзией ПБА в 14,6% и окклюзия ПБА - в 39% случаев, при этом, у 5 (12,2%) больных имела место прогрессирующая критическая ишемия нижних конечностей, которая потребовала проведения эндоваскулярного вмешательства в ближайшие дни после ангиопластики ПА. У остальных больных (с ишемией нижних конечностей ИБ - IV степени) эндоваскулярные вмешательства были выполнены в ближайшие 2-4 месяца.

Распределение больных 2 группы с атеросклеротическим поражением БА и АНК по характеру поражения артерий и степени ишемии нижних конечностей представлено в табл. 21.

Таблица 21

Распределение больных 1 группы по характеру поражения артерий и степени ишемии нижних конечностей (п=41)

Характер поражения Степень ишемии Итого

Мб III IV

Синдром Лериша 6/31,6 10/52,6 3/15,8 19

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 1/16,7 4/66,7 1/16,7 б

Окклюзия ПБА 4/25,0 8/50,0 4/25,0 16

Всего 11/26,8 22/53,7 8/19,5 41

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах

Характеристика ЛБИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей представлена в табл. 22.

Таблица 22

Характеристика ЛБИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей (п=41)

Характер поражения Степень ишемии Среднее значение БЛИ

Мб III IV

Синдром Лериша (п=19) 6/0,43+0,12 10/0,35+0,12 3/0,23+0,1 0,33±0,11

Синдром Лериша + окклюзия ПБА (п=6) 1/0,44+0,12 4/0,33+0,11 1/0,16+0,08 0,31+0,11

Окклюзия ПБА (п=16) 4/0,43+0,12 8/0,33+0,11 4/0,18+0,09 0,31±0,11

Среднее значение БЛИ 11/0,43+0,12 22/0,33+0,11 8/0,19+0,09 0,31+0,11

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель -ЛБИ

Показания для эндоваскулярных операций на ветвях брюшного отдела аорты и артериях нижних конечностей определялись индивидуально для каждого больного, но, как правило, это была хроническая критическая ишемия нижних конечностей Ш-1У степени в сочетании с коротким концентрическим стенозом или изолированной окклюзией протяженностью менее 5 см для подвздошных артерий и менее 10 см для поверхностной бедренной артерии. К основным противопоказаниям к эндоваскулярным вмешательствам на БА и АНК были отнесены острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и декомпенсация сердечной деятельности.

Рис. 10. Больной А. Контрольная Рис.11.Тот же больной,

селективная ангиография левой по- Получен хороший ангиографиче-чечной артерии. При контрольной ан- ский результат, гиографии стентированный сегмент и артериальное русло почки проходимо, стент и почечная артерия без признаков резидуального сужения

В 1 группе больных, где на первом этапе была выполнена коронарная ангиопластика, а затем эндоваскулярные вмешательства на БА+АНК и ПА, из 54 больных хорошие ближайшие результаты были получены у 42 (77,8%) больных.

Отдаленные результаты через 2 года в 1 группе изучены у 44 больных. Умерло от сердечно-сосудистой патологии 2 больных: ОИМ - 1 и ОНМК - 1. Рестеноз КА наблюдался у 6 больных, рестеноз БА и АНК - у 3 больных и рес-теноз ПА - у 1 больного, у всех из них были выполнены повторные эндоваскулярные и хирургические реконструктивные вмешательства (аорто-бедренные шунтирования).

Во 2 группе использована поэтапная тактика эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с поражением ПА и БА+АНК. Хорошие ближайшие результаты в этой группе получены у 33 (80,5%) больных. У 5 (12,2%) больных в ближайшем постоперационном периоде наблюдались различные осложнения.

Осложнения в ранние сроки послеоперационного периода во 2 группе были отмечены у 5 (12,2%) больных, из них тромбоз бедренной артерии отме-

чен в 4 случаях, пульсирующая гематома - в 1 случае. Данные осложнения были купированы повторными хирургическими вмешательствами.

Отдаленные результаты во 2 группе через 2 года изучены у 34 больных. Умер от сердечно-сосудистой патологии (ОНМК) 1 больной, от других сопутствующих заболеваний (ОПН) умер еще 1 больной. Рестеноз ПА отмечен у 3 больных и рестеноз БА и АНК - у 2 больных, у всех из них были выполнены повторные эндоваскулярные и хирургические реконструктивные вмешательства (аорто-бедренные шунтирования). Таким образом, хорошие отдаленные результаты во 2 группе получены у 25 (60,9%) больных, 5 больным потребовались различные дополнительные операции. Летальность составила 4,9% (2 больных).

Таким образом, в 1 группе хорошие ближайшие послеоперационные результаты получены в 77,8% случаев, во 2 группе - в 80,5% наблюдений. Хорошие отдаленные результаты в 1 группе получены в 55,6% случаев, во 2 группе -в 60,9% наблюдений, при этом различия между группами статистически недостоверны (р>0,05). Летальность во всей группе больных (95 человек), где были использованы эндоваскулярные методы лечения, составила 6,3%.

Сравнительная оценка усредненных показателей течения послеоперационного периода при различных видах оперативного лечения представлена в табл.23.

Таблица 23

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода

при различных видах оперативного лечения

Вид оперативного лечения

Усредненные показатели Хирургические методы лечения Эндоваскулярные методы лечения

Сроки нахождения в реанимации, сут 3 -

Сроки использования анальгетиков, сут 5 1

Длительность лихорадки, сут 4 1

Послеоперационный койко-день 12 6

Осложнения, % 40 69,6

Инвазивные хирургические методы лечения мультифокального атеросклероза вторым или. третьим этапом были использованы у 160 (51%) из 312

больных пожилого и старческого возраста после коррекции сонных, коронарных и почечных артерий. Всем больным были выполнены реконструктивные операции в указанных артериальных бассейнах в один или несколько этапов.

Распределение по локализации и степеням ишемии представлено в таблице 24.

Таблица 24

Характер и локализация окклюзионно-стенотического процесса и степени ишемии

Локализация К-во % Степень ишемии

II III IV Всего

Синдром Лериша 28 17 12 13 3

Односторонняя окклюзия подвздошной артерии 32 20 14 14 4

Окклюзия ПБА 33 21 14 10 9

Синдром Лерша+окклюзия ПБА 22 4 7 10 5

Стеноз ПБА 20 12 3 5 12

Окклюзия подколенной и берцовых артерий 25 16 2 17 6

Всего 160 100 52 (32%) 69 (43%) 39 (24%) 160 (100%)

Поражение аорты и подвздошных артерий было у 51% больных, бедренных артерий -47%, берцовых артерий -16%. По степеням ишемии больных с II 5 ст. было 32%, III ст. -43%, IV ст. - 24%.

Виды реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей открытым путём выполнены у 92 (57%) - см. табл.25.

Таблица 25

Виды реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей

Абс. к-во %

Аорто-бифеморальное шунтирование(протезирование) 40 43

Подвздошно-бедренное шунтирование(протезирование) 9 10

Бедренно-проксимально-подколенное шунтирование 11 12

Бедренно-дистально-подколенное шунтирование 14 15

Бедренно-берцовые шунтирования 8 9

Пластика ГАБ 10 11

Всего 92 100

Из 40 больных с аорто-бифеморальной реконструкцией 27(67%) выполнены через мини-доступ и 13 (33%) через обычный лапаротомный доступ. Эндоваскулярные операции выполнены у 68 (43%) - см. табл. 26.

Таблица26

Виды эндоваскулярных вмешательств

Количество %

Стентирование подвздошных артерий 23 34%

Стентирование ПБА 13 19%

Стентирование подколенной артерии 6 9%

12 18%

Стентирование берцовых артерий 54 80%

Гибридные операции 14 20%

Всего 68 100%

После выполнения хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей у большинства больных исчезли клинические проявления ишемии. Характеристика ЛБИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей после проведенного хирургического лечения представлена в табл.27.

Таблица 27

Характеристика ЛБИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей после проведенного лечения (п=32)

Характер поражения БЛИ Значимость различии, р

До лечения После лечения

Окклюзия ПБА 0,33±0,11 0,88+0,14 р<0,05

Окклюзия артерий голени 0,30+0,11 0,78+0,13 р<0,05

Синдром Лериша 0,33±0,11 0,89+0,15 р<0,05

Среднее значение БЛИ 0,32+0,11 0,85+0,14 р<0,05

Результаты оперативных вмешательств

К-во Ампутац. Удовл. Хор. Умерло

Аорто-бифеморальнаялапаротомная реконструкция 13 2(15%) 3 6 2(15%)

Аорто-бифеморальная реконструкция через мини-доступ. 27 2(7,4%) 4 19 2(7,4%)

Подвздошно-бедренная реконструкция через мини-доступ 9 1(11%) 4 4 0

Бедренно-дистальные реконструкции 33 2(6%) 18 12 1(3%)

Пластика ГАБ 10 2(20%) 7 1 0

ВСЕГО 92 (100%) 9 (10%) 36 (39%) 42 (46%) 5 (5%)

Таблица 29

Результаты эндоваскулярных вмешательств

К-во Удовл. Хор. Ампутац. Летальность

Стентирование подвздошных артерий 23 8 15 0 0

Стентирование ПБА 13 6 7 0 0

Стентирование подколенных артерий 6 3 3 1 0

Стентирование берцовых артерий 12 7 5 1 0

Гибридные операции 14 5 8 1 1

ВСЕГО 68 29 (42%) 38 (54%) 3 (4%) 1 (1,5%)

Анализ таблиц четко показывает, что после миниинвазивных вмеша-

тельств на аорте и подвздошных артериях летальность по сравнению с обычной лапаратомной операцией снизилась в 2 раза, а после рентгено-эндоваскулярных вмешательств (стентирование) - в 10 раз.

Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение операциям на аорте и подвздошных артериях мини-доступом, а также рентгеноэндоваскулярномустентированию.

Сочетанное хирургическое и эндоваскулярное лечение многоэтапных поражений

Распределение больных с преимущественным атеросклеротическим поражением брюшной аорты, подвздошных и дистальных артерий по характеру и степеням ишемии артерий представлено в таблице 30.

Распределение больных с ишемией БА и АНК по характеру и степеням _ (р=57)__

Характер ишемии Степень заболевания Итого

116 III IV

Аорта и подвздошная артерия 5(17,9%) 16(57,1%) 7(25,0%) 28

Аорта, подвздошная артерии и бедренная артерия 1(12,5%) 4(50,0%) 3(37,5%) 8

Окклюзия ПБА +стеноз ПА и берцовых артерий 3(14,3%) 11(52,4%) 7(33,3%) 21

Всего 9(15,8%) 31(54,4%) 17(29,8%) 57

Примечание: выделение - абсолютные цифры, в скобках - проценты

Все больные этой группы были разделены на три подгруппы в зависимости от характера патологии и видов выполненных реконструктивных операций.

Подгруппа А - 32 больных, которым изолированно была выполнена реконструкция аортоподвздошного сегмента.

Подгруппа Б - 21 больной, которым изолированно выполнена реконструкция бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

Подгруппа С - 4 больных, которым одномоментно выполнена реконструкция аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Распределение больных в зависимости от уровня коронарного резерва и выбранной хирургической тактики представлено в табл. 31.

Таблица 31

Распределение больных в зависимости от уровня коронарного резерва и выбранной хирургической тактики (п=57)

Название операции Коронарный резерв

Средний Высокий

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (п=27) 24 3

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование (п=5) 5 -

Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной (п=16) 14 2

Бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом (п=3) 3 -

Бедренно-подколенно-тибиальное шунтирование (п=2) 2 -

Аорто-бедренное + бедренно-подколенное шунтирование (п=4) 4 -

Всего 52 5

Подавляющее количество больных (91,2%) в данной группе составили пациенты со средним уровнем коронарного резерва и операции выполнены через мини-доступ.

Нарастание клинической картины хронической мозговой недостаточности у больных, перенесших первоочередную реконструкцию БОА и АНК, потребовало восстановление В ДА у 16 больных в первые 2 месяца.

В ближайшее время всего осложнений было отмечено у 16 (28%) из 57 больных, из них наиболее частым был тромбоз реконструированных сосудов -вЮ (17%) случаях; на втором месте по частоте постоперационных осложнений стоят осложнения со стороны других артериальных бассейнов: коронарных - 4 и мозговых - 2. Число повторных операций составило 12 при ретромбозе, число ампутаций - 4 (7%).

Отдалённые результаты через 2 года изучены у 49 из 57 больных. Умерло от сердечно-сосудистой патологии 6 больных: ОИМ - 5 и ОНМК - 1. От других сопутствующих заболеваний умерло 2.

Таким образом, отдалённые результаты хорошие: в живых осталось 43 (87%) из 49 больных, 8 (16%) больным потребовались ампутации конечностей.

Учитывая то, что выполнение реконструктивных вмешательств у больных старческого возраста на ветвях дуги аорты (ВДА), брюшной аорты (БА) и артериях нижних конечностей (АНК) сопряжено развитием осложнений сердечнососудистой системы, в предоперационном периоде изучался коронарный резерв. Реконструктивные операции на сосудах выполнялись только у больных со средним и высоким уровнем коронарного резерва и с фракцией выброса свыше 40%.

С целью профилактики интра- и послеоперационной коронарной ишемии проводилась реологическая внутривенная терапия и дополнительно назначались дезагреганты: нифедипин, аспирин и тромбо-АСС в стандартных дозировках. Осуществлялся адекватный выбор по длине и диаметру баллон-катетера, постепенное (ступенчатое) повышение давления при инсуффляции баллона-

катетера, обязательное использование предилатации с применением баллона-катетера меньшего диаметра.

В случае планирования одномоментных реконструктивных операций на нескольких артериальных бассейнах у с мультифокальным атеросклерозом в предоперационном периоде применяли интенсивную медикаментозную терапию в течение 5-7 дней, направленную на профилактику осложнений - как во время операции, так и после, которая включала в себя: излечение острых эрозий и язв, применение сердечных препаратов, комплекса антиоксидан-тов,антигипоксантов, дезагрегантов, предоперационной гемодилюции, анти-биотикопрофилактики. После проведенной предоперационной подготовки и улучшения функциональных показателей органов и систем, больного оперировали.

Летальность

Из 312 больных, которым выполнены операции, умерло 16 пациентов. Таким образом, общая послеоперационная госпитальная летальность составила 5,1%.

Причины послеоперационной летальности представлены в табл. 32.

Таблица 32

Причины послеоперационной летальности

Причина ОИМ ОНМК две- синдром ТЭЛА Кровотечение ПОН

К-во 8 4 1 1 1 1

При сравнении послеоперационного периода у больных, оперированных из мини-доступа и полной лапаротомии одномоментно или поэтапно с различной патологией (синдром Лериша), по одинаковым параметрам выявлены статистически значимые различия, т.е. при мини-доступе осложнения были 4 раза ниже, чем при лапаратомии.

Распределение данных по койку-дню при мини-доступе составило 12 суток, после лапаротомии - 18.

Местные осложнения диагностированы 13% пациентов. Среди осложне-

ний местного характера у 10,5% отмечалась лимфорея из разрезов в области бедренного треугольника и у 2,5% нагноение послеоперационной раны на бедре. У 1,6% имелось аррозивное кровотечение в зоне дистального анастомоза. В данных случаях выполнялось экстренное оперативное вмешательство с устранением источника кровотечения.

Инфекция протеза - одно из самых грозных осложнений, борьба с ним заключается, в первую очередь, в профилактике.

Лечение инфекции сосудистых протезов представляет очень сложную за-дачу.Многие исследователи считают, что инфицированный протез должен бьгть удален как можно раньше и полностью. По мнению этих авторов, инфекция в виду отсутствия защитного барьера по ходу протеза рано или поздно распространится на весь протез, вовлекая в процесс анастомозы. Поэтому любое инфицирование протезов в перспективе может привести к аррозивному кровотечению - как из дистального, так и из проксимального анастомоза и надежда на ограничение этого процесса каким-то участком протеза несостоятельна.

Тактика, принятая при нагноении аорто-бедренного протеза, заключается в срочном полном удалении протеза и замещении его аутовенозными трансплантатами или ксенопротезом, несмотря на частичное или полное инфицирование на фоне проводимой консервативной терапии.

Из 312 больных с мультифокальным атеросклерозом в стационаре умерло 16 (5,1%) больных. В процессе анализа не удалось найти 26 (8,3%) пациентов. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 3-х лет у 250 (79,4%) больных с сочетанными поражениями брахиоце-фальных артерий и аорто-подвздошно-бедренными поражениями.

Общая кумулятивная выживаемость во всех группах больных рассчитана методом актуарных кривых и к концу 5 года наблюдения составила 85,7%. При межгрупповом сравнении статистически значимой разницы выживаемости не выявлено.

У 89 (28,3%) больных, которым на разных этапах хирургического лечения была выполнена коррекция коронарного кровотока, пятилетняя выживаемость

составила 93,2%.

На конец периода наблюдения умерло 26(8,3%) больных с мультифо-кальным атеросклерозом, при этом 7(26,9%) - после повторных (в основном, онкологических) операций.

Причины, вызвавшие летальный исход у больных после реконструктивных операций в отдаленном периоде, представлены в табл. 33.

ТаблицаЗЗ

Причины летальностив отдаленном периоде

Причина смерти Число больных (%)

Острые кардиальные осложнения и острый инфаркт миокарда 10 (38,5%)

Онкологические заболевания 4(15,4%)

ОНМК 2(7,7%)

Сепсис (повторные операции) 2(7,7%)

ЖКК 1(3,8%)

Деструктивная пневмония 2(7,7%)

Печеночная недостаточность 1(3,8%)

Не установлена 4(15,4%)

Всего 26

При изучении отдаленных результатов у 16% развился тромбоз аорто-бедренного шунта через 5 лет после аорто-бедренного шунтирования по поводу синдрома Лериша. В отдаленном периоде в связи с тромбозом и нагноения аор-то-бедренного протеза были повторно оперированы 12 пациента. Выполнены замены браншей протеза.

Первичная, вторичная проходимость аорто-бедренных трансплантатов и уровень сохранённых конечностей при аорто-бедренных реконструкциях к 5-му году после операции составили 84%, 90,9% и 94,2% соответственно и представлены на рис. 12.

- сохраненная конечность —- вторичная проходимость первичная проходимость

12 3 4 5

Рис. 12. Зависимость числа сохраненных конечностей от проходимости шунтов

В отдаленном периоде удалось сохранить нижние конечности у 211(94,2%) пациентов, у 13 (5,8%) - ампутация одной конечности. Летальность при ампутации в течении года составила 4(30,1%). При этом все пациенты погибли от острых кардиальных осложнений - острый инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность, причиной которых чаще всего являлись фатальные нарушения ритма сердца. При бедренно-подколенных шунтированиях кумулятивная проходимость через 5 лет была 58%. Ампутации выполнены у 22%.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная характеристика информативности поражения сосудов при дуплексном ангиосканировании чувствительность метода оценена 97%, специфичность 94%, точность 95%, при магнитно-резонансной ангиографии -96, 92, 94% соответственно, компьютерно-томографической ангиографии - 97, 95 и 96%. При сочетанном применении ангиографии и дуплексного ангиосканирования - 98, 96 и 97%.

2. Разработанные алгоритмы диагностики окклюзирующих (стенозирую-щих) сочетанных поражений различных сосудистых бассейнов основанные на комплексном использовании клинических, лабораторных и инст-

рументальных методах обследования, позволяют точно локализовать, определить протяженность окклюзионно-стенотического процесса, состояние длительного оттока и спланировать адекватный объем хирургического вмешательства.

3. Точная диагностика мультифокальных атеросклеротических поражений сосудов различных артериальных бассейнов, характера и тяжести сопутствующей патологии, возможна только при комплексном использовании неинвазивных и инвазивных методов исследования. При этом ультразвуковое ангиосканирование является одним из основных скрининговым методом на первом этапе обследования и объективным методом динамического наблюдения после реконструктивных операций.

4. У геронтологических больных необходимо обследовать все сосудистые бассейны с целью выявления характера и тяжести мультифокального ате-росклеротического поражения, т.к., сочетанные поражения выявлены у 85%.

5. Определена частота сочетанных поражений артерии и выявлено , что что поражение ветвей дуги аорты отмечается у 54%, брюшной аорты и артерий нижних конечностей у 88%, коронарных артерий у 26% и почечных артерий у 31%.

6. Среднее значение миокардиального резерва составила 47,3%, порог к физической нагрузке был низким у 68%, средний уровень коронарного резерва отмечен у 82%, высокий только у 18%. Поражение ПМЖВ левой коронарной артерии было у 48%, правой - 28%, огибающей ветви левой коронарной артерии у 13%.

7. У геронтологических больных с высоким риском наиболее целесообразным и оптимальным методом устранения окклюзионно-стенотического процесса являются рентген-эндоваскулярныеангиопластика и стентирование. Наиболее безопасным является нисходящий характер коррекции: сонная, коронарная, почечная артерии, затем брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и берцовые артерии.

8. Операции на брюшной аорте и подвздошных артериях, выполненные через мини-доступы являются более безопасными для больных, при их одинаковой эффективности восстановления кровообращения в конечностях.

9. Эндоваскулярные методы лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста являются высокоэффективными со стенозирующими и окклюзирующими поражениями коронарных, почечных и артерий нижних конечностей и в ряде случаев являются единственным методом лечения.

10. При сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов (КА, ПА, БОА+АНК) преимущественно необходимо выполнять эндоваскулярные вмешательства, как наименее травматичные и сопровождающихся меньшим количеством тяжелых осложнений. Летальность в этой группе больных составила 2,1 %.

11.Для улучшения результатов лечения и снижения осложнений оперативных вмешательств должны соблюдаться три вектора профилактических мер:

1) Коррекция сопутствующей полиморбидности и снижения операционного риска

2) Профилактика гнойно-септических осложнений операционных ран и соблюдение общих принципов ведения ран.

3) Адекватная реологическая и антикоагулянтная терапия для снижения количества ранних и поздних тромбозов участка реконструкции

12. Ближайшие хорошие результаты отмечены у 7,8% оперированных больных и 80,5% - после эндоваскулярнойангиопластики и агентирования. Хорошие отдаленные результаты через 3 года у 56% после оперативных вмешательств и у 61% после эндоваскулярных пособий. Ампутации выполнены соответственно у 20% > 28% в ближайшем и в отдаленном порядке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные пожилого и старческого возраста с мультифокальным атеро-склеротическим поражением сосудов должны в обязательном порядке находится под наблюдением ангиохирурга.

2. У больных пожилого и старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом необходимо проводить обследование всех артериальных бассейнов с целью выявления скрытой сосудистой патологии.

3. Для первичной диагностики мультифокального атеросклероза, как правило, достаточно простых и доступных клинических методов исследования - это осмотр, пальпация, аускультация и ультразвуковое исследование.

4. Для более точной диагностики поражений магистральных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом в первую очередь необходимо применять неинвазивные методы исследования - ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование. Далее для уточнения анатомической картины заболевания и планирования хирургического лечения - ангиографическое исследование.

5. Перед ангиографическим исследованием коронарных артерий предпочтительно использовать весь арсенал неинвазивных методов исследования с целью диагностики ИБС и оценки степени компенсаторных возможностей миокарда.

6. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек и надпочечников в качестве скрининга является основой диагностики симптоматических гипертоний.

7. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих мультифокальным атеросклерозом, при выявлении окюпозирующих и стенозирующих поражений БОА и АПК в предоперационном и постоперационном периодах, оправдано более широкое применение неинвазивных методов исследования, особенно при атеросклерозе АНК.

8. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих мультифокальным атеросклерозом, при выявлении окклюзирующих и стенозирующих поражений ВДА (особенно ВСА) в предоперационном периоде на первом этапе оправдано более широкое применение ДС.

9. Больные пожилого и старческого возраста с выраженными клиническими проявлениями артериальной недостаточности в различных сосудистых

бассейнах нуждаются в хирургическом лечении, при этом, тактика лечения таких больных должна быть индивидуальной в зависимости от характера патологии и тяжести сопутствующих заболеваний.

Ю.Последовательная хирургическая тактика лечения больных мультифо-кальным атеросклерозом предпочтительна только при наличии выраженных клинических проявлений только в одном из артериальных бассейнов (чаще, ВДА).

11 .Если имеются выраженные клинические проявления у больных пожилого и старческого возраста со стороны нескольких артериальных бассейнов, требующие хирургической коррекции, то они должны быть восстановлены одномоментно.

12.У больных пожилого и старческого возраста со средним коронарным резервом более предпочтительны поэтапные хирургические вмешательства, в то время как с высоким коронарным резервом - преимущественно одномоментные оперативные вмешательства.

13.Если целью лечения больных пожилого и старческого возраста нестабильной стенокардией является быстрая стабилизация состояния и предупреждение инфаркта миокарда, то может оказаться эффективным и достаточным устранение с помощью РЭД стеноза, «ответственного» за ишемию.