Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Баллонная ангиопластика в лечении хронической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

------РГБ"ОД""

--П-ДПИОО?"".....

ШИПОВСКИЙВладимирНиколаевич

БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44- сердечно-сосудистая хирургия

автореферат

диссертации на соискание учёной степени Медишшских наук

Москва--2002с..

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Затевахин Игорь Иванович

Алекян Баграт Гегамович

Кохан Евгений Павлович

Коков

Леонид Сергеевич

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «_»

2002 г.

на заседании Дииссертационного Совета Д 20807203 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117869, Москва, ул.Островитянова д. 1..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан «_»_2002 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

К

Кригер А.Г.

Актуальность проблемы.

Причиной неослабевающего внимания к проблеме лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является то, что данная патология по-прежнему занимает одно из ведущих место в структуре заболеваемости, возникновении стойкой нетрудоспособности и летальности (Покровский A.D., 1995, Савельев B.C., Затевахиа И.И., 1996, Цициашвили М.Ш.1997). Около 30% больных страдающих хронической ишемией нижних конечностей требуют хирургического лечения, а нередко, повторных и комбинированных операций. Это резко увеличивает летальность в ной группе и риск возникновения послеоперационных осложнений (Сигаев A.A., 1995). Например, повторные артериальные реконструкции упеличиваю1 летальность с 7,4% до 15,5%, а в группе аорто-бедренных шунтирований - до 23,1% (!) (Вырвыхвост A.B., 1997).

К сожалению ближайшие и особенно отдалённые результаты сосудистых операций не дают повода для оптимизма - до 25% оперированных больных нуждаются в повторных реконструктивных вмешательствах вследствие развития ранних тромбозов, реокклюзий, инфицирования протезов, ложных аневризм и т.д. (Говорунов Г.В..1990. Золкин В.Н.Д993, Троицкий А.В..2002. Slack B.R.,1988).

Несмотря па значительный npoipecc в развитии реконструктивной сосудистой хирургии оперативное лечение, к сожатению. продолжает сопровождается шлейфом значительных шпраоперационных и послеоперационных осложнений (Тхор С.Н.,1978, Кунгурцев В.В.,1981, Лебедев Л.В.,1978, Комраков В.Е.,1998, Listewnik М.1.Л985, Le Blank l.J. 1986).

Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при хронической ишемии нижних конечностей .может достигать 70.2% (Ратнер Г.Л.,1986), а при наличии тяжёлой сопутствующем патологии - 48,5% (Boneüi U. et al.,1988). Облитерирующис заболевания нижних конечностей продолжают оставаться основной причиной ампутаций нижних конечноет ей

у лиц трудоспособного возраста (Платонов Д.В., 1998). Частота ампутаций после повторных реконструктивных сосудистых операций по поводу тромбоза зон реконструкций достигает 34,2% (Imray С.Н.Е., 1995).

В связи с этим в последние годы весьма перспективным в лечении хронической ишемии нижних конечностей представляется новый метод восстановления нарушенного кровообращения магистральных артерий нижних конечностей - баллонная ангиопластика (Прокубовский В.И.,1988, Апекян Б.Г., 1989, Ruthenford R.B.,1998). Только за последний 5 лет в Medline отмечается более 6000 публикаций по этой проблеме.

Причины такого огромного интереса среди врачей самых разных специальностей определяются основными преимуществами

эндоваскулярного лечения: достижение адекватных результатов при меньших затратах, экономичность, снижение осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, малая летальность и т.д. (Рабкин И.Х., 1986, Затевахин И.И, 1996, Коков Л.С., 1999).

В то же время, до настоящего время не разработаны чёткие показания к баллонной ангиопластике при многоэтажном поражении артерий нижних конечностей, не определены многие методологические аспекгы эндоваскулярного доступа к поражённой артерии, отсутствуют критерии выбора способа реканалгаации окклюзированной артерии, не определена тактика баллонной ангиопластики артерий малого диаметра (артерии голени и глубокая артерия бедра), нет комплексного хирургического и эндоваскулярого подхода к лечению при многоэтажном поражении, не определена хирургическая тактика при осложнениях баллонной ангиопластики.

Цель исследования:

улучшение результатов лечения окклюзионно- стенотических поражений артерий нижних конечностей при использовании эндоваскулярного способа восстановления просвета артерии методом

баллонной ангиопластики как в качестве самостоятельного метода восстановления просвета артерии, так и в комбинации с традиционными реконструктивными сосудистыми операциями.

Задачи исследования:

1. На основании неивазивных и ангиографических методов обследования разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения оккчюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей.

2. Разработать чёткие показания к баллонной ангиопластики как в качестве самостоятельного метода восстановления просвета артерии, так и в сочетании с открытыми сосудистыми операциями.

3. Оптиматизировать чрескожные внутрипросветные доступы различной локализации для выполнения последующей баллонной ангиопластики.

4. Разработать методику эндоваскулярной реканализации окюнозированных артериальных сегментов.

5. Разработать тактику комбинированного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей (баллонная ангиопластика в сочетании с сосудистыми реконструктивными операциями в аорто-нодвздошном и бедренно-подколепном сегментах).

6. Изучить непосредственные и отдалённые результаты операций с применением метода баллонной ангиопластики.

7. Провести анализ осложнений после баллонной ангиопластики и разработать способы хирургической коррекции полученных осложнений.

Научная новизна

Проведенные исследования позволили получить новые данные, существенно пополнившие представления об изучаемом разделе сосудистой хирургии:

1. На большом количестве больных разработана оптимальная тактика ангиографического и ультразвукового обследования больных с хронической ишемией нижних конечностей, позволяющая выбрать рациональную хирургическую тактику лечения.

2. Разработана комплексная хирургическая тактика лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, объединяющая преимущества прямых сосудистых реваскуляризирующих операций и эндоваскулярных методов восстановления просвета артерий.

3. Определены чёткие показания к выбору лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей методом баллоной ангиопластики.

4. На основании изучения отдалённых результатов разработаны рекомендации по выбору тактики хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей в зависимости от локализации и распространённости поражения атеросклеротическим процессом.

5. Предложен принципиально новый способ коррекции выраженной диссекции интимы после баллонной ангиопластики - постангиопластическая тромбинтимэктомия, являющаяся альтернативой методике эндоваскулярного стентирования артерий.

6. Доказана эффективность выполнения баллонной ангиопластики на артериях малого диаметра (глубокая артерия бедра и артерии голени).

7. Доказана высокая эффективность баллонной ангиопластики как при стенозах дистальных анастомозов синтетических аорто-бедреннных шунтов так и проксимальных и дистальных анастомозов аутовенозных бедренно-подколенных шунтов.

Практическая ценность

Разработанные методики выполнения баллонной ангиопластики различными доступами (чрезбедренными, чресподколенным, трансаксилярным, чреспротсзным и т.д.) позволяют выбрать наиболее

оптимальную тактику эндоваскулярного вмешательства для каждого из варианта окклюзионно-стенотического поражения.

Баллонная ангиопластика из доступа через подмышечную артерию позволяет эффективно и безопасно восстановить просвет артерий при многих локализациях окклюзионно-стенотического поражения.

Разработан дифференцированный подход к выбору лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей в зависимости от локализации и распространённости атеросклеротического многоэтажного поражения.

Предложен и внедрен в клиническую практику спектр различных реконструктивных сосудистых операций при комбинированном способе лечения многоэтажного поражения.

Определена этапность выполнения сосудистых операций в сочетании с баллонной ангиопластикой и их объём в зависимости от конкретной ангиографической ситуации.

Разработан н внедрен наиболее оптимальный способ эндоваскулярной реканализашш окклюзированных артериальных сегментов различной локализации с использованием нитиноловых проводников.

Разработана и доказана целесообразность выполнения

постангиопластической полузакрытой тромбинтимзкюмип при развитии осложнения в виде выраженной диссекшш интимы.

Внедрение результатов работы

Изложенные в диссертации нракшческие рекомендации используются в повседневной практике сосудистых отделений ГКБ№57г. и ГКБ 15 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения-

97» (Республика Узбекистан, Ташкент, 17 сентября 1997), X съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 20 октября 1997), заседании Научного общества интервенционной радиологии (28 апреля 1998), конференции «Новые технологии в лечении сердца и сосудов» (Ставрополь, 21октября 1999), Второй ежегодной сессии Научного центра ССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 17 мая 1998), Четвёртом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8 декабря 1998), Третьей ежегодной сессии Научного Центра ССХ им.А.Н.Бакулева (24 мая 1999), клинических конференциях кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и сосудистых отделений ГКБ № 57 (1996 - 2000 гг..)

Публикации

По теме работы опубликовано 35 научных работ (в том числе 11 - в центральных медицинских журналах), в которых отражено основное содержание диссертации.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 348 страницах машинописного текста и иллюстрирована 107 рисунками и 49 таблицами. Список литературы включает 120 работ отечественных авторов и 224 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика оперированных больных.

Работа выполнена в клинике хирургических болезней педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского

Университета (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, профессор Затевахин И.И.) на базе ГКБ № 57 и ГКБ № 15 г. Москвы в период с января

1996 по январь 2001 г. В основу настоящей работы положены результаты лечения 219 больных с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей методом баллонной ангиопластики в сочетании с открытыми реконструктивными сосудистыми операциями. В течение указанного периода (5 лет) было произведено ангиографическое обследование но поводу хронической артериальной недостаточности артерий нижних конечностей у 1478 пациентов.

Из них 609 пациентам определены показания к хирургическому лечению хронической ишемии нижних конечностей. 390 пациентам (64,0%) были выполнены традиционные реконструктивные вмешательства (бедренно-подколенное шунтирование, аорто-бедренное шунтирование, микрохиругическая трансплантация сальника и т.д.). А 219 пациентам (36,0%) выполнена баллонная ангиопластика. В том числе у 135 (22,2%) -произведена только сольная баллонная ангиопластика, а у 84 (13,8%) - в комбинации с различными сосудистыми рсваскуляризируюшими операциями.

Среди больных с выполненной баллонной ангиопластикой было 192 мужчин (87,7%) и 27 женшин (12.3%).

Основная доля по этиологии поражения окклюзионно-стенотическою поражения ожидаемо пришлась на облитерирующий атеросклероз - 215 пациентов (98.2%). Оставшуюся часть (1.8%) заняла группа больных из 4 человек с облитерирующим тромбангитом.

Возраст больных варьировал от 36 лет до 84 лет. Распределение оперированных больных по возрасту представлено в таблице 1 на стр. 10.

Таблица 1. Распределение оперированных больных по возрасту.

Возрастная группа Количество больных %

до 40 8 3,7

41-50 46 21,0

51-60 75 24.3

61-70 68 31,0

Старше 70 22 10,0

Большинство пациентов (59,0%) находились в работоспособном периоде жизни - до 60 лет. Анамнез заболевания до момента обращения в клинику варьировал от 3 недель до 10 лет (в среднем составив 5,7 лет). Следует отметить, что у преобладающей группы больных - 183 пациентов (83,6%) выявлены тяжёлые системные сопутствующие заболевания.

Характеристика сопутствующих заболеваний представлена в таблице

2.

Таблица 2. Характеристика сопутствующих заболеваний у больных подвергшихся баллонной ангиопластике.

Нозологическая форма заболевания Число больных %

ИБС, НК 1-2 класса, постинфарктный коронарокардиосклероз, 88 40,2

Состояние после ОНМК, дисциркуляторная энцефалопатия 69 31,5

Гипертоническая болезнь 2-3 ст. 68 31,1

Хронический бронхит, легочная эмфизема,диффузный пневмосклероз, ХДН 2-3 ст. 46 21,9

Сахарный диабет 2-3 ст., 40 18,3

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит 43 19,6

Прочие 35 16,0

Наличие у таких больных тяжёлой сопутствующей патологии не позволяло применить" им общее обезболевание или его применение было бы

и

сопряжено с высоким анестезиологическим риском. Поэтому несомненно, что использование местной анестезии в качестве выбора обезболевания для выполнения баллонной ангиопластики у нашего контингента больных приводит как к повышению уровня системных послеоперационных осложнений, так и к уровню летальности.

У 219 больных по поводу окклюзионно-стенотичсского поражения артерий нижних конечностей была выполнена 351 попытка эндонаскулярного вмешательства на 270 конечностях. Из них на 10 артериальных сегментах (2,9 % по отношению к эндоваскулярным вмешательствам) баллонную ангиопластику выполнить не удалось (в 9 наблюдениях из-за невозможности выполнить реканализапню окклюзии и в одном - из-за невозможности пройти стеноз поверхностной бедренной артерии).

Стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей определялась по классификации РоШаш-Покровского, степень острой ишемии - по классификации Савельева - Затевахина.

Распределение больных по тяжести хронической артериальной недостаточности и острой ишемии представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных по стадии хронической артериальной недостаточности

Стадия (или степень) Количество %

ишемии конечностей

1 1 0,5

2 Л 10 4,5

2Б 175 79,9

3 19 8,7

4 .4 6,4

Кроме этого 6 пациентам (2,7%) баллонная ангиопластика была у спешно выполнена с острой ишемией конечности (ишемия напряжения).

Всем пациентам вне зависимости от стадии хронической ишемии нижних конечностей проведен стандартный курс консервативной терапии.

Двоим пациентам была выполнена баллонная ангиопластика на противоположной стороне, а четверым в дальнейшем эндоваскулярном вмешательстве вынуждены были отказать. Остальным 215 больным на 270 конечностях была выполнена 351 эндоваскулярная реконструкция.

Подавляющее большинство вмешательств - 130 (37,0 %) пришлось на наружную подвздошную артерию. Распределение выполненных баллонных ангиопластик в зависимости от локализации поражения представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение выполненных баллонных ангиопластик в зависимости от локализации поражения.

Артериальный сегмент

Абс. количество %

Общая подвздошная артерия 92 26,2

Наружная подвздошная артерия 130 37,0

Общая бедренная артерия 13 3,7

Поверхностная бедренная артерия 73 20,8

Поверхностная бедренная артерия + подколенная артерия 8 2,3

Подколенная артерия 15 4,3

Глубокая артерия бедра 5 1,4

Артерии голени 5 1,4

Бифуркая аорты 1 0,3

Анастомоз шунта 9 2,6

Всего: 351 100,0

Анализируемые в дальнейшем 215 пациентов по характеру выполненных операций были распределены на две группы:

Группа 1 - у которых восстановление кровотока выполнялось только методом баллонной ангиопластики.

Группа 2 - у которых восстановление кровотока выполнялось сочетанием баллонной ангиопластики и традиционных реконструктивных

операций на аорте и нижних конечностях. Первую группу составили 131 больной (78,1%), вторую группу 84 пациента (21,9%).

Характер хирургических вмешательств у больных 2-ой группы (84 пациента) направленных на прямую и непрямую реваскуляризацию нижних конечностей представлен в таблице 5.

Таблица 5. Виды хирургических операций у больных 2-ой группы

Вид хирургической Количество % к общему числ>

операции операций хирургических

Аорто-бедренное бифуркационное ..... операций ' ..........2.4......

шунтирование

Аорто-подколенное шунтирование ........... 2 2,4

секвенциальным шунтом

Подвздошно-бедренное шунтирование 2 2,4

Перекрёстное бедрено-бедренное 2 2.4

шунтирование

Бедренно-проксимально подколеннное шунтирование (протезирование) 8 9.5

„ ' ............. Бедренно-дистально подколенное 22 26,2

шуя гировапис

Бедренно-тибиальное шунтирование 3.6

Профундопластика 1 20 23.8

Микрохирургическая трансплантация 10 11.9

большого сальника на голень

11оясничная симпатэктомия 7 8,3

( в том числе видеоэндоскопическая)

Пересадка свободного лоскута 6 7.1

1 большого сальника на голень

< Всего: 84 100.0

Для оценки эффективности баллонной ангиопластики окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей проведены специальные исследования с использованием ультразвуковой допплерографии и ангиографии. Интерпретация полученных данных для определения непосредственного клинического эффекта была проведена с использованием критерия оценки результатов хирургического лечения стенозирующих и окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей.

Методы обследования.

Ультразвуковая доппперосфигмоманометрия.

Исследование выполнялось по стандартной методике разработанной в нашей клинике (Дроздов С.А.,1985, Горбунов И.Г., 1991) с применением ультразвукового флоуметра «Hadeco DVM - 4200» и «Hadeco - HD-2200 pneumo-dop» с датчиками частотой 4 MHz и 8 MHz.

При помощи манжеты расположенной в нижней трети голени производится измерение регионарного систолического давления (РСД) трёх артерий на лодыжечном уровне (ЛРСД). Затем датчик флоуометра устанавливается в проекции той из трёх артерий стопы, давление в которой на лодыжечном уровне максимально и производится последовательное измерение РСД в верхней трети голени, в нижней, средней и верхней трети бедра путём компрессии данного сегмента манжетой.

Стандартный тредмил-тест использовался по методике разработанной в нашей клинике (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Юдин Р.Ю., 1999). Проба с физической нагрузкой на бегущей дорожке выполнялась по окончании поэтажной ультразвуковой допплеросфигмоманометрии. В работе использовался тредмил фирмы Quinton Instruments Со.(США). При УЗДГ по приведенной выше методике измерялось РСД на плечевой артерии в средней трети плеча с обеих сторон и РСД на лодыжечном уровне. По формуле вычислялся плече-лодыжечный индекс (ПЛИ). Следующим этапом больному предлагалось пройти на тредмиле 200 метров во временном эквиваленте при заданной скорости. Условия хотьбы были равными для всех пациентов, а именно угол наклона дорожки 0 0 , скорость движения ленты 3,2 км\час. при данной скорости хотьбы расчётное время прохождения 200 -метровой дистанции равно 225 секундам. По истечении данного времени больного останавливали и в положении лёжа на спине в течении первой минуты после остановки измеряли показатели РСД на лодыжечном уровне и средней трети плеча. Следует отметить, что контрольные измерения производились на конечности

с исходно более низким показателем ПЛИ. В случае если пациент не справлялся с предъявленной нагрузкой, регистрировалась

продолжительность хотьбы, которая являлась максимальной для данного больного ( МПХ). и у него так же производилось измерение указанных показателей регионарного давления на плече и голени тог час после нагрузки. У всех пациентов, в той или иной cienenn, отмечалось снижение ЛРСД и соответственно ПЛИ. В течение последующих нескольких минут после остановки больного производилось ежеминутное измерение показателей давления на лодыжке и плечевой артерии с одновременным контролем времени с момента прекращения хотьбы. Измерения давления заканчивались тогда, когда ЛРСД и ПЛИ возрастали до исходного уровня. В этот момент регистрировалось время восстановления ПЛИ и константировалось восстановление пациента. Стандартный тредмил - тест выполнен у 53 больных.

Ультразвуковое цветное дуплексное сканирование.

Исследование позволяет оценить морфологическое состояние аорты, ее ветвей и периферических артерий и выполнялось в пашей клинике с использованием аппарата «Logic 500» (General Electric). Оценивались след\ющис морфолошческие характеристики артерии: гяжесн, поражения (процент стеноза, наличие или отсутствие окклюзии), структура поражения (циркулярность, плотность бляшки, наличие тромбоза), морфология поражения (наличие изъязвлений, неравномерное 1ей, хронических диссекций потенциальных для эмболшашш). размер поражения (длина, прямолинейность или извитость, эксцентричность просвета, остаточный канал), состояние артериальной стенки (толщина, степень кальцификации).

Так же дуплексное сканирование позволяет увидеть поперечник сосуда, оценить степень стеноза артерии или анастомоза, оценить скоростные параметры кровотока не только в данном месте, но и изменение скорости в поперечнике артерии, от центра по направлению к артериальной стенке, верифицировать турбулентные потоки, оценить гемодинамическую

значимость стеноза. Важным представляется оценка структуры бляшки, её эхогенность (в плане оценки прогнозирования роста бляшки и её эмбологенности), наличие кальциноза артериальной стенки и экстравазации.

Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и анастомозов было выполнено у 57 пациентов.

Ангиографическое обследование.

Ангиографическое обследование больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорты и артерий нижних конечностей, несмотря на большую трудоёмкость, высокую стоимость и инвазивность продолжает оставаться основным методом диагностики и контроля после выполненных эндоваскулярных вмешательств. По образному выражению B.Folkenson (1985) ангиография до сих пор является «золотым стандартом» исследования больных с сосудистой патологией.В представленном исследовании у 130 больных (59,4%) чаще всего был использован препарат Omnipaque у 20 пациентов (9,1%) - Ultravist™ и у 69 пациентов (31,5%) - Urographin™ (Schering, Germany).

Комплексное ангиографическое обследование производилось на установке «Advantx AFM» (General Electric , USA). 219 пациентам было выполнено 671 ангиографических исследований: 251 стандартных аорто-артериографий нижних конечностей в режиме Pes Dinamic и Da Step и 420 отдельных ангиографий зон интереса после выполненных баллонных ангиопластик (ангиография подвздошных артерий, ангиография бедренной артерии и т.д.). Для инъекции контрастного вещества использовался автоматический шприц-инъектор «Mark V» (USA), скорость введения варьировала от 4 мл\сек до 15 мл\сек. При необходимости стандартная вентро-дорзальная проекция дополнялась полипроекционным исследованием по индивидуальным показаниям. Регистрация полученного изображения производилась на жёсткий диск памяти компьютера с копированием на стандартную плёнку VHS, рентгеновскую плёнку

мультиформатной камеры Ectascan-2500 (Kodak) или стандартную бумагу с помощью программы ACDSee 32 компьютера Pentiun 2.

Выбор доступа для баллонной ангиопластики.

Для выполнения баллонной ангиопластики при лечении окклюзнонно-стенотичсскнх поражений артерий нижних конечностей нами были использованы отдельно или в различных комбинациях и сочетаниях практически все описанные и применяемые в ангиографической практике доступы:

а) трансфеморальный ретроградный,

б) трансаксилярный (левосторонний и правосторонний),

в) трансфеморальный антеградный,

г) чресподколенный ретроградный,

д) контрлатеральный трансфеморальный

е) интраоперашгонный

ж) чрссподколснный антег-радный и

з) через синтетический протез.

Исключением к применению в качестве доступа для последующей баллонной ангиопластики (по не в диагностическом плане) мы отнесли транслюмбальный, описанный и рекомендуемый к применению некоторыми авторами (Кондранган С.А. с соавт., 1993).

215 больным всего в разные периоды для выполнения планирумой баллонной ангиопластика было применено 255 различных чрескожных и 2 интраоперационного доступа.

Количественное распределение эндоваскулярных доступов отражено в таблице 6 (стр.18).

Таблица 6.

Виды эндоваскулярных доступов у больных с баллонной ангиопластикой.

Количество % к общему числу доступов (257) Неудача в доступе

Трансаксилярный левосторонний 88 34,2 2

Трансфеморальный ретроградный 77 30,0 б

Трансфеморальный антеградный 77 30,0 4

Контрлатеральный трансфеморальный 6 2,2 1

Чресподколенный антеградный 3 1,2 1

Чресподколенный ретроградный 2 0,8 0

Трансаксилярный правосторонний 2 0,8 0

Чреспротезный 1 0,4 0

Интраоперационный 2 0,8 0

Всего: 257 100,0 и

Основную долю заняли классические доступы через бедренную артерию - трасфеморальные антеградный, ретроградный и контрлатеральный - в целом 160 доступов, что составило 62,2%. Из отдельных доступов наибольшее количество занял трансаксилярный левосторонний - 88 (34,2%).

Нами определены следующие показания к эндоваскулярным доступам:

Показания к трансаксипярному доступу: => стенозы артерий, располагающиеся на разных уровнях (например, стеноз подвздошной артерии и бедренной), что позволяет выполнить тндоваскулярное вмешательство из одного доступа, ^невозможность выполнить эндоваскулярнос вмешательство из трансфеморального ретро1радного доступа (например, при субинтимальном введении реканализирующего инструмента) - в нашем наблюдении 6 таких случаев, что составило 7,2 % к попытке выполнить трансфеморальный ретроградный доступ. =5 планируемая комбинированная тактика лечения больного (например, стенозы подвздошных артерий коррсгируются методом баллонной ангиопластики, а бедренно-подколенный блок - сосудистой операцией). Цель оставление бедренной артерии интактной для оптимитизации операционного доступа (отсутствие инфильтрации, гематомы) и в целях профилактики инфекционных осложнений проксимального анастомоза =>двухсторонняя локализация поражения. позволяющая выполнить вмешательство из одного доступа (например, поражения подвздошных артерий с двух сторон => невозможность осуществления кошрлатерадышго трансфеморальною доступа из-за острого угла бифуркации аорты (например, для катетеризации внутренней подвздошной артерии, селективной катетеризации подвздошных артерий и т.д.)

=>состоянис после перенесенных ранее сосудистых реконструктивных операций (например, аорто-бедренное шунтирование), так как доступ через синтетический протез хотя и имеет право на выполнение, но использовать его следует в крайних

случаях

=>баллонная ангиопластика общей бедренной артерии (особенно в сочетании с

баллонной ангиопластикой глубокой артерии бедра) =>ситуации, когда выполнение баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей сочетается или с баллонной ангиопластикой почечной артерий,

отходящей от аорты под острым углом, пли необходимым дополнительным ангиографическим исследованием супрадиафрагмального артериального русла (например, необходима коронарография или аортография дуги) => ситуации, когда баллонная ангиопластика может быть логическим продолжением диагностического этапа из одноимённого доступа.

Показания к трансфеморальному ретроградному доступу: => окклюзии общих или наружных подвздошных артерий (как двухсторонние, так и

односторонние) ^односторонние стенозы подвздошных артерий

=>стенозы брюшной аорты при использовании кляб^-гссЬшсз (двух или даже трёх баллон-катетеров одновременно на одном уровне)

Показания трансфеморальному антеградному доступу: => односторонние стенозы поверхностной бедренной артерии, глубокой артерии

бедра, подколенной артерии и проксимальных порций артерий голени => односторонние и двухсторонние окклюзии поверхностной бедренной артерии или подколенной артерии

Показания к трансфеморальному контрлатеральному доступу: двухсторонние стенозы подвздошных артерий, позволяющие выполнить баллонную ангиопластику из одного доступа => односторонние стенозы на стороне противоположной пункции, позволяющие

перевести диагностическую манипуляцию в лечебную => стенозы глубокой артерии бедра расположенные в проксимальной порции ^использование техники «целующихся баллонов» для баллонной ангиопластики бифуркационных стенозов на противоположной стороне (например, устья глубокой артерии бедра и устья поверхностной бедренной артерии) баллонная ангиопластика противоположной внутренней подвздошной артерии Показания к чресподколенному ретроградному доступу: => неудачная попытка реканализовать окклюзию поверхностной бедренной артерии) из антеградного трансфеморального доступа

=>баллонная ангиопластика общей бедренной артерии и поверхностной

бедренной артерии, расположенных на одноимённой стороне => баллонная ангиопластика в области устья поверхностной бедренной артерии

или её проксимальной порции => баллонная ангиопластика общей бедренной артерии =>стенозы проксимального анастомоза бедренно-подколенпого нтунта => стенозы дисталыюго анастомоза аорто-бедренного шунта.

Показания к чресподкаленному антеградному доступу. баллонная ангиопластика артерий голени по поводу окклюзии артерии голени

=> баллонная ангиопластика артерий стопы

Чреспротезный доступ В доступной литературе мы не обнаружили использования доступа через синтетический протез. Нами этот доступ был применён в единственном наблюдении в ситуации, когда другие доступы использовать было абсолютно невозможно. По, тем не менее, у нас создалась уверенность, что в отдельных случаях доступ через синтетический протез в неординарных безвыходных ситуациях имеет полное право на существование. Наши опасения связанные с пункцией протеза, введения итродьюсера и, самое главное, с гемостазом после баллонной ангиопласткн не подтвердились. Интраоперационный доступ. Под интраоперанионным доступом подразумевается выполнение баллонной ангиопластики непосредственно после и тот же день перед традиционной сосудистой реконструктивной операцией в один день не снимая больного с операционного стола. Чрескожной пункции артерии не происходит, так как бедренная артерия выделяется хирургическим способом и пунктируется (или канюлируется) в операционной parie. Мы располагаем опытом 2-х наблюдений. При этом использовался мобильный палатный ангиографический аппарат Philips BV - 25 с диаметром электронно-оптического преобразователя в 32 см.

Реканализации окклюзироваиных артериальных сегментов.

Попытка реканализовать окклюзированные артерии выполнялась нами в 95 наблюдениях. В 6 случаях (в 6,3% по отношению к окклюзированным артериям) у 5 пациентов она завершилась неудачей.

В 89 (93,7%) наблюдениях отмечена успешная реканализация. Распределение успешных реканализаций артериальных сегментов и неудач представлено на рис.1.

?ШУдача реканализации - Неудачи реканализации

5

1 2 3 4 5

□ Неудачи 2 0 3 1 0

реканализации

□ Удача реканализации 32 31 12 12 2

Рис.1. Распределение удачных и неудачных реканализаций по артериальным сегментам:

I. Поверхностная бедренная артерия

2.05щая подвздошная артерия

3.Наружная подвздошная артерия

4.Подколенная артерия

5. Общая бедренная артерия

Наибольшой процент неудачных реканализаций пришёлся на наружную подвздошную артерию (14,3%) и на поверхностную бедренную артерию (6,5%), то есть наружная подвздошная артерия в плане реканализации и, следовательно, баллонной ангиопластики является прогностически самой неблагоприятной зоной. Все 17 (!) реканализаций окклюзироваиных общих подвздошных артерий завершились удачей.

В представленном исследовании основным способом в создании канала окюнозированного участка артерии (87,7%) явился механический

способ с помощью специальных т.н. «сверхскользских» гидрофильных проводников типа СПскпчге.

Фибринолитическая терапия проводилась нами в 2-х наблюдениях. Причем в одном наблюдении фибринолитической терапии предшествовала тромбаспирационная техника. Использовались препараты 11гокта$ап' и 5г1ер1а$е ™ являющиеся по механизму действия активаторами проактиватора плазчшгогена. После завершения курса фибринолитической терапии производилась замена инфузионного катетера на тонкостенный с одним торцевым отверстием и большим диаметром (8-10 Б). Катетер вводился в оставшиеся тромботпческие массы, которые аопирироаались с помощью шприца от аппарата Щи$отаг ™

Баллонная ангиопластика артерий выше пупартовой связки (больные группы «А»).

К данной группе относятся больные с баллонной аш ионластикой окклюзии или стенозов в подвздошных артериях или бифуркации аорты в различных сочетаниях степени поражения и распространенности.

В обшей сложности 128 пациентам данной группы выполнены эндоваскулярные вмешательства на 182 артериальных сегментах выше пупартовой связки, причём у 6 - повторно, у 2 - пациентов - триады. При выборе эндоваскулярного доступа у больных в данной группе мы старались придерживаться следующего несложного правила: качественное выполнение баллонной ангиопластики подвздошных артерий при максимальном сохранении интактности артерий на бедре.

Характер и локализация выполненных зндоваскулярных вмешательств подвздошных артерий представлены в таблице 7

Таблица 7.

Характер и локализация выполненных эндоваскулярных вмешательств подвздошных артерий у больных группы «А».

Вид эндоваскулярного вмешательства у больных группы «А». Кол-во % к общему числ) артериальных сегментов (182)

1 БА стеноза наружной подвздошной артерии 92 50,6

2 БА стеноза общей подвздошной артерии 50 27,5

3 БА окклюзии общей подвздошной артерии 17 9,4

4 БА окклюзии наружной подвздошной артерии 15 8,3

5 Тромболизис + баллонная ангиопластика общей подвздошной артерии 1 0,6

б. Тромболизис +Тромбаспирация + БА общей подвздошной артерии 1 0,6

7 Атерэктомия по Simpson + БА ОПА I 0,6

8 БА ОПА + БА окклюзии Подключичной артерии 1 0,6

9 БА стеноза наружной подвздошной артерии + стентирование (Z-stent) 1 0.6

10 БА окклюзии общей подвздошной артерии + стентирование ( Wallstent) 1 0.6

1! БА бифуркации брюшноц аорты 1 0,6

12 БА стеноза наружной подвздошной артерии + БА почечной артерии 1 0,6

Всего: 182 100,0

Так же больным пациентам этой группы было выполнено 50 операций направленных на «прямое» и «непрямое» восстановление кровотока в конечности.

Интерес представляют больные с тотальной окклюзией общей и наружной подвздошных артерий. В группе «А» таких наблюдений было соответственно 21 (25,6% от выполненных вмешательств на данном артериальном сегменте) и 17 (13,4%). Удачная реканализация общей подвздошной артерии с дальнейшей баллонной ангиопластикой отмечена во всех наблюдениях на данном сегменте. В 4 случаях пришлось изменить

доступ - при трансфеморальном ретроградном доступе в 4-х случаях (19,0% от окклгозий общих подвздошных артерий) произошло субинтимальное введение проводника с бесперспективностью дальнейших манипуляций из :<того доступа. При доступе через подмышечную артерию реканализация привела во всех этих наблюдениях к положительному результату и успешной дальнейшей баллонной ангиопластике.

При попытке выполнить реканализапию 15 тотальных окклюзии наружных подвздошных артерий в 3-х наблюдениях (20.0%) у 2-х больных мы не смогли выполнить данный этан, несмотря на изменения эндоваскулярного доступа. Дальнейшие малипулянии были прекращены и больным было отказано в баллонной ангиопластике.

Наиболее благодарной в плане успеха в наших наблюдениях явилась группа с хроническими окклюзиями общей подвздошной артерии (17 наблюдений), что составило 19,8% по отношению к всем баллонным ангиопластикам этой локализации.

Баллонная ангиопластика артерий ниже пупартовой связки (группа «В»)

Эту группу составил 71 пациент, которым было выполнено 80 баллонных ангиопластик артериальных сегментов ниже пупартовой связки.

В общей сложности больным данной группы была выполнена попытка баллонных ангиопластик на 84 артериальных сегментах. В 4-х случаях (4.8%) нас постигла неудача. Таким образом, в группе «В» было выполнено 83 баллонных ангиопластик на 80 артериальных си ментах (у троих -повторно). Преимущественным доступом явился трансфеморальный антеградный - 67 случаев (89.3%), что вполне закономерно для данной локализации поражения. Остальные доступы представляли практически вспомогательное значение. Распределение эндоваскулярных вмешательств представлено в таблице 8.

Таблица 8. Распределение эндоваскулярных вмешательств на артериях ниже пупартовой связки у больных группы «В».

/ 2 3 4

Вид эндоваскулярного вмешательства у больных группы «В». Кол-во % к общему чис: артериальных сегментов (80)

1. БА окклюзии ПБА 27 33,7

2. БА стеноза ПБА 20 25,0

3. БА окклюзии подколенной артерии 8 10,0

4. БА стеноза подколенной артерии 6 7,4

5. БА окклюзии ПБА + подколенной артерии 4 5,0

6. БА окклюзии ОБА 3 3,7

7. БА стенозов ПБА + подколенной артерии 2 2,5

8. БА стеноза ТПС 2 2,5

9. БА тробоза ПБА 2 2,5

10. БА окклюзии МБА 1 1,3

П. БА стеноза ПБА + Palmaz -stent 2 2,5

12. БА стеноза МБА 1 1,3

13. БА стеноза ПББА 1 1,3

14. БА стеноза ГБА 1 1,3

Всего: 80 100,0

Баллонная ангиопластика при сочетанной локализации окклюзионно-стенотического поражения артерий выше н ниже пупартовой связки.

(Группа «С»)

В труппу «С» вошли больные, которым была выполнена сочстанная баллонная ангиопластика по повод}' окклюзионно-степозическою поражения артерий как выше, так ниже пупартовой связки. В группу «С» вошёл 21 пациент, которым было выполнено 53 баллонных ангиопластик артериальных сегментов выше и ниже цупарювой связки (таблица 9).

В данной 1руппе было выполнено 53 баллонных ангиопластик на 49 артериальных сегментах, причём у четверых - повторно. У 10 больных баллонная ангиопластика была выполнена на обеих нижних конечостей, у остальных 11 пациентов - на одной конечности на разных уровнях.

Таблица 9. Распределение баллонных ангиопластик в группе «С».

Локализация баллонной Количество % по отношению к общему числу

ангиопластики артериальных се! ментов

(53)

1. | БА стеноза НИ А 18 34.0

-> БЛ стеноза ПБА 5 9.4

ЬА стеноза ОПА 6 11,3

4. БА окклюзии ПБА 5 9.4

5. БА стеноза ГБА 1 3.8

6. БА окклюзии ОПА 1 1 1,9 ______ 1 . . _

7. БА стеноза ОБА 1 1.9

8. БА окклюзии ОБА 1 ¡,9

9. БА окклюзии НПА I 1,9

10. БА окклюзии ПоА 1,9

Всего: 53 100,0

Баллонная ангиопластики при стенозах анастомозов после сосудистых реконструктивных операций (группа « Б »).

В данную группу вошли 9 пациентов, ранее перенесшие артериальную реконструкцию на аорто-подвздошном или бедренно-подколенном сегментах и у которых в послеоперационном периоде развился стеноз проксимального или дистального анастомоза. Характерно, что только у 2-х из них (22,2%) имелись клинические жалобы на ухудшение состояние конечности за последние месяцы. Остальные 7 пациентов жалоб не предъявляли, стенозы анастомозов были заподозрены во время планового профилактического обследования. Выполненные в дальнейшем баллонные ангиопластики у этой группы пациентов явились превентивными манипуляциями, направленными на предотвращение дальнейшего стенозирования и тромбоза шунта (или протеза).

Распределение зон формирования стенозов в зависимости от вида ранее выполненной реконструктивной операции и используемого шунтирующего материала представлено в таблице 10. Таблица 10. Распределение зон формирования стенозов анастомозов.

Зона формирования стеноза Количество Вид шунта

1 Дистальный анастомоз аорто-бедренного шунта 3 Дакрон

2 Проксимальный анастомоз бедревно-дистальноподколенного шунта 3 Аутовена

3 Дистальный анастомоз бедренно-тибиального шунта 1 Аутовена

4 Дистальный анастомоз бедренно-проксимаяьно-подколенного шунта 1 Аутовена

5 Проксимальный анастомоз атипичного подвздошно-подколенного шунта 1 Аутовена

Всего: 9

Таким образом, нами определены следующие показания к баллонной ангиопластике по поводу окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей, перечисленные в порядке возрастания сложности техники манипуляции:

1. концентрические стенозы подвздошных артерий протяжённостью до 3 см.

2. локальные нсустьевые стенозы или окклюзии до 5 см поверхностной бедренной артерии, или дистальной порции поверхностной бедренной

3. окклюзии общей подвздошной артерии любой протяжённости

4. стенозы анастомозов после реконструктивных артериальных вмешательств

5. стенозы глубокой артерии бедра

6. стеноз бифуркации брюшной аорты

7. короткие критические стенозы или окклюзии подколенной артерии

8. окклюзии дистальной порции поверхностной бедренной артерии протяжённостью до 8-10 см с (или без) распространения на проксимальную

порцию подколенной артерии

9. окклюзии наружной подвздошной артерии

10. критические стенозы или окклюзии до 4 см тибно-неринеального ствола или проксимальных порций ар(ерий голени

11. стенозы общей бедренной артерии

Одним из сучцественых противопоказаний к баллонной ангиопластике является по нашему убеждению отсутствие (или критическое диффузное стенозирование) артерий дистадьнее зоны внутрисосудистой трансформации. В этом случае выполнение баллонной ангиопластики не влияет на улучшение клинической ситуации и имеет только академическое значение.

Результаты баллонной ангиопластики в лечении хронической ишемии нижних конечностей.

Сравнительная оценка результатов после баллонной ангиопластики проведена в четырёх основных группах больных: группах «А», «В», «С» и «Б». При этом был произведен анализ как непосредственных ангиографических результатов баллонной ангиопластики, так и клинических - в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах.

Результаты баллонной ангиопластики артерий выше пупартовой связки (группа «А»).

Первичный технический успех. Распределение по причине неудач баллонной ангиопластики в группе «А» отображено в таблице 11.

Таблица 11. Распределение «неудачных» баллонных ангиопластик в группе

«А»

Вид осложнения: Локализация поражения:

Общая подвздошная артерия: Наружная подвздошная артерия:

стеноз окклюзия стеноз окклюзия

Диссекция интимы 1 7 2 7

Невозможность реканализации - - - 3

Остаточный (>30%) стеноз - - 3 -

Разрыв наружной подвздошной артерии при раздувании баллона 1

ВСЕГО: 8 16

Общее количество выраженных диссекций интимы наблюдалось в 17 случаях, что составило 9,1%. Несмотря на то, что основное число неудачных баллонных ангиопластик пришлось на случаи с выраженной гемодинамически значимой дпссекцией интимы (17 наблюдений или 70,8% от общего количества неудач в рассматриваемой группе), большинство из них - 15 наблюдений были экстренно до 48 часов успешно оперированы. Кровоток в скомпрометированном сегменте в сроки от -1 до 48 часов был адекватно восстановлен.

Фактически эти 15 «неудачных» ангиопластик в сроки до 48 часов в результате дополшггельной экстренной хирургической операции были переведены в группу «удачных» баллонных ангиопластик. Терминологически их следует обозначить как хирургически ассистированную баллонную ангиоплстику.

Распределение на «удачу» и «неудачу» у больных в группе «А» с учётом хирургически ассистированной баллонной ангиопластикой представленно на рис.2.

□1 *г '

Рис. 2. Распределение первичного технического успеха в группе «А» с учётом хирургически ассистированной баллонной ангиопластикой

1 - «удачная» баллонная ангиотастика

2 - «неудачная» баллонная ангиопластика

Обращает на себя внимание тот факт, что все оставшиеся случаи неудачной баллонной ангиопластики (5,0 %) относятся к наружной подвздошной артерии, случаи «неудач» баллонной ангиопластики общей подвздошной артерии в результате экстренной операции переведенны в группу «успешных».

Отдалённые результаты.

Отдалённые результаты прослежены у больных группы «А» в сроки от одного до 62 месяцев (в среднем составив 29,8 месяца). У 8 пациентов, что составило 6,3% от общего числа больных данной группы в сроки от 9 месяцев до 36 месяцев (в среднем 19,3 месяцев) произошёл рецидив стеноза или окклюзии ремоделируемых сегментов. Из них 3-м пациентам в сроки от 2 до 16 месяцев были произведены повторные баллонные ангиопластики, которые не привели к длительному клиническому эффекту и ситуацию не спасли. Всем этим 8 пациентам по поводу рецидива хронической ишемии нижних конечностей были выполнены сосудистые реконструктивные операции - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование у 7 пациентов и одного - линейное одностороннее аорто-бедренное шунтирование. У 6 пациентов (4,7% от общего числа пациентов группы «А») в сроки от 9 до 60 месяцев (в среднем через 19,8 месяцев) была выполнена ампутация нижней конечности, 6 пациентам были выполнены т.н. экономные резекции (ампутации пальцев, некрэктомии, метатарзальные ампутации стопы).

В сроки от 2 до 61 месяца выявлены 17 летальных исходов в основном от прогрессирования основного атеросклеротического заболевания в других жизненноважных отделах артериального русла. 8 больных погибли от осложнений инфаркта миокарда, 6 - от острого нарушения мозгового кровообращения, один - от массивной тромбоэмболии лёгочной артерии и один - в ближайшем послеоперационном периоде от двухсторонней аспирационной пневмонии. Кумулятивная проходимость подвздошых артерий после баллонной ангиопластики изучена актуарным методом в сроки до 5 лет и представлена рис. 3.

'□% О Число наблюдений (Ы)

I - первичный технический успех 5- черет 3 гола

1 - через 6 месяцев через 4 I ода

3 - через 1 год 7- через 5 лет.

4 - через 2 года

Рис. 3. Кумулятивная проходимость подвздошных артерий (группа «А») в послеоперационном периоде.

Результаты баллонной ангиопластики артерий ниже пупартовой связки

(группа «В»).

Первичный технический успех ошечен в данной труппе в 83,3 % (70 артериальных сегментов), в 16.7 % (14 артериальных сегментов) отмечена неудача. Причину неудачи составили: невозможность реканализовать окклюзированный артериальный сегмент (2 наблюдения), невозможное пройти зону стеноза артерии, выраженная диссекиия интимы, разрыв артерии во время реканадизации (по одному слачаю), выраженный остаточный стеноз (6 наблюдений) и тмболия в подколенную артерию (3 наблюдения). Следует отметить, что все случаи первичной технической «неудачи» баллонной ангиопластики относятся к поверхностной бедренной артерии.

Отдаленные результаты.

Отдалённые результаты прослежены у больных группы «В» в сроки от пяти до 59 месяцев (в среднем - 32,8 месяца). У 12 пациентов, что составило 15,0 % от общего числа больных данной группы в сроки от 7 месяцев до 24 месяцев (в среднем 15,5 месяцев) произошёл рецидив стеноза

или окклюзии реконструированных сегментов. Из них 6-м пациентам в сроки от 7 до 16 месяцев были произведены повторные баллонные ангиопластики, у 4-х из них к длительному клиническому эффекту не привело и произошла повторная реокклюзия зоны баллонной ангиопластики. У 5-ти пациентов (6,3 % от общего числа пациентов группы «В») в сроки от 10 до 31 месяца (в среднем через 10,8 месяца) была выполнена ампутация нижней конечности в нижней трети бедра. Причиной нарастания хронической ишемии нижних конечностей, приведшей к декомпенсации кровообращения в 4-х наблюдениях была тяжёлая форма сахарного диабета с развитием диабетической микроангиопатии и у одного пациента прогрессирование атеросклероза в непоражённых артериях голени. Двум пациентам были выполнены ампутации пальцев. В сроки от 6 дней до 41 месяца отмечено 4 летальных исхода в основном от прогрессирования основного атеросклеротического заболевания в других жизненноважных отделах артериального русла. Трое больных погибли от осложнений инфаркта миокарда и один - от осложнений острого нарушения мозгового кровообращения. Кумулятивная проходимость бедренно-подколенного сегмента после баллонной ангиопластики изучена актуарным методом в сроки до 5 лет и представлена на рис. 4 (стр.35).

В анализ включены пациенты с первичной технической неудачей (14 наблюдений). Особенно быстрое снижение проходимости бедренных и подколенных артерий (на 21,4 %) отмечено в течение первого года, что, может быть связано с инициированием шггимальной гиперплазии интимы после механической травмы баллонной ангиопластики.

Рис 4. Кумулятивная проходимость артерий бедренно-подколенного сегмента в послеоперационном периоде.

1 - первичный технический успех 5- через 3 год-

2 - через 6 месяцев б- через 4 гола

3 - через I год 7- через 5 лет.

4 - через 2 года

Результаты баллонной ангиопластики при сочетанной локализации

(группа «С»).

Первичный технический успех отмечен в данной группе в 92,2% (47 артериальных сегментов), в 7,8 % (4 артериальных сегмента) отмечена неудача. Причиной неудачных анпюпластик послужили: невозможноеп, реканализовагь окклюзированный артериальный сегмент, тромбоз наружной подвздошной артерии после баллонной ангиопластики в течение первых суток ( по одному наблюдению), выраженная диссекшм интимы (2 случая) Отдалённые результаты в группе «С>>.

Отдалённые результаты прослежены у больных группы «С» в сроки ог шести до 56 месяцев (в среднем составив 31.8 месяца). У 5 пациентов, что составило 23,8 % от общего числа больных данной 1 руины в сроки от 6 месяцев до 25 месяцев ( в среднем 15,7 месяцев) произошёл рецидив стеноза или окклюзии реконструированных сегментов. Из них 3-м пациентам в сроки от 7 до 16 месяцев были произведены повторные баллонные ангиопластики, а у двоих выполнены баллонные ангиопластики в третий раз. У 4-х пациентов в сроки от 12 до 21 месяца выполнена ампутация нижней конечности в верхней трети бедра. Причиной нарастания ишемии, приведшей к декомпенсации кровообращения, послужило прогрессирование

атеросклероза артериях голени. В сроки от 12 до 42 месяцев отмечено 2 летальных исхода в результате прогрессирования основного атеросклеротического заболевания в других жизненноважных отделах артериального русла. Один больной погиб от осложнений инфаркта миокарда, другой - от ишемического инсульта.

В анализ включено одно наблюдение с первичной технической неудачей (невозможность выполнить реканализацию окклюзированной наружной подвздошной артерии). Особенно быстрое снижение проходимости оперированных артерий (на 9,4%) отмечено в течение первого года, что, по всей видимости, связано с инициированием интимальной гиперплазии интимы после нанесенной механической травмы баллонной ангиопластики.

Кумулятивная проходимость артериальных сегментоов после выполненных баллонных аигиопластик изучена актуарным методом в сроки до 5 лет и представлена на рисунке 5.

Ш Число пациентов □ Проценты (%) (

Рис. 5. Кумулятивная проходимость артериальных сегментов больных группы «С» в послеоперационном периоде. 1-первичный технический успех 5- через 3 года

2 - через 6 месяцев 6- через 4 года

3 - через 1 год 7- через 3 лет.

4 - через 2 года

Результаты баллонной ангиопластики стенозов анастомозов

Первичный технический успех был отмечен в данной группе во всех 9 наблюдениях.

Отдалённые результаты в группе «Э». Отдалённые результаты прослежены у больных группы «В» в сроки от 8 до 56 месяцев (в среднем составив 35,8 месяца ). Только у одного пациента через 6 месяцев после баллонной ангиопластики проксиматьного аутовенозного анастомоза был огмечен рестсноз зоны баллонной ангиопластики, приведший к тромбозу бедренно-подколснного шунта на всём протяжении. У остальных 8 пациентов при контрольном УЗДГ и дуплексном сканировании признаков рестенозирования зон баллонной ангиопластики не отмечено.

Кумулятивная проходимость зон анастомозов после выполенных баллонных ангиопластик изучена актуарным методом в сроки до 5 лет и представлена па рис. б.

Рис. 6. Кумулятивная проходимость зон анастомозов больных группы «О»

в отдалённом послеоперационном периоде.

1 - первичный технический успех 5- через 3 года

2 - через 6 месяцев 6- через 4 гола

3 - через 1 год 7- через 5 лет.

4 - через 2 I ода

Таким образом, наилучшие отдалённые результаты отмечены у больных в группе «А» и «Б» - проходимость артериальных сегментов

после баллонной ангиопластики составила в них соответственно 79,5% и 85,0%. Наихудший результат проходимости артериальных сегментов (56,0%) выявлен в группе «В» у больных после баллонной ангиопластики ниже пупартовой связки.

Комбинированные вмешательства в лечении хронической ишемии нижних конечностей.

Выполнение полноценной реконструкции магистральных артерий нередко вступает в противоречие с возможностями больного перенести оперативное вмешательство. В настоящее время появление в клинической практике эндоваскулярных методов коррекции позволяет комбинировать их с хирургическими вмешательствами для восстановления артериального кровотока при полисегментарном поражении артериального русла нижних конечностей и, таким образом, снизить риск, травматичность и продолжительность хирургического вмешательства.

Клиническая характеристика больных с комбинированными вмешательствами.

В основу группы с комбинированными вмешательствами положен опыт лечения и наблюдения 84 больных, у которых выполнено 185 операций. Эндоваскулярные вмешательства у больных этой группы сочетались в том числе с 67 сосудистыми реконструктивными вмешательствами, шестью операциями на симпатической нервной системе, двумя реваскуляризирующими остеоперфорациями большой берцовой кости и 11ю трансплантациями большого сальника на голень. Все больные имели «многоэтажные» окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей в аорто-подвздошном и бедренно-тибиальном сегментах. Сопутствующая патология часто носила тяжёлый, трудно поддающийся лечению характер, что в значительной степени повышало риск и ограничивало объём оперативного вмешательства.

На основании полученных данных пациенты были распределены на три группы. В основу критерия распределения послужила ангиографическая семиотика поражения - наличие окклюзии в том или ином артериальном сегменте, который в обязательном порядке требовал хирургической реконструкции.

К 1-й группе были отнесены пациенты, у которых имелась окклюзия подвздошной артерии в сочетании со стенозом на коитрлатеральной стороне или стенозом бедренно-подколенного сегмента. Ко 2-ой группе - больные с окклюзией аорто-подвздоптного и бедренно-подколенного сегментов на одноимённой стороне К 3-й группе - больные с окклюзией бедренно-подколенного сегмента в сочетании со стенозом аорто-подвздошного сегмента

В 1-ю группу вошли 7 пациентов (8,3%), во 2-ю-10 больных (11,9%) и в 3-ю - 67 пациентов (79,8 %).

Вид сосудистой реконструкции зависил от локализации и протяженности

окклюзии или стеноза, вовлечения в патологический процесс второстепенных ветвей, калибра сосуда, наличия того или иного пластическою материала, состояния дисталыюго русла, степени компенсации кровообращения.

Виды комбинированных операций у больных с хронической ¡пиемией нижних конечностей Больным с множественными поражениями артерий нижних конечностей осуществлялось мнои>этапное хирургическое лечение, при этом баллонная ангиопластика использовалась как первый этап перед реконструктивной операций, так и после хирургического вмешательства.

Мы определяем следующие показания к проведению многоэтапных комбинированных вмешательств:

1. Окклюзия подвздошной артерии в сочетании с сегментарным стенозом коитрлатеральной подвздошной артерии.

2. Окклюзия подвздошной артерии в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии.

3. Окклюзия подвздошной артерии в сочетании со стенозом поверхностной бедренной артерии.

4. Окклюзия поверхностной бедренной артерии в сочетании со стенозом подвздошных артерий.

5. Окклюзия поверхностной бедренной артерии в сочетании со стенозом (окклюзией) контрлатеральной поверхностной бедренной артерией.

6. Рецидив стенозов после ранее выполненных баллонных ангиопяастик.

Характеристика многоэтапных вмешательств у пациентов 1-ой группы представлена в таблице 12 .

Таблица 12.

Характеристика многоэтапных операций и последовательность выполнения баллонной ангиопластики у больных I -ой группы.

№ Характер вмешательства ДоБА После БА Всего

1 Аорто-бедренное шунтирование + БА контрлатеральной подздошной артерии 1 ! 2

2 Аорто-бедренное шунтирование + БА противоположной ПБА 1 1

3 Перекрестное подвздошно-Бедренное шунтирование + БА Подвздошной артерии 4 4

ИТОГО 2 5 7

2-ю группу составили 10 пациентов. Характеристика многоэтапных операций и последовательность выполнения баллонной ангиопластики представлена в таблице 13.

Таблица 13. Характеристика многоэтапных операций и последовательность выполнения баллонной ангиопластики у больных 2-й группы.

Характер вмешательства

Аорто-подколенное секвенциальное шунтирование+БА

к'онтрлатсральной обшей подетдошной артерией_

Бедренно-подколенное шунтирование + БА

<о нтрл аг е рал ьно й наружной подвздошной артерией__

Хчястика ГАБ + БА подвздошной артерии

1ерекрёс1ное полвздошно-бедренное шунтирование +

баллонная ангиопластика подвздошной артерии_

Итого

До БА

После БА

Всего

-Ц

10

Комбинированным способом в несколько этапов оперированы 55 пациентов с 3 типом атеросклеротического поражения. Спектр оперативных вмешательств представлен в таблице 14. Он более разнообразен в связи с вариабельностью морфологических изменений диетального артериального русла.

Таблица 14.

Характеристика многоэтапных операций и последовательность выполнения у больных с 3-м типом поражения

1 2 5 4 5

д» Характер вмешательства До После Всего

НА НА

1 Бедренно-подколенное шунтирование + БА 8

-контралатеральной П Б А 6

-обеих поверхностных бедренных артерий

2 Бедренно-подколенное шунтирование-!- БА

-противоположной 11 11 А 3 4

-одноименной подвздошной артерии 4 9

-обеих подвздошных артерий 2 5

1 2 3 4 5

3 Пластика глубокой артерии бедра + БА -обеих наружных подвздошных артерий -противоположной наружной подвздошной артерии -одноименной подвздошной артерии -одноименной НПА + реваскуляризируюшая Остеоперфорация большой берцовой кости -противоположной ОБА, глубокой артерии бедра 3 2 6 2 1 14

4 Полузакрытая эндартерэктомия из ПБА + БА подвздошной артерии -контралатеральной + БА левой почечной артерии -одноименной 1 3

5 Внебрюшинное подвздошно-Глубокобедренное протезирование + БА О П А + БА поверхностной бедренной артерии 1 1

6 Микрохирургическая аутотрансплантация Большого сальника на голень + БА ПБА 3 3

7 Аутотранспозиция свободного лоскута Большого сальника на голень + БА -обеих наружных подвздошных артерий -одноименной поверхностной бедренной артерии 4 1 5

8 ПСЭ + реваскуляризируюшая остеоперфорация большой берцовой кости + БА противоположной ПБА 1 1

9 Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия (ПСЭ) + БА наружной подвздошной, поверхностной бедренной артерий ! 1

10 БА ПБА + открытая эндартерэктомия из : -подколенной артерии, устья тибиолеронеального ствола. Аутовенозная пластика подколенной артерии -устья передней большеберцовой артерии 1 1 2

^ ИТОГО 11 56 67

(Продолжение таблицы 14)

Таким образом, использование многоэтапных комбинированных операций. лает возможность произвести коррекцию магистрального артериального кровотока в нижних конечностях при полисегментарном поражении, максимально снизить операционный риск и выполнить операцию с минимальной травматичностью.

Результаты применения комбинированных операций в лечении

полисегментарных поражений артерий нижних конечностей.

Нами изучены ближайшие и отдаленные (до 5 лет) результаты многоэтапного использования баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей у 63 пациентов с множественными атеросклеротическими поражениями, что составило 75 % от общего количества исследуемых данной группы больных.

Положительные результаты (хорошие и удовлетворительные) отмечены у 81 пациента (96,4%), неудовлетворительные - у 3-х пациентов (3,6 %).

Хорошие результаты после комбинированных вмешательств получены у

48 больных (57,1%), имевших до операции 11 Б (37 пациентов.), Ш ст. (11 больных) ХАН.

Удовлетворительные результаты отмечены у 33 пациентов (39,3 %). В этой группе у 20 больных имелась «критическая ишемия.

Неудовлетворительные результаты отмечены у 3-х больных (3,6 %).

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде положительные результаты комбинированного оперативною лечения отмечены у 81 больного (96,4 %).

Отдаленные результаты прослежены и изучены в сроки о г 6 месяцев до 5-ти лет у 53 пациентов (63,1 % от общего количества исследуемых больных), которые объединили две группы стационарного и амбулаторного обследований.

В отдалённом послеоперационном периоде в целом положительные результаты получены у 81.2 % пациентов, неудовлетворительные - у 18,8 %.

В отдалённом периоде хорошие результаты после комбинированных вмешательств наблюдались у 24 больных (45,2%). Это пациенты, которым

удалось восстановить кровоток на всех уровнях, постоянно принимавшие вазопротекторы, регулярно проходившие курсы обследования и лечения в условиях ангиохирургического стационара.

Удовлетворительные результаты получены у 19 пациентов (35,8%).

Неудовлетворительные результаты отмечены у 10 больных (18,8%). У них было отмечено нарастание ишемии нижних конечностей.

В целом, оценивая непосредственные (после операции) и отдалённые результаты, хочется отметить, что выполненные комбинированные вмешательства в комплексе с консервативными мероприятиями позволили снизить уровень ампутации у трех из шести больных, сохранив коленный сустав, что крайне важно для их дальнейшей социальной реабилитации. Кроме этого, несмотря на выполненные ампутации, баллонная ангиопластика подвздошных артерий выполненная как этап комбинированного вмешательства, способствовала своевременному заживлению культи первичным натяжением.

В отдалённом послеоперационном периоде в целом положительные результаты получены у 81,2 % пациентов, неудовлетворительные - у 18,8 %.

Осложнения баллонной ангиопластики, коррегированные консервативными мероприятиями представлены в таблице 15.

Таблица 15 Осложнения баллонной ангиопластики, коррегированные консервативными мероприятиями

; 2 3 4 5

Характер осложнений Количество % к общему числу ЭВ (351) % к общему числу пациентов(215)

I. Гематома в области доступа 8 2,3 3.7

2. Посткатетеризационный неврит 4 1,1 1,9

3. Выраженная диссекция интимы 3 0,9 1,4

4. Коллапс во время баллонной ангиопластики 3 0,9 1,4

5. Гематома в мошонку 2 0,6 0,9

6. Наружное кровотечение из места доступа 1 0,3 0,5

7. Невозможность аспирации из баллонной части 1 0,3 0,5

/ 2 3 4 5

8. Разрыв межмышечной 1 I ветви малоберцовой артерии 1 0,3 0,5

9. Инфаркт миокарда I 0,3 0.5

Всего: | 23 го 11,3

Таким образом, среди пациентов подвергшихся баллонной ангиопластики отмечен уровень осложнений - 11,3%, не требующих экстренной сосудистой коррекции.

Осложнения баллонной ангиопластики, потребовавшие хирургического

вмешательства.

В 30 наблюдениях у 21 пациента после баллонной ангиопластики развились осложнения, приведшие к острой ишемией конечности, и потребовавшие, в

связи с этим, выполнения экстренной сосудисто)! операции (таблица 16)

Таблица 16 . Осложнения баллонной ангиопластики, потребовавшие

хирургического вмешательства

Хараюер осложнений Кол-во % к общему % к общему числу

осложнен числ\ ЭВ (351) пациентов '

ИИ (215) :

1. Выраженная диссекция 21 6.0 9,8

Интимы

2 Периферическая Эмболия 4 1,1 1.9

3. Пародоксальная Эмболия ... _ 0,3 0,5

4. Наружное кровотечение из общей бедр. Артерии 1 0.3 0.5

5. Разрыв НПА после баллонной нтиопластики 1 0,3 0,5

6. Разрыв ПБА после реканализации 1 0.3 0,5

7. Отрыв баллонной 1 I 0,3 0,5

части катетера

Всего: 30 9.8 13,8

После баллонной ангиопластики окклюзированных артерий выраженная диссекдия интимы возникала в 2 раза чаще (66,7%), чем после баллонной ангиопластики стенозированных артерий (33,4%). Основная доля развития диссекции интимы (80,9 %) пришлась на подвздошные артерии. Причём при выполнении баллонной ангиопластики наружной подвздошной артерии риск развития диссекции интимы в 1,4 раза выше, чем при проведении баллонной ангиопластики общей подвздошной артерии.

Из 21 больного, подвергшевося баллонной ангиопластике и получившего осложнение в виде выраженной диссекции интимы, 17 пациентам (81,0 %) была выполнена экстренная сосудистая операция, 3-м больным (14,2%) было выполнено стентирование артерий Ра1таз-$1еп1 ™ или ШаШ1ем™ и одному пациенту (4,8 %) из-за неудовлетворительного состояния путей оттока в операции было отказано - был проведен курс консервативной терапии.

Из 17 пациентов 15 больным (71,4%) была выполнена постангиопластическая тромбинтимэкгомия, одному (4,8%) бедренно-подколенное шунтирование и одной пациентке - подвздошно-глубокобедренное протезирование.

Наибольшее количество вмешательств (15 наблюдений) пришлось на постангиопластическую тромбинтимэктомию (71,4%). У 14 пациентов постангиопластическая тромбинтимэкгомия выполнялась в экстренном порядке (через 2 -4 часа после баллонной ангиопластики) бригадой ангиохирургов в сосудистой операционной. У одного пациента диссекция интимы развилась только через 10 часов после баллонной ангиопластики и больной оперирован через 24 часа после баллонной ангиопластики. Все вмешательства выполнялись под местной анестезией. После продольной артериотомии общей бедренной артерии (если предметом для коррекции были подвздошные артерии) в проксимальном направлении вводились или сосудистые петли для эндартерэктомии или катетер Fogarty. С помощью этих манипуляторов в 15 наблюдениях из 17 удалось получить с места баллонной ангиопластики выраженные фрагменты атеросклеротической бляшки в виде склепка артерии с

тромботическими массами различной степени организации. После получения адекватного «центрального» кровотока операцию заканчивали, как правило или

профундопластикой, или пластикой общей бедренной артерии или пластикой устья поверхностной бедренной артерии с применением заплаты нз аутовены или протеза Соге-гех ТЧ

Выводы.

В сосудистой клинике в арсенале лечения хронической ишемии нижних конечностей метод баллонной ангиопластики занял прочные позиции, как в качестве самостоятельного метода, так и в комбинации с традиционными сосудистыми руконструктивнымц операциями.

Наиболее часто используемым доступом для внутрисосудистых вмешательств на артериях нижних конечностях явился трансаксидярный (342%), оставляющий интактными бедренные артерии и дающий небольшой процент осложнений (1,1%), не требующих операции. Другими часто используемыми эндоваскулярными доступами остаются трансфеморальный ретроградный (30,% наблюдений) и трансфеморальный антеградный (30,%).

При поражении окклюзионно-стенотичеешм процессом артерий выше пупартовой связки (особенно у больных с высоким операционным риском) преимущественным методом выбора является баллонная ангиопластика. Наиболее частая зона применения баллонной ангиопластики - нар\жные и общие подвздошные артерии (соответственно 38,2 % и 26,2%).. Общая подвздошная артерия и анастомозы после сосудистых реконструкций дают наилучшие как ангиографические, так и клинические результаты баллонной ангиопластики.

Выраженная диссекция интимы - наиболее частое осложнение баллонной ангиопластики, отмеченное в 6.0 % по отношению ко всем выполненным эндоваскулярным вмешательствам. Диссекция интимы после баллонной ангиопластики окклюзии артерий развивается в два раза чаще, чем при баллонной ангиопластике по поводу стенозов артерий. Большая часть (80,9%)

диссекций интимы образуется в подвздошных артериях, причём в наружной подвздошной артерии в 1,4 раза чаще, чем в общей подвздошной артерии.

7. Наилучшие отдалённые результаты отмечены при баллонной ангиопластике стенозов анастомозов и артерий выше пупартовой связки. Проходимость зон реконструкций в сроки до 5 лет составила в них 85,0% и 79,5% соответственно. Наихудший пятилетний результат проходимости (56,0%) отмечен в случаях баллонной ангиопластики артерий ниже пупартовой связки. Снижение отдалённых результатов находится в прямой зависимости от степени поражения артерий ниже щели коленного сустава.

8 Использование комбинированных операций позволяет произвести коррекцию магистрального артериального кровотока в нижних конечностях при полисегментарном поражении, максимально снижая нериоперационный риск, сокращая объём вмешательства и выполняя операции с минимальной травматичностью. Многоэтапные комбинированные вмешательства улучшили результаты хирургического лечения, что позволило получить положительные результаты у 97,0% пациентов в ближайшем и у 81,1% в отдалённом послеоперационном периоде.

9 Больные с хронической артериальной недостаточностью при выборе способа хирургического лечения должны в первую очередь рассматриваться как потенциальные кандидаты к эндоваскулярным способам коррекции кровотока, так как при сопоставимых клинических результатах баллонная ангиопластика даёт значительно более низкий процент периоиерационных осложнений и летальности, экономически целесообразнее, при рецидиве ишемии может выполняться неоднократно, а при неудаче не исключает выполнение традиционных сосудистых реконструкций.

Практические рекомендации.

1 При выборе доступа к эндоваскулярным вмешательствам следует придерживаться принципа оставления интактными бедренных артерий для потенциального хирургического доступа в случае возможных осложнений

баллонной ангиопластики или для выполнения второго этапа хирургической сосудистой операции при многоэтажном поражении. Одним из оптимальных зндоваскулярных доступов является трансаксилярный - практически не дающий осложнений и позволяющий выполнять широкий спектр зндоваскулярных вмешательств на подвздошных п бедренных артериях. Показанием к трансаксилярному доступу являются стенозы артерий нижних конечностей на разных уровнях, невозможность выполнить эндоваскулярную реканализашпо из траисфеыорального ретроградного или чресподколенного доступов, планируемая комбинированная тактика лечения, двухсторонняя локализация поражения или состояние после сосудистых реконструктивных вмешательств.

2 Показанием к баллонной ангиопластике артерий выше пупартовой связки при хронической ишемии нижних конечностей являются стенозы бифуркации аорты, локальные стенозы подвздошных артерий на любом уровне, окклюзии общих и наружных подвздошных артерий любой протяжённости.

. Показанием к баллонной ангиопластике артерий ниже пупартовой связки являются локальные стенозы глубокой артерии бедра, поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии на любом уровне, короткие окклюзии поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии и проксимальных порций артерий голени. Противопоказанием к выполнению этих баллонных ангиопластик являются неадекватные луга оттока от зоны баллонной трансформации.

. В целях профилактики тромбоза шунтов после сосудистых операций необходимо их динамическое наблюдение (ультразвуковая допилерография. дуплексное цветное картирование) и при необходимости выполнение превентивной баллонной ангиопластики стенозов анастомозов. В эксвизитных случаях не исключается чрескожнын доступ через синтетический протез.

, Наилучшим способом рсканализации окклюзированных артериальных сегментов нижних конечностей является механический способ с использованием нитиноловых сверхскользских проводников тина &Ме\\1ге ( в частности.

Тегито ™) и позволяющих пройти окклюзироваиный сегмент артерии в 87,7% случаев.

6. При развитии осложнения баллонной ангиопластики в виде выраженной гемодинамически значимой диссекдии интимы методом выбора является постангиопластическая тромбинтимэктомия, позволяющая в 88,2% адекватно купировать острую артериальную недостаточность и в то же время полностью удалить из артериального русла атсросклеротическую бляшку - причину хронической ишемии нижних конечностей. Постангиопластическая тромбинтимэктомия при диссекции интимы является существенной реальной альтернативой эндоваскулярному стентированию. В отдалённый период доказана полная адекватная проходимость ремоделируемых сегментов артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роторная реканализация бедренных артерий.\\ Сборник статей «Проблемы интервенционной радиологии».-1991.-с.52-53. (соавт. Рабкин И.Х. Нацвлишвшш З.Г., Кавтеладзе З.А.)

2. Возможности баллонной ангиопластики в лечении больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.\\Тезисы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации».Москва, 1996 г.- 25-26 апреля, стр. 36-37 (соавт. Затевахин И.И. Золкин В.Н.)

3. Превентивные операции в профилактике поздних реокклюзий.\\ «Грудная и сердечнососудистая хирургия»,-1997.-№ 2.-стр.115. (соавт Затевахин И.И. Золкин В.Н.,Захарова

A.A.)

4. Первый опыт использования баллонной ангиопластики у больных с облитерирующим атеросклерозом осложнённым сахарным диабетом. .\\ «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».-1997.-№ 2.-стр.135-136. (соавт Затевахин И.И. Золкин В.Н,,Шомахов М.Б.)

5. Современные возможности ангиографии и эндоваскулярных методов лечения в многопрофильной больнице.\\ Сборник научых трудов посвященный 40-летию ГКБ № 57,Москва.-1997г. - стр. 28-32. (соавт Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин

B.Н.,Шомахов М.Б.)

6. Хирургическая тактика лечения больных с атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей с сопутствующим сахарным диабетом.\\ А\ Сборник научых трудов посвященный 40-летию ГКБ № 57,Москва,-1997г. - стр. 28-32. (соавт., Золкин В.Н.,Горбунов И.Г., Хазин А.Д.)

7. Баллонная ангиопластика окклюзии артерий нижних конечностей.\\ Материалы X съезда хирургов Липецкой области.-Липецк.-1997г.- стр.42-43. (соавт Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш.,Шомахов М.Б.)

8. Активная хирургическая тактика в лечении больных с атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей с сопутствующим сахарным

диабетом.\\ Материалы X съезда хирургов Липецкой области.-Липецк.-1997г.- стр.4344. (соавт Затсвахин И.И., Золкин В.Н.,Шомахов М.Б.)

9. Превентивные операции в реконструктивной ангиохирургии аорты и артерий нижних конечностей. \\ Материалы X съезда хирургов Липецкой области.-Липецк.-l 997г.-стр.43-44. (соавт Затевахин И.И., Золкин В.Н., Захарова А.А.Шомахов М.Б.)

10. Реканализация и баллонная ангиопластика окклюзий артерий нижних конечностей.\\ Материалы научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии»,- С.-Петербург,1997г.-стр. 123 (соавт Затсвахин И.Н.. Цициашвили М.Ш., Шомахов М.Б.)

11. Сочетание баллонной ангиопластики с реконструктивными сосудистыми операциями в лечении больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.\\ Материалы научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии»,- С.-Петербург,1997т.-erp. 124 (соавт Затсвахин И.И., Золкин В.Н., Шомахов М.Б.)

12. Профилактика поздних реокклюзий в реконструктивной ангиохирургии.\\ Материмы Второй ежегодной сессии Научного центра ССХ им. Бакулева А.Н. (17-19 мая 1998 г.).- стр.54, (соавт Золкин В.П., Захарова A.A.)

13. Комбинированный метод реваскуляризация в лечении ишемии нижних конечностей. Д\ Материалы Второй ежегодной сессии Научного центра ССХ им, Бакулева А.Н. (1719 мая 1998 г.).- стр.54, (соавт Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш.,Золкин

В.Н.,Шомахов М.Б.

4. Хирургическая тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий конечностей.", Материалы Второй ежегодной сессии Научного центра ССХ им. Бакулева А.Н. (17-19 мая 1998 г.).-стр.54. (соавт Затевахин И.И., Комраков В.Е.. Иоанисянц М.В.. Юдин Р.Ю.,Шомахов М.Б.)

5. Сочетание баллонной ангиопластики в лечении больных с хронической артериальной недостаточностью. \\ Сборник статей «Новые технологии в хирургии»).- Киев.-1997 г,-стр.50-51. . (соавт Затевахин И.И..Золкин В.Н.).

6. Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей. V Сборник ciarcfi «Новые технологии в хирургии».- Киев,-1997 г.- стр.110. (соавт Затевахин И.И..Золкин

В.Н.,Шомахов М.*Б.).

7. К вопросу о баллонной ангиопластики артерий таза и нижних конечностсй.\\ Материалы республиканской научно-практической конференции. «Вахидовские чтения -97».- г. Ташкент.-1997.-стр.260-261. (соавт Затевахин И.И.. Цициашвили М.Ш.,Золкин В.Н.ДПомахов М.Б.).

8. Ранняя диагностика инфицированных сосудистых трансплантатов после реконструктивных операциях на аорте и артериях нижних конечное гей.\\ «Ahí иология и сосудистая хирургия».-г.Москав,- 1998 г.- №2.-стр. 107- 108 Комраков D.E., Махмудов С.Я.)

9. Соче тайное хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конеичностей.\\ Материалы 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 8-11 декабря,Í998 г..-Москва, стр. 201).. (соавт Затевахин И.И., Цициашвили

М.Ш.,Золкин В.П.).

0. Баллонная ангиопластика при окклюзиях магистральных артерий нижних конечностей.\\ Материалы 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 8-11 декабря,1998 r..-Москва, стр. 204).. (соавт., Цициашвили М.Ш.,Хохриков Г.И.).

1. Свободная трансплантация большого сальника на голень в сочетании с баллонной ангиопластикой магистральных артерий.\\ Материалы конференции «Актуальные

вопросы неотложной медишшы».-1999 г. -стр.23), (соавт. Горбенко Ю.Ф.,Никитин

A.A.,Васильев C.B.).

22. Комплексное обследование и лечение пациентов в отделении «диабетическая стопа».\\ Материалы конференции «Актуальные вопросы неотложной медицины».-1999 г. -стр.29), (соавт. Золкин В.Н.,Горбунов И.Г.,Матюшкин А.А.,Мизиано С.А.).

23. Активная профилактика поздних тромботических реокклюзий в реконструктивной ангиохирургии» Л\ Материалы конференции «Актуальные вопросы неотложной медицины».-1999 г. -стр.29), (соавт. Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н.,Демидов И.Ю.,Матюшкин А.А.,Мизиано С.А.).

24. Возможности интервенционной радиологии.\\ «Российский медицинский журнал»,-1999 .-№5.-стр.25-31. ). (соавт. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш.)

25. Выбор способа хирургического лечения односторонних окклюзий подвздошного сегмента.\\ Материалы 3-ей ежегодной сессии НЦ ССХ им Бакулева А.Н., 23-25 мая 1999.- Москва.-стр. 46. ). (соавт. Затевахин И.И., Горбунов И.Г.,Матюшкин A.A.).

26. Новые перспективы сосудистой хирургии - сочетанные эндоваскулярные и открытые операции в реконструкции артериального русла.// «Анналы хирургии».-№ 6.-1999 г.-№6.-стр.77-83. (соавт Затевахин И.И., Цициашвили М.Щ.,Степанов Н.В.,Золкин

B.Н.ДЛомахов М.Б.).

27. Комбинированные операции при синдроме Лериша.\\ В сборнике «Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии».-г. Иркутск.-стр.120-127. (соавт Цициашвили М.Ш.,Степанов Н.В.,Золкин В.Н.,Шомахов М.Б.,Пдатонов Д.В.,Лещёва Г.К.).

28. Малоинвазивные методы хирургического лечения этажных поражений артерий нижних конечностей.\\ «Ангиология и сосудистая хирургия».-2000 г.-Кз 3,- стр. 188.(соавт. Горбенко Ю.Ф.,Цициашвили М.Ш.,Васильев С.В.,Маров К.Б.Горбенко М.Ю.,Назаркин А.Я.).

29. Превентивные операции в профилактике рецидива ишемии после реконструктивных операций на аорте и артериях конечности.\\ «Ангиология и сосудистая хирургия».-200С г.-№ 3.- стр. 64.(соавт. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н.,Матюшкин A.A.,Демидов И.Ю).

30. Выбор способа хирургического лечения атеросклеротического поражения подвздошных артерий.\\ «Ангиология и сосудистая хирургия».-2000 г.-№ 3,- стр. 188.(соавт. Золкин В.Н.,Матюшкин A.A.).

31. Комбинированные операции при полисегментарном атеросклеротическом поражении аорты и артерий нижних конечностей.\\ Бюллетень НЦ ССХ им Бакулева А.Н. «Сердечно-сосудистые заболевания».-2000 г.- № 2.-стр. 94). (соавт. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н.).

32. Хирургическая профилактика поздних осложнений реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении аорты и артерий нижних конечностей ,\\ Бюллетень НЦ ССХ им Бакулева А.Н. «Сердечно-сосудистые заболевания».-2000 г.- № 2.-стр. 107). (соавт. Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н.).

33. Диагностика и лечение пациентов с «диабетической стопой» в условиях ангиохирургического отделения.\\ В сборнике (Актуальные проблемы хирургии», Москва, 2000 г.- стр. 151-155). (соавт. Затевахин И.И., Золкин В.Н.,Горбунов И.Г.,Максимов Н.В.,Епифанцева Е.И.).

34. Современные подходы к лечению больных с атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей.\\ Сборник статей «Реконструктивная и трансплантационная хирургия».- г. Ростов-на-Дону,- 2000 г.-стр. 101-104). .(соавт. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н.,Матюшкин A.A.,).

5. Перспективы сосудистой хирургии при атеросклеротическом поражении аорты и артерий нижних конечностей.\\ «Российский медицинский журнал».- 2001 г.- №5 - стр. 3-6.(соавт. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н.,Матюшкин A.A.,). 5. Баллонная ангиопластика глубокой артерии бедра чреспротезным доступом (Клиническое наблюдеяие).\\ Материалы 1-го Всероссийского конгресса по зндоваскулярпой хирургии ИБС, врождённых пороков сердца и патологии сосудов 5-8 июня 2002 г. (в печати), (соавт. Золкин В.Н,) 7. Осложнения баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей. ).\\ Материалы 1-го Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии ИБС, врождённых пороков сердца и патологии сосудов 5-8 июня 2002 г., (в печати), (соавт. Золкин В.Н.) i. Поп ангнопластическая тромбинтимэктомия - альтернатива эндоваскулярнош степ гирования. ).\\ Материалы 1 -го Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии ИБС, врождённых пороков сердца и патологии сосудов 5-8 июня 2002 г. (в печагн), (соавт. Затевахин И.И., Золкин В.Н,)