Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты Баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты Баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий
На правах рукописи 00460В то
ДЖУР АКУЛОВ Шухрат Рахмонович
РЕЗУЛЬТАТЫ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ
14.01.26 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 14.01.17-ХИРУРГИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 1 ШОЛ 2010
Москва-2010
004608703
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
академик РАМН,
доктор медицинских наук, профессор И.И. Затевахин
доктор медицинских наук,
профессор В.Н. Шиповский
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Кунгурцев В.В.
доктор медицинских наук,
профессор Степанов Н.В.
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете, по адресу: 117997 Москва, ул.Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «_»_2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
В настоящее время основными способами восстановления проходимости окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента являются эндоваскулярные (баллонная ангиопластика и стеитирование) и открытые реконструктивные операции в объеме аорто-бедренного шунтирования [Затевахин И.И., Алекян Б.Г., Живарев Г.В., Казанчян П.О., Rutherford R.B., Hallett J.W.]. Однако возможности традиционных хирургических методов часто ограничены наличием у пациентов тяжелой сопутствующей патологиеи и факторов риска [Алекян Б.Г., Беличенко И.А., Покровский А.В., Прохоров Г.Г., Criqui М.Н., Hertzer N.R.]. Многие исследователи считают в последнее время, что основным хирургическим способом коррекции хронической ишемии нижних конечностей при аорто-подвздошных формах поражения являются баллонная ангиопластика и стентирование баллонорасширяемыми или самораскрывающимися стентами [Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Becquemin J.P., Gunther R.W., Johnston K.W., Murphy T.P., Powell R.J., Sapoval M.R. Schneider P.A., Treiman G.S., Vorwerk D.].
Многоуровневое и диффузное поражение подвздошных артерий является часто основной причиной отказа от выполнения эндоваскулярных операций. Однако, критерии оценки тяжести поражения артерий аорто-подвздошного сегмента до конца никем не определены. Лишь небольшое число исследователей в повседневной работе использует схему оценки поражения TASC [Johnston K.W., Balzer J.O., Sharafuddin M.J., TASC II, Timaran C.H.], что затрудняет объективную оценку публикаций.
Важное значение при аорто-подвздошном типе поражения артерий принадлежит выбору эндоваскулярного вмешательства, что во многом определяет частоту рестеноза и тромботических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств [Bosch J.L., Tetteroo Е.]. Несмотря на очевидную актуальность, этой проблеме в литературе уделяется недостаточное внимание.
Более 30 лет в хирургической практике используются эндоваскулярнаые вмешательства. Между тем, по данным литературы, недостаточно проводятся исследования по сравнению отдаленных результатов стентирования с баллонной ангиопластики. До сих пор отсутствуют четкие, основанные на данных инструментальных методов исследования, показания к баллонной ангиопластике или стентированию артерий аорто-подвздошного сегмента.
Недостаточно изучена гемодинамика в пораженной конечности после эн-доваскулярного вмешательства, и не определен оптимальный объем оперативного вмешательства, необходимый для компенсации нарушенного кровообращения конечности. В литературной базе данных отсутствуют работы, посвященные этому вопросу.
Все эти факты определили необходимость изучения результатов баллонной ангиопластики и стентирования артерий аорто-подвздошного сегмента при хронической ишемии нижних конечностей. Исходя из актуальности и научно-практической значимости данной работы, были определены следующие цель и задачи.
Цель исследования.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Задачи исследования.
1. Определить клинические и анатомические показания к эндоваскулярным операциям на подвздошных артериях у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
2. Определить роль международной классификации ТАБС II в лечении больных с поражением подвздошных артерий и хронической ишемией нижних конечностей.
3. Изучить непосредственные результаты эндоваскулярных вмешательств и влияние на него характера поражения артерии.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий.
5. Сравнить отдаленные результаты стентирования и баллонной ангиопластики подвздошных артерий.
6. Установить частоту возникновения рестенозов и эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств в лечении рестеноза подвздошной артерии после ранее выполненого стентирования и баллонной ангиопластики.
Научная новизна. Выполненная работа позволила получить новые данные в разделе эндова-скулярной хирургии сосудов. В исследовании проведен статистический анализ ближайщих и отдаленных результатов баллонной ангиопластики и стентирования. Показана тактика эндоваскулярного лечения в зависимости от степени и локализации поражения, а также обоснованы показания и противопоказания к тому или иному виду вмешательства. Определен оптимальный объем предоперационного и послеоперационного обследования больных.
Практическая ценность. В работе определены показания к эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от локализации и распространенности атеросклеротического поражения. Выработана тактика и методика баллонной агиопластики и стентирования подвздошных артерий у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Предложен оптимальный объем предоперационного обследования больных с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента. Разработаны пути выявления и коррекции рестенозов и реокклюзий оперированных артерий. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Баллонной ангиопластики и стентирование подвздошных артерий приводит к улучшению результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.
2. Результаты стентирования превосходят результатов баллонной ангиопластики подвздошных артерий.
3. Эндоваскулярное восстановление проходимости облитерирующих поражений подвздошных артерий способствует большому числу сохраненных конечностей и высокой выживаемости в отдаленном периоде наблюдения у больных с ХИНК.
4. Повторные эндоваскулярные вмешательства при рестенозах позволяют улучшить результаты лечения.
Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в повседневную практику сосудистых и хирургических отделений городской клинической больницы № 57 г. Москвы.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Российском государственном медицинском университете (РГМУ).
Апробация диссертации проведена совместно с сотрудниками I, II и III отделений хирургии сосудов на заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертационной работы доложены на: 18-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г), 11-ой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва 2007г), 7-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2007г), 3-й Российский съезд интервенционных кардиологов (Москва 2008г), 8-й межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2008).
Основные положения диссертационной работы доложены на: 14-ой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердеч-
но-сосудистые заболевания» (Москва 2010г), 5-й Российский съезд интервенционных кардиологов (Москва 2010г), 10-й межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2010).
Публикации.
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 3 работах соискателя, в том числе:
1.3атевахин И.И., Шиповский В.Н, Магомедов Ш.Г., Джуракулов Ш.Р. Ре-зультатыэндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений подвздошных артерий. «Диагностическая и интервенционная радиология», 2010, том 2, №2, С 24 - 28.
2.Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Джуракулов Ш.Р., Магомедов Ш.Г. Отдаленные результаты эндоваскулярного леченияподвздошных артерий. «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», 2010 №2, С 1922, Москва.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 рисунками, 10 таблицами и 7 графиками. Список литературы включает 23 работы отечественных авторов и 120 иностранных публикаций.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.
Работа выполнена в клинике хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор И.И.Затевахин) на базе ГКБ № 57 г. Москвы в период с января 2001 г. по декабрь 2008 г.
В течение 8 лет в отделении оперировано 222 больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий аорто-подвздошного сегмента.
Среди оперированных больных было 196 (88,3%) мужчин и 26 (11,7%) женщин. Возраст больных варьировал от 39 до 86 лет и составил в среднем 59,8 + 7,3 лет. Больных старше 70 лет было 20 (9,0%).
При клиническом обследовании пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента у 175 (78,8%) больных была выявлена сопуствующая паталогия и факторы риска прогрессирования атеросклероза.
В спектре сопутствующей патологии превалировала артериальная гипер-тензия и ишемическая болезнь сердца. Так артериальная гипсртензия диагностирована у 158 (71,2%) больных, ИБС у 87 (39,2%) из них 15 ранее перенесли инфаркт миокарда. Сахарный диабет второго типа выявлен у 52 (23,4%), из них 11% принимали инсулин, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки у 36 (16,2%), хроническая почечная недостаточность у 17 (7,7%) и ги-перлипидемия у 68 (30,6%) больных.
Практически все пациенты поступали с клинической картиной хронической ишемии нижних конечностей и имели различные стадии ишемии по классификации Фонтейна - Покровского: ЦБ стадия - 113 (50,9%), III стадия - 61 (27,5%) и IV стадия - 48 (21,6%) пациентов.
Рисунок №1. Распределение больных по степени ишемии нижней конечности (п=222).
□ 2Б ст
Ш 3 ст 0 4 ст
На основе клинических проявлений ишемии и данных инструментальных методов исследования все поражения были расценены нами как атеросклероти-ческие.
Все пациенты осматривались кардиологом, который включен в штат отделения сосудистой хирургии. Кардиологом проводилось обследование и подготовка больных к операции, послеоперационное ведение в отделении сосудистой хирургии при динамическом наблюдении.
Следует обратить внимание на длительность заболевания до момента обращения в клинику. Анамнез заболевания находился в пределах от 1 до 7 лет, в среднем составил 4,2 + 3,54.
Показанием к эндоваскулярному вмешательству явилась: хроническая ишемия нижних конечностей и поражение артерий аорто-подвздошного сегмента.
Всего было выполнено 314 эндоваскулярных вмешательств из них 194 (61,8%) стентирований и 120 (38,2%) баллонных ангиопластик.
В начале исследования, когда еще не было стентов, всем больным выполняли только баллонную ангиопластику. Со временем с появлением стентов изолированная баллонная ангиопластика практически не выполнялась. Из 222 оперированных больных стентирование артерий аорто-подвздошного сегмента выполнено в 142 (64,0%) случаях и баллонная ангиопластика в 80 (36,0%).
Обследование показало, что из 314 диагностированных поражений артерий аорто-подвздошного сегмента в 257 (81,8%) случаях поражения носили стено-зирующий характер и только в 57 (18,2%) случаях - окклюзирующий характер.
Поржение артерий аорто-подвздошного сегмента оценивали по международной классификации ТАБС II, согласно которой у 118 (53,2%) пациентов был Тип А, у 58 (26,1%) Тип В, у 30 (13,5%) Тип С и у 16 (7,2%) больных Тип Э.
Рис.2. Распределение больных по классификации ТА8С II (п=222).
53,2%
□ ТииА И Тин В 0 Тип С □ Тип ]
Следут отметить, что у 39 (17,6%) пациентов поражение аорто-подвздошного сегмента было двухсторонним.
При изучении локализации поражения в аорто-подвздошном сегменте выявлено, что наиболее часто поражается НПА и левая сторона. Так поражение НПА встречалось в 184 (58,6%) случаях, а поражение ОПА в 130 (41,4%) наблюдениях. Левстороннее поражение аорто-подвздошного сегмента встречалось в 168 (53,5%) случаях, справа в 146 (46,5%) наблюдениях.
Проанализирована протяженность 103 поражений артерий аорто-подвздошного сегмента. Среди них локальные поражения встречались в 148 (66,7%) случаях с протяженностью <=2 см, короткие поражения в 61 (27,5%) с протяженность <=5 см и протяженные поражения в 13 (5,8) случаях с протяженностью >5 см Эндоваскулярные вмешательства преимущественно выполнялись при локальных окклюзионно-стенотических поражениях.
Перед каждым оперативным вмешательством всем больным назначали тромбо АСС 300мг, после операции 100мг пожизненно и плавике 75 мг/сут в течении 3 мес. Непосредственно во время процедуры внутриартериально вводился гепарин (5000 ЕД), если продожительность операции превышала один час, то вводилась дополнительная доза гепарина (2500 ЕД).
В конце оперативного вмешательства всем выполняли контрольную аор-тоартериографию. Для исключения эмболии дистального русла мы проводили ангиографию нижних конечностей до бифуркации подколенной артерии.
После выполнения эндоваскулярного вмешательства у больных на операционном столе оценивалась клиническая картина конечности. Положительная динамика заключалась в появлении пульсации или улучшении его качества дистальнее зоны операции, наполнение поверхностных вен, потеплении конечности и гиперемия.
Обследование больных с окклюзионно-стенотичсским поражением артерий аорто-подвздошного сегмента было комплексным и включало в себя первичный осмотр пациента, сбор анамнеза, исследование местного статуса. Инструментальная диагностика состояла из ультрозвуковой доплерографии, дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии (дооперационной и интраоперационной). Лабораторная диагностика включала биохимические методы, методы контроля за свертывающейся системой крови в до- и послеоперационном периоде.
Результаты обследования обсуждали совместно с сосудистыми хирургами для определения тактики дальнейшего лечения. Решая вопрос о применении эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента, мы учитывали не только инструментальные методы исследования, но и общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии и давность клинических проявлений ишемии нижней конечности в каждом наблюдении.
Среди неинвазивных методов исследований использовались: ультразвуковое исследование в режиме доплеровского с измерением лодыжечно плечевого индекса (ЛПИ) и дуплексного сканирования.
Результаты исследования обрабатывались с помощью калькулятора «Citizen sdc - 760 и персонального компьютера Asus LAN Sound 5.1. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа «Рпшег of Biostatistic, version 4.03 by Stanton A. Glantz», «Statistica for Windows, v. 6,0». Для оценки отдаленных результатов проходимости, выживаемости, сохранения конечности использо-
вался метода Каплан-Мейера (Kaplan-Meier). Различия считали статистически значимыми при р<0.1.
Непосредственные результаты.
Непосредственным ангиографическим успехом считался результат, при котором остаточный стеноз был менее 30%. В нашем исследовании он составил 98,4% (в 305 из 310 операций). В 2 случаях причиной неудачного исхода явилась протяженная хроническая окклюзия, которую не удалось пройти проводниками. В 3 случаях отмечен остаточный стеноз >30% из-за выраженного каль-циноза атеросклеротической бляшки. Трем пациентам с технической неудачей была выполнена открытая реконструктивная операция: 2 аорто-бедренных и 1 подвздошно-бедренное шунтирование. Остальным двум пациентам проводилась консервативная терапия.
Ближайшие результаты.
В ранние сроки после операции проводилось наблюдение за состоянием оперированных нижних конечностей у больных в покое и при физической нагрузке. Оценку характера кровотока, состояние стенки артерии и атеросклеротической бляшки в зоне ангиопластики осуществляли с помощью ультразвуковой допплерографии с измерением ЛПИ и дуплексного сканирования. Операцию считали успешной в тех наблюдениях, когда исчезали боли в покое, устранялась или уменьшалась перемежающаяся хромота, отмечалось потепление кожных покровов, заживление трофических язв, появление пульсации артерий дистальнее восстановленного сегмента.
Динамика клинического статуса больных после операции оценивалась по схеме предложенной Российским консенсусом по хронической ишемии. Клинический успех в ранние сроки после операции составил 245 из 261 случая (93,9%). В том числе значительное улучшение отмечены в 85 случаях (32,6%), умеренное улучшение - у 124 (47,5%) и минимальное улучшение - у 40 (15,2%). В 3 случаях (1,2%) успешное эндоваскулярное вмешательство не привело к клиническому улучшению конечности, а в 9 (3,5%) случаях наступило
ухудшение. Результаты операций в ранние сроки в зависимости от изменения клинического статуса представлены на рисунке 37.
Рис.3. Распределение конечностей в зависимости от изменения клинического статуса в ранние сроки после операции (п = 261).
во -/1
50
« 40
| 30 $
1 20 £
10
3 2 1 0-1-2-3
Степень клинического статуса
Таким образом, клш- ического улучшения удалось достичь у большинства пациентов независимо от исходной стадии ишемии, что указывает на высокую эффективность баллоннот ангиопластики и стентирования при окклюзионно-стенотических поражениях артерий аорто-подвздошного сегмента. В одном наблюдении операция оказалась неэффективной, что привело к потере конечности.
Ультразвуковая долплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса до и после эндозаскулярного вмешательства выполнялась всем больным. Среднее значение лодыжечно-плечевого индекса до операции составило 0,49+0,13, а после операши увеличилось до 0,88+0,15. Прирост ЛПИ в среднем составил 0,34 + 0,17.
Отдаленные результаты.
В послеоперационном периоде проводилось диспансерное наблюдение за больными. Пациенты обс ледованы через 1, 2 и 3 года. Для оценки проходимости дезоблитерированны> артерий использовались данные объективного исследования состояния конеч тостей и ультразвуковой допплерографии с определением лодыжечно - плече зого индекса. При подозрении на реокклюзию или на возникновение новых окклюзионно-стенотических поражений выполнялось ан-гиографическое исследование.
Отдаленные результаты баллонной ангиопластики или стентирования артерий аорто-подвздошного сегмента в сроки до 84 месяцев прослежены у 170 (77%) пациентов на 198 оперированных конечностях. В среднем срок наблюдения составил 34,6 месяца (+ 7,4 мес.), то есть почти 3 года. В таблице 7 представлено число больных и оперированных конечностей, наблюдавшихся в различные сроки после операции.
Таблица 1. Количество пациентов и конечностей, наблюдаемых в различные сроки после операции.
Интервалы (в месяцах) 1-12 12-24 24-36
Количество больных наблюдаемых в интервале 170 152 120
Количество конечностей наблюдаемых в интервале 198 175 139
Анализ результатов баллонной ангиопластики и стентирования артерий аорто-подвздошного сегмента в отдаленном периоде показал, что через год из 198 случаев рестеноз артерий в зоне операции произошел в 21, а выбыло из исследования 23 случая (потерян контакт). В сроки от 1 до 2 лет под наблюдением оставалось 154 случая, из которых в 6 случаях произошел рестеноз, а 36 выбыли из исследования. В сроки от 2-х до 3-х лет из 112 наблюдаемых случаев в 3-х отмечено развитие рестеноза и 32 г.ыбыли из исследования (табл.2.).
Табл.2. Первичная и вторичная отдаленная проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики и стентирования.
Интервал (в год ах) Конечн-ти (п) Рестеноз/ Выбывшие реоккл. (п) (п) Прох-тъ (%) Стат-ая ошибка (%)
Первичная
198 154 112 21 23 6 36 3 32 88.7 84.8 82.2 2 3 3
Вторичная
198 164 125 11 23 3 36 2 32 94.1 92.2 90,5 2 2 3
В итоге первичная проходимость артерий через 1 год составила 88,7%, через 2 и 3 года - 84,8% и 82,2% соответственно. Следует подчеркнуть, что наибольший процент ресгенозов артерий наблюдался в первый год после
операции - 11,3% (21), а в сроки от 1 до 2 и от 2 до 3 лет резко уменьшился и составил 3,9% (6) и 2,7% (3) соответственно. Первичная и вторичная проходимость аорто-подвздошного сегмента в отдаленные сроки после операции представлена на рисунке 4.
Рис.4. Первичная и вторичная отдаленная проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики и стентирования.
во \ V, ' •• 80,5%
§ " i .....[в2,2%]
3 i I ™ м ----л. ичиал проходимость
в 12 N 24 30 М
На первом году наблюдения рестеноз нивелирован в 10 случаях, на втором и третьем годах в 3 и 1 случаях соответственно. В результате почти 50% рестенозов после баллонной ангиопластики и стентирования были устранены повторными эндоваскулярными вмешательствами. Лишь у одного пациента в связи с невозможностью повторной реканализации выполнено аорто-бедренное шунтирование. 3 больным произведены повторные ангиопластики в срок наблюдения до 36 месяцев по 2 раза, а одному - 3 раза с сохранением проходимой подвздошной артерии. Таким образом, вторичная проходимость артерий составила - 94,1%, 92,2% и 90,5%. Кумулятивная проходимость рассчитывалась с использованием метода "Kaplan-Meier".
Следует отметить, что при наличии исходной проходимости проксимальной порции глубокой артерии бедра отмечены наилучшие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Рестеноз чаще возникал в дистальной порции наружной подвздошной артерии на уровне паховой складки, нежели в проксимальных порциях. При этом возникновение реокклюзии подвздошной
артерии протекало без выраженной клинической симптоматики, характерной для острой окклюзии.
Нам удалось установить статистически значимые различия проходимости артерий аорто-подвздошного сегмента в отдаленном периоде в зависимости от вида операции - баллонной ангиопластики или стентирования.
Как следует из табл. 3 и на рисунке 5, вид рентгенохирургического вмешательства оказывает статистически значимое влияние на проходимость артерий в отдаленные сроки (р<0,1). Так первичная проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики в сроки 1, 2 и 3 года составила 86,0%, 81,3%, 79,1%, после стентирования - 90,8%, 87,4% и 84,4% соответственно.
Табл.3. Первичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.
Интервал (в годах) Конечн-ти Рестеноз/ Выбывшие реокт {п) (п) Прох-тъ (%) Стат-ая ошибка (%)
Баллонная ангиопластика
1 83 11 9 86,0 4
2 63 3 16 81,3 4
3 44 1 14 79,1 6
Стентирование
1 115 10 14 90,7 3
2 91 3 20 87.4 3
3 68 2 18 84,4 4
Рис.5. Первичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.
-и -г
г 1-1 а.......- - 1.....
I" ----о^г]
| -------Станпфоммм 1$)
....."
Следует отметить, что наибольший процент рестенозов или реокклюзий артерий аорто-подвздошного сегмента возникал после баллонной ангиопла-
стики, нежели после стентирования. В сроки 1, 2 и 3 года после баллонной ангиопластики - 13,3%, 18,1%, 20,4%, после стентирования - 8,7%, 12,0% и 14,9 соответственно.
Вторичная отдаленная проходимость артерий аорто-подвздошного сегмента после баллонной ангиопластики в сроки 1, 2 и 3 года составила 92,4%, 90,8%, 88,8%, а после стентирования - 95,4%, 93,2%, 91,7% соответственно. Вторичная проходимость артерий аорто-подвздошного сегмента в зависимости от вида рентгенохирургической операции представлена в табл.4 и на рис.6.
Табл.4. Вторичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.
Интервал Конечн-ти Рестеноэ/ Выбывшие п Стат-ая
(в годах) (п) реоккл. (п) (п) "рох-тъ (/.) ошибка (%)
Баллонная ангиопластика
1 83 6 9 92,4 3
2 68 1 16 90,8 3
3 51 1 14 88,8 4
Стентирование
1 115 5 14 95,4 2
2 96 2 20 93,2 3
3 74 1 18 91,7 3
Рис.6. Вторичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.
01.7% ...... №8% ■
_ Баппжнм 1мгивлл(ет1«1 (п^З]
----Стоп-роним«-«!)
в I! II 24 30 Эв
Таким образом, на отдаленную первичную и вторичную проходимость подвздошных артерий определенно оказывает влияние вид рентгенохирурги-ческого вмешательства. При стентировании наблюдаются достоверно лучшие
первичные 84% и вторичные 92% результаты, чем при баллонной ангиопластики первичные 79% и вторичные 89% соответственно (р<0,1).
Мы также изучили частоту проходимости подвздошных артерий в отдаленном периоде после эндоваскулярных вмешательств в зависимости от типа поражения артерий аорто-подвздошного сегмента, по международной классификации ТА8С II (рис. 7).
Рис.7. Первичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.
» 10
О в II 1| 24 И М
Отдаленная проходимость подвздошных артерий в сроки 1, 2 и 3 года при поражении типа А составила 91,9%, 89,8% и 88,4%. В группе с поражением типа В через год - 88,1%, 2 и 3 года 82,1%. При поражении типа С проходимость составила - 80,5%, 73,8%, 63,9% и при типе Б - 76,9%, 66,7%, 51,9% соответственно (табл.5).
Табл.5. Первичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.
Интервал (в годах) Конечн-ти И Рестеноз/ реоккл. (п) Выбывшие (п) Прох-тъ (%) Стат-ая ошибка (%)
Тип А
117 9 12 91,9 2
2 ее 2 18 89, в 3
76 1 21 88,4 4
Тип В
45 5 6 88,1 5
2 34 2 9 82,1 6
3 23 0 9 82,1 7
Тип С
22 4 3 80,5 8
2 15 1 6 73,8 10
8 1 1 63,9 14
Тип Р
14 3 2 76,9 10
9 1 3 66,7 13
5 1 1 51,9 16
Как показал анализ, имеется четкая зависимость проходимости артерий от их типа поражения. Так проходимость подвздошных артерий в сроки 1, 2 и 3 года при поражениях типов С и Б была значительно ниже, чем тип А и В соответственно. Однако, учитывая небольшое количество больных с поражениями типов С (п = 22) иБ(п= 14) разница не является статистически значимой (р > 0,1).
В ближайшем периоде наблюдения выполнена одна (0,5%) ампутация нижней конечности, в отдаленном периоде - 2 (1,8%) ампутации по поводу критической ишемии. Уровень ампутации был разный, в одном случае нижняя треть бедра, в двух других - верхняя треть голени. Всем трем пациентам ампутировали конечность с исходной 4 стадией хронической ишемии нижней конечности. В итоге процент сохраненных конечностей через 1 год составил 99,4%, через 2 года - 98,6% и через 3 года - 97,7%.
Отмечен 1 (0,6%) летальный исход через 17 месяцев после операции от острого инфаркта миокарда. Как видно из анализа актуарной кривой (рис. 8), отдаленная выживаемость пациентов после эндоваскулярных вмешательств
на артериях аорто-подвздошного сегмента через 1 год составила 100%, через 2 и 3 года - 99,3% соответственно (табл. 6).
Табл.6. Отдаленная выживаемость и сохранение конечностей пациентов после эндоваскулярных вмешательств.
Интервал (в годах) Пациенты Ампутация Выбывшие (п) (п) Стат-я ошибка (%)
Сохранение конечности
1 170 1 18 99,4 1
2 151 1 32 98.6 1
3 118 1 24 97,7 1
Выживаемость
1 170 0 18 100 0
2 152 1 32 99,3 1
3 119 0 24 99,3 1
Рис.8. Отдаленная выживаемость и сохранение конечностей пациентов после эндоваскулярных вмешательств.
вв ' [ш>,3% I
ва ВТ м ВВ ^ 1 °7'7%!
В4 вз В1 — Сохрмаии* конечностей Выжиаммость
в 12 18 24 И М
Осложнения.
Сразу необходимо отметить, что не было ни одного летального исхода, связанного с операцией.
Осложнения различной степени тяжести были отмечены у 9 пациентов (4,1%): острый тромбоз артерии у 2-х пациентов, дистальная эмболия у 1, выраженная диссекция атеросклеротической бляшки у 3, перфорация стенки артерии у 1, и у 2-х постпункционная гематома.
У 4-х пациентов осложнения были корригированы эндоваскулярной техникой. При выраженной диссекции атеросклеротической бляшки было выпол-
нено агентирование. Перфорация артерии была нивелирована продолжительной баллонной дилатацией.
Постпункционные гематомы, возникшие у 2-х пациентов, не потребовали открытого хирургического вмешательства.
Только 3 пациентам (1,4%) для коррекции осложнения потребовалась открытая реконструктивная операция. Одному больному с дистальной эмболией была выполнена успешная эмболэктомия с помощью катетера "Фогарти". Возникновение острого тромбоза артерии в одном наблюдении мы связываем с технической ошибкой, допущенной во время выполнения операции, а в другом - с плохим состоянием дистального русла. В первом случае путем выполнения открытой реконструктивной операции удалось восстановить кровоток по артерии. Во втором случае, попытки тромбэктомии были неэффективны, что привело к потере конечности пациентом. Таким образом, первичная проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики и стентирования в раннем послеоперационном периоде составила 97,7%, вторичная проходимость артерий (после восстановления кровотока у 2х больных) составила 99,6%.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Анализ результатов баллонной ангиопластики и стентирования в ранние (до ЗОдней) сроки после операции показал, что кумулятивная первичная проходимость подвздошных артерий составила 97,7%, вторичная - 99,6%, эти цифры сопоставимо с лучшими результатами зарубежных рандомизированных исследований. Так по данным многочисленных авторов, первичная проходимость подвздошных артерий после стентирования в сроки до 30 дней после операции превышает 95% [156, 157]. Достаточно высокая эффективность повторного эн-доваскулярного или открытого вмешательства в ранние сроки после операции указывает на ее необходимость у всех больных с осложнениями. При сравнении баллонной ангиопластики и стентирования вторые демонстрируют лучшие отдаленные первичные и вторичные результаты в аорто-подвздошном сегменте. Их первичная проходимость через 3 года составляет 84,4% против 79,1%.
Нами изучены отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стен-тирования подвздошных артерий у 170 (77,0%) пациентов в сроки до 84 мес. после вмешательства. За весь период наблюдения у 24 пациентов в различные сроки после операции наступил рестоноз или реокклюзия 30-ти (15,2%) аорго-подвздошных сегментов Наибольшая частота рестенозов (п=21) отмечена в первый год после операции. Не удалось сохранить конечность у 3 (1,8%) больных. Первичная проходимость артерий у больных после аорто-бедренной эндо-васкулярной рекострукции в сроки до 1 года составила 88,7%, через 2 и 3 года - 84,8% и 82,2% соответственно. По данным многочисленных зарубежных рандомизированных исследований, проходимость артерий аорто-подвздошного сегмента в сроки до 3 лет после стентирования колеблется от 75% до 88%, причем повышение частоты проходимости протеза напрямую зависит от преобладания в анализе больных с клинической 2Б степенью ишемии конечности [131, 159].
Установлено влияние типа поражения артерии на ее отдаленную проходимость. При поражении подвздошных артерий по типу А, у больных после эн-доваскулярных вмешательств проходимость артерий в сроки до 1 года составляла 91,9%, а через 2 и 3 года - 89,8% и 88,4%, а при поражением тип В через год - 88,1%, 2 и 3 года 82,1%. При поражении тип СиБв эти же сроки проходимость была сравнительно ниже и составила- 80,5%, 73,8%, 63,9% и 76,9%, 66,7%, 51,9% соответственно. Необходимо отметить, что у больных с поражением О рестеноз произошел почти у 1/3 больных. Высокий процент проходимости артерий с поражением тип А и В сопоставим с показателями проходимости протеза в данной позиции, который к 3 годам проходим в 80 -90% наблюдений [156]. Данный факт свидетельствует о целесообразности первичного использования эндоваскулярных операций у больных с поражением по типу А и В артерий аорто-подвздошного сегмента. В этих случаях у больных сохраняется возможность для повторной операции в будущем, включая открытую реконструкцию. Немаловажным, с нашей точки зрения, является тот факт, что эндоваскулярное вмешательство является менее трав-
матичным методом реваскуляризации конечности, чем открытая реконструктивная операция, а также сопровождается меньшим процентом осложнений.
Выполнение эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением тип С остается спорным и, по нашему мнению, должно выполняться только после полного и тщательного обследования больного с анализом всех возможных вариантов реваскуляризации конечностей. Данный подход позволяет выбрать наиболее приемлемое решение для достижения максимального эффекта реконструкции как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Применение же эндоваскулярных операций у больных с поражением тип Б следует считать нецелесообразным. Лишь в эксклюзивных случаях при противопоказании к открытой реконструктивной операции, с целью сохранения конечности можно предпринять попытку эндоваскулярной реваскуляризации с обязательной адекватной антикоагулянтной и дезагрегантной терапией.
Статистически значимого различия проходимости подвздошных артерий в зависимости от исходной степени ишемии не было выявлено. Вероятно, на результаты анализа повлияло наличие группы больных с клинической 2Б степенью ишемии конечности, у которых имелись критические показатели макро-и микрогемодинамики.
В отдаленном периоде количество сохраненных конечностей в сроки до 1,2 и 3 года после эндоваскулярной операции составляет 99,4%, 98,6% и 97,7% соответственно. По результатам нашего исследования, сохранение конечности непосредственно зависит от продолжительности адекватной проходимости артерии после операции. Так, у всех пациентов, перенесших ампутации конечностей, период функционирования артерии не превышал 1 год после операции.
Полученные результаты объясняют динамику развития ишемии у наблюдавшихся больных. Так, развитие хронической ишемии в течение первого года отмечалось в 3 раза чаще, чем на протяжении второго года (21 и 6 рестенозов), а в более поздние сроки - рестеноз или реокклюзия зафиксирована только в трех наблюдениях. На наш взгляд, именно в первые два года после операции больные нуждаются в постоянном контроле за гемодинамическими изменения-
ми в артериях нижних конечностях и в зоне операции. Практически важно, что больные, у которых стент или артерия после баллонной ангиопластики функционировал более 2 лет, имеются более благоприятный прогноз в плане сохранения конечности.
ВЫВОДЫ
1. Показанием к баллонной ангиопластике и стентированию у больных с поражением подвздошных артерий является:
• клиническая картина 2Б - 4 ст. хронической ишемии нижних конечностей;
• стенозы любой протяженности и (или) окклюзия подвздошных артерий протяженностью не более одной артерии по данным ангиографического обследования).
2. Использование международной классификации поражений ТА8С II, позволяет выбрать оптимальный способ реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
3. Стентирование и баллонная ангиопластика поражений подвздошных артерий приводит к восстановлению проходимости в 98,4% наблюдений, при вмешательствах на стенозах - 99,2%, на окклюзиях - 94,3%. Клинический успех составляет 93,9%.
4. Использование баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий позволяет достичь высоких результатов проходимости ремоде-лированных сегментов как в ближайшем послеоперационном периоде -97,7%, так и в отдаленном периоде (до 3 лет) - 82,2%. Достигнутые результаты сопоставимы, а в ряде случаев, превосходят результаты стандартных открытых операций.
5. Стентирование подвздошных артерий позволяет добиться лучших отдаленных результатов - 84,4% по сравнению с баллонной ангиопластикой -79,1% в сроки до трех лет.
6. После эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях, через три года у 17,2% наблюдений возникает рестеноз/реокклюзия. Причем процент рестенозов ниже при использовании стентов - 14,9% и выше после
баллонной ангиопластики - 20,4%. Повторные эндоваскулярные вмешательства в лечении рестсноза артерии позволяют добиться хорошего непосредственного результата 100%, и приводят повышению отдаленной проходимости на 8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Обследование больных с поражением подвздошных артерий должно включать не только ангиографическое исследование, но и цветное дуплексное ан-гиосканирование, ультразвуковое донлерографическое исследование с измерением лодыжечно-плечевого индекса артерий нижних конечностей.
2. В повседневной работе у больных с поражением подвздошных артерий рекомендуется ориентироваться на схему оценки поражения TA.SC II, так как именно эта классификация позволяет выбрать оптимальный способ реваскуляриза-ции.
3. Для увеличения вторичной проходимости подвздошных артери после ранее выполненной ангиопластики или стентирования следует выполнять повторные эндоваскулярные вмешательства.
4. Учитывая относительно высокий процент рестенозов артерий на первом году после операций рекомендуется выполнять дуплексное ангиосканирование зону операции через каждые 3 месяца в течении первого года наблюдения,
5. При стентировании общей подвздошной артерии предпочтение следует отдавать баллонорасширяемому стенту, а в наружную подвздошную артерию учитывая ее извитой ход, более гибкий самораскрывающийся стент.
6. При окклюзионно-стенотических поражениях подвздошных артерий предпочтение следует отдавать стентированию, В случае отсутствия стента может быть выполнена баллонная ангиопластика.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Джуракулов Ш.Р., Магомедов Ш.Г. Ангиопластика и стентирование подвздошных артерий. // Тезисы 14-ой ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - С. 105.
2. Шиповский В.Н. Джуракулов Ш.Р. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей // Третий Российский съезд интервенционных кардиологов. - 2008. - С.18.
З.Затевахин И.И., Шиповский В.Н, Магомедов Ш.Г., Джуракулов Ш.Р. Ре-зультатыэндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений подвздошных артерий. «Диагностическая и интервенционная радиология», 2010, том 2, №2, С 24-28.
4.Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Джуракулов Ш.Р., Магомедов Ш.Г. Отдаленные результаты эндоваскулярного леченияподвздошных артерий. «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», 2010 №2, С 1922, Москва.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
АИ - ангиографическое исследование
БА - баллонная ангиопластика
БПШ - бедренно-подколенное шунтирование
ГБ - гипертоническая болезнь
ДИ — диссекция интимы
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
ИБС - ишемическая болезнь сердца
СМН - сосудисто-мозговая недостаточность
ИМ — инфаркт миокарда
СД - сахарный диабет
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПоА - подколенная артерия
ОПА - общая подвздошная артерия
НПА - наружная подвздошная артерия
ОБА - общая бедренная артерия
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ДС - дуплексное сканирование
ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭВ - эндоваскулярные вмешательства
ДСА - дигитальная субтракционная ангиография
КИНК - критическая ишемия нижних конечностей
Подписано в печать:
26.05.2010
Заказ № 3847 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Джуракулов, Шухрат Рахмонович :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1: РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО
СЕГМЕНТА (Литературный обзор).
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ Й МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
A. Клиническая характеристика больных.
Б. Ультразвуковые методы исследования в диагностике окклюзионно-стенотических поражений подвздошных артерий.
1) Ультразвуковая доплерография с измерением ЛГТИ.
2) Дуплексное ангиосканирование.
B. Ангиографическое исследование с использованием водорастворимых контрастных веществ.
1) Статистические методы исследования.
ГЛАВА 3. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ.
A. Предоперационная подготовка больного.
Б. Выбор оптимального стента.
B. Техника эндоваскулярного вмешательства.
1) Методика чрескожного доступа.
2) Реканализация окклюзий подвздошных артерий.
3) Медикаментозное обеспечение.
4) Клинические примеры.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
A. Непосредственные результаты.
Б. Ближайшие результаты (до 1 месяца).
B. Отдаленные результаты (до 3 лет).
Г. Осложнения.
Д. Обсуждение результатов.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Джуракулов, Шухрат Рахмонович, автореферат
В настоящее время основными способами восстановления проходимости окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента являются эндоваскулярные (баллонная ангиопластика и стентирование) и открытые реконструктивные операции в объеме аорто-бедренного шунтирования [1, 31, 37, 38, 83, 107, 146]. Однако возможности традиционных хирургических методов часто ограничены наличием у пациентов тяжелой сопутствующей патологиеи и факторов риска [1, 3, 66, 69, 96, 111, 116, 123]. Многие исследователи считают в последнее время, что основным хирургическим способом коррекции хронической ишемии нижних конечностей при аорто-подвздошных формах поражения являются баллонная ангиопластика и стентирование баллонорасширяемыми или самораскрывающимися стентами [37, 88, 106, 115, 131,138, 144, 148, 158, 163].
Многоуровневое и диффузное поражение подвздошных артерий является часто основной причиной отказа от выполнения эндоваскулярных операций. Однако, критерии оценки тяжести поражения артерий аорто-подвздошного сегмента до конца никем не определены. Лишь небольшое число исследователей в повседневной работе использует схему оценки поражения TASC [86, 114, 152, 156, 160,], что затрудняет объективную оценку публикаций.
Важное значение при аорто-подвздошном типе поражения артерий принадлежит выбору эндоваскулярного вмешательства, что во многом определяет частоту рестеноза и тромботических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств [91, 157]. Несмотря на очевидную актуальность, этой проблеме в литературе уделяется недостаточное внимание.
Более 30 лет в хирургической практике используются эндоваскулярнаые вмешательства [3, 88, 106, 163]. Между тем, по данным литературы, недостаточно проводятся исследования по сравнению отдаленных результатов стентирования с баллонной ангиопластики [37, 66, 115, 138, 148]. До сих пор отсутствуют четкие, основанные на данных инструментальных методов исследования, показания к баллонной ангиопластике или стентированию артерий аорто-подвздошного сегмента.
Недостаточно изучена гемодинамика в пораженной конечности после эндоваскулярного вмешательства, и не определен оптимальный объем оперативного вмешательства, необходимый для компенсации нарушенного кровообращения конечности. В литературной базе данных отсутствуют работы, посвященные этому вопросу.
Все эти факты определили необходимость изучения результатов баллонной ангиопластики и стентирования артерий аорто-подвздошного сегмента при хронической ишемии нижних конечностей. Исходя из актуальности и научно-практической значимости данной работы, были определены следующие цель и задачи.
Цель исследования.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Задачи исследования.
1. Определить клинические и анатомические показания к эндоваскулярным операциям на подвздошных артериях у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
2. Определить роль международной классификации TASC II в лечении больных с поражением подвздошных артерий и хронической ишемией нижних конечностей.
3. Изучить непосредственные результаты эндоваскулярных вмешательств и влияние на него характера поражения артерии.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий.
5. Сравнить отдаленные результаты стентирования и баллонной ангиопластики подвздошных артерий.
6. Установить частоту возникновения рестенозов и эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств в лечении рестеноза подвздошной артерии после ранее выполненого стентирования и баллонной ангиопластики.
Научная новизна.
Выполненная работа позволила получить новые данные в разделе эндоваскулярной хирургии сосудов. В исследовании проведен статистический анализ ближайщих и отдаленных результатов баллонной ангиопластики и стентирования. Показана тактика эндоваскулярного лечения в зависимости от степени и локализации поражения, а также обоснованы показания и противопоказания к тому или иному виду вмешательства. Определен оптимальный объем предоперационного и послеоперационного обследования больных.
Практическая ценность.
В работе определены показания к эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от локализации и распространенности атеросклеротического поражения. Выработана тактика и методика баллонной агиопластики и стентирования подвздошных артериях у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Предложен оптимальный объем предоперационного обследования больных с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента. Разработаны пути выявления и коррекции рестенозов и реокклюзий оперированных артерий.
Внедрение результатов.
Основные выводы и практические рекомендации используются в повседневной практике сосудистых отделений городской клинической больницы № 57 города Москвы.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена совместно с сотрудниками I, II и III отделений хирургии сосудов на заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ (в том числе 2 — в журналах, рецензируемых ВАК), в которых отражено основное содержание диссертации.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и иллюстрирована 44 рисунками, 12 таблицами. Список литературы включает 81 работы отечественных авторов и 85 иностранных публикаций.
Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты Баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий"
ВЫВОДЫ
1. Показанием к баллонной ангиопластике и стентированию у больных с поражением подвздошных артерий является:
• клиническая картина 2Б - 4 ст. хронической ишемии нижних конечностей;
• стенозы любой протяженности и (или) окклюзия подвздошных артерий протяженностью не более одной артерии по данным ангиографического обследования).
2. Использование международной классификации поражений TASC II, позволяет выбрать оптимальный способ реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
3. Стентирование и баллонная ангиопластика поражений подвздошных артерий приводит к восстановлению проходимости в 98,4% наблюдений, при вмешательствах на стенозах — 99,2%, на окклюзиях - 94,3%. Клинический успех составляет 93,9%).
4. Использование баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий позволяет достичь высоких результатов проходимости ремоделированных сегментов как в ближайшем послеоперационном периоде — 91,1%, так и в отдаленном периоде (до 3 лет) - 82,2%. Достигнутые результаты сопоставимы, а в ряде случаев, превосходят результаты стандартных открытых операций.
5. Стентирование подвздошных артерий позволяет добиться лучших отдаленных результатов - 84,4% по сравнению с баллонной ангиопластикой - 79,1% в сроки до трех лет.
6. После эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях, через три года у 17,2% наблюдений возникает рестеноз/реокклюзия. Причем процент рестенозов ниже при использовании стентов - 14,9%) и выше после баллонной ангиопластики - 20,4%. Повторные эндоваскулярные вмешательства в лечении рестеноза артерии позволяют добиться хорошего непосредственного результата 100%, и приводят повышению отдаленной проходимости на 8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обследование больных с поражением подвздошных артерий должно включать не только ангиографическое исследование, но и цветное дуплексное ангиосканирование, ультразвуковое доплерографическое исследование с измерением лодыжечно-плечевого индекса артерий нижних конечностей.
2. В повседневной работе у больных с поражением подвздошных артерий рекомендуется ориентироваться на схему оценки поражения TASC II, так как именно эта классификация позволяет выбрать оптимальный способ реваскуляризации.
3. Для увеличения вторичной проходимости подвздошных артери после ранее выполненной ангиопластики или стентирования следует выполнять повторные эндоваскулярные вмешательства.
4. Учитывая относительно высокий процент рестенозов артерий на первом году после операций рекомендуется выполнять дуплексное ангиосканирование зоны операции через каждые 3 месяца в течении первого года наблюдения.
5. При стентировании общей подвздошной артерии предпочтение следует отдавать баллонорасширяемому стенту, а в наружную подвздошную артерию учитывая ее извитой ход, более гибкий самораскрывающийся стент.
6. При окклюзионно-стенотических поражениях подвздошных артерий предпочтение следует отдавать стентированию, В случае отсутствия стента может быть выполнена баллонная ангиопластика.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Джуракулов, Шухрат Рахмонович
1. Барсуков А.Е. Комплексные методы лечения тяжелой ишемии конечностей при сочетанных поражениях сосудов. // Актуальные проблемы ангиологии: Тез.Всесоюз.ангиологич.конф. -М. -Ростов-на-Дону.-1989. -С.90.
2. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндин H.JI. и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей. // Хирургия. -1999. №4.- С. 4-9.
3. Белорусов О.С. Реконструктивная хирургия при окклюзиях аорты и подвздошных артерий. // Дисс. докт. мед. наук. М. - 1978. -С.360.
4. Брюсов П.Г., Кохан Е.П., Митрошин Г. Е. и др. Методы и результаты комплексного лечения критической ишемии конечности. // Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.науч.конф. М. -Тула.-1994. -С.43-45.
5. Бураковский В.И., Бокерия J1.A. Сердечно-сосудистая хирургия. М., Медицина, 1989; 675-689.
6. Вахидов В.В., Гамбарин Б.Д., Бахритдинов Ф.Ш. и др.Результаты реваскуляризации нижних конечностей через глубокую артерию бедра при тяжелой ишемии. // Хирургия. -1987. -N12. -С.9-12.
7. Викторова СВ., Мамаев В.Е. Эндартерэктомия при окклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. -N2. -С.49.
8. Вишневский А. А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. -М. 1972. -С.212.
9. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост А.В. Прогноз и профилактика гнойного инфицирования аорто-бедренного синтетического протеза у больных с синдромом Лериша. /У Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. -№2.-С. 36.
10. Гаджиев М.М., Шмелев Д.И. Пластика глубокой артерии бедра в тяжелой ишемии конечностей. // Хирургия. -1989. -N9 . -С.39-41.
11. Горбунов И.Г. Ультразвуковая допплерографическая диагностика при атеросклеротическом поражении аорты и магистральных артерий нижних конечностей. //Дисс. канд.мед.наук. -М., 1989. -С. 108.
12. Григорян Г.Г. Выбор метода оперативного вмешательства у больных с множественным характером поражения артериального русла н/конечностей. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва. - 1986.- С. 16.
13. Губка А.В., Наумов И. С. Эндоваскулярная баллонная дилатация в лечении распространенного облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. // Тез.науч.конф. -М. -Тула, 1994. -С.77-78.
14. Гусак В.К., Иваненко А.А., Иваненко В.В. Целесообразность сочетания поясничной симпатэктомии с реконструктивно -восстанавливающими операциями при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошного сегмента. // Вестник хирургии. -№12. -1987.
15. Гуч А.А., Верещагин СВ., Кондратюк В.А. Определение показаний к первичному рентгенэндоваскулярному протезированию артерийподвздошно-бедренного сегмента. Эхография 2000 г. Том 1, №2 с. 155158.
16. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999. -№ 2. -т.5. -С.42-52.
17. Доброва Н.Б., Сидоренко Е.С., Городков А.Ю. и др. Исследование новых отечественных сосудистых протезов из пористого политетрафторэтилена «Витафлон». // Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-Москва. 1996.-С.252.
18. Дроздов С.А., Хабаров Р.И. Методы изучения микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. //Хирургия. -1991. №6. -С. 156-159
19. Дуданов И.П., Дементьева Т.Г., Щеглов Э.А. и др. Особенности диагностики и хирургической тактики при распространенном атеросклерозе у больных преклонного возраста. // Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. -Ы 2. С.54.
20. Ефанов Ю.М., Ярков В.И. Сравнительная оценка различных методов операций при «многоэтажных» поражениях артерий нижних конечностей. // Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.науч.конф. -М. -Тула, 1994. -С.95-95.
21. Живарев Г.В., Короткое Н.И., Александров A.JI. и др. Исходы аортобедренного шунтирования при синдроме Лериша. // Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. -1996. -С.253.
22. Жукаускас Г., Сучила М., Улявичус Г. и др. Двухэтажные реконструкции при декомпенсированном кровотоке в конечностях. // Актуальные проблемы ангиологии: Тез.докл.Всесоюз.ангиологич.конф. -М. -Ростов-на-Дону, 1989 С. 130 131.
23. Зб.Затевахин И.И„ Цициашвили М.Ш., Юдин Р.Ю. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности,-М.-1999.-С.87.37.3атевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей. 2004;6;95-126.
24. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В. и др. Аорто-подвздошно-бедренные реконструкции методом эверсионной эндартерэктомии. Разумный возврат к прошлому. // Ангиология и сосудистая хирургия: -М., 1999., -т.5., -С.71-80.
25. Кириченко А.А., Селезнев М.Н., Горюнов B.C. и др. Тактика хирургического лечения распространенного атеросклероза. // Актуальные проблемы ангиологии: Тез.Всесоюз.ангиологич.конф. -М. -Ростов-на-Дону, 1989. -С.149-150.
26. Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н. Эффективность вазапростана при артериальной недостаточности нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. -М., 1997, № 4, -С.43-53.
27. Клейес JL, Ктенидис К., Хорш С. Исследование микроциркуляции у больных с критической ишемией. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995.-№2. -С. 59.
28. Климов В.Н., Васютков В.Я., Макарова Н.П., Ермолаев B.J1. Неотложная хирургия сосудов. -Красноярск, 1987. -195 с.
29. Клионер Л.И., Потемкина Е.В., Киселев В. Я. Аутовенозная пластика в хирургии магистральных артерий таза и нижних конечностей. // Вестн.хирургии. -1974. -N10. -С. 106-1 И.
30. Коков Л.С., и др. Сосудистое и внутриорганное стентирование. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение облитерирующих поражений брюшной аорты и артерий подвздошно-бедренного сегмента. 2003; 50-74.
31. Кохан Е.П., Мироненко А.А., Заварина И. К. и др. Реконструктивная хирургия атеросклеротических многоэтажных окклюзии. // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. Всесоюз.ангиологич.конф. -М. -Ростов-на-Дону, 1989. -С. 153-154.
32. Кохан Е.П, Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующего атеросклероза артерии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия,-1999.-№2. -Т.5.-С.12-16.
33. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия . -1999, -№ 1, -т.5, -С.106-113.
34. Кошкин В.М., Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. и др. Системная энзимотерапия в хирургии и ангиологии. // Ангиология и сосудистая хирургия. -1998, -№ 3-4, -т.4, -С. 124-131.
35. Краковский И.А. Этапные реконструктивные операции в лечениимногоэтажных поражений при тяжелой ишемии конечностей. // Современные проблемы реконструктивной хирургии: Сборник науч.трудов молодых ученых. -М., 1988. -С.143-143.
36. Кудряшов Е.А. Рудуш В.Э. Необходимость устранения второго блока при реконструкции аорто-подвздошной зоны при тяжелой ишемии конечности. /7 Хроническая критическая ишемия конечности (тезисы докладов). Москва- Тула.-1994 - С. 150 - 151.
37. Кулемин В.В., Живарев Г.А., Частин А.Б. и др. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений различных артериальных бассейнов. // Актуальные проблемы ангиологии: Тез.Всесоюз.ангиологич.конф. -М . -Ростов-на-Дону, 1989. -С.154-155.
38. Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А. Д. Протезы кровеносных сосудов. -Л., «Медицина», 1981. -С.5-19.
39. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Михайлов И.П. Послеоперационные осложнения ран в сосудистой хирургии. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей: Тез.Всесоюз.конф. -М. -Рязань, 1987. -С.232-233.
40. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Жулин Д.В. и др. Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий. /V Хирургия. 2002. - №6.- С.52-56.
41. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Осипова О.В. и др. Различные варианты течения критической ишемии нижних конечностей и их лечение. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. -№ 3. -С. 119 - 124.
42. Лыткин М.И. Постоянное обходное шунтирование при нарушениикровотока в аорто-подвздошном сегменте. // Хирургия. -1961. -N5. -С.145.
43. Макаренко В.Н., Обельчак И.С. и др. Этапное эндоваскулярное лечение распространенного атеросклероза. Сборник: Возможности современной лучевой диагностики в медицине. Москва. 1995 с.218-219.
44. Майкл Де Бейки. Особенности окклюзионных поражений артерий и эффективность их хирургического лечения. // Материалы международной конференции памяти В.И. Бураковского. Москва-1997,-С.19
45. Малюков М.В. Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб. -1994. -С. 19.
46. Мартиросян Х.Г., Алуханян О.А., Запорожский А.С., и др. Возможности изолированной профундопластики в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. // Критическая ишемия. Итоги XX века (тезисы докладов).- Петрозаводск- Париж, 1999.-С. ПО.
47. Покровский А.В., Кошкин В.М., Кириченко А.А. и др. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей. Пособие для врачей. М.: Медицина, 1999; 16.
48. Покровский А.В. и др. Российский консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Москва, 2001; 16.
49. Покровский А.В. Болезни аорты и ее ветвей. // Медицина., М. - 1979. -с. 52.
50. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. и др. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. -1996, -№ 1, -С.63-70.
51. Прохоров Г.Г., Сазонов А.Б., Скородумов Ю.А. и др. Физиологические аспекты эффективности реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. // Вестн.хирургии. -1992. -N4-5-6. -С. 78-83.
52. Рабкин И.Х. Рентгено-эндоваскулярная хирургия.//Хирургия, 1980 №4. с.82-88.
53. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. //М., Медицина. -1997.-С.8.
54. Савельев B.C. Рентгеноэндоваскулярная хирургия на современном этапе и в перспективе. // Хирургия. -1988. -N2. -С.3-9.
55. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В. и др. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика. // Ангиология и сосудистаяхирургия. 1996. - №3. - С. 84 -85.
56. Серебрянский Ю.Б., Красавин В.А., Позин А.А. и др. Протезы "Витафлон" в реконструктивной сосудистой хирургии. // Первая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва. -1997. -С. 175.
57. Хентенберг Э.В., Линдхольт Дж. С, Фастинг X. Сосудистая хирургия снижает частоту больших ампутаций нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995,- №2,- С. 25.
58. Шабалин А.Я., Рабкин И.Х., Мареев Е.П. Аспекты комбинированного лечения распространенных форы поражения артерий нижних конечностей. // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. Всесоюз,ангиологич.конф. -М. -Ростов-на-Дону, 1989. -С. 192-192.
59. Шабалин А.Я., Рабкин И.Х., Мареев Е.П. Реконструкция сосудистого русла в сочетании с рентгеноэндоваскулярным вмешательством при распространенных формах поражения сосудов нижних конечностей. // Хирургия. -1989. -N9. -С. 128-133.
60. Шалимов А.А., Дрюк Н.ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. -Киев,-1979. -338 с.
61. ADA. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (12): 3333-3341.
62. Ahn SS, Concepcion B. Indications and results of arterial stents for occlusive disease. World J Surg 1996;20:644-8.
63. Ballard JL, Sparks SR, Taylor FC, Bergan JJ, Smith DC, Bunt TJ, et al. Complications of iliac artery stent deployment. J Vase Surg 1996;24: 54555.
64. Balzer JO, Gastinger V, Ritter R, Herzog C, Mack MG, Schmitz-Rixen T et al. Percutaneous interventional reconstruction of the iliac arteries: primary and long-term success rate in selected TASC С and D lesions. Eur Radiol 2006;16:124-31.
65. Barnett H.J.M., Mohr J.P., Stein B.M. Patophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1992.
66. Becquemin JP, Allaire E, Qvarfordt P, Desgranges P, Kobeiter H, Melliere D. Surgical transluminal iliac angioplasty with selective stenting: long-term results assessed by means of duplex scanning. J Vase Surg 1999;29:422-9.
67. Becker GJ, Katzen ВТ, Dake MD. Noncoronary angioplasty. Radiology 1989;170:921-940.
68. Blum U, Gabelmann A, Redecker M, Noldge G, Dornberg W, Grosser G, Heiss W, Langer M. Percutaneous recanalization of iliac artery occlusions: results of a prospective study. Radiology 1993;189:536-540.
69. Bosch JL, Hunink MGM. Metaanalysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusivedisease. Radiology 1997;204:87-96.
70. Bosch JL, Tetteroo E, Mali WP, Hunink MG. Iliac arterial occlusive disease: cost-effectiveness analysis of stent placement versus percutaneous transluminal angioplasty. Dutch Iliac Stent Trial Study Group .Radiology 1998;208:641-8.
71. Brittenden J, Beattie G, Bradbury AW. Outcome of iliac kissing stents. Eur J Vase Endovasc Surg 2001;22:466-8.
72. Cambria RA, Farooq MM, Mewissen MW, Freischlag J A, Seabrook GR, Crain MR, et al. Endovascular therapy of iliac arteries: routine application of intraluminal stents does not improve clinical patency. Ann Vase Surg 1999;13:599-605.
73. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation 1985; 71:510-515.
74. Demasi RJ, Snyder SO, Wheeler JR, Gregory RT, Gayle RG, Parent FN, et al. Intraoperative iliac artery stents: combination with infra-inguinal revascularizaion procedures. Am Surg 1994;60:854-9.
75. Diethrich EB. Endovascular technique for aortic abdominal occlusions. Int Angiol 1993;12:270-80.
76. DORMANDY J., BELCHER G, BROOS P., EIKELBOOM В., LASZLO G., KONRAD P., et al. Prospective study of 713 below-knee amputations for ischaemia and the effect of a prostacyclin analogue on healing. Hawaii Study Group. Br. J. Surg. 1994; 81 (1): 33-37.
77. Feugier P, Toursarkissian B, Chevalier JM, Favre JP; AURC. Endovascular treatment of isolated atherosclerotic stenosis of the infrarenal abdominal aorta: long-term outcome. Ann Vase Surg 2003;17:375-85.
78. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H., Macintyre C.C., Ruckley C.V., Prescott R.J. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int. J. Epidemiol 1991; 20 (2): 384-392.
79. Gardiner G, Meyerovitz M, Stokes K, Clouse M, Harrington D, Bettmann M. Complications of transluminal angioplasty. Radiology 1986; 159:201-8.
80. Greiner A, Dessl A, Klein-Weigel P, Neuhauser B, Perkmann R, Waldenberger P et al. Kissing stents for treatment of complex aortoiliac disease. Eur J Vase Endovasc Surg 2003;26:161-5.
81. Gunther RW, Vorwerk D, Antonucci F, Beyssen B, Essinger A, Gaux JC, et al. Iliac artery stenosis or obstruction after unsuccessful balloon angioplasty: treatment with a self-expandable stent. AJR Am J Roentgenol 1991;156:389-93.
82. Hallett JW Jr. Back to the future of vascular surgery: why certain procedures become obsolete. J Vase Surg 1997; 25:791-795.
83. Hassen-Khodja R, Sala F, Declemy S, Bouillanne PJ, Batt M, Staccini P. Value of stent placement during percutaneous transluminal angioplasty of the iliac arteries. J Cardiovasc Surg 2001;42:369-74.
84. Haulon S, Mounier-Vehier C, Gaxotte V, Koussa M, Lions C, Haouari BA et al. Percutaneous reconstruction of the aortoiliac bifurcation with the "kissing stents" technique: long-term follow-up in 106 patients. J Endovasc Ther 2002;9:363-8.
85. Hausegger KA, Lammer J, Klein G, Fluckiger E, Pilger E, LaferM.
86. Perkutane Rekanalisation von Beckenarterien verschliissen: Fibrinolyse, РТА, Stents. Fortschr. Roentgenstr. 1991;155:550-555.
87. Hertzer NR. The natural history of peripheral vascular disease: implications for its management. Circulation 1991; 83:112-119.
88. Hiatt W.R., Hoag S., Hamman R.F. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation 1995; 91 (5): 1472-1479.
89. Hirsch A., Criqui M., Treat-Jacobson D., Regensteiner J., Creager M., Olin J., et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286 (11): 1317-1324.
90. Johnston KW, Rae M, Hogg-Johnston SA, Colapinto RF, Walker PM, Baird RJ, et al. Five-year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty. Ann Surg 1987;206:403-13.
91. Johnston KW. Iliac arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1993;186:207-12.
92. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc 1985; 33:13-18.
93. Koizumi A, Kumakura H, Kanai H, Araki Y, Kasama S, Sumino H, Ichikawa S, Kurabayashi M. Ten-year patency and factors causing restenosis after endovascular treatment of iliac artery lesions. Circ J. 2009 May;73(5):860-6. Epub 2009 Mar 13.
94. Lee ES, Steenson CC, Trimble KE, Caldwell MP, Kuskowski MA, Santilli SM. Comparing patency rates between external iliac and common iliac artery stents. J Vase Surg 2000; 31:889-894.
95. Long AL, Sapoval MR, Beyssen BM, Auguste MC, Le Bras Y, Raynaud AC, et al. Strecker stent implantation in iliac arteries: patency and predictive factors for long-term success. Radiology 1995;194:739-44.
96. Mann Т., Cubeddu G., Bowen J., et al. Stenting in acute coronary syndromes: a comparison of radial versus femoral access sites. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 572-576.
97. Martin EC. Transcatheter therapies in peripheral and noncoronary vascular disease: introduction. Circulation 1991; 83: II—115.
98. Maurel B, Lancelevee J, Jacobi D, Bleuet F, Martinez R, Lermusiaux P. Endovascular treatment of external iliac artery stenoses for claudication with systematic stenting. Ann Vase Surg. 2009 Nov-Dec;23(6):722-8. Epub 2009 Sep 11.
99. Maynar M, Zander T, Qian Z, Rostagno R, Llorens R, Zerolo I et al. Bifurcated endoprosthesis for treatment of aortoiliac occlusive lesions. J Endovasc Ther 2005;12:22-7.
100. Mohamed F, Sarkar B, Timmons G, Mudawi A, Ashour H, Uberoi R. Outcome of "kissing stents" for aortoiliac atherosclerotic disease, including the effect on the nondiseased contralateral iliac limb. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25:472-5.
101. MUNTNER P., WILDMAN R.P., REYNOLDS K., DESALVO K.B, CHEN J., FONSECA V. Relationship between HbAlc level and peripheral arterial disease. Diabetes Care 2005; 28 (8): 1981-1987.
102. Murphy KD, Encarnacion CE, Le VA, Palmaz JC. Iliac artery stent pla cement with the Palmaz stent: follow-up study. J Vase Intervent Radiol 1995;6:321-9.
103. Murphy TP, Webb MS, Lambiase RE, et al. Percutaneous revascularization of complex iliac artery stenoses and occlusions with use of Wallstents: 3-year experience. J Vase Interv Radiol 1996; 7:21-27.
104. MURPHY T.P., ARIARATNAM N.S., CARNEY Jr. W.I., MARCACCIO E.J., SLAIBY J.M., SOARES G.M., et al. Aortoiliac insufficiency: long-term experience with stent placement for treatment. Radiology 2004; 231 (1): 243-249.
105. Nelson PR, Powell RJ, Schermerhorn ML, Fillinger MF,Zwolak RM, Walsh DB et al. Early results of external iliacartery stenting combined with common femoral artery endarterectomy. J Vase Surg 2002;35:1107-13.
106. Palmaz JC, Richter GM, Noeldge G, et al. Intraluminal stents in atherosclerotic iliac artery stenosis: preliminary report of a multicenter study. Radiology 1988; 168: 727-731.
107. Palmaz JC, Garcia OJ, Schatz RA, Rees CR, Roeren T, Richter GM, et al. Placement of balloon-expandable intraluminal stents in iliac arteries: first 171 procedures. Radiology 1990;174:969-75.
108. Palmaz JC, Laborde JC, Rivera FJ, Encarnacion CE, Lutz JD, Moss JG. Stenting of the iliac arteries with the Palmaz stent: experience from a multicenter trial. Cardiovasc Intervent Radiol 1992;15:291-7.
109. PONEC D., JAFF M.R., SWISCHUK J., FEIRING A., LAIRD J., MEHRA M. The Nitinol SMART stent vs Wallstent for suboptimal iliac artery angioplasty: CRISP-US Trial results. J Vase Interv Radiol 2004; 15 (9): 911918.
110. Powell RJ, Fillinger M, Bettmann M, Jeffery R, Langdon D, Walsh DB, et al. The durability of endovascular treatment of multisegment iliac occlusive disease. J Vase Surg 2000;31:1 178-84.
111. Powell RJ, Fillinger M, Walsh DB, Zwolak R, Cronenwett JL. Predicting outcome of angioplasty and selective stenting of multisegment iliac artery occlusive disease. J Vase Surg 2000;32:564-9.
112. Rosset E, Malikov S, Magnan PE, Poirier M, Valerio N, Ede В et al. Endovascular treatment of occlusive lesions in the distal aorta: mid-term results in a series of 31 consecutive patients. Ann Vase Surg 2001; 15:140-7.
113. RUTHERFORD R, DURHAM J. Percutaneous ballon angioplasty for arteriosclerosis obliterans: long term results. In: YAO J, PEARCE W, eds. Techniques in Vascular Surgery. Philadelphia, Saunders; 1992:329e345.
114. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vase Surg 1997; 26:517-538.
115. Rzucidlo EM, Powell RJ, Zwolak RM, Fillinger MF, Walsh DB, Schermerhorn ML et al. Early results of stent-grafting to treat diffuse aortoiliac occlusive disease. J Vase Surg 2003;37:1175-80.
116. Sapoval MR, Long AL, Pagny JY, Beyssen BM, Raynaud AC, Rostagno R, et al. Outcome of percutaneous intervention in iliac artery stents. Radiology 1996;198:481-6.
117. Sapoval MR, Chatellier G, Long AL, et al. Self-expandable stents for the treatment of iliac artery obstructive lesions: longterm success and prognostic factors. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:1173-1179.
118. Sarkar R, Ro KM, Obrand DI, Ahn SS. Lower extremity vascular reconstruction and endovascular surgery without preoperative angiography. Am J Surg 1998;176:203-7.
119. Schedel H, Wissgott С, Rademaker J, Steinkamp HJ. Primary stent placement for infrarenal aortic stenosis: immediate and midterm results. J Vase Interv Radiol 2004; 15: 353-9.
120. Schneider PA, Andros G. Role of balloon angioplasty and stents in the management of failed arterial reconstructions. Semin Vase Surg 1994; 7:178-82.
121. Selvin E., Erlinger T.P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2004; 110 (6): 738-743.
122. SELVIN E., MARINOPOULOS S., BERKENBLIT G., RAMI Т., BRANCATI F.L., POWE N.R. et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141 (6): 421-431.
123. Sharafuddin MJ, Hoballah JJ, Kresowik TF, Sharp WJ. Kissing stent reconstruction of the aortoiliac bifurcation. Perspect Vase Surg Endovasc Ther. 2008 Mar;20(l):50-60. Epub 2008 Apr 2.
124. Siriwardena G.J., Bertrand P.V. Factors influencing rehabilitation of arteriosclerotic lower limb amputees. J. Rehabil Res Dev 1991; 28 (3): 3544.
125. Sprung J, Abdelmalak B, Gottlieb A, Mayhew C, Hammel J, Levy PJ et al. Analysis of risk factors for myocardial infarction and cardiac mortality after major vascular surgery. Anesthesiology 2000;93:129-40.
126. Sullivan MT, Childs MB, Bacharach JM, Gray BH, Piedmonte MR. Percutaneous transluminal angioplasty and primary stenting of the iliac arteries in 288 patients. J Vase Surg 1997;25:829-39.
127. Stoeckelhuber BM, Meissner O, Stoeckelhuber M, Wiesmann M, Kueffer G. Primary endovascular stent placement for focal infrarenal aortic stenosis: initial and midterm results. J Vase Interv Radiol 2003;14:1443-7.
128. TASC II. Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) document on management of peripheral arterial disease. Eur J Vase Endovasc Surg 2007;1:63-65
129. Treiman GS, Schneider PA, Lawrence PF, Pevec WC, Bush RL, Ichikawa L. Does stent placement improve the results of ineffective or complicated iliac artery angioplasty? J Vase Surg 1998;28:104-14.
130. Timaran C.H., Stevens S.L., Freeman M.B., Goldman M.H. External iliac and common iliac artery angioplasty and stenting in men and women. J. Vase. Surg. 2001; 34 (3): 440-446.
131. Timaran CH, Prault TL, Stevens SL, Freeman MB, Goldman MH. Iliac artery stenting versus surgical reconstruction for TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) type В and type С iliac lesions. J Vase Surg 2003;38:272-8.
132. Tunis S.R., Bass E.B., Steinberg E.P. The use of angioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease. N Engl. J. Med. 1991; 325 (8): 556-562.
133. Vorwerk D, Gunther RW. Stent placement in iliac arterial lesions: three years of clinical experience with the Wallstent. Cardiovasc Intervent Radiol 1992;15:285-90.
134. Vorwerk D, Gunther RW, Schurmann K, Wendt G. Aortic and iliacstenoses: follow-up results of stent placement after insufficient balloonangioplasty in 118 cases. Radiology 1996;198:45-8.
135. Wolf YG, Schatz RA, Knowles HJ, Saeed M, Bernstein EF, Dilley RB. Initial experience with the Palmaz stent for aortoiliac stenoses. Ann Vase Surg 1993;7:254-61.
136. Wunderlich С, Gossrau G, Wunderlich E, Altmann E. Distinct factors correlating with adverse cardiac events after major vascular surgery. Vasa 2005;34:46-9.
137. Yilmaz S, Sindel T, Yegin A, Erdogan A, Luleci E. Primary stenting of focal atherosclerotic infrarenal aortic stenoses: long-term results in 13 patients and a literature review. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:121-8.