Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Прогнозирование и профилактика синдрома "обкрадывания" "донорской" конечности при перекрестном бедренно-бедренном шутировании



академия медицинских наук ссср всесоюзный научный центр хирургии

На правах рукописи УДК 616.137.83—089

ЮШКОВ ЮРИЙ ЯКОВЛЕВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА «ОБКРАДЫВАНИЯ» «ДОНОРСКОЙ» КОНЕЧНОСТИ ПРИ ПЕРЕКРЕСТНОМ ВЕДРЕННО -БЕДРЕННОМ ШУНТИРОВАНИИ

(СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ — 14.00.44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней-2 Запорожского медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. С. Никоненко.

Официальные оппоненты:

И. Доктор медицинских наук В. Л. Леменев. 2. Кандидат медицинских наук А. А. Мартынов.

Ведущее учреждение — Киевский научно-исследовательский

институт клинической и экспериментальной хирургии.

0

Ж М лМ

Защита состоится «(7 <Г~»_Ж._г. на заседании

Специализированного совета (шифр К 0012901) Всесоюзного центра хирургии АМН СССР (Москва, 119874, Абрикосовский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан .»__^_

Ученый секретарь Ученого совета ВНЦХ АМН СССР,

доктор медицинских наук, профессор Г. В. ГРОМОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ, 5% пожилых людей страдает перемежающейся хромотой ('1988). Облитерирующип атеросклероз нижних конечностей чаще встречается у мужчин, им страдает 11% мужчин старше 55 лет (\Vidmer Ь. 1С е! а1, 1967).

Аорго-бедрешше конструкции, применяемые в хирургическом лечении аорто-подвздошных окклюзии, остаются тяжелым травматичным вмешательством, сопровождающимся летальностью от 2,5 до 11% (Я. В. Волколаков, С. Н. Тхор, М. А. Скуинь, 1975; И. И. Сухарев и соавт., 1983). Тяжелая сопутствующая патология, распространенность атеросклеротического процесса с вовлечением других органов и систем, пожилой и старческий возраст больных нередко обуславливают высокую степень операционного риска, являющуюся противопоказанием к стандартной аорто-бедренной реконструкции. Вместе с тем, ампутации конечностей сопровождаются высокой послеоперационной ле?альностыо, достигающей 26,6% (А. В. Берестнев и соавт., 1987), и не увеличивают продолжительность жизни больных (Г. Н. Захарова и соавт., 1977; А. В. Покровский и соавт., 1978).

Поэтому возникла необходимость разработки малотравматнч-ных методов операции, позволяющих при минимальном операционном риске добиться компенсации кровообращения пораженной конечности. Применение экстраанатомических видов шунтирования в реконструктивной хирургии сосудов позволило расширить возможности оперативного лечения, улучшить его результаты, уменьшить летальность (Б. В. Петровский и соавт., 1986).

Одним из видов экстраанатомических реконструкций, применяемых в хирургии подвздошных окклюзий, является перекрестное бедрепно-бедренное шунтирование, впервые выполненное Уейо И. М. в 1962 г. Методика операции заключается в использовании проходимой подвздошной артерии для кровообращения обеих нижних конечностей. Выполнение этого вида шунтирования возможно достаточно часто, т. к. атеросклеротические окклюзии ¡аорто-подвздошного сегмента являются односторонними у 47Д —

55,0% больных (А. С. Никоненко, 1979; Vollmar J., 1975). Операция, являясь малотравматичной и эффективной, находит все более широкое применение в плановой и ургентной хирургии сосудов (В. В. Вахидов, Б. Л. Гамбарин, 1983; Devolfe Ch. et al., 1983; Pastore A. et al, 1985) у больных с высоким риском операции при наличии противопоказаний к аорто-бедренной реконструкции. Вместе с тем, возможность развития синдрома «обкрадывания» «донорской» конечности, особенно при атеросклеротиче-ском поражении «донорской» артерии, ограничивает применение этой операции (П. Г. Швальб, В. Н. Цой, 1986; Flanigan D. Р. et al, 1978; Matsubara J. et al, 1983). Поэтому для применения этой операции необходимо изучение закономерностей изменения гемодинамики нижних конечностей после перекрестного бедрен-но-бедренного шунтирования (Shin Ch. S., 1978; Buchbinder D. et al, 1986). Недостаточно изучена возможность применения подвздошной артерии при ее стенозе, поражении периферического русла «донорской» конечности (Flanigan D. Р., et al, 1978; Harris J. P. et al, 1981).

Экстраанатомическая реконструкция при атеросклеротическом поражении «донорской» артерии должна быть направлена не только на реваскуляризацию пораженной конечности, но и на улучшение кровообращения «донорской» конечности.

Цель исследования. Разработать способы прогнозирования и профилактики синдрома «обкрадывания» «донорской» конечности при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании у больных с различными вариантами атеросклеротического поражения «донорской» артерии.

•Задачи исследования:

Л. Изучить особенности центральной и периферической гемодинамики при односторонней окклюзии аорто-подвздошного сегмента.

2. Изучить изменение гемодинамики нижних конечностей после перекрестного бедренно-бедренного шунтирования.

3. На основании анализа данных неинвазивных методов обследования гемодинамики нижних конечностей выделить факторы риска развития синдрома «обкрадывания» «донорской» конечности.

4. Разработать способы интраоперационной профилактики синдрома «обкрадывания» и практические рекомендации по прогнозированию и профилактике данного синдрома при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании.

Научная новизна:

На основании изучения центральной и периферической гемодинамики при односторонней окклюзии подвздошной артерии вы-

тлены группы больных, у которых после выполнения перекрест-юго бедренно-бедренного шунтирования возможно развитие синд-юма «обкрадывания» «донорской» конечности. Наибольший риск шзвнтня данного синдрома выявлен у больных с «многоэтажным» юраженнем «донорской» артерии (V и III группы). Впервые разработаны способы иптраоперационнон профилактики синдрома юбкрадывания». Впервые доказана возможность применения пе-)екрестного бедренно-бедренного шунтирования при атероскле-ютическом поражении артериального русла «донорской» конеч-ости.

Практическая ценность.

Прогнозирование вероятности развития синдрома «обкрадывание» «донорской» конечности на основании изучения изменения .ентральпой и периферической гемодинамики при односторонних жклюзнях подвздошного сегмента дает возможность вы, слить группы больных с различной степенью риска развития дан-:ого синдрома. Разработка способов интраоиерационпоп профилактики синдрома «обкрадывания» «донорской» конечности, в авпсимости от уровня и распространенности атсросглеротическо-о поражения русла «донорской» артерии, расширяет возможность ыполненпя реконструктивной операции у больных с высокой сте-еныо операционного риска. Это позволяет улучшить результаты ечения, снизить летальность, уменьшить количество ампутаций ижннх конечностей.

Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите.

1. Изучение гемодинамики нижних конечностей при односто-онннх аорто-бедренных окклгозиях позволяет выделить факторы иска развития синдрома «обкрадывания» «донорской» конечио-ти и на основании этого прогнозировать возможность развития нндрома обкрадывания.

2. Применение перекрестного бедренно-бедренного шунтирова-ия возможно при атеросклеротическом поражении «донорской» онечности, у этих больных необходима ннтраоперацнонная профилактика синдрома «обкрадывания» «донорской» конечности^

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на I меж-нститутской Запорожской областной конференции молодых уче-ых и специалистов-медиков (1985 г.); на Всесоюзной конферен-ии молодых ученых «Актуальные проблемы профилактики, ди-гностнки и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (г. Мос-ва, 1987 г.), где работа была признана лауреатом конференции; а заседании областного научного хирургического общества (1985, т гг.).

з

Внедрение полученных результатов.

Разработанный способ прогнозирования и профилактики синдрома «обкрадывания» «донорской» конечности при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании внедрен в отделении хирургии сосудов Запорожской областной клинической больницы, отделении сосудистой хирургии г. Рязани, по материалам диссертации совместно с Киевским НИИ клинической и экспериментальной хирургии выпущено информационное письмо «Перекрестное бед-ренно-бедренное шунтирование в лечении односторонних атеро-склеротических аорто-бедренных окклюзии» по Министерству здравоохранения УССР (1988 г.). Материалы диссертации включены в лекционный курс для студентов на кафедре хирургических болезнен-2 Запорожского медицинского института.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных статей в медицинских журналах и сборниках, выпущено информационное письмо по Министерству здравоохранения УССР.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 228 наименований (104 советских и 124 иностранных)Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 36 рисунков и таблиц.

Содержание работы.

В основу положены результаты обследования и оперативного лечения 94 больных односторонними атеросклеротическнми ок-клюзия;,«! подвздошных артерий. Из них 65 больным выполнено экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (основная группа), а 29 — линейное аорто-бедренное шунтирование (контрольная группа). Средний возраст больных основной группы — 59,2±3,2 года, контрольной группы — 52,0±2,9 года.

В основной группе преобладали больные с сопутствующей патологией (97,0%), сочетанием нескольких заболеваний (47,7%), болыше пожилого и старческого возраста (от 60 до 80 лет — 36,9%). Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология — ИБС — у 80,>1% больных основной группы и 49,0% больных контрольной группы.

Основным клиническим проявлением атеросклеротического поражения подвздошного сегмента являлась ишемия нижних конечностей. По классификации А. В. Покровского (1979), у 81,6% основной группы и 79,3% контрольной группы была декомпенсиро^ ванная ишемия конечности на стороне окклюзии подвздошного|

сегмента. У 5 больных основной группы (7,7%) имела место декомпенсация кровообращения в «донорской» конечности, из-за тяжелой сопутствующей патологии аорто-бедренная реконструкция была противопоказана.

Всем больным до и после операции выполнена: импедапсная

V

электроплетизмография по методике КиЫсек, реографня конечностей, определялся реографическпй индекс давления, окклюзион-ная плетизмография, транслюмбальная аортография. Во время операции до и после реконструкции выполнялась электроманомет-рня для определения гемодинамической значимости стеноза, измерялась объемная скорость кровотока по «донорской» общей бедренной артерии до реконструкции. После реконструкции регистрировалась объемная скорость кровотока по общей бедренной артерии проксимальнее и дистальнее анастомоза с шунтом.

Центральная гемодинамика изучалась с помощью импеданспой электроплетнзмографии, выделяли три типа кровообращения (И. К- Шхвацабая, 1975). В таблице 1 представлено соотношение типов центральной гемодинамики у больных основной и контрольной групп до и после операции.

Таблица 1

Типы центральной гемодинамики у больных основной и контрольной групп

до и после операции

Вид операции

Контрольная ^туппа Аорто-бедреи.^ое шуя'М -рованне = 29

Нормокинетичес.к.

до | после

19

29,2%

2,3 23 79,3%' 79,3%

Гиперкинетическ.

до | после

II 9

16,9% 13,9 Уо

4 2

13,8% 6,9%

Гипокинетическ.

до | после

42 ?7 64,6% 56,9%

2 4

6,9% 13,8%

Основная группа 12

Перекрестное бедренно- 18,5% бедренное шунтирование = 65

Всего 35 42 45 И 44 41

__________ 37,2% 44,7% 16,0% 11,7% 46,8% 43,6%

Исходное нарушение центральной гемодинамики выявлено у 62,8% больных односторонними подвздошными окклюзиями. Прогностически неблагоприятный тип центральной гемодинамики — гипокинетический. Он характеризовался уменьшением УОК, МОК, УИ, СИ, что свидетельствовало о слабой сократительной способности миокарда и снижении насосной функции сердца. Гипокине-

тическин тип кровообращения выявлен в основной группе у 64,6%, в контрольной группе преобладал нормокинетическин тип кровообращения — 79,3%.

Изучение корреляционной зависимости между степенью ишемии нижних конечностей и сердечным индексом выявило тенденцию к обратнопропорциональной знвисимости.

Для определения возможности выполнения перекрестного бед-ренно-бедренного шунтирования проведено изучение состояния артериального русла нижних конечностей по данным ангиографии и сравнение этих данных с показателями центральной и периферической гемодинамики. У большинства больных обеих групп было «многоэтажное» атеросклеротическое поражение артериального русла обеих нижних конечностей (55,9%). Односторонняя атеросклеротическая окклюзия подвздошного сегмента и отсутствие поражения артериального русла противоположной нижней конечности выявлено у 27 человек (28,7%). Стеноз подвздошного сегмента этой нижней конечности выявлен у 40 больных (42,6%), из них у 37 больных в связи с наличием высокой степени операционного риска выполнено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование.

В зависимости от состояния артериального русла «донорской» и реципиентной конечностей выделены пять групп с различными вариантами поражения артериального русла нижних конечностей:

1. «Донорская» подвздошная артерия и ее периферическое русло без поражения, показатели периферического кровообращения в пределах нормы — 17 больных (26,1 %).

2. Стеноз «донорской» подвздошной артерии в сочетании с хорошим периферическим руслом обеих нижних конечностей — 13 больных (20,0%).

3. Сочетание гемодинамически значимого стеноза подвздошного сегмента «донорской» конечности» с поражением поверхностной бедренной артерии и глубокой артерии бедра обеих нижних конечностей — 20 больных (30,8%).

4. «Донорская» подвздошная артерия без атеросклеротическо-го поражения в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии «донорской» конечности и хорошим периферическим руслом пораженной конечности — 11 больных (16,9%).

5. Сочетание гемодинамически значимого стеноза подвздошного сегмента «донорской» артерии с поражением поверхностной н глубокой бедренных артерий «донорской» конечности и хорошие периферическим руслом пораженной конечности — 4 больны) (6,2%).

Состояние периферического кровообращения нижних конечностей в зависимости от уровня артеросклеротического поражения представлено в табл. 2.

При втором варианте поражения в основной группе больных с дскомпенсированной степенью ишемии пораженной конечности меньше, это связано с «одноэтажносгью» поражения и сохранением проходимости периферического русла. Наиболее выражено снижение показателей кровообращения «донорской» конечности при третьем и пятом вариантах поражения. Это обусловлено «мпого-этажностью» атеросклеротического поражения. В первом варианте поражения кровообращение «донорской» конечности в пределах нормы.

На основании изучения гемодинамики «донорской» конечности возможность развития синдрома «обкрадывания» выявлена во второй, третьей, четвертой и пятой группах. Особенно выражен риск развития данного синдрома у больных третьей и пятой групп с «многоэтажным» поражением русла «донорской» артерии. В пятой группе меньшее периферическое сопротивление русла пораженной конечности повышает вероятность развития синдрома «обкрадывания».

У больных второй группы риск развития синдрома «обкрадывания» повышается с увеличением степени стеноза «донорской» подвздошной артерии.

В четвертой группе больных в связи с меньшим периферическим сопротивлением дистального артериального русла реципи-ептной конечности возможно развитие перетока из «донорской» конечности.

В связи с тем, что по неизмененной подвздошной артерии возможно значительное увеличение объемной скорости потока крови — синдром «обкрадывания» у больных первой группы не развивается.

Техника операции зависит от варианта атеросклеротического поражения «донорской» и реципнентной конечностей.

У больных первой группы перекрестное бедренно-бедренное шунтирование выполнялось по стандартной методике. Протез на «донорской» конечности анастомозируется с обшей бедренной артерией, как правило, без дополнительных реконструкций. У больных при втором, третьем, четвертом, пятом вариантах поражения операция должна быть направлена на улучшение кровообращения обеих нижних конечностей.

У больных второй группы с гемодинамически значимым стенозом «донорской» подвздошной артерии операция дополнялась ин-траоперационной эндоваскулярной баллонной дилатацией «донорской» подвздошной артерии. Для этого после ревизии бедренных артерий «донорской» конечности определялась проходи-

оо

Таблица 2

Показатели кровообращения нижних конечностей в зависимости от уровня атеросклеротического поражения до операции

ПОКуд, мл/100 г ПКк (РПГ), мл/100 г.мин РИ РИД ПКкоккл. мл/100 глдин

Группы больных пораженная конечность контр-лате-р а льна я конечность пораженная конечность контрлатеральная конечность пораженная конечность контрлатеральная конечность «донорской» конечности пораженная конечность контрлатеральная конечность

о о

к Й

О) сз

сх ю

о

Ф о.

\о к

<и

о я Е- >> э

О

¿и

О, о

<и 5

Си ш

си о.

к ч

Си)

ю

I гр. 8,03 10,59 0,74 2,88 0,20 1,20 1,21 1,08 4,52

П= 17 ±0,57 + 1,36 ±0,07 ±0,33 ±0,08 ±0,12 +0,10 ±0,11 ±0,12

Р<0,001 Р<-0,01 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001 Р <0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,014

II гр. 6,60 8,39 0,82 1,88 0,13 0,52 0,713 0,96 2,83

п=13 ±0,36 +0,59 +0,07 +0,09 ±0,05 +0,06 ±0,08 ±0,008 ±0,18

Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,011 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,01

III гр. 6,84 7,20 0,69 1,09 0,14 0,33 0,52 0,851 1,53

п=20 ±0,30 +0,40 ±0,04 +0,08 ±0,04 +0,03 ±0,04 ±0,04 ±0,08

Р <0,001 Р< 0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001 Р< 0,001 Р<0,01

IV гр. 7,06 8,45 0,61 1,21 0,19 0,54 0,68 1,03 2,75

л = 1 1 ±0,60 +0,74 + 0,16 ±0,09 ±0,07 ±0,06 ±0,07 ±0,07 ±0,06

Р<0,01 Р <'0,01 : Р<0,001 Р<0,01 Р<0,01 Р <0,001 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001

V гр. 5,42 7,96 0,54 1,07 0,21 0,3,5 0,54 0,91 1,61

п = 4 ±0,94 ±0,82 ±0,04 + 0,12 +0,09 +0,08 +0,09 +0,09 ±0,42

Р<0,05 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,05

аорто-бедрен- 8,21 4,98 0,77 1,94 0,18 . 0,71 — 0,93 3 01

ное шунтиро- ±0,45 ±0,22 ±0,04 ±0,40 ±0,02 ±0,05 +0,0'8 ±0 15

вание Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,011 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001 п = 29

лость подвздошного сегмента катетером Фогарти, затем вводились последовательно дилатационные баллонные катетеры диаметром 6, 8, 10 мм и раздувались под давлением б атм. Результат дилатацнн контролировался измерением градиента артериального давления дистальнее и проксимальнее стеноза. После реконструкции отмечено значительное увеличение объемной скорости кровотока по «донорской» подвздошной артерии с 240±40 лл/мин до 750±60 мл/мин, дистальнее анастомоза с шунтом в Результате реконструкции путей притока объемная скорость так-ке увеличилась до 380±30 мл/мин. В прогнозировании вероятности развития синдрома «обкрадывания» для этой группы важное шачение имеет тип центральной гемодинамики. У больных с ги-юкинетическим типом кровообращения возможно развитие синдрома «педокровотока», когда из-за невозможности увеличения насосной функции левого желудочка возникает недостаточное, аде-сватно возросшей емкости периферического русла, кровоснабже-ше нижних конечностей.

В третьей группе больных при распространенном атеросклеро-гпческом поражении обеих нижних конечностей с целью профи-тактики синдрома «обкрадывания» перекрестное бедренно-бедрен-юе шунтирование необходимо сочетать с реконструкцией путей 1ритока и оттока «донорской» артерии. Эндоваскулярная баллон-1ая дилатация подвздошной артерии позволила уменьшить или тиквидировать градиент артериального давления у 18 больных этой группы. У трех из этих больных сохранился градиент, рав-шй 10—15 мм рт. ст.

В реконструкции путей оттока «донорской» артерии наиболее гасто использовались пластика бедренных артерий протезом, энд-артерэктомия, дополнительная пластика аутовеной при несоответствии диаметра артерии и протеза, реже использовалась эндоваскулярная баллонная дилатация периферического русла «донорской» и пораженной конечностей. В результате операции увеличить скорость кровотока по «донорской» артерии до 420±50 мл/мин. Тосле перекрестного бедренно-бедренного шунтирования у одного Зольного выявлены клинические проявления синдрома «обкрадывания» «донорской» конечности.

В четвертой группе больных в связи с меньшим периферическим сопротивлением реципиентной конечности, профилактикой оазвития синдрома «обрадывания» является реконструкция путей оттока «донорской» конечности. С целью снижения периферического сопротивления артериального русла «донорской» конечности, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование у 10 больных >той группы сочеталось с пластикой глубокой артерии бедра и у ! больных — с эндартерэктомией из общей и глубокой бедренных фтерий «донорской» конечности. Необходимо отметить, что у трех

больных этой группы была исходная декомпенсация кровообра щения «донорской» конечности, при этом у одного из них ишемш «донорской» конечности превосходила ишемию реципиентной ко нечности. Реконструкция периферического русла обеих нижни; конечностей позволила добиться компенсации кровообращения После операции отмечено увеличение объемной скорости кровото ка по «донорской» подвздошной артерии до 600±30 мл/мин.

В пятой группе риск развития синдрома «обкрадывания» «до норскон» конечности наиболее вероятен. Это обусловлено сочета нием «многоэтажного» поражения артериального русла «донор скоп» конечности с хорошим периферическим руслом реципиент ной конечности, что является причиной различного перифернче ского сопротивления их артериального русла. У больных это! группы необходима реконструкция путей притока и оттока «донор ской» артерии. Перекрестное бедренно-бедренное шунтированш сочеталось с эндоваскулярной дилатацией «донорской» подвздош пой артерии, после дилатации градиент артериального давленш не превышал 5—7 мм рт. ст. Для уменьшения периферической сопротивления у всех больных этой группы на «донорской» конеч ности выполнялась пластика общей и глубокой артерий бедр; протезом. В результате реконструкции отмечено увеличение объ емной скорости кровотока по «донорской» артерии проксималь нее и дистальнее анастомоза с шунтом.

В контрольной группе больных, которым выполнено стандарт ное аорто-бедренное шунтирование, по нашим данным, ухудшенш периферического кровообращения противоположной стороне ре конструкции конечности отмечено у 20,7%. В одном случае раз вилась выраженная клиническая картина синдрома «обкрадыва ния», что потребовало выполнения реконструкции глубокой арте рии бедра этой конечности с целью уменьшения периферической сопротивления ее артериального русла.

Состояние периферической гемодинамики, по данным функ циональных исследований после реконструкции, представлено ] табл. 3.

По данным функциональных исследований, после операци] синдром «обкрадывания» выявлен у 14 больных (у 12,5% боль ных основной группы и 20,7% — контрольной группы). Из пи. клиническое проявление синдрома «обкрадывания» отмечено ; двух больных: одного больного с третьим вариантом поражени: основной группы и одного больного контрольной группы. Степен восстановления кровообращения пораженной конечности у болг ных после перекрестно-бедренно-бедренного шунтирования и аор то-бедренной реконструкции была одинаковой. Благодаря мен! шей травматичности операции после перекрестного бедренно-бе/

1 а и л л и, а о

Показатели кровообращения нижних конечностей в зависимости от уровня атеросклеротического поражения после операции

Группы больных ПОКуд, мл/100 г ПКк (РПГ) мл/100 г.мин РИ РИД ПКк оккл., мл/100 г. мин

пораженная конечность контрлатеральная конечность пораженная КО- | нечность| контрлатс- ральная конечность пораженная конечность контрлате- ральпая конечность «донорской» конечности пораженная конечность ! контрлате-! ральная 1 конечность

I п=17 9,01 ±0,43 Р<0,001 9,18 ±0,43 Р<0,001 2,67 ±0,31 Р<0,01 2,75 ±0,08 Р<0,001 0,81 ±0,12 Р<0,01 1,19 ±0,08 Р<0,01 1,17 ±0,15 Р<0,001 3,86 ±0,15 Р<0,001 4,46 ±0,28 Р<0 001

о 9. И II п=!3 7,60 ±0,36 Р<0,001 8,39 ±0,36 Р<0,001 2,23 ±0,59 Р<0,001 2,41 ±0,11 Р<0,01 0,76 ±0.06 Р<0,031 0,81 ±0,04 Р<0,001 0,93 ±0,11 Р<0,01 3,74 ±0,18 Р<0,001 4,05 ±0,20 Р<0.001

о 5" 40 н о = О ^ н = О „ III п=20 6,98 Р<0,001 7,32 1,37 ±0.54 ±0,09 Р<0,01 Р<0,001 1,43 ±0,08 Р<0,001 0,38 ±0,04 Р<0,01 0,52 ±0,07 Р<0,01 0,63 ±0,05 Р<0,01 1,96 ±0,05 Р <0,091 2,21 ±0,36 Р<0,01

8- 2 си ~ ^ и О Си С ?? о IV п=11 8,08 ±0,72 Р<0,00! 8,32 + 0,82 Р<0,001 1,89 ±0,08 Р<0,001 1,65 -0,12 Р<0,01 0,61 ±0,04 Р<0,001 0,56 ±0,03 Р< 0,001 0,74 ±0,06 Р<0001 2,12 ±0,18 Р<0,01 1,92 ±0,15 Р<0,01

V п = 4 8,21 ±0,96 Р<0,05 8,09 ±0,10 Р<0,05 1,93 ±0,15 Р<0,01 1,51 ±0,18 Р<0,05 0,69 ±0,09 Р<0,05 0,45 ±0,07 Р<0,05 0,62 ±0,09 Р<0,05 1,92 ±0,20 Р<0,01 1,72 ±0,26 Р<0,05

Аорто-бедрен- 8,81 8,93 1,61 1,85

ное шунтиро- ±0,43 ±0,31 ±0,08 ±0,10

вание Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001 п = 29

0,68 0,67 — 2,59 2,85

±0,05 ±0,07 ±0,12 ±0,14

Р<0,01 РС0.01 Р<0,001 Р<0,01

ренного шунтирования летальных исходов не было. После аорто бедренных реконструкций умерло двое больных (6,9%).

При прогнозировании вероятности развития синдрома «обкра дывания» «донорской» конечности необходимо учитывать вариан ты атеросклеротического поражения нижних конечностей и фак торы риска развития данного синдрома. Ими являются:

1. Атеросклеротическое поражение артериального русла «до норской» конечности, особенно «многоэтажное» поражение (5 и . группы).

2. Гипокинетический тип кровообращения. Риск развития синд рома «недокровотока» повышен у больных с сохранением прохо димости периферического русла обеих нижних конечностей.

3. Значительное исходное нарушение кровообращения «донор ской» конечности при отсутствии в связи с распространенность!* атеросклеротического поражения возможности реконструкции ар териального русла.

У больных с сочетанием этих факторов риска, выявленных ! результате предоперационного обследования, выполнение пере крестного бедренно-бедренного шунтирования имеет значительнуи вероятность развития синдрома «обкрадывания» «донорской» кс нечности и должно быть строго обосновано.

При атеросклеротическом поражении артериального русла «до норской» конечности для профилактики развития синдрома «об крадывания» необходимо выполнять реконструкцию путей прито ка и оттока «донорской» артерии в зависимости от варианта е поражения. У больных первой группы в связи с отсутствием рис ка развития синдрома «обкрадывания» показания к перекрестие му бедренно-бедренному шунтированию могут быть расширень

ВЫВОДЫ:

1. При односторонних аорго-подвздошных окклюзиях для 0г1 ределения возможности выполнения перекрестного бедренно-бе^ ренного шунтирования необходимо комплексное изучение гемоди намики обеих нижних конечностей с целью определения особег ностей атеросклеротического поражения «донорской» конечност!

2. В зависимости от степени поражения «донорской» артери и состояния периферического русла «донорской» и реципиентно конечностей после перекрестного бедренно-бедренного шунтирс вания возможно развитие синдрома «обкрадывания».

3. Факторами риска развития синдрома «обкрадывания» яе ляются:

а) распространенное атеросклеротическое поражение арте риального русла «донорской» конечности, особенно «многоэтажное поражение;

б) гипокинетический тип центральной гемодинамики;

в) невозможность в связи с распространенностью атёросклё-ротического поражения реконструкции артериального русла «донорской» конечности при нарушении ее кровообращения.

Риск развития данного синдрома возрастает при сочетании этих факторов.

4. Профилактикой синдрома «обкрадывания» при стенозе «донорской» артерии является эндоваскулярная баллонная дилата-ция подвздошной артерии.

5. У больных с распространенным поражением периферического русла «донорской» конечности для уменьшения периферического сопротивления необходима коррекция путей оттока.

6. При выраженном исходном нарушении кровообращения «донорской» конечности (реографический индекс давления мень-ие 0,6; пульсовой кровоток конечности меньше 1,2 мл/100 г.мин/ I отсутствии возможности выполнения реконструкции путей притока и оттока «донорской» конечности выполнение перекрестного Зедренно-бедренного шунтирования не показано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование может применяться в плановой и ургентной хирургии сосудов у больных с 1теросклеротическим поражением «донорской» артерии и высоким риском аорто-бедренной реконструкции.

2. Выделение на основании рентген-функциональных методов >бследования (аоргографии, реографии с определением реогра-тического индекса давления, импедансной плетизмографии) групп юльных с различными вариантами поражения «донорской» арте->ии позволяет прогнозировать вероятность развития синдрома юбкрадывания» «донорской» конечности и планировать меры его [нтраоперационной профилактики.

3. У больных I группы (отсутствие атеросклеротического по-»ажения артериального русла «донорской» конечности) показа-ия к экстраанатомическому типу реконструкции могут быть рас-тирены.

4. При атеросклеротическом поражении артериального русла донорской» конечности перекрестное бедренно-бедренное шун-ирование необходимо сочетать в зависимости от варианта по-ажения с одновременной эндоваскулярной дилатацией путей ритока и реконструкцией путей оттока «донорской» артерии.

5. Исходное гемодинамически значимое поражение «донор-кой» конечности (РИД<0,6) и невозможность в связи с распро-траненностыо поражения реконструкции «донорской» артерии вляются противопоказанием к перекрестному бедренно-бедрен-. ому шунтированию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Показатели центральной гемодинамики у больных с атеросклеротичгскнми поражениями нижних конечностей. — Тезисы докладов I мсжинститутской конференции молодых ученых и специалистов-медиков, г. Запорожье, 26—27.12.85, с 118—119.

2. Перекрестное бедренио-бедренное шунтирование с дилатацией подвздошной («донорской») артерии. — Клиническая хирургия, 1986, № 7, с. 38—40 (в ссавт. с. А. С. Никоненко, А. В. Губка).

3. Прогнозирование и профилактика синдрома «обкрадывания» при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании. — В кн.: Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Тезисы Всесоюзной конференции. — М.: 1986, с. 133 (в соавт. с Г. Р. Мурадьяпом),

4. Профилактика синдрома «обкрадывания» при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании. — Вестник хирургии, 1987, № 2, с. 124—126 (в соавт. с А. С. Никоненко, А. В. Губка).

5. Гемодинамика нижних конечностей при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании. — В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артгрий нижних конечностей. Тезисы I Всесоюзной конференции.— Рязань, 1987, с. 321—322.

6. Интраоперацлонная эидоваскулярная баллонная дилатация в реконструктивной хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. — В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей. Тезнсы I Всесоюзной конференции. — Рязань, 1987, с. 176—177 (в соавт. с А. В. Губка, А. С. Никоненко, В. Н. Клименко).

7. Перекрестное бедрешю-бгдренное шунтирование в лечении односторонних атеросклеротпческих аорто-бедреппых окклюзии. Информационное письмо. — К.: 1988. — 2 с. (в соавт. с И. И. Сухаревым, А. С. Никоненко, П. И. Никуль-пиковым, А. В. Губка, А. М. Бахаревым)-

8. Эидоваскулярная баллонная дилатация артерий в сочетании с реконструктивными операциями у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей. — В сб.: XVI съезд хирургов УССР. — К.: 1988, с. 289—290 (в соавт. с А. В. Губка, Г. Р. Мурадьяиом, В. Н. Клименко).

9. Малотравматичные операции при аорто-иодвздошной окклюзии. — Клиническая хирургия, 1989, № 7, с. 67—68 (в соавт. с А. В. Губка, А. С. Никоненко) .

¡10. Перекрестное бедрекно-бедренное шунтирование при атеросклеротиче-ском поражении артерий. — Хирургия, 1989, 3\° 9, с. 41—44 (в соавт. с А. С. Никоненко, А. В. Губка).