Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Результаты бальнеотерапии и влияние минеральных ванн из воды "Мокшанка" на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью с мягкой и умеренной гипертонией в оздоровительном комплексе "Мокша"

РГ6 од

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ГРИБАНОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ И ВЛИЯНИЕ МИНЕРАЛЬНЫХ ВАНН ИЗ ВОДЫ "МОКШАНКА" НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ОЗДОРОВИТЕЛЬНОМ КОМПЛЕКСЕ "МОКША"

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. Е. Дворников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Михайлов доктор медицинских наук, профессор А. Э. Радзсвич

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравмедпрома РФ

Защита диссертации состоится " О/с ^ i ,) (. 1997 г. в часов на заседании диссертационного совета К (i53.22.07 в Российском университете дружбы народов ( 117292, Москва, ул. Вавилова, 61, клиническая больница № 64 ).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов ( 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. К. Альпидовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Немедикаментозные методы лечения гипертонии, особенно ее мягкой и умеренной форм, приобретают все большее значение как в связи с их доказанной эффективностью, так и в связи с неблагоприятными побочными эффектами, которые сопроваждают длительную медикаментозную терапию. Среди других немедикаментозных методов бальнеотерапия в нашей стране всегда имела важное значение. Однако, несмотря на ее эффективность, в частности, при лечении гипертонии, в последние годы количество больных, имеющих возможность, ею воспользоваться, значительно снизилось. Как отметил на конгрессе Международной федерации бальнеологии и климатологии (ФИТЕК), состоявшемся в мае 1996 года в Санкт-Петербурге, ее президент д-р Ги Эбрар (Франция), курортное дело претерпевает во всем мире трудные времена. В России, где курортное лечение традиционно использовалось очень широко, основным фактором, приведшим к уменьшению количества больных на курортах за последние годы в два раза, следует считать произошедшие изменения хозяйственных отношений. В этих условиях, как считает г-н Эбрар, растущее число заболеваний лекарственной болезнью диктует необходимость пропаганды природных лечебных факторов. Французский -профессор П. Кено для преодоления стагнации курортного дела, особенно на Западе, предлагает считать особо актуальным проведение исследований с целью подтверждения на. современном уровне научных доказательств эффективности курортного лечения. Для больных в России, кроме того, очень важно сделать бальнеотерапию более доступной. В связи с этим резко возрастает роль местных природных терапевтических факторов, не требующих расходов на дальние поездки в традиционные места лечения тех или иных заболеваний. Все сказанное свидетельствует об актуальности современных научных исследований как в познании новых сторон механизма действия минеральных ванн при гипертонии, так и для доказательства возможности и степени эффективности применения при лечении этого заболевания минеральной воды из источника санатория "Мокша" для жителей Республики Мордовия. '

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить терапевтический эффект и механизм действия минеральных ванн из среднеминерализованной хлоридной натриевой воды "Мокшанка" у больных гипертонической болезнью с. мягкой и умеренной гипертонией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить изменение артериального давления и некоторых пока- -зателей гемодинамики за время прохождения курса бальнеотерапии.

2. Сравнить изменения гемодинамических показателей у больных, принимавших минеральные ванны и ванны из пресной воды до и в разные сроки после процедуры на различных этапах лечения.

3. Выявить с помощью метода математического анализа сердечного ритма роль вегетативной нервной системы в изменении регуляции функций сердечно-сосудистой системы в результате бальнеоле-чения.

4. Оценить изменения некоторых показателей качества жизни за время курса бальнеотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

- Впервые исследовано действие минеральной воды "Мокшанка" на гемодинамическне показатели больных с мягкой и умеренной гипертонией. Показано гипотензивное действие курса бальнеотерапии со стабилизирующим артериальное давление эффектом. При этом выявлено два типа изменения гемодинамики.

- Также впервые были изучены изменения вегетативной регуля- " ции под воздействием указанных минеральных ванн методом математического анализа вариабельности сердечного ритма. Была показана зависимость изменения характера гемодинамики в результате бальнеолечения от исходного состояния функционирования регуля-торных систем.

- Выявлено увеличение адаптационных возможностей организма в ходе проведения курса минеральных ванн, проявляющееся в изменении реакций сердечно-сосудистой системы как на минеральную ванну в разные сроки бальнеолечения, так и в контрольных исследованиях действия одиночной ванны из пресной воды.

- Показано положительное изменение качества жизни после курса бальнеотерапии по субъективным оценкам и данным объективного тестирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты проведенного исследования дали основание для использования минеральных ванн санатория "Мокша" для лечения больных гипертонической болезнью с мягкой и умеренной гипертонией. Это дает возможность проведения вторичной профилактики гипертонической болезни для большого числа жителей республики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена 23 июня 1997 года на совместном заседании кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и врачей больницы № 53 г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены на симпозиуме с

международным участием "Медленные колебательные процессы в организме человека, теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике", состоявшемся 27-29 мая 1997 года в г. Новокузнецке. 1

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 работы. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. В тексте содержится 14 таблиц и 17 рисунков. Библиографический список включает 132 источника литературы, из них 79 на русском языке и 53 на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. Было обследовано 92 больных, прибывших на лечение в санаторий "Мокша", с мягкой и умеренной гипертонией в возрасте от 27 до 60 лет (средний возраст 38,9 ± 1,9 года). Из них 49 мужчин и 43 женщины. При отборе больных для включения их в группы исследования мы руководствовались классификацией гипертонии Объединенного национального комитета США по выявлению, оценке и лечению высокого АД. Были отобраны больные гипертонической болезнью с мягкой и умеренной гипертонией без поражения органов-мишеней. Это соответствует в основном I и НА стадиям гипертонической болезни по принятой в России классификации А. Л. Мясникова, при этом мы ограничили включение больных в группу исследуемых величиной артериального давления 180/110 мм рт. ст. Постановка диагноза, проведение дифференциального диагноза с симптоматическими гипертониями, исключение поражения органов-мишеней, признаков сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний проводились путем изучения курортной карты больного и его анамнеза; осмотра больного; изучения общего и биохимического анализа крови, включающего в себя определение глюкозы, билирубина, мочевины; изучения анализа мочи общего и по Нечипоренко; анализа данных ультразвукового исследования внутренних органов; электрокардиографического и эхо-кардиографического исследований.

Исследуемые больные не получали медикаментозного лечения. Отдельно было проведено наблюдение за изменением артериального давления у 20 человек, постоянно принимавших на момент прибытия в санаторий препараты дигидропиридинового ряда короткого действия (нифедипин, коринфар и др.).

МИНЕРАЛЬНАЯ ВОДА "МОКШАНКА" И МЕТОДИКА ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ. Минеральная вода санатория "Мокша" "Мокшанка" относится к среднеминерализованным хлоридным натриевым водам. Она выведена скважиной из интервала 237,6—340,0 м верхнедевонских отложений. При серии замеров содержания минеральных солей их концентрация была в пределах 8-14 г/л. Содержание отдельных компонентов в следующих пределах (вмг/л): натрий и калий — 1772-2317, кальций — 140-571, магний-218-470, железо общее — 0-2,72, хлор-3380-4750, сульфат- 840-1300, гидрокарбонат -195-232, медь-0-0,02, свинец-0-0,05, литий-0-1,25, строций-14-20, фтор-2,1-2,8, бром-19-22, йод-0,1, борная кислота-14-18.

Оптимальным уровнем минерализации хлоридных натриевых вод для применения в виде ванн в лечении гипертонии считается 2050 г минеральных солей на 1 л (В. Г. Олефиренко, 1983, 1986, и др.), что значительно выше, чем у "Мокшанки". Вместе с тем в литературе имеются сведения и об определенном положительном действии при гипертонической болезни хлоридных натриевых ванн с минерализацией 12 г/л (А. В. Туев с соавт., 1985).

Лечение состояло в применении ванн температурой 37 С, продолжительностью 15 минут через день в одни и те же утренние часы. Время пребывания больных в санатории—24 дня. Больным не назначались дополнительные методы лечения и дополнительные физические нагрузки.

Исследования проводились как в виде ежедневного наблюдения за больными, так и в виде исследования всех изучаемых показателей применительно к однократной ванне. В последнем случае эти показатели регистрировались непосредственно перед ванной, сразу после нее, через 2 и 24 часа после ванны. Такими ваннами были первая, четвертая и последняя по счету в курсе лечения. Для сравнения показателей в качестве контроля исследовалось действие однократной ванны из пресной воды. Эти исследования проводились в трех различных группах больных, получавших в остальных случаях такие же лечебные ванны, как и больные основной группы. Для каждой из •контрольных групп пресной была или первая, или четвертая, или последняя ванна.

Итоговое исследование проводилось через двое суток после последней ванны.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ. Для оценки действия минеральных ванн на показатели гемодинамики изучались артериальное давление, сердечный ритм, размеры полости левого желудочка сердца, фракция выброса, ударный и минутный объемы сердца, сердечный индекс, общее и удельное сосудистое

периферическое сопротивление.

За исходный уровень артериального давления брались его показатели накануне первой ванны на второй - третий день пребывания больных в санатории, которые у большинства из них оказывались несколько ниже соответствующих показателей в день поступления. В ходе ежедневных наблюдений у всех больных давление измерялось в одни и те же часы трижды в день и для анализа использовалось его среднее значение за день.

Размеры полостей сердца измерялись при эхокардиографи-ческом исследовании аппаратом фирмы Фукуда UF-4500. Объемы полостей определялись по формуле, предложеной Шиллером.

Фракция выброса, ударный и минутный объем сердца, сердечный индекс, общее и удельное периферическое сопротивление определяли по обычным формулам.

Сердечный ритм анализировался по электрокардиограмме, зарегистрированной во II стандартном отведении одноканальным электрокардиографом. Для оценки использовался метод математического анализа вариабельности сердечного ритма Р. М. Баевского.

МАТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА. Использование метода математического анализа вариабельности сердечного ритма базировалось на трудах Р. М. Баевского с соавт. (1979,1984). Значение этого метода основывается на представлениях о том, что:

1) сердечно-сосудистая система является индикатором адаптационно-приспособительной деятельности всего организма;

2) изменения сердечного ритма-это универсальная реакция организма в ответ на любую нагрузку;

3) информация о том, как складывается гомеостаз в процессе адаптации, содержится в структуре сердечного ритма и закодирована в последовательности кардиоциклов.

Результаты исследования в каждом случае представлены на основании анализа 100 последовательных интервалов RR. Среди различных методов такого математического анализа нами выбраны статистический и метод вариационной пульсометрии. Среди статистических показателей анализировались математическое ожидание (М), среднее квадратичное отклонение (о), коэффициент вариации (U).

Из показателей вариационной пульсометрии в исследовании использованы мода (Мо), амплитуда моды (Амо), вариационный размах (АХ).

По данным вариационной пульсометрии вычислялись индекс вегетативного равновесия—ИВР=АМо/ДХ, показатель адекватности

процессов регуляции—ПАРП=АМо/Мо, вегетативный показатель ритма - ВПР=1/Мо • ДХ, индекс напряжения регуляторных систем-ИН=АМо/2-ДХ -Мо.

Суммарный эффект всех регуляторных влияний определялся показателем активности регуляторных систем (ПАРС), который оценивает состояние регуляторной системы как нормальное, состояние функционального напряжения, перенапряжения или истощения.

Весь представленный в диссертации цифровой материал обрабатывался статистически с использованием критерия достоверности Стьюдента. В необходимых случаях использован корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ВЛИЯНИЕ КУРСА БАЛЬНЕОТЕРАПИИ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДОЙ "МОКШАНКА" НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ. В начале курса бальнеотерапии систолическое АД в среднем для всех больных, проходивших этот курс, было равно 157,4±4,01 мм рт. ст., диастолическое АД—96,3 ± 2,46 мм рт. ст. Ежедневное изменение АД представлено на рис. 1.

.ГО Нд

НБ 61351 НВ 5Ч5Х

дни лечения

Рис. 1

В первые дни лечения произошло снижение изучаемых показателей, и на 14-й день систолическое и диастолическое давление были равны 126,7 ± 3,54 и 79,6 ± 2,24 мм рт. ст. соответственно. В дальнейшем значимого снижения АД не происходило (все различия показателей после этого срока статистически недостоверны). После 24 дней лечения АДс было равно 122,4 + 2,32 и АДд- 78,2 ± 1,73 мм рт. ст. (различие с исходными данными достоверно- Р < 0,01).

Анализ изменения гемодинамики показал, что снижение АД в конце курса лечения в одних случаях сопровождается снижением показателей сердечного выброса, а в других - уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. В связи с этим для дальнейшего анализа больные были разделены на две группы.

Первая группа-больные, у которых снижение АД произошло за счет уменьшения сердечного выброса (77 человек), вторая (^человек)—больные, у которых АД снизилось за счет уменьшения общего периферического сопротивления (ОПС).

Прежде всего следует отметить, что, с одной стороны, среднестатистический сердечный выброс во второй группе выше, о чем можно судить, например, по различию в величине сердечных индексов (2,79 ± 0,165 и 3,36 ± 0,246 л/мин/м соответственно при Р=0,05). Это подтверждает литературные сведения Е. В. Владимирский , 1989, и др.) о том, что у больных с исходным гиперкинетическим типом кровообращения в результате бальнеотерапии уменьшается сердечный выброс, а у больных с эукинетическим или гипокинетическим типом кровообращения— ОПС. С другой стороны, в обеих группах оказались больные с разными типами кровообращения. В первой группе после курса лечения произошло значительное и высокодостоверное (Р<0,01) снижение систолического и диастоли-ческого АД со 154+6,8 до 124+4,3 и с 96±4,0 до 76+2,4 мм рт. ст. соответственно. При этом в первой группе с^еди гемодииамических показателей произошло достоверное снижение минутного объема (МО) (с 5,1 ± 0,41 до 4,0 ± 0,30 л/мин) и сердечного индекса (СИ) ( с 2,79 + 0,165- до 2,20 ±0,159 л/мин/м ), принтом ударный объем (УО) также имел тенденцию к снижению ( Р>0,05 ). ОПС и удельное периферическое сопротивление (УдОПС) не изменились.

Во второй группе после курса лечения также произошло снижение АД—систолическое снизилось со 161 ±4,6 до 136 ± 6,0 мм рт. ст., а диастолическое —с 96± 1,9 до 84 + 2,4 мм рт. ст. (Р < 0,02). При этом не произошло достоверных изменений УО, МО и СИ. Зато ОПС и УдОПС достоверно снизились: ОПС-с 1717 ± 116,8 до .1356 + 102,0 дин -с-см, а УдОПС-с 36,6 + 2,19 до 28,6 + 2,08 усл. ед. (Р<0,05).

i

Анализ состояния регуляторной системы (вегетативной нервной системы) до и после лечения в обеих группах на основании математического анализа ритма показал, что для 1-й группы до лечения показатель активности регуляторных систем выражается в следующем виде: 1 (+1,-1), что соответствует норме. После лечения в суммарной оценке ПАРС он относится также к варианту нормы: 1 (0,-1).

Во 2-й группе положение несколько иное. До лечения ПАРС равен 3(+2,-1). Следовательно, регуляторные системы организма находятся в состоянии функционального напряжения. После лечения ПАРС несколько меняется, представляясь в виде 2(+2, 0). Это свидетельствует о том, что функциональное напряжение регуляторных систем уменьшилось, произошла активизация подкорковых центров регуляции. Функционирование регуляторных систем в данной группе может быть оценено как нормальное. При этом достоверное увеличение среднего квадратичного отклонения (СКО) с 0,089 ± 0,0063 до 0,073 ± 0,0041 с (Р<0,05) свидетельствует о смещении гомеостаза в сторону преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы после курса лечения. Однако в связи с тем, что СКО — показатель суммарного влияния и симпатического, и парасимпатического отделов, а достоверных различий других соответствующих показателей нет, можно думать, что этот суммарный эффект является результатом небольшого ослабления тонуса парасимпатического отдела, а также незначительного усиления тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Таким образом, различие двух групп больных с гипертонией, в ■одной из которых в ответ на бальнеолечение происходит снижение сердечного выброса, а в другой уменьшение периферического сосудистого сопротивления, заключается в том, что состояние регуляторных систем как до лечения, так и после него в 1-й группе находится в пределах нормы, а во 2-й состояние функционального напряжения сменяется нормальным.

Это подтверждается и данными корреляционного анализа. Сумма коэффициентов попарных корреляций ( Zp) (С. 3. Кпецкин, А, С. Хамитов, 1977, Р. М. Баевский, 1984) показателей, не дублирующих друг друга (Мо, о, Амо и Ех), отражает напряженность регуляторных процессов. В 1-й группе до лечения Zp была равна 3,80, после лечения— 2,99, во 2-й она составила 4,42 и 3,34 соответственно, демонстрируя наибольшую напряженность регуляторных систем •до лечения л снижение этого напряжения после курса бальнеотерапии.

Полученные данные свидетельствуют о значении исходного уровня функционирования регуляторных систем для того, в каком направлении будет происходить изменение гемодинамических показателей у больных с гипертонией в ходе приема минеральных ванн.

ВЛИЯНИЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ОДИНОЧНЫХ ВАНН ИЗ ВОДЫ "МОКШАНКА" И ИЗ ПРЕСНОЙ ВОДЫ. С целью подтверждения результатов лечения именно действием минеральной воды, а не общим эффектом пребывания в санатории и для выяснения механизмов этого действия было проведено сравнение эффектов минеральных и пресных ванн в начале лечения, во время четвертой ванны и в конце курса. Для исследования больные были разбиты на 5 групп.

В 1-й группе (20 человек) больные принимали только минеральные ванны. Во время приема 1, 4 и 10-й ванны исследование проводилось четырежды: непосредственно перед процедурой, сразу после ее окончания, через 2 и через 24 часа после ванны. Все больные принимали ванны строго в одно и то же время с 9 до 11 утра.

Для 2-й группы больных (19 человек) 1-я ванна была с пресной водой, при этом ее температура и продолжительность процедуры были такими же, как и с минеральной.

У 3-й группы (20 человек) пресной была только 4-я ванна.

У 4-й группы (18 человек) пресной ванной была последняя.

В эти 4 группы были включены только те больные, у которых снижение артериального давления сочеталось с уменьшением сердечного выброса. 1

5-ю группу (15 человек) составили те больные, у которых артериальное давление сочеталось с уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. Для этой группы больных пресной была 4-я по счету ванна.

Сразу после первой минеральной ванны систолическое АД достоверно увеличивается.Через 2 часа АДс и АДд становятся достоверно ниже исходного уровня и остаются такими же через сутки. ■Ударный и минутный объем, сердечный индекс и фракция выброса сразу после первой минеральной ванны значительно возрастают. Через 2 часа сократительная функция сердца снижается до уровня ниже исходного и остается такой в течение суток. Варьирование сосудистого сопротивления выражено в меньшей степени.

Изменения показателей математического анализа сердечного ритма свидетельствуют об усилении и сохранении признаков симпа-тикотонии. К третьему исследованию СКО достигает своего минимального значения, достоверно отличаясь от исходного уровня,

что говорит о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это положение сохраняется и при 4-м исследовании через сутки после процедуры. В динамике показателей математического анализа ритма доминируют признаки нарастания стабилизирующего влияния центрального контура регуляции над автономной как проявление активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует достоверный рост АМо. Вместе с тем происходит снижение показателя АХ, который достигает своего минимума через 2 часа после ванны, отражая снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в отноше-.нии системы авторегуляции сердечного ритма, указывая на снижение активности последней, что в свою очередь еще больше усиливает централизацию регуляции. Этот эффект, оцениваемый величинами ИВР и ВПР, достигает максимума через 2 часа после ванны и сохраняется в течение суток. Увеличение индекса напряжения (ИН) до величины более 200 также свидетельствует о дисрегуляции с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. Следует отметить, что все эти изменения происходят в пределах нормального функционирования регуляторных систем, общее состояние которых оценивается по ПАРС до ванны как 2(+1,-1), а после ванны-2(+2,0).

Совершенно иным оказалось действие первой в курсе лечения ванны из пресной воды. Оно оказалось минимальным. Не было ни одного достоверного изменения изучаемых показателей при всех 4 исследованиях.

При тех же исследованиях в середине курса лечения сохраняется аналогичная направленность изменений однотипных показателей. Различие состоит в более выраженном нарастании симпатикотонии, наступлении централизации управления ритмом. Кроме того, через 24 часа после ванны происходит резкое уменьшение вариационного размаха, что говорит о падении активности автономного контура регуляции, снижении парасимпатических влияний и еще большем смещении вегетативного дисбаланса в сторону преобладания влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако изменение ПАРП свидетельствует о том, что изменение процессов регуляции ведет к их большей экономичности.

В результатах действия ванны из пресной воды после трех минеральных появляются достоверные отличия показателей сердечного выброса. Сразу после ванны регистрируется увеличение МО и СИ и снижение ОПС. Через 2 часа все показатели возвращаются к исходному уровню. Других достоверных различий не было.

Последняя в курсе лечения минеральная ванна вызвала наименьшее количество достоверных изменений изучаемых показателей. Достоверные отличия от исходных данных были связаны с цифрами, регистрируемыми непосредственно после ванны. Характер изменений был тем же, что и в предыдущий раз. Через 2 часа практически все показатели возвращались к исходному уровню.

При применении в качестве последней ванны в курсе бальнеотерапии пресной воды достоверными оказались изменения практически тех же показателей, что и при последней минеральной ванне. И при минеральной и при пресной ванне изменение ПАРП свидетельствовало, что через 24 часа после ванны повышается экономичность процессов регуляции.

Последним исследованием одиночной ванны было изучение влияния минеральной ванны на изменение гемодинамики и показателей математического анализа сердечного ритма у лиц с наступившим после лечения снижением периферического сосудистого сопротивления. Эта ванна была четвертой по счету. После нее все основные изменения становились достоверными только через 24 часа. При этом происходило снижение артериального давления, периферического сопротивления и повышался сердечный выброс. Из показателей математического анализа сердечного ритма происходили уменьшение вариационного размаха, свидетельствующее о снижении активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы со снижением уровня функционирования автономного контура регуляции, и возрастание ИВР, подтверждающее централизацию управления сердечным ритмом. Все изменения других показателей были статистически недостоверны.

Таким образом, у больных, у которых артериальное давление в итоге снизилось за счет уменьшения выброса, каждая минеральная ванна сразу после завершения процедуры вызывала подъем артериального давления, сопровождавшийся увеличением ударного и минутного объемов и сердечного индекса. Затем через 2 часа артериальное давление и сердечный выброс снижались до уровня ниже исходного и оставались такими в течение 24 часов. Вместе с тем в регулирующей системе происходили изменения, связанные со смещением гомеостаза в сторону преобладания влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы как за счет увеличения его активности, так и за счет уменьшения активности ее парасимпатического отдела. При этом снижалась активность автономного контура регулирования, происходила централизация регуляции. Такое положение сохранялось по крайней мере в течение 24 часов.

Подобная реакция организма обусловлена достаточно сильным

и необычным воздействием минеральной хлоридной натриевой ванны. Воздействие на организм минеральных солей при температуре 37 С может быть стрессовым, в ответ на которое развиваются процессы срочной адаптации (Ф. 3. Меерсон, М. Г. Пшенникова, 1988). Как известно (Ф. 3. Меерсон, 1986), механизм индивидуальной адаптации состоит в том, что в ответ на действие качественно нового или необычного по силе фактора среды возникает нарушение гомеостаза. В свою очередь это влечет за собой изменение регуляторных механизмов головного мозга, вследствие чего активизируются системы, ответственные за адаптацию. Адаптация к коротким стрессорным •воздействиям всегда приводит к усилению симпатоадреналовой регуляции. Это является обязательным и необходимым условием для развития адаптации к основным факторам среды. Чем больше резерв адаптационных возможностей, тем больший прирост активности симпатической нервной системы может осуществлять организм (Е. И. Соколов с соавт., 1981).

Активация симпатической нервной системы была достаточно высокой и вместе с тем не вызывала патологических отклонений. Подъем артериального давления после ванны был кратковременным и невысоким. Преобладание симпатической нервной системы осуществлялось не только за счет активации этого отдела, но и за счет снижения активности парасимпатического отдела, что снижает "цену" адаптации. Изменения показателя ПАРП подтвердили, что •после минеральной ванны процессы регуляции идут экономичнее. Нарастание симпатических реакций в середине курса лечения говорит об увеличении адаптационных возможностей в ходе этого процесса.

Результатом "тренирующего" воздействия ванн явилось наступление долговременной адаптации, формирование системно-структурного, памятного "следа". По мнению Ф. 3. Меерсона и М. Г. Пшенниковой (1988), при этом повышается резистентность не только к фактору, к которому шла адаптация, но и к другим, развивается положительная перекрестная адаптация. Повышение резистентности к стрессорным факторам вообще и является основой снижения артериального давления вследствие возникновения резистентности ко всем факторам, вызывающим гипертонию. К концу курса .минеральных ванн снизился ответ вегетативной нервной системы на процедуру, что можно отнести на счет "натренированности". Артериальное давление стабилизировалось на цифрах ниже исходных. Сердечный выброс стабильно уменьшился. Произошло снижение напряженности функционирования регуляторных систем.

В начале лечения практически отсутствовала реакция на

пресную ванну той же температуры и продолжительности. Это может свидетельствовать о низком адаптационном резерве больных с гипертонией перед началом лечения. Очевидно, вследствие этого не очень большое по силе стрессовое воздействие не вызвало достоверных изменений после ванны никаких показателей. В середине и в конце лечения реакция на пресную ванну появилась в виде признаков симпатикотонии сразу после ванны и в виде повышения артериального давления и сердечного выброса с быстрым возвращением к исходному уровню. Это может быть свидетельством увеличения адаптационных способностей организма в ходе бальнеолечения. "Следовые" изменения, происходившие при минеральной ванне, отсутствовали.

У больных, у которых артериальное давление в конце лечения снизилось в связи с уменьшением ОПС, возникало относительное повышение симпатического тонуса за счет снижения активности парасимпатического отдела. Учитывая исходно высокий уровень симпатикотонии, так как речь идет о больных с функциональным напряжением регуляторных процессов, можно предположить, что возникновением разницы активности симпатической и парасимпатической нервной системы обеспечивается в'этом случае адекватность процессов адаптации, хотя они идут другим путем - со снижением сосудистого сопротивления, а не сердечного выброса, как у больных с нормальным функционированием регуляторных систем.

ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПРОШЕДШИХ КУРС БАЛЬНЕОТЕРАПИИ. Практически любое заболевание проявляется не только объективным нарушением функций тех или иных систем, но и изменениями в субъективных ощущениях больного. Как правило, эти изменения состоят в проявлении тех или иных неприятных ощущений или даже страданий, т. е. сопровождаются отрицательными эмоциями, снижающими качество жизни. Кроме того, в клиническую картину различных соматических симптомокомплексов и нозологических форм входит астения, которая по своей природе является общепатологической. Благодаря ей качество жизни еще более ухудшается, так как снижается порог восприятия других отрицательных воздействий. Это привело к тому, что все чаще возникает требование в результатах лечения оценивать и изменение качества жизни. Улучшение его должно быть естественным итогом успешного лечения заболевания.

Психофизиологический статус больных в данном исследовании изучался по шкале самооценки функционального состояния из теста, предложенного Ю. М. Губаревым с соавт. (1976). Ответы на вопросы теста оценивались в баллах с положительным или отрицательным

значением ( "+"—оптимизация, "-"-астенизация функционального состояния). Тестирование больных проводилось в начале лечения, перед 5-й ванной и по окончании процедур.

Сведения о субъективных ощущениях и жалобах были получены из разработанных опросников, с помощью которых больные были опрошены в начале и в конце курса бальнеотерапии. Выяснилось, что примерно в 91% случаев после лечения симптомы, на которые жаловались больные, проходили, в 7% случаев жалобы значительно уменьшились и только в 2% остались неизменными.

При тестировании, выяснилось, что средняя сумма баллов в начале лечения была равна — 5,4 ± 6,98. В середине лечения произошел сдвиг в сторону оптимизации функционального состояния обследуемых: сумма баллов стала равна +25,7 ± 5,36. В конце лечения она увеличилась до +44,0 ± 3,70.

Таким образом, можно констатировать, что после курса бальнеотерапии больных с мягкой и умеренной гипертонией качество жизни их улучшилось как по объективным данным тестирования, так и по их собственным субъективным оценкам.

ВЫВОДЫ

1. Курс применения минеральных ванн из среднеминерализо-ванной воды "Мокшанка" у больных с гипертонической болезнью с мягкой и умеренной гипертонией дает положительный эффект,

4 выражающийся в снижении и стабилизации артериального давления.

2. Снижение артериального давления сопровождается двумя видами реакций сердечно-сосудистой системы: а) уменьшением сердечного выброса, б) снижением периферического сосудистого сопротивления.

3. Вид реакции сердечно-сосудистой системы на бальнеоле-чение зависит от исходного состояния активности регуляторных систем: при нормальном уменьшается сердечный выброс, при состоянии функциональной напряженности — периферическое сосудистое сопротивление.

4. Реакцией вегетативной нервной системы на минеральную ванну является смещение гомеостаза в сторону преобладания влияния симпатического отдела, чем обеспечивается возникновение и усиление адаптационных процессов, приводящих в конечном счете к нормализации, стабилизации и регуляции артериального давления.

5. После курса бальнеотерапии субъективные оценки больных и объективные критерии свидетельствуют об улучшении качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минеральные ванны из воды "Мокшанка" прежде всего следует применять у больных с мягкой и умеренной гипертонией, соответствующей I и I1A стадии по классификации A. JI. Мясникова, с исходным артериальным давлением менее 180/110 мм рт. ст.

2. Метод математического анализа сердечного ритма следует применять для выявления исходного состояния активности регуля-торных систем.

3. Больные с исходным функциональным напряжением регуля-торных систем требуют более тщательного контроля артериального давления в связи с возможностью его значительного повышения во время лечения из-за выраженного усиления активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние методов физиобальнеотерапии, применяемых в лечебно-оздоровительном комплексе "Мокша", на состояние здоровья больных с синдромом вегетососудистой дистонии и гипертонической болезнью // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Кардиология. 1997. №1. С. 96-97.

2. Характер изменения артериального давления у больных с мягкой и умеренной гипертонией при прохождении ими курса бальнео-гидротерапии в зависимости от приема антигипертензивных препаратов//Клин, фармакол. и терапия. 1997. № 2. С. 43-44.

3. Показатели вариабельности сердечного ритма в условиях воздействия на организм больных с мягкой и умеренной гипертонией хлоридных натриевых ванн санатория "Мокша" // Медленные колебательные процессы в организме человека: теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике: Материалы симпоз. Новокузнецк, 1997. С. 88-92 (соавт. В. Е. Дворников, С. А. Шастун, Г. Г. Иванов).

ГРИБАНОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ (РОССИЯ)

РЕЗУЛЬТАТЫ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ И ВЛИЯНИЕ МИНЕРАЛЬНЫХ ВАНН ИЗ ВОДЫ "МОКШАНКА" НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ОЗДОРОВИТЕЛЬНОМ КОМПЛЕКСЕ "МОКША"

У 92 больных с мягкой и умеренной гипертонией исследовано влияние ванн средней минерализации на показатели гемодинамики и вариабельности сердечного ритма. Показано благоприятное влияние этого немедикаментозного метода лечения, выражающееся в снижении и стабилизации артериального давления в сочетании с улучшением функционирования регуляторных систем и повышением адаптационного резерва организма.

ALEXANDR N. CR1BANOV (RUSSIA)

SPA TREATMENT AND MINERAL WATER „MOKSHANKA" BATHS IN „MOKSHA" SANATORIUM INFLUENCE ON CARDIOVASCULAR SYSTEM PHYSICAL FUNCTIONS OF PATIENTS WITH MILD HYPERTENSION

92 patients suffering from mild hypertension were tested for hemodinamic and heart rate variability after having received treatment with medium mineralized water baths. This unmedicated treatment produced the following favorable results: lowering and stabilisation of blood pressure together with better functioning of regulatory systems and strengthening of the adaptation facilities of individuals.

Подписано i печать 20.08 97. Обьеы 1.0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 446.

Типография Иютельспа Мордовского университета 430000. Саранск, ул. Советская, 24