Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

На правах рукописи

Балакин Сергей Алексеевич

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина и лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ЛЕК 2010

Москва 2010

004618489

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Рассулова Мария Анатольевна

Князева Татьяна Александровна Радченко Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится « 30 декабря » 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 060. 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

Автореферат разослан «_»_ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Методологической основой, определяющей профилактическую направленность и эффективность мероприятий восстановительной медицины, выступает преимущественное применение корригирующих технологий на основе природных и преформированных физических факторов, фитотреапии, рефлексотерапевтических и биоинформационных воздействий (А.Н. Разумов, 2007). Использование немедикаментозной коррекции активизирует саногенетические реакции, повышает регуляторные возможности организма и его функциональные резервы в условиях развивающейся патологии (В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007).

Разработка новых, более эффективных технологий на базе нелекарственных методов коррекции приобретает особую значимость применительно к проблеме метаболических нарушений у лиц с артериальной гипертензией, ожирением и риском развития атеросклероза. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты имеют избыточную массу тела и численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет в среднем на 10% (\У.Каппе1,0.МсСсе, 2007).

Патогенез артериальной гипертонии весьма сложен и наряду с дисбалансом симпатических и парасимпатических влияний, сосудистых нарушений, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы определенная роль отводится и изменению в инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2003). Не вызывает сомнений, что резистентность к инсулину лежит в основе не только развития дислипидемии и атеросклерогических процессов, но и является патологической основой дефицита знергогомеостагических процессов, что в значительной степени ограничивает лабильность саногенетических реакций (В.К.Фролков, 19942005). Поэтому не случайно, что в ряде случаев этот комплекс инсулинозависимых нарушений обмена веществ и энергии кардиологи называют метаболический сердечно-сосудистый синдром (В.А. Алмазов с соавт., 1999).

Среди факторов, которые могут стать основой для разработки разнообразных нефармакологических технологий коррекции метаболических нарушений у пациентов с артериальной гипертоний в сочетании с инсулинзависимыми метаболическими нарушениями, особый интерес представляют минеральные воды, применяемые внутрь и в виде ванных процедур. Известно, что минеральные ванны давно и успешно применяются в лечении кардиологических больных, при этом в основе механизма их действия лежит комплексное влияние на сердечно-сосудистую систему (Р.И.Мкртчян, 1972-1998; В.Ю.Амиянц, 1990-2005). С другой стороны, принятая внутрь, минеральная вода активизирует секрецию интестинальных гормонов и через энтероинсулярные взаимодействия может повысить биологические эффекты инсулина за счет актуализации гормонально-рецепторных взаимодействий (В.К.Фролков, 1994), нарушение которых является одной из причин ожирения и сердечно-сосудистого метаболического синдрома (О.М.Иеауеп, 1998-2002).

Вместе с тем, в этом подходе есть некоторое обстоятельство, которое не всегда учитывается при разработке лечебно-профилактических технологий: минеральные воды, широко применяемые в виде ванн, далеко не всегда имеют значимый потенциал при их внутреннем приеме. Так, широко используемые в кардиологической практике ванны с хлоридно-натриевыми, йодо-бромными и сероводородными минеральными водами не имеют соответствующего питьевого аналога. Поэтому представляет значительный научный и практический интерес сочетание различных минеральных вод, применяемых внутрь и в виде ванн, для интенсификации и комплексности воздействия на различные звенья деятельности сердечно-сосудистой системы и инсулиновой регуляции метаболических реакций у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением, для которых характерно нарушение обмена углеводов и липидов.

Особый интерес в этом плане представляет изучение питьевых минеральных вод, разлитых в бутылки, поскольку с одной стороны этот физический фактор существенно расширяет географию его медицинского применения, а с другой стороны -многие вопросы сохранения лечебно-профилактических свойств при розливе минеральной воды в бутылки остается открытым.

Цель исследования: Разработка новых лечебно-профилактических комплексов, в основе которых лежат применения минеральных вод внутрь и виде ванн, для лечения артериальной гипертонии в сочетании с метаболическими нарушениями.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинической симптоматики, биохимических и гормональных параметров метаболизма углеводов и липидов, а также состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями.

2. Изучить механизмы минеральных вод при их однократном применении внутрь и виде ванны на основные патогенетические реакции заболевания.

3. Исследовать клиническую эффективность, динамику гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при комплексном применении минеральных вод у пациентов с артериальной гипертонией.

4. Проанализировать отдаленные результаты бальнеотерапии.

Научная новизна.

В данной работе впервые установлена и научно обоснована эффективность применения бальнеологических процедур (сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды «Новотерская») в условиях санаторного комплекса у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Установлено, что введение в стандартный базисный лечебный комплекс сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды «Новотерская» существенно повышает эффективность лечения больных за счет оптимизации гормонального обеспечения метаболизма углеводов и липидов, а также экономизации деятельности сердеч-

но-сосудистой системы. Выявлено, что в основе механизма действия принятой внутрь минеральной воды преобладает усиление роли эндокринных факторов в оптимизации нарушенных метаболических реакций, тогда как минеральные ванны в большей степени оказывали влияние на сосудистые реакции. Показано, что комплексное бальнеологическое воздействие способствовало удлинению периода сохранения достигнутых положительных результатов на 3-5 месяцев. Доказано, что бальнеологические процедуры активизируют процессы адаптогенеза, что способствует повышению резервных возможностей организма, что выявляется различными нагрузочными тестами.

Практическая значимость.

Разработан и передан в практическое здравоохранение новый немедикаментозный метод лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Проведенные исследования показывают возможность многостороннего воздействия при использовании бальнеопроцедур на организм пациента, при котором оптимизируется деятельность различных функциональных систем. Реализация разработанного метода не вызывает затруднений, поскольку сероводородные ванны и бутылочные питьевые минеральная вода доступны в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сероводородные ванны и принятая внутрь минеральная вода «Новотерская» оказывают разностороннее воздействие на гормональное обеспечение метаболических реакций и деятельность сердечно-сосудистой системы, активизируют процессы адаптогенеза.

2. Эффективность лечения больных с артериальной гипертонией возрастает примерно в равной степени при введении в стандартный лечебный комплекс сероводородных ванн и питьевой минеральной воды «Новотерская». Сочетанное применение этих бальнеологических процедур позволяет получить наибольший терапевтический эффект, длительность сохранения которого в отдаленном периоде после лечения достигает 7-9 месяцев.

Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации были заслушаны на Всероссийском конгрессе «Здравница 2010». Апробация была проведена на заседании научно-методического совета в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии». Результаты работы используются в преподавании курса восстановительной медицины в 1 -м Московском государственном медицинским университетом им. И.М.Сеченова.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 9 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 245 источника (171 отечественных и 74 иностранных), иллюстрирована 24 табл. и 4 рис.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и исследования были проведены у 108 больных артериальной гипертонией с наличием метаболических нарушений в виде абдоминального ожирения (масса тела составляла в среднем 88±1,5 кг). Среди больных было 77 (71%) женщин и 31 (29%) мужчин в возрасте от 28 до 53 лет (в среднем 48±1,5 года). Длительность артериальной гипертонии составляла до 2-х до 18-ти лет. Контролем служили 14 практически здоровых добровольцев возрастом 45+2,6 года и средней массой тела 77+2,4 кг.

В соответствие с целью и задачами настоящего исследования все пациенты были разделены на несколько групп, лечение которых осуществлялось по различным схемам, позволяющим оценить эффективность действия используемых лечебно-профилактических факторов.

У всех пациентов проводили различные исследования по оценке состояния их здоровья до и после окончания лечения. У больных измеряли массу тела, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), измеряли пульс и артериальное давление, оценивали субъективные ощущения по шкале САН (самочувствие, активность, настроение), проводили нагрузочные пробы с приседанием и на велоэргометре. Анализ реакции сердечно-сосудистой системы при тесте приседаний проводился с помощью следующих индексов и коэффициентов: сердечный нагрузочный индекс (СНИ), коэффициент физической адаптации (КФА) индекс Рюффье (ИР).

При оценке данных велоэргометрии рассчитывались следующие показатели: максимально достигнутая мощность, объем работы на последней ступени, нагрузки, частота сердечных сокращений, артериальное давление.

Кроме того, вычислялся показатель так называемого «двойного произведения», который тесно коррелирует с потреблением миокардом кислорода, и показатель производительности левого желудочка, свидетельствующий об эффективности работы сердца во время физической нагрузки. Кроме того, проводилась оценка суточного графика АД методом суточного мониторирования амбулаторно с использованием портативной системы ТМ-2421 (AND, Япония).

Для оценки состояния липидного и углеводного обмена в сыворотке крови изучали следующие показатели: общий холестерин (ОХ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) и уровень гликемии. Содержание ОХ, ТГ, ЛПВП и глюкозы определяли ферментативным способом на биохимическом анализаторе "Spectrum И" (Abbott, США). Перекисное окисление липидов проводилось по методике В.Б.Гавриловой (1987) путем определения в сыворотке крови малонового диальде-гида.

Всем пациентам было проведено определение содержания инсулина, кортизола и альдостерона радиоиммунным методом. Уровень ИРИ определяли в сыворотке крови набором фирмы Labodia (Швейцария), альдостерона - «CIS BIO Internatinal» (Франция), кортизола - тест-наборами «Белорис» (Беларусь). Инсулиновую рези-

стентность (ИР) оценивалась при помощи гомеостатической модельной оценки, или критерия НОМА: инсулин натощак (мкЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) : 22,5 (D.R.Matthews et al, 1985).

Всем пациентам назначалось гипокалорийное тггапие. Расчет индивиду-алыюй калорийности суточного рациона проводился по специальной формуле с учетом пола, возраста и уровня физической активности пациента; в среднем она составляла 1200-1800 ккал/сут. Диета предполагала содержание 25-30% жира от суточной нормы калорий, ограничение поступления быстроусвояемых углеводов, увеличение содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки. Для изучения механизмов и клинической эффективности применяемых факторов все больные были разделены на 3 группы с использованием принципов рэндомизации:

1-я группа (контрольная, 24 пациента) получала базовую терапию, включавшую диету, лечебную физкультуру, по показаниям гипотензивные препараты, пресные ванны (10 процедур - 5 ежедневных и 2 дня отдыха, температурой 35-37 град. Цельсия, длительностью 15 минут), лечебную физкультуру - лечебный комплекс 1.

2-я группа (сравнения, 28 пациента) получали на фоне базовой терапии сероводородные ванны (вместо пресных ванн) - лечебный комплекс 2. Ванны проводились при температуре 36-37°С, длительность процедуры 10-15 мин, на курс лечения 10-12 процедур в режиме 4-5 ванн в неделю (2 дня подряд с днем перерыва).

3-я группа (сравнения, 27 пациента) получали на фоне базовой терапии внутренний прием углекислой гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-натриевой минеральной воды «Новотерская» (с минерализацией 3,8 г/л) за 30 минут до еды - лечебный комплекс 3.

4-я группа (основная, 32 пациента) получали на фоне базовой терапии сероводородные ванны и внутренний прием минеральной воды «Новотерская» за 30 минут до еды - лечебный комплекс 4.

Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания лечения. Практически все больные 102 пациентов) в течение последующего года после лечения вели дневник, в котором оценивали свой самочувствием по тесту САН, отмечали массу своего тела и проводили изменение артериального давления. Эти данные были статистически обработаны нами. Часть больных (69 человек) кроме этого проводила тест приседаний, который достаточно легко можно было провести в домашних условиях.

Математический анализ результатов проведенных исследований проведен на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики. Использовался программный комплекс Stastica for Windows v. 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами установлено, что у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с метаболическими нарушениями отмечались существенные изменения в деятельности различных функциональных систем. Так, если у практически здоровых добровольцев все исследуемые параметры находились в пределах физиологической нормы и мало отличались от соответствующих значений, то при артериальной гипертонии в сочетании с абдоминальным ожирением имели место весьма значительные отклонения от нормальных значений (табл. 1.).

Таблица 1

Исходное состояние основных клинических и лабораторных показателей у здоровых добровольцев и пациентов с АГ I степени в сочетании с метаболическими нарушениями

Показатели Здоровые (п=14) АГ с метаболическими нарушениями (п=108)

Возраст, годы 39,1±5,59 42,3+1,33

ИМТ (индекс массы тела) 27,0+0,82 29,3+0,09**

Систолическое АД, мм.рт.ст. 128+2,68 147+0,66**

Диастолическое АД, мм.рт.ст. 87+1,40 96+0,58**

САН, баллы Самочувствие 4,52+0,18 3,80+0,08**

Активность 4,93+0,21 4,26±0,11**

Настроение 4,79+0,19 4,49+0,09**

Число дней временной нетрудоспособности за год 2,11±0,29 8,92±0,15**

Гликемия, ммоль/л 4,59±0,15 5,42±0Д1**

Общий холестерин, ммоль/л 4,95±0,17 5,90±0Д2**

Триглицервды, ммоль/л 2,02+0,09 2,44±0,07*

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,21±0,08 1,02+0,05*

Коэффициент атерогенности 3,09±0,11 4,78±0,08**

Малоновый диальдегид, ммоль/л 7,51+0,42 8,12±0,12

Инсулин, мкЕ/мл 15,0+0,64 21,1±0,23**

НОМА, показатель инсулинорезистентности 3,06+0,18 5,08±0Д1**

Кортизол, нмоль/л 251+15,7 303+11,7*

Альдостерон, пг/мл 159+8,06 242+5,94**

Натрий, ммоль/л 147+1,26 151+0,44*

Калий, ммоль/л 5,08+0,23 5,33+0,09

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия между группами (* - р<0,05; ** - р<0,01)

Естественно, в первую очередь это проявилось в превышении индекса массы тела более чем на 30%, увеличении показателей артериального давления на 13-21 мм

рт.ст., выраженном нарушении обмена липидов - коэффициент атерогенности вырос почти в 2 раза.

Кроме того, нами установлено, что у пациентов, имевших лишнюю массу тела, отмечались патологические изменения в системе инсулиновой регуляции углеводного обмена. Это проявилось в некотором увеличении уровня глюкозы натощак (на 15%), значительном возрастании секреции инсулина (на 88%), что привело к более, чем двукратному увеличении расчетного индекса НОМА. Эти данные, наряду с приведенными выше, убедительно подтверждают наличие синдрома инсулинорезистентно-сти у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями.

Повышение продукции кортизола в среднем на 29% ассоциировалось с увеличением активности процессов перекисного окисления липидов, что зарегистрировано нами по возрастанию концентрации малонового диальдегида. Можно предположить, что у больных с АГ в сочетании с метаболическими нарушениями имеет место состояние сходное с хроническим стрессом, когда активация глюкокортикоидов сопровождается повышением инсулинемии при некотором нарушении гомеостаза углеводов и липидов.

Таким образом, можно говорить о том, что при артериальной гипертонии нарушается регуляция метаболических реакций, что может приводить к меньшей эффективности процессов энергетического обеспечения.

Не вызывает сомнений, что оценивать состояние организма и уровень его здоровья без нагрузочных проб некорректно, поскольку приспособительные процессы отлажены в процессы филогенеза до совершенства и возможное проблемы здоровья надо выявлять с помощью специальных тестов и процедур. Поэтому у части пациентов мы провели несколько дополнительных серий исследований, для того, чтобы попытаться количественно охарактеризовать резервные возможности организма

Установлено, что нагрузочные пробы выявили значительное снижение резервных возможностей организма у больных с наличием ожирения (табл. 2).

Дозированные физические воздействия показали значительное возрастание нагрузки на сердце (сердечный нагрузочный индекс при ожирении был выше на 22,5%). Снижение коэффициента физической адаптации на 15% и увеличение индекса Рюф-фье на 9,5% однозначно свидетельствует о сниженных резервах сердечно-сосудистой системы у пациентов с абдоминальным ожирением.

Также демонстративно было различие при проведении велоэргометрической пробы. Здоровые добровольцы по сравнению с пациентами, имевшими лишнюю массу тела, выполнили больший объем работы (более чем на 100 зсгм/мин), при этом у них отмечалась меньшая частота пульса (на 8%, меньшие параметры артериального давления, более высокие значения индекса производительности левого желудочка также свидетельствовали о более эффективной деятельности сердечно-сосудистой системы.

Таблица 2

Исходное состояние физической работоспособности и сердечно-сосудистой деятельности при проведении нагрузочных проб

Показатели Здоровые (п=14) АГ с метаболическими нарушениями (п=108)

Тест на : приседа-1 ния Сердечный нагрузочный индекс (СНИ) 108+3,67 123+0,84**

Индекс Рюффье (ИР) 8,4±0,54 9,7±0,22*

Коэффициент физической адаптации (КФА) 51,3+1,88 45,7±0,93**

Велоэргометрия Мощность пороговой нагрузки, кгм/мин 1070+54,8 929±10,1 *

ЧСС на пороговой нагрузке 143±3,06 153+1,80*

Систолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт.ст. 235+6,02 250+3,35*

Диастолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт.ст. 119±2,11 130+1,12*

«Двойное произведение» на пороговой нагрузке 336±11,8 383+3,84*

Индекс производительности левого желудочка, 7,48+0,41 6,07±0,19**

Для оценки механизмов влияния внутреннего применения минеральной воды «Новотерская» и сероводородных ванн мы провели клинический эксперимент по анализу динамики параметров артериального давления, гормональных показателей и биохимических маркеров углеводного и липидного обмена при однократном применении этих лечебно-профилактических факторов. У пациентов с АГ оценивали эти показатели до процедуры и через 15, 30 и 60 минут после ее окончания. Установлено (табл. 3), что однократный внутренний прием минеральной воды «Новотерская» оказывал не очень значительное влияние на параметры артериального давления, хотя небольшое снижение отмечалось практически у всех больных.

Также не очень значительно менялись биохимические маркеры углеводного и липидного обмена, тогда как концентрация малонового диальдегида в крови снижался к 30-й минуте на 16% (р>0,05). В то же время под влиянием внутреннего приема минеральной воды значимо увеличивалась секреция инсулина в первые минуты (на 52,2%; р<0,01) и кортизола (на 11,9%; р<0,05).

Весьма интересным оказался факт ингибирующего влияния минеральной воды на продукцию альдостерона и снижение концентрации в крови ионов натрия. Не вызывает сомнений роль альдостерона в регуляции ионного гомеостаза, а также то об-

стоятельство, что в механизмах формирования артериальной гипертонии определенная роль принадлежит гиперактивности минералокортикоидов. Поэтому снижение этих параметров при приеме минеральной воды свидетельствует о саногенетическом характере отмеченных реакций.

Таблица 3

Влияние однократного внутреннего приема минеральной воды «Новотерская» на гормональное обеспечение метаболических реакций у пациентов с АГ в сочетании с метаболическими нарушениями

Показатели Исходный уровень После приема мин.воды, через

15 мин 30 мин 60 мин

АД систолическое, мм рт.ст. 148+2,95 142±2,63 145±2,39 151±3,12

АД диасистолическое, мм рт.ст. 96±1,73 94±1,50 93±1,44 95±1,85

Глюкоза, ммоль/л 5,37+0,24 5,74±0,28 5,41±0,28 5,02±0,25

Холестерин, ммоль/л 5,93+0,22 5,88±0,19 6,05+0,30 5,54±0,22

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,32±0,48 7,65±0,41 7,02+0,36 7,61+0,49

Инсулин, мкЕ/мл 22,4±1,02 34,1±1,67* 24,8+1,43 20,2+0,86

Кортизол, нмоль/л 327±13,8 366±15,9* 341+14,2 350±14,9

Альдостерон, пмоль/л 244±19,7 230±14,1 179±12,8** 213+13,3

Натрий, ммоль/л 155±3,2 146±2,8 140±2,7* 152+2,9

Калий, ммоль/л 5,13+0,11 5,02±0,09 4,9б±0,09 5,18+0,13

Примечание; надстрочные индексы показывают достоверность изменения показателя по сравнению с исходным значением (* р<0,05; ** р<0,01)

При однократном применении сероводородной ванны имела место несколько другая картина в системе регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и гормонального обеспечения обмена веществ (табл. 4). Во-первых, отмечается выраженное гипотензивное действие этой бальнеопроцедуры - параметры артериального давления последовательно снижались, достигая минимальных значений через 60 минут после окончания процедуры, при этом снижение АД достигало 9,7%. Во-вторых, уровень инсулина несколько тормозился, как и гликемии, причем последний факг, несмотря на небольшую величину гипогликемического эффекта, отмечался у 9 больных из 10. Одновременно регистрировалось относительно медленное повышение продукции кортазола на 12,7% к 30-й минуте. Поскольку одновременно не отмечалось повышения гликемии можно не акцентировать внимание на «стрессорной» природе этой реакции. В-третьих, параметры липидного обмена практически не изменялись. В-четвертых, торможение активности минералокортикоидов (на 36%) и снижение концентрации натрия в крови больных с мягкой артериальной гипертонией носило пролонгированный характер.

Эти данные свидетельствуют о том, что механизмы влияния сероводородной ванны несколько иные, чем питьевой минеральной воды, и по ряду параметров (артериальное давление, альдостерон и гомеостаз натрия) ванны оказывают более сильное воздействие, тогда как для минеральной воды в большей степени характерны реакции, инициируемые ею в пищеварительной системе и, в частности, модификация эн-тероинсулярных взаимоотношений и, возможно, влияние на интестинальный альдостерон.

Таблица 4

Влияние однократного приема сероводородной ванны на гормональное обеспечение метаболических реакций у пациентов с АГI степени в сочетании с абдоминальным ожирением

Показатели Исходный уровень После приема ванны, через

15 мин 30 мин 60 мин

АД систолическое, мм рт.ст. 144±2,69 151+2,90 137±2,15 13012,07*

АД диасистолическое, мм рт.ст. 93±1,55 95+1,62 90+1,41 88+1,30*

Глюкоза, ммоль/л 5,4410,21 5,32±0,22 5,01±0,20 5,39±0,24

Холестерин, ммоль/л б,02±0,25 5,91±0,23 6,16+0,24 5,95+0,23

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,50+0,42 8,1710,39 8,26+0,40 7,95±0,37

Инсулин, мкЕ/мл 20,1±0,96 18,6+0,83 17,4+0,69 19,3±0,93

Кортизол, нмоль/л 330±12,2 344+13,2 372115,7* 302±11,5

Альдостерон, пмоль/л 251+20,4 248+17,6 202±15,9* 161114,1*

Натрий, ммоль/л 152+3,0 149+2,9 146±2,5 14012,2*

Калий, ммоль/л 5,04+0,09 5,09±0Д1 4,87±0,08 5,1110,10

Примечание; надстрочные индексы показывают достоверность изменения показателя по сравнению с исходным значением (* р<0,05; ** р<0,01)

Таким образом, есть основания полагать, что минеральные воды при внутреннем и наружном применении могут оказывать значимое воздействие на метаболизм углеводов и липидов, нарушение которых в яркой форме проявляется при артериальной гипертонии в сочетании с метаболическом синдромом, и сфера приложения биологического потенциала этих бальнеофакторов различна, что позволяет с оптимизмом смотреть на возможность их совместного применения для коррекции патологических проявлений артериальной гипертоний и повышения функциональных резервов организма больных.

Первая группа больных с мягкой артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями (контрольная, 24 пациента) получала базовую терапию, включавшую диету, пресные ванны (10 процедур - 5 ежедневных и 2 дня отдыха, температурой 35-37 град. Цельсия, длительностью 15 минут), лечебную физкультуру - лечебный комплекс 1. Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этой

группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 3 (12,5%) больных, «улучшением» - 17 (70,8%) больных, «без динамики» - 3 (12,5%) больных, с «ухудшением» - 1 (4,2%) больной. Анализ динамики различных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов контрольной группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл. 5).

Таблица 5

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями в процессе лечения под влиянием 1-го лечебного комплекса (контрольная группа)

Показатели До лечения После лечения

ИМТ (индекс массы тела) 30,2+0,22 29,3+0,16*

Систолическое АД, мм.рт.ст. 149±1,97 141±1,59**

Диастолическое АД, мм.рт.ст. 96+1,18 90+0,84**

САН, баллы Самочувствие 3,64+0,12 4,13+0,15*

Активность 3,84±0,11 4,28+0,13*

Настроение 4,42+0,13 4,62±0,14

Гликемия, ммоль/л 5,20+0,17 5,01+0,14

Общий холестерин, ммоль/л 5,88±0,23 5,65+0,18

Триглицериды, ммоль/л 2,44+0,12 2,30+0,09

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,04±0,10 1,13+0,11

Коэффициент атерогенности 4,65±0,18 4,02+0,16*

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,13+0,28 7,62+0,23

Инсулин, мкЕ/мл 20,5+1,05 18,8±0,91

НОМА, показатель инсулинорезистентности 4,74+0,14 4,19+0,13*

Кортизол, нмоль/л 367±12,7 308±10,7**

Альдостерон, пг/мл 238±15,1 224±14,9

Натрий, ммоль/л 152+2,7 149+2,5

Калий, ммоль/л 5,11+0,21 4,98+0,17

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность динамики показателя (* - р<0,05; ** - р<0,01)

Во-первых, хотя и незначительно (только на 3%), но достоверно снижался индекс массы тела, при этом непосредственно дефицит массы тела составил в среднем у больных контрольной группы 2,1 ±0,3 8 кг (р<0,01). Одновременно наблюдалось небольшое снижение параметров артериального давления (на 8-9 мм рт.ст.) и улучшение самочувствия пациентов - показатели самочувствия, активности и настроения интегрального теста САН увеличились соответственно на 10, 8 и 5%.

Учитывая тот факт, что в состоянии покоя отмечалось снижение частоты пульса в среднем с 81±1,2 до 77±1,1 уд/мин (р<0,05), то становится очевидным, что величина «двойного произведения» в покое уменьшилась достаточно значимо: с 122±3,57 до 106±2,81 усл.ед. (р<0,005). Все это убедительно свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных контрольной группы.

Во-вторых, динамика изменений в системе липидного и углеводного обмена была выражена не столь отчетливо, однако за счет снижения уровня общего холестерина (на 4%) и повышения концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (на 9%) отмечалось достоверное уменьшение коэффициента атерогенности (на 16%, р<0,05). Снижение уровня триглицеридов и активности процессов перекисного окисления липидов носило лишь характер положительных тенденций, но не более того.

В-третьих, динамика гормональных показателей однозначно свидетельствовала об уменьшении напряженного характера регуляции метаболических реакций и, хотя инсу-линемия уменьшилась только на 9% (р>0,05), активность глюкокортикоидов снизилась достаточно значимо (на 16%; р<0,05). Вместе с тем, учитывая отчетливый параллелизм в изменении концентрации уровня глюкозы в крови и инсулина, достоверно уменьшился коэффициент инсулинорезистентности НОМА (на 12%; р<0,05).

Проведение нагрузочных тестов (для более полной оценки состояния сердечнососудистой системы) показало, что базовый лечебный комплекс способствует некоторому повышению резервных возможностей этой функциональной системы - у пациентов отмечалось небольшое, но достоверное снижение сердечного нагрузочного индекса на 4% при проведении теста приседаний, уменьшение диастолического артериального давления и двойного произведения на пороговой нагрузке в среднем на 5% в обоих случаях.

Таким образом, есть много оснований полагать, что даже базисная терапия больных с абдоминальным ожирением достаточно эффективна, поскольку оказывает положительное влияние на некоторые патогенетические реакции АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

В следующей серии наших наблюдений мы оценивали эффективность применения 2-го лечебного комплекса (28 человек), в котором также применялась базовая терапия, что в 1-й группе, но пресные ванны заменялись на сероводородные ванны.

Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этих группе в процессе санаторного лечения показал, что, несмотря на несколько более лучшие показатели, чем в контрольной группе, значительных достоверных сдвигов в распределении пациентов с различным эффектом лечения выявлено не было.

Анализ динамики различных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов 2-й группы, получавших базисную терапию вместе с сероводородными ваннами, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл. 6). Практически у всех пациентов

уменьшалась масса тела в среднем на 3,2±0,41 кг, что и привело к снижению величины индекса массы тела приблизительно на 5%. На 8-12 мм рт.ст. уменьшались параметры артериального давления, снижение частоты пульса в покое на 8±0,67 уд/мин (р<0,005) стало основой для существенного уменьшения величины «двойного произведения» в покое в группе больных, получавших сероводородные ванны, что однозначно трактуется как снижение потребности миокарда в кислороде. Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 9-14%.

Таблица 6

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями в процессе лечения под влиянием 2-го лечебного комплекса

Показатели До лечения После лечения

ИМТ (индекс массы тела) 29,8+0,16 28,2+0,14*

Систолическое АД, мм.рт.ст. 146+1,56 133+1,22**

Диастолическое АД, мм.рт.ст. 95±0,9 83+0,87**

САН, баллы Самочувствие 3,77±0,11 4,39+0,13*

Активность 3,95+0,12 4,31+0,12*

Настроение 4,49±0,14 4,72+0,14

Гликемия, ммоль/л 5,28+0,16 4,92+0,13

Общий холестерин, ммоль/л 5,95±0,25 5,54+0,21

Триглицериды, ммоль/л 2,34+0,11 2,24+0,10

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,06+0,09 1,15+0,12

Коэффициент атерогенности 4,61±0,20 3,82+0,18*

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,37+0,26 7,18+0,22*

Инсулин, мкЕ/мл 21,8+1,17 18,6+1,02*

НОМА, показатель инсулинорезистентности 5,12±0,20 4,07+0,18**

Кортизол, нмоль/л 392+14,3 350+12,3**

Альдостерон, пг/мл 238+15,1 238+15,1

Натрий, ммоль/л 152±2,7 152+2,7

Калий, ммоль/л 5,04+0,18 5,11+0,21

Весьма значительно изменялась секреция основных гормонов, контролирующих метаболические реакции - инсулина и кортизола, уровень которых в крови снизился соответственно на фоне приема сероводородных ванн. Однако, как и у больных 1-й (контрольной группы) реальных изменений в системе углеводного и липидного обмена (по абсолютным значениям показателей) практически не выявлялось, за исключением снижения коэффициента атерогенности у больных на 17% (р<0,05). Вместе с тем, как и в первом случае, достоверно уменьшился индекс инсулинорезистентности НОМА на 21, поскольку он потенцирует положительные тенденции в динамике гликемии и ин-сулинемии натощак.

Анализ функциональных резервов сердечно-сосудистой системы был продолжен в исследованиях с применением физических нагрузок - теста приседаний и велоэргомет-

ра. Установлено, что сероводородные ванны несколько улучшили положительную динамику ряда показателей: достоверно снизился сердечный нагрузочный индекс (на 7%) при проведении теста приседаний, выросла мощность пороговой нагрузки и уменьшилась величина двойного произведения на пороговой нагрузке. Эти данные свидетельствуют о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и снижение потребления миокардом кислорода.

3-я группа (27 человек) характеризовалась тем, что базисный лечебный комплекс (№ 1) дополнялся внутренним приемом минеральной воды «Новотерская» за 20-30 минут до еды. Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 7 (25,0%) больных, «улучшением» - 18 (66,7%) больных, «без динамики» - 3 (13,0%) больных, с «ухудшением» - не было ни одного пациента.

Изучение инструментальных, биохимических и гормональных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов 3-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с внутренним приемом минеральной воды «Новотерская», выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл. 7).

Таблица 7

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями в процессе лечения под влиянием 3-го лечебного комплекса

Показатели До лечения После лечения

ИМТ (индекс массы тела) 30Д+0Д6 28,4+0,14*

Систолическое АД, мм.рт.ст. 148+1,56 133+1,22**

Диастолическое АД, мм.рт.ст. 96±0,94 83+0,87**

САН, баллы Самочувствие 3,67±0,11 4,33±0,13*

Активность 3,95±0,12 4,45+0,12*

Настроение 4,42±0Д4 4,78+0,15

Гликемия, ммоль/л 5,43±0,16 4,92+0,13*

Общий холестерин, ммоль/л 5,95±0,2 5 5,40+0,21

Триглицериды, ммоль/л 2,34±0,11 2,24±0Д0

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,06±0,09 1,16+0,12

Коэффициент атерогенности 4,61±0,26 3,66±0,24*

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,37±0,30 7,18+0,27*

Инсулин, мкЕ/мл 21,5+1,17 17,9+1,02*

НОМА, показатель инсулинорезистентности 5,19+0,20 3,91±0,18**

Кортизол, нмоль/л 371+12,9 366+12,3

Альдостерон, пг/мл 226+15,5 189±13,0**

Натрий, ммоль/л 154+2,5 151±2,4

Калий, ммоль/л 5,03+0,17 4,84+0,15

У всех пациентов уменьшалась масса тела в среднем по группе на 3,8±0,59 кг, при этом величина индекса массы тела уменьшилась на 6%. На 13-15 мм рт.ст.

уменьшались параметры артериального давления, частота пульса в покое стала меньше на 11+1,08 уд/мин (р<0,005) и это привело к существенному уменьшению величины «двойного произведения» в покое с 119±5,1 до 98±4,3 усл.ед. (р<0,001), что свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных, получавших внутренний прием минеральной воды «Новотерская». Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 12-19%.

Более значительные изменения произошли в биохимии углеводного и липидно-го обмена у больных 3-й группы. Так, впервые выявлен факт достоверного снижения уровня глюкозы натощак на 9,4% (р<0,05), на 21% снизился коэффициент атерогенно-сти, достоверно уменьшилась активность процессов перекисного окисления липидов: уровень малонового диальдегида снизился на 14,2%.

Вместе с тем, сохранив динамику инсулинемии натощак (уровень гормона снизился на 17%) и показателя инсулинорезистентноста НОМА (его падение достигло 25%), у больных 3-й исследовательской группы не выявлялось снижения кортизолемии..

Проведение нагрузочных для сердечно-сосудистой системы тестов у больных 3-й 1руппы после санаторно-курортного лечения показало, что резервные возможности этой функциональной системы существенно выросли. Тест приседаний однозначно свидетельствовал о снижении сердечного нагрузочного индекса на 5,4% (р<0,05) и увеличении коэффициента физической адаптации на 6,9% (р<0,05), что свидетельствует соответственно о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и увеличившихся резервных возможностях организма. Тест с велоэргомет-рией показал существенное увеличение объема проделанной работы (почти на 5%; р<0,05), уменьшения частоты пульса и артериального давления на пороговой нагрузке, что интегрировалось в 16% снижение величины двойного произведения. Эти данные свидетельствуют о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и снижение потребления миокардом кислорода.

4-я группа больных (основная, 32 человека) получала на фоне базисной терапии сероводородные ванны и внутренний прием минеральной воды «Новотерская». Анализ динамики клинической симптоматики заболевания у пациентов этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 43 (52,1%) больных, «улучшением» - 47 (46,1%) больных, «без динамики» - 10 (9,8%) больных, с «ухудшением» - 2 (2,0%)

У всех пациентов уменьшалась масса тела в среднем и это снижение в среднем составило практически 4 кг, при этом величина индекса массы тела соответственно уменьшилась на 8-6%. На 13-15 мм.рт.ст. уменьшались параметры артериального давления, частота пульса в покое стала меньше на 13+1,08 уд/мин (р<0,005) и это привело к существенному уменьшению величины «двойного произведения» в покое со 119±5,1 до 98±4,3 усл.ед. (р<0,001), что свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных. Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 12-19%.

Более значительные изменения произошли в биохимии углеводного и липидно-го обмена у больных, получавших сероводородные ванны с минеральной водой «Новотерская». Так, впервые выявлен факт достоверного снижения уровня глюкозы натощак на 9,4 (р<0,05), на 21 8% снизился коэффициент атерогенности, достоверно уменьшилась активность процессов перекисного окисления липидов: уровень малонового диальдегида снизился на 14,2 8% (табл. 8).

Таблица 8

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями в процессе лечения под влиянием 4-го лечебного комплекса

Показатели До лечения После лечения

ИМТ (индекс массы тела) 29,5+0,13 27,9+0,12**

Систолическое АД, мм.рт.ст. 146±1,20 129+1,08**

Диастолическое АД, мм.рт.ст. 94+0,86 79+0,59**

САН, баллы Самочувствие 3,83±0,09 4,48+0,10**

Активность 3,72±0,10 4,64+0,11**

Настроение 4,39±0,11 4,96+0,12**

Гликемия, ммоль/л 5,51+0,11 4,84+0,09**

Общий холестерин, ммоль/л 5,86+0,14 5,33+0,12*

Триглицериды, ммоль/л 2,23+0,07 2,02+0,05*

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,09+0,06 1,19+0,06

Коэффициент атерогенности 4,59+0,17 3,50±0Д4**

Малоновый диальдегид, ммоль/л 8,39+0,19 7,02±0,06**

Инсулин, мкЕ/мл 20,9±0,84 15,6+0,62**

НОМА, показатель инсулинорезистентности 5Д2±0,07 3,36±0,05**

Кортизол, нмоль/л 364±9,93 410+10,7*

Альдостерон, пг/мл 237+14,1 192+13,5*

Натрий, ммоль/л 150±2,4 142+2,2*

Калий, ммоль/л 5,12+0,19 4,94±0Д7

Достоверные положительные сдвиги выявлялись и в системе метаболизма углеводов и липидов. Так в крови натощак после лечения отмечались уменьшение гликемии (на 12,2%), общего холестерина и триглицеридов (на 9,1 и 9,4%), что трансформировалось в существенное снижение коэффициента атерогенности (на 24%).

Достаточно значимое уменьшение концентрации в крови малонового диальдегида (на 16,3%) свидетельствует о существенной перестройке системы перекисного окисления липидов и лишний раз подтверждает не случайность больших изменений в обмене липидов, которым принадлежит серьезная роль в прогрессировал™ метаболического синдрома в сторону манифестации заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В достаточной мере уменьшилась и концентрации в крови инсулина (на 25,4%), что наряду с нормализацией гликемии обеспечило весьма значительное уменьшение индекса инсулинорезистентности (на 34,4%).

Анализ динамики функциональных резервов сердечно-сосудистой системы в процессе лечения больных, получавших 4-й лечебный комплекс, позволил выявить весьма значительные положительные изменения всех контролируемых нами показателей. Так, при проведении теста приседаний уменьшился сердечный нагрузочный индекс на 9,2% (р<0,01), индекс Рюффье - на 9,5% (р<0,05), тогда как коэффициент физической адаптации вырос на 10,0% (р<0,01). Эти изменения свидетельствуют о больших резервных возможностях организма и более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку.

При проведении велоэргометрической пробы, позволяющей судить о резервах коронарного кровообращения при физической нагрузке, установлено у больных после санаторно-курортного лечения увеличивалась величина достигнутой мощности пороговой нагрузки (на 8%; р<0,05) при снижении частоты пульса на 8,6% и артериального давления на 9-13 мм.рт.ст., что способствовало увеличению индекса производительности левого желудочка на 18,2% (р<0,01) и уменьшению величины двойного произведения на 13,4% (р<0,01).

Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания лечения. Установлено, что эффекты последействия лечебных комплексов, включавших применение сероводородные ванн в сочетании с внутренним приемом минеральной воды «Новотерская», продолжались некоторое время и после окончания лечения. Одним из самых простых и доступных параметров для оценки эффективности отдаленных результатов лечения была динамика артериального давления и масса тела. Анализ информации, поступившей от практически всех пациентов, позволил выявить, что наиболее эффективными оказались лечебный комплекс, включавший применение сероводородные ванн в сочетании с внутренним приемом минеральной воды «Новотерская» (табл. 9). Установлено, что возвращение этих параметров к исходному уровню, отмеченному до лечения, также зависело от примененного метода лечения. При применении 1-го лечебного комплекса длительность этого периода составляла около трех месяцев, 2-го лечебного комплекса чуть более 3-х месяцев, 3-го лечебного комплекса - около полугода, тогда как у больных, получавших 4-й комплекс - от 9 до 12 месяцев. Справедливости ради отметим, что, несмотря на достоверные отклонения, их величина в процентах от исходного уровня варьировала в относительно небольших пределах - от 4-6 до 8-10%.

Установлено, что в отдаленном периоде после окончания бальнеологического лечения имело место постепенное затухание благоприятных эффектов в плане резервных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Таблица 9

Отдаленные результаты санаторного лечения больных с мягкой артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями по динамике показателей артериального давления

Лечебные комплексы До лечения Сразу после лечения Отдаленные результаты (месяцы после лечения)

3 6 9 12

1-й комплекс (контрольный, диета, пресные ванны, лечебная физкультура) 149+1,6 98±1,0 84+0,4 138±1,8* 90±0,8* 81±0,3* 140±1,9* 91±0,9* 80+0,4* 145±2,1 96±1,2 83±0,6 147+2,3 97±1,1 86+0,7 151±2,5 99±1,3 86+0,6

2-й комплекс (диета, сероводородные ванны, лечебная физкультура) 146±1,6 95+0,9 83+0,4 135±1,2* 86±0,9* 77±0,3* 134+1,1* 87±0,8* 76±0,5 * 144+1,3 92+1,1* 81±0,8 143+1,4 93+1,2 82+0,7 147+1,8 96±1,2 82±0,9

3-й комплекс (диета, пресные ванны, лечебная физкультура, минеральная вода «Новотерская») 148±1,6 96±0,9 84+0,5 133±1,3* 83±0,8* 76±0,4* 130±1,2* 84+Ю,9* 77±0,5* 132±1,5* 85±0,9* 77±0,6* 145+1,9 92±1,2* 83±0,6 146±2,3 94+1,3 82±0,9

4-й комплекс (диета, сероводородные, лечебная физкультура, минеральная вода «Новотерская») 148±1,3 95+0,9 84±0,5 134±2,2* 86+1,9* 74+0,7* 135+1,9* 85±1,6* 75±0,5* 135+2,0* 87±1,5* 77±0,6* 140±1,9* 93+1,3 80+0,7* 144+1,5 92+1,1 82±0,9

Примечание: в каждой клетки таблицы представлены значения сверху вниз - АД систол., АД диастол., пульс.

Эти эффекты сохранялись и постепенно нивелировались у больных, получавших 1-й лечебный комплекс, уже в течение первых трех месяцев, 2-й лечебный комплекс - около 4 месяцев, 3-й лечебный комплекс - от 6 до 7 месяцев, 4-й лечебный комплекс - около 8 месяцев. Если проанализировать время возврата массы тела в исходное состояние, то оно составило для больных 1-й (контрольной) группы 3,9±0,12 мес., 2-й групп - 5,8±0,18 мес., 3-й группы - 6,3±0,25 мес., 4-й группы - 9,0±0,32 мес.

Нам представляется, что стрессорный характер воздействия, который был обусловлен насыщенностью лечебной методики 4-го комплекса, обеспечил за счет активации катаболических эффектов глюкокортикоидов достаточно выраженное снижение массы тела.

Наконец, еще один способ оценить эффективность различных методов санаторно-курортного лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями - анализ количества дней временной нетрудоспособности за 12 месяцев после завершения лечения. Этот показатель составил для больных групп с 1-й по 4-ю соответственно 12,2+0,38; 9,0±0,31; 9,4±0,28; 7,3±0,19 дней.

Также в настоящем исследовании нами была предпринята попытка определить предикторы эффективности разработанных методов лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Для того чтобы статистически оценить эффективность предикторов, мы выбрали в качестве результирующих показателей гипотензивный эффект, динамику в процессе лечения мощности достигнутой нагрузки при велоэргометрии и коэффициента физической адаптации при тесте приседаний, а в качестве возможных предикторов были выбраны возраст пациентов, длительность заболевания, масса тела и индекс инсулиновой резистентности.

Этот выбор не случаен, а обоснован следующим. Во-первых, эти параметры изменялись в абсолютных значениях наиболее значимо, во-вторых, весовые коэффициенты в уравнении разграничительной дискриминантной функции для этих показателей были наиболее весомыми. Наконец, в третьих, между результирующими признаками и этими возможными предикторами выявлялась достоверная корреляционная зависимость. Детализация этой зависимости показала, что наиболее благоприятные изменения в динамике клинических и инструментальных показателей в процессе лечения больных с мягкой артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями отмечались у молодых пациентов, при длительности заболевания до 5 лет, с индексом массы тела ниже 28 и с индексом резистентности к инсулину (НОМА) ниже 5,0.

Таким образом, нами получены достаточно убедительные факты о том, что максимально долго и в максимальной степени благоприятные изменения клинических и инструментальных параметров у больных с мягкой артериальной гштерто-

нией в сочетании с метаболическими нарушениями отмечались при применении лечебных комплексов, включавших на фоне базовой терапии (диета, лечебная физкультура) прием сероводородных ванн, при этом увеличение «мощности воздействия» за счет внутреннего приема минеральной воды «Новотерская» усиливало лечебно-профилактические эффекты.

ВЫВОДЫ

1. Бальнеопроцедуры способствуют повышению эффективности лечения артериальной гипертонии при наличии метаболических нарушений за счет оптимизации гормонального обеспечения углеводного и липидного обмена и экономи-зации деятельности сердечно-сосудистой системы.

2. Однократный внутренний прием минеральной воды «Новотерская» способствует увеличению инсулинстимулирующего потенциала интестинальных гормонов (ранняя фаза секреции инсулина в пищеварительный период увеличивается на 18%), что приводит к более эффективной элиминации глюкозы из крови, а также снижению продукции альдостерона на 34%, коррелирующему со снижением параметров артериального давления на 8-12 мм рт. ст.

3. Однократное применение сероводородных ванн у больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями эффективно снижает артериальное давление, способствует уменьшению уровня альдостерона в крови, нормализует натрий-калиевый гомеостаз.

4. Дополнение стандартной лечебной методики сероводородными ваннами или внутренним приемом минеральной воды «Новотерская» повышает эффективность лечения больных с артериальной гипертонией степени в сочетании с метаболическими нарушениями, при этом ванны в большей степени способствуют эко-номизации сердечно-сосудистой деятельности, а питьевая минеральная вода - оптимизации гормональной регуляции обмена углеводов и липидов. Сочетанное применение этих бальнеологических факторов существенно повышает эффективность воздействия за счет суммации их биологического потенциала.

5. Отдаленные результаты лечения больных с артериальной гипертонией при наличии метаболических нарушений подтвердило факты большей эффективности комплексного применения базового лечебного комплекса в сочетании с применением сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды «Новотерская», при этом длительность сохранения благоприятных изменений в системе метаболизма углеводов и липидов и деятельности сердечно-сосудистой системы составила 8-9 месяцев.

6. Наиболее выраженные благоприятные изменения в динамике клинических и инструментальных показателей в процессе лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями отмечались у молодых

пациентов, при длительности заболевания до 5 лет, с индексом массы тела ниже 28 и с индексом резистентности к инсулину (НОМА) ниже 5,0

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате проведенных исследований разработана и передана в практику научно-обоснованная программа немедикаментозного лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Лечебные комплексы, входящие в программу, сформированы из широко доступных практическому здравоохранению факторов - сероводородных ванн и минеральной воды «Новотерская». Противопоказаний для применения этих методов не выявлено.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балакин С.А., Разумов А.Н. Механизмы влияния питьевой минеральной воды и сероводородных ванн у пациентов с мягкой артериальной гипертонией. // Матер. Всероссийского форума «Здравница 2010»., М., 2010. - С. 37.

2. Данилов О.И., Балакин С.А., Фролков В.К., Михайленко Л.В. Минеральные воды в коррекции гормональных механизмов метаболического синдрома // Матер. Всероссийского форума «Здравница 2010»., М., 2010, - С. 63.

3. Каждан ЕЛ., Балакин С.А., Нагорнев С.Н. Современные методы статистического анализа в оценке эффективности санаторной терапии артериальной гипертонии // Матер. Всероссийского форума «Здравница 2010»., М., 2010. - С. 77.

4. Михайленко Л.В., Балакин С.А., Бобровницкий И.П., Данилов О.И. К вопросу о возможности коррекции метаболических нарушений внутренним приемом минеральной воды у больных с артериальной гипертонией // Матер. Всероссийского форума «Здравница 2010»., М., 2010. -С. 113.

5. Нагорнев С.Н., Михайленко Л.В., Балакин С.А., Данилов О.И. Некоторые особенности комплексного подхода к назначению фитотерапии в сочетании с минеральными ваннами при санаторном лечении метаболического синдрома // Матер. Всероссийского форума «Здравница 2010»., М., 2010. - С. 114-115.

6. Балакин С.А., Разумов А.Н., Михайленко Л.В., Гильмутдинова Л.Т. Питьевые минеральные воды в комплексной терапии метаболических нарушений при мягкой артериальной гипертонии // Медицинский вестник Башкортостана, 2010, №3,-С. 94-99.

7. Фролков В.К.. Бобровницкий И.П., Балакин С.А., Данилов О.И. Энтеро-инсулярная ось, метаболический синдром и минеральные воды // Матер. Всероссийского форума «Здравница 2010»., М., 2010. - С. 161-162.

8. Фролков В.К., Михайленко Л.В., Балакин С.А. Технологии восстановительной медицины в лечении и профилактике метаболического синдрома // Матер.

III Всероссийской конференции «Развитие традиционной медицины в России. Улан-Удэ. - 2010. -С. 220-224.

9. Балакин С.А., Фролков В.К., Разумов А.Н., Михайленко Л.В. Минеральные воды в курортном лечении метаболического синдрома // Матер. III Всероссийской конференции «Развитие традиционной медицины в России. Улан-Удэ. - 2010. -С. 442-443.

Заказ № 234. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Методологической основой, определяющей профилактическую направленность и эффективность мероприятий восстановительной медицины, выступает преимущественное применение корригирующих технологий на основе природных и преформированных физических факторов, фитотреапии, рефлексотерапевтических и биоинформационных воздействий (А.Н. Разумов, 2007). Использование немедикаментозной коррекции активизирует саногенетические реакции, повышает регуляторные возможности организма и его функциональные резервы в условиях развивающейся патологии (В.К.Фролков, И.П. Бобров-ницкий, 2007).

Артериальная гипертония по своей распространенности и последствиям для сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности относится к числу социально значимых заболеваний. По последним данным повышение артериального давления имеет место приблизительно у 40% женщин и 39% мужчин (В.А. Алмазов, с соавт., 1992). Подавляющее большинство случаев эссенциальной артериальной гипертонии представлено начальными формами (Г.Г.Арабидзе, 1995), и на их долю приходится около 60% тяжелых осложнений - инфаркт миокарда, мозговой инсульт (Р.Г.Оганов, 2002; И.Е.Чазова, 2001). Этот факт заслуживает особого внимания, поскольку артериальная гипертония, часто протекающая бессимптомно, является ключевым пусковым фактором развития и прогресси-рования практически всех потенциально смертельных сердечно-сосудистых заболеваний.

Патогенез артериальной гипертонии весьма сложен и наряду с дисбалансом симпатических и парасимпатических влияний, сосудистых нарушений, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы определенная роль отводится и изменению в инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2003). Не вызывает сомнений, что резистентность к инсулину лежит в основе не только развития дислипидемии и атеросклеротиче-ских процессов, но и является патологической основой дефицита энергогомео-статических процессов, что в значительной степени ограничивает лабильность саногенетических реакций (В.К.Фролков, 1994-2005). Поэтому не случайно, что в ряде случаев этот комплекс инсулинзависимых нарушений обмена веществ и энергии кардиологи называют метаболический сердечно-сосудистый синдром (В.А.Алмазов с соавт., 1999).

Известно также, что в ряду причинно-следственных явлений метаболические нарушения и последующая сердечно-сосудистая патология ассоциируются с ожирением, которое достаточно часто становится патологической основой для различных заболеваний, включая и артериальную гипертонию. Поэтому не случаен интерес к разработке методов лечения и профилактики метаболических нарушений в плане предупреждения или замедления генерализации патологических реакций. Несмотря на огромное число лекарственных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением, следует признать, что по-прежнему остается нерешенной проблема побочного действия медикаментозных методов, мало используется системный, комплексный подход при разработке профилактических и лечебных технологий, не всегда используемые средства патогенетически оправданы (В.И.Маколкин с соавт., 1995).

В этой связи представляет интерес методологические принципы и методические приемы восстановительной медицины, которые основаны на немедикаментозном воздействии для активации саногенетических реакций, увеличения резервных возможностей организма, усиления адаптационных резервов организма (А.Н.Разумов, 1996-2007; И.П.Бобровницкий, 2002-2007). Перспективность такого подхода обосновывалась и в исследованиях кардиологического профиля (Н.А.Фролов, 1999; Р.Г.Оганов, 2002).

Среди факторов, которые могут стать основой для разработки разнообразных нефармакологических технологий коррекции метаболических нарушений у пациентов с артериальной гипертоний в сочетании с метаболическими нарушениями, особый интерес представляют минеральные воды, применяемые внутрь и в виде ванных процедур. Известно, что минеральные ванны давно и успешно применяются в лечении кардиологических больных, при этом в основе механизма их действия лежит способность минеральной воды при наружном применении оказать комплексное влияние на сердечно-сосудистую систему (Р.И.Мкртчян, 1972-1998; В.Ю.Амиянц, 1990-2005). С другой стороны, принятая внутрь, минеральная вода активизирует секрецию интестинальных гормонов и через энтероинсулярные взаимодействия может повысить биологические эффекты инсулина за счет актуализации гормонально-рецепторных взаимодействий (В.К.Фролков, 1994), нарушение которых является одной из причин ожирения и сердечно-сосудистого метаболического синдрома (О.М.11еауеп, 19982002). Вместе с тем, в этом подходе есть некоторое обстоятельство, которое не всегда учитывается при разработке лечебно-профилактических технологий: минеральные воды, широко применяемые наружи в виде ванн, далеко не всегда имеют значимый потенциал при их внутреннем приеме. Так, широко используемые в кардиологической практике ванны с хлоридно-натриевыми, йодо-бромными и сероводородными минеральными водами не имеют соответствующего питьевого аналога. Поэтому представляет значительный научный и практический интерес сочетание различных минеральных вод, применяемых внутрь и наружи в виде ванн, для интенсификации и комплексности воздействия на различные звенья деятельности сердечно-сосудистой системы и инсули-новой регуляции метаболических реакций у пациентов с мягкой артериальной гипертонией в сочетании с ожирением, для которых характерно нарушение обмена углеводов и липидов.

Особый интерес в этом плане представляет изучение питьевых минеральных вод, разлитых в бутылки, поскольку с одной стороны этот физический фактор существенно расширяет географию его медицинского применения, а с другой стороны - многие вопросы сохранения лечебно-профилактических свойств при розливе минеральной воды в бутылки остается открытым.

Цель исследования: Разработка новых лечебно-профилактических комплексов, в основе которых лежат применения минеральных вод внутрь и виде ванн, для лечения артериальной гипертонии в сочетании с метаболическими нарушениями.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинической симптоматики, биохимических и гормональных параметров метаболизма углеводов и липидов, а также состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями.

2. Изучить механизмы минеральных вод при их однократном применении внутрь и виде ванны на основные патогенетические реакции заболевания.

3. Исследовать клиническую эффективность, динамику гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, функциональное состояние сердечнососудистой системы при комплексном применении минеральных вод у пациентов с артериальной гипертонией.

4. Проанализировать отдаленные результаты бальнеотерапии.

Научная новизна.

В данной работе впервые установлена и научно обоснована эффективность применения бальнеологических процедур (сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды «Новотерская») в условиях санаторного комплекса у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Установлено, что введение в стандартный базисный лечебный комплекс сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды «Новотерская» существенно повышает эффективность лечения больных за счет оптимизации гормонального обеспечения метаболизма углеводов и липидов, а также экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что в основе механизма действия принятой внутрь минеральной воды преобладает усиление роли эндокринных факторов в оптимизации нарушенных метаболических реакций, тогда как минеральные ванны в большей степени оказывали влияние на сосудистые реакции. Показано, что комплексное бальнеологическое воздействие способствовало удлинению периода сохранения достигнутых положительных результатов на 3-5 месяцев. Доказано, что бальнеологические процедуры активизируют процессы адаптогенеза, что способствует повышению резервных возможностей организма, что выявляется различными на-грузочнымир тестами.

Практическая значимость. Разработан и передан в практическое здравоохранение новый немедикаментозный метод лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Проведенные исследования показывают возможность многостороннего воздействия при использовании бальнеопроцедур на организм пациента, при котором оптимизируется деятельность различных функциональных систем. Реализация разработанного метода не вызывает затруднений, поскольку сероводородные ванны и минеральная вода доступны в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сероводородные ванны и принятая внутрь минеральная вода «Новотерская» оказывают разностороннее воздействие на гормональное обеспечение метаболических реакций и деятельность сердечно-сосудистой системы, активизируют процессы адаптогенеза.

2. Эффективность лечения больных с артериальной гипертонией возрастает примерно в равной степени при введении в стандартный лечебный комплекс сероводородных ванн и питьевой минеральной воды «Новотерская». Со-четанное применение этих бальнеологических процедур позволяет получить наибольший терапевтический эффект, длительность сохранил которого в отдаленном периоде после лечения достигает 7-9 месяцев.

Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации были заслушаны на Всероссийском конгрессе «Здравница 2010». Апробация была проведена на заседании научно-методического совета в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии». Результаты работы используются в преподавании курса восстановительной медицины в 1-м Московском государственном медицинским университетом им. И.М.Сеченова.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 9 работ, из них Г статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения^ 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 245 источника (171 отечественных и 74 иностранных), иллюстрирована 24 табл. и 4 рис.

выводы

1. Бальнеопроцедуры способствуют повышению эффективности лечения артериальной гипертонии при наличии метаболических нарушений за счет оптимизации гормонального обеспечения углеводного и липидного обмена и экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы.

2. Однократный внутренний прием минеральной воды «Новотерская» способствует увеличению инсулинстимулирующего потенциала инте-стинальных гормонов (ранняя фаза секреции инсулина в пищеварительный период увеличивается на 18%), что приводит к более эффективной элиминации глюкозы из крови, а также снижению продукции альдостерона на 34%, коррелирующему со снижением параметров артериального давления на 8-12 мм рт. ст.

3. Однократное применение сероводородных ванн у больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями эффективно снижает артериальное давление, способствует уменьшению уровня, альдостерона в крови, нормализует натрий-калиевый гомеостаз.

4. Дополнение стандартной лечебной методики сероводородными ваннами или внутренним приемом минеральной воды «Новотерская» повышает эффективность лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями, при этом ванны в большей степени способствуют экономизации сердечно-сосудистой деятельности, а питьевая минеральная вода - оптимизации гормональной рнегуляции обмена углеводов и липидов. Сочетанное применение этих бальнеологических факторов существенно повышает эффективность воздействия за счет суммации их биологического потенциала.

5. Отдаленные результаты лечения больных с артериальной гипертонией при наличии метаболических нарушений подтвердило факты боль-' шей эффективности комплексного применения базового лечебного комплекса в сочетании с применением сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды «Новотерская», при этом длительность сохранения благоприятных изменений в системе метаболизма углеводов и липидов и деятельности сердечно-сосудистой системы составила 8-9 месяцев.

6. Наиболее выраженные благоприятные изменения в динамике клинических и инструментальных показателей в процессе лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями отмечались у молодых пациентов, при длительности заболевания до 5 лет, с индексом массы тела ниже 28 и с индексом резистентности к инсулину (НОМА) ниже 5,0

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате проведенных исследований разработана и передана в практику научно-обоснованная программа немедикаментозного лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Лечебные комплексы, входящие в программу, сформированы из широко доступных практическому здравоохранению факторов — сероводородных ванн и минеральной воды «Новотерская». Противопоказаний для применения этих методов не выявлено.