Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Результативность экстракорпорального оплодотворения у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки

На правах рукописи

Морозова Анна Владиславовна

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПРИДАТКАХ МАТКИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииз1БО192

МОСКВА 2007

003160192

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Ищенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ММА имени И М Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Александр Ильгизирович Давыдов Сергей Вячеславович Штыров

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «

12 »НЭЭ'&Ш 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 119991, Москва, ул М Трубецкая, 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской Научной Библиотеке ММА им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « 04 » октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным мировой статистики каждая 5 супружеская пара страдает бесплодием, в связи с чем, эта проблема остается актуальной [Кулаков В И 2001] В последние десятилетие параллельно с непрерывным увеличением распространенности бесплодия происходит быстрое развитие диагностических возможностей в гинекологии Это увеличивает процент выявления заболеваний придатков матки и приводит к увеличению доли оперативных вмешательств [Cams М 2001, Hooghe, Denys 2006]

Оперативные вмешательства на придатках матки проводят, как в лечебных целях у пациенток, не страдающих бесплодием, так и для преодоления этой проблемы У пациенток, перенесших операции на репродуктивных органах также впоследствии может развиться бесплодие Влияние оперативных вмешательств на органы репродуктивной системы в достаточной мере не изучено Так, при резекции ткани яичников или диагностической биопсии происходит утрата части генетического (фолликулярного) запаса яичников [Bukulmez 2004] Напротив же, оперативные вмешательства на маточных трубах можно рассматривать как операции, направленные на подготовку женщины к наступлению и вынашиванию беременности [Kodaman 2004] Около 40% пациенток, обращающихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения, имеют в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах

Таким образом, определение тактики ведения пациенток, оперированных по поводу заболеваний придатков матки, с целью реабилитации их репродуктивного здоровья, требует проведения исследований

Цель настоящего исследования изучение результативности экстракорпорального оплодотворения у женщин после оперативных вмешательств на придатках матки и разработка принципов лечения у данного контингента больных для восстановления их репродуктивного здоровья

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи Задачи исследования

1 Провести сравнительную оценку результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО-ПЭ) у женщин, оперированных по поводу опухолевидных образований яичников, по сравнению с женщинами, имевшими опухолевидные образования яичников на момент проведения ЭКО-ПЭ

2 Провести сравнительную оценку результатов ЭКО-ПЭ у женщин имеющих в анамнезе реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, у которых, во время обследования и подготовки к программе ЭКО-ПЭ, были обнаружены одно- или двусторонние гидросальпинксы, по сравнению с женщинами после одно- или двусторонней тубэктомии,

3 Оценить результативность ЭКО-ПЭ у женщин, после органосохраняющих операций на маточных трубах и сравнить с результатами ЭКО-ПЭ у пациенток после тубэктомии,

4 Определить целесообразность биопсии яичников и определить ее влияние на овариальный резерв и результативность ЭКО-ПЭ у пациенток, страдающих бесплодием

Научная новизна исследования

В исследовании впервые проведена комплексная оценка влияния оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах на репродуктивную функцию женщины и на результативность ЭКО

Проведена сравнительная оценка влияния доброкачественных опухолевидных образований яичников, размером не более 2-4см, и оперативных вмешательств по этому поводу у пациенток с бесплодием на результаты ЭКО

Продемонстрирована зависимость результатов ЭКО, у пациенток с бесплодием, от объема и техники предыдущего оперативного лечения на придатках матки Доказано превалирование отрицательного влияния оперативных вмешательств на яичниках на их репродуктивную функцию у пациенток с длительно существующим бесплодием Удаление опухолевидных образований может приводить к уменьшению генетического (фолликулярного) запаса яичников и следовательно к ухудшению их ответа на стимуляцию при проведении программы ЭКО Более того, в некоторых случаях хирургия может привести к удалению одного или обоих яичников В этих случаях оперативное лечение может оказаться более пагубным для репродуктивной функции, чем само заболевание

Оценено влияние диагностической биопсии яичников на их овариальный резерв Определенно, что биопсия является отрицательным прогностическим фактором для репродуктивной функции пациенток, страдающих бесплодием Определение плотности фолликулов с помощью биопсии без учета биохимических и ультразвуковых показателей овариального запаса не представляется целесообразным

Так же, продемонстрирована неэффективность реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у пациентов с бесплодием вследствие высокой частоты развития рецидивов заболеваний (внематочная беременность, гидросальпинкс) Доказано, что гидросальпинксы у пациенток с бесплодием приводят к снижению результатов ЭКО за счет ухудшения условий имплантации и ранних потерей беременностей Следовательно, наличие у больных с бесплодием гидросальпинксов является показанием для выполнения тубэктомии, для улучшения результатов ЭКО

Анализ проведенного исследования позволил определить спектр необходимых методов обследования и восстановления репродуктивного здоровья у исследуемого контингента пациенток

Практическая значимость

В результате проведенной работы доказана необходимость обследования пациенток после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, с целью определения возможности восстановления детородной функции путем естественного наступления беременности или методом экстракорпорального оплодотворения Показана эффективность ЭКО у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки -частота наступления беременности была выше по сравнению с пациентками не проходивших процедуру ЭКО и пытающихся забеременеть в естественном цикле Разработаны практические рекомендации по тактике ведения пациенток, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки, и внедрены в практику

Положения, выносимые на защиту

1 Хирургическое лечение опухолевидных образований яичников, таких как эндометриоидные, функциональные и мультифоликулярные кисты, у пациенток с бесплодием не улучшает результаты ЭКО Пациенткам с опухолевидными образованиями яичников рекомендуется проведение лечение бесплодия методом ЭКО без предварительного хирургического лечения Для пациенток с бесплодием, имеющих в анамнезе операции на яичниках факторами, повышающими вероятность наступления беременности при проведении ЭКО, являются отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО после оперативного вмешательства

2 Наличие гидросальпинксов у пациенток с бесплодием является показанием для выполнения тубэктомии с целью подготовки к программе ЭКО и улучшения ее результатов Органосохраняющие операции на маточных трубах у пациенток с бесплодием являются мало перспективными, потому что чисто механическое восстановление проходимости маточных труб приводит к рецидиву внематочных беременностей и сальпингитов Следовательно, наличие у пациенток с бесплодием патологии маточных труб является показанием для выполнения радикальной операции

3 Биопсия ткани яичников является отрицательным фактором для репродуктивной функции пациенток, страдающих бесплодием Определение плотности фолликулов с помощью биопсии без учета биохимических и ультразвуковых показателей овариального запаса не представляется целесообразным

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им ИМ Сеченова Материал диссертации используется при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им И М Сеченова

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации нашли отражение в докладах на Международном конгрессе "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" (Москва, 2005-2007 гг) Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММ А им И M Сеченова 30 мая 2007 года

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований и обсуждений, выводов и практических рекомендаций Список литературы состоит из 164 источников, из которых 6 отечественных и 158 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было проведено ретроспективное групповое исследование 342 пациенток с бесплодием, которым было проведено 435 циклов ЭКО-ПЭ в отделение вспомогательных репродуктивных технологий в Клинике акушерства и гинекологии ММА им И M Сеченова с ноября 2004 по ноябрь 2005 года Из 342 пациенток с бесплодием 143 женщины (57,5%) имели в анамнезе оперативные вмешательства на придатках матки, прошли 288 циклов ЭКО-ПЭ и составили основную группу исследования (группа 1) Оперативные вмешательства данной группы были выполнены 58 (41%) пациенток имели операции на яичниках, 37 (26%) пациенток имели операции на маточных трубах, 48 (33%) пациенткам были проведены сочетанные операции на яичниках и маточных трубах

Основная группа была разделена следующим образом

1А группа - пациентки (73), оперированные по поводу опухолевидных образований яичников На основании изучения гинекологического анамнеза данная группа была поделена на 3 подгруппы

- 1 подгруппа (1А-1) 43 пациентки (59%), которым было проведено удаление эндометриоидных кист,

- 2 подгруппа (1А-2) 20 пациенток (27,3%), у которых оперативные вмешательства были проведены по поводу фолликулярных кист и кист желтого тела,

- 3 подгруппа (1А-3) 10 пациенток (13,7%) после хирургического лечения СПКЯ

1Б группа - пациентки (55), имеющие в анамнезе реконструктивно-пластические операции на маточных трубах На основании данных обследования (ГСГ и УЗИ) эта группа была разделена на 2 подгруппы

- 1Б-1 подгруппа - 21 пациентка (38%) после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, у которых, во время обследования и подготовки к программе ЭКО, были обнаружены одно-или двусторонние гидросальпинксы,

- 1Б-2 подгруппа - 34 пациентки (62%), после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, у которых при подготовке к ЭКО никакой патологии маточных труб выявлено не было

1С группа - 15 пациенток, имеющих в анамнезе биопсию ткани яичников с целью определения их фолликулярного запаса

Контрольная группа - 199 пациенток с бесплодием, подобранных таким образом, чтобы изолированно оценить влияние оперативных вмешательств на результаты ЭКО Ниже представлены критерии подбора контрольных групп и разделения их на подгруппы

2А группа - пациентки (106) с опухолевидными образованиями в яичниках на момент проведения ЭКО Данная группа далее так же была разделена на 3 подгруппы

- 2А-1 эндометриоидные кисты (средний размер кист составил 2,8+1,3см), были обнаружены у 56 пациенток (52,8%),

- 2А-2 функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела диаметром до 5см, средний размер составил 4,3+1,1см) - у 36 пациенток (34%),

- 2А-3 мультифолликулярные кисты - у 14 пациенток (13,2%)

2Б группа - пациентки (63) после двух- или односторонних тубэктомий была разделена

- 2Б-1 подгруппа - 28 пациенток (44%) которым тубэктомия была проведена перед проведением программы ЭКО (группа контроля для пациенток после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и наличием гидросальпинксов на момент проведения ЭКО),

- 2Б-2 подгруппа - 35 пациенток (56%), которым тубэктомия была проведена до обращения в отделение ВРТ

2С группа - пациентки (30), не имеющие в анамнезе оперативных вмешательств (в том числе биопсии яичников) на органах репродуктивной системы

Распределение пациенток по группам представлено в таблице 1

Таблица 1. Подбор основной и контрольной групп.

1. Основная группа. 2. Контрольная группа

1А группа - в анамнезе операции на яичниках по поводу опухолевидных образований 2А группа - пациентки, имеющие на момент проведения ЭКО-ПЭ в одном или обоих яичниках опухолевидные образования

- 1 А-1 - удаление эндометриоидных кист в анамнезе, - 1А-2 - удаление функциональных кист в анамнезе, - 1А-3 - хирургическое лечение СПКЯ в анамнезе - 2А-1 - эндометриоидные кисты - 2А-2 - функциональные кисты - 2А-3 - мультифолликулярные кисты (СПКЯ)

1Б группа - в анамнезе реконструктивно-пластические операции на маточных трубах 2Б группа - в анамнезе двух- или односторонние тубэктомии

— 1Б-1 подгруппа - пациентки с рецидивом гидросальпинкса на момент ЭКО, - 1Б-2 подгруппа - пациентки без патологии маточных труб на момент ЭКО - 2Б-1 подгруппа - тубэктомия проведена перед началом программы ЭКО, - 2Б-2 подгруппа - тубэктомия была проведена до обращения в отделение ВРТ

1С группа - в анамнезе биопсия ткани яичников 2С группа - пациентки без опухолевидных образований яичников, не имеющие в анамнезе вмешательств на яичниках

Пациентки основной и контрольной групп по возрасту, длительности бесплодия, продолжительности менструального цикла, массо-ростовым показателям между собой достоверно не различались Возраст всей когорты пациенток с бесплодием колебался от 20 до 39 лет и в среднем составил -29,3+3,4 года Длительность бесплодия всех пациенток составила - 7,1 + 3,4 лет

В группе 1А - пациенткам с опухолевидными образованиями яичников, проводились следующие оперативные вмешательства односторонняя овариэктомия - 4 (6%), односторонняя резекция яичника - 28 (38%), двусторонняя резекция яичников - 23 (32%), диатермокаутеризация яичников - 6 (8%), клиновидная резекция ячников - 4 (5%), резекция яичников, биопсия — 8 (11%)

При изучении гинекологического анамнеза в 1Б группе было установлено, что ведущей причиной, приводящей к выполнению реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, является внематочная беременность - 24 (43,7%), гидро-, сактосальпинкс - 23 (41,8%), нарушенная проходимость маточных труб по данным ГСГ - 8 (14,5%) Причинами гидросальпинксов в 1Б-1

группе были предшествующие оперативные вмешательства на маточных трубах, воспалительные заболевания органов малого таза, хронический сальпингит В 1Б группе пациенткам с патологией маточных труб проводились реконструктивно -пластические операции фимбриолизис - 8 (14,5%), фимбриопластика - 19 (34,5%), сальпингостомия - 28 (51%)

Данные о ранее выполненных оперативных вмешательствах собирались во время первичного визита пациенток (выписки из историй болезни)

При клиническом обследовании пациенток оценивалось общее состояние и соматический статус Проводилось влагалищное исследование При осмотре с помощью гинекологических зеркал проводился осмотр шейки матки и влагалища, оценивалось состояние вульвы, слизистой влагалища и шейки матки Отмечалось наличие или отсутствие выделений, их цвет, запах и консистенция При бимануальном исследовании определялось расположение, размер и подвижность матки, состояние придатков Общеклинические лабораторные методы включали анализ крови на группу крови и резус-фактор, клинический анализ крови, включая время свертываемости Пациенткам проводилось серологическое исследование наличия ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С Для изучения состояния вагинального микроценоза проводилось микроскопическое исследование вагинального, цервикального отделяемого Бактериологическое исследование материала из влагалища и цервикального канала на хламидии, микоплазму, уреаплазму Всем пациенткам проводилось гормональное обследование на 2-3 день менструального цикла - оценивался уровень ФСГ, ЛГ, Е2, пролактин, ДГА, тестостерон, ТЗ, Т4, ТТГ Для исключения мужского фактора бесплодия в супружеской паре, проводилось двукратное развернутое исследование спермы, в случае необходимости назначалась консультация андролога Ультразвуковое обследование выполняли при первом визите пациентки, перед началом индукции суперовуляции (на 2-3 день менструального цикла), во время мониторинга роста фолликулов и эндометрия, во время пункции фолликулов, после перенося эмбрионов в полость матки и в момент диагностики беременности ранних сроков на аппарате «Toshiba» SSA 140 влагалищным датчиком частотой 6,5 мГц с функцией пульсационного допплера и цветового доплеровского картирования

Всем пациенткам проводились следующие этапы ЭКО-ПЭ обследование, индукция суперовуляции, пункция фолликулов, инсеменация ооцитов, культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки, поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки, диагностика беременности ранних сроков

Все пациентки прошли индукцию овуляции по двум протоколам длинный протокол - начинался с 21-го дня менструального цикла с применения а-ГнРГ В протоколах были использованы следующие препараты а-ГнРГ декапептил, производства фирмы Ferring, и диферелин, фирмы Ipsen - внутримышечные инъекции в суточной дозе 0,05мг для обеспечения подавления спонтанной овуляции Через 2 недели проводилось УЗИ, и если М-ЭХО было меньше Змм и в яичниках присутствовали только антральные фолликулы, пациентки считались

готовыми к началу стимуляции овуляции Гонадотропная стимуляция начиналась с 2-3 дня менструального цикла и включала в себя ежедневные в/м инъекции с-ЧМГ меногон, фирмы Ferring, , пурегон, фирмы Organon, гонал-ф, фирмы Syrono Начальная доза определялась по возрасту, овариальному запасу яичников, т е 3 ампулы для женщин моложе 35 лет, 4 - для женщин старше 37 лет Доза увеличивалась или уменьшалась, в зависимости от ответа яичников на стимуляцию, короткий протокол - применялся с целью получения максимально возможного числа фолликулов у женщин с риском недостаточного ответа яичников или у женщин позднего репродуктивного возраста Гонадотропная стимуляция начиналась с 2-3 дня менструального цикла и продолжалась в среднем 12-14 дней, в течение которых происходил мониторинг за процессами, происходящими в яичниках Для предотвращения спонтанной овуляции, назначались препараты ан-ГнРГ - оргалутран, фирмы Organon, цитротид, фирмы Ferring, в дозе 0,25мг (подкожные инъекции в живот) Для завершения созревания ооцитов вводился ЧХГ (10000 ЕД прегнил, фирмы Organon) Критериями завершения индукции овуляции являлись толщина эндометрия 9мм и более, в яичниках не менее 50% крупных доминантных фолликулов, диаметр фолликулов 17мм и более

Пункция фолликулов и аспирация ооцитов проводилась спустя 34 часа от момента введения ЧХГ Процедура проводилась амбулаторно, в асептических условиях, под внутривенной анестезией (диприван 200мг) Пункция осуществлялась трансвагинально, под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл (ova - stiff) Фолликулярную жидкость, исследовали под стереомикроскопом с 10-50-кратным увеличением - оценивали качеотво полученных ооцитов Контроль оплодотворения проводили через 12-18 часов, когда четко визуализировались пронуклеусы Полученные зиготы переносили в свежую культуральную среду - Medicult (где происходит начальное развитие эмбрионов)

В полость матки переносили не более 3-4 эмбрионов Перенос эмбрионов в полость матки осуществлялся через 72 часа после аспирации, когда эмбрионы находились на стадии дробления 4-10 клеток Для подсадки отбирались 3-4 самых лучших эмбрионов (без фрагментации и более высокой стадии дробления) Для переноса эмбрионов использовали катетеры фирмы COOK (cook 5000, cook Sydney), которые вводили в полость матки через цервикальный канал Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла начиналась через 24 часа после пункции фолликулов (утрожестан 200-400мг) С момента переноса эмбрионов доза утрожестана увеличивалась вдвое (800мг) и сохранялась до определения беременности При отсутствии риска развития синдрома гиперстимуляции яичников поддержка лютеиновой фазы включала в себя 3-х кратное введение препаратов ЧХГ в дозе 1500 ЕД Диагностика беременности осуществлялась на 21 день после переноса эмбрионов проводилось УЗИ и определение содержания ХГ в крови В случае наступления беременности введение утрожестана продолжалось до 6-7 недель беременности, коррекция доз осуществлялась в зависимости от уровня прогестерона в крови

Полученные числовые результаты статистически обрабатывались на персональном компьютере методом описательной и аналитической статистики с помощью программ «Excel 2003» и «Medcalc» Показатель достоверности определяли при помощи критерия %2 и точного метода Фишера для таблиц сопряженности признаков размерности 2*2 Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при у2 > 3,8, р < 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

В данное ретроспективное исследование были включены 73 пациентки, оперированные по поводу опухолевидных образований яичников (основная 1А группа) и 106 пациенток, имеющих на момент проведения ЭКО в одном или обоих яичниках опухолевидные образования (контрольная 2А группа) Далее данные группы в зависимости от генеза опухолевидных образований были разделены на подгруппы

В подгруппе 1А-1 у 19 пациенток (44%), обратившихся в отделение ВРТ были диагностированы одно- или двусторонние эндометриоидные кисты более Зсм в диаметре и удалены непосредственно перед проведением программы ЭКО Остальные 24 пациентки (56%) обратились в отделение ВРТ в течение 2 лет после хирургического лечения В подгруппе 1А-2 у 6 пациенток (30%) были обнаружены функциональные кисты более 5см в диаметре, которые не регрессировали в течение 2 менструальных циклов и не уменьшались в размере Им была проведена лапароскопическая резекция яичников Остальные 18 пациенток (70%) обратились в отделение ВРТ после операций Интервал между операциями и программой ЭКО варьировал от 10 месяцев до 5 лет В подгруппе 1А-3 все 10 женщин обратились в отделение ВРТ после хирургического лечения СПКЯ, которое проводилась им для восстановления фертильности Интервал между операциями и обращением в отделение не превышал 2 лет Схемы протоколов стимуляции овуляции были одинаковыми для обеих групп и их подгрупп В 1А группе было проведено 96 циклов ЭКО Из них 56 циклов (58%) проведено по длинному протоколу и 40 циклов (40%) - по короткому протоколу В 2А группе было проведено 109 циклов ЭКО Длинный протокол составил 73 циклов (66%), а короткий - 36 (34%) В группе пациенток, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках, наблюдается гораздо более высокая пропорция коротких протоколов стимуляции овуляции по сравнению с контрольной группой Это связано с тем, что оперативные вмешательства на яичниках отрицательно влияют на их репродуктивную функцию и в последствии могут сформировать группу пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию овуляции Короткий протокол обычно применяется у женщин с риском недостаточного ответа яичников на стимуляцию овуляции или у женщин позднего репродуктивного возраста Поэтому преобладание короткого протокола стимуляции во всех подгруппах основной группы демонстрирует негативное влияние операций на репродуктивную функцию яичников

При сравнении количества ампул с-ЧМГ (ФСГ+ЛГ), назначаемого для стимуляции фолликулогенеза, статистически значимой разницы выявлено не

было Количество использованных ампул с-ЧМГ было незначительно больше в

основной группе и ее подгруппах, как во время длинного, так и во время короткого протоколов - 40,7+19,3 и 42,6±27,6, соответственно У пациенток контрольной группы и ее подгрупп количество ампул с-ЧМГ было 49,3±18,0 для длинного и 47,5±21,6 для короткого протокола

Достоверные отличия наблюдались при сравнении количества аспирированных фолликулов в подгруппах 1А и 2А групп 6,3±2,3 и 9,0±2,8 (р<0,0001) - в подгруппах №1 (оперированные и не оперированные эндометриоидные кисты), 5,8+2,5 и 8,0+2,6 (р<0,0001) - в подгруппах №2 (оперированные функциональные кисты и не оперированные), 6,6+3,7 и 8,9+5,6 (р<0,0001) - в подгруппах №3 (оперированные и не оперированные поликистозно измененные яичники)

Количество идентифицированных зрелых ооцитов так же было достоверно меньше в группе оперированных пациенток по сравнению с контрольной группой 5,6+3,7 и 7,9+5,6 (р<0,0005) - для подгруппы №1, 6,6+3,3 и 8,9+5,2 (р<0,0005) - для подгруппы №2, 6,6+3,7 и 8,9±5,6 (р<0,0005) - для подгруппы №3 Качество ооцитов оценивали в процентном соотношении числа оплодотворившихся к числу идентифицированных зрелых ооцитов Перед переносом в полость матки проводили оценку качества эмбрионов на основании количества бластомеров, их соответствия дню культивирования in vitro и наличия или отсутствия признаков фрагментации цитоплазмы

У пациенток, оперированных по поводу опухолевидных образований яичников в сравнении с контрольной группой, количество дробившихся эмбрионов было меньшим и составило 3,6+0,3, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 4,7+0,3 эмбриона (р<0,01) Известно, что количество и качество дробившихся эмбрионов отражают качество полученных ооцитов Среднее количество перенесенных эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления достоверно не отличались и составили соответственно 2,4±0,7 и 2,4±0,8

Отмечается четкая зависимость показателей наступления беременности от качества перенесенных в полость матки эмбрионов и соответствия интенсивности их дробления дню культивирования Во всех подгруппах основной группы отмечаются достоверные различия в показателях наступления беременности на стимулированный цикл, в сравнении с подгруппами контрольной группы У женщин, после оперативных вмешательств на яичниках, показатели наступления беременности были в 2 раза меньше 20 (21%) и 45 (42%) соответственно - общая частота наступления беременности на цикл для 1А и 2А групп (р<0,05), 8 (17%) и 21 (37%) соответственно - для подгруппы №1 (пациентки оперированные и не оперированные по поводу эндометриоза яичников) (р<0,05), 8 (25%) и 17 (46%) соответственно - для подгруппы №2 (пациентки оперированные и не оперированные по поводу не регрессирующих функциональных кист яичников) (р<0,05), 4 (23%) и 7 (43%) соответственно -для подгруппы №3 (пациентки с оперированным и не оперированным синдромом поликистозных яичников) (р<0,05)

Анализ исходов беременностей наглядно демонстрирует, что лишь один из пяти проведенных циклов ЭКО приводит к беременности у женщин, имеющих в

анамнезе операции на яичниках У женщин после резекции эндометриоидных кист, лишь один из шести проведенных циклов привел к наступлению беременности, тогда как в группе женщин, которым не проводилось удаление эндометриоидных кист, каждый второй цикл закончился беременностью У пациенток с удаленными функциональными кистами и оперированным СПКЯ лишь каждый четвертый цикл закончился наступлением беременности, в соответствующих контрольных подгруппах - каждый второй цикл ЭКО привел к беременности

Анализ исходов беременностей наглядно демонстрирует, что лишь один из шести циклов ЭКО закончился рождением ребенка у женщин после операции на яичниках (1А группа) В контрольной группе (2А группа) каждый второй проведенный цикл ЭКО приводит к родам Вероятность многоплодной беременности у женщин с операциями на яичниках сравнима с аналогичным показателем контрольной группы - 5% и 6% соответственно

Достоверно большие общие репродуктивные потери наблюдались в основной группе - 30% в сравнении с контрольной группой - 12% У пациенток после хирургического лечения частота неразвивающихся беременностей и самопроизвольных выкидышей составили по 15% В контрольной группе у 1 пациентки была диагностирована внематочная беременность (2%), у 2-х -неразвивающиеся беременности (6%), остальные 6% - самопроизвольные выкидыши

Настоящие результаты демонстрируют, что предшествующие хирургическое лечение опухолевидных образований яичников у пациенток с бесплодием ухудшает результаты ЭКО Пациентки с операциями на яичниках в анамнезе имели меньшее количество фолликулов, ооцитов при большем количестве ампул экзогенных гонадотропинов необходимых для индукции овуляции Более низкие результаты ЭКО у пациенток после оперативных вмешательств можно объяснить тем, что во время операции происходит безвозвратная потеря генетического - овариального запаса яичников Более того, во время операции, возможно ухудшение кровоснабжения яичников

Результаты ЭКО у пациенток после операций не были рассмотрены в соответствии с типом хирургического вмешательства, поскольку создание большого количества групп для изучения уменьшило бы число пациентов в каждой группе В последнее время, вопрос о технике проводимых операций на яичниках и их последствия, приобрел особую актуальность Ухудшающаяся демографическая ситуация в стране предъявляет особые требования к технике оперативных вмешательств на репродуктивных органах В первую очередь, это связано с тем, что снижение фертильности пациенток после операций затрудняет как самопроизвольное наступление беременности, так и в результате ЭКО

В данное исследование так же были включены 118 женщин, после операции на маточных трубах обратившихся в отделение ВРТ по поводу проблемы бесплодия В основную группу (1Б) были включены 55 женщин, имеющих в анамнезе реконструктивно-пластические операции на маточных трубах У пациенток 1Б-1 подгруппы гидросальпинксы были диагностированы

при проведении гистеросальпингографии (как этап обследования бесплодной пары) Наличие гидросальпинкса не визуализирующегося при УЗИ с небольшим количеством жидкости (отсутствие пассажа его содержимого в полость матки) позволили данной когорте женщин провести программу ЭКО без предварительного хирургического лечения Все пациентки этой подгруппы имели в анамнезе органосохраняющие операции на маточных трубах Время с момента операции до обращения в отделение ВРТ составило 3,8 + 2,7 лет

Остальные 34 (62%) пациентки обратились в отделение ВТР с жалобами на отсутствие наступления беременности после проведения пластических операций на маточных трубах в течение 1-3 лет У 25 пациенток (73%) была выявлена по данным ГСГ непроходимость маточных труб - развитие вторичного бесплодия

Контрольную группу (2Б) составили 63 женщины, обратившиеся в тот же промежуток времени в отделение вспомогательных репродуктивных технологий, после проведения тубэктомии

Схемы протоколов стимуляции овуляции были одинаковыми для обеих групп и их подгрупп В группе пациенток, имеющих в анамнезе реконструктивно-пластические операции на маточных трубах (1Б), наблюдается гораздо более высокая пропорция повторных циклов ЭКО по сравнению с контрольной группой (2Б) Данный анализ наглядно демонстрирует, что в группе пациенток после тубэктомий неудачных попыток (повторных циклов) было меньше, чем в группе пациенток после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах В группе пациенток у которых, во время подготовки к программе ЭКО, были обнаружены гидросальпинксы, частота повторных циклов совпадает с показателями группы контроля Это связано с тем, что пациенткам с гидросальпинксами в случае неудачного исхода ЭКО, для продолжения лечения было рекомендовано проведение тубэктомии

В 1Б группе было проведено 86 циклов ЭКО Из них 57 циклов (66%) - по длинному протоколу и 29 циклов (34%) - по короткому протоколу В 2Б группе было проведено 64 циклов ЭКО Длинный протокол составил 49 циклов (76%), а короткий - 18 (34%) Статистически значимой разницы в количестве проведенных коротких и длинных протоколов в исследуемой и контрольной группе выявлено не было

Продолжительность (количество дней стимуляции) короткого протокола для 1Б группы и ее подгруппы варьировала от 7 до 13 дней (10,1 ±1,6), для 2Б группы ее подгруппы - от 8 до 16 дней (11±2,0), что является статистически не значимой разницей (р>0,05) Продолжительность длинного протокола для 1Б группы варьировала от 21 до 37 дней (27±3,5), для группы 2Б от 22 до 45 (29,5± 5,3), что так же является статистически не значимой разницей

При сравнении количества ампул с-ЧМГ, назначаемого для стимуляции фолликулогенеза, статистически значимой разницы выявлено не было Количество использованных ампул с-ЧМГ было, незначительно больше, в основной группе и ее подгруппе - 56,6±25,1 и 49,3±18,0

При сравнении количества аспирированных фолликулов в группах 1Б и 2Б достоверных отличий не наблюдалось 7,4±2,8 и 8,8±3,8 (р>0,05) - в подгруппах

№1 ( гидросалыганкс и удаленная маточная труба), 8,0+3,5 и 8,0+2,3 (р>0,05) - в подгруппах №2 (реконструктивно-пластические операции и тубэктомии)

Количество идентифицированных зрелых ооцитов так же значимо не отличалось 7,5±4,0 и 8,9±4,3 - для подгруппы №1, 9,0+2,8 и 8,5+3,2 - для подгруппы №2 Это демонстрирует отсутствие негативного влияния оперативных вмешательств на маточных трубах на функцию яичников

Однако пациентки с гидросальпинксами во время стимуляции овуляции имели меньшее количество фолликулов и отмытых зрелых ооцитов по сравнению с контрольной группой Это связано с тем, что гидросальпинксы, сопровождающиеся хроническим воспалением маточной трубы (сальпингит), вовлекают в воспалительный процесс близко расположенный яичник, что может негативно влияет на его репродуктивную функцию - развитие фолликулов и качество ооцитов

Качество ооцитов оценивали в процентном соотношении числа оплодотворившихся к числу идентифицированных зрелых ооцитов Перед переносом в полость матки проводили оценку качества эмбрионов на основании количества бластомеров, их соответствия дню культивирования in vitro и наличия или отсутствия признаков фрагментации цитоплазмы

Количество дробившихся эмбрионов у всех пациенток с гидросальпинксами (1Б-1 подгруппа) было меньшим и составило 3,4±0,3, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 4,7±0,3 эмбриона Достоверных различий в показателях оплодотворения (88% против 91%) и последующего дробления оплодотворившихся ооцитов (90% против 95%) у пациенток основной группа и ее подгруппы в сравнении с контрольной группой не было выявлено

Среднее количество перенесенных эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления достоверно не отличались и составили соответственно 2,4±0,7 и 2,4±0,8

У пациенток с гидросальпинксами в одной или обеих маточных трубах, отмечались различия в показателях частоты наступления беременности в сравнении с контрольной группой У женщин с гидросальпинксами на момент стимуляции овуляции, показатели наступления беременности были в 1,5 раза меньше 7 (30%) и 14 (45%) соответственно (р=0,05)

Анализ исходов беременностей наглядно демонстрирует, что лишь один из трех проведенных циклов ЭКО приводит к наступлению беременности у женщин, имеющих гидросальпинксы В то время как у пациенток, которым по этому поводу была выполнена тубэктомия, каждый второй из всех проведенных циклов ЭКО приводит к наступлению беременности

Отмечается четкая зависимость показателей наступления беременности от количества перенесенных в полость матки эмбрионов и соответствия интенсивности их дробления дню культивирования, что подтверждает негативное влияние хронического сальпингита на репродуктивную функцию

Рис. 1. Сравнительная характристика результатов ЭКО у пациенток основной и контрольной групп

□ Кол-во фолликулов

□ Кол-во ооцитов

□ Частота беременности

■ Частота замершей борем.

□ Частота внематочной берйм.

□ Частота родов

■ Частота прерывания берем.

1Б-1

2Б-1

Сравнительная характеристика результатов ЭКО у пациенток с гидроеальпииксами, имеющими в анамнезе рекойструктивно-пластические операции на маточных трубах (группа 1Б-1), и пациенток, которым тубэктомия была проведена перед ЭКО (группа 2Б-1).

Рис. 2. Сравнительная характристика результатов ЭКО у пациенток основной и контрольной групп

8 9

8 8

щ

ОКол-ео фолликулов

□ Кол-во ооцитов

□ Частота беременности

■ Частота замершей берем.

□ Частота внематочной берем.

□ Частота родов

■ Частота прерывания берем.

1Б-2

2 Б -2

Сравнительная характеристика результатов ЭКО у пациенток, имеющих в анамнезе реконструктивно-пластические операции па маточных трубах (1Б-2) и у пациенток с тубэктомией (2Б-2).

Показатели частоты наступления беременности у пациенток с реконструктивно-пластическими на маточных трубах и у пациенток после тубэктомий статистически не отличалась 21 (33%) и 14 (39%) соответственно (р>0,05)

У женщин, имеющих в анамнезе пластические операции на маточных трубах и у женщин после тубэктомий, каждый третий проведенный цикл привел к наступлению беременности

Анализ исходов беременностей наглядно демонстрирует, что лишь один из восьми циклов ЭКО привел к рождению ребенка у пациенток с гидросальпинксами на момент проведения ЭКО Тогда как в контрольной группе каждый пятый проведенный цикл закончился родами В группе пациенток с реконструктивно-пластическими операциями на маточных трубах только лишь один из двенадцати циклов ЭКО привел к рождению ребенка, в контрольной же группе каждый пятый цикл привел к рождению живого ребенка

У пациенток, имеющих гидросальпинксы в одной или обеих маточных трубах, по сравнению с пациентками у которых была выполнена тубэктомия, наблюдалось

1 Снижение частоты наступления беременности - 7(30%) и 14(45%),

2 Снижение частоты имплантации - 5% и 11%,

3 Все неудачные исходы ЭКО закончились самопроизвольным прерыванием беременности до 8 недель (57%), при этом в группе контроля более чем в половине случаев неудачных исходов отмечены неразвивающиеся беременности (35%)

Несмотря на сохранность фолликуло- и оогенеза, у пациенток с гидросальпинксами в одной или обеих маточных трубах отмечено снижение активности этих процессов Показатели оплодотворения (84% и 91%) и интенсивности дробления развивающихся в результате оплодотворения эмбрионов (3,9+0,3 и 4,5+0,3) у женщин с гидросальпинксами были незначительно снижены в сравнении с группой контроля Однако кумулятивный эффект нескольких незначительно выраженных негативных факторов заболевания приводит к заметному неблагоприятному влиянию гидросальнпинкса на результаты ЭКО - снижении частоты наступления беременности - 30% и 45% Одним из факторов неудач ЭКО у пациенток с гидросальпинксами является нарушение процесса имплантации эмбрионов, вследствие влияния эмбриотоксического содержимого гидросальпинкса на эмбрион и процесс имплантации Подтверждением роли гидросальпинкса в ухудшение имплантации служат данные об увеличении его размера и опорожнения его эмбриотоксического содержимого в полость матки Большинство исследователей сходятся во мнении, что у данной категории пациенток следует производить тубэктомию пораженной трубы перед вступлением в программу ЭКО

У пациенток, имеющих в анамнезе реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, по сравнению с пациентами у которых была произведена тубэктомия одной или обеих маточных труб наблюдалось

1 Частота наступления беременности в обеих группах не отличалась - 21 (33%) и 14(39%),

2 Большая часть неудачных исходов беременности составили внематочные беременности - 9 (42%), показатели частоты неразвивающихся беременностей и самопроизвольных абортов были схожими в обеих группах 2(10%) и 2(14%), 4(19%) и 2 (14%) соответственно

Из этого следует, что все органосохраняющие операции на маточных трубах у пациенток с бесплодием являются мало перспективными, потому что впоследствии приводят к рецидивам заболеваний (внематочные беременности, гидросальпинксы) Все пациентки 1Б-1 подгруппы с гидросальпинксами во время стимуляции овуляции, имели в анамнезе реконструктивно-пластические операции на маточных трубах Нарушение сложной архитектоники слизистой оболочки маточных труб вследствие хронического воспалительного процесса, а так же их травмирование во время операций является причиной низкой эффективности реконструктивно-пластических операций Следовательно, наличие у пациенток с бесплодием гидросальпинкса или внематочной беременности является показанием для выполнения тубэктомии, вместо органосохраняющих операций, с целью подготовки пациенток к программе ЭКО и улучшения ее результатов

В данное исследование так же были включены 45 пациенток, обратившихся в отделение ВРТ клиники акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова по поводу проблемы бесплодия В основную группу (1С) были включены 15 женщины, имеющие в анамнезе биопсию ткани яичников с целью определения их фолликулярного запаса Всем пациенткам биопсия яичников была проведена во время диагностической лапароскопии Все пациентки основной группы обратились в отделение ВРТ после хирургического вмешательства Интервал между биопсией и стимуляцией яичников варьировал от 6 месяцев до 3 лет

Контрольную группу (2С) составили 30 женщин, обратившихся в тот же промежуток времени в отделение вспомогательных репродуктивных технологий и не имевших в анамнезе оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы

Среди пациенток основной группы (1С) - прошедших биопсию во время диагностической лапароскопии была проведена сравнительная оценка овариального резерва по базальному уровню ФСГ, эстрадиола на 2-3 день менструального цикла, по объему яичников и количеству антральных фолликулов в 1ммЗ яичников Выяснилось, что у 6 (40%) пациенток при УЗИ на 2-3 день менструального цикла определялся нормальный объем - 10,1+2,5смЗ и структура яичников с хорошим фолликулярным запасом - 17,1+2,7 в 1ммЗ У 8 (54%) пациенток определялся малый объем биопсированного яичника - 6,1+1,2 смЗ с единичными антральными фолликулами В 6% случаев (1 пациентка) биопсированный яичник был представлен соединительно-тканным тяжем

Базальный уровень ФСГ в представленных группах составил 5,2+1,7, 9,4+2,1, 18,3+1,9 мЕД/л, соответственно (р<0,01)

Так же была проведена сравнительная оценка овариального резерва по базальному уровню ФСГ, эстрадиола на 2-3 день менструального цикла, по объему яичников и количеству антральных фолликулов в 1ммЗ яичников у женщин основной группы (1С) - прошедших биопсию во время диагностической лапароскопии и у женщин контрольной группы (2С) - без биопсии яичников

В 1С группе было проведено 39 циклов ЭКО Из них 11 циклов (28%) проведено по длинному протоколу и 28 циклов (72%) - по короткому протоколу В 2С группе было проведено 38 циклов ЭКО Длинный протокол составил 32 цикла (84%), а короткий - 6 (16%)

В группе пациенток, имеющих в анамнезе биопсию яичников, наблюдается гораздо более высокая пропорция коротких протоколов стимуляции овуляции по сравнению с контрольной группой Короткий протокол обычно применяется у женщин с риском недостаточного ответа яичников во время стимуляции овуляции Поэтому преобладание короткого протокола индукции овуляции в основной группе демонстрирует негативное влияние биопсии на овариальный резерв яичников Биопсия яичников проводимая женщинам, страдающим бесплодием, формирует группу пациенток с «бедным ответом» яичников на овариальную стимуляцию, что тем самым ухудшает результативность ЭКО

Продолжительность стимуляции овуляции составила для 1С группы -10,1±2,4, для 2С группы 10,1+1,9, что является статистически не значимой разницей (р>0,05)

При сравнении количества ампул с-ЧМГ, назначаемого для стимуляции фолликулогенеза, была выявлена статистически значимая разница Количество использованных ампул с-ЧМГ было, больше, в основной группе - 59,7+27,6, по сравнению с пациентками контрольной группы - 47,5±21,6

Достоверные отличия наблюдались при сравнении количества аспирированных фолликулов в 1С и 2С группах 6,3±2,3 и 9,0±2,8 (р<0,005)

Количество идентифицированных зрелых ооцитов так же было достоверно меньше в группе биопсированных яичников по сравнению с контрольной группой 6,6±3,7 и 8,9±5,6 (р<0,005) Это так же демонстрирует преобладание негативного влияния оперативного вмешательства на яичники и их репродуктивную функцию у пациенток с бесплодием в анамнезе

Качество ооцитов оценивали в процентном соотношении числа оплодотворившихся к числу идентифицированных зрелых ооцитов Несмотря на отсутствие достоверных различий в показателях оплодотворения (88% против 91%) у пациенток, имеющих биопсию яичников в анамнезе по сравнению с пациентками контрольной группой, количество дробившихся эмбрионов у пациенток основной группы было меньшим и составило 3,3±0,3, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 4,6+0,3 эмбриона Среднее количество перенесенных эмбрионов, с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления, достоверно отличались в основной группе по сравнению с контрольной группой - 1,7+0,7 и 2,4+0,8

Отмечается четкая зависимость показателей наступления беременности от

количества перенесенных в полость матки эмбрионов и соответствия интенсивности их дробления дню культивирования В основной группе отмечаются достоверные различия в показателях наступления беременности на стимулированный цикл, в сравнении с контрольной группой У женщин после биопсии ткани яичников, показатели наступления беременности были в семь раз меньше 3 (7%) и 23 (60%) соответственно

Анализ исходов беременностей наглядно демонстрирует, что лишь один из тринадцати проведенных циклов ЭКО приводит к наступлению беременности у женщин, имеющих в анамнезе биопсию яичников В то время как у женщин без биопсии ткани яичников каждый второй цикл приводит к беременности

Анализ исходов беременностей наглядно демонстрирует, что лишь один из тридцати-восьми проведенных циклов ЭКО привел к рождению ребенка у женщин, страдающих бесплодием и имеющих биопсию яичников в анамнезе (1С группа) (34%) Тогда как в контрольной группе (2С группа) каждый второй проведенный цикл ЭКО приводит к родам (87%)

Достоверно большие репродуктивные потери отмечаются в основной группе - 67%, в контрольной группе этот показатель составил - 30% У пациенток 1С группы (с биопсией в анамнезе) частота неразвивающихся беременностей и самопроизвольных выкидышей составила 67% В контрольной группе у 1 пациентки была диагностирована внематочная беременность (4%), у 3 неразвивающиеся беременности (13%), остальные 13% - самопроизвольные выкидыши

Таким образом, можно предполагать, что биопсия ткани яичников не может рассматриваться как достоверный функциональный тест для определения овариального резерва и рекомендоваться как этап диагностики бесплодия для прогнозирования эффективности ЭКО у пациенток с бесплодием Многие исследователи предполагают, что биопсия яичника в случайном месте отражает его фолликулярный запас Однако другие исследования показали, что существует высокая вариабельность числа и распределения фолликулов по поверхности яичников Данный факт в сочетании с инвазивностью биопсии и риском формирования спаечной болезни органов малого таза, при которой может нарушаться кровоснабжение яичников, в значительной степени дискредитирует этот метод Кроме того, выполнение гемостаза с помощью термокоагуляции при лапароскопии неизбежно приводит к повышению температуры окружающих тканей и гибели части фолликулярного запаса яичников, что в дальнейшем неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции яичников Биопсия яичников проводимая женщинам, страдающим бесплодием, формирует группу пациенток с «бедным ответом» яичников на овариальную стимуляцию во время проведения ЭКО «Бедный ответ» яичников на стимуляцию при проведении ЭКО, уже сам по себе является показательным На современном этапе развития вспомогательных репродуктивных технологий лечение бесплодия надо начинать с индукции овуляции во время ЭКО И только оценивая ответ яичников на стимуляцию экзогенными гонадотропинами и ее неэффективности должен вставать вопрос о применение биопсии у таких больных

выводы

1 По данным настоящего исследования все пациентки с бесплодием после оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах демонстрируют более низкую эффективность реализации программы ЭКО Соответственно, всем пациенткам с бесплодием и заболеваниями придатков матки, требующими оперативного лечения, должны быть подобраны хирургом-гинекологом и гинекологом-репродуктологом эффективные методы восстановления их фертильности в оптимальные сроки

2 Показатели наступления беременности в результате ЭКО у пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу опухолевидных образований яичников, были в 2 раза ниже по сравнению с женщинами, не имевшими в анамнезе оперативных вмешательств на придатках матки - 21% и 42%, соответственно

3 В работе отмечено, что наличие гидросальпинксов в одной или обеих маточных трубах на момент проведения ЭКО оказывает отрицательное влияние на частоту наступления беременности (30% и 45%) и частоту имплантации эмбрионов (5% и 11%) — по сравнению с пациентками после тубэктомий

4 Все неудачные исходы беременностей после ЭКО у пациенток с гидросальпинксами (57%) были представлены самопроизвольным прерыванием беременности до срока 8 недель, при этом в группе контроля частота самопроизвольных абортов составила 21%

5 Для пациенток после реконструктивно-пластических и радикальных операций на маточных трубах показатели частоты наступления беременности достоверно не отличалась - 33% и 39% При этом, почти половину неудачных исходов беременностей после ЭКО у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, составили внематочные беременности - 9 (42%)

6 Биопсия яичников у пациенток с бесплодием негативно сказывается на фолликулярном запасе яичников и существенно снижает результаты программы ЭКО Проведенное обследование выявило следующие отличия в результатах ЭКО у пациенток, имеющих в анамнезе биопсию яичников, по сравнению с пациентками, которым биопсия яичников не проводилась

- большее количество использованных препаратов человеческого менопаузального гормона для стимуляции овуляции 59,7±27,6 и 47,5±21,6,

- снижение количества полученных (аспирированных) фолликулов - 6,3±2,3 и 9,0±2,8,

- меньшее количество идентифицированных зрелых ооцитов - 5,6±3,7 и 7,9±5,6,

- меньшее количество перенесенных эмбрионов в полость матки - 1,7±0,7 и 2,4±0,8,

- снижение показателей частоты наступления беременности - 3 (7%) и 23 (60%)

21

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Пациенткам с эндометриоидными кистами (диаметром до 2-Зсм), с функциональными кистами яичников диаметром не более 4см рекомендуется проведение лечения бесплодия методом ЭКО без предшествующего хирургического лечения Для пациенток с бесплодием, имеющих в анамнезе операции на яичниках, факторами, повышающими вероятность наступления беременности при ЭКО, являются отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО непосредственно после завершения хирургического лечения

2 Принимая во внимание то, что у пациенток с гидросальпинксами в одной или обеих маточных трубах частота наступления беременности, частота имплантации была ниже в 2 раза по сравнению с пациентками с тубэктомиями, наличие гидросальпинкса является показанием для выполнения тубэктомии с целью подготовки к программе ЭКО и улучшения ее результатов

3 Реконструктивно-пластические (органосохраняющие) операции на маточных трубах у пациенток с бесплодием являются мало перспективными, потому что механическое восстановление проходимости маточных труб у больных с бесплодием (гидросальпинксы, внематочная беременность) приводят к рецидиву внематочных беременностей и гидросальпинксов Следовательно, наличие у больных с бесплодием патологии маточных труб является показанием для выполнения тубэктомии

4 Определение плотности распределения фолликулов у пациенток с бесплодием путем биопсии не является целесообразным Наиболее перспективными методами оценки овариального резерва в целях выбора тактики ведения пациенток с бесплодием являются измерение базального уровня ФСГ и оценка объема яичников и количества антральных фолликулов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования

5 Все пациентки после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы должны быть направлены на консультацию с врачом-репродуктологом в специализированное отделение для того, чтобы оценить их репродуктивную функцию и, в случае необходимости, разработать эффективные методы ведения таких женщин с целью восстановления фертильности в оптимальные сроки

Список сокращений

эко-пэ Экстракорпоральное оплодотворение - перенос эмбрионов

ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии

СПКЯ Синдром поликистозных яичников

ФСГ Фолликулостимувлирующий гормон

лг Лютеинизирующий гормон

Е2 Эстрадиол

ДГА Дегидроэпиандростерон

тз Трийодтиронин

Т4 Тироксин

ТТГ Тиреотропный гормон

А-ГнРГ Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона

Ан-ГнРГ Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

ЧХГ Человеческий хорионический гонадотропный гормон

С-ЧМГ Сочетанный человеческий менопаузальный гормон

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Ищенко А И , Торганова И Г , Морозова А В Целесообразность биопсии яичников у пациенток страдающих бесплодием. - в кн Международный конгресс "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" // Под ред акад Кулакова В И, акад АдамянЛВ - Пантори, М , 2005 - с 205-206

2 Ischenco А , Bachvalova А, Fedorova Е , Romadanova J, Morozova А , Shadyev A Endoscopic treatment of adenomyosis in infertility patients // 14th Annual Congress of the ESGO, Athens, Greece, 2005 - s 38

3 Иванов M A , Ищенко А И, Торганова И Г, Морозова А В О возможности предимплантационной экспресс-диагностики распространенных анеуплоидий на основе флуоресцентной мультилокусной ПЦР // Материалы XV международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» 2005 - с 38

4 Ищенко А И, Торганова И Г, Морозова А В Результативность экстракорпорального оплодотворения у пациенток с эндометриозом яичников положительно ли хирургическое лечение - в кн: Международный конгресс "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" // Под ред акад Кулакова В И , акад АдамянЛ.В - Пантори, М , 2006 - с 114-116

5 Морозова А В , Ищенко А И Биопсия яичников и фолликулярный запас оценка целесообразности у пациенток, страдающих бесплодием // Журнал акушерства и женских болезней", спецвыпуск, 2006, Материалы 2-ого международного конгресса "Оперативная гинекология - новые технологии", С -П , 2006 - с 43

6 Ищенко А И , Торганова И Г , Морозова А В Влияние хирургического лечения эндометриоза яичников на результативность экстракорпорального оплодотворения // XVI международная конференция РАРЧ "Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра ", тезисы докладов, 2007 - с 125-126

7 Морозова А В, Ищенко А И Результативность метода ЭКО после оперативных вмешательств на яичниках // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова-2007, №1, с 125-128

8 Ищенко А И, Морозова А В Результативность метода экстракорпорального оплодотворения после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы (литературный обзор) // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2007, №4, с 115-126

Заказ № 05/10/07 Подписано в печать 20 09 2007 Тираж 100 экз Уел п л 1,25

- - ООО "Цифровичок", тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 ,1 ис/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы.

Согласно данным мировой статистики каждая 5 супружеская пара страдает бесплодием, в связи с чем эта проблема остается актуальной [4,10,19 22,27,83,114,151,160]. В последние десятилетие параллельно с непрерывным увеличением распространенности бесплодия происходит быстрое развитие диагностических возможностей в гинекологии. Это увеличивает процент выявления заболеваний придатков матки (опухоли и опухолевидные образования яичников, синдром поликистозных яичников, гидро/сактосальпинкс, внематочная беременность) и приводит к увеличению доли оперативных вмешательств [4,60,68].

Оперативные вмешательства на придатках матки проводят, как в1 лечебных целях у пациенток, не страдающих бесплодием, так и для преодоления проблемы бесплодия. У женщин, перенесших операции на. У. репродуктивных органах в лечебных целях, также впоследствии может развиться бесплодие [3,12,56]. Влияние оперативных вмешательств на органы репродуктивной системы в достаточной мере не изучено. Так, при резекции ткани яичников или диагностической биопсии происходит утрата части генетического (фолликулярного) запаса яичников, что в дальнейшем может неблагоприятно сказаться на детородной функции [14,21,49,54,79]. Напротив же, оперативные вмешательства на маточных трубах можно рассматривать как операции, направленные на подготовку женщины к наступлению и вынашиванию беременности. Однако реконструктивные операции не являются этиотропными, поэтому в ряде случаев наступает рецидив [36,37,44,47,64,76].

Около 40% пациенток, обращающихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения, имеют в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах.

Таким образом, определение тактики ведения пациенток, оперированных по поводу заболеваний придатков матки, с целью реабилитации их репродуктивного здоровья, требует проведения исследований. Необходимо оценить влияние оперативных вмешательств на придатках матки на возможность проведения экстракорпорального оплодотворения и его результативность.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования изучение результативности экстракорпорального оплодотворения у женщин после оперативных вмешательств на придатках матки и разработка принципов лечения у данного контингента больных для восстановления их репродуктивного здоровья. В связи с этим поставлены задачи:

1. Провести сравнительную оценку результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО-ПЭ) у женщин, оперированных по поводу опухолевидных образований яичников, по сравнению с женщинами, имевшими опухолевидные образования яичников на момент проведения ЭКО-ПЭ.

2. Провести сравнительную оценку результатов ЭКО у женщин, имеющих в анамнезе реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, у которых, во время обследования и подготовки к программе ЭКО, были обнаружены одно- или двусторонние гидросальпинксы, по сравнению с женщинами после одно- или двусторонней тубэктомии;

3. Оценить результативность ЭКО у женщин, после органосохраняющих операций на маточных трубах и сравнить с результатами ЭКО у пациенток после тубэктомии;

4. Определить целесообразность биопсии яичников и определить ее влияние на овариальный резерв и результативность ЭКО-ПЭ у пациенток, страдающих бесплодием.

Научная новизна.

В исследовании впервые проведена комплексная оценка влияния оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах на репродуктивную функцию женщины и на результативность ЭКО.

Проведена сравнительная оценка влияния доброкачественных опухолевидных образований яичников, размером не более 2-4см, (эндометриоидные кисты яичников 59,3% и функциональные кисты 25,9%) и оперативных вмешательств по этому поводу у пациенток с бесплодием на результаты ЭКО.

Продемонстрирована зависимость результатов ЭКО у пациенток с бесплодием от объема и техники предыдущего оперативного лечения на придатках матки.

Выделена группа риска пациенток по развитию «бедного ответа» яичников на индукцию овуляции во время проведения программы ЭКО и неудачных исходов беременности в зависимости от объема хирургического вмешательства. Доказано превалирование отрицательного влияния оперативных вмешательств на яичниках на репродуктивную функцию пациенток с длительно существующим бесплодием.

Для пациенток с бесплодием крайне важно избежать формирования спаечной болезни органов малого таза, при которой нарушается кровоснабжение яичников, так и сохранить их фолликулярный запас. Удаление опухолевидных образований может привести к уменьшению овариального резерва и ухудшению ответа яичников на стимуляцию овуляции при проведении ЭКО-ПЭ. Более того, в некоторых случаях хирургия может привести к удалению одного или обоих яичников. В этих случаях оперативное лечение может оказаться более пагубным для репродуктивной функции, чем само заболевание.

Оценено влияние диагностической биопсии ткани яичника на их овариальный резерв. Определенно, что биопсия является отрицательным фактором в определении овариального резерва у женщин, страдающих бесплодием. Определение плотности фолликулов с помощью биопсии без учета биохимических и ультразвуковых показателей овариального запаса не представляется целесообразным. Доказано, что наиболее перспективными методами оценки овариального резерва в целях выбора тактики ведения пациенток с бесплодием являются измерение базального уровня ФСГ и оценка объема яичников и количества антральных фолликулов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

Так же, продемонстрирована неэффективность реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (по поводу эктопической беременности, гидросальпинкса) у пациенток с бесплодием вследствие высокой частоты наступления рецидивов.

Доказано, что наличие гидросальпинксов у пациенток с бесплодием приводит к снижению результатов ЭКО за счет ухудшения условий для имплантации. Следовательно, наличие у больных с бесплодием гидросальпинксов (визуализирующихся при УЗИ) является показанием для выполнения тубэктомии с целью подготовки к проведению ЭКО.

Анализ проведенного исследования позволил определить' спектр' необходимых методов обследования и оптимальных методов восстановления репродуктивного здоровья. Полученные данные позволяют прогнозировать возможность восстановления репродуктивных функций у исследуемого контингента пациенток.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования доказана необходимость обследования пациенток после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, с целью определения возможности восстановления детородной функции путем естественного наступления беременности или методом экстракорпорального оплодотворения.

Показана эффективность метода ЭКО у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки - частота наступления беременности у них была выше по сравнению с пациентками не проходивших процедуру ЭКО и пытающихся забеременеть в естественном цикле.

Разработаны и внедрены в практику рекомендации по тактике ведения пациенток, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки, и внедрены в практику.

Выводы

1. По данным настоящего исследования все пациентки с бесплодием после оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах демонстрируют более низкую эффективность реализации программы ЭКО. Соответственно, всем пациенткам с бесплодием и заболеваниями придатков матки, требующими оперативного лечения, должны быть подобраны хирургом-гинекологом и гинекологом-репродуктологом эффективные методы восстановления их фертильности в оптимальные сроки.

2. Показатели наступления беременности в результате ЭКО у пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу опухолевидных образований яичников, были в 2 раза ниже по сравнению с женщинами, не имевшими в анамнезе оперативных вмешательств на придатках матки - 21% и 42%, соответственно.

3. В работе отмечено, что наличие гидросальпинксов в одной или обеих маточных трубах на момент проведения ЭКО оказывает отрицательное влияние на частоту наступления беременности (30% и 45%) и частоту имплантации эмбрионов (5% и 11%) - по сравнению с пациентками после тубэктомий.

4. Все неудачные исходы беременностей после ЭКО у пациенток с гидросальпинксами (57%) были представлены самопроизвольным прерыванием беременности до срока 8 недель, при этом в группе контроля частота самопроизвольных абортов составила 21%.

5. Для пациенток после реконструктивно-пластических и радикальных операций на маточных трубах показатели частоты наступления беременности достоверно не отличалась — 33% и 39%. При этом, почти половину неудачных исходов беременностей после ЭКО у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, составили внематочные беременности - 9 (42%).

6. Биопсия яичников у пациенток с бесплодием негативно сказывается на фолликулярном запасе яичников и существенно снижает результаты программы ЭКО. Проведенное обследование выявило следующие отличия в результатах ЭКО у пациенток, имеющих в анамнезе биопсию яичников, по сравнению с пациентками, которым биопсия яичников не проводилась:

- большее количество использованных препаратов человеческого менопаузального гормона для стимуляции овуляции: 59,7±27,6 и 47,5±21,6;

- снижение количества полученных (аспирированных) фолликулов - 6,3±2,3 и 9,0±2,8;

- меньшее количество идентифицированных зрелых ооцитов - 5,6±3,7 и 7,9±5,6;

- меньшее количество перенесенных эмбрионов в полость матки - 1,7±0,7 и 2,4±0,8;

- снижение показателей частоты наступления беременности - 3 (7%) и 23. (60%).

Практические рекомендации.

1. Пациенткам с эндометриоидными кистами (диаметром до 2-3см), с функциональными кистами яичников диаметром не более 4см рекомендуется проведение лечения бесплодия методом ЭКО без предшествующего хирургического лечения. Для пациенток с бесплодием, имеющих в анамнезе операции на яичниках, факторами, повышающими вероятность наступления беременности при ЭКО, являются отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО непосредственно после завершения хирургического лечения.

2. Принимая во внимание то, что у пациенток с гидросальпинксами в одной или обеих маточных трубах частота наступления беременности, частота имплантации была ниже в 2 раза по сравнению с пациентками с тубэктомиями, наличие гидросальпинкса является показанием для выполнения тубэктомии с целью подготовки к программе ЭКО и улучшения ее результатов.

3. Реконструктивно-пластические (органосохраняющие) операции на маточных трубах у пациенток с бесплодием являются мало перспективными, потому что механическое восстановление проходимости маточных труб у больных с бесплодием (гидросальпинксы, внематочная беременность) приводят к рецидиву внематочных беременностей и гидросальпинксов. Следовательно, наличие у больных с бесплодием патологии маточных труб является показанием для выполнения тубэктомии.

4. Определение плотности распределения фолликулов у пациенток с бесплодием путем биопсии не является целесообразным. Наиболее перспективными методами оценки овариального резерва в целях выбора тактики ведения пациенток с бесплодием являются измерение базального уровня ФСГ и оценка объема яичников и количества антральных фолликулов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

5. Все пациентки после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы должны быть направлены на консультацию с врачом-репродуктологом в специализированное отделение для того, чтобы оценить их репродуктивную функцию и, в случае необходимости, разработать эффективные методы ведения таких женщин с целью восстановления фертильности в оптимальные сроки.