Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация тактики ведения больных при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки

На правах рукописи

КОНДРАНИНА Татьяна Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степспи доктора медицинских наук

1 9 пЮЛ Ш1

Челябинск - 2012

005046472

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, восстановительной медицины, анестезиологии и реаниматологии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Горни Виктор Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии Узлова Татьяна Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 Баршгов Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, заведующая отделом морфологических и патофизиологических исследовашш ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России Косарева Полшга Владимировна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федеращш г. Томск.

Защита состоится «16» октября 2012 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федеращш по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « » ....................2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Э.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Клинический опыт показывает, что основным методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки по-прежнему остается хирургический (Балакшина Н.Г., 2003; Безнощен-ко Г.Б.; 2007, Курбанова Д.Ф.; 2007, Краснопольский В.И. и соавг., 2007). В большинстве лечебных учреждений при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства предпочтение отдают органоуносящим операциям, что в первую очередь объясняется стремлением уменьшить риск развития тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде (Исаев А.К., 2002; Краснопольский В.И. и соавт., 2006,2007; Давыдов А.И., 2011 ). Единственным критерием оценки состояния репродуктивных органов для определения объема оперативного вмешательства остается субъективный визуальный метод (Казачкова Э А., 2000; Краснопольский В.И. и соавт., 2004; Константинова О Д. и соавт., 2005; Белоконев В.И.и соавт., 2011). При проведении анализа гистолопгческих результатов удаленных макропрепаратов при оперативном лечении больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболевании придатков матки выявлено, что избираемая традиционная тактика ведения больных с пельвиоперитонитом у каждой третьей больной необоснованно агрессивна (Дикова С.Н. и соавт., 2006; Гомберг М.А. и соавт., 2007; Шрамко C.B. и соавт., 2008; Мусаев Р.Д. с соавт., 2011). У пациенток с воспалительными образованиями придатков матки лечебные мероприятия в половине случаев сопряжены с необоснованным расширением объема оперативного вмешательства (Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Богданова Н.Л. и соавт., 2003; Аракелян Б.В. и соавт., 2006; Буданов П.В., 2006).

Течение перитонитов в гинекологии отличается от таковых в общехирургической практике за счет особенностей строения брюшины малого таза (криптогенность), особенностей лимфатического, венозного оттоков, спецификой возбудителя (Стрекалова E.JL, 2006; Сидорова И.С. и соавт., 2007; Simms, I. et al., 2003; Макаренко Т.А. с соавт., 2011). Эти особенности проявляются тенденцией к отграничению процесса областью малого таза, ати-пичностью и разнообразием клинических проявлений (Евсеев A.A. и соавт.,

2003; Григорьев Е.В., 2004; Абрамченко B.B. и соавт., 2005; Бисюк Ю.В., 2006). В данной ситуации сомнительными для использования являются принятые для общехирургической практики маркеры наличия гнойно-некротической деструкцш! тканей, маркеры повреждения гематоперитонеального транспорта, маркеры прогноза септических осложнений (Гельфанд Е.Б., 2000, 2006; Григорьев Е.В. и соавт., 2006). Последние достижения оперативной лапароскопии, усовершенствование методики инвазивных вмешательств под контролем трансвапшальной эхографии, а также детальное изучение патоморфоза различных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, создали предпосылки для пересмотра традиционной радикальной органоуносящей тактики ведения больных с воспалительными заболеваниями маточных труб и яичников в пользу преимущественно органо-сохраняющих методов лечения (Савельева Г.М., 2000; Кирющенков А.П. и соавт., 2002, Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Архипов В.В. и соавт., 2008). Неудовлетворенность результатами лечения побуждает к использовашпо огромного разнообразия фармакологических средств и методик экстра - и интра-корпоралыгой детоксикации (Гаспаров A.C. и соавт., 2003; Новиков Е.И. и соавт., 2005; Овсянникова Т В., 2005; Покиньчереда Т.В. и соавт., 2008). Аналогичная ситуация характерна и для лабораторного мониторинга: с целью определения гнойно-некротической деструкции тканей, прогнозирования гнойно-септических осложнений предложены к применению десятки тестов, часто неприемлемых для ургентной службы (Никифоровский Н.К. и соавт., 2003; Балакшина Н.Г., 2005; Хашукоева А.З. и соавт., 2005). Такое положение ведет к излишней медикаментозной агрессии и чрезмерным, необоснованным материальным затратам, без получения ощутимых позитивных результатов (Айламазян Э.К. и соавт., 2003; Буянова С.Н. и соавт., 2004; Бурлев В.А. и соавт., 2009; Буянова С.Н. и соавт., 2009). Все вышеперечисленное служит поводом к разработке новых тактических подходов к ведению больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки путем определения объективных диагностических критериев гнойно-некротической деструкции тканей для ургентной гинекологии (Ефремова Л.Д. и соавт., 2000; Щукина H.A., 2001; Шрамко C.B. и соавт., 2006; D.T. Evans et al., 2008).

На сегодняшний день не существует лабораторных методов, объективно оценивающих степень повреждения гематоперитонеалыюго барьера при различных видах гнойно-воспалнтельных заболеваний придатков матки, позволяющих определить степень риска органосохраняющих операций для ургент-ной пшекологин, отсутствуют четкие лабораторные критерии определяющие прогноз, риск возникновещш септических осложнений (Дорохова В.А. и со-анг., 2000; Кузмин В.Н., 2002; Кулаков В.И., 2002; Басин Б.Л. и соавт., 2005). В частности окончательно не решена проблема оценки маркеров наличия пюйно-деструктивного процесса в придатках матки при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки (Макаренко Т.А. и соавт., 2009; Макарова Н.В. и соавг., 2006; Hiller N., 2005; Ross J., et al. 2007).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболевашш придатков матки путем определения вариантов воспалительною ответа, позволяющих разработать методы дифференциальной диагностики наличия пюйно-некро-тической деструкции в придатках матки в условиях ургентной гинекологии, для выбора оптимального объема и сроков проведения оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности воспалительного ответа у пациенток с различными вариантами осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Изучить изменения основных звеньев системы гемостаза при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

3. Оцешггь варианты повреждения гематоперитонеалыюго барьера, определяющего риск развития сеппиескнх осложнений при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

4. Оценить диагностическую и прогностическую значимость изменений показателей белков острой фазы воспаления, эндогенных пептидов для дифференциальной диагностики осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

5. Обосновать возможность проведения органосохраняющих операций при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки на основании анализа патоморфологического исследования удаленных макропрепаратов.

6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки на основании предложенных маркеров определения гнойно-некротической деструкции и повреждения гематоперитонеалыюго барьера.

7. На основании предложенного алгоритма обосновать оптимальную тактику лечения при различных видах осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

8. Обосновать диагностические тесты, определяющие недостаточный объем оперативного вмешательства и продолжение гнойно-деструктивного процесса в придатках матки в раннем послеоперационном периоде, для решения вопроса о расширении объема оперативного вмешательства.

Научная новизна

Впервые изучены особенности вариантов воспалительного ответа при осложненных формах гнойно-воспалительных заболевашш придатков матки.

Произведена оценка значимости эндогенных пептидов в диагностике, прогнозировании септических осложнений для различных форм гнойно-воспалительных заболевашш придатков матки.

Предложены маркеры наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при отграниченном перитоните дляургентной гинекологии.

Впервые предложены маркеры для определения недостаточного объема органосохраняющего оперативного лечения у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в рашше сроки послеоперационного периода.

Впервые проведена оценка повреждения гематоперитонеалыюго барьера и связанный с ним риск развития септических осложнений у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Впервые проведена комплексная оценка системы гемостаза у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Разработан алгоритм диагностики и выбора метода лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки для ур-гентной гинекологии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о патогенезе гнойно-некротической десТрукции при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Предложены маркеры гнойно-некротической деструкции в придатках матки, что позволяет выбрать оптимальную тактику и сроки оперативного лечения в ургентной гинекологии.

Предложены тесты для оценки повреждения гематоперитонеальнош барьера в условиях ургентной гинекологии, позволяющие определить риск развития септических осложнений.

Предложены тесты для определения недостаточного объема оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, что является основанием для проведения повторной радикальной операции.

Положения диссертации, выпосш1ые па защиту

1. Осложненным формам гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки соответствуют три типа клинико-патогенетических вариантов воспалительного ответа в зависимости от изменений системы гемостаза, маркеров эндогенной интоксикации, эндогенных пептидов. Для пациенток с гнойно-некрсшиеской деструкцией в придатках матки без перитонеалыюй реакции характерен нормоэргическнй вариант воспалительного ответа. Для пациенток с отграниченным перитонитом при отсутствии и наличии гнойно-некротической деструкции в придатках матки характерен гиперэргиче-ский вариант воспалительного ответа, компенсированный и субкомпенси-рованный. Для пациенток с перитонитом, обусловленным перфорацией гнойно-деструктнвного очага в придатках матки, характерен гипоэргиче-ский вариант воспалительного ответа.

2. Решающим в патогенезе изменений системы гемостаза при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки является повреждение сосудистого эндотелия при шггоксикации и токсинемии и площадь брюшины, вовлеченной в воспалительный процесс.

При пгойно-некроттеской деструкщга в придатках матки без перитонита изменения гемостаза носят компенагрованный характер. Риск развития тромбогеморрагических осложнений низкий. При отграниченном перитони-

те (с отсутствием и наличием гнойно-некротической деструкции в придатках матки) изменения гемостаза проявляются субкомпеисированной активацией коагуляционного звена гемостаза. Риск развития тромбогеморрагических осложнений средний. При перитоните, обусловленном перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки, изменения гемостаза носят деком-пенсированный характер, соответствуют гиперкоагуляции при абдоминальном сепсисе. Риск развития тромбогеморрагических осложнений высокий.

3. Состояние гематоперитонеального барьера определяет возникновение риска развития септических осложнений. Качество повреждения гематоперитонеального барьера у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки осуществляется определением количества С-реактивный белок крови.

4. Высокую диагностическую и прогностическую ценность для определения гнойно-некротической деструкции придатков матки при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки представляют следующие маркеры: С-реактивный белок крови (более 130 мг/л), фактор Виллебранда плазмы (не более 149%), определение альбумина в пе-ритонеальном экссудате (более 27 г/л), а также предложенный нами коэффициент деструкции (Д), определяемый соотношением количества растворимых фибрин-мономерных комплексов к фибриногену (более 2,9). Для определения наличия гнойно-деструктивного очага при пельвиоперитоните достаточно определения любого маркера из вышеперечисленных. Выбор данных маркеров обусловлен высокой чувствительностью и специфичностью. При сохранении значений данных маркеров и увеличении их значений в течение 3 суток послеоперационного периода выполненный объем оперативного лечения расценивается как недостаточный.

5. Предложенный алгоритм диагностики определяет стратегию выполнения оперативного лечения осложненных форм гнойно-воспалителных заболеваний придатков матки в условиях отделений ургентной гинекологии, позволяет существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Здоровье женщины - здоровье нации» (Лешшск-Кузнецкий, 2005); ежегодном заседании общества акушеров-гинекологов Южного Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2006); научно-практической конференции (Новокузнецк, 2007); межрегиональной конференции акушеров-гинекологов (Новокузнецк, 2008); XXII международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009). Окончательное обсуждение проведено на расширенном совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №2, анестезиологии, патологической физиологии, биохимии ГБОУ ВПО «Кемеровская медицинская академия» Минздравсоцразвигия РФ от 02.03.2012.

Впедренпе результатов исследовании в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделений гинекологии муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №22» г. Новокузнецка, муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №29» г. Новокузнецка, Центральной городской клинической больницы г. Таштагол.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 работы, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 9, патентов на изобретение - 4.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 235 страницах машинного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 19 таблицами , 46 рисунками, 11 микрофотографиями. Список литературы включает 378 источников (241 - отечественных и 137 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе гинекологического стационара МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка (главный врач д.м.н. Данцигер Д.Г.) 2007-2009 гг.

В исследование включены результаты обследования 192 женщин (172 пациентки с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки и 20 женщин репродуктивного возраста, вошедших в контрольную группу исследования). Все пациентки были госпитализированы в экстренном и срочном порядке в сроки от 15 часов до 14 суток от начала заболевания. Клиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и физикальное исследование больной. У всех пациенток, вошедших в исследование, общеклиническое обследование было дополнено пункцией брюшной полости через задний свод влагалища.

Лапароскопическое вмешательство производилось по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом. Лапароскопический объем хирургического лечения варьировал от адгезиолизиса, промывания малого таза антисептиком и дренирования до аднексэктомии.

Объем чревосечения варьировал от аднексэктомии, в сочетании с резекцией измененных прядей большого сальника, до экстирпации матки с придатками в сочетании с резекцией сальника.

В исследование вошли пациентки с осложненными формам! гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, разделенные в следующие группы:

1 группа исследования - 52 пациентки с гнойными трубно-яичшпсо-выми образованиями без явлений перитонита:

■ подгруппа 1 а - пациентки 1 группы с оперативным лечением в объеме эндоскопических органосохраняющих операций (овариотомии, саль-пинготомии, адгезиолизиса) - 26 человек,

■ подгруппа 1 б - пациентки 1 группы без оперативного лечения (26 человек).

2 группа исследования - 51 пациентка с отграниченным перитонитом, вызванным острыми воспалительными заболеваниями придатков матки:

■ подгруппа 2а - пациентки 2 группы перенесшие оперативное лечение в объеме санационной лапароскопии в течение 1-2 часов от момента поступления в стационар (25 человек),

■ подгруппа 26 - пациентки с консервативной терапией воспалительного процесса (26 человек).

3 группа исследования - 34 пациентки с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с отграниченным перитонитом

■ подгруппа За - пациентки группы, перенесшие оперативное лечение в течете 4-12 часов ог момента поступления в стационар в объеме эндоскопических органосохраняющих операщш (адгезиолизиса, сальпингото-мии, овариотомии) -19 человек,

■ подгруппа 36 - пациентки с радикальной эндоскопической операцией, выполненной в течение 4-12 часов от момента поступления в стационар в объеме аднексэктомии (15 человек).

4 группа исследования - 35 пациенток с разлитым, диффузным перитонитом, вызванным перфорацией гнойных трубно-яичниковых образований;

Контрольную группу составили 20 здоровых доноров (добровольцы из числа медицинского персонала гинекологического отделения), женщин в возрасте 23-34 года, соматически здоровых, не принимающих гормональные контрацептивы в течение 1 года.

Критерии включения в исследование:

- наличие клинических признаков осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки;

- репродуктивный возраст.

Критерии исключения:

- возраст менее 18 лет и более 45 лет;

- опухоли придатков матки не воспалительной этиологии;

- прием антибактериальных, нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней до момента поступления в стационар.

Наряду с общепринятыми клиническими методами проводились биохимические, бактериологические, цитохимические и иммунологические, па-томорфологические методы исследования, а также проводилась оценка следующих систем:

Сосудисто-тромбоцитарньш гемостаз оценивали по следующим параметрам: количество тромбоцитов крови на автоматическом гематологическом анализаторе «ВС 2300» (фирмы "Mindrey", КНДР); их агрегацию - спонтанную (CAT) и индуцированную АДФ (в конечной концентрации 10 uM/л) фотометрическим методом на агрегометре «АР 2110» (фирмы "Solar" Белоруссия) с расчетом максимальной амплитуды (АДФ-МА).

Количество антигена фактора Виллебранда (ФВ-Аг) крови и перитоне-алыгого экссудата и количество фибронектина крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест системы фирмы "Technoclone", США).

Состояние параметров коагуляционного гемостаза оценивали по показателям: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по J.Caen et al. (1968), прогромбиновый индекс (ПТИ), количество фибриногена на автоматическом коагулометре «ACL 200» (фирмы "Instrumentation Laboratory", США)

Изучались физиологические антикоагулянты: активность антитромбина III (AT III) суммарная активность системы протеина С, спонтанный эугло-булиновый фибринолиз (СЭФ), каллекреин-зависимый фибринолиз (XII КЗФ), количество фибрин-мономерных комплексов (РФМК) исследовали общепринятыми методами с использованием наборов реагентов фирмы «Технология - Стандарт» (г. Барнаул, Россия).

Количество Д - димера методом иммунохимимческой латекс-агглютинации (тест-системы фирмы "Tulip diagnostics", Индия).

Эндогенные антимикробные пептиды:

С - реактивный белок (СРБ) крови и перитонеального экссудата определяли иммуннотурбидиметрическим методом, количественным определением, прибор «KONELAB 601» (Финляндия).

Эластазу лейкоцитов (ЭЛ) крови и перитонеального экссудата определяли твердофазным иммуноферментным методом, прибор «Start fax zlOO».

Белок, связывающий липополисахариды (ЛПСБ) крови и перитонеаль-ного экссудата определяли твердофазным иммуноферментным методом, прибор «Start fax zlOO». Использовались наборы реагентов фирмы "НВТ", "Bender MedSystems", "Technoclone", США.

Анализ параметров лабораторных исследований проводили в динамике, начиная с момента поступления и продолжая на 3-й, 5-е и 9-е сутки.

Образцы перитонеалыюго экссудата забирались из брюшной полости в следующих условиях: пункция брюшной полости через задний свод влагалища при первичном осмотре, при поступлении пациентки в стационар, до введения антибактериальных препаратов однократно.

Статистические методы обработки материала

Использовались параметрические и непараметрические критерии для оценки достоверности в группах сравнения. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0», используя модель «Basic Statistic/ Tables» по каждому признаку в сравниваемых группах. Определялись: средняя арифметическая величина (М), ошибка средней арифметической (ш) и стандартное отклонение (5). Визуализация распределения параметров в группах проводилась с помощью частотных гистерограмм. Достоверность разности между двумя средними показателями оценивалась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, между процентами - по критерию Фишера. Нулевая гипотеза отвергалась при р>0,05. Визуализацшо распределения параметров в группах проводили с помощью частотных гистерограмм. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена (R) и регрессионного анализа. С целью определения диагностической и прогностической ценности показателей были использованы расчеты положительной и отрицательной предсказательности, чувствительности и специфичности с помощью SPSS 14, с расчетом ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Для оптимизации обработки данных использована сертифицировшшая программа InStat (Sigma, США).

Результаты работы и обсуждение

Сравнительный анализ маркеров эндогенной интоксикации и белков острой фазы в группах исследования

Изменения лейкоцитарной формулы со сдвигом влево более выражены в группе пациенток с отграниченным пельвиоперитонитом, обусловленном острым сальпингитом (2 группа исследования), несколько ниже уровень лейкоцитарной интоксикации в группах с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с перитонитом отграниченным и распространенным (3 и 4 группы исследования), несмотря на присутствие гнойно-деструктивного очага, что объясняется декомпенсацией системного воспалительного ответа. Данное несоответствие можно объяснить разницей догоспитального этапа, который субъективно отражает сроки начала заболевания. Догоспитальный этап короче именно во 2 группе, что и объясняет более яркую, острую картину эндогенной интоксикации (табл. 1).

Ответ на бактериальную агрессию в группах исследования соответствует гиперэргическому (2, 3 группы), гипоэргическому в 4 группе исследования, в отличие от нормоэргического ответа в 1 группе исследования (суб-фибрилитет, умеренный болевой синдром в сочетании с умеренным лейкоцитозом, при наличии отграниченного гнойно-деструктивного процесса в придатках матки).

Отмечаются высокие значения белков острой фазы воспаления в группах исследования, что подтверждает бактериальный генез агрессии и что соответствует варианту воспалительного ответа макроорганизма на нее.

Динамика эластазы лейкоцитов в группах исследования соответствует уровню эндогенной интоксикации - более низкие значения эластазы лейкоцитов в 1 группе исследования, в сравнении с другими группами исследования. В 1, 3 группах исследования (повышение показателя) отмечаются разнонаправленные изменения эластазы лейкоцитов в течение 3-5 суток послеоперационного периода в сравнении с понижением значений во 2, 4 группах. Выявленную особенность можно объяснить наличием гнойно-деструктивного очага в придатках матки, потреблением лейкоцитов при разруше-

нии капсулы гнойника, при нейтрализации тканевого детрита, а также тотальным удалением гнойного образования в 4 группе и отсутствием гнойного образования во 2 группе исследования.

Таблица 1

Сравнительный анализ маркеров эндогенной интоксикации и белков острой фазы в группах исследования 1 сутки наблгодешгя (М±т)

Показатели Контроль пая группа (п=20) Значения показателей в группах исследования

1 группа (п=52) 2 группа (п=51) о 3 группа (п=34) 4 группа (п=35)

ЛейкоцитыдЮ' 6,5б±0Д9 10,69-4) .9 19,58±235р 15,42±2,13р 15,46±2,13р

ЛИИ, отн. 1£±0,17 239±0Д2 9,89±2,18р 9,2±0,86р 93±0,93р

СОЭ, мм\ч 9,97±0,89 33,8±3,56р 22,75±3,02р 43,0±8,25р 42,73±721р

Общий белок, г\л 723±0,6 67,84±1,64 6733±1^2 71,1 ±0,66 72Д2±1,68

Альбумин, г\л 37,1+53 34,84±1,76 37,76±0,87 38Д9±0,57 34Д0±0,73

ЛПСБ, мкг\мл <10 32,24±3,51р 42,97±435р 40,01±5,78р 108,48±15,84р

ЭЛ, нг\мл 15,65±2,0 37,76±4,07 р 61,40±8,77р 58,19±5,22p 57,79±4,53р

СРБ, мг\мл <6 S3,96±12,llp 8322±13,16р 147,95±13,79р !68,62±25,62р

Примечание: р - достоверность в сравнении с контролем < 0,01.

Динамика белков острой фазы воспаления, синтезируемых псчеиыо, в группах исследования однонаправленна. Обращает внимание более высокие значения ЛПСБ в 4 группе исследования, что соответствует тяжести бактериемии, сепсису. Нормоэргическнй компенсирований ответ на бактериальную агрессию в 1 группе подтверждается повышением ЛПСБ, который отражает степень бактериальной токсинемии, не уступающую значениям 2 и 3 групп исследования. Отличительной особенностью 3 группы исследования является достоверно выше, чем во 2 группе уровень СРБ (на 43,8%).

Учитывая необходимость дифференциальной диагностики между этими двумя группами исследования, достоверную разгшцу значений СРБ в группах исследовашгя, предложили использовать СРБ, как маркер для диагностики наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при

пельвиоперитоните. При значениях СРБ крови 130 мг/л и выше определяют гнойно-деструктивный процесс в придатках матки, при значениях ниже 130 мг/л причиной пельвиоперитонита является гнойный сальпингит. Чувствительность (8е) данного метода определения наличия гнойно-деструктивного процесса при пельвиоперитоните составляет 98,8% , специфичность (8р) 96,7% (рис. 1).

300 250 200 150 100 50 0

-г-"—-г-

контроль 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. I. Значения СРБ плазмы в группах исследования I сутки наблюдения.

В зависимости от выбора тактики лечения, в 1 группе исследования количество СРБ к 3-5 суткам снижается на 73,3% от исходного значения в подгруппе с оперативным лечением, что говорит о санации бактериального очага, благоприятном исходе лечения. К 7 суткам послеоперационного периода показатель имеет тенденцию к возвращению к исходным значениям (снижение на 80%). В подгруппе с консервативной терапией, напротив, СРБ остается высоким, без динамики на 3-5 сутки, на 9 сутки наблюдения отмечается снижение на 20%, что говорит о наличии текущего бактериального процесса на фоне антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. В данном случае оперативное лечение определяет благоприятный исход бактериального процесса. ЛПСБ в сыворотке крови к 3-5 суткам послеоперационного периода снижается на 47,5% от исходного значения в подгруппе с оперативной тактикой лечения, на 9 сутки показатель снижается на 59,8%, имеет тенденцию к нормализации. В подгруппе с консервативным лечением

значения ЛПСБ остаются высокими на 3-5 сутки снижение на 19,7% от исходного значения, на 9 сутки наблюдения показатель снижается более значимо на 37,6%.

Изменения белков острой фазы воспаления в зависимости от метода лечения 2 группы исследования выглядят следующим образом: в подгруппе с проведенным оперативным лечением ЛПСБ снижается к 3-5 суткам на 58,3 %, на 9 сутки наблюдения показатель в данной подгруппе снижается на 72,6% от исходных значений. В подгруппе с консервативной терапией показатель снижается к 3-5 суткам наблюдения на 28,5% и на 9 сутки наблюдения остается сравнительно высоким (снижение на 50% от исходного значения). Эластаза лейкоцитов снижается в подгруппе с оперативным лечением на 3 сутки более 19,7% от исходного значения, в отличие от 7% при выбранной консервативной терапии. К 9-м суткам наблюдения ЭЛ в группе после оперативного лечения снижается до 74,3% от исходного значения, снижение в группе с консервативной терапией составило 20%. Таким образом, потребность в ЭЛ (отграничение, утилизация гнойного детрита лейкоцитами) в подгруппе с выбранной консервативной тактикой лечения, не меняется в течение всего времени наблюдения, несмотря на проведение антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. Отмечается положительная динамика клинических проявлений - исчезновение Соленого синдрома и нормализацию температуры тела в течение 2 суток в подгруппе с оперативным лечением, и на 4- 5 сутки наблюдения в подгруппе с консервативной терапии.

В 3 группе исследования разницы в динамике показателей СРБ и ЛПСБ в зависимости от тактики лечения не выявлено в течение 9 суток наблюдения. Изменения СРБ и ЛПСБ в группах с разным объемом оперативного лечения однонаправленны, достоверно не отличаются друг от друга

Высокая интоксикация, выраженный болевой синдром в 4 группе исследования соответствует высоким значениям маркеров эндотоксикоза, характеризующих эндотоксинемию. Хирургическое лечение, тотальное удаление гнойного очага приводит к снижению уровня эндогенной интоксикации и маркеров эндотоксинемгш с 3-5 суток послеоперационного периода. Показатели эндогенной интоксикации не возвращаются к нормальным зна-

чениям к 7 суткам послеоперационного периода. Динамика БОФ, их снижение с 3-5 суток послеоперационнного периода говорит о полном удалении гнойного очага, отсутствии гнойных затеков, абсцессов, достаточном дренировании детрита из брюшной полости. Изменения в 4 группе исследования характеризуются выраженным синдромом интоксикации в сочетании с эндотоксикозом, что соответствует системной воспалительной реакции ги-перэргической декомпенсированной.

Сравнительная оценка изменений основных звеньев гемостаза в группах исследования

Тромбоцитопатия потребления имеется во всех группах исследования: компенсированная в 1, 2, 3 группах, субкомпенсированная с дисфункцией тромбоцитов в 4 группе исследования. Проявления тромбоцитопатии зависят от вовлечения брюшины в воспалительный процесс и от уровня интоксикации, а не от наличия гнойно-деструктивного процесса в малом тазу (табл. 2).

Во всех группах отмечается повышение значений ФВ, отражающее воспалительную реакцию повреждения сосудистого эндотелия. Данный показатель в нашем исследовании не зависит от наличия очага гнойной деструкции в придатках матки, коррелирует с проявлениями эндотокси-коза, а не с наличием гнойно-деструктивного процесса в придатках матки. Учитывая достоверную разницу между значениями ФВ 2 и 3 групп исследования, показатель может быть использован в качестве маркера наличия гнойно-деструктивного процесса при отграниченном перитоните обусловленном ГВЗПМ. При отграниченном перитоните, обусловленном ГВЗПМ, при ФВ крови не выше 149% можно говорить о наличии деструктивного процесса в придатках матки. Чувствительность (8е) данного метода определения наличия гнойно-деструктивного процесса при отграниченном пельвиопритоните составляет 98,8% , специфичность (Бр) 97,7% (рис. 2).

Таблица 2

Изменения системы гемостаза в группах исследования 1 сутки наблюдения (М±т)

Показатели Контрольная группа (п=20) Значения показателей в группах исследования

1 группа (п=52) 2 группа (п=51) 3 группа (п=34) 4 группа (п=35)

Тромбоциты ю' 237,0±5,4 275,82±12,2р 250,73±1634 233Д4±14Л 449,55±31,58 р

САТ,% 0,6±0,13 134±0.13 2,02±0,23р 239±0,42р 0,64±0,04

МА- АДФ,% 7333±1,86 63,74±1,89 р 55,90±2,99р 6939±1,44 57,50±2Д8 р

ФВ,% 98,8±3,76 121,73±4,6 р 165,80±7,80р 145,68±2,98р 191,93±3,72р

Фибро-нектин Мкг/мл 76,51±8,65 155,73±15,79 р 131,34±13,59р 123,88±12,94р 60,37±5,97р

АЧТВ,с 413±0,46 33^9±1,4р 32,55±131р 303б±1,0р 27,91±0,91 р

ГГШ,% 97,8±0,8 92,98±2,4 101,5±1 ,29 74,68±3,50р 88,73±135р

Фибриноген г\л 3,02±0,13 5,62±0р0 р 5Д5±0Д9р 4,78±0,29р 8,85±0,21р

РФМК, мг\% 0,04±0,01 16£5±1,76р 13,51±0,80р 24Д8±0,76р 22,82±1,59р

Ддимер, нг/мл 60±7,21 127,27±50,9 263,64±63,64 72,73±20,99 745,45±35,27р

СЭФ, мин. 195,5±14,7 229,1±10,91 150,0±6,55р 273,64±533р 245,0±1,09р

КЗФ, мин. 8,44±0,52 23,09±1,83р 33,64±3,96р 19Д4±1,48р 122,55±16,59р

AT Ш, % 98,9±6,4 115,64±338 82 51 ±5,95 94,91 ±2,98 13436±7Д8 р

Протеин С, ото 0,96±0,03 0,81±0,03р 0,8б±0,05 0,87±0,02 0,80±0,02р

Д J отн 3,14±0,12 2,47±024 5,49±039 2Д5±0Дб

Примечание: р - достоверность в сравнении с контролем <0,01.

Уровень фибронектина плазмы крови является объективным критерием тяжести эндогенной интоксикации. В нашем исследовании отмечается повышение значений фибронектина во всех группах, за исключением 4 группы. Более высокие значения фибронектина отмечаются в 1 группе исследо-

вания (повышение на 51 % от контрольных значений), показатель сохраняет высокие значения в течение 9 суток наблюдения, без тенденции к нормализации, что говорит об отсутствии истощения синтеза и в свою очередь о необходимости в потреблении. Динамика значений фибронектина во 2 и 3 группах однотипна и однонаправленна. Отмечается повышение значений с 1 суток наблюдения - 42% и 38% соответственно, в течение 9 суток наблюдения показатель снижается в обеих группах, не возвращаясь к нормальным величинам, но и без тенденции к снижению показателя за все время наблюдения. Таким образом, определение фибронектина в плазме не определяет наличие гнойно-некротического очага, а является острофазным показателем эндогенной интоксикации при отграниченном перитоните. В группе 4 (разлитой перитонит в результате перфорации воспалительной трубно-яични-ковой опухоли) отмечается достоверное снижение показателя в сравнении с контрольным значением с 1 суток наблюдения, что подтверждает тяжелое декомпенсированное септическое состояние пациентки. Снижение уровня биоактивного фибронектина опережает на 1 -2 дня явное клиническое ухудшение. В 4 группе исследования показатель остается низким в течение 5 суток наблюдения, повышение показателя отмечается на 7-9 сутки наблюдения на фоне интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

250 200 150 100 50 0

1 Й 1 щ

т = |

1

1

контроль 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 2. Сравнительная оценка ФВ в группах исследования в 1 сутки наблюдения.

Кошуляционный гемостаз по внутреннему пути (АЧТВ) активируется во всех группах в сравненшг с контролем. ПТИ не изменяется в 1 и во 2 группах исследования, снижается достоверно с контролем в 3, 4 группах исследования. Отмечается высокие значения Б- димера в 1 сутки исследования в 4 группе, на 3-5 сутки наблюдения. О- димер более 200 в 1,2 и 3 группах исследования. Повышенное содержание фрагмента фибриногена Э-димера является одгшм из главных маркеров активации системы гемостаза в группах исследовагпгя, поскольку отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис. Таким образом, риск развития ДВС синдрома в 4 группе исследования наиболее высок.

РФМК достоверно выше контроля во всех группах исследования, также как и количество фибриногена.

Данные изменения характеризуют участие фибриногена - фибрина в изоляции поврежденных тканей. В 4 группе исследования наблюдается коа-гулопатия потребления (подтверждающаяся высокими значениями Д димера). Отличительной особенностью 2 группы исследования явилось достоверно низкое значение РФМК в сравнешш с другими группами. На основании данного отличия был предложен коэффициент деструкции (Д), который определяется отношением РФМК к фибриногену (РФМК/фибриноген). При значениях Д более и равно 2,9 вероятность деструктивного процесса в придатках матки наиболее вероятна. Чувствительность (Бе) данного метода определения наличия гнойно-деструктивного процесса при пельвиоперитони-те составляет 95,3% , специфичность (Эр) 98,0% (рис. 3).

В группах исследования отмечается достоверное снижение активности противосвертывающей системы на фоне достоверного угнетения внутреннего и внешнего фибршюлиза. В группах с деструктивным процессом в придатках матки, за счет дефицита механизмов коагуляции, объясняется субкомпенсированным и декомпененрованным потреблением факторов свертывания крови, что соответствует изменениям в коагуляционном звене гемостаза. Во 2 группе изменения физиологических антикоагулянтов и фибринолитической активности носят компенсированный характер.

30 п 25 20 15 10 5 0

Я г!

рЗ Еп

*

щ

'"Л: Ь 5 * —г Ш -1—1—1—1

И фибриноген □ РФМК

12 3 4

группа группа группа группа

Рис. 3. Изменения фибриногена и его растворимых комплексов в 1 сутки в группах исследования.

Таким образом, коагуляционный гемостаз при осложненных формах ГВЗПМ, активируется. Активация коагуляционного гемостаза носит компенсированный характер в 1 группе исследования, субкоспенсированный характер в 2, 3 группах, декомпенсированный в 4 группе исследования. Активация коагуляционного гемостаза обусловлена повреждением сосудистого эндотелия за счет интоксикации и токсинемии, также площадью брюшины, вовлеченной в воспалительный процесс.

Гематоперитонельный транспорт

Качественное содержание экссудата 1 и 3 групп исследования идентично (табл. 3). Проницаемость гематоперитонеального барьера для альбумина, общего белка, достоверно друг от друга не отличаются, вне зависимости от наличия или отсутствия пельвиоперитонита (рис. 4).

В сравнении с экссудатом 2 группы можно говорить о том, что наличие гнойно-деструктивного процесса в придатках матки является решающим для повреждения гематоперитонеального барьера, а не наличие повреждения брюшины, с повреждением сосудистого эндотелия. В 3 группе количество СРБ и эластазы лейкоцитов в перитонеальном экссудате намного выше, чем в 1 группе исследования - на 62,5 % и 38,1 % соответственно, что

объясняется нарушением целостности капсулы гнойного очага — выраженностью бактериальной агрессии и массивным привлечением лейкоцитов к очагу гнойной деструкции.

Таблица 3

Содержание антимикробных пептидов в перитонеальном экссудате в группах исследования(М+т)

Общий белок, г\л Альбумин, г\л ЛПСБ, мкг\мл Эластаза лейкоцитов, нг\мл СРВ, мг\мл

1 группа 46,47±2,97р2 28,83±1,76р2 12,05±3,49р2 54,76±3,53х 29,15±10,4р2х

К 1 0,68±0,09 0,83±0,11 0,37±0,07 1,45±0,02 0,46±0,11

2 группа 25,05±3,69рх 15,53±2,47рх 4,23±1,26рх 43,93±8,69х 9,80±3,08рх

К 2 0,37±0,09 0,41±0,02 0,0^0,02 0,72±0,08 0,12±0,01

3 группа 50,37±1,21р2 31,07±0,58р2 11,69±2,13р2 88,47±3,24рр2 77,7±7,11рр2

КЗ 0,71±0,01 0,81±0,03 0,29±0,02 1,52±0,05 0,53±0,08

4 группа 55,19±2,02рр2 33,84±1,37р2 13,59±3,69р2 44,84±6,12х 192,11±5,34 рр2х

К 4 0,76±0,11 0,95±0,07 0,13±0,02 0,78±0,15 0,72±0,07

Примечание: р — достоверность в сравнении с 1 группой < 0,01; р2 —достоверность в сравнении со 2 группой < 0,01; х - достоверность между 3 группой < 0,01.

К - коэффициент повреждения гематоперитонеального транспорта, полученный в результате отношения содержания вещества в экссудате брюшной полости к содержанию его в плазме;

Рис. 4. Сравнительный анализ белков острой фазы воспаления пери-тонеального экссудата в группах исследования.

В отличие от других групп исследования 2 группа характеризуется меньшим повреждением гематоперитонеального транспорта.

Количество альбумина в перитонеалыюм экссудате может использоваться для дифференциальной диагностики наличия гнойно-деструктивного процесса при отграниченном перитоните. Содержание альбумина в периго-неальном экссудате более 27 г/л является маркером наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки 8е - 87,1%, 8р 84,0%.

В 4 группе исследования отмечается декомпенсированное массивное повреждение гематоперитонеального барьера для всех исследуемых БОФ. Проницаемость для СРБ превышает значения 3 группы в 2,5 раза. Количество СРБ в перитонеальном экссудате является маркером тяжести повреждения ГПБ - ниже 18,0 мг/мл компенсированное, 18,0-70,0 мг/мл - физиологическое, субкомпенсированное; 70,0-185,0 мг/мл физиологически неадекватное, субкомпенсированное и выше 185 мг/мл физиологически неадекватно, декомпенсировано.

Для оценки повреждения гематоперитонеального транспорта использовался коэффициент повреждения гематоперитонеального транспорта К, полученный в результате отношения содержания вещества в экссудате брюшной полости к содержанию его в плазме.

ГПБ является фактором, компенсирующим развитие эндотоксинемии из брюшной полости и кишечной трубки, предотвращает септические осложнения. В исследовании выявлены факторы, способствующие повреждению ГПБ при осложненных формах ГВЗПМ, что позволяет выбрать патогенетические методы коррекции.

Анализ патоморфологического исследования

Учитывая консервативную и органосохраняющую тактику лечения, примененную в 1 и 2 группах исследовшшя, патоморфологическое исследование удаленных макропрепаратов проводилось в группах с гнойными трубно-яичниковыми образованиями в сочетании с ограниченным и распространенным перитонитом (3 и 4 группы исследования).

В группе с отграниченным перитонитом оперативное лечение ограничивалось эндоскопической аднексэктомией (табл. 4).

Таблица 4

Результаты патоморфолошческого исследования у пациенток с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с отграниченным перитонитом

Патоморфологическая характеристика Кол-во %

Острый гнойный сальпингит 4 26,7

Острый гнойный сальпингит на фоне хронического 8 533

Пиосальпинкс 3 20,0

Фолликулярная киста яичника 1 6,6

Киста желтого тела с нагноением 7 46,7

Абсцесс яичника 5 ззз

Множественные абсцессы яичника 2 133

Гнойно-некротическая деструкция в маточной трубе наблюдалась у 3 пациенток, что составило 20% от количества обследованных пациенток, обратимые воспалительные изменения в маточной трубе были выявлены у 80 % пациенток данной группы Гнойно-некротическая деструкция в яичнике (абсцесс яичника и множественные абсцессы яичника) выявлена у 7 пациенток 46,7 % случаев.

Сочетание гнойно-некротической деструкции в маточной трубе и в яичнике встретилось у 2 пациенток (13,3% от общего количества пациенток). В удаленных препаратах обратимые воспалительные изменения в яичнике и маточной трубе составили 46,6 % от количества пациенток данной группы (табл. 5).

Тагам образом, на основании анализа патоморфологического исследования удаленных макропрепаратов, в группе с гнойными трубно-яичниковыми образованиями в сочетании с отграниченным перитонитом выявлено, что ор-ганоуносящие операции были проведены у 53,4 % пациенток необоснованно по поводу обратимых, воспалительных заболеваний придатков матки.

Учитывая возможности эндоскопической хирургии, наличие здоровой яичниковой ткани при абсцессе яичника, проведение органосохраняющих операций у данной группы больных было возможно у 87,7% случаев, исключения составляют пациентки с сочетанием гнойной деструкции в яичнике и в маточной трубе.

Таблица 5

Патоморфологаческая характеристика гнойно-некротической деструкции в группе с гнойным трубно-яшниковым образованием в сочетании с отграниченным перитонитом

Патоморфологаческая характеристика Кол-во %

Гнойно-некротическая деструкция в маточной трубе и в яичнике 2 133

Гнойно-некротическая деструкция в маточной трубе в сочетании с воспалительными явлениями в яичнике 1 6,6

Гнойно-некротическая деструкция в яичнике в сочетании с воспалительными изменениями в маточной трубе 5 333

Воспалительные изменения в яичнике и в маточной трубе 7 46,6

Предложенный алгоритм выявления гнойно-некротической деструкции в придатках матки у пациенток с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с отграниченным перитонитом, позволяет определить тактику лечения пациенток, объем оперативного лечения в условиях ургентной гинекологии (рис. 5). У пациенток с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с разлитым перитонитом сочетание гнойно-некротической деструкции в придатках матки выявлено у 100% обследованных. Сочетание гнойно-некротической деструкции в придатках матки с обеих сторон у 94,3% (33 пациентки), у 2 пациенток отмечается сочетание гнойно-некротической деструкции в маточной трубе с воспалительными изменениями в яичнике. У всех пациенток данной группы отмечается гнойный эндометрит, у 60,0% (21 пациентка) на фоне внутриматочного контрацептива. У всех пациенток данной группы произведена резекция большого сальника, диагноз гнойный оментит подтвержден в 100 % случаев.

На основании проведенного анализа патоморфологических результатов удаленных макропрепаратов в группе с гнойно-некротической деструкцией в придатках матки в сочетании с разлитым перитонитом объем оперативного лечения - экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника оправдана.

Рис. 5. Алгоритм диагностики и выбора тактики лечения при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки

Если же принять во внимание еще и тот факт, что статистической обработке подвергнут не экспериментальный, а клинически! материал, т.е. для исследования брались наиболее измененные макроскопически участки маточных труб и яичников, становится очевидной необходимость сужения показаний к органоуносящему оперативному лечению.

ВЫВОДЫ

1. В зависимости от изменений системы гемостаза, маркеров эндогенной интоксикации, эндогенных пептидов при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки обоснованы три типа юти-нико-патогенетических варианта воспалительного ответа, определяющие течение и исход заболевания. Нормоэршческий вариант воспалительного ответа соответствует группе с гнойно-некротической деструкцией в придатках матки без перитонеальной реакции. Гиперэргический вариант воспалительного ответа, компенсировшшый и субкомпенсированный, соответствует группам с отграниченным перитонитом при отсутствии и наличии гнойно-некротической деструкции в придатках матки. Гипоэргический вариант воспалительного ответа соответствует группе с перитонитом, обусловленным перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки.

2. Основу патогенеза гиперкоагуляции при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки составляют объем повреждения брюшины и повреждение сосудистого эндотелия, зависящее от выраженности интоксикации и токсинемии.

3. Состояние гематоперитонеалыюго барьера определяет возникновение риска развития септических осложнений. Качество повреждения гематопери-тонеального барьера у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки осуществляется определением количества С-реактивного белка крови (ниже 18,0 мг/мл компенсированное -риск возникновения септических осложнений низкий, 18,0-70,0 мг/мл - физиологическое, субкомпенсированное - средний риск септических осложнений; 70,0-185,0 мг/мл - физиологически неадекватное субкомпенсированное - средне-высокий риск сеггпгческих осложнений и выше 185 мг/мл физиологически неадекватно, декомпенсировано - абдоминальный сепсис).

4. Диагностической и прогностической значимостью для дифференциальной диагностики наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при отграниченном перитоните обладают следующие показатели:

1) соотношения растворимых фибрин-мономерных комплексов к фибриногену (более 2,9);

2) С-реактивный белок крови (более 130мг/л);

3) альбумин в перитонеалыюм экссудате (более 27г/л);

4) фактор Виллебранда плазмы (не более 149%);

5. На основании анализа патоморфологических исследований удаленных препаратов у пациенток с гнойными трубно-яичниковыми образованиями в сочетании с отграниченным перитонитом выявлено, что органоуно-сящие операции необоснованно агрессивны.

6. Использование предложенного алгоритма диагностики позволяет в условиях ургентной гинекологии индивидуально для каждой пациентки обосновать объем и сроки оперативного лечения. Предложенные тесты определения наличия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, определение качества повреждения гематоперитонеалыюго барьера экономически доступны, выполнимы для лечебного учреждешш любого уровня.

7. Для пациенток с локальным гпойно-деструктивным процессом в придатках матки без явлетш перитонита, оптимальное лечение - оперативное, отсроченное. После предоперационной подготовки 24-48 ч. органосо-храняющая лапароскопическая операция в объеме сальпингоадгезиолизиса, салышнготомии, овариотомии. Рекомендуемое дренирование - кольпотоми-ческий дренаж, микронрригатор для введения лекарственных препаратов.

Оптимальным выбором лечения у пациенток с отграничешшм пель-виоперитошггом, обусловленным гнойным сальпингитом является оперативное лечение в объеме санащюнной лапароскопии в течение 1-2 часов наблюдения, с дренированием брюшной полости.

Для пациенток с локальным гнойно-деструктивным процессом в придатках матки в сочетании с отграшгченным перитотгтом оптимальное лечение - оперативное, отсроченное. После предоперационной подготовки в течение 4-12 часов органосохраняющая лапароскопическая операция в объеме сальпингоадгезиолизиса, сальпинготомш!, овариотомии (при необходимо-

сти расширение объема оперативного лечения до аднексэкгомии). Рекомендуемое дрешфование - кольпотомический дренаж, микроирригатор для введения лекарственных препаратов.

Принятой тактикой лечения для пациенток с перитонитом, обусловленным перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки, является оперативное лечение в объеме чревосечения, экстирпации матки с трубами, после предоперационной подготовки 2-4 часа. Вопрос о сохранении яичников в данном случае решается во время операции.

Разработанная и предложенная тактика ведения больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки позволяет провести органосохраняющие операции, уменьшает число осложнений, тем самым способствует сохранению у многих пациенток с данной патологией репродуктивной функции.

8. При выполненном органосохраняющем объеме оперативного вмешательства предложены тесты, определяющие недостаточный объем оперативного вмешательства с продолжением гнойно-деструктивного процесса в придатках матки в раннем послеоперационном периоде, на основании которых показано расширение объема оперативного вмешательства до аднексэкгомии (С-реактивный белок крови более 130 от/л, коэффициент деструкции Д, определяемый соотношением количества растворимых фибрин-мономерных комплексов к фибриногену более 2,9, фактор Виллебран-да плазмы не более 149%).

Практические рекомендации

1. Для определения пюйно-деструктивного процесса в придатках матки при отграниченном перитоните, обусловленном гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, достаточно определение любых маркеров из нижеперечисленных: С-реактивный белок крови (более 130 мг/л), фактор Вил-лебранда плазмы (не более 149%), альбумин в перитонеальном экссудате (более 27 г/л), коэффициент деструкции Д, определяемый соотношением количества растворимых фибрин-мономерных комплексов к фибриногену (более 2,9). Подтверждение тестами наличие либо отсутствие тойно-деструктивного процесса в придатках матки определяет дальнейшую тактику лечения.

2. Состояние гематоперитонеального барьера определяет возникновение риска развития септических осложнений. Качество повреждения гематоперитонеального барьера у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки осуществляется определением количества С-реактивного белка крови (Ш1же 18,0 мг/мл компенсированное - риск возникновения септических осложнений низкий, 18,0 -70,0 мг/мл - физиологическое, субкомпенсированпое - средний риск септических осложнений; 70,0-185,0 мг/мл физиологически неадекватное суб-компенсированное - средне-высокий риск септических осложнений, и выше 185 мг/мл физиологически неадекватно, декомпенсировано - абдоминальный сепсис).

3. При гнойно-некротической деструкции в придатках матки без перитонита изменения гемостаза носят компенсированный характер. Риск развития тромбогеморрагаческих осложнений низкий. С целью профилактики данных осложнений достаточным является назначение антиагрегаитов.

При осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, представленных отграниченным перитонитом (с отсутствием и наличием гнойно-некротической деструкции в придатках матки) изменения системы гемостаза носят субкомпенсированный характер. Риск развития тромбогеморрагаческих осложнении средний, с целью профилактики данных осложнений достаточным является назначение антиагрегантов.

При перитошгге, обусловленном перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки, изменения системы гемостаза носят декомпенси-рованный характер, соответствуют абдоминальному сепсису. Риск развития тромбогеморрагических осложнений высокий, пациентки нуждаются в терапии антикоагулянтами.

4. При проведении органосохраняющего оперативного вмешательства в раннем послеоперационном перггоде рекомендуется контроль следующих тестов, определяющих риск развития ранних септических осложнений: С-реактивного белка крови (более 130 мг/л), фактора Виллебранда плазмы (не более 149%), альбумин в перитонеальном экссудате (более 27 г/л), коэффициент деструкции (Д), определяемый отношением растворимых фиб-

рин-мономерных комплексов к фибриногену (более 2,9). При сохранении данных значений и повышешш показано расширение объема оперативного вмешательства до аднексэктомии.

5. Для пациенток с локальным гнойно-деструктивным процессом в придатках матки без явлений перитонита, оптимальное лечение - оперативное, отсроченное. После предоперационной подготовки 24-48 ч. органосо-храняющая лапароскопическая операция в объеме салышнгоадгезиолизиса, сальпингогомии, овариотомии. Рекомендуемое дренирование - кольпотоми-ческий дренаж, микроирригатор для введения лекарственных препаратов.

Оптимальным выбором лечения у пациенток с отграниченным пель-виоперитонитом обусловленным гнойным сальпингитом является оперативное лечение в объеме санациошюй лапароскопии в течение 1 -2 часов наблюдения, с дренированием брюшной полости.

Для пациенток с локальным гнойно-деструктивным процессом в придатках матки в сочетании с отграниченным перитонитом оптимальное лечение - оперативное, отсроченное. После предоперационной подготовки в течение 4-12 часов органосохраняющая лапароскопическая операция в объеме салышнгоадгезиолизиса, сальпингогомии, овариотошш (при необходимости расширение объема оперативного лечения до аднексэктомии). Рекомендуемое дренирование - кольпотомический дренаж, микроирригатор для введения лекарственных препаратов.

Принятой тактикой лечения для пациенток с перитонитом, обусловленным перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки, является оперативное лечение в объеме чревосечения, экстирпации матки с трубами, после предоперационной подготовки 2-\ часа. Вопрос о сохранешш яичников в данном случае решается во время операщш.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлюченко, Т.М. Консервативное лечение ретенционных образований яичников с ультразвуковым контролем излечсшюсти. / Т.М. Павлюченко, Т.Г. Кондранина, Ю.М. Миняева // Репродуктивное здоровье женщин - национальная проблема России. -Кемерово - 2000. - С. 61-63.

2. Рыбников, C.B. Результаты лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия эндоскопическим методом. / C.B. Рыбников, B.C. Горин, Т.Г. Кон-дранина, А.П. Шин // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М - 2001.- С.320-322.

3. Горин, B.C. Гиперкоагуляция как одно из осложнений лапароскопических операций в гинекологии. / B.C. Горин, Т.Г. Кондранина, H.H. Епи-фанцева // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М- 2001-С.376-378.

4. Кондранина, Т.Г. Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза после эндоскопической операщш в гинекологии. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, H.H. Епифанцева // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М. - 2002. - С.487-489.

5. Кондранина, Т.Г. Изменения свертывающей системы после эндоскопической операции в гинекологии. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, H.H. Епифанцева // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М - 2002. - С.489-490.

6. Горин, B.C. Использование лапароскопии в лечешга пельвиоперито-нитов. / B.C. Горин, Л.Н. Данилова, C.B. Шрамко, Т.Г. Кондранина // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М. - 2002. - С.307-308.

7. Рыбников, C.B. Применение эндоскопических операций и методов экстракорпоральной гемокоррекции при бесплодш! трубно-перитонеаль-ного генеза. / C.B. Рыбников, B.C. Горин, Т.Г. Кондранина, А.П. Шин // Лапароскопия и гистероскопия в пшеколопш и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М. - 2002. - С.263-265.

8. Кондрашгаа, Т.Г. Риск тромбогеморрагических осложнений в эндоскопической гинекологии. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, H.H. Епифанцева // Новые технологии» под ред. Кулакова В.И., Адамян JI.B. - М - 2003-С.211-212.

9. ПГрамко, C.B. Современные методы лечения гнойных процессов у женщин молодого возраста с невыполненной репродуктивной программой. / C.B. Шрамко, B.C. Горин, JI.H. Данилова, Т.Г. Кондранина // Новые технологии под ред. КулаковаВ.И., Адамян JI.B. -М-2003. - С. 194-196.

10. Кондранина, Т.Г. Механизмы нарушения гемостаза и способы их коррекции при эндоскопических операциях в гинекологии / Т.Г. Кондранина, H.H. Епифанцева, B.C. Горин, Е.А. Никитина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции посвященной 75-летию МПСБ №1 г. Новокузнецк-Кемерово. - 2004. - т 2. - С. 268-271

11. Горнн, B.C. Риск тромбогеморрагических осложнений в эндоскопической гинекологии. / B.C. Горнн, В.И. Серов, Т.Г. Копдрашта, Ю.А. Чурляев, А.П. Шин // Акушерство н гинекология. - 2004. - № 5. -С. 11-12.

12. Кондранина, Т.Г. Опыт применения Лавомакса в гинекологической практике. / Т.Г. Кондранина // Лавомакс в клинической практике. - МДВ. -М. -2007.-С.81-88.

13. Кондранина, Т.Г. Изменения гемостаза при эндоскопических операциях в гинекологии, патогенетические методы коррекции. / Т.Г. Кондранина, H.H. Епифанцева, И.В. Головнина // Медицина в Кузбассе. - Кемерово. - спецвыпуск №1. - 2008. - С.54-56.

14. Кондранина, Т.Г. Белки острой фазы воспаления и маркеры эидогокгсинсмии, их прогностическая значимость в гинекологической практике. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, В.В. Степанов, Е.Д. Молотко-ва // PocciriicKini вестшис акушера - гинеколога. - 2009. - Т. 9. - №3. -С.26-30.

15. Кондранина, Т.Г. Возможность лечения болевого синдрома при викарном увеличении яичника после односторонней аднексэктомии. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, Е.Д. Молоткова, В.В. Бахаев // Материалы X юбилейного Всероссийского форума Мать и дитя. - М. -2009. - С.328-329.

16. Кондранина, Т.Г. Лапароскопия в диагностике и лечении пельвио-перитонитов. / B.C. Горин, Т.Г. Кондранина, Е.Д. Молоткова, В.В. Бахаев // Материалы X юбилейного Всероссийского форума Мать и дитя. - М. -2009. - С.285-286.

17. Кондранина, Т.Г. Повреждение гематоперитонеалыюго транспорта при отграниченном перитоните, обусловленном гнойным сальпингитом. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, Е.В. Григорьев // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под ред. Сухих Г.Т., Ада-мян Л.В. - М. - 2009. - С. 86-88.

18. Topim, B.C. Принщты диагностики п рацноналыюй антпбпо-TiiKOTcpanim гнойных восналнтельных заболеваний придатков ¡матки / B.C. Горнн, Т.Г. Кондранина, Е.Д. Молоткова, В.В. Степанов, В.В. Бахаев, А.И. Будаев // Вопросы гннеколопт акушерства и перннатологпп. - 2009. - Т.8. - № 2. - С. 47-55.

19. Кондршнпш, Т.Г. Способ лечения болевого синдрома при викарном увеличении яичника после односторонней аднексэктомнн: пат. №2373977 Рос. Федерация: (51) МПК A61N 7/00, А61К 31/565Д61К 31/ 57, А61Р 15/08 / Т.Г. Кондранина, Л.Н. Данилова, H.A. Митрофанов; заявитель и патснтообразователь Новокузнецкпй государственный институт усовершенствования врачей, опубл. 27.11.2009, Бюл №33. — С. 475.

20. Горин, B.C. Эндоскопия в лечении пельвиоперитонитов. / B.C. Горин, Е.Д. Молоткова, Т.Г. Кондранина, В.В. Бахаев // Материалы III регионального форума «Мать и дитя». Саратов. - 2009. - М. - Меди-экспо. -2009. - С.70-71.

21. Горин, B.C. Белки острой фазы воспаления и макроглобулины при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. / B.C. Горин, Т.Г. Кондранина, Г.Г. Потехина, Е.Д. Молоткова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М. — 2010. — С.347—348.

22. Кондранина, Т.Г. Варианты воспалительного ответа и изменения гемостаза у нацисток с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. / Т.Г. Кондратша, B.C. Горин, Е.Д. Молоткова, Е.В Григорьев, Я.А. Жукова // РоссшЧский вест-1шк акушера-гинеколога. - 2010. - №6. - С. 22-25.

23. Кондранина, Т.Г. Варианты воспалительной реакции при различных видах осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Тактика лечения. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, Е.В. Григорьев // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под ред. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. - М - 2010 - С. 230-232.

24. Кондранина, Т.Г. Воспалительный ответ и изменения гемостаза у больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. / Т.Г. Кондрашша, B.C. Горин, Е.В. Григорьев, Я.А. Жукова // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». - М. - 2010. - С.148-149.

25. Кондрашша, Т.Г. Лечение болевого синдрома при викарном увеличении яичника после односторонней аднексэктомии по поводу гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, Е.Д. Молоткова, В.В. Бахаев // Вестник перинатолопш, акушерства и гинекологии. - Красноярск. - 2010. - Выпуск 16. - С.181-184.

26. Кондрашша, Т.Г. Сравнительная оценка изменений гемостаза у пациенток с пельвиопернготггом в сочетании с деструктивным процессом в придатках матки. / Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, Е.В. Григорьев, Я.А. Жукова // Вопросы гинекологии акушерства и перинатолопш. - 2010. - Т.9. - № 1. - С. 25-28.

27. Кондрашша, Т.Г. Особенности воспалительной реакции при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. / Т.Г. Кондрашша, B.C. Горин, Е.В. Григорьев // Вопросы гинекологии акушерства и перинатолопш. — 2010. — Т.9. — № 5.- С. 35-39.

28. Кондрашша, Т.Г. Оценка изменений гемостаза у пациенток с пель-виоперитонитом при деструктивном процессе в придатках матки. / Т.Г. Кондрашша, B.C. Горин, Е.В. Григорьев, Я.А. Жукова // Вестник перинатолопш, акушерства и гинекологии. - Красноярск. - 2010. - Выпуск 16. -С.185-192.

29. Кондрашша, Т.Г. Способ экспресс диагностики гнойно-некротической деструкции тканей при воспалительных заболеваниях придатков матки: пат. 2386401 Рос. Федерация: (51)МПК/ А61В 10/00> G01N 33/86 / Т.Г. Кондрашша, НА. Митрофанов, Я.А. Жукова, JI.A. Маркина,

И.В. Шсстсра; заявитель и иатентообразователь Новокузпецкпй государственный институт усовершенствования врачей, опубл. 20.04.2010, Бюл. №11. — С. 543.

30. Кондранина, Т.Г. Способ прогнозирования течения послеоне-рацнонного периода у больных с воспалительными заболеваниями в придатках матки после органосохраняющих вмешательств лапароскопическим доступом: пат. 2389437 Рос. Федеращш: (51) МПК А61В 10/00, G01N 33/86 / Т.Г. Кондранина, Д.Г. Данцнгер, Е.В. Григорьев, B.C. Го-pini, Я.А. Жукова, JI.A. Маркина; заявитель н иатентообразователь Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, опубл. 20.05.2010, Бюл. №14. - С. 665.

31. Кондранина, Т.Г. Способ диагностики гнойно-некротической деструкции в придатках матки при отграниченном перитоните: пат. 2402778 Рос. Федеращпп (51) МПК G01N 33/68/ Т.Г. Копдрашша, В.В. Бахаев, В.С.Горнн, Е.В.Григорьев, С.И. Исаченко: заявитель п иатентообразователь Новокузпецкпй государственный институт усовершенствования врачей, опубл. 27.10.2010,Бюл. №30. -С. 457.

32. Кондранина, Т.Г. Воспалительный ответ и изменения гемостаза у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалнтельных заболеваний придатков матки./ Т.Г. Кондранина, B.C. Горин, Е.Д. Молот-коиа, Е.В. Григорьев, Я.А. Жукова // Сибирское медицинское обозрение.-2011.-№1.- С.41-44.

33. Кондранина, Т.Г. Лечение болевого синдрома при викарном увеличении янчннка после односторонней аднсксэктомпи / Т.Г. Кондранина, B.C. Горнн, Е.Д. Молоткова, А.И. Будаев // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т.101. - №2. - С.86-88.

34. Горин, B.C. Выявление хронической Ш1фекщп1 мочевыводящнх путей у женщин с недержанием мочи при напряженш! прп подготовке к эндоскопической колыгосуспензнн / B.C. Горин, О.Г. Карманов, Т.Г. Копдрашша, С.В. Рыбников // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — №3. — С.77-80.

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

А - альбумин

АС - абдоминальный сепсис

AT III - антитромбин Ш

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БОФ - белки острой фазы воспаления

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ГВЗПМ - гнойно-воспалительные заболевания придатков матки

ГПБ — гематоперитонеальный барьер

ГПТ - гематоперитонеальный транспорт

КЗФ - каллекреин - зависимый фибринолиз

КП - коэффициент проницаемости

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПС - липополисахарид

ЛПСБ - липополисахарид связывающий белок

МА-АДФ - максимальная амлшуда АДФ индуцированной агрегащш

тромбоцетов

ОБ — общий белок

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

РФМК - растворимые фибрин-момномерные комплексы

CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С реактивный белок

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

СТГ - сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

СЭФ - спонтанный эуглобулиновый фибринолиз

ФВ - фактор Виллебранда

ЭЛ - эластаза лейкоцитов

На правах рукописи

Кондранина Татьяна Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 18.06.2012г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе ЯХ-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1473 Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.